Zorgstandaard Dementie - Alzheimer Nederland

Meestal is er één persoon die het overgrote deel van de zorg op zich neemt en coördineert: de (centrale)
mantelzorger. Als gevolg van de ziekte dementie ondervinden mensen met dementie en hun naasten
problemen in het dagelijks leven op verschillende levensterreinen. Om hier hulp bij te kunnen bieden,
brengt de hulpverlener deze zorgproblemen in kaart. Dit is zorgdiagnostiek. Een goede inventarisatie van
de zorgbehoefte en onderzoek naar de benodigde interventies zijn belangrijk voor het welzijn van de
mensen met dementie en hun naasten. Maar ook –gezien de hoge maatschappelijke kosten door het
wegvallen van werk of het depressief raken van mantelzorgers– voor de samenleving.
Zorgdiagnostiek krijgt aandacht vanaf het allereerste contact met de hulpverlener en deze wordt –ook na
het afronden van de nosologische diagnostiek– gecontinueerd. Bij de zorgdiagnostiek door het
casemanagement (zie hoofdstuk 3) worden tenminste de onderstaande twaalf dimensies in ogenschouw
genomen waarbij zeven zorgdimensies cliëntgerelateerd zijn, twee zijn zorgverlenergerelateerd en drie
hebben betrekking op de situatie of het cliëntsysteem:
Cliëntgerelateerd
aard en ernst dementie;
gedrag en beleving;
persoon en coping-stijl;
wensen, preferenties en aversies;
lichamelijke gezondheid;
zelfredzaamheid;
dagstructuur en bezigheden.
Zorgverlenergerelateerd
mantelzorg;
professionele zorgverlening.
Situatie/systeemgerelateerd
familie en sociaal netwerk;
woonomstandigheden;
veiligheid, administratie en juridische zaken.
Het doel van de zorgdimensies is het in kaart brengen van de belangrijkste zorgproblemen die de persoon
met dementie en zijn omgeving ondervinden op elke dimensie door de ziekte dementie. Naast de
zorgproblemen worden ook systematisch de mogelijkheden die mensen met dementie en de mantelzorger
hebben om kwaliteit van leven te behouden ondanks de ziekte in kaart gebracht. In een continu proces
van zorgdiagnostiek worden cyclisch de draaglast en draagkracht van het cliëntsysteem onderzocht.
Alleen zo is ondersteuning bij zelfredzaamheid mogelijk. Toegesneden op de individuele situatie worden
–zo nodig met behulp van klinimetrische schalen– vroegtijdig en structureel (een combinatie van)
interventies aangeboden. Door te anticiperen op en te interveniëren bij de omgang met het veranderde
gedrag van hun naaste wordt overbelasting van mantelzorgers zo veel mogelijk voorkomen.
2.4 Elementen van organisatie
De keten maakt samenwerkingsafspraken over signalering, verwijzing, diagnosticering en vervolgstappen,
waarbij een zorgvuldige overdracht, goede communicatie, keuzemogelijkheden en Informed Consent 2
belangrijke uitgangspunten zijn.
Het proces is helder en inzichtelijk voor zowel professionals als mensen met dementie en hun naasten.
2
Informed Consent is beschreven in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), zie ook deel III,
hoofdstuk 2.9.
22
Definitieve versie: 18 juli 2013