Prestatie-indicatoren IJsselland Ziekenhuis 2007

Prestatie-indicatoren 

IJsselland Ziekenhuis 2007 

Mei 2008 

Capelle aan den IJssel

Prestatie-indicatoren IJsselland Ziekenhuis 2007 

Inhoudsopgave 

Inhoudsopgave ...................................................................................................................................................... 1 

Voorwoord.............................................................................................................................................................. 2 

Contactgegevens................................................................................................................................................... 4 

1 Patiënttevredenheidsmetingen .............................................................................................................. 6 

1.1 Patiënttevredenheidsmetingen.................................................................................................................. 6 

1.2 Klachten .................................................................................................................................................... 6 

2 Organisatie Kwaliteit & Veiligheid ......................................................................................................... 8 

2.1 Kwaliteitssystemen.................................................................................................................................... 8 

2.2 Veiligheid................................................................................................................................................... 8 

2.3 Incidenten patiëntenzorg........................................................................................................................... 8 

2.4 Wachttijden ............................................................................................................................................... 9 

3 Basisset Zorginhoudelijk...................................................................................................................... 10 

3.1 Decubitus ................................................................................................................................................ 10 

3.2 Ondervoeding.......................................................................................................................................... 12 

3.3 Medicatieveiligheid.................................................................................................................................. 14 

3.4 Zorg-ICT.................................................................................................................................................. 16 

3.5 Ziekenhuisinfecties.................................................................................................................................. 21 

3.6 Complicatieregistratie.............................................................................................................................. 24 

3.7 Pijn na operatie ....................................................................................................................................... 41 

3.8 Volume van risicovolle interventies ......................................................................................................... 44 

3.9 Cholecystectomie.................................................................................................................................... 45 

3.10 Ongeplande heroperaties........................................................................................................................ 46 

3.11 Afgezegde operaties ............................................................................................................................... 48 

3.12 Intensive care.......................................................................................................................................... 49 

3.13 Zwangerschap......................................................................................................................................... 53 

3.14 Diabetes Mellitus..................................................................................................................................... 54 

3.15 Cardiologie .............................................................................................................................................. 57 

3.16 Cerebrovasculair Accident (CVA)............................................................................................................ 64 

3.17 Heupfractuur ........................................................................................................................................... 65 

3.18 Mammacarcinoom................................................................................................................................... 67 

3.19 Cataract................................................................................................................................................... 70 

3.20 Kinderchirurgie ........................................................................................................................................ 72 

4 Organisatie & Personeel....................................................................................................................... 74 

4.1 Personeelsleden...................................................................................................................................... 74 

4.2 Ziekteverzuim.......................................................................................................................................... 74 

4.3 Welbevinden medewerkers ..................................................................................................................... 75 

4.4 Ontslag.................................................................................................................................................... 75 

5 Organisatie & Financiën ....................................................................................................................... 76 

5.1 Financiële positie..................................................................................................................................... 76 

5.2 Budgetgrootte.......................................................................................................................................... 76 

5.3 Resultaatontwikkeling.............................................................................................................................. 77 

6 Organisatie & Omgeving ...................................................................................................................... 78 

6.1 Patiënt & consument ............................................................................................................................... 78 

6.2 Capaciteit ................................................................................................................................................ 78 

6.3 Afspraken en weten regelgeving........................................................................................................... 78 

6.4 Milieubelasting......................................................................................................................................... 79 

7 Onderzoek & Opleiden.......................................................................................................................... 80 

7.1 Onderwijs & Opleidingen......................................................................................................................... 80 

7.2 Onderzoek............................................................................................................................................... 80 

Disclaimer: 

De gegevens in het presentatieformat 2007 zijn naar beste weten samengesteld. Het ziekenhuis aanvaardt geen 

enkele aansprakelijkheid voor schade, hoegenaamd ook, direct of indirect, veroorzaakt door deze gegevens. Er 

kunnen geen rechten ontleend worden aan de gepubliceerde gegevens. Openbaarmaking, vermenigvuldiging, 

verspreiding en/of verstrekking van deze informatie aan derden is niet toegestaan. De toelichtingen in dit 

presentatieformat zijn globaal van aard. Voor nadere details en toelichtingen: www.igz.nl. 

Blauwe tekst met een 

is toelichtende tekst van de IGZ. 

1


Voorwoord 

Kwaliteit van zorg staat centraal in het IJsselland Ziekenhuis. Dit blijkt onder andere uit de toekenning van het 

NIAZ (Nederlands Instituut Accreditatie Ziekenhuizen)-kwaliteitscertificaat in december 2006. 

Ons ziekenhuis biedt een breed pakket aan zorg voor patiënten uit Capelle, Krimpen, Rotterdam en omstreken. 

Veiligheid is een centraal thema in het IJsselland Ziekenhuis. Het ziekenhuis sluit zich aan bij de landelijke 

afspraken om het aantal vermijdbare schades te reduceren. Het ziekenhuis wil veiligheid bieden aan patiënten, 

medewerkers en omgeving. 

Speerpunt in de zorgverlening van het IJsselland Ziekenhuis is de maag-, darm- en levergeneeskunde (MDL) 

waarbij de chirurgen, de internisten/oncologen en de MDL-artsen samenwerken. De MDL-artsen van ons 

ziekenhuis vervullen een bovenregionale functie voor hun patiëntenpopulatie. 

De MDL-geneeskunde in het IJsselland Ziekenhuis is een voorloper op dit vakgebied in Nederland. Het 

ziekenhuis zal dit faciliteren door de bouw van een MDL-centrum. 

Naast het MDL speerpunt richt het IJsselland Ziekenhuis zich op vier prioriteiten. 

1: Geriatrie 

De samenleving verandert en daarmee ook de patiëntenpopulatie van ons ziekenhuis. Door de vergrijzing zal het 

aantal oudere patiënten, en dan met name de groep van 65- tot 74-jarigen sterk stijgen. Dit betekent dat ook de 

vraag naar geriatrische zorg zal toenemen. Het IJsselland kent nu alleen nog poliklinische geriatrische zorg. In de 

komende jaren zal ook klinische capaciteit gerealiseerd worden. Daarnaast zal intensiever samengewerkt worden 

met verpleeg- en verzorgingshuizen. Dit ten behoeve van ‘verkeerde-bed-patiënten’ en voor het versneld 

doorstromen van specifieke patiëntengroepen, bijvoorbeeld orthopediepatiënten die na een operatie moeten 

revalideren in een verpleeghuis. 

2: Vrouw en Kind 

Jaarlijks vinden er veel bevallingen in het IJsselland Ziekenhuis plaats. Niet alleen vrouwen met een medische 

indicatie bevallen in het ziekenhuis maar ook vrouwen die bevallen onder begeleiding van een verloskundige uit 

de regio. Met name voor deze laatste groep zal het IJsselland samen met Stichting Kraamzorg Rotterdam e.o. en 

de verloskundigen uit de regio een geboortecentrum realiseren. Naast de mogelijkheid voor een ‘verplaatste 

thuisbevalling’ biedt het centrum de mogelijkheid om enkele dagen in het centrum te blijven met kraamzorg 

(kraamhotel). De verwachting is dat het geboortecentrum in 2009 de deuren zal openen vlak naast en met een 

directe verbinding naar het ziekenhuis. 

3: Spoedeisende hulp (SEH) 

In 2007 is de nieuwe afdeling Spoedeisende Hulp geopend. Dit was nodig gezien het nog steeds groeiende 

bezoekersaantal. 

Naast het ziekenhuis vlakbij de SEH is nu nog de Huisartsenpost (HAP) gevestigd. Voor de toekomst wordt 

gestreefd naar verdere integratie van deze beide afdelingen. Dit zal de kwaliteit en de service van de zorgen 

dienstverlening ten goede komen. 

De vestiging van een poliklinische apotheek sluit hierbij aan. Dit maakt het mogelijk om 24 uur per dag aan de 

patiënten van de HAP/SEH medicijnen te verstrekken. 

4: Algemeen Klinisch Laboratorium 

Het IJsselland Ziekenhuis heeft een groot en goed geoutilleerd algemeen klinische laboratorium. Dit laboratorium 

verricht diensten voor zowel het IJsselland zelf als voor andere zorgaanbieders in de regio. Daarnaast vervult het 

laboratorium nog een bovenregionale functie voor de neonatale screening (hielprikjes). In de komende jaren 

wordt gestreefd naar waar mogelijk versterking van de bovenregionale functie. 

Net als voorgaande jaren willen we middels de prestatie-indicatoren verantwoording afleggen aan 

patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, landelijke en regionale overheden, de Inspectie voor de 

Gezondheidszorg en andere belanghebbenden. Inmiddels is het de vijfde keer dat, vanuit de Inspectie voor de 

gezondheidszorg, alle ziekenhuizen wordt gevraagd om verantwoording af te leggen over bepaalde indicatoren 

waarvan het idee bestaat dat deze iets zeggen over de geleverde kwaliteit van zorg binnen de ziekenhuizen. Voor 

de toekomst wordt er tevens naar gestreefd om aan de hand van de juiste indicatoren benchmarkonderzoeken uit 

te voeren, zodat een beter beeld kan worden verkregen van de prestaties van het ziekenhuis in vergelijking met 

andere ziekenhuizen, zodat kansen benut kunnen worden om, indien nodig, meer doelmatige en doeltreffende 

zorg te bieden, binnen de kaders die het ziekenhuis wenselijk acht. Het motto dat het IJsselland Ziekenhuis 

aanhangt is dan ook “Met zorg verantwoord”. 

Het IJsselland Ziekenhuis meent er goed aan te doen om niet diverse jaarverslagen samen te stellen, maar kiest 

ervoor om tot twee verantwoorde jaardossiers te komen: het jaardocument en dit document. 

2


In het navolgende worden de prestaties getoond van het IJsselland Ziekenhuis over de voor 2007 vastgestelde 

indicatoren, aangevuld met gegevens waarvan bekend is dat het gemeengoed is dat daarover wordt 

gepubliceerd. Alle betrokkenen hebben een uiterste inspanning geleverd om de gevraagde gegevens zo 

compleet en zorgvuldig mogelijk aan te leveren. 

Wij hopen dan ook dat u met de gepresenteerde gegevens zult zien dat er hard en met veel enthousiasme aan de 

verantwoorde zorg wordt gewerkt door onze medisch specialisten en medewerkers van het IJsselland Ziekenhuis. 

Raad van Bestuur IJsselland Ziekenhuis 

J.C.G.D. Kiemel, arts 

Drs. P.H. Draaisma 

Capelle aan den IJssel, mei 2008 

3


Contactgegevens 

Indien u de gegevens invult voor een sublocatie behoeven niet alle vragen te worden beantwoord. De vragen die 

voor locaties verplicht zijn worden aangegeven met de letter ' L' voor de vraag. 

Op welk type organisatie hebben uw gegevens betrekking? 

op de gehele organisatie als rechtspersoon 

op een sublocatie van een hoofdorganisatie 

anders 

Wanneer de gegevens geen betrekking hebben op de organisatie als geheel verzoeken wij u dit toe te lichten. 

Naam ziekenhuis 

IJsselland Ziekenhuis 

Adres ziekenhuis 

Prins Constantijnweg 2 

Postcode ziekenhuis 

2906 ZC 

Plaats ziekenhuis 

Capelle aan den IJssel 

Website ziekenhuis 

www.ysl.nl 

Algemeen e-mailadres 

Via www.ysl.nl kunnen vragen worden gesteld 

Locaties 

Specialismen 

Anesthesie; Apotheek; Cardiologie; Chirurgie; Dermatologie; Gynaecologie/obstetrie; Interne Geneeskunde; KNO 

Kindergeneeskunde; Klinische Chemie; Klinische Geriatrie; Longziekten; Maag-, Darm-, Leverziekten; Medische 

(kinder) psychologie; Medische Microbiologie; Medische Seksuologie; Mondziekten/ Kaakchirurgie; Neurologie; 

Nucleaire Geneeskunde; Oogheelkunde; Orthopedie; Pathologische anatomie; Plastische Chirurgie; Psychologie; 

Radiologie; Revalidatiegeneeskunde; Urologie; Verpleeghuisgeneeskunde. 

Opleidingen 

• Medisch Specialisten: Chirurgie, Interne Geneeskunde, Opleiding tot Klinisch chemicus, Tropenopleiding, 

Huisartsenopleiding • Verpleegkundige Vervolgopleidingen (CZO): IC/CCU, SEH, Obstetrie&Gynaecologie, 

Kinderverpleegkundige en Oncologie • Verpleegkundige opleidingen: HBO- en MBO-niveau • Paramedische en 

Medisch ondersteunende opleidingsplaatsen: Anaesthesie-assistent, Operatie-assistent, Radiodiagnostisch 

laborant, Assistent klinische neurofysiologie, Longfunctie-assistent, Hartfunctielaborant, HBO-MBRT, 

Doktersassistent, Analist. 

Medisch specialisten 

Alphen van dhr. F.-W. Anesthesist; Bussel van dhr. R.J. Anesthesist; Crietee mw. M.H. Anesthesist; 

Pluymakers mw. C.H.M. Anesthesist; Zandvliet mw. M.A. Anesthesist; Toornvliet dhr. J.R. Apotheker; Zee van 

der dhr. P.H. Apotheker; Platenkamp dr. G.J.J.M. Arts-microbioloog; Weijers dhr. T.F. Arts-microbioloog; Berg 

van den dhr. B.J. Cardioloog; Muijs v.d. Moer dhr. W.M. Cardioloog; Nio dhr. S.L. Cardioloog; Wassing dhr. 

J.G.P. Cardioloog; Bruijninckx dhr. M.M.M. Chirurg; Buijk dr. S.E. Chirurg; Dawson dr. I. Chirurg; Graaf de dhr. 

E.J.R. Chirurg; Groenendijk dr. R.P.R. Chirurg; Koppert dhr. C.L. Chirurg; Rijcke de dhr. P.A.R. Chirurg; 

Tetteroo dr. G.W.M. Chirurg; Berg van den mw. G.M. Dermatoloog; Gerretsen dhr. A.L. Dermatoloog; Okkerse 

mw. A. Dermatoloog; Beukers dhr. E.K.M. Geriater; Hagen van dhr. P.A.A. Gynaecoloog; Kianmanesh Rad mw. 

N.A. Gynaecoloog; Lam dr. W.F. Gynaecoloog; Renes dhr. W.B. Gynaecoloog; Schmitz-van Splunder mw. dr. 

I.P. Gynaecoloog; Slager dr. E. Gynaecoloog; Boer de dr. A.C. Internist; Fischer dr. H.R.A. Internist; Kehrer dr. 

D.F.S. Internist; Reuters dhr. R.A. Internist; Schop dhr. C. Internist; Wiel van der dr. H.E. Internist; Roos de dr. 

P. Kaakchirurg; Damen dhr. H.A.A. Kinderarts; Driel van mw. A.H.M. Kinderarts; Koop mw. B.L. Kinderarts; 

Leebeek mw. A.A.M. Kinderarts; Onvlee-Dekker mw. I.M. Kinderarts; Scheewe dhr. J.H. Kinderarts; Schuurman 

mw. I. Kinderarts; Wiggers mw. M.N.L. Kinderarts; Aanstoot dr. H.J. Kinderarts; Veeze dr. H.J. Kinderarts; Dijs 

van der dr. F.P.L. Klinisch Chemicus; Kemper-Proper mw. dr. E.A. Klinisch Chemicus; Thelen dr. M.H.M. 

Klinisch Chemicus; Roon van Ir. F. Klinisch Fysicus; Oosterhuis dr. A. Klinisch Psycholoog; Verkade mw. H.C. 

4


Klinisch Psycholoog; Louwers dhr. H.A.P.M. KNO-arts; Smid dhr. E.L. KNO-arts; Swart dhr. J.M. KNO-arts; 

Hertog den dhr. R.W. Longarts; Pagée van dhr. H. Longarts; Bekkering dr. F.C. Maag-, Darm-, Leverarts; Bode 

dr. W.A. Maag-, Darm-, Leverarts; Geldof dr. H. Maag-, Darm-, Leverarts; Bax mw. C. Medisch Seksuoloog; 

Dunnewold dhr. R.J.W. Neuroloog; Geerlings dhr. A.H.C. Neuroloog; Heerema dhr. J. Neuroloog; Klaver- 

Schaar mw. P. Neuroloog; Moll van dhr. B.J.M. Neuroloog; Vroon dhr. H.J. Neuroloog; Budisantoso dhr. T. 

Oogarts; Herman mw. K. Oogarts; Holder ten dhr. E.J.T. Orthopeed; Diks mw. M.J.F. Orthopeed; Fontijne dr. 

W.P.J. Orthopeed; Hoedemaeker dr. R. Patholoog; Rahder dhr. J. Patholoog; Trenning dhr. A.H. Plastisch 

Chirurg; Wu dhr. S.H. Plastisch Chirurg; Çetinkaya mw. T. Radioloog; Jonge de mw. J.C.W. Radioloog; 

Saltzherr dhr. T.P. Radioloog; Sing dhr. A.K. Radioloog; Smeets dhr. H.G.W. Radioloog; Timmer mw. H. 

Radioloog; Wit de dhr. G.C. Radioloog; Angulo mw. S.M. Revalidatie-arts; Hendriks mw. J.A.H. Revalidatie-arts; 

Eland dhr. D. Uroloog; Timmer dhr. E.C. Uroloog; Brouwer dhr. J.R. Verpleeghuisarts. 

Overig 

Bijzondere speerpunten (max. 3) 

• Jonge Mens (geboortecentrum, prenatale screening, neonatale screening (hielprikken), moeder-kindzorg, MC 

neonatologie, diabeteszorg voor kinderen) • Inwendige Mens (Maag-darm-levergeneeskunde, gastro-intestinale 

chirurgie, oncologie, vaatchirurgie, diabeteszorg voor volwassenen) • Sportieve Mens (orthopaedie, 

revalidatiegeneeskunde, fysiotherapie, chirurgie, traumatologie) 

Samenstelling Raad van Bestuur 

J.C.G.D. Kiemel, arts; Drs. P.H. Draaisma 

Samenstelling Raad van Toezicht (Vermeld ook dagelijkse functies) 

Ir. J.F. de Leeuw, voorzitter; Drs. T. Verheij, vice voorzitter; Mr. drs. G. Brouwer; Mevr. mr. L.F. Gerretsen; P.G.M. 

Giezeman; Mevr. M. Kamsma; Drs. J.H.A.A. Prins 

5


1 Patiënttevredenheidsmetingen 

1.1 Patiënttevredenheidsmetingen 

Onderzoekt u systematisch de tevredenheid van klinische patiënten betreffende de zorgverlening? 

ja, continu bij alle patiënten van het ziekenhuis 

ja, jaarlijks bij een cohort of steekproef van alle patiënten 

ja, systematisch bij specifieke afdelingen 

nee 

Maakt u bij deze meting gebruik van de door de NVZ ontwikkelde vragenlijsten? 

ja 

nee 

Wat is het gemiddelde rapportcijfer patiëntentevredenheid klinische patiënten bij uw instelling? 

7,92 

Onderzoekt u systematisch de tevredenheid van poliklinische patiënten betreffende de zorgverlening? 

ja, continu bij alle patiënten van het ziekenhuis 

ja, jaarlijks bij een cohort of steekproef van alle patiënten 

ja, systematisch bij specifieke afdelingen 

nee 

Maakt u bij deze meting gebruik van de door de NVZ ontwikkelde vragenlijsten? 

ja 

nee 

Wat is het gemiddelde rapportcijfer patiëntentevredenheid voor poliklinische patiënten bij uw instelling? 

8,0 

Toelichting 

8,1 voor 'vriendelijkheid van baliepersoneel' 

8,2 voor het 'gesprek met de arts' 

7,7 voor de 'informatie' 

Onze eerste meting patiententevredenheid op álle poliklinieken heeft plaatsgevonden in de periode juni 2005 - juli 

2006 bij 10.065 patienten. 

Er moeten nog bindende afspraken gemaakt worden over het tijdsinterval tussen twee opeenvolgende metingen 

in de poliklinieken. 

De intentie is eenmaal per 1,5 - 2 jaar polikliniekbreed een tevredenheidsmeting uit te voeren. 

1.2 Klachten 

Toelichting 

Met 'klachten' wordt bedoeld het aantal (inhoudelijke) grieven, niet het aantal brieven dat is binnengekomen. Er 

kunnen dus meerdere klachten per brief worden gemeld. 

De klachten die niet via de klachtencommissie binnenkomen, betreffen geregistreerde ongenoegens die geuit 

worden op afdelingen, bij een patiëntenservicebureau of anderszins. 

Hoewel er veel gezegd kan worden over de betekenis van het aantal klachten als indicator voor prestaties, wordt 

deze toch vrijwel altijd genoemd (en ook al vermeld in jaarverslagen). Omdat het aantal ook gerelateerd is aan de 

productie, wordt ook het aantal als percentage van een productiemaat, de 'Gewogen patiënteenheid' gevraagd. 

Deze maat (die opgeld kan doen op basis van de huidige systematiek mbt productiebepaling) wordt door 

Prismant becijferd als volgt (en wordt in de ManagementInformatie, de MIP, geleverd): 

De berekening van het aantal gewogen opnamen en het aantal gewogen eerste polikliniekbezoeken gebeurt 

conform de definitie zoals gehanteerd in de Richtlijn functiegerichte budgettering algemene ziekenhuizen. (CTG 

2001); in plaats van het aantal 'afgesproken verrichtingen' wordt het werkelijke aantal aangehouden. 

Wat is het absoluut aantal klachten, ingediend bij de Klachtencommissie? 

29 

Wat is het relatieve aantal? (het absoluut aantal per gewogen patiënteenheid x 1.000) 

6


0,007 

Welk percentage van het aantal klachten is gegrond verklaard? 

48 % 

Welk percentage van het totale aantal klachten is gegrond verklaard en heeft geleid tot maatregelen? 

16 % 

Wat is het aantal klachten dat NIET via de Klachtencommissie is binnengekomen? 

194 

Ruimte voor een toelichting 

De klachtencommissie heeft in 2007 24 klachtbrieven ontvangen die voor behandeling door de cie in aanmerking 

kwamen. 

a. absoluut aantal klachten: 

van deze 24 klachtbrieven heeft de cie er 12 met een uitspraak kunnen afhandelen. (de overige 12 worden in 

2008 afgehandeld, de klachtonderdlen daarvan zijn nog niet bekend). 

De 12 afgehandelde klachtbrieven bleken 29 klachtonderdelen (=grieven) te bevatten. 

b. percentage gegrond: 

Van dez 29 klachtonderdelen (=grieven) zijn er 14 gegrond verklaard, dwz 48%. 

7


2 Organisatie Kwaliteit & Veiligheid 

2.1 Kwaliteitssystemen 

redirect.asp?hrefid={DC127F93-E10C-4367-80B1-1B46EC1AB4A4} - # 

Accreditatie 

Sinds invoering van de kwaliteitswet in 1995 dragen ziekenhuizen zelf de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit 

van zorg. Kwaliteitsborging en kwaliteitssystemen zijn hierbij een belangrijk instrument. Naast verschillende 

kwaliteitsborgingsystemen voor specifieke afdelingen heeft het Nederlands Instituut voor Accreditatie van 

Ziekenhuizen (NIAZ) samen met de ziekenhuizen een systeem voor ziekenhuisbrede accreditatie opgezet. 

Participeert u in de accreditatiesystematiek van NIAZ? 

ja 

nee 

Hebt u (maximaal 5 jaar geleden) de NIAZ-accreditatie voor het ziekenhuis behaald? 

ja 

nee 

Hebt u in de afgelopen 5 jaar andere positieve beoordelingen volgens een erkend systeem behaald (bijvoorbeeld 

ISO, INK, HACCP, CCKL, HKZ)? 

ja 

nee 

Indien ja, welke beoordeling / certificatie voor welke afdeling(en)? 

ISO voor Informatiezaken; CCKL voor AKL 


Binnen het IJsselland ziekenhuis zijn afdelingsaccreditaties NIAZ niet van toepassing, aangzien het IJsselland 

Ziekenhuis ziekenhuisbreed is geaccrediteerd. 

2.2 Veiligheid 

Risico inventarisatie 

Het gaat bij deze parameter niet om een risico inventarisatie van de ARBO- inspectie, doch om een inventarisatie 

in het kader van de aansprakelijkheid van het ziekenhuis. 

Voert u tenminste elke 2 jaar een risico-inventarisatie uit (of wordt dit door een externe instantie uitgevoerd)? 

ja 

nee 

Wordt deze analyse, al dan niet door een externe instantie (bijvoorbeeld uw schadeverzekeraar), in vergelijkende 

zin beoordeeld en leidt dit tot concrete conclusies c.q. aanbevelingen? 

ja 

nee 

Rapporteert u over dit onderwerp in uw Jaarverslag of elders? 

ja 

nee 


In 2007 is een Risico-Inventarisatie gehouden conform de ARBO. 

2.3 Incidenten patiëntenzorg 

Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA) 

8


In het kader van kwaliteitsbewaking zijn ziekenhuizen verplicht een systeem van meldingen van (bijna) fouten, 

ongelukken en calamiteiten te onderhouden. Hiertoe heeft ieder ziekenhuis een zogenoemde Melding Incidenten 

Patiënten (MIP) of Fouten, Ongevallen en Near Accidents (FONA) commissie. 

Totaal aantal incidenten centraal gemeld 

228 waarvan 131 valmeldingen en 97 MIP meldingen 

Percentage hiervan dat heeft geleid tot maatregelen 

25 % 


Twee grote afdelingen namelijk interne en gynaecologie zijn dit jaar begonnen met vimmen en melden alleen nog 

maar de afdelingsoverstijgende incidenten. 

Er is 7 maal een advies uitgegaan om bijvoorbeeld een protocol te maken betreffende een nieuwe of in de loop 

van tijd meer complex geworden procedure te beschrijven. 

Er zijn daarnaast 16 maatregelen genomen om herhaling van incidenten te voorkomen 

2.4 Wachttijden 

Publiceert u minstens eens per maand gemakkelijk toegankelijke publieksgegevens (bijvoorbeeld op Internet) 

over wachttijden? 

ja 

nee 


Zowel op Intranet als op Internet wordt uiterlijk de 10 e van de maand een peildatumbericht van die maand 

gepubliceerd. Hierin worden per specialisme toegangstijden en wachttijden voor dagbehandeling en klinische 

opname gepubliceerd. 

9


3 Basisset Zorginhoudelijk 

3.1 Decubitus 

Decubitus veroorzaakt veel pijn en ongemak en kan soms levensbedreigend zijn. Uit de Landelijk 

Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) blijkt dat decubitus frequent voorkomt in ziekenhuizen (de prevalentie in 

de onderzochte populatie was in 2005 gemiddeld 6,2 procent). Uit nationale en internationale literatuur blijkt dat 

een significante kwaliteitsverbetering haalbaar is, omdat decubitus vaak te voorkomen is door goede preventieve 

maatregelen en het tijdig opsporen van patiënten die een verhoogd risico lopen op decubitus. 

Decubitus wordt gezien als een belangrijke indicator voor de kwaliteit van de verpleegkundige zorg. 

3.1.1 Decubitusregistratie 

De aanwezigheid van een registratie van de prevalentie en ernst van decubitus, uitgedrukt in een decubitusscore, 

is een indicator voor de kwaliteit van het decubituspreventiebeleid. Deze score wordt door het Landelijke 

Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) gedefinieerd, landelijk verzameld en van spiegelgegevens voorzien. 

Bij het beperken van de kans op decubitus is een decubitusregistratiesysteem van belang. Als structuurindicator 

wordt daarom gevraagd aan te geven of in uw ziekenhuis met een systematische decubitusregistratie wordt 

gewerkt. Kenmerken van een systematische decubitusregistratie zijn opgenomen in onderstaand schema. Met 

behulp hiervan kunt u een aantal kenmerken van een systematische decubitusregistratie zoals die in uw 

ziekenhuis aanwezig zijn, in kaart brengen. Indien gewenst kunt u het schema in de toelichting bij uw antwoord 

gebruiken. 

Kenmerken van een systematische decubitusregistratie 

– Aanwezigheid van één of meer decubitusconsulenten. 

– Het houden van regelmatige puntprevalentiemetingen bij alle opgenomen patiënten in het gehele ziekenhuis. 

– Het bijhouden van een incidentieregistratie bij één of meer specifieke patiëntengroepen. 

– De aanwezigheid van een commissie of werkgroep die het decubitusbeleid op basis van deze registraties waar 

nodig bijstelt. 

– Overig, namelijk: 

Beschikt u over een systematische decubitusregistratie? 

Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te 

lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Registreert u volgens het LPZ-systeem? 

ja 

nee 

Zo nee, volgens welk ander systeem registreert u decubitus? 

Worden de resultaten van de registratie aantoonbaar gebruikt in beslissingen van het management? 

ja 

nee 

Toelichting: 

Er wordt geld vrijgemaakt voor aanschaf ADmatrassen en scholing voor opleiding decubitus verpleegkundige. 

3.1.2 Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed 

Als uitkomstindicator is gekozen voor het registreren van een puntprevalentiemeting om inzicht te krijgen in de 

omvang van de decubitusproblematiek. Bij een puntprevalentiemeting wordt op een bepaald tijdstip (één dag) bij 

alle patiënten van het ziekenhuis onderzocht of zij decubitus hebben. Om de betrouwbaarheid te bevorderen, 

wordt decubitus graad 1 niet in de indicator opgenomen. Dit is in overeenstemming met de registratie van de LPZ 

10


[1]. Omdat het gaat om decubitus die in het ziekenhuis ontstaan is, worden patiënten bij wie bij opname al 

decubitus aanwezig was uitgesloten. 

Indien de puntprevalentiemeting niet het gehele ziekenhuis betreft maar één of meer afdelingen of een (random) 

steekproef van patiënten, is het van belang ook aan te geven welk deel van het totale aantal opgenomen 

patiënten werd onderzocht en hoe en/of waarom deze populatie is geselecteerd. 

Exclusie: de patiënten die bij opname in het ziekenhuis al verschijnselen van decubitus hadden. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten worden opgenomen, is het van belang 

dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 

[1] Het nieuwste LPZ-protocol is te vinden op: http://www.nursingscience.nl/websiteVW/LPZ/index.htm. 

Is de decubitusprevalentie in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal patiënten met decubitus graad 2 tot en met 4, aanwezig in het ziekenhuis op een vast tijdstip in het 

verslagjaar. 

18 

Noemer 1: aantal op decubitus onderzochte (klinische) patiënten in het ziekenhuis op het genoemde tijdstip. 

268 

Noemer 2: totaal aantal opgenomen patiënten op datzelfde tijdstip. 

278 

Puntprevalentie 1: 

6,7% 

Puntprevalentie 2: 

6,7% 

Datum en tijdstip van de meting: 

03-04-2007, 's ochtends 

Patiënten worden onderzocht door: 

Decubitusconsulent 

Afdelingsverpleegkundige 

Anders, namelijk 

• Exclusie: Patiënten die bij opname in het ziekenhuis al verschijnselen van decubitus hadden. 

Onderzoek volgens: 

LPZ-protocol 

Eigen protocol 

Geen vast protocl 

• Indien de aantallen patiënten bij noemer 1 en 2 niet gelijk zijn, licht toe welke selectie is toegepast. 

Welke databron(nen) heeft u gebruikt: 

ZIS 

LPZ 

Landelijk registratiesysteem namelijk: 

Eigen registratiesysteem namelijk: 

11


3.1.3 Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie 

De incidentie bij een homogene patiëntengroep met een laag decubitusrisico geeft inzicht in de zorg die aan die 

specifieke groep gegeven wordt. Daarmee wordt duidelijk welke verschillen op dat gebied tussen ziekenhuizen 

bestaan. Daarom is bij patiënten met een totale heupvervanging gekozen voor de incidentie van decubitus. Bij 

patiënten waarbij een heupoperatie wordt verricht in verband met een heupfractuur, kan de incidentie (veel) hoger 

zijn; daarom kan het verstandig zijn dit feit te vermelden als relatief veel patiënten met fracturen in de populatie 

zijn opgenomen. Dit is een betere indicator dan ziekenhuisbrede prevalentie van decubitus, omdat de verschillen 

in de patiëntenpopulatie minder groot zijn. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen 

apart gegevens rapporteert, ook als daar geen heupvervangingen worden verricht en geen patiënten met deze 

ingreep zijn opgenomen (teller en noemer zijn dan 0). 

Is de decubitusincidentie bij patiënten met een totale heupvervanging (CTG-code 038567) in het verslagjaar 

bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal nieuwe gevallen van decubitus bij patiënten, opgenomen voor een totale heupvervanging (CTGcode 

038567). 

4 

Noemer: alle voor een totale heupvervanging opgenomen patiënten. 

212 

Incidentie: 

1.9% 

Welke databron(nen) heeft u gebruikt? 

ZIS 

Landelijk registratiesysteem namelijk: 

Eigen registratiesysteem namelijk: 

Indien u een niet genoemd landelijk registratiesysteem of een eigen registratiesysteem gebruikt, noteer dan 

onderstaand het systeem. 

Een excelbestand waarin de decubituspatiënten genoteerd worden. 

3.2 Ondervoeding 

Het probleem van ziektegerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen is al jaren bekend. De prevalentie is hoog 

(25-40%) en slechts de helft van de ondervoede patiënten wordt als zodanig herkend en hiervoor behandeld. De 

gevolgen van ondervoeding zijn in een veelheid van wetenschappelijk onderzoek beschreven: ondervoeding kan 

leiden tot vertraagde wondgenezing, verhoogde postoperatieve morbiditeit, verlengde ligduur en zelfs vroegtijdig 

overlijden, en hierdoor tot een toename van de kosten van gezondheidszorg. 

Tijdige behandeling van (dreigende) ondervoeding in het ziekenhuis leidt tot verbetering voedingsinname, 

stabilisatie van het gewicht, evt. gewichtstoename, een verbetering van de voedingstoestand en functionele 

uitkomstparameters zoals spierkracht en kwaliteit van leven (fysiek, emotioneel en mentaal) en vermindering van 

het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit. Om tijdig te kunnen behandelen, is herkenning van de 

ondervoede patiënt bij opname een eerste voorwaarde. Systematisch gebruik van een gevalideerd 

screeningsinstrument voor ondervoeding kan het percentage terecht herkende ondervoede patiënten vergroten 

van 50 naar 80 procent. 

Deze prestatie-indicator meet de mate waarin aandacht is voor ondervoeding, het percentage patiënten dat 

gescreend is op ondervoeding bij opname, en het percentage ondervoede patiënten voor wie extra aandacht of 

behandeling noodzakelijk is. 

12


3.2.1. Screening volwassenen op ondervoeding bij opname 

Een eerste stap om ondervoeding aan te pakken is iedere patiënt bij opname in de kliniek te screenen (op het 

risico) op ondervoeding en zo nodig een behandelplan op te stellen. Een voorbeeld van een gevalideerd 

screeningsinstrument is de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire[1]). Met behulp hiervan stelt de 

verpleegkundige bij opname met drie vragen vast, of er sprake is van ondervoeding (zie figuur 1). Bij een 

uitgebreider onderzoek, de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), berekent de verpleegkundige bij elke 

patiënt ook de BMI (Body Mass Index) en het percentage gewichtsverlies en kent de patiënt een ziektefactor toe. 

De primaire uitkomst van deze kwaliteitsindicator is het percentage patiënten dat gescreend wordt op 

ondervoeding. De uitsplitsing in de rapportage naar matige en ernstige ondervoeding is, van belang voor het 

opstellen van een behandelplan en geeft een indicatie van de mate waarin ziekenhuizen met dit probleem worden 

geconfronteerd. Er is gekozen voor een ziekenhuisbrede indicator omdat screenen hoort bij basiszorg en 

gevalideerde screeningsinstrumenten beschikbaar zijn voor alle klinische patiënten, met uitzondering van 

kinderen. 

Figuur 1: Voorbeeld van een screeningsinstrument 

Bent u onbedoeld afgevallen? 

Meer dan 6 kg in de laatste 6 maanden? 

Meer dan 3 kg in de afgelopen maand? 

Had u de afgelopen maanden een verminderde eetlust? 

Heeft u de afgelopen maanden drinkvoeding of sondevoeding gebruikt? • 

• geen ondervoeding, geen actie 

•• matige ondervoeding, 2 x per dag een tussenmaaltijd 

••• ernstige ondervoeding, 2 x per dag een tussenmaaltijd en behandeling diëtist 

••• 

•• 

• 

[1]www.snellerbeter.nl/ondervoeding 

Screent u systematisch de voedingstoestand van alle volwassen patiënten bij opname? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Maakt u voor uw screening gebruik van de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)? 

ja 

nee 

Maakt u voor uw screening gebruik van de MUST (Malnutrion Universal Screening Tool)? 

ja 

nee 

Maakt u voor uw screening gebruik van een andere methode? 

ja 

nee 

3.2.2 Percentage volwassen patiënten dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding 

Is het percentage volwassen patiënten dat bij opname in het verslagjaar wordt gescreend op ondervoeding 

bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding. 

6024 

Noemer: aantal opgenomen volwassen patiënten (met uitzondering van patiënten van de dagopname). 

16420 

13


Percentage: 

36,69 %* 

Toelichting: 

3.2.3. Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van matige ondervoeding 

Is het percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van matige ondervoeding in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal patiënten die zijn geclassificeerd als ‘matig ondervoed’. 

426 

Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding. 

6024 

Percentage: 

7,07%* 

Toelichting: 

3.2.4 Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van ernstige ondervoeding 

Is het percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van ernstige ondervoeding in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal patiënten die zijn geclassificeerd als ‘ernstig ondervoed’. 

405 

Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding. 

6024 

Percentage: 

6,72 %* 

Toelichting: 

3.3 Medicatieveiligheid 

Ongewenste interacties bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen vormen een risico voor de patiënt. Een 

eerste stap om dergelijke interacties te voorkomen, is bekendheid met de elders voorgeschreven medicatie. 

Naast een gestructureerde anamnese met betrekking tot het gebruik van geneesmiddelen is de snelle 

14


geautomatiseerde beschikbaarheid van (ook elders) voorgeschreven en verstrekte medicatie een hulpmiddel om 

inzicht te krijgen in welke medicatie wordt gebruikt. 

Bijwerkingen, interacties en medicatiefouten behoren tot de grootste problemen op het gebied van 

patiëntveiligheid. De keten van voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van medicatie levert veel risico op 

fouten op. In recente studies worden cijfers van 20-30 procent fouten genoemd in één of meerdere onderdelen 

van deze medicatieketen. Tegelijkertijd biedt deze keten ook mogelijkheden om gemaakte fouten tijdig te 

onderkennen en ondervangen. Goed medicatieveiligheidsbeleid kan tot verbetering leiden. Maatregelen zoals het 

inbouwen van (dubbel)check, veilige opslag en op naam voorverpakte medicatie hebben op veel plaatsen de 

veiligheid vergroot. ICT kan hierin een belangrijke rol spelen, omdat medicatiesystemen de kans op 

communicatiefouten verminderen en waarschuwingen kunnen worden ingebouwd. De beste indicator om toe te 

zien op het medicatieveiligheidsbeleid is een registratie van ‘adverse drug events’. Dit vergt echter een 

omvangrijke en gedetailleerde registratie van klachten en symptomen, gekoppeld aan het medicatiegebruik. 

Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact 

Ongewenste interacties bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen vormen een risico voor de patiënt. Een 

Nederlands onderzoek toonde aan dat in 70 procent van de gevallen patiënten, huisartsen en apothekers 

verschillende lijstjes produceren als wordt gevraagd welke medicatie de patiënt gebruikt. Ook intramuraal komen 

communicatieproblemen voor. Een inventariserend onderzoek in het kader van een kwaliteitsverbeteringproject 

leerde dat, bij de overdracht van een IC naar een verpleegafdeling, 40 procent van de doseringsinformatie niet 

juist was. Diverse onderzoeken geven aan dat in 1-10 procent van deze gevallen patiënten ook daadwerkelijke 

schade ondervinden van deze fouten. Het geautomatiseerd beschikbaar hebben van voorgeschreven medicatie 

helpt interacties te voorkomen. 

Is klinisch voorgeschreven medicatie elektronisch beschikbaar? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

a Op ... procent van de poli spreekkamers: 

13 % 

b Op ... procent van de verpleegafdelingen: 

100 % 

c In de ziekenhuisapotheek: 

ja 

nee 

d Buiten het ziekenhuis: 

ja 

nee 

e In welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd? 

bij voorschrijven 

bij uitgifte uit de apotheek 

beide 

Is poliklinisch voorgeschreven medicatie is elektronisch beschikbaar? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t. 


0 % 


0 % 

15



ja 

nee 

d Buiten het ziekenhuis: 

ja 

nee 

e In welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd? 



beide 

Is extramuraal voorgeschreven medicatie is elektronisch beschikbaar? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 


0 % 


25 % 


ja 

nee 

d In welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd? 



beide 

Toelichting: 

Er is nog geen module poliklinisch elektronisch voorschrijven aangeschaft. 

Op de afdeling is wel van 13 (80 %) apotheken de medicatiehistorie op te vragen op 100 % van de afdelingen. 

Echter niet elke afdeling kan hier nog mee werken. 

3.4 Zorg-ICT 

ICT speelt een rol bij het verbeteren van patiëntveiligheid, effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid van de 

zorg. Onderzoek van de inspectie maakt duidelijk dat in de afgelopen jaren op verschillende fronten binnen de 

ziekenhuizen vooruitgang is geboekt. De verschillen tussen ziekenhuizen zijn echter nog groot. 

In de afgelopen jaren zijn binnen de ziekenhuizen op brede schaal PACS-systemen (Picture Archiving and 

Communication Systems) geïnstalleerd, polikliniekspreekkamers voorzien van een klinisch werkstation en 

kennisbestanden (MedLine, Cochrane, sites van wetenschappelijke verenigingen) ontsloten voor de 

professionals. Adequate zorg kan niet meer zonder de ‘ruggengraat’ van een adequate ICT-ondersteuning. 

3.4.1 Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT 

Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek en afdeling (bij voorkeur op de patiëntenkamers): 

administratieve basisgegevens, laboratoriumgegevens, correspondentie vanuit het ziekenhuis, 

radiologieverslagen, bacteriologieverslagen, medicatiegegevens, pathologieverslagen, operatieverslagen, 

beelden. Het gaat hier om het kunnen inzien (opvragen) van gegevens; van gegevensinvoer hoeft geen sprake te 

zijn. 

Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek en afdeling (bij voorkeur op de 

patiëntenkamers): elektronische registratie van medische en/of verpleegkundige intake, medische en/of 

verpleegkundige decursus, elektronische verslaglegging voor overige zorgverleners, ordercommunicatie (het 

invoeren van orders en teruggerapporteerd krijgen van uitslagen/resultaten), orderlijsten, elektronische 

16


planningssystemen, enzovoort. Het gaat hier om het actief elektronisch registreren van informatie of orders, 

ondersteuning bij het berekenen van medicatieen voedingsschema’s en het elektronisch plannen van afspraken. 

Optimaal zou zijn een geïntegreerd patiënteninformatiesysteem, waarbij geprotocolleerde ordercommunicatie, 

behandeltraject-bewaking, planningssystemen en het patiëntendossier samen één systeem vormen. Indien u één 

van deze meer geavanceerde ICT-functies heeft geïmplementeerd, kunt u dit nader toelichten. 

Geef in onderstaande vragen aan of op de polikliniek en de afdelingen de elektronische gegevens respectievelijk 

de procesondersteunende ICT (technisch én inhoudelijk) beschikbaar zijn (het gaat hier alleen om het kunnen 

inzien van deze gegevens). 

• Ja: is voor iedereen die de informatie voor het werk nodig heeft beschikbaar. 

• Gedeeltelijk: geef in uw uitleg aan voor welke vakgroepen/functies het beschikbaar is. 

• Nee: deze functie is niet geautomatiseerd beschikbaar. 

3.4.1.a Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek 

Administratieve basisgegevens 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Laboratoriumgegevens 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Correspondentie vanuit het ziekenhuis 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Radiologieverslagen 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Bacteriologieverslagen 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

PA verslagen 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Medicatiegegevens 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Operatieverslagen 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Beelden (X-foto's, CT, MRI, etc.) 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Overig, namelijk: 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

17


Indien 'overig', licht toe welke gegevens: 

DBC-gegevens 

Toelichting beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek: 

Operatieverslagen zijn voor de specialismen orthopedie, kindergeneeskunde en neurologie beschikbaar op de 

poliklinekspreekkamers. PACS beelden zijn sinds november 2007 beschikbaar in het gehele ziekenhuis. 

Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de afdeling 

Administratieve basisgegevens 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Laboratoriumgegevens 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Correspondentie vanuit het ziekenhuis 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Radiologieverslagen 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Bacteriologieverslagen 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

PA verslagen 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Medicatiegegevens 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Operatieverslagen 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Beelden (X-foto's, CT, MRI, etc.) 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Overig, namelijk: 

Indien 'overig', licht toe welke gegevens: 

Toelichting beschikbaarheid van elektronische gegevens op de afdeling: 

Operatieverslagen zijn voor het specialisme orthopedie beschikbaar in de kliniek. PACS beelden zijn sinds 

18


november 2007 beschikbaar in het gehele ziekenhuis. 

3.4.1b Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek 

Elektronische medische intake 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Elektronische verpleegkundige intake (alleen van toepassing indien VP spreekuur aanwezig) 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Elektronische verpleegkundige decursus 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Elektronische medische decursus 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Multidisciplinair patiënttraject planning systeem (licht toe) 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Toelichting 

Ordercommunicatie voor lab 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ordercommunicatie voor medicatie 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ondersteuning bij voorschrijven 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ordercommunicatie voor klinische medicatie 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ordercommunicatie voor poliklinische medicatie 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ordercommunicatie voor radiologie 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

19


Ordercommunicatie met behulp van geprotocolleerde order-sets (licht toe) 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Toelichting 

Ordercommunicatie voor overige zorgdiensten 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Elektronische bewaking van het behandeltraject (licht toe) 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Toelichting beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek: 

Electronische intake en decursus geldt voor MDL geneeskunde. 

Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de afdeling 

Elektronische medische intake 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Elektronische verpleegkundige intake (alleen van toepassing indien VP spreekuur aanwezig) 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Elektronische verpleegkundige decursus 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Elektronische medische decursus 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Multidisciplinair patiënttraject planning systeem (licht toe) 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ordercommunicatie voor lab 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ordercommunicatie voor medicatie 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ondersteuning bij voorschrijven 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

20


Ordercommunicatie voor klinische medicatie 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ordercommunicatie voor poliklinische medicatie 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ordercommunicatie voor radiologie 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Ordercommunicatie m.b.v. geprotocolleerde order-sets (licht toe) 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Toelichting 

groot aantal afgesproken ordersets beschikbaar 

Ordercommunicatie voor overige zorgdiensten 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Elektronische bewaking van het behandeltraject (licht toe) 

ja 

nee 

gedeeltelijk 

Toelichting beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de afdeling: 

Beschikbaarheid ordercommunicatie voor overige zorgdiensten geldt voor fysiotherapie, ergotherapie, 

bloedaanvragen en AKL 

3.5 Ziekenhuisinfecties 

Ziekenhuisinfecties behoren tot de veelal vermijdbare en soms ernstige complicaties van ziekenhuisopname en 

ingrepen en veroorzaken verhoogde morbiditeit, opnameduur en kosten. 

Het risico van een patiënt op een ziekenhuisinfectie varieert sterk. De kans op een ziekenhuisinfectie is groot bij 

alle invasieve ingrepen, operaties, beademingstubes, infusen en katheters, maar hangt ook af van de ernst van 

de aandoening(en) waaraan de patiënt lijdt, de soort ingreep en de ziekenhuishygiënische routines van de 

ziekenhuismedewerkers. Inzicht in het aantal en de soort ziekenhuisinfecties geven het ziekenhuis een handvat 

om het gevoerde preventiebeleid te evalueren en te bepalen waar verbeteracties mogelijk of nodig zijn. 

Uit de literatuur blijkt dat het percentage ziekenhuisinfecties kan worden teruggebracht door gegevens over 

ziekenhuisinfecties te registreren, te analyseren en terug te rapporteren (surveillance). Pas als er geregistreerd 

wordt, kunnen ziekenhuismedewerkers gericht acties ondernemen om ziekenhuisinfecties zoveel mogelijk te 

vermijden. 

3.5.1 Surveillance van ziekenhuisinfecties 

Bij het voorkómen van ziekenhuisinfecties spelen adequate routinemaatregelen op het gebied van 

infectiepreventie een rol. Veel ziekenhuizen voeren een gericht beleid om ziekenhuisinfecties te reduceren. 

Surveillance van ziekenhuisinfecties maakt deel uit van dit beleid. Het doel is optimalisatie van het 

infectiepreventiebeleid, waarvan het effect middels voortgaande surveillance kan worden gemeten. Onderstreept 

moet worden dat surveillance veel meer is dan het feitelijk registreren van infecties. De kenmerkende activiteiten 

van de surveillance van ziekenhuisinfecties zijn: het ontwikkelen van een methode van aanpak, het verzamelen 

(het daadwerkelijk registreren), verwerken, analyseren en interpreteren van de gegevens en het terugkoppelen 

naar de betreffende afdelingen en professionals; zonodig gevolgd door de implementatie van 

interventiemaatregelen. 

In haar rapport ‘Infectiepreventie in ziekenhuizen’ (IGZ, mei 2004) stelt de inspectie dat actieve surveillance 

(opsporen, analyseren, interveniëren, evalueren) onderdeel dient te zijn van het infectiepreventiebeleid en beveelt 

21


zij aan dat ziekenhuizen tenminste eenmaal per jaar een periode participeren in één van de incidentie-modules 

van het PREZIES-netwerk. 

Surveilleert het ziekenhuis ziekenhuisinfecties? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Geef in onderstaande vragen per specialisme aan hoe en welke incidentiesurveillance wordt/worden gebruikt. 

a Postoperatieve wondinfecties 

Incidentiesurveillance via PREZIES 

ja 

nee 

Eigen surveillance (zie vraag 1 onderaan) 

ja 

nee 

Op welke risicogroep heeft surveillance betrekking? 

Via Prezies voor Orthopedie en Gynaecologie. 

Zijn n.a.v. surveillance interventies gepleegd? 

ja 

nee 

Hadden de interventies het gewenste resultaat? 

ja 

nee 

Geen surveillance (zie vraag 2 onderaan). 

ja 

nee 

b Wondinfecties na hartchirurgie 


ja 

nee 


ja 

nee 



ja 

nee 


ja 

nee 


ja 

nee 

c Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis) 


ja 

nee 


22


ja 

nee 


Chirurgie, Interne en IC 


ja 

nee 


ja 

nee 


ja 

nee 

d Beademing gerelateerde pneumonieën 


ja 

nee 


ja 

nee 


Chirurgie, Interne en IC 


ja 

nee 


ja 

nee 


ja 

nee 

e Blaaskatheter gerelateerde infecties 


ja 

nee 


ja 

nee 



ja 

nee 


ja 

nee 


ja 

23


nee 

Gebruikt u voor de definiëring van ziekenhuisinfecties de criteria van de CDC/WIP (Centre of Disease Control/ 

Werkgroep Infectie Preventie)? 

ja 

nee 

1 Indien eigen surveillance, geef toelichting over de wijze van surveillance: 

De maatschappen Chirurgie, Interne en IC voeren complicatieregistraties uit. Daar zijn wondinfecties een 

onderdeel van. 

2 Indien geen surveillance, geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance: 

Toelichting 

3.6 Complicatieregistratie 

Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op medisch handelen, die voor de 

gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is, dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan 

wel dat er sprake is van onherstelbare schade. 

Deze onbedoelde en ongewenste uitkomsten van zorg zijn voor de patiënt én voor de zorg belastend. Zij kunnen 

een ‘normaal’ risico van zorg zijn, maar kunnen ook het gevolg zijn van fouten. Niet iedere registratie is een 

complicatieregistratie. Pas als specifieke complicaties én kenmerken van de patiënt/aandoening, van de 

behandeling en van de gevolgen voor de patiënt geregistreerd worden, is sprake van een complicatieregistratie. 

Deze factoren geven inzicht in de mate waarin bepaalde complicaties voorkomen en de omstandigheden 

waaronder ze zich voordoen. Dit biedt een handvat voor bespreking van risico’s en mogelijke verbeteringen en 

biedt de mogelijkheid patiënten te informeren of voor te lichten. Voor het bevorderen van een eenduidige 

registratie zijn door de Orde van Medisch Specialisten landelijke vakoverstijgende standaarden ontwikkeld. Een 

groot deel van de wetenschappelijke verenigingen heeft inmiddels – deze landelijke standaarden volgend – 

vastgelegd welke complicaties en omstandigheden voor hun vakgebied geregistreerd dienen te worden. Het 

registreren én het gebruiken van de registratie is onderdeel van de kwaliteitsvisitatie door de beroepsgroep. 

Een complicatieregistratie kan de gezondheidszorg veiliger maken. Voorwaarde voor een effectieve, open 

bespreking van geregistreerde risico’s is een omgeving waarin: 

• complicaties veilig gemeld kunnen worden; 

• complicaties in een betrouwbaar en veilig systeem geregistreerd kunnen worden. 

Essentieel hierbij is dat een maatschap of vakgroep ervan verzekerd is dat de resultaten van de registratie alleen 

intern bekend zijn en niet door derden ingezien kunnen worden. Strikt genomen begint het bij 

complicatieregistratie met het verzamelen van gegevens. Zijn er complicaties en, zo ja, welke? Maar met het 

registreren van complicaties alleen ben je er niet. Idealiter wordt de complicatieregistratie gebruikt in een 

zogenoemde kwaliteitscyclus. In deze cyclus worden de gegevens over complicaties niet alleen verzameld, ze 

worden ook geanalyseerd, zodat meer inzicht kan worden verkregen in factoren die ernst en aantal complicaties 

beïnvloeden en er vervolgens een verbeteringstraject kan worden opgesteld. Een complicatie kan immers door 

allerlei factoren ontstaan. Zo kan het handelen van de behandelend specialist en/of het team of haperende 

apparatuur leiden tot een complicatie. Maar de kans op complicaties wordt ook beïnvloed door de 

gezondheidstoestand en het handelen van de patiënt. Leeftijd, geslacht en/of algehele gezondheidstoestand 

kunnen een rol spelen in het optreden van een complicatie. Door de verzamelde gegevens te analyseren wordt 

wellicht duidelijk wat de oorzaak van een complicatie is. Dit maakt het makkelijker om na te gaan welke stappen 

in het zorgproces verbeterd moeten worden en hoe. Ook als de verbeteringen zijn doorgevoerd is het belangrijk 

de complicaties te blijven registreren. Op die manier wordt duidelijk of de verbeteringen effect hebben gehad. 

Omdat complicaties direct betrekking hebben op de patiënt is een complicatieregistratie minder geschikt als 

kwaliteitsinstrument voor die specialismen waarbij geen sprake is van direct contact tussen medisch specialist en 

patiënt. Toch is het ook voor deze specialismen van belang om de veiligheid van het proces te bewaken. Daarom 

zijn in onderstaand schema alle medische specialismen opgenomen. 

3.6.1 Complicatieregistratie 

In overleg met de wetenschappelijke verenigingen is er dit jaar voor het eerst voor gekozen om specifieke wijzen 

van complicatieregistraties aan te duiden die de verenigingen ontwikkeld hebben, dan wel ondersteunen. Deze 

registraties zijn voor een deel nog in ontwikkeling. Omdat de inspectie het gebruik en de ontwikkeling van 

landelijk geaccepteerde wijze van complicatieregistraties wil aanmoedigen en stimuleren heeft zij ervoor gekozen 

24


om in deze fase al specifieke namen van registraties te benoemen. De inspectie beseft dat deze lijst nog nadere 

ontwikkeling behoeft. De ervaring heeft echter geleerd dat het verbeteren van de kwaliteit van indicatoren de 

beste kans van slagen heeft als deze geïntroduceerd worden, ook als ze nog verbeterd en gevalideerd moeten 

worden. Het welslagen van dit validatie proces wordt namelijkvoor een belangrijk deel bepaald door het gebruik 

van de indicator in de praktijk. De inspectie moedigt de wetenschappelijke verenigingen dan ook aan om daar 

waar dat nodig is (of in de toekomst nodig zal zijn) te verzoeken tot aanpassing van deze lijst. 

In bijgaand schema kunt u van de genoemde specialismen aangeven of zij 

a. als zelfstandig specialisme in uw ziekenhuis worden uitgeoefend [1], 

b. een complicatieregistratie voeren: 

volgens de landelijke vakoverstijgende standaarden en de daarbinnen passende vakspecifieke 

afspraken van de betreffende wetenschappelijke verenigingen 

een andere (eigen of ander landelijk systeem) complicatieregistratie gebruiken (en hoe deze registratie 

georganiseerd is); 

(nog) geen complicatieregistratie gebruiken. 

c. de complicatieregistratie gebruiken in een systematische bespreking ten behoeve van een 

verbetercyclus en zo ja met welke regelmaat. 

[1] Voor (sub) specialismen die uitgeoefend worden als onderdeel van het moederspecialisme (bijvoorbeeld 

hematologie als onderdeel van de algemene interne geneeskunde of zelfstandig) is geen aparte opgave nodig. 

Algemene chirurgie 

Is dit specialisme als zelfstandig specialisme in het ziekenhuis aanwezig? 

Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '#' dan hoeft u de volgende vragen over dit 

specialisme niet te beantwoorden. 

ja 

nee# 

Neemt u deel aan een landelijke complicatieregistratie, volgens vakoverstijgende standaarden. 

ja, LHCR 

ja, namelijk 

nee 

Neemt u deel aan / Gebruikt u een andere complicatieregistratie? 

ja, namelijk 

nee 

Noteer indien van toepassing de naam van het niet genoemde landelijke of eigen systeem en/of geef een 

toelichting: 

Registratie op basis van internationale normen gekoppeld aan de verrichtingenregistratie. 

Bespreking is dagelijks bij overdracht en maandelijks een specifieke analyse bespreking. 

Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team? 

nee 

ja, ad hoc 

ja, maandelijks 

ja, wekelijks 

Anesthesiologie 




ja 

nee# 


ja, LCR NVA 

ja, namelijk 

nee 


ja namelijk 

nee 

25



toelichting: 

Zo snel als de registratie in het SAP mogelijk is gaan we van start met de nva lijst en zal er een bespreking plaats 

vinden plusminus 8x per jaar. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Cardiochirurgie 




ja 

nee# 


ja, LHCR 

ja, Eurosocre 

ja, namelijk 

nee 


ja, NICE 

ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Cardiologie 




ja 

nee# 


Opmerking bij het antwoord dat is gemarkeerd met '*'. 

* De wetenschappelijke vereniging van dit specialisme heeft in samenwerking met de Orde een overzicht 

vastgesteld van de wijze waarop zij de standaarden rond complicatieregistratie toepast. Ook de bijbehorende 

specialisme specifieke afspraken zijn in dit overzicht opgenomen. In dit overzicht staat verder een weergave van 

de aanpak, de resultaten en de beleidslijn na 2006. Het overzicht kan gedownload worden via: 

http://orde.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_397_TICH_L8917839/AMGATE_6059_397_TICH_R1 

4316686222897//. Deze link is ook te bereiken door de website www.orde.nl te openen en in het keuzemenu aan 

de linkerzijde van de pagina te kiezen voor Kwaliteit > Complicatieregistratie > Wetenschappelijke verenigingen. 

In het najaar van 2006 stellen veel wetenschappelijke verenigingen deze overzichten in samenwerking met de 

Orde vast. Op het moment van publiceren van de Basisset 2007, in november 2006, zijn de overzichten daar 

waar een * staat gereed. 

De overzichten die na verschijnen van de Basisset 2007 gereed zijn gekomen zijn na verschijnen ook op de 

website geplaatst. Mogelijkerwijs heeft een specialisme dat in bovengenoemd schema nog niet voorzien is van 

een *, inmiddels wel een overzicht met afspraken beschikbaar op de website. 

ja, LCR NVVC* 

ja, namelijk 

nee 

26



ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Dermatologie 




ja 

nee# 


ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Een eigen registratie gebaseerd en voor 90% overlappend met de landelijke lijst. Er vindt jaarlijks een analyse 

plaats. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Dialyse 




ja 

nee# 


ja Diamant/Renine 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


27


ja, wekelijks 

Geriatrie 




ja 

nee# 


ja, LCR NIV 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Er zijn op dit moment geen klinische bedden, en de complicaties gaan alleen daarover. Indien er klinische komen 

dan zal er gestart worden met de de niv registratie. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Gynaecologie/verloskunde 




ja 

nee# 


ja, LCR fertiliteit 

ja, Gynaecologie-registratie 

ja, namelijk 

nee 


ja, VOKS-i 

ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Hematologie 




ja 

nee# 

28



ja, LCR NIV 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Interne geneeskunde 




ja 

nee# 


ja, LCR NIV 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Zo snel als registreren in SAP mogelijk is wordt er gestart met het registreren en bespreken van complicaties 

gebaseerd op de NIV lijst. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Intensive Care 




ja 

nee# 


ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Zo snel als registreren in SAP mogelijk is, wordt er gestart met registratie en bespreking van de complicaties. 

29



nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Interventie cardiologie 




ja 

nee# 


ja, PCI 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Kaakchirurgie/Mondheelkunde 




ja 

nee# 


ja, LHCR 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Zo snel als registreren in SAP mogelijk is, gaat er gestart worden met de registratie en besprekingen. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Keel/neus/oor-heelkunde 

30





ja 

nee# 


ja, CR NV-KNO 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Kindergeneeskunde 




ja 

nee# 


ja, LCR NVK 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Hebben de pilot gedaan voor de nvk, maar wachten nu op de SAP module, omdat de tools weer weg zijn nadat 

de pilot was beeindigd. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Klinische chemie 




ja 

nee# 


ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 

31



toelichting: 

Registratie in de landelijke verplichte programma's. Willen graag in het ziekhuis systeem met transfusie reacties 

en IUI complicaties. Maar ook patiënt verwisselingen en uitslag rectificaties moeten worden opgenomen. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Klinische oncologie 




ja 

nee# 


ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Wachten op SAP om dan de NIV lijst te gaan gebruiken 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Klinische pathologie 




ja 

nee# 


ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Hebben protocol voor opsplitsing in interne registratie en bespreking en grotere zaken die gemeld worden aan de 

meldingscommissie 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Longziekten 

32





ja 

nee# 


ja, LCR longziekten 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Wachten totdat regitratie in SAP mogelijk is. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Maag/darm/lever-ziekten 




ja 

nee# 
















ja, LCR MDL* 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Hadden al langer eigen systeem gekoppeld aan de scopie verslagen, willen de landelijke lijst gaan gebruiken. 


nee 

33


ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Medische microbiologie 




ja 

nee# 


ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Effect van voorgestelde therapie en eventuele allergieën worden digitaal bijgehouden. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Nefrologie 




ja 

nee# 


ja, LCR NIV 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Neonatologie 




ja 

nee# 


ja, NeoSafe 

34


ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Neurochirurgie 




ja 

nee# 


ja, LHCR 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Neurologie 




ja 

nee# 














35




ja, LCR NVN* 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Nucleaire geneeskunde 




ja 

nee# 


ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Er wordt alleen nucleaire diagnostiek verricht, bijwerkingen van reagentia worden geregistreerd en direct terug 

gemeld aan de producent 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Oogheelkunde 




ja 

nee# 









36









ja, LCR NOG* 

ja, CPO 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Orthopedie 




ja 

nee# 


ja, CR NOV 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Plastische chirurgie 




ja 

nee# 


ja, LHCR 

ja, namelijk 

nee 

37



ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Psychiatrie 




ja 

nee# 
















ja, LCR NVvP* 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Radiodiagnostiek 




ja 

nee# 


ja, namelijk 

nee 

38



ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Complicaties worden genoteerd en ad hoc met de collega's besproken, willen graag meewerken aan meer 

structuur in de registratie. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Radiotherapie 




ja 

nee# 


ja, EORTC-RTOG 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Reumatologie 




ja 

nee# 


ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 


nee 

ja, ad hoc 

39



ja, wekelijks 

Revalidatie 




ja 

nee# 
















ja, LCR VRA* 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Door de revalidatieartsen wordt een excelbestand gebruikt voor het registreren van de complicaties. Er gaat ook 

nog een papieren formulier in de status. Dat is te vinden op de website van de VRA: Zij registreren vooralsnog 

alleen bij de intra-articulaire glenohumerale injectie. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Urologie 




ja 

nee# 









40









ja, LCR NVU* 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Een eigen registratie sinds jaren. In de loop van 2008 na het invoeren van het ziekenhuisbrede systeem gaat de 

nieuwe NVU registratie van start. Het ziekenhuisbrede registratiesysteem wordt maatwerk in SAP. Dan gaan alle 

specialismen complicaties registreren en ook bespreken. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

Vaatchirurgie 




ja 

nee# 


ja, LHCR 

ja, VOKS-i 

ja, namelijk 

nee 


ja, namelijk 

nee 


toelichting: 

Specifac. Zie algemene chirurgie. In 2008 wordt een ziekenhuisbreed complicatieregistratiesysteem ontwikkeld. 

Dit wordt maatwerk in SAP. Dan gaan alle specialismen complicaties registreren en bespreken. 


nee 

ja, ad hoc 


ja, wekelijks 

3.7 Pijn na operatie 

Pijnbestrijding is van belang zowel voor het welbevinden van de patiënt als voor het genezingsproces. Het blijkt 

dat gestandaardiseerde pijnmetingen leiden tot meer inzicht in pijnervaring van patiënten en daardoor tot een 

effectieve pijnbestrijding. Omdat gestructureerde aandacht voor postoperatieve pijnbestrijding nog relatief nieuw 

is, is dit niet altijd op alle afdelingen van een ziekenhuis in gelijke mate aanwezig. Zo kan er een verschil zijn in 

het beleid direct na de operatie als de patiënt nog op de verkoeverkamer is opgenomen, en de latere 

postoperatieve fase als de patiënt weer op een verpleegafdeling is. 

41


3.7.1 Pijnmeting bij postoperatieve patiënten 

In ziekenhuizen waar de uitkomst ten aanzien van postoperatieve pijn nog niet voorhanden is, is de 

structuurindicator voor de acute pijnservice van belang. Kenmerken van een acute pijnservice conform de 

genoemde richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zijn opgenomen in onderstaand schema. 

Met behulp hiervan kunt u de kenmerken die in uw ziekenhuis aanwezig zijn in kaart brengen en in de toelichting 

bij uw antwoord aangeven wat onder een acute pijnservice in uw ziekenhuis wordt verstaan. 

Kenmerken Acute Pijn Service 

– Multidisciplinair samenwerken van verpleegkundigen, specialistisch verpleegkundige, snijdend specialist en 

anesthesioloog. 

– Gebruik systematische pijnscore eerste 24 uur postoperatief. 

– Gebruik systematische pijnscore na de eerste 24 uur postoperatief. 

– Gebruikte pijnscore: 

1 VAS. 

2 NRS. 

3 Anders, namelijk: 

– Sedatiescore (Ramsay). 

– Aanwezigheid gestandaardiseerde pijnbestrijdingsmethoden. 

– Aanwezigheid pijnverpleegkundige. 

– Continue scholing alle betrokken disciplines op gebied van postoperatieve pijnbehandeling. 

– Patiëntvoorlichting over pijn. 

– 24-uurs beschikbaarheidsdiensten voor pijnbestrijding. 

– Beschikbaarheid van pijnbestrijding voor alle postoperatieve patiënten in het ziekenhuis. 


apart gegevens rapporteert. 

Beschikt u over een ziekenhuisbreed pijnprotocol? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Beschikt u over een acute pijnservice? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Toelichting 

Het IJsselland Ziekenhuis beschikt over een ziekenhuisbreed pijnprotocol en ook over een acute pijnservice. Een 

aantal kenmerken van deze acute pijnservice is aanwezig binnen het IJsselland Ziekenhuis en een aantal 

kenmerken is nog in ontwikkeling. Het multidisciplinair samenwerken van verpleegkundigen, specialistisch 

verpleegkundigen, snijdend specialist en anesthesioloog is nog in ontwikkeling. Op dit moment is er wel sprake 

van continue scholing van alle betrokken disciplines op het gebied van postoperatieve pijnbehandeling, 

patiëntenvoorlichting over pijn, 24-uurs beschikbaarheiddiensten voor pijnbestrijding, systematische pijnscore 

zowel binnen de eerste 24 uur postoperatief als daarna en is er pijnbestrijding beschikbaar voor alle post 

operatieve patiënten binnen het ziekenhuis. De pijnscore wordt gemeten middels de VAS-score en ook de 

sedatiescore wordt gemeten. 

3.7.2 Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten 

De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) heeft in 2003 een richtlijn opgesteld voor postoperatieve 

pijnbestrijding, waarin naast medicatieadviezen ook pijnmeting aan de orde komt. Op basis hiervan kunnen de 

ziekenhuizen eigen beleid ontwikkelen met betrekking tot het te gebruiken meetinstrument en de tijdstippen en 

condities van de patiënt waarbij pijnmetingen gedaan worden. 

Postoperatieve pijn is een te verwachten, maar ongewenst bijproduct van een operatie. Niet alleen om 

humanitaire reden is pijn ongewenst, maar ook een voorspoedig herstel wordt negatief beïnvloed door 

postoperatieve pijn. Daarnaast lijkt het zo te zijn dat ernstige postoperatieve pijn in relatie staat tot het 

ontwikkelen van chronische pijn na een operatie. 

Het structureel meten van pijnintensiteit (pijnscore) met een Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating 

42


Scale (NRS) of Verbal Rating Scale (VRS) draagt bij aan de effectiviteit van de pijnbehandeling. Een pijnscore 

van minder dan 4 (op een schaal van 10) geeft acceptabele pijn aan, een pijnscore van 4 tot en met 7 matig 

ernstige pijn en een pijnscore van boven de 7 ernstige pijn. 



Is het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller 1: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is 

uitgevoerd. 

9739 

Noemer 1: totaal aantal klinische operatiepatiënten (verblijfsperiodes) op de verkoever. 

9739 

Percentage 1: 

100%* 

Teller 2: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is 

uitgevoerd. 

3570 

Noemer 2: totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdelingen. 

3570 

Percentage 2: 

100%* 

Exclusie: 

o 

o 

kinderen jonger dan 7 jaar. 

patiënten in dagopname. 


ZIS 

LMR 

Landelijk registratiesysteem, namelijk: 

Eigen registratiesysteem, namelijk: Excel meetinstrument 

Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan 


Excel meetinstrument 

3.7.3 Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een 

operatie 

Het percentage patiënten dat in de eerste 72 uur na een operatie op enig moment een ernstige pijnscore 

aangeeft, is een indicator voor de postoperatieve pijnbestrijding. Omdat dit vooral van belang is bij patiënten met 

grote operatieve ingrepen, worden operatieve ingrepen in dagbehandeling buiten beschouwing gelaten. Ook 

wordt onderscheid gemaakt tussen het beleid in de periode direct na de operatie als de patiënt nog op de 

verkoeverkamer verblijft en de latere post-operatieve periode als de patiënt weer op de verpleegafdeling is 

opgenomen. 

Deze indicator wijkt af van de pijnindicator in de voorgaande basissets. Die betrof een gemiddelde pijnscore van 4 

of minder in het eerste 72 uur na een operatie. Doordat het om een gemiddelde gaat kunnen hoge pijnscores 

gecompenseerd worden door lage pijnscores. De nieuwe pijnindicator concentreert zich expliciet op het 

voorkomen van ernstige pijn op enig moment in de eerste 72 uur na een operatie. Kinderen jonger dan 7 jaar 

vallen niet onder deze indicator. Pijnmeting dient echter wel uitgevoerd te worden. Hiervoor zijn aangepaste 

instrumenten beschikbaar. 

43




Is het aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie in het 

verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie. 

243 

Noemer: totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (ten minste 6 metingen per patiënt 

in de eerste 72 uur na een operatie). 

3570 

Percentage: 

6,8%* 

• Exclusie: 

o kinderen jonger dan 7 jaar. 

o patiënten in dagopname. 


ZIS 

LMR 


Eigen registratiesysteem, namelijk: Excel meetinstrument 



Excel meetinstrument 

Toelichting: 

Behalve exclusie van kinderen en dagverpleging is in deze meting ook de IC niet meegenomen. 

3.8 Volume van risicovolle interventies 

Als gevolg van de uitvoer van risicovolle interventies kunnen ernstige complicaties optreden. Voorbeelden van 

risicovolle interventies zijn operaties aan een aneurysma van de abdominale aorta (AAA-operaties) en 

oesophaguscardiaresecties (OCR’s). Bij de handelingen in het algemeen en bij technisch gecompliceerde 

handelingen zoals de AAA-operaties en de OCR in het bijzonder, is het duidelijk dat hoe vaker een operatie wordt 

uitgevoerd, hoe kleiner de kans is dat complicaties optreden. Dit geldt niet alleen voor de operateur, maar zeker 

ook voor de kwaliteit van de indicatiestelling, het hele chirurgisch team, de anesthesiologie, medici en 

verpleegkundigen op de intensive care of verpleegafdeling. 

3.8.1 Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties 

Het aneurysma van de abdominale aorta is een veel voorkomende aandoening. De incidentie ervan neemt in de 

westerse landen toe. De prevalentie wordt bij mannen boven de 65 jaar op 5 tot 8 procent geschat en bij vrouwen 

boven de 65 jaar op ongeveer 2 procent. De operatiesterfte van niet-geruptureerde AAA’s is in Nederland circa 7 

procent. Het herstellen van een aneurysma van de abdominale aorta is een procedure waarvoor deskundigheid 

vereist is. Complicaties die hierbij kunnen optreden, zijn aritmie, een acuut myocardinfarct, bloedverlies, 

nierfunctiestoornissen en een ischemie, met soms een dodelijke afloop tot gevolg. Uit de literatuur blijkt dat 

patiënten die een AAA-operatie ondergaan in een ziekenhuis waar dit weinig gebeurt, een grotere kans hebben 

op sterfte en postoperatieve complicaties dan patiënten die behandeld worden in een ziekenhuis waar het team 

veel ervaring heeft met deze ingreep. De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie is van mening dat AAAchirurgie 

uitsluitend door vaatchirurgen verricht dient te worden. Criteria voor centralisatie zijn nog niet uitgewerkt, 

maar worden verwacht in een richtlijn die in ontwikkeling is. Bij de relatie tussen volume en resultaat speelt niet 

44


alleen de ervaring van de chirurg, maar de expertise van het gehele team een rol. Dit geldt zowel voor de acute 

als de niet acute AAA-operatie. Om te voorkomen dat een patiënt met een (dreigende) ruptuur van de aorta met 

spoed geopereerd moet worden in een ziekenhuis waar onvoldoende ervaring met deze ingreep is, zijn regionale 

afspraken met de ambulancedienst noodzakelijk. Om deze reden wordt niet meer naar het aantal verrichtingen 

per chirurg gevraagd, maar naar het totaal aantal uitgevoerde AAA-operaties in het ziekenhuis. 

Als uw ziekenhuis verschilende locaties/vestigingen heeft waar deze operatie wordt uitgevoerd, is het van belang 

dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. In de toelichting kunt u onder andere aangeven of 

in het ziekenhuis specifiek beleid bestaat rond deze ingreep (verwijzingen naar andere ziekenhuizen, afspraken 

met de ambulancedienst, of het uitvoeren van specifieke vormen zoals endovasculaire ingrepen). 

Aantal patiënten waarbij een acute AAA-operatie is uitgevoerd in het verslagjaar: 

8 

Aantal patiënten waarbij een electieve AAA-operatie is uitgevoerd in het verslagjaar: 

22 


ZIS 

LMR 


Eigen registratiesysteem, namelijk: OKCS 



OK planningssoftware 

3.8.2 Volume oesophaguscardiaresecties 

De incidentie van het oesophaguscarcinoom in Nederland bedraagt 8,5 per 100.000 voor mannen en 3,1 per 

100.000 voor vrouwen. Jaarlijks komen er ongeveer 1.100 ziektegevallen bij. De op genezing gerichte 

behandeling van het oesophaguscarcinoom bestaat uit operatieve resectie. Resectie van een 

oesophaguscarcinoom is een procedure waarvoor deskundigheid ten aanzien van de techniek van de ingreep en 

ervaring met het postoperatieve beleid vereist zijn. Complicaties die kunnen optreden zijn naadlekkage, sepsis en 

pneumonie, met soms dodelijke afloop tot gevolg. Het percentage patiënten dat een operatieve resectie 

ondergaat, ligt tussen de 60 en 65 procent. De mortaliteit bij operatieve resectie varieert tussen 2 en 30 procent. 

In Amerikaans onderzoek is de overleving gerelateerd aan de aanwezigheid van een niveau 3 (hoogste niveau) 

IC. In gespecialiseerde centra worden minder postoperatieve complicaties en een lagere postoperatieve sterfte 

waargenomen en in deze centra is de langetermijn overleving hoger. Niet alleen de ervaring van de chirurg maar 

het hele zorgproces rond deze groep patiënten is van belang. Het aantal oesophaguscardiaresecties is daarmee 

een indicator voor de kwaliteit van de zorg. 

Als uw ziekenhuis verschilende locaties/vestigingen heeft waar deze operatie wordt uitgevoerd, is het van belang 

dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. In de toelichting kunt u tevens aangeven naar welk 

ziekenhuis patiënten verwezen worden indien de ingreep niet wordt uitgevoerd in het ziekenhuis. 

Aantal patiënten waarbij in het verslagjaar een oesophaguscardiaresectie is uitgevoerd. 

10 


ZIS 

LMR 






3.9 Cholecystectomie 

45


In Nederland worden per jaar bijna 20.000 cholecystectomieën verricht. Sinds 1990 bestaat de mogelijkheid dit 

middels laparoscopische chirurgie uit te voeren. In de literatuur zijn voor- en nadelen van deze relatief nieuwe 

techniek beschreven. Patiënten die een laparoscopische operatie hebben ondergaan, hebben in vergelijking met 

patiënten die een laparotomie hebben ondergaan minder wondinfecties, minder postoperatieve pijn, een kortere 

herstelduur en een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis. De laparoscopische techniek gaat echter gepaard met 

een langere operatietijd en heeft mogelijk een verhoogde kans op complicaties, zoals beschadigingen van de 

galwegen (choledochusletsel). De ervaring van de chirurg speelt hierbij een belangrijke rol. Op dit moment 

worden door de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie protocollen voor de uitvoering van een 

cholecystectomie opgesteld. Er bestaat in Nederland geen consensus over de medische wenselijkheid bij 

cholecystectomie een laparoscopie na te streven. De wens van de patiënt speelt daarom een belangrijke rol, mits 

er geen contra-indicaties bestaan. 

Galwegletsel na cholecystectomie 

De meest voorkomende complicatie bij een operatie aan de galwegen is gallekkage door beschadiging van de 

galwegen, het leverbed of het galblaasstompje. Hoewel de kans op gallekkage iets groter is bij een 

laparoscopische cholecystectomie, is het ook een bekend risico bij een open galblaasoperatie. Gallekkage leidt 

vrijwel altijd tot een ingrijpende nabehandeling en kan leiden tot blijvende gevolgen. Voor het bewaken van een 

optimale kwaliteit van zorg rond galblaasoperaties is het registreren van deze ernstige complicatie van belang. 

De definitie van galwegletsel is: iedere beschadiging van het galwegsysteem, inclusief de stomp van de galgang 

en de galwegen in de lever, die is opgetreden tijdens cholecystectomie. 

Als uw ziekenhuis verschilende locaties/vestigingen heeft waar deze operaties worden uitgevoerd, is het van 

belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 

Is het aantal patiënten met galwegletsel na cholecystectomie in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t. 

Teller: aantal patiënten met galwegletsel 

1 

Noemer: totaal aantal cholecystectomieën 

238 

Percentage: 

0,4 %* 


ZIS 

LMR 






3.10 Ongeplande heroperaties 

Verreweg de meeste operaties binnen 30 dagen na een eerdere operatie voor dezelfde indicatie, zijn ongeplande 

heroperaties. Een ongeplande heroperatie is een operatie die wordt verricht omdat een vorige operatie tot 

complicaties heeft geleid of niet het verwachte resultaat heeft opgeleverd. Complicaties kunnen altijd voorkomen, 

maar kunnen ook het gevolg zijn van onvoldoende kwaliteit van zorg (bijvoorbeeld een suboptimale 

operatietechniek bij de primaire operatie, suboptimale perioperatieve zorg, suboptimale indicatiestelling). 

Heroperaties zijn vanuit patiëntenperspectief ongewenst en zorgen daarnaast voor hoge kosten. Inzicht in hoe 

vaak heroperaties voorkomen, kan leiden tot kwaliteitsverbetering. Dit is niet eenvoudig, omdat de initiële operatie 

en de heroperatie niet altijd in hetzelfde ziekenhuis worden uitgevoerd. Het registreren van heroperaties helpt bij 

het leren van gemaakte fouten en het ondernemen van actie om vermijdbare complicaties te voorkomen. 

46


In deze Basisset is het percentage heroperaties na een colorectale operatie met uitzondering van de appendix en 

de operaties van een recidief hernia inguinalis opgenomen. 

3.10.1 Heroperaties na een colorectale operatie 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde NVvH heeft de colorectale operaties voorgedragen als een ingreep 

waardoor het goed mogelijk is de frequentie van heroperaties in het algemeen in te schatten. 

Definitie teller en noemer: Teller gaat uit van alle patiënten die in het verslagjaar opnieuw colorectaal zijn 

geopereerd, terwijl zij in de 30 dagen vóór de operatie een eerdere colorectale ingreep ondergingen. Dit geldt ook 

als de eerste operatie vóór het verslagjaar plaatsvond. De noemer is gebaseerd op alle patiënten die in het 

verslagjaar een eerste colorectale operatie ondergingen. Dit betekent dat de patiëntengroepen niet identiek zijn. 

Dit leidt tot een systematische fout die voor alle ziekenhuizen even zwaar weegt. 

Exclusie: 

• geplande vervolgoperaties. 

• patiënten jonger dan 18 jaar bij de initiële operatie. 

• appendectomie. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar operatieve ingrepen worden uitgevoerd, is het 

van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 

Is het percentage heroperaties binnen 30 dagen na een colorectale operatie in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal heroperaties binnen 30 dagen na een colorectale operatie. 

25 

Noemer: totaal aantal colorectale operaties. 

228 

Percentage: 

11%* 


ZIS 

LMR 






3.10.2 Heroperaties hernia inguinalis 

De hernia inguinalis is een veel voorkomende, routinematige operatieve ingreep en is daarom als indicator 

opgenomen. 

Het gaat hier om een facultatieve indicator. Er wordt niet gevraagd naar heroperaties wegens recidieven maar 

naar heroperaties als gevolg van complicaties zoals nabloedingen en infecties. Beoogd wordt om heroperaties te 

registreren die plaatsvinden op korte termijn (waarin de nadruk ligt op de eerste 48 uur). 

Exclusie: hernia inguinalis operatie bij kinderen jonger dan 16 jaar. 

Is het percentage operaties van een recidief hernia inguinalis in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

47


nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal operaties van een hernia inguinalis (CTG codes 035703 en 035713 (recidief hernia inguinalis, open 

procedure en endoscopische operatie). 

0 

Noemer: totaal aantal hernia inguinalis operaties, inclusief het aantal heroperaties (CTG-codes 035700, 035710, 

035703 en 035713). 

289 

Percentage: 

0 %* 

• Exclusie: hernia inguinalis operaties bij kinderen jonger dan 16 jaar. 


ZIS 

LMR 






3.11 Afgezegde operaties 

Een afgezegde operatie kan leiden tot emotionele problemen en tot gezondheidsschade voor de patiënt. 

Bovendien kan het resulteren in onnodige leegstand van de OK. Het percentage operaties dat – binnen 24 uur 

voor het tijdstip dat de operatie gepland was – afgezegd werd, varieerde in 2005 van 0,07 tot 7,14 procent in 91 

ziekenhuizen (n=91). Gemiddeld werd 2,10 procent van de electieve operaties afgezegd. 

3.11.1 Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een geplande electieve operatie. 

a Oorzaak ziekenhuis 

Een operatie kan om organisatorische redenen afgezegd worden. Voorbeelden van deze organisatorische 

redenen zijn de afwezigheid van chirurg of anesthesioloog, geen OK-personeel, geen (IC-)bed voor 

postoperatieve zorg, een spoedingreep die voorrang krijgt of onvoldoende voorbereiding van de patiënt. De mate 

waarin dat gebeurt, hangt samen met de wijze waarop electieve chirurgische ingrepen gepland worden en de 

mate waarin hierbij met ruimte voor spoedingrepen rekening wordt gehouden. 

b Oorzaak patiënt 

De patiënt kan ziek zijn, kort te voren afzeggen of niet verschijnen. Dit laatste kan samenhangen met het 

tijdsverloop tussen planning en uitvoering van chirurgische ingrepen. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar operatieve ingrepen worden uitgevoerd, is het 


Is het aantal afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller 1: aantal door het ziekenhuis afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip. 

23 patiënten 

48


Teller 2: aantal door de patiënt afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip. 

147 patiënten 

Noemer: totaal aantal electieve operaties. 

7875 patiënten 

Percentage door het ziekenhuis afgezegd: 

0.3%* 

Percentage door de patiënt afgezegd: 

1.9%* 


ZIS 

LMR 


Eigen registratiesysteem, namelijk: OK automatiseringIndien u het aantal electieve operaties niet alleen totaal 

maar ook per specialisme registreert, kunt u dit in uw uitleg aangegeven 



OKCS firma McKesson 

3.12 Intensive care 

Op een IC-afdeling worden patiënten opgenomen bij wie de vitale functies gestoord of ernstig bedreigd zijn en bij 

wie vaak beademing noodzakelijk is. Afhankelijk van het niveau van de IC-afdeling kan dit om een kortdurende 

ondersteuning van ademhaling of circulatie bij niet-complexe patiënten gaan of om intensieve behandeling van 

complexe patiënten. 

Op een IC-afdeling waar 24 uur per dag een intensivist aanwezig en medisch eindverantwoordelijk is, blijken bij 

vergelijkbare patiënten de beademings- en opnameduur korter en de kans op overlijden kleiner dan op ICafdelingen 

waar de primaire behandelend arts tijdens een IC-opname de patiënt blijft behandelen en waar niet 24 

uur per dag een intensivist beschikbaar is. Echter, niet op iedere IC-afdeling is 24 uur per dag aanwezigheid van 

een intensivist mogelijk of noodzakelijk. Dit is afhankelijk van de ernst van de aandoeningen van opgenomen 

patiënten, ook wel zorgzwaarte genoemd[1]. Voor verantwoorde zorgverlening is het van belang dat het niveau 

van zorg dat de IC-afdeling kan bieden, in overeenstemming is met de ernst en complexiteit van de daar 

opgenomen patiënten. 

De verhouding tussen de zorgzwaarte enerzijds en de beschikbare zorg anderzijds zijn indicatoren voor een 

verantwoord aanbod van intensive care. 

[1] Milstein A., Galvin R.S., Delbanco S.F., et al. Improving the safety of health care: the leapfrog initiative. Eff. 

Clinical practice. 2000; 3; 313. 

3.12.1 Niveau-indeling van de intensive care 

In de richtlijn voor organisatie en werkwijze op IC-afdelingen voor volwassenen (2006) is een indeling in drie 

niveaus van zorg is vastgelegd. 

• IC niveau 3:Hoogste level IC. Dit niveau IC is gericht op patiënten met een zeer gecompliceerde, zeer 

ernstige ziekten, bij wie tegelijkertijd meerdere vitale functies verstoord zijn, waarvoor een continue 

beschikbaarheid en/of aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundige en intensivisten 

noodzakelijk is 

• IC niveau 2: Dit niveau IC is gericht op patiënten met ernstige ziekten waarvoor een continue 

beschikbaarheid en/of aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundige en intensivisten 

noodzakelijk is maar op deze afdelingen hoeft men niet in staat te zijn specifieke patiëntengroepen met 

zeer gecompliceerde ziekten te behandelen. 

• IC niveau 1: Basis IC of HC. Dit niveau IC is gericht op de bewaking, verpleging en behandeling van 

patiënten met een dreigende of bestaande stoornis van één vitale orgaanfunctie, eventueel in 

combinatie met een beademingsnoodzaak die naar verwachting niet langer duurt dan twee tot drie 

dagen. 

49


Voor IC-afdelingen voor kinderen en pasgeborenen geldt de level-indeling uit het Planningsbesluit behorend bij 

de Wet op de bijzondere medische verrichtingen. In overeenstemming met internationaal gebruik is niveau 3 of 

level III, toegekend aan het hoogste level IC, niveau 1 of level I aan een basis IC- of HC-afdeling. 

Als uw ziekenhuis verschillende IC-afdelingen heeft, is het van belang dat u van al deze afdelingen apart 

gegevens rapporteert. 

Wat is het niveau van uw IC-afdeling? 

Niveau 1 (basis IC/HC) 

Niveau 2 

Niveau 3 (toegerust voor complexe patiënten) 

3.12.2. Niveau-indeling bij visitatie bevestigd 

Bij visitatie van de IC-afdeling wordt nagegaan welk niveau aan de IC kan worden toegekend. In afdelingen die 

intensivisten opleiden (dit zijn altijd IC-afdelingen van niveau 3) is deelname aan een opleidingsvisitatie verplicht. 

Alle IC-afdelingen, kunnen deelnemen aan een vrijwillige kwaliteitsvisitatie. Als uw afdeling niet gevisiteerd is, 

kunt u in de toelichting aangeven op grond van welke criteria uit bovengenoemde richtlijn u het niveau van uw IC 

hebt vastgesteld. 

Als uw ziekenhuis verschillende IC-afdelingen heeft, is het van belang dat u van al deze afdelingen apart 

gegevens rapporteert. 

Is het opgegeven IC-niveau bij visitatie bevestigd? 

ja 

nee, bij visitatie niveau:* 

niet gevisiteerd* 

Toelichting: licht toe op basis van welke criteria van de richtlijn voor organisatie en werkwijze op IC-afdelingen 

voor volwassenen u de classificatie hebt gebaseerd. 

Met behulp van de criteria die genoemd zijn bij de toelichting van deze indicator is het level van de IC in het 

ziekenhuis te bepalen. De IC-afdeling van het IJsselland Ziekenhuis behoort tot IC-level II. Dit IC-level is nog niet 

bij visitatie bevestigd. Aan alle criteria zoals in het schema is genoemd, wordt voldaan, met uitzondering van de 

‘registratie van de zorgzwaarte’ en ‘evaluatie van de resultaten van de IC aan de hand van een landelijke 

registratie van patiëntgegevens’. Zo is er een formeel medisch hoofd met eindverantwoordelijkheid, worden 

vastgelegde criteria voor opname en onstlag gehanteerd, zijn er dagelijkse multidisciplinaire besprekingen, wordt 

de zorgzwaarte geregistreerd, vindt follow up terugkoppeling verpleegafdelingen plaats, wordt gerapporteerd in 

het jaarverslag, is er sprake van samenwerking indien het level de IC van het IJsselland Ziekenhuis overstijgt en 

is er gekwalificeerd personeel beschikbaar. 

3.12.3 Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de IC-afdeling 

In de Verenigde Staten heeft de Leapfrog Group for Patient Safety berekend dat door het aanstellen van een 

intensivist en het garanderen van een goede achterwachtfunctie gedurende de diensten, op alle intensive care 

afdelingen in de VS, 53.850 levens per jaar zou kunnen worden bespaard. 

Een geregistreerde intensivist is een medisch specialist die in het bezit is van de aantekening in het 

aandachtsgebied IC-geneeskunde, uitgereikt door zijn of haar wetenschappelijke vereniging, aangesloten bij de 

Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC). 

Met het totaal aantal FTE wordt bedoeld het totale percentage werktijd van geregistreerde intensivisten dat aan 

de Intensive Care wordt besteed, uitgaande van een normale werktijd voor specialisten. Bijvoorbeeld als 3 fulltime 

(als intensivist geregistreerde) anesthesiologen ieder een kwart van hun werktijd voor de IC beschikbaar zijn, is er 

in het totaal 0,75 fte beschikbaar. Dit blijft 0,75 ook als andere, niet als intensivist geregistreerde specialisten een 

deel van hun werktijd aan de IC besteden. 

FTE geregistreerde intensivisten beschikbaar voor de IC: 

4 

3.12.4 Beademingsdagen per patiënt op een IC-afdeling 

De richtlijn beveelt aan dat patiënten met een beademingsduur van meer dan 72 uur niet op een niveau 1 

intensive care afdeling behandeld worden. Deze intensive care afdelingen missen de continuïteit van medische 

50


zorg die voor deze categorie patiënten noodzakelijk is. Voor niveau 2 en 3 is het aantal van deze patiënten een 

maat voor de expertise die aanwezig is. De aard van de onderliggende problematiek ((niet)-postoperatief, 

cardiochirurgisch) geeft inzicht in de reden van mechanische beademing. Omdat veel intensive care afdelingen 

de beademingsduur (nog) niet in uren kunnen genereren, wordt het aantal kalenderdagen waarop beademd is 

gevraagd (1- 3, 4-5, 6 of meer). Vanaf volgend jaar wordt de beademingsduur in uren gevraagd. 

• Beademingsdag: Een kalenderdag waarop op enig moment sprake is van invasieve of non-invasieve 

mechanische beademing van een patiënt binnen een intensive care afdeling, of indien de beademing 

elders is gerealiseerd, minimaal onder medische eindverantwoordelijkheid van een intensivist is 

uitgevoerd. 

• Niet post-operatieve patiënt: Iedere patiënt die voorafgaand aan de IC opname niet geopereerd is, of 

waarbij de operatie meer dan 7 dagen geleden heeft plaatsgevonden. Of een patiënt in die tijd binnen of 

buiten het ziekenhuis heeft verbleven doet hierbij niet terzake. 

• Postoperatieve patiënt: Iedere patiënt die maximaal 7 dagen voor opname op de intensive care een 

operatie heeft ondergaan. Of een patiënt in die tijd binnen of buiten het ziekenhuis heeft verbleven doet 

hierbij niet terzake. 

• (Postoperatieve) Cardiochirurgische patiënt: Iedere patiënt die tijdens de betreffende 

ziekenhuisopname een cardiochirurgische ingreep heeft ondergaan. 

• Kinderen: Patiënten onder de 16 jaar waarop op enig moment sprake is geweest van invasieve of noninvasieve 

mechanische beademing. 

De vragen zijn per patiëntengroep en cluster van beademingsdagen ingedeeld. 

a Niet postoperatief 

• 1-3 kalenderdagen beademd (120 uur) 

Aantal patiënten 

28 

Totaal aantal beademingsdagen 

252 

b Postoperatief (excl. cardiochirurgisch) 

• 1-3 kalenderdagen beademd (



145 

• 4-5 kalenderdagen beademd (72-120 uur) 


15 


68 

• 6 of meer kalenderdagen beademd (>120 uur) 


22 


198 

c Postoperatief cardiochirurgisch 

• 1-3 kalenderdagen beademd (120 uur) 



d Kinderen (


• 4-5 kalenderdagen beademd (72-120 uur) 


0 


0 

• 6 of meer kalenderdagen beademd (>120 uur) 


0 


0 


ZIS 

LMR 

Landelijk registratiesysteem, namelijk: Mediscore 

Eigen registratiesysteem, namelijk: 



Mediscore 

Toelichting: 

Totaal aantal beademingsdagen is 927 

Totaal aantal beademingspatiënten is 199 

Geen kinderen aan de beademing 

3.13 Zwangerschap 

In Nederland nam het percentage keizersneden de afgelopen 20 jaar toe van 5 naar bijna 15 procent. De 

toename betreft vooral keizersneden voor niet-vorderende baringen bij gezonde vrouwen met een voldragen, 

gezond kind in schedelligging. De stijging is niet het gevolg van meer keizersneden bij pre- of dysmaturen, 

stuitliggingen of ernstig zieke patiënten. Uit de literatuur blijkt dat een keizersnede niet altijd aantoonbare winst 

oplevert voor zwangere of hun kinderen. Een keizersnede is een zware buikoperatie die net als elke operatie 

risico’s met zich meebrengt. Er is nationaal en internationaal dan ook veel discussie over de wenselijkheid of 

onwenselijkheid van de toename van keizersneden. 

3.13.1 Het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte 

percentage (VOKS percentiel) 

Het percentage keizersneden, een internationaal veel gebruikte indicator, wordt geregistreerd in de Landelijke 

Verloskunde Registratie voor de tweede lijn (LVR-2) en is daarmee eenvoudig te meten. Omdat in Nederland 

vrouwen met een laag risico onder begeleiding van een verloskundige in de eerste lijn bevallen en hun gegevens 

niet in de LVR-2 zijn opgenomen, is dit percentage niet bruikbaar voor internationale vergelijking. Omdat het 

aantal thuisbevallingen per regio verschilt van 16 tot 64 procent is het evenmin geschikt voor een vergelijking 

binnen Nederland. Om toch tot een zinvolle beoordeling van het verloskundig beleid te kunnen komen, is binnen 

de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie de Verloskunde Onderlinge Kwaliteits Spiegeling 

(VOKS) ontwikkeld, die rekening houdt met hoeveel pathologie er in een bepaalde praktijk voorkomt. Zo wordt het 

percentage keizersneden van een praktijk in de VOKS gecorrigeerd voor 15 factoren. In feite geeft dit getal (de 

VOKS-percentiel) aan wat de positie van de gynaecologenmaatschap is in de landelijke percentielverdeling; wat 

andere praktijken bij een zelfde populatie zouden hebben gedaan. Met andere woorden, indien een kliniek zich op 

de 40e VOKS-percentiel bevindt, zullen 60 procent van de praktijken op dezelfde populatie vaker een 

keizersnede doen en 40 procent minder vaak. De verwachting en de uitkomst worden berekend aan de hand van 

een aantal risicofactoren van de individuele patiënten uit de LVR-2. 

In de Basisset prestatie-indicatoren wordt de VOKS-percentiel voor keizersneden berekend voor een voldragen 

zwangerschap, van 37 tot 42 weken, als indicator voor het verloskundig beleid gevraagd. Dit is de periode waarin 

53


de meeste bevallingen en keizersneden plaatsvinden. Bij het berekenen van de VOKS-percentiel wordt 

onderscheid gemaakt tussen zogenoemde primaire sectio’s (voor de bevalling is begonnen wordt beslist dat er 

een keizersnede nodig is) en secundaire sectio’s (omdat er tijdens de bevalling complicaties optreden). 

Voor een goede interpretatie van de gegevens wordt tevens gevraagd naar de omvang van de verloskundige 

praktijk en wordt onderscheid gemaakt tussen perinatologische centra (derdelijns praktijken met een High Care 

afdeling voor zwangeren en een Intensive Care afdeling voor pasgeborenen) en de overige tweedelijns 

verloskundige praktijken. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar bevallingen plaatsvinden, is het van belang dat u 

van al deze locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 

Is er sprake van een perinatologisch centrum in uw ziekenhuis? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Totaal aantal bevallingen onder leiding van een gynaecoloog (LVR- 2), in het verslagjaar: 

1281 

Is het VOKS-percentiel voor primaire en secundaire sectio's bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

VOKS-percentiel primaire sectio’s 2007: 

55 e percentiel (9,8%) 

VOKS-percentiel secundaire sectio’s 2007: 

75 e percentiel (14%) 

Indien gegevens 2006 nog niet gepubliceerd zijn, eveneens: 

VOKS-percentiel primaire sectio’s 2006: 


VOKS-percentiel secundaire sectio’s 2006: 


Toelichting: 

Volgens officiële praktijk analyse LVR2 van 2007 door stichting Perinatale Registratie Nederland is het percentiel 

secundaire sectio's bij a termen in het IJsselland Ziekenhuis 75 en niet zoals de VOKS ons vertelt 85 terwijl ze 

allebei hetzelfde percentage opgeven namelijk 14 %. Dit betekent dat de 2 analyses van mening verschillen over 

hoeveel secundaire sectio's er in andere ziekenhuizen plaatsvinden 

3.14 Diabetes Mellitus 

(ICD-9 code 250; ICD-10 code E10-E14) 

De Nederlandse Diabetes Federatie en het RIVM schatten het aantal patiënten met diabetes in Nederland op 

475.000 à 480.000. Volgens het RIVM komt de totale incidentie uit op 88.800 nieuwe patiënten per jaar. 

Daarnaast is er een groot aantal patiënten bij wie diabetes nog niet is gediagnosticeerd. Het aantal 

diabetespatiënten zal de komende jaren groeien gezien de relatie met de vergrijzing en de toename van patiënten 

met obesitas. Diabetes mellitus kan leiden tot ernstige complicaties, zoals hart- en vaatziekten, retinopathie, 

neuropathie en nefropathie. Tijdige onderkenning en goede instelling van de bloedglucosewaarde vermindert de 

kans op dergelijke complicaties. 

Diabetes mellitus is een stofwisselingsziekte waarbij een relatief of absoluut tekort aan het hormoon insuline 

bestaat. Door de aard van de complicaties die ten gevolge van de ziekte optreden, is een goede afstemming 

tussen de verschillende zorgverleners/zorginstellingen, tussen eerste en tweede lijn, van groot belang. Het 

ziekenhuis is niet als enige verantwoordelijk voor de kwaliteit van diabeteszorg. Wel draagt het ziekenhuis een 

54


grote verantwoordelijkheid voor het realiseren van een optimale afstemming tussen de verschillende organisaties 

en zorgverleners. 

3.14.1 Geïntegreerde diabeteszorg 

Er is sprake van geïntegreerde diabeteszorg als er duidelijke werkafspraken en taakomschrijvingen zijn voor de 

betrokken instellingen en hulpverleners bij diabeteszorg en er een casemanager of coördinator voor de patiënt is 

aangewezen. Hierbij is het wenselijk dat er één regionale (elektronische) registratie bestaat, die toegankelijk is 

voor alle hulpverleners en op alle locaties. Er zijn verschillende initiatieven om tot deze geïntegreerde 

diabeteszorg te komen, ziekenhuizen kunnen dit op verschillende manieren vorm geven. Daarom is er bij de 

indicator geïntegreerde diabeteszorg de mogelijkheid om een aantal belangrijke aspecten apart aan te geven. 

Kenmerken van geïntegreerde diabeteszorg zijn opgenomen in onderstaand schema. Met behulp hiervan kunt u 

de geïntegreerde diabeteszorg in uw ziekenhuis in kaart brengen. Wij vragen u in de toelichting van deze 

kenmerken aan te geven welke in uw ziekenhuis van toepassing zijn. 

Aspecten geïntegreerde diabeteszorg 

• Samenwerking tussen interne geneeskunde,neurologie, oogheelkunde en chirurgie. 

• Werkafspraken betrokken instellingen en hulpverleners uit de eerste en tweede lijn. 

• Casemanager/coördinator/diabetesverpleegkundige voor patiënt. 

• Eén regionale (transmurale) registratie. 

• Toegang tot deze registratie vooral betrokken hulpverleners op alle locaties. 

• Andere kenmerken die in uw ziekenhuis van belang zijn. 

Is er sprake van geïntegreerde diabeteszorg? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

• Indien ja, hoe hebt u dit vormgegeven? 

Toelichting: 

Er is transmurale ketenzorg met de huisartsen in het samenwerkingsverband met Zorg op Noord 

3.14.2 Gemiddelde HbA1c - waarde bij diabetes 

Diabetes mellitus is een aandoening die ernstige complicaties tot gevolg kan hebben. De kans op deze 

complicaties vermindert door een juiste instelling van de bloedglucosewaarde. De HbA1c-waarde is hierbij als 

maat te gebruiken. Indien de diabeteszorg goed is georganiseerd, is informatie betreffende de gemiddelde 

jaarlijkse HbA1c-waarde leverbaar. 

Goed ingestelde patiënten hebben minder kans op complicaties, zoals hart- en vaatziekten en oogafwijkingen. 

Een gemiddelde HbA1c-waarde is een goede indicator voor de instelling van diabetespatiënten. Bekendheid van 

de gemiddelde HbA1C-waarde binnen het ziekenhuis geeft tegelijk aan in hoeverre sprake is van geïntegreerde 

zorg. 

De indicator is goed te meten, omdat bij een groot aantal diabetespatiënten de HbA1cwaarde in het ziekenhuis 

wordt bepaald en geregistreerd. Daarnaast kan de DBC registratie veelal gekoppeld worden aan de registratie 

van het laboratorium. In sommige regio's ligt het zwaartepunt van de georganiseerde diabeteszorg, inclusief de 

registratie van het HbA1c, bij een transmurale of extramurale organisatie. Indien dit het geval is en de HbA1c niet 

in het ziekenhuis wordt bepaald, kunt u dit vermelden in de nadere uitleg. 

Een steekproef van de populatie wordt niet geaccepteerd als uitkomst. 

Exclusie: vrouwen met zwangerschapsdiabetes. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met diabetes worden behandeld, is het 


55


Zijn de gegevens over HbA1c-bepalingen van het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Som van alle HbA1c-waardes van patiënten met diabetes type I en II. 

44565 

Aantal HbA1c-bepalingen bij patiënten met diabetes type I en II. 

6414 

Aantal patiënten met diabetes type I en II bij wie HbA1c-bepaling(en) zijn verricht. 

2104 

Gemiddelde HbA1c-waarde per bepaling: 

6,9%* 

Gemiddeld aantal HbA1c-bepalingen per patiënt per jaar: 

3%* 

Laboratoriumreferentie (normaalwaarde die uw laboratorium hanteert): 

4,0 – 6,0 % 

• Exclusie: vrouwen met zwangerschapsdiabetes. 


ZIS 


Eigen registratiesysteem, namelijk: LISIndien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk 

registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. 

laboratorium informatiesysteem 

3.14.3 Oogheelkundige controle bij diabetes 

Retinopathie is een complicatie die bij diabetes kan optreden en uiteindelijk tot blindheid leidt. Blindheid kan 

voorkomen worden door regelmatige screening en tijdige behandeling van geconstateerde afwijkingen. Het 

regelmatig verrichten van oogheelkundig onderzoek is daarom een basiselement van goede diabeteszorg. Er 

wordt uitgegaan van een jaarlijkse screening. De exacte frequentie is afhankelijk van verschillende factoren. 

Voor kinderen met diabetes gelden in het algemeen andere richtlijnen voor oogheelkundige screening. Om de 

registratielast te beperken, worden alle patiënten jonger dan 16 jaar geëxcludeerd. De oogheelkundige screening 

kan in het ziekenhuis plaatsvinden, maar ook door de particuliere oogarts of huisarts uitgevoerd worden. Bij goed 

geïntegreerde diabeteszorg is in het ziekenhuis bekend of deze screening plaatsvindt. 

Exclusie: patiënten jonger dan 16 jaar. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met diabetes worden behandeld, is het 


Is bekend hoeveel bij de internist bekende patiënten met diabetes onder oogheelkundige controle staan in het 

verslagjaar? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal bij de internist bekende patiënten met diabetes, dat een fundusscopie of fundusfotografie heeft 

ondergaan. 

1680 

Noemer: totaal aantal bij de internist bekende patiënten met diabetes. 

56


1761 

Percentage: 

95,40 %* 

• Exclusie: patiënten jonger dan 16 jaar 


ZIS 


Eigen registratiesysteem, namelijk: 



SAP 

3.15 Cardiologie 

Hart- en vaatziekten zijn vanuit oogpunt van de volksgezondheid belangrijke oorzaken van sterfte en invaliditeit. 

In de afgelopen decennia waren zij steeds doodsoorzaak nummer één in Nederland, zowel voor mannen als voor 

vrouwen. Door de toegenomen medisch-technologische mogelijkheden is het sterftecijfer per 100.000 inwoners 

aanzienlijk gedaald van 478 in 1980 naar 295 in 2000[1], maar er is nog veel winst te behalen. In 2005 waren 

hart- en vaatziekten voor het eerste niet langer de belangrijkste doodsoorzaak, althans voor mannen (CBS). 

Door de toegenomen overlevingskans neemt echter wel de chronische ziektelast toe. Zo hadden in 2003 

ongeveer 179.000 patiënten in Nederland enige vorm van hartfalen en de verwachting is dat dit aantal verder zal 

toenemen[2]. 

Gezien het belang voor de volksgezondheid en de grote verschillen die nog bestaan in de zorg voor mensen met 

hart- en vaatziekten zijn een viertal indicatoren opgenomen in deze basisset. In de onderstaande paragrafen 

wordt achtereenvolgens gevraagd naar: de sterfte in het jaar na een eerste administratief consult (EAC) op de 

polikliniek cardiologie, de sterfte na een acuut myocardinfarct (AMI), de vorm van de hartfalenpolikliniek en tot slot 

het percentage heropnames na hartfalen. 

[1] Koek HL, Van Dis SJ, Peters RJG, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland. In: Van Leest LATM, Koek HL, 

Van Trijp MJCA, Van Dis SJ, Peters RJG, Bots ML, Verschuren WMM (red.). Hart- en vaatziekten in Nederland 

2005, cijfers over risicofactoren, ziekte, behandeling en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2005:6-12. 

[2] Nationaal Kompas Volksgezondheid, zie www.nationaalkompas.nl.. 

3.15.1 Sterfte in het jaar na eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie 

Adequate diagnostiek en behandeling spelen een rol bij de kans op (gezond) overleven. Hiervoor dient de 

poliklinische zorgketen optimaal georganiseerd te zijn. De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVC) stelt 

dat de sterfte in het jaar na een eerste polikliniekbezoek aan de cardioloog, het eerste administratief consult, een 

indicator is voor de kwaliteit van de poliklinische zorg voor patiënten met (verdenking op) een cardiovasculaire 

aandoening. 

Deze indicator bestrijkt twee jaar: in het eerste jaar wordt vastgelegd wie een eerste administratief consult 

(vroeger eerste polikliniek bezoek) heeft gekregen op de polikliniek cardiologie. Aan het einde van het tweede 

jaar wordt via het Burger Service Nummer (BSN) vastgesteld wie van de patiënten uit het eerste jaar is overleden. 

Voor 2007 kan voor deze worden volstaan met het maken van een bestand in het ziekenhuis met de identificatie 

gegevens van alle EAC’s in dat jaar. Hiervoor is tenminste de registratie van NAW gegevens en datum bezoek 

nodig. Deze gegevens zijn ook noodzakelijk voor declaraties en zijn dus aanwezig in het ziekenhuis. 

Op dit moment is het voor ziekenhuizen niet goed mogelijk om betrouwbaar gegevens over het overlijden van 

patiënten te verzamelen. Dit is pas mogelijk na het volledig invoeren van het Burger Service Nummer (BSN). Dit 

wordt verwacht in de loop van 2007. Zodra de wetgeving voor het BSN is afgerond, worden in de basisset 

prestatieindicatoren instructies op genomen op welke wijze het resultaat van het ziekenhuis in een verslagjaar 

berekend moet worden. 

Alle patiënten van 70 jaar en ouder die electief door een cardioloog gezien zijn op de polikliniek komen in 

aanmerking voor deze indicator, dat wil zeggen alle patiënten die voldoen aan de eisen voor een initiële DBC 

voor reguliere zorg (DBC codering 11). De uiteindelijke achterliggende cardiovasculaire diagnose is geen in- of 

57


exclusiecriterium, ieder polibezoek dat voldoet aan de definitie eisen voor een EAC dient geïncludeerd worden, 

ook als het eerste polibezoek aansluit op een opname op de afdeling cardiologie of als de patiënt al eerder 

bekend was op de polikliniek. Bijvoorbeeld; een patiënt die reeds bekend is, maar pas na minimaal één jaar en 

een dag retour gezien wordt op de polikliniek. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen met een polikliniek cardiologie, is het van belang dat u van 

alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 

Zijn van alle patiënten die electief (reguliere zorg) door een cardioloog gezien zijn op de polikliniek voor een 

Eerste Administratief Consult de NAW gegevens en datum bezoek geregistreerd? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: nog niet van toepassing in 2007 

Noemer: aantal patiënten op moment van EAC van 70 jaar en ouder 

916 

• Exclusie: 

o Patiënten die niet electief gezien worden (spoed en acute patiënten, reanimaties,patiënten 

gezien op SEH, EHH). 

o Patiënten jonger dan 70 jaar bij het eerste administratieve consult. 

Percentage: nog niet van toepassing in 2007 

Toelichting: 

In 2007 zijn er, met uitsluiting van 5 patiënten die op de SEH zijn gezien, totaal 2431 EAC’s (F) geregistreerd, 

waarvan 916 patiënten van 70 jaar en ouder. 

3.15.2 30-daagse mortaliteit of ziekenhuissterfte na opname voor een AMI 

(ICD- 9 code 410; ICD-10 code I21) 

Het acuut myocardinfarct (AMI)[1] is de belangrijkste oorzaak van overlijden onder patiënten met een hart-vaat 

ziekte. Tijdige behandeling is van belang voor de kans te overleven; de beste resultaten worden verkregen als 

reperfusie binnen één uur na het ontstaan van de klachten wordt bewerkstelligd. Door regionale verschillen in de 

behandeling van patiënten (wel/niet direct verwijzen naar een interventie-centrum) kunnen grote verschillen in de 

mortaliteit na een AMI ontstaan. Omdat ook de leeftijd van de patiënt een factor is in de kans te overleven is bij 

deze indicatoren onderscheid gemaakt naar patiënten jonger dan 65 jaar en patiënten van 65 jaar en ouder. Om 

internationale vergelijking mogelijk te maken is de mortaliteit na 30 dagen als indicator gebruikt. Het gaat hierbij 

om de sterfte ongeacht de oorzaak van het overlijden van een patiënt. Omdat ziekenhuizen, zolang het BSN 

nummer niet beschikbaar is, niet altijd over betrouwbare gegevens van overlijden na ontslag beschikken wordt 

tevens de ziekenhuissterfte gevraagd. 

Definitie AMI: patiënten opgenomen onder de verdenking myocardinfarct en die voldoen aan minstens twee van 

de drie volgende criteria: 

1. typische symptomen (drukkende pijn op de borst, uitstralend naar de linkerschouder of linkerarm en/of 

kortademigheid). 

2. ECG-afwijkingen, zoals ST-elevatie of ontstaan van nieuwe Q, passend bij acuut infarct. 

3. enzymstijgingen – tweemaal de norm – (CPK [MB], ASAT). 

Definitie teller en noemer: Sterfte gaat uit van patiënten die in het verslagjaar binnen 30 dagen (of tijdens de 

opname) zijn overleden, ook als de eerste opnamedag vóór het verslagjaar ligt. De noemer is gebaseerd op 

patiënten die in het verslagjaar worden opgenomen, ook als zij eventueel overlijden na het verslagjaar. Dit 

betekent dat de patiëntengroepen niet identiek zijn. Dit leidt tot een systematische fout die voor alle ziekenhuizen 

even zwaar weegt. 

Exclusie: 

58


1. Patiënten die binnen twee uur na binnenkomst in het eerste ziekenhuis van opname overlijden. 

2. Patiënten die initieel in een ander ziekenhuis zijn opgenomen, maar voor een cardiale interventieprocedure 

naar uw ziekenhuis zijn verwezen en onmiddellijk na de procedure (binnen 24 uur) worden 

teruggeplaatst naar het verwijzende ziekenhuis. 

3. Patiënten afkomstig uit een ander ziekenhuis, die voor een cardiale interventieprocedure naar uw 

ziekenhuis zijn verwezen en die tijdens of direct in aansluiting op deze procedure (binnen 24 uur) in uw 

ziekenhuis overlijden. 

Inclusie: 

1. Patiënten die in een ander ziekenhuis bij de cardioloog bekend zijn, maar wegens (verdenking op) AMI 

direct in uw ziekenhuis zijn opgenomen, ook als zij onmiddellijk na een interventie-procedure (binnen 24 

uur) naar het eigen ziekenhuis worden verwezen. 

2. Patiënten voor wie uw ziekenhuis het eerste ziekenhuis is voor opname in verband met (verdenking op) 

AMI, ook als zij onmiddellijk na een interventie-procedure (binnen 24 uur) naar een ander ziekenhuis 

worden verwezen. 

3. Patiënten die in uw ziekenhuis zijn opgenomen, maar voor een interventie-procedure kortdurend naar 

een ander ziekenhuis zijn verwezen en aansluitend, binnen 24 uur, opnieuw in uw ziekenhuis zijn 

opgenomen. 

4. Patiënten die in uw ziekenhuis zijn opgenomen, maar voor een interventie-procedure kortdurend naar 

een ander ziekenhuis zijn verwezen en aldaar binnen 24 uur zijn overleden. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met een AMI worden behandeld, is het 


[1] Nationaal Kompas Volksgezondheid, zie www.nationaalkompas.nl. 

a Is de 30-daagse sterfte van AMI-patiënten die bij opname jonger dan 65 jaar waren, in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee, alleen de ziekenhuissterfte* 

n.v.t.* 

Teller 1: aantal patiënten jonger dan 65 jaar die in het verslagjaar zijn overleden tijdens een ziekenhuisopname 

wegens AMI. 

0 

Teller 2: aantal patiënten jonger dan 65 jaar die in het verslagjaar zijn overleden binnen 30 dagen na de eerste 

opnamedag wegens AMI (dit is inclusief ziekenhuissterfte). 

0 

Noemer: totaal aantal patiënten jonger dan 65 jaar die zijn opgenomen in het verslagjaar wegens AMI. 

83 

Ziekenhuissterfte jonger dan 65 jaar: 

0 %* 

Sterfte 30 dagen (inclusief ziekenhuissterfte) jonger dan 65 jaar: 

%* 

• Exclusie: zie toelichting. 


ZIS 

LMR 

CBS 


Eigen registratiesysteem, namelijk: SAP 

59




SAP 

b Is de 30-daagse sterfte van AMI-patiënten die bij opname 65 jaar en ouder waren, in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee, alleen de ziekenhuissterfte* 

n.v.t.* 

Teller 1: aantal patiënten van 65 jaar en ouder die in het verslagjaar zijn overleden tijdens een ziekenhuisopname 

wegens AMI. 

9 

Teller 2: aantal patiënten van 65 jaar en ouder die in het verslagjaar zijn overleden binnen 30 dagen na de eerste 

opnamedag wegens AMI (dit is inclusief ziekenhuissterfte). 

9 

Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder die zijn opgenomen in het verslagjaar wegens AMI. 

213 

Ziekenhuissterfte 65 jaar en ouder: 

4,2%* 

Sterfte 30 dagen (inclusief ziekenhuissterfte) 65 jaar en ouder: 

4,2%* 

• Exclusie: zie toelichting. 


ZIS 

LMR 

CBS 





SAP 

Toelichting: 

Omdat wij niet over betrouwbare gegevens beschikken m.b.t. overlijden na ontslag hebben wij gekeken welke 

patiënten, opgenomen wegens AMI, na 30 dagen en binnen 365 dagen door de cardioloog zijn gezien op de 

polikliniek. 

Toelichting: 

Het totaal aantal AMI patiënten van 65 jaar en ouder bedraagt 213, waarbij bijna 80% van het aantal overleden 

patiënten in de leeftijdscategorie van 80 jaar en ouder valt. De leeftijdscategorie van 65 – 80 jaar levert slechts 

een mortaliteit tijdens ziekenhuisopname op van 0,9%. 

3.15.3 Hartfalenpoli 

Hartfalen is de belangrijkste chronische uiting van hart en vaat ziekten. Het wordt gekarakteriseerd door een hoge 

mortaliteit, een hoge morbiditeit en een verminderde kwaliteit van leven van de patiënt. 

Recent zijn richtlijnen met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en zorg voor chronisch hartfalen 

opgesteld[1]. Dit is gericht op een goede voorbereiding van ontslag uit het ziekenhuis, stabiliteit van de ingestelde 

therapie en voldoende (na)zorg na ontslag. De nazorg bestaat uit voorlichting over leefregels en het titreren van 

de in de kliniek gestarte medicatie naar de voor de patiënt optimale dosis en combinatie. Deze nazorg kan 

worden geoptimaliseerd door met behulp van protocollen, superviserende cardiologen en goed opgeleide 

60


verpleegkundigen een zogenoemde hartfalenpoli in te stellen. Uit de literatuur blijkt deze multidisciplinaire 

benadering te leiden tot vermindering van de morbiditeit, het aantal heropnames, de tijd tot de eerste heropname 

en tot een verbetering van de kwaliteit van leven. Omdat deze richtlijn nog niet overal geïmplementeerd is, 

vertoont de behandeling nog grote lokale variaties. 

De aanwezigheid van een hartfalenpoli in het eigen ziekenhuis of in de regio wordt beschouwd als een indicator 

voor een multidisciplinaire benadering. 

Kenmerken van een hartfalenpoli zijn: 

1. Nazorg 

o Medische controle binnen 1 maand na ontslag 

o Bezoek bij hartfalenverpleegkundige binnen 2 weken na ontslag 

o Vaste momenten van herevaluatie met de patiënt 

o Laagdrempelige mogelijkheid voor patiënt tot telefonisch contact met contactpersoon (= 

hartfalenverpleegkundige) 

o Verpleegkundig spreekuur 

2. Snelle signalering van verslechtering 

o Waarschuwen door de patiënt zelf als toestand achteruit gaat (patiënt weet wanneer dit het 

geval is) 

o Patiënt krijgt ontslag brief mee met medische en verpleegkundige informatie 

o Goede afspraak wie voor patiënt bereikbaar is (naam en telefoonnummer) 

3. Patiëntenvoorlichting en instructie: Welk programma gebruikt u om lifestylechanges te 

registreren/monitoren? 

o Voorlichtingsmateriaal van de Hartstichting 

o Eigen voorlichtingsmateriaal 

4. Wie is verantwoordelijk voor de coördinatie van zorg? 

o Cardioloog 

o Hartfalenverpleegkundige 

o Anders, namelijk: 

In de uitleg bij uw antwoord is het vooral van belang dat u aangeeft: 

• de inclusiecriteria voor de patiënten van de hartfalenpoli 

• de mate van zelfstandigheid van de hartfalenverpleegkundige 

• de transmurale samenwerking 

[1] Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2002: Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen. 

Beschikt uw ziekenhuis over een hartfalenpoli? 

ja 

nee, patiënten worden doorverwezen naar de hartfalenpoli van: * 

geen specifieke regeling 

n.v.t.* 

Indien patiënten worden verwezen naar de hartfalenpoli van een ander ziekenhuis, noteer onderstaand dit 

ziekenhuis 

Indien ja: hoe hebt u dit vorm gegeven (zie aandachtspunten toelichting)? 

Toelichting: 

In het IJsselland Ziekenhuis wordt binnen de afdeling cardiologie sinds eind 2005 gewerkt met een 

hartfalenpolikliniek ter verbetering van de opvang en begeleiding van patiënten met chronisch hartfalen. 

Alle patiënten die opgenomen zijn geweest met de diagnose hartfalen, zijn geïnventariseerd voor wat betreft hun 

coronaire conditie en klepconditie, waarbij de oorzaak van het hartfalen gedefinieerd is. De cardioloog bepaalt 

hierbij op basis van bepaalde inclusiecriteria (o.a. ejectiefractie LV 45% of lager) welke patiënten worden 

doorgestuurd naar de hartfalenpolikliniek. Hierbij zijn 4 cardiologen en 1 Nurse Practitioner i.o. en 1 

gespecialiseerd verpleegkundige betrokken. Inmiddels kunnen ook poliklinisch bekende patiënten instromen. 

De nurse practitioner i.o. en de gespecialiseerde hartfalenverpleegkundige draaien zelfstandig spreekuur, naast 

de behandelende cardiologen. Er is een interactie tussen de Nurse Practitioner i.o., de hartfalenverpleegkundige 

en de cardioloog betreffende aanpassingen/wijzigingen van het beleid bij verandering van de conditie van de 

patiënt. Conform de richtlijnen wordt de patiënt optimaal medicamenteus ingesteld, de diëtiek wordt gecontroleerd 

en de sociale omstandigheden worden besproken en gevolgd. 

In 2007 is het patiëntenbestand gegroeid tot meer dan 225 patiënten. 

61


A Nazorg 

Over het algemeen wordt de Nurse Practitioner i.o. of de hartfalenverpleegkundige al tijdens de opname 

ingeschakeld. De Nurse Practitioner i.o., de hartfalenverpleegkundige of de secretaresse van de afdeling 

cardiologie maakt de eerste afspraak binnen 2 - 4 weken na ontslag. Aan de patiënt wordt de mogelijkheid 

geboden in geval van problemen of vragen telefonisch contact op te nemen met de hartfalenpoli. De patiënt krijgt 

bij ontslag een folder met informatie over de hartfalen-polikliniek. De telefonische bereikbaarheid is 

laagdrempelig. De hartfalenpolikliniek is 4 dagen per week telefonisch bereikbaar tijdens kantooruren en buiten 

kantooruren krijgt de patiënt d.m.v. een antwoordapparaat te horen wat te doen bij klachten, vragen en/of 

problemen. 

Patiënten krijgen uitgebreide uitleg over het ziektebeeld en de behandeling. Zodra de optimale instelling van de 

medicamenteuze behandeling is bereikt, komt de patiënt (met wat grotere intervallen) terug op de 

hartfalenpolikliniek, afhankelijk van de “broosheid” van de situatie van de patiënt. Middels een goed 

geautomatiseerde registratie wordt na het eerste poli bezoek, bij verandering en/of wijziging van medicatie 

verslag gegeven naar de huisarts. Bij heropname in de kliniek neemt de Nurse Practitioner i.o. of de 

hartfalenverpleegkundige het contact meteen weer op met de betreffende patiënt. Met name is dit bedoeld om de 

factor onzekerheid zoveel mogelijk weg te nemen en ook de gegroeide band tussen patiënt en 

hartfalenverpleegkundige te benutten om een zo effectief mogelijke opname te bewerkstelligen en te bekijken hoe 

dit eventueel voorkomen kan worden. 

B Snelle signalering van verslechtering 

Patiënten krijgen informatie over het leren herkennen van symptomen, die kunnen wijzen op progressie van 

hartfalen. Vervolgens wordt advies gegeven over hoe te handelen bij verslechtering en contact op te nemen met 

de hartfalenpolikliniek. De patiënt krijgt een dagboekje waarin informatie staat over symptomen van verslechtering 

en wat te doen bij klachten. Ook de bereikbaarheid van de polikliniek staat hierin vermeld. In dit kader is het van 

belang te benoemen dat er in 2007 contact is geweest over het behandelcircuit van de hartfalenpolikliniek met de 

praktijk assistentes uit huisartsenpraktijken in de regio. 

De praktijk assistentes zijn hierbij duidelijk geïnformeerd over de mogelijkheid om contact te kunnen opnemen 

met de hartfalenpolikliniek wanneer zich problemen voordoen in de thuissituatie van patiënten. In het kader van 

een zorgvernieuwingsproject wordt op dit moment ook gedacht aan het laten verrichten van huisbezoeken door 

de Nurse Practitioner i.o. 

C Patiëntenvoorlichting en instructie: Welk programma gebruikt u om lifestylechanges te 

registreren/monitoren?De voorlichting en instructie worden uitvoerig gegeven door de Nurse Practitioner i.o. en 

de hartfalenverpleegkundige. Indien mogelijk wordt de familie hier gelijk bij betrokken. Daartoe wordt gebruik 

gemaakt van voorlichtingsmateriaal van de Nederlandse Hartstichting. In 2008 wordt bekeken of de 

informatievoorziening overzichtelijker kan worden gemaakt voor de patiënt door het ontwikkelen van eigen 

voorlichtingsmateriaal. 

D Wie is verantwoordelijkheid voor de coördinatie van zorgDe Nurse Practitioner i.o. en de 

hartfalenverpleegkundige hebben een hoge mate van eigen verantwoordelijkheid waarbij echter de coördinatie 

onder de verantwoording valt van de behandelende cardioloog. 

3.15.4 Heropnames na hartfalen 

(ICD-10 code 150) 

Door het volgen van de richtlijn zal naar verwachting de morbiditeit en het aantal heropnames afnemen en de 

kwaliteit van leven bij patiënten toenemen. Het percentage heropnames is een indicator voor het succes van de 

behandeling van hartfalen. 

Definitie hartfalen: Een tekortschietende pompfunctie van het hart waardoor patiënten beperkt worden in hun 

fysieke activiteiten en zodoende moeite hebben met normale inspanningen (NYHA-klasse II t/m IV). 

Definitie teller en noemer: Heropname gaat uit van alle patiënten die in het verslagjaar opnieuw zijn opgenomen 

wegens hartfalen, terwijl het ontslag na een vorige opname waarbij eveneens sprake was van hartfalen minder 

dan 12 weken vóór deze opname plaats vond. Dit geldt ook als dit ontslag vóór het verslagjaar plaatsvond. De 

noemer is gebaseerd op alle patiënten die in het verslagjaar wegens hartfalen worden opgenomen. Dit betekent 

dat de patiëntengroepen niet identiek zijn. Dit leidt tot een systematische fout die voor alle ziekenhuizen even 

zwaar weegt. Als dezelfde patiënt meerdere keren is opgenomen, telt iedere opname binnen 12 weken na een 

eerdere opname als heropname. 

Exclusie: (geplande) opname van patiënten met hartfalen voor een chirurgische of catheterinterventie ter 

behandeling van onderliggende oorza(a)k(en) van hartfalen (bijvoorbeeld implantatie van een pacemaker, 

hartklep/coronaire chirurgie). 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met hartfalen worden behandeld, is het 

62



a Is het aantal patiënten jonger dan 75 jaar met een opname voor hartfalen in het verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal heropnames voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag bij patiënten jonger dan 75 jaar (steeds 12 

weken terugkijkend). 

5 

Noemer: totaal aantal patiënten jonger dan 75 jaar waarbij de opnamedatum binnen het verslagjaar valt. 

56 

Percentage jonger dan 75 jaar: 

8,9%* 

• Exclusie: (geplande) opname van patiënten met hartfalen voor een chirurgische of catheterinterventie ter 

behandeling van onderliggende oorza(a)k(en) van hartfalen (bijvoorbeeld implantatie van een 

pacemaker, hartklep/coronaire chirurgie). 


ZIS 

LMR 


Eigen registratiesysteem, namelijk: SAPIndien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk 

registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. 

SAP 

Toelichting: 

In aanvulling op het genoemde aantal heropnames is een tweetal patiënten van bovenvermelde patiëntengroep, 

i.v.m. terminaal stadium en onvoldoende zorg in de thuissituatie, nog eens verantwoordelijk voor 6 heropnames. 

Indien wij dit getal meenemen in de beoordeling komen wij uit op totaal 11 heropnames en dit levert een 

percentage van 19,64% op.b Is het aantal patiënten van 75 jaar en ouder met een opname voor hartfalen in het 

verslagjaar bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: aantal heropnames voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag bij patiënten van 75 jaar en ouder (steeds 

12 weken terugkijkend). 

10 

Noemer: totaal aantal patiënten van 75 jaar en ouder waarbij de opnamedatum binnen het verslagjaar valt. 

167 

Percentage 75 jaar en ouder: 

6%* 

• Exclusie: (geplande) opname van patiënten met hartfalen voor een chirurgische of catheterinterventie ter 

behandeling van onderliggende oorza(a)k(en) van hartfalen (bijvoorbeeld implantatie van een 

pacemaker, hartklep/coronaire chirurgie). 


ZIS 

LMR 



63




SAP 

3.16 Cerebrovasculair Accident (CVA) 

Een Cerebrovasculair Accident (CVA) kan zowel door een infarct als door een bloeding veroorzaakt worden. In 

Nederland krijgen jaarlijks 30.000 mensen voor het eerst een CVA. In 2002 zijn hieraan 11.773 patiënten[1] 

overleden. Daarmee is het CVA doodsoorzaak nummer vier en de meest voorkomende oorzaak van blijvende 

invaliditeit. Bij een hersenbloeding is de kans op overlijden veel groter dan bij een herseninfarct. Bij veel CVApatiënten 

is sprake van een herseninfarct door verstopping van een bloedvat in de hersenen. Met de invoering 

van trombolyse in de eerste uren na het ontstaan van een herseninfarct is de kans op verbetering van ADLfuncties 

groter. Een goede organisatie van de acute opvang blijkt samen te hangen met een geringere sterfte. 

Mede hierdoor speelt ook de organisatie van de aansluitende zorg in de revalidatie- en chronische fase na een 

CVA een rol bij het bevorderen van een optimale functionele gezondheidstoestand van de patiënt. 

[1]Nationaal Kompas Volksgezondheid, zie www.nationaalkompas.nl 

3.16.1 Stroke service / stroke unit 

De organisatie van de acute opvang, zoals afspraken met de huisarts en ambulancedienst, opname in een 

specifieke afdeling met getrainde zorgverleners gericht op adequate diagnostiek (vooral het onderscheid tussen 

bloeding en infarct), zorg en behandeling, de zogenoemde stroke unit, en de zekerheid dat er in deze stroke unit 

altijd plaats is, is bij de behandeling van CVA van groot belang. 

De stroke unit is een ziekenhuisafdeling gericht op adequate diagnostiek, zorg en behandeling van patiënten in 

de acute fase na een CVA. Uit de literatuur blijkt dat de mortaliteit bij CVA-patiënten afneemt door behandeling in 

een dergelijke unit vergeleken met opname op een neurologische of algemene interne afdeling. 

Een stroke unit kan deel uitmaken van een stroke service. Onder een stroke service wordt verstaan: een 

regionale zorgketen van zorgaanbieders die gezamenlijk, als netwerk, een integrale, deskundige en 

samenhangende zorg en behandeling voor CVA-patiënten waarborgen in alle fasen van de aandoening. Het 

kenmerk van een stroke service is dat aansluitende zorg wordt geboden in de acute, de revalidatie- en de 

chronische fase na een CVA. Het doel van deze benadering is het bevorderen van een optimale functionele 

gezondheidstoestand van de patiënt. 

De aanwezigheid van een stroke unit en een stroke service zijn dan ook indicatoren voor de wijze waarop de zorg 

voor CVA-patiënten is georganiseerd. Verder wordt kwaliteitswinst geboekt als een goede doorstroom van CVApatiënten 

uit het ziekenhuis naar het verpleeghuis voorkomt dat de opnamecapaciteit van een stroke unit beperkt 

wordt doordat CVA-patiënten langer dan nodig een bed bezet houden. 

Kenmerken van een stroke service en stroke unit zijn beschreven door de Nederlandse Vereniging voor 

Neurologie. Met behulp hiervan kunt u de kenmerken van de stroke service en stroke unit in uw ziekenhuis in 

kaart brengen en in de uitleg bij uw antwoord aangeven wat hieronder in uw ziekenhuis wordt verstaan. Als uw 

ziekenhuis geen stroke unit heeft omdat deze zorg elders in uw regio is ondergebracht, kunt u dat ook vermelden 

in de toelichting. 

Elementen van een stroke service 

– Schriftelijk vastgelegde afspraken over samenwerking binnen de keten met: 

• Huisartsen 

• Ambulancezorg 

• Verpleeghuizen 

• Revalidatiecentra 

• Thuiszorginstellingen 

• Patiëntenverenigingen 

• Verzekeraars 

• Anderen, namelijk: 

– Schriftelijk vastgelegde afspraken over: 

• Criteria voor opname in vervolginstellingen 

• Maximale ligduur in het ziekenhuis 

• Beschikbaarheid bedden 

• Opname garanties 

• Aanwezigheid van stroke unit 

Elementen van een stroke unit 

– Opnamegarantie 

64


– Multidisciplinaire behandeling volgens protocol 

– Behandeldoelen opgesteld voor stoornis, beperking, handicap, cognitie en communicatie 

– Specifiek geschoolde medewerkers 

Aantallen 

– Aantal gelabelde bedden 

– Aantal bedden met bewakingsmogelijkheden 

– Aantal bedden voor trombolyse 

Beschikt uw ziekenhuis over een stroke service (zie elementen toelichting)? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Beschikt uw ziekenhuis over een stroke unit (zie elementen toelichting)? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

• Indien ja, hoe hebt u dit vormgegeven (zie elementen toelichting)? 

Toelichting: 

Er zijn 18 bedden voor CVA patiënten waarvan 4 bedden met bewakingsmogelijkheid en 4 bedden voor 

eventueel trombolyse. 

Het IJsselland Ziekenhuis beschikt al geruime tijd over een stroke service en een stroke care unit. Vanaf het 

moment van de opzet van de stroke service tot op heden is er contact met een verpleeghuis en een 

revalidatiecentrum. Tevens is er contact met de thuiszorginstellingen. Ook de huisartsen hebben kennis van het 

bestaan van de stroke service. In het kader van de stroke service zijn er vastgestelde criteria voor opname in 

vervolginstellingen. Het IJsselland Ziekenhuis maakt deel uit van de Rotterdamse Stroke Service, en daar zijn de 

vervolginstellingen waar het ziekenhuis zaken mee doet ook onderdeel van. Wat betreft de ligduur is er geen 

maximum benoemd, echter door efficiënt bedgebruik en een goede afstemming van de vervolgzorg kan 

doorplaatsing vanaf de stroke care unit snel plaatsvinden. In het merendeel van de gevallen is dit binnen twee 

weken zeker gerealiseerd, vaak is dit al binnen een week gerealiseerd. Bovendien is het zo dat door de 

aanwezigheid van een transferunit binnen het IJsselland Ziekenhuis, er op de stroke care unit en op de afdeling 

neurologie geen sprake is van “verkeerde bed” bezetting. Patiënten die niet voor stroke revalidatie in aanmerking 

komen, wachten namelijk op de transferunit op het passende nazorgarrangement. In principe is het de bedoeling 

dat iedere patiënt met een CVA op de stroke care unit wordt opgenomen. Wat te doen wanneer de stroke care 

unit vol is, is schriftelijk in een protocol vastgelegd. Behandeling op de stroke care unit vindt multidisciplinair 

plaats, een multidisciplinair behandelprotocol is aanwezig. Per complicatie is hierin aangegeven hoe gehandeld 

dient te worden. Alle verpleegkundigen en verzorgenden op de afdeling Neurologie, en ook een deel van de 

verpleegkundigen op de afdeling Urologie, zijn geschoold voor zorgverlening op de stroke care unit. Op deze 

stroke care unit zijn in principe vier bedden met bewakingsmogelijkheid aangewezen. Deze bedden zijn ook 

beschikbaar om eventueel een trombolyse uit te voeren. Om de inzet van de bewakingsmonitoren zo breed 

mogelijk te maken is gekozen voor mobiele monitoren en voornamelijk draadloze apparatuur, waarbij bewaking 

van een patiënt met een CVA ook volgens protocol op de gehele afdeling neurologie mogelijk is. 

3.17 Heupfractuur 

(ICD-9 code 820; ICD-10 codes S72.0 en S72.1) 

Bij personen jonger dan 50 jaar komen heupfracturen weinig voor en meestal alleen na een belangrijk trauma. Op 

latere leeftijd (boven de 65 jaar) treden heupfracturen steeds vaker op na een val. In 2005 werden bijna 18.000 

personen met een heupfractuur in het ziekenhuis opgenomen, waarvan 15.502 personen 65 jaar en ouder zijn. 

3.17.1 Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag geopereerd is 

Uit literatuur blijkt dat de tijd die verstrijkt tussen het moment van opname en het moment van operatieve 

fractuurbehandeling van invloed is op de uitkomst van de behandeling. Wanneer de tijd tussen opname en 

operatie langer duurt dan 24 uur, neemt de kans op complicaties zoals diep veneuze trombose, longembolie en 

decubitus toe. Voor een eenduidige registratie is de termijn van één kalenderdag gekozen. De kalenderdag gaat 

65


om 00.00 uur in en loopt tot 24.00 uur. Dit betekent dat een patiënt die om 23.00 uur ‘s avonds wordt 

gepresenteerd binnen 25 uur geopereerd is, terwijl er voor een patiënt die om 1.00 uur ‘s nachts wordt 

gepresenteerd 47 uur verstreken kunnen zijn vóór de operatie. 

Ziekenhuizen waar het merendeel van de oudere patiënten met een heupfractuur tijdig wordt geopereerd, laten 

zien dat de acute zorg rondom een heupfractuur goed georganiseerd is. Een langer tijdsverloop tussen optreden 

van de fractuur en operatie kan samenhangen met de leeftijd van de patiënt en met de ernst van bijkomende 

aandoeningen (ASA-klasse). De Nederlandse vereniging voor Traumatologie heeft een landelijke registratie 

waarin naast opname- en operatiedatum en tijd ook de ASA-klasse en de leeftijd van de patiënt zijn opgenomen. 

Door een surveillance van het tijdsverloop kan een dergelijke registratie ziekenhuizen helpen bij een goed 

management van de OK voor de sub-acute patiënten, gericht op het minimaliseren van de wachttijd tussen 

opname en operatie. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met een heupfractuur worden 

behandeld, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 

Is het percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur dat in het verslagjaar binnen één 

kalenderdag na presentatie geopereerd is bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Is de ASA-classificatie bekend? 

ja 

nee 

• Indien ja: 

ASA 1-2 patiënten 

Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie 

geopereerd zijn. 

136 

Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur (inclusief 

conservatieve behandeling). 

145 

Percentage: 

94 %* 

ASA 3-5 patiënten 



72 



82 

Percentage: 

88 %* 

• Indien nee: 

Patiënten waarvan de ASA-classificatie onbekend is 



0 

66




0 

Percentage: 

- %* 


ZIS 

LMR 

Landelijke registratie voor traumatologie 

Ander landelijk registratiesysteem, namelijk: 





3.18 Mammacarcinoom 

Kanker is één van de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. Doordat mensen steeds ouder worden neemt de 

frequentie van kanker toe, de verwachting is dat het na 2010 de belangrijkste doodsoorzaak zal zijn. 

De zorg voor patiënten met kanker is complex. De zorg voor minder vaak voorkomende of specifieke vormen van 

kanker, zoals kanker van bloedvormende organen of hersentumoren, is in Nederland vaak geconcentreerd in 

grotere ziekenhuizen of gespecialiseerde centra. Andere vormen zoals het borstkanker, prostaatkanker, 

longkanker en dikke darm kanker komen veel voor en kunnen in principe in alle Nederlandse ziekenhuizen 

behandeld worden. Voor een effectieve en patiëntgerichte behandeling is de organisatie van de zorg voor 

patiënten met verdenking op kanker van groot belang. Zij vragen om een vlotte en vriendelijke afhandeling van de 

nodige diagnostische stappen, gedegen informatie over de verschillende behandelingsmogelijkheden en een 

motivatie van het uiteindelijke behandeladvies. De diagnostiek en behandeling dienen optimaal te worden 

uitgevoerd met waarborgen voor de kwaliteit en verschillende behandelingsmodaliteiten moeten goed op elkaar 

worden afgestemd. Hiervoor is een specifieke structuur van de diagnostiek en behandeling van de patiënten met 

(verdenking op) kanker gewenst die een structurele samenwerking tussen de betrokken specialisten vraagt. Dit 

kan onder de noemer van een multidisciplinair overleg (MDO) soms in de setting van een gespecialiseerde 

polikliniek. 

Bij de chirurgische behandeling van kanker is de ervaring van de chirurg van belang voor de kans op overleving. 

Een Franse review stelt voor de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom op basis van vijf studies een 

drempel vast van 20 ingrepen per chirurg per jaar[1]. Een onderzoek onder bijna 30.000 patiënten in 127 

ziekenhuizen laat zien dat ook de omvang van het ziekenhuis een rol speelt. In dit onderzoek is de 5- 

jaarsoverleving 7-9% hoger in ziekenhuizen met meer dan 70 ingrepen per jaar dan in ziekenhuizen waar jaarlijks 

minder dan 35 ingrepen worden uitgevoerd[2]. Om die reden adviseert een werkgroep van de NVVH de 

chirurgische behandeling van het mammacarcinoom te concentreren bij twee of meer vaste chirurgen in de 

maatschap/vakgroep met een maximum van 50%. Doel van deze concentratie is dat een beperkt aantal chirurgen 

maximale ervaring opdoet, het minimum van twee ervaren chirurgen heeft tot doel te garanderen dat de ingreep 

te allen tijde binnen redelijke tijd uit gevoerd kan worden. 

De inspectie vraagt het aantal chirurgen dat enige ingreep uitvoert voor mammacarcinoom. Als een maatschap uit 

10 chirurgen bestaat waarvan 4 zich voornamelijk bezighouden met mammachirurgie, maar iedereen heeft 2 of 3 

ingrepen gedaan in het verslagjaar dan is het aantal te rapporteren chirurgen 10. 

[1] l'Institut National du Cancer. L’influence du volume d’activité et de la formation des chirurgiens en matière de 

chirurgie des cancers. Revue systématique de la littérature. Oktober 2005. 

[2] Skinner KA, Helsper JT, Deapen D, Ye W, Sposto R. Breast cancer: do specialists make a difference? Ann 

Surg Oncol 2003;10(6):606-15. 

3.18.1 Differentiatiebeleid 

Een chirurg die weinig operaties bij een mammacarcinoom uitvoert, levert niet per definitie slechte zorg en een 

chirurg die veel operaties uitvoert levert niet per definitie goede zorg. De wijze waarop een chirurg (in opleiding) 

ervaring met oncologische ingrepen verwerft en de wijze waarop de maatschap/vakgroep organiseert dat een 

praktiserend chirurg deze ervaring behoudt zijn echter indicatoren voor de kwaliteit van zorg. Dit laatste kan in 

een ziekenhuis op verschillende wijze worden geregeld, bijvoorbeeld door differentiatie waarbij iedere chirurg 

zijn/haar eigen aandachtsgebied heeft of door gezamenlijk opereren bij complexe ingrepen. Bij iedere operatieve 

ingreep is maar één chirurg de eindverantwoordelijke. 

67


Naast het beleid ten aanzien van differentiatie zijn in opleidingsziekenhuizen afspraken voor het verwerven van 

ervaring van belang. Hoe is de supervisie geregeld en wat zijn de criteria en waarborgen voor zelfstandig 

behandelen door chirurgen in opleiding? 

Definities: 

• Chirurgische behandeling verrichten: eindverantwoordelijk voor de ingreep als eerste operateur, 

assisterend bij een chirurg in opleiding of superviserend in de operatiekamer aanwezig. 

• Mammacarcinoom: Maligne mammatumor cytologisch of histologisch bevestigd, inclusief carcinoma in 

situ. 

Heeft de maatschap/vakgroep heelkunde een differentiatiebeleid voor mammacarcinoom? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: Aantal chirurgen binnen de maatschap/vakgroep dat in het verslagjaar één of meer chirurgische 

behandelingen van mammacarcinoom patiënten verrichtte. 

3 

Noemer 1: Totaal aantal chirurgen in de maatschap/vakgroep. 

8 

Noemer 2: Aantal patiënten bij wie een mammacarcinoom chirurgisch is behandeld in het verslagjaar. 

156 

Toelichting: 

Heeft het ziekenhuis een erkende heelkunde opleiding? 

ja 

nee 

Hoe is het opleidingsbeleid bij de heelkundige behandeling van mammacarcinoom? 

Iedere opleidingsassistent ziet nieuwe patienten met een mammacarcinoom. Zij participeren in het preoperatieve 

multidisciplinair overleg, en leren zodoende het diagnostische traject en de indicatiestelling. De assistenten 

voeren onder leiding van een mammachirurg mamma-operaties uit, inclusief schildwachtklier procedures. 

Toelichting: 

3.18.2 Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende 

operatie 

Bij een (relatief) kleine tumor waarbij geen uitzaaiing is aangetoond zijn twee behandelingen mogelijk: 

mammasparende therapie of borstamputatie. Mammasparende therapie bestaat uit lokale excisie van de tumor 

met daaromheen een marge van gezond weefsel, gevolgd door radiotherapie op de hele borst. Het doel van 

borstsparende therapie is het radicaal verwijderen van de tumor met een zo goed mogelijk cosmetisch resultaat. 

Vooral een goede diagnostiek en accurate bepaling van de uitbreiding van het mammacarcinoom zijn bepalend 

voor het resultaat[1]. Als de tumoruitbreiding wordt overschat, zal te veel gezond weefsel worden verwijderd, 

leidend tot een slechter cosmetisch resultaat. Als de uitbreiding van de ziekte wordt onderschat, zal de tumor 

incompleet verwijderd worden, waardoor heroperaties nodig zijn. De meeste recidieven na borstsparende 

therapie ontstaan door lokale uitgroei van resttumor. 

De NABON-norm is dat tenminste 90 procent van de mammasparende operaties volledig radicaal is, zodat geen 

heroperatie noodzakelijk is[2]. Uit onderzoek blijkt dat nog veel verbetering kan worden behaald, omdat het in een 

groot aantal ziekenhuizen (nog) niet lukt deze norm te halen[3]. 

Het aantonen van tumorweefsel in de snijvlakken is één van de belangrijkste voorspellers van resttumor[4]. Dit 

wordt in de kankerregistratie geregistreerd als tumorresidu: 

• 0 = geen tumorresidu (snijranden vrij en/of ingreep radicaal volgens patholoog). 

• 1 = microscopisch tumorresidu (snijrand niet vrij en/of ingreep niet radicaal volgens patholoog maar 

chirurg geeft aan dat er geen tumorrest is achtergebleven). 

• 2 = macroscopisch tumorresidu (chirurg geeft aan dat tumorrest is achtergebleven). 

• X = onbekend. 

Deze indicator heeft een belangrijke relatie met de kwaliteit van zorg, zowel bij een carcinoma in situ als bij een 

68


invasief carcinoom. 

Exclusie: Mamma-amputatie en een recidief operatie. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar een borstsparende operatie wordt uitgevoerd, is 

het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 

[1] Eline Deurloo. Correlation of diagnostic breast imaging data and pathology: application to diagnosis and 

treatment. Proefschrift UvA 2005. 

[2] Nationaal Borstkankeroverleg Nederland (NABON)-nota. De organisatie van diagnostiek en behandeling van 

het mammapathologie in Nederland, 1999. 

[3] Van den Hurk CJG, Van de Poll-Franse LV, Tutein Nolthenius-Puylaert MCBJE, Roukema JA. Van der 

Sangen MJC, Nieuwenhuijzen GAP, Van den Eijnden- van Raaij AJM, Coebergh JWW. Naleving van 

mammacarcinoom-richtlijnen in de regio van het Integraal Kankercentrum Zuid, 2003/’04. Ned Tijdschr Geneeskd 

2006; 150: 963-8. 

[4] Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO/ Vereniging van Integrale Kankercentra. EBRO Richtlijn 

behandeling van het mammacarcinoom. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2005, Addendum 

Pathologie. http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=25207&richtlijn_id=500. 

Is het aantal patiënten met een eerste borstbesparende operatie bekend? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller 1: Aantal patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne 

mammatumor (tumorresidu 1 of 2)[1]. 

[1] Teller gegevens zijn door behandelend artsen in ziekenhuizen op te vragen bij de kankerregistratie conform 

samenwerkingsovereenkomst model overeenkomst IKC-ziekenhuizen. Lokale bron teller: indien te betrekken uit 

ziekenhuisregistraties: PALGA, OK verslag, PA verslag. 

Teller 1: 

9 

Teller 2: Aantal patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie 

van een maligne mammatumor (tumorresidu X)[2]. 

[2]Van den Hurk CJG, Van de Poll-Franse LV, Tutein Nolthenius-Puylaert MCBJE, Roukema JA. Van der Sangen 

MJC, Nieuwenhuijzen GAP, Van den Eijnden- van Raaij AJM, Coebergh JWW. Naleving van mammacarcinoomrichtlijnen 

in de regio van het Integraal Kankercentrum Zuid, 2003/’04. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 963-8. 

Teller 2: 

0 

Noemer: Totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende therapie voor een maligne mammatumor[3]. 

[3] Noemer gegevens zijn door behandelend artsen in ziekenhuizen op te vragen bij de kankerregistratie conform 

samenwerkingsovereenkomst model overeenkomst IKC-ziekenhuizen. 

Lokale bron noemer, indien te betrekken uit ziekenhuisregistratie: PALGA (zoekvraag mamma en carcinoom), 

CTG verrichtingen registratie: OK/CTG verrichtingen codes MST. 

• 333914 r/l tumor excisie. 

• 333915 r/l tumor excisie en okselklier toilet (is MST). 

Noemer: 

111 patiënten (veelal lump, eventueel na röntgen-lokalisatie, gecombineerd met Schildwachtklier). 

Percentage 1: 

8,1%* 

Percentage 2: 

0%* 

69


• Exclusie: 

o Mamma-amputatie. 

o Recidief operatie. 


Kankerregistratie 

Palga 

OK verslag 

PA verslag 

CTG verrichtingen 

Eigen registratiesysteem, namelijk 

Indien u een eigen registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. 

Registratie "Mammazorg steeds Beter", gecombineerd met CTG en DBC-registratie. 

Toelichting: 

3.19 Cataract 

Wereldwijd worden blindheid en visuele beperkingen voor ongeveer 50 procent door de oogaandoening cataract 

veroorzaakt. Bij cataract is sprake van een geleidelijke vertroebeling van de lens met als gevolg een daling van 

de gezichtsscherpte die uiteindelijk tot blindheid kan leiden. Afhankelijk van de vorm van slechtziendheid en het 

stadium van de aandoening zal de kwaliteit van leven meer of minder sterk aangetast zijn. Tussen 1971 en 2000 

is het aantal personen met cataract sterk gestegen. De aandoening neemt sterk toe met de leeftijd en komt 

zelden voor bij mensen onder de 45 jaar. Op basis van demografische ontwikkelingen is het de verwachting dat 

het aantal personen met cataract tussen 2000 en 2020 zal blijven stijgen. 

Cataract kan verholpen worden door een chirurgische ingreep waarbij de troebele lens wordt vervangen door een 

kunstlens. In 2004 werden er in Nederland ongeveer 130.000 van deze operaties uitgevoerd. 

3.19.1 Registratie operatieve data 

Om meer inzicht te krijgen in de uitkomsten en daarmee in de kwaliteit van de cataractchirurgie is het wenselijk 

dat de registratie en analyse van gegevens rond de operatie (pré-, per- en postoperatieve data) geoptimaliseerd 

wordt. 

Op dit moment ontbreekt in Nederland een uniforme registratie waardoor er weinig inzicht bestaat in de betekenis 

van de verschillende uitkomsten, zoals complicaties, heroperaties, juiste handelswijze, prestaties van instellingen 

en dergelijke. Een enquête in 2005 onder alle cataractchirurgen in Nederland liet zien dat iets meer dan de helft 

een computerprogramma gebruikt voor cataractdata verwerking (responsrate 72 procent). Complicatieregistratie 

is een belangrijk onderdeel van de registratie. Een cataractoperatie kan namelijk gepaard gaan met ernstige 

complicaties zoals infecties, het loslaten van de retina, intraoculaire lensdislocaties en bloedingen. 

De registratie en de analyse van complicaties kunnen ertoe bijdragen dat oorzaken van complicaties worden 

achterhaald en complicaties daarmee in de toekomst voorkomen kunnen worden. 

De indicator is een uitbreiding van het gevraagde bij de complicatieregistraties en vraagt afzonderlijk naar de 

registratie vóór, tijdens en na de operatie. 

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met cataract worden behandeld, is het 


Hebt u voor cataractextracties een complicatie dataregistratie conform afspraken met de NOG in een 

gegevensbestand? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor pré-operatieve data? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Welk registratiesysteem heeft u gebruikt: 

70


CPO 

EPD 

Anders, namelijk: 

Toelichting: 

Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor pré-operatieve data? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 


CPO 

EPD 


Toelichting: 

Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor post-operatieve data? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 


CPO 

EPD 


3.19.2 Percentage patiënten met voldoende wachttijd tussen de operatie van eerste en tweede oog 

Bij cataract worden vaak beide ogen geopereerd. Een operatie aan het tweede oog biedt extra voordelen voor het 

visueel functioneren bij de dagelijkse activiteiten en voor de kwaliteit van leven die verdergaan dan de voordelen 

die na de operatie aan het eerste oog worden bereikt. 

Bij operatie aan het tweede oog is van belang dat de tijdsperiode tussen operatie van het eerste en het tweede 

oog voldoende lang is om een zorgvuldige indicatie voor een cataractoperatie aan het tweede oog te stellen én 

om het resultaat na de eerste oogoperatie te betrekken bij de beoordeling van de indicatiestelling voor een 

operatie van het tweede oog. 

De laatste beoordeling van het eerste oog dient op zijn vroegst 4 weken na de operatie plaats te hebben. 

Ook dient idealiter de behandeling en begeleiding van de patiënt vanaf het moment van indicatiestelling tot en 

met de nazorg door of onder supervisie van dezelfde arts die de operatie uitvoert te gebeuren. 

Is het percentage patiënten bekend met een cataractoperatie aan beide ogen bij wie de wachttijd tussen de 

eerste en de tweede oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen? 


lichten. 

ja 

nee* 

n.v.t.* 

Teller: Aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog in het verslagjaar waarbij de datum van de 

tweede oogoperatie minus datum van de eerste oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen[1]. 

[1] Bron ZIS, DBC registratie en CTG verrichtingen registratie. 

Bron teller: 

• T.a.v. populatie, zie bron noemer. 

• Datum verrichting (datum) eerste verrichting 0312431 bij gedefinieerde DBC’s afgesloten in het 

verslagjaar. 

71


• Datum verrichting (datum 2) tweede verrichting 0312431 bij gedefinieerde DBC’s afgesloten in het 

verslagjaar. 

• Datum 2 – Datum 1 ≥ 28 dagen. 

148 

Noemer: Totaal aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog in het verslagjaar[2]. 

[2]Bron noemer: 

148 

• DBC 11.554.31 of, 11.554.32, of 11.554.33, tweemaal geregistreerd. 

• Afgesloten DBC’s in het verslagjaar. 

• En verrichting 031241 is toegewezen aan betreffende DBC en heeft plaatsgevonden in het verslagjaar. 

• Parallelle DBC’s uitsluiten. 

Percentage: 

100 %* 

• Exclusie: patiënten van 50 jaar en jonger. 

Toelichting: 

Cataractoperatie aan het tweede oog is altijd langer dan 28 dagen. 

3.20 Kinderchirurgie 

Ingewikkelde operaties bij kinderen of operaties bij zeer jonge kinderen kunnen soms beter in een 

kinderchirurgisch centrum uitgevoerd worden. 

Routineoperaties, zoals een blinde darm operatie, kunnen in principe in alle ziekenhuizen uitgevoerd worden. 

3.20.1 Postoperatieve opnameduur na blinde darm operatie bij kinderen 

De postoperatieve ligduur is mogelijk gerelateerd aan de kwaliteit van de zorg, maar op welke manier moet nader 

onderzocht worden. Wanneer sprake is van een lange ligduur, kunnen hier verschillende oorzaken voor zijn, 

zoals complicaties of case-mixfactoren. 

Wat is het totaal aantal opnames van kinderen tot 15 jaar wegens blinde darm operatie in het verslagjaar? 

35 

Wat is voor deze groep patiënten de ligduur na operatie in aantal dagen inclusief opnamedag en ontslagdag: a 

Gemiddeld: 

3.3 dagen 

b Minimum: 

1 dagen 

c Maximum: 

10 dagen 

d Mediaan: 

2 dagen 

• Exclusie: patiënten van 15 jaar en ouder. 


ZIS 

72


LMR 



73


4 Organisatie & Personeel 

4.1 Personeelsleden 

Alle codes achter vragen verwijzen naar onderdelen van de NVZ-enquête 2006 (voorheen de Jaarenquête 

Algemene Ziekenhuizen, die door Prismant werd uitgevoerd). Elke code verwijst naar deze enquête en heeft de 

volgende structuur: een letter gevolgd door zes cijfers. Waar van toepassing wordt de kolom van de betreffende 

antwoordtabel vermeld. In voorgaande edities van deze databank werd dit aangegeven met een zevende cijfer. 

Wat is het totaal aantal fte personeelsleden inclusief personeel niet in loondienst en oproep/invalkrachten? 

(P410000 kolom 4) 

1042 

Wat is het aantal werknemers? (P410000 kolom 1 + P410000 kolom 2) 

1480 

Hoeveel fte van het totale personeel wordt door deeltijders ingevuld? (P410000 kolom 3) 

577 

Wat is het deeltijdpercentage voor het totale personeel? (P410000 [kolom 4/kolom 1 + 2] x 100%) 

70,4 

Wat is het deeltijdpercentage voor verpleegkundigen? (P413600 [kolom 4/kolom 1 + 2] x 100%) 

69 

Wat is het totaal aantal verpleegkundig en verzorgend medewerkers in opleiding? (P414000 kolom 1 + kolom 2) 

49 

Hoeveel fte medisch specialisten werken in het ziekenhuis? (E 030100 kolom 2) 

65,1 

Hoeveel fte daarvan in dienstverband? (E 030100 kolom 3) 

16 

Wat is het aantal fte's personeel algemene en administratieve functies? (P411000 kolom 4) 

137 

Wat is het aantal fte personeel hotelfuncties, patiënt- en bewonergebonden functies, en terrein- en 

gebouwgebonden functies? (P412000 kolom 4 + P413000 kolom 4 + P415000 kolom 4) 

691,3 

Wat bedragen de totale personeelskosten? (F410000 kolom 1 + F420000 kolom 1) 

€ 47.853 

Zijn de productie- en kwaliteitseisen vastgelegd in contracten tussen managers en de individuele medisch 

specialisten? 

ja 

nee 

4.2 Ziekteverzuim 

Verzuimpercentage: conform gegevens Peilstation Ziekteverzuim of uit eigen registratie. 

Verloop%: volgens het begrip dat gebruikt wordt in NVZ-enquête. 

WAO-instroom: aantal volledig arbeidsongeschikten (IVA). 

De cijfers indiceren, in samenhang met de andere hrm-cijfers, in grote lijnen de kwaliteit van het sociaal klimaat. 

Een hoog arbeidsverzuim (d.w.z. bovengemiddeld voor de branche) zal de werkdruk verhogen met 

consequenties voor kwaliteit van zorg en bedrijfsvoering. Een ander aspect is 'goed werkgeversschap'. Een laag 

arbeidsverzuim is van betekenis voor de reputatie als werkgever en kan zo een hogere kwaliteit medewerkers 

aantrekken door de aantrekkelijkheid op de arbeidsmarkt. 

Wat is het verzuimpercentage (exclusief zwangerschapsverzuim) in het verslagjaar? 

4,2% 

74


Wat is de gemiddelde verzuimduur (exclusief zwangerschapsverzuim) in het verslagjaar? 

13,4dagen 

Wat is de gemiddelde meldingsfrequentie (exclusief zwangerschapsverzuim) in het verslagjaar? 

1,6keer 

4.3 Welbevinden medewerkers 

Wat is het verlooppercentage voor het totale personeel in fte? 

Te berekenen op basis van het aantal vertrokken werknemers 

15,9% 

Wat is het verlooppercentage voor verpleegkundigen in fte? 

4,1% 

Wat is de uitstroom van volledig arbeidsongeschikten (IVA) in fte als percentage van het totale personeel in fte? 

0% 

Is er in het verslagjaar een risico-inventarisatie door een ARBO-dienst verricht? 

ja 

nee 


Risico-inventarisatie is nog niet afgerond. 

4.4 Ontslag 

Wat is in het verslagjaar het aantal personen dat onvrijwillig met ontslag is gegaan? 

5 

75


5 Organisatie & Financiën 

5.1 Financiële positie 

De solvabiliteit is een maat voor de financiële weerbaarheid van de organisatie. Bij een hogere solvabiliteit 

beschikt de organisatie verhoudingsgewijs over meer financiële buffers. Voor de berekening van de solvabiliteit 

wordt aangesloten bij de definitie van het Waarborgfonds voor de Zorgsector. 

Eigen vermogen conform RJZ in verslagjaar 

11547 

Correctie (25% van de activawaarde niet WZV/WTG gefinancierde activiteiten) in verslagjaar 

565 

Overige correcties 

Totaal (weerstandsvermogen) in verslagjaar 

10982 

Som der bedrijfsopbrengsten (conform RJZ) in verslagjaar 

87393 

Correctie nacalculeerbare rente op langlopende leningen in verslagjaar 

2290 

Correctie nacalculeerbare afschrijvingen (incl. afschrijving trekkingsrechten) in verslagjaar 

2271 

Correctie norm afschrijving instandhoudingsinvesteringen in verslagjaar 

653 

Correctie overige nacalculeerbare posten (huur, vervoersmiddelen, etc) in verslagjaar 

Totaal (risicobudget) in verslagjaar 

82179 

Solvabiliteit = (weerstandsvermogen/risicobudget*100%) in verslagjaar 

13,36 % 

Is het ziekenhuis geborgd door het Waarborgfonds? 

ja 

nee 

Indien niet geborgd: waarom niet? 

Ruimte voor toelichting 

Bedragen maal € 1000 

5.2 Budgetgrootte 

Toelichting: dit betreft het budget dat direct met de zorgverlening te maken heeft. De correctie voor de loonkosten 

van de medisch specialisten is nodig om de verschillen tussen ziekenhuizen met veel vrijgevestigden en 

ziekenhuizen met veel medisch specialisten in dienstverband te vermijden. 

Om een meetbaar onderscheid te maken tussen kleine en grotere ziekenhuizen, wordt gevraagd naar het budget. 

Wat is in het verslagjaar het productiegebonden gedeelte van het externe budget, inclusief het totale B-segment 

maar exclusief de loonkosten voor medisch specialisten? (bedrag maal € 1000) 

45.836 € 

76


5.3 Resultaatontwikkeling 

5.3.1 Baten 

Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten en/of subsidie 

+ Omzet B-segment 

+ Mutatie onderhanden werk B-segment 

+Budgetcorrecties voorgaande jaren 

72444 € 

8049 € 

63 € 

€ 

+ Overige bedrijfsopbrengsten 

= Som der bedrijfsopbrengsten 

6837 € 

87393 € 

5.3.2 Lasten 

Personeelskosten 

49536 € 

+ Afschrijving immateriële en materële activa 

+ Overige bedrijfskosten 

= Som der bedrijfslasten 

6060 € 

29865 € 

85461 € 

+/- Financiële baten en lasten 

1910 € 

= Resultaat uit gewone bedrijfsuitoefening = som der bedrijfsopbrengsten -/- som der bedrijfslasten +/- financiële 

baten en lasten) 

22 € 

+/- Buitengewone baten en lasten 

€ 

= Resultaat 

22 € 

77


6 Organisatie & Omgeving 

6.1 Patiënt & consument 

Wat is de lokale bevolkingsomvang in het bedieningsgebied (adherentie) van het ziekenhuis in het verslagjaar? 

140000 

Welk percentage van het totaal aantal nieuwe patiënten is bovenregionaal? 

% 

Door hoeveel nieuwe patiënten is de polikliniek in het verslagjaar bezocht? 

83177 

Wat is het gemiddelde aantal herhalingsbezoeken na het eerste poliklinisch bezoek per patiënt? 

1,3 

Hoeveel bezoekers hebben zich in het verslagjaar bij Spoedeisende Hulp gemeld? 

22336 

Hoeveel daarvan (aantal) zijn meteen opgenomen? 

4060 

Zijn de algemene voorwaarden actueel? 

ja 

nee 


6.2 Capaciteit 

Wat is het aantal (werkelijke) bedden in het verslagjaar? 

390 

Wat is het totale aantal opnamen over het verslagjaar? 

29.912 (incl 13.492 dagopnames) 

Wat is het percentage bedbezetting in het verslagjaar? 

85.9 % 

Wat is het percentage niet-ziekenhuis-geïndexeerde patiënten, de zogeheten verkeerde bed-patiënten? 

2.7% 

Wat is het gemiddelde aantal verpleegdagen per klinische opname? 

7.1 

Wat is het aantal geopende DBC's in het verslagjaar? 

136.578 


Het totale aantal opnamen (29.912) is inclusief het aantal dagopnames (13.492) 

6.3 Afspraken en weten regelgeving 

Worden afspraken, weten regelgeving intern minimaal jaarlijks geëvalueerd met vervolgafspraken? 

ja 

nee 

78


Voldoet de werkwijze, inclusief dossierarchivering, aan de eisen van de Wet bescherming persoonsgegevens 

(WBP)? 

ja 

nee 

Voldoet de werkwijze, inclusief dossierarchivering, aan de eisen van de Wet op de geneeskundige 

behandelingsovereenkomst (WGBO)? 

ja 

nee 

De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) biedt een wettelijke basis voor 

medezeggenschapsregelingen. Is er een cliëntenraad ingesteld op basis van de WMCZ? 

ja 

nee 

6.4 Milieubelasting 

Het energieverbruik betreft het totaal aan ingekochte elektriciteit (kWh), gas (M3) en warmte (GJ), vertaald in 

euro. Afvalstroom betreft totaal en het als specifiek ziekenhuisafval aangeduide afval. 

De waarden worden gedeeld door de hoeveelheid eenheden product, dat voor de ziekenhuizen vertaald kan 

worden bij de huidige parameters in de 'Gewogen patienteenheid'. Zie daarvoor de weegfactoren CTG. 

Totaal energieverbruik in euro per gew patiënteenheden 

2,54€ 

Totaal afvalproductie in kg/ gew. patiënt eenheden 

0,98 kg/pe 

Waarvan Specifiek Ziekenhuisafval in kg/gew. Patiënteneenheid 

0,06kg/pe 

79


7 Onderzoek & Opleiden 

7.1 Onderwijs & Opleidingen 

Participeert u in het klinisch onderwijs aan studenten geneeskunde (co-schappen)? 

ja 

nee 

Zo ja, hoeveel co-assistenten gemiddeld over 52 weken/jaar betreft dit? 

29 

Participeert u in het klinisch onderwijs aan hogeschoolstudenten verpleegkunde (HBO-V)? 

ja 

nee 

Zo ja, hoeveel studenten, gemiddeld over 52 weken/jaar, betreft dit? 

5 

Participeert u in het klinisch onderwijs aan leerlingen van het middelbaar beroepsonderwijs verpleegkunde (MBO- 

V)? 

ja 

nee 

Duaal: wat is het aantal studenten, gemiddeld over 52 weken/jaar? 

47 

Anders: wat is het aantal studenten, gemiddeld over 52 weken/jaar? 

13 

Hoeveel plaatsen voor assistenten geneeskunde in opleiding (AGIO's) heeft u? 

12,51 fte 

Hoeveel studenten in het kader van de verpleegkundige vervolgopleidingen (LRVV) waren er in het verslagjaar? 

18 

Hoeveel OK-assistenten had u in opleiding? 

9 

Hoeveel anaesthesie-assistenten had u in opleiding? 

4 


7.2 Onderzoek 

Neemt u deel aan klinisch vergelijkend wetenschappelijk onderzoek? 

ja 

nee 

Zo ja, hoeveel clinical trials betreft dit (= aantal lopende trials op 31 december)? 

22 

Fase III 

20 

Fase IV 

2 

Functioneert (exclusief) voor uw ziekenhuis een METC? 

80


ja 

nee 

Zijn aan uw ziekenhuis (part time) hoogleraren betrokken bij geneeskundig wetenschappelijk onderzoek? 

ja 

nee 

Zo ja hoeveel? (noteer aantal) 

Publiceert u over de wetenschappelijke productie in uw jaarverslag? 

ja 

nee 


81

Prestatie-indicatoren IJsselland Ziekenhuis 2007

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?