De patiënt met EKG afwijkingen, Hans Romkes, UMC St ... - nvkfb
De patiënt met EKG afwijkingen, Hans Romkes, UMC St ... - nvkfb De patiënt met EKG afwijkingen, Hans Romkes, UMC St ... - nvkfb
ECG-afwijkingen bij de geïntoxiceerde patiënt Dr.B.Vantroyen 24 juni 2011
- Page 2 and 3: • Ionenkanalen • Receptoren/neu
- Page 4 and 5: • De contractiele respons van har
- Page 6 and 7: Weefsel SA-knoop Atrium AV-knoop Bu
- Page 8 and 9: • QTc-tijd (voor frequentie gecor
- Page 10 and 11: ANTI-ARITMICA • Klasse I: Na-kana
- Page 12 and 13: • Overdosis meestal door dosering
- Page 14 and 15: • Acidose, hypoxie en hypercapnie
- Page 16 and 17: • Behandeling: • Supportief •
- Page 18 and 19: • Lange halfwaarde tijd!! • 3-2
- Page 20 and 21: • Behandeling: • Actieve kool
- Page 22 and 23: • T1/2 5-10 h • Frequent slow r
- Page 24 and 25: • Volgende dag om 16h: • “onw
- Page 26 and 27: • Behandeling van overdosis • A
- Page 28: NEUROTRANSMITTERS • Acetylcholine
- Page 32 and 33: MUSCARINE-AGONISTEN • Acetylcholi
- Page 34 and 35: NICOTINE-RECEPTOR-AGONISTEN • Nic
- Page 36 and 37: CHOLINESTERASEREMMERS • REVERSIEB
- Page 38 and 39: Intoxicatie met cholinesteraseremme
- Page 40 and 41: • Pralidoxime 8-10mg/kg/uur • T
- Page 42 and 43: • Overweeg physostigmine • reve
- Page 44: Casus, vrouw 35 jaar oud • Cystit
- Page 48 and 49: • Cisapride (= prepulsid) • Vri
- Page 50 and 51: Agonisten Alpha 1 Alpha 2 Bèta1 B
ECG-<strong>afwijkingen</strong> bij de<br />
geïntoxiceerde patiënt<br />
Dr.B.Vantroyen<br />
24 juni 2011
• Ionenkanalen<br />
• Receptoren/neurotransmitters
FYSIOLOGIE VAN DE CONTRACTIE<br />
• Eerste snelle depolarisatie door<br />
opening van Na-kanalen<br />
= fase 0<br />
• Initiële snelle repolarisatie door<br />
sluiten van de Na-kanalen en Clinflux<br />
= fase1<br />
• Plateaufase door tragere, maar<br />
langere opening van Ca-kanalen<br />
= fase 2<br />
• Uiteindelijke repolarisatie door<br />
sluiten Ca-kanalen en verlengde<br />
opening van de K-kanalen<br />
= fase 3<br />
• Hierdoor herstel van de<br />
rustpotentiaal<br />
= fase 4
• <strong>De</strong> contractiele respons van<br />
hartspierweefsel begint onmiddellijk na<br />
de start van de depolarisatie en duurt<br />
ongeveer 1,5 keer zo lang als de<br />
actiepotentiaal.<br />
• ARP= absolute refractaire periode<br />
• RRP= relatieve refractaire periode=<br />
kwetsbare periode: uitlokken VF
PACEMAKERWEEFSEL<br />
• Pacemaker pre-potentiaal<br />
• Door een geleidelijk verminderen<br />
van de K-permeabiliteit
Weefsel<br />
SA-knoop<br />
Atrium<br />
AV-knoop<br />
Bundel van His<br />
Purkinjesysteem<br />
Ventrikel<br />
Geleidingssnelheid<br />
(m/s)<br />
0.05<br />
1<br />
0.05<br />
1<br />
4<br />
1
• In hartspierweefsel wordt de<br />
repolarisatietijd korter als de<br />
hartfrequentie stijgt.<br />
• Hartfreq duur<br />
actiepotentiaal<br />
• 70/min 0.25sec<br />
• 200/min 0,15 sec
• QTc-tijd (voor frequentie<br />
gecorrigeerde QT-tijd)<br />
•
• Waring WS, Graham A, Gray J, Wilson AD, Howell C,<br />
Bateman DN. Evaluation of a QT nomogram for risk<br />
assessment after antidepressant overdose.Br J Clin<br />
Pharmacol. 2010 <strong>De</strong>c;70(6):881-5.
ANTI-ARITMICA<br />
• Klasse I: Na-kanaalblockers<br />
• Klasse II: bèta-blockers<br />
• Klasse III: K-kanaalblockers<br />
• Klasse IV: Ca-kanaalblockers
• Kinidine, lidocaine,<br />
flecainide<br />
Klasse I: Na-kanaalblockers<br />
• Refractaire periode in<br />
Atrium en ventrikel neemt<br />
toe<br />
• Gevaar voor VT en TdP
• Overdosis meestal door<br />
doseringsfouten
Symptomen bij overdosis<br />
• Negatief inotroop effect<br />
• Lage dosis: vasoconstrictie – hogere<br />
dosis: relaxatie gladde<br />
spiermusculatuur in bloedvaten<br />
• Verlengen PR-interval<br />
verbreden duur QRS<br />
• Sinustachycardie<br />
• Sinusarrest<br />
• 3 de graads AV-block
• Acidose, hypoxie en hypercapnie<br />
verergeren cardiale toxiciteit<br />
• CAVE: freq epileptische insulten<br />
geassocieerd!!
• Spiegel lidocaine30mcg/mL:<br />
cardiovasculaire collaps
• Behandeling:<br />
• Supportief<br />
• Toediening produkt stoppen<br />
• Benzo’s bij epilepsie<br />
• Vermijden andere aritmogene<br />
produkten (bijvoorbeeld<br />
phenytoine)
Klasse III: K-kanaalblockers<br />
• sotalol, amiodarone<br />
• Verlengen refractaire periode in<br />
hartspiercellen en in cardiaal<br />
geleidingsweefsel<br />
• Kan verlenging van de QT-tijd<br />
geven
• Lange halfwaarde tijd!!<br />
• 3-21h na eenmalige toediening<br />
• Tot 52d na chron.therapie<br />
• Hoge proteinebinding<br />
• Groot distributievolume
• Bij overdosering:<br />
• Tachyaritmieën<br />
• Torsade de pointes<br />
• geleidingsstoornissen<br />
• Monitoring:<br />
• ECG T0 en T6 – indien afwijkend: om<br />
de 6h verder<br />
• Minstens 24h monitoring – verder<br />
zolang ECG-<strong>afwijkingen</strong> aanwezig zijn<br />
• Labo: uitsluiten ionenstoornissen
• Behandeling:<br />
• Actieve kool<br />
• Supportief<br />
• Cholestyramine (questran) vermindert<br />
halfwaarde tijd
Klasse IV: Ca-blockers<br />
• Verapamil, diltiazem<br />
• Neg chronotroop en neg<br />
dromotroop effect op<br />
calciumafhankelijke cellen (bijv.<br />
AV-knoop)
• T1/2 5-10 h<br />
• Frequent slow release<br />
preparaten!!<br />
• Vaak laattijdige symptomen bij<br />
overdosering
CASUS<br />
• Man 43j oud<br />
• 02h op spoed <strong>met</strong> vraag naar<br />
opname psychiatrie<br />
• Vermeldt geen intoxicatie<br />
• Klinisch niets abnormaal
• Volgende dag om 16h:<br />
• “onwel”, gaat even liggen<br />
• 16h30 syncope en persisterend<br />
hypotens<br />
• 17h geeft intoxicatie toe:<br />
• Calciumantagonist<br />
• Medicatie van familielid
• Bij overdosis<br />
• Hypotensie<br />
• Bradycardie (sinusbradycardie)
• Behandeling van overdosis<br />
• Actieve kool – evt meerdere<br />
dosissen<br />
• supportief<br />
• IV calcium<br />
• Meestal goed effect op bradycardie<br />
• Minder effectief voor hypotensie<br />
• Atropine: vaak pas effectief NA Ca<br />
• Glucagon 5-10mg als proefdosis
GLUCAGON<br />
• Specifieke receptor<br />
• Verhogen cAMP<br />
• Opname Ca door<br />
sarcoplasmatisch<br />
reticulum<br />
• Verhoogd Ca leidt<br />
tot verhoogde<br />
myocardcontractiliteit
NEUROTRANSMITTERS<br />
• Acetylcholine (muscarine- en nicotine-receptoren)<br />
• Nor-adrenaline<br />
• NANC transmitters (niet-adrenerge, nietcholinerge)<br />
• Dopamine<br />
• Serotonine<br />
• Purines<br />
• Neuropeptiden<br />
• ATP<br />
• NO
<strong>St</strong>imulatie ACH-muscarinereceptoren<br />
• Miosis<br />
• Secreties thv alle slijmvliezen<br />
• Diarrhee, bronchorhee,<br />
salivatie,tranen, …<br />
• hart:<br />
• SA-knoop: neg chronotroop effect<br />
(bradycardie)<br />
• AV-knoop: neg dromotroop effect<br />
(geleidingssnelheid )
MUSCARINE-AGONISTEN<br />
• Acetylcholine<br />
• Pilocarpine (lokaal mioticum)<br />
• Carbachol (lokaal mioticum)
STIMULATIE ACETYLCHOLINE-NICOTINE-<br />
RECEPTOREN<br />
• Cardiovasculair stelsel:<br />
orthosympathische effecten<br />
• Tachycardie<br />
• Vasoconstrictie <strong>met</strong> aHT<br />
• Neuromusculaire junctie:<br />
• Spierfasciculaties<br />
• <strong>De</strong>polarisatieblock <strong>met</strong> slappe<br />
spierverlamming “cholinerge crisis”
NICOTINE-RECEPTOR-AGONISTEN<br />
• Nicotine<br />
• Bij overdosis:<br />
• Tachycardie (oa VKF), gevolgd door<br />
bradycardie en asystolie<br />
• Cutane en coronaire vasoconstrictie<br />
• Transiënte aHT, gevolgd door hypotensie<br />
• Verhoogde cardiac output
• Behandeling van overdosis<br />
• Supportief<br />
• Actieve kool??<br />
• Benzo’s voor agitatie
CHOLINESTERASEREMMERS<br />
• REVERSIEBELE<br />
• Edrofonium, neostigmine,<br />
pyridostigmine<br />
• IRREVERSIEBELE<br />
• Organofosfaatverbindingen<br />
• Insecticiden zoals parathion<br />
• Neurotoxische oorlogsgassen:<br />
sarin, soman, tabun
cholinesteraseremmers<br />
• Medische indicaties:<br />
• Behandeling glaucoom<br />
• Behandeling postoperatieve<br />
gastro-intestinale en blaas-atonie<br />
• Behandeling van myasthenia gravis<br />
• Behandeling van<br />
alzheimerdementie
Intoxicatie <strong>met</strong><br />
cholinesteraseremmers<br />
• Toxydroom:<br />
• Miosis<br />
• Secreties<br />
• Bradycardie +++, AV<br />
geleidingsstoornissen, AV-block,<br />
hartstilstand
Intoxicatie <strong>met</strong> cholinesteraseremmers<br />
• Behandeling<br />
• Blootstelling stopzetten, eliminatie<br />
produkt, supportief, …<br />
• Atropine: 2mg om de 3-8 min gedurende<br />
meerdere uren!!!<br />
• Cholinesterase-reactivatoren:<br />
• R-CH=NOH: oximes
• Pralidoxime 8-10mg/kg/uur<br />
• Tot pt klinisch beter is<br />
• Tot pt geen atropine meer nodig<br />
heeft<br />
• Obidoxime<br />
• 250mg IV<br />
• Daarna 750mg/24h
Intoxicatie <strong>met</strong><br />
muscarinereceptorblockers<br />
• = anticholinergica<br />
• Atropine<br />
• Scopolamine<br />
• Ipratropium bromide<br />
• Toxydroom<br />
• Mydriase<br />
• Droge mucosae<br />
• tachycardie
• Overweeg physostigmine<br />
• reversiebele acetylcholinesteraseinhibitor<br />
• Passage BBB<br />
• ter discussie!<br />
• Risico op:<br />
• aritmieen (zelfs asystolie)<br />
• stuipen en<br />
• cholinerge crisissen.<br />
• Monitoring!<br />
• dosering: 2,0 mg IV over 5 minuten.<br />
evt te herhalen na 30-60 min
Intoxicatie <strong>met</strong><br />
nicotinereceptorblockers<br />
• Curares<br />
• <strong>De</strong>polariserende<br />
• Niet-depolariserende<br />
AH-depressie
Casus, vrouw 35 jaar oud<br />
• Cystitis<br />
• R/ciprofloxacine 250mg 2x/d
• Combinatie van cisapride <strong>met</strong><br />
ciprofloxacine
• Cisapride (= prepulsid)<br />
• Vrijstelling van Ach thv<br />
myenterische plexus<br />
• Verlenging QT-tijd<br />
• Niet combineren <strong>met</strong> inhibitoren<br />
van het CytochroomP450-systeem
NORADRENALINE<br />
• Afbraak door<br />
• MAO = mono amino oxydase<br />
• COMT = catechol-O-<strong>met</strong>hyltransferase<br />
• Receptoren:<br />
• Alpha 1 en 2 - receptoren<br />
• Bèta 1, 2 en 3 – receptoren<br />
• Pos chronotroop = toename frequentie<br />
• Pos dromotroop = versnellen AV-geleiding<br />
• Pos bathmotroop = verhoogde automaticiteit<br />
• Pos inotroop = verhogen contractiekracht
Agonisten Alpha 1 Alpha 2 Bèta1 Béta 2<br />
Noradrenaline +++ +++ ++ +<br />
Adrenaline ++ ++ +++ +++<br />
Isoprenaline - - +++ +++<br />
Fenylefrine ++ - - -<br />
Alpha<br />
<strong>met</strong>hylNoradr<br />
enaline<br />
+ +++ - -<br />
Clonidine - +++ - -<br />
Guanfacine - +++ - -<br />
Salbutamol - - + +++<br />
Terbutaline - - + +++<br />
Ritodrine - - + +++<br />
Dobutamine - - +++ +
• Bij overdosering:<br />
• Tachycardie<br />
• Extrasystoles<br />
• Tachy-aritmieën<br />
• aHT<br />
• Angor pectoris
INHIBITOREN VAN ADRENERGE<br />
TRANSMISSIE<br />
• Alpha-blockers<br />
• BD daalt<br />
• Afterload daalt door vasodilatatie<br />
• Orthostatische hypotensie<br />
• Reflextachycardie sec aan<br />
orthostatische hypotensie
• Behandeling bij overdosering<br />
• Supportief<br />
• IV vocht<br />
• Evt vasopressie: noradrenaline
• Bèta-blockers<br />
• Bèta-blockage, maar soms ook<br />
anti-aritmische werking door<br />
blockage Na-kanalen en inhibitie K-<br />
efflux (sotalol)<br />
• Neg chronotroop<br />
• Neg inotroop<br />
• Neg dromotroop<br />
• Neg bathmotroop
Bèta-blockers: cardiale nevenwerkingen<br />
• Hypotensie<br />
• Bradycardie<br />
• AV-geleidingsstoornissen<br />
• corfalen
• Behandeling van overdosis:<br />
• supportief: IV vocht<br />
• Glucagon IV bij bradycardie<br />
• Oplaaddosis 10mg, waarna infuus tot<br />
5mg/h<br />
• Sympatomi<strong>met</strong>ica (isuprel,<br />
adrenaline)<br />
• pacing
AMFETAMINES<br />
• Verhogen NA-vrijzetting<br />
• Vrijzetten DA<br />
• Vrijzetten 5HT
• Bij overdosis:<br />
• Hyperthermie<br />
• Tachycardie<br />
• Ritmestoornissen
• Behandeling bij overdosis:<br />
• supportief<br />
• Diazepam<br />
• Labetalol (trandate 5mg/ml)
TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA<br />
• Inhibitie uptake van NA en 5HT<br />
• Vaak ook alpha-blockade<br />
• nevenwerkingen:<br />
• Anticholinerg<br />
• Antihistaminerg<br />
• Anti-adrenerg<br />
• cardiotoxiciteit
Cardiotoxiciteit bij TCAD<br />
• Verlenging PR-interval<br />
• Verlenging QRS-interval<br />
• Verlaging T-golf<br />
• Verlengen QT-tijd<br />
• VT<br />
• Torsade de pointes<br />
• Brugada-like pattern
• Risk assesment<br />
• Eyer F, <strong>St</strong>enzel J, Schuster T, Felgenhauer N, Pfab R, von<br />
Bary C, Zilker T. Risk assessment of severe tricyclic<br />
antidepressant overdose. Hum Exp Toxicol. 2009<br />
Aug;28(8):511-9. Epub 2009 Sep 7.<br />
• Combinatie van kliniek <strong>met</strong> QT-tijd
• Behandeling<br />
• Supportief<br />
• Actieve kool<br />
• Alkalinisatie: tot pH 7,4-7,45
<strong>St</strong>ofnaam Merknaam T1/2<br />
(uren)<br />
Distributievolum<br />
e (L/kg)<br />
Therapeutische<br />
range (mg/L)<br />
Imipramine Tofranil 9-24 20-40 >200<br />
Amitryptiline Redomex 10-25 100-300<br />
Nortriptyline Nortrilen 16-46 21-57 50-150<br />
<strong>De</strong>sipramine 14-60 22-59 >125<br />
Clomipramine Anafranil 12-40 7-20 100-250<br />
Doxepine Sinequan 8-24 9-33 125-150<br />
Maprotiline 21-60 15-28 100-250
LOKALE ANESTHETICA<br />
• Bipuvacaine en cocaine: vrijzetten<br />
noradrenaline<br />
uitlokken tachycardieën bij IV<br />
opname<br />
• Behandeling: intralipid<br />
• Cave G, Harvey M, Graudins A.Intravenous lipid<br />
emulsion as antidote: a summary of published<br />
human experience. Emerg Med Australas. 2011<br />
Apr;23(2):123-41.
DIGITALISGLYCOSIDEN<br />
• Nauwe therapeutische marge<br />
• Therapeutische plasmaconcentratie:<br />
0.5-2ng/ml<br />
• Toxische plasmaconcentratie:<br />
>2ng/ml
• Bij therapeutische spiegels:<br />
• Bij overdosering:<br />
• Bradycardiën<br />
• Breed QRS
• Indicaties voor Fab-fragmenten:<br />
• Dreigende hartstilstand,<br />
hartstilstand, shock<br />
• Ernstige hyperkaliëmie<br />
• Digoxine spiegel>10ng/ml 6-8h na<br />
inname<br />
• 3 de graads AV-block dat niet<br />
reageert op atropine
COCAINE<br />
• bèta-adrenerge stimulatie<br />
• Alpha adrenerge stimulatie
• Tachycardie<br />
• aHT<br />
• Coronaire ischemie
• Behandeling van overdosis:<br />
• Supportief<br />
• Diazepam<br />
• Labetalol (alpha- en bètablockade)
VRAGEN?
Change language