Zorgstandaard Dementie - Alzheimer Nederland

Deze zorg voor mensen met dementie en hun naasten bestaat uit drie fasen:
fase 1: voor diagnostiek;
fase 2: rondom diagnostiek;
fase 3: na diagnostiek.
Gedurende al deze fasen hebben mensen met dementie en hun naasten behoefte aan een vast
aanspreekpunt en aan coördinatie van zorg, wonen en welzijn. Hieraan wordt invulling gegeven in de vorm
van casemanagement, een traject dat loopt van de eerste zorgvraag tot aan overlijden, met een
mogelijkheid tot nazorg voor naasten. Coördinatie vindt plaats aan de hand van één individueel zorgplan
(zie ook hoofdstuk 3).
Het complete traject voor iemand met (een vermoeden op) dementie is grafisch weergegeven in figuur 1.
Personen met (mogelijke) dementie en/of hun naasten komen zelf met een zorgvraag de keten binnen
(push) of zij worden via signalen van anderen naar de keten geleid (pull). De zorgstandaard biedt in
hoofdstuk 1 een nadere uitleg over de toeleiding naar de keten. Achter het niet-pluisgevoel kan ook
andere problematiek zitten zoals eenzaamheid, depressie of ouderenmishandeling. In dit geval “stroomt”
de persoon het dementietraject niet verder in en gaat eventueel door naar andere zorgtrajecten.
Naar aanleiding van een zorgvraag gerelateerd aan dementie of een vermoeden daarvan wordt
casemanagement ingeschakeld. Zodra iemand de diagnose dementie heeft gekregen, wordt een zorgplan 1
opgesteld, dat doorloopt en steeds wordt bijgewerkt tot overlijden (zie hoofdstuk 3.4). Casemanagement
en het zorgplan zorgen ervoor dat de zorg die in de loop van het dementieproces door verschillende zorgen
hulpverleners wordt verleend, op elkaar wordt afgestemd en in goede banen wordt geleid (rode pijl in
figuur 1). Het ziekteproces van dementie is dynamisch en vertoont een grillig verloop. In onderstaand
figuur wordt schematisch het traject van begin tot eind weergegeven en de overgang van generalistische
zorg naar specialistische, op dementie gerichte zorg en hulp.
Figuur 1: traject voor iemand met (een vermoeden op) dementie
1
Andere veel gebruikte termen zijn: trajectplan, zorgleefplan en zorgbehandelplan. De Zorgstandaard Dementie
hanteert de term zorgplan.
8
Definitieve versie: 18 juli 2013