sollicitatieformulier apotheker-assistent klinische biologie ...
sollicitatieformulier apotheker-assistent klinische biologie ...
sollicitatieformulier apotheker-assistent klinische biologie ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
SOLLICITATIEFORMULIER<br />
APOTHEKER-ASSISTENT KLINISCHE BIOLOGIE<br />
UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN K.U. LEUVEN<br />
EN GEASSOCIEERDE OPLEIDINGSDIENSTEN<br />
Formulier in drievoud in te vullen en vóór<br />
1 november te bezorgen aan het secretariaat van de<br />
Faculteit Farmaceutische Wetenschappen<br />
recente pasfoto<br />
Naam en voornaam :<br />
Wettelijk adres en telefoon:<br />
Verblijfplaats en telefoon:<br />
Adreswijziging (+ datum) :<br />
E-mail adres :<br />
Geboorteplaats en – datum :<br />
Nationaliteit :<br />
Burgerlijke staat :<br />
Datum burgerlijk huwelijk :<br />
Naam echtgeno(o)t(e) :<br />
Geboorteplaats en – datum echtg.:<br />
Beroep echtgeno(o)t(e) :<br />
(SELECTEER)<br />
Kinderen : Naam en voornaam geboortedatum ten laste?<br />
Bankrekeningnummer :<br />
Begunstigde van de rekening :
Gegevens omtrent gevolgde studies Onderwijsinstelling Afdeling Jaren<br />
Secundair onderwijs :<br />
a. Opleiding tot <strong>apotheker</strong> : Jaar Zittijd Graad + % Universiteit<br />
1° Kandidatuur<br />
2° Kandidatuur<br />
1° Apothekersjaar<br />
2° Apothekersjaar<br />
3° Apothekersjaar<br />
b. Differentiatie en keuzevakken :<br />
c. Andere diploma’s : Titel Datum Graad Instelling<br />
Niet-universitair<br />
Universitair<br />
d. Andere studies : Aard Periode Instelling<br />
Niet-universitair<br />
Universitair<br />
Eventueel beroepsverleden<br />
Alle gegevens werden naar waarheid verstrekt en ingevuld.<br />
Eventuele wijzigingen hierin of eventuele intrekking van de kandidatuur zullen<br />
onmiddellijk gemeld worden aan het Dienstsecretariaat Laboratoriumgeneeskunde<br />
(U.Z. Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven, Tel. 016/34.70.18).<br />
Datum : Handtekening :
Change language