Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding
Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding
Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Praktische</strong> <strong>richtlijnen</strong><br />
<strong>anesthesiologische</strong> <strong>pijnbestrijding</strong><br />
gebaseerd op klinische diagnosen<br />
dr. Jan Van Zundert<br />
dr. Frank Huygen<br />
dr. Jacob Patijn<br />
Prof. dr. Maarten van Kleef
<strong>Praktische</strong> <strong>richtlijnen</strong> <strong>anesthesiologische</strong><br />
<strong>pijnbestrijding</strong>, gebaseerd op klinische<br />
diagnosen<br />
2009<br />
Redactie<br />
dr. Jan Van Zundert<br />
dr. Frank Huygen<br />
dr. Jacob Patijn<br />
Prof. dr. Maarten van Kleef<br />
|1
<strong>Praktische</strong> <strong>richtlijnen</strong> <strong>anesthesiologische</strong><br />
<strong>pijnbestrijding</strong>, gebaseerd op klinische<br />
diagnosen<br />
Redactieraad<br />
dr. Jan Van Zundert<br />
dr. Frank Huygen<br />
dr. Jacob Patijn<br />
Prof. dr. Maarten van Kleef<br />
drs. Arno Lataster, Anatomisch adviseur<br />
Rogier Trompert, Medisch illustrator<br />
Nicole Van den Hecke, Redactiecoördinator<br />
Deze praktische <strong>richtlijnen</strong> zijn tot stand gekomen in samenwerking met:<br />
Nederlandse Vereniging voor<br />
Anesthesiologie, Sectie Pijnbestrijding<br />
(NVAsP)<br />
Vlaamse Anesthesiologische Vereniging<br />
voor Pijnbestrijding vzw (VAVP)<br />
Pijn Kennis Centrum Maastricht<br />
|3
Initiatief en uitgave<br />
Pijn Kennis Centrum Maastricht<br />
Grafische verzorging<br />
Andi Druk<br />
Afrikalaan 40<br />
6199 AH Maastricht-Airport<br />
Nederland<br />
Omslagontwerp<br />
Rogier Trompert, Medical Art<br />
Aalkeborg 15<br />
6228 BV Maastricht<br />
Nederland<br />
Copyright<br />
De teksten uit deze publicatie mogen worden verveelvoudigd,<br />
opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand,<br />
of openbaar gemaakt in enige vorm of op<br />
enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën<br />
of enige andere manier. Verveelvoudigen mag<br />
echter uitsluitend voor niet-commerciële doeleinden en<br />
op voorwaarde dat er een correcte bronvermelding gebeurt<br />
en de inhoud van de teksten niet gewijzigd wordt.<br />
Copyright voor de anatomische tekeningen berust bij<br />
Rogier Trompert en het gebruiksrecht hiervan berust<br />
bij de afdeling anesthesiologie van het Maastricht<br />
Universitair Medisch Centrum.<br />
ISBN 978-90-77411-04-9<br />
4|
Disclaimer<br />
Het handboek: “<strong>Praktische</strong> <strong>richtlijnen</strong> <strong>anesthesiologische</strong><br />
<strong>pijnbestrijding</strong>, gebaseerd op klinische diagnosen”<br />
heeft als doelstelling aanbevelingen te formuleren<br />
voor kwalitatief goede zorg. Deze aanbevelingen zijn<br />
gebaseerd op de evidentie die momenteel beschikbaar<br />
is, aangevuld met de inzichten van de verschillende experts<br />
die hieraan meewerkten. Deze aanbevelingen zijn<br />
geen wettelijke voorschriften. Zorgverleners kunnen<br />
op basis van hun professionele autonomie, in functie<br />
van de specifieke situatie van de patiënt afwijken van<br />
de hier geformuleerde aanbevelingen.<br />
|5
Inhoudsopgave<br />
Inhoudsopgave<br />
Personalia 15<br />
Woord vooraf 19<br />
Samenvatting - Kernpunten 21<br />
Verantwoording 29<br />
Hoofdstuk I<br />
Wervelkolomgerelateerde<br />
pijn 35<br />
Cervicaal<br />
I.1 Cervicaal radiculaire pijn 37<br />
J. Van Zundert, J. Patijn<br />
I.2<br />
Inleiding 37<br />
Anamnese en klachtenpatroon 38<br />
Lichamelijk onderzoek 38<br />
Aanvullend onderzoek 38<br />
Differentiaal diagnose 40<br />
Behandelmogelijkheden cervicaal<br />
radiculaire pijn 40<br />
Aanbevelingen 43<br />
Technieken 43<br />
Evidentie voor de interventionele<br />
pijnbehandelingen 43<br />
Praktijkalgoritme 44<br />
Samenvatting 46<br />
Referenties 47<br />
Pijn uitgaande van de<br />
cervicale facetgewrichten 49<br />
M. van Eerd, J. Van Zundert, J. Patijn<br />
Inleiding 49<br />
Anamnese en klachtenpatroon 51<br />
Lichamelijk onderzoek 52<br />
Aanvullend onderzoek 52<br />
Differentiaal diagnose 53<br />
Behandelmogelijkheden cervicale facetpijn 53<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 54<br />
Praktijkalgoritme 55<br />
Aanbevelingen 56<br />
Technieken 56<br />
Samenvatting 57<br />
Referenties 58<br />
I.3 Cervicogene hoofdpijn 59<br />
H. van Suijlekom<br />
I.4<br />
Inleiding 59<br />
Anamnese en klachtenpatroon 60<br />
Lichamelijk onderzoek 60<br />
Aanvullend onderzoek 60<br />
Differentiaal diagnose 61<br />
Behandelmogelijkheden: CEH 61<br />
Evidentie interventionele behandelingen 63<br />
Aanbevelingen 63<br />
Technieken 63<br />
Samenvatting 63<br />
Praktijkalgoritme 64<br />
Referenties 65<br />
Whiplash Associated<br />
Disorders 67<br />
H. van Suijlekom, J. Patijn<br />
Inleiding 67<br />
Anamnese en klachtenpatroon 68<br />
Lichamelijk onderzoek 68<br />
Aanvullend onderzoek 68<br />
Differentiaal diagnose 68<br />
Behandelmogelijkheden WAD 68<br />
Evidentie interventionele behandelingen 69<br />
Aanbevelingen 69<br />
Praktijkalgoritme 70<br />
Samenvatting 71<br />
Technieken 71<br />
Referenties 71<br />
|7
I.5 Occipitalis neuralgie 73<br />
P. Vanelderen, J. Van Zundert<br />
Inleiding 73<br />
Lichamelijk onderzoek 74<br />
Differentiaal diagnose 74<br />
Aanvullend onderzoek 74<br />
Behandelmogelijkheden occipitalis<br />
neuralgie 74<br />
Evidentie interventionele behandelingen 75<br />
Aanbevelingen 75<br />
Technieken 76<br />
Praktijkalgoritme 76<br />
Samenvatting 77<br />
Referenties 78<br />
I.8<br />
Pijn uitgaande van de<br />
thoracale facetgewrichten 97<br />
R.J. Stolker, M. van Kleef<br />
Inleiding 97<br />
Anamnese en klachtenpatroon 98<br />
Lichamelijk onderzoek 99<br />
Aanvullend onderzoek 99<br />
Behandelmogelijkheden thoracale pijn<br />
uitgaande van de facetgewrichten 99<br />
Evidentie interventionele behandelingen 99<br />
Technieken 99<br />
Praktijkalgoritme 100<br />
Samenvatting 101<br />
Referenties 101<br />
8|<br />
I.6 Schouderpijnsyndromen 81<br />
F. Huygen, J. Patijn, O. Rohof<br />
Inleiding 81<br />
Onderzoek en indeling schouderklachten 82<br />
Aanvullend onderzoek 83<br />
Behandelmogelijkheden schouderpijn 84<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 85<br />
Aanbevelingen 85<br />
Technieken schouderpijnsyndromen 85<br />
Samenvatting 87<br />
Referenties 88<br />
Thoracaal<br />
I.7 Thoracaal radiculaire pijn 89<br />
M. van Kleef, R.J. Stolker<br />
Inleiding 89<br />
Anamnese en klachtenpatroon 90<br />
Lichamelijk onderzoek 90<br />
Aanvullend onderzoek 91<br />
Differentiaal diagnose 91<br />
Behandelmogelijkheden thoracaal<br />
radiculaire pijn 92<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 92<br />
Praktijkalgoritme 93<br />
Technieken 94<br />
Samenvatting 96<br />
Referenties 96<br />
Lumbosacraal<br />
I.9<br />
I.10<br />
Lumbosacraal radiculaire<br />
pijn 103<br />
K. Van Boxem, J. Van Zundert<br />
Inleiding 103<br />
Anamnese 104<br />
Lichamelijk onderzoek 104<br />
Aanvullend onderzoek 105<br />
Differentiaal diagnose 106<br />
Behandelmogelijkheden lumbosacraal<br />
radiculaire pijn 106<br />
Evidentie interventionele behandelingen 110<br />
Aanbevelingen 110<br />
Praktijkalgoritme 111<br />
Technieken 112<br />
Samenvatting 115<br />
Referenties 116<br />
Pijn uitgaande van de<br />
lumbale facetgewrichten 119<br />
P. Vanelderen, M. van Kleef<br />
Inleiding 119<br />
Anamnese en klachtenpatroon 120<br />
Lichamelijk onderzoek 121<br />
Aanvullend onderzoek 121<br />
Differentiaal diagnose 122<br />
Behandelmogelijkheden pijn uitgaande<br />
van de lumbale facetgewrichten 122<br />
Evidentie interventionele behandelingen 124<br />
Praktijkalgoritme voor lumbaal facetlijden 124<br />
Aanbevelingen 125
Inhoudsopgave<br />
I.11<br />
Techniek 125<br />
Samenvatting 126<br />
Referenties 127<br />
Sacro-iliacale<br />
gewrichtspijn 131<br />
P. Vanelderen, K. Szadek, J. De Witte,<br />
J. Van Zundert<br />
Inleiding 131<br />
Anamnese en klachtenpatroon 132<br />
Lichamelijk onderzoek 132<br />
Aanvullend onderzoek 133<br />
Differentiaal diagnose 133<br />
Behandelmogelijkheden SIG 133<br />
Evidentie interventionele behandelingen 134<br />
Technieken 135<br />
Praktijkalgoritme 135<br />
Toekomstige ontwikkelingen 137<br />
Samenvatting 137<br />
Referenties 137<br />
I.12 Coccygodynie 139<br />
J. Patijn, M. Janssen<br />
Inleiding 139<br />
Anamnese en klachtenpatroon 140<br />
Lichamelijk onderzoek 140<br />
Differentiaal diagnose 140<br />
Aanvullend onderzoek 140<br />
Behandelmogelijkheden coccygodynie 140<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 141<br />
Aanbevelingen 141<br />
Praktijkalgoritme 142<br />
Techniek 143<br />
Samenvatting 143<br />
Referenties 143<br />
I.13 Discogene lage rugpijn 145<br />
J.W. Kallewaard, M. Terheggen,<br />
G.J. Groen, M. Sluijter, M. van Kleef<br />
Inleiding 145<br />
Anamnese en klachtenpatroon 147<br />
Lichamelijk onderzoek 147<br />
Aanvullend onderzoek 147<br />
Differentiaal diagnose 153<br />
Samenvatting discografie 153<br />
Behandeling van discogene pijn 154<br />
Evidentie interventionele behandelingen 157<br />
Praktijkalgoritme 157<br />
Technieken 158<br />
Nieuwe ontwikkelingen:<br />
Percutane intradiscale behandelingen<br />
bij discushernia 159<br />
Samenvatting 159<br />
Evidentie intradiscale behandelingen<br />
bij discushernia 160<br />
Referenties 161<br />
Hoofdstuk II<br />
Niet-wervelkolomgerelateerde<br />
pijn 163<br />
Hoofd- en<br />
aangezichtspijn<br />
II.1 Trigeminusneuralgie 165<br />
M. van Kleef, W.E. van Genderen<br />
Inleiding 165<br />
Anamnese en klachtenpatroon 166<br />
Lichamelijk onderzoek 166<br />
Aanvullend onderzoek 167<br />
Differentiaal diagnose 167<br />
Behandelmogelijkheden<br />
trigeminusneuralgie 167<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 170<br />
Techniek van radiofrequente laesie<br />
van het ganglion van Gasser 170<br />
Praktijkalgoritme 171<br />
Samenvatting 172<br />
Referenties 173<br />
II.2 Clusterhoofdpijn 175<br />
M. van Kleef<br />
Inleiding 175<br />
Anamnese en klachtenpatroon 176<br />
Lichamelijk onderzoek 176<br />
Aanvullend onderzoek 176<br />
Differentiaal diagnose 176<br />
Behandelmogelijkheden<br />
cluster hoofdpijn 176<br />
|9
Praktijkalgoritme 179<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 180<br />
Aanbevelingen 180<br />
De procedure van de radiofrequente<br />
laesie van het ganglion pterygopalatinum 180<br />
Samenvatting 181<br />
Referenties 182<br />
II.3 Atypische aangezichtspijn 183<br />
P. Cornelissen, M. van Kleef<br />
Inleiding 183<br />
Anamnese en klachtenpatroon 184<br />
Lichamelijk onderzoek 184<br />
Aanvullend onderzoek 184<br />
Differentiaal diagnose 184<br />
Behandelmogelijkheden atypische<br />
aangezichtspijn 185<br />
Praktijkalgoritme 186<br />
Samenvatting 186<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 186<br />
Aanbevelingen 186<br />
Techniek 186<br />
Referenties 187<br />
II.5<br />
Ischemische pijn van de<br />
extremiteiten en Raynaud<br />
syndroom 195<br />
J. Devulder, H. van Suijlekom,<br />
R. van Dongen<br />
Inleiding 195<br />
Anamnese en klachtenpatroon 197<br />
Lichamelijk onderzoek 197<br />
Aanvullend onderzoek 197<br />
Differentiaal diagnose 198<br />
Behandelmogelijkheden voor het<br />
kritisch ischemisch vaatlijden 198<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 199<br />
Aanbevelingen kritisch ischemisch<br />
vaatlijden 199<br />
Behandelmogelijkheden voor het<br />
syndroom van Raynaud 199<br />
Praktijkalgoritme kritisch ischemisch<br />
vaatlijden 200<br />
Praktijkalgoritme Raynaud syndroom 202<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 202<br />
Aanbevelingen 202<br />
Samenvatting 203<br />
Referenties 204<br />
10|<br />
Vasculaire en viscerale<br />
pijn<br />
II.4<br />
Chronisch refractaire<br />
angina pectoris 189<br />
M. van Kleef, F. Huygen<br />
Inleiding 189<br />
Anamnese en klachtenpatroon 190<br />
Lichamelijk onderzoek 190<br />
Aanvullend onderzoek 190<br />
Differentiaal diagnose 190<br />
Behandelmogelijkheden chronische<br />
refractaire angina pectoris 190<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 192<br />
Aanbevelingen 192<br />
Techniek ruggenmergstimulatie 192<br />
Praktijkalgoritme 193<br />
Samenvatting 193<br />
Referenties 194<br />
II.6<br />
Pijn bij chronische<br />
pancreatitis 205<br />
M. Puylaert, D. Peek, Y.C.A. Keulemans<br />
Inleiding 205<br />
Anamnese en klachtenpatroon 207<br />
Lichamelijk onderzoek 207<br />
Aanvullend onderzoek 208<br />
Differentiaal diagnose 208<br />
Behandelingen van pijn bij<br />
chronische pancreatitis 208<br />
Evidentie voor de interventionele<br />
pijnbehandelingen 212<br />
Aanbevelingen 212<br />
Technieken 213<br />
Samenvatting 215<br />
Referenties 216
Inhoudsopgave<br />
Neuropatische pijn<br />
II.7<br />
Neuropathische pijn en<br />
farmacologische<br />
behandeling 219<br />
J.L.M. Jongen, G. Hans<br />
Inleiding 219<br />
Kliniek 220<br />
Differentiaal diagnose en aanvullend<br />
onderzoek 221<br />
Behandeling 223<br />
Richtlijnen inzake de behandeling van<br />
neuropathische pijn 224<br />
Farmacologische behandelingsmogelijkheden<br />
224<br />
Behandelingsalgoritme 227<br />
Samenvatting 227<br />
Referenties 228<br />
II.8 CRPS 229<br />
II.9<br />
F. Huygen, M. van Kleef<br />
Inleiding 229<br />
Anamnese klachtenpatroon 230<br />
Lichamelijk onderzoek 230<br />
Aanvullend onderzoek 230<br />
Differentiaal diagnose 230<br />
Behandelmogelijkheden van CRPS 231<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 234<br />
Aanbevelingen 234<br />
Praktijkalgoritme 235<br />
Technieken 236<br />
Samenvatting 238<br />
Referenties 239<br />
Herpes zoster en<br />
postherpetische<br />
neuralgie 241<br />
A.J.M. van Wijck, M. van Kleef<br />
Inleiding 241<br />
Anamnese en klachtenpatroon 243<br />
Lichamelijk onderzoek 243<br />
Differentiaal diagnose 243<br />
Aanvullend onderzoek 243<br />
Behandelmogelijkheden herpes zoster<br />
en postherpetische neuralgie 243<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 246<br />
Aanbevelingen interventionele<br />
pijnbehandelingen 247<br />
Vaccinatie 247<br />
Praktijkalgoritme 248<br />
Samenvatting 249<br />
Referenties 249<br />
II.10 Carpaal tunnel syndroom 251<br />
J. Patijn, M. Janssen<br />
Inleiding 251<br />
Anamnese en klachtenpatroon 252<br />
Klinisch onderzoek 252<br />
Differentiaal diagnose 252<br />
Aanvullend onderzoek 252<br />
Behandelmogelijkheden carpaal tunnel<br />
syndroom 252<br />
Evidentie voor interventionele<br />
pijnbehandelingen 253<br />
Aanbevelingen 253<br />
Techniek 253<br />
Samenvatting 253<br />
Referenties 254<br />
II.11 Meralgia paraesthetica 255<br />
J. Patijn, J. Van Zundert<br />
Inleiding 255<br />
Anamnese en klachtenpatroon 256<br />
Lichamelijk onderzoek 256<br />
Differentiaal diagnose 256<br />
Aanvullend onderzoek 257<br />
Behandelmogelijkheden 257<br />
Praktijkalgoritme 258<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 258<br />
Aanbevelingen 258<br />
Techniek 259<br />
Samenvatting 259<br />
Referenties 260<br />
|11
12|<br />
II.12 Fantoompijn 261<br />
A. Wolff<br />
Inleiding 261<br />
Anamnese en klachtenpatroon 262<br />
Lichamelijk onderzoek 263<br />
Differentiaal diagnose 263<br />
Behandelmogelijkheden fantoompijn 263<br />
Aanbevelingen 265<br />
Samenvatting 265<br />
Referenties 266<br />
II.13 Traumatische plexus<br />
laesies 267<br />
R. van Dongen<br />
Inleiding 267<br />
Anamnese en klachtenpatroon 268<br />
Lichamelijk onderzoek 268<br />
Aanvullend onderzoek 268<br />
Differentiaal diagnose 269<br />
Behandelmogelijkheden<br />
traumatische plexus laesie 270<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 270<br />
Aanbevelingen 270<br />
Technieken 271<br />
Samenvatting 271<br />
Referenties 271<br />
II.14 Diabetische<br />
polyneuropathie 273<br />
R. van Dongen, W. Pluijms,<br />
J. Van Zundert<br />
Inleiding 273<br />
Anamnese en klachtenpatroon 274<br />
Lichamelijk onderzoek 274<br />
Aanvullend onderzoek 275<br />
Differentiaal diagnose 275<br />
Behandelmogelijkheden 275<br />
Evidentie interventionele<br />
pijnbehandelingen 277<br />
Aanbevelingen 277<br />
Techniek ruggenmergstimulatie 277<br />
Samenvatting 277<br />
Referenties 278<br />
Pijn bij kanker<br />
II.15 Farmacologische<br />
behandeling van pijn<br />
bij kanker 279<br />
K. Vissers, K. Besse, K. Van Boxem,<br />
S. Brabant, C. Verhagen<br />
Inleiding 279<br />
Beoordeling van pijn bij kanker 280<br />
Antitumorale behandelingen en pijn 281<br />
Farmacologische behandeling<br />
van pijn bij kanker 281<br />
Opioïdantagonisten 287<br />
De rol van de adjuvante analgetica 287<br />
De bisfosfonaten 288<br />
Samenvatting 288<br />
Praktijkalgoritme 289<br />
Referenties 290<br />
Anesthesiologische<br />
II.16<br />
pijnbehandelingstechnieken<br />
voor pijn<br />
bij kanker 293<br />
K. Vissers, K. Besse, M. Wagemans,<br />
W. Zuurmond, M.J.M.M. Giezeman<br />
Inleiding 293<br />
Epidurale en spinale toediening van<br />
analgetica 294<br />
Evidentie epidurale en intrathecale<br />
medicatietoediening voor pijn bij kanker 298<br />
Aanbevelingen 298<br />
Eenzijdige pijn met beperkte<br />
levensverwachting (chordotomie) 298<br />
Evidentie chordotomie 302<br />
Aanbevelingen chordotomie 302<br />
Bovenbuikpijn ten gevolge van<br />
pancreascarcinoom/maagcarcinoom<br />
(plexus coeliacus, n. splanchnicus block) 302<br />
Evidentie plexus coeliacus block 303<br />
Aanbevelingen plexus coeliacus -<br />
n. splanchnicus block 303<br />
Techniek 304<br />
Viscerale pijn ten gevolge van tumoren<br />
in het bekken (plexus hypogastricus block) 306<br />
Evidentie plexus hypogastricus block<br />
voor pijn bij kanker 307
Inhoudsopgave<br />
Aanbeveling plexus hypogastricus block<br />
voor pijn bij kanker 308<br />
Techniek 308<br />
Perineale pijn ten gevolge van tumoren<br />
in het bekken (lower end block) 309<br />
Evidentie lower end block 309<br />
Aanbevelingen lower end block 309<br />
Techniek 310<br />
Samenvatting 310<br />
Referenties 311<br />
Hoofdstuk III<br />
Speciële technieken 313<br />
III.1 Ruggenmergstimulatie 315<br />
R. van Dongen, J.P. Van Buyten,<br />
M. van Kleef<br />
Inleiding 315<br />
Werkingsmechanismen 316<br />
Patiëntenselectie 317<br />
Diagnose 317<br />
Conservatieve behandeling 318<br />
Proefstimulatie 318<br />
Technische beschouwing van de<br />
implantatie 319<br />
Evidentie 322<br />
Samenvatting 322<br />
Referenties 323<br />
III.2 Intrathecale medicatietoediening<br />
bij chronische<br />
pijnsyndromen 325<br />
A. Ver Donck, J. Vranken<br />
Inleiding 325<br />
Indicatie en selectie van patiënten 326<br />
Intrathecale analgetica en de<br />
achterhoorn van het ruggenmerg 327<br />
Receptor agonisten en antagonisten 327<br />
Ionkanaal blokkers 329<br />
Technische aspecten van intrathecale<br />
<strong>pijnbestrijding</strong> 329<br />
Intrathecale toediening van analgetica 330<br />
Conclusies 331<br />
Evidentie 332<br />
Samenvatting 332<br />
Referenties 333<br />
III.3 Epiduroscopie 335<br />
J.W. Kallewaard, J. Richardson, G.J. Groen<br />
Doel epiduroscopie 341<br />
Anamnese en diagnostiek 341<br />
Diagnose 341<br />
Therapeutische handelingen 342<br />
Adhesiolysis 342<br />
Doelgerichte therapie 343<br />
Outcome studies 345<br />
Epiduroscopie bij kanaalstenose 346<br />
Complicaties 346<br />
Conclusie 346<br />
LaNSET (Landelijk Netwerk Spinale<br />
Endoscopische Technieken) 346<br />
Referenties 347<br />
Hoofdstuk IV<br />
Systeem, organisatie<br />
en juridische aspecten<br />
behandelproces 349<br />
IV.1 De anesthesioloog<br />
met aandachtsgebied<br />
pijngeneeskunde 351<br />
F. Huygen, B. Morlion<br />
Inleiding 351<br />
Het domein van de anesthesioloog<br />
met aandachtsgebied pijngeneeskunde 352<br />
Praktijkvoering en praktijkorganisatie<br />
pijncentra 353<br />
De opleiding tot anesthesioloog met<br />
aandachtsgebied pijngeneeskunde 355<br />
Toetsing van kwaliteit 356<br />
Referenties 357<br />
Bijlage: Opleiding pijnbehandeling<br />
binnen de opleiding tot anesthesioloog<br />
in Nederland 358<br />
|13
Juridische aspecten van<br />
IV.2<br />
de <strong>anesthesiologische</strong><br />
<strong>pijnbestrijding</strong> 361<br />
M.M. ten Hoopen, L. Lafaut, F. Dewallens<br />
Inleiding 361<br />
Geneeskundige plaatsbepaling van de<br />
<strong>pijnbestrijding</strong> 362<br />
Juridische typering van de <strong>pijnbestrijding</strong>;<br />
geneeskundige behandelingsovereenkomst<br />
362<br />
Medisch-juridische typering van<br />
de anesthesioloog-pijnbestrijder;<br />
hoofdbehandelaar 363<br />
Verantwoordelijkheden bij de<br />
<strong>pijnbestrijding</strong>; verdeling en<br />
afstemming van taken 364<br />
Verantwoordelijkheden bij de<br />
<strong>pijnbestrijding</strong>; verschuiving en<br />
herschikking van taken 366<br />
Verantwoordelijkheden bij de<br />
<strong>pijnbestrijding</strong>; taakvervulling<br />
door anesthesiologen in opleiding 370<br />
Pijnbestrijding en protocollering 371<br />
Rechten en plichten bij de<br />
<strong>pijnbestrijding</strong>; informatieverstrekking<br />
en toestemming 373<br />
Informatieverstrekking ten behoeve<br />
van toestemming door de patiënt<br />
(toestemmingsinformatie) 375<br />
Toestemming 387<br />
Informatieverstrekking ten behoeve<br />
van de behandeling en van de<br />
(verkeers)veiligheid van de patiënt<br />
(therapeutische informatie) 390<br />
Medisch dossier; algemeen 393<br />
Medisch dossier; bewaartermijn 398<br />
Medisch dossier; zeggenschapsrechten<br />
van de patiënt en geheimhoudingsplicht<br />
van de anesthesioloog-pijnbestrijder 399<br />
Informatie- en medewerkingsplicht<br />
van de patiënt 403<br />
Aansprakelijkheid voor tekortkomingen<br />
bij de <strong>anesthesiologische</strong> <strong>pijnbestrijding</strong> 404<br />
Een blik op de toekomst; ontwikkelingen 410<br />
Verwijzingen 411<br />
IV.3 Veiligheid in de<br />
<strong>pijnbestrijding</strong> 419<br />
W.W.A. Zuurmond, J.J.de Lange<br />
Inleiding 419<br />
Het eerste consult (Intake) 420<br />
De behandeling door middel van<br />
invasieve technieken 420<br />
De nabehandeling 421<br />
Tot slot 422<br />
Referenties 422<br />
Addendum 423<br />
IV.4 Interventies ten behoeve<br />
van <strong>pijnbestrijding</strong>: achtergronden<br />
van de radiologische<br />
ondersteuning 425<br />
K.J. van Everdingen; P. De Vooght<br />
Röntgenstralen 426<br />
Stralenbelasting 426<br />
Beperking van de stralenbelasting 427<br />
De C-boog 428<br />
Referenties 429<br />
Een woord van dank 431<br />
Afkortingen 433<br />
Trefwoordenlijst 437<br />
14|
Personalia<br />
Personalia<br />
Prof. dr. Hugo Adriaensen<br />
Emeritus Hoogleraar Anesthesiologie en pijntherapie<br />
Universitair Ziekenhuis Antwerpen<br />
Edegem, België<br />
Drs. Kees Besse<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
UMC St. Radboud<br />
Nijmegen, Nederland<br />
Dr. Steven Brabant<br />
Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum<br />
H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen<br />
Roeselare, België<br />
Drs. Paul H.J.G.M Cornelissen<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Jeroen Bosch Ziekenhuis<br />
s Hertogenbosch, Nederland<br />
Prof. dr Ben Crul<br />
Emeritus Hoogleraar Pijnbestrijding<br />
UMC St. Radboud<br />
Nijmegen, Nederland<br />
Dr. Pieter De Vooght<br />
Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum<br />
Ziekenhuis Oost-Limburg<br />
Genk, België<br />
Prof. dr Jacques Devulder<br />
Hoofd Docent Anesthesiologie en multidisciplinair<br />
pijncentrum<br />
Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Gent, België<br />
Mr. Filip Dewallens<br />
Medisch recht<br />
Dewallens & Partners<br />
Leuven, België<br />
Dr. Jan De Witte<br />
Anesthesiologie en pijntherapie<br />
Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis Aalst<br />
Aalst, België<br />
Dr. Robert van Dongen<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
UMC St. Radboud<br />
Nijmegen, Nederland<br />
Drs. Maarten van Eerd<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Amphia Ziekenhuis<br />
Breda, Nederland<br />
Dr. Kaspar J. van Everdingen<br />
Radiologie<br />
Diakonessenhuis<br />
Utrecht, Zeist en Doorn, Nederland<br />
Drs. Wilco E. van Genderen<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Medisch Centrum Jan van Goyen<br />
Amsterdam, Nederland<br />
Dr. Maurice J.M.M. Giezeman<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Diakonessenhuis<br />
Utrecht, Nederland<br />
Dr. Gerbrand J. Groen<br />
Anesthesiologie & Pijnbehandeling<br />
UMC Utrecht<br />
Utrecht, Nederland<br />
Prof. dr Guy Hans<br />
Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum<br />
Universitair Ziekenhuis Antwerpen<br />
Edegem, België<br />
Mr. dr. Margaretha M. ten Hoopen<br />
Gezondheidsrecht<br />
Universiteit Maastricht<br />
Maastricht, Nederland<br />
Dr. Frank J.P.M. Huygen<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Erasmus MC<br />
Rotterdam, Nederland<br />
|15
Dr. Med. Markus N. Janssen<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
MUMC<br />
Maastricht, Nederland<br />
Dr. Joost Jongen<br />
Neurologie<br />
Erasmus MC<br />
Rotterdam, Nederland<br />
Drs. Jan Willem Kallewaard<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Alysis Zorggroep, Ziekenhuis Rijnstate<br />
Arnhem, Nederland<br />
Dr. Yolande C.A. Keulemans<br />
Gastro-enterologie<br />
MUMC<br />
Maastricht, Nederland<br />
Prof. dr. Maarten van Kleef<br />
Hoogleraar Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
MUMC<br />
Maastricht, Nederland<br />
Mr. Liesbeth Lafaut<br />
Medisch recht<br />
Dewallens & Partners<br />
Leuven, België<br />
Prof. dr. Jaap J. de Lange<br />
Emeritus Hoogleraar Anesthesiologie<br />
VU Medisch Centrum<br />
Amsterdam, Nederland<br />
Drs. Arno Lataster<br />
Anatomie en Embryologie<br />
Universiteit Maastricht<br />
Maastricht, Nederland<br />
Dr. Bart Morlion<br />
Leuvens algologisch centrum<br />
Universitaire Ziekenhuizen Leuven<br />
Pellenberg, België<br />
Dr. Jacob Patijn<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
MUMC<br />
Maastricht, Nederland<br />
Drs. Dirk F.P.M. Peek<br />
Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum<br />
Ziekenhuis Oost-Limburg<br />
Genk, België<br />
Drs. Wouter Pluijms<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
MUMC<br />
Maastricht, Nederland<br />
Dr. Martine Puylaert<br />
Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum<br />
Ziekenhuis Oost-Limburg<br />
Genk, België<br />
Dr. Jon Richardson<br />
Anesthesiology<br />
Bradford Royal Infirmary<br />
Bradford UK, Verenigd Koninkrijk<br />
Dr. Olav J.M.M. Rohof<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Maaslandziekenhuis<br />
Sittard, Nederland<br />
Prof. dr. Menno Sluijter<br />
Emeritus Hoogleraar Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
MUMC<br />
Maastricht, Nederland<br />
Dr. Robert Jan Stolker<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Erasmus MC<br />
Rotterdam, Nederland<br />
Dr. Hans A. van Suijlekom<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Catharina ziekenhuis<br />
Eindhoven, Nederland<br />
16|
Personalia<br />
Drs. Karolina Szadek<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
VU Medisch Centrum<br />
Amsterdam, Nederland<br />
Drs. Michel A.M.B. Terheggen<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Alysis Zorggroep, Ziekenhuis Rijnstate<br />
Arnhem, Nederland<br />
Dr. Koen Van Boxem<br />
Anesthesiologie en pijntherapie<br />
Sint-Jozefkliniek, Bornem en Willebroek<br />
Bornem, België<br />
Dr. Jean Pierre Van Buyten<br />
Anesthesiologie en pijntherapie<br />
AZ Nikolaas<br />
St. Niklaas, België<br />
Dr. Pascal Vanelderen<br />
Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum<br />
Ziekenhuis Oost-Limburg<br />
Genk, België<br />
Dr. Jan Van Zundert<br />
Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum<br />
Ziekenhuis Oost-Limburg<br />
Genk, België<br />
Dr. Jan Vranken<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Medisch Centrum Alkmaar<br />
Alkmaar, Nederland<br />
Dr. Michel F.M. Wagemans<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
Reinier de Graaf Groep<br />
Delft, Nederland<br />
Dr. Albert J.M. van Wijck<br />
Anesthesiologie/Pijnbestrijding<br />
UMC Utrecht<br />
Utrecht, Nederland<br />
Dr. André Wolff<br />
Anesthesiologie<br />
UMC St. Radboud<br />
Nijmegen, Nederland<br />
Prof. dr Wouter Zuurmond<br />
Hoogleraar Anesthesiologie, pijntherapie en<br />
palliatieve zorgen<br />
VU Medisch Centrum<br />
Amsterdam, Nederland<br />
Dr. Ann Ver Donck<br />
Pijntherapie<br />
AZ St. Jan<br />
Brugge, België<br />
Dr. Constans Verhagen<br />
Palliatieve zorgen en medische oncologie<br />
UMC St. Radboud<br />
Nijmegen, Nederland<br />
Prof. dr. Kris C.P. Vissers<br />
Hoogleraar Palliatieve Zorg en Pijnbestrijding<br />
UMC St. Radboud<br />
Nijmegen, Nederland<br />
|17
I.9<br />
Lumbosacraal<br />
Lumbosacraal radiculaire pijn<br />
K. Van Boxem, J. Van Zundert<br />
Inleiding<br />
Een lumbosacraal radiculair syndroom wordt gekenmerkt door een uitstralende pijn in een of meer lumbale of sacrale<br />
dermatomen, al of niet met andere radiculaire prikkelingsverschijnselen en/of uitvalsverschijnselen. In het algemeen<br />
hebben 5 tot 10% van de patiënten met een lumbalgie ook een radiculaire pijn, waarbij de “lifetime” prevalentie<br />
schommelt tussen de 49% en 70%. 1<br />
De jaarprevalentie schommelt tussen de 1 en 5% met een incidentie van 0,5 tot 1,4% 2-4 , waardoor het vermoedelijk de<br />
meest voorkomende vorm van neuropathische pijn betreft. 5,6 De belangrijkste risicofactoren zijn: mannelijk geslacht,<br />
obesiteit, roken, voorgeschiedenis van lumbalgie, angst en depressie, arbeid met langdurig staan en voorwaarts buigen,<br />
zware manuele arbeid, heffen van zware voorwerpen en blootstelling aan vibraties. 2<br />
In de literatuur kan deze aandoening ook als sciatica, ischias of zenuwwortelpijn aangeduid zijn. Ook worden de<br />
termen radiculaire pijn en radiculopathie soms door elkaar gebruikt, alhoewel deze zeker geen synoniem zijn. Bij<br />
radiculaire pijn is er enkel sprake van een uitstralende pijn, terwijl bij radiculopathie een objectiveerbaar sensorische<br />
en/of motorische uitval kan worden vastgesteld. Beide syndromen komen frequent samen voor en radiculopathie kan<br />
een continuüm van radiculaire pijn zijn.<br />
Bij patiënten onder de 50 jaar is een discus hernia de meest frequente oorzaak van een lumbosacraal radiculair syndroom.<br />
Na de leeftijd van 50 jaar wordt radiculaire pijn vaak veroorzaakt door degeneratieve spinale veranderingen<br />
(b.v. door vernauwing van het foramen intervertebrale en/of de recessus lateralis).<br />
|103
K. Van Boxem, J. Van Zundert<br />
Anamnese<br />
De patiënt kan de uitstralende pijn ervaren als scherp,<br />
dof, schrijnend, bonkend of brandend. Pijn veroorzaakt<br />
door een discus hernia neemt klassiek toe door naar<br />
voren buigen, zitten, hoesten of (over)belasting en<br />
kan verminderen door liggen of soms door wandelen. 7<br />
Omgekeerd kan pijn door een lumbale spinaal kanaalstenose<br />
typisch toenemen door wandelen en direct<br />
verbeteren door naar voren te buigen. 7 Naast de pijn<br />
melden de patiënten dikwijls ook paresthesieën in het<br />
betreffende dermatoom. De distributie van pijn langs<br />
een dermatoom kan richtinggevend zijn voor de bepaling<br />
van het betrokken niveau, indien aanwezig is de<br />
dermatomere distributie van paresthesieën meer specifiek.<br />
7<br />
Lichamelijk onderzoek<br />
De diagnostische waarde van anamnese en fysisch onderzoek<br />
is nog onvoldoende bestudeerd. Uit de anamnese<br />
wordt enkel de pijndistributie als zinvolle parameter<br />
weerhouden. 8<br />
De meest beschreven klinische test voor het lumbosacraal<br />
radiculair syndroom betreft de proef van Lasègue.<br />
Indien een radiculaire pijn kan worden uitgelokt beneden<br />
de 60° is er een grote kans dat er een lumbale discus<br />
hernia is. De sensitiviteit van deze test voor het opsporen<br />
van een lumbosacraal radiculair syndroom door<br />
een discus hernia varieert echter sterk: de globale sensitiviteit<br />
bedraagt 0,91 met een specificiteit van 0,26. 9<br />
Deze specificiteit daalt nog wanneer de test positief is<br />
boven de 60°. De gekruiste Lasègue test is het enige<br />
onderzoek met een goede specificiteit (0,88), maar dit<br />
ten koste van de sensitiviteit (0,29). 9<br />
De proef van Lasègue wordt uitgevoerd door bij een<br />
patiënt in rugligging het aangedane been (met de<br />
knie gestrekt) op te tillen, met vermijding van rotatie,<br />
ab- en adductie in de heup, omdat die bewegingen<br />
invloed hebben op de uitslag. De proef is positief als<br />
deze manoeuvre de symptomen reproduceert.<br />
De gekruiste proef van Lasègue wordt uitgevoerd<br />
door bij een patiënt in rugligging het contralaterale<br />
been op te tillen. De proef is positief als heffen<br />
gepaard gaat met een pijnreactie in het aangedane<br />
been volgens hetzelfde patroon als bij de gewone<br />
proef van Lasègue.<br />
Er is geen consensus over de specificiteit van de andere<br />
neurologische tekenen (parese, sensorisch verlies of<br />
verlies van reflexen). 8 Praktisch wordt in het neurologisch<br />
onderzoek nagegaan of er toch tekenen zijn die<br />
richtinggevend zijn voor een L4 betrokkenheid (verminderde<br />
kniepees-reflex, voetinversie), of een L5-S1 hernia<br />
(achillespees-reflex). Een L5 motorische parese zal mogelijks<br />
klinisch gekenmerkt worden door de “klapvoet”,<br />
Tabel I.9-1: Neurologisch onderzoek van het lumbosacraal radiculair syndroom<br />
(van: Tarulli AW, Raynor EM: Lumbosacral radiculopathy. Neurol Clin. 2007; 25, (2): 387-405. Met toestemming van de uitgever)<br />
104|<br />
Niveau Pijn Sensorisch verlies<br />
Paresthesie<br />
L3 Voorzijde van het Mediaal deel<br />
bovenbeen tot de bovenbeen en knie<br />
knie<br />
L4<br />
L5<br />
S1<br />
Mediaal deel<br />
onderbeen<br />
Lateraal deel bovenen<br />
onderbeen,<br />
voetrug<br />
Posterieur deel<br />
bovenbeen, kuit en<br />
hiel<br />
Mediaal deel<br />
onderbeen<br />
Lateraal deel<br />
onderbeen, voetrug,<br />
grote teen<br />
Voetzool, lateraal<br />
deel voet en enkel,<br />
buitenste twee tenen<br />
Motorische stoornissen of<br />
zwakte<br />
m. quadriceps, m.<br />
iliopsoas, heup adductoren<br />
m. tibialis anterior,<br />
m. quadriceps, heup<br />
adductoren<br />
Teen extensoren<br />
en flexoren, enkel<br />
dorsiflexoren, enkel<br />
eversoren en inversoren,<br />
heup abductoren<br />
m. gastrocnemius,<br />
hamstrings, m. gluteus<br />
maximus, teen flexoren<br />
Stoornissen in reflexen<br />
Kniepeesreflex,<br />
adductoren reflex<br />
Kniepeesreflex<br />
Achillespees reflex
Lumbosacraal - Lumbosacraal radiculaire pijn<br />
verminderde enkel dorsiflexie en/of extensie van de tenen;<br />
een S1 uitval door onder andere een vermindering<br />
van de plantaire flexie. 7 (Tabel I.9-1)<br />
Samenvattend lijkt het gerechtvaardigd om tot een diagnose<br />
van lumbosacraal radiculair lijden te besluiten<br />
indien de patiënt een radiculaire pijn meldt in 1 been,<br />
gecombineerd met 1 of meer positieve neurologische<br />
testen die wijzen op zenuwwortelirritatie of neurologische<br />
uitval. 1<br />
Aanvullend onderzoek<br />
Aangezien het natuurlijke verloop van lumbosacrale radiculaire<br />
pijn gunstig is bij 60-80% van de patiënten en<br />
de pijn spontaan verbetert of zelfs volledig verdwijnt na<br />
6-12 weken heeft aanvullend onderzoek in deze acute<br />
fase weinig nut. 10,11 Medische beeldvorming, voornamelijk<br />
MRI, kan de aanwezigheid van een discus hernia<br />
bevestigen, deze techniek geniet de voorkeur omwille<br />
van de betere visualisatie van weke delen en de<br />
lagere stralingsbelasting. 1 De specificiteit van MRI en<br />
CT is zeer laag aangezien bij 20-36% van de asymptomatische<br />
populatie door CT of MRI een discus hernia<br />
geïdentificeerd werd 12 en er weinig correlatie is tussen<br />
de ernst van een eventuele radiculopathie en de grootte<br />
van een discus hernia. Bijkomend kunnen de symptomen<br />
verdwijnen na een conservatieve therapie, zonder<br />
een overeenkomstige volumevermindering van de discus<br />
hernia. 13-16<br />
Daarnaast kon bij sommige patiënten mét klinische<br />
symptomen van een radiculair lijden geen hernia aangetoond<br />
worden op de scanners. 17,18<br />
Bij een onduidelijk klinisch beeld of het ontbreken van<br />
radiologische argumenten voor radiculair lijden kan<br />
eventueel een EMG uitgevoerd worden (sensitiviteit<br />
0,45 tot 0,65). 19<br />
Selectieve segmentale blokkades<br />
Alhoewel de diagnostische wortelblokkade een algemeen<br />
gebruikte techniek is om het niveau te bepalen<br />
van de radiculaire pijn, is er onduidelijkheid over de<br />
sensitiviteit en specificiteit van de test. Bij patiënten<br />
met een lumbosacraal radiculair syndroom zonder<br />
duidelijke tekenen van een focaal neurologisch deficit,<br />
bleek er reeds een variabele hypesthesie aanwezig bij<br />
naaldprik bij de meerderheid van de patiënten voor<br />
het uitvoeren van een diagnostische wortelblokkade. 20<br />
Deze veranderingen in sensorische functie kunnen bovendien<br />
variëren in tijd en locatie.<br />
Bij een intraforaminale blokkade is de kans verder reëel<br />
op een gelijktijdige blokkade van de n. sinuvertebralis.<br />
Deze is verantwoordelijk voor afferente input van onder<br />
andere nabijgelegen disci intervertebrales, anterieure<br />
en posterieure ligamenten en ventrale dura. Bijkomend<br />
passeren de sensorische vezels van de dorsale zenuw<br />
doorheen het ganglion spinale (DRG), waardoor deze<br />
ook geblokkeerd worden. Deze zenuw innerveert lokale<br />
rugspieren en nabijgelegen facetgewrichten. Verder is<br />
het bekend dat indien de pijnetiologie proximaal gelegen<br />
is van een zenuwblokkade, deze pijn verlicht kan<br />
worden door een perifere zenuwblokkade. Hierdoor<br />
kan pijn afkomstig van proximale spinale zenuwwortel<br />
excitatie met overeenkomstige pijn in het been en rug,<br />
toch beïnvloed worden door een meer perifere blokkade.<br />
21 Dit wordt bevestigd in een publicatie van North 22<br />
waar bij patiënten met als hoofdklacht radiculaire pijn,<br />
4 verschillende blokkades met lokale anesthetica werd<br />
uitgevoerd. Hierbij bleken zowel paraspinale lumbosacrale<br />
wortelblokkades, blokkade van de mediale tak van<br />
de ramus dorsalis (op het niveau of proximaal hiervan)<br />
als een n. ischiadicus blokkade (collateraal of distaal<br />
van de pathologie) met 3 ml bupivacaïne 0,5% bij de<br />
meerderheid een tijdelijke pijnverlichting te geven, in<br />
vergelijking met een gelijkwaardige subcutane lumbale<br />
toediening. Hierdoor lijkt de specificiteit van diagnostische<br />
wortelblokkades beperkt: een negatieve blokkade<br />
heeft een bepaalde predictieve waarde, maar geïsoleerde<br />
positieve blokkades zijn aspecifiek. 22<br />
Een voorbeeld van de variabiliteit van het effect van<br />
wortelblokkades bij patiënten met een lumbaal radiculair<br />
syndroom zonder een neurologisch deficiet is<br />
de incidentie, locatie en uitgebreidheid van de huidregio’s<br />
met een hypesthesie. Met name het totale gebied<br />
waar hypesthesie gevonden kan worden is zeer uitgebreid,<br />
bijzonder is dat anderzijds bij sommige patiënten<br />
er helemaal geen hypesthesie ontwikkelt alhoewel<br />
de uitgevoerde techniek identiek is. 23 Dit patroon van<br />
hypesthesie en radiculaire pijn overschrijdt meestal<br />
de grenzen van standaard dermatoomkaarten, maar<br />
wordt beter begrepen indien rekening gehouden wordt<br />
met een overlapping met naburige dermatomeren. De<br />
resulterende aangepaste dermatomeren zijn dubbel zo<br />
groot als bij standaard dermatoomkaarten, maar hierdoor<br />
liggen de sensorische effecten van diagnostische<br />
wortelblokkades meer binnen de grenzen van de (aangepaste)<br />
dermatoomkaarten. 23<br />
De variabiliteit daarentegen van paresthesieën ten gevolge<br />
van elektrostimulatie lijkt veel kleiner, waarbij dit<br />
vooral geregistreerd werd in het centrale deel van de<br />
|105<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
K. Van Boxem, J. Van Zundert<br />
106|<br />
standaarddermatomen. Ook de reproduceerbaarheid<br />
van paresthesieën door elektrostimulatie blijkt hoog:<br />
80% van de paresthesie is terug te vinden binnen de<br />
grenzen van de standaard dermatoomkaarten, 98%<br />
zelfs binnen de grenzen van de aangepaste dermatomeerkaarten.<br />
Ondanks dit blijft de relatie met pijn<br />
onduidelijk: wanneer pijn gemeld wordt in een “aangepast”<br />
dermatomeer kan slechts in 1/3 van de gevallen<br />
een corresponderende pijnreductie, paresthesie en<br />
hypesthesie uitgelokt worden door elektrostimulatie en<br />
wortelblokkade.<br />
Na een blokkade vermindert de gemiddelde spierkracht<br />
binnen het corresponderende myotoom, maar<br />
de spierkracht binnen het myotoom neemt juist toe<br />
na een wortelblokkade indien hierdoor de pijn vermindert.<br />
24 Een mogelijke verklaring hiervoor bij patiënten<br />
met een chronisch lumbaal radiculair syndroom is de<br />
vaststelling dat bij deze patiënten pijn een inhiberende<br />
functie heeft op de spierkracht (diffuse noxious inhibitory<br />
control of DNIC). 25 Na pijnreductie vermindert<br />
Tabel I.9-2: Rode vlaggen<br />
• Debuut rugklachten optredend voor het 20 e of<br />
na het 55 e jaar<br />
• Trauma<br />
• Constante progressieve rugpijn<br />
• Maligne aandoening in de voorgeschiedenis<br />
• Langdurig gebruik van corticosteroïden<br />
• Drugsgebruik, immunosuppressie, HIV<br />
• (Regelmatig) algemene malaise<br />
• Onverklaard gewichtsverlies<br />
• Structurele misvormingen van de wervelkolom<br />
• Infectieuze aandoening (bv. herpes zoster, epiduraal<br />
abces, HIV, Lyme ziekte)<br />
• Neurologische uitval (motorische uitval, sensibiliteitsstoornissen<br />
en/of mictiestoornissen)<br />
Het acuut cauda equina syndroom is meestal<br />
het gevolg van een grote, centrale discus hernia<br />
met compressie van de laag lumbale en sacrale<br />
zenuwwortels, meestal op L4-L5. Door de<br />
sacrale polyradiculopathie kan een belangrijke<br />
darm- en mictiedisfunctie optreden met een<br />
karakteristieke zadelanesthesie. Indien de lumbale<br />
zenuwwortels ook betrokken zijn, leidt dit<br />
tot beenzwakte die mogelijks tot paraplegie kan<br />
leiden. Een snelle herkenning van deze symptomen<br />
en doorverwijzing voor urgente chirurgie<br />
is aan te raden. 7<br />
de inhibitie, met een normalisatie van de spierkracht<br />
tot gevolg. 26<br />
In de praktijk is het nog steeds het meest gangbaar om<br />
het niveau van radiculair lijden dat bij klinisch onderzoek<br />
vermoed wordt te bevestigen door één of meerdere<br />
selectieve diagnostische blokkaden. Deze selectieve<br />
infiltraties dienen met een beperkte hoeveelheid lokaal<br />
anestheticum (max 1 ml) per niveau en in afzonderlijke<br />
sessies te gebeuren.<br />
Differentiaal diagnose<br />
Bij acute lage rugpijn worden in de eerste plaats lichamelijke<br />
afwijkingen die de klachten kunnen verklaren<br />
uitgesloten aan de hand van de zogenaamde “rode<br />
vlaggen”, toch wordt aangeraden om ook bij chronische<br />
lage rugpijn eveneens na te gaan of er geen tekenen<br />
zijn die kunnen wijzen op een onderliggende<br />
pathologie zoals onder andere tumoren en infecties.<br />
(Tabel I.9-2).<br />
Bij de differentiaal diagnose moet ook rekening gehouden<br />
worden met inflammatoire /metabole oorzaken<br />
(diabetes, spondylitis ankylosans, Paget, arachnoïditis,<br />
sarcoïdosis), deze dienen eerst uitgesloten te worden. 7<br />
Behandelmogelijkheden<br />
lumbosacraal radiculaire pijn<br />
Conservatieve behandelmogelijkheden<br />
(Sub)acuut radiculair lijden<br />
Er bestaat een controverse rond de conservatieve aanpak<br />
van het lumbosacraal radiculair syndroom vermits<br />
er geen sterk bewijs is van effectiviteit voor de meeste<br />
behandelingen. 27<br />
Het adequaat informeren van patiënten over de oorzaken<br />
en prognose van het lumbosacraal radiculair syndroom<br />
kan een logische stap zijn in het management<br />
van dit probleem, maar dit werd nog nooit in gerandomiseerde<br />
gecontroleerde studies onderzocht. 1<br />
Er is geen verschil tussen advies om bedrust te nemen<br />
in vergelijking met advies om actief te blijven. 28 Ook<br />
het gebruik van NSAID’s kon de pijn en functieherstel<br />
na één, drie en 12 maanden niet beïnvloeden in vergelijking<br />
met placebo. 29<br />
Oefentherapie kan mogelijk een gunstig effect hebben.<br />
Hierdoor wordt ze dikwijls als eerste lijnsbehandeling<br />
naar voren geschoven. 7 Tot op heden ontbreekt<br />
hiervoor echter bewijskracht. 8,27 Een gerandomiseerde
Lumbosacraal - Lumbosacraal radiculaire pijn<br />
studie kon een betere outcome aantonen na 52 weken<br />
bij patiënten die fysiotherapie, in de vorm van oefentherapie,<br />
kregen met een conservatieve therapie door<br />
de huisarts, in vergelijking met patiënten die enkel de<br />
conservatieve therapie kregen (resp 79% versus 56%<br />
Global Perceived Effect). Dit bleek echter niet kosten<br />
effectief te zijn. 30<br />
Een chirurgische ingreep bij een geselecteerde populatie<br />
geeft in vergelijking met een conservatieve aanpak<br />
een snellere vermindering van het acuut radiculair<br />
lijden, maar de outcome na 1 tot 2 jaren is gelijklopend.<br />
29,31-33 Bovendien is het effect van chirurgie op<br />
het natuurlijk verloop van de discus hernia onduidelijk<br />
en zijn er geen bewezen argumenten van een optimaal<br />
tijdstip voor heelkunde. 34<br />
Voor patiënten met een neurologische uitval door een<br />
discus hernia wordt meestal onmiddellijke heelkundige<br />
behandeling aangeraden. Uit de beschikbare studies<br />
blijkt dat deze uitval initieel behouden blijft maar dat<br />
deze na heelkunde nog kan regresseren (tot 50% van<br />
de patiënten). 35,36<br />
Bij heelkunde op patiënten met een spinaal kanaalstenose<br />
met secundaire neurologische uitval, zullen<br />
afwijkingen op reflexen en sensorische en motorische<br />
deficieten permanent aanwezig blijven of slechts zeer<br />
traag partieel herstellen. Tot 70% van de patiënten zullen<br />
na een decompressie nog resterende neurologische<br />
afwijkingen behouden 37 en het risico op blijvende neuropathie<br />
is groter bij centrale spinaal kanaalstenose in<br />
vergelijking met laterale spinaal kanaalstenose. 38<br />
Samenvattend kan men stellen dat de uitkomst ten aanzien<br />
van neurologische uitval bij discus hernia wordt<br />
bepaald door de ernst van de laesie in het begin, en niet<br />
door wel of niet vroeger of later ingrijpen. 39<br />
Chronisch radiculair lijden<br />
Ook hier is de plaats van fysiotherapie onduidelijk vermits<br />
er geen gerandomiseerde studies voorhanden<br />
zijn. 40<br />
Voor het chronisch lumbosacraal radiculair syndroom is<br />
een proefperiode met medicatie aangewezen. Klassiek<br />
worden voor de behandeling van neuropathische pijn<br />
tricyclische antidepressiva (TCA) voorgeschreven zoals<br />
amitryptiline. 41 Alhoewel een medicamenteus beleid<br />
nog steeds op de voorgrond staat, is dit in praktijk niet<br />
altijd evident. Zo zal voor deze neurogene condities<br />
minder dan 1/3 van de patiënten een pijnverlichting ervaren<br />
die beter is dan “moderate”. 41 Bovendien werden<br />
er verschillende reviews uitgevoerd omtrent de plaats<br />
van de TCA’s 42 en anti-epileptica 6,41 in de behandeling<br />
van neuropathische pijn. Opvallend hierbij is het feit<br />
dat ze grotendeels werden uitgevoerd op patiënten<br />
met een diabetische neuropathie en postherpetische<br />
neuralgie. Het doortrekken van deze resultaten naar<br />
patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom,<br />
met een fysiopathologie meer gebaseerd op compressie<br />
en inflammatie van een zenuwwortel en ganglion<br />
spinale, is tot op dit moment onvoldoende wetenschappelijk<br />
bewezen. 43<br />
Een mogelijk alternatief voor de behandeling van neuropathische<br />
pijn, indien tricyclische antidepressiva niet<br />
verdragen worden of gecontra-indiceerd zijn, vormen<br />
de anti-epileptica. Gabapentine werd het vaakst bestudeerd<br />
in deze indicatie en ondersteund door een RCT. 44<br />
De resultaten zijn wisselend en optimalisatie van de dosering<br />
wordt frequent belemmerd door bijwerkingen.<br />
De rol van opioïden bij de behandeling van neuropathische<br />
pijn werd lang als controversieel beschouwd.<br />
Recente <strong>richtlijnen</strong> over de behandeling van neuropathische<br />
pijn vermelden tramadol en oxycodone als mogelijke<br />
therapeutische opties. 6<br />
In een open-label studie met transdermaal fentanyl bij<br />
18 patiënten met radiculaire pijn werd een gemiddelde<br />
pijnreductie bekomen van 32%. 45<br />
Interventionele pijnbehandelingen<br />
De <strong>anesthesiologische</strong> behandelingstechnieken zijn<br />
geïndiceerd bij patiënten met radiculaire pijn.<br />
Twee technieken kunnen overwogen worden, namelijk<br />
de epidurale corticosteroïdtoediening die voornamelijk<br />
geïndiceerd is bij subacute radiculaire pijn. Bij patiënten<br />
met een chronisch radiculair lijden gaan corticosteroïden<br />
geen verbetering geven van de outcome in vergelijking<br />
met lokale anesthetica alleen. Dit wijst erop<br />
dat epidurale corticosteroïden meer effectief zijn bij<br />
(sub)acute radiculaire pijn waar een significante inflammatoire<br />
pijncomponent aanwezig is. 46 De (gepulseerde)<br />
radiofrequente behandeling geniet de voorkeur bij<br />
de behandeling van chronische radiculaire pijn.<br />
Epidurale corticosteroïdtoediening<br />
De logica van epidurale corticosteroidtoediening berust<br />
op het anti-inflammatoir effect van de corticosteroïden<br />
die onmiddellijk op de ontstoken zenuwwortel worden<br />
toegediend. Er zijn 2 mogelijke benaderingswijzen: interlaminair<br />
of transforaminaal.<br />
Interlaminaire corticosteroïden<br />
De beschikbare evidentie omtrent de interlaminaire<br />
corticosteroïdtoediening werd in systematische reviews<br />
bestudeerd. De conclusies van deze studies zijn<br />
|107<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
K. Van Boxem, J. Van Zundert<br />
108|<br />
uiteenlopend naargelang de gekozen evaluatie parameters.<br />
McQuay and Moore berekenden de Number<br />
Needed to Treat (NNT). Om 50% pijnreductie te bekomen,<br />
wordt een NNT bekomen van 3 op korte termijn<br />
(1 dag - 3 maanden) en een NNT van 13 op lange termijn<br />
(3 maanden tot 1 jaar). 47 Een systematische review van<br />
RCT’s kwam tot het besluit dat er onvoldoende bewijs<br />
is voor de doeltreffendheid van deze techniek. Indien er<br />
voordelen zijn, dan zijn deze van korte duur. 48<br />
Transforaminale corticosteroïden<br />
De variabele resultaten van interlaminair toegediende<br />
corticosteroïden werd toegeschreven aan het feit dat<br />
er geen zekerheid bestaat dat de naald de epidurale<br />
ruimte bereikt en zelfs indien dit wel het geval is er<br />
geen zekerheid is dat de medicatie het ventrale deel<br />
van de epidurale ruimte bereikt. 49 De transforaminale<br />
toediening laat een meer precies aanbrengen van de<br />
corticosteroïden ter hoogte van de ontstoken zenuwwortel<br />
toe.<br />
In een dubbel blind gerandomiseerde studie kregen<br />
patiënten, gepland voor een heelkundige ingreep at<br />
random een epidurale injectie met lokaal anestheticum<br />
alleen of lokaal anestheticum met corticosteroïd. Bij<br />
follow-up (13 tot 28 maanden) hadden 20/28 patiënten<br />
in de groep lokaal anestheticum met corticosteroïd besloten<br />
geen heelkunde te ondergaan, terwijl in de groep<br />
lokaal anestheticum alleen 9/27 besloten af te zien van<br />
een chirurgische ingreep. 50<br />
De meerderheid (81%) van de patiënten die 1 jaar na<br />
infiltratie nog niet geopereerd waren konden na 5 jaren<br />
de operatie vermijden. 51 Er was geen statistisch verschil<br />
tussen beide behandelgroepen.<br />
Een prospectief gecontroleerde studie over transforaminale<br />
epidurale corticosteroïden toont de superioriteit<br />
van deze procedure over trigger-point injecties<br />
bij patiënten met een discus hernia. 52 De groep van<br />
Karpinnen 53 voerde een gerandomiseerde gecontroleerde<br />
studie uit bij patiënten met radiculaire pijn en<br />
op MRI gedocumenteerde discus hernia, waarbij de<br />
transforaminale toediening van lokaal anestheticum<br />
met corticosteroïd vergeleken werd met transforaminale<br />
inspuitingen van fysiologisch serum. Twee weken<br />
na de behandeling was het klinisch resultaat in de corticosteroïd<br />
groep beter dan in de groep behandeld met<br />
fysiologisch serum. Na 3 en 6 maanden daarentegen<br />
waren patiënten in de groep met fysiologisch serum<br />
beter, omdat een rebound effect genoteerd werd in de<br />
corticosteroïd groep. Een subanalyse waarbij de resultaten<br />
van patiënten met een “contained” vergeleken<br />
met deze van patiënten met een “extruded” herniatie<br />
toonde aan dat in de eerste groep corticosteroïd injecties<br />
superieur waren aan placebo terwijl in de groep<br />
met “extruded” herniatie het tegenovergestelde werd<br />
vastgesteld. 54<br />
“Contained herniation” werd in deze studie gedefinieerd<br />
als een herniatie met brede basis die nog steeds<br />
gevat is binnen het ligamentum longitudinale posterius.<br />
“Extruded herniation” is een herniatie die doorbreekt<br />
doorheen het ligamentum longitudinale posterius.<br />
In een vergelijkende studie werd de effectiviteit van<br />
caudale, interlaminaire en transforaminale corticosteroïdtoediening<br />
in de epidurale ruimte vergeleken bij<br />
patiënten met radiculaire pijn ten gevolge van discus<br />
hernia. De transforaminale benadering gaf de beste klinische<br />
resultaten. 55<br />
Een dubbel blinde gerandomiseerde studie vergeleek<br />
de efficaciteit van interlaminaire en transforaminale<br />
corticosteroïdtoediening bij patiënten met lumbaal<br />
radiculaire pijn ten gevolge van CT of MRI geconfirmeerde<br />
discus hernia die minder dan 30 dagen duurde.<br />
Zes maanden na de behandeling was het resultaat in<br />
de transforaminaal behandelde groep significant beter<br />
dan in de groep die interlaminair behandeld werd op<br />
het vlak van pijnvermindering, dagelijkse activiteiten,<br />
vrije tijds- en werkactiviteiten en angst en depressie. 56<br />
Samenvattend kan men stellen dat de transforaminale<br />
epidurale corticosteroïdtoediening de voorkeur geniet.<br />
Omwille van de nog niet volledig opgehelderde zeldzame<br />
neurologische complicaties bij de transforaminele<br />
toedieningsweg, kan in praktijk ook nog de interlaminaire<br />
benadering overwogen worden.<br />
Complicaties en bijwerkingen epidurale<br />
corticosteroïden<br />
Interlaminaire epidurale corticosteroïden<br />
De meest frequente bijwerking is een durale punctie<br />
(2,5%) al dan niet met een transiënte hoofdpijn (2,3%). 57<br />
Mineure bijwerkingen zoals transiënte toename van<br />
klachten of het verschijnen van nieuwe neurologische<br />
symptomen meer dan 24 uren na de infiltratie traden<br />
op bij 4% van de patiënten, de mediane duur van de<br />
klachten bedroeg 3 dagen (1-20 dagen). 58<br />
Bij een onderzoek naar de bijwerkingen bij 4722 infiltraties<br />
met betamethasondipropionaat en betamethasondinatriumfosfaat<br />
werden 14 (0,7%) ernstige nevenwerkingen<br />
weerhouden (cardiovasculair, gastro-intestinaal,<br />
allergie), waarvan 7 aan het product werden toegeschreven.<br />
59 Meer ernstige complicaties zijn casussen van<br />
aseptische meningitis, arachnoïditis en conus medulla-
Lumbosacraal - Lumbosacraal radiculaire pijn<br />
ris syndroom, maar dit typisch na multipele accidentele<br />
subarachnoïdale injecties. Twee casussen van epiduraal<br />
abces, 1 casus van bacteriële meningitis en 1 casus van<br />
aseptische meningitis werden ook vermeld.<br />
Transforaminale epidurale corticosteroïden<br />
Verschillende case-reports met neurologische complicaties<br />
zijn gemeld 60 , het vermoedelijk mechanisme is<br />
een intra-arteriële injectie van radiculaire arteriën die<br />
het ruggenmerg vasculariseren. 61,62 De grootste radiculaire<br />
arterie is de a. van Adamkiewicz, deze komt bij<br />
80% van de populatie in het spinaal kanaal tussen Th9<br />
en L1. Bij een minderheid kan dit echter ook gebeuren<br />
tussen Th7 en L4, waardoor deze mogelijk in de nabijheid<br />
komt van de eindpositie van de naald bij een<br />
transforaminale infiltratie. Depot-preparaten kunnen<br />
dan een embool effect mimeren, indien dit gebeurt in<br />
een kritische arterie die de a. spinalis anterior bevloeit<br />
kan dit mogelijks ruggenmergischemie veroorzaken. 63<br />
Een retroperitoneaal hematoom werd gerapporteerd<br />
bij een patiënt onder anticoagulantia therapie die een<br />
transforaminale injectie kreeg. 53<br />
De recent gemelde casussen van ernstige complicaties<br />
met de transforaminale benadering rechtvaardigen<br />
een voorzichtig beleid. Er wordt aangeraden om enkel<br />
onder het niveau L3 transforaminale infiltraties uit te<br />
voeren en om de injectiestof steeds onder real-time<br />
imaging toe te dienen. Tevens wordt aangeraden eerst<br />
een testdosis lokaal anestheticum te geven vooraleer<br />
de depot-corticosteroïden te infiltreren.<br />
Neurologische complicaties komen zelden voor bij het<br />
gebruik van een correcte techniek en wanneer sedatie<br />
wordt vermeden. Indien een belangrijke pijntoename<br />
gerapporteerd wordt tijdens injectie van contrast, lokale<br />
anesthetica en/of corticosteroïden, dient men de<br />
procedure onmiddellijk te staken om de oorzaak op te<br />
sporen.<br />
Endocriene neveneffecten<br />
Cushing syndroom werd gemeld in de prospectieve<br />
studie omtrent de bijwerkingen van epiduraal toegediend<br />
betamethasondipropionaat en betamethasondinatriumfosfaat.<br />
59<br />
<strong>Praktische</strong> aanbeveling<br />
Er zijn 6 systematische reviews omtrent epidurale corticosteroïdtoediening<br />
voor de behandeling van lumbosacrale<br />
radiculaire pijn. Wat betreft effectiviteit op korte<br />
termijn geven 5 van de 6 systematische reviews een<br />
positief oordeel en 1 een negatief oordeel (conflicting<br />
evidence). 57,64-68<br />
Er zijn geen vergelijkende studies voor handen die de effectiviteit<br />
en/of complicaties van de verschillende depotcorticosteroïden<br />
bestudeerden zodat een onderscheid<br />
tussen deze producten niet gestaafd kan worden.<br />
De partikelgrootte van het depot-corticosteroïd is mogelijks<br />
gerelateerd aan de gerapporteerde neurologische<br />
complicaties, maar ook daar is de literatuur niet<br />
conclusief. 69 Er is momenteel geen bewijskracht dat<br />
een hogere dosis corticosteroïd een beter klinisch effect<br />
geeft 70 , anderzijds is het risico op endocriene neveneffecten<br />
aanzienlijk hoger. Daarom wordt momenteel<br />
de laagste dosis depot corticosteroïd aanbevolen.<br />
Wat betreft het aantal infiltraties bestaan er geen vergelijkende<br />
studies die aantonen dat het systematisch<br />
uitvoeren van 3 infiltraties superieure resultaten zou<br />
geven. 71 Uit de beschikbare RCT’s over de transforaminale<br />
toediening van corticosteroïden komt men ongeveer<br />
op een gemiddelde van 1-2 infiltraties. Op basis<br />
van de endocriene bijwerkingen wordt aangeraden<br />
minstens een 2 weken interval tussen twee infiltraties<br />
aan te houden.<br />
(Gepulseerde) radiofrequente behandeling<br />
De toepassing van conventionele radiofrequente (RF)<br />
thermolaesies (bij 67 °C) ter hoogte van het lumbale<br />
ganglion spinale heeft aan belangstelling moeten inboeten<br />
doordat geen meerwaarde kon worden aangetoond<br />
in vergelijking met een sham procedure in een<br />
gerandomiseerde, dubbel geblindeerde, sham gecontroleerde<br />
studie. 72<br />
Gepulseerde radiofrequente (PRF) behandeling ter<br />
hoogte van het lumbale ganglion spinale (DRG) werd<br />
bestudeerd in een retrospectieve studie. In een groep<br />
van 13 patiënten voor wie een heelkundige ingreep gepland<br />
was kon de toepassing van een PRF behandeling<br />
op het ganglion spinale van de betrokken zenuw bij 11<br />
patiënten de ingreep voorkomen. Eén patiënt kreeg een<br />
discusoperatie, en 1 onderging een spinale fusie 1 jaar<br />
na de behandeling, weliswaar zonder radiculaire pijn<br />
meer op het moment van de operatie. 73<br />
In een andere retrospectieve studie werden PRF behandelingen<br />
uitgevoerd bij patiënten met een radiculair<br />
syndroom door discus hernia, spinaal kanaalstenose of<br />
failed back surgery syndroom (FBSS). Een significante<br />
pijnreductie en analgetica-reductie werd bekomen bij<br />
de patiënten met een discus hernia (NNT:1.38) en spinaal<br />
kanaalstenose (NNT: 1.19), maar niet bij het FBSS<br />
(NNT: 6.5). 74<br />
|109<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
K. Van Boxem, J. Van Zundert<br />
110|<br />
Bijwerkingen en complicaties radiofrequente<br />
behandelingen<br />
Conventionele radiofrequente behandeling (RF)<br />
Bij 60% van de behandelde patiënten kan een brandende<br />
pijn ontstaan en een hyposensibiliteit bij 35% in het<br />
geassocieerde dermatoom. 75 Deze neveneffecten verdwenen<br />
spontaan na 6 weken. In een latere studie was<br />
er echter geen verschil in bijwerkingen en complicaties<br />
tussen een klassieke RF groep en een sham groep. 72<br />
Gepulseerde radiofrequente behandeling<br />
Tot op heden werden geen neurologische complicaties<br />
van PRF gerapporteerd. 76<br />
Andere behandelmogelijkheden<br />
Adhesiolyse en epiduroscopie<br />
Epiduroscopie wordt in hoofdstuk 3 uitvoerig beschreven.<br />
Ruggenmergstimulatie (SCS) bij Failed Back Surgery<br />
Syndrome (FBSS)<br />
Failed Back Surgery Syndrome, is een persisterende<br />
rugpijn al dan niet gecombineerd met uitstraling in het<br />
been na één of meerdere rugoperaties.<br />
Ruggenmergstimulatie (Spinal Cord Stimulation (SCS))<br />
bestaat uit het percutaan aanbrengen van elektroden<br />
ter hoogte van het betrokken segment van het ruggenmerg.<br />
Deze worden daarna verbonden met een generator<br />
die stroomstoten aflevert om zo het pijnlijke dermatoom<br />
te stimuleren en een veranderde pijngeleiding<br />
te induceren.<br />
Een systematische review over de effectiviteit van<br />
SCS voor de behandeling van chronische lage rug- en<br />
beenpijn bij patiënten met FBSS omvatte een RCT, een<br />
cohort studie en 72 case reports. De RCT toonde een<br />
duidelijk voordeel van SCS in vergelijking met heroperatie.<br />
De resultaten van de case reports zijn echter zeer<br />
heterogeen. 77<br />
Een gerandomiseerde studie die SCS vergeleek met<br />
conventionele behandeling bij FBSS patiënten toonde<br />
aan dat minder patiënten uit de SCS groep overschakelde<br />
naar conventionele behandeling, dan patiënten<br />
die initieel een conventionele behandeling kregen, en<br />
overschakelden op SCS. Het aantal patiënten, tevreden<br />
met de behandeling, was hoger in de SCS groep. 78<br />
Evidentie interventionele<br />
behandelingen<br />
Techniek<br />
Subacuut<br />
Interlaminaire<br />
corticosteroïdtoediening<br />
Transforaminale<br />
corticosteroïdtoediening bij<br />
“contained herniation”<br />
Transforaminale<br />
corticosteroïdtoediening bij<br />
“extruded herniation”<br />
Chronisch<br />
Radiofrequente laesie ter hoogte<br />
van het ganglion spinale (DRG)<br />
Gepulseerde radiofrequente<br />
behandeling ter hoogte van het<br />
ganglion spinale (DRG)<br />
Spinal cord stimulation<br />
(enkel FBSS)<br />
Adhesiolyse - epiduroscopie<br />
Beoordeling<br />
2 B ±<br />
2 B +<br />
2 B –<br />
2 A –<br />
2 C +<br />
2 A +<br />
2 B ±<br />
Aanbevelingen<br />
Op basis van de beschikbare evidentie voor wat betreft<br />
effect en complicatie raden we voor de behandeling van<br />
het lumbosacraal radiculair syndroom volgende technieken<br />
aan:<br />
Omdat epidurale corticosteroïdinjecties voornamelijk<br />
een effect op korte termijn hebben, worden deze technieken<br />
aangeraden bij patiënten met subacute radiculaire<br />
pijnklachten.<br />
Bij patiënten met pijn op lumbaal niveau (L4, L5, S1)<br />
ten gevolge van een “contained herniation” wordt een<br />
transforaminale epidurale injectie met lokaal anesthetica<br />
en corticosteroïden aanbevolen. Er lijkt een voorkeur<br />
te bestaan voor transforaminale epidurale corticosteroïd<br />
toediening boven de interlaminaire corticosteroïden<br />
onder het niveau L3.<br />
Radiofrequente laesie van het ganglion spinale (DRG)<br />
wordt negatief geadviseerd. Een gepulseerde radiofrequente<br />
behandeling van het ganglion spinale (DRG) kan<br />
overwogen worden.<br />
Ruggenmergstimulatie bij patiënten met een therapieresistent<br />
radiculair syndroom wordt aanbevolen maar<br />
dit uitsluitend in gespecialiseerde centra.<br />
Epiduroscopie en adhesiolyse kunnen overwogen worden<br />
in studieverband en uitsluitend in gespecialiseerde<br />
centra.
Lumbosacraal - Lumbosacraal radiculaire pijn<br />
Praktijkalgoritme<br />
Lumbosacrale radiculaire pijn<br />
Rode vlaggen uitgesloten?<br />
Ja<br />
Conservatieve behandeling werd adequaat<br />
uitgevoerd zonder afdoende resultaat (VAS ≥ 4)<br />
Ja<br />
Subacuut probleem<br />
Chronisch probleem<br />
(Transforaminale) epidurale<br />
corticosteroïdtoediening<br />
Bevestig het vermoedelijk niveau door<br />
middel van een diagnostisch block<br />
Overweeg gepulseerde radiofrequente<br />
behandeling ter hoogte van het ganglion<br />
spinale (DRG)<br />
Onvoldoende resultaat<br />
SCS bij (FBSS) aanbevolen<br />
Overweeg epiduroscopie/adhesiolyse in<br />
studieverband in gespecialiseerde centra<br />
Figuur I.9-1: Praktijkalgoritme voor de <strong>anesthesiologische</strong> behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom<br />
|111<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
K. Van Boxem, J. Van Zundert<br />
112|<br />
Technieken interventionele<br />
pijnbehandelingen<br />
Interlaminaire epidurale corticosteroïdtoediening<br />
Deze techniek kan uitgevoerd worden in buikligging,<br />
laterale decubitus of zittende houding, bij de 2 laatste<br />
technieken telkens met de patiënt in een flexie of “foetus”<br />
houding. De zittende houding wordt als het meest<br />
comfortabele beschouwd, zowel door de patiënt als<br />
door de pijntherapeut. Deze positie laat een correcte<br />
beoordeling van de middenlijn toe, en vermijdt de rotatie<br />
bij een laterale decubitus houding.<br />
De bepaling van het correcte niveau kan gebeuren<br />
op basis van de crista iliaca of via fluoroscopie. Bij de<br />
mediane benadering zal in het midden van de processus<br />
spinosi eerst een lokaal anestheticum geïnfiltreerd<br />
worden (b.v. Xylocaïne 1%), met een epidurale naald<br />
zal dan achtereenvolgens het subcutaan weefsel en<br />
het ligamentum supraspinale benaderd worden. Deze<br />
laatste geeft voldoende weerstand zodat de epidurale<br />
naald in positie blijft staan wanneer men deze loslaat.<br />
Vervolgens komt de naald in het ligamentum interspinale<br />
en ligamentum flavum, die een bijkomende weerstand<br />
geven. Mogelijks kan er een vals gevoel van weerstandsverlies<br />
optreden bij het binnenkomen in de ruimte<br />
tussen ligamentum interspinale en ligamentum flavum.<br />
Deze laatste geeft<br />
de grootste weerstand<br />
aan de epidurale naald,<br />
vermits ze haast volledig<br />
is opgebouwd uit<br />
elastine vezels. Bij het<br />
doorbreken van dit ligament<br />
naar de epidurale<br />
ruimte toe, zal er dan<br />
ook een belangrijk weerstandsverlies<br />
optreden.<br />
Bij de injectie van medicatie<br />
in de epidurale<br />
ruimte mag er normaal<br />
geen weerstand gevoeld<br />
worden, vermits<br />
deze gevuld is met vet,<br />
bloedvaten, lymfeweefsel<br />
en bindweefsel. De<br />
epidurale ruimte is 5<br />
tot 6 mm breed op het<br />
niveau L2-L3 bij een patiënt<br />
in flexie houding.<br />
Bijkomend kan de injectie van contrast de correcte positionering<br />
in de epidurale ruimte verifiëren.<br />
Bij aspiratie van bloed dient de naald geheroriënteerd<br />
te worden, bij aspiratie van cerebrospinaal vocht dient<br />
de procedure herhaald te worden op een ander niveau.<br />
In het laatste geval is een overloop mogelijk van de producten<br />
via de durale punctieplaats, waardoor dit met<br />
omzicht dient te gebeuren.<br />
Klassiek bestaat een infiltratie uit de injectie van een<br />
lokaal anestheticum met een corticosteroïd. Er is een<br />
tendens om deze behandeling meer onder fluoroscopie<br />
uit te voeren, doch tot op heden werd geen voordeel<br />
aangetoond. 79,80<br />
Transforaminale epidurale<br />
corticosteroïdtoediening<br />
Bij een transforaminale benadering wordt de C-boog<br />
zodanig ingesteld, dat de stralen evenwijdig lopen<br />
met de dekplaten van het betreffende niveau. Daarna<br />
wordt de C-boog uitgedraaid tot de processus spinosus<br />
projecteert over de contralaterale facetkolom. Met de<br />
C-boog in deze projectie wordt het aanprikpunt gevonden<br />
door een metalen liniaal over het mediaal deel van<br />
het foramen te projecteren. Indien er een superpositie<br />
is van de processus articularis superior van het onderliggende<br />
gewricht, dient de C-boog craniaalwaarts geroteerd<br />
te worden.<br />
Pediculus<br />
Processus transversus<br />
‘Save’ triangle<br />
Ganglion spinale (DRG)<br />
Ramus ventralis<br />
Figuur I.9-2: Safe triangle” voor de naaldinsertie bij transforaminale epidural injectie.
Lumbosacraal - Lumbosacraal radiculaire pijn<br />
Een 10 cm lange, 22G naald wordt hier ter plaatse ingebracht<br />
in de stralenrichting. Vervolgens wordt de<br />
richting zo gecorrigeerd, dat de naald als een stip op<br />
het scherm geprojecteerd wordt. In een profielopname<br />
wordt dan de diepte van de naaldtip gecontroleerd:<br />
deze dient zich te bevinden in het dorsocraniaal kwadrant<br />
van het neuroforamen. Het wordt aangeraden<br />
om te vermijden dat de naald paresthesieën uitlokt bij<br />
de patiënt, deze worden als hinderlijk beschouwd door<br />
de patiënt en bijkomend kunnen segmentale medullaire<br />
bloedvaten geraakt worden. 60,81 Daarom wordt rekening<br />
gehouden met de “safe triangle”. (Figuur I.9-2)<br />
Deze wordt craniaal gevormd door de onderkant van<br />
de bovenste pediculus, lateraal door een lijn tussen<br />
de laterale randen van de bovenste en onderste pediculus<br />
en mediaal door de spinale zenuwwortel (als de<br />
tangentiële basis van de driehoek). Dit wordt als een<br />
veilige zone beschouwd, indien toch een uitstralende<br />
pijn bekomen wordt tijdens de procedure, dient de<br />
naald enkele millimeter teruggetrokken te worden.<br />
De stralenrichting wordt nu gewijzigd naar voor-achterwaarts,<br />
de punt van de naald zou zich hierdoor moeten<br />
bevinden tussen de laterale rand en het midden van de<br />
facetkolom.<br />
Na inspuiting van een kleine hoeveelheid contrast onder<br />
real-time imaging, wordt het verloop van de segmentale<br />
zenuw naar epiduraal of laterocaudaal zichtbaar.<br />
Indien dit beeld niet bekomen wordt door een te<br />
laterale positie, dient de naald dieper geschoven te worden<br />
naar het ganglion spinale (DRG) toe. Het uitvoeren<br />
van deze procedure onder real-time imaging laat toe<br />
het onderscheid te maken tussen een accidentele intrathecale,<br />
intra-arteriële of intraveneuze injectie.<br />
Na een correcte visualisatie van de segmentale zenuw<br />
wordt een test met 1 ml bupivacaïne 0,5% of xylocaïne<br />
uitgevoerd, 60 sec hierna wordt de patiënt gevraagd<br />
om het been te bewegen om een plotse parese op basis<br />
van medullaire ischemie uit te sluiten. Hierna kan de<br />
corticosteroïdendosis ingespoten worden (bv methylprednisolon<br />
40mg).<br />
S1 transforaminale epidurale procedure<br />
De techniek gebruikt op het S1 niveau is analoog aan<br />
die van de lumbale niveau’s, ditmaal wordt de naald<br />
echter door het foramen sacrale dorsale van S1 geplaatst<br />
op de S1 pediculus. Het doel ligt hiervoor op<br />
de caudale rand van de S1 pediculus, op een homologe<br />
plaats als voor de lumbale transforaminale infiltraties.<br />
Dit foramen is radiologisch niet zo duidelijk om te onderscheiden,<br />
maar door de C-boog cefalo-caudaal te<br />
heroriënteren en ipsilateraal uit te draaien kan men het<br />
foramen sacrale ventrale en dorsale van S1 doen overlappen.<br />
Het punctiepunt wordt gekozen ter hoogte van<br />
de laterale rand van het foramen sacrale dorsale van S1.<br />
In een optimale positie is de naaldtip gepositioneerd<br />
op 5 mm van de vloer van het canalis sacralis in een<br />
profiel opname.<br />
(Gepulseerde) radiofrequente behandeling<br />
Techniek diagnostische blokkades<br />
Bij een diagnostisch block wordt de C-boog zodanig ingesteld,<br />
dat de stralen evenwijdig lopen met de dekplaten<br />
van het betreffende niveau. Daarna wordt de C-boog<br />
uitgedraaid tot de processus spinosus projecteert over<br />
de contralaterale facetkolom. Met de C-boog in deze<br />
projectie wordt het aanprikpunt gevonden door een<br />
metalen liniaal over het laterale deel van het foramen<br />
te projecteren. Een 10 cm lange, 22G naald wordt hier<br />
ter plaatse ingebracht in de stralenrichting. Vervolgens<br />
wordt de richting zo gecorrigeerd, dat de naald als een<br />
stip op het scherm geprojecteerd wordt (Figuur I.9-3).<br />
De stralenrichting wordt nu gewijzigd naar een profielopname<br />
en de naald opgevoerd tot de punt zich in het<br />
craniodorsale deel van het foramen intervertebrale bevindt.<br />
(Figuur I.9-4)<br />
Figuur I.9-3: Lumbaal ganglion spinale (DRG): oblique<br />
opname<br />
|113<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
K. Van Boxem, J. Van Zundert<br />
Figuur I.9-4: Lumbaal ganglion spinale (DRG): laterale<br />
opname<br />
In een AP opname wordt dan onder “real-time imaging”<br />
het verloop van een kleine hoeveelheid contrast<br />
gevolgd, deze verspreidt zich langs de segmentale zenuw<br />
naar laterocaudaal. (Figuur I.9-5) Tenslotte wordt<br />
Figuur I.9-5: Lumbaal ganglion spinale (DRG): spreiding<br />
van contrastvloeistof langs de segmentale zenuw<br />
maximaal 1 ml lidocaïne 2% of bupivacaïne 0,5% ingespoten.<br />
Een prognostisch block wordt als positief beoordeeld<br />
als er 20-30 min na de ingreep een 50% klachtenreductie<br />
is. Het niveau dat het best aan bovenstaande criteria<br />
voldoet, wordt gekozen voor de PRF-behandeling.<br />
114|<br />
Figuur I.9-6: Gepulseerde radiofrequente behandeling van<br />
het ganglion spinale (DRG) op niveau S1: AP opname<br />
Naaldplaatsing voor een blokkade van het ganglion spinale<br />
op het niveau S1 is geïllustreerd in Figuren I.9-6,<br />
I.9-7.<br />
Techniek van de percutane lumbale gepulseerde<br />
radiofrequente behandeling<br />
Voor de PRF behandeling wordt op dezelfde manier<br />
als voor het diagnostisch block het aanprikpunt bepaald,<br />
de projectie wordt ditmaal zo mediaal mogelijk<br />
gehouden om het ganglion spinale maximaal te bereiken.<br />
De canule wordt in de stralenrichting ingebracht.<br />
Terwijl de canule zich nog in de oppervlakkige lagen<br />
bevindt, wordt de richting zodanig gecorrigeerd dat de<br />
canule als een stip op het scherm wordt geprojecteerd.<br />
Vervolgens wordt de canule voorzichtig verder ingevoerd<br />
totdat op de profielopname de punt halverwege<br />
het foramen intervertebrale ligt.<br />
De stilet wordt verwijderd en vervangen door de radiofrequente<br />
voeler. De impedantie wordt gecontroleerd
Lumbosacraal - Lumbosacraal radiculaire pijn<br />
en vervolgens wordt een prikkelstroom van 50 Hz toegediend.<br />
De patiënt behoort nu tintelingen te voelen bij<br />
een voltage < 0,5 V.<br />
Als aan deze criteria is voldaan, wordt de positie van<br />
de canule in twee richtingen vastgelegd op een videoprinter.<br />
Vervolgens wordt een gepulseerde stroom<br />
(20 msec stroom en 480 msec zonder stroom) toegediend<br />
gedurende 120 sec met een output van 45 V,<br />
waarbij de temperatuur aan de tip van de electrode<br />
nooit de 42°C mag overschrijden. Eventueel dient de<br />
output verminderd te worden.<br />
Er wordt gestreefd naar een impedantie lager dan<br />
500 W, indien hoger kan de injectie van een vloeistof<br />
deze waarde verlagen. Er werd wel gerapporteerd dat<br />
de injectie van een contrastmiddel paradoxaal de impedantie<br />
kon verhogen. Eventueel kan na herpositionering<br />
gezocht worden naar een lagere stimulatiedrempel<br />
voor een bijkomende behandeling.<br />
Figuur I.9-7: Gepulseerde radiofrequente behandeling van<br />
het ganglion spinale (DRG) op niveau S1: AP opname met<br />
contrastvloeistof<br />
Samenvatting<br />
Geen gouden standaard voor de diagnose van lumbosacraal radiculair lijden.<br />
• Anamnese en klinisch onderzoek vormen de hoekstenen van het diagnostisch proces<br />
• Bij rode vlaggen of indien een interventionele behandeling overwogen wordt, wordt medische beeldvorming<br />
aangeraden, met een lichte voorkeur voor MRI.<br />
• Wanneer conservatieve behandeling faalt<br />
• Bij (sub)acuut lumbosacraal radiculaire pijn onder het niveau L3 ten gevolge van een contained herniation<br />
wordt de transforaminale corticosteroïdtoediening aanbevolen.<br />
• Bij chronisch lumbosacraal radiculaire pijn kan gepulseerde radiofrequentiebehandeling ter hoogte van het<br />
ganglion spinale (DRG) overwogen worden.<br />
• Bij patiënten met een therapieresistente radiculaire pijn in het kader van een FBSS wordt ruggenmergstimulatie<br />
aangeraden. Buiten het kader van een FBSS kunnen adhesiolyse en epiduroscopie overwogen worden<br />
in studieverband<br />
|115<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
K. Van Boxem, J. Van Zundert<br />
116|<br />
Referenties<br />
1 Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of<br />
sciatica. Bmj. 2007; 334, (7607): 1313-7.<br />
2 Younes M, Bejia I, Aguir Z, Letaief M, Hassen-Zrour S, Touzi M,<br />
Bergaoui N. Prevalence and risk factors of disk-related sciatica in<br />
an urban population in Tunisia. Joint Bone Spine. 2006; 73, (5):<br />
538-42.<br />
3 Heliovaara M, Impivaara O, Sievers K, Melkas T, Knekt P, Korpi<br />
J, Aromaa A. Lumbar disc syndrome in Finland. J Epidemiol<br />
Community Health. 1987; 41, (3): 251-8.<br />
4 Savettieri G, Salemi G, Rocca WA, Meneghini F, D’Arpa A, Morgante<br />
L, Coraci MA, Reggio A, Grigoletto F, Di Perri R. Prevalence of<br />
lumbosacral radiculopathy in two Sicilian municipalities. Sicilian<br />
Neuro-Epidemiologic Study (SNES) Group. Acta Neurol Scand.<br />
1996; 93, (6): 464-9.<br />
5 Khomori S, Patsalides A. Topiramate in chronic lumbar radicular<br />
pain. The journal of pain. 2005; 6, 829-36.<br />
6 Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup<br />
NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ,<br />
Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS.<br />
Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based<br />
recommendations. Pain. 2007; 132, (3): 237-51.<br />
7 Tarulli AW, Raynor EM. Lumbosacral radiculopathy. Neurol Clin.<br />
2007; 25, (2): 387-405.<br />
8 Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history<br />
and physical examination in patients suspected of sciatica due<br />
to disc herniation: a systematic review. J Neurol. 1999; 246, (10):<br />
899-906.<br />
9 Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagic A, Bezemer PD, Bouter<br />
LM. The test of Lasegue: systematic review of the accuracy in diagnosing<br />
herniated discs. Spine. 2000; 25, (9): 1140-7.<br />
10 Weber H. The natural course of disc herniation. Acta Orthop Scand<br />
Suppl. 1993; 251, 19-20.<br />
11 Hofstee DJ, Gijtenbeek JM, Hoogland PH, van Houwelingen HC,<br />
Kloet A, Lotters F, Tans JT. Westeinde sciatica trial: randomized<br />
controlled study of bed rest and physiotherapy for acute sciatica.<br />
J Neurosurg. 2002; 96, (1 Suppl): 45-9.<br />
12 Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT,<br />
Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar<br />
spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994; 331, (2):<br />
69-73.<br />
13 Delauche-Cavallier MC, Budet C, Laredo JD, Debie B, Wybier M,<br />
Dorfmann H, Ballner I. Lumbar disc herniation. Computed tomography<br />
scan changes after conservative treatment of nerve root compression.<br />
Spine. 1992; 17, (8): 927-33.<br />
14 Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, Citrin CM, Patronas N. A study<br />
of computer-assisted tomography. I. The incidence of positive CAT<br />
scans in an asymptomatic group of patients. Spine. 1984; 9, (6):<br />
549-51.<br />
15 Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel S.<br />
Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic<br />
subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am.<br />
1990; 72, (8): 1178-84.<br />
16 Maigne JY, Rime B, Deligne B. Computed tomographic follow-up<br />
study of forty-eight cases of nonoperatively treated lumbar intervertebral<br />
disc herniation. Spine. 1992; 17, (9): 1071-4.<br />
17 Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS, Brant-Zawadzki MN, Grooff<br />
PN, Mazanec DJ, Benzel EC. Acute low back pain and radiculopathy:<br />
MR imaging findings and their prognostic role and effect on<br />
outcome. Radiology. 2005; 237, (2): 597-604.<br />
18 Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ,<br />
Mazanec DJ. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy:<br />
a pilot study of the natural history. Radiology. 1995;<br />
195, (2): 429-35.<br />
19 Tullberg T, Svanborg E, Isaccsson J, Grane P. A preoperative and<br />
postoperative study of the accuracy and value of electrodiagnosis<br />
in patients with lumbosacral disc herniation. Spine. 1993; 18, (7):<br />
837-42.<br />
20 Wolff AP, Groen GJ, Wilder-Smith OH, Richardson J, van Egmond<br />
J, Crul BJ. Do diagnostic segmental nerve root blocks in chronic low<br />
back pain patients with radiation to the leg lack distinct sensory effects?<br />
A preliminary study. Br J Anaesth. 2006; 96, (2): 253-8.<br />
21 Xavier AV, Farrell CE, McDanal J, Kissin I. Does antidromic activation<br />
of nociceptors play a role in sciatic radicular pain? Pain. 1990;<br />
40, (1): 77-9.<br />
22 North RB, Kidd DH, Zahurak M, Piantadosi S. Specificity of diagnostic<br />
nerve blocks: a prospective, randomized study of sciatica due<br />
to lumbosacral spine disease. Pain. 1996; 65, (1): 77-85.<br />
23 Wolff AP, Groen GJ, Crul BJ. Diagnostic lumbosacral segmental<br />
nerve blocks with local anesthetics: a prospective double-blind<br />
study on the variability and interpretation of segmental effects. Reg<br />
Anesth Pain Med. 2001; 26, (2): 147-55.<br />
24 Wolff AP, Wilder Smith OH, Crul BJ, van de Heijden MP, Groen GJ.<br />
Lumbar segmental nerve blocks with local anesthetics, pain relief,<br />
and motor function: a prospective double-blind study between lidocaine<br />
and ropivacaine. Anesth Analg. 2004; 99, (2): 496-501, table<br />
of contents.<br />
25 Le Bars D. The whole body receptive field of dorsal horn multireceptive<br />
neurones. Brain Res Brain Res Rev. 2002; 40, (1-3): 29-44.<br />
26 Wolff A, Wilder-Smith O. Diagnosis in patients with chronic radiating<br />
low back pain without overt focal neurological deficits : what<br />
is the value of segmental nerve root blocks? Therapy. 2005; 2, (5):<br />
577-85.
Lumbosacraal - Lumbosacraal radiculaire pijn<br />
27 Luijsterburg PA, Lamers LM, Verhagen AP, Ostelo RW, van den<br />
Hoogen HJ, Peul WC, Avezaat CJ, Koes BW. Cost-effectiveness of<br />
physical therapy and general practitioner care for sciatica. Spine.<br />
2007; 32, (18): 1942-8.<br />
28 Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem MF. The updated cochrane<br />
review of bed rest for low back pain and sciatica. Spine.<br />
2005; 30, (5): 542-6.<br />
29 Weber H, Holme I, Amlie E. The natural course of acute sciatica<br />
with nerve root symptoms in a double-blind placebo-controlled trial<br />
evaluating the effect of piroxicam. Spine. 1993; 18, (11): 1433-8.<br />
30 Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van den Hoogen HJ, Peul<br />
WC, Avezaat CJ, Koes BW. Physical therapy plus general practitioners’<br />
care versus general practitioners’ care alone for sciatica: a randomised<br />
clinical trial with a 12-month follow-up. Eur Spine J. 2008;<br />
17, (4): 509-17.<br />
31 Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes<br />
of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal<br />
stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study.<br />
Spine. 2005; 30, (8): 936-43.<br />
32 Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Hanscom B,<br />
Skinner JS, Abdu WA, Hilibrand AS, Boden SD, Deyo RA. Surgical<br />
vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine<br />
Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial.<br />
JAMA. 2006; 296, (20): 2441-50.<br />
33 Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof<br />
JA, Tans JT, Thomeer RT, Koes BW. Surgery versus prolonged conservative<br />
treatment for sciatica. N Engl J Med. 2007; 356, (22): 2245-<br />
56.<br />
34 Gibson JN, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse:<br />
updated Cochrane Review. Spine. 2007; 32, (16): 1735-47.<br />
35 Jonsson B, Stromqvist B. Clinical characteristics of recurrent sciatica<br />
after lumbar discectomy. Spine. 1996; 21, (4): 500-5.<br />
36 Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. Recovery of motor deficits<br />
after microdiscectomy for lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg<br />
Br. 2002; 84, (7): 1040-5.<br />
37 Guigui P, Cardinne L, Rillardon L, Morais T, Vuillemin A, Deburge<br />
A. [Per- and postoperative complications of surgical treatment of<br />
lumbar spinal stenosis. Prospective study of 306 patients]. Rev Chir<br />
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002; 88, (7): 669-77.<br />
38 Jonsson B, Stromqvist B. Motor affliction of the L5 nerve root in<br />
lumbar nerve root compression syndromes. Spine. 1995; 20, (18):<br />
2012-5.<br />
39 CBO. Het Lumbosacrale radiculaire syndroom.<br />
40 Hahne AJ, Ford JJ. Functional restoration for a chronic lumbar disk<br />
extrusion with associated radiculopathy. Phys Ther. 2006; 86, (12):<br />
1668-80.<br />
41 Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH.<br />
Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal.<br />
Pain. 2005; 118, (3): 289-305.<br />
42 Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane<br />
Database Syst Rev. 2007, (4): CD005454.<br />
43 Khoromi S, Patsalides A, Parada S, Salehi V, Meegan JM, Max MB.<br />
Topiramate in chronic lumbar radicular pain. J Pain. 2005; 6, (12):<br />
829-36.<br />
44 Yildirim K, Kataray S. The effectiveness of gabapentin n patients<br />
with chronic radiculopathy. The Pain Clinic. 2003; 15, (3): 213-8.<br />
45 Dellemijn PL, van Duijn H, Vanneste JA. Prolonged treatment with<br />
transdermal fentanyl in neuropathic pain. J Pain Symptom Manage.<br />
1998; 16, (4): 220-9.<br />
46 Ng L, Chaudhary N, Sell P. The efficacy of corticosteroids in<br />
periradicular infiltration for chronic radicular pain: a randomized,<br />
double-blind, controlled trial. Spine. 2005; 30, (8): 857-62.<br />
47 McQuay HJ, Moore RA. Epidural corticosteroids for sciatica Oxford-<br />
New York- Tokyo: Oxford University Press, 1998.<br />
48 Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Epidural Steroid<br />
Injections for Low Back Pain and Sciatica: An updated Systematic<br />
Review of Randomized Clinical Trials. Pain Digest. 1999; 9, 241-7.<br />
49 Bogduk N. Epidural steroids. Spine. 1995; 20, (7): 845-8.<br />
50 Riew KD, Yin Y, Gilula L, Bridwell KH, Lenke LG, Lauryssen C,<br />
Goette K. The effect of nerve-root injections on the need for operative<br />
treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized,<br />
controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82-A,<br />
(11): 1589-93.<br />
51 Riew KD, Park JB, Cho YS, Gilula L, Patel A, Lenke LG, Bridwell<br />
KH. Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain.<br />
A minimum five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88,<br />
(8): 1722-5.<br />
52 Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural<br />
steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized<br />
study. Spine. 2002; 27, (1): 11-6.<br />
53 Karppinen J, Malmivaara A, Kurunlahti M, Kyllonen E, Pienimaki T,<br />
Nieminen P, Ohinmaa A, Tervonen O, Vanharanta H. Periradicular<br />
infiltration for sciatica: a randomized controlled trial. Spine. 2001;<br />
26, (9): 1059-67.<br />
54 Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A, Kurunlahti M, Kyllonen<br />
E, Pienimaki T, Nieminen P, Tervonen O, Vanharanta H. Cost effectiveness<br />
of periradicular infiltration for sciatica: subgroup analysis<br />
of a randomized controlled trial. Spine. 2001; 26, (23): 2587-95.<br />
55 Ackerman WE, 3rd, Ahmad M. The efficacy of lumbar epidural<br />
steroid injections in patients with lumbar disc herniations. Anesth<br />
Analg. 2007; 104, (5): 1217-22, tables of contents.<br />
|117<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
K. Van Boxem, J. Van Zundert<br />
56 Thomas E, Cyteval C, Abiad L, Picot MC, Taourel P, Blotman F.<br />
Efficacy of transforaminal versus interspinous corticosteroid injectionin<br />
discal radiculalgia - a prospective, randomised, double-blind<br />
study. Clin Rheumatol. 2003; 22, (4-5): 299-304.<br />
57 Watts RW, Silagy CA. A Meta-Analgysis on the efficacy of epidural<br />
corticosteroids in the treatment of sciatica. Anaesth Intens Care.<br />
1995; 23, 564-9.<br />
58 Armon C, Argoff CE, Samuels J, Backonja MM. Assessment: use of<br />
epidural steroid injections to treat radicular lumbosacral pain: report<br />
of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee<br />
of the American Academy of Neurology. Neurology. 2007; 68, (10):<br />
723-9.<br />
59 Van Zundert J, le Polain de Waroux B. Safety of epidural steroids in<br />
daily practice: evaluation of more than 4000 administrations. In:<br />
Monitor TI ed. XX Annual ESRA Meeting. Rome: ESRA, 2000: 122.<br />
60 Huntoon MA, Martin DP. Paralysis after transforaminal epidural<br />
injection and previous spinal surgery. Reg Anesth Pain Med. 2004;<br />
29, (5): 494-5.<br />
61 Rathmell JP, Aprill C, Bogduk N. Cervical transforaminal injection<br />
of steroids. Anesthesiology. 2004; 100, (6): 1595-600.<br />
62 Baker R, Dreyfuss P, Mercer S, Bogduk N. Cervical transforaminal<br />
injection of corticosteroids into a radicular artery: a possible mechanism<br />
for spinal cord injury. Pain. 2003; 103, (1-2): 211-5.<br />
63 Rathmell JP, Benzon HT. Transforaminal injection of steroids:<br />
should we continue? Reg Anesth Pain Med. 2004; 29, (5): 397-9.<br />
64 Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van Os TA, Peul WC,<br />
Koes BW. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral<br />
radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2007;<br />
16, (7): 881-99.<br />
65 Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL,<br />
Smith HS, Manchikanti L. Epidural steroids in the management of<br />
chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007; 10,<br />
(1): 185-212.<br />
66 DePalma MJ, Bhargava A, Slipman CW. A critical appraisal of the<br />
evidence for selective nerve root injection in the treatment of lumbosacral<br />
radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86, (7): 1477-<br />
83.<br />
67 Vroomen PC, de Krom MC, Slofstra PD, Knottnerus JA. Conservative<br />
treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Disord. 2000; 13,<br />
(6): 463-9.<br />
68 Koes B, Scholten RJ, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy of epidural<br />
steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review<br />
of randomized clinical trials. Pain. 1995; 63, 279-88.<br />
70 Owlia MB, Salimzadeh A, Alishiri G, Haghighi A. Comparison of<br />
two doses of corticosteroid in epidural steroid injection for lumbar<br />
radicular pain. Singapore Med J. 2007; 48, (3): 241-5.<br />
71 Novak S, Nemeth WC. The basis for recommending repeating epidural<br />
steroid injections for radicular low back pain: a literature review.<br />
Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89, (3): 543-52.<br />
72 Geurts JW, van Wijk RM, Wynne HJ, Hammink E, Buskens E,<br />
Lousberg R, Knape JT, Groen GJ. Radiofrequency lesioning of dorsal<br />
root ganglia for chronic lumbosacral radicular pain: a randomised,<br />
double-blind, controlled trial. Lancet. 2003; 361, (9351): 21-6.<br />
73 Teixeira A, Grandinson M, Sluijter M. Pulsed Radiofrequency for<br />
radicular pain due to a herniated intervertebral disc - an initial report.<br />
Pain Practice. 2005; 5, (2): 111-5.<br />
74 Abejon D, Garcia-del-Valle S, Fuentes ML, Gomez-Arnau JI, Reig<br />
E, van Zundert J. Pulsed radiofrequency in lumbar radicular pain:<br />
clinical effects in various etiological groups. Pain Pract. 2007; 7, (1):<br />
21-6.<br />
75 van Kleef M, Spaans F, Dingemans W, Barendse GAM, Floor E,<br />
Sluijter ME. Effects and side effects of a percutaneous thermal lesion<br />
of the dorsal root ganglion in patients with cervical pain syndrome.<br />
Pain. 1993; 52, 49-53.<br />
76 Cahana A, Van Zundert J, Macrea L, van Kleef M, Sluijter M.<br />
Pulsed Radiofrequency: Current Clinical and Biological Literature<br />
Available. Pain Medicine. 2006; 7, (5): 411-23.<br />
77 Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Spinal cord stimulation for<br />
chronic back and leg pain and failed back surgery syndrome: a systematic<br />
review and analysis of prognostic factors. Spine. 2005; 30,<br />
(1): 152-60.<br />
78 Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J,<br />
Thomson S, O’Callaghan J, Eisenberg E, Milbouw G, Buchser E,<br />
Fortini G, Richardson J, North RB. Spinal cord stimulation versus<br />
conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre<br />
randomised controlled trial in patients with failed back surgery<br />
syndrome. Pain. 2007; 132, (1-2): 179-88.<br />
79 Merrill DG, Rathmell JP, Rowlingson JC. Epidural steroid injections.<br />
Anesth Analg. 2003; 96, (3): 907-8; author reply 8.<br />
80 Cluff R, Mehio AK, Cohen SP, Chang Y, Sang CN, Stojanovic MP.<br />
The technical aspects of epidural steroid injections: a national survey.<br />
Anesth Analg. 2002; 95, (2): 403-8, table of contents.<br />
81 Botwin K, Gruber R, Bouchlas C, ., Torres-Ramos F, Freeman T, WK<br />
S. Complications of fluoroscopically guided transforaminal lumbar<br />
epidural injections. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81, (8): 1045-50.<br />
118|<br />
69 Benzon HT, Chew TL, McCarthy RJ, Benzon HA, Walega DR.<br />
Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect<br />
of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids.<br />
Anesthesiology. 2007; 106, (2): 331-8.
I.10<br />
Lumbosacraal<br />
Pijn uitgaande van de lumbale<br />
facetgewrichten<br />
P. Vanelderen, M. van Kleef<br />
Inleiding<br />
Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten is een mogelijke oorzaak voor lage rugpijn bij een volwassen populatie.<br />
Golthwaite 1 was de eerste die het syndroom in 1911 beschreef en Ghormley 2 benoemde het in 1933 als “facetsyndroom”.<br />
Facetpijn is gedefinieerd als pijn die ontstaat uit iedere structuur die een onderdeel uitmaakt van de facetgewrichten,<br />
inclusief het fibreuze kapsel, synoviale membraan, hyaliene kraakbeen en het bot. 3<br />
De prevalentie wisselt sterk in de verschillende studies van minder dan 5% tot mogelijk wel 90% sterk afhankelijk van<br />
de gebruikte definitie en de selectiemethoden. 4-11 Afgaande op informatie van studies die uitgevoerd zijn bij redelijk<br />
goed omschreven patiëntenpopulaties schatten wij de prevalentie op dit moment tussen de 17% en 30% van een populatie<br />
met lage rugpijn. 12-14 De prevalentie lijkt toe te nemen met de leeftijd.<br />
Hoewel het ”facetsyndroom” lange tijd in twijfel getrokken werd, hebben meerdere studies bij zowel patiënten als<br />
vrijwilligers het bestaan ervan bevestigd. 15-20 Slechts in een minderheid van de gevallen is facetpijn het gevolg van één<br />
specifiek trauma (vaak hoogenergetisch met een combinatie van hyperflexie, extensie en distractie). 21 Bij de meerderheid<br />
is het het gevolg van repetitieve belasting en/of accumulatie van laaggradige traumata ter hoogte van de facetgewrichten.<br />
Dit leidt tot inflammatie waardoor het facetgewricht zich vult met vloeistof, uitzet en het gewrichtskapsel<br />
rekt, leidend tot pijn. 22 Inflammatie van het facetgewricht kan tevens de spinale zenuw irriteren en zo dusdanig ischialgie<br />
veroorzaken. Predisponerende factoren zijn spondylolisthesis/lysis, degeneratief discuslijden en hogere leeftijd.<br />
De behandeling is tot op heden een onderwerp van discussie. Hirsch et al 16 was de eerste die injectie verrichte van<br />
de facetgewrichten en Shealy publiceerde in 1975 de eerste radiofrequente behandeling van de facetgewrichten onder<br />
röntgendoorlichting. 23,24 De innervatie van de facetgewrichten komt van twee verschillende niveaus, derhalve dienen<br />
meerdere niveaus behandeld te worden. 25 (Figuur I.10-1)<br />
|119
P. Vanelderen, M. van Kleef<br />
Dura mater<br />
Ganglion spinale (DRG)<br />
N. spinalis, ramus ventralis<br />
Ramus lateralis van de<br />
ramus dorsalis<br />
Ramus dorsalis<br />
Ramus medialis van de<br />
ramus dorsalis<br />
(Medial branch)<br />
Discus intervertebralis<br />
Facetgewricht<br />
Crista iliaca<br />
Figuur I.10-1: Anatomie van de lumbale wervelkolom<br />
120|<br />
Anamnese en klachtenpatroon<br />
Een aantal onderzoekers heeft een poging gedaan om<br />
facetpijn als klinische entiteit te omschrijven, meestal<br />
door provocatie van de pijn bij vrijwilligers. 18,26-31<br />
Hieronder volgt een opsomming van mogelijke “symptomen”<br />
en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Men<br />
dient zich te realiseren dat geen van de bevindingen pathogonomonisch<br />
is voor het stellen van de diagnose.<br />
De meest voorkomende klacht is unilaterale of bilaterale<br />
rugpijn. Mediaan gelokaliseerde rugpijn is minder<br />
verdacht voor facetlijden en lijkt meer gerelateerd aan<br />
discogene pijn.<br />
Soms is er uitstraling naar lies- of dijbeen. 18 Pijn voortkomend<br />
uit de bovenste facetgewrichten straalt uit<br />
naar de flank, heup en lateraal bovenbeen. Pijn vanuit<br />
de onderste facetgewrichten daarentegen straalt uit<br />
naar het posterieure bovenbeen. Pijn distaal van de<br />
knie is zelden een aanwijzing voor facetpathologie.<br />
(Figuur I.10-2)
Lumbosacraal - Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten<br />
Lichamelijk onderzoek<br />
Er zijn geen bevindingen bij lichamelijk onderzoek die<br />
bepalend zijn voor de diagnose.<br />
Omdat facetpijn uitgaat van de bewegende delen van<br />
de rug, lijkt bewegingsonderzoek relevant. Lanuzzi et<br />
al 21 heeft een bewegingsonderzoek verricht en kwam<br />
tot de conclusie dat flexie gerelateerd is aan de grootste<br />
belasting van de gewrichten L4/L5 en L5/S1. Extensie<br />
belast ook L5/S1. Mogelijk dat pijn bij flexie en extensie<br />
een indicatie is dat de pijn uitgaat van het laagste lumbale<br />
segment. Zijwaarts buigen belast de facetgewrichten<br />
L1 t/m L4 meer.<br />
Revel 12,31 is de eerste geweest die een aantal klachten<br />
en symptomen heeft gecorreleerd aan het lichamelijk<br />
onderzoek<br />
Deze zogenaamde Revel criteria zijn de volgende:<br />
• pijn niet verergerd door hoesten<br />
• pijn niet verergerd bij rechtkomen uit flexie<br />
• pijn niet verergerd bij extensie-rotatie<br />
• pijn niet verergerd bij hyperextensie<br />
• pijn verlicht in liggende positie<br />
Deze criteria zijn echter bij opeenvolgende controle<br />
studies nooit bewezen. 32,33<br />
Algemeen wordt aangenomen dat lumbale paravertebrale<br />
drukpijn gepaard gaat met een hogere prevalentie<br />
van lumbale facetpijn. 34<br />
Recent zijn indicatoren van facetpijn omschreven aan<br />
de hand van een survey van een expertpanel met behulp<br />
van de zogenaamde Delphi techniek. Zij omschreven<br />
11 indicatoren die kaderstellend zouden zijn voor<br />
de diagnose facetpijn. 35 (Tabel I.10-1)<br />
Tabel I.10-1: Indicatoren voor lumbale facetpijn,<br />
gerangschikt naar belangrijkheids prioritisering van<br />
een expert panel<br />
• Pijnverlichting na onder röntgendoorlichting<br />
uitgevoerde anesthetische blokkaden van de mediale<br />
tak van de ramus dorsalis die de facetgewrichten<br />
innerveert<br />
• Gelokaliseerde unilaterale lage rugpijn<br />
• Geen radiculaire symptomen<br />
• Uitlokken of verergeren van de pijn door unilaterale<br />
druk op het facetgewricht of de processus<br />
transversus<br />
• Pijn bij extensie, lateroflexie of rotatie naar de ipsilaterale<br />
zijde<br />
• Unilaterale spierhypertonie ter hoogte van het<br />
betrokken facetgewricht<br />
• Gerefereerde pijn in het been blijft beperkt tot<br />
boven de knie<br />
• Pijn in extensie<br />
• Palpatie: lokale unilaterale beweging toont een<br />
beperking in de beweeglijkheid of verhoogde<br />
stijfheid aan de kant van de facetpijn<br />
• De volgende informatie laat niet toe om het facetgewricht<br />
als oorzaak van de pijn aan te duiden:<br />
voorgeschiedenis, met inbegrip van begin<br />
en het patroon van pijnlijke beperkingen van de<br />
lumbale beweging<br />
• Pijn wordt verlicht door flexie<br />
Figuur I.10-2: Uitstralingspatroon van lumbale facetpijn<br />
(naar: McCall IW, Park WM, O’Brien JP: Induced pain referral<br />
from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine.<br />
1979; 4, (5): 441-6. Met toestemming van de uitgever)<br />
Aanvullend onderzoek<br />
Het voorkomen van abnormale veranderingen van de<br />
facetgewrichten bij radiologisch onderzoek hangt af<br />
van de leeftijd, de gebruikte radiologische techniek<br />
en de definitie van abnormaal. 36 Degeneratieve facetgewrichten<br />
zijn het best waar te nemen bij CT onderzoek.<br />
|121<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
P. Vanelderen, M. van Kleef<br />
122|<br />
Studies met CT onderzoek bij patiënten met lage rugklachten<br />
lieten een incidentie van 40% tot 80% degeneratieve<br />
facetgewrichten zien. 10,37 MRI scan is mogelijk<br />
iets minder sensitief in het opsporen van facetpathologie.<br />
5,36 Opvallend is dat het aantal studies dat positieve<br />
correlatie 10,11,29,37,38 aangeeft tussen afwijkingen op CT of<br />
MRI en het effect van proefblokkades van de facetgewrichten<br />
even groot is als het aantal dat een negatieve<br />
correlatie aangeeft. 5,9,12,28,32,39<br />
Differentiaal diagnose<br />
Zoals de consensusrichtlijn aspecifieke rugklachten<br />
(CBO 2003) 40 aangeeft, dient er bij langer bestaande<br />
rugklachten of progressieve rugklachten aanvullend<br />
röntgenonderzoek verricht te worden. Dit ter uitsluiting<br />
van zogenaamde “red flags” zoals maligne aandoeningen,<br />
impressie fracturen of ontsteking van de discus<br />
intervertebralis.<br />
Andere oorzaken van lage rugpijn die overwogen dienen<br />
te worden: discopathie, sacroiliacale gewrichtspathologie<br />
of myofasciale pijn. Binnen het kader van<br />
facetpathologie dient naast osteoarthrose gedacht te<br />
worden aan inflammatoire arthritiden zoals reumatoïde<br />
artritis, ankyloserende spondylitis, jichtartritis,<br />
reactieve artritis en synovitis.<br />
Diagnostische blokkades<br />
De meest gebruikte diagnostische testen zijn onder<br />
röntgencontrole uitgevoerde blokkades van de mediale<br />
tak van de ramus dorsalis (medial branch block) of laag<br />
volume intra-articulaire blocks. 41-43 In de literatuur is<br />
geen superioriteit voor een van beide technieken terug<br />
te vinden. 17 Zowel blokkades van de mediale tak van de<br />
ramus dorsalis als intra-articulaire blocks gaan gepaard<br />
met vals positieve en vals negatieve resultaten. Voor<br />
beide technieken bedragen de vals positieve ratio’s<br />
15-40%, het percentage vals negatieve blocks bij de mediale<br />
tak van de ramus dorsalis techniek bedraagt 11%.<br />
Vals positieve resultaten kunnen toegeschreven worden<br />
aan: placeborespons, gebruik van sedatie en/of<br />
excessief gebruik van lokale anesthetica voor anesthesie<br />
van cutis en subcutis waardoor myofasciale pijn gecamoufleerd<br />
wordt. Het lokaal anestheticum kan zich<br />
verspreiden naar omliggende structuren. Bij medial<br />
branch blocks kan 0,5 ml injectievloeistof zich verspreiden<br />
over een oppervlakte van 6 cm 2 weefsel. Gezien de<br />
nabijheid van de laterale en intermediaire takken van de<br />
ramus dorsalis is de kans groot dat deze mee geblokkeerd<br />
worden met de mediale tak van de ramus dorsalis.<br />
Bij intra-articulaire facetblocks daarentegen kan het<br />
kapsel ruptureren na injecteren van 1-2 ml injectievloeistof<br />
met spreiding van het lokaal anestheticum naar<br />
andere pijngenererende structuren.<br />
Vals negatieve resultaten daarentegen kunnen veroorzaakt<br />
worden door een vasculaire uptake van het lokaal<br />
anestheticum, aberante innervatie van het facetgewricht<br />
buiten de mediale tak van de ramus dorsalis en/<br />
of falen om het lokaal anestheticum intra-articulair of<br />
in de buurt van de mediale tak van de ramus dorsalis<br />
te injecteren.<br />
Op dit moment worden de proefblokkades van de mediale<br />
tak van de ramus dorsalis het meest uitgevoerd.<br />
Dreyfuss et al 44 heeft onderzoek gedaan naar de plaats<br />
waar een lumbale proefblokkade het best uitgevoerd<br />
kan worden. Hij vergeleek twee eindposities van de<br />
naaldpunt:<br />
Een met de naaldpunt aan de bovenrand van de processus<br />
transversus, de andere met de naaldpunt halverwege<br />
de bovenrand van de processus en het ligamentum<br />
mamilloaccessorium.<br />
De laatste eindpositie van de naaldpunt gaf de minste<br />
spreiding naar de segmentale zenuwen en de epidurale<br />
ruimte indien een volume lokaal anestheticum van<br />
0,5 ml gebruikt werd. Derhalve adviseren we deze techniek<br />
voor het uitvoeren van een proefblokkade van de<br />
facetgewrichten.<br />
Over het algemeen wordt een definitieve behandeling<br />
uitgevoerd indien een patiënt 50% klachtenreductie<br />
heeft 30 minuten na het verrichten van de proefblokkade.<br />
Omdat sommige patiënten aanzienlijke pijnklachtenreductie<br />
na een proefblokkade ervaren lijkt het erop<br />
dat een tweede proefblokkade geen verhoging van de<br />
sensitiviteit geeft om de diagnose facetpijn te bevestigen.<br />
45,46 Derhalve worden twee diagnostische blokkades<br />
niet zinvol geacht.<br />
Behandelmogelijkheden pijn<br />
uitgaande van de lumbale<br />
facetgewrichten<br />
Conservatieve behandelingen<br />
De behandeling van facetpijn dient in het overgrote<br />
deel van de patiënten multidisciplinair te geschieden<br />
en wellicht zowel conservatieve (farmacologische behandeling,<br />
cognitief gedragsmatige therapie, manuele<br />
geneeskunde, oefentherapie en revalidatiebehande-
Lumbosacraal - Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten<br />
ling, en zo nodig, psychiatrische evaluatie) als interventionele<br />
<strong>pijnbestrijding</strong>technieken te omvatten.<br />
Er zijn geen klinische studies naar de farmacologische<br />
of niet-interventionele behandeling van facetpathologie.<br />
Daarom dient verwezen te worden naar studies<br />
die uitgevoerd zijn naar de behandeling van patiënten<br />
met chronisch aspecifieke lage rugklachten. Hoewel<br />
niet steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s)<br />
veel gebruikt worden is het wetenschappelijk bewijs<br />
voor chronisch gebruik bij lage rugklachten niet voorhanden.<br />
47 Antidepressiva zouden wel effectief zijn. 48<br />
Manipulatie kan effectief zijn 49,50 hoewel een studie<br />
geen verschil aantoonde met “sham” therapie. 51<br />
Interventionele behandelingen<br />
De evidentie in de literatuur voor zowel intra-articulaire<br />
facetinfiltraties met corticosteroïden als radiofrequente<br />
laesies van de mediale tak van de ramus dorsalis is tegenstrijdig.<br />
Temperatuur gecontroleerde radiofrequente<br />
laesies geven meer reproduceerbare laesiedimensies. 52<br />
Radiofrequente facetdenervatie kan herhaald worden<br />
zonder verlies van resultaat. 53 Er zijn geen vergelijkende<br />
studies die superioriteit aantonen van radiofrequente<br />
facetdenervaties of intra-articulaire injecties. 3<br />
Intra-articulaire corticosteroïdeninjecties<br />
Het gebruik van intra-articulaire corticosteroïdeninjecties<br />
van de facetgewrichten is controversieel.<br />
Ongecontroleerde studies laten enig effect zien maar<br />
de resultaten van vergelijkende studies verschillen aanzienlijk.<br />
Lilius 54 voerde de grootste studie uit. Hij vergeleek<br />
meer dan 100 patiënten en vond geen verschil<br />
tussen zoutinjecties, relatief grote hoeveelheden (8 ml)<br />
lokaal anestheticum en corticosteroïden. Carette et al 55<br />
toonde in een vergelijkende studie een klein verschil<br />
aan tussen het injecteren van zout (10% goed effect) en<br />
20 mg prednisolon acetaat (22% goed effect) 6 maanden<br />
na de behandeling. Observationele studies waarbij<br />
lokaal anesthestica met corticosteroïden geïnjecteerd<br />
werden lieten slechts 3 maanden pijnklachtenreductie<br />
zien. 38,56<br />
Derhalve kan geconcludeerd worden dat intra-articulaire<br />
injecties een zeer beperkte waarde hebben bij de<br />
behandeling van patiënten met facetpijn.<br />
Radiofrequente denervatie<br />
Deze behandeling wordt frequent uitgevoerd voor wervelkolom<br />
gerelateerde pijn hoewel het wetenschappelijk<br />
bewijs voor deze interventie ook nog controversieel is.<br />
De eerste studie is uitgevoerd door Gallagher 57 . Zij includeerde<br />
41 patiënten met lage rugklachten geselecteerd<br />
met een intra-articulaire injectie en behandelde<br />
die met een “sham” blok of een radiofrequente leasie<br />
van de mediale takken van de rami dorsales. Deze studie<br />
laat na 6 maanden voordeel zien voor de radiofrequente<br />
behandeling. Van Kleef et al 58 lieten een dergelijk<br />
resultaat zien 6 en 12 maanden na de behandeling.<br />
Leclair et al 46 toonden geen effect aan van een radiofrequente<br />
behandeling maar op deze studie is veel kritiek,<br />
omdat de evaluatie van de proefblokkade meer<br />
dan 24 uur na de injectie geschied is door de huisarts.<br />
Vierennegentig procent van de patiënten met rugpijn<br />
is derhalve geselecteerd in deze studie en dat is veel<br />
meer dan de veronderstelde prevalentie (17-30%) van<br />
het pijnsyndroom.<br />
Van Wijk et al 45 vond geen verschil tussen de behandelen<br />
controlegroep met betrekking tot VAS-score, medicatie<br />
gebruik en functie. De radiofrequentie groep rapporteerde<br />
echter wel significant vaker > 50 % klachten<br />
reductie (62% versus 39%). In een recente RCT waarbij<br />
20 patiënten een radiofrequente laesie van het facetgewricht<br />
kregen, terwijl de controlegroep een sham<br />
interventie onderging werd een significant grotere verbetering<br />
van de pijnklachten, globale perceptie van verbetering<br />
en levenskwaliteit geobserveerd 6 maanden<br />
na de behandeling. 59<br />
Geconcludeerd kan worden dat vier studies enig effect<br />
aantonen van radiofrequente behandelingen bij<br />
patiënten met lage rugklachten uitgaande van de facetgewrichten.<br />
Het gebruik van gepulseerde radiofrequentie voor de<br />
behandeling van facetpijn lijkt geen aanvullend voordeel<br />
te geven. Een recente prospectief gerandomiseerde<br />
studie toonde aan dat radiofrequente behandeling<br />
de meest effectieve is. 60<br />
Complicaties en neveneffecten<br />
Complicatie proefblokkade<br />
De meest voorkomende complicatie van een proefblokkade<br />
is het gevolg van overloop van het lokaal anestheticum<br />
naar de segmentale zenuwen. Dit kan tijdelijke<br />
doofheid in de benen geven en uitval van motoriek.<br />
Complicatie radiofrequente laesie<br />
In een retrospectieve studie zijn de complicaties en bijwerkingen<br />
van deze procedure beschreven. De ingreep<br />
is nagenoeg zonder complicaties. Bij 116 procedures<br />
werd als meest voorkomende complicatie (0,5%) een<br />
|123<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
P. Vanelderen, M. van Kleef<br />
gelokaliseerde rugpijn die meer dan 2 weken duurde<br />
genoteerd. Verder beschreef 0,5% van de patiënten<br />
een brandende pijn die minder dan 2 weken duurde.<br />
Er werden geen infecties, motorisch deficiet en nieuwe<br />
sensorische deficieten geïdentificeerd. 61<br />
Andere behandelmogelijkheden<br />
Met betrekking tot operatieve behandeling bestaat er<br />
licht bewijs tegen deze behandeling bij chronische lage<br />
rugklachten. 62 Met betrekking tot nieuwe ontwikkelingen<br />
zoals devices gemaakt voor facetproblematiek zijn<br />
geen studies bekend.<br />
Evidentie interventionele<br />
behandelingen<br />
Techniek<br />
Intra-articulaire injecties<br />
Radiofrequente behandeling van de<br />
mediale tak van de lumbale rami<br />
dorsales<br />
Beoordeling<br />
2 B ±<br />
1 B +<br />
Praktijkalgoritme voor lumbaal facetlijden<br />
Gelokaliseerde unilaterale lage rugpijn > 6 weken<br />
Rode vlaggen uitgesloten?<br />
Ja<br />
Pijn bij druk op het facetgewricht<br />
Uitstraling in het been, indien aanwezig, beperkt tot boven de knie<br />
Pijn bij extensie, laterale flexie of rotatie naar de ipsilaterale zijde<br />
Pijn verlicht met flexie<br />
Diagnostische blokkade geeft > 50% pijnverlichting<br />
Indicatief voor facetlijden<br />
Ja<br />
Radiofrequente behandeling van de mediale<br />
tak van de lumbale rami dorsales/facet<br />
124|<br />
Figuur I.10-3 Praktijkalgoritme voor de behandeling van lumbale facetpijn
Lumbosacraal - Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten<br />
Aanbevelingen<br />
Bij patiënten met chronisch lage rugklachten uitgaande<br />
van de facetgewrichten kan na een positieve proefblokkade<br />
een radiofrequente laesie van de mediale tak van<br />
de rami dorsales van de lumbale segmentale zenuwen<br />
worden aanbevolen.<br />
In geval van contra indicaties met RF kan intra-articulaire<br />
injecties aanbevolen worden.<br />
Techniek<br />
Procedure radiofrequente laesie van de lumbale<br />
facetten<br />
In zijn algemeenheid is het tijdens interventies van belang<br />
om een continue feed-back te hebben met de patiënt.<br />
Derhalve wordt deze ingreep niet gedaan onder<br />
sedatie. De patiënt wordt in buikligging gepositioneerd<br />
op een doorlichtingstafel. Een kussen wordt geplaatst<br />
onder de buik om de fysiologische lumbale lordose<br />
te verminderen. Ten eerste worden de anatomische<br />
structuren geïdentificeerd met een AP doorlichting.<br />
Dan wordt de C-arm axiaal geroteerd zodat er geen<br />
dubbelcontouren zijn van de caudale eindplaten van<br />
L5. Vervolgens wordt de C-arm ongeveer 15° oblique<br />
geroteerd zodat de hoek tussen de processus articularis<br />
superior en de processus transversus gemakkelijker<br />
toegankelijk wordt. Vervolgens wordt het aanprikpunt<br />
op de huid gemarkeerd, dit punt is het punt op de verbinding<br />
tussen de processus articularis superior en<br />
de processus transversus. Indien u een diagnostische<br />
blokkade verricht dient de eindpositie van de naaldpunt<br />
lager gekozen te worden en te liggen tussen de<br />
bovenrand van de processus transversus en de processus<br />
accessorius (ongeveer halverwege de processus<br />
transversus).<br />
Indien u een radiofrequente laesie van de mediale tak<br />
van de ramus dorsalis maakt dient u eerst contact te<br />
maken met de processus transversus zo dicht mogelijk<br />
tegen de processus articularis superior aan. Nadat u<br />
botcontact gemaakt heeft schuift u de naald iets meer<br />
craniaal zodat de naald over de processus transversus<br />
schuift richting foramen. (Figuur I.10-4) Vervolgens<br />
wordt de C-arm gepositioneerd in een laterale positie<br />
waarbij de naaldtip nu moet liggen binnen een lijn, gevormd<br />
door de zogenaamde facetkolom op het niveau<br />
van het onderste gedeelte van de foramen intervertebrale,<br />
ongeveer 1 mm dorsaal van de lijn die het achterste<br />
aspect van de foramina intervertebralia verbindt.<br />
(Figuur I.10-5 en Figuur I.10-6) Als deze naaldpositie<br />
is bereikt wordt de impedantie gecheckt en wordt er<br />
gestimuleerd met 2 Hz. Deze stimulatie is essentieel<br />
Figuur I.10-4: Radiofrequente behandeling rami dorsales/<br />
facet L3, L4, L5, oblique opname<br />
Figuur I.10-5: Radiofrequente behandeling rami dorsales/<br />
facet L3, L4, L5, laterale opname<br />
|125<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
P. Vanelderen, M. van Kleef<br />
bij deze techniek. De naaldpositie is immers dicht bij<br />
de oorsprong van de ramus dorsalis en derhalve dicht<br />
bij de segmentale zenuwen. Stimulatie met 2 Hz dient<br />
contracties te geven van de mm. multifidi en geen<br />
contracties in het been. De lokale contracties in de<br />
rug kunnen gepalpeerd worden door de behandelaar.<br />
Indien de patiënt contracties in het been voelt dient de<br />
naald gerepositioneerd te worden. Indien de behandelaar<br />
overtuigd is van de juiste naaldpositie wordt 1 tot<br />
2 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd en wordt vervolgens<br />
een radiofrequente laesie gemaakt van 22 V of<br />
67°C gedurende 60 sec. Deze techniek geldt voor de<br />
niveau’s L1 tot en met L4. Op het niveau L5/S1 verschilt<br />
de loop van de mediale tak van de ramus dorsalis ten<br />
opzichte van de andere niveau’s: de mediale tak van<br />
L5 ligt op de verbinding tussen de processus articularis<br />
superior ossis sacri en het bovenste gedeelte van<br />
het sacrum. Omdat hier geen pediculus is moet de<br />
C-arm zo gepositioneerd worden dat de verbinding<br />
tussen boven genoemde structuren gezien wordt als<br />
een rondvormige overgang. De C-arm wordt wederom<br />
enigszins oblique geroteerd en de naald wordt in tunnel<br />
visie geplaatst op de overgang tussen de processus<br />
articularis superior ossis sacri en het bovenste<br />
gedeelte van het sacrum. Wederom wordt de laterale<br />
positie gecontroleerd waarbij de naald geprojecteerd<br />
dient te zijn over het achterste gedeelte van de facetkolom<br />
en niet in het foramen mag komen. Twee Hz<br />
stimulatie geeft op dit niveau meestal geen contractie<br />
van de mm. multidifidi, toch wordt hier met 2 Hz gestimuleerd<br />
om accidentele plaatsing dicht bij de segmentale<br />
zenuw van L5 op te sporen. Verder is de procedure<br />
zoals hierboven beschreven. Voor de diagnostische<br />
procedure kan een 10 cm 22G naald gebruikt worden<br />
en voor de radiofrequente laesie een 22G, 10 cm lange<br />
naald met een 5 mm actieve tip. De patiënt mag na een<br />
korte observatieperiode van 30 min direct naar huis.<br />
Autorijden en het besturen van machinerie wordt verboden<br />
voor 12 uur.<br />
Samenvatting<br />
Er is geen gouden standaard om de diagnose lage rugklachten uitgaande van de facetgewrichten te stellen.<br />
• Eenzijdig gelokaliseerde rugpijn zonder radiculaire uitstraling en pijn bij bewegingsonderzoek tezamen met<br />
drukpijn paravertebraal lijkt voorspellend te zijn voor deze diagnose.<br />
• De diagnose dient echter bevestigd te worden door een diagnostische blokkade van de pijnlijk veronderstelde<br />
facetgewrichten. Indien deze behandeling tenminste 50% pijnklachtenreductie geeft lijkt het verantwoord over<br />
te gaan tot een radiofrequente laesiebehandeling. Indien radiofrequente laesiebehandeling gecontraïndiceerd<br />
is kan een eenmalige intra-articulaire injectie met lokaal anesthetica overwogen worden.<br />
126|
Lumbosacraal - Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten<br />
Referenties<br />
1 Goldthwaite J. The lumbosacral articulation: An explanation of<br />
many cases of lumbago, sciatica, and paraplegia. Boston Med Surg<br />
J. 1911, (164): 365-72.<br />
2 Ghormley R. Low back pain with special reference to the articular<br />
facts, with presentation of an operative procedure. JAMA. 1933,<br />
(101): 1773-7.<br />
3 Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar<br />
zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology. 2007; 106, (3):<br />
591-614.<br />
4 Long DM, BenDebba M, Torgerson WS, Boyd RJ, Dawson EG,<br />
Hardy RW, Robertson JT, Sypert GW, Watts C. Persistent back pain<br />
and sciatica in the United States: patient characteristics. J Spinal<br />
Disord. 1996; 9, (1): 40-58.<br />
5 Murtagh FR. Computed tomography and fluoroscopy guided anesthesia<br />
and steroid injection in facet syndrome. Spine. 1988; 13, (6):<br />
686-9.<br />
6 Destouet JM, Gilula LA, Murphy WA, Monsees B. Lumbar facet<br />
joint injection: indication, technique, clinical correlation, and preliminary<br />
results. Radiology. 1982; 145, (2): 321-5.<br />
7 Lau LS, Littlejohn GO, Miller MH. Clinical evaluation of intra-articular<br />
injections for lumbar facet joint pain. Med J Aust. 1985; 143,<br />
(12-13): 563-5.<br />
8 Moran R, O’Connell D, Walsh MG. The diagnostic value of facet<br />
joint injections. Spine. 1988; 13, (12): 1407-10.<br />
9 Raymond J, Dumas JM. Intraarticular facet block: diagnostic test or<br />
therapeutic procedure? Radiology. 1984; 151, (2): 333-6.<br />
10 Carrera GF. Lumbar facet joint injection in low back pain and sciatica:<br />
description of technique. Radiology. 1980; 137, (3): 661-4.<br />
11 Lewinnek GE, Warfield CA. Facet joint degeneration as a cause of<br />
low back pain. Clin Orthop Relat Res. 1986, (213): 216-22.<br />
12 Revel ME, Listrat VM, Chevalier XJ, Dougados M, N’Guyen<br />
M P, Vallee C, Wybier M, Gires F, Amor B. Facet joint block for low<br />
back pain: identifying predictors of a good response. Arch Phys Med<br />
Rehabil. 1992; 73, (9): 824-8.<br />
13 Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, Joshi A, McLarty J, Bogduk N.<br />
Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar<br />
zygapophysial joint pain. Spine. 2000; 25, (10): 1270-7.<br />
14 Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, Pampati V, Damron KS, Beyer<br />
CD. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain of cervical,<br />
thoracic, and lumbar regions. BMC Musculoskelet Disord. 2004; 5,<br />
15.<br />
15 Cavanaugh JM, Ozaktay AC, Yamashita HT, King AI. Lumbar<br />
facet pain: biomechanics, neuroanatomy and neurophysiology.<br />
J Biomech. 1996; 29, (9): 1117-29.<br />
16 Hirsch C, Ingelmark BE, Miller M. The anatomical basis for low<br />
back pain. Studies on the presence of sensory nerve endings in ligamentous,<br />
capsular and intervertebral disc structures in the human<br />
lumbar spine. Acta Orthop Scand. 1963; 33, 1-17.<br />
17 Marks RC, Houston T, Thulbourne T. Facet joint injection and facet<br />
nerve block: a randomised comparison in 86 patients with chronic<br />
low back pain. Pain. 1992; 49, (3): 325-8.<br />
18 McCall IW, Park WM, O’Brien JP. Induced pain referral from posterior<br />
lumbar elements in normal subjects. Spine. 1979; 4, (5): 441-6.<br />
19 Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue origin of low back<br />
pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during<br />
operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop<br />
Clin North Am. 1991; 22, (2): 181-7.<br />
20 Mooney V, Robertson J. The facet syndrome. Clin Orthop Relat Res.<br />
1976, (115): 149-56.<br />
21 Song KJ, Lee KB. Bilateral facet dislocation on L4-L5 without neurologic<br />
deficit. J Spinal Disord Tech. 2005; 18, (5): 462-4.<br />
22 Yang KH, King AI. Mechanism of facet load transmission as a hypothesis<br />
for low-back pain. Spine. 1984; 9, (6): 557-65.<br />
23 Shealy CN. Percutaneous radiofrequency denervation of spinal facets.<br />
J Neurosurg. 1975; 43, 448-51.<br />
24 Shealy CN. Facet denervation in the management of back and sciatic<br />
pain. Clin Orthop Relat Res. 1976, (115): 157-64.<br />
25 Bogduk N, Long DM. The anatomy of the so-called “articular nerves”<br />
and their relationship to facet denervation in the treatment of<br />
low-back pain. J Neurosurg. 1979; 51, (2): 172-7.<br />
26 Marks R. Distribution of pain provoked from lumbar facet joints and<br />
related structures during diagnostic spinal infiltration. Pain. 1989;<br />
39, (1): 37-40.<br />
27 Fukui S, Ohseto K, Shiotani M, Ohno K, Karasawa H, Naganuma<br />
Y. Distribution of referred pain from the lumbar zygapophyseal<br />
joints and dorsal rami. Clin J Pain. 1997; 13, (4): 303-7.<br />
28 Fairbank JC, Park WM, McCall IW, O’Brien JP. Apophyseal injection<br />
of local anesthetic as a diagnostic aid in primary low-back pain syndromes.<br />
Spine. 1981; 6, (6): 598-605.<br />
29 Helbig T, Lee CK. The lumbar facet syndrome. Spine. 1988; 13, (1):<br />
61-4.<br />
30 Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. The<br />
relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic<br />
low back pain. Spine. 1994; 19, (7): 801-6.<br />
31 Revel M, Poiraudeau S, Auleley GR, Payan C, Denke A, Nguyen<br />
M, Chevrot A, Fermanian J. Capacity of the clinical picture to characterize<br />
low back pain relieved by facet joint anesthesia. Proposed<br />
criteria to identify patients with painful facet joints. Spine. 1998; 23,<br />
(18): 1972-6; discussion 7.<br />
|127<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
P. Vanelderen, M. van Kleef<br />
128|<br />
32 Jackson RP, Jacobs RR, Montesano PX. 1988 Volvo award in clinical<br />
sciences. Facet joint injection in low-back pain. A prospective statistical<br />
study. Spine. 1988; 13, (9): 966-71.<br />
33 Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N.<br />
Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar<br />
zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity?<br />
Spine. 1994; 19, (10): 1132-7.<br />
34 Cohen SP, Hurley RW, Christo PJ, Winkley J, Mohiuddin MM,<br />
Stojanovic MP. Clinical predictors of success and failure for lumbar<br />
facet radiofrequency denervation. Clin J Pain. 2007; 23, (1): 45-52.<br />
35 Wilde VE, Ford JJ, McMeeken JM. Indicators of lumbar zygapophyseal<br />
joint pain: survey of an expert panel with the Delphi technique.<br />
Phys Ther. 2007; 87, (10): 1348-61.<br />
36 Weishaupt D, Zanetti M, Boos N, Hodler J. MR imaging and CT in<br />
osteoarthritis of the lumbar facet joints. Skeletal Radiol. 1999; 28,<br />
(4): 215-9.<br />
37 Carrera GF, Williams AL. Current concepts in evaluation of the lumbar<br />
facet joints. Crit Rev Diagn Imaging. 1984; 21, (2): 85-104.<br />
38 Dolan AL, Ryan PJ, Arden NK, Stratton R, Wedley JR, Hamann<br />
W, Fogelman I, Gibson T. The value of SPECT scans in identifying<br />
back pain likely to benefit from facet joint injection. Br J Rheumatol.<br />
1996; 35, (12): 1269-73.<br />
39 Schwarzer AC, Wang SC, O’Driscoll D, Harrington T, Bogduk N,<br />
Laurent R. The ability of computed tomography to identify a painful<br />
zygapophysial joint in patients with chronic low back pain. Spine.<br />
1995; 20, (8): 907-12.<br />
40 CBO. Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten Alphen aan den Rijn:<br />
Van Zuiden Communications B.V., 2003.<br />
41 Sowa G. Facet-mediated pain. Dis Mon. 2005; 51, (1): 18-33.<br />
42 Dreyer SJ, Dreyfuss PH. Low back pain and the zygapophysial<br />
(facet) joints. Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77, (3): 290-300.<br />
43 Dreyfuss PH, Dreyer SJ. Lumbar zygapophysial (facet) joint injections.<br />
Spine J. 2003; 3, (3 Suppl): 50S-9S.<br />
44 Dreyfuss P, Schwarzer AC, Lau P, Bogduk N. Specificity of lumbar<br />
medial branch and L5 dorsal ramus blocks. A computed tomography<br />
study. Spine. 1997; 22, (8): 895-902.<br />
45 van Wijk RM, Geurts JW, Wynne HJ, Hammink E, Buskens E,<br />
Lousberg R, Knape JT, Groen GJ. Radiofrequency denervation<br />
of lumbar facet joints in the treatment of chronic low back pain:<br />
a randomized, double-blind, sham lesion-controlled trial. Clin J<br />
Pain. 2005; 21, (4): 335-44.<br />
46 Leclaire R, Fortin L, Lambert R, Bergeron YM, Rossignol M.<br />
Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back<br />
pain: a placebo-controlled clinical trial to assess efficacy. Spine.<br />
2001; 26, (13): 1411-6; discussion 7.<br />
47 Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J,<br />
Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli G. Chapter<br />
4. European guidelines for the management of chronic nonspecific<br />
low back pain. Eur Spine J. 2006; 15 Suppl 2, S192-300.<br />
48 Schnitzer TJ, Ferraro A, Hunsche E, Kong SX. A comprehensive review<br />
of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment<br />
of low back pain. J Pain Symptom Manage. 2004; 28, (1):<br />
72-95.<br />
49 Andersson GB, Lucente T, Davis AM, Kappler RE, Lipton JA,<br />
Leurgans S. A comparison of osteopathic spinal manipulation with<br />
standard care for patients with low back pain. N Engl J Med. 1999;<br />
341, (19): 1426-31.<br />
50 Giles LG, Muller R. Chronic spinal pain: a randomized clinical trial<br />
comparing medication, acupuncture, and spinal manipulation.<br />
Spine. 2003; 28, (14): 1490-502; discussion 502-3.<br />
51 Licciardone JC, Stoll ST, Fulda KG, Russo DP, Siu J, Winn W, Swift<br />
J, Jr. Osteopathic manipulative treatment for chronic low back pain:<br />
a randomized controlled trial. Spine. 2003; 28, (13): 1355-62.<br />
52 Buijs EJ, van Wijk RM, Geurts JW, Weeseman RR, Stolker RJ, Groen<br />
GG. Radiofrequency lumbar facet denervation: a comparative study<br />
of the reproducibility of lesion size after 2 current radiofrequency<br />
techniques. Reg Anesth Pain Med. 2004; 29, (5): 400-7.<br />
53 Schofferman J, Kine G. Effectiveness of repeated radiofrequency<br />
neurotomy for lumbar facet pain. Spine. 2004; 29, (21): 2471-3.<br />
54 Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, Harilainen A, Gronlund G.<br />
Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial. J Bone<br />
Joint Surg Br. 1989; 71, (4): 681-4.<br />
55 Carette S, Marcoux S, Truchon R, Grondin C, Gagnon J, Allard<br />
Y, Latulippe M. A controlled trial of corticosteroid injections into<br />
facet joints for chronic low back pain. N Engl J Med. 1991; 325,<br />
(14): 1002-7.<br />
56 Pneumaticos SG, Chatziioannou SN, Hipp JA, Moore WH, Esses<br />
SI. Low back pain: prediction of short-term outcome of facet joint<br />
injection with bone scintigraphy. Radiology. 2006; 238, (2): 693-8.<br />
57 Gallagher J, Vadi PLP, Wesley JR. Radiofrequency facet joint<br />
denervation in the treatment of low back pain-a prospective controlled<br />
double-blind study in assess to efficacy. Pain Clinic. 1994;<br />
7, (1): 193-8.<br />
58 van Kleef M, Barendse GA, Kessels F, H.M.Voets, Weber WE, de<br />
Lange S. Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation<br />
for chronic low back pain. Spine. 1999; 24, 1937-42.<br />
59 Nath S, Nath CA, Pettersson K. Percutaneous lumbar zygapophysial<br />
(Facet) joint neurotomy using radiofrequency current, in the<br />
management of chronic low back pain: a randomized double-blind<br />
trial. Spine. 2008; 33, (12): 1291-7; discussion 8.<br />
60 Tekin I, Mirzai H, Ok G, Erbuyun K, Vatansever D. A comparison<br />
of conventional and pulsed radiofrequency denervation in the treatment<br />
of chronic facet joint pain. Clin J Pain. 2007; 23, (6): 524-9.
Lumbosacraal - Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten<br />
61 Kornick C, Kramarich SS, Lamer TJ, Todd Sitzman B. Complications<br />
of lumbar facet radiofrequency denervation. Spine. 2004; 29, (12):<br />
1352-4.<br />
62 Nielens H, Van Zundert J, Mairiaux P, Gailly J, Van den Hecke<br />
N, Mazina D, Camberlin C, Bartholomeeusen S, De Gauquier<br />
K, Paulus D, Ramaekers D. Chronische lage rugpijn. In: Federaal<br />
Kenniscentrum voor de gezondheidszorg ed. Good Clinical Practice<br />
(GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre, 2006:KCE<br />
reports 48A (D/2006:10.273/63).<br />
|129<br />
Wervelkolomgerelateerde pijn
Change language