reserveringsformulier gezinsvakantie - Ronald McDonald Kinderfonds

RESERVERINGSFORMULIER GEZINSVAKANTIE
2013
GEGEVENS IN TE VULLEN DOOR OUDERS/VERZORGERS
1. Gegevens ouders/verzorgers: 2. Gegevens kind met beperking:
De heer/mevrouw:
Adres:
Postcode:
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Woonplaats: Geslacht: □ jongen □ meisje
Telefoon:
Mobiel:
E-mail:
Huisarts:
Tel. huisarts:
Heeft u al eerder gebruik gemaakt van de Kindervallei? □ ja □ nee
3. Omschrijving beperking:
Is het kind rolstoelafhankelijk?: □ ja □ nee
Zo ja:
□ handbewogen □ elektrisch
Is het kind afhankelijk van een hulphond? □ ja □ nee
Is het kind zuurstofafhankelijk? □ ja □ nee
4. Gegevens overige gezinsleden die gebruik wensen te maken van de Kindervallei:
Ouders/verzorgers: 1□ of 2□ personen Namen:
□ Broer/□ zus Naam: Geboortedatum:
□ Broer/□ zus Naam: Geboortedatum:
□ Broer/□ zus Naam: Geboortedatum:
5. GEWENSTE DATA voor een vakantie:
- Inchecken is mogelijk tussen 15.00 en 18.00 uur
- Uitchecken vóór 11.00 uur
6. Weekend: van vrijdagmiddag tot maandagochtend
Datum aankomst:
7. Midweek: van maandagmiddag tot vrijdagochtend
Datum aankomst:
8. Eén week: in – uitchecken op maandag of vrijdag, naar keuze
Datum vertrek:
Datum vertrek:
Datum aankomst:
9. Twee weken: in – uitchecken op maandag of vrijdag, naar keuze
Datum vertrek:
Datum aankomst:
10. Opmerking (eventueel tweede voorkeur van periode):
Datum vertrek:
Indien u later wenst te arriveren of eerder wenst te vertrekken zal toch de volledige periode aan u worden doorberekend.

11. GEWENSTE ACCOMMODATIE voor een vakantie
□ Appartement 4-persoons
□ Appartement 5-persoons
□ Gastenkamer 2-persoons
Opmerking ten aanzien van uw accommodatie:
12. De Kindervallei beschikt over de volgende HULPMIDDELEN, die u kunt reserveren
□ Hoog/laag bed volwassen, afmeting 90 x 200 cm, elektrisch (in elk app. 1 aanwezig)
□ Hoog/laag bed kind, afmeting 90 x 170 cm, elektrisch, met zijwandhoogte: 42 cm
□ Hoog/laag bed kind, afmeting 90 x 210 cm, elektrisch, met zijwandhoogte: 220 cm en polsterbeveiliging is te bevestigen
□ Hoog/laag bed kind, afmeting 100 x 210 cm, elektrisch, met zijwandhoogte: 180 cm
□ Verpleegbed kind, afmeting 90 x 200 cm, elektrisch, met zijwandhoogte: 32-38 cm
□ Bedbox kind, afmeting 100 x 160 cm, niet in hoogte verstelbaar, met zijwandhoogte: 35 cm
□ Papegaai
□ Verrijdbare tillift, type Arjo Maxi Move. Vierpunts elektrisch kanteljuk, in hoogte verstelbare handbewogen lift, tilvermogen 130 kg
□ Plafondtillift, type Arjo Maxi Sky, elektrisch, tilvermogen 272 kg
□ Tildoek Arjo: Dicht: S M L XL XXL (omcirkel welke u wilt reserveren);
Net: XXS S M L (omcirkel welke u wilt reserveren)
□ Kinderdouche/toiletstoel, type Mell, tilvermogen 82kg, geschikt voor kinderen van 120 tot 183 cm. Ruime fixatiemogelijkheden:
verstelbare heupband- voetfixatie- hoofdsteun en borstband. Tevens mogelijkheid voor voorblad en frame met potje
□ Douche/toiletstoel, type Mell, tilvermogen 140 kg. Geschikt voor jongeren die zichzelf kunnen voortbewegen en/of te groot zijn voor
een kinderstoel
□ Douchewagen, type Arjo. Hydraulisch in hoogte verstelbaar, tilvermogen 150 kg, in alg. badkamer met plafondtillift
□ Douchewagen in eigen appartement, type Arjo. Hydraulisch in hoogte verstelbaar, tilvermogen 150 kg (indien noodzakelijk delen met
andere gasten)
□ Babybadje
□ Babybedje, houten spijlenbed voor kleine kinderen inclusief beddengoed. Eventueel gebruik van plastic onderzijltje zelf meenemen.
12. Extra hulp die door u wordt meegenomen: □ ja □ nee
Indien ja: Instantie – persoon:
Tijdstippen:
Aanvullende vragen/wensen/opmerkingen:
Het is mogelijk voor deze extra hulp een gastenkamer te reserveren, dit dient u aan te geven op pagina twee bij ‘GEWENSTE ACCOMMODATIE
voor een vakantie’.

13. MEDISCHE GEGEVENS
Het kind heeft een □ meervoudige □ lichamelijke □ verstandelijke □ psychiatrische beperking. liftdsfsd
Naam en functie arts/specialist:
Telefoonnummer arts/specialist:
Naam kind:
Omschrijving ziektebeeld/handicap:
Geboortedatum:
Hoe is de huidige gezondheidssituatie van het kind:
Welke medicatie gebruikt het kind:
Is er sprake van automutilatie waardoor hij / zij een gevaar voor zichzelf kan zijn: □ ja □ nee
Is er sprake van agressief gedrag waardoor hij / zij een gevaar voor anderen kan zijn: □ ja □ nee
Overige opmerkingen met betrekking tot het gedrag van het kind:
Zijn er nog relevante zaken die voor het verblijf in de Ronald McDonald Kindervallei van belang zijn?
Voornoemde ouder/verzorger machtigt hierbij de behandelend specialist/arts van hun hierboven vermeld kind met beperking, om medische
gegevens ter beschikking te stellen aan de indicatiecommissie van Ronald McDonald Kindervallei.
Datum:
Handtekening:
Belangrijk om te weten:
- Ronald McDonald Kindervallei voorziet in aangepaste accommodatie voor vakanties waarbij een (beperkt) aantal hulpmiddelen aanwezig is.
De beschikbare hulpmiddelen kunnen ouders/verzorgers vooraf reserveren. Overige hulpmiddelen dient u zelf mee te nemen.
- Ronald McDonald Kindervallei voorziet niet in zorg en is hier ook niet verantwoordelijk voor. Noodzakelijke medische zorg of andere vorm van zorg dienen de
ouders/verzorgers zelf te verzorgen.
-- Bij calamiteiten kunnen ouders/verzorgers alarmeren via de gebruikelijke hulpdiensten van 112.
- Ronald McDonald Kindervallei wordt aangestuurd door een management team. Overige werkzaamheden worden verricht door vrijwilligers en RADAR
(begeleiding en cliënten). De vrijwilligers bieden hun diensten aan op werkdagen van 9.30 tot 17.30 uur en in het weekend; zaterdagmiddag en zondagochtend.
In geval van annuleringen gelden de volgende voorwaarden:
Annulering van vakantie langer dan 4 weken voor de gereserveerde datum: 10% van de verblijfskosten worden bij u in rekening gebracht.
Annulering van vakantie binnen 4 weken voor de gereserveerde datum: 50% van de verblijfskosten worden bij u in rekening gebracht.
Annulering van een vakantie 1 week voor de gereserveerde datum: 100% van de verblijfskosten worden bij u in rekening gebracht.
Deze formulieren volledig ingevuld retourneren aan:
Ronald McDonald Kindervallei, Onderstestraat 35, 6301 KA Valkenburg aan de Geul
Tel. nr.: 043 – 604 92 50 • Fax nr.: 043 – 604 92 69 • E-mail: reservering@kindervallei.nl

14. KOSTEN
Verblijfskosten voor een vakantie in de Ronald McDonald Kindervallei
Laagseizoen (11-01 tot 08-02, 25-02 tot 29-03, 01-04 tot 25-04, 13-05 tot 17-05, 20-05 tot 28-06, 02-09 tot 11-10, 28-10 tot 20-12)
Appartement __ aantal x __ aantal weekend x € 105,00 gastenbijdrage = €
Gastenkamer __ aantal x __ aantal weekend x € 75,00 gastenbijdrage = €
Appartement __ aantal x __ aantal midweek x € 140,00 gastenbijdrage = €
Gastenkamer __ aantal x __ aantal midweek x € 100,00 gastenbijdrage = €
Appartement __ aantal x __ aantal week x € 245,00 gastenbijdrage = €
Gastenkamer __ aantal x __ aantal week x € 175,00 gastenbijdrage = €
Hoogseizoen (08-02 tot 25-02, 29-03 tot 01-04, 25-04 tot 13-05, 17-05 tot 20-05, 28-06 tot 02-09, 11-10 tot 28-10, 20-12 tot 06-01)
Appartement __ aantal x __ aantal weekend x € 150,00 gastenbijdrage = €
Gastenkamer __ aantal x __ aantal weekend x € 105,00 gastenbijdrage = €
Appartement __ aantal x __ aantal midweek x € 200,00 gastenbijdrage = €
Gastenkamer __ aantal x __ aantal midweek x € 140,00 gastenbijdrage = €
Appartement __ aantal x __ aantal week x € 350,00 gastenbijdrage = €
Gastenkamer __ aantal x __ aantal week x € 245,00 gastenbijdrage = €
Gemeentelijke toeristenbelasting € 1,76 per persoon per nacht m.u.v. kinderen t/m 6 jaar.
Deze belasting wordt berekend bij aankomst van uw verblijf.
Eindschoonmaak (verplicht)
Appartement __ aantal x € 35,- schoonmaakkosten = €
Gastenkamer __ aantal x € 20,- schoonmaakkosten = €
Totaalbedrag €
Voor de definitieve toekenning van uw aangevraagde vakantie ontvangt u een bevestiging.
U gaat, door ondertekening van deze pagina, akkoord met de verblijfskosten, de schoonmaakkosten en de kosten van de
Gemeentelijke toeristenbelasting van de toegekende verblijfperiode.
U kunt deze kosten per pinbetaling voldoen tijdens aankomst/incheck bij de Kindervallei.
Bij inchecken van uw accommodatie verzoeken wij u een borg van € 25,00 contant te betalen.
Woonplaats:
Datum:
Handtekening: