Syllabus PAOKC-cursus Klinische Chemie en ... - NVKC

Syllabus
PAOKC-cursus Klinische Chemie
en Laboratoriumgeneeskunde
Stolling:
Van waterval naar vliegwiel
Dinsdag 8 juni 2004
Philips Hall
Evoluon, Eindhoven

– 10.00 Opening
09.55
P.H.M. Kuijper
Dr.
OCHTENDPROGRAMMA
Dr. P.H.M. Kuijper
Voorzitter:
– 10.30 Inleiding bloedingsneiging
10.00
J.C.J. Eikenboom
Dr.
– 11.00 Platelet Function Analyser: requiem voor de bloedingstijd?
10.30
H.W. Verbruggen
Dr.
– 11.30 Von Willebrand factor
11.00
M. Peters
Dr.
– 12.30 Zin en onzin van aspirine resistentie
12.00
J.W.N. Akkerman
Prof.dr.
– 12.50 Vragenvuur –interactieve sessie 1
12.30
J.J.M.L. Hoffmann
Dr.
MIDDAGPROGRAMMA
Dr. A.B. Mulder
Voorzitter:
– 14.15 Inleiding tromboseneiging
13.45
F.J.M. van der Meer
Dr.
– 14.45 TAFI
14.15
J.C.M. Meijers
Dr.
– 15.15 (Nieuwe) therapie en controle
14.45
M.M. Levi
Prof.dr.
– 16.15 Aantonen en klinische betekenis van antifosfolipiden antistoffen
15.45
Ph.G. de Groot
Prof.dr.
– 16.35 Vragenvuur –interactieve sessie 2
16.15
J.J.M.L. Hoffmann
Dr.
16.35 – 17.30 Borrel
Programma
_______________________________________________________________
09.15 – 09.55 Koffie en Inschrijving
11.30 – 12.00 Koffie en bezoek expositie
12.50 – 13.45 Lunch en bezoek expositie
15.15 – 15.45 Thee en bezoek expositie

Sprekers
__________________________________
Prof.dr. J.W.N. Akkerman, Biochemicus
Afdeling Hematologie
Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Dr. J.C.J. Eikenboom, Internist-hematoloog
Afdeling Hematologie
Leids Universitair Medisch Centrum
Prof.dr. Ph. G. de Groot, Biochemicus
Afdeling Hematologie
Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Prof.dr. M.M. Levi, Internist
Hoofd afdeling Inwendige Geneeskunde
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Dr. F.J.M. van der Meer, Internist
Afdeling Hematologie
Leids Universitair Medisch Centrum
Dr. J.C.M. Meijers, Biochemicus
Afdeling Vasculaire Geneeskunde
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Mw. Dr. M. Peters, Kinderarts-hematoloog
Afdeling Kinderhematologie
Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam
Dr. H.W. Verbruggen
Centraal Hematologisch Laboratorium
Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Organisatie
__________________________________
Cursuscommissie
Dr. J.L.P. van Duijnhoven
Dr. J.J.M.L. Hoffmann
Dr. P.H.M. Kuijper
Dr. A.B. Mulder
Mw. Dr. J.D. Oosting
Dr. E.M. van Wijk
Elkerliek Ziekenhuis, Helmond
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Máxima Medisch Centrum, Veldhoven
Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
Ziekenhuis Bernhoven, Veghel
Twee Stedenziekenhuis, Tilburg

Inhoud
Pagina
Inleiding bloedingsneiging 1
Dr. H.C.J. Eikenboom
Platelet Function Analyser: requiem voor de bloedingstijd? 5
Dr. H.W. Verbruggen
Von Willebrand factor 11
Dr. M. Peters
Zin en onzin van aspirine resistentie 18
Prof.dr. J.W.N. Akkerman
Inleiding tromboseneiging 24
Dr. F.J. van der Meer
TAFI 28
Dr. J.C.M. Meijers
(Nieuwe) therapie en controle 37
Prof.dr. M.M. Levi
Antifosfolipiden antistoffen 52
Prof.dr. Ph.G. de Groot

INLEIDING BLOEDINGSNEIGING
H.C.J. Eikenboom, internist-hematoloog
Afdeling Hematologie
Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Anamnese
Elke analyse van een bloedingsneiging begint met de anamnese of ziekteeschiedenis.
Naarmate iemand meer bloedingssymptomen heeft (bijvoorbeeld
zowel bloedneuzen, hevige menstruaties als bloeden na kiesextracties) is het
waarschijnlijker dat er daadwerkelijk een stoornis is van de bloedstolling.
Wanneer er slechts sprake is van een bloeding in één enkele tractus
(bijvoorbeeld uitsluitend bloedneuzen) dan is een lokale oorzaak waarschijnlijker
dan een onderliggende stollingsstoornis. Ook herhaalde operatieve
ingrepen in de voorgeschiedenis zonder bloedingscomplicaties pleiten tegen
een stollingsstoornis. Ook de leeftijd waarop bloedingssymptomen optreden is
van belang. Ernstige erfelijke stollingsstoornissen zullen zich in de regel op
jongere leeftijd al manifesteren. Daarnaast kan het type bloeding richting
gevend zijn voor het onderliggende hemostase defect. Zo uiten afwijkingen van
de primaire hemostase (vorming trombocytenprop) zich vooral in slijmvliesbloedingen,
door-bloeden van kleine wondjes, hematomen en petechien.
Secundaire hemostase-stoornissen (fibrine vorming) worden gekenmerkt door
spier- en gewrichtsbloedingen en postoperatieve nabloedingen. Hoewel de
anamnese dus een belangrijke bijdrage kan leveren, blijkt uit onderzoek dat de
anamnese slechts een beperkte voorspellende waarde heeft en er weinig
consensus is over welke symptomen het meest voorspellend zijn.
Oriënterend onderzoek
Het eerste oriënterende onderzoek betreffende de primaire hemostase zal
bestaan uit een bloedbeeld (Hb en trombocytentelling), de bloedingstijd
(volgens Ivy of Simplate), en eventueel als alternatief voor de bloedingstijd de
PFA (platelet function analyser). Het oriënterende onderzoek van de secundaire
1

hemostase bestaat veelal uit de APTT (activated partial thromboplastin time),
de PT (prothrombin time), en het fibrinogeen-gehalte.
De uitslagen van dit eerste onderzoek zijn bepalend voor de keuze van meer
speciële diagnostiek. Indien al deze oriënterende testen normaal zijn moet men
zich realiseren dat een aantal aandoeningen niet geheel zijn uitgesloten. Zo kan
het vóórkomen dat bij een milde ziekte van Von Willebrand alle bovengenoemde
onderzoeken normaal zijn. Ook een zogenaamde factor XIII deficiëntie
of een zeldzame α 2 -antiplasmine deficiëntie worden niet met deze testen
opgepikt.
Aanvullend onderzoek primaire hemostase
Indien de bloedingstijd verlengd of de PFA gestoord is bij een normaal aantal
trombocyten dan is onderzoek naar trombocytopathie of de ziekte van Von
Willebrand (VWD) geïndiceerd. Trombocytenaggregatie kan onderzocht worden
in een aggre-gometer na toevoeging van verschillende activatoren (onder
andere collageen, ADP, arachidonzuur, ristocetine) ter differentiatie van de
verschillende vormen van trombocytopathie (zie tabel). Meer geavanceerd kan
onderzoek gedaan worden met flowcytometrie en electronenmicroscopie, dit
valt echter buiten de standaard diagnostiek.
Activator ADP Collageen Arachidonzuur Ristocetine
Afwijking
Storage Pool ↓ ↓ ↓ N
Disease
Cyclooxygenase ↓ ↓ 0 N
defect
Aspirine ↓ ↓ 0 N
VWD N N N ↓/0
Glanzmann 0 0 0 ↓
Bernard-Soulier N N N 0
N normaal, ↓ verlaagd, 0 afwezig
2

Onderzoek naar de ziekte van Von Willebrand bestaat minimaal uit Von
Willebrand factor antigeen, Von Willebrand factor ristocetine cofactor activiteit,
en factor VIII:C meting. Eventueel kan collageenbinding en factor VIII binding
gemeten worden. Als de diagnose is gesteld kan subtypering plaatsvinden door
middel van multimeren analyse en ristocetine geïnduceerde plaatjes
agglutinatie (RIPA).
Aanvullend onderzoek secundaire hemostase
Bij een verlengde APTT of PT dient verder onderzoek plaats te vinden.
Een verlenging van de APTT kan berusten op ofwel een deficiëntie van één of
meerdere van de stollingsfactoren die bepalend zijn voor de APTT ofwel op een
remmende activiteit in het plasma (bijvoorbeeld specifieke remmende antistof,
lupus anticoagulans, heparine). Bij een verlengde APTT wordt eerst een
mengproef van patiëntenplasma en normaal plasma verricht om tussen
deficiëntie en remming te differentiëren: bij een deficiëntie zal de APTT in de
mengproef corrigeren, terwijl bij een remmende activiteit de APTT verlengd
blijft. Als de APTT niet corrigeert in de mengproef dan kan vervolgens eerst een
trombinetijd worden verricht, die immers uitsluitend afhankelijk is van
fibrinogeen en eventuele remming van trombine, om zo mogelijk heparine effect
op te sporen (heparine is een veel vaker vóórkomende verklaring voor
verlengde APTT dan een specifieke remmende antistof). Wanneer heparine of
lupus anticoagulans als oorzaak van een verlengde APTT die niet corrigeert in
de mengproef zijn uitgesloten, dient onderzoek te worden verricht naar
specifieke remmers tegen individuele stollingsfactoren.
Wanneer de APTT wel corrigeert in de mengproef dan is er sprake van een
deficiëntie. Welke individuele factoren vervolgens worden gemeten, hangt af
van de PT. Als de PT normaal is dan dienen de intrinsieke factor XII, XI, IX, en
VIII te worden gemeten. Indien echter beide testen verlengd zijn dan betreft het
ofwel globale stollingsfactor deficiënties (leverfalen, vitamine K tekort,
coumarine effect), ofwel een tekort van één van de factoren die invloed hebben
op beide testen zoals factor X, V, II en fibrinogeen. Om bij verlenging van zowel
3

APTT als PT eenvoudig te differentiëren tussen leverfalen enerzijds en
coumarine effect/vitamine K tekort anderzijds kan men zich in eerste instantie
beperken tot meting van factor V.
Wanneer er sprake is van uitsluitend verlengde PT dan duidt dit op een factor
VII tekort.
Overige bepalingen
Het meten van fibrinogeen afbraakproducten ofwel D-dimeren kan richting
geven bij de overweging diffuse intravasale stolling, maar is daar niet bewijzend
voor.
De trombinetijd is een oriënterende test die zeer gevoelig is voor heparine.
Indien de trombinetijd verlengd is kan heparine-effect bewezen worden door
ofwel de test te herhalen na neutralisatie van heparine met protaminechloride
ofwel door een zogenaamde reptilasetijd toe te voegen die niet afhankelijk is
van trombine maar uitsluitend van fibrinogeen. Een normale reptilasetijd bij een
verlengde trombinetijd duidt dan op heparine in het monster.
Als alle onderzoek geen afwijkingen oplevert en er een sterke aanwijzing is voor
een hemorrhagische diathese kan nog sprake zijn van een factor XIII of α 2 -
antiplasmine deficiëntie.
4

Precision control in
critical bleeding
www.novonordisk.nl
P a s s i e v o o r l e v e n

PRODUCTINFORMATIE NOVOSEVEN ®
1,2 mg (60 KIE), 2,4 mg (120 KIE), 4,8 mg (240 KIE), poeder en oplosmiddel voor
NovoSeven
voor injectie. (EU/1/96/006/001, EU/1/96/006/002 en EU/1/96/006/003).
oplossing
Eptacog alfa (geactiveerd) 60, resp. 120, resp. 240 KIE/injectieflacon
Samenstelling:
met 1,2 mg, resp. 2,4 mg, resp. 4,8 mg per injectieflacon), recombinant
(overeenkomend
VIIa. Therapeutische indicatie: NovoSeven is geïndiceerd voor de behandeling van
stollingsfactor
en het voorkomen van bloedingen bij het ondergaan van operaties of invasieve ingrepen
bloedingen
de volgende patiëntgroepen: bij patiënten met overgeërfde hemofilie die remmers tegen
bij
VIII of IX hebben > 5 BU, bij patiënten met overgeërfde hemofilie bij wie een hoge
stollingsfactor
respons op factor VIII- of factor IX-toediening kan worden verwacht, bij patiënten met
anamnestische
hemofilie, bij patiënten met overgeërfde FVII-deficiëntie, bij patiënten met de ziekte van
verworven
(trombasthenie) die antilichamen hebben tegen GP IIb-IIIa en/of HLA en bij wie in het
Glanzmann
of tegenwoordig ongevoeligheid is opgetreden voor bloedplaatjestransfusie.
verleden
en wijze van toediening: Afhankelijk van de ernst van de bloeding, lichaamsgewicht, de
Dosering
en de duur van operatief ingrijpen resp. behandeling en de klinische toestand van de patiënt.
aard
Bekende overgevoeligheid voor muis-, hamster- of runder-eiwit kan een contraindicatie
Contra-indicaties:
zijn voor het gebruik van NovoSeven. Waarschuwingen: Onder pathologische
waarbij weefselfactor in verhoogde mate kan worden aangetroffen, zou een
omstandigheden
risico kunnen bestaan op het ontwikkelen van trombotische complicaties of het ontstaan van
verhoogd
intravasculaire stolling (D.I.S.) in verband met de behandeling van NovoSeven.
gedissemineerde
omstandigheden kunnen ook gelden voor patiënten met gevorderde atherosclerose, crush
Deze
sepsis of D.I.S., en operaties, waarbij sprake is van ernstige weefselbeschadiging. De duur
syndroom,
de thuisbehandeling dient niet langer dan 24 uur te zijn. In geval van ernstige bloedingen dient het
van
te worden toegediend in ziekenhuizen. Elk gebruik van NovoSeven dient zo snel mogelijk te
product
gerapporteerd aan de arts die/het ziekenhuis dat op de behandeling toezicht houdt.
worden
met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie: Het risico van een
Interacties
interactie van NovoSeven met stollingsfactor concentraten is niet bekend. Gelijktijdig
mogelijke
met protrombine-complex-concentraten, geactiveerd of niet, moet worden vermeden.
gebruik
middelen kunnen bloedverlies tijdens operatief ingrijpen bij hemofilie patiënten
Antifibrinolytische
met name bij orthopedische chirurgie en operaties in delen van het lichaam met veel
beperken,
activiteit, zoals de mondholte. De ervaring met het gelijktijdig toedienen van
fibrinolytische
therapie en NovoSeven is echter beperkt. Zwangerschap en borstvoeding:
antifibrinolytische
dient uitsluitend te worden toegediend aan zwangere vrouwen indien dit noodzakelijk is.
NovoSeven
tijdens lactatie: Het is niet bekend of dit middel wordt uitgescheiden in melk. Bijwerkingen:
Gebruik
basis van ervaringen na toelating op de geneesmiddelenmarkt komen ongewenste bijwerkingen
Op
voor (< 1 per 1000 standaarddoses). Gedurende de post-marketingperiode zijn de volgende
zelden
bijwerkingen gerapporteerd: Arteriële trombotische complicaties zoals myocardinfarct of
ernstige
cerebrovasculaire aandoeningen en darminfarct, veneuze trombotische complicaties zoals
ischaemie,
diepe veneuze trombose en hieraan verwante pulmonale embolie. In de meerderheid
tromboflebitis,
de gevallen waren de patiënten gepredisponeerd voor trombotische complicaties door gelijktijdige
van
Gedurende de post-marketingperiode zijn geen spontane gevallen van anafylactische
risicofactoren.
gerapporteerd, maar patiënten met een verleden van allergische reacties dienen zorgvuldig te
reacties
opgevolgd. Er zijn geen antilichamen tegen factor VII gerapporteerd bij patiënten met
worden
A of B. Verpakking: Flacons met poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie,
hemofilie
naald, steriele wegwerpspuit, steriele infusieset en alcoholdoekjes.
steriele
U.R.
Afleverstatus:
Volledig vergoed.
Vergoedingsstatus:
informatie is op aanvraag beschikbaar.
Uitgebreide
Nordisk Farma B.V., Postbus 443, 2400 AK Alphen aan den Rijn. Tel.nr.: 0172-449494.
Novo
Datum: februari 2004

PLATELET FUNCTION ANALYSER: REQUIEM VOOR DE
BLOEDINGSTIJD?
H. Verbruggen, I. Novakova
Afdeling Bloedziekten
Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
Bloedingstijd
Het bestaan van een bloedingsneiging is een klinische bevinding waarvan de
onderliggende oorzaak wordt vastgesteld door middel van laboratoriumonderzoek.
Onderzoek naar storingen in de primaire hemostase, het initiële
proces dat optreedt na het begin van een bloeding, is vooral gericht op het
testen van de functie van bloedplaatjes en de von Willebrand factor. De
bloedingstijd (Duke, Ivy, Mielke, Simplate®, Surgicut®) is in theorie de meest
functionele test en wordt om die reden veel toegepast. Het is één van de oudste
(de bloedingstijd volgens Duke is beschreven in 1910) maar tevens een van de
minst gestandaardiseerde bepalingen in het hele scala aan bloedstollingstesten
die het stollingslaboratorium ter beschikking staat.
De bloedingstijd wordt toegepast bij onderzoek naar congenitale en verworven
afwijkingen in de primaire hemostase waaronder de functie van bloedplaatjes,
vaatwand en stollingsfactoren die een rol spelen in de primaire hemostase. De
test is echter niet sensitief en specifiek. Bovendien heeft de test een geringe
voorspellende waarde t.o.v. het optreden van bloedingen bij operaties en
(blinde) biopsieën (1). Ook is het resultaat van de test sterk afhankelijk van de
uitvoerende persoon en is tevens belastend voor de patiënt.
Plaatjesfunctie analyser (PFA-100)
Sinds een aantal jaren komt een toenemend aantal apparaten beschikbaar die
metingen uitvoeren die de fysiologie van het primaire stollingsproces
benaderen. De Plaatjes Functie Analyser (PFA-100) van Dade Behring is
daarvan de meest gebruikte. Het apparaat meet de tijd (z.g. “closure time”)
waarin een kleine opening (150 µm) in een gecoate membraam gesloten wordt
5

ten gevolge van stolselvorming indien daar bloed onder een bepaalde druk
doorheen gevoerd wordt. De closure time is een maat voor het functioneren van
de primaire hemostase en is afhankelijk van het aantal en de functie van de
trombocyten (m.n. de functie van GPIIb/IIIa) en het gehalte aan en de functie
van von Willebrand Factor. (2).
Er zijn 2 typen meetcellen beschikbaar met een verschillende membraam
coating. De met Collageen en Epinephrine gecoate meetcel (“Coll/Epi”-cel) is
het meest gevoelig is voor afwijkingen in de primaire hemostase. De andere cel
is gecoat met Collageen en ADP (“Coll/ADP”-meetcel) en is vooral gevoelig
voor verlaging van de von Willebrand factor.
De closure time van normale monsters met de Coll/Epi meetcel is ca. 70-170
seconden en met de Coll/ADP meetcel ca. 55-120 seconden, doch ieder
laboratorium dient zijn eigen in-huis normaalwaarden vast te stellen.
De PFA test en de bloedingstijd zijn gebaseerd op verschillende technieken en
de resultaten van beide testen zullen daarom niet altijd identiek zijn. Weliswaar
wordt met beide technieken de primaire hemostase gemeten maar met name
het aspect van de vaatwand factor ontbreekt in de PFA meting. Dit impliceert
dat bijv. abnormaliteiten in de prostacycline synthese van de vaatwand geen
effect hebben op de closure time. Sinds de introductie van het apparaat zijn in
een groot aantal publicaties de sensitiviteit en de specificiteit van de bepaling
voor storingen in de primaire hemostase beschreven (3-6). De sensitiviteit voor
verlaging van de von Willebrand factor is, afhankelijk van de gehanteerde
grenswaarde, 85- 100% en is significant hoger dan de sensitiviteit van de
bloedingstijd. De sensitiviteit voor thrombopathieën (ziekte van Glanzmann,
storage pool disease (α en δ), aggregatiestoornissen of aspirinegebruik) is
eveneens 85- 100 %.
De resultaten van een interne evaluatie in het UMC St Radboud is
weergegeven in tabel 1.
Het betreft resultaten met de Coll/Epi meetcel.
6

Tabel 1
↓ Patiënten groep Coll/Epi meetcel
sensitiviteit
Coll/Epi meetcel
specificiteit
Von Willebrand ziekte 93% 71%
Trombopathieen 97% 56%
1
Patiënten geclassificeerd met een van de volgende afwijkingen:ziekte van
Glanzmann, Storage Pool Disease (α en δ), aggregatiestoornissen of aspirinegebruik.
De sensitiviteit van de Coll/Epi meetcel voor ziekte van von Willebrand (93%)
en voor trombopathieen (97%) bleek beter dan de sensitiviteit van de
Simplate® bepaling voor deze afwijkingen (61% resp. 74%). Dat wil zeggen dat
met de PFA minder patiënten met geclassificeerde afwijkingen gemist worden.
De specificiteit van de PFA parameters is gering hetgeen betekent dat relatief
vaak een afwijkende waarde gevonden wordt zonder dat daar een verklaring
voor is. Dit geldt overigens ook voor de Simplate®.
De PFA detecteert frequent normale waarden bij aspirine behandeling, zg. nonresponders.
Een recente studie (7) laat zelfs een percentage van 50% zien.
Respons op aspirine is in dit onderzoek negatief gecorreleerd met vWF:Rco
niveaus. Het is nog onduidelijk wat dit betekent voor de bruikbaarheid van de
PFA voor aspirine monitoring.
Bij gebruik als screening voor (blinde) biopsieën worden vrij veel discrepanties
gevonden tussen bloedingstijd en PFA. De oorzaak hiervan is onbekend. In
hoeverre een PFA gegeven een voorspellende waarde heeft t.a.v. het optreden
van bloedingen bij blinde biopsieën kan slechts onderzocht worden in
prospectieve "decision" studies. Die zijn tot op heden nog niet uitgevoerd.
Bij cardio-pulmonaire ingrepen lijkt de PFA wel een voorspellende waarde te
hebben t.a.v excessieve bloeding maar is daarin niet beter dan een simpele
trombocyten telling (8). Er lijkt geen verschil in bloedverlies maar algoritmes
gebaseerd op PFA en/of andere point-of-care testen resulteren wel in een lager
verbruik van bloedproducten (9).
7

Veel onverklaarbare discrepanties tussen bloedingstijd en PFA worden vooral
gezien in patiënten (behandeld en onbehandeld) met nierfunctieafwijkingen.
Mogelijk andere toepassingen voor de PFA zijn: monitoring van behandeling
met GP IIb/IIIa antagonisten, monitoring van efficacy van plaatjes transfusie
therapie, screening van bloeddonoren t.b.v. de productie van plaatjesconcentraten.
De PFA testen zijn echter slechts beperkt bruikbaar voor het
monitoren van behandeling met ADP antagonisten (10).
De conclusie is dat PFA gevoelig (en gevoeliger dan bijv. Simplate®) is voor het
opsporen van geclassificeerde afwijkingen in de primaire hemostase (ziekte van
von Willebrand, ziekte van Glanzmann, α en δ Storage Pool Disease en
aspirine-gebruik). Echter bij patiënten met niet-geclassificeerde bloedingsneiging
en bij preoperatieve screening worden regelmatig discrepanties
gevonden tussen bloedingstijd en PFA waarvan de klinische betekenis nog
onduidelijk is.
Technische aspecten
Hoewel in wezen de uitvoering van de testen relatief simpel is laat de
reproduceer-baarheid nog te wensen over. Dit vooral bij patiënten na aspirinegebruik
en abnormale testen bij niet geclassificeerde afwijkingen. Dit verstoort
de interpretatie van PFA gegevens. Overige variabelen zijn de citraatconcentratie
van het gebruikte bloed (3,2% versus 3,8%), de pre-incubatietijd
van het te onderzoeken bloed en de hematocriet van het bloedmonster.
Recente literatuur beschrijft meer sophisticated modellen van plaatjes-adhesie
en -aggregatie die wellicht meer geavanceerde algoritmes mogelijk maken en
uiteindelijk mogelijk leiden tot een meer gestandaardiseerde test (11).
De kwaliteitsborging van de test is moeilijk uitvoerbaar en een adequaat regime
dient daartoe ontwikkeld te worden.
8

Literatuur
1. Rodgers RP, Levin J.
A critical reappraisal of the bleeding time.
Semin Thromb Hemost. 1990;16(1):1-20.
2. Watala C, Golanski J, Rozalski M, Boncler MA, Luzak B, Baraniak J,
Korczynski D, Drygas W.
Is platelet aggregation a more important contributor than platelet
adhesion to the overall platelet-related primary haemostasis measured
by PFA-100?
Thromb Res. 2003;109(5-6):299-306.
3. Veyradier A, Fressinaud E, Meyer D.
Laboratory diagnosis of von Willebrand disease.
Int J Clin Lab Res. 1998;28(4):201-10
4. Kerenyi A, Schlammadinger A, Ajzner E, Szegedi I, Kiss C, Pap Z, Boda
Z, Muszbek L. Comparison of PFA-100 closure time and template
bleeding time of patients with inherited disorders causing defective
platelet function.
Thromb Res. 1999;96(6):487-92.
5. Posan E, McBane RD, Grill DE, Motsko CL, Nichols WL.
Comparison of PFA-100 testing and bleeding time for detecting platelet
hypofunction and von Willebrand disease in clinical practice.
Thromb Haemost. 2003;90(3):483-90.
6. Cariappa R, Wilhite TR, Parvin CA, Luchtman-Jones L.
Comparison of PFA-100 and bleeding time testing in pediatric patients
with suspected hemorrhagic problems.
J Pediatr Hematol Oncol. 2003;25(6):474-9.
7. Chakroun T, Gerotziafas G, Robert F, Lecrubier C, Samama MM, Hatmi
M, Elalamy I.
In vitro aspirin resistance detected by PFA-100 closure time: pivotal role
of plasma von Willebrand factor.
Br J Haematol. 2004;124(1):80-5.
8. Fattorutto M,Pradier O,Schmartz D,Ickx B,Barvais L.
Does the platelet function analyser (PFA-100) predict blood loss after
cardiopulmonary bypass?
Br J Anaesth. 2003;90(5):692-93.
9

9. Avidan MS, Alcock EL, Da Fonseca J, Ponte J, Desai JB, Despotis GJ,
Hunt BJ.
Comparison of structured use of routine laboratory tests or near-patient
assessment with clinical judgement in the management of bleeding after
cardiac surgery.
Br J Anaesth. 2004;92(2):178-86.
10. Golanski J, Pluta J, Baraniak J, Watala C.
Limited usefulness of the PFA-100 for the monitoring of ADP receptor
antagonists--in vitro experience.
Clin Chem Lab Med. 2004;42(1):25-9.
11. Kratzer MA.
Is primary haemostasis controlled by a 'platelet delay time'? Formulation
of a new hypothesis.
Platelets. 2003;14(7-8):437-43.
10

DADE BEHRING BV Tel: 020-2013734
Postbus 17 Fax: 020-2013736
3830 AA LEUSDEN www.dadebehring.com
The PFA-100® In Vitro
Diagnostic System aids in
the rapid, detection of
platelet dysfunction.
It is the first commercially
available in vitro system
that uniquely simulates the
in vivo function of platelets
in primary hemostasis.
The system measures
platelet function under high
shear conditions similar to
the environment of a
partially occluded blood
vessel. Testing is
performed using a small
whole blood sample
anticoagulated with citrate.
Toepassingen van de PFA-100® :
- Screening op de ziekte van Von Willebrand en overige aangeboren en
verworven plaatjesafwijkingen bij belaste anamnese
- controle bij gebruik van medicamenten voor tromboseprophylaxe of bloedplaatjesremmende
medicamenten zoals o.a. aspirine.
1. therapeutisch aspirinebeleid in de cardiologie en neurologie;
opsporen non responders bij onverwachte klinische manifestaties.
2. aspirinebeleid; selectief bepalen van salicylaat-achtig restant effect voor
OK
- screening bij chirurgische ingrepen zoals nier- en leverbioptie
- menorrhagie; in 20% van de gevallen veroorzaakt door een milde vorm van
Von Willebrand
- vervolgen van DDAVP therapie
- screening van plaatjesfunktie bij kinderen
Indien u meer informatie wenst te verkrijgen over dit toestel, verzoeken wij u
contact op te nemen met onze productspecialiste: Petra ter Hark, op het
volgend e-mailadres: Petra_terHark@dadebehring.com

VON WILLEBRAND FACTOR
M. Peters, kinderarts-hematoloog
Afdeling Kinderhematologie
Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam
In 1926 beschreef dr. Erik von Willebrand een ernstige bloedingsneiging
(slijmvliesbloedingen), bloedingen na trauma en gewrichtsbloedingen) bij zowel
mannelijke als vrouwelijke leden van een familie. Later werd deze aandoening
de Ziekte van Von Willebrand genoemd, en is de meest voorkomende erfelijke
bloedingziekte. De aandoening wordt in 3 verschillende groepen ingedeeld
afhankelijk of er een kwantitatief of een kwalitatief tekort Van de von Willebrand
factor aanwezig is. Wat is nu de huidige kennis over de von Willebrand factor
(vWF) ongeveer 80 jaar nadat Erik von Willebrand deze aandoening voor het
eerst beschreef?
Biochemie
Het vWF is een eiwit dat wordt gesynthetiseerd in endotheelcellen en
megakaryocyten. Het gen is gelokaliseerd op de korte arm van chromosoom 12
en heeft een lengte van 178 kb en omvat 52 exonen. Het vWF is een
glycoproteïne met een molecuulgewicht van 270 kDa, 2813 aminozuren en
bevat diverse domeinen die allen een specifieke functie hebben, zoals binding
aan FVIII, binding aan glycoproteïne Ib (GPIb), GPIIb/ IIIa of aan collageen. De
interactie tussen vWF en GPIb kan nagebootst worden door het obsolete antibioticum
ristocetine. Deze eigenschap is de basis voor de ristocetine cofactor
activiteit bepaling.
VWF speelt dus een sleutelrol in de primaire bloedstolling door adhesie te
bevorderen van de bloedplaatjes aan de matrix van het subendotheel.
Kort samengevat zijn de belangrijkste functies:
• Het A3 domein van de vWF bindt aan collageen van het subendotheel.
• Het A1 domein van de vWF bindt aan het GPIb complex van de bloedplaatjes
en aan collageen en verankert zo het bloedplaatje aan de
vaatwand.
11

• Het D’ en D3 domein binden beide aan FVIII. De vWF fungeert daardoor als
dragereiwit van het FVIII in de circulatie en vertraagt de klaring van dit
molecuul.
Tijdens de biosynthese en het transport naar de buitenkant van de cel
polymeriseert de vWF tot hoog moleculaire multimeren. Ten gevolge van deze
polymerisatie is de vWF polyvalent en kan aan verschillende bloedplaatjesreceptoren
en vaatwand liganden (collageen) binden. VWF is opgebouwd uit
multimeren variërend tussen 1,5 en 15 miljoen, waarbij de hoge gewicht
multimeren het meest actief zijn.
De eiwitconcentratie in plasma bedraagt 500-1000 microgram/dl. Bloedplaatjes
bevatten ongeveer 15% van de totale vWF. De plasmaconcentratie vWF wordt
meestal uitgedrukt in %, waarbij 100% de waarde is van het gepoolde plasma
van 40 gezonde vrijwilligers (man: vrouw = 1:1). Er is een grote inter- en intraindividuele
variatie in plasma concentratie van de vWF bij gezonde individuen.
Symptomen
De ziekte van von Willebrand (ZvW) wordt gekenmerkt door een levenslange
verhoogde bloedingsneiging, bestaande uit oppervlakkige hematomen, neus-,
mondbloedingen, menorraghie, doorbloeden na kiesextracties en na chirurgische
ingrepen. De ernst van de bloedingsneiging is afhankelijk van het
subtype, echter de individuele verschillen zijn zeer groot. Patiënten met ZvW
kunnen volstrekt a-symptomatisch zijn, daarnaast heeft ook een aanzienlijk deel
van de gezonde bevolking klachten zoals bloedneuzen, versterkte menstruatie
etc. Een positieve familie anamnese en de aanwezigheid van een verhoogde
bloedingsneiging verhoogt de a-priori kans op afwijkingen bij stollingsonderzoek
aanzienlijk.
Laboratoriumdiagnostiek
Verschillende factoren veroorzaken een stijging van de vWF, zoals stress,
inspanning, infectie, zwangerschap, oestrogenen en leeftijd. Voor de diagnos-
12

tiek van de ZvW is het van belang om de omstandigheden van de bloedafname
zo optimaal mogelijk te maken. Dat wil zeggen dat er geen bloed afgenomen
dient te worden voor diagnostiek tijdens een actieve infectie, na inspanning of
gedurende de zwangerschap. Vrouwen in de vruchtbare periode dienen bij
voorkeur op de 6de dag van de menstruele cyclus bloed afgenomen worden
aangezien de vWF concentratie dan het laagst is.
Voor de diagnose zijn de volgende bepalingen belangrijk:
1. Bloedingstijd of Platelet Function Analyzer (PFA-100)
2. FVIII concentratie, vWF activiteit (vWFact) (= Ristocetine cofactor activiteit),
vWF antigeen (vWFag)
3. Multimeer analyse, Ristocetin Induced Platelet Agglutination test (RIPA).
Er zijn een aantal pitfalls in het stellen van de diagnose:
• De bloedingstijd hoeft niet altijd verlengd te zijn bij patiënten met ZvW. Aan
de andere kant kan de bloedingstijd ook artificieel verlengd zijn indien niet
de juiste techniek wordt gebruikt.
• In het algemeen wordt een vWFact en /of vWFag < 40 % als afwijkend
gezien. Echter stress en inspanning kunnen bij patienten met ZvW waarden
veroorzaken in de normale range. Bij een evidente bloedingsneiging is het
daarom noodzakelijk de metingen verschillende malen te herhalen onder zo
gunstig mogelijke omstandigheden.
• Individuen met bloedgroep O hebben gemiddeld een 25% lager gehalte van
vWFact en vWFag tov individuen met een andere bloedgroep, zonder dat er
sprake hoeft te zijn van de ZvW. Het is aanbevelenswaardig om andere
referentiewaarden te gebruiken voor mensen met bloedgroep O.
• Bij een discrepantie tussen vWFact en vWFag is het geïndiceerd om
multimeeranalyse te verrichten.
Subtypen
Hoewel de ZvW wordt gekenmerkt door een groot aantal gendefecten en
moleculaire varianten, is sinds 1994 een classificatie opgesteld op grond van
13

laboratorium fenotypering, bestaande uit 3 verschillende types en enkele
subtypes.
Bij type 1, het meest frequent voorkomende subtype (75%-80% van de
patiënten), is er sprake van een kwantitatief tekort aan een normaal
functionerend molecuul. De plasmaconcentratie van vWF varieert tussen
ongeveer 5 en 25%. FVIII en vWF zijn in gelijke mate verlaagd. Er bestaat een
grote variatie in expressie en penetratie. Tot op heden zijn in de groep van type
1 patiënten nog vrijwel geen mutaties gevonden. Een studie in Europees
verband is op dit moment gaande om meer inzicht te krijgen in de gendefecten.
Bij type 2 is er sprake van een kwalitatief defect dat veroorzaakt wordt door een
aminozuursubstitutie (door een missense mutatie) waardoor de structuur en
functie van het eiwit aangetast wordt. In de afgelopen jaren zijn een groot aantal
mutaties beschreven. Bij type 2 is de vWFact verlaagd en de vWFag normaal of
licht-verlaagd. De ratio vWFact/vWFag bij type 2 is minder dan 0,7. Met
aanvullend onderzoek, waaronder multimeeranalyse, kan een onder-verdeling
worden gemaakt in verschillende types 2. Bij type 2A en 2B ontbreken de
multimeren met een groot molecuulgewicht.
De meest voorkomende variant is het subtype 2A (10-20 % van de patiënten).
De mutaties zijn voornamelijk te vinden in het A2-domein. Deze mutaties
veroorzaken dat de vWF gemakkelijker door proteasen geknipt wordt waardoor
de typische multivalente structuur verloren gaat en het eiwit minder goed
functioneert.
Subtype 2B is een veel zeldzamer voorkomend type (

Subtype 2N (Normandy) wordt veroorzaakt door mutaties in het D’ domein
waardoor een verminderde binding aan FVIII ontstaat, maar de adhesie functie
blijft ongeschonden. Deze storing in de FVIII/ vWF complexvorming veroorzaakt
daardoor een verminderde overleving van FVIII in het plasma. Laboratoriumonderzoek
laat m.n. een verlaagde FVIII-concentratie zien. Deze verlaging kan
bij zowel vrouwelijke als bij mannelijke familieleden voorkomen. De bloedingstijd
is normaal. Het klinisch beeld komt overeen met een milde vorm van
hemofilie A.
Type 3 is een zeldzame aandoening, waarbij de vWF niet of vrijwel niet
aantoonbaar is. Door het ontbreken van het dragereiwit is ook het FVIII sterk
verlaagd. De bloedingsneiging is zeer ernstig en bestaat zowel uit slijmvliesbloedingen
en hematomen als uit spier- en gewrichtsbloedingen. In Nederland
zijn slechts enkele families bekend. Zeer waarschijnlijk leed de familie die Erik
von Willebrand 80 jaar geleden beschreef aan ZvW type 3.
De overerving van de type 1 en van de meeste subtypes 2 is i.h.a. autosomaal
dominant en van type 2A, 2N en 3 autosomaal recessief.
Therapie
De behandeling van de ZvW is afhankelijk van het type en van de ernst en aard
van de bloeding. Bij operatieve ingrepen dient vooraf de hemostase
geoptimaliseerd te worden. De vWF-activiteit in het bloed kan verhoogd worden
door DDAVP (1-damino-8D-arginine vasopressine) en door intraveneuze toediening
van een plasmaproduct dat vWF bevat. DDAVP is een synthetisch
preparaat dat intraveneus (0,3 microgram/kg) of door middel van een neusspray
toegediend kan worden. DDAVP verhoogt de release van de vWF uit de
endotheelcellen en verhoogt daardoor tijdelijk de vWFag, vWFact en FVIII in het
plasma en verkort de bloedingstijd. Bij herhaalde toediening dooft het effect uit.
DDAVP kan alleen gebruikt worden indien in voldoende mate normale vWF
moleculen gesynthetiseerd worden, dwz bij type 1. De individuele respons kan
variëren zodat een proefbehandeling geïndiceerd is. Bij type 2 is het effect
variabel en is daarom zeker een proefbehandeling op een moment zonder
actieve bloeding raadzaam. Het gebruik van DDAVP bij type 2B is niet aanbe-
15

velenswaardig vooral indien er al sprake is van een trombocytopenie. Door de
verhoogde activiteit van de vWF voor de GPIb op de bloedplaatjes kan stijging
van dit abnormaal vWF een trombocytopenie induceren of verergeren.
Bij patiënten met type 3 en bij type 2(B) die niet goed reageren op DDAVP kan
de vWF verhoogd worden dmv intraveneuze toediening van vWF-concentraat
(Hemate-P). Bij patiënten met type 3 met een zeer ernstige bloedingsneiging
kan vWF plasma-concentraat 1 tot 2 maal per week profylactisch toegediend
worden ter preventie van bloedingen. Bij vrouwen met menorraghie kan
eenmalig DDAVP nasaal of vWF plasmaconcentraat intraveneus toegediend
worden voor de menstruatie in combinatie met tranexaminezuur gedurende 5
dagen. Antifibrinolytica (tranexaminezuur, Cyklokapron) vertragen de afbraak
van het stolsel en is daarom werkzaam bij bloedingen van slijmvliezen
aangezien deze een hoge fibrinolytische activiteit bezitten.
Conclusie:
De von Willebrand factor heeft 3 belangrijke functies: Het bindt aan collageen,
aan het GPIb complex en is het dragereiwit voor FVIII. Stress, inspanning,
infectie en oestrogenen kunnen het plasmagehalte doen verhogen.
De ziekte van Von Willebrand is de meest voorkomende erfelijke bloedingziekte
die gekenmerkt wordt door slijmvliesbloedingen, hematomen en doorloeden
na ingrepen.
Laboratoriumonderzoek naar de ZvW kent verschillende pitfalls. De ZvW kent
verschillend subtypes, waarbij type 1 (kwantitatieve tekort) het meest voorkomende
type is. De hemostase kan genormaliseerd worden door toediening
van von Willebrand plasmaconcentraat en door release van de vWFag uit
endotheelcel door DDAVP.
Referenties
1. Saddler JE. A revised classification of von Willebrand disease. Thromb
Haemost 1994;71:520-5.
16

2. SaddlerJE, Manucci PM, Berntorp E, Bochkov N, Boulyjenkov V, Ginsberg D,
Meyer D, Peake I, Rodeghiero F, Srivastava A. Impact, diagnosis and
treatment of von Willebrand disease.Thromb Haemost 2000;84:160-74.
3. Mannucci PM. How I treat patients with von Willebrand disease. Blood
2001;97:1915-9.
4. Gill JC, Endres-Brooks J, Bauer PJ, Marks WJ, Montgomery RR. The effect of
ABO bloodgroup on the diagnosis of von Willlebrand disease. Blood
1987;69:1691
5. Favaloro EJ, Kershaw G, Bukuya M, Heertzberg M, Koutts J. Laboratory
diagnosis of vWD and monitoring of DDAVP therapy: efficacy of the PFA-100
and vWF: Cba as combined diagnostic strategies. Haemophilia 2001;7:180-9.
17

11-dehydro-tromboxaan B2
prostaglandine G2
prostaglandine H2
tromboxaan A2
tromboxaan B2
2,3-dinor-tromboxaan B2
ZIN EN ONZIN VAN ASPIRINE RESISTENTIE
J.W.N. Akkerman, biochemicus
Afdeling Hematologie,
Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Aspirine (acetylsalicylzuur) is verreweg het meest gebruikte medicijn in de
wereld. Geschat wordt dat in de Verenigde Staten dagelijks ongeveer 35000 kg
aspirine wordt ingenomen (1). Naast een populair middel bij het bestrijden van
pijn, koorts en ontsteking, is aspirine een belangrijk medicament bij het
tegengaan van arteriële trombose. Reeds in 1953 publiceerde de arts Dr.
Craven dat patiënten die aspirine hadden ingenomen de neiging hadden om
gemakkelijker te bloeden. Toch duurde het tot 1971 voordat werd ontdekt dat
aspirine een remmer is van bloedplaatjes en daarmee een potentieel
antitromboticum (1).
membraan-fosfolipiden
arachidonzuur
fosfolipase A2
cyclo-oxygenase
peroxidase
tromboxaansynthase
hydrolase
11-OH-dehydrogenase
β-oxidatie
Figuur 1. Vorming en afbraak van tromboxaan A2.
18

tromboxaan A2
Aspirine reduceert het risico op cardiovasculaire aandoeningen met ca. 25%
(2). Het remt de functies van bloedplaatjes door remming van het enzym cyclooxygenase,
waardoor de productie van tromboxaan A 2 wordt verminderd of
zelfs geheel wordt onderdrukt. De plaatjesmembraan bevat aan de binnenzijde
grote hoeveelheden arachidonzuur gekoppeld aan fosfolipiden. Activatie van
plaatjes leidt tot activering van het enzym fosfolipase A 2 , dat het arachidonzuur
afknipt van de fosfolipiden (figuur 1). Vervolgens wordt arachidonzuur door
cyclo-oxygenase omgezet tot prostaglandine G 2 . Hieruit wordt weer
prostaglandine H 2 (PGH 2 ) gevormd. In een volgende reactie wordt met behulp
van het enzym tromboxaansynthase prostaglandine H 2 omgezet in tromboxaan
A 2 . Dit is een krachtige plaatjesactivator, maar induceert daarnaast ook aktivatie
van endotheel en vasoconstrictie. Om al deze functies op te starten moet
tromboxaan A 2 binden aan een receptor op het oppervlak van de plaatjes, het
endotheel en de gladde spiercellen in de vaatwand (figuur 2). Er zijn dus
diverse mogelijkheden om met medicamenten de werking van tromboxaan A 2
tegen te gaan: remming van fosfolipase A 2 , remming van cyclo-oxygenase,
remming van tromboxaansynthase en remming van de tromboxaanreceptor.
receptor-plaatje
receptor-endotheelcel
receptor-gladde spiercel
aggregatie en
secretie
migratie en
angiogenese
contractie en
proliferatie
Figuur 2. Celaktivatie door tromboxaan A2.
19

Waarom is dit allemaal zo belangrijk? We kunnen immers met aspirine cyclooxygenase
volledig remmen en zo de productie van tromboxaan A 2 stilleggen
en de kans op een tweede hartinfarct (recidief) verlagen. Het antwoord is dat
aspirine niet altijd werkt. In ongeveer 10 tot 20 % van de patiënten die aspirine
slikken om een recidief tegen te gaan, wordt na langere tijd toch een tweede
vasculair incident aangetroffen. Dus tóch een tweede hartinfarct op een
moment dat cyclo-oxygenase in plaatjes volledig is geblokkeerd. Hier wordt
gesproken over aspirine–resistentie. Dit is een vrij verwarrende term omdat er
meerdere redenen zijn waarom een effect van aspirine in de patiënt kan
uitblijven. Allereerst is er natuurlijk de kans dat de patiënt zegt wél de aspirine in
te nemen maar dit in werkelijkheid níet doet. Maar daarnaast zijn er ook andere
redenen te bedenken waarom aspirine niet goed zou kunnen werken. Ten
eerste zouden er patiënten kunnen zijn die een cyclo-oxygenase hebben dat
ongevoeliger is voor de werking van aspirine. Het humane genoom project heeft
inmiddels een miljoen SNP’s ontdekt. Dit zijn “single nucleotide polymorphisms”,
d.w.z. kleine veranderingen in het DNA waardoor minimale
veranderingen in een eiwit optreden die het gedrag van een dergelijk eiwit of de
gevoeligheid voor een bepaalde remmer veranderen. Van deze miljoen SNP’s
zijn er ca 100 ontdekt die betrekking hebben op de enzymen die de omzetting
van arachidonzuur naar tromboxaan A 2 reguleren. Subtiele verschillen tussen
patiënten in de werking van cyclo-oxygenase en gevoeligheid voor aspirine zijn
dus niet uit te sluiten. Dus, in sommige gevallen zou de doses aspirine niet
hoog genoeg zijn om cyclo-oxygenase in plaatjes voldoende te remmen. Tot op
heden zijn hiervoor geen concrete aanwijzingen gevonden. In de gebruikte
doseringen (ook bij “low dose aspirin therapy”) lijkt aspirine cyclo-oxygenase in
plaatjes volledig te inactiveren.
Maar er kan een andere oorzaak zijn. Cyclo-oxygenase komt in het lichaam in
twee vormen voor, cyclo-oxygenase –1 en cyclo-oxygenase –2 of kortweg
COX-1 en COX-2. Het gen voor COX-1 ligt op chromosoom 9. COX-1 komt
voor in alle weefsels en is in hoge concentraties aanwezig in de maag, de
nieren en in plaatjes (3). Een belangrijke eigenschap is dat het een constante
20

expressie heeft, m.a.w. er is in deze weefsels altijd een constante hoeveelheid
enzym. Het gen voor COX-2 ligt op chromosoom 1. COX-2 is aanwezig in
nieren, hersenen, uterus en diverse cellen in de vaatwand waar het eveneens
een constante expressie kent. Belangrijk is dat daarnaast monocyten,
macrofagen, endotheelcellen en gladde spieren in de vaatwand COX-2
bevatten en dat de hoeveelheid COX-2 in deze cellen 10-20 keer kan toenemen
wanneer deze cellen worden gestimuleerd. Dit kan het geval zijn bij een
ontsteking, waarbij hormonen vrijkomen die deze cellen stimuleren. COX-1
wordt geremd door aspirine door een irreversibele acetylering van aminozuur
serine-529. Plaatjes hebben geen kern, dus geen eiwitsynthese en kunnen het
beschadigde COX-1 dan ook niet vervangen. COX-2 wordt ook geremd door
aspirine en wel door irreversibele acetylering van het aminozuur serine 516.
Monocyten, endotheelcellen en gladde spiercellen in de vaatwand hebben wél
een kern en kunnen dus beschadigd enzym vervangen door functioneel COX-2.
Voeg hierbij het vermogen om bij ontsteking de hoeveelheid COX-2 te verhogen
en er ontstaat een situatie dat ondanks aspirine gebruik er cellen in circulatie
zijn met een actief COX-2. Deze cellen bevatten weinig tot geen tromboxaan
synthase en zullen dus niet in staat zijn zelf tromboxaan A 2 te vormen. Maar wél
kunnen ze een bron zijn van PGH 2 . Onderzoek uit de jaren 80 heeft al duidelijk
gemaakt, dat prostaglandinen die door andere cellen worden gemaakt door het
plaatje kunnen worden opgenomen en gebruikt worden als substraat voor de
vorming van tromboxaan A 2 . Dus in een dergelijke situatie zal een plaatje met
een geblokkeerd COX-1 toch tromboxaan A 2 kunnen maken (figuur 3).
21

prostaglandine G2
prostaglandine H2
tromboxaan A2
prostaglandine G2
prostaglandine H2
plaatje
monocyt
macrofaag
endotheel
gladde spiercel
arachidonzuur
arachidonzuur
COX-1
COX-2
Figuur 3. Vorming van tromboxaan A2 bij geremde
cyclo-oxygenase (COX-1).
In hoeverre in het lichaam tromboxaan A 2 wordt aangemaakt is niet
rechtstreeks te meten. Tromboxaan A 2 is een labiele stof die snel wordt
omgezet in het inactieve tromboxaan B 2 . Dit wordt vervolgens afgebroken in
lever, nieren en longen tot een tweetal eindproducten die in de urine worden
aangetroffen, 11-dehydro-tromboxaan B 2 en 2,3-dinor-thromboxaan B 2 (figuur
1).
In een studie bij 5529 Canadese patiënten hebben Eikelboom en collega’s
onderzocht hoe de relatie ligt tussen aspirineresistentie en de effectiviteit van
aspirine om cardiovasculaire aandoeningen tegen te gaan (2). Er werd een
positieve correlatie gevonden tussen de hoeveelheid 11-dehydro-thromboxaan
B 2 in de urine en het optreden van myocard infarct of cardiovasculaire sterfte.
Met ander woorden, het onvolledig onderdrukken van de tromboxaan vorming
bij patiënten onder optimale aspirinetherapie, en waarbij COX-1 in de plaatjes
22

volledig was geblokkeerd, ging gepaard met een verhoogde kans op een
cardiovasculair incident.
Het ligt dan ook voor de hand in de toekomst aspirinetherapie te combineren
met remmers van COX-2. Ook heeft deze ontwikkeling de interesse in
tromboxaanreceptor-blokkers aangewakkerd, die natuurlijk interfereren met de
werking van tromboxaan A 2 ongeacht de manier waarop de synthese tot stand
is gekomen (4,5).
Literatuur
1. Halushka, MK, Halushhka PV. Why are some individuals resistant to the
cardioprotective effects of aspirin? Could it be thromboxane A 2 ?
Circulation 2002;105:1620-1622
2. Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusif S. Aspirin-resistant
thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or
cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events.
Circulation 2002; 105:1650-1655
3. Patrignani P, Sciulli MG. Amplification loops : thromboxane generation. In
“Platelets in thrombotic and non-thrombotic disorders”. (Gresele P, Page C,
Fuster V, Vermylen J, editors) Cambridge University Press 2002: 369-380
4. Warner TD, Giulliano F, Vojnovic I, Bukasa A, Mitchell JA, Vane JR.
Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclooxygenase-2
are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro
analysis. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 7563-7568
5. Lipsky, PE, Brooks P, Crofford LJ, DuBois R, Graham D, Simon LS, van de
Putte LBA, Abrahamson SB. Unresolved issues in the role of cyclooxygenase-2
in normal physiologic processes and disease. Arch Intern Med
2000; 160: 913-920
23

INLEIDING TROMBOSENEIGING
F.J.M. van der Meer, internist
Afdeling Hematologie
Leids Universitair Medisch Centrum
Veneuze trombo-embolie (VTE) manifesteert zich meestal als een diep veneuze
trombose van het been (“trombosebeen”) of een longembolie of minder frequent
als een trombose-arm, veneuze sinustrombose, trombose van de levervenen
(Budd-Chiari syndroom) of van de mesenteriale venen. Ook oppervlakkige
tromboflebitis kan een uiting van hetzelfde ziektebeeld zijn.
De belangrijkste complicaties van VTE zijn het post-trombotisch syndroom
(pijnklachten, zwaar gevoel, tintelingen, spataderen, verkleuring van de huid en
een chronische zweer aan het onderbeen (“open been”)) en dood ten gevolge
van longembolie die respectievelijk in ongeveer 20% en 1-2 % voorkomen. De
frequentie van VTE ligt gemiddeld ongeveer op 1 per 1000 per jaar met een
zeer duidelijke stijging met de leeftijd.
Veneuze trombo-embolie is een aandoening die steeds door een samenstel van
factoren wordt veroorzaakt(1). Tegenwoordig wordt vaak een indeling in
verworven en erfelijke risicofactoren gemaakt. Verworven risicofactoren zijn
bijvoorbeeld immobilisatie, chirurgische ingrepen, trauma, zwangerschap en
kraambed, lupus anticoagulans en antifosfolipidenantistoffen, gebruik van de
anticonceptiepil en oestrogeensubstitutie, (vlieg)reizen en maligniteiten.
Erfelijke risicofactoren zijn onder andere een deficiëntie van antitrombine, van
proteïne C en van proteïne S, resistentie tegen geactiveerd proteïne C (APCresistentie)
die vrijwel altijd berust op een factor V Leiden mutatie en een factor
II G20210A mutatie(2). Er zijn ook een aantal risicofactoren waarvan niet goed
duidelijk is in hoeverre erfelijke en omgevingsfactoren een rol spelen: verhoogd
gehalte aan factor VIII, factor IX, factor XI of van fibrinogeen en een verhoogd
homocysteïne gehalte.
Trombofilie wordt gedefinieerd als een verhoogde neiging tot het ontwikkelen
van veneuze trombo-embolie. Kenmerken van trombofilie zijn het optreden van
trombose op jonge leeftijd, spontane trombose, familiair voorkomen van
trombose en het optreden van trombose op minder gebruikelijke plaatsen.
24

Zoals hierboven al aangegeven wordt VTE niet door één, maar altijd door een
aantal factoren veroorzaakt. Hierbij kunnen meerdere erfelijke factoren een rol
spelen (gen-gen interacties), zoals een combinatie van APC-resistentie en de
protrombinemutatie of een homozygote factor V Leiden mutatie(3). Ook genomgevingsinteracties
kunnen een rol spelen. Een voorbeeld hiervan is de extra
verhoging van het risico van trombose als een vrouw met een factor V Leiden
mutatie de anticonceptiepil gaat gebruiken(4;5).
Is laboratoriumonderzoek naar trombofilie geïndiceerd?
Het risico van trombose is dus verhoogd bij afwijkingen die met laboratoriumonderzoek
kunnen worden vastgesteld. Het lijkt daarom voor de hand te liggen
om bij patiënten met veneuze trombo-embolie hier dan ook onderzoek naar te
doen. Toch is dit zelden geïndiceerd.
Onderzoek naar trombofiliefactoren is nuttig als het consequenties heeft voor
de behandeling van de betrokken patiënt of voor preventie bij de patiënt of
diens familie. Redenen om het onderzoek niet te doen zijn de er mee gepaard
gaande kosten, het ontstaan van psychosociale onrust en mogelijke nadelige
gevolgen bijvoorbeeld bij het afsluiten van een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering.
Het is duidelijk aangetoond dat het risico van een eerste veneuze tromboembolie
is verhoogd bijvoorbeeld bij APC-resistentie, de factor II G20210A
mutatie en andere risicofactoren (1). Het risico van een recidief veneuze
trombo-embolie blijkt echter niet hoger te zijn bij mensen met een
laboratoriumafwijking die geassocieerd is met trombofilie (6-8). Dit werd, gezien
de hoge frequentie van voorkomen, met name uitgezocht voor de factor V
Leiden mutatie, maar geldt ook voor andere factoren. Dit betekent dat het
antistollingsbeleid na een doorgemaakt trombosebeen of longembolie niet
anders is voor mensen met dan wel zonder een bekende trombofiliefactor.
Voor familieleden van mensen met trombofilie en asymptomatische dragers van
trombofiliefactoren werd aangetoond dat zij slechts een gering risico van
trombose hebben(9-11). Profylactische antistollingsbehandeling is daarom
alleen in risicosituaties zoals postoperatief, bij immobilisatie en in het kraambed
25

geïndiceerd en bovendien, gezien de multifactoriële oorzaak van trombose,
minder afhankelijk van het aanwezig zijn van een aantoonbare trombofilieafwijking
dan van het voorkomen van trombose in de familie op zich. Ook dit
vormt dus geen reden tot onderzoek naar trombofiliefactoren.
Een andere indicatie voor trombofilie-onderzoek zou de vraag van een familielid
kunnen zijn betreffende het gebruik van de anticonceptiepil. Het is bekend dat
trombofilie, zoals bijvoorbeeld APC-resistentie, het risico van trombose bij
gebruik van de anticonceptiepil sterk doet toenemen(4;5). Allereerst is het van
belang te beseffen dat bij een duidelijke verhoogde tromboseneiging in de
familie het niet hebben van de betreffende trombofiliefactor niet uitsluit dat er
toch een verhoogd risico van trombose bestaat. Trombose is immers
multifactorieel en we kennen nog niet alle risicofactoren. Daarnaast is het de
vraag of het wel hebben van een trombofiliefactor altijd moet betekenen dat de
pil niet genomen wordt. Dit zou betekenen dat in Nederland ongeveer 5% van
de vrouwen de pil niet zouden kunnen gebruiken. Behalve dat dit sterk
risicomijdend gedrag is, moet ook met de psychosociale consequenties
rekening worden gehouden alsmede het toegenomen risico van ongewenste
zwangerschap. In dit verband is het ook van belang een onderscheid te maken
tussen een verhoogd relatief risico en het absolute risico. De combinatie van
factor V Leiden en pilgebruik geeft een verhoging van het relatieve risico van
trombose van ongeveer 30-maal. Het absolute risico van trombose bij jonge
vrouwen is echter laag. Schattingen liggen tussen 2 per 10.000 en 4 per
100.000. Een verhoging van dit risico met een factor 30 levert een absoluut
risico van 1 tot 6 per 1000 (12). Dit risico moet op individuele basis afgewogen
worden tegen de nadelen van het eventueel niet gebruiken van de
anticonceptiepil en de nadelen van het bekend zijn als draagster van een
erfelijke trombofiliefactor. Vaak zal het in dit soort situaties uiteindelijk niet nodig
zijn om trombofilie-onderzoek in te zetten.
Referenties
(1) Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease [see
comments]. Lancet 1999; 353(9159):1167-1173.
26

(2) Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N
Engl J Med 2001; 344(16):1222-1231.
(3) Rosendaal FR, Koster T, Vandenbroucke JP, Reitsma PH. High risk of
thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein
C resistance). Blood 1995; 85:1504-1508.
(4) Vandenbroucke JP, Koster T, Briët E, Reitsma PH, Bertina RM,
Rosendaal FR. Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive
users who are carriers of factor V Leiden mutation. Lancet 1994;
344:1453-1457.
(5) Bloemenkamp KWM, Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Büller HR,
Vandenbroucke JP. Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of
deep- vein thrombosis associated with oral contraceptives containing
third-generation progestagen. Lancet 1995; 346:1593-1596.
(6) Eichinger S, Pabinger I, Stumpflen A, Hirschl M, Bialonczyk C, Schneider
B et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with
and without factor V Leiden. Thromb Haemost 1997; 77(4):624-628.
(7) Baglin C, Brown K, Luddington R, Baglin T. Risk of recurrent venous
thromboembolism in patients with the factor V Leiden (FVR506Q)
mutation: effect of warfarin and prediction by precipitating factors. East
Anglian Thrombophilia Study Group. Br J Haematol 1998; 100(4):764-
768.
(8) Lindmarker P, Schulman S, Sten-Linder M, Wiman B, Egberg N,
Johnsson H. The risk of recurrent venous thromboembolism in carriers
and non- carriers of the G1691A allele in the coagulation factor V gene
and the G20210A allele in the prothrombin gene. DURAC Trial Study
Group. Duration of Anticoagulation. Thromb Haemost 1999; 81(5):684-
689.
(9) Middeldorp S, Prins MH, Buller HR. [In Process Citation]. Ned Tijdschr
Geneeskd 2001; 145(22):1047-1051.
(10) Middeldorp S, Meinardi JR, Koopman MM, van Pampus EC, Hamulyak K,
van der MJ et al. A prospective study of asymptomatic carriers of the
factor V Leiden mutation to determine the incidence of venous
thromboembolism. Ann Intern Med 2001; 135(5):322-327.
(11) Simioni P, Sanson BJ, Prandoni P, Tormene D, Friederich PW, Girolami B
et al. Incidence of venous thromboembolism in families with inherited
thrombophilia. Thromb Haemost 1999; 81(2):198-202.
(12) Vandenbroucke JP, Van der Meer FJ, Helmerhorst FM, Rosendaal FR.
Factor V Leiden: should we screen oral contraceptive users and
pregnant women? [see comments]. BMJ 1996; 313(7065):1127-1130.
27

Journal of Thrombosis and Haemostasis, 1: 1566–1574
REVIEW ARTICLE
Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI, plasma
procarboxypeptidase B, procarboxypeptidase R,
procarboxypeptidase U)
B. N. BOUMA and J.C. M. MEIJERS§
Thrombosis and Haemostasis Laboratory, Department of Haematology, University Medical Center, Utrecht, the Netherlands, and Department of
Molecular and Experimental Medicine, The Scripps Research Institute, La Jolla, California, USA; and §Department of Vascular Medicine, Academic
Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands
To cite this article: Bouma BN, Meijers JCM. Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI, plasma procarboxypeptidase B, procarboxypeptidase R,
procarboxypeptidase U). J Thromb Haemost 2003; 1: 1566–74.
Summary. Recently, a new inhibitor of fibrinolysis was described,
which downregulated fibrinolysis after it was activated
by thrombin, and was therefore named TAFI (thrombin-activatable
fibrinolysis inhibitor; EC 3.4.17.20). TAFI turned out to be
identical to the previously described proteins, procarboxypeptidase
U, procarboxypeptidase R, and plasma procarboxypeptidase
B. Activated TAFI (TAFIa) downregulates fibrinolysis by
the removal of carboxy-terminal lysines from fibrin. These
carboxy-terminal lysines are exposed upon limited proteolysis
of fibrin by plasmin and act as ligands for the lysine-binding
sites of plasminogen and tissue-type plasminogen activator (t-
PA). Elimination of these lysines by TAFIa abrogates the fibrin
cofactor function of t-PA-mediated plasminogen activation,
resulting in a decreased rate of plasmin generation and thus
downregulation of fibrinolysis. In this review, the characteristics
of TAFI are summarized, with an emphasis on the pathways
leading to activation of TAFI and the role of TAFIa in the
inhibition of fibrinolysis. However, it cannot be ruled out that
TAFI has other, as yet undefined, functions in biology.
Keywords: carboxypeptidase B, carboxypeptidase U, fibrinolysis,
TAFI.
Introduction
Correspondence: Bonno N. Bouma, PhD, The Scripps Research Institute,
Department of Molecular and Experimental Medicine MEM180, 10550
North Torrey Pines Road, La Jolla, CA 92037, USA.
Tel.: þ1 858 784 8220; fax: +1 858 784 2243; e-mail: bouma@scripps.edu
TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor, plasma procarboxypeptidase
B, procarboxypeptidase U, procarboxypeptidase
R) is a carboxypeptidase B-like proenzyme [1–4] and
circulates with a plasma concentration of 4–15 mgmL 1 (70–
275 nmol L 1 ) [5,6].
Carboxypeptidases are enzymes that hydrolyze carboxyterminal
peptide bonds. The family consists of serine carboxypeptidases,
cysteine carboxypeptidases and metallocarboxypeptidases.
Metallocarboxypeptidases such as TAFI carry a
zinc ion that is important for catalytic action. In plasma, two
carboxypeptidases are present: TAFI and carboxypeptidase N
(CPN) [7]. CPN is constitutively active, whereas TAFI activity
is generated during blood clotting. CPN cleaves numerous
endogenous plasma peptides and protein substrates, including
kinins, anaphylatoxins (C3a, C4a, and C5a), and fibrinopeptides
A and B. Activated TAFI (TAFIa) preferentially hydrolyzes
basic amino acids. Downregulation of fibrinolysis by TAFIa
involves the removal of carboxy-terminal lysine (and arginine)
residues from fibrin that augment the cofactor activity of fibrin
in the tissue-plasminogen activator (t-PA)-mediated activation
of plasminogen [3,8,9].
Activation of TAFI is mediated by thrombin generated by the
coagulation cascade. Thrombin-mediated activation of factor
(F)XI has been shown to generate large amounts of additional
thrombin via the intrinsic pathway, which results in a TAFIdependent
downregulation of fibrinolysis [10]. The endothelial
cell receptor thrombomodulin stimulates the thrombin-mediated
activation of TAFI 1250-fold [11]. For a more extensive review
of the literature, the reader is referred to Bouma et al. [12].
Characteristics of TAFI
TAFI is synthesized in the liver as a prepropeptide consisting of
423 amino acids. The N-terminal signal peptide of 22 residues is
efficiently removed intracellularly [2]. TAFI is a glycoprotein
with a molecular weight of 55 kDa and an isoelectric point of
5.0. The attached carbohydrates of the protein constitute
approximately 20% of the total mass. Activation of TAFI by
trypsin, plasmin, thrombin or meizothrombin occurs by a single
cleavage at Arg92 (Fig. 1). The activation peptide contains four
potential N-linked glycosylation sites at Asn22, Asn51, Asn63,
and Asn96. The 36-kDa catalytic unit of 309 amino acids is not
glycosylated. The glycosylation of the activation peptide may
act to stabilize and increase the half-life of circulating TAFI.
Plasma elimination studies in mice suggested a half-life of
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis
Reprinted with permission of the International Society on Thrombosis and Haemostasis ©

Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor 1567
Fig. 1. Activation and inactivation of TAFI by
thrombin.TAFI (55 kDa, 401 amino acids) is
proteolytically activated to TAFIa by thrombin
by cleavage at Arg92, which results in
release of the activation peptide (19 kDa, 92
residues) from the catalytic domain (36 kDa, 309
amino acids). All four N-linked glycosylation
sites (wavy line) are located in the activation
peptide. TAFIa is inactivated by a conformational
change (TAFIai). Further proteolysis at Arg302
by thrombin results in 25 kDa and 11 kDa
fragments. Modified with permission from
Bouma et al. [12].
circulating TAFI of several hours [13]. Pancreatic carboxypeptidase
B, which is not glycosylated, has a half-life of only
minutes [14]. TAFI is a zinc-containing metallocarboxypeptidase
[15] that is inhibited by the zinc-chelating agent 1,10-
phenantroline [2]. Residues of carboxypeptidase A and B that
are implicated in catalysis (Glu271, Arg125; residue numbering
of TAFIa), substrate binding (Arg143, Tyr249, Asn142) and
zinc binding (His67, Glu70, His196) are conserved in the
catalytic domain of TAFIa [2]. The presence of Asp257 may
determine the specificity for basic amino acids.
It is suggested that in plasma, TAFI circulates in a complex
with plasminogen [14], although direct evidence is still lacking.
TAFI was identified as a contaminant during the isolation of a 2 -
antiplasmin on plasminogen–Sepharose chromatography [2],
and purified plasminogen preparations were found to contain
TAFI [2]. TAFI binds with a 10-fold higher affinity to Lysplasminogen
compared with Glu-plasminogen (K D 0.035 and
0.3 mmol L 1 , respectively) [11]. The binding of plasminogen is
likely to be mediated by the glycosylated activation peptide of
TAFI, since activation of TAFI reduced the affinity for Glu- and
Lys-plasminogen by 7- and 10-fold, respectively [11].
Since TAFIa has a reduced affinity for plasminogen and
because its molecular mass is below the glomerular filtration
limit [13], the active enzyme might not be retained in the
circulation. Plasma elimination studies in mice indicated, however,
that TAFIa remained in the circulation in a non-covalent
complex with a 2 -macroglobulin and pregnancy zone protein
[13]. The catalytic function of TAFIa was not affected by its
binding to a 2 -macroglobulin. The specific binding of TAFIa to
these macroglobulins may function as an in vivo shuttle to
modulate the clearance of TAFIa from the circulation [13].
TAFIa has a preference for C-terminal arginine over C-
terminal lysine residues [3]. The pH optimum of TAFIa is
7.7 [16]. TAFIa is inhibited by zinc chelators such as 1,10-
phenantroline and EDTA, by E-ACA (K i ¼ 0.8 mmol L 1 ),
potato carboxypeptidase inhibitor (K i ¼ 0.4 nmol L 1 ), dithiothreitol,
2-mercaptoethanol, MERGETPA, 4-chloromercuribenzoic
acid, GEMSA (K i ¼ 18 mmol L 1 ), and a peptide
inhibitor from the leech Hirudo medicinalis [16–18].
A function for thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor
in fibrinolysis
The fibrinolytic system is initiated after the formation of fibrin,
when both plasminogen and t-PA bind to the fibrin surface. The
binding is mediated by specific interactions of C-terminal lysine
residues of partially degraded fibrin and lysine-binding sites in
plasminogen and t-PA [19–21]. Binding of plasminogen and t-PA
to the fibrin surface results in the formation of a ternary complex
and an increase in the catalytic efficiency of plasmin formation.
Fibrin-bound plasminogen is a better substrate for t-PA than free
circulating plasminogen. Furthermore, bound plasmin is protected
from rapid inactivation by a 2 -antiplasmin [19,22]. Plasmin
cleaves fibrin and thereby generates new C-terminal lysine residues
that further stimulate plasmin formation. TAFIa inhibits
fibrinolysis by removing these carboxy-terminal lysine residues
from fibrin and thereby limits plasmin formation [1,8,9]. The
TAFIa-dependent decrease of plasmin formation increases at
lower fibrin-degradation product (FDP) molecular masses, indicating
that TAFIa may function more efficiently during progressive
fibrinolysis [23]. TAFIa abrogates the stimulation of
plasmin formation by the fibrin degradation products DD(E)
and also prevents the conversion of DD(E) to fragment E and
DD, the latter of which can impair fibrin polymerization [24].
Activation of TAFI in plasma during clotting results in
removal of C-terminal lysines from partially digested fibrin,
with a concomitant decrease in plasminogen binding and
retardation of clot lysis [25]. TAFIa inhibits the activation of
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis
29

1568 B. N. Bouma and J. C. M. Meijers
Glu-plasminogen and the conversion of Glu- to Lys-plasminogen
[1,8]. The inhibitory effect of TAFI on fibrinolysis may be
further enhanced by the activation of TAFI by plasmin and the
inactivation of plasmin by TAFIa, although plasmin also inactivates
TAFIa [8,26].
Activation and inactivation of thrombin-activatable
fibrinolysis inhibitor by thrombin–thrombomodulin
Activation of TAFI by thrombin is an inefficient process (K M
0.5–2.1 mmol L 1 ;k cat 0.0021 s 1 ) [11,27], and consequently
large amounts of thrombin are required. The endothelial cell
receptor thrombomodulin stimulates the activation of TAFI by
thrombin 1250-fold, which is almost exclusively due to an
increase in the catalytic efficiency (k cat in the presence of
thrombomodulin 0.4–1.2 s 1 ) [11,27,28] (for a schematic overview,
see Fig. 1).
The enzymatic activity of TAFIa is unstable, and inactivation
is reported to take place by proteolytic cleavage and by a
spontaneous temperature-dependent process [2,3,11,27]. Upon
incubation of TAFI with trypsin, TAFIa activity first increases
and then decreases. Identification of the trypsin cleavage sites
indicated that TAFI is cleaved at Arg92 and Arg330. The latter
cleavage yields a 25-kDa inactive fragment and a C-terminal
polypeptide of 71 residues. Similar cleavage patterns are found
upon incubation with either plasmin or thrombin. It was suggested
that the inactivation of TAFIa took place by cleavage at
Arg330; however, a mutant form of TAFIa in which Arg330 was
replaced by Gln was still inactivated by thrombin–thrombomodulin,
indicating that cleavage at Arg330 is not responsible for
inactivation [29]. The same results were obtained when Arg320
was replaced by Gln [29]. Identification of the cleavage sites in
TAFI generated during activation and inactivation of TAFIa by
thrombin–thrombomodulin indicated that the active 36-kDa
form of TAFIa was cleaved at Arg302 into polypeptides of
25 and 11 kDa (Fig. 2) [30]. ATAFI mutant in which Arg302 was
replaced by Gln was not proteolyzed into the 25- and 11-kDa
fragments, confirming that Arg302 is the major cleavage site for
thrombin–thrombomodulin in TAFIa [29,30]. Interestingly, the
Arg302Gln mutant of TAFIa was still inactivated [29,30],
suggesting that inactivation of TAFIa is caused by conformational
instability, as was previously reported [3,11,27].
The instability of TAFIa is highly sensitive to temperature;
the half-life of TAFIa increases from 10 min at 37 8C and 45 min
at 30 8C to several hours at 22 8C. At 0 8C, the enzyme is stable
[27]. The decay of TAFIa activity is associated with a substantial
decrease in the intrinsic fluorescence of TAFIa, implying
that a spontaneous structural change accounts for the loss of
activity of the enzyme [29]. We investigated the possibility that
the coordinated zinc ion was released from TAFIa during the
inactivation. However atomic absorption spectroscopy showed
that the inactive form of TAFIa (TAFIai) still contained Zn 2þ in
a 1 : 1 molar ratio, indicating that inactivation was not caused by
Zn 2þ release [15].
TAFIa can be stabilized not only by decreasing the temperature;
agents such as E-ACA, heparin, and GEMSA also
Fig. 2. Activation of TAFI and inactivation of TAFIa by the
thrombin–thrombomodulin complex. Recombinant TAFI (rTAFI) and
TAFI-R302Q were activated with thrombin-thrombomodulin. The
generated activity was determined towards hippuryl-arginine (upper panel).
The lower panel shows an SDS-PAGE gel of samples of the activation
mixture under reducing conditions. TAFI is cleaved by thrombin into
a 36-kDa active form, and further degraded into fragments of 25 and
11 kDa. The TAFI mutant cannot be cleaved into these smaller fragments
(lower panel), but is still inactivated (upper panel) indicating that cleavage
per se is not the cause of the inactivation of TAFIa. Modified with
permission from Marx et al. [30].
prevent the thermal decay of TAFIa [14,26,29]. E-ACA and
GEMSA also slow down the proteolytic cleavage at Arg302,
suggesting that the conformational change that causes the
inactivation makes TAFIa a more susceptible substrate for
proteolysis [14,26,30,31]. Furthermore, proteolytic cleavage
may make inactivation of TAFIa an irreversible process [29].
However, addition of E-ACA to inactivated TAFIa does not
result in recovery of activity [15]. The mechanism by which E-
ACA stabilizes TAFIa is unknown, but suggests the involvement
of lysine-binding sites in TAFI. Interestingly, TAFI has
been found to bind to immobilized fibrin monomers pretreated
with plasmin, and this binding can be abolished by E-ACA or
pancreatic carboxypeptidase B (L. O. Mosnier et al., unpublished
observations). C-terminal lysine residues in fibrin may
have a similar stabilizing effect to E-ACA on the activity
of TAFIa. If so, TAFIa would be most effective in situations
where partially degraded fibrin is present, because fibrin-bound
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis
30

Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor 1569
TAFIa, is stable [2]. Based on the crystalline structure of human
pancreas carboxypeptidase B, a three-dimensional model of
human TAFI has been built [33]. In this model, the potential
proteolytic cleavage sites and amino acids reported to be
involved in the stability of TAFIa are indicated (Fig. 3). The
amino acids appear to be clustered in a relatively small region.
Based on the TAFI model and pseudo-potential energy profile, it
is suggested that two other residues (Ile182 and Ile183) are
involved in the conformational instability of TAFIa. These
hydrophobic residues are exposed on the surface of TAFI,
and destabilization of the region containing and surrounding
the isoleucine residues could lead to TAFIa inactivation [33].
Activation and inactivation of thrombin-activatable
fibrinolysis inhibitor by plasmin
Fig. 3. Model of TAFI. Three-dimensional model of human TAFI based on
the crystal structure of human pancreas carbxypeptidase B [33]. In this
model, the potential proteolytic cleavage sites and amino acids reported
to be involved in the stability of TAFIa are indicated in red (explained
in detail in the text). The activation peptide is light blue,
and the 36 kDa active fragment is gray.
TAFIa would presumably be resistant to spontaneous loss of
activity.
Recently, a naturally occurring variation in human TAFI was
detected at position 325 (Thr325 or Ile325) [32]. The isoleucine
residue at position 325 extended the half-life of TAFIa from 8 to
15 min at 37 8C. The Ile325 variant also exhibits an increased
antifibrinolytic potential of TAFIa compared with the Thr325
variant [32]. Interestingly, mutations at positions 302, 320 and
330 have a negative effect on the stability of TAFIa [29], and the
variation at position 325 lies in between these residues. This
region may thus be important for stability, and it is noteworthy
that this stretch of amino acids differs substantially from the
homologous pancreas carboxypeptidase B, which, in contrast to
Similar to thrombin, plasmin cleaves TAFI at Arg92, generating
TAFIa. Compared with thrombin, the K M for plasmin-mediated
TAFI activation is much lower (55 nmol L 1 ), whereas the k cat
is five-fold lower (0.0004 s 1 ) [26]. However, glycosaminoglycans,
which are present in the extracellular matrix and on
endothelial cells, increase the k cat for plasmin-mediated activation
of TAFI, resulting in a catalytic efficiency of only one-tenth
of thrombin–thrombomodulin, and indicating that plasmin may
contribute substantially to the regulation of TAFIa activity in
vivo [26]. Other coagulation and fibrinolytic enzymes such as
urokinase, t-PA, activated protein C, kallikrein, and FVIIa, FIXa
and FXa are not capable of activating TAFI [2,34].
Plasmin cleaves TAFI also at Arg302, Lys327, and Arg330,
resulting in a 44.3-kDa fragment and several smaller fragments
(Fig. 4) [35]. The 44.3-kDa fragment still contains the
activation peptide but is no longer activatable since it lacks
critical amino acids involved in catalysis. These amino acids are
located C-terminally of Arg330. The generation of the 44.3-kDa
fragment provides an elegant mechanism by which plasmin
Fig. 4. Regulation of TAFI by plasmin. Plasmin can regulate TAFI via two pathways. Plasmin is able to cleave off the glycosylated N-terminal
activation peptide, which results in the formation of activated TAFI (TAFIa). TAFIa can subsequently be cleaved resulting in 24.7, 8.0, and 8.4 kDa
polypeptides. The second pathway is that plasmin removes the C-terminal 8.0- or 8.4-kDa fragments by cleavage at Arg330 and Arg327, respectively, prior to
removal of the activation peptide, which results in a 44.3-kDa form of TAFI (TAFIi). The 44.3-kDa fragment is probably no longer activatable, since
it lacks a substrate binding site and residues involved in substrate specificity and substrate hydrolysis. The activation peptide may still be removed,
which will result in convergence of both pathways. Modified with permission from Marx et al. [35].
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis
31

1570 B. N. Bouma and J. C. M. Meijers
32
prevents TAFIa formation [35]. On the other hand, TAFIa has
been shown to attenuate fibrinolysis by inhibiting plasmin
directly [8,26].
The physiological importance of plasmin as a regulator of
TAFIa is not clear to date. Normally, thrombin generation will
precede plasmin formation, and the role of plasmin-mediated
TAFI activation, or prevention thereof, during clot lysis may be
relatively limited. However, TAFI fragments resembling those
generated by plasmin, such as the 44.3-kDa fragment, have been
observed during t-PA-mediated lysis of thrombin-induced clots,
and the 44.3-kDa fragment was observed in plasmas of patients
treated with t-PA after myocardial infarction, but not in plasmas
of untreated patients [35]. Decreased levels of functional TAFI
might enhance the effect of increased fibrinolysis induced by t-
PA administration. Decreased levels of functional TAFI were
detected in plasmas of patients with acute promyelocytic leukemia
[36], whereas antigen levels were normal. The reduction in
TAFI was most likely caused by the action of plasmin on TAFI,
because in vitro experiments revealed that plasmin slightly
reduced TAFI antigen levels but severely reduced TAFIa activity.
The acquired functional deficiency in acute promyelocytic
leukemia may contribute to the severity of the hemorrhagic
diathesis because of the impaired capacity of the coagulation
system to protect the fibrin clot from fibrinolysis [36].
A role for the intrinsic coagulation system in the activation
of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor
The activation of TAFI by thrombin implies that the coagulation
system plays a role in the regulation of fibrinolysis and that any
disturbance in the generation of thrombin will result in an
increased rate of clot lysis (Fig. 5). This was first investigated
for FXI. Patients with a deficiency of FXI are prone to bleeding
from tissues with high local fibrinolytic activity (urinary tract,
nose, oral cavity, tonsils) [37,38]. The mechanism behind this
clinical observation was unclear. It was hypothesized that FXI
activation by thrombin [39,40] might play a role in this process
and therefore we studied the effect of FXI on clot lysis, using an
assay that determines both the activity of the fibrinolytic system
and the efficiency of the coagulation system to form thrombin,
which is necessary to downregulate fibrinolysis [10]. The clot
lysis time was prolonged in the presence of FXI, and the effect
of FXI was dependent on the presence of TAFI [41]. High
concentrations of thrombin are needed for both the inhibition of
clot lysis and for the activation of TAFI [27], in contrast to the
small amounts of thrombin that are sufficient for fibrin formation
and platelet activation. High concentrations of thrombin
were generated in a FXI-dependent way in parallel to the
antifibrinolytic effect [10]. Trace amounts of activated FXI
(1.25 pmol L 1 , representing 0.01% activation) were capable
of completely inhibiting fibrinolysis, indicating that continued
activation of FXI by thrombin and the amplification power of
the intrinsic system generates the amount of thrombin needed
for the activation of TAFI, thereby determining the fate of the
clot during fibrinolytic attack [10,41].
Role of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor in
bleeding disorders
The coagulation model (Fig. 5) provides an explanation for the
bleeding abnormalities of FXI-deficient patients. These patients
are prone to bleeding from tissues with a high local fibrinolytic
activity [37,38], and it is at these sites that the downregulation of
fibrinolysis is not provided for by the FXI-dependent generation
of thrombin and TAFI activation. A defective activation of TAFI
might also contribute to the severity of the bleeding disorder in
FVIII and FIX deficiency (hemophilia A and B) [42,43]. These
patients have a reduced thrombin formation via the extrinsic
pathway at low tissue factor concentrations and a reduced
secondary burst of thrombin generation via the intrinsic path-
Fig. 5. Model of blood coagulation. To improve the clarity of the figure, most zymogens and procoagulant surfaces are not depicted. TF-VIIa, tissue
factor-FVIIa complex; TFPI, tissue factor pathway inhibitor; Xa þ V, FXa and FV(a) (depicting the prothrombinase complex); IXa þ VIII, FIXa and FVIII(a)
(depicting the tenase complex); IIa, thrombin; APC, activated protein C; PS, protein S; TM, thrombomodulin; TAFI, thrombin-activatable fibrinolysis
inhibitor; Xia, FXIa; t-PA, tissue-type plasminogen activator. An uninterrupted line indicates activation, while an interrupted line indicates inactivation.
The uninterrupted line between Xa and TFPI indicates that FXa has to form a complex with TFPI, and that this complex then inhibits TF-FVIIa. Modified
with permission from Bouma et al. [70].
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis
32

Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor 1571
way. Because of this, the activation of TAFI, and thus the
downregulation of fibrinolysis by the intrinsic pathway is defective.
This results not only in an inadequate hemostatic response,
but also more rapid dissolution of fibrin leading to destabilization
of the hemostatic plug. A decreased rate of activation of
TAFI might contribute to the severity of bleeding disorders. A low
level of TAFI can also cause a decreased rate of TAFI activation,
because the concentration of TAFI is well below the K M for the
activation of TAFI by thrombin. Decreased TAFI levels might
also contribute to the severity of bleeding disorders.
Role of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor in
thrombotic disorders
As a decreased rate of TAFI activation might contribute to the
severity of bleeding disorders, an increased rate of TAFI
activation might lead to thrombotic disorders. An increased
rate of TAFI activation might be caused by high levels of
intrinsic coagulation factors, leading to enhanced or sustained
secondary thrombin generation and prolonged downregulation
of fibrinolysis. Indeed, high levels of FVIII, FIX and FXI have
been found to be associated with approximately 2-fold
increased risks for venous thrombosis [44–46]. Elevated TAFI
levels can also increase the rate of activation of TAFI, and van
Tilburg et al. [47] reported that increased plasma TAFI antigen
levels were associated with a mild risk for venous thrombosis.
In a pilot study of men with stable angina pectoris and angiographically
verified coronary artery disease, it was found that
plasma levels of TAFI were significantly higher in the patients
than in the healthy population-based, age-matched men [48].
Unexpectedly, it was also reported that patients with a recent
myocardial infarction (MI) presented lower values of TAFI
antigen, and that elevated TAFI levels may be protective against
MI [49]. The TAFI levels in plasma are strongly influenced by
genetic factors. Several polymorphisms have been identified in
the TAFI gene [50–53]. All the polymorphisms are in strong
linkage disequilibrium, and it is not known which polymorphism(s)
is/are responsible for the effect on TAFI levels [54]. Two
variations have been described in the coding sequence of TAFI:
Ala147Thr and Thr325Ile. The Ala147Thr variation does not
affect the TAFI function [51]. In contrast, the Thr325Ile variation
results in a change in stability of activated TAFI as
described above. However, this variation also has an effect
on the antigen level, with TAFI-Thr325 having the highest
levels. A recent study by Gils et al. [55] indicated that commercial
TAFI antigen assays exhibited differential immunological
reactivities with different TAFI isoforms. Thus,
interpretation of TAFI antigen levels in large epidemiological
studies should take into account the genotype-dependent reactivity
of TAFI in the assays before conclusions can be drawn.
The role of thrombomodulin in the activation of
thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor
Thrombomodulin was shown to enhance the activation of plasma
TAFI by thrombin [11]. In agreement with this, thrombomodulin
corrected the premature lysis of clots from FVIII-, FIX-, FX-,
and FXI-deficient plasmas in vitro, indicating that thrombomodulin
increases the activation of TAFI by the low concentrations
of thrombin formed under these conditions [42,56].
Thrombomodulin also accelerates the activation of protein C
by thrombin. Thrombomodulin thus seems to play a dual role;
on the one hand, it dampens the generation of thrombin by
enhancing the activation of protein C by thrombin, whereas on
the other hand, it makes these low concentrations of thrombin
more effective in the activation of TAFI with a downregulation
of fibrinolysis as result. Although activation of TAFI and protein
C can occur simultaneously, the thrombomodulin concentration
was found to be the determining factor in the outcome of the
overall effect. TAFI activation was stimulated at low concentrations
(5 nmol L 1 ) of thrombomodulin, whereas TAFI activation
decreased at higher thrombomodulin concentrations
(10 nmol L 1 ) [56]. The reduction of TAFI activation at higher
concentrations was shown to be due to the inhibition of thrombin
generation by activated protein C [56]. This suggests that
thrombomodulin is an antifibrinolytic agent at low concentrations
and profibrinolytic at high concentrations. This phenomenon
of differential regulation of fibrinolysis might play a role
in vivo where the expression of thrombomodulin on endothelial
cells varies in different tissues. In additional, the vessel size
might be an important factor, as the effective thrombomodulin
concentration increases as blood moves from the aorta to the
capillaries.
Protein S, which serves as a non-enzymatic cofactor to
activated protein C, has also been shown to play a role in
the activation of TAFI and regulation of fibrinolysis [57].
Depletion of protein S from plasma or inhibition of protein
S by specific antibodies results in an increased rate of TAFI
activation and in an increased maximum of TAFIa activity
generated. Protein S was shown to inhibit the TAFI activation
in two ways. On one hand, protein S functions as a cofactor for
activated protein C, which results in a reduction of the maximum
induced TAFIa activity, and on the other hand, protein S
inhibits the initial thrombin formation independently of activated
protein C, which results in a decreased rate of TAFI
activation. The effect of the activated protein C-independent
anticoagulant activity of protein S on the activation of TAFI
provides a new mechanism for the regulation of fibrinolysis in
the early stages of clot formation [57].
Protein C inhibitor is a potent inhibitor of thrombin bound to
thrombomodulin, and, depending on the concentration of
thrombomodulin protein C inhibitor can up- or down-regulate
the activation of TAFI [58].
In vivo evidence for a role of TAFI in fibrinolysis:
implications for the treatment of thrombotic disease
In vivo evidence for a role of the intrinsic pathway of coagulation
and TAFI in fibrinolysis was obtained in an experimental
thrombosis model [59]. Incorporation of anti-FXI
antibodies or potato carboxypeptidase inhibitor (a specific
TAFIa inhibitor) in jugular vein thrombi resulted in an almost
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis
33

1572 B. N. Bouma and J. C. M. Meijers
2-fold increase in endogenous thrombolysis compared with a
control antibody.
Other evidence for an in vivo role in fibrinolysis comes from
studies using thrombolytic therapy. The generation of TAFIa in
dogs undergoing coronary thrombosis and thrombolytic therapy
with t-PA was demonstrated [60]. During streptokinase therapy
of patients with a MI, a rise in levels of activated TAFI was
detected in plasma early after the start of the therapy, suggesting
activation of TAFI by plasmin [61]. At later times a drop in the
level of activated TAFI was observed, suggesting consumption
of TAFI. Several studies showed that TAFI plays an important
role in the susceptibility of a clot for lysis. In a rabbit arterial
thrombolysis model and a rabbit jugular vein thrombolysis
model, inhibition of TAFI by specific inhibitors enhanced the
t-PA-induced lysis of a thrombus [62–64].
Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor knockout mice
The physiological role of TAFI was investigated by generation
and characterization of knockout mice by three independent
groups [65–67]. TAFI-deficient mice had normal embryonic
development, were fertile and had a normal life expectancy. No
signs of bleeding or other phenotypic abnormality was
observed. In order to provoke a phenotype, a number of acute
challenges were tested. Models for venous and arterial thrombosis,
thrombin-induced acute thromboembolism, endotoxininduced
disseminated intravascular coagulation, tail bleeding
and kaolin-induced writhing response did not show differences
between knockout and control animals [65,66,68].
A functional role for TAFI was established in two different
models of wound healing, a skin model and a colonic anastomosis
model [69], indicating that TAFI is involved in tissue
repair. In addition, by backcrossing TAFI deficient mice to a
heterozygous plasminogen background, Swaisgood et al. elegantly
demonstrated a role for TAFI in models of pulmonary
embolism and peritoneal inflammation [67]. This indicates that
TAFI can modulate the in vivo functions of plasmin(ogen) in
fibrinolysis and cell migration.
References
1 Bajzar L, Manuel R, Nesheim ME. Purification and characterization of
TAFI, a thrombin-activable fibrinolysis inhibitor. J Biol Chem 1995;
270: 14477–84.
2 Eaton DL, Malloy BE, Tsai SP, Henzel W, Drayna D. Isolation,
molecular cloning, and partial characterization of a novel carboxypeptidase
B from human plasma. J Biol Chem 1991; 266: 21833–8.
3 Wang W, Hendriks DF, Scharpe SS. Carboxypeptidase U, a plasma
carboxypeptidase with high affinity for plasminogen. J Biol Chem 1994;
269: 15937–44.
4 Campbell W, Okada H. An arginine specific carboxypeptidase generated
in blood during coagulation or inflammation which is unrelated to
carboxypeptidase N or its subunits. Biochem Biophys Res Commun
1989; 162: 933–9.
5 Bajzar L, Nesheim ME, Tracy PB. The profibrinolytic effect of activated
protein C in clots formed from plasma is TAFI-dependent. Blood 1996;
88: 2093–100.
6 Mosnier LO, dem Borne PAK, Meijers JC, Bouma BN. Plasma TAFI
levels influence the clot lysis time in healthy individuals in the presence
of an intact intrinsic pathway of coagulation. Thromb Haemost 1998;
80: 829–35.
7 Erdös EG, Sloane EM. An enzyme in human blood plasma that
inactivates bradykinin and kallidins. Biochem Pharmacol 1962; 11:
585–92.
8 Wang W, Boffa MB, Bajzar L, Walker JB, Nesheim ME. A study of the
mechanism of inhibition of fibrinolysis by activated thrombin-activable
fibrinolysis inhibitor. J Biol Chem 1998; 273: 27176–81.
9 Redlitz A, Tan AK, Eaton DL, Plow EF. Plasma carboxypeptidases
as regulators of the plasminogen system. J Clin Invest 1995; 96: 2534–8.
10 Von dem Borne PAK, Meijers JCM, Bouma BN. Feedback activation of
factor XI by thrombin in plasma results in additional formation of
thrombin that protects fibrin clots from fibrinolysis. Blood 1995; 86:
3035–42.
11 Bajzar L, Morser J, Nesheim M. TAFI, or plasma procarboxypeptidase
B, couples the coagulation and fibrinolytic cascades through
the thrombin-thrombomodulin complex. J Biol Chem 1996; 271:
16603–8.
12 Bouma BN, Marx PF, Mosnier LO, Meijers JCM. Thrombin-activatable
fibrinolysis inhibitor (TAFI, plasma procarboxypeptidase B, procarboxypeptidase
R, procarboxypeptidase U). Thromb Res 2001; 101: 329–54.
13 Valnickova Z, Thogersen IB, Christensen S, Chu CT, Pizzo SV, Enghild
JJ. Activated human plasma carboxypeptidase B is retained in the blood
by binding to a 2 -macroglobulin and pregnancy zone protein. J Biol
Chem 1996; 271: 12937–43.
14 Tan AK, Eaton DL. Activation and characterization of procarboxypeptidase
B from human plasma. Biochemistry 1995; 34: 5811–6.
15 Marx PF, Bouma BN, Meijers JCM. Role of zinc ions in activation and
inactivation of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor. Biochemistry
2002; 41: 1211–6.
16 Hendriks D, Scharpe S, van Sande M, Lommaert MP. Characterisation
of a carboxypeptidase in human serum distinct from carboxypeptidase
N. J Clin Chem Clin Biochem 1989; 27: 277–85.
17 Hendriks D, Wang W, Scharpe S, Lommaert MP, van Sande M.
Purification and characterization of a new arginine carboxypeptidase
in human serum. Biochim Biophys Acta 1990; 1034: 86–92.
18 Reverter D, Vendrell J, Canals F, Horstmann J, Aviles FX, Fritz H,
Sommerhoff CP. A carboxypeptidase inhibitor from the medical leech
Hirudo medicinalis – Isolation, sequence analysis, cDNA cloning,
recombinant expression, and characterization. J Biol Chem 1998;
273: 32927–33.
19 Hoylaerts M, Rijken DC, Lijnen HR, Collen D. Kinetics of the activation
of plasminogen by human tissue plasminogen activator. Role of
fibrin. J Biol Chem 1982; 257: 2912–9.
20 Christensen U. C-terminal lysine residues of fibrinogen fragments
essential for binding to plasminogen. FEBS Lett 1985; 182: 43–6.
21 Fleury V, Angles-Cano E. Characterization of the binding of plasminogen
to fibrin surfaces: the role of carboxy-terminal lysines. Biochemistry
1991; 30: 7630–8.
22 Sakharov DV, Rijken DC. Superficial accumulation of plasminogen
during plasma clot lysis. Circulation 1995; 92: 1883–90.
23 Walker JB, Boffa MB, Nesheim ME. Molecular mass dependence and
the effect of TAFIa on the t-PA and DSPA cofactor activities of soluble
fibrin degradation products. Fibrinol Proteol 1998; 12: 11 [Abstract].
24 Stewart RJ, Fredenburgh JC, Rischke JA, Bajzar L, Weitz JI. Thrombinactivable
fibrinolysis inhibitor attenuates (DD) E-mediated stimulation
of plasminogen activation by reducing the affinity of (DD) E for tissue
plasminogen activator – A potential mechanism for enhancing the fibrin
specificity of tissue plasminogen activator. J Biol Chem 2000; 275:
36612–20.
25 Sakharov DV, Plow EF, Rijken DC. On the mechanism of the antifibrinolytic
activity of plasma carboxypeptidase B. J Biol Chem 1997;
272: 14477–82.
26 Mao SS, Cooper CM, Wood T, Shafer JA, Gardell SJ. Characterization
of plasmin-mediated activation of plasma procarboxypeptidase
B – Modulation by glycosaminoglycans. J Biol Chem 1999; 274:
35046–52.
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis
34

Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor 1573
27 Boffa MB, Wang W, Bajzar L, Nesheim ME. Plasma and recombinant
thrombin-activable fibrinolysis inhibitor (TAFI) and activated TAFI
compared with respect to glycosylation, thrombin/thrombomodulindependent
activation, thermal stability, and enzymatic properties.
J Biol Chem 1998; 273: 2127–35.
28 Kokame K, Zheng XL, Sadler JE. Activation of thrombin-activable
fibrinolysis inhibitor requires epidermal growth factor-like domain 3 of
thrombomodulin and is inhibited competitively by protein C. J Biol
Chem 1998; 273: 12135–9.
29 Boffa MB, Bell R, Stevens WK, Nesheim ME. Roles of thermal
instability and proteolytic cleavage in regulation of activated
thrombin-activable fibrinolysis inhibitor. J Biol Chem 2000; 275:
12868–78.
30 Marx PF, Hackeng TM, Dawson PE, Griffin JH, Meijers JC, Bouma BN.
Inactivation of active thrombin-activable fibrinolysis inhibitor takes
place by a process that involves conformational instability rather than
proteolytic cleavage. J Biol Chem 2000; 275: 12410–5.
31 Boffa MB, Reid TS, Joo E, Nesheim ME, Koschinsky ML. Characterization
of the gene encoding human TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis
inhibitor; plasma procarboxypeptidase B). Biochemistry 1999;
38: 6547–58.
32 Schneider M, Boffa M, Stewart R, Rahman Koschinsky M, Nesheim M.
Two naturally occurring variants of TAFI (Thr-325 and Ile-325) differ
substantially with respect to thermal stability and antifibrinolytic activity
of the enzyme. J Biol Chem 2002; 277: 1021–30.
33 Barbosa Pereira PJ, Segura-Martín S, Oliva B, Ferrer-Orta C, Aviles
FX, Coll M, Gomis-Ruth FX, Vendrell J. Human procarboxypeptidase
B. Three-dimensional structure and implications for thrombin-activatable
fibrinolysis inhibitor (TAFI). J Mol Biol 2002; 321: 537–47.
34 Schatteman KA, Goossens FJ, Scharpé SS, Hendriks DF. Proteolytic
activation of purified human procarboxypeptidase U. Clin Chim Acta
2000; 292: 25–40.
35 Marx PF, Dawson PE, Bouma BN, Meijers JCM. Plasmin-mediated
activation and inactivation of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor.
Biochemistry 2002; 41: 6688–96.
36 Meijers JCM, Oudijk EJD, Mosnier LO, Bos R, Bouma BN, Nieuwenhuis
HK, Fijnheer R. Reduced activity of TAFI (thrombin-activatable
fibrinolysis inhibitor) in acute promyelocytic leukaemia. Br J Haematol
2000; 108: 518–23.
37 Asakai R, Chung DW, Davie EW, Seligsohn U. Factor XI deficiency in
Ashkenazi Jews in Israel. N Engl J Med 1991; 325: 153–8.
38 Berliner S, Horowitz I, Martinowitz U, Brenner B, Seligsohn U. Dental
surgery in patients with severe factor XI deficiency without plasma
replacement. Blood Coagul Fibrinolysis 1992; 3: 465–8.
39 Naito K, Fujikawa K. Activation of human blood coagulation factor XI
independent of factor XII. Factor XI is activated by thrombin and factor
XIa in the presence of negatively charged surfaces. J Biol Chem 1991;
266: 7353–8.
40 Gailani D, Broze GJ Jr. Factor XI activation in a revised model of blood
coagulation. Science 1991; 253: 909–12.
41 Von dem Borne PAK, Bajzar L, Meijers JCM, Nesheim ME, Bouma BN.
Thrombin-mediated activation of Factor XI results in a thrombinactivatable
fibrinolysis inhibitor-dependent inhibition of fibrinolysis.
J Clin Invest 1997; 99: 2323–7.
42 Broze GJ Jr, Higuchi DA. Coagulation-dependent inhibition of fibrinolysis:
Role of carboxypeptidase-U and the premature lysis of clots
from hemophilic plasma. Blood 1996; 88: 3815–23.
43 Mosnier LO, Lisman T, Van den Berg HM, Nieuwenhuis HK, Meijers
JC, Bouma BN. The defective down regulation of fibrinolysis in
haemophilia A can be restored by increasing the TAFI plasma concentration.
Thromb Haemost 2001; 86: 1035–9.
44 Koster T, Blann AD, Briët E, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Role of
clotting factor VIII in effect of von Willebrand factor on occurrence of
deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345: 152–5.
45 Vlieg AV, Van der Linden IK, Bertina RM, Rosendaal FR. High levels
of factor IX increase the risk of venous thrombosis. Blood 2000; 95:
3678–82.
46 Meijers JC, Tekelenburg WL, Bouma BN, Bertina RM, Rosendaal FR.
High levels of coagulation factor XI as a risk factor for venous
thrombosis. N Engl J Med 2000; 342: 696–701.
47 Van Tilburg NH, Rosendaal FR, Bertina RM. Thrombin activatable
fibrinolysis inhibitor and the risk for deep vein thrombosis. Blood 2000;
95: 2855–9.
48 Silveira A, Schatteman K, Goossens F, Moor E, Scharpe S, Stromqvist
M, Hendriks D, Hamsten A. Plasma procarboxypeptidase U in men
with symptomatic coronary artery disease. Thromb Haemost 2000; 84:
364–8.
49 Juhan-Vague I, Morange PE, Aubert H, Henry M, Aillaud MF, Alessi
MC, Samnegard A, Hawe E, Yudkin J, Margaglione M, Di Minno G,
Hamsten A, Humphries SE, HIFMECH Study Group. Plasma thrombinactivatable
fibrinolysis inhibitor antigen concentration and genotype in
relation to myocardial infarction in the North and South of Europe.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 867–73.
50 Henry M, Aubert H, Morange PE, Nanni I, Alessi MC, Tiret L,
Juhan-Vague I. Identification of polymorphisms in the promoter
and the 3 0 region of the TAFI gene: evidence that plasma TAFI
antigen levels are strongly genetically controlled. Blood 2001; 97:
2053–8.
51 Zhao L, Morser J, Bajzar L, Nesheim M, Nagashima M. Identification
and characterization of two thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor
isoforms. Thromb Haemost 1998; 80: 949–55.
52 Franco RF, Fagundes MG, Meijers JC, Reitsma PH, Lourenco D,
Morelli V, Maffei FH, Ferrari IC, Piccinato CE, Silva WA Jr, Zago
MA. Identification of polymorphisms in the 5 0 -untranslated region of
the TAFI gene: relationship with plasma TAFI levels and risk of venous
thrombosis. Haematologica 2001; 86: 510–7.
53 Brouwers GJ, Vos HL, Leebeek FWG, Bulk S, Schneider M, Boffa M,
Koschinsky M, van Tilburg NH, Nesheim ME, Bertina RM, Gomez
Garcia EB. A novel, possibly functional, single nucleotide polymorphism
in the coding region of the thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor
(TAFI) gene is also associated with TAFI levels. Blood 2001; 98:
1992–3.
54 Trégouet DA, Aubert H, Henry M, Morange P, Visvikis S, Juhan-Vague
I, Tiret L. Combined segregation-linkage analysis of plasma thrombin
activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) antigen levels with TAR gene
polymorphisms. Hum Genet 2001; 109: 191–7.
55 Giles A, Alessi MC, Brouwers E, Peeters M, Leurs J, Bouma B,
Hendriks D, Juhan-Vague I, Declerck PJ. Development of a genotype
325 specific procpu/TAFI ELISA. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;
May 1: epub ahead of print.
56 Mosnier LO, Meijers JC, Bouma BN. Regulation of fibrinolysis in
plasma by TAFI and protein C is dependent on the concentration of
thrombomodulin. Thromb Haemost 2001; 85: 5–11.
57 Mosnier LO, Meijers JCM, Bouma BN. The role of protein S in the
activation of thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) and
regulation of fibrinolysis. Thromb Haemost 2001; 86: 1040–6.
58 Mosnier LO, Elisen MGLM, Bouma BN, Mejers JCM. Protein C
inhibitor regulates the thrombin-thrombomodulin complex in the upand
down regulation of TAFI activation. Thromb Haemost 2001; 86:
1057–64.
59 Minnema MC, Friederich PW, von Levi M, dem Borne PA, Mosnier LO,
Meijers JC, Biemond BJ, Hack CE, Bouma BN, ten Cate H. Enhancement
of rabbit jugular vein thrombolysis by neutralization of factor XI.
In vivo evidence for a role of factor XI as an anti-fibrinolytic factor.
J Clin Invest 1998; 101: 10–4.
60 Redlitz A, Nicolini FA, Malycky JL, Topol EJ, Plow EF. Inducible
carboxypeptidase activity – A role in clot lysis in vivo. Circulation 1996;
93: 1328–30.
61 Hudson I, DeBono DP. Levels of carboxypeptidase B (thrombin activatable
fibrinolysis inhibitor, TAFI) following thrombolysis with streptokinase.
Fibrinol Proteol 1998; 12: 12 [Abstract].
62 Nagashima M, Werner M, Wang M, Zhao L, Light DR, Pagila R, Morser
J, Verhallen P. An inhibitor of activated thrombin-activatable fibrinolysis
inhibitor potentiates tissue-type plasminogen activator-induced
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis
35

1574 B. N. Bouma and J. C. M. Meijers
thrombolysis in a rabbit jugular vein thrombolysis model. Thromb Res
2000; 98: 333–42.
63 Refino CJ, DeGuzman L, Schmitt D et al. Consequences of inhibition of
plasma carboxypeptidase B on in vivo thrombolysis, thrombosis and
hemostasis. Fibrinol Proteol 2000; 14: 305–14.
64 Klement P, Liao P, Bajzar L. A novel approach to arterial thrombolysis.
Blood 1999; 94: 2735–43.
65 Nagashima M, Yin ZF, Zhao L, White K, Zhu Y, Lasky N, Halks-Miller
M, Broze GJ Jr, Fay WP, Morser J. Thrombin-activatable fibrinolysis
inhibitor (TAFI) deficiency is compatible with murine life. J Clin Invest
2002; 109: 101–10.
66 Wagenaar GTM, Girma M, Havik SR, Voskuilen MC, Bouma BN,
Meijers JC. Generation and characterization of thrombin activatable
fibrinolysis inhibitor deficient mice. Thromb Haemost 2001; 86(Suppl.):
OC1759 [Abstract].
67 Swaisgood CM, Schmitt D, Eaton D, Plow EF. In vivo regulation of
plasminogen function by plasma carboxypeptidase B. J Clin Invest
2002; 110: 1275–82.
68 Biemond BJ, Havik SR, Meijers JCM. Absence of enhanced lysis of
pulmonary microemboli in TAFI deficient mice. Blood 2001; 98: 255a
[Abstract].
69 te Velde EA, Wagenaar GTM, Reijerkerk A, Roose-Girma M, Borel
Rinkes HM, Voest EE, Bonma BN, Gebbink MFBG, Meijers JCM.
Impaired healing of cutaneous wounds and colonic anastomoses in mice
lacking thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor. J Thromb Haemost
2003; 1: in press.
70 Bouma BN, dem Borne PAK, Meijers JCM. Factor XI and protection
of the fibrin clot against lysis – a role for the intrinsic
pathway of coagulation in fibrinolysis. Thromb Haemost 1998; 80:
24–7.
# 2003 International Society on Thrombosis and Haemostasis
36

flebografie een veneuze trombose aantoonbaar. 1
een coronaire revascularisatie. 2
NIEUWE ANTITHROMBOTICA*
M.M. Levi, Internist
Afdeling Inwendige Geneeskunde
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Introductie
Veel patiënten met een cardiovasculaire aandoening gebruiken antistollingsmiddelen.
Hiermee behoren farmaca die interfereren met de bloedstolling tot de
meest frequent voorgeschreven geneesmiddelen. De reden hiervoor is duidelijk: De
vorming van een bloedstolsel, meestal op een (gescheurde) atherosclerotische
plaque, is in vrijwel alle gevallen de oorzaak van acute arteriële aandoeningen,
zoals een myocardinfarct en instabiele angina pectoris of cerebrovasculaire
infarcten. Bloedstolselvorming en embolisatie in het veneuze compartiment leiden
onder andere tot veneuze trombose van het been of longembolieën.
Medicatie gericht op remming van de vorming van fibrine of aggregatie van
bloedplaatjes wordt als behandeling en tevens ter (secundaire) preventie van deze
vasculaire aandoeningen toegepast. In Nederland is het meest gebruikte middel
momenteel de bloedplaatjes aggregatie remmer aspirine. Remmers van fibrine
vorming, vitamine K antagonisten (coumarine derivaten) en heparine of laag
moleculaire varianten daarvan, worden eveneens gebruikt. De middelen zijn echter
in een aantal situaties onvoldoende effectief. Zo is bijvoorbeeld bij ca. 10-15% van
de patiënten, die een knie of heupvervanging ondergaan en die preventief
behandeld worden met laag moleculair gewicht heparine, desondanks bij
Bij ongeveer 10% van de
patiënten, die worden opgenomen met instabiele angina pectoris, ontstaat ondanks
therapie met aspirine en heparine een myocardinfarct of een acute noodzaak voor
*Aangepaste en geactualiseerde versie (met toestemming) van het artikel: M. Levi
et al., Nieuwe orale en parenterale anticoagulantie. Ned.Tijdschr.Geneesk. 2003;
147-909-15.
Tevens zijn de huidige middelen nog onvoldoende veilig. Er ontstaat bij 1-2% van
37

waarvoor een ziekenhuisopname noodzakelijk is). 3,4
de patiënten die chronisch worden behandeld met coumarinederivaten jaarlijks een
ernstige bloeding (gedefinieerd als een intracerebrale bloeding of een bloeding
Tenslotte zijn de gebruikte
middelen veelal niet erg makkelijk in het gebruik, bijvoorbeeld door de exclusief
parenterale toedieningsvorm (zoals bij heparine) of de noodzaak tot regelmatige
controle van de intensiteit van antistolling en voortdurende dosisaanpassingen
(zoals bij coumarine derivaten of bij ongefractioneerde heparine).
Er is dus voldoende reden te zoeken naar betere antistollingsmiddelen, met
potentieel een grotere effectiviteit, een acceptabele veiligheid en meer gemak bij
het gebruik. De toenemende kennis over de stollings- en bloedplaatjesfysiologie
heeft er toe geleid dat dergelijke middelen inderdaad zijn ontwikkeld en momenteel
worden onderzocht in klinische studies. In dit overzicht zullen wij ons beperken tot
de belangrijkste nieuwe ontwikkelingen op dit gebied en vooral ingaan op nieuwe
antistollingsmiddelen die sinds enige tijd of –naar verwachting- binnenkort in de
klinische praktijk (zullen) worden gebruikt.
remmers van bloedplaatjes
Nieuwe
De laatste decennia is veel inzicht ontstaan in de werking van bloedplaatjes
activatie en aggregatie. Voor vorming van een bloedplaatjesplug is adhesie
5
van bloedplaatjes aan de (beschadigde) vaatwand als eerste noodzakelijk,
waarna klontering van bloedplaatjes aan elkaar plaats kan vinden (aggregatie).
Adhesie van bloedplaatjes vindt plaats middels de binding van de bloedplaatjesmembraanreceptor
glycoproteïne Ib aan collageen, waarbij het circulerende von
Willebrand factor als ligand optreedt. Bij de daaropvolgende activatie van
bloedplaatjes vindt een uitstorting plaats van stoffen die in de granula van de
bloedplaatjes opgeslagen liggen, zoals trombine en ADP. Deze stoffen kunnen
op hun beurt weer andere bloedplaatjes activeren (positieve terugkoppeling).
Door de vormverandering van het geactiveerde bloedplaatje komt dan een
andere membraanreceptor, het glycoproteïne IIb/IIIa complex, aan de
oppervlakte van het bloedplaatje en door binding van fibrinogeen aan deze
receptor kunnen bloedplaatjes aggregeren. Op basis van deze inzichten zijn
twee nieuwe klassen van bloedplaatjesaggregatie remmende middelen
ontwikkeld. In de eerste plaats zijn dit de thienopyridine derivaten, welke
5
38

werken door de receptor voor ADP op het bloedplaatje te blokkeren. In de
tweede plaats zijn er middelen die binding van fibrinogeen aan de glycoproteïne
IIb/IIIa receptor competitief kunnen remmen (IIb/IIIa receptor antagonisten),
binnen welke groep inmiddels vele varianten zijn ontwikkeld.
Thienopyridine derivaten
Tot deze klasse behoren ticlopidine en clopidogrel. Door zeldzame maar
ernstige bijwerkingen zoals het ontstaan van thrombocytopenie of zelfs
thrombo-cytopenische thrombotische purpura wordt ticlopidine niet meer
gebruikt in Nederland maar wordt gebruik gemaakt van het nauw verwante
clopidogrel, waarbij deze bijwerkingen extreem zeldzaam zijn. Clopidogrel is
een oraal middel, waarvan vooral de door de lever geproduceerde metabolieten
biologisch actief zijn. In een klinische studie naar de effectiviteit van clopidogrel
bij de secundaire preventie van atherotrombotische complicaties na een eerder
doorgemaakt hartinfarct, herseninfarct of bij aangetoond perifeer arterieel
vaatlijden bleek dat dit middel tenminste zo effectief was als aspirine. Vanuit
6
een kosteneffectief oogpunt is er dus bij deze patiëntencategorieën geen reden
aspirine te vervangen door clopidogrel maar wel kan dit middel worden gebruikt
als er een contra-indicatie voor aspirine bestaat. De effectiviteit van clopidogrel
komt het best tot zijn recht in combinatie met aspirine. Dit wordt goed
geïllustreerd door het feit dat bij gebruik van de combinatie van clopidogrel en
aspirine acute occlusie van intracoronaire stents nauwelijks meer voorkomt,
terwijl dit in het verleden ondanks zeer hoog gedoseerde combinaties van
diverse antistollingsmiddelen regelmatig optrad. De potentie van de combinatie
7
clopidogrel en aspirine blijkt ook bij andere indicaties. In een studie bij patiënten
met instabiele angina pectoris bleek dat patiënten die gedurende een jaar
werden behandeld met aspirine in combinatie met clopidogrel een 20% reductie
hadden in de kans op overlijden of het ontwikkelen van een myocardinfarct of
herseninfarct, in vergelijking met patiënten die werden behandeld met aspirine
alleen. Ook lijkt de combinatie aspirine en clopidogrel effectiever dan aspirine
8
alleen bij het op lange termijn voorkomen van complicaties na een percutane
coronaire interventie. Het is overigens nog niet duidelijk of het gunstige effect
9
39

van de combinatie aspirine en clopidogrel ten opzichte van aspirine alleen bij
een observatieduur van langer dan een jaar aantoonbaar blijft. Het voorkomen
van een ernstige bloeding bij gebruik van clopidogrel ligt rond de 0.5% per jaar
(vergelijkbaar met aspirine) maar met een significant lagere incidentie van
gastro-intestinale bloedingen. Bij gebruik van de combinatie van aspirine en
clopidogrel is de incidentie van bloedingen rond de 3% per jaar. 8
IIb/IIIa receptor antagonisten
Het prototype van remmers van de glycoproteïne IIb/IIIa receptor is de
gehumaniseerde monoclonale antistof abciximab. Uit vier grote trials met dit
middel (tabel 1) blijkt de effectiviteit van remming van de glycoproteïne IIb/IIIa
receptor bij patiënten die coronaire angioplastiek al dan niet in combinatie met
stent plaatsing ondergaan. Gebaseerd op dit succes en gezien de
10-13
potentiële nadelen van infusie met een in muizen opgewekte monoclonale
antistof (en de relatief hoge prijs) zijn inmiddels vele andere middelen
ontwikkeld die eveneens in staat zijn de glycoproteïne IIb/IIIa receptor te
remmen. Bij patiënten met instabiele angina pectoris blijkt dat zowel abciximab
als het IIb/IIIa receptor-blokkerende peptide eptifabitide of het
peptidomimeticum tirofiban effectief zijn bij het voorkomen van overlijden en/of
acuut myocardinfarct (vooral op de korte termijn), maar dit voordeel lijkt zich te
beperken tot de groep van patiënten bij wie een percutane coronaire
revascularisatie procedure noodzakelijk was. Bij minder gecom-pliceerde
14-18
patiënten is geen voordeel aantoonbaar. De krachtige thrombocyten
14,18
aggregatieremming door blokkade van de glycoproteïne IIb/IIIa receptor vertaalt
zich wel in een relatief hoge incidentie van ernstige bloedingen bij 4 tot 10% van
de patiënten (ten opzichte van 2-4% in de controlegroepen). Er zijn inmiddels
ook een aantal orale preparaten beschikbaar gekomen. De klinische studies
met deze middelen tonen echter geen van allen een verbetering in de
behandelde groep ten opzichte van de controlegroep en zijn allemaal vroegtijdig
gestopt. 19-21
40

Nieuwe remmers van fibrine vorming
De laatste jaren zijn nieuwe antistollingsmiddelen geïntroduceerd met een
specifiek aangrijpingspunt in het gereviseerde stollingsschema (figuur 1). 22
Daarbij grijpen sommige middelen juist aan op het meest distale deel van de
activatie van de bloedstolling (remming van trombine activiteit), terwijl andere
middelen vooral het beginpunt van stollingsactivatie (het tissue factor-factor VIIa
complex) remmen. Een derde klasse van geneesmiddelen is vooral gericht op
remming van geactiveerd factor X, dat een centrale plaats in het
stollingsmechanisme inneemt. Het is op dit moment nog onduidelijk welke
benadering de hoogste effectiviteit en veiligheid zal opleveren. Mogelijk zal dit
ook verschillen voor verschillende klinische situaties. Zo zou op theoretische
gronden remming van het tissue factor-factor VIIa complex het meest effectief
kunnen zijn bij preventie en behandeling van acute arteriële thrombose op een
gescheurde atherosclerotische plaque, omdat hierbij expressie van tissue factor
door geactiveerde monocyten en macrophagen een belangrijke rol lijkt te
spelen. Daarentegen zou voor veneuze trombo-embolie remming meer distaal
in het stollingssysteem mogelijk meer effectief zijn.
41

NAPc2
geinactiveerd factor VIIa
TFPI
pentasaccharides
hirudine en hirudine-analoga
(xi)melagatran
Figuur 1
Schematisch overzicht van de werking van de bloedstolling in vivo en het
aangrijpingspunt van verschillende anticoagulantia. Na blootstelling van bloed
aan tissue factor (tromboplastine), bijvoorbeeld aan de oppervlakte van een
gescheur-de atherosclerotische plaque, kan het tissue factor/factor VIIa
complex factor X activeren, dat daarna in staat is protrombine om te zetten in
trombine (zwarte pijlen). Een versterkingslus wordt gevormd doordat het tissue
factor/factor VIIa complex ook factor IX kan activeren en dit leidt tot verdere
factor X activatie (gestreepte pijlen). Een tweede versterkingslus bestaat uit
activatie van factor XI door gevormd trombine, wat leidt tot verdere factor IX en
vervolgens factor X activatie (gestippelde lijnen). Aangrijpingspunten voor
nieuwe anticoagulantia zijn respectievelijk het tissue factor/factor VIIa complex,
factor Xa en factor IIa (trombine).
42

Direkte trombine remmers
De bekendste remmer van trombine is uiteraard heparine, dat werkt door
potentiëring van de remmende werking van het endogene antitrombine.
Inmiddels zijn er meer specifieke anticoagulantia beschikbaar gekomen, die
onafhankelijk van antitrombine trombine kunnen remmen. In experimenteel
23
onderzoek is het grotere antistollend vermogen van deze antitrombineonafhankelijke
trombine-remmers, vooral ten aanzien van vaatwand- of
stolselgebonden trombine, vastgesteld. 24
Het prototype direkte trombineremmer is hirudine, aanvankelijk afkomstig uit het
speeksel van bloedzuigers (hirudo medicinalis) en tegenwoordig als
recombinant eiwit geproduceerd. Overigens was het medicinaal gebruik van
bloedzuigers reeds in de 12e eeuw bekend. Recombinant hirudine en daarvan
afgeleide varianten zijn uitvoerig bestudeerd in een aantal klinische studies,
vooral op het gebied van acute coronaire syndromen (instabiele angina pectoris
en acuut myocardinfarct) en veneuze trombo-embolie. Daaruit blijkt dat deze
25
antistollingsmiddelen een iets hogere antitrombotische effectiviteit hebben dan
heparine maar dat dit ten koste gaat van een aanzienlijk hoger risico op
ernstige bloedingen. Daarnaast zijn er praktische nadelen aan deze anticoagulantia
verbonden, zoals een exclusief parenterale toedieningsvorm en de
noodzaak tot voortdurende monitoring van de intensiteit van antistolling.
Bij een geheel andere direkte trombine remmer is dit niet het geval. Het middel
melagatran en de pro-drug ximelagatran zijn synthetische trombine remmers,
die door de voorspelbare farmacokinetische eigenschappen gebruikt kunnen
worden in een gefixeerde dosis. Bovendien wordt xi-melagatran na orale
inname snel en relatief goed geabsorbeerd, zodat dit middel ook voor lange
termijn orale toediening bruikbaar is. De eerste klinische studies met
26
(xi)melagatran zijn uitgevoerd bij patiënten met een knie- of heupvervanging. In
verschillende dose-finding studies werd de effectiviteit van melagatran in
vergelijking met gangbare profylaxe middels laag moleculair gewicht heparine
(dalteparine) vastgesteld. Daarbij was de incidentie van venografisch
27-29
vastgestelde veneuze trombo-embolie (waarvan de klinische relevantie niet
altijd duidelijk is) in de hoogste dosering (xi)melagatran 15.1% ten opzichte van
28.2% in de dalteparine groep. Dit ging overigens wel ten koste van een
43

verdubbeling van het risico op ernstige bloeding van 2.4% in de
dalteparinegroep naar 5.0% in de (xi)melagatran groep. In een hieropvolgende
studie in vergelijkbare patiënten werd de dosis van (xi)melagatran rondom de
operatie iets verlaagd en bleef er een hogere effectiviteit ten opzichte van
dalteparine bestaan (incidentie venografisch vastgestelde veneuze tromboembolie
(xi)melagatran 20.3% versus 26.6% bij dalteparine) maar daalde de
incidentie van ernstige bloedingen bij (xi)melagatran tot 3.3%. Een andere
studie toonde dat bij patiënten die na een veneuze trombo-embolie gedurende
6 maanden op de gebruikelijke wijze waren behandeld met (LMW) heparine en
coumarine derivaten, langdurige inname van ximelagatran leidde tot een sterke
daling in het aantal recidief trombose of embolieën ten opzichte van placebo.
Opvallend daarbij was vooral dat er geen toename was van het aantal ernstige
bloedingen ten opzichte van placebo gedurende de 18 maanden van de studie
(incidentie: 1%, waarbij geen fatale of intracerebrale bloeding). Een van de
30
meest interessante indicaties voor xi-melagatran is boezemfibrilleren. De eerste
twee grote klinische studies tonen dat xi-melagatran vergelijkbare of zelf iets
betere uitkomsten bewerkstelligd als vitamine K antagonisten. Een probleem bij
de behandeling met (xi)melagatran is dat er tot op heden geen goed antidotum
beschikbaar is in geval van het optreden van een ernstige bloeding.
Specifieke factor Xa remmers
Pentasaccharides zijn synthetische middelen die specifiek factor Xa remmen
via selectieve binding aan antitrombine III (figuur 2). Pentasaccharides
31
hebben een goede biologische beschikbaarheid na subcutane toediening en
een voorspelbare farmacokinetiek, zodat laboratoriumcontrole van de intensiteit
van antistolling niet noodzakelijk is. De twee pentasaccharides die momenteel
in klinische studies onderzocht worden zijn fondaparinux en idraparinux. Het
belangrijkste verschil tussen deze twee middelen is de halfwaardetijd, welke bij
fondaparinux 15-20 uur bedraagt en bij idraparinux tot 5½ dag kan oplopen,
waardoor éénwekelijkse dosering mogelijk is (en subcutane toediening dus
minder problematisch is). De effectiviteit van fondaparinux werd, na een
uitgebreide dose-finding studie, in eerste instantie onderzocht in twee studies bij
44

patiënten na implantatie van een heupprothese. In beide studies werd
32,33
toediening van fondaparinux (gestart na de operatie) vergeleken met de LMW
heparine enoxaparine, met als enig verschil dat in de ene studie een relatief
hogere dosering enoxaparine werd gestart na de operatie en in de andere
studie een lagere dosering enoxaparine werd gestart voor de operatie. De
incidentie van venografische veneuze thrombo-embolie in deze studies was
4.1-6.1% in de fondaparinux-behandelde patiënten en 8.3-9.2% in de
enoxaparine-groep. Een vergelijkbaar resultaat werd aangetoond in studies bij
patiënten met heupfracturen en grote kniechirurgie en de gepoolde resultaten
geven aan dat behandeling met fondaparinux leidt tot een 55% reductie in de
kans op postoperatieve thrombo-embolie na orthopedische chirurgie ten
opzichte van enoxaparine. Dit maakt pentasaccharides bij de preventie van
34,35
postoperatieve thrombose veelbelovende middelen, doch hun precieze plaats
dient nog te worden vastgesteld op basis van verdere studies. Tevens dient
opnieuw aangetekend te worden dat het in de aangehaalde studies gaat om
venografisch vastgestelde thrombose (het aantal symptomatische thrombose is
vele malen kleiner) en dat de relevantie daarvan niet goed vaststaat.
Fondaparinux verhoogde het risico op ernstige bloedingen met ongeveer 1.5
maal. Een dose-finding studie bij de behandeling van veneuze trombose en/of
longembolie toonde de effectiviteit van fondaparinux aan en dit pentasaccharide
wordt momenteel nader onderzocht in een fase III studie ten opzichte van
behandeling met LMW heparine bij patiënten met een trombosebeen en ten
opzichte van ongefractioneerde heparine bij patiënten met een longembolie. 36
Ook bij arteriële thrombose lijken de pentasaccharides effectief, waarbij
fondaparinux in vergelijking met ongefrac-tioneerde heparine na de
thrombolytische behandeling van het acute myocard-infarct minder reocclusie
van het aangedane coronairvat lijkt te geven. Bij de behandeling van instabiele
angina pectoris is fondaparinux op zijn minst gelijk-waardig aan LMW
heparine. Met het langwerkende idraparinux is een dose-finding studie
39
gedaan ten opzichte van coumarine derivaten bij patiënten met een veneuze
trombose, waarbij een lage dosis idraparinux even effectief was als coumarine
en minder bloedingen gaf. Indien het noodzakelijk is de antistolling met
39
45

pentasaccharides te couperen, bijvoorbeeld in geval van ernstige bloeding of
als een acute invasieve ingreep uitgevoerd dient te worden, lijkt toediening van
recombinant factor VIIa de beste optie. 37
heparine
heparine
pentasaccharide
AT
II
a
X
X
AT
AT
A
B
C
Figuur 2
Het werkingsmechanisme van heparine op factor IIa (trombine) en factor Xa
wordt getoond in paneel A en B. Heparine werkt middels een duizendvoudige
potentiëring van het effect van de fysiologische stollingsremmer antitrombine
(AT). Heparine bestaat uit een keten van saccharide eenheden met een
variabele lengte. De remming van trombine door heparine (paneel A) berust op
binding van heparine aan antitrombine (AT) middels een unieke sequentie van
5 saccharide eenheden (‘pentasaccharide’). Daarnaast is binding van heparine
aan trombine door op zijn minst 12 saccharide eenheden essentieel. Voor de
remming door heparine van factor Xa is alleen binding van de pentasaccharide
sequentie aan antitrombine noodzakelijk (paneel B). Lange heparine ketens
kunnen dus zowel factor IIa als factor Xa remmen, terwijl kortere ketens alleen
factor Xa kunnen remmen. Op basis hiervan is duidelijk dat laag moleculair
gewicht heparine (met relatief kortere ketens) meer effectief factor Xa dan factor
IIa kan remmen. Synthetische pentasaccharides (paneel C) bestaan alleen uit
de antitrombine-bindende pentasaccharide sequentie en hebben dus exclusief
factor Parementen eigenschappen.
46

Tissue factor-factor VIIa remmers
Op dit moment worden verschillende strategieën ontwikkeld om de initiatie van
bloedstolling tegen te gaan door het tissue factor-factor VIIa complex te
remmen. De meest gevorderde middelen zijn recombinant nematode
anticoagulant proteine c2 (r-NAPc2), geïnactiveerd factor VIIa, en recombinant
tissue factor pathway inhibitor (TFPI).
Conclusie
Inzicht in de werking van de hemostase heeft geleid tot de ontwikkeling van
nieuwe remmers van de bloedplaatjes aggregatie en antistollingsmiddelen. Uit
initiële klinische studies blijken deze middelen dikwijls effectief bij preventie en
behandeling van arteriële en veneuze trombose, hoewel dit in sommige
gevallen een hoger bloedingsrisico met zich meebrengt. De praktische toepasbaarheid
van de nieuwe middelen, bijvoorbeeld door een voorspelbare
farmacokinetiek, een lange halfwaardetijd of een makkelijker toedieningsvorm,
is verbeterd ten opzichte van de middelen die op dit moment worden gebruikt in
de klinische praktijk. De uitkomsten van lopende en toekomstige klinische
studies zullen de plaats van de nieuwe anti-hemostatische therapie in de
preventie en behandeling van arteriële en veneuze thrombose moeten bepalen.
Literatuur
(1) Strebel N, Prins M, Agnelli G, Buller HR. Preoperative or postoperative
start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecularweight
heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med. 2002;162:1451-
1456.
(2) Cohen M. Combination of low molecular weight heparins with antiplatelet
agents in non-ST elevation acute coronary syndromes: an update.
Drugs. 2002;62:1755-1770.
(3) van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE. Aspirin
and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a
randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:109-113.
(4) van der Meer J, Hillege HL, Kootstra GJ, Ascoop CA, Mulder BJ, Pfisterer
M, Lie KI. Prevention of one-year vein-graft occlusion after
aortocoronary-bypass surgery: a comparison of low-dose aspirin, lowdose
aspirin plus dipyridamole, and oral anticoagulants. The CABADAS
47

Research Group of the Interuniversity Cardiology Institute of The
Netherlands. Lancet. 1993;342:257-264.
(5) Bennett JS. Novel platelet inhibitors. Annu Rev Med. 2001;52:161-184.
(6) Anonymous. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in
patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering
Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.
(7) Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, Schuhlen H, Blasini R, Hadamitzky
M, Walter H, Zitzmann-Roth EM, Richardt G, Alt E, Schmitt C, Ulm K. A
randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after
the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996;334:1084-
1089.
(8) Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects
of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary
syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345:494-
502.
(9) Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, III, Fry ET, DeLago A, Wilmer C,
Topol EJ. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following
percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA.
2002;288:2411-2420.
(10) Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein
IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. The EPIC Investigation.
N Engl J Med. 1994;330:956-961.
(11) Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during
coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE Study.
Lancet. 1997;349:1429-1435.
(12) Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin
during percutaneous coronary revascularization. The EPILOG
Investigators. N Engl J Med. 1997;336:1689-1696.
(13) Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to
assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein-
IIb/IIIa blockade. The EPISTENT Investigators. Evaluation of Platelet
IIb/IIIa Inhibitor for Stenting. Lancet. 1998;352:87-92.
(14) Simoons ML. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on
outcome in patients with acute coronary syndromes without early
coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet.
2001;357:1915-1924.
48

(15) Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with
acute coronary syndromes. The PURSUIT Trial Investigators. Platelet
Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using
Integrilin Therapy. N Engl J Med. 1998;339:436-443.
(16) A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable
angina. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management
(PRISM) Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1498-1505.
(17) Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in
unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet Receptor
Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by
Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. N
Engl J Med. 1998;338:1488-1497.
(18) International, randomized, controlled trial of lamifiban (a platelet
glycoprotein IIb/IIIa inhibitor), heparin, or both in unstable angina. The
PARAGON Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism for the Reduction
of Acute coronary syndrome events in a Global Organization Network.
Circulation. 1998;97:2386-2395.
(19) Comparison of sibrafiban with aspirin for prevention of cardiovascular
events after acute coronary syndromes: a randomised trial. The
SYMPHONY Investigators. Sibrafiban versus Aspirin to Yield Maximum
Protection from Ischemic Heart Events Post-acute Coronary Syndromes.
Lancet. 2000;355:337-345.
(20) O'Neill WW, Serruys P, Knudtson M, van Es GA, Timmis GC, van der ZC,
Kleiman J, Gong J, Roecker EB, Dreiling R, Alexander J, Anders R.
Long-term treatment with a platelet glycoprotein-receptor antagonist after
percutaneous coronary revascularization. EXCITE Trial Investigators.
Evaluation of Oral Xemilofiban in Controlling Thrombotic Events. N Engl
J Med. 2000;342:1316-1324.
(21) Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A, Berink P,
Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A, Anders RJ, Alexander JC,
Skene A, Braunwald E. Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban
in patients with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI 16) trial.
Circulation. 2000;102:149-156.
(22) ten Cate H, Levi M, Hack CE. [Current viewpoints and hypotheses
concerning in vivo blood coagulation]. Ned Tijdschr Geneeskd.
1993;137:282-287.
49

(23) Weitz JI, Buller HR. Direct thrombin inhibitors in acute coronary
syndromes: present and future. Circulation. 2002;105:1004-1011.
(24) Beimond BJ, Friederich PW, Levi M, Vlasuk GP, Buller HR, ten Cate JW.
Comparison of sustained antithrombotic effects of inhibitors of thrombin
and factor Xa in experimental thrombosis. Circulation. 1996;93:153-160.
(25) Direct thrombin inhibitors in acute coronary syndromes: principal results of
a meta-analysis based on individual patients' data. Lancet.
2002;359:294-302.
(26) Wahlander K, Lapidus L, Olsson CG, Thuresson A, Eriksson UG, Larson
G, Eriksson H. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and clinical effects
of the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran in acute treatment of
patients with pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Thromb
Res. 2002;107:93-99.
(27) Eriksson BI, Arfwidsson AC, Frison L, Eriksson UG, Bylock A, Kalebo P,
Fager G, Gustafsson D. A dose-ranging study of the oral direct thrombin
inhibitor, ximelagatran, and its subcutaneous form, melagatran,
compared with dalteparin in the prophylaxis of thromboembolism after
hip or knee replacement: METHRO I. MElagatran for THRombin
inhibition in Orthopaedic surgery. Thromb Haemost. 2002;87:231-237.
(28) Eriksson BI, Bergqvist D, Kalebo P, Dahl OE, Lindbratt S, Bylock A, Frison
L, Eriksson UG, Welin L, Gustafsson D. Ximelagatran and melagatran
compared with dalteparin for prevention of venous thromboembolism
after total hip or knee replacement: the METHRO II randomised trial.
Lancet. 2002;360:1441-1447.
(29) Heit JA, Colwell CW, Francis CW, Ginsberg JS, Berkowitz SD, Whipple J,
Peters G. Comparison of the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran
with enoxaparin as prophylaxis against venous thromboembolism after
total knee replacement: a phase 2 dose-finding study. Arch Intern Med.
2001;161:2215-2221.
(30) Eriksson H, Wahlander K, Lundstrom T, Billing S, Schulman S. Extended
secondary prevention with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran
for 18 months in patients with venous thromboembolism. Blood.
2002;297 (abs).
(31) Bauer KA, Hawkins DW, Peters PC, Petitou M, Herbert JM, van Boeckel
CA, Meuleman DG. Fondaparinux, a synthetic pentasaccharide: the first
in a new class of antithrombotic agents - the selective factor Xa
inhibitors. Cardiovasc Drug Rev. 2002;20:37-52.
50

(32) Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Postoperative
fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous
thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised
double-blind trial. Lancet. 2002;359:1721-1726.
(33) Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI, Turpie AG. Postoperative
fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous
thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised
double-blind comparison. Lancet. 2002;359:1715-1720.
(34) Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR, Turpie AG. Fondaparinux compared
with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hipfracture
surgery. N Engl J Med. 2001;345:1298-1304.
(35) Bounameaux H, Perneger T. Fondaparinux: a new synthetic
pentasaccharide for thrombosis prevention. Lancet. 2002;359:1710-
1711.
(36) Buller HR. Treatment of symptomatic venous thromboembolism: improving
outcomes. Semin Thromb Hemost. 2002;28 Suppl 2:41-48
(37) Bijsterveld NR, Moons AH, Boekholdt SM, van Aken BE, Fennema H,
Peters RJ, Meijers JC, Buller HR, Levi M. Ability of recombinant factor VIIa
to reverse the anticoagulant effect of the pentasaccharide fondaparinux in
healthy volunteers. Circulation.2002;106:2550-2554
51

ANTIFOSFOLIPIDE ANTISTOFFEN
Afdeling
Ph. G. de Groot, biochemicus
afdeling Haematologie-DLA
Universitair Medisch Centrum, Utrecht.
Het antifosfolipiden syndroom is gedefinieerd als de gecombineerde
aanwezigheid van trombotische complicaties en/of meervoudige vroegtijdige
onderbrekingen van zwanger-chappen en de aanwezigheid van antifosfolipiden
antistoffen in het bloed van deze patiënten (Wilson et al, international consensus
statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid
syndrome. Arthritis & Rheumatism 42 (1999) 1309-1311). Aangezien trombose in
de meeste gevallen niet samengaat met de aanwezigheid van antifosfolipiden
antistoffen in het plasma, wordt de aanwezigheid van het syndroom eigenlijk
bepaald door positieve serologische testen. Antifosfolipide antistoffen is een
verzamelnaam voor een groep autoantistoffen, de naam is eigenlijk geheel
onjuist omdat de antistoffen niet zijn gericht tegen fosfolipiden maar tegen
plasmaeiwitten die binden aan negatief geladen fosfolipiden. De belangrijkste
plasma eiwitten die worden herkend door ‘antifosfolipide antistoffen’ zijn 2-
glycoproteine I en protrombine.
De antistoffen zijn oorspronkelijk ontdekt doordat ze de stoltijden van plasma’s
van patiënten met systemische lupus erythematosus verlengden, vandaar de
naam lupus anticoagulants. Omdat in de meeste laboratoria waar onderzoek
werd verricht aan het ontstaan van auto-immuun ziekten stoltesten moeilijk
uitvoerbaar waren is in het begin van de jaren ‘80 een ELISA ontwikkeld, de
anticardiolipine ELISA, een assay die de stoltest zou moeten vervangen. In de
loop van de tijd is gebleken dat LAC en anticardiolipine antistoffen niet identiek
zijn, ze worden vaak maar niet altijd veroorzaakt door dezelfde antistoffen.
Daarom zijn er twee testen beschikbaar om de antistoffen op te pikken, de LAC
test en de anticardiolipine ELISA. Uit recente meta-analyses van alle correlatie
studies uitgevoerd tot nu toe is gebleken dat de aanwezigheid van LAC correleert
beter met trombose dan de aanwezigheid van anticardiolipine antistoffen.
52

Lupus anticoagulant: Het lupus anticoagulant is een verworven autoantistof welke
vaak bij patiënten met SLE (systemic lupus erythematosus) wordt aangetroffen
maar ook voorkomt bij veel andere auto-immuun ziekten of zonder onderliggende
ziekte. Het lupus anticoagulant zijn antistoffen (IgG, IgM of IgA) welke zijn gericht
tegen eiwitten die binden aan fosfolipiden, zoals β 2 -glycoproteine I of protrombine
. Door binding van de antistof wordt de affiniteit van β 2 -glycoproteine I of
protrombine voor fosfolipiden verhoogd. Hierdoor kan het eiwit-antistof complex
competeren met stolfactoren voor de beschikbare katalytische fosfolipiden en
worden de stoltesten verlengd. Patiënten met het lupus anticoagulant (LAC)
hebben echter geen bloedingsneiging maar hebben juist een sterk verhoogd
risico voor trombotische complicaties.
De eerste aanwijzing voor LAC is een verlengde APTT (vandaar de oude naam
'anticephaline'). Een verlengde APTT kan echter ook andere oorzaken hebben
zoals verlaagde stolfactoren (en heparine of gebruik van coumarine derivaten,
het zijn immers patiënten met trombose). Daarom wordt als eerste test patiënten
plasma 1:1 gemengd met normaal plasma. Blijft de APTT nog steeds verlengd
dan is er een sterke aanwijzing voor de aanwezigheid van LAC. Voor het meten
van LAC is het belangrijk dat het te onderzoeken monster plaatjes arm is. Het
verdient aanbeveling om het plasma twee keer af te draaien.
In een internationaal vergelijkend onderzoek is de dRVVT (dilute Russel Viper
Venom Time) als een gevoelige en reproduceerbare test voor het bepalen van
een LAC naar voren gekomen. In de dRVVT wordt aan plasma RVV toegevoegd.
RVV is een slangengif dat in staat is factor X direct te activeren. Het voordeel van
deze test is dat de test een groot deel van de intrinsieke stolweg overslaat
waardoor variaties hierin geen rol spelen. Dit kan van belang zijn omdat de APTT
gevoelig is voor hoge waarden van factor VIII. Bij verhoogde gehaltes factor VIII
verkort de APTT. Verhoogde gehaltes factor VIII zijn altijd aanwezig tijdens
zwangerschap (± 250% van de normaalwaarden). Een van de grootste
complicaties van de aanwezigheid van LAC ontstaat bij zwangerschap, door
trombosering in de placenta treden zeer frequent miskramen op. Dus bij
zwangerschap wordt regelmatig LAC bepaald en om vals negatieve waarden (de
verlenging door de antistoffen wordt gecompenseerd door verhoogde factor VIII
53

gehaltes) uit te sluiten zou een dRVVT kunnen worden uitgevoerd. De dRVVT is
relatief ongevoelig voor heparine, mede omdat in commerciele dRVVT testen een
heparine adsorberende stof is toegevoegd. Geadviseerd wordt echter om geen
LAC te bepalen wanneer heparine aanwezig is in de plasma’s. De aanwezigheid
van heparine kan worden bepaald met een trombinetijd.
Naast de dRVVT zijn bepalingen gebaseerd op een APTT zeer geschikt om een
LAC aan te tonen. De gevoeligheid voor LAC kan verhoogd worden door geen
fosfolipiden (cefaline) toe te voegen, maar gebruik te maken van de fosfolipiden
die nog in het plasma aanwezig zijn. Sommige APTT reagentia, zoals de Actin-
FS, zijn extreem ongevoelig voor lupus anticoagulants. Daar de gevoeligheid van
LAC mede bepaald wordt door het type assay (bv de fosfolipiden die gebruikt
worden in de assay) en de antistoffen welke de LAC veroorzaken (niet elke test is
even gevoelig voor elk type antistof) raadt de Scientific Subcommittee van de
International Society of Thrombosis and Haemostasis aan om tenminste twee
testen uit te voeren; indien een van de testen positief is wordt de diagnose LAC
gesteld.
De officieel geadviseerde procedure voor het bepalen van LAC bestaat uit de
volgende stappen (Brandt JT et al. Criteria for the diagnosis of lupus
anticoagulants: an update (Thromb.Haemostas 74 (1995) 1185-1190):
1. Verlenging van een fosfolipidenafhankelijke stoltest.
2. Uitsluiten van factor deficiëntie door 1:1 menging met normaal plasma
3. Neutraliseren van de verlenging door toevoeging van extra fosfolipiden
4. Uitsluiten van andere oorzaken (zoals remmers tegen stolfactoren)
5. Bevestiging na minimaal 6 weken
De tweede stap moet de aanwezigheid van deficiënties van stolfactoren
uitsluiten. De laatste stap toont de specificiteit van de antistoffen. Door de
toevoeging van extra fosfolipiden kunnen de antistoffen worden ‘geneutraliseerd’.
Officieel moet ook de aanwezigheid van een remmer tegen een stolfactor worden
54

uitgesloten. Een anti-factor VIII is ook positief in de meeste LAC testen. Het
klinisch beeld bij deze patiënten is echter geheel anders. De test moet altijd na
ten minste 6 weken worden herhaald om vals-positieve waarden door
ontstekingsreacties uit te sluiten.
Een andere manier om antifosfolipiden te meten is met behulp van een ELISA
waarbij de ELISA platen worden gecoat met gezuiverd cardiolipine (de zg
anticardiolipine antistoffen). Deze testen zijn commercieel verkrijgbaar. Er zijn
twee ‘typen’ anticardiolipinen antistoffen, antistoffen rechtstreeks gericht tegen
cardiolipine en antistoffen gericht tegen β 2 -glycoproteine I gebonden aan
cardiolipine. De eerste antistoffen hangen samen met ontstekingsver-schijnselen,
het tweede type antistof is gecorreleerd aan trombose en is dus de interessante
groep. Aangezien de eerste groep bijna altijd tijdelijk aanwezig is, moet de
anticardiolipine test altijd herhaald worden na ten minste 6 weken. Slechts
wanneer beide opeenvolgende testen positief zijn is er aanwijzing voor een
antifosfolipide syndroom. Het ligt voor de hand om de anticardiolipine ELISA te
vervangen door een anti-β 2 -glycoproteine I ELISA. Tot nu toe heeft internationaal
onderzoek echter (nog) niet aangetoond dat deze test specifieker is.
55