Aanvraagformulier voor een onderzoek - Itg
Aanvraagformulier voor een onderzoek - Itg
Aanvraagformulier voor een onderzoek - Itg
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
DEPARTMENT KLINISCHE WETENSCHAPPEN | MEDISCHE DIENSTEN<br />
Kronenburgstraat 43/3, 2000 Antwerpen | Fax: +32 3 247 64 56<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong> Radiologie/Echografie/Duplex/Mammografie<br />
Naam:<br />
Voornaam:<br />
Geboortedatum:<br />
Geslacht:<br />
Voorgestelde RX/ECHO-<strong>onderzoek</strong>en. Gelieve het gepaste <strong>onderzoek</strong> aan te kruisen of in te vullen.<br />
B<strong>een</strong>derstelsel: Gastro-intestinaal: Hals-schildklier:<br />
vinger R / L bekken abdomen overzicht (staand) echo hals<br />
hand R / L coccyx/sacrum abdomen liggend echo schildklier<br />
pols R / L heup R / L SMD andere: …………………………<br />
onderarm R / L andere: ………………………… SMD-transit<br />
elleboog R / L echo lidmaat: ………………….. slokdarm Respiratoir:<br />
humerus R / L echo bovenbuik thorax F/P<br />
schouder R / L Schedel: echo onderbuik rhinopharynx/adenoïden<br />
t<strong>een</strong> R / L schedel F/P echo lever/galblaas sinussen<br />
voet R / L sinussen andere: …………………………<br />
enkel R / L mandibula Echo doppler/duplex:<br />
onderb<strong>een</strong> R / L kaakgewrichten Urologie: duplex onderste ledematen veneus<br />
knie R / L neusb<strong>een</strong>tje abdomen overzicht duplex onderste ledematen arterieel<br />
femur R / L orbitae echo nier, blaas+prostaat duplex car./vert. bilateraal<br />
hielb<strong>een</strong> R / L OPG echo prostaat transrect. duplex carotis bilateraal<br />
lengtemeting andere: ………………………… echo scrotum duplex niervaten<br />
ribben R / L echo mannelijk bekken duplex abdominale vaten<br />
clavicula R / L Gynaecologie: andere: ………………………… andere: …………………..<br />
sternum<br />
echo vrouwelijk bekken<br />
skeletleeftijd<br />
echo zwangerschap<br />
cervicale wervelzuil<br />
mammografie R / L<br />
dorsale wervelzuil<br />
echo borsten bilat.<br />
sacro-iliacale gewrichten<br />
andere: …………………………<br />
lumbosacrale wervelzuil<br />
Taal protocol: NL FR EN<br />
Relevante klinische inlichtingen:<br />
Diagnostische vraagstelling:<br />
Vorige relevante <strong>onderzoek</strong>en i.v.m. de diagnostische vraagstelling (CT,NMR,RX,echografie,…): …………………….<br />
Relevante bijkomende inlichtingen (zwanger?): ……………………………………………………………………………………………………<br />
Handtekening, datum en stempel van de aanvragende arts:<br />
RIS-codes (in te vullen op RX):<br />
Nieuwe afspraak (in te vullen op RX):<br />
o Echo: ……..…..… op …………………..<br />
o RX: ……..…..… op …………………..<br />
Pag. 1 / 2
Praktische informatie:<br />
• De dienst radiologie is te bereiken via de ingang langs de Kronenburgstraat.<br />
• U dient zich te begeven naar de dienst bloedname (secretariaat) <strong>voor</strong> inschrijving (identiteitsklevers).<br />
• Vergeet uw dokters<strong>voor</strong>schriftje en SIS-kaart niet mee te brengen.<br />
• Er is g<strong>een</strong> parking <strong>voor</strong>zien.<br />
• Voor <strong>onderzoek</strong>en kunt u op onze dienst Medische Beeldvorming terecht, elke dag tussen 11 uur en 15 uur<br />
en op afspraak.<br />
• Voor <strong>een</strong> echo van de bovenbuik dient u minstens 4 uur nuchter te zijn.<br />
• Voor <strong>een</strong> echo van de onderbuik en urinewegen dient het <strong>onderzoek</strong> met <strong>een</strong> volle blaas te gebeuren.<br />
• Telefonische info kunt u bekomen op het nummer 03/247.64.56 of via mail kadams@itg.be<br />
• Voor mammografie:<br />
- indien mogelijk vorige opnamen meebrengen<br />
- Best g<strong>een</strong> <strong>onderzoek</strong> tijdens menstruatieperiode<br />
Bedankt <strong>voor</strong> het vertrouwen in<br />
onze medische diensten!<br />
Dr. D. De Rycke<br />
dderycke@itg.be<br />
Dr. J. Verbeken<br />
jverbeken@itg.be<br />
Pag. 2 / 2
Change language