klachten formulier - Holsbeek
klachten formulier - Holsbeek
klachten formulier - Holsbeek
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Klachten<strong>formulier</strong> gemeente <strong>Holsbeek</strong><br />
Contactgegevens (in te vullen door het secretariaat)<br />
Naam verzoeker:………………………………………………………………………..……………………..<br />
Adres verzoeker:……………………………………………………………………………………………...<br />
Telefoon verzoeker:…………………………………………………………………………………………<br />
Email verzoeker: ……………………………………………………………………………..…………….<br />
Klacht ingediend op:……………………………………………………………………………………….<br />
Kanaal (brief, fax, mondeling, email, …):………………………………………………………………<br />
Samenvatting klacht:………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………….…..<br />
………………………………………………………………………………………………………….……..<br />
………………………………………………………………………………………………………………..<br />
………………………………………………………………………………………………………………..<br />
………………………………………………………………………………………………………..………<br />
……………………………………………………………………………………………………….………<br />
……………………………………………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………………………………….………<br />
……………………………………………………………………………………………………………….<br />
Handtekening van de verzoeker<br />
Handtekening van het personeelslid<br />
1
Onmiddellijke oplossing mogelijk? (in te vullen door het secretariaat)<br />
Onmiddellijke oplossing (indien ja, welke):<br />
...................................................................................................................................................................<br />
…………………………………………………………………………………………………………..…………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..…………………..<br />
………………………………………………………………………………………….……..…………………….<br />
………………………………………………………………………………………….……..…………………….<br />
……………………………………………………………………………………………………….………..…….<br />
………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………..….……<br />
…………………………………………………………………………………………………………………...…<br />
…………………………………………………………………………………………………….………….…….<br />
……………………………………………………………………………………………………….…….……….<br />
…………………………………………………………………………………………………………….……….<br />
………………………………………………………………………………………………………………...…….<br />
……………………………………………………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Toewijzen van de klacht (in te vullen door de <strong>klachten</strong>coördinator op het secretariaat)<br />
Volgnummer <strong>klachten</strong>register (dossiernummer):.................................................<br />
Naam <strong>klachten</strong>beheerder:………………………………………………………………..<br />
Afdeling / dienst: ....................................................................................................<br />
Klachten<strong>formulier</strong> doorgestuurd naar <strong>klachten</strong>beheerder op:…………………..<br />
2
Toewijzen behandelaar (in te vullen door de <strong>klachten</strong>beheerder)<br />
Naam <strong>klachten</strong>behandelaar:……………………………………………………………………………………..<br />
Dienst / afdeling: …………………………………………………………………….…………………………..<br />
Klachten<strong>formulier</strong> doorgestuurd naar <strong>klachten</strong>behandelaar op:………………………….……………<br />
Ontvankelijkheidsonderzoek (wordt ingevuld door de <strong>klachten</strong>behandelaar)<br />
Ontvankelijk (ja – neen?):…………………………………………………………………………………….<br />
Reden van niet ontvankelijkheid:………………………………………………………………..….………<br />
………………………………………………………………………………………………………….….….…..<br />
…………………………………………………………………………………………………………..………...<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Brief niet-ontvankelijk verstuurd op (indien van toepassing):……………………………………….<br />
Ontvangstbericht verstuurd op (indien van toepassing):…………………………………..………...<br />
Naam <strong>klachten</strong>behandelaar:……………………………………………………………………………..….<br />
Inhoudelijk onderzoek: (wordt ingevuld door <strong>klachten</strong>behandelaar)<br />
Ondernomen acties (bv gesprek met betrokken ambtenaar, klager, …)<br />
…………………………………………………………………………………………………..…………………..<br />
………………………………………………………………………………………….…………….…………….<br />
………………………………………………………………………………………….…….……….……………<br />
……………………………………………………………………………………………………….…….……….<br />
……………………………………………………………………………………………………………..………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………<br />
3
Beoordeling van de klacht: (wordt ingevuld door <strong>klachten</strong>behandelaar)<br />
Beslissing: gegrond / deels gegrond / gegrond en gecorrigeerd / ongegrond / geen oordeel<br />
Motivering van de beslissing<br />
………………………………………………………………………………………………..…………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….……………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………..…………<br />
……………………………………………………………………………………………………….….…………<br />
…………………………………………………………………………………………………….………………<br />
………………………………………………………………………………………………………….…………<br />
………………………………………………………………………………………………………….…………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………<br />
(Voorstel van) Oplossing/corrigerende maatregel: (wordt ingevuld door <strong>klachten</strong>behandelaar)<br />
……………………………………………………………………………..………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………….…………<br />
…………………………………………………………………………………………….………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………….……………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Gezien door de <strong>klachten</strong>beheerder op (naam en datum):………………………………….………….<br />
Afsluiten klacht (wordt ingevuld door de <strong>klachten</strong>behandelaar)<br />
Effectief een klacht? (Ja – neen)<br />
Datum verzending brief aan<br />
klager:……………………………………………………………………..…………..<br />
Afhandelen van klacht: (wordt ingevuld door de <strong>klachten</strong>coördinator op het secretariaat)<br />
Termijn gehaald (ja – neen)<br />
Reden van verlenging:……………………………………………………………………………………………..<br />
4
Change language