Syllabus PAOKC-cursus Klinische Chemie en ... - NVKC
Syllabus PAOKC-cursus Klinische Chemie en ... - NVKC
Syllabus PAOKC-cursus Klinische Chemie en ... - NVKC
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Syllabus</strong><br />
<strong>PAOKC</strong>-<strong>cursus</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Chemie</strong><br />
<strong>en</strong> Laboratoriumg<strong>en</strong>eeskunde<br />
Stolling:<br />
Van waterval naar vliegwiel<br />
Dinsdag 8 juni 2004<br />
Philips Hall<br />
Evoluon, Eindhov<strong>en</strong>
– 10.00 Op<strong>en</strong>ing<br />
09.55<br />
P.H.M. Kuijper<br />
Dr.<br />
OCHTENDPROGRAMMA<br />
Dr. P.H.M. Kuijper<br />
Voorzitter:<br />
– 10.30 Inleiding bloedingsneiging<br />
10.00<br />
J.C.J. Eik<strong>en</strong>boom<br />
Dr.<br />
– 11.00 Platelet Function Analyser: requiem voor de bloedingstijd?<br />
10.30<br />
H.W. Verbrugg<strong>en</strong><br />
Dr.<br />
– 11.30 Von Willebrand factor<br />
11.00<br />
M. Peters<br />
Dr.<br />
– 12.30 Zin <strong>en</strong> onzin van aspirine resist<strong>en</strong>tie<br />
12.00<br />
J.W.N. Akkerman<br />
Prof.dr.<br />
– 12.50 Vrag<strong>en</strong>vuur –interactieve sessie 1<br />
12.30<br />
J.J.M.L. Hoffmann<br />
Dr.<br />
MIDDAGPROGRAMMA<br />
Dr. A.B. Mulder<br />
Voorzitter:<br />
– 14.15 Inleiding trombos<strong>en</strong>eiging<br />
13.45<br />
F.J.M. van der Meer<br />
Dr.<br />
– 14.45 TAFI<br />
14.15<br />
J.C.M. Meijers<br />
Dr.<br />
– 15.15 (Nieuwe) therapie <strong>en</strong> controle<br />
14.45<br />
M.M. Levi<br />
Prof.dr.<br />
– 16.15 Aanton<strong>en</strong> <strong>en</strong> klinische betek<strong>en</strong>is van antifosfolipid<strong>en</strong> antistoff<strong>en</strong><br />
15.45<br />
Ph.G. de Groot<br />
Prof.dr.<br />
– 16.35 Vrag<strong>en</strong>vuur –interactieve sessie 2<br />
16.15<br />
J.J.M.L. Hoffmann<br />
Dr.<br />
16.35 – 17.30 Borrel<br />
Programma<br />
_______________________________________________________________<br />
09.15 – 09.55 Koffie <strong>en</strong> Inschrijving<br />
11.30 – 12.00 Koffie <strong>en</strong> bezoek expositie<br />
12.50 – 13.45 Lunch <strong>en</strong> bezoek expositie<br />
15.15 – 15.45 Thee <strong>en</strong> bezoek expositie
Sprekers<br />
__________________________________<br />
Prof.dr. J.W.N. Akkerman, Biochemicus<br />
Afdeling Hematologie<br />
Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum, Utrecht<br />
Dr. J.C.J. Eik<strong>en</strong>boom, Internist-hematoloog<br />
Afdeling Hematologie<br />
Leids Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum<br />
Prof.dr. Ph. G. de Groot, Biochemicus<br />
Afdeling Hematologie<br />
Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum, Utrecht<br />
Prof.dr. M.M. Levi, Internist<br />
Hoofd afdeling Inw<strong>en</strong>dige G<strong>en</strong>eeskunde<br />
Academisch Medisch C<strong>en</strong>trum, Amsterdam<br />
Dr. F.J.M. van der Meer, Internist<br />
Afdeling Hematologie<br />
Leids Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum<br />
Dr. J.C.M. Meijers, Biochemicus<br />
Afdeling Vasculaire G<strong>en</strong>eeskunde<br />
Academisch Medisch C<strong>en</strong>trum, Amsterdam<br />
Mw. Dr. M. Peters, Kinderarts-hematoloog<br />
Afdeling Kinderhematologie<br />
Emma Kinderziek<strong>en</strong>huis AMC, Amsterdam<br />
Dr. H.W. Verbrugg<strong>en</strong><br />
C<strong>en</strong>traal Hematologisch Laboratorium<br />
Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum St. Radboud, Nijmeg<strong>en</strong>
Organisatie<br />
__________________________________<br />
Cursuscommissie<br />
Dr. J.L.P. van Duijnhov<strong>en</strong><br />
Dr. J.J.M.L. Hoffmann<br />
Dr. P.H.M. Kuijper<br />
Dr. A.B. Mulder<br />
Mw. Dr. J.D. Oosting<br />
Dr. E.M. van Wijk<br />
Elkerliek Ziek<strong>en</strong>huis, Helmond<br />
Catharina Ziek<strong>en</strong>huis, Eindhov<strong>en</strong><br />
Máxima Medisch C<strong>en</strong>trum, Veldhov<strong>en</strong><br />
Jero<strong>en</strong> Bosch Ziek<strong>en</strong>huis, D<strong>en</strong> Bosch<br />
Ziek<strong>en</strong>huis Bernhov<strong>en</strong>, Veghel<br />
Twee Sted<strong>en</strong>ziek<strong>en</strong>huis, Tilburg
Inhoud<br />
Pagina<br />
Inleiding bloedingsneiging 1<br />
Dr. H.C.J. Eik<strong>en</strong>boom<br />
Platelet Function Analyser: requiem voor de bloedingstijd? 5<br />
Dr. H.W. Verbrugg<strong>en</strong><br />
Von Willebrand factor 11<br />
Dr. M. Peters<br />
Zin <strong>en</strong> onzin van aspirine resist<strong>en</strong>tie 18<br />
Prof.dr. J.W.N. Akkerman<br />
Inleiding trombos<strong>en</strong>eiging 24<br />
Dr. F.J. van der Meer<br />
TAFI 28<br />
Dr. J.C.M. Meijers<br />
(Nieuwe) therapie <strong>en</strong> controle 37<br />
Prof.dr. M.M. Levi<br />
Antifosfolipid<strong>en</strong> antistoff<strong>en</strong> 52<br />
Prof.dr. Ph.G. de Groot
INLEIDING BLOEDINGSNEIGING<br />
H.C.J. Eik<strong>en</strong>boom, internist-hematoloog<br />
Afdeling Hematologie<br />
Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum, Utrecht<br />
Anamnese<br />
Elke analyse van e<strong>en</strong> bloedingsneiging begint met de anamnese of ziekteeschied<strong>en</strong>is.<br />
Naarmate iemand meer bloedingssymptom<strong>en</strong> heeft (bijvoorbeeld<br />
zowel bloedneuz<strong>en</strong>, hevige m<strong>en</strong>struaties als bloed<strong>en</strong> na kiesextracties) is het<br />
waarschijnlijker dat er daadwerkelijk e<strong>en</strong> stoornis is van de bloedstolling.<br />
Wanneer er slechts sprake is van e<strong>en</strong> bloeding in één <strong>en</strong>kele tractus<br />
(bijvoorbeeld uitsluit<strong>en</strong>d bloedneuz<strong>en</strong>) dan is e<strong>en</strong> lokale oorzaak waarschijnlijker<br />
dan e<strong>en</strong> onderligg<strong>en</strong>de stollingsstoornis. Ook herhaalde operatieve<br />
ingrep<strong>en</strong> in de voorgeschied<strong>en</strong>is zonder bloedingscomplicaties pleit<strong>en</strong> teg<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> stollingsstoornis. Ook de leeftijd waarop bloedingssymptom<strong>en</strong> optred<strong>en</strong> is<br />
van belang. Ernstige erfelijke stollingsstoorniss<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> zich in de regel op<br />
jongere leeftijd al manifester<strong>en</strong>. Daarnaast kan het type bloeding richting<br />
gev<strong>en</strong>d zijn voor het onderligg<strong>en</strong>de hemostase defect. Zo uit<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> van<br />
de primaire hemostase (vorming trombocyt<strong>en</strong>prop) zich vooral in slijmvliesbloeding<strong>en</strong>,<br />
door-bloed<strong>en</strong> van kleine wondjes, hematom<strong>en</strong> <strong>en</strong> petechi<strong>en</strong>.<br />
Secundaire hemostase-stoorniss<strong>en</strong> (fibrine vorming) word<strong>en</strong> gek<strong>en</strong>merkt door<br />
spier- <strong>en</strong> gewrichtsbloeding<strong>en</strong> <strong>en</strong> postoperatieve nabloeding<strong>en</strong>. Hoewel de<br />
anamnese dus e<strong>en</strong> belangrijke bijdrage kan lever<strong>en</strong>, blijkt uit onderzoek dat de<br />
anamnese slechts e<strong>en</strong> beperkte voorspell<strong>en</strong>de waarde heeft <strong>en</strong> er weinig<br />
cons<strong>en</strong>sus is over welke symptom<strong>en</strong> het meest voorspell<strong>en</strong>d zijn.<br />
Oriënter<strong>en</strong>d onderzoek<br />
Het eerste oriënter<strong>en</strong>de onderzoek betreff<strong>en</strong>de de primaire hemostase zal<br />
bestaan uit e<strong>en</strong> bloedbeeld (Hb <strong>en</strong> trombocyt<strong>en</strong>telling), de bloedingstijd<br />
(volg<strong>en</strong>s Ivy of Simplate), <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel als alternatief voor de bloedingstijd de<br />
PFA (platelet function analyser). Het oriënter<strong>en</strong>de onderzoek van de secundaire<br />
1
hemostase bestaat veelal uit de APTT (activated partial thromboplastin time),<br />
de PT (prothrombin time), <strong>en</strong> het fibrinoge<strong>en</strong>-gehalte.<br />
De uitslag<strong>en</strong> van dit eerste onderzoek zijn bepal<strong>en</strong>d voor de keuze van meer<br />
speciële diagnostiek. Indi<strong>en</strong> al deze oriënter<strong>en</strong>de test<strong>en</strong> normaal zijn moet m<strong>en</strong><br />
zich realiser<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> aantal aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> niet geheel zijn uitgeslot<strong>en</strong>. Zo kan<br />
het vóórkom<strong>en</strong> dat bij e<strong>en</strong> milde ziekte van Von Willebrand alle bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde<br />
onderzoek<strong>en</strong> normaal zijn. Ook e<strong>en</strong> zog<strong>en</strong>aamde factor XIII deficiëntie<br />
of e<strong>en</strong> zeldzame α 2 -antiplasmine deficiëntie word<strong>en</strong> niet met deze test<strong>en</strong><br />
opgepikt.<br />
Aanvull<strong>en</strong>d onderzoek primaire hemostase<br />
Indi<strong>en</strong> de bloedingstijd verl<strong>en</strong>gd of de PFA gestoord is bij e<strong>en</strong> normaal aantal<br />
trombocyt<strong>en</strong> dan is onderzoek naar trombocytopathie of de ziekte van Von<br />
Willebrand (VWD) geïndiceerd. Trombocyt<strong>en</strong>aggregatie kan onderzocht word<strong>en</strong><br />
in e<strong>en</strong> aggre-gometer na toevoeging van verschill<strong>en</strong>de activator<strong>en</strong> (onder<br />
andere collage<strong>en</strong>, ADP, arachidonzuur, ristocetine) ter differ<strong>en</strong>tiatie van de<br />
verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van trombocytopathie (zie tabel). Meer geavanceerd kan<br />
onderzoek gedaan word<strong>en</strong> met flowcytometrie <strong>en</strong> electron<strong>en</strong>microscopie, dit<br />
valt echter buit<strong>en</strong> de standaard diagnostiek.<br />
Activator ADP Collage<strong>en</strong> Arachidonzuur Ristocetine<br />
Afwijking<br />
Storage Pool ↓ ↓ ↓ N<br />
Disease<br />
Cyclooxyg<strong>en</strong>ase ↓ ↓ 0 N<br />
defect<br />
Aspirine ↓ ↓ 0 N<br />
VWD N N N ↓/0<br />
Glanzmann 0 0 0 ↓<br />
Bernard-Soulier N N N 0<br />
N normaal, ↓ verlaagd, 0 afwezig<br />
2
Onderzoek naar de ziekte van Von Willebrand bestaat minimaal uit Von<br />
Willebrand factor antige<strong>en</strong>, Von Willebrand factor ristocetine cofactor activiteit,<br />
<strong>en</strong> factor VIII:C meting. Ev<strong>en</strong>tueel kan collage<strong>en</strong>binding <strong>en</strong> factor VIII binding<br />
gemet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Als de diagnose is gesteld kan subtypering plaatsvind<strong>en</strong> door<br />
middel van multimer<strong>en</strong> analyse <strong>en</strong> ristocetine geïnduceerde plaatjes<br />
agglutinatie (RIPA).<br />
Aanvull<strong>en</strong>d onderzoek secundaire hemostase<br />
Bij e<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>gde APTT of PT di<strong>en</strong>t verder onderzoek plaats te vind<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging van de APTT kan berust<strong>en</strong> op ofwel e<strong>en</strong> deficiëntie van één of<br />
meerdere van de stollingsfactor<strong>en</strong> die bepal<strong>en</strong>d zijn voor de APTT ofwel op e<strong>en</strong><br />
remm<strong>en</strong>de activiteit in het plasma (bijvoorbeeld specifieke remm<strong>en</strong>de antistof,<br />
lupus anticoagulans, heparine). Bij e<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>gde APTT wordt eerst e<strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong>gproef van patiënt<strong>en</strong>plasma <strong>en</strong> normaal plasma verricht om tuss<strong>en</strong><br />
deficiëntie <strong>en</strong> remming te differ<strong>en</strong>tiër<strong>en</strong>: bij e<strong>en</strong> deficiëntie zal de APTT in de<br />
m<strong>en</strong>gproef corriger<strong>en</strong>, terwijl bij e<strong>en</strong> remm<strong>en</strong>de activiteit de APTT verl<strong>en</strong>gd<br />
blijft. Als de APTT niet corrigeert in de m<strong>en</strong>gproef dan kan vervolg<strong>en</strong>s eerst e<strong>en</strong><br />
trombinetijd word<strong>en</strong> verricht, die immers uitsluit<strong>en</strong>d afhankelijk is van<br />
fibrinoge<strong>en</strong> <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele remming van trombine, om zo mogelijk heparine effect<br />
op te spor<strong>en</strong> (heparine is e<strong>en</strong> veel vaker vóórkom<strong>en</strong>de verklaring voor<br />
verl<strong>en</strong>gde APTT dan e<strong>en</strong> specifieke remm<strong>en</strong>de antistof). Wanneer heparine of<br />
lupus anticoagulans als oorzaak van e<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>gde APTT die niet corrigeert in<br />
de m<strong>en</strong>gproef zijn uitgeslot<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>t onderzoek te word<strong>en</strong> verricht naar<br />
specifieke remmers teg<strong>en</strong> individuele stollingsfactor<strong>en</strong>.<br />
Wanneer de APTT wel corrigeert in de m<strong>en</strong>gproef dan is er sprake van e<strong>en</strong><br />
deficiëntie. Welke individuele factor<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> gemet<strong>en</strong>, hangt af<br />
van de PT. Als de PT normaal is dan di<strong>en</strong><strong>en</strong> de intrinsieke factor XII, XI, IX, <strong>en</strong><br />
VIII te word<strong>en</strong> gemet<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> echter beide test<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>gd zijn dan betreft het<br />
ofwel globale stollingsfactor deficiënties (leverfal<strong>en</strong>, vitamine K tekort,<br />
coumarine effect), ofwel e<strong>en</strong> tekort van één van de factor<strong>en</strong> die invloed hebb<strong>en</strong><br />
op beide test<strong>en</strong> zoals factor X, V, II <strong>en</strong> fibrinoge<strong>en</strong>. Om bij verl<strong>en</strong>ging van zowel<br />
3
APTT als PT e<strong>en</strong>voudig te differ<strong>en</strong>tiër<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> leverfal<strong>en</strong> <strong>en</strong>erzijds <strong>en</strong><br />
coumarine effect/vitamine K tekort anderzijds kan m<strong>en</strong> zich in eerste instantie<br />
beperk<strong>en</strong> tot meting van factor V.<br />
Wanneer er sprake is van uitsluit<strong>en</strong>d verl<strong>en</strong>gde PT dan duidt dit op e<strong>en</strong> factor<br />
VII tekort.<br />
Overige bepaling<strong>en</strong><br />
Het met<strong>en</strong> van fibrinoge<strong>en</strong> afbraakproduct<strong>en</strong> ofwel D-dimer<strong>en</strong> kan richting<br />
gev<strong>en</strong> bij de overweging diffuse intravasale stolling, maar is daar niet bewijz<strong>en</strong>d<br />
voor.<br />
De trombinetijd is e<strong>en</strong> oriënter<strong>en</strong>de test die zeer gevoelig is voor heparine.<br />
Indi<strong>en</strong> de trombinetijd verl<strong>en</strong>gd is kan heparine-effect bewez<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door<br />
ofwel de test te herhal<strong>en</strong> na neutralisatie van heparine met protaminechloride<br />
ofwel door e<strong>en</strong> zog<strong>en</strong>aamde reptilasetijd toe te voeg<strong>en</strong> die niet afhankelijk is<br />
van trombine maar uitsluit<strong>en</strong>d van fibrinoge<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> normale reptilasetijd bij e<strong>en</strong><br />
verl<strong>en</strong>gde trombinetijd duidt dan op heparine in het monster.<br />
Als alle onderzoek ge<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> oplevert <strong>en</strong> er e<strong>en</strong> sterke aanwijzing is voor<br />
e<strong>en</strong> hemorrhagische diathese kan nog sprake zijn van e<strong>en</strong> factor XIII of α 2 -<br />
antiplasmine deficiëntie.<br />
4
Precision control in<br />
critical bleeding<br />
www.novonordisk.nl<br />
P a s s i e v o o r l e v e n
PRODUCTINFORMATIE NOVOSEVEN ®<br />
1,2 mg (60 KIE), 2,4 mg (120 KIE), 4,8 mg (240 KIE), poeder <strong>en</strong> oplosmiddel voor<br />
NovoSev<strong>en</strong><br />
voor injectie. (EU/1/96/006/001, EU/1/96/006/002 <strong>en</strong> EU/1/96/006/003).<br />
oplossing<br />
Eptacog alfa (geactiveerd) 60, resp. 120, resp. 240 KIE/injectieflacon<br />
Sam<strong>en</strong>stelling:<br />
met 1,2 mg, resp. 2,4 mg, resp. 4,8 mg per injectieflacon), recombinant<br />
(overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong>d<br />
VIIa. Therapeutische indicatie: NovoSev<strong>en</strong> is geïndiceerd voor de behandeling van<br />
stollingsfactor<br />
<strong>en</strong> het voorkom<strong>en</strong> van bloeding<strong>en</strong> bij het ondergaan van operaties of invasieve ingrep<strong>en</strong><br />
bloeding<strong>en</strong><br />
de volg<strong>en</strong>de patiëntgroep<strong>en</strong>: bij patiënt<strong>en</strong> met overgeërfde hemofilie die remmers teg<strong>en</strong><br />
bij<br />
VIII of IX hebb<strong>en</strong> > 5 BU, bij patiënt<strong>en</strong> met overgeërfde hemofilie bij wie e<strong>en</strong> hoge<br />
stollingsfactor<br />
respons op factor VIII- of factor IX-toedi<strong>en</strong>ing kan word<strong>en</strong> verwacht, bij patiënt<strong>en</strong> met<br />
anamnestische<br />
hemofilie, bij patiënt<strong>en</strong> met overgeërfde FVII-deficiëntie, bij patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van<br />
verworv<strong>en</strong><br />
(trombasth<strong>en</strong>ie) die antilicham<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> GP IIb-IIIa <strong>en</strong>/of HLA <strong>en</strong> bij wie in het<br />
Glanzmann<br />
of teg<strong>en</strong>woordig ongevoeligheid is opgetred<strong>en</strong> voor bloedplaatjestransfusie.<br />
verled<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> wijze van toedi<strong>en</strong>ing: Afhankelijk van de ernst van de bloeding, lichaamsgewicht, de<br />
Dosering<br />
<strong>en</strong> de duur van operatief ingrijp<strong>en</strong> resp. behandeling <strong>en</strong> de klinische toestand van de patiënt.<br />
aard<br />
Bek<strong>en</strong>de overgevoeligheid voor muis-, hamster- of runder-eiwit kan e<strong>en</strong> contraindicatie<br />
Contra-indicaties:<br />
zijn voor het gebruik van NovoSev<strong>en</strong>. Waarschuwing<strong>en</strong>: Onder pathologische<br />
waarbij weefselfactor in verhoogde mate kan word<strong>en</strong> aangetroff<strong>en</strong>, zou e<strong>en</strong><br />
omstandighed<strong>en</strong><br />
risico kunn<strong>en</strong> bestaan op het ontwikkel<strong>en</strong> van trombotische complicaties of het ontstaan van<br />
verhoogd<br />
intravasculaire stolling (D.I.S.) in verband met de behandeling van NovoSev<strong>en</strong>.<br />
gedissemineerde<br />
omstandighed<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> ook geld<strong>en</strong> voor patiënt<strong>en</strong> met gevorderde atherosclerose, crush<br />
Deze<br />
sepsis of D.I.S., <strong>en</strong> operaties, waarbij sprake is van ernstige weefselbeschadiging. De duur<br />
syndroom,<br />
de thuisbehandeling di<strong>en</strong>t niet langer dan 24 uur te zijn. In geval van ernstige bloeding<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t het<br />
van<br />
te word<strong>en</strong> toegedi<strong>en</strong>d in ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>. Elk gebruik van NovoSev<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t zo snel mogelijk te<br />
product<br />
gerapporteerd aan de arts die/het ziek<strong>en</strong>huis dat op de behandeling toezicht houdt.<br />
word<strong>en</strong><br />
met andere g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere vorm<strong>en</strong> van interactie: Het risico van e<strong>en</strong><br />
Interacties<br />
interactie van NovoSev<strong>en</strong> met stollingsfactor conc<strong>en</strong>trat<strong>en</strong> is niet bek<strong>en</strong>d. Gelijktijdig<br />
mogelijke<br />
met protrombine-complex-conc<strong>en</strong>trat<strong>en</strong>, geactiveerd of niet, moet word<strong>en</strong> vermed<strong>en</strong>.<br />
gebruik<br />
middel<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> bloedverlies tijd<strong>en</strong>s operatief ingrijp<strong>en</strong> bij hemofilie patiënt<strong>en</strong><br />
Antifibrinolytische<br />
met name bij orthopedische chirurgie <strong>en</strong> operaties in del<strong>en</strong> van het lichaam met veel<br />
beperk<strong>en</strong>,<br />
activiteit, zoals de mondholte. De ervaring met het gelijktijdig toedi<strong>en</strong><strong>en</strong> van<br />
fibrinolytische<br />
therapie <strong>en</strong> NovoSev<strong>en</strong> is echter beperkt. Zwangerschap <strong>en</strong> borstvoeding:<br />
antifibrinolytische<br />
di<strong>en</strong>t uitsluit<strong>en</strong>d te word<strong>en</strong> toegedi<strong>en</strong>d aan zwangere vrouw<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> dit noodzakelijk is.<br />
NovoSev<strong>en</strong><br />
tijd<strong>en</strong>s lactatie: Het is niet bek<strong>en</strong>d of dit middel wordt uitgescheid<strong>en</strong> in melk. Bijwerking<strong>en</strong>:<br />
Gebruik<br />
basis van ervaring<strong>en</strong> na toelating op de g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>markt kom<strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste bijwerking<strong>en</strong><br />
Op<br />
voor (< 1 per 1000 standaarddoses). Gedur<strong>en</strong>de de post-marketingperiode zijn de volg<strong>en</strong>de<br />
zeld<strong>en</strong><br />
bijwerking<strong>en</strong> gerapporteerd: Arteriële trombotische complicaties zoals myocardinfarct of<br />
ernstige<br />
cerebrovasculaire aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> darminfarct, v<strong>en</strong>euze trombotische complicaties zoals<br />
ischaemie,<br />
diepe v<strong>en</strong>euze trombose <strong>en</strong> hieraan verwante pulmonale embolie. In de meerderheid<br />
tromboflebitis,<br />
de gevall<strong>en</strong> war<strong>en</strong> de patiënt<strong>en</strong> gepredisponeerd voor trombotische complicaties door gelijktijdige<br />
van<br />
Gedur<strong>en</strong>de de post-marketingperiode zijn ge<strong>en</strong> spontane gevall<strong>en</strong> van anafylactische<br />
risicofactor<strong>en</strong>.<br />
gerapporteerd, maar patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> verled<strong>en</strong> van allergische reacties di<strong>en</strong><strong>en</strong> zorgvuldig te<br />
reacties<br />
opgevolgd. Er zijn ge<strong>en</strong> antilicham<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> factor VII gerapporteerd bij patiënt<strong>en</strong> met<br />
word<strong>en</strong><br />
A of B. Verpakking: Flacons met poeder <strong>en</strong> oplosmiddel voor oplossing voor injectie,<br />
hemofilie<br />
naald, steriele wegwerpspuit, steriele infusieset <strong>en</strong> alcoholdoekjes.<br />
steriele<br />
U.R.<br />
Afleverstatus:<br />
Volledig vergoed.<br />
Vergoedingsstatus:<br />
informatie is op aanvraag beschikbaar.<br />
Uitgebreide<br />
Nordisk Farma B.V., Postbus 443, 2400 AK Alph<strong>en</strong> aan d<strong>en</strong> Rijn. Tel.nr.: 0172-449494.<br />
Novo<br />
Datum: februari 2004
PLATELET FUNCTION ANALYSER: REQUIEM VOOR DE<br />
BLOEDINGSTIJD?<br />
H. Verbrugg<strong>en</strong>, I. Novakova<br />
Afdeling Bloedziekt<strong>en</strong><br />
Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum St. Radboud, Nijmeg<strong>en</strong><br />
Bloedingstijd<br />
Het bestaan van e<strong>en</strong> bloedingsneiging is e<strong>en</strong> klinische bevinding waarvan de<br />
onderligg<strong>en</strong>de oorzaak wordt vastgesteld door middel van laboratoriumonderzoek.<br />
Onderzoek naar storing<strong>en</strong> in de primaire hemostase, het initiële<br />
proces dat optreedt na het begin van e<strong>en</strong> bloeding, is vooral gericht op het<br />
test<strong>en</strong> van de functie van bloedplaatjes <strong>en</strong> de von Willebrand factor. De<br />
bloedingstijd (Duke, Ivy, Mielke, Simplate®, Surgicut®) is in theorie de meest<br />
functionele test <strong>en</strong> wordt om die red<strong>en</strong> veel toegepast. Het is één van de oudste<br />
(de bloedingstijd volg<strong>en</strong>s Duke is beschrev<strong>en</strong> in 1910) maar tev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> van de<br />
minst gestandaardiseerde bepaling<strong>en</strong> in het hele scala aan bloedstollingstest<strong>en</strong><br />
die het stollingslaboratorium ter beschikking staat.<br />
De bloedingstijd wordt toegepast bij onderzoek naar cong<strong>en</strong>itale <strong>en</strong> verworv<strong>en</strong><br />
afwijking<strong>en</strong> in de primaire hemostase waaronder de functie van bloedplaatjes,<br />
vaatwand <strong>en</strong> stollingsfactor<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong> in de primaire hemostase. De<br />
test is echter niet s<strong>en</strong>sitief <strong>en</strong> specifiek. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> heeft de test e<strong>en</strong> geringe<br />
voorspell<strong>en</strong>de waarde t.o.v. het optred<strong>en</strong> van bloeding<strong>en</strong> bij operaties <strong>en</strong><br />
(blinde) biopsieën (1). Ook is het resultaat van de test sterk afhankelijk van de<br />
uitvoer<strong>en</strong>de persoon <strong>en</strong> is tev<strong>en</strong>s belast<strong>en</strong>d voor de patiënt.<br />
Plaatjesfunctie analyser (PFA-100)<br />
Sinds e<strong>en</strong> aantal jar<strong>en</strong> komt e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d aantal apparat<strong>en</strong> beschikbaar die<br />
meting<strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong> die de fysiologie van het primaire stollingsproces<br />
b<strong>en</strong>ader<strong>en</strong>. De Plaatjes Functie Analyser (PFA-100) van Dade Behring is<br />
daarvan de meest gebruikte. Het apparaat meet de tijd (z.g. “closure time”)<br />
waarin e<strong>en</strong> kleine op<strong>en</strong>ing (150 µm) in e<strong>en</strong> gecoate membraam geslot<strong>en</strong> wordt<br />
5
t<strong>en</strong> gevolge van stolselvorming indi<strong>en</strong> daar bloed onder e<strong>en</strong> bepaalde druk<br />
doorhe<strong>en</strong> gevoerd wordt. De closure time is e<strong>en</strong> maat voor het functioner<strong>en</strong> van<br />
de primaire hemostase <strong>en</strong> is afhankelijk van het aantal <strong>en</strong> de functie van de<br />
trombocyt<strong>en</strong> (m.n. de functie van GPIIb/IIIa) <strong>en</strong> het gehalte aan <strong>en</strong> de functie<br />
van von Willebrand Factor. (2).<br />
Er zijn 2 typ<strong>en</strong> meetcell<strong>en</strong> beschikbaar met e<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de membraam<br />
coating. De met Collage<strong>en</strong> <strong>en</strong> Epinephrine gecoate meetcel (“Coll/Epi”-cel) is<br />
het meest gevoelig is voor afwijking<strong>en</strong> in de primaire hemostase. De andere cel<br />
is gecoat met Collage<strong>en</strong> <strong>en</strong> ADP (“Coll/ADP”-meetcel) <strong>en</strong> is vooral gevoelig<br />
voor verlaging van de von Willebrand factor.<br />
De closure time van normale monsters met de Coll/Epi meetcel is ca. 70-170<br />
second<strong>en</strong> <strong>en</strong> met de Coll/ADP meetcel ca. 55-120 second<strong>en</strong>, doch ieder<br />
laboratorium di<strong>en</strong>t zijn eig<strong>en</strong> in-huis normaalwaard<strong>en</strong> vast te stell<strong>en</strong>.<br />
De PFA test <strong>en</strong> de bloedingstijd zijn gebaseerd op verschill<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
de resultat<strong>en</strong> van beide test<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> daarom niet altijd id<strong>en</strong>tiek zijn. Weliswaar<br />
wordt met beide techniek<strong>en</strong> de primaire hemostase gemet<strong>en</strong> maar met name<br />
het aspect van de vaatwand factor ontbreekt in de PFA meting. Dit impliceert<br />
dat bijv. abnormaliteit<strong>en</strong> in de prostacycline synthese van de vaatwand ge<strong>en</strong><br />
effect hebb<strong>en</strong> op de closure time. Sinds de introductie van het apparaat zijn in<br />
e<strong>en</strong> groot aantal publicaties de s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> de specificiteit van de bepaling<br />
voor storing<strong>en</strong> in de primaire hemostase beschrev<strong>en</strong> (3-6). De s<strong>en</strong>sitiviteit voor<br />
verlaging van de von Willebrand factor is, afhankelijk van de gehanteerde<br />
gr<strong>en</strong>swaarde, 85- 100% <strong>en</strong> is significant hoger dan de s<strong>en</strong>sitiviteit van de<br />
bloedingstijd. De s<strong>en</strong>sitiviteit voor thrombopathieën (ziekte van Glanzmann,<br />
storage pool disease (α <strong>en</strong> δ), aggregatiestoorniss<strong>en</strong> of aspirinegebruik) is<br />
ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s 85- 100 %.<br />
De resultat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> interne evaluatie in het UMC St Radboud is<br />
weergegev<strong>en</strong> in tabel 1.<br />
Het betreft resultat<strong>en</strong> met de Coll/Epi meetcel.<br />
6
Tabel 1<br />
↓ Patiënt<strong>en</strong> groep Coll/Epi meetcel<br />
s<strong>en</strong>sitiviteit<br />
Coll/Epi meetcel<br />
specificiteit<br />
Von Willebrand ziekte 93% 71%<br />
Trombopathie<strong>en</strong> 97% 56%<br />
1<br />
Patiënt<strong>en</strong> geclassificeerd met e<strong>en</strong> van de volg<strong>en</strong>de afwijking<strong>en</strong>:ziekte van<br />
Glanzmann, Storage Pool Disease (α <strong>en</strong> δ), aggregatiestoorniss<strong>en</strong> of aspirinegebruik.<br />
De s<strong>en</strong>sitiviteit van de Coll/Epi meetcel voor ziekte van von Willebrand (93%)<br />
<strong>en</strong> voor trombopathie<strong>en</strong> (97%) bleek beter dan de s<strong>en</strong>sitiviteit van de<br />
Simplate® bepaling voor deze afwijking<strong>en</strong> (61% resp. 74%). Dat wil zegg<strong>en</strong> dat<br />
met de PFA minder patiënt<strong>en</strong> met geclassificeerde afwijking<strong>en</strong> gemist word<strong>en</strong>.<br />
De specificiteit van de PFA parameters is gering hetge<strong>en</strong> betek<strong>en</strong>t dat relatief<br />
vaak e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de waarde gevond<strong>en</strong> wordt zonder dat daar e<strong>en</strong> verklaring<br />
voor is. Dit geldt overig<strong>en</strong>s ook voor de Simplate®.<br />
De PFA detecteert frequ<strong>en</strong>t normale waard<strong>en</strong> bij aspirine behandeling, zg. nonresponders.<br />
E<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te studie (7) laat zelfs e<strong>en</strong> perc<strong>en</strong>tage van 50% zi<strong>en</strong>.<br />
Respons op aspirine is in dit onderzoek negatief gecorreleerd met vWF:Rco<br />
niveaus. Het is nog onduidelijk wat dit betek<strong>en</strong>t voor de bruikbaarheid van de<br />
PFA voor aspirine monitoring.<br />
Bij gebruik als scre<strong>en</strong>ing voor (blinde) biopsieën word<strong>en</strong> vrij veel discrepanties<br />
gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> bloedingstijd <strong>en</strong> PFA. De oorzaak hiervan is onbek<strong>en</strong>d. In<br />
hoeverre e<strong>en</strong> PFA gegev<strong>en</strong> e<strong>en</strong> voorspell<strong>en</strong>de waarde heeft t.a.v. het optred<strong>en</strong><br />
van bloeding<strong>en</strong> bij blinde biopsieën kan slechts onderzocht word<strong>en</strong> in<br />
prospectieve "decision" studies. Die zijn tot op hed<strong>en</strong> nog niet uitgevoerd.<br />
Bij cardio-pulmonaire ingrep<strong>en</strong> lijkt de PFA wel e<strong>en</strong> voorspell<strong>en</strong>de waarde te<br />
hebb<strong>en</strong> t.a.v excessieve bloeding maar is daarin niet beter dan e<strong>en</strong> simpele<br />
trombocyt<strong>en</strong> telling (8). Er lijkt ge<strong>en</strong> verschil in bloedverlies maar algoritmes<br />
gebaseerd op PFA <strong>en</strong>/of andere point-of-care test<strong>en</strong> resulter<strong>en</strong> wel in e<strong>en</strong> lager<br />
verbruik van bloedproduct<strong>en</strong> (9).<br />
7
Veel onverklaarbare discrepanties tuss<strong>en</strong> bloedingstijd <strong>en</strong> PFA word<strong>en</strong> vooral<br />
gezi<strong>en</strong> in patiënt<strong>en</strong> (behandeld <strong>en</strong> onbehandeld) met nierfunctieafwijking<strong>en</strong>.<br />
Mogelijk andere toepassing<strong>en</strong> voor de PFA zijn: monitoring van behandeling<br />
met GP IIb/IIIa antagonist<strong>en</strong>, monitoring van efficacy van plaatjes transfusie<br />
therapie, scre<strong>en</strong>ing van bloeddonor<strong>en</strong> t.b.v. de productie van plaatjesconc<strong>en</strong>trat<strong>en</strong>.<br />
De PFA test<strong>en</strong> zijn echter slechts beperkt bruikbaar voor het<br />
monitor<strong>en</strong> van behandeling met ADP antagonist<strong>en</strong> (10).<br />
De conclusie is dat PFA gevoelig (<strong>en</strong> gevoeliger dan bijv. Simplate®) is voor het<br />
opspor<strong>en</strong> van geclassificeerde afwijking<strong>en</strong> in de primaire hemostase (ziekte van<br />
von Willebrand, ziekte van Glanzmann, α <strong>en</strong> δ Storage Pool Disease <strong>en</strong><br />
aspirine-gebruik). Echter bij patiënt<strong>en</strong> met niet-geclassificeerde bloedingsneiging<br />
<strong>en</strong> bij preoperatieve scre<strong>en</strong>ing word<strong>en</strong> regelmatig discrepanties<br />
gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> bloedingstijd <strong>en</strong> PFA waarvan de klinische betek<strong>en</strong>is nog<br />
onduidelijk is.<br />
Technische aspect<strong>en</strong><br />
Hoewel in wez<strong>en</strong> de uitvoering van de test<strong>en</strong> relatief simpel is laat de<br />
reproduceer-baarheid nog te w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> over. Dit vooral bij patiënt<strong>en</strong> na aspirinegebruik<br />
<strong>en</strong> abnormale test<strong>en</strong> bij niet geclassificeerde afwijking<strong>en</strong>. Dit verstoort<br />
de interpretatie van PFA gegev<strong>en</strong>s. Overige variabel<strong>en</strong> zijn de citraatconc<strong>en</strong>tratie<br />
van het gebruikte bloed (3,2% versus 3,8%), de pre-incubatietijd<br />
van het te onderzoek<strong>en</strong> bloed <strong>en</strong> de hematocriet van het bloedmonster.<br />
Rec<strong>en</strong>te literatuur beschrijft meer sophisticated modell<strong>en</strong> van plaatjes-adhesie<br />
<strong>en</strong> -aggregatie die wellicht meer geavanceerde algoritmes mogelijk mak<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
uiteindelijk mogelijk leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> meer gestandaardiseerde test (11).<br />
De kwaliteitsborging van de test is moeilijk uitvoerbaar <strong>en</strong> e<strong>en</strong> adequaat regime<br />
di<strong>en</strong>t daartoe ontwikkeld te word<strong>en</strong>.<br />
8
Literatuur<br />
1. Rodgers RP, Levin J.<br />
A critical reappraisal of the bleeding time.<br />
Semin Thromb Hemost. 1990;16(1):1-20.<br />
2. Watala C, Golanski J, Rozalski M, Boncler MA, Luzak B, Baraniak J,<br />
Korczynski D, Drygas W.<br />
Is platelet aggregation a more important contributor than platelet<br />
adhesion to the overall platelet-related primary haemostasis measured<br />
by PFA-100?<br />
Thromb Res. 2003;109(5-6):299-306.<br />
3. Veyradier A, Fressinaud E, Meyer D.<br />
Laboratory diagnosis of von Willebrand disease.<br />
Int J Clin Lab Res. 1998;28(4):201-10<br />
4. Ker<strong>en</strong>yi A, Schlammadinger A, Ajzner E, Szegedi I, Kiss C, Pap Z, Boda<br />
Z, Muszbek L. Comparison of PFA-100 closure time and template<br />
bleeding time of pati<strong>en</strong>ts with inherited disorders causing defective<br />
platelet function.<br />
Thromb Res. 1999;96(6):487-92.<br />
5. Posan E, McBane RD, Grill DE, Motsko CL, Nichols WL.<br />
Comparison of PFA-100 testing and bleeding time for detecting platelet<br />
hypofunction and von Willebrand disease in clinical practice.<br />
Thromb Haemost. 2003;90(3):483-90.<br />
6. Cariappa R, Wilhite TR, Parvin CA, Luchtman-Jones L.<br />
Comparison of PFA-100 and bleeding time testing in pediatric pati<strong>en</strong>ts<br />
with suspected hemorrhagic problems.<br />
J Pediatr Hematol Oncol. 2003;25(6):474-9.<br />
7. Chakroun T, Gerotziafas G, Robert F, Lecrubier C, Samama MM, Hatmi<br />
M, Elalamy I.<br />
In vitro aspirin resistance detected by PFA-100 closure time: pivotal role<br />
of plasma von Willebrand factor.<br />
Br J Haematol. 2004;124(1):80-5.<br />
8. Fattorutto M,Pradier O,Schmartz D,Ickx B,Barvais L.<br />
Does the platelet function analyser (PFA-100) predict blood loss after<br />
cardiopulmonary bypass?<br />
Br J Anaesth. 2003;90(5):692-93.<br />
9
9. Avidan MS, Alcock EL, Da Fonseca J, Ponte J, Desai JB, Despotis GJ,<br />
Hunt BJ.<br />
Comparison of structured use of routine laboratory tests or near-pati<strong>en</strong>t<br />
assessm<strong>en</strong>t with clinical judgem<strong>en</strong>t in the managem<strong>en</strong>t of bleeding after<br />
cardiac surgery.<br />
Br J Anaesth. 2004;92(2):178-86.<br />
10. Golanski J, Pluta J, Baraniak J, Watala C.<br />
Limited usefulness of the PFA-100 for the monitoring of ADP receptor<br />
antagonists--in vitro experi<strong>en</strong>ce.<br />
Clin Chem Lab Med. 2004;42(1):25-9.<br />
11. Kratzer MA.<br />
Is primary haemostasis controlled by a 'platelet delay time'? Formulation<br />
of a new hypothesis.<br />
Platelets. 2003;14(7-8):437-43.<br />
10
DADE BEHRING BV Tel: 020-2013734<br />
Postbus 17 Fax: 020-2013736<br />
3830 AA LEUSDEN www.dadebehring.com<br />
The PFA-100® In Vitro<br />
Diagnostic System aids in<br />
the rapid, detection of<br />
platelet dysfunction.<br />
It is the first commercially<br />
available in vitro system<br />
that uniquely simulates the<br />
in vivo function of platelets<br />
in primary hemostasis.<br />
The system measures<br />
platelet function under high<br />
shear conditions similar to<br />
the <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>t of a<br />
partially occluded blood<br />
vessel. Testing is<br />
performed using a small<br />
whole blood sample<br />
anticoagulated with citrate.<br />
Toepassing<strong>en</strong> van de PFA-100® :<br />
- Scre<strong>en</strong>ing op de ziekte van Von Willebrand <strong>en</strong> overige aangebor<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
verworv<strong>en</strong> plaatjesafwijking<strong>en</strong> bij belaste anamnese<br />
- controle bij gebruik van medicam<strong>en</strong>t<strong>en</strong> voor tromboseprophylaxe of bloedplaatjesremm<strong>en</strong>de<br />
medicam<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zoals o.a. aspirine.<br />
1. therapeutisch aspirinebeleid in de cardiologie <strong>en</strong> neurologie;<br />
opspor<strong>en</strong> non responders bij onverwachte klinische manifestaties.<br />
2. aspirinebeleid; selectief bepal<strong>en</strong> van salicylaat-achtig restant effect voor<br />
OK<br />
- scre<strong>en</strong>ing bij chirurgische ingrep<strong>en</strong> zoals nier- <strong>en</strong> leverbioptie<br />
- m<strong>en</strong>orrhagie; in 20% van de gevall<strong>en</strong> veroorzaakt door e<strong>en</strong> milde vorm van<br />
Von Willebrand<br />
- vervolg<strong>en</strong> van DDAVP therapie<br />
- scre<strong>en</strong>ing van plaatjesfunktie bij kinder<strong>en</strong><br />
Indi<strong>en</strong> u meer informatie w<strong>en</strong>st te verkrijg<strong>en</strong> over dit toestel, verzoek<strong>en</strong> wij u<br />
contact op te nem<strong>en</strong> met onze productspecialiste: Petra ter Hark, op het<br />
volg<strong>en</strong>d e-mailadres: Petra_terHark@dadebehring.com
VON WILLEBRAND FACTOR<br />
M. Peters, kinderarts-hematoloog<br />
Afdeling Kinderhematologie<br />
Emma Kinderziek<strong>en</strong>huis AMC, Amsterdam<br />
In 1926 beschreef dr. Erik von Willebrand e<strong>en</strong> ernstige bloedingsneiging<br />
(slijmvliesbloeding<strong>en</strong>), bloeding<strong>en</strong> na trauma <strong>en</strong> gewrichtsbloeding<strong>en</strong>) bij zowel<br />
mannelijke als vrouwelijke led<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> familie. Later werd deze aando<strong>en</strong>ing<br />
de Ziekte van Von Willebrand g<strong>en</strong>oemd, <strong>en</strong> is de meest voorkom<strong>en</strong>de erfelijke<br />
bloedingziekte. De aando<strong>en</strong>ing wordt in 3 verschill<strong>en</strong>de groep<strong>en</strong> ingedeeld<br />
afhankelijk of er e<strong>en</strong> kwantitatief of e<strong>en</strong> kwalitatief tekort Van de von Willebrand<br />
factor aanwezig is. Wat is nu de huidige k<strong>en</strong>nis over de von Willebrand factor<br />
(vWF) ongeveer 80 jaar nadat Erik von Willebrand deze aando<strong>en</strong>ing voor het<br />
eerst beschreef?<br />
Biochemie<br />
Het vWF is e<strong>en</strong> eiwit dat wordt gesynthetiseerd in <strong>en</strong>dotheelcell<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
megakaryocyt<strong>en</strong>. Het g<strong>en</strong> is gelokaliseerd op de korte arm van chromosoom 12<br />
<strong>en</strong> heeft e<strong>en</strong> l<strong>en</strong>gte van 178 kb <strong>en</strong> omvat 52 exon<strong>en</strong>. Het vWF is e<strong>en</strong><br />
glycoproteïne met e<strong>en</strong> molecuulgewicht van 270 kDa, 2813 aminozur<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
bevat diverse domein<strong>en</strong> die all<strong>en</strong> e<strong>en</strong> specifieke functie hebb<strong>en</strong>, zoals binding<br />
aan FVIII, binding aan glycoproteïne Ib (GPIb), GPIIb/ IIIa of aan collage<strong>en</strong>. De<br />
interactie tuss<strong>en</strong> vWF <strong>en</strong> GPIb kan nagebootst word<strong>en</strong> door het obsolete antibioticum<br />
ristocetine. Deze eig<strong>en</strong>schap is de basis voor de ristocetine cofactor<br />
activiteit bepaling.<br />
VWF speelt dus e<strong>en</strong> sleutelrol in de primaire bloedstolling door adhesie te<br />
bevorder<strong>en</strong> van de bloedplaatjes aan de matrix van het sub<strong>en</strong>dotheel.<br />
Kort sam<strong>en</strong>gevat zijn de belangrijkste functies:<br />
• Het A3 domein van de vWF bindt aan collage<strong>en</strong> van het sub<strong>en</strong>dotheel.<br />
• Het A1 domein van de vWF bindt aan het GPIb complex van de bloedplaatjes<br />
<strong>en</strong> aan collage<strong>en</strong> <strong>en</strong> verankert zo het bloedplaatje aan de<br />
vaatwand.<br />
11
• Het D’ <strong>en</strong> D3 domein bind<strong>en</strong> beide aan FVIII. De vWF fungeert daardoor als<br />
dragereiwit van het FVIII in de circulatie <strong>en</strong> vertraagt de klaring van dit<br />
molecuul.<br />
Tijd<strong>en</strong>s de biosynthese <strong>en</strong> het transport naar de buit<strong>en</strong>kant van de cel<br />
polymeriseert de vWF tot hoog moleculaire multimer<strong>en</strong>. T<strong>en</strong> gevolge van deze<br />
polymerisatie is de vWF polyval<strong>en</strong>t <strong>en</strong> kan aan verschill<strong>en</strong>de bloedplaatjesreceptor<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> vaatwand ligand<strong>en</strong> (collage<strong>en</strong>) bind<strong>en</strong>. VWF is opgebouwd uit<br />
multimer<strong>en</strong> variër<strong>en</strong>d tuss<strong>en</strong> 1,5 <strong>en</strong> 15 miljo<strong>en</strong>, waarbij de hoge gewicht<br />
multimer<strong>en</strong> het meest actief zijn.<br />
De eiwitconc<strong>en</strong>tratie in plasma bedraagt 500-1000 microgram/dl. Bloedplaatjes<br />
bevatt<strong>en</strong> ongeveer 15% van de totale vWF. De plasmaconc<strong>en</strong>tratie vWF wordt<br />
meestal uitgedrukt in %, waarbij 100% de waarde is van het gepoolde plasma<br />
van 40 gezonde vrijwilligers (man: vrouw = 1:1). Er is e<strong>en</strong> grote inter- <strong>en</strong> intraindividuele<br />
variatie in plasma conc<strong>en</strong>tratie van de vWF bij gezonde individu<strong>en</strong>.<br />
Symptom<strong>en</strong><br />
De ziekte van von Willebrand (ZvW) wordt gek<strong>en</strong>merkt door e<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>slange<br />
verhoogde bloedingsneiging, bestaande uit oppervlakkige hematom<strong>en</strong>, neus-,<br />
mondbloeding<strong>en</strong>, m<strong>en</strong>orraghie, doorbloed<strong>en</strong> na kiesextracties <strong>en</strong> na chirurgische<br />
ingrep<strong>en</strong>. De ernst van de bloedingsneiging is afhankelijk van het<br />
subtype, echter de individuele verschill<strong>en</strong> zijn zeer groot. Patiënt<strong>en</strong> met ZvW<br />
kunn<strong>en</strong> volstrekt a-symptomatisch zijn, daarnaast heeft ook e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijk deel<br />
van de gezonde bevolking klacht<strong>en</strong> zoals bloedneuz<strong>en</strong>, versterkte m<strong>en</strong>struatie<br />
etc. E<strong>en</strong> positieve familie anamnese <strong>en</strong> de aanwezigheid van e<strong>en</strong> verhoogde<br />
bloedingsneiging verhoogt de a-priori kans op afwijking<strong>en</strong> bij stollingsonderzoek<br />
aanzi<strong>en</strong>lijk.<br />
Laboratoriumdiagnostiek<br />
Verschill<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> veroorzak<strong>en</strong> e<strong>en</strong> stijging van de vWF, zoals stress,<br />
inspanning, infectie, zwangerschap, oestrog<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> leeftijd. Voor de diagnos-<br />
12
tiek van de ZvW is het van belang om de omstandighed<strong>en</strong> van de bloedafname<br />
zo optimaal mogelijk te mak<strong>en</strong>. Dat wil zegg<strong>en</strong> dat er ge<strong>en</strong> bloed afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> voor diagnostiek tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> actieve infectie, na inspanning of<br />
gedur<strong>en</strong>de de zwangerschap. Vrouw<strong>en</strong> in de vruchtbare periode di<strong>en</strong><strong>en</strong> bij<br />
voorkeur op de 6de dag van de m<strong>en</strong>struele cyclus bloed afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
aangezi<strong>en</strong> de vWF conc<strong>en</strong>tratie dan het laagst is.<br />
Voor de diagnose zijn de volg<strong>en</strong>de bepaling<strong>en</strong> belangrijk:<br />
1. Bloedingstijd of Platelet Function Analyzer (PFA-100)<br />
2. FVIII conc<strong>en</strong>tratie, vWF activiteit (vWFact) (= Ristocetine cofactor activiteit),<br />
vWF antige<strong>en</strong> (vWFag)<br />
3. Multimeer analyse, Ristocetin Induced Platelet Agglutination test (RIPA).<br />
Er zijn e<strong>en</strong> aantal pitfalls in het stell<strong>en</strong> van de diagnose:<br />
• De bloedingstijd hoeft niet altijd verl<strong>en</strong>gd te zijn bij patiënt<strong>en</strong> met ZvW. Aan<br />
de andere kant kan de bloedingstijd ook artificieel verl<strong>en</strong>gd zijn indi<strong>en</strong> niet<br />
de juiste techniek wordt gebruikt.<br />
• In het algeme<strong>en</strong> wordt e<strong>en</strong> vWFact <strong>en</strong> /of vWFag < 40 % als afwijk<strong>en</strong>d<br />
gezi<strong>en</strong>. Echter stress <strong>en</strong> inspanning kunn<strong>en</strong> bij pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> met ZvW waard<strong>en</strong><br />
veroorzak<strong>en</strong> in de normale range. Bij e<strong>en</strong> evid<strong>en</strong>te bloedingsneiging is het<br />
daarom noodzakelijk de meting<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de mal<strong>en</strong> te herhal<strong>en</strong> onder zo<br />
gunstig mogelijke omstandighed<strong>en</strong>.<br />
• Individu<strong>en</strong> met bloedgroep O hebb<strong>en</strong> gemiddeld e<strong>en</strong> 25% lager gehalte van<br />
vWFact <strong>en</strong> vWFag tov individu<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> andere bloedgroep, zonder dat er<br />
sprake hoeft te zijn van de ZvW. Het is aanbevel<strong>en</strong>swaardig om andere<br />
refer<strong>en</strong>tiewaard<strong>en</strong> te gebruik<strong>en</strong> voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met bloedgroep O.<br />
• Bij e<strong>en</strong> discrepantie tuss<strong>en</strong> vWFact <strong>en</strong> vWFag is het geïndiceerd om<br />
multimeeranalyse te verricht<strong>en</strong>.<br />
Subtyp<strong>en</strong><br />
Hoewel de ZvW wordt gek<strong>en</strong>merkt door e<strong>en</strong> groot aantal g<strong>en</strong>defect<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
moleculaire variant<strong>en</strong>, is sinds 1994 e<strong>en</strong> classificatie opgesteld op grond van<br />
13
laboratorium f<strong>en</strong>otypering, bestaande uit 3 verschill<strong>en</strong>de types <strong>en</strong> <strong>en</strong>kele<br />
subtypes.<br />
Bij type 1, het meest frequ<strong>en</strong>t voorkom<strong>en</strong>de subtype (75%-80% van de<br />
patiënt<strong>en</strong>), is er sprake van e<strong>en</strong> kwantitatief tekort aan e<strong>en</strong> normaal<br />
functioner<strong>en</strong>d molecuul. De plasmaconc<strong>en</strong>tratie van vWF varieert tuss<strong>en</strong><br />
ongeveer 5 <strong>en</strong> 25%. FVIII <strong>en</strong> vWF zijn in gelijke mate verlaagd. Er bestaat e<strong>en</strong><br />
grote variatie in expressie <strong>en</strong> p<strong>en</strong>etratie. Tot op hed<strong>en</strong> zijn in de groep van type<br />
1 patiënt<strong>en</strong> nog vrijwel ge<strong>en</strong> mutaties gevond<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> studie in Europees<br />
verband is op dit mom<strong>en</strong>t gaande om meer inzicht te krijg<strong>en</strong> in de g<strong>en</strong>defect<strong>en</strong>.<br />
Bij type 2 is er sprake van e<strong>en</strong> kwalitatief defect dat veroorzaakt wordt door e<strong>en</strong><br />
aminozuursubstitutie (door e<strong>en</strong> miss<strong>en</strong>se mutatie) waardoor de structuur <strong>en</strong><br />
functie van het eiwit aangetast wordt. In de afgelop<strong>en</strong> jar<strong>en</strong> zijn e<strong>en</strong> groot aantal<br />
mutaties beschrev<strong>en</strong>. Bij type 2 is de vWFact verlaagd <strong>en</strong> de vWFag normaal of<br />
licht-verlaagd. De ratio vWFact/vWFag bij type 2 is minder dan 0,7. Met<br />
aanvull<strong>en</strong>d onderzoek, waaronder multimeeranalyse, kan e<strong>en</strong> onder-verdeling<br />
word<strong>en</strong> gemaakt in verschill<strong>en</strong>de types 2. Bij type 2A <strong>en</strong> 2B ontbrek<strong>en</strong> de<br />
multimer<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> groot molecuulgewicht.<br />
De meest voorkom<strong>en</strong>de variant is het subtype 2A (10-20 % van de patiënt<strong>en</strong>).<br />
De mutaties zijn voornamelijk te vind<strong>en</strong> in het A2-domein. Deze mutaties<br />
veroorzak<strong>en</strong> dat de vWF gemakkelijker door proteas<strong>en</strong> geknipt wordt waardoor<br />
de typische multival<strong>en</strong>te structuur verlor<strong>en</strong> gaat <strong>en</strong> het eiwit minder goed<br />
functioneert.<br />
Subtype 2B is e<strong>en</strong> veel zeldzamer voorkom<strong>en</strong>d type (
Subtype 2N (Normandy) wordt veroorzaakt door mutaties in het D’ domein<br />
waardoor e<strong>en</strong> verminderde binding aan FVIII ontstaat, maar de adhesie functie<br />
blijft ongeschond<strong>en</strong>. Deze storing in de FVIII/ vWF complexvorming veroorzaakt<br />
daardoor e<strong>en</strong> verminderde overleving van FVIII in het plasma. Laboratoriumonderzoek<br />
laat m.n. e<strong>en</strong> verlaagde FVIII-conc<strong>en</strong>tratie zi<strong>en</strong>. Deze verlaging kan<br />
bij zowel vrouwelijke als bij mannelijke familieled<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>. De bloedingstijd<br />
is normaal. Het klinisch beeld komt overe<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> milde vorm van<br />
hemofilie A.<br />
Type 3 is e<strong>en</strong> zeldzame aando<strong>en</strong>ing, waarbij de vWF niet of vrijwel niet<br />
aantoonbaar is. Door het ontbrek<strong>en</strong> van het dragereiwit is ook het FVIII sterk<br />
verlaagd. De bloedingsneiging is zeer ernstig <strong>en</strong> bestaat zowel uit slijmvliesbloeding<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> hematom<strong>en</strong> als uit spier- <strong>en</strong> gewrichtsbloeding<strong>en</strong>. In Nederland<br />
zijn slechts <strong>en</strong>kele families bek<strong>en</strong>d. Zeer waarschijnlijk leed de familie die Erik<br />
von Willebrand 80 jaar geled<strong>en</strong> beschreef aan ZvW type 3.<br />
De overerving van de type 1 <strong>en</strong> van de meeste subtypes 2 is i.h.a. autosomaal<br />
dominant <strong>en</strong> van type 2A, 2N <strong>en</strong> 3 autosomaal recessief.<br />
Therapie<br />
De behandeling van de ZvW is afhankelijk van het type <strong>en</strong> van de ernst <strong>en</strong> aard<br />
van de bloeding. Bij operatieve ingrep<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t vooraf de hemostase<br />
geoptimaliseerd te word<strong>en</strong>. De vWF-activiteit in het bloed kan verhoogd word<strong>en</strong><br />
door DDAVP (1-damino-8D-arginine vasopressine) <strong>en</strong> door intrav<strong>en</strong>euze toedi<strong>en</strong>ing<br />
van e<strong>en</strong> plasmaproduct dat vWF bevat. DDAVP is e<strong>en</strong> synthetisch<br />
preparaat dat intrav<strong>en</strong>eus (0,3 microgram/kg) of door middel van e<strong>en</strong> neusspray<br />
toegedi<strong>en</strong>d kan word<strong>en</strong>. DDAVP verhoogt de release van de vWF uit de<br />
<strong>en</strong>dotheelcell<strong>en</strong> <strong>en</strong> verhoogt daardoor tijdelijk de vWFag, vWFact <strong>en</strong> FVIII in het<br />
plasma <strong>en</strong> verkort de bloedingstijd. Bij herhaalde toedi<strong>en</strong>ing dooft het effect uit.<br />
DDAVP kan alle<strong>en</strong> gebruikt word<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> in voldo<strong>en</strong>de mate normale vWF<br />
molecul<strong>en</strong> gesynthetiseerd word<strong>en</strong>, dwz bij type 1. De individuele respons kan<br />
variër<strong>en</strong> zodat e<strong>en</strong> proefbehandeling geïndiceerd is. Bij type 2 is het effect<br />
variabel <strong>en</strong> is daarom zeker e<strong>en</strong> proefbehandeling op e<strong>en</strong> mom<strong>en</strong>t zonder<br />
actieve bloeding raadzaam. Het gebruik van DDAVP bij type 2B is niet aanbe-<br />
15
vel<strong>en</strong>swaardig vooral indi<strong>en</strong> er al sprake is van e<strong>en</strong> trombocytop<strong>en</strong>ie. Door de<br />
verhoogde activiteit van de vWF voor de GPIb op de bloedplaatjes kan stijging<br />
van dit abnormaal vWF e<strong>en</strong> trombocytop<strong>en</strong>ie inducer<strong>en</strong> of vererger<strong>en</strong>.<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met type 3 <strong>en</strong> bij type 2(B) die niet goed reager<strong>en</strong> op DDAVP kan<br />
de vWF verhoogd word<strong>en</strong> dmv intrav<strong>en</strong>euze toedi<strong>en</strong>ing van vWF-conc<strong>en</strong>traat<br />
(Hemate-P). Bij patiënt<strong>en</strong> met type 3 met e<strong>en</strong> zeer ernstige bloedingsneiging<br />
kan vWF plasma-conc<strong>en</strong>traat 1 tot 2 maal per week profylactisch toegedi<strong>en</strong>d<br />
word<strong>en</strong> ter prev<strong>en</strong>tie van bloeding<strong>en</strong>. Bij vrouw<strong>en</strong> met m<strong>en</strong>orraghie kan<br />
e<strong>en</strong>malig DDAVP nasaal of vWF plasmaconc<strong>en</strong>traat intrav<strong>en</strong>eus toegedi<strong>en</strong>d<br />
word<strong>en</strong> voor de m<strong>en</strong>struatie in combinatie met tranexaminezuur gedur<strong>en</strong>de 5<br />
dag<strong>en</strong>. Antifibrinolytica (tranexaminezuur, Cyklokapron) vertrag<strong>en</strong> de afbraak<br />
van het stolsel <strong>en</strong> is daarom werkzaam bij bloeding<strong>en</strong> van slijmvliez<strong>en</strong><br />
aangezi<strong>en</strong> deze e<strong>en</strong> hoge fibrinolytische activiteit bezitt<strong>en</strong>.<br />
Conclusie:<br />
De von Willebrand factor heeft 3 belangrijke functies: Het bindt aan collage<strong>en</strong>,<br />
aan het GPIb complex <strong>en</strong> is het dragereiwit voor FVIII. Stress, inspanning,<br />
infectie <strong>en</strong> oestrog<strong>en</strong><strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> het plasmagehalte do<strong>en</strong> verhog<strong>en</strong>.<br />
De ziekte van Von Willebrand is de meest voorkom<strong>en</strong>de erfelijke bloedingziekte<br />
die gek<strong>en</strong>merkt wordt door slijmvliesbloeding<strong>en</strong>, hematom<strong>en</strong> <strong>en</strong> doorloed<strong>en</strong><br />
na ingrep<strong>en</strong>.<br />
Laboratoriumonderzoek naar de ZvW k<strong>en</strong>t verschill<strong>en</strong>de pitfalls. De ZvW k<strong>en</strong>t<br />
verschill<strong>en</strong>d subtypes, waarbij type 1 (kwantitatieve tekort) het meest voorkom<strong>en</strong>de<br />
type is. De hemostase kan g<strong>en</strong>ormaliseerd word<strong>en</strong> door toedi<strong>en</strong>ing<br />
van von Willebrand plasmaconc<strong>en</strong>traat <strong>en</strong> door release van de vWFag uit<br />
<strong>en</strong>dotheelcel door DDAVP.<br />
Refer<strong>en</strong>ties<br />
1. Saddler JE. A revised classification of von Willebrand disease. Thromb<br />
Haemost 1994;71:520-5.<br />
16
2. SaddlerJE, Manucci PM, Berntorp E, Bochkov N, Boulyj<strong>en</strong>kov V, Ginsberg D,<br />
Meyer D, Peake I, Rodeghiero F, Srivastava A. Impact, diagnosis and<br />
treatm<strong>en</strong>t of von Willebrand disease.Thromb Haemost 2000;84:160-74.<br />
3. Mannucci PM. How I treat pati<strong>en</strong>ts with von Willebrand disease. Blood<br />
2001;97:1915-9.<br />
4. Gill JC, Endres-Brooks J, Bauer PJ, Marks WJ, Montgomery RR. The effect of<br />
ABO bloodgroup on the diagnosis of von Willlebrand disease. Blood<br />
1987;69:1691<br />
5. Favaloro EJ, Kershaw G, Bukuya M, Heertzberg M, Koutts J. Laboratory<br />
diagnosis of vWD and monitoring of DDAVP therapy: efficacy of the PFA-100<br />
and vWF: Cba as combined diagnostic strategies. Haemophilia 2001;7:180-9.<br />
17
11-dehydro-tromboxaan B2<br />
prostaglandine G2<br />
prostaglandine H2<br />
tromboxaan A2<br />
tromboxaan B2<br />
2,3-dinor-tromboxaan B2<br />
ZIN EN ONZIN VAN ASPIRINE RESISTENTIE<br />
J.W.N. Akkerman, biochemicus<br />
Afdeling Hematologie,<br />
Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum, Utrecht<br />
Aspirine (acetylsalicylzuur) is verreweg het meest gebruikte medicijn in de<br />
wereld. Geschat wordt dat in de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong> dagelijks ongeveer 35000 kg<br />
aspirine wordt ing<strong>en</strong>om<strong>en</strong> (1). Naast e<strong>en</strong> populair middel bij het bestrijd<strong>en</strong> van<br />
pijn, koorts <strong>en</strong> ontsteking, is aspirine e<strong>en</strong> belangrijk medicam<strong>en</strong>t bij het<br />
teg<strong>en</strong>gaan van arteriële trombose. Reeds in 1953 publiceerde de arts Dr.<br />
Crav<strong>en</strong> dat patiënt<strong>en</strong> die aspirine hadd<strong>en</strong> ing<strong>en</strong>om<strong>en</strong> de neiging hadd<strong>en</strong> om<br />
gemakkelijker te bloed<strong>en</strong>. Toch duurde het tot 1971 voordat werd ontdekt dat<br />
aspirine e<strong>en</strong> remmer is van bloedplaatjes <strong>en</strong> daarmee e<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tieel<br />
antitromboticum (1).<br />
membraan-fosfolipid<strong>en</strong><br />
arachidonzuur<br />
fosfolipase A2<br />
cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase<br />
peroxidase<br />
tromboxaansynthase<br />
hydrolase<br />
11-OH-dehydrog<strong>en</strong>ase<br />
β-oxidatie<br />
Figuur 1. Vorming <strong>en</strong> afbraak van tromboxaan A2.<br />
18
tromboxaan A2<br />
Aspirine reduceert het risico op cardiovasculaire aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> met ca. 25%<br />
(2). Het remt de functies van bloedplaatjes door remming van het <strong>en</strong>zym cyclooxyg<strong>en</strong>ase,<br />
waardoor de productie van tromboxaan A 2 wordt verminderd of<br />
zelfs geheel wordt onderdrukt. De plaatjesmembraan bevat aan de binn<strong>en</strong>zijde<br />
grote hoeveelhed<strong>en</strong> arachidonzuur gekoppeld aan fosfolipid<strong>en</strong>. Activatie van<br />
plaatjes leidt tot activering van het <strong>en</strong>zym fosfolipase A 2 , dat het arachidonzuur<br />
afknipt van de fosfolipid<strong>en</strong> (figuur 1). Vervolg<strong>en</strong>s wordt arachidonzuur door<br />
cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase omgezet tot prostaglandine G 2 . Hieruit wordt weer<br />
prostaglandine H 2 (PGH 2 ) gevormd. In e<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>de reactie wordt met behulp<br />
van het <strong>en</strong>zym tromboxaansynthase prostaglandine H 2 omgezet in tromboxaan<br />
A 2 . Dit is e<strong>en</strong> krachtige plaatjesactivator, maar induceert daarnaast ook aktivatie<br />
van <strong>en</strong>dotheel <strong>en</strong> vasoconstrictie. Om al deze functies op te start<strong>en</strong> moet<br />
tromboxaan A 2 bind<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> receptor op het oppervlak van de plaatjes, het<br />
<strong>en</strong>dotheel <strong>en</strong> de gladde spiercell<strong>en</strong> in de vaatwand (figuur 2). Er zijn dus<br />
diverse mogelijkhed<strong>en</strong> om met medicam<strong>en</strong>t<strong>en</strong> de werking van tromboxaan A 2<br />
teg<strong>en</strong> te gaan: remming van fosfolipase A 2 , remming van cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase,<br />
remming van tromboxaansynthase <strong>en</strong> remming van de tromboxaanreceptor.<br />
receptor-plaatje<br />
receptor-<strong>en</strong>dotheelcel<br />
receptor-gladde spiercel<br />
aggregatie <strong>en</strong><br />
secretie<br />
migratie <strong>en</strong><br />
angiog<strong>en</strong>ese<br />
contractie <strong>en</strong><br />
proliferatie<br />
Figuur 2. Celaktivatie door tromboxaan A2.<br />
19
Waarom is dit allemaal zo belangrijk? We kunn<strong>en</strong> immers met aspirine cyclooxyg<strong>en</strong>ase<br />
volledig remm<strong>en</strong> <strong>en</strong> zo de productie van tromboxaan A 2 stillegg<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de kans op e<strong>en</strong> tweede hartinfarct (recidief) verlag<strong>en</strong>. Het antwoord is dat<br />
aspirine niet altijd werkt. In ongeveer 10 tot 20 % van de patiënt<strong>en</strong> die aspirine<br />
slikk<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> recidief teg<strong>en</strong> te gaan, wordt na langere tijd toch e<strong>en</strong> tweede<br />
vasculair incid<strong>en</strong>t aangetroff<strong>en</strong>. Dus tóch e<strong>en</strong> tweede hartinfarct op e<strong>en</strong><br />
mom<strong>en</strong>t dat cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase in plaatjes volledig is geblokkeerd. Hier wordt<br />
gesprok<strong>en</strong> over aspirine–resist<strong>en</strong>tie. Dit is e<strong>en</strong> vrij verwarr<strong>en</strong>de term omdat er<br />
meerdere red<strong>en</strong><strong>en</strong> zijn waarom e<strong>en</strong> effect van aspirine in de patiënt kan<br />
uitblijv<strong>en</strong>. Allereerst is er natuurlijk de kans dat de patiënt zegt wél de aspirine in<br />
te nem<strong>en</strong> maar dit in werkelijkheid níet doet. Maar daarnaast zijn er ook andere<br />
red<strong>en</strong><strong>en</strong> te bed<strong>en</strong>k<strong>en</strong> waarom aspirine niet goed zou kunn<strong>en</strong> werk<strong>en</strong>. T<strong>en</strong><br />
eerste zoud<strong>en</strong> er patiënt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zijn die e<strong>en</strong> cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase hebb<strong>en</strong> dat<br />
ongevoeliger is voor de werking van aspirine. Het humane g<strong>en</strong>oom project heeft<br />
inmiddels e<strong>en</strong> miljo<strong>en</strong> SNP’s ontdekt. Dit zijn “single nucleotide polymorphisms”,<br />
d.w.z. kleine verandering<strong>en</strong> in het DNA waardoor minimale<br />
verandering<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> eiwit optred<strong>en</strong> die het gedrag van e<strong>en</strong> dergelijk eiwit of de<br />
gevoeligheid voor e<strong>en</strong> bepaalde remmer verander<strong>en</strong>. Van deze miljo<strong>en</strong> SNP’s<br />
zijn er ca 100 ontdekt die betrekking hebb<strong>en</strong> op de <strong>en</strong>zym<strong>en</strong> die de omzetting<br />
van arachidonzuur naar tromboxaan A 2 reguler<strong>en</strong>. Subtiele verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
patiënt<strong>en</strong> in de werking van cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase <strong>en</strong> gevoeligheid voor aspirine zijn<br />
dus niet uit te sluit<strong>en</strong>. Dus, in sommige gevall<strong>en</strong> zou de doses aspirine niet<br />
hoog g<strong>en</strong>oeg zijn om cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase in plaatjes voldo<strong>en</strong>de te remm<strong>en</strong>. Tot op<br />
hed<strong>en</strong> zijn hiervoor ge<strong>en</strong> concrete aanwijzing<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>. In de gebruikte<br />
dosering<strong>en</strong> (ook bij “low dose aspirin therapy”) lijkt aspirine cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase in<br />
plaatjes volledig te inactiver<strong>en</strong>.<br />
Maar er kan e<strong>en</strong> andere oorzaak zijn. Cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase komt in het lichaam in<br />
twee vorm<strong>en</strong> voor, cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase –1 <strong>en</strong> cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase –2 of kortweg<br />
COX-1 <strong>en</strong> COX-2. Het g<strong>en</strong> voor COX-1 ligt op chromosoom 9. COX-1 komt<br />
voor in alle weefsels <strong>en</strong> is in hoge conc<strong>en</strong>traties aanwezig in de maag, de<br />
nier<strong>en</strong> <strong>en</strong> in plaatjes (3). E<strong>en</strong> belangrijke eig<strong>en</strong>schap is dat het e<strong>en</strong> constante<br />
20
expressie heeft, m.a.w. er is in deze weefsels altijd e<strong>en</strong> constante hoeveelheid<br />
<strong>en</strong>zym. Het g<strong>en</strong> voor COX-2 ligt op chromosoom 1. COX-2 is aanwezig in<br />
nier<strong>en</strong>, hers<strong>en</strong><strong>en</strong>, uterus <strong>en</strong> diverse cell<strong>en</strong> in de vaatwand waar het ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s<br />
e<strong>en</strong> constante expressie k<strong>en</strong>t. Belangrijk is dat daarnaast monocyt<strong>en</strong>,<br />
macrofag<strong>en</strong>, <strong>en</strong>dotheelcell<strong>en</strong> <strong>en</strong> gladde spier<strong>en</strong> in de vaatwand COX-2<br />
bevatt<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat de hoeveelheid COX-2 in deze cell<strong>en</strong> 10-20 keer kan to<strong>en</strong>em<strong>en</strong><br />
wanneer deze cell<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gestimuleerd. Dit kan het geval zijn bij e<strong>en</strong><br />
ontsteking, waarbij hormon<strong>en</strong> vrijkom<strong>en</strong> die deze cell<strong>en</strong> stimuler<strong>en</strong>. COX-1<br />
wordt geremd door aspirine door e<strong>en</strong> irreversibele acetylering van aminozuur<br />
serine-529. Plaatjes hebb<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> kern, dus ge<strong>en</strong> eiwitsynthese <strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> het<br />
beschadigde COX-1 dan ook niet vervang<strong>en</strong>. COX-2 wordt ook geremd door<br />
aspirine <strong>en</strong> wel door irreversibele acetylering van het aminozuur serine 516.<br />
Monocyt<strong>en</strong>, <strong>en</strong>dotheelcell<strong>en</strong> <strong>en</strong> gladde spiercell<strong>en</strong> in de vaatwand hebb<strong>en</strong> wél<br />
e<strong>en</strong> kern <strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> dus beschadigd <strong>en</strong>zym vervang<strong>en</strong> door functioneel COX-2.<br />
Voeg hierbij het vermog<strong>en</strong> om bij ontsteking de hoeveelheid COX-2 te verhog<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> er ontstaat e<strong>en</strong> situatie dat ondanks aspirine gebruik er cell<strong>en</strong> in circulatie<br />
zijn met e<strong>en</strong> actief COX-2. Deze cell<strong>en</strong> bevatt<strong>en</strong> weinig tot ge<strong>en</strong> tromboxaan<br />
synthase <strong>en</strong> zull<strong>en</strong> dus niet in staat zijn zelf tromboxaan A 2 te vorm<strong>en</strong>. Maar wél<br />
kunn<strong>en</strong> ze e<strong>en</strong> bron zijn van PGH 2 . Onderzoek uit de jar<strong>en</strong> 80 heeft al duidelijk<br />
gemaakt, dat prostaglandin<strong>en</strong> die door andere cell<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gemaakt door het<br />
plaatje kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>en</strong> gebruikt word<strong>en</strong> als substraat voor de<br />
vorming van tromboxaan A 2 . Dus in e<strong>en</strong> dergelijke situatie zal e<strong>en</strong> plaatje met<br />
e<strong>en</strong> geblokkeerd COX-1 toch tromboxaan A 2 kunn<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> (figuur 3).<br />
21
prostaglandine G2<br />
prostaglandine H2<br />
tromboxaan A2<br />
prostaglandine G2<br />
prostaglandine H2<br />
plaatje<br />
monocyt<br />
macrofaag<br />
<strong>en</strong>dotheel<br />
gladde spiercel<br />
arachidonzuur<br />
arachidonzuur<br />
COX-1<br />
COX-2<br />
Figuur 3. Vorming van tromboxaan A2 bij geremde<br />
cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase (COX-1).<br />
In hoeverre in het lichaam tromboxaan A 2 wordt aangemaakt is niet<br />
rechtstreeks te met<strong>en</strong>. Tromboxaan A 2 is e<strong>en</strong> labiele stof die snel wordt<br />
omgezet in het inactieve tromboxaan B 2 . Dit wordt vervolg<strong>en</strong>s afgebrok<strong>en</strong> in<br />
lever, nier<strong>en</strong> <strong>en</strong> long<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> tweetal eindproduct<strong>en</strong> die in de urine word<strong>en</strong><br />
aangetroff<strong>en</strong>, 11-dehydro-tromboxaan B 2 <strong>en</strong> 2,3-dinor-thromboxaan B 2 (figuur<br />
1).<br />
In e<strong>en</strong> studie bij 5529 Canadese patiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> Eikelboom <strong>en</strong> collega’s<br />
onderzocht hoe de relatie ligt tuss<strong>en</strong> aspirineresist<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> de effectiviteit van<br />
aspirine om cardiovasculaire aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> te gaan (2). Er werd e<strong>en</strong><br />
positieve correlatie gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de hoeveelheid 11-dehydro-thromboxaan<br />
B 2 in de urine <strong>en</strong> het optred<strong>en</strong> van myocard infarct of cardiovasculaire sterfte.<br />
Met ander woord<strong>en</strong>, het onvolledig onderdrukk<strong>en</strong> van de tromboxaan vorming<br />
bij patiënt<strong>en</strong> onder optimale aspirinetherapie, <strong>en</strong> waarbij COX-1 in de plaatjes<br />
22
volledig was geblokkeerd, ging gepaard met e<strong>en</strong> verhoogde kans op e<strong>en</strong><br />
cardiovasculair incid<strong>en</strong>t.<br />
Het ligt dan ook voor de hand in de toekomst aspirinetherapie te combiner<strong>en</strong><br />
met remmers van COX-2. Ook heeft deze ontwikkeling de interesse in<br />
tromboxaanreceptor-blokkers aangewakkerd, die natuurlijk interferer<strong>en</strong> met de<br />
werking van tromboxaan A 2 ongeacht de manier waarop de synthese tot stand<br />
is gekom<strong>en</strong> (4,5).<br />
Literatuur<br />
1. Halushka, MK, Halushhka PV. Why are some individuals resistant to the<br />
cardioprotective effects of aspirin? Could it be thromboxane A 2 ?<br />
Circulation 2002;105:1620-1622<br />
2. Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusif S. Aspirin-resistant<br />
thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or<br />
cardiovascular death in pati<strong>en</strong>ts at high risk for cardiovascular ev<strong>en</strong>ts.<br />
Circulation 2002; 105:1650-1655<br />
3. Patrignani P, Sciulli MG. Amplification loops : thromboxane g<strong>en</strong>eration. In<br />
“Platelets in thrombotic and non-thrombotic disorders”. (Gresele P, Page C,<br />
Fuster V, Vermyl<strong>en</strong> J, editors) Cambridge University Press 2002: 369-380<br />
4. Warner TD, Giulliano F, Vojnovic I, Bukasa A, Mitchell JA, Vane JR.<br />
Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxyg<strong>en</strong>ase-1 rather than cyclooxyg<strong>en</strong>ase-2<br />
are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro<br />
analysis. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 7563-7568<br />
5. Lipsky, PE, Brooks P, Crofford LJ, DuBois R, Graham D, Simon LS, van de<br />
Putte LBA, Abrahamson SB. Unresolved issues in the role of cyclooxyg<strong>en</strong>ase-2<br />
in normal physiologic processes and disease. Arch Intern Med<br />
2000; 160: 913-920<br />
23
INLEIDING TROMBOSENEIGING<br />
F.J.M. van der Meer, internist<br />
Afdeling Hematologie<br />
Leids Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum<br />
V<strong>en</strong>euze trombo-embolie (VTE) manifesteert zich meestal als e<strong>en</strong> diep v<strong>en</strong>euze<br />
trombose van het be<strong>en</strong> (“trombosebe<strong>en</strong>”) of e<strong>en</strong> longembolie of minder frequ<strong>en</strong>t<br />
als e<strong>en</strong> trombose-arm, v<strong>en</strong>euze sinustrombose, trombose van de leverv<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
(Budd-Chiari syndroom) of van de mes<strong>en</strong>teriale v<strong>en</strong><strong>en</strong>. Ook oppervlakkige<br />
tromboflebitis kan e<strong>en</strong> uiting van hetzelfde ziektebeeld zijn.<br />
De belangrijkste complicaties van VTE zijn het post-trombotisch syndroom<br />
(pijnklacht<strong>en</strong>, zwaar gevoel, tinteling<strong>en</strong>, spatader<strong>en</strong>, verkleuring van de huid <strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> chronische zweer aan het onderbe<strong>en</strong> (“op<strong>en</strong> be<strong>en</strong>”)) <strong>en</strong> dood t<strong>en</strong> gevolge<br />
van longembolie die respectievelijk in ongeveer 20% <strong>en</strong> 1-2 % voorkom<strong>en</strong>. De<br />
frequ<strong>en</strong>tie van VTE ligt gemiddeld ongeveer op 1 per 1000 per jaar met e<strong>en</strong><br />
zeer duidelijke stijging met de leeftijd.<br />
V<strong>en</strong>euze trombo-embolie is e<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing die steeds door e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>stel van<br />
factor<strong>en</strong> wordt veroorzaakt(1). Teg<strong>en</strong>woordig wordt vaak e<strong>en</strong> indeling in<br />
verworv<strong>en</strong> <strong>en</strong> erfelijke risicofactor<strong>en</strong> gemaakt. Verworv<strong>en</strong> risicofactor<strong>en</strong> zijn<br />
bijvoorbeeld immobilisatie, chirurgische ingrep<strong>en</strong>, trauma, zwangerschap <strong>en</strong><br />
kraambed, lupus anticoagulans <strong>en</strong> antifosfolipid<strong>en</strong>antistoff<strong>en</strong>, gebruik van de<br />
anticonceptiepil <strong>en</strong> oestroge<strong>en</strong>substitutie, (vlieg)reiz<strong>en</strong> <strong>en</strong> maligniteit<strong>en</strong>.<br />
Erfelijke risicofactor<strong>en</strong> zijn onder andere e<strong>en</strong> deficiëntie van antitrombine, van<br />
proteïne C <strong>en</strong> van proteïne S, resist<strong>en</strong>tie teg<strong>en</strong> geactiveerd proteïne C (APCresist<strong>en</strong>tie)<br />
die vrijwel altijd berust op e<strong>en</strong> factor V Leid<strong>en</strong> mutatie <strong>en</strong> e<strong>en</strong> factor<br />
II G20210A mutatie(2). Er zijn ook e<strong>en</strong> aantal risicofactor<strong>en</strong> waarvan niet goed<br />
duidelijk is in hoeverre erfelijke <strong>en</strong> omgevingsfactor<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>: verhoogd<br />
gehalte aan factor VIII, factor IX, factor XI of van fibrinoge<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogd<br />
homocysteïne gehalte.<br />
Trombofilie wordt gedefinieerd als e<strong>en</strong> verhoogde neiging tot het ontwikkel<strong>en</strong><br />
van v<strong>en</strong>euze trombo-embolie. K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van trombofilie zijn het optred<strong>en</strong> van<br />
trombose op jonge leeftijd, spontane trombose, familiair voorkom<strong>en</strong> van<br />
trombose <strong>en</strong> het optred<strong>en</strong> van trombose op minder gebruikelijke plaats<strong>en</strong>.<br />
24
Zoals hierbov<strong>en</strong> al aangegev<strong>en</strong> wordt VTE niet door één, maar altijd door e<strong>en</strong><br />
aantal factor<strong>en</strong> veroorzaakt. Hierbij kunn<strong>en</strong> meerdere erfelijke factor<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol<br />
spel<strong>en</strong> (g<strong>en</strong>-g<strong>en</strong> interacties), zoals e<strong>en</strong> combinatie van APC-resist<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> de<br />
protrombinemutatie of e<strong>en</strong> homozygote factor V Leid<strong>en</strong> mutatie(3). Ook g<strong>en</strong>omgevingsinteracties<br />
kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> voorbeeld hiervan is de extra<br />
verhoging van het risico van trombose als e<strong>en</strong> vrouw met e<strong>en</strong> factor V Leid<strong>en</strong><br />
mutatie de anticonceptiepil gaat gebruik<strong>en</strong>(4;5).<br />
Is laboratoriumonderzoek naar trombofilie geïndiceerd?<br />
Het risico van trombose is dus verhoogd bij afwijking<strong>en</strong> die met laboratoriumonderzoek<br />
kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> vastgesteld. Het lijkt daarom voor de hand te ligg<strong>en</strong><br />
om bij patiënt<strong>en</strong> met v<strong>en</strong>euze trombo-embolie hier dan ook onderzoek naar te<br />
do<strong>en</strong>. Toch is dit zeld<strong>en</strong> geïndiceerd.<br />
Onderzoek naar trombofiliefactor<strong>en</strong> is nuttig als het consequ<strong>en</strong>ties heeft voor<br />
de behandeling van de betrokk<strong>en</strong> patiënt of voor prev<strong>en</strong>tie bij de patiënt of<br />
di<strong>en</strong>s familie. Red<strong>en</strong><strong>en</strong> om het onderzoek niet te do<strong>en</strong> zijn de er mee gepaard<br />
gaande kost<strong>en</strong>, het ontstaan van psychosociale onrust <strong>en</strong> mogelijke nadelige<br />
gevolg<strong>en</strong> bijvoorbeeld bij het afsluit<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>s- of arbeidsongeschiktheidsverzekering.<br />
Het is duidelijk aangetoond dat het risico van e<strong>en</strong> eerste v<strong>en</strong>euze tromboembolie<br />
is verhoogd bijvoorbeeld bij APC-resist<strong>en</strong>tie, de factor II G20210A<br />
mutatie <strong>en</strong> andere risicofactor<strong>en</strong> (1). Het risico van e<strong>en</strong> recidief v<strong>en</strong>euze<br />
trombo-embolie blijkt echter niet hoger te zijn bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
laboratoriumafwijking die geassocieerd is met trombofilie (6-8). Dit werd, gezi<strong>en</strong><br />
de hoge frequ<strong>en</strong>tie van voorkom<strong>en</strong>, met name uitgezocht voor de factor V<br />
Leid<strong>en</strong> mutatie, maar geldt ook voor andere factor<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t dat het<br />
antistollingsbeleid na e<strong>en</strong> doorgemaakt trombosebe<strong>en</strong> of longembolie niet<br />
anders is voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met dan wel zonder e<strong>en</strong> bek<strong>en</strong>de trombofiliefactor.<br />
Voor familieled<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met trombofilie <strong>en</strong> asymptomatische dragers van<br />
trombofiliefactor<strong>en</strong> werd aangetoond dat zij slechts e<strong>en</strong> gering risico van<br />
trombose hebb<strong>en</strong>(9-11). Profylactische antistollingsbehandeling is daarom<br />
alle<strong>en</strong> in risicosituaties zoals postoperatief, bij immobilisatie <strong>en</strong> in het kraambed<br />
25
geïndiceerd <strong>en</strong> bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong>, gezi<strong>en</strong> de multifactoriële oorzaak van trombose,<br />
minder afhankelijk van het aanwezig zijn van e<strong>en</strong> aantoonbare trombofilieafwijking<br />
dan van het voorkom<strong>en</strong> van trombose in de familie op zich. Ook dit<br />
vormt dus ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> tot onderzoek naar trombofiliefactor<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> andere indicatie voor trombofilie-onderzoek zou de vraag van e<strong>en</strong> familielid<br />
kunn<strong>en</strong> zijn betreff<strong>en</strong>de het gebruik van de anticonceptiepil. Het is bek<strong>en</strong>d dat<br />
trombofilie, zoals bijvoorbeeld APC-resist<strong>en</strong>tie, het risico van trombose bij<br />
gebruik van de anticonceptiepil sterk doet to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>(4;5). Allereerst is het van<br />
belang te beseff<strong>en</strong> dat bij e<strong>en</strong> duidelijke verhoogde trombos<strong>en</strong>eiging in de<br />
familie het niet hebb<strong>en</strong> van de betreff<strong>en</strong>de trombofiliefactor niet uitsluit dat er<br />
toch e<strong>en</strong> verhoogd risico van trombose bestaat. Trombose is immers<br />
multifactorieel <strong>en</strong> we k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> nog niet alle risicofactor<strong>en</strong>. Daarnaast is het de<br />
vraag of het wel hebb<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> trombofiliefactor altijd moet betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat de<br />
pil niet g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> wordt. Dit zou betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat in Nederland ongeveer 5% van<br />
de vrouw<strong>en</strong> de pil niet zoud<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong>. Behalve dat dit sterk<br />
risicomijd<strong>en</strong>d gedrag is, moet ook met de psychosociale consequ<strong>en</strong>ties<br />
rek<strong>en</strong>ing word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> alsmede het toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> risico van ongew<strong>en</strong>ste<br />
zwangerschap. In dit verband is het ook van belang e<strong>en</strong> onderscheid te mak<strong>en</strong><br />
tuss<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogd relatief risico <strong>en</strong> het absolute risico. De combinatie van<br />
factor V Leid<strong>en</strong> <strong>en</strong> pilgebruik geeft e<strong>en</strong> verhoging van het relatieve risico van<br />
trombose van ongeveer 30-maal. Het absolute risico van trombose bij jonge<br />
vrouw<strong>en</strong> is echter laag. Schatting<strong>en</strong> ligg<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 2 per 10.000 <strong>en</strong> 4 per<br />
100.000. E<strong>en</strong> verhoging van dit risico met e<strong>en</strong> factor 30 levert e<strong>en</strong> absoluut<br />
risico van 1 tot 6 per 1000 (12). Dit risico moet op individuele basis afgewog<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de nadel<strong>en</strong> van het ev<strong>en</strong>tueel niet gebruik<strong>en</strong> van de<br />
anticonceptiepil <strong>en</strong> de nadel<strong>en</strong> van het bek<strong>en</strong>d zijn als draagster van e<strong>en</strong><br />
erfelijke trombofiliefactor. Vaak zal het in dit soort situaties uiteindelijk niet nodig<br />
zijn om trombofilie-onderzoek in te zett<strong>en</strong>.<br />
Refer<strong>en</strong>ties<br />
(1) Ros<strong>en</strong>daal FR. V<strong>en</strong>ous thrombosis: a multicausal disease [see<br />
comm<strong>en</strong>ts]. Lancet 1999; 353(9159):1167-1173.<br />
26
(2) Seligsohn U, Lubetsky A. G<strong>en</strong>etic susceptibility to v<strong>en</strong>ous thrombosis. N<br />
Engl J Med 2001; 344(16):1222-1231.<br />
(3) Ros<strong>en</strong>daal FR, Koster T, Vand<strong>en</strong>broucke JP, Reitsma PH. High risk of<br />
thrombosis in pati<strong>en</strong>ts homozygous for factor V Leid<strong>en</strong> (activated protein<br />
C resistance). Blood 1995; 85:1504-1508.<br />
(4) Vand<strong>en</strong>broucke JP, Koster T, Briët E, Reitsma PH, Bertina RM,<br />
Ros<strong>en</strong>daal FR. Increased risk of v<strong>en</strong>ous thrombosis in oral-contraceptive<br />
users who are carriers of factor V Leid<strong>en</strong> mutation. Lancet 1994;<br />
344:1453-1457.<br />
(5) Bloem<strong>en</strong>kamp KWM, Ros<strong>en</strong>daal FR, Helmerhorst FM, Büller HR,<br />
Vand<strong>en</strong>broucke JP. Enhancem<strong>en</strong>t by factor V Leid<strong>en</strong> mutation of risk of<br />
deep- vein thrombosis associated with oral contraceptives containing<br />
third-g<strong>en</strong>eration progestag<strong>en</strong>. Lancet 1995; 346:1593-1596.<br />
(6) Eichinger S, Pabinger I, Stumpfl<strong>en</strong> A, Hirschl M, Bialonczyk C, Schneider<br />
B et al. The risk of recurr<strong>en</strong>t v<strong>en</strong>ous thromboembolism in pati<strong>en</strong>ts with<br />
and without factor V Leid<strong>en</strong>. Thromb Haemost 1997; 77(4):624-628.<br />
(7) Baglin C, Brown K, Luddington R, Baglin T. Risk of recurr<strong>en</strong>t v<strong>en</strong>ous<br />
thromboembolism in pati<strong>en</strong>ts with the factor V Leid<strong>en</strong> (FVR506Q)<br />
mutation: effect of warfarin and prediction by precipitating factors. East<br />
Anglian Thrombophilia Study Group. Br J Haematol 1998; 100(4):764-<br />
768.<br />
(8) Lindmarker P, Schulman S, St<strong>en</strong>-Linder M, Wiman B, Egberg N,<br />
Johnsson H. The risk of recurr<strong>en</strong>t v<strong>en</strong>ous thromboembolism in carriers<br />
and non- carriers of the G1691A allele in the coagulation factor V g<strong>en</strong>e<br />
and the G20210A allele in the prothrombin g<strong>en</strong>e. DURAC Trial Study<br />
Group. Duration of Anticoagulation. Thromb Haemost 1999; 81(5):684-<br />
689.<br />
(9) Middeldorp S, Prins MH, Buller HR. [In Process Citation]. Ned Tijdschr<br />
G<strong>en</strong>eeskd 2001; 145(22):1047-1051.<br />
(10) Middeldorp S, Meinardi JR, Koopman MM, van Pampus EC, Hamulyak K,<br />
van der MJ et al. A prospective study of asymptomatic carriers of the<br />
factor V Leid<strong>en</strong> mutation to determine the incid<strong>en</strong>ce of v<strong>en</strong>ous<br />
thromboembolism. Ann Intern Med 2001; 135(5):322-327.<br />
(11) Simioni P, Sanson BJ, Prandoni P, Torm<strong>en</strong>e D, Friederich PW, Girolami B<br />
et al. Incid<strong>en</strong>ce of v<strong>en</strong>ous thromboembolism in families with inherited<br />
thrombophilia. Thromb Haemost 1999; 81(2):198-202.<br />
(12) Vand<strong>en</strong>broucke JP, Van der Meer FJ, Helmerhorst FM, Ros<strong>en</strong>daal FR.<br />
Factor V Leid<strong>en</strong>: should we scre<strong>en</strong> oral contraceptive users and<br />
pregnant wom<strong>en</strong>? [see comm<strong>en</strong>ts]. BMJ 1996; 313(7065):1127-1130.<br />
27
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 1: 1566–1574<br />
REVIEW ARTICLE<br />
Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI, plasma<br />
procarboxypeptidase B, procarboxypeptidase R,<br />
procarboxypeptidase U)<br />
B. N. BOUMA and J.C. M. MEIJERS§<br />
Thrombosis and Haemostasis Laboratory, Departm<strong>en</strong>t of Haematology, University Medical C<strong>en</strong>ter, Utrecht, the Netherlands, and Departm<strong>en</strong>t of<br />
Molecular and Experim<strong>en</strong>tal Medicine, The Scripps Research Institute, La Jolla, California, USA; and §Departm<strong>en</strong>t of Vascular Medicine, Academic<br />
Medical C<strong>en</strong>ter, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands<br />
To cite this article: Bouma BN, Meijers JCM. Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI, plasma procarboxypeptidase B, procarboxypeptidase R,<br />
procarboxypeptidase U). J Thromb Haemost 2003; 1: 1566–74.<br />
Summary. Rec<strong>en</strong>tly, a new inhibitor of fibrinolysis was described,<br />
which downregulated fibrinolysis after it was activated<br />
by thrombin, and was therefore named TAFI (thrombin-activatable<br />
fibrinolysis inhibitor; EC 3.4.17.20). TAFI turned out to be<br />
id<strong>en</strong>tical to the previously described proteins, procarboxypeptidase<br />
U, procarboxypeptidase R, and plasma procarboxypeptidase<br />
B. Activated TAFI (TAFIa) downregulates fibrinolysis by<br />
the removal of carboxy-terminal lysines from fibrin. These<br />
carboxy-terminal lysines are exposed upon limited proteolysis<br />
of fibrin by plasmin and act as ligands for the lysine-binding<br />
sites of plasminog<strong>en</strong> and tissue-type plasminog<strong>en</strong> activator (t-<br />
PA). Elimination of these lysines by TAFIa abrogates the fibrin<br />
cofactor function of t-PA-mediated plasminog<strong>en</strong> activation,<br />
resulting in a decreased rate of plasmin g<strong>en</strong>eration and thus<br />
downregulation of fibrinolysis. In this review, the characteristics<br />
of TAFI are summarized, with an emphasis on the pathways<br />
leading to activation of TAFI and the role of TAFIa in the<br />
inhibition of fibrinolysis. However, it cannot be ruled out that<br />
TAFI has other, as yet undefined, functions in biology.<br />
Keywords: carboxypeptidase B, carboxypeptidase U, fibrinolysis,<br />
TAFI.<br />
Introduction<br />
Correspond<strong>en</strong>ce: Bonno N. Bouma, PhD, The Scripps Research Institute,<br />
Departm<strong>en</strong>t of Molecular and Experim<strong>en</strong>tal Medicine MEM180, 10550<br />
North Torrey Pines Road, La Jolla, CA 92037, USA.<br />
Tel.: þ1 858 784 8220; fax: +1 858 784 2243; e-mail: bouma@scripps.edu<br />
TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor, plasma procarboxypeptidase<br />
B, procarboxypeptidase U, procarboxypeptidase<br />
R) is a carboxypeptidase B-like pro<strong>en</strong>zyme [1–4] and<br />
circulates with a plasma conc<strong>en</strong>tration of 4–15 mgmL 1 (70–<br />
275 nmol L 1 ) [5,6].<br />
Carboxypeptidases are <strong>en</strong>zymes that hydrolyze carboxyterminal<br />
peptide bonds. The family consists of serine carboxypeptidases,<br />
cysteine carboxypeptidases and metallocarboxypeptidases.<br />
Metallocarboxypeptidases such as TAFI carry a<br />
zinc ion that is important for catalytic action. In plasma, two<br />
carboxypeptidases are pres<strong>en</strong>t: TAFI and carboxypeptidase N<br />
(CPN) [7]. CPN is constitutively active, whereas TAFI activity<br />
is g<strong>en</strong>erated during blood clotting. CPN cleaves numerous<br />
<strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ous plasma peptides and protein substrates, including<br />
kinins, anaphylatoxins (C3a, C4a, and C5a), and fibrinopeptides<br />
A and B. Activated TAFI (TAFIa) prefer<strong>en</strong>tially hydrolyzes<br />
basic amino acids. Downregulation of fibrinolysis by TAFIa<br />
involves the removal of carboxy-terminal lysine (and arginine)<br />
residues from fibrin that augm<strong>en</strong>t the cofactor activity of fibrin<br />
in the tissue-plasminog<strong>en</strong> activator (t-PA)-mediated activation<br />
of plasminog<strong>en</strong> [3,8,9].<br />
Activation of TAFI is mediated by thrombin g<strong>en</strong>erated by the<br />
coagulation cascade. Thrombin-mediated activation of factor<br />
(F)XI has be<strong>en</strong> shown to g<strong>en</strong>erate large amounts of additional<br />
thrombin via the intrinsic pathway, which results in a TAFIdep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
downregulation of fibrinolysis [10]. The <strong>en</strong>dothelial<br />
cell receptor thrombomodulin stimulates the thrombin-mediated<br />
activation of TAFI 1250-fold [11]. For a more ext<strong>en</strong>sive review<br />
of the literature, the reader is referred to Bouma et al. [12].<br />
Characteristics of TAFI<br />
TAFI is synthesized in the liver as a prepropeptide consisting of<br />
423 amino acids. The N-terminal signal peptide of 22 residues is<br />
effici<strong>en</strong>tly removed intracellularly [2]. TAFI is a glycoprotein<br />
with a molecular weight of 55 kDa and an isoelectric point of<br />
5.0. The attached carbohydrates of the protein constitute<br />
approximately 20% of the total mass. Activation of TAFI by<br />
trypsin, plasmin, thrombin or meizothrombin occurs by a single<br />
cleavage at Arg92 (Fig. 1). The activation peptide contains four<br />
pot<strong>en</strong>tial N-linked glycosylation sites at Asn22, Asn51, Asn63,<br />
and Asn96. The 36-kDa catalytic unit of 309 amino acids is not<br />
glycosylated. The glycosylation of the activation peptide may<br />
act to stabilize and increase the half-life of circulating TAFI.<br />
Plasma elimination studies in mice suggested a half-life of<br />
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis<br />
Reprinted with permission of the International Society on Thrombosis and Haemostasis ©
Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor 1567<br />
Fig. 1. Activation and inactivation of TAFI by<br />
thrombin.TAFI (55 kDa, 401 amino acids) is<br />
proteolytically activated to TAFIa by thrombin<br />
by cleavage at Arg92, which results in<br />
release of the activation peptide (19 kDa, 92<br />
residues) from the catalytic domain (36 kDa, 309<br />
amino acids). All four N-linked glycosylation<br />
sites (wavy line) are located in the activation<br />
peptide. TAFIa is inactivated by a conformational<br />
change (TAFIai). Further proteolysis at Arg302<br />
by thrombin results in 25 kDa and 11 kDa<br />
fragm<strong>en</strong>ts. Modified with permission from<br />
Bouma et al. [12].<br />
circulating TAFI of several hours [13]. Pancreatic carboxypeptidase<br />
B, which is not glycosylated, has a half-life of only<br />
minutes [14]. TAFI is a zinc-containing metallocarboxypeptidase<br />
[15] that is inhibited by the zinc-chelating ag<strong>en</strong>t 1,10-<br />
ph<strong>en</strong>antroline [2]. Residues of carboxypeptidase A and B that<br />
are implicated in catalysis (Glu271, Arg125; residue numbering<br />
of TAFIa), substrate binding (Arg143, Tyr249, Asn142) and<br />
zinc binding (His67, Glu70, His196) are conserved in the<br />
catalytic domain of TAFIa [2]. The pres<strong>en</strong>ce of Asp257 may<br />
determine the specificity for basic amino acids.<br />
It is suggested that in plasma, TAFI circulates in a complex<br />
with plasminog<strong>en</strong> [14], although direct evid<strong>en</strong>ce is still lacking.<br />
TAFI was id<strong>en</strong>tified as a contaminant during the isolation of a 2 -<br />
antiplasmin on plasminog<strong>en</strong>–Sepharose chromatography [2],<br />
and purified plasminog<strong>en</strong> preparations were found to contain<br />
TAFI [2]. TAFI binds with a 10-fold higher affinity to Lysplasminog<strong>en</strong><br />
compared with Glu-plasminog<strong>en</strong> (K D 0.035 and<br />
0.3 mmol L 1 , respectively) [11]. The binding of plasminog<strong>en</strong> is<br />
likely to be mediated by the glycosylated activation peptide of<br />
TAFI, since activation of TAFI reduced the affinity for Glu- and<br />
Lys-plasminog<strong>en</strong> by 7- and 10-fold, respectively [11].<br />
Since TAFIa has a reduced affinity for plasminog<strong>en</strong> and<br />
because its molecular mass is below the glomerular filtration<br />
limit [13], the active <strong>en</strong>zyme might not be retained in the<br />
circulation. Plasma elimination studies in mice indicated, however,<br />
that TAFIa remained in the circulation in a non-coval<strong>en</strong>t<br />
complex with a 2 -macroglobulin and pregnancy zone protein<br />
[13]. The catalytic function of TAFIa was not affected by its<br />
binding to a 2 -macroglobulin. The specific binding of TAFIa to<br />
these macroglobulins may function as an in vivo shuttle to<br />
modulate the clearance of TAFIa from the circulation [13].<br />
TAFIa has a prefer<strong>en</strong>ce for C-terminal arginine over C-<br />
terminal lysine residues [3]. The pH optimum of TAFIa is<br />
7.7 [16]. TAFIa is inhibited by zinc chelators such as 1,10-<br />
ph<strong>en</strong>antroline and EDTA, by E-ACA (K i ¼ 0.8 mmol L 1 ),<br />
potato carboxypeptidase inhibitor (K i ¼ 0.4 nmol L 1 ), dithiothreitol,<br />
2-mercaptoethanol, MERGETPA, 4-chloromercurib<strong>en</strong>zoic<br />
acid, GEMSA (K i ¼ 18 mmol L 1 ), and a peptide<br />
inhibitor from the leech Hirudo medicinalis [16–18].<br />
A function for thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor<br />
in fibrinolysis<br />
The fibrinolytic system is initiated after the formation of fibrin,<br />
wh<strong>en</strong> both plasminog<strong>en</strong> and t-PA bind to the fibrin surface. The<br />
binding is mediated by specific interactions of C-terminal lysine<br />
residues of partially degraded fibrin and lysine-binding sites in<br />
plasminog<strong>en</strong> and t-PA [19–21]. Binding of plasminog<strong>en</strong> and t-PA<br />
to the fibrin surface results in the formation of a ternary complex<br />
and an increase in the catalytic effici<strong>en</strong>cy of plasmin formation.<br />
Fibrin-bound plasminog<strong>en</strong> is a better substrate for t-PA than free<br />
circulating plasminog<strong>en</strong>. Furthermore, bound plasmin is protected<br />
from rapid inactivation by a 2 -antiplasmin [19,22]. Plasmin<br />
cleaves fibrin and thereby g<strong>en</strong>erates new C-terminal lysine residues<br />
that further stimulate plasmin formation. TAFIa inhibits<br />
fibrinolysis by removing these carboxy-terminal lysine residues<br />
from fibrin and thereby limits plasmin formation [1,8,9]. The<br />
TAFIa-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t decrease of plasmin formation increases at<br />
lower fibrin-degradation product (FDP) molecular masses, indicating<br />
that TAFIa may function more effici<strong>en</strong>tly during progressive<br />
fibrinolysis [23]. TAFIa abrogates the stimulation of<br />
plasmin formation by the fibrin degradation products DD(E)<br />
and also prev<strong>en</strong>ts the conversion of DD(E) to fragm<strong>en</strong>t E and<br />
DD, the latter of which can impair fibrin polymerization [24].<br />
Activation of TAFI in plasma during clotting results in<br />
removal of C-terminal lysines from partially digested fibrin,<br />
with a concomitant decrease in plasminog<strong>en</strong> binding and<br />
retardation of clot lysis [25]. TAFIa inhibits the activation of<br />
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis<br />
29
1568 B. N. Bouma and J. C. M. Meijers<br />
Glu-plasminog<strong>en</strong> and the conversion of Glu- to Lys-plasminog<strong>en</strong><br />
[1,8]. The inhibitory effect of TAFI on fibrinolysis may be<br />
further <strong>en</strong>hanced by the activation of TAFI by plasmin and the<br />
inactivation of plasmin by TAFIa, although plasmin also inactivates<br />
TAFIa [8,26].<br />
Activation and inactivation of thrombin-activatable<br />
fibrinolysis inhibitor by thrombin–thrombomodulin<br />
Activation of TAFI by thrombin is an ineffici<strong>en</strong>t process (K M<br />
0.5–2.1 mmol L 1 ;k cat 0.0021 s 1 ) [11,27], and consequ<strong>en</strong>tly<br />
large amounts of thrombin are required. The <strong>en</strong>dothelial cell<br />
receptor thrombomodulin stimulates the activation of TAFI by<br />
thrombin 1250-fold, which is almost exclusively due to an<br />
increase in the catalytic effici<strong>en</strong>cy (k cat in the pres<strong>en</strong>ce of<br />
thrombomodulin 0.4–1.2 s 1 ) [11,27,28] (for a schematic overview,<br />
see Fig. 1).<br />
The <strong>en</strong>zymatic activity of TAFIa is unstable, and inactivation<br />
is reported to take place by proteolytic cleavage and by a<br />
spontaneous temperature-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t process [2,3,11,27]. Upon<br />
incubation of TAFI with trypsin, TAFIa activity first increases<br />
and th<strong>en</strong> decreases. Id<strong>en</strong>tification of the trypsin cleavage sites<br />
indicated that TAFI is cleaved at Arg92 and Arg330. The latter<br />
cleavage yields a 25-kDa inactive fragm<strong>en</strong>t and a C-terminal<br />
polypeptide of 71 residues. Similar cleavage patterns are found<br />
upon incubation with either plasmin or thrombin. It was suggested<br />
that the inactivation of TAFIa took place by cleavage at<br />
Arg330; however, a mutant form of TAFIa in which Arg330 was<br />
replaced by Gln was still inactivated by thrombin–thrombomodulin,<br />
indicating that cleavage at Arg330 is not responsible for<br />
inactivation [29]. The same results were obtained wh<strong>en</strong> Arg320<br />
was replaced by Gln [29]. Id<strong>en</strong>tification of the cleavage sites in<br />
TAFI g<strong>en</strong>erated during activation and inactivation of TAFIa by<br />
thrombin–thrombomodulin indicated that the active 36-kDa<br />
form of TAFIa was cleaved at Arg302 into polypeptides of<br />
25 and 11 kDa (Fig. 2) [30]. ATAFI mutant in which Arg302 was<br />
replaced by Gln was not proteolyzed into the 25- and 11-kDa<br />
fragm<strong>en</strong>ts, confirming that Arg302 is the major cleavage site for<br />
thrombin–thrombomodulin in TAFIa [29,30]. Interestingly, the<br />
Arg302Gln mutant of TAFIa was still inactivated [29,30],<br />
suggesting that inactivation of TAFIa is caused by conformational<br />
instability, as was previously reported [3,11,27].<br />
The instability of TAFIa is highly s<strong>en</strong>sitive to temperature;<br />
the half-life of TAFIa increases from 10 min at 37 8C and 45 min<br />
at 30 8C to several hours at 22 8C. At 0 8C, the <strong>en</strong>zyme is stable<br />
[27]. The decay of TAFIa activity is associated with a substantial<br />
decrease in the intrinsic fluoresc<strong>en</strong>ce of TAFIa, implying<br />
that a spontaneous structural change accounts for the loss of<br />
activity of the <strong>en</strong>zyme [29]. We investigated the possibility that<br />
the coordinated zinc ion was released from TAFIa during the<br />
inactivation. However atomic absorption spectroscopy showed<br />
that the inactive form of TAFIa (TAFIai) still contained Zn 2þ in<br />
a 1 : 1 molar ratio, indicating that inactivation was not caused by<br />
Zn 2þ release [15].<br />
TAFIa can be stabilized not only by decreasing the temperature;<br />
ag<strong>en</strong>ts such as E-ACA, heparin, and GEMSA also<br />
Fig. 2. Activation of TAFI and inactivation of TAFIa by the<br />
thrombin–thrombomodulin complex. Recombinant TAFI (rTAFI) and<br />
TAFI-R302Q were activated with thrombin-thrombomodulin. The<br />
g<strong>en</strong>erated activity was determined towards hippuryl-arginine (upper panel).<br />
The lower panel shows an SDS-PAGE gel of samples of the activation<br />
mixture under reducing conditions. TAFI is cleaved by thrombin into<br />
a 36-kDa active form, and further degraded into fragm<strong>en</strong>ts of 25 and<br />
11 kDa. The TAFI mutant cannot be cleaved into these smaller fragm<strong>en</strong>ts<br />
(lower panel), but is still inactivated (upper panel) indicating that cleavage<br />
per se is not the cause of the inactivation of TAFIa. Modified with<br />
permission from Marx et al. [30].<br />
prev<strong>en</strong>t the thermal decay of TAFIa [14,26,29]. E-ACA and<br />
GEMSA also slow down the proteolytic cleavage at Arg302,<br />
suggesting that the conformational change that causes the<br />
inactivation makes TAFIa a more susceptible substrate for<br />
proteolysis [14,26,30,31]. Furthermore, proteolytic cleavage<br />
may make inactivation of TAFIa an irreversible process [29].<br />
However, addition of E-ACA to inactivated TAFIa does not<br />
result in recovery of activity [15]. The mechanism by which E-<br />
ACA stabilizes TAFIa is unknown, but suggests the involvem<strong>en</strong>t<br />
of lysine-binding sites in TAFI. Interestingly, TAFI has<br />
be<strong>en</strong> found to bind to immobilized fibrin monomers pretreated<br />
with plasmin, and this binding can be abolished by E-ACA or<br />
pancreatic carboxypeptidase B (L. O. Mosnier et al., unpublished<br />
observations). C-terminal lysine residues in fibrin may<br />
have a similar stabilizing effect to E-ACA on the activity<br />
of TAFIa. If so, TAFIa would be most effective in situations<br />
where partially degraded fibrin is pres<strong>en</strong>t, because fibrin-bound<br />
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis<br />
30
Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor 1569<br />
TAFIa, is stable [2]. Based on the crystalline structure of human<br />
pancreas carboxypeptidase B, a three-dim<strong>en</strong>sional model of<br />
human TAFI has be<strong>en</strong> built [33]. In this model, the pot<strong>en</strong>tial<br />
proteolytic cleavage sites and amino acids reported to be<br />
involved in the stability of TAFIa are indicated (Fig. 3). The<br />
amino acids appear to be clustered in a relatively small region.<br />
Based on the TAFI model and pseudo-pot<strong>en</strong>tial <strong>en</strong>ergy profile, it<br />
is suggested that two other residues (Ile182 and Ile183) are<br />
involved in the conformational instability of TAFIa. These<br />
hydrophobic residues are exposed on the surface of TAFI,<br />
and destabilization of the region containing and surrounding<br />
the isoleucine residues could lead to TAFIa inactivation [33].<br />
Activation and inactivation of thrombin-activatable<br />
fibrinolysis inhibitor by plasmin<br />
Fig. 3. Model of TAFI. Three-dim<strong>en</strong>sional model of human TAFI based on<br />
the crystal structure of human pancreas carbxypeptidase B [33]. In this<br />
model, the pot<strong>en</strong>tial proteolytic cleavage sites and amino acids reported<br />
to be involved in the stability of TAFIa are indicated in red (explained<br />
in detail in the text). The activation peptide is light blue,<br />
and the 36 kDa active fragm<strong>en</strong>t is gray.<br />
TAFIa would presumably be resistant to spontaneous loss of<br />
activity.<br />
Rec<strong>en</strong>tly, a naturally occurring variation in human TAFI was<br />
detected at position 325 (Thr325 or Ile325) [32]. The isoleucine<br />
residue at position 325 ext<strong>en</strong>ded the half-life of TAFIa from 8 to<br />
15 min at 37 8C. The Ile325 variant also exhibits an increased<br />
antifibrinolytic pot<strong>en</strong>tial of TAFIa compared with the Thr325<br />
variant [32]. Interestingly, mutations at positions 302, 320 and<br />
330 have a negative effect on the stability of TAFIa [29], and the<br />
variation at position 325 lies in betwe<strong>en</strong> these residues. This<br />
region may thus be important for stability, and it is noteworthy<br />
that this stretch of amino acids differs substantially from the<br />
homologous pancreas carboxypeptidase B, which, in contrast to<br />
Similar to thrombin, plasmin cleaves TAFI at Arg92, g<strong>en</strong>erating<br />
TAFIa. Compared with thrombin, the K M for plasmin-mediated<br />
TAFI activation is much lower (55 nmol L 1 ), whereas the k cat<br />
is five-fold lower (0.0004 s 1 ) [26]. However, glycosaminoglycans,<br />
which are pres<strong>en</strong>t in the extracellular matrix and on<br />
<strong>en</strong>dothelial cells, increase the k cat for plasmin-mediated activation<br />
of TAFI, resulting in a catalytic effici<strong>en</strong>cy of only one-t<strong>en</strong>th<br />
of thrombin–thrombomodulin, and indicating that plasmin may<br />
contribute substantially to the regulation of TAFIa activity in<br />
vivo [26]. Other coagulation and fibrinolytic <strong>en</strong>zymes such as<br />
urokinase, t-PA, activated protein C, kallikrein, and FVIIa, FIXa<br />
and FXa are not capable of activating TAFI [2,34].<br />
Plasmin cleaves TAFI also at Arg302, Lys327, and Arg330,<br />
resulting in a 44.3-kDa fragm<strong>en</strong>t and several smaller fragm<strong>en</strong>ts<br />
(Fig. 4) [35]. The 44.3-kDa fragm<strong>en</strong>t still contains the<br />
activation peptide but is no longer activatable since it lacks<br />
critical amino acids involved in catalysis. These amino acids are<br />
located C-terminally of Arg330. The g<strong>en</strong>eration of the 44.3-kDa<br />
fragm<strong>en</strong>t provides an elegant mechanism by which plasmin<br />
Fig. 4. Regulation of TAFI by plasmin. Plasmin can regulate TAFI via two pathways. Plasmin is able to cleave off the glycosylated N-terminal<br />
activation peptide, which results in the formation of activated TAFI (TAFIa). TAFIa can subsequ<strong>en</strong>tly be cleaved resulting in 24.7, 8.0, and 8.4 kDa<br />
polypeptides. The second pathway is that plasmin removes the C-terminal 8.0- or 8.4-kDa fragm<strong>en</strong>ts by cleavage at Arg330 and Arg327, respectively, prior to<br />
removal of the activation peptide, which results in a 44.3-kDa form of TAFI (TAFIi). The 44.3-kDa fragm<strong>en</strong>t is probably no longer activatable, since<br />
it lacks a substrate binding site and residues involved in substrate specificity and substrate hydrolysis. The activation peptide may still be removed,<br />
which will result in converg<strong>en</strong>ce of both pathways. Modified with permission from Marx et al. [35].<br />
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis<br />
31
1570 B. N. Bouma and J. C. M. Meijers<br />
32<br />
prev<strong>en</strong>ts TAFIa formation [35]. On the other hand, TAFIa has<br />
be<strong>en</strong> shown to att<strong>en</strong>uate fibrinolysis by inhibiting plasmin<br />
directly [8,26].<br />
The physiological importance of plasmin as a regulator of<br />
TAFIa is not clear to date. Normally, thrombin g<strong>en</strong>eration will<br />
precede plasmin formation, and the role of plasmin-mediated<br />
TAFI activation, or prev<strong>en</strong>tion thereof, during clot lysis may be<br />
relatively limited. However, TAFI fragm<strong>en</strong>ts resembling those<br />
g<strong>en</strong>erated by plasmin, such as the 44.3-kDa fragm<strong>en</strong>t, have be<strong>en</strong><br />
observed during t-PA-mediated lysis of thrombin-induced clots,<br />
and the 44.3-kDa fragm<strong>en</strong>t was observed in plasmas of pati<strong>en</strong>ts<br />
treated with t-PA after myocardial infarction, but not in plasmas<br />
of untreated pati<strong>en</strong>ts [35]. Decreased levels of functional TAFI<br />
might <strong>en</strong>hance the effect of increased fibrinolysis induced by t-<br />
PA administration. Decreased levels of functional TAFI were<br />
detected in plasmas of pati<strong>en</strong>ts with acute promyelocytic leukemia<br />
[36], whereas antig<strong>en</strong> levels were normal. The reduction in<br />
TAFI was most likely caused by the action of plasmin on TAFI,<br />
because in vitro experim<strong>en</strong>ts revealed that plasmin slightly<br />
reduced TAFI antig<strong>en</strong> levels but severely reduced TAFIa activity.<br />
The acquired functional defici<strong>en</strong>cy in acute promyelocytic<br />
leukemia may contribute to the severity of the hemorrhagic<br />
diathesis because of the impaired capacity of the coagulation<br />
system to protect the fibrin clot from fibrinolysis [36].<br />
A role for the intrinsic coagulation system in the activation<br />
of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor<br />
The activation of TAFI by thrombin implies that the coagulation<br />
system plays a role in the regulation of fibrinolysis and that any<br />
disturbance in the g<strong>en</strong>eration of thrombin will result in an<br />
increased rate of clot lysis (Fig. 5). This was first investigated<br />
for FXI. Pati<strong>en</strong>ts with a defici<strong>en</strong>cy of FXI are prone to bleeding<br />
from tissues with high local fibrinolytic activity (urinary tract,<br />
nose, oral cavity, tonsils) [37,38]. The mechanism behind this<br />
clinical observation was unclear. It was hypothesized that FXI<br />
activation by thrombin [39,40] might play a role in this process<br />
and therefore we studied the effect of FXI on clot lysis, using an<br />
assay that determines both the activity of the fibrinolytic system<br />
and the effici<strong>en</strong>cy of the coagulation system to form thrombin,<br />
which is necessary to downregulate fibrinolysis [10]. The clot<br />
lysis time was prolonged in the pres<strong>en</strong>ce of FXI, and the effect<br />
of FXI was dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t on the pres<strong>en</strong>ce of TAFI [41]. High<br />
conc<strong>en</strong>trations of thrombin are needed for both the inhibition of<br />
clot lysis and for the activation of TAFI [27], in contrast to the<br />
small amounts of thrombin that are suffici<strong>en</strong>t for fibrin formation<br />
and platelet activation. High conc<strong>en</strong>trations of thrombin<br />
were g<strong>en</strong>erated in a FXI-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t way in parallel to the<br />
antifibrinolytic effect [10]. Trace amounts of activated FXI<br />
(1.25 pmol L 1 , repres<strong>en</strong>ting 0.01% activation) were capable<br />
of completely inhibiting fibrinolysis, indicating that continued<br />
activation of FXI by thrombin and the amplification power of<br />
the intrinsic system g<strong>en</strong>erates the amount of thrombin needed<br />
for the activation of TAFI, thereby determining the fate of the<br />
clot during fibrinolytic attack [10,41].<br />
Role of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor in<br />
bleeding disorders<br />
The coagulation model (Fig. 5) provides an explanation for the<br />
bleeding abnormalities of FXI-defici<strong>en</strong>t pati<strong>en</strong>ts. These pati<strong>en</strong>ts<br />
are prone to bleeding from tissues with a high local fibrinolytic<br />
activity [37,38], and it is at these sites that the downregulation of<br />
fibrinolysis is not provided for by the FXI-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t g<strong>en</strong>eration<br />
of thrombin and TAFI activation. A defective activation of TAFI<br />
might also contribute to the severity of the bleeding disorder in<br />
FVIII and FIX defici<strong>en</strong>cy (hemophilia A and B) [42,43]. These<br />
pati<strong>en</strong>ts have a reduced thrombin formation via the extrinsic<br />
pathway at low tissue factor conc<strong>en</strong>trations and a reduced<br />
secondary burst of thrombin g<strong>en</strong>eration via the intrinsic path-<br />
Fig. 5. Model of blood coagulation. To improve the clarity of the figure, most zymog<strong>en</strong>s and procoagulant surfaces are not depicted. TF-VIIa, tissue<br />
factor-FVIIa complex; TFPI, tissue factor pathway inhibitor; Xa þ V, FXa and FV(a) (depicting the prothrombinase complex); IXa þ VIII, FIXa and FVIII(a)<br />
(depicting the t<strong>en</strong>ase complex); IIa, thrombin; APC, activated protein C; PS, protein S; TM, thrombomodulin; TAFI, thrombin-activatable fibrinolysis<br />
inhibitor; Xia, FXIa; t-PA, tissue-type plasminog<strong>en</strong> activator. An uninterrupted line indicates activation, while an interrupted line indicates inactivation.<br />
The uninterrupted line betwe<strong>en</strong> Xa and TFPI indicates that FXa has to form a complex with TFPI, and that this complex th<strong>en</strong> inhibits TF-FVIIa. Modified<br />
with permission from Bouma et al. [70].<br />
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis<br />
32
Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor 1571<br />
way. Because of this, the activation of TAFI, and thus the<br />
downregulation of fibrinolysis by the intrinsic pathway is defective.<br />
This results not only in an inadequate hemostatic response,<br />
but also more rapid dissolution of fibrin leading to destabilization<br />
of the hemostatic plug. A decreased rate of activation of<br />
TAFI might contribute to the severity of bleeding disorders. A low<br />
level of TAFI can also cause a decreased rate of TAFI activation,<br />
because the conc<strong>en</strong>tration of TAFI is well below the K M for the<br />
activation of TAFI by thrombin. Decreased TAFI levels might<br />
also contribute to the severity of bleeding disorders.<br />
Role of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor in<br />
thrombotic disorders<br />
As a decreased rate of TAFI activation might contribute to the<br />
severity of bleeding disorders, an increased rate of TAFI<br />
activation might lead to thrombotic disorders. An increased<br />
rate of TAFI activation might be caused by high levels of<br />
intrinsic coagulation factors, leading to <strong>en</strong>hanced or sustained<br />
secondary thrombin g<strong>en</strong>eration and prolonged downregulation<br />
of fibrinolysis. Indeed, high levels of FVIII, FIX and FXI have<br />
be<strong>en</strong> found to be associated with approximately 2-fold<br />
increased risks for v<strong>en</strong>ous thrombosis [44–46]. Elevated TAFI<br />
levels can also increase the rate of activation of TAFI, and van<br />
Tilburg et al. [47] reported that increased plasma TAFI antig<strong>en</strong><br />
levels were associated with a mild risk for v<strong>en</strong>ous thrombosis.<br />
In a pilot study of m<strong>en</strong> with stable angina pectoris and angiographically<br />
verified coronary artery disease, it was found that<br />
plasma levels of TAFI were significantly higher in the pati<strong>en</strong>ts<br />
than in the healthy population-based, age-matched m<strong>en</strong> [48].<br />
Unexpectedly, it was also reported that pati<strong>en</strong>ts with a rec<strong>en</strong>t<br />
myocardial infarction (MI) pres<strong>en</strong>ted lower values of TAFI<br />
antig<strong>en</strong>, and that elevated TAFI levels may be protective against<br />
MI [49]. The TAFI levels in plasma are strongly influ<strong>en</strong>ced by<br />
g<strong>en</strong>etic factors. Several polymorphisms have be<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tified in<br />
the TAFI g<strong>en</strong>e [50–53]. All the polymorphisms are in strong<br />
linkage disequilibrium, and it is not known which polymorphism(s)<br />
is/are responsible for the effect on TAFI levels [54]. Two<br />
variations have be<strong>en</strong> described in the coding sequ<strong>en</strong>ce of TAFI:<br />
Ala147Thr and Thr325Ile. The Ala147Thr variation does not<br />
affect the TAFI function [51]. In contrast, the Thr325Ile variation<br />
results in a change in stability of activated TAFI as<br />
described above. However, this variation also has an effect<br />
on the antig<strong>en</strong> level, with TAFI-Thr325 having the highest<br />
levels. A rec<strong>en</strong>t study by Gils et al. [55] indicated that commercial<br />
TAFI antig<strong>en</strong> assays exhibited differ<strong>en</strong>tial immunological<br />
reactivities with differ<strong>en</strong>t TAFI isoforms. Thus,<br />
interpretation of TAFI antig<strong>en</strong> levels in large epidemiological<br />
studies should take into account the g<strong>en</strong>otype-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t reactivity<br />
of TAFI in the assays before conclusions can be drawn.<br />
The role of thrombomodulin in the activation of<br />
thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor<br />
Thrombomodulin was shown to <strong>en</strong>hance the activation of plasma<br />
TAFI by thrombin [11]. In agreem<strong>en</strong>t with this, thrombomodulin<br />
corrected the premature lysis of clots from FVIII-, FIX-, FX-,<br />
and FXI-defici<strong>en</strong>t plasmas in vitro, indicating that thrombomodulin<br />
increases the activation of TAFI by the low conc<strong>en</strong>trations<br />
of thrombin formed under these conditions [42,56].<br />
Thrombomodulin also accelerates the activation of protein C<br />
by thrombin. Thrombomodulin thus seems to play a dual role;<br />
on the one hand, it damp<strong>en</strong>s the g<strong>en</strong>eration of thrombin by<br />
<strong>en</strong>hancing the activation of protein C by thrombin, whereas on<br />
the other hand, it makes these low conc<strong>en</strong>trations of thrombin<br />
more effective in the activation of TAFI with a downregulation<br />
of fibrinolysis as result. Although activation of TAFI and protein<br />
C can occur simultaneously, the thrombomodulin conc<strong>en</strong>tration<br />
was found to be the determining factor in the outcome of the<br />
overall effect. TAFI activation was stimulated at low conc<strong>en</strong>trations<br />
(5 nmol L 1 ) of thrombomodulin, whereas TAFI activation<br />
decreased at higher thrombomodulin conc<strong>en</strong>trations<br />
(10 nmol L 1 ) [56]. The reduction of TAFI activation at higher<br />
conc<strong>en</strong>trations was shown to be due to the inhibition of thrombin<br />
g<strong>en</strong>eration by activated protein C [56]. This suggests that<br />
thrombomodulin is an antifibrinolytic ag<strong>en</strong>t at low conc<strong>en</strong>trations<br />
and profibrinolytic at high conc<strong>en</strong>trations. This ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>on<br />
of differ<strong>en</strong>tial regulation of fibrinolysis might play a role<br />
in vivo where the expression of thrombomodulin on <strong>en</strong>dothelial<br />
cells varies in differ<strong>en</strong>t tissues. In additional, the vessel size<br />
might be an important factor, as the effective thrombomodulin<br />
conc<strong>en</strong>tration increases as blood moves from the aorta to the<br />
capillaries.<br />
Protein S, which serves as a non-<strong>en</strong>zymatic cofactor to<br />
activated protein C, has also be<strong>en</strong> shown to play a role in<br />
the activation of TAFI and regulation of fibrinolysis [57].<br />
Depletion of protein S from plasma or inhibition of protein<br />
S by specific antibodies results in an increased rate of TAFI<br />
activation and in an increased maximum of TAFIa activity<br />
g<strong>en</strong>erated. Protein S was shown to inhibit the TAFI activation<br />
in two ways. On one hand, protein S functions as a cofactor for<br />
activated protein C, which results in a reduction of the maximum<br />
induced TAFIa activity, and on the other hand, protein S<br />
inhibits the initial thrombin formation indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tly of activated<br />
protein C, which results in a decreased rate of TAFI<br />
activation. The effect of the activated protein C-indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
anticoagulant activity of protein S on the activation of TAFI<br />
provides a new mechanism for the regulation of fibrinolysis in<br />
the early stages of clot formation [57].<br />
Protein C inhibitor is a pot<strong>en</strong>t inhibitor of thrombin bound to<br />
thrombomodulin, and, dep<strong>en</strong>ding on the conc<strong>en</strong>tration of<br />
thrombomodulin protein C inhibitor can up- or down-regulate<br />
the activation of TAFI [58].<br />
In vivo evid<strong>en</strong>ce for a role of TAFI in fibrinolysis:<br />
implications for the treatm<strong>en</strong>t of thrombotic disease<br />
In vivo evid<strong>en</strong>ce for a role of the intrinsic pathway of coagulation<br />
and TAFI in fibrinolysis was obtained in an experim<strong>en</strong>tal<br />
thrombosis model [59]. Incorporation of anti-FXI<br />
antibodies or potato carboxypeptidase inhibitor (a specific<br />
TAFIa inhibitor) in jugular vein thrombi resulted in an almost<br />
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis<br />
33
1572 B. N. Bouma and J. C. M. Meijers<br />
2-fold increase in <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ous thrombolysis compared with a<br />
control antibody.<br />
Other evid<strong>en</strong>ce for an in vivo role in fibrinolysis comes from<br />
studies using thrombolytic therapy. The g<strong>en</strong>eration of TAFIa in<br />
dogs undergoing coronary thrombosis and thrombolytic therapy<br />
with t-PA was demonstrated [60]. During streptokinase therapy<br />
of pati<strong>en</strong>ts with a MI, a rise in levels of activated TAFI was<br />
detected in plasma early after the start of the therapy, suggesting<br />
activation of TAFI by plasmin [61]. At later times a drop in the<br />
level of activated TAFI was observed, suggesting consumption<br />
of TAFI. Several studies showed that TAFI plays an important<br />
role in the susceptibility of a clot for lysis. In a rabbit arterial<br />
thrombolysis model and a rabbit jugular vein thrombolysis<br />
model, inhibition of TAFI by specific inhibitors <strong>en</strong>hanced the<br />
t-PA-induced lysis of a thrombus [62–64].<br />
Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor knockout mice<br />
The physiological role of TAFI was investigated by g<strong>en</strong>eration<br />
and characterization of knockout mice by three indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
groups [65–67]. TAFI-defici<strong>en</strong>t mice had normal embryonic<br />
developm<strong>en</strong>t, were fertile and had a normal life expectancy. No<br />
signs of bleeding or other ph<strong>en</strong>otypic abnormality was<br />
observed. In order to provoke a ph<strong>en</strong>otype, a number of acute<br />
chall<strong>en</strong>ges were tested. Models for v<strong>en</strong>ous and arterial thrombosis,<br />
thrombin-induced acute thromboembolism, <strong>en</strong>dotoxininduced<br />
disseminated intravascular coagulation, tail bleeding<br />
and kaolin-induced writhing response did not show differ<strong>en</strong>ces<br />
betwe<strong>en</strong> knockout and control animals [65,66,68].<br />
A functional role for TAFI was established in two differ<strong>en</strong>t<br />
models of wound healing, a skin model and a colonic anastomosis<br />
model [69], indicating that TAFI is involved in tissue<br />
repair. In addition, by backcrossing TAFI defici<strong>en</strong>t mice to a<br />
heterozygous plasminog<strong>en</strong> background, Swaisgood et al. elegantly<br />
demonstrated a role for TAFI in models of pulmonary<br />
embolism and peritoneal inflammation [67]. This indicates that<br />
TAFI can modulate the in vivo functions of plasmin(og<strong>en</strong>) in<br />
fibrinolysis and cell migration.<br />
Refer<strong>en</strong>ces<br />
1 Bajzar L, Manuel R, Nesheim ME. Purification and characterization of<br />
TAFI, a thrombin-activable fibrinolysis inhibitor. J Biol Chem 1995;<br />
270: 14477–84.<br />
2 Eaton DL, Malloy BE, Tsai SP, H<strong>en</strong>zel W, Drayna D. Isolation,<br />
molecular cloning, and partial characterization of a novel carboxypeptidase<br />
B from human plasma. J Biol Chem 1991; 266: 21833–8.<br />
3 Wang W, H<strong>en</strong>driks DF, Scharpe SS. Carboxypeptidase U, a plasma<br />
carboxypeptidase with high affinity for plasminog<strong>en</strong>. J Biol Chem 1994;<br />
269: 15937–44.<br />
4 Campbell W, Okada H. An arginine specific carboxypeptidase g<strong>en</strong>erated<br />
in blood during coagulation or inflammation which is unrelated to<br />
carboxypeptidase N or its subunits. Biochem Biophys Res Commun<br />
1989; 162: 933–9.<br />
5 Bajzar L, Nesheim ME, Tracy PB. The profibrinolytic effect of activated<br />
protein C in clots formed from plasma is TAFI-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t. Blood 1996;<br />
88: 2093–100.<br />
6 Mosnier LO, dem Borne PAK, Meijers JC, Bouma BN. Plasma TAFI<br />
levels influ<strong>en</strong>ce the clot lysis time in healthy individuals in the pres<strong>en</strong>ce<br />
of an intact intrinsic pathway of coagulation. Thromb Haemost 1998;<br />
80: 829–35.<br />
7 Erdös EG, Sloane EM. An <strong>en</strong>zyme in human blood plasma that<br />
inactivates bradykinin and kallidins. Biochem Pharmacol 1962; 11:<br />
585–92.<br />
8 Wang W, Boffa MB, Bajzar L, Walker JB, Nesheim ME. A study of the<br />
mechanism of inhibition of fibrinolysis by activated thrombin-activable<br />
fibrinolysis inhibitor. J Biol Chem 1998; 273: 27176–81.<br />
9 Redlitz A, Tan AK, Eaton DL, Plow EF. Plasma carboxypeptidases<br />
as regulators of the plasminog<strong>en</strong> system. J Clin Invest 1995; 96: 2534–8.<br />
10 Von dem Borne PAK, Meijers JCM, Bouma BN. Feedback activation of<br />
factor XI by thrombin in plasma results in additional formation of<br />
thrombin that protects fibrin clots from fibrinolysis. Blood 1995; 86:<br />
3035–42.<br />
11 Bajzar L, Morser J, Nesheim M. TAFI, or plasma procarboxypeptidase<br />
B, couples the coagulation and fibrinolytic cascades through<br />
the thrombin-thrombomodulin complex. J Biol Chem 1996; 271:<br />
16603–8.<br />
12 Bouma BN, Marx PF, Mosnier LO, Meijers JCM. Thrombin-activatable<br />
fibrinolysis inhibitor (TAFI, plasma procarboxypeptidase B, procarboxypeptidase<br />
R, procarboxypeptidase U). Thromb Res 2001; 101: 329–54.<br />
13 Valnickova Z, Thogers<strong>en</strong> IB, Christ<strong>en</strong>s<strong>en</strong> S, Chu CT, Pizzo SV, Enghild<br />
JJ. Activated human plasma carboxypeptidase B is retained in the blood<br />
by binding to a 2 -macroglobulin and pregnancy zone protein. J Biol<br />
Chem 1996; 271: 12937–43.<br />
14 Tan AK, Eaton DL. Activation and characterization of procarboxypeptidase<br />
B from human plasma. Biochemistry 1995; 34: 5811–6.<br />
15 Marx PF, Bouma BN, Meijers JCM. Role of zinc ions in activation and<br />
inactivation of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor. Biochemistry<br />
2002; 41: 1211–6.<br />
16 H<strong>en</strong>driks D, Scharpe S, van Sande M, Lommaert MP. Characterisation<br />
of a carboxypeptidase in human serum distinct from carboxypeptidase<br />
N. J Clin Chem Clin Biochem 1989; 27: 277–85.<br />
17 H<strong>en</strong>driks D, Wang W, Scharpe S, Lommaert MP, van Sande M.<br />
Purification and characterization of a new arginine carboxypeptidase<br />
in human serum. Biochim Biophys Acta 1990; 1034: 86–92.<br />
18 Reverter D, V<strong>en</strong>drell J, Canals F, Horstmann J, Aviles FX, Fritz H,<br />
Sommerhoff CP. A carboxypeptidase inhibitor from the medical leech<br />
Hirudo medicinalis – Isolation, sequ<strong>en</strong>ce analysis, cDNA cloning,<br />
recombinant expression, and characterization. J Biol Chem 1998;<br />
273: 32927–33.<br />
19 Hoylaerts M, Rijk<strong>en</strong> DC, Lijn<strong>en</strong> HR, Coll<strong>en</strong> D. Kinetics of the activation<br />
of plasminog<strong>en</strong> by human tissue plasminog<strong>en</strong> activator. Role of<br />
fibrin. J Biol Chem 1982; 257: 2912–9.<br />
20 Christ<strong>en</strong>s<strong>en</strong> U. C-terminal lysine residues of fibrinog<strong>en</strong> fragm<strong>en</strong>ts<br />
ess<strong>en</strong>tial for binding to plasminog<strong>en</strong>. FEBS Lett 1985; 182: 43–6.<br />
21 Fleury V, Angles-Cano E. Characterization of the binding of plasminog<strong>en</strong><br />
to fibrin surfaces: the role of carboxy-terminal lysines. Biochemistry<br />
1991; 30: 7630–8.<br />
22 Sakharov DV, Rijk<strong>en</strong> DC. Superficial accumulation of plasminog<strong>en</strong><br />
during plasma clot lysis. Circulation 1995; 92: 1883–90.<br />
23 Walker JB, Boffa MB, Nesheim ME. Molecular mass dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>ce and<br />
the effect of TAFIa on the t-PA and DSPA cofactor activities of soluble<br />
fibrin degradation products. Fibrinol Proteol 1998; 12: 11 [Abstract].<br />
24 Stewart RJ, Fred<strong>en</strong>burgh JC, Rischke JA, Bajzar L, Weitz JI. Thrombinactivable<br />
fibrinolysis inhibitor att<strong>en</strong>uates (DD) E-mediated stimulation<br />
of plasminog<strong>en</strong> activation by reducing the affinity of (DD) E for tissue<br />
plasminog<strong>en</strong> activator – A pot<strong>en</strong>tial mechanism for <strong>en</strong>hancing the fibrin<br />
specificity of tissue plasminog<strong>en</strong> activator. J Biol Chem 2000; 275:<br />
36612–20.<br />
25 Sakharov DV, Plow EF, Rijk<strong>en</strong> DC. On the mechanism of the antifibrinolytic<br />
activity of plasma carboxypeptidase B. J Biol Chem 1997;<br />
272: 14477–82.<br />
26 Mao SS, Cooper CM, Wood T, Shafer JA, Gardell SJ. Characterization<br />
of plasmin-mediated activation of plasma procarboxypeptidase<br />
B – Modulation by glycosaminoglycans. J Biol Chem 1999; 274:<br />
35046–52.<br />
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis<br />
34
Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor 1573<br />
27 Boffa MB, Wang W, Bajzar L, Nesheim ME. Plasma and recombinant<br />
thrombin-activable fibrinolysis inhibitor (TAFI) and activated TAFI<br />
compared with respect to glycosylation, thrombin/thrombomodulindep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
activation, thermal stability, and <strong>en</strong>zymatic properties.<br />
J Biol Chem 1998; 273: 2127–35.<br />
28 Kokame K, Zh<strong>en</strong>g XL, Sadler JE. Activation of thrombin-activable<br />
fibrinolysis inhibitor requires epidermal growth factor-like domain 3 of<br />
thrombomodulin and is inhibited competitively by protein C. J Biol<br />
Chem 1998; 273: 12135–9.<br />
29 Boffa MB, Bell R, Stev<strong>en</strong>s WK, Nesheim ME. Roles of thermal<br />
instability and proteolytic cleavage in regulation of activated<br />
thrombin-activable fibrinolysis inhibitor. J Biol Chem 2000; 275:<br />
12868–78.<br />
30 Marx PF, Hack<strong>en</strong>g TM, Dawson PE, Griffin JH, Meijers JC, Bouma BN.<br />
Inactivation of active thrombin-activable fibrinolysis inhibitor takes<br />
place by a process that involves conformational instability rather than<br />
proteolytic cleavage. J Biol Chem 2000; 275: 12410–5.<br />
31 Boffa MB, Reid TS, Joo E, Nesheim ME, Koschinsky ML. Characterization<br />
of the g<strong>en</strong>e <strong>en</strong>coding human TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis<br />
inhibitor; plasma procarboxypeptidase B). Biochemistry 1999;<br />
38: 6547–58.<br />
32 Schneider M, Boffa M, Stewart R, Rahman Koschinsky M, Nesheim M.<br />
Two naturally occurring variants of TAFI (Thr-325 and Ile-325) differ<br />
substantially with respect to thermal stability and antifibrinolytic activity<br />
of the <strong>en</strong>zyme. J Biol Chem 2002; 277: 1021–30.<br />
33 Barbosa Pereira PJ, Segura-Martín S, Oliva B, Ferrer-Orta C, Aviles<br />
FX, Coll M, Gomis-Ruth FX, V<strong>en</strong>drell J. Human procarboxypeptidase<br />
B. Three-dim<strong>en</strong>sional structure and implications for thrombin-activatable<br />
fibrinolysis inhibitor (TAFI). J Mol Biol 2002; 321: 537–47.<br />
34 Schatteman KA, Gooss<strong>en</strong>s FJ, Scharpé SS, H<strong>en</strong>driks DF. Proteolytic<br />
activation of purified human procarboxypeptidase U. Clin Chim Acta<br />
2000; 292: 25–40.<br />
35 Marx PF, Dawson PE, Bouma BN, Meijers JCM. Plasmin-mediated<br />
activation and inactivation of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor.<br />
Biochemistry 2002; 41: 6688–96.<br />
36 Meijers JCM, Oudijk EJD, Mosnier LO, Bos R, Bouma BN, Nieuw<strong>en</strong>huis<br />
HK, Fijnheer R. Reduced activity of TAFI (thrombin-activatable<br />
fibrinolysis inhibitor) in acute promyelocytic leukaemia. Br J Haematol<br />
2000; 108: 518–23.<br />
37 Asakai R, Chung DW, Davie EW, Seligsohn U. Factor XI defici<strong>en</strong>cy in<br />
Ashk<strong>en</strong>azi Jews in Israel. N Engl J Med 1991; 325: 153–8.<br />
38 Berliner S, Horowitz I, Martinowitz U, Br<strong>en</strong>ner B, Seligsohn U. D<strong>en</strong>tal<br />
surgery in pati<strong>en</strong>ts with severe factor XI defici<strong>en</strong>cy without plasma<br />
replacem<strong>en</strong>t. Blood Coagul Fibrinolysis 1992; 3: 465–8.<br />
39 Naito K, Fujikawa K. Activation of human blood coagulation factor XI<br />
indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t of factor XII. Factor XI is activated by thrombin and factor<br />
XIa in the pres<strong>en</strong>ce of negatively charged surfaces. J Biol Chem 1991;<br />
266: 7353–8.<br />
40 Gailani D, Broze GJ Jr. Factor XI activation in a revised model of blood<br />
coagulation. Sci<strong>en</strong>ce 1991; 253: 909–12.<br />
41 Von dem Borne PAK, Bajzar L, Meijers JCM, Nesheim ME, Bouma BN.<br />
Thrombin-mediated activation of Factor XI results in a thrombinactivatable<br />
fibrinolysis inhibitor-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t inhibition of fibrinolysis.<br />
J Clin Invest 1997; 99: 2323–7.<br />
42 Broze GJ Jr, Higuchi DA. Coagulation-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t inhibition of fibrinolysis:<br />
Role of carboxypeptidase-U and the premature lysis of clots<br />
from hemophilic plasma. Blood 1996; 88: 3815–23.<br />
43 Mosnier LO, Lisman T, Van d<strong>en</strong> Berg HM, Nieuw<strong>en</strong>huis HK, Meijers<br />
JC, Bouma BN. The defective down regulation of fibrinolysis in<br />
haemophilia A can be restored by increasing the TAFI plasma conc<strong>en</strong>tration.<br />
Thromb Haemost 2001; 86: 1035–9.<br />
44 Koster T, Blann AD, Briët E, Vand<strong>en</strong>broucke JP, Ros<strong>en</strong>daal FR. Role of<br />
clotting factor VIII in effect of von Willebrand factor on occurr<strong>en</strong>ce of<br />
deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345: 152–5.<br />
45 Vlieg AV, Van der Lind<strong>en</strong> IK, Bertina RM, Ros<strong>en</strong>daal FR. High levels<br />
of factor IX increase the risk of v<strong>en</strong>ous thrombosis. Blood 2000; 95:<br />
3678–82.<br />
46 Meijers JC, Tekel<strong>en</strong>burg WL, Bouma BN, Bertina RM, Ros<strong>en</strong>daal FR.<br />
High levels of coagulation factor XI as a risk factor for v<strong>en</strong>ous<br />
thrombosis. N Engl J Med 2000; 342: 696–701.<br />
47 Van Tilburg NH, Ros<strong>en</strong>daal FR, Bertina RM. Thrombin activatable<br />
fibrinolysis inhibitor and the risk for deep vein thrombosis. Blood 2000;<br />
95: 2855–9.<br />
48 Silveira A, Schatteman K, Gooss<strong>en</strong>s F, Moor E, Scharpe S, Stromqvist<br />
M, H<strong>en</strong>driks D, Hamst<strong>en</strong> A. Plasma procarboxypeptidase U in m<strong>en</strong><br />
with symptomatic coronary artery disease. Thromb Haemost 2000; 84:<br />
364–8.<br />
49 Juhan-Vague I, Morange PE, Aubert H, H<strong>en</strong>ry M, Aillaud MF, Alessi<br />
MC, Samnegard A, Hawe E, Yudkin J, Margaglione M, Di Minno G,<br />
Hamst<strong>en</strong> A, Humphries SE, HIFMECH Study Group. Plasma thrombinactivatable<br />
fibrinolysis inhibitor antig<strong>en</strong> conc<strong>en</strong>tration and g<strong>en</strong>otype in<br />
relation to myocardial infarction in the North and South of Europe.<br />
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 867–73.<br />
50 H<strong>en</strong>ry M, Aubert H, Morange PE, Nanni I, Alessi MC, Tiret L,<br />
Juhan-Vague I. Id<strong>en</strong>tification of polymorphisms in the promoter<br />
and the 3 0 region of the TAFI g<strong>en</strong>e: evid<strong>en</strong>ce that plasma TAFI<br />
antig<strong>en</strong> levels are strongly g<strong>en</strong>etically controlled. Blood 2001; 97:<br />
2053–8.<br />
51 Zhao L, Morser J, Bajzar L, Nesheim M, Nagashima M. Id<strong>en</strong>tification<br />
and characterization of two thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor<br />
isoforms. Thromb Haemost 1998; 80: 949–55.<br />
52 Franco RF, Fagundes MG, Meijers JC, Reitsma PH, Lour<strong>en</strong>co D,<br />
Morelli V, Maffei FH, Ferrari IC, Piccinato CE, Silva WA Jr, Zago<br />
MA. Id<strong>en</strong>tification of polymorphisms in the 5 0 -untranslated region of<br />
the TAFI g<strong>en</strong>e: relationship with plasma TAFI levels and risk of v<strong>en</strong>ous<br />
thrombosis. Haematologica 2001; 86: 510–7.<br />
53 Brouwers GJ, Vos HL, Leebeek FWG, Bulk S, Schneider M, Boffa M,<br />
Koschinsky M, van Tilburg NH, Nesheim ME, Bertina RM, Gomez<br />
Garcia EB. A novel, possibly functional, single nucleotide polymorphism<br />
in the coding region of the thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor<br />
(TAFI) g<strong>en</strong>e is also associated with TAFI levels. Blood 2001; 98:<br />
1992–3.<br />
54 Trégouet DA, Aubert H, H<strong>en</strong>ry M, Morange P, Visvikis S, Juhan-Vague<br />
I, Tiret L. Combined segregation-linkage analysis of plasma thrombin<br />
activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) antig<strong>en</strong> levels with TAR g<strong>en</strong>e<br />
polymorphisms. Hum G<strong>en</strong>et 2001; 109: 191–7.<br />
55 Giles A, Alessi MC, Brouwers E, Peeters M, Leurs J, Bouma B,<br />
H<strong>en</strong>driks D, Juhan-Vague I, Declerck PJ. Developm<strong>en</strong>t of a g<strong>en</strong>otype<br />
325 specific procpu/TAFI ELISA. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;<br />
May 1: epub ahead of print.<br />
56 Mosnier LO, Meijers JC, Bouma BN. Regulation of fibrinolysis in<br />
plasma by TAFI and protein C is dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t on the conc<strong>en</strong>tration of<br />
thrombomodulin. Thromb Haemost 2001; 85: 5–11.<br />
57 Mosnier LO, Meijers JCM, Bouma BN. The role of protein S in the<br />
activation of thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) and<br />
regulation of fibrinolysis. Thromb Haemost 2001; 86: 1040–6.<br />
58 Mosnier LO, Elis<strong>en</strong> MGLM, Bouma BN, Mejers JCM. Protein C<br />
inhibitor regulates the thrombin-thrombomodulin complex in the upand<br />
down regulation of TAFI activation. Thromb Haemost 2001; 86:<br />
1057–64.<br />
59 Minnema MC, Friederich PW, von Levi M, dem Borne PA, Mosnier LO,<br />
Meijers JC, Biemond BJ, Hack CE, Bouma BN, t<strong>en</strong> Cate H. Enhancem<strong>en</strong>t<br />
of rabbit jugular vein thrombolysis by neutralization of factor XI.<br />
In vivo evid<strong>en</strong>ce for a role of factor XI as an anti-fibrinolytic factor.<br />
J Clin Invest 1998; 101: 10–4.<br />
60 Redlitz A, Nicolini FA, Malycky JL, Topol EJ, Plow EF. Inducible<br />
carboxypeptidase activity – A role in clot lysis in vivo. Circulation 1996;<br />
93: 1328–30.<br />
61 Hudson I, DeBono DP. Levels of carboxypeptidase B (thrombin activatable<br />
fibrinolysis inhibitor, TAFI) following thrombolysis with streptokinase.<br />
Fibrinol Proteol 1998; 12: 12 [Abstract].<br />
62 Nagashima M, Werner M, Wang M, Zhao L, Light DR, Pagila R, Morser<br />
J, Verhall<strong>en</strong> P. An inhibitor of activated thrombin-activatable fibrinolysis<br />
inhibitor pot<strong>en</strong>tiates tissue-type plasminog<strong>en</strong> activator-induced<br />
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis<br />
35
1574 B. N. Bouma and J. C. M. Meijers<br />
thrombolysis in a rabbit jugular vein thrombolysis model. Thromb Res<br />
2000; 98: 333–42.<br />
63 Refino CJ, DeGuzman L, Schmitt D et al. Consequ<strong>en</strong>ces of inhibition of<br />
plasma carboxypeptidase B on in vivo thrombolysis, thrombosis and<br />
hemostasis. Fibrinol Proteol 2000; 14: 305–14.<br />
64 Klem<strong>en</strong>t P, Liao P, Bajzar L. A novel approach to arterial thrombolysis.<br />
Blood 1999; 94: 2735–43.<br />
65 Nagashima M, Yin ZF, Zhao L, White K, Zhu Y, Lasky N, Halks-Miller<br />
M, Broze GJ Jr, Fay WP, Morser J. Thrombin-activatable fibrinolysis<br />
inhibitor (TAFI) defici<strong>en</strong>cy is compatible with murine life. J Clin Invest<br />
2002; 109: 101–10.<br />
66 Wag<strong>en</strong>aar GTM, Girma M, Havik SR, Voskuil<strong>en</strong> MC, Bouma BN,<br />
Meijers JC. G<strong>en</strong>eration and characterization of thrombin activatable<br />
fibrinolysis inhibitor defici<strong>en</strong>t mice. Thromb Haemost 2001; 86(Suppl.):<br />
OC1759 [Abstract].<br />
67 Swaisgood CM, Schmitt D, Eaton D, Plow EF. In vivo regulation of<br />
plasminog<strong>en</strong> function by plasma carboxypeptidase B. J Clin Invest<br />
2002; 110: 1275–82.<br />
68 Biemond BJ, Havik SR, Meijers JCM. Abs<strong>en</strong>ce of <strong>en</strong>hanced lysis of<br />
pulmonary microemboli in TAFI defici<strong>en</strong>t mice. Blood 2001; 98: 255a<br />
[Abstract].<br />
69 te Velde EA, Wag<strong>en</strong>aar GTM, Reijerkerk A, Roose-Girma M, Borel<br />
Rinkes HM, Voest EE, Bonma BN, Gebbink MFBG, Meijers JCM.<br />
Impaired healing of cutaneous wounds and colonic anastomoses in mice<br />
lacking thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor. J Thromb Haemost<br />
2003; 1: in press.<br />
70 Bouma BN, dem Borne PAK, Meijers JCM. Factor XI and protection<br />
of the fibrin clot against lysis – a role for the intrinsic<br />
pathway of coagulation in fibrinolysis. Thromb Haemost 1998; 80:<br />
24–7.<br />
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis<br />
36
flebografie e<strong>en</strong> v<strong>en</strong>euze trombose aantoonbaar. 1<br />
e<strong>en</strong> coronaire revascularisatie. 2<br />
NIEUWE ANTITHROMBOTICA*<br />
M.M. Levi, Internist<br />
Afdeling Inw<strong>en</strong>dige G<strong>en</strong>eeskunde<br />
Academisch Medisch C<strong>en</strong>trum, Amsterdam<br />
Introductie<br />
Veel patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> cardiovasculaire aando<strong>en</strong>ing gebruik<strong>en</strong> antistollingsmiddel<strong>en</strong>.<br />
Hiermee behor<strong>en</strong> farmaca die interferer<strong>en</strong> met de bloedstolling tot de<br />
meest frequ<strong>en</strong>t voorgeschrev<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>. De red<strong>en</strong> hiervoor is duidelijk: De<br />
vorming van e<strong>en</strong> bloedstolsel, meestal op e<strong>en</strong> (gescheurde) atherosclerotische<br />
plaque, is in vrijwel alle gevall<strong>en</strong> de oorzaak van acute arteriële aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>,<br />
zoals e<strong>en</strong> myocardinfarct <strong>en</strong> instabiele angina pectoris of cerebrovasculaire<br />
infarct<strong>en</strong>. Bloedstolselvorming <strong>en</strong> embolisatie in het v<strong>en</strong>euze compartim<strong>en</strong>t leid<strong>en</strong><br />
onder andere tot v<strong>en</strong>euze trombose van het be<strong>en</strong> of longembolieën.<br />
Medicatie gericht op remming van de vorming van fibrine of aggregatie van<br />
bloedplaatjes wordt als behandeling <strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s ter (secundaire) prev<strong>en</strong>tie van deze<br />
vasculaire aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> toegepast. In Nederland is het meest gebruikte middel<br />
mom<strong>en</strong>teel de bloedplaatjes aggregatie remmer aspirine. Remmers van fibrine<br />
vorming, vitamine K antagonist<strong>en</strong> (coumarine derivat<strong>en</strong>) <strong>en</strong> heparine of laag<br />
moleculaire variant<strong>en</strong> daarvan, word<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s gebruikt. De middel<strong>en</strong> zijn echter<br />
in e<strong>en</strong> aantal situaties onvoldo<strong>en</strong>de effectief. Zo is bijvoorbeeld bij ca. 10-15% van<br />
de patiënt<strong>en</strong>, die e<strong>en</strong> knie of heupvervanging ondergaan <strong>en</strong> die prev<strong>en</strong>tief<br />
behandeld word<strong>en</strong> met laag moleculair gewicht heparine, desondanks bij<br />
Bij ongeveer 10% van de<br />
patiënt<strong>en</strong>, die word<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> met instabiele angina pectoris, ontstaat ondanks<br />
therapie met aspirine <strong>en</strong> heparine e<strong>en</strong> myocardinfarct of e<strong>en</strong> acute noodzaak voor<br />
*Aangepaste <strong>en</strong> geactualiseerde versie (met toestemming) van het artikel: M. Levi<br />
et al., Nieuwe orale <strong>en</strong> par<strong>en</strong>terale anticoagulantie. Ned.Tijdschr.G<strong>en</strong>eesk. 2003;<br />
147-909-15.<br />
Tev<strong>en</strong>s zijn de huidige middel<strong>en</strong> nog onvoldo<strong>en</strong>de veilig. Er ontstaat bij 1-2% van<br />
37
waarvoor e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huisopname noodzakelijk is). 3,4<br />
de patiënt<strong>en</strong> die chronisch word<strong>en</strong> behandeld met coumarinederivat<strong>en</strong> jaarlijks e<strong>en</strong><br />
ernstige bloeding (gedefinieerd als e<strong>en</strong> intracerebrale bloeding of e<strong>en</strong> bloeding<br />
T<strong>en</strong>slotte zijn de gebruikte<br />
middel<strong>en</strong> veelal niet erg makkelijk in het gebruik, bijvoorbeeld door de exclusief<br />
par<strong>en</strong>terale toedi<strong>en</strong>ingsvorm (zoals bij heparine) of de noodzaak tot regelmatige<br />
controle van de int<strong>en</strong>siteit van antistolling <strong>en</strong> voortdur<strong>en</strong>de dosisaanpassing<strong>en</strong><br />
(zoals bij coumarine derivat<strong>en</strong> of bij ongefractioneerde heparine).<br />
Er is dus voldo<strong>en</strong>de red<strong>en</strong> te zoek<strong>en</strong> naar betere antistollingsmiddel<strong>en</strong>, met<br />
pot<strong>en</strong>tieel e<strong>en</strong> grotere effectiviteit, e<strong>en</strong> acceptabele veiligheid <strong>en</strong> meer gemak bij<br />
het gebruik. De to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de k<strong>en</strong>nis over de stollings- <strong>en</strong> bloedplaatjesfysiologie<br />
heeft er toe geleid dat dergelijke middel<strong>en</strong> inderdaad zijn ontwikkeld <strong>en</strong> mom<strong>en</strong>teel<br />
word<strong>en</strong> onderzocht in klinische studies. In dit overzicht zull<strong>en</strong> wij ons beperk<strong>en</strong> tot<br />
de belangrijkste nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> op dit gebied <strong>en</strong> vooral ingaan op nieuwe<br />
antistollingsmiddel<strong>en</strong> die sinds <strong>en</strong>ige tijd of –naar verwachting- binn<strong>en</strong>kort in de<br />
klinische praktijk (zull<strong>en</strong>) word<strong>en</strong> gebruikt.<br />
remmers van bloedplaatjes<br />
Nieuwe<br />
De laatste dec<strong>en</strong>nia is veel inzicht ontstaan in de werking van bloedplaatjes<br />
activatie <strong>en</strong> aggregatie. Voor vorming van e<strong>en</strong> bloedplaatjesplug is adhesie<br />
5<br />
van bloedplaatjes aan de (beschadigde) vaatwand als eerste noodzakelijk,<br />
waarna klontering van bloedplaatjes aan elkaar plaats kan vind<strong>en</strong> (aggregatie).<br />
Adhesie van bloedplaatjes vindt plaats middels de binding van de bloedplaatjesmembraanreceptor<br />
glycoproteïne Ib aan collage<strong>en</strong>, waarbij het circuler<strong>en</strong>de von<br />
Willebrand factor als ligand optreedt. Bij de daaropvolg<strong>en</strong>de activatie van<br />
bloedplaatjes vindt e<strong>en</strong> uitstorting plaats van stoff<strong>en</strong> die in de granula van de<br />
bloedplaatjes opgeslag<strong>en</strong> ligg<strong>en</strong>, zoals trombine <strong>en</strong> ADP. Deze stoff<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
op hun beurt weer andere bloedplaatjes activer<strong>en</strong> (positieve terugkoppeling).<br />
Door de vormverandering van het geactiveerde bloedplaatje komt dan e<strong>en</strong><br />
andere membraanreceptor, het glycoproteïne IIb/IIIa complex, aan de<br />
oppervlakte van het bloedplaatje <strong>en</strong> door binding van fibrinoge<strong>en</strong> aan deze<br />
receptor kunn<strong>en</strong> bloedplaatjes aggreger<strong>en</strong>. Op basis van deze inzicht<strong>en</strong> zijn<br />
twee nieuwe klass<strong>en</strong> van bloedplaatjesaggregatie remm<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong><br />
ontwikkeld. In de eerste plaats zijn dit de thi<strong>en</strong>opyridine derivat<strong>en</strong>, welke<br />
5<br />
38
werk<strong>en</strong> door de receptor voor ADP op het bloedplaatje te blokker<strong>en</strong>. In de<br />
tweede plaats zijn er middel<strong>en</strong> die binding van fibrinoge<strong>en</strong> aan de glycoproteïne<br />
IIb/IIIa receptor competitief kunn<strong>en</strong> remm<strong>en</strong> (IIb/IIIa receptor antagonist<strong>en</strong>),<br />
binn<strong>en</strong> welke groep inmiddels vele variant<strong>en</strong> zijn ontwikkeld.<br />
Thi<strong>en</strong>opyridine derivat<strong>en</strong><br />
Tot deze klasse behor<strong>en</strong> ticlopidine <strong>en</strong> clopidogrel. Door zeldzame maar<br />
ernstige bijwerking<strong>en</strong> zoals het ontstaan van thrombocytop<strong>en</strong>ie of zelfs<br />
thrombo-cytop<strong>en</strong>ische thrombotische purpura wordt ticlopidine niet meer<br />
gebruikt in Nederland maar wordt gebruik gemaakt van het nauw verwante<br />
clopidogrel, waarbij deze bijwerking<strong>en</strong> extreem zeldzaam zijn. Clopidogrel is<br />
e<strong>en</strong> oraal middel, waarvan vooral de door de lever geproduceerde metaboliet<strong>en</strong><br />
biologisch actief zijn. In e<strong>en</strong> klinische studie naar de effectiviteit van clopidogrel<br />
bij de secundaire prev<strong>en</strong>tie van atherotrombotische complicaties na e<strong>en</strong> eerder<br />
doorgemaakt hartinfarct, hers<strong>en</strong>infarct of bij aangetoond perifeer arterieel<br />
vaatlijd<strong>en</strong> bleek dat dit middel t<strong>en</strong>minste zo effectief was als aspirine. Vanuit<br />
6<br />
e<strong>en</strong> kost<strong>en</strong>effectief oogpunt is er dus bij deze patiënt<strong>en</strong>categorieën ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong><br />
aspirine te vervang<strong>en</strong> door clopidogrel maar wel kan dit middel word<strong>en</strong> gebruikt<br />
als er e<strong>en</strong> contra-indicatie voor aspirine bestaat. De effectiviteit van clopidogrel<br />
komt het best tot zijn recht in combinatie met aspirine. Dit wordt goed<br />
geïllustreerd door het feit dat bij gebruik van de combinatie van clopidogrel <strong>en</strong><br />
aspirine acute occlusie van intracoronaire st<strong>en</strong>ts nauwelijks meer voorkomt,<br />
terwijl dit in het verled<strong>en</strong> ondanks zeer hoog gedoseerde combinaties van<br />
diverse antistollingsmiddel<strong>en</strong> regelmatig optrad. De pot<strong>en</strong>tie van de combinatie<br />
7<br />
clopidogrel <strong>en</strong> aspirine blijkt ook bij andere indicaties. In e<strong>en</strong> studie bij patiënt<strong>en</strong><br />
met instabiele angina pectoris bleek dat patiënt<strong>en</strong> die gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> jaar<br />
werd<strong>en</strong> behandeld met aspirine in combinatie met clopidogrel e<strong>en</strong> 20% reductie<br />
hadd<strong>en</strong> in de kans op overlijd<strong>en</strong> of het ontwikkel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> myocardinfarct of<br />
hers<strong>en</strong>infarct, in vergelijking met patiënt<strong>en</strong> die werd<strong>en</strong> behandeld met aspirine<br />
alle<strong>en</strong>. Ook lijkt de combinatie aspirine <strong>en</strong> clopidogrel effectiever dan aspirine<br />
8<br />
alle<strong>en</strong> bij het op lange termijn voorkom<strong>en</strong> van complicaties na e<strong>en</strong> percutane<br />
coronaire interv<strong>en</strong>tie. Het is overig<strong>en</strong>s nog niet duidelijk of het gunstige effect<br />
9<br />
39
van de combinatie aspirine <strong>en</strong> clopidogrel t<strong>en</strong> opzichte van aspirine alle<strong>en</strong> bij<br />
e<strong>en</strong> observatieduur van langer dan e<strong>en</strong> jaar aantoonbaar blijft. Het voorkom<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> ernstige bloeding bij gebruik van clopidogrel ligt rond de 0.5% per jaar<br />
(vergelijkbaar met aspirine) maar met e<strong>en</strong> significant lagere incid<strong>en</strong>tie van<br />
gastro-intestinale bloeding<strong>en</strong>. Bij gebruik van de combinatie van aspirine <strong>en</strong><br />
clopidogrel is de incid<strong>en</strong>tie van bloeding<strong>en</strong> rond de 3% per jaar. 8<br />
IIb/IIIa receptor antagonist<strong>en</strong><br />
Het prototype van remmers van de glycoproteïne IIb/IIIa receptor is de<br />
gehumaniseerde monoclonale antistof abciximab. Uit vier grote trials met dit<br />
middel (tabel 1) blijkt de effectiviteit van remming van de glycoproteïne IIb/IIIa<br />
receptor bij patiënt<strong>en</strong> die coronaire angioplastiek al dan niet in combinatie met<br />
st<strong>en</strong>t plaatsing ondergaan. Gebaseerd op dit succes <strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> de<br />
10-13<br />
pot<strong>en</strong>tiële nadel<strong>en</strong> van infusie met e<strong>en</strong> in muiz<strong>en</strong> opgewekte monoclonale<br />
antistof (<strong>en</strong> de relatief hoge prijs) zijn inmiddels vele andere middel<strong>en</strong><br />
ontwikkeld die ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s in staat zijn de glycoproteïne IIb/IIIa receptor te<br />
remm<strong>en</strong>. Bij patiënt<strong>en</strong> met instabiele angina pectoris blijkt dat zowel abciximab<br />
als het IIb/IIIa receptor-blokker<strong>en</strong>de peptide eptifabitide of het<br />
peptidomimeticum tirofiban effectief zijn bij het voorkom<strong>en</strong> van overlijd<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of<br />
acuut myocardinfarct (vooral op de korte termijn), maar dit voordeel lijkt zich te<br />
beperk<strong>en</strong> tot de groep van patiënt<strong>en</strong> bij wie e<strong>en</strong> percutane coronaire<br />
revascularisatie procedure noodzakelijk was. Bij minder gecom-pliceerde<br />
14-18<br />
patiënt<strong>en</strong> is ge<strong>en</strong> voordeel aantoonbaar. De krachtige thrombocyt<strong>en</strong><br />
14,18<br />
aggregatieremming door blokkade van de glycoproteïne IIb/IIIa receptor vertaalt<br />
zich wel in e<strong>en</strong> relatief hoge incid<strong>en</strong>tie van ernstige bloeding<strong>en</strong> bij 4 tot 10% van<br />
de patiënt<strong>en</strong> (t<strong>en</strong> opzichte van 2-4% in de controlegroep<strong>en</strong>). Er zijn inmiddels<br />
ook e<strong>en</strong> aantal orale preparat<strong>en</strong> beschikbaar gekom<strong>en</strong>. De klinische studies<br />
met deze middel<strong>en</strong> ton<strong>en</strong> echter ge<strong>en</strong> van all<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verbetering in de<br />
behandelde groep t<strong>en</strong> opzichte van de controlegroep <strong>en</strong> zijn allemaal vroegtijdig<br />
gestopt. 19-21<br />
40
Nieuwe remmers van fibrine vorming<br />
De laatste jar<strong>en</strong> zijn nieuwe antistollingsmiddel<strong>en</strong> geïntroduceerd met e<strong>en</strong><br />
specifiek aangrijpingspunt in het gereviseerde stollingsschema (figuur 1). 22<br />
Daarbij grijp<strong>en</strong> sommige middel<strong>en</strong> juist aan op het meest distale deel van de<br />
activatie van de bloedstolling (remming van trombine activiteit), terwijl andere<br />
middel<strong>en</strong> vooral het beginpunt van stollingsactivatie (het tissue factor-factor VIIa<br />
complex) remm<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> derde klasse van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> is vooral gericht op<br />
remming van geactiveerd factor X, dat e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale plaats in het<br />
stollingsmechanisme inneemt. Het is op dit mom<strong>en</strong>t nog onduidelijk welke<br />
b<strong>en</strong>adering de hoogste effectiviteit <strong>en</strong> veiligheid zal oplever<strong>en</strong>. Mogelijk zal dit<br />
ook verschill<strong>en</strong> voor verschill<strong>en</strong>de klinische situaties. Zo zou op theoretische<br />
grond<strong>en</strong> remming van het tissue factor-factor VIIa complex het meest effectief<br />
kunn<strong>en</strong> zijn bij prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> behandeling van acute arteriële thrombose op e<strong>en</strong><br />
gescheurde atherosclerotische plaque, omdat hierbij expressie van tissue factor<br />
door geactiveerde monocyt<strong>en</strong> <strong>en</strong> macrophag<strong>en</strong> e<strong>en</strong> belangrijke rol lijkt te<br />
spel<strong>en</strong>. Daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> zou voor v<strong>en</strong>euze trombo-embolie remming meer distaal<br />
in het stollingssysteem mogelijk meer effectief zijn.<br />
41
NAPc2<br />
geinactiveerd factor VIIa<br />
TFPI<br />
p<strong>en</strong>tasaccharides<br />
hirudine <strong>en</strong> hirudine-analoga<br />
(xi)melagatran<br />
Figuur 1<br />
Schematisch overzicht van de werking van de bloedstolling in vivo <strong>en</strong> het<br />
aangrijpingspunt van verschill<strong>en</strong>de anticoagulantia. Na blootstelling van bloed<br />
aan tissue factor (tromboplastine), bijvoorbeeld aan de oppervlakte van e<strong>en</strong><br />
gescheur-de atherosclerotische plaque, kan het tissue factor/factor VIIa<br />
complex factor X activer<strong>en</strong>, dat daarna in staat is protrombine om te zett<strong>en</strong> in<br />
trombine (zwarte pijl<strong>en</strong>). E<strong>en</strong> versterkingslus wordt gevormd doordat het tissue<br />
factor/factor VIIa complex ook factor IX kan activer<strong>en</strong> <strong>en</strong> dit leidt tot verdere<br />
factor X activatie (gestreepte pijl<strong>en</strong>). E<strong>en</strong> tweede versterkingslus bestaat uit<br />
activatie van factor XI door gevormd trombine, wat leidt tot verdere factor IX <strong>en</strong><br />
vervolg<strong>en</strong>s factor X activatie (gestippelde lijn<strong>en</strong>). Aangrijpingspunt<strong>en</strong> voor<br />
nieuwe anticoagulantia zijn respectievelijk het tissue factor/factor VIIa complex,<br />
factor Xa <strong>en</strong> factor IIa (trombine).<br />
42
Direkte trombine remmers<br />
De bek<strong>en</strong>dste remmer van trombine is uiteraard heparine, dat werkt door<br />
pot<strong>en</strong>tiëring van de remm<strong>en</strong>de werking van het <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>e antitrombine.<br />
Inmiddels zijn er meer specifieke anticoagulantia beschikbaar gekom<strong>en</strong>, die<br />
onafhankelijk van antitrombine trombine kunn<strong>en</strong> remm<strong>en</strong>. In experim<strong>en</strong>teel<br />
23<br />
onderzoek is het grotere antistoll<strong>en</strong>d vermog<strong>en</strong> van deze antitrombineonafhankelijke<br />
trombine-remmers, vooral t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van vaatwand- of<br />
stolselgebond<strong>en</strong> trombine, vastgesteld. 24<br />
Het prototype direkte trombineremmer is hirudine, aanvankelijk afkomstig uit het<br />
speeksel van bloedzuigers (hirudo medicinalis) <strong>en</strong> teg<strong>en</strong>woordig als<br />
recombinant eiwit geproduceerd. Overig<strong>en</strong>s was het medicinaal gebruik van<br />
bloedzuigers reeds in de 12e eeuw bek<strong>en</strong>d. Recombinant hirudine <strong>en</strong> daarvan<br />
afgeleide variant<strong>en</strong> zijn uitvoerig bestudeerd in e<strong>en</strong> aantal klinische studies,<br />
vooral op het gebied van acute coronaire syndrom<strong>en</strong> (instabiele angina pectoris<br />
<strong>en</strong> acuut myocardinfarct) <strong>en</strong> v<strong>en</strong>euze trombo-embolie. Daaruit blijkt dat deze<br />
25<br />
antistollingsmiddel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> iets hogere antitrombotische effectiviteit hebb<strong>en</strong> dan<br />
heparine maar dat dit t<strong>en</strong> koste gaat van e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijk hoger risico op<br />
ernstige bloeding<strong>en</strong>. Daarnaast zijn er praktische nadel<strong>en</strong> aan deze anticoagulantia<br />
verbond<strong>en</strong>, zoals e<strong>en</strong> exclusief par<strong>en</strong>terale toedi<strong>en</strong>ingsvorm <strong>en</strong> de<br />
noodzaak tot voortdur<strong>en</strong>de monitoring van de int<strong>en</strong>siteit van antistolling.<br />
Bij e<strong>en</strong> geheel andere direkte trombine remmer is dit niet het geval. Het middel<br />
melagatran <strong>en</strong> de pro-drug ximelagatran zijn synthetische trombine remmers,<br />
die door de voorspelbare farmacokinetische eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> gebruikt kunn<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> gefixeerde dosis. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> wordt xi-melagatran na orale<br />
inname snel <strong>en</strong> relatief goed geabsorbeerd, zodat dit middel ook voor lange<br />
termijn orale toedi<strong>en</strong>ing bruikbaar is. De eerste klinische studies met<br />
26<br />
(xi)melagatran zijn uitgevoerd bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> knie- of heupvervanging. In<br />
verschill<strong>en</strong>de dose-finding studies werd de effectiviteit van melagatran in<br />
vergelijking met gangbare profylaxe middels laag moleculair gewicht heparine<br />
(dalteparine) vastgesteld. Daarbij was de incid<strong>en</strong>tie van v<strong>en</strong>ografisch<br />
27-29<br />
vastgestelde v<strong>en</strong>euze trombo-embolie (waarvan de klinische relevantie niet<br />
altijd duidelijk is) in de hoogste dosering (xi)melagatran 15.1% t<strong>en</strong> opzichte van<br />
28.2% in de dalteparine groep. Dit ging overig<strong>en</strong>s wel t<strong>en</strong> koste van e<strong>en</strong><br />
43
verdubbeling van het risico op ernstige bloeding van 2.4% in de<br />
dalteparinegroep naar 5.0% in de (xi)melagatran groep. In e<strong>en</strong> hieropvolg<strong>en</strong>de<br />
studie in vergelijkbare patiënt<strong>en</strong> werd de dosis van (xi)melagatran rondom de<br />
operatie iets verlaagd <strong>en</strong> bleef er e<strong>en</strong> hogere effectiviteit t<strong>en</strong> opzichte van<br />
dalteparine bestaan (incid<strong>en</strong>tie v<strong>en</strong>ografisch vastgestelde v<strong>en</strong>euze tromboembolie<br />
(xi)melagatran 20.3% versus 26.6% bij dalteparine) maar daalde de<br />
incid<strong>en</strong>tie van ernstige bloeding<strong>en</strong> bij (xi)melagatran tot 3.3%. E<strong>en</strong> andere<br />
studie toonde dat bij patiënt<strong>en</strong> die na e<strong>en</strong> v<strong>en</strong>euze trombo-embolie gedur<strong>en</strong>de<br />
6 maand<strong>en</strong> op de gebruikelijke wijze war<strong>en</strong> behandeld met (LMW) heparine <strong>en</strong><br />
coumarine derivat<strong>en</strong>, langdurige inname van ximelagatran leidde tot e<strong>en</strong> sterke<br />
daling in het aantal recidief trombose of embolieën t<strong>en</strong> opzichte van placebo.<br />
Opvall<strong>en</strong>d daarbij was vooral dat er ge<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame was van het aantal ernstige<br />
bloeding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> opzichte van placebo gedur<strong>en</strong>de de 18 maand<strong>en</strong> van de studie<br />
(incid<strong>en</strong>tie: 1%, waarbij ge<strong>en</strong> fatale of intracerebrale bloeding). E<strong>en</strong> van de<br />
30<br />
meest interessante indicaties voor xi-melagatran is boezemfibriller<strong>en</strong>. De eerste<br />
twee grote klinische studies ton<strong>en</strong> dat xi-melagatran vergelijkbare of zelf iets<br />
betere uitkomst<strong>en</strong> bewerkstelligd als vitamine K antagonist<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> probleem bij<br />
de behandeling met (xi)melagatran is dat er tot op hed<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> goed antidotum<br />
beschikbaar is in geval van het optred<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> ernstige bloeding.<br />
Specifieke factor Xa remmers<br />
P<strong>en</strong>tasaccharides zijn synthetische middel<strong>en</strong> die specifiek factor Xa remm<strong>en</strong><br />
via selectieve binding aan antitrombine III (figuur 2). P<strong>en</strong>tasaccharides<br />
31<br />
hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> goede biologische beschikbaarheid na subcutane toedi<strong>en</strong>ing <strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> voorspelbare farmacokinetiek, zodat laboratoriumcontrole van de int<strong>en</strong>siteit<br />
van antistolling niet noodzakelijk is. De twee p<strong>en</strong>tasaccharides die mom<strong>en</strong>teel<br />
in klinische studies onderzocht word<strong>en</strong> zijn fondaparinux <strong>en</strong> idraparinux. Het<br />
belangrijkste verschil tuss<strong>en</strong> deze twee middel<strong>en</strong> is de halfwaardetijd, welke bij<br />
fondaparinux 15-20 uur bedraagt <strong>en</strong> bij idraparinux tot 5½ dag kan oplop<strong>en</strong>,<br />
waardoor éénwekelijkse dosering mogelijk is (<strong>en</strong> subcutane toedi<strong>en</strong>ing dus<br />
minder problematisch is). De effectiviteit van fondaparinux werd, na e<strong>en</strong><br />
uitgebreide dose-finding studie, in eerste instantie onderzocht in twee studies bij<br />
44
patiënt<strong>en</strong> na implantatie van e<strong>en</strong> heupprothese. In beide studies werd<br />
32,33<br />
toedi<strong>en</strong>ing van fondaparinux (gestart na de operatie) vergelek<strong>en</strong> met de LMW<br />
heparine <strong>en</strong>oxaparine, met als <strong>en</strong>ig verschil dat in de <strong>en</strong>e studie e<strong>en</strong> relatief<br />
hogere dosering <strong>en</strong>oxaparine werd gestart na de operatie <strong>en</strong> in de andere<br />
studie e<strong>en</strong> lagere dosering <strong>en</strong>oxaparine werd gestart voor de operatie. De<br />
incid<strong>en</strong>tie van v<strong>en</strong>ografische v<strong>en</strong>euze thrombo-embolie in deze studies was<br />
4.1-6.1% in de fondaparinux-behandelde patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> 8.3-9.2% in de<br />
<strong>en</strong>oxaparine-groep. E<strong>en</strong> vergelijkbaar resultaat werd aangetoond in studies bij<br />
patiënt<strong>en</strong> met heupfractur<strong>en</strong> <strong>en</strong> grote kniechirurgie <strong>en</strong> de gepoolde resultat<strong>en</strong><br />
gev<strong>en</strong> aan dat behandeling met fondaparinux leidt tot e<strong>en</strong> 55% reductie in de<br />
kans op postoperatieve thrombo-embolie na orthopedische chirurgie t<strong>en</strong><br />
opzichte van <strong>en</strong>oxaparine. Dit maakt p<strong>en</strong>tasaccharides bij de prev<strong>en</strong>tie van<br />
34,35<br />
postoperatieve thrombose veelbelov<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong>, doch hun precieze plaats<br />
di<strong>en</strong>t nog te word<strong>en</strong> vastgesteld op basis van verdere studies. Tev<strong>en</strong>s di<strong>en</strong>t<br />
opnieuw aangetek<strong>en</strong>d te word<strong>en</strong> dat het in de aangehaalde studies gaat om<br />
v<strong>en</strong>ografisch vastgestelde thrombose (het aantal symptomatische thrombose is<br />
vele mal<strong>en</strong> kleiner) <strong>en</strong> dat de relevantie daarvan niet goed vaststaat.<br />
Fondaparinux verhoogde het risico op ernstige bloeding<strong>en</strong> met ongeveer 1.5<br />
maal. E<strong>en</strong> dose-finding studie bij de behandeling van v<strong>en</strong>euze trombose <strong>en</strong>/of<br />
longembolie toonde de effectiviteit van fondaparinux aan <strong>en</strong> dit p<strong>en</strong>tasaccharide<br />
wordt mom<strong>en</strong>teel nader onderzocht in e<strong>en</strong> fase III studie t<strong>en</strong> opzichte van<br />
behandeling met LMW heparine bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> trombosebe<strong>en</strong> <strong>en</strong> t<strong>en</strong><br />
opzichte van ongefractioneerde heparine bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> longembolie. 36<br />
Ook bij arteriële thrombose lijk<strong>en</strong> de p<strong>en</strong>tasaccharides effectief, waarbij<br />
fondaparinux in vergelijking met ongefrac-tioneerde heparine na de<br />
thrombolytische behandeling van het acute myocard-infarct minder reocclusie<br />
van het aangedane coronairvat lijkt te gev<strong>en</strong>. Bij de behandeling van instabiele<br />
angina pectoris is fondaparinux op zijn minst gelijk-waardig aan LMW<br />
heparine. Met het langwerk<strong>en</strong>de idraparinux is e<strong>en</strong> dose-finding studie<br />
39<br />
gedaan t<strong>en</strong> opzichte van coumarine derivat<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> v<strong>en</strong>euze<br />
trombose, waarbij e<strong>en</strong> lage dosis idraparinux ev<strong>en</strong> effectief was als coumarine<br />
<strong>en</strong> minder bloeding<strong>en</strong> gaf. Indi<strong>en</strong> het noodzakelijk is de antistolling met<br />
39<br />
45
p<strong>en</strong>tasaccharides te couper<strong>en</strong>, bijvoorbeeld in geval van ernstige bloeding of<br />
als e<strong>en</strong> acute invasieve ingreep uitgevoerd di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong>, lijkt toedi<strong>en</strong>ing van<br />
recombinant factor VIIa de beste optie. 37<br />
heparine<br />
heparine<br />
p<strong>en</strong>tasaccharide<br />
AT<br />
II<br />
a<br />
X<br />
X<br />
AT<br />
AT<br />
A<br />
B<br />
C<br />
Figuur 2<br />
Het werkingsmechanisme van heparine op factor IIa (trombine) <strong>en</strong> factor Xa<br />
wordt getoond in paneel A <strong>en</strong> B. Heparine werkt middels e<strong>en</strong> duiz<strong>en</strong>dvoudige<br />
pot<strong>en</strong>tiëring van het effect van de fysiologische stollingsremmer antitrombine<br />
(AT). Heparine bestaat uit e<strong>en</strong> ket<strong>en</strong> van saccharide e<strong>en</strong>hed<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
variabele l<strong>en</strong>gte. De remming van trombine door heparine (paneel A) berust op<br />
binding van heparine aan antitrombine (AT) middels e<strong>en</strong> unieke sequ<strong>en</strong>tie van<br />
5 saccharide e<strong>en</strong>hed<strong>en</strong> (‘p<strong>en</strong>tasaccharide’). Daarnaast is binding van heparine<br />
aan trombine door op zijn minst 12 saccharide e<strong>en</strong>hed<strong>en</strong> ess<strong>en</strong>tieel. Voor de<br />
remming door heparine van factor Xa is alle<strong>en</strong> binding van de p<strong>en</strong>tasaccharide<br />
sequ<strong>en</strong>tie aan antitrombine noodzakelijk (paneel B). Lange heparine ket<strong>en</strong>s<br />
kunn<strong>en</strong> dus zowel factor IIa als factor Xa remm<strong>en</strong>, terwijl kortere ket<strong>en</strong>s alle<strong>en</strong><br />
factor Xa kunn<strong>en</strong> remm<strong>en</strong>. Op basis hiervan is duidelijk dat laag moleculair<br />
gewicht heparine (met relatief kortere ket<strong>en</strong>s) meer effectief factor Xa dan factor<br />
IIa kan remm<strong>en</strong>. Synthetische p<strong>en</strong>tasaccharides (paneel C) bestaan alle<strong>en</strong> uit<br />
de antitrombine-bind<strong>en</strong>de p<strong>en</strong>tasaccharide sequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> dus exclusief<br />
factor Parem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong>.<br />
46
Tissue factor-factor VIIa remmers<br />
Op dit mom<strong>en</strong>t word<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de strategieën ontwikkeld om de initiatie van<br />
bloedstolling teg<strong>en</strong> te gaan door het tissue factor-factor VIIa complex te<br />
remm<strong>en</strong>. De meest gevorderde middel<strong>en</strong> zijn recombinant nematode<br />
anticoagulant proteine c2 (r-NAPc2), geïnactiveerd factor VIIa, <strong>en</strong> recombinant<br />
tissue factor pathway inhibitor (TFPI).<br />
Conclusie<br />
Inzicht in de werking van de hemostase heeft geleid tot de ontwikkeling van<br />
nieuwe remmers van de bloedplaatjes aggregatie <strong>en</strong> antistollingsmiddel<strong>en</strong>. Uit<br />
initiële klinische studies blijk<strong>en</strong> deze middel<strong>en</strong> dikwijls effectief bij prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong><br />
behandeling van arteriële <strong>en</strong> v<strong>en</strong>euze trombose, hoewel dit in sommige<br />
gevall<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hoger bloedingsrisico met zich meebr<strong>en</strong>gt. De praktische toepasbaarheid<br />
van de nieuwe middel<strong>en</strong>, bijvoorbeeld door e<strong>en</strong> voorspelbare<br />
farmacokinetiek, e<strong>en</strong> lange halfwaardetijd of e<strong>en</strong> makkelijker toedi<strong>en</strong>ingsvorm,<br />
is verbeterd t<strong>en</strong> opzichte van de middel<strong>en</strong> die op dit mom<strong>en</strong>t word<strong>en</strong> gebruikt in<br />
de klinische praktijk. De uitkomst<strong>en</strong> van lop<strong>en</strong>de <strong>en</strong> toekomstige klinische<br />
studies zull<strong>en</strong> de plaats van de nieuwe anti-hemostatische therapie in de<br />
prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> behandeling van arteriële <strong>en</strong> v<strong>en</strong>euze thrombose moet<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
(1) Strebel N, Prins M, Agnelli G, Buller HR. Preoperative or postoperative<br />
start of prophylaxis for v<strong>en</strong>ous thromboembolism with low-molecularweight<br />
heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med. 2002;162:1451-<br />
1456.<br />
(2) Coh<strong>en</strong> M. Combination of low molecular weight heparins with antiplatelet<br />
ag<strong>en</strong>ts in non-ST elevation acute coronary syndromes: an update.<br />
Drugs. 2002;62:1755-1770.<br />
(3) van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE. Aspirin<br />
and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a<br />
randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:109-113.<br />
(4) van der Meer J, Hillege HL, Kootstra GJ, Ascoop CA, Mulder BJ, Pfisterer<br />
M, Lie KI. Prev<strong>en</strong>tion of one-year vein-graft occlusion after<br />
aortocoronary-bypass surgery: a comparison of low-dose aspirin, lowdose<br />
aspirin plus dipyridamole, and oral anticoagulants. The CABADAS<br />
47
Research Group of the Interuniversity Cardiology Institute of The<br />
Netherlands. Lancet. 1993;342:257-264.<br />
(5) B<strong>en</strong>nett JS. Novel platelet inhibitors. Annu Rev Med. 2001;52:161-184.<br />
(6) Anonymous. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in<br />
pati<strong>en</strong>ts at risk of ischaemic ev<strong>en</strong>ts (CAPRIE). CAPRIE Steering<br />
Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.<br />
(7) Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, Schuhl<strong>en</strong> H, Blasini R, Hadamitzky<br />
M, Walter H, Zitzmann-Roth EM, Richardt G, Alt E, Schmitt C, Ulm K. A<br />
randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after<br />
the placem<strong>en</strong>t of coronary-artery st<strong>en</strong>ts. N Engl J Med. 1996;334:1084-<br />
1089.<br />
(8) Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects<br />
of clopidogrel in addition to aspirin in pati<strong>en</strong>ts with acute coronary<br />
syndromes without ST-segm<strong>en</strong>t elevation. N Engl J Med. 2001;345:494-<br />
502.<br />
(9) Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, III, Fry ET, DeLago A, Wilmer C,<br />
Topol EJ. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following<br />
percutaneous coronary interv<strong>en</strong>tion: a randomized controlled trial. JAMA.<br />
2002;288:2411-2420.<br />
(10) Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein<br />
IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. The EPIC Investigation.<br />
N Engl J Med. 1994;330:956-961.<br />
(11) Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during<br />
coronary interv<strong>en</strong>tion in refractory unstable angina: the CAPTURE Study.<br />
Lancet. 1997;349:1429-1435.<br />
(12) Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin<br />
during percutaneous coronary revascularization. The EPILOG<br />
Investigators. N Engl J Med. 1997;336:1689-1696.<br />
(13) Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to<br />
assess safety of coronary st<strong>en</strong>ting with use of platelet glycoprotein-<br />
IIb/IIIa blockade. The EPISTENT Investigators. Evaluation of Platelet<br />
IIb/IIIa Inhibitor for St<strong>en</strong>ting. Lancet. 1998;352:87-92.<br />
(14) Simoons ML. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on<br />
outcome in pati<strong>en</strong>ts with acute coronary syndromes without early<br />
coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet.<br />
2001;357:1915-1924.<br />
48
(15) Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in pati<strong>en</strong>ts with<br />
acute coronary syndromes. The PURSUIT Trial Investigators. Platelet<br />
Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using<br />
Integrilin Therapy. N Engl J Med. 1998;339:436-443.<br />
(16) A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable<br />
angina. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Managem<strong>en</strong>t<br />
(PRISM) Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1498-1505.<br />
(17) Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in<br />
unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet Receptor<br />
Inhibition in Ischemic Syndrome Managem<strong>en</strong>t in Pati<strong>en</strong>ts Limited by<br />
Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. N<br />
Engl J Med. 1998;338:1488-1497.<br />
(18) International, randomized, controlled trial of lamifiban (a platelet<br />
glycoprotein IIb/IIIa inhibitor), heparin, or both in unstable angina. The<br />
PARAGON Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism for the Reduction<br />
of Acute coronary syndrome ev<strong>en</strong>ts in a Global Organization Network.<br />
Circulation. 1998;97:2386-2395.<br />
(19) Comparison of sibrafiban with aspirin for prev<strong>en</strong>tion of cardiovascular<br />
ev<strong>en</strong>ts after acute coronary syndromes: a randomised trial. The<br />
SYMPHONY Investigators. Sibrafiban versus Aspirin to Yield Maximum<br />
Protection from Ischemic Heart Ev<strong>en</strong>ts Post-acute Coronary Syndromes.<br />
Lancet. 2000;355:337-345.<br />
(20) O'Neill WW, Serruys P, Knudtson M, van Es GA, Timmis GC, van der ZC,<br />
Kleiman J, Gong J, Roecker EB, Dreiling R, Alexander J, Anders R.<br />
Long-term treatm<strong>en</strong>t with a platelet glycoprotein-receptor antagonist after<br />
percutaneous coronary revascularization. EXCITE Trial Investigators.<br />
Evaluation of Oral Xemilofiban in Controlling Thrombotic Ev<strong>en</strong>ts. N Engl<br />
J Med. 2000;342:1316-1324.<br />
(21) Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A, Berink P,<br />
Lopez-S<strong>en</strong>don J, Toman J, Charlesworth A, Anders RJ, Alexander JC,<br />
Sk<strong>en</strong>e A, Braunwald E. Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban<br />
in pati<strong>en</strong>ts with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI 16) trial.<br />
Circulation. 2000;102:149-156.<br />
(22) t<strong>en</strong> Cate H, Levi M, Hack CE. [Curr<strong>en</strong>t viewpoints and hypotheses<br />
concerning in vivo blood coagulation]. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd.<br />
1993;137:282-287.<br />
49
(23) Weitz JI, Buller HR. Direct thrombin inhibitors in acute coronary<br />
syndromes: pres<strong>en</strong>t and future. Circulation. 2002;105:1004-1011.<br />
(24) Beimond BJ, Friederich PW, Levi M, Vlasuk GP, Buller HR, t<strong>en</strong> Cate JW.<br />
Comparison of sustained antithrombotic effects of inhibitors of thrombin<br />
and factor Xa in experim<strong>en</strong>tal thrombosis. Circulation. 1996;93:153-160.<br />
(25) Direct thrombin inhibitors in acute coronary syndromes: principal results of<br />
a meta-analysis based on individual pati<strong>en</strong>ts' data. Lancet.<br />
2002;359:294-302.<br />
(26) Wahlander K, Lapidus L, Olsson CG, Thuresson A, Eriksson UG, Larson<br />
G, Eriksson H. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and clinical effects<br />
of the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran in acute treatm<strong>en</strong>t of<br />
pati<strong>en</strong>ts with pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Thromb<br />
Res. 2002;107:93-99.<br />
(27) Eriksson BI, Arfwidsson AC, Frison L, Eriksson UG, Bylock A, Kalebo P,<br />
Fager G, Gustafsson D. A dose-ranging study of the oral direct thrombin<br />
inhibitor, ximelagatran, and its subcutaneous form, melagatran,<br />
compared with dalteparin in the prophylaxis of thromboembolism after<br />
hip or knee replacem<strong>en</strong>t: METHRO I. MElagatran for THRombin<br />
inhibition in Orthopaedic surgery. Thromb Haemost. 2002;87:231-237.<br />
(28) Eriksson BI, Bergqvist D, Kalebo P, Dahl OE, Lindbratt S, Bylock A, Frison<br />
L, Eriksson UG, Welin L, Gustafsson D. Ximelagatran and melagatran<br />
compared with dalteparin for prev<strong>en</strong>tion of v<strong>en</strong>ous thromboembolism<br />
after total hip or knee replacem<strong>en</strong>t: the METHRO II randomised trial.<br />
Lancet. 2002;360:1441-1447.<br />
(29) Heit JA, Colwell CW, Francis CW, Ginsberg JS, Berkowitz SD, Whipple J,<br />
Peters G. Comparison of the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran<br />
with <strong>en</strong>oxaparin as prophylaxis against v<strong>en</strong>ous thromboembolism after<br />
total knee replacem<strong>en</strong>t: a phase 2 dose-finding study. Arch Intern Med.<br />
2001;161:2215-2221.<br />
(30) Eriksson H, Wahlander K, Lundstrom T, Billing S, Schulman S. Ext<strong>en</strong>ded<br />
secondary prev<strong>en</strong>tion with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran<br />
for 18 months in pati<strong>en</strong>ts with v<strong>en</strong>ous thromboembolism. Blood.<br />
2002;297 (abs).<br />
(31) Bauer KA, Hawkins DW, Peters PC, Petitou M, Herbert JM, van Boeckel<br />
CA, Meuleman DG. Fondaparinux, a synthetic p<strong>en</strong>tasaccharide: the first<br />
in a new class of antithrombotic ag<strong>en</strong>ts - the selective factor Xa<br />
inhibitors. Cardiovasc Drug Rev. 2002;20:37-52.<br />
50
(32) Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lass<strong>en</strong> MR. Postoperative<br />
fondaparinux versus postoperative <strong>en</strong>oxaparin for prev<strong>en</strong>tion of v<strong>en</strong>ous<br />
thromboembolism after elective hip-replacem<strong>en</strong>t surgery: a randomised<br />
double-blind trial. Lancet. 2002;359:1721-1726.<br />
(33) Lass<strong>en</strong> MR, Bauer KA, Eriksson BI, Turpie AG. Postoperative<br />
fondaparinux versus preoperative <strong>en</strong>oxaparin for prev<strong>en</strong>tion of v<strong>en</strong>ous<br />
thromboembolism in elective hip-replacem<strong>en</strong>t surgery: a randomised<br />
double-blind comparison. Lancet. 2002;359:1715-1720.<br />
(34) Eriksson BI, Bauer KA, Lass<strong>en</strong> MR, Turpie AG. Fondaparinux compared<br />
with <strong>en</strong>oxaparin for the prev<strong>en</strong>tion of v<strong>en</strong>ous thromboembolism after hipfracture<br />
surgery. N Engl J Med. 2001;345:1298-1304.<br />
(35) Bounameaux H, Perneger T. Fondaparinux: a new synthetic<br />
p<strong>en</strong>tasaccharide for thrombosis prev<strong>en</strong>tion. Lancet. 2002;359:1710-<br />
1711.<br />
(36) Buller HR. Treatm<strong>en</strong>t of symptomatic v<strong>en</strong>ous thromboembolism: improving<br />
outcomes. Semin Thromb Hemost. 2002;28 Suppl 2:41-48<br />
(37) Bijsterveld NR, Moons AH, Boekholdt SM, van Ak<strong>en</strong> BE, F<strong>en</strong>nema H,<br />
Peters RJ, Meijers JC, Buller HR, Levi M. Ability of recombinant factor VIIa<br />
to reverse the anticoagulant effect of the p<strong>en</strong>tasaccharide fondaparinux in<br />
healthy volunteers. Circulation.2002;106:2550-2554<br />
51
ANTIFOSFOLIPIDE ANTISTOFFEN<br />
Afdeling<br />
Ph. G. de Groot, biochemicus<br />
afdeling Haematologie-DLA<br />
Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum, Utrecht.<br />
Het antifosfolipid<strong>en</strong> syndroom is gedefinieerd als de gecombineerde<br />
aanwezigheid van trombotische complicaties <strong>en</strong>/of meervoudige vroegtijdige<br />
onderbreking<strong>en</strong> van zwanger-chapp<strong>en</strong> <strong>en</strong> de aanwezigheid van antifosfolipid<strong>en</strong><br />
antistoff<strong>en</strong> in het bloed van deze patiënt<strong>en</strong> (Wilson et al, international cons<strong>en</strong>sus<br />
statem<strong>en</strong>t on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid<br />
syndrome. Arthritis & Rheumatism 42 (1999) 1309-1311). Aangezi<strong>en</strong> trombose in<br />
de meeste gevall<strong>en</strong> niet sam<strong>en</strong>gaat met de aanwezigheid van antifosfolipid<strong>en</strong><br />
antistoff<strong>en</strong> in het plasma, wordt de aanwezigheid van het syndroom eig<strong>en</strong>lijk<br />
bepaald door positieve serologische test<strong>en</strong>. Antifosfolipide antistoff<strong>en</strong> is e<strong>en</strong><br />
verzamelnaam voor e<strong>en</strong> groep autoantistoff<strong>en</strong>, de naam is eig<strong>en</strong>lijk geheel<br />
onjuist omdat de antistoff<strong>en</strong> niet zijn gericht teg<strong>en</strong> fosfolipid<strong>en</strong> maar teg<strong>en</strong><br />
plasmaeiwitt<strong>en</strong> die bind<strong>en</strong> aan negatief gelad<strong>en</strong> fosfolipid<strong>en</strong>. De belangrijkste<br />
plasma eiwitt<strong>en</strong> die word<strong>en</strong> herk<strong>en</strong>d door ‘antifosfolipide antistoff<strong>en</strong>’ zijn 2-<br />
glycoproteine I <strong>en</strong> protrombine.<br />
De antistoff<strong>en</strong> zijn oorspronkelijk ontdekt doordat ze de stoltijd<strong>en</strong> van plasma’s<br />
van patiënt<strong>en</strong> met systemische lupus erythematosus verl<strong>en</strong>gd<strong>en</strong>, vandaar de<br />
naam lupus anticoagulants. Omdat in de meeste laboratoria waar onderzoek<br />
werd verricht aan het ontstaan van auto-immuun ziekt<strong>en</strong> stoltest<strong>en</strong> moeilijk<br />
uitvoerbaar war<strong>en</strong> is in het begin van de jar<strong>en</strong> ‘80 e<strong>en</strong> ELISA ontwikkeld, de<br />
anticardiolipine ELISA, e<strong>en</strong> assay die de stoltest zou moet<strong>en</strong> vervang<strong>en</strong>. In de<br />
loop van de tijd is geblek<strong>en</strong> dat LAC <strong>en</strong> anticardiolipine antistoff<strong>en</strong> niet id<strong>en</strong>tiek<br />
zijn, ze word<strong>en</strong> vaak maar niet altijd veroorzaakt door dezelfde antistoff<strong>en</strong>.<br />
Daarom zijn er twee test<strong>en</strong> beschikbaar om de antistoff<strong>en</strong> op te pikk<strong>en</strong>, de LAC<br />
test <strong>en</strong> de anticardiolipine ELISA. Uit rec<strong>en</strong>te meta-analyses van alle correlatie<br />
studies uitgevoerd tot nu toe is geblek<strong>en</strong> dat de aanwezigheid van LAC correleert<br />
beter met trombose dan de aanwezigheid van anticardiolipine antistoff<strong>en</strong>.<br />
52
Lupus anticoagulant: Het lupus anticoagulant is e<strong>en</strong> verworv<strong>en</strong> autoantistof welke<br />
vaak bij patiënt<strong>en</strong> met SLE (systemic lupus erythematosus) wordt aangetroff<strong>en</strong><br />
maar ook voorkomt bij veel andere auto-immuun ziekt<strong>en</strong> of zonder onderligg<strong>en</strong>de<br />
ziekte. Het lupus anticoagulant zijn antistoff<strong>en</strong> (IgG, IgM of IgA) welke zijn gericht<br />
teg<strong>en</strong> eiwitt<strong>en</strong> die bind<strong>en</strong> aan fosfolipid<strong>en</strong>, zoals β 2 -glycoproteine I of protrombine<br />
. Door binding van de antistof wordt de affiniteit van β 2 -glycoproteine I of<br />
protrombine voor fosfolipid<strong>en</strong> verhoogd. Hierdoor kan het eiwit-antistof complex<br />
competer<strong>en</strong> met stolfactor<strong>en</strong> voor de beschikbare katalytische fosfolipid<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> de stoltest<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>gd. Patiënt<strong>en</strong> met het lupus anticoagulant (LAC)<br />
hebb<strong>en</strong> echter ge<strong>en</strong> bloedingsneiging maar hebb<strong>en</strong> juist e<strong>en</strong> sterk verhoogd<br />
risico voor trombotische complicaties.<br />
De eerste aanwijzing voor LAC is e<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>gde APTT (vandaar de oude naam<br />
'anticephaline'). E<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>gde APTT kan echter ook andere oorzak<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong><br />
zoals verlaagde stolfactor<strong>en</strong> (<strong>en</strong> heparine of gebruik van coumarine derivat<strong>en</strong>,<br />
het zijn immers patiënt<strong>en</strong> met trombose). Daarom wordt als eerste test patiënt<strong>en</strong><br />
plasma 1:1 gem<strong>en</strong>gd met normaal plasma. Blijft de APTT nog steeds verl<strong>en</strong>gd<br />
dan is er e<strong>en</strong> sterke aanwijzing voor de aanwezigheid van LAC. Voor het met<strong>en</strong><br />
van LAC is het belangrijk dat het te onderzoek<strong>en</strong> monster plaatjes arm is. Het<br />
verdi<strong>en</strong>t aanbeveling om het plasma twee keer af te draai<strong>en</strong>.<br />
In e<strong>en</strong> internationaal vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek is de dRVVT (dilute Russel Viper<br />
V<strong>en</strong>om Time) als e<strong>en</strong> gevoelige <strong>en</strong> reproduceerbare test voor het bepal<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> LAC naar vor<strong>en</strong> gekom<strong>en</strong>. In de dRVVT wordt aan plasma RVV toegevoegd.<br />
RVV is e<strong>en</strong> slang<strong>en</strong>gif dat in staat is factor X direct te activer<strong>en</strong>. Het voordeel van<br />
deze test is dat de test e<strong>en</strong> groot deel van de intrinsieke stolweg overslaat<br />
waardoor variaties hierin ge<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong>. Dit kan van belang zijn omdat de APTT<br />
gevoelig is voor hoge waard<strong>en</strong> van factor VIII. Bij verhoogde gehaltes factor VIII<br />
verkort de APTT. Verhoogde gehaltes factor VIII zijn altijd aanwezig tijd<strong>en</strong>s<br />
zwangerschap (± 250% van de normaalwaard<strong>en</strong>). E<strong>en</strong> van de grootste<br />
complicaties van de aanwezigheid van LAC ontstaat bij zwangerschap, door<br />
trombosering in de plac<strong>en</strong>ta tred<strong>en</strong> zeer frequ<strong>en</strong>t miskram<strong>en</strong> op. Dus bij<br />
zwangerschap wordt regelmatig LAC bepaald <strong>en</strong> om vals negatieve waard<strong>en</strong> (de<br />
verl<strong>en</strong>ging door de antistoff<strong>en</strong> wordt gecomp<strong>en</strong>seerd door verhoogde factor VIII<br />
53
gehaltes) uit te sluit<strong>en</strong> zou e<strong>en</strong> dRVVT kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> uitgevoerd. De dRVVT is<br />
relatief ongevoelig voor heparine, mede omdat in commerciele dRVVT test<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
heparine adsorber<strong>en</strong>de stof is toegevoegd. Geadviseerd wordt echter om ge<strong>en</strong><br />
LAC te bepal<strong>en</strong> wanneer heparine aanwezig is in de plasma’s. De aanwezigheid<br />
van heparine kan word<strong>en</strong> bepaald met e<strong>en</strong> trombinetijd.<br />
Naast de dRVVT zijn bepaling<strong>en</strong> gebaseerd op e<strong>en</strong> APTT zeer geschikt om e<strong>en</strong><br />
LAC aan te ton<strong>en</strong>. De gevoeligheid voor LAC kan verhoogd word<strong>en</strong> door ge<strong>en</strong><br />
fosfolipid<strong>en</strong> (cefaline) toe te voeg<strong>en</strong>, maar gebruik te mak<strong>en</strong> van de fosfolipid<strong>en</strong><br />
die nog in het plasma aanwezig zijn. Sommige APTT reag<strong>en</strong>tia, zoals de Actin-<br />
FS, zijn extreem ongevoelig voor lupus anticoagulants. Daar de gevoeligheid van<br />
LAC mede bepaald wordt door het type assay (bv de fosfolipid<strong>en</strong> die gebruikt<br />
word<strong>en</strong> in de assay) <strong>en</strong> de antistoff<strong>en</strong> welke de LAC veroorzak<strong>en</strong> (niet elke test is<br />
ev<strong>en</strong> gevoelig voor elk type antistof) raadt de Sci<strong>en</strong>tific Subcommittee van de<br />
International Society of Thrombosis and Haemostasis aan om t<strong>en</strong>minste twee<br />
test<strong>en</strong> uit te voer<strong>en</strong>; indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> van de test<strong>en</strong> positief is wordt de diagnose LAC<br />
gesteld.<br />
De officieel geadviseerde procedure voor het bepal<strong>en</strong> van LAC bestaat uit de<br />
volg<strong>en</strong>de stapp<strong>en</strong> (Brandt JT et al. Criteria for the diagnosis of lupus<br />
anticoagulants: an update (Thromb.Haemostas 74 (1995) 1185-1190):<br />
1. Verl<strong>en</strong>ging van e<strong>en</strong> fosfolipid<strong>en</strong>afhankelijke stoltest.<br />
2. Uitsluit<strong>en</strong> van factor deficiëntie door 1:1 m<strong>en</strong>ging met normaal plasma<br />
3. Neutraliser<strong>en</strong> van de verl<strong>en</strong>ging door toevoeging van extra fosfolipid<strong>en</strong><br />
4. Uitsluit<strong>en</strong> van andere oorzak<strong>en</strong> (zoals remmers teg<strong>en</strong> stolfactor<strong>en</strong>)<br />
5. Bevestiging na minimaal 6 wek<strong>en</strong><br />
De tweede stap moet de aanwezigheid van deficiënties van stolfactor<strong>en</strong><br />
uitsluit<strong>en</strong>. De laatste stap toont de specificiteit van de antistoff<strong>en</strong>. Door de<br />
toevoeging van extra fosfolipid<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> de antistoff<strong>en</strong> word<strong>en</strong> ‘g<strong>en</strong>eutraliseerd’.<br />
Officieel moet ook de aanwezigheid van e<strong>en</strong> remmer teg<strong>en</strong> e<strong>en</strong> stolfactor word<strong>en</strong><br />
54
uitgeslot<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> anti-factor VIII is ook positief in de meeste LAC test<strong>en</strong>. Het<br />
klinisch beeld bij deze patiënt<strong>en</strong> is echter geheel anders. De test moet altijd na<br />
t<strong>en</strong> minste 6 wek<strong>en</strong> word<strong>en</strong> herhaald om vals-positieve waard<strong>en</strong> door<br />
ontstekingsreacties uit te sluit<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> andere manier om antifosfolipid<strong>en</strong> te met<strong>en</strong> is met behulp van e<strong>en</strong> ELISA<br />
waarbij de ELISA plat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gecoat met gezuiverd cardiolipine (de zg<br />
anticardiolipine antistoff<strong>en</strong>). Deze test<strong>en</strong> zijn commercieel verkrijgbaar. Er zijn<br />
twee ‘typ<strong>en</strong>’ anticardiolipin<strong>en</strong> antistoff<strong>en</strong>, antistoff<strong>en</strong> rechtstreeks gericht teg<strong>en</strong><br />
cardiolipine <strong>en</strong> antistoff<strong>en</strong> gericht teg<strong>en</strong> β 2 -glycoproteine I gebond<strong>en</strong> aan<br />
cardiolipine. De eerste antistoff<strong>en</strong> hang<strong>en</strong> sam<strong>en</strong> met ontstekingsver-schijnsel<strong>en</strong>,<br />
het tweede type antistof is gecorreleerd aan trombose <strong>en</strong> is dus de interessante<br />
groep. Aangezi<strong>en</strong> de eerste groep bijna altijd tijdelijk aanwezig is, moet de<br />
anticardiolipine test altijd herhaald word<strong>en</strong> na t<strong>en</strong> minste 6 wek<strong>en</strong>. Slechts<br />
wanneer beide ope<strong>en</strong>volg<strong>en</strong>de test<strong>en</strong> positief zijn is er aanwijzing voor e<strong>en</strong><br />
antifosfolipide syndroom. Het ligt voor de hand om de anticardiolipine ELISA te<br />
vervang<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> anti-β 2 -glycoproteine I ELISA. Tot nu toe heeft internationaal<br />
onderzoek echter (nog) niet aangetoond dat deze test specifieker is.<br />
55