Zorgstandaard Dementie - Alzheimer Nederland

3.3 Inhoud
Bij dementie is sprake van verminderde sturing op drie niveaus: van de persoon met dementie zelf, van
het cliëntsysteem en van het professionele en informele zorgsysteem rondom het cliëntsysteem.
Daarom wordt aan elk cliëntsysteem de ondersteuning van een hulpverlener aangeboden die
casemanagement vervult. Deze vaste persoon heeft als taak de regie op deze drie niveaus te bewaken, de
inzet van de verschillende (in)formele zorg- en hulpverleners te coördineren, af te stemmen met de
medisch eindverantwoordelijke en –waar nodig en mogelijk– zelf hulp te bieden. Zo lang mogelijk wordt
het regelvermogen –zo nodig met ondersteuning– bij de persoon zelf en de naasten gelegd, waarbij deze
casemanager –anticiperend op de ontwikkelingen– steeds het evenwicht tussen draagkracht en draaglast
van het cliëntsysteem bewaakt. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het systeem van zorgdimensies
beschreven in hoofdstuk 2.3.2.
Het doel van casemanagement is: het optimaliseren van het welbevinden en de kwaliteit van leven van
mensen met dementie en hun naasten, het signaleren en adequaat handelen bij stemmings- en
gedragsproblemen, minimaliseren van emotionele problemen en overbelasting van naasten (spanning,
angst, depressie) en uitstel van opnames of verplaatsingen naar andere woonvormen.
De uitgangspunten zijn:
Vragen, problemen, wensen, behoeften en gewoontes van mensen met dementie en hun naasten
vormen het vertrekpunt. Casemanagement is cliënt- en systeemgericht en vraagvolgend.
Het kunnen opbouwen van een vertrouwensrelatie tussen de persoon die de rol van casemanagement
vervult en de cliënt en zijn familie is belangrijk voor goed casemanagement. Daarom is het nodig dat
er een ’klik’ is tussen beiden.
Mensen met dementie en hun naasten worden gestimuleerd zoveel mogelijk zelf de regie en
verantwoordelijkheid te houden en actief te blijven (empowerment tot zelfmanagement).
Casemanagement is aanvullend.
Casemanagement wordt uitgevoerd in samenwerking met een multidisciplinair team, waarin als basis
medische, psychologische, geriatrische en psychiatrische deskundigheid aanwezig is, en
specialistische geriatrische expertise oproepbaar. De betrokken medische disciplines overleggen
regelmatig met elkaar. Dit team integreert diagnostiek en behandeling en consulteert –indien nodig–
andere specialismen.
Wanneer meerdere chronische ziekten aanleiding geven voor diseasemanagement, maar dementie het
bovenliggende ziektebeeld is, ligt de coördinatie bij casemanagement dementie, zodat geen stapeling
optreedt. Bij comorbiditeit is dementie dominant voor het medische beleid. De medisch hoofdbehandelaar
is verantwoordelijk voor inzet van de juiste zorg en goede afstemming in de zorg.
Het casemanagement werkt intensief samen met de geriatrisch en psychiatrisch deskundige arts die
de medische eindverantwoordelijkheid heeft en stemt de inzet en activiteiten af met de huisarts
indien de persoon met dementie thuis woont.
Casemanagement heeft een onafhankelijke positie ten opzichte van de verschillende zorgaanbieders
in de regio.
In het geval dat de diagnose dementie wordt gesteld, wordt altijd een individueel zorgplan (zie
hoofdstuk 3.4) opgesteld en casemanagement gestart. Ook als de naasten bijna de gehele
trajectbegeleiding voor hun rekening nemen. Het is aan de persoon met dementie dit
casemanagement al dan niet te aanvaarden. Minimaal twee maal per jaar neemt het
casemanagement initiatief tot contact. Als iemand het professionele casemanagement niet
aanvaardt, worden de risico’s en mogelijke alternatieven besproken.
Taken casemanagement
De taken van de persoon die het casemanagement uitvoert, zijn:
het eerste aanspreekpunt zijn voor cliënt en mantelzorgers;
begeleiding van cliënten met vragen rond een ‘niet-pluisgevoel’ en indien gewenst of nodig stimulans
tot diagnostiek;
zorgdiagnostiek, die aansluit op de ziektediagnostiek, waarvan de uitkomst wordt vastgelegd in een
zorgplan (hoofdstuk 2 en 3.4);
mensen die zorg mijden naar hulp en ondersteuning toeleiden (bemoeizorg);
Psycho-educatie –individueel en in groepsverband– voor mensen met dementie en hun naasten:
voorlichting, informatie en advies over de ziekte, de gevolgen en de aanpak in de breedste zin van
het woord volgens bewezen effectieve methoden;
24
Definitieve versie: 18 juli 2013