screening tussen hoop en hype.book - Gezondheidsraad
screening tussen hoop en hype.book - Gezondheidsraad
screening tussen hoop en hype.book - Gezondheidsraad
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
<strong>Gezondheidsraad</strong><br />
Health Council of the Netherlands<br />
Voorzitter<br />
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn <strong>en</strong> Sport<br />
Onderwerp : Aanbieding advies Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong><br />
Uw k<strong>en</strong>merk : PG/ZP-2.747.737<br />
Ons k<strong>en</strong>merk : I-182/WD/mj/808-E<br />
Bijlag<strong>en</strong> : 1<br />
Datum : 1 april 2008<br />
Geachte minister,<br />
Op 12 maart 2007 legde u de <strong>Gezondheidsraad</strong> e<strong>en</strong> aantal vrag<strong>en</strong> voor over (wet<strong>en</strong>schappelijke)<br />
ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> de implicaties daarvan voor de rol <strong>en</strong><br />
verantwoordelijkheid van de overheid. In antwoord op die vrag<strong>en</strong> heeft e<strong>en</strong> door mij ingestelde<br />
commissie e<strong>en</strong> advies opgesteld met als titel: Scre<strong>en</strong>ing <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>. Het<br />
advies is binn<strong>en</strong> de <strong>Gezondheidsraad</strong> getoetst door vier vaste colleges van deskundig<strong>en</strong>: de<br />
beraadsgroep<strong>en</strong> G<strong>en</strong>eeskunde, Gezondheidsethiek <strong>en</strong> -recht, G<strong>en</strong>etica <strong>en</strong> Maatschappelijke<br />
Gezondheidszorg.<br />
De commissie concludeert dat het tempo waarin zinvolle nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong><br />
beschikbaar kom<strong>en</strong> minder hoog ligt dan de berichtgeving in de media soms doet vermoed<strong>en</strong>.<br />
Ook stelt zij vast dat culturele, maatschappelijke <strong>en</strong> economische factor<strong>en</strong> eraan bijdrag<strong>en</strong><br />
dat allerlei vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (waaronder zelftests) in de praktijk <strong>en</strong> op de markt<br />
word<strong>en</strong> gebracht waarvan nog niet goed is uitgezocht of de voordel<strong>en</strong> voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
opweg<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de altijd ook aanwezige nadel<strong>en</strong>.<br />
Wat betek<strong>en</strong>t dat voor de overheid? Om zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> te<br />
bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is e<strong>en</strong> nieuwe aanpak nodig. Uitbreiding<br />
van de regelgeving lijkt niet de eerst aangewez<strong>en</strong> weg. In plaats daarvan bepleit<br />
Bezoekadres<br />
Postadres<br />
Parnassusplein 5 Postbus 16052<br />
2511 VX D<strong>en</strong> Haag 2500 BB D<strong>en</strong> Haag<br />
Telefoon (070) 340 65 75 Telefax (070) 340 75 23<br />
E-mail: wj.dondorp@gr.nl<br />
www.gr.nl
<strong>Gezondheidsraad</strong><br />
Health Council of the Netherlands<br />
Voorzitter<br />
Onderwerp : Aanbieding advies Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong><br />
Ons k<strong>en</strong>merk : I-182/WD/mj/808-E<br />
Pagina : 2<br />
Datum : 1 april 2008<br />
de commissie e<strong>en</strong> onafhankelijke instantie op te drag<strong>en</strong> zich actief met het hele terrein van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te bemoei<strong>en</strong>, deels naar het model van het Britse National Scre<strong>en</strong>ing Committee.<br />
C<strong>en</strong>traal elem<strong>en</strong>t zou de instelling van e<strong>en</strong> keurmerk voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> moet<strong>en</strong><br />
zijn, gebaseerd op wet<strong>en</strong>schappelijke beoordeling<strong>en</strong> van nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> <strong>en</strong> gericht<br />
op het bevorder<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> verantwoord aanbod <strong>en</strong> verantwoorde keuzes.<br />
Ik kan mij goed vind<strong>en</strong> in de conclusies <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> van de commissie. Graag bied ik<br />
u haar advies hierbij aan.<br />
Hoogacht<strong>en</strong>d,<br />
prof. dr. J.A. Knottnerus<br />
Bezoekadres<br />
Postadres<br />
Parnassusplein 5 Postbus 16052<br />
2511 VX D<strong>en</strong> Haag 2500 BB D<strong>en</strong> Haag<br />
Telefoon (070) 340 65 75 Telefax (070) 340 75 23<br />
E-mail: wj.dondorp@gr.nl<br />
www.gr.nl
Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong><br />
aan:<br />
de minister van Volksgezondheid, Welzijn <strong>en</strong> Sport<br />
Nr. 2008/05, D<strong>en</strong> Haag, 1april 2008
De <strong>Gezondheidsraad</strong>, ingesteld in 1902, is e<strong>en</strong> adviesorgaan met als taak de regering<br />
<strong>en</strong> het parlem<strong>en</strong>t ‘voor te licht<strong>en</strong> over de stand der wet<strong>en</strong>schap t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong><br />
van vraagstukk<strong>en</strong> op het gebied van de volksgezondheid’ (art. 22 Gezondheidswet).<br />
De <strong>Gezondheidsraad</strong> ontvangt de meeste adviesvrag<strong>en</strong> van de bewindslied<strong>en</strong><br />
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ord<strong>en</strong>ing<br />
& Milieubeheer; Sociale Zak<strong>en</strong> & Werkgeleg<strong>en</strong>heid <strong>en</strong> Landbouw, Natuur &<br />
Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eig<strong>en</strong> initiatief adviez<strong>en</strong> uitbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, <strong>en</strong><br />
ontwikkeling<strong>en</strong> of tr<strong>en</strong>ds signaler<strong>en</strong> die van belang zijn voor het overheidsbeleid.<br />
De adviez<strong>en</strong> van de <strong>Gezondheidsraad</strong> zijn op<strong>en</strong>baar <strong>en</strong> word<strong>en</strong> als regel<br />
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel<br />
b<strong>en</strong>oemde – Nederlandse <strong>en</strong> soms buit<strong>en</strong>landse deskundig<strong>en</strong>.<br />
De <strong>Gezondheidsraad</strong> is lid van het European Sci<strong>en</strong>ce Advisory Network<br />
for Health (EuSANH), e<strong>en</strong> Europees netwerk van wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
adviesorgan<strong>en</strong>.<br />
INAHTA<br />
De <strong>Gezondheidsraad</strong> is lid van het International Network of Ag<strong>en</strong>cies for Health<br />
Technology Assessm<strong>en</strong>t (INAHTA), e<strong>en</strong> internationaal sam<strong>en</strong>werkingsverband<br />
van organisaties die zich bezig houd<strong>en</strong> met health technology assessm<strong>en</strong>t.<br />
U kunt het advies download<strong>en</strong> van www.gr.nl.<br />
Deze publicatie kan als volgt word<strong>en</strong> aangehaald:<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>. Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>,<br />
2008; publicati<strong>en</strong>r. 2008/05.<br />
Preferred citation:<br />
Health Council of the Netherlands. Scre<strong>en</strong>ing: betwe<strong>en</strong> hope and <strong>hype</strong>. The<br />
Hague: Health Council of the Netherlands, 2008; publication no. 2008/05.<br />
auteursrecht voorbehoud<strong>en</strong><br />
all rights reserved<br />
ISBN: 978-90-5549-706-5
Inhoud<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 13<br />
Executive summary 21<br />
1 Inleiding 29<br />
1.1 Adviesaanvraag 29<br />
1.2 Commissie <strong>en</strong> toetsing 30<br />
1.3 Terminologie <strong>en</strong> afbak<strong>en</strong>ing 30<br />
1.4 Opzet van dit advies 32<br />
2 Maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 33<br />
2.1 Nieuwe verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> partij<strong>en</strong> in de gezondheidszorg 33<br />
2.2 Nieuwe verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> collectieve prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> individuele zorg 34<br />
2.3 Behoefte aan geruststelling 35<br />
2.4 Groei<strong>en</strong>de marktwaarde van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 37<br />
2.5 Nadruk op het individu als ‘zorgconsum<strong>en</strong>t’ 39<br />
2.6 Nadruk op eig<strong>en</strong> verantwoordelijkheid 40<br />
2.7 Conclusie: <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> krijgt impuls in nieuwe context<strong>en</strong> 41<br />
Inhoud 9
3 Wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 43<br />
3.1 G<strong>en</strong> <strong>en</strong> omgeving 43<br />
3.2 Biomarkers 48<br />
3.3 Beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong> 50<br />
3.4 Vrag<strong>en</strong>lijstonderzoek 53<br />
3.5 Geïntegreerde risicoprofilering 54<br />
3.6 Conclusie: hoge verwachting<strong>en</strong>, snelle ontwikkeling<strong>en</strong>, onzeker klinisch nut 55<br />
4 Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 57<br />
4.1 Uitgangspunt<strong>en</strong> van het bestaande normatieve kader 58<br />
4.2 Belangrijk gezondheidsprobleem 58<br />
4.3 Nut: verhouding van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> 59<br />
4.4 Betrouwbaar <strong>en</strong> valide instrum<strong>en</strong>t 69<br />
4.5 Respect voor autonomie 71<br />
4.6 Verantwoording in term<strong>en</strong> van kost<strong>en</strong>effectiviteit 74<br />
4.7 Conclusie: normatieve kader vraagt om actieve bevestiging 75<br />
5 Zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 77<br />
5.1 Bestaand overheidsaanbod 77<br />
5.2 Afbak<strong>en</strong>ing van het overheidsaanbod 79<br />
5.3 Scre<strong>en</strong>ing in de lev<strong>en</strong>sloop 84<br />
5.4 Prioritering 87<br />
5.5 Internationale verschill<strong>en</strong> 88<br />
5.6 Toekomst NPB 88<br />
5.7 Bevorder<strong>en</strong> van zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de publieke gezondheidszorg 89<br />
5.8 Conclusie: zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> omvat meer dan het NPB 90<br />
6 Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 91<br />
6.1 Voorbeeld<strong>en</strong> van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 91<br />
6.2 Bestaande beschermingsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> 92<br />
6.3 Discussie over de WBO 96<br />
6.4 Waarde van de WBO 98<br />
6.5 Het paternalisme van de WBO 102<br />
6.6 Ook kijk<strong>en</strong> naar last<strong>en</strong> voor ander<strong>en</strong> 107<br />
6.7 Regelgeving voor zelftests kan beter 108<br />
6.8 Conclusie: bescherming blijft nodig, maar de middel<strong>en</strong> zijn beperkt 110<br />
10 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
7 De meerwaarde van e<strong>en</strong> actieve instelling 113<br />
7.1 Naar e<strong>en</strong> integrale aanpak 114<br />
7.2 Id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong> <strong>en</strong> b<strong>en</strong>utt<strong>en</strong> van kans<strong>en</strong> 114<br />
7.3 E<strong>en</strong> keurmerk toek<strong>en</strong>n<strong>en</strong> voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 115<br />
7.4 Professionals bij het keurmerk betrekk<strong>en</strong> 119<br />
7.5 Adviser<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> flexibele inzet van de vergunningplicht 120<br />
7.6 Monitoring van de praktijk 123<br />
7.7 Reflectie op het normatieve kader 123<br />
7.8 Perman<strong>en</strong>te Commissie Scre<strong>en</strong>ing 123<br />
Literatuur 127<br />
Bijlag<strong>en</strong> 143<br />
A De adviesaanvraag 145<br />
B De commissie 151<br />
C Internationale vergelijking van criteria <strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 155<br />
D Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 171<br />
E Scre<strong>en</strong>ing in het buit<strong>en</strong>land 181<br />
F Afkorting<strong>en</strong> 187<br />
Inhoud 11
12 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Sam<strong>en</strong>vatting<br />
Nieuwe vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> roep<strong>en</strong> nieuwe vrag<strong>en</strong> op<br />
Scre<strong>en</strong>ing (of bevolkingsonderzoek) is medisch onderzoek bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die ge<strong>en</strong><br />
gezondheidsklacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>, gericht op het vind<strong>en</strong> van ziekte, e<strong>en</strong> erfelijke aanleg<br />
voor ziekte, of risicofactor<strong>en</strong> die de kans op ziekte vergrot<strong>en</strong>. Van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
wordt veel verwacht, zowel door de overheid als door hulpverl<strong>en</strong>ers, individuele<br />
burgers <strong>en</strong> andere partij<strong>en</strong> in de zorg. De ontwikkeling<strong>en</strong> gaan snel: nieuwe vorm<strong>en</strong><br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> vind<strong>en</strong> hun weg naar de zorg of word<strong>en</strong> door bedrijv<strong>en</strong> op de<br />
markt gebracht.<br />
De aandacht voor nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong> hangt sam<strong>en</strong> met verandering<strong>en</strong><br />
in de zorg zelf <strong>en</strong> sluit aan bij e<strong>en</strong> door veel m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> gevoelde behoefte<br />
aan geruststelling over de eig<strong>en</strong> gezondheid. Het snel to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de aanbod van<br />
allerlei health checks <strong>en</strong> zelftests past ook goed in e<strong>en</strong> door marktwerking<br />
bepaalde gezondheidszorg, met zijn nadruk op keuzevrijheid <strong>en</strong> eig<strong>en</strong> verantwoordelijkheid.<br />
In deze ontwikkeling ligg<strong>en</strong> kans<strong>en</strong>, maar ook bedreiging<strong>en</strong>. Kans<strong>en</strong> omdat<br />
nieuwe vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> help<strong>en</strong> om gezonder te lev<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
ziekteverschijnsel<strong>en</strong> of de gevolg<strong>en</strong> van ziekte te voorkom<strong>en</strong>. En bedreiging<strong>en</strong>,<br />
omdat de voordel<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> niet vanzelfsprek<strong>en</strong>d opweg<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de altijd<br />
ook aanwezige nadel<strong>en</strong>. Er is e<strong>en</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> al te introducer<strong>en</strong> voordat<br />
goed onderzoek is gedaan naar de werkelijke waarde daarvan.<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 13
In dit kader vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn <strong>en</strong> Sport de<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong> om advies. Drie punt<strong>en</strong> staan daarbij c<strong>en</strong>traal. De minister wil<br />
graag e<strong>en</strong> beeld krijg<strong>en</strong> van de ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die<br />
de kom<strong>en</strong>de tijd te verwacht<strong>en</strong> zijn. Verder wil hij wet<strong>en</strong> of de bestaande criteria<br />
voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> nog steeds e<strong>en</strong> goed uitgangspunt vorm<strong>en</strong> voor de<br />
beoordeling van die ontwikkeling<strong>en</strong> <strong>en</strong> hoe daar in het buit<strong>en</strong>land mee wordt<br />
omgegaan. T<strong>en</strong> slotte vraagt hij aan te gev<strong>en</strong> wat de ontwikkeling<strong>en</strong> op dit gebied<br />
betek<strong>en</strong><strong>en</strong> voor de rol <strong>en</strong> verantwoordelijkheid van de overheid.<br />
Het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod zal breder <strong>en</strong> diverser word<strong>en</strong><br />
Hoe staat het met de wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling op dit gebied? In de eerste<br />
plaats komt snel nieuwe k<strong>en</strong>nis beschikbaar over de g<strong>en</strong>etische achtergrond van<br />
veel ziekt<strong>en</strong>. Het gaat daarbij meestal om veel voorkom<strong>en</strong>de ziekt<strong>en</strong> zoals hart<strong>en</strong><br />
vaatziekt<strong>en</strong>, diabetes <strong>en</strong> bepaalde psychische aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Bij deze veelal<br />
‘multifactoriële ziekt<strong>en</strong>’ zijn diverse g<strong>en</strong><strong>en</strong> in het spel, die pas gezam<strong>en</strong>lijk e<strong>en</strong><br />
meer of minder verhoogde kans op ziekte gev<strong>en</strong>, overig<strong>en</strong>s in interactie met<br />
externe factor<strong>en</strong> zoals voeding, rok<strong>en</strong> of hormonale blootstelling. E<strong>en</strong> tweede,<br />
deels overlapp<strong>en</strong>de, ontwikkeling betreft het gebruik van biomarkers: karakteristieke<br />
afwijking<strong>en</strong> in DNA, RNA <strong>en</strong> eiwitt<strong>en</strong>, die ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s met ziekterisico geassocieerd<br />
zijn. In de derde plaats word<strong>en</strong> beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong> steeds beter.<br />
Daarmee kunn<strong>en</strong> bepaalde ziekt<strong>en</strong> (zoals kanker <strong>en</strong> hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong>) soms al<br />
in e<strong>en</strong> vroeg stadium word<strong>en</strong> ontdekt. In de vierde plaats wordt gewerkt aan de<br />
ontwikkeling van vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong>, onder meer voor de opsporing van psychische<br />
stoorniss<strong>en</strong>. T<strong>en</strong> slotte wordt veel verwacht van het combiner<strong>en</strong> van de<br />
g<strong>en</strong>oemde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smethodiek<strong>en</strong>.<br />
Hoewel het tempo van de wet<strong>en</strong>schappelijke <strong>en</strong> technologische ontwikkeling<strong>en</strong><br />
hoog is, wil dat niet zegg<strong>en</strong> dat ook in hoog tempo zinvolle nieuwe<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong> beschikbaar kom<strong>en</strong>. Niet alle<strong>en</strong> is de ontrafeling van<br />
de g<strong>en</strong>etische achtergrond van veel voorkom<strong>en</strong>de ziekt<strong>en</strong> nog maar net begonn<strong>en</strong>,<br />
belangrijk is ook dat voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> meer nodig is dan dat<br />
ziekte, aanleg of risicofactor<strong>en</strong> vroeg gevond<strong>en</strong> of in kaart gebracht kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Er moet om te beginn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> geschikte test zijn om in e<strong>en</strong> nog onbelaste<br />
populatie te kunn<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die de gezochte k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong><br />
wel <strong>en</strong> niet hebb<strong>en</strong>. Verder heeft vroege opsporing pas zin als vaststaat dat daarmee<br />
gezondheidswinst of ander voordeel voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> te bereik<strong>en</strong> valt <strong>en</strong><br />
dat die voordel<strong>en</strong> de nadel<strong>en</strong> overtreff<strong>en</strong>.<br />
Dat neemt niet weg dat voor de kom<strong>en</strong>de vijf tot ti<strong>en</strong> jaar te verwacht<strong>en</strong> valt<br />
dat het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod in de eerste plaats breder zal word<strong>en</strong>. Behalve aan e<strong>en</strong><br />
14 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
to<strong>en</strong>ame van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op monog<strong>en</strong>e aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (in g<strong>en</strong>etisch belaste families,<br />
bij pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong>, of vóór de conceptie) valt te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan nieuwe vorm<strong>en</strong><br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op risicofactor<strong>en</strong> voor veel voorkom<strong>en</strong>de multifactoriële aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
Maar niet alle<strong>en</strong> het volume zal to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> tweede ontwikkeling is<br />
dat het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod diverser wordt. Deels zal het gaan om nieuwe vorm<strong>en</strong><br />
van het klassieke bevolkingsonderzoek, deels om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van risicogroep<strong>en</strong> in<br />
het gr<strong>en</strong>sgebied van de reguliere zorg, deels om via private kanal<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong><br />
checks <strong>en</strong> zelftests aan wie daar maar gebruik van wil mak<strong>en</strong>. In sam<strong>en</strong>hang<br />
daarmee is nog e<strong>en</strong> derde ontwikkeling te b<strong>en</strong>oem<strong>en</strong>: e<strong>en</strong> vervaging van de gr<strong>en</strong>s<br />
<strong>tuss<strong>en</strong></strong> collectieve prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> individuele zorg.<br />
De criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> blijv<strong>en</strong> bruikbaar<br />
Internationaal bestaat e<strong>en</strong> brede cons<strong>en</strong>sus over de criteria waaraan verantwoorde<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> moet voldo<strong>en</strong>. Belangrijke voorwaard<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong> het nut dat<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voor de deelnemers moet hebb<strong>en</strong>, de wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing<br />
<strong>en</strong> de vrijwilligheid van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Dat normatieve kader gaat terug op de veertig<br />
jaar geled<strong>en</strong> door Wilson <strong>en</strong> Jungner geformuleerde Principles of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for<br />
disease. Het is in de <strong>tuss<strong>en</strong></strong>tijd door diverse bij <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> betrokk<strong>en</strong> instanties<br />
verder ontwikkeld <strong>en</strong> aangepast, ook in antwoord op nieuwe wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van g<strong>en</strong>etische <strong>en</strong> pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Hoewel er<br />
over bepaalde elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> discussie wordt gevoerd, is er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> voor twijfel<br />
aan de toekomstbest<strong>en</strong>digheid van het normatieve kader.<br />
Omdat de criteria van het normatieve kader primair zijn ontwikkeld voor het<br />
klassieke grootschalige door de overheid aangebod<strong>en</strong> bevolkingsonderzoek, zijn<br />
ze niet allemaal zonder meer ook van toepassing op <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de private sector.<br />
Zo hangt de eis dat sprake moet zijn van e<strong>en</strong> belangrijk gezondheidszorgprobleem<br />
sam<strong>en</strong> met financiering uit de publieke (of collectieve) middel<strong>en</strong>. Als het<br />
gaat om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> zelf betal<strong>en</strong>, is dat niet altijd aan de orde. De kern<br />
van het normatieve kader: het uitgangspunt dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> pas verantwoord kan<br />
word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> als vaststaat dat de voordel<strong>en</strong> voor de deelnemers opweg<strong>en</strong><br />
teg<strong>en</strong> de altijd ook aanwezige nadel<strong>en</strong>, geldt echter zowel voor het publieke als<br />
het private aanbod. Dat uitgangspunt vraagt om voortdur<strong>en</strong>de, actieve bevestiging.<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 15
De overheid moet zorg<strong>en</strong> voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die zinvol is voor iedere<strong>en</strong><br />
De overheid heeft e<strong>en</strong> dubbele taak: <strong>en</strong>erzijds moet zij ervoor zorg<strong>en</strong> dat zinvolle<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> beschikbaar <strong>en</strong> toegankelijk is, anderzijds is het haar verantwoordelijkheid<br />
burgers te bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
De overheid voldoet aan die eerste taak door bepaalde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zelf<br />
beschikbaar te stell<strong>en</strong>. Dat gebeurt vooral via het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek<br />
(NPB) <strong>en</strong> het Basistak<strong>en</strong>pakket Jeugdgezondheidszorg (BTP).<br />
Welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> komt daar wel of niet voor in aanmerking? In ieder geval is duidelijk<br />
dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die wet<strong>en</strong>schappelijk ondeugdelijk is, of die in andere<br />
opzicht<strong>en</strong> niet beantwoordt aan de voorwaard<strong>en</strong> voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>,<br />
niet door de overheid moet word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>. Maar omgekeerd is het niet zo<br />
dat alles wat aan die voorwaard<strong>en</strong> beantwoordt, dus e<strong>en</strong> plek in het overheidsaanbod<br />
zou moet<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong>.<br />
Het uit de publieke (of collectieve middel<strong>en</strong>) gefinancierde aanbod moet in<br />
principe zinvol zijn voor iedere<strong>en</strong>. Dat geldt voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die kan leid<strong>en</strong> tot<br />
gezondheidswinst. Scre<strong>en</strong>ing waarbij dat niet het geval is moet in beginsel buit<strong>en</strong><br />
het overheidsaanbod blijv<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> uitzondering valt te mak<strong>en</strong> voor (niet op<br />
gezondheidswinst gerichte) <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de context van voortplanting, waaronder<br />
de bestaande <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom <strong>en</strong> andere ernstige foetale afwijking<strong>en</strong>.<br />
Of die e<strong>en</strong> plek krijgt in het NPB of, zoals nu het geval is, in het basispakket,<br />
is ge<strong>en</strong> principiële kwestie.<br />
Binn<strong>en</strong> het overheidsaanbod is prioritering onvermijdelijk. Daarbij gaat het<br />
om dezelfde soort beslissing<strong>en</strong> als bij de vraag welke voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in het basispakket<br />
moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> (of daaruit verdwijn<strong>en</strong>). Er bestaat cons<strong>en</strong>sus<br />
dat dan gekek<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong> naar ziektelast <strong>en</strong> kost<strong>en</strong>effectiviteit, maar de toepasbaarheid<br />
van die criteria, ook in de context van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, is voorwerp van<br />
onderzoek <strong>en</strong> debat.<br />
Tot de zorgtaak van de overheid hoort ook: bevorder<strong>en</strong> dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die de<br />
overheid niet zelf aanbiedt, maar die via het verzekerde pakket wel onderdeel uitmaakt<br />
van de publieke gezondheidszorg, kwalitatief verantwoord is. En verder:<br />
stimuler<strong>en</strong> van onderzoek dat kan leid<strong>en</strong> tot zinvolle nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong>,<br />
ongeacht of die e<strong>en</strong> plek moet<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> in het eig<strong>en</strong> aanbod van de overheid<br />
of niet.<br />
16 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
De bescherming teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is<br />
onvoldo<strong>en</strong>de<br />
Scre<strong>en</strong>ing heeft bijna altijd ook nadel<strong>en</strong>. Foutpositieve testuitslag<strong>en</strong> (‘vals<br />
alarm’) <strong>en</strong> overdiagnose (er wordt wel iets gevond<strong>en</strong>, maar dat zou zonder<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> niet tot ziekteverschijnsel<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> geleid) gaan niet alle<strong>en</strong> gepaard<br />
met onnodige gevoel<strong>en</strong>s van angst <strong>en</strong> onzekerheid, maar kunn<strong>en</strong> ook aanleiding<br />
gev<strong>en</strong> tot gezondheidsschade als gevolg van riskante vervolgonderzoek<strong>en</strong> of therapeutische<br />
ingrep<strong>en</strong>. Foutnegatieve uitslag<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot onterechte<br />
geruststelling.<br />
Om de bevolking teg<strong>en</strong> dergelijke risico’s te bescherm<strong>en</strong>, is er de Wet op het<br />
bevolkingsonderzoek (WBO). Enkele riskant geachte vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
word<strong>en</strong> op grond van de WBO van te vor<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> onafhankelijke kwaliteitstoets<br />
onderworp<strong>en</strong>. Daarbij wordt gekek<strong>en</strong> of aanbod <strong>en</strong> uitvoering in overe<strong>en</strong>stemming<br />
zijn met de eerder g<strong>en</strong>oemde voorwaard<strong>en</strong> voor verantwoorde<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Pas als de minister vergunning heeft verle<strong>en</strong>d, mag die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> word<strong>en</strong><br />
uitgevoerd. Voor zelftests op lichaamsmateriaal geldt deels afzonderlijke<br />
regelgeving, gebaseerd op e<strong>en</strong> Europese richtlijn voor in-vitro diagnostica (IVDrichtlijn).<br />
Er is discussie over de vraag of de WBO voldoet <strong>en</strong> er zijn problem<strong>en</strong> met de<br />
handhaving. Dat bepaalde vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (zoals total-body scans of prostaatkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>)<br />
die in het buit<strong>en</strong>land toegelat<strong>en</strong> zijn, hier niet mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
uitgevoerd, wordt al snel als e<strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste vorm van overheidsbemoei<strong>en</strong>is<br />
gezi<strong>en</strong>. Toch is wel duidelijk, ook gelet op ervaring<strong>en</strong> in het buit<strong>en</strong>land, dat de<br />
WBO e<strong>en</strong> belangrijke functie heeft <strong>en</strong> als beschermingsinstrum<strong>en</strong>t niet kan word<strong>en</strong><br />
gemist.<br />
Het belangrijkste probleem van de WBO is dat de reikwijdte van de bescherming<br />
bepaald wordt door de rigide <strong>en</strong> <strong>en</strong>igszins arbitraire afbak<strong>en</strong>ing van de vergunningplicht.<br />
Scre<strong>en</strong>ing die daarbuit<strong>en</strong> valt hoeft op ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele manier te<br />
word<strong>en</strong> beoordeeld. Op e<strong>en</strong> andere manier schiet ook de bescherm<strong>en</strong>de werking<br />
van de IVD-richtlijn tekort. Die kan onvoldo<strong>en</strong>de voorkom<strong>en</strong> dat riskante doehet-zelftests<br />
zonder adequate kwaliteitsbeoordeling op de markt word<strong>en</strong><br />
gebracht. En op het via internet van buit<strong>en</strong> Europa kom<strong>en</strong>de aanbod aan zelftests<br />
heeft regelgeving weinig vat.<br />
T<strong>en</strong> slotte moet word<strong>en</strong> bedacht dat ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, ook als m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
de initiële test zelf betal<strong>en</strong>, nadelig kan uitpakk<strong>en</strong> voor het collectief gedrag<strong>en</strong><br />
gezondheidszorgsysteem. Dit vanwege onnodig beslag op hulpverl<strong>en</strong>ers <strong>en</strong> middel<strong>en</strong><br />
in het vervolgtraject na e<strong>en</strong> (fout-)positieve uitslag.<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 17
Met e<strong>en</strong> actieve instelling valt meer te bereik<strong>en</strong><br />
Hoe kan de overheid haar verantwoordelijkheid zodanig gestalte gev<strong>en</strong> dat die<br />
het hele dynamische veld van publiek <strong>en</strong> privaat aangebod<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> zelftests<br />
bestrijkt?<br />
Organiseer e<strong>en</strong> voortdur<strong>en</strong>de proactieve bemoei<strong>en</strong>is met het hele terrein<br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
De beste manier om dat te realiser<strong>en</strong> lijkt niet te moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gezocht in uitbreiding<br />
van de regelgeving, maar in het organiser<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> voortdur<strong>en</strong>de proactieve<br />
bemoei<strong>en</strong>is met het hele terrein van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, gericht op het id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong><br />
van kans<strong>en</strong> voor de ontwikkeling van zinvolle nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong>,<br />
het stimuler<strong>en</strong> van die ontwikkeling, het bevorder<strong>en</strong> van de kwaliteit<br />
van het aanbod <strong>en</strong> het wap<strong>en</strong><strong>en</strong> van burgers met de k<strong>en</strong>nis die ze nodig hebb<strong>en</strong><br />
om weloverwog<strong>en</strong> keuzes te mak<strong>en</strong>. Dat kan alle<strong>en</strong> lukk<strong>en</strong> als die actieve<br />
bemoei<strong>en</strong>is in hand<strong>en</strong> wordt gelegd van e<strong>en</strong> onafhankelijke <strong>en</strong> gezaghebb<strong>en</strong>de<br />
c<strong>en</strong>trale instantie die daaraan op transparante wijze gestalte kan gev<strong>en</strong>.<br />
K<strong>en</strong> e<strong>en</strong> keurmerk toe aan verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Om m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in staat te stell<strong>en</strong> kaf <strong>en</strong> kor<strong>en</strong> te scheid<strong>en</strong>, maar ook om het aanbied<strong>en</strong><br />
van onverantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te ontmoedig<strong>en</strong>, zou e<strong>en</strong> ‘keurmerk’ in te<br />
stell<strong>en</strong> zijn. In e<strong>en</strong> basisvariant zou het gaan om online beschikbare <strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
breed publiek toegankelijke beoordeling<strong>en</strong> van vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Maar wil<br />
van dit alternatief voor nieuwe regulering werkelijk e<strong>en</strong> kwaliteitsimpuls kunn<strong>en</strong><br />
uitgaan, dan is ook e<strong>en</strong> keurmerk voor aanbieders nodig. Of zo’n keurmerksysteem<br />
kan werk<strong>en</strong>, hangt in hoge mate af van het gezag van de verl<strong>en</strong><strong>en</strong>de instantie<br />
<strong>en</strong> het draagvlak onder de diverse betrokk<strong>en</strong> partij<strong>en</strong>.<br />
Verbind het keurmerk met norm<strong>en</strong> voor professioneel handel<strong>en</strong><br />
Waar mogelijk kan gebruik word<strong>en</strong> gemaakt van bestaande professionele richtlijn<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> standaard<strong>en</strong> op het gebied van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Omgekeerd kan bij de krachtig<br />
te bevorder<strong>en</strong> ontwikkeling van dergelijke kwaliteitsdocum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangeslot<strong>en</strong><br />
bij het keurmerk <strong>en</strong> de daaraan t<strong>en</strong> grondslag ligg<strong>en</strong>de beoordeling<strong>en</strong>. Professionals<br />
zoud<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> moet<strong>en</strong> aanbied<strong>en</strong> of uitvoer<strong>en</strong> waarvoor ge<strong>en</strong><br />
keurmerk is verle<strong>en</strong>d <strong>en</strong> zoud<strong>en</strong> daar ook op aan te sprek<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> zijn. Dat<br />
18 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
vraagt om e<strong>en</strong> nauwe relatie <strong>tuss<strong>en</strong></strong> het keurmerk <strong>en</strong> de professionele standaard.<br />
Die kan niet word<strong>en</strong> afgekondigd, maar wel groei<strong>en</strong>.<br />
Maak van de WBO e<strong>en</strong> flexibel vangnet<br />
Als vergunningplichtige categorieën bevolkingsonderzoek niet meer in de wet<br />
zelf (maar bij Algem<strong>en</strong>e Maatregel van Bestuur) word<strong>en</strong> aangewez<strong>en</strong>, wordt e<strong>en</strong><br />
meer flexibele inzet van de WBO mogelijk. Bij het keurmerksysteem past e<strong>en</strong><br />
terughoud<strong>en</strong>de inzet van de vergunningplicht. Alle<strong>en</strong> als het toelat<strong>en</strong> van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> e<strong>en</strong> substantieel risico (voor de deelnemers of voor het gezondheidszorgsysteem)<br />
met zich meebr<strong>en</strong>gt dat via het keurmerk niet (voldo<strong>en</strong>de) valt af te<br />
w<strong>en</strong>d<strong>en</strong>, zou voor het vergunningplichtig mak<strong>en</strong> van die vorm van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te<br />
kiez<strong>en</strong> zijn. De vergunningplicht fungeert dan als e<strong>en</strong> ‘vangnet’ onder het keurmerksysteem.<br />
Daarop vooruitlop<strong>en</strong>d lijkt het niet verstandig de huidige afbak<strong>en</strong>ing<br />
van die vergunningplicht ingrijp<strong>en</strong>d te wijzig<strong>en</strong>. Wel is het gew<strong>en</strong>st<br />
mogelijk te mak<strong>en</strong> dat de vergunningplicht zo nodig ook kan word<strong>en</strong> ingezet om<br />
overbelasting van het gezondheidszorgsysteem door ondeugdelijke vorm<strong>en</strong> van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te voorkom<strong>en</strong>.<br />
Zorg voor e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale regie<br />
De bepleite proactieve bemoei<strong>en</strong>is met het hele terrein van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan het best<br />
word<strong>en</strong> opgedrag<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> onafhankelijke <strong>en</strong> gezaghebb<strong>en</strong>de instantie (e<strong>en</strong><br />
‘Perman<strong>en</strong>te Commissie Scre<strong>en</strong>ing’) met als tak<strong>en</strong>:<br />
• uitvoer<strong>en</strong> van systematische wet<strong>en</strong>schappelijke beoordeling<strong>en</strong> van zich<br />
nieuw aandi<strong>en</strong><strong>en</strong>de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong>, waar mogelijk in internationaal<br />
verband;<br />
• bevorder<strong>en</strong> van onderzoek naar zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> stimuler<strong>en</strong> van proefbevolkingsonderzoek;<br />
• bijdrag<strong>en</strong> aan de reflectie op <strong>en</strong> verdere ontwikkeling van het normatieve<br />
kader;<br />
• adviser<strong>en</strong> over opname van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in (<strong>en</strong> schrapp<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> uit) het<br />
eig<strong>en</strong> aanbod van de overheid (NPB, BTP) of het collectief verzekerde basispakket;<br />
• informer<strong>en</strong> van burgers <strong>en</strong> professionals over zinvol gebruik van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>;<br />
• regie over het keurmerksysteem;<br />
• stimuler<strong>en</strong> van de ontwikkeling van professionele richtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> standaard<strong>en</strong>;<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 19
• signaler<strong>en</strong> van knelpunt<strong>en</strong> die de beschermingstaak van de overheid rak<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
adviser<strong>en</strong> over de reikwijdte van de WBO-vergunningplicht;<br />
• beoordel<strong>en</strong> van WBO-vergunningaanvrag<strong>en</strong>.<br />
Om deze tak<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong> is behalve onafhankelijke expertise op alle<br />
relevante terrein<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> zo breed mogelijk draagvlak <strong>en</strong> gerichte financiering<br />
nodig. Gelet op de tak<strong>en</strong> van de overheid mag van haar e<strong>en</strong> belangrijke investering<br />
word<strong>en</strong> verwacht, maar ook andere partij<strong>en</strong> (verzekeraars, wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>) di<strong>en</strong><strong>en</strong> op hun verantwoordelijkheid te word<strong>en</strong> aangesprok<strong>en</strong>.<br />
De precieze inbedding <strong>en</strong> vormgeving verg<strong>en</strong> nadere uitwerking.<br />
20 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Executive summary<br />
Health Council of the Netherlands. Scre<strong>en</strong>ing: betwe<strong>en</strong> hope and <strong>hype</strong>.<br />
The Hague: Health Council of the Netherlands, 2008; publication no.<br />
2008/05<br />
New forms of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> raise new issues<br />
Scre<strong>en</strong>ing (or population <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>) involves the medical examination of individuals<br />
who exhibit no health problems with the aim of detecting disease, or an<br />
hereditary predisposition to disease, or risk factors that can increase the risk of<br />
disease. The governm<strong>en</strong>t has great expectations of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, as do caregivers,<br />
private individuals, and other groups within the healthcare sector. Developm<strong>en</strong>ts<br />
appear to be moving fast: new forms of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> are either being brought on line<br />
within the healthcare sector or are being marketed by commercial organisations.<br />
The focus on novel <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> techniques is tied in with changes within the<br />
healthcare sector itself. It is also in keeping with many people’s need for reassurance<br />
on matters of personal health. The rapid growth in the range of various<br />
health checks and self-testing kits is also in keeping with a health service that is<br />
determined by market forces, with an emphasis on freedom of choice and individual<br />
responsibility.<br />
These developm<strong>en</strong>ts involve both opportunities and threats. The opportunities<br />
derive from the fact that new forms of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> can help people to live more<br />
healthily, and avoid symptoms and consequ<strong>en</strong>ces of disease. There are also<br />
threats, because it is by no means a foregone conclusion that the b<strong>en</strong>efits of<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> will always outweigh the ever-pres<strong>en</strong>t drawbacks. There is a t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cy<br />
to introduce <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> before it has be<strong>en</strong> properly researched.<br />
Executive summary 21
It was in this regard that the Minister of Health, Welfare and Sport approached<br />
the Health Council of the Netherlands for advice. There are three c<strong>en</strong>tral<br />
issues. The Minister wants a clear idea of forthcoming developm<strong>en</strong>ts in the area<br />
of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> over the next few years. He would also like to know whether the<br />
existing criteria for responsible <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> still form a sound basis for the evaluation<br />
of those developm<strong>en</strong>ts and of how they are dealt with in other countries.<br />
Finally, he has asked for an indication of the significance of developm<strong>en</strong>ts in this<br />
area, in terms of the role and responsibility of governm<strong>en</strong>t.<br />
The range of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> techniques will expand and diversify<br />
What about sci<strong>en</strong>tific developm<strong>en</strong>ts in this area? Firstly, there has be<strong>en</strong> a rapid<br />
g<strong>en</strong>eration of new knowledge concerning the g<strong>en</strong>etic backgrounds of many<br />
diseases. This oft<strong>en</strong> involves common diseases such as cardiovascular diseases,<br />
diabetes and certain psychological disorders. These ‘multifactorial diseases’<br />
involve a variety of g<strong>en</strong>es, which together produce a more or less increased risk<br />
of developing the disease in question. The same effect may result from these<br />
g<strong>en</strong>es’ interaction with external factors such as diet, smoking, or exposure to hormones.<br />
A second, partly overlapping developm<strong>en</strong>t involves the use of biomarkers.<br />
These are characteristic abnormalities in DNA, RNA and proteins, which<br />
are also associated with a risk of disease. Thirdly, imaging techniques are improving<br />
all the time. This can sometimes <strong>en</strong>able certain diseases (such as cancer) to<br />
be detected at an early stage. Fourthly, new questionnaires are being developed<br />
for purposes such as the detection of psychological disorders. Finally, there are<br />
great expectations for the pot<strong>en</strong>tial b<strong>en</strong>efits to be gained by the combination of<br />
various <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> techniques.<br />
Despite the great pace of new sci<strong>en</strong>tific and technological developm<strong>en</strong>ts, this<br />
is not necessarily reflected by the rate at which worthwhile new <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
options become available. While we have only just started to elucidate the g<strong>en</strong>etic<br />
background of many common diseases, it is important to note that responsible<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> requires more than just the early detection of disease, or the charting of<br />
predisposition or risk factors. To start with, there must be a suitable test for discriminating<br />
betwe<strong>en</strong> those who have the characteristics in question and those<br />
who do not. Furthermore, early detection only makes s<strong>en</strong>se if it has be<strong>en</strong> established<br />
that those involved can derive health gains or other b<strong>en</strong>efits, and that these<br />
advantages outweigh the drawbacks.<br />
This does not detract from the fact that the range of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> options is<br />
expected to grow over the course of the next five to t<strong>en</strong> years. Aside from an<br />
increase in the <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> options for monog<strong>en</strong>ic disorders (in g<strong>en</strong>etically loaded<br />
22 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
families, in newborns, and prior to conception), the main area of developm<strong>en</strong>t is<br />
expected to involve new forms of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for risk factors for common multifactorial<br />
disorders. However, it is not simply a question of increased volume. In a<br />
parallel developm<strong>en</strong>t, the range of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> options is also expected to become<br />
more diverse. This will include not only new types of classic population <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>,<br />
but also <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> of risk groups in the border area of regular care, and<br />
checks and self-testing kits offered via private channels to consumers. A third<br />
developm<strong>en</strong>t that can be cited in this connection is a blurring of the line betwe<strong>en</strong><br />
collective prev<strong>en</strong>tion and individual care.<br />
Responsible <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> criteria remain valid<br />
At international level, there is a broad cons<strong>en</strong>sus regarding the criteria to be met<br />
by responsible <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. The major conditions involve the required degree of<br />
usefulness of such <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for participating individuals, its sci<strong>en</strong>tific basis, and<br />
the voluntary nature of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. That normative framework stems from ‘Principles<br />
of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for disease’, which was published forty years ago by<br />
J.M.G. Wilson and G. Jungner. In the interv<strong>en</strong>ing years it has be<strong>en</strong> further developed<br />
and modified by various institutions associated with <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, also in response<br />
to new sci<strong>en</strong>tific developm<strong>en</strong>ts in the field of g<strong>en</strong>etic and pr<strong>en</strong>atal<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. While some elem<strong>en</strong>ts are curr<strong>en</strong>tly the subject of debate, there is no<br />
reason to suppose that this normative framework is not <strong>en</strong>tirely ‘future proof’.<br />
Since these criteria were primarily developed for classic, governm<strong>en</strong>t-backed<br />
large-scale population <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, not all of them are automatically applicable to<br />
private sector <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Accordingly, the requirem<strong>en</strong>t that <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> must target<br />
major health service problems is tied to the use of public (or collective) funding.<br />
Obviously, it does not always apply to private <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> that is paid for directly<br />
by the individuals in question. However, the core of the normative framework:<br />
the principle that the provision of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> can only be justified if it has be<strong>en</strong><br />
established that the b<strong>en</strong>efits to the participants outweigh the ever-pres<strong>en</strong>t drawbacks,<br />
applies regardless of whether this is being provided through public or private<br />
channels. That principle requires continual, active confirmation.<br />
The governm<strong>en</strong>t must <strong>en</strong>sure the availability of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
worthwhile to all<br />
In this area, the governm<strong>en</strong>t’s duty is twofold. On the one hand, it must <strong>en</strong>sure<br />
that worthwhile <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is available and accessible to everyone. On the other<br />
hand, it must protect people from the risks inher<strong>en</strong>t in unsound <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Executive summary 23
The governm<strong>en</strong>t fulfils the former duty by itself making certain types of<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> available. In this connection, it operates mainly via the National Scre<strong>en</strong>ing<br />
Programme (NSP) and the <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> part of larger programme for child<br />
healthcare. Which types of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> are eligible for inclusion in those programmes<br />
and which are not? In any ev<strong>en</strong>t, the governm<strong>en</strong>t clearly must not provide<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> that is sci<strong>en</strong>tifically unsound, or which in any other respect fails to<br />
meet the conditions of responsible <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Conversely, it is not the case that<br />
the governm<strong>en</strong>t should be expected to provide any and all types of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> that<br />
do meet those conditions.<br />
There are good grounds for limiting the range of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> variants that are<br />
funded from public or collective resources to those that are capable of g<strong>en</strong>erating<br />
actual health gains. Thus, <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> where this is not the case should be excluded<br />
as a matter of principle. One exception is <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (not aimed at g<strong>en</strong>erating<br />
health gains) in de context of reproduction, including existing <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for<br />
Down’s syndrome and other severe foetal abnormalities. Whether this takes<br />
place via the NSP or (as is curr<strong>en</strong>tly the case) via basic cover health insurance is<br />
not a matter of principle.<br />
Beyond that, it is inevitable that there be some sort of priority setting. This<br />
involves the same sort of decisions as those associated with the issue of which<br />
am<strong>en</strong>ities should be included in (or removed from) basic cover health insurance.<br />
There is a cons<strong>en</strong>sus that, in that case, the factors of disease burd<strong>en</strong> and cost<br />
effectiv<strong>en</strong>ess should be examined. However, the applicability of these criteria<br />
(also with regard to <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>) is a topic for research and debate.<br />
The governm<strong>en</strong>t’s duty of care also requires it to <strong>en</strong>sure that any <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
which is not offered by the governm<strong>en</strong>t itself but which is (via public health insurance<br />
cover) part of the public health service, is qualitatively sound. Furthermore,<br />
the governm<strong>en</strong>t is also required to foster research that can lead to<br />
worthwhile new <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> options, whether or not these are to be incorporated<br />
into the range of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> provided by the governm<strong>en</strong>t.<br />
The curr<strong>en</strong>t level of protection against the risks of unsound<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is inadequate<br />
Scre<strong>en</strong>ing almost always has some drawbacks. It is not merely that false-positive<br />
test results (‘false alarms’) and over-diagnosis (an anomaly is id<strong>en</strong>tified, but it is<br />
not one that without <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> would have led to symptoms of disease) are associated<br />
with unnecessary feelings of fear and uncertainty, they can also result in<br />
damage to health from high-risk follow-up tests or therapeutic interv<strong>en</strong>tions.<br />
False-negative results may lead to unfounded reassurance.<br />
24 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Accordingly, the Population Scre<strong>en</strong>ing Act (WBO) was introduced to protect<br />
the public against risks of this kind. The WBO dictates that some types of<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> that are considered to involve a significant degree of risk must first be<br />
subjected to indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t quality testing. In this connection a check is made to<br />
see whether provision and implem<strong>en</strong>tation are in keeping with the above-m<strong>en</strong>tioned<br />
conditions for responsible <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. The <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in question can only<br />
be performed once the Minister has granted a permit. The use of self-testing kits<br />
for materials produced by the body is, to some ext<strong>en</strong>t, governed by differ<strong>en</strong>t<br />
legislation based on a European Directive for in-vitro diagnostic medical devices<br />
(IVD Directive).<br />
In addition to a debate about whether the WBO meets curr<strong>en</strong>t needs, there are<br />
problems with compliance. The fact that certain forms of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (such as<br />
total-body scans and prostate cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>) are prohibited in the Netherlands,<br />
ev<strong>en</strong> though their use is permitted elsewhere, is se<strong>en</strong> by many people as unwanted<br />
state interv<strong>en</strong>tion. Nevertheless, evid<strong>en</strong>ce gathered both in this country and<br />
elsewhere clearly underlines the WBO’s importance, as an indisp<strong>en</strong>sible instrum<strong>en</strong>t<br />
of protection.<br />
The WBO’s biggest problem is that the scope of the protection it offers is<br />
determined by the rigid and somewhat arbitrary demarcations imposed by the<br />
permit requirem<strong>en</strong>t. All other types of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> require no assessm<strong>en</strong>t whatsoever.<br />
There is another way, however, in which the protective effect of the IVD<br />
Directive is found wanting. It cannot effectively prev<strong>en</strong>t the marketing of risky<br />
DIY test kits that have not be<strong>en</strong> subjected to adequate quality reviews. Furthermore,<br />
the range of self-testing kits that are marketed from outside Europe, via the<br />
Internet, is largely beyond the reach of EU legislation.<br />
Finally it is worth considering that, ev<strong>en</strong> if people pay for the initial test<br />
themselves, unsound <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> can have adverse repercussions for the collectively<br />
supported health service system. This derives from the fact that a<br />
(false-)positive result can give rise to a chain of ev<strong>en</strong>ts that imposes an unnecessary<br />
burd<strong>en</strong> on caregivers and resources.<br />
The added value of an active approach<br />
How can the governm<strong>en</strong>t meet its responsibility in such a way that it covers the<br />
<strong>en</strong>tire dynamic ar<strong>en</strong>a of publicly and privately available <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> and self-testing<br />
kits?<br />
Executive summary 25
Organise continually proactive interv<strong>en</strong>tion spanning all areas of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
It appears that there are better ways of doing this than by simply imposing addition<br />
regulations. One such approach would involve continual proactive interv<strong>en</strong>tion<br />
spanning all areas of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. The goal would be to id<strong>en</strong>tify opportunities<br />
for the developm<strong>en</strong>t of worthwhile new <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> options, <strong>en</strong>hancing the quality<br />
of existing options, and <strong>en</strong>abling people to make well considered choices by<br />
equipping them with the requisite knowledge. This will only succeed if the task<br />
of active interv<strong>en</strong>tion were to be assigned to an indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t and authoritative<br />
c<strong>en</strong>tral institution capable of conducting such dealings with the necessary degree<br />
of transpar<strong>en</strong>cy.<br />
Develop a quality mark for responsible <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Not only would the creation of a ‘quality mark’ <strong>en</strong>able people to sort the wheat<br />
from the chaff, it would also discourage the provision of unsound <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. A<br />
basic variant of this would involve the use of on-line reviews of various types of<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> which would be available to the public. A quality mark for <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
providers will first have to be devised, however, if this alternative to further regulation<br />
is to successfully drive quality improvem<strong>en</strong>ts in this area. The success or<br />
failure of any such quality mark system is largely dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t on the authority of<br />
the institution behind it, and upon support from the various parties involved.<br />
Link the quality mark to standards of professional conduct<br />
Wherever possible, use can be made of existing professional guidelines and<br />
standards in the area of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Conversely, a forceful boost to the developm<strong>en</strong>t<br />
of such quality docum<strong>en</strong>ts can be linked to the quality mark and to the<br />
reviews upon which it is based. Professionals should neither offer nor perform<br />
any type of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> that has not be<strong>en</strong> granted a quality mark. This requires the<br />
exist<strong>en</strong>ce of a close relationship betwe<strong>en</strong> the quality mark and the professional<br />
standard. While this cannot be imposed from above, it can grow of its own<br />
accord.<br />
Transform the WBO into a flexible safety net<br />
If the categories for which a permit is mandatory were no longer set out in the<br />
law itself (but instead in an Order in Council) this would facilitate a more flexi-<br />
26 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
le use of the WBO. The quality mark system would require a more prud<strong>en</strong>t<br />
application of the permit requirem<strong>en</strong>t. Only where the admission of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
involves a substantial risk (either for the participants or for the health service<br />
system) that could not be adequately or fully alleviated by means of the quality<br />
mark, would there be a need to introduce a mandatory permit for that form of<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. If used in this way, the permit requirem<strong>en</strong>t would operate as an effective<br />
‘safety net’ for the quality mark system. In advance of such a developm<strong>en</strong>t,<br />
it would seem wise not to make radical changes to the curr<strong>en</strong>t scope of the permit<br />
requirem<strong>en</strong>t. Yet it would also be useful to <strong>en</strong>able the permit requirem<strong>en</strong>t to be<br />
applied where necessary to prev<strong>en</strong>t the health service system from becoming<br />
overloaded by unsound types of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Ensure c<strong>en</strong>tral control<br />
That continually proactive interv<strong>en</strong>tion spanning all areas of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> can best<br />
be <strong>en</strong>trusted to an indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t and authoritative institution (a ‘Standing Committee<br />
on Scre<strong>en</strong>ing’), which would be charged with:<br />
• Implem<strong>en</strong>ting systematic sci<strong>en</strong>tific assessm<strong>en</strong>ts of newly developed <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
options, at international level wherever possible;<br />
• Promoting research into worthwhile <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> and <strong>en</strong>couraging population<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> trials;<br />
• Contributing to critical reflections on the normative framework itself, and on<br />
its further developm<strong>en</strong>t;<br />
• Advising on the incorporation (or removal) of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> from the range of<br />
such services offered by the governm<strong>en</strong>t or via basic cover health insurance;<br />
• Control over the information and quality mark system;<br />
• Encouraging the developm<strong>en</strong>t of professional guidelines and standards;<br />
• Pointing out any sticking points that impact the governm<strong>en</strong>t’s duty of protection<br />
and giving advice on the scope of the WBO permit requirem<strong>en</strong>t;<br />
• Assessm<strong>en</strong>t of WBO permit requests.<br />
In addition to indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t expertise in all relevant areas, the implem<strong>en</strong>tation of<br />
these duties requires focused funding and the broadest possible support. In view<br />
of its duties in this regard, the governm<strong>en</strong>t can be expected to make substantial<br />
financial commitm<strong>en</strong>ts. Other parties (insurers, sci<strong>en</strong>tific associations) should<br />
also be called to account with respect to their own responsibilities in this matter.<br />
Additional efforts are required to work out the precise details of embedding and<br />
design.<br />
Executive summary 27
28 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Hoofdstuk<br />
1<br />
Inleiding<br />
Zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong> de publieke gezondheidszorg is er e<strong>en</strong> groei<strong>en</strong>d aanbod<br />
aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, gericht op de vroege opsporing van ziekte of het in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong><br />
van gezondheidsrisico’s. Dit advies gaat over de betek<strong>en</strong>is van die ontwikkeling<br />
voor de volksgezondheid <strong>en</strong> het overheidsbeleid op dat gebied.<br />
1.1 Adviesaanvraag<br />
Op 12 maart 2007 richtte de minister van Volksgezondheid, Welzijn & Sport<br />
(VWS) zich tot de <strong>Gezondheidsraad</strong> <strong>en</strong> de Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong><br />
Zorg (RVZ) om hem van advies te di<strong>en</strong><strong>en</strong> bij het actualiser<strong>en</strong> van het beleid<br />
betreff<strong>en</strong>de bevolkingsonderzoek <strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. De adviesaanvraag (zie bijlage<br />
A) wordt als volgt toegelicht:<br />
De wet<strong>en</strong>schap biedt steeds meer inzicht in kans<strong>en</strong> <strong>en</strong> risico’s op ziekt<strong>en</strong>. Daardoor is e<strong>en</strong> verschuiving<br />
te verwacht<strong>en</strong> van (aandacht voor) klinische klachtgebond<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eeskunde naar niet-klachtgebond<strong>en</strong><br />
voorspell<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>eeskunde. Ontdekking<strong>en</strong> van nieuwe techniek<strong>en</strong> bied<strong>en</strong> ongek<strong>en</strong>de<br />
mogelijkhed<strong>en</strong> voor het bepal<strong>en</strong> van (individuele) risico’s op ziekte <strong>en</strong> het prev<strong>en</strong>tief behandel<strong>en</strong> van<br />
(pot<strong>en</strong>tieel) ziek<strong>en</strong>. Deze ontwikkeling<strong>en</strong> bied<strong>en</strong> kans<strong>en</strong> <strong>en</strong> bedreiging<strong>en</strong> voor de burger als individu<br />
<strong>en</strong> voor de sam<strong>en</strong>leving als geheel <strong>en</strong> stelt nieuwe eis<strong>en</strong> aan overheidsbeleid.<br />
De minister vraagt de <strong>Gezondheidsraad</strong> hem nader te informer<strong>en</strong> over nieuwe<br />
mogelijkhed<strong>en</strong> voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die in de kom<strong>en</strong>de 5 à 10 jaar te verwacht<strong>en</strong> zijn.<br />
Inleiding 29
Verder wil hij wet<strong>en</strong> of het bestaande normatieve kader voor de beoordeling van<br />
nieuwe vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> nog adequaat is <strong>en</strong> hoe daar in het buit<strong>en</strong>land mee<br />
wordt omgegaan. T<strong>en</strong> slotte vraagt hij aan te gev<strong>en</strong> wat de ontwikkeling<strong>en</strong> op dit<br />
gebied betek<strong>en</strong><strong>en</strong> voor de rol <strong>en</strong> verantwoordelijkheid van de overheid. De aan<br />
de RVZ voorgelegde vrag<strong>en</strong> richt<strong>en</strong> zich vooral op de maatschappelijke inbedding<br />
van nieuwe vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Complem<strong>en</strong>taire advisering<br />
Beide rad<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> – ook in nauw overleg tijd<strong>en</strong>s het adviestraject – e<strong>en</strong> b<strong>en</strong>adering<br />
gekoz<strong>en</strong> die aansluit bij hun eig<strong>en</strong> werkterrein. In het advies van de <strong>Gezondheidsraad</strong><br />
ligt de nadruk op de stand van de wet<strong>en</strong>schap, bij de RVZ – de<br />
strategische adviesraad van VWS – op implicaties voor het gezondheidszorgsysteem,<br />
financieringsaspect<strong>en</strong> <strong>en</strong> de positie van de burger. De adviez<strong>en</strong> van beide<br />
rad<strong>en</strong> zijn complem<strong>en</strong>tair.<br />
1.2 Commissie <strong>en</strong> toetsing<br />
Om de adviesaanvraag te beantwoord<strong>en</strong> heeft de voorzitter van de <strong>Gezondheidsraad</strong><br />
e<strong>en</strong> commissie ingesteld met deskundig<strong>en</strong> op het gebied van (de epidemiologie<br />
van) diverse vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, besliskunde, kinderg<strong>en</strong>eeskunde,<br />
huisartsg<strong>en</strong>eeskunde, interne g<strong>en</strong>eeskunde, community g<strong>en</strong>etics, medische sociologie,<br />
psychologie, gezondheidsethiek <strong>en</strong> gezondheidsrecht. Deze commissie<br />
‘Voorspell<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>eeskunde: bevolkingsonderzoek <strong>en</strong> overheid’ (verder aan te<br />
duid<strong>en</strong> als ‘de commissie’) werd geïnstalleerd op 28 juni 2007. De sam<strong>en</strong>stelling<br />
van de commissie is te vind<strong>en</strong> in bijlage B.<br />
Zoals gebruikelijk bij de <strong>Gezondheidsraad</strong> is ook e<strong>en</strong> aantal vaste, interne<br />
colleges van deskundig<strong>en</strong> geraadpleegd, om zo te zorg<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> vorm van peer<br />
review. Het advies is in dat kader voorgelegd aan de beraadsgroep<strong>en</strong> G<strong>en</strong>eeskunde,<br />
Gezondheidsethiek <strong>en</strong> -recht, G<strong>en</strong>etica <strong>en</strong> Maatschappelijke gezondheidszorg.<br />
1.3 Terminologie <strong>en</strong> afbak<strong>en</strong>ing<br />
Scre<strong>en</strong>ing<br />
Het gaat in dit advies niet om alle mogelijke vorm<strong>en</strong> van voorspell<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>eeskunde,<br />
maar om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> of bevolkingsonderzoek. De commissie maakt ge<strong>en</strong><br />
onderscheid <strong>tuss<strong>en</strong></strong> die beide laatstg<strong>en</strong>oemde begripp<strong>en</strong>. Zij verstaat daaronder:<br />
30 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
e<strong>en</strong> aanbod van medisch onderzoek aan person<strong>en</strong> die in beginsel ge<strong>en</strong> gezondheidsklacht<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong>, gericht op de vroege opsporing (of uitsluiting) van e<strong>en</strong><br />
reeds lat<strong>en</strong>t aanwezige ziekte, e<strong>en</strong> erfelijke aanleg voor ziekte of risicofactor<strong>en</strong><br />
die de kans op ziekte vergrot<strong>en</strong>. 1,2<br />
E<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong>d k<strong>en</strong>merk van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (of bevolkingsonderzoek) is dat<br />
het onderzoek uitvoering geeft aan e<strong>en</strong> ongevraagd aanbod aan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die nog<br />
ge<strong>en</strong> ziekteverschijnsel<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>. Voorspell<strong>en</strong>d medisch onderzoek bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
die weg<strong>en</strong>s gezondheidsklacht<strong>en</strong> medische hulp hebb<strong>en</strong> gezocht is diagnostiek of<br />
prognostiek, maar ge<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> valt dus buit<strong>en</strong> dit advies. Medische keuring<strong>en</strong><br />
voor arbeid <strong>en</strong> verzekering<strong>en</strong> vall<strong>en</strong> er ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s buit<strong>en</strong>, omdat daarbij van<br />
e<strong>en</strong> aanbod aan de te onderzoek<strong>en</strong> person<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> sprake is.<br />
Van e<strong>en</strong> aanbod in de hier bedoelde zin is niet uitsluit<strong>en</strong>d sprake als m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
gericht voor e<strong>en</strong> medisch onderzoek word<strong>en</strong> uitg<strong>en</strong>odigd. Het kan ook gaan om<br />
nadrukkelijk gegev<strong>en</strong> voorlichting over de mogelijkheid zich te lat<strong>en</strong> test<strong>en</strong> in<br />
brochures of via publieksmedia, of om werving of aanprijzing door commerciële<br />
aanbieders.<br />
Scre<strong>en</strong>ing kan de vorm hebb<strong>en</strong> van grootschalige programma’s waarvoor alle<br />
zwanger<strong>en</strong>, alle pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> of alle mann<strong>en</strong> of vrouw<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> bepaalde leeftijdscategorie<br />
in aanmerking kom<strong>en</strong>. Maar ook als de huisarts (e<strong>en</strong> bepaalde<br />
groep van) haar patiënt<strong>en</strong> uitnodigt voor e<strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tief onderzoek, als werknemers<br />
zo’n onderzoek via hun bedrijf krijg<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>, of als m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> zich naar<br />
aanleiding van e<strong>en</strong> advert<strong>en</strong>tie of e<strong>en</strong> internetaanbod voor e<strong>en</strong> health check bij<br />
e<strong>en</strong> kliniek of gezondheidsorganisatie meld<strong>en</strong>, is dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Zelftests<br />
Ook voorspell<strong>en</strong>d medisch onderzoek dat in de vorm van zelftests wordt aangebod<strong>en</strong><br />
of op de markt gebracht, wordt in dit advies besprok<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> vorm van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Strikt juridisch gesprok<strong>en</strong> klopt dat alle<strong>en</strong> als het gaat om zelftests<br />
waar e<strong>en</strong> di<strong>en</strong>st aan vast zit, zoals bij home-collecting tests. Daarbij moet de<br />
gebruiker zelfafg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> lichaamsmateriaal opstur<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> instantie die hem<br />
of haar vervolg<strong>en</strong>s van de uitslag op de hoogte br<strong>en</strong>gt. Zelftests die de gebruiker<br />
geheel in eig<strong>en</strong> beheer kan uitvoer<strong>en</strong> (doe-het-zelftests) zijn juridisch gesprok<strong>en</strong><br />
uitsluit<strong>en</strong>d product<strong>en</strong> <strong>en</strong> vall<strong>en</strong> daarom niet onder de regels die geld<strong>en</strong> voor het<br />
aanbied<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. 3<br />
Dat neemt niet weg dat die doe-het-zelftests naar de m<strong>en</strong>ing van de commissie<br />
pass<strong>en</strong> in de tr<strong>en</strong>d die de achtergrond vormt van de adviesaanvraag: het ontstaan<br />
van nieuwe mogelijkhed<strong>en</strong> voor vroege opsporing <strong>en</strong> risicobepaling waar<br />
burgers ook buit<strong>en</strong> het klassieke overheidsaanbod in to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de mate mee wor-<br />
Inleiding 31
d<strong>en</strong> geconfronteerd. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> zijn er belangrijke overe<strong>en</strong>komst<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> het<br />
aanbied<strong>en</strong> van medisch onderzoek aan e<strong>en</strong> in beginsel klacht<strong>en</strong>vrije populatie <strong>en</strong><br />
het op de markt br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van doe-het-zelftests. Niet alle<strong>en</strong> gaat het soms om<br />
dezelfde tests gericht op dezelfde aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, maar ook zijn er overe<strong>en</strong>komst<strong>en</strong><br />
wat betreft de gevolg<strong>en</strong>, zowel voor het individu (geruststelling <strong>en</strong> mogelijke<br />
gezondheidswinst versus ongerustheid <strong>en</strong> mogelijke gezondheidsschade)<br />
als voor het gezondheidszorgsysteem. Ook als het gaat om doe-het-zelftests zal –<br />
bij e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de uitslag – de dokter immers voor ev<strong>en</strong>tueel vervolgonderzoek<br />
<strong>en</strong> begeleiding moet<strong>en</strong> zorg<strong>en</strong>.<br />
1.4 Opzet van dit advies<br />
In dit advies word<strong>en</strong> achtere<strong>en</strong>volg<strong>en</strong>s de volg<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>:<br />
• welke maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> zijn van invloed op de rol van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>?<br />
[hoofdstuk 2]<br />
• welke wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> de kom<strong>en</strong>de vijf tot ti<strong>en</strong> jaar<br />
van invloed zijn op de rol van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>? [hoofdstuk 3]<br />
• zijn de bestaande criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voldo<strong>en</strong>de toekomstbest<strong>en</strong>dig?<br />
[hoofdstuk 4]<br />
• hoe kan de overheid zorg<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> zinvol <strong>en</strong> verantwoord publiek aanbod<br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>? [hoofdstuk 5]<br />
• hoe kan de overheid zorg<strong>en</strong> voor voldo<strong>en</strong>de bescherming teg<strong>en</strong> riskante vorm<strong>en</strong><br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>? [hoofdstuk 6]<br />
• welke maatregel<strong>en</strong> zijn gew<strong>en</strong>st om de kom<strong>en</strong>de jar<strong>en</strong> invulling te gev<strong>en</strong> aan<br />
de zorgtaak <strong>en</strong> de bescherm<strong>en</strong>de taak van de overheid op het gebied van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>? [hoofdstuk 7]<br />
De belangrijkste uitkomst<strong>en</strong> van de gevraagde internationale vergelijking zijn<br />
verwerkt in de hoofdstukk<strong>en</strong> 4 <strong>en</strong> 6. E<strong>en</strong> verslag van de bevinding<strong>en</strong> is opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
in bijlag<strong>en</strong> C, D <strong>en</strong> E.<br />
32 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Hoofdstuk<br />
2<br />
Maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong><br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke vooruitgang <strong>en</strong> technologische innovatie mak<strong>en</strong> nieuwe <strong>en</strong><br />
betere tests mogelijk, maar dat is niet g<strong>en</strong>oeg om de dynamiek op het terrein van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te verklar<strong>en</strong>. Behoefte <strong>en</strong> aanbod word<strong>en</strong> ook aangedrev<strong>en</strong> door ontwikkeling<strong>en</strong><br />
binn<strong>en</strong> de zorg <strong>en</strong> de g<strong>en</strong>eeskunde zelf, <strong>en</strong> door culturele, maatschappelijke,<br />
economische <strong>en</strong> politieke factor<strong>en</strong>. In dit hoofdstuk schetst de<br />
commissie dat kracht<strong>en</strong>veld, de belangrijkste elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> daarin <strong>en</strong> de wisselwerking<br />
daar<strong>tuss<strong>en</strong></strong>.<br />
2.1 Nieuwe verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> partij<strong>en</strong> in de gezondheidszorg<br />
In veel land<strong>en</strong> bevindt de gezondheidszorg zich in e<strong>en</strong> proces van ingrijp<strong>en</strong>de<br />
verandering. De snelheid waarmee dat proces zich voltrekt is niet overal gelijk,<br />
maar de grote lijn is dezelfde: de ontwikkeling van e<strong>en</strong> door de overheid gereguleerde<br />
naar e<strong>en</strong> meer of minder door de markt gedrev<strong>en</strong> gezondheidszorg. In<br />
Nederland is de invoering van het nieuwe zorgstelsel per 1 januari 2006 als e<strong>en</strong><br />
belangrijke mijlpaal te beschouw<strong>en</strong>, maar zeker nog niet als het eindpunt van die<br />
ontwikkeling. 4 De introductie van marktwerking br<strong>en</strong>gt niet alle<strong>en</strong> grote verandering<strong>en</strong><br />
met zich mee in de structuur van het zorgstelsel, maar stelt de bij de<br />
zorg betrokk<strong>en</strong> partij<strong>en</strong> ook voor de uitdaging hun eig<strong>en</strong> rol <strong>en</strong> verantwoordelijkhed<strong>en</strong><br />
opnieuw te definiër<strong>en</strong> <strong>en</strong> die t<strong>en</strong> opzichte van elkaar af te bak<strong>en</strong><strong>en</strong>. Daarbij<br />
is meer in het geding dan de vraag wat er door wie moet gebeur<strong>en</strong>. Het gaat ook<br />
om het hoe <strong>en</strong> waarom. Wat is eig<strong>en</strong>lijk goede gezondheidszorg <strong>en</strong> vanuit wi<strong>en</strong>s<br />
Maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 33
perspectief moet die vraag beantwoord word<strong>en</strong>? Traditioneel kwam die ‘definitiemacht’<br />
5 toe aan de medische stand, met toezicht op kwaliteit <strong>en</strong> kost<strong>en</strong>bewaking<br />
door de overheid. Marktwerking moet nu leid<strong>en</strong> tot kwaliteitsverbetering <strong>en</strong><br />
betere aansluiting bij de behoeft<strong>en</strong> van de patiënt, maar het betek<strong>en</strong>t ook nieuwe<br />
perspectiev<strong>en</strong> (van de verzekeraar, van de ‘zorgconsum<strong>en</strong>t’) op de gew<strong>en</strong>ste ontwikkeling<br />
van de gezondheidszorg. Voor het onderwerp van dit advies heeft dat<br />
tot gevolg dat er niet vanzelfsprek<strong>en</strong>d één door alle partij<strong>en</strong> gedeelde visie is op<br />
wat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aan e<strong>en</strong> betere gezondheidszorg kan bijdrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> hoe <strong>en</strong> door wie<br />
dat het best kan word<strong>en</strong> gerealiseerd.<br />
2.2 Nieuwe verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> collectieve prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> individuele zorg<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> <strong>en</strong> technologische innovatie (zie hoofdstuk 3)<br />
bied<strong>en</strong> nieuwe mogelijkhed<strong>en</strong> voor de id<strong>en</strong>tificatie van risicogroep<strong>en</strong> <strong>en</strong> vroege<br />
opsporing, met steeds meer mogelijkhed<strong>en</strong> voor dec<strong>en</strong>traal (point of care: aan<br />
het bed, in de spreekkamer, thuis) toepasbare tests. De behoefte daaraan wordt<br />
mede gevoed door acc<strong>en</strong>tverschuiving<strong>en</strong> in de zorg zelf met als algem<strong>en</strong>e t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s<br />
het vervag<strong>en</strong> van de vertrouwde tweedeling <strong>tuss<strong>en</strong></strong> collectieve prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong><br />
individuele klachtgerichte zorg. 6<br />
E<strong>en</strong> belangrijke factor is de door betere behandelingsmogelijkhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> de<br />
demografische ontwikkeling (vergrijzing) gegroeide aandacht voor chronische<br />
ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarvoor relevante risicofactor<strong>en</strong>. 7,8 Met name de huisartspraktijk<br />
wordt gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> belangrijke setting voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op dergelijke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
In één van de modell<strong>en</strong> waarmee in de praktijk ervaring wordt opgedaan,<br />
wordt het huisartsinformatiesysteem gebruikt om m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> vermoed hoog<br />
risico op hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong> gericht uit te nodig<strong>en</strong> voor verdere <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. 9 Aan<br />
deg<strong>en</strong><strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hoog risico kan dan e<strong>en</strong> leefstijladvies word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>, naast<br />
ev<strong>en</strong>tuele behandeling of vervolgonderzoek.<br />
Tegelijk is er binn<strong>en</strong> de individuele zorg meer aandacht gekom<strong>en</strong> voor het<br />
belang van periodiek medisch onderzoek bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die vanwege e<strong>en</strong> gezondheidsprobleem<br />
(e<strong>en</strong> chronische ziekte, e<strong>en</strong> aangebor<strong>en</strong> g<strong>en</strong>- of chromosoomdefect<br />
of e<strong>en</strong> bij familieonderzoek geblek<strong>en</strong> predispositie) e<strong>en</strong> verhoogde kans<br />
hebb<strong>en</strong> op het krijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> bepaalde (andere) aando<strong>en</strong>ing. 10 Hier zijn ook de<br />
lev<strong>en</strong>slange medische controles te noem<strong>en</strong> waarvoor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in aanmerking<br />
kom<strong>en</strong> die in hun jeugd e<strong>en</strong> behandeling teg<strong>en</strong> kanker hebb<strong>en</strong> ondergaan. 11 Zij<br />
zijn ge<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> meer, maar als gevolg van de primaire therapie hebb<strong>en</strong> ze wel<br />
e<strong>en</strong> verhoogd risico op later in het lev<strong>en</strong> optred<strong>en</strong>de gezondheidsschade. 12 Het<br />
lijkt bij die controles eerder te gaan om onderzoek op indicatie (‘integrale zorg’)<br />
dan om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> als e<strong>en</strong> aanbod van voorspell<strong>en</strong>d onderzoek bij e<strong>en</strong> nog onbe-<br />
34 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
laste populatie. 13 Maar ze ligg<strong>en</strong> daar dicht teg<strong>en</strong> aan <strong>en</strong> lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong><br />
scherpe gr<strong>en</strong>s niet altijd te trekk<strong>en</strong> valt.<br />
In het gr<strong>en</strong>sgebied <strong>tuss<strong>en</strong></strong> collectieve prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> onderzoek op indicatie valt<br />
ook voorspell<strong>en</strong>d onderzoek naar (de aanleg voor) monog<strong>en</strong>e aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in<br />
g<strong>en</strong>etisch belaste families. Klinisch g<strong>en</strong>etisch familieonderzoek dat voortvloeit<br />
uit e<strong>en</strong> hulpvraag is onderzoek op indicatie. Maar als het familieonderzoek systematisch<br />
wordt aangebod<strong>en</strong> aan alle person<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> zover mogelijk verticaal <strong>en</strong><br />
horizontaal getraceerde stamboom, is dat e<strong>en</strong> vorm van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (cascade<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>).<br />
2 De bestaande <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op familiaire <strong>hype</strong>rcholesterolemie (FH) is<br />
e<strong>en</strong> voorbeeld van die aanpak.<br />
2.3 Behoefte aan geruststelling<br />
In Gezondheidspolitiek in e<strong>en</strong> risicocultuur, e<strong>en</strong> rapport van het Rath<strong>en</strong>au instituut,<br />
wordt de opkomst van de voorspell<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>eeskunde in e<strong>en</strong> breder cultuurhistorisch<br />
kader geplaatst. 14 Secularisering <strong>en</strong> het verdwijn<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
deterministisch wereldbeeld hebb<strong>en</strong> de beheersing van onzekerheid tot e<strong>en</strong> structureel<br />
elem<strong>en</strong>t in de ord<strong>en</strong>ing van het lev<strong>en</strong> gemaakt. Met e<strong>en</strong> door de Duitse<br />
socioloog Beck gemunte term spreekt het rapport over de moderne sam<strong>en</strong>leving<br />
als e<strong>en</strong> ‘risicocultuur’. 15 Daarin past e<strong>en</strong> perspectief op ziekte <strong>en</strong> gezondheid<br />
waarin het belang van prev<strong>en</strong>tie – zowel voor het individu als voor de sam<strong>en</strong>leving<br />
– steeds nadrukkelijker voorop is kom<strong>en</strong> staan. De opkomst van de voorspell<strong>en</strong>de<br />
g<strong>en</strong>eeskunde voorziet zo beschouwd in e<strong>en</strong> diepgewortelde behoefte<br />
<strong>en</strong> is meer dan alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> kwestie van het toepass<strong>en</strong> van nieuwe k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong> mogelijkhed<strong>en</strong>.<br />
De boodschap van het hier aangehaalde rapport is dat e<strong>en</strong> kritische<br />
beoordeling van zin <strong>en</strong> onzin daardoor wordt bemoeilijkt. De als dreiging ervar<strong>en</strong><br />
onzekerheid over toekomstige gezondheid, sam<strong>en</strong> met het veelal ongrijpbare<br />
<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> door experts te doorgrond<strong>en</strong> karakter van het risico, zou m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> ontvankelijk<br />
mak<strong>en</strong> voor ieder aanbod dat belooft die dreiging te kunn<strong>en</strong> wegnem<strong>en</strong><br />
of in ieder geval beheersbaar te mak<strong>en</strong>. 14<br />
Dat is ook de strekking van Humane g<strong>en</strong>etica <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>leving, e<strong>en</strong> rapport<br />
van de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO). 16 Terwijl het Rath<strong>en</strong>au-rapport<br />
de nadruk legt op wat het ziet als de grot<strong>en</strong>deels opgedrong<strong>en</strong> <strong>en</strong> in<br />
zoverre oneig<strong>en</strong>lijke behoefte aan voorspell<strong>en</strong>de tests (‘amper e<strong>en</strong> autonome<br />
vraag’), onderstreept de RMO het volg<strong>en</strong>s hem vaak irrationele karakter van<br />
beslissing<strong>en</strong> over deelname aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Het rapport verwijst daarbij naar e<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kele jar<strong>en</strong> geled<strong>en</strong> in de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong> uitgevoerd onderzoek naar opvatting<strong>en</strong><br />
in de bevolking over <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op kanker. In e<strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tatieve steekproef<br />
(vrouw<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> de 40, mann<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> de 50) vond<strong>en</strong> Schwartz ea. e<strong>en</strong> groot<br />
Maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 35
geloof in het nut van vroege opsporing van kanker <strong>en</strong> nauwelijks aandacht voor<br />
wat arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappers zi<strong>en</strong> als de schaduwkant<strong>en</strong> ervan. 17 Van de respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
liet 87 proc<strong>en</strong>t liet wet<strong>en</strong> dat routine kanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ‘bijna altijd e<strong>en</strong><br />
goed idee is’; 74 proc<strong>en</strong>t dacht dat daarmee ‘in de meeste of alle gevall<strong>en</strong>’ lev<strong>en</strong>s<br />
gered kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Tweederde zou zich zelfs will<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> test<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> nietbehandelbare<br />
vorm van kanker.<br />
Scre<strong>en</strong>ing als e<strong>en</strong> systeem zonder negatieve feedback<br />
De behoefte aan geruststelling lijkt e<strong>en</strong> belangrijke drijfveer voor deelname aan<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 18-22 Er is echter ge<strong>en</strong> goede red<strong>en</strong> om dat, zoals in de bov<strong>en</strong>aangehaalde<br />
rapport<strong>en</strong> gebeurt, als e<strong>en</strong> oneig<strong>en</strong>lijk of irrationeel motief te karakteriser<strong>en</strong>.<br />
M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> zich scre<strong>en</strong><strong>en</strong> omdat ze hop<strong>en</strong> te hor<strong>en</strong> dat er niets aan de hand is.<br />
En als er toch iets mis zou zijn, dan in elk geval om te hor<strong>en</strong> dat ze er gelukkig op<br />
tijd bij war<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> belangrijke observatie is wel dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan werk<strong>en</strong> als e<strong>en</strong><br />
‘systeem zonder negatieve feedback’. 23,24 In e<strong>en</strong> artikel over de vraag hoe het kan<br />
dat Amerikaanse mann<strong>en</strong> (<strong>en</strong> veel arts<strong>en</strong>) zo <strong>en</strong>thousiast zijn over prostaatkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
– terwijl de daarmee te bereik<strong>en</strong> gezondheidswinst onzeker <strong>en</strong> de<br />
gezondheidsschade (impot<strong>en</strong>tie, incontin<strong>en</strong>tie) aanzi<strong>en</strong>lijk is – wordt onderstreept<br />
dat iedere mogelijke uitkomst van iedere volg<strong>en</strong>de stap in het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sproces<br />
de wijsheid van de beslissing zich te lat<strong>en</strong> scre<strong>en</strong><strong>en</strong> lijkt te bevestig<strong>en</strong>:<br />
A pati<strong>en</strong>t who is impot<strong>en</strong>t and incontin<strong>en</strong>t after a decision for curative treatm<strong>en</strong>t may attribute his<br />
survival to surgery and be grateful for having his cancer cured. Individual experi<strong>en</strong>ce provides almost<br />
no negative feedback that early detection and aggressive treatm<strong>en</strong>t may not work. Although reinforcem<strong>en</strong>t<br />
operates similarly in other medical decisions, the example of prostate cancer provides insight<br />
into the str<strong>en</strong>gth of the forces at work because the personal harms, which are relatively common and<br />
dramatic, are readily discounted or explained away. 23<br />
Het probleem is niet dat de behoefte aan geruststelling e<strong>en</strong> irrationeel motief zou<br />
zijn. Als iemand als prijs voor die geruststelling bereid is de kans op aanzi<strong>en</strong>lijke<br />
gezondheidsschade te aanvaard<strong>en</strong> hoeft zelfs dat niet irrationeel te zijn. Maar e<strong>en</strong><br />
probleem is wel dat het hier geschetste mechanisme e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>wichtige afweging<br />
van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van deelname aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de weg kan staan. Omdat de<br />
negatieve effect<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> niet als zodanig aan het licht kom<strong>en</strong>, lijkt het<br />
alsof <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> alle<strong>en</strong> maar voordel<strong>en</strong> heeft. 25 Dat misverstand bestaat niet alle<strong>en</strong><br />
bij het grote publiek. Ook veel arts<strong>en</strong> d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> dat vroege opsporing van ziekte<br />
altijd zinvol is of in ieder geval ge<strong>en</strong> kwaad kan.<br />
36 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Belang van goede voorlichting<br />
Goede voorlichting kan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> help<strong>en</strong> e<strong>en</strong> beter beeld te krijg<strong>en</strong> van wat ze werkelijk<br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kunn<strong>en</strong> verwacht<strong>en</strong>. Dat is nodig om e<strong>en</strong> weloverwog<strong>en</strong><br />
beslissing te kunn<strong>en</strong> nem<strong>en</strong>. In het hierbov<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemde onderzoek van Schwartz<br />
ea. gaf 73 proc<strong>en</strong>t van de respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> aan dat zij, als ze de keus hadd<strong>en</strong>, liever<br />
e<strong>en</strong> total-body scan kreg<strong>en</strong> dan duiz<strong>en</strong>d dollar. 17 In e<strong>en</strong> ander onderzoek echter,<br />
waar de deelnemers goed geïnformeerd war<strong>en</strong> over de werkelijke voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong><br />
van zo’n scan, was de willingness to pay slechts 68 dollar. 26<br />
Uit onderzoek naar borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is geblek<strong>en</strong> dat vrouw<strong>en</strong> de s<strong>en</strong>sitiviteit<br />
<strong>en</strong> effectiviteit van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smammografie sterk overschatt<strong>en</strong> 27,28 Goede<br />
voorlichting is dus ook nodig om m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> te help<strong>en</strong> begrijp<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> normale<br />
uitkomst ook onterechte geruststelling kan oplever<strong>en</strong>. Als zwanger<strong>en</strong> wet<strong>en</strong> dat<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom e<strong>en</strong> kansbepaling is, waarbij e<strong>en</strong> normale uitslag<br />
niet met zekerheid betek<strong>en</strong>t dat ze géén kind met die aando<strong>en</strong>ing krijg<strong>en</strong>, wordt<br />
geruststelling veel minder vaak als red<strong>en</strong> voor deelname aan die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
g<strong>en</strong>oemd. 29<br />
2.4 Groei<strong>en</strong>de marktwaarde van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
In de eerder aangehaalde artikel<strong>en</strong> over kanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de Ver<strong>en</strong>igde<br />
Stat<strong>en</strong> 17,23 wordt het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>s<strong>en</strong>thousiasme in dat land in verband gebracht met<br />
jar<strong>en</strong>lange promotieactiviteit<strong>en</strong> (door public health officials, arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>groepering<strong>en</strong>)<br />
<strong>en</strong> marketingcampagnes (van commerciële aanbieders). Vooral die<br />
laatste spel<strong>en</strong> vaak met e<strong>en</strong> versimpelde boodschap in op gevoel<strong>en</strong>s van angst,<br />
schuld <strong>en</strong> onzekerheid. E<strong>en</strong> belangrijk verschil met Nederland <strong>en</strong> andere Europese<br />
land<strong>en</strong> is dat de gezondheidszorg in de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong> al veel langer <strong>en</strong><br />
nadrukkelijker wordt gestempeld door het mechanisme van marktwerking. Nu<br />
dat verschil door de rec<strong>en</strong>te stelselherzi<strong>en</strong>ing kleiner is geword<strong>en</strong>, krijg<strong>en</strong> we<br />
ook in ons land meer <strong>en</strong> meer te mak<strong>en</strong> met op de vrije markt aangebod<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong><br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. In de adviesaanvraag word<strong>en</strong> daarvan mogelijke voordel<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>oemd (te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> zou zijn aan kost<strong>en</strong>besparing <strong>en</strong> grotere patiëntvri<strong>en</strong>delijkheid),<br />
maar wordt ook gewez<strong>en</strong> op het gevaar dat onder de druk van commerciële<br />
belang<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> plaatsvindt waarvan het nut onvoldo<strong>en</strong>de vaststaat <strong>en</strong> die<br />
leidt tot onnodige zorgconsumptie.<br />
Zoals blijkt uit de door de <strong>Gezondheidsraad</strong> gepubliceerde jaarbericht<strong>en</strong><br />
bevolkingsonderzoek is dat gevaar allerminst d<strong>en</strong>kbeeldig. 2,3 E<strong>en</strong> inmiddels klassiek<br />
voorbeeld is de hier via de media aangebod<strong>en</strong> <strong>en</strong> in Duitse kliniek<strong>en</strong> uitgevoerde<br />
total-body scan. Het voorbeeld laat ook zi<strong>en</strong> dat commercialisering <strong>en</strong><br />
Maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 37
internationalisering hand in hand gaan, wat door de rol van internet nog wordt<br />
versterkt. Het web biedt ongek<strong>en</strong>de mogelijkhed<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> commercieel aanbod<br />
van doe-het-zelftests of laboratoriumdi<strong>en</strong>st<strong>en</strong> (home-collecting tests) buit<strong>en</strong><br />
de institutionele gezondheidszorg om. 30-32 E<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te review van het aanbod van<br />
zev<strong>en</strong> op dit gebied actieve internetbedrijv<strong>en</strong> leidde tot de conclusie dat de zelftests<br />
die zij verkop<strong>en</strong> <strong>en</strong> de daaraan verbond<strong>en</strong> claims wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
onvoldo<strong>en</strong>de zijn onderbouwd <strong>en</strong> voor de gebruikers nadelig kunn<strong>en</strong><br />
uitpakk<strong>en</strong>. 33<br />
In<strong>tuss<strong>en</strong></strong> geeft marktwerking ook meer traditionele partij<strong>en</strong> in de gezondheidszorg<br />
additionele motiev<strong>en</strong> voor het aanbied<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Nederlandse<br />
huisarts<strong>en</strong>, die zich altijd kritisch hebb<strong>en</strong> uitgelat<strong>en</strong> over het nut van health<br />
checks, maar zich nu in to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de mate geconfronteerd zi<strong>en</strong> met door het<br />
testaanbod van ander<strong>en</strong> geg<strong>en</strong>ereerde zorgvrag<strong>en</strong>, will<strong>en</strong> die checks dan toch<br />
maar liever zelf aanbied<strong>en</strong>. Dat kan dan t<strong>en</strong>minste gedoseerd gebeur<strong>en</strong> <strong>en</strong> onder<br />
deskundige begeleiding. 34 Voor apothekers kan het (via internet) aanbied<strong>en</strong> van<br />
zelftests e<strong>en</strong> lucratieve manier zijn om de verkoop van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>, zoals<br />
cholesterolremmers, te stimuler<strong>en</strong>. Voor verzekeraars kan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> e<strong>en</strong> interessant<br />
middel zijn om zich t<strong>en</strong> opzichte van de concurr<strong>en</strong>tie te onderscheid<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
voor collectebusfonds<strong>en</strong> e<strong>en</strong> manier om zich van de blijv<strong>en</strong>de aandacht (<strong>en</strong> donatiebereidheid)<br />
van het publiek te verzeker<strong>en</strong>. In al die gevall<strong>en</strong> is in ieder geval<br />
niet vanzelfsprek<strong>en</strong>d dat met die op versterking van marktaandeel gerichte activiteit<strong>en</strong><br />
ook het gezondheidsbelang van de aangesprok<strong>en</strong> person<strong>en</strong> is gedi<strong>en</strong>d.<br />
Wat de verzekeraars betreft, die word<strong>en</strong> in het nieuwe stelsel onvoldo<strong>en</strong>de<br />
aangespoord om hun verzekerd<strong>en</strong> zinvolle vorm<strong>en</strong> van prev<strong>en</strong>tie aan te bied<strong>en</strong>.<br />
Het gaat daarbij immers om langetermijninvestering<strong>en</strong> waarvan – gegev<strong>en</strong> de<br />
mobiliteit van verzekerd<strong>en</strong> – onzeker is of de verzekeraar die de investering deed<br />
er zelf ook weer van zal kunn<strong>en</strong> profiter<strong>en</strong>. 35,36 Zolang dat probleem niet is opgelost<br />
zull<strong>en</strong> verzekeraars g<strong>en</strong>eigd zijn prev<strong>en</strong>tie-initiatiev<strong>en</strong> vooral op hun promotionele<br />
waarde te beoordel<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> treff<strong>en</strong>d voorbeeld is ook de in het najaar van 2006 door de Nierstichting<br />
Nederland gevoerde campagne ‘Stop beginn<strong>en</strong>de nierziekte’, waarbij e<strong>en</strong> gratis<br />
zelftests kon word<strong>en</strong> aangevraagd. Tot april 2007 is die ‘niercheck’ voor 1,1 miljo<strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> (8,7 proc<strong>en</strong>t van de volwass<strong>en</strong> Nederlanders) aangevraagd. In e<strong>en</strong><br />
door het NIVEL uitgevoerd evaluatieonderzoek wordt onder meer geconstateerd<br />
dat ‘als het gaat om bek<strong>en</strong>dheid onder de algem<strong>en</strong>e bevolking, de campagne<br />
zeker e<strong>en</strong> succes (is) geweest’. 37 Maar e<strong>en</strong> heel andere vraag is of de campagne<br />
was gebaseerd op e<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijk onderbouwde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sstrategie. De<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong> constateerde dat dit niet het geval was. 3<br />
38 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Verdere doorwerking van marktwerking kan dergelijke mechanism<strong>en</strong> versterk<strong>en</strong>.<br />
Hier valt te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan opname van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sactiviteit<strong>en</strong> in door verzekeraars<br />
gedicteerde pay-for-performance schema’s (waarin hulpverl<strong>en</strong>ers word<strong>en</strong><br />
beloond voor het hal<strong>en</strong> van tevor<strong>en</strong> afgesprok<strong>en</strong> targets), aan poliskorting<strong>en</strong><br />
voor verzekerd<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> regelmatige medische check up ondergaan (dan wel<br />
boetes voor wie dat nalat<strong>en</strong>), of aan afsprak<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> werkgevers <strong>en</strong> verzekeraars.<br />
Ook onderzoekers <strong>en</strong> universiteit<strong>en</strong> voel<strong>en</strong> in to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de mate de druk van<br />
de markt. Van h<strong>en</strong> wordt verwacht dat ze bijdrag<strong>en</strong> aan het ideaal van de k<strong>en</strong>niseconomie<br />
door nieuwe wet<strong>en</strong>schappelijke inzicht<strong>en</strong> waar mogelijk te ‘valoriser<strong>en</strong>’.<br />
Dat die druk er toe kan leid<strong>en</strong> dat tests prematuur op de markt kom<strong>en</strong>, blijkt<br />
uit het voorbeeld van G-nostics, e<strong>en</strong> ‘spin out’ bedrijf van de Universiteit van<br />
Oxford. Op basis van nog onvoldo<strong>en</strong>de gevalideerde uitkomst<strong>en</strong> van onderzoek<br />
naar risicog<strong>en</strong><strong>en</strong> voor nicotineverslaving introduceerde het in 2004 e<strong>en</strong> via internet<br />
verkrijgbare home-collecting test. Gebruikers zoud<strong>en</strong> – na instur<strong>en</strong> van vingerprikbloed<br />
– op basis van de uitslag e<strong>en</strong> gepersonaliseerd <strong>en</strong> daarom<br />
effectiever aanbod van stopp<strong>en</strong>-met-rok<strong>en</strong>medicatie kunn<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong>. 38 De test is<br />
nog steeds verkrijgbaar, maar de universiteit heeft zich na kritiek op de wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
onderbouwing uit het bedrijf teruggetrokk<strong>en</strong>. 39<br />
2.5 Nadruk op het individu als ‘zorgconsum<strong>en</strong>t’<br />
In het nieuwe stelsel wordt het individu in de eerste plaats aangesprok<strong>en</strong> als<br />
‘kiez<strong>en</strong>de zorgconsum<strong>en</strong>t’. 40 Het zorgaanbod moet beter aansluit<strong>en</strong> bij di<strong>en</strong>s<br />
behoeft<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat lukt alle<strong>en</strong> als er ook echt iets te kiez<strong>en</strong> valt. Dat spoort met het<br />
moderne ideaal van zelfbeschikking, maar het gaat ook <strong>en</strong> vooral om e<strong>en</strong> doelmatiger<br />
zorgaanbod. 41 Kritisch keuzegedrag van consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> verzekeraars<br />
moet aanbieders van zorg (<strong>en</strong> andere vorm<strong>en</strong> van maatschappelijke di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ing)<br />
‘scherp houd<strong>en</strong>’ door h<strong>en</strong> te dwing<strong>en</strong> voortaan te concurrer<strong>en</strong> op kwaliteit.<br />
42,43<br />
Voor kritisch keuzegedrag is uiteraard minder ruimte in de context van e<strong>en</strong><br />
uniform aan e<strong>en</strong> bepaalde groep uit de bevolking aangebod<strong>en</strong> bevolkingsonderzoek.<br />
Toch is niet verwonderlijk dat als elders in de zorg de patiënt de rol van kritische<br />
consum<strong>en</strong>t krijgt aangemet<strong>en</strong>, de roep om zo veel mogelijk zelf te kunn<strong>en</strong><br />
kiez<strong>en</strong> ook hier te beluister<strong>en</strong> valt. 44 E<strong>en</strong> treff<strong>en</strong>d voorbeeld is het in oktober<br />
2007 door drie oudere vrouw<strong>en</strong> sam<strong>en</strong> met het proefprocess<strong>en</strong>fonds Clara Wichmann<br />
weg<strong>en</strong>s leeftijdsdiscriminatie teg<strong>en</strong> de Staat aangespann<strong>en</strong> kort geding<br />
over de bij borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> gehanteerde bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s van 75 jaar. Het initia-<br />
Maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 39
tief kreeg de steun van de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging. De vordering is afgewez<strong>en</strong>,<br />
waarna de eiseress<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> wet<strong>en</strong> in hoger beroep te gaan.<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijk is er ge<strong>en</strong> grond voor het loslat<strong>en</strong> van die leeftijdsgr<strong>en</strong>s. 2,45<br />
Het nut van voortgezette <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> weegt niet op teg<strong>en</strong> de nadel<strong>en</strong> (overdiagnose<br />
<strong>en</strong> overbehandeling door de met de leeftijd afnem<strong>en</strong>de groeisnelheid van borstkanker).<br />
In het licht van wat eerder is opgemerkt over de behoefte aan geruststelling<br />
als belangrijke red<strong>en</strong> voor deelname aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, is het echter begrijpelijk<br />
dat vrouw<strong>en</strong> die niet meer word<strong>en</strong> opgeroep<strong>en</strong> omdat ze te oud zijn dat ervar<strong>en</strong><br />
als iets dat hun wordt afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>: het verlies van e<strong>en</strong> verworv<strong>en</strong> recht. Voor h<strong>en</strong><br />
telt dat de kans op kanker met de leeftijd to<strong>en</strong>eemt <strong>en</strong> dat je er dan ook bov<strong>en</strong> de<br />
75 maar het liefst zo vroeg mogelijk bij b<strong>en</strong>t. De gedachte dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> altijd<br />
zinvol is valt nu e<strong>en</strong>maal moeilijk te corriger<strong>en</strong> met technische informatie over<br />
vertek<strong>en</strong>ingseffect<strong>en</strong> als ‘lead time bias’, overdiagnose <strong>en</strong> vervang<strong>en</strong>de sterfte.<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> hoeft de consum<strong>en</strong>t die dat allemaal wel zou begrijp<strong>en</strong>, daar niet van<br />
onder de indruk te zijn. Ze kan immers red<strong>en</strong>er<strong>en</strong> dat alle<strong>en</strong> zij in staat is voor<br />
zichzelf uit te mak<strong>en</strong> hoe de verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
uitvalt.<br />
Het nu nog beperkte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod buit<strong>en</strong> de context van collectieve prev<strong>en</strong>tie<br />
lijkt beter te pass<strong>en</strong> in het concept van kwaliteitsverbetering door kritisch<br />
keuzegedrag. Voorwaarde is uiteraard dat de consum<strong>en</strong>t over de informatie<br />
beschikt die nodig is om ook werkelijk op kwaliteit te kunn<strong>en</strong> kiez<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat hij of<br />
zij dat vervolg<strong>en</strong>s ook zal do<strong>en</strong>. 41 Over de vraag of het systeem in de praktijk zo<br />
kan werk<strong>en</strong> is nog veel discussie. 46-48 Gelet op wat hierbov<strong>en</strong> is opgemerkt over<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> als e<strong>en</strong> systeem zonder negatieve feedback, is dat in ieder geval voor<br />
dit deel van de zorg niet vanzelfsprek<strong>en</strong>d. 49 Van de inzet bij de kiez<strong>en</strong>de zorgconsum<strong>en</strong>t<br />
lijkt vooral e<strong>en</strong> grotere vraag naar <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>stests te mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verwacht,<br />
maar ge<strong>en</strong> sturing van het aanbod in de richting van doelmatigheid <strong>en</strong><br />
kwaliteit.<br />
In het eerder aangehaalde Amerikaanse onderzoek liet de meerderheid van de<br />
respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> wet<strong>en</strong> zich bij het advies van e<strong>en</strong> arts om van e<strong>en</strong> bepaalde<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>stest af te zi<strong>en</strong>, niet te zull<strong>en</strong> neerlegg<strong>en</strong>. 17 Canadese onderzoekers vond<strong>en</strong><br />
dat, omgekeerd, arts<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eigd blek<strong>en</strong> door h<strong>en</strong>zelf als niet zinvol<br />
beschouwde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>stests voor kanker toch aan te vrag<strong>en</strong> als ongeruste patiënt<strong>en</strong><br />
daar om vroeg<strong>en</strong>. 50<br />
2.6 Nadruk op eig<strong>en</strong> verantwoordelijkheid<br />
Het morele complem<strong>en</strong>t van keuzevrijheid is eig<strong>en</strong> verantwoordelijkheid. Het<br />
individu krijgt als consum<strong>en</strong>t meer keuzemogelijkhed<strong>en</strong>, maar wordt tegelijk als<br />
40 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
urger aangespoord zich rek<strong>en</strong>schap te gev<strong>en</strong> van zijn of haar verantwoordelijkheid<br />
voor e<strong>en</strong> zo goed mogelijke gezondheid. 40 Daarbij hoort in ieder geval e<strong>en</strong><br />
bepaalde leefwijze (niet rok<strong>en</strong>, verstandig alcoholgebruik, gezond et<strong>en</strong>, voldo<strong>en</strong>de<br />
beweging), maar ook het ondergaan van (als zinvol beoordeelde)<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>stests kan tot die verantwoordelijkheid gerek<strong>en</strong>d word<strong>en</strong>.<br />
Dat gebeurt sinds 1988 expliciet in de Duitse federale gezondheidswetgeving,<br />
met de bepaling dat verzekerd<strong>en</strong> ‘medeverantwoordelijk’ zijn voor hun<br />
eig<strong>en</strong> gezondheid <strong>en</strong> dat van h<strong>en</strong> daarom onder andere mag word<strong>en</strong> verwacht dat<br />
ze op tijd deelnem<strong>en</strong> aan de hun door verzekeraars aangebod<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> van ziekteprev<strong>en</strong>tie.<br />
Na e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te wetswijziging (per 1 april 2007) krijg<strong>en</strong> verzekeraars<br />
de ruimte om e<strong>en</strong> financiële bonus te gev<strong>en</strong> aan verzekerd<strong>en</strong> die zich steeds tijdig<br />
lat<strong>en</strong> scre<strong>en</strong><strong>en</strong> (zie bijlage C). En voor wie dat niet heeft lat<strong>en</strong> do<strong>en</strong> <strong>en</strong> toch ziek<br />
wordt geldt e<strong>en</strong> hogere eig<strong>en</strong> bijdrage in de kost<strong>en</strong> van de gezondheidszorg. 51,52<br />
Maar ook zonder wettelijke verankering <strong>en</strong> daarop gebaseerde drangmaatregel<strong>en</strong><br />
kan (internalisering van) de boodschap dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> verantwoordelijk zijn<br />
voor hun eig<strong>en</strong> gezondheid e<strong>en</strong> verdere impuls gev<strong>en</strong> aan de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sbereidheid<br />
van het publiek. In het hierbov<strong>en</strong> aangehaalde Amerikaanse onderzoek blek<strong>en</strong><br />
respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die maatschappelijke verantwoordelijkheid nadrukkelijk te<br />
onderschrijv<strong>en</strong>. Afzi<strong>en</strong> van regelmatige <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (zeker als het al wat oudere<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> betreft) werd door h<strong>en</strong> beschouwd als onverantwoordelijk gedrag. 17<br />
2.7 Conclusie: <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> krijgt impuls in nieuwe context<strong>en</strong><br />
Aan de hierbov<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> schets verbindt de commissie twee constatering<strong>en</strong>. In<br />
de eerste plaats dat naast het door de overheid gefinancierde bevolkingsonderzoek<br />
(sinds kort gebundeld in het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek)<br />
nieuwe vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> (zie onderstaande tabel). Binn<strong>en</strong><br />
de publieke gezondheidszorg (daaronder wordt hier verstaan: gefinancierd<br />
uit publieke of collectieve middel<strong>en</strong>) gaat het om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in het gr<strong>en</strong>sgebied<br />
met de klachtgerichte individuele zorg, zoals prev<strong>en</strong>tief onderzoek bij risicogroep<strong>en</strong><br />
in de huisartspraktijk. Daarnaast is er e<strong>en</strong> privaat aanbod ontstaan, uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>d<br />
van door huisarts<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> health checks tot ‘wilde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>’ in de<br />
vorm van total-body scans <strong>en</strong> via internet verkrijgbare doe-het-zelf tests.<br />
De tweede constatering is dat deze nieuwe configuratie zowel kans<strong>en</strong> als<br />
bedreiging<strong>en</strong> met zich br<strong>en</strong>gt. Kans<strong>en</strong> omdat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> belangrijke voordel<strong>en</strong><br />
kan bied<strong>en</strong> in term<strong>en</strong> van gezondheidswinst, zinvolle handelingsmogelijkhed<strong>en</strong><br />
of voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> betek<strong>en</strong>isvolle informatie. Scre<strong>en</strong>ing die niet door de<br />
overheid of via het basispakket wordt aangebod<strong>en</strong>, kan via het private aanbod<br />
Maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 41
toch beschikbaar kom<strong>en</strong> voor wie daar om persoonlijke red<strong>en</strong><strong>en</strong> (handelingsopties,<br />
informatie) gebruik van wil mak<strong>en</strong>.<br />
Scre<strong>en</strong>ing in nieuwe context<strong>en</strong>.<br />
Nationaal programma bevolkingsonderzoek (zie hoofdstuk 5):<br />
• populatie<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
• systematisch familieonderzoek (cascade<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>)<br />
Publiek<br />
Overige <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de (publieke) gezondheidszorg:<br />
• prev<strong>en</strong>tief onderzoek van risicogroep<strong>en</strong> in reguliere behandelingspraktijk<br />
• <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek<br />
Privaat aanbod door (huis)arts<strong>en</strong>:<br />
• health checks<br />
Privaat<br />
Wilde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, overweg<strong>en</strong>d in de vorm van commerciëel aanbod:<br />
• algem<strong>en</strong>e medische check-ups <strong>en</strong> body-scans<br />
• home-collecting laboratoriumtests<br />
Commerciëel aanbod van doe-het-zelftests<br />
Maar bedreiging<strong>en</strong> zijn er ook. De in dit hoofdstuk gegev<strong>en</strong> schets laat zi<strong>en</strong> dat<br />
de behoefte aan nieuwe tests <strong>en</strong> de groei van het aanbod niet altijd <strong>en</strong> zeker niet<br />
bij alle betrokk<strong>en</strong> partij<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>gaat met de overweging (of zelfs maar het<br />
bewustzijn) dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ook schad<strong>en</strong> kan. 2 De psychologie van de moderne<br />
risicocultuur, de belang<strong>en</strong> van commerciële aanbieders <strong>en</strong> de nieuwe nadruk op<br />
individuele zelfbeschikking <strong>en</strong> verantwoordelijkheid vorm<strong>en</strong> – zeker als die factor<strong>en</strong><br />
elkaar versterk<strong>en</strong> – ge<strong>en</strong> voedingsbodem voor terughoud<strong>en</strong>dheid. Hier<br />
doemt e<strong>en</strong> spanningsveld op <strong>tuss<strong>en</strong></strong> e<strong>en</strong> professioneel-wet<strong>en</strong>schappelijke (evid<strong>en</strong>ce-based)<br />
beoordeling van het nut van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> waardering vanuit<br />
het perspectief van markt <strong>en</strong> consum<strong>en</strong>t. 53<br />
Beide constatering<strong>en</strong> zijn van belang voor de (verderop in dit advies te<br />
besprek<strong>en</strong>) vraag wat de rol van de overheid moet zijn. Die rol is minder vanzelfsprek<strong>en</strong>d<br />
geword<strong>en</strong> <strong>en</strong> vraagt om herijking. Wat biedt de overheid zelf aan <strong>en</strong><br />
wat wordt aan andere partij<strong>en</strong> (binn<strong>en</strong> <strong>en</strong> buit<strong>en</strong> de zorg) overgelat<strong>en</strong>? En hoe<br />
kan ze bewerkstellig<strong>en</strong> dat het aanbod in die verschill<strong>en</strong>de context<strong>en</strong> voldoet aan<br />
minimale eis<strong>en</strong> van kwaliteit <strong>en</strong> zorgvuldigheid?<br />
42 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Hoofdstuk<br />
3<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong><br />
Welke wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> in de kom<strong>en</strong>de vijf à ti<strong>en</strong> jaar<br />
van invloed zijn op de rol van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> binn<strong>en</strong> <strong>en</strong> buit<strong>en</strong> de gezondheidszorg?<br />
In dit hoofdstuk schetst de commissie relevante ontwikkeling<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> aantal,<br />
deels (sterk) overlapp<strong>en</strong>de, wet<strong>en</strong>schapsgebied<strong>en</strong>. Daarbij ligt de nadruk op het<br />
signaler<strong>en</strong> van nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet in de eerste plaats op het<br />
beoordel<strong>en</strong> van de mogelijke zin <strong>en</strong> waarde daarvan.<br />
3.1 G<strong>en</strong> <strong>en</strong> omgeving<br />
Dankzij krachtige analysetechniek<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> komt nu<br />
snel meer k<strong>en</strong>nis beschikbaar over structuur <strong>en</strong> functie van het m<strong>en</strong>selijke<br />
g<strong>en</strong>oom <strong>en</strong> daarmee over de g<strong>en</strong>etische achtergrond van e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d aantal<br />
ziekt<strong>en</strong>. Die is het best in kaart gebracht voor de, veelal zeldzame, monog<strong>en</strong>e<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Dat zijn ziekt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> in grote lijn<strong>en</strong> voorspelbaar (‘m<strong>en</strong>deliaans’)<br />
overervingspatroon die word<strong>en</strong> veroorzaakt door één of meer mutaties op<br />
e<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel g<strong>en</strong>. K<strong>en</strong>merk ervan is e<strong>en</strong> hoge kans dat de erfelijke aanleg daadwerkelijk<br />
tot expressie komt.<br />
Het ontstaan van de veel frequ<strong>en</strong>tere multifactoriële aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zoals hart<strong>en</strong><br />
vaatziekt<strong>en</strong>, bepaalde psychische aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, reuma, dem<strong>en</strong>tie, diabetes,<br />
astma, COPD <strong>en</strong> kanker berust op e<strong>en</strong> complexe interactie van g<strong>en</strong>etische <strong>en</strong><br />
omgevingsfactor<strong>en</strong>. Er zijn diverse g<strong>en</strong>etische mutaties in het spel, die ook gezam<strong>en</strong>lijk<br />
meestal niet meer dan e<strong>en</strong> iets verhoogde kans op ziekte gev<strong>en</strong>, <strong>en</strong> dan<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 43
nog waarschijnlijk in combinatie met externe factor<strong>en</strong> zoals voeding, rok<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
hormonale blootstelling. Er is sprake van etiologische heterog<strong>en</strong>iteit: e<strong>en</strong> ziekte<br />
kan door verschill<strong>en</strong>de combinaties van risicofactor<strong>en</strong> word<strong>en</strong> veroorzaakt.<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> kan e<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel g<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong> zijn bij meer dan één aando<strong>en</strong>ing. Ook<br />
zijn er g<strong>en</strong>etische variant<strong>en</strong> die weliswaar de kans op e<strong>en</strong> bepaalde aando<strong>en</strong>ing<br />
vergrot<strong>en</strong> (bijvoorbeeld de kans op e<strong>en</strong> beroerte), maar die tegelijk het risico van<br />
e<strong>en</strong> andere (bijvoorbeeld dem<strong>en</strong>tie) verlag<strong>en</strong>. 54,55 Met de ontrafeling van die complexe<br />
interacties is nog maar e<strong>en</strong> klein begin gemaakt. 56,57 Door de ontwikkeling<br />
van geautomatiseerde g<strong>en</strong>omicstechniek<strong>en</strong> is snelle vergelijking van de erfelijke<br />
eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> van grote aantall<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> mogelijk geword<strong>en</strong>. Op deze manier<br />
kan m<strong>en</strong> subtiele verschill<strong>en</strong> opspor<strong>en</strong> <strong>en</strong> met omgevingsfactor<strong>en</strong> in verband<br />
br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. 58,59<br />
Wat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op het terrein van het g<strong>en</strong>oom betreft, ziet de commissie drie<br />
mogelijke tr<strong>en</strong>ds: 1) nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op de aanleg voor monog<strong>en</strong>e aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>,<br />
2) <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op g<strong>en</strong>etische gevoeligheid voor multifactoriële aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> 3) in het verl<strong>en</strong>gde van deze twee, het in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van iemands hele<br />
g<strong>en</strong>oom.<br />
3.1.1 Nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op de aanleg voor monog<strong>en</strong>e aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
De eerstg<strong>en</strong>oemde tr<strong>en</strong>d is het minst revolutionair, omdat de modell<strong>en</strong> <strong>en</strong> kaders<br />
al klaarligg<strong>en</strong>. Als het gaat om relatief zeldzame dominant overerv<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
kan (onder in hoofdstuk 4 te besprek<strong>en</strong> voorwaard<strong>en</strong>) word<strong>en</strong> aangeslot<strong>en</strong><br />
bij het voor familiaire <strong>hype</strong>rcholesterolemie (FH) gehanteerde model van cascade<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
binn<strong>en</strong> belaste families. M<strong>en</strong> zou dan kunn<strong>en</strong> d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan ev<strong>en</strong>tuele<br />
nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> volg<strong>en</strong>s dat model op monog<strong>en</strong>e aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> als erfelijke<br />
hartritmestoorniss<strong>en</strong> (oa: lange-QT syndroom 60 ), of ook aan zulke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op<br />
bepaalde vorm<strong>en</strong> van erfelijke kanker. Hoewel ge<strong>en</strong> monog<strong>en</strong>e aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in<br />
de strikte zin, zijn dat aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> waarbij e<strong>en</strong> monog<strong>en</strong>e factor wel e<strong>en</strong> groot<br />
deel van het risico bepaalt. Dergelijke ‘m<strong>en</strong>deliaanse variant<strong>en</strong> van complexe<br />
ziekt<strong>en</strong>’ 61 hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> weliswaar onvolledige maar vaak hoge p<strong>en</strong>etrantie. 62-65<br />
Op dezelfde manier zal nieuwe k<strong>en</strong>nis over de behandeling van aangebor<strong>en</strong><br />
stofwisselingsziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere recessief overerv<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die zich<br />
manifester<strong>en</strong> op de kinderleeftijd aanleiding gev<strong>en</strong> om uitbreiding van de<br />
bestaande neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op de ag<strong>en</strong>da te zett<strong>en</strong>. Hoe nauwkeurig de discussie<br />
over de voors <strong>en</strong> teg<strong>en</strong>s van zulke voorstell<strong>en</strong> ook moet word<strong>en</strong> gevoerd,<br />
ze ligg<strong>en</strong> in het verl<strong>en</strong>gde van wat op dit gebied al bestaat. Dat is niet zonder<br />
44 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
meer het geval waar het gaat om ev<strong>en</strong>tuele neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op niet-behandelbare<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De commissie komt daar in hoofdstuk 4 op terug.<br />
Verder heeft de <strong>Gezondheidsraad</strong> de minister onlangs in overweging gegev<strong>en</strong><br />
om aan alle par<strong>en</strong> met kinderw<strong>en</strong>s preconceptionele dragerschaps<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aan<br />
te bied<strong>en</strong> op veel voorkom<strong>en</strong>de recessief overerv<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> als cystische<br />
fibrose (taaislijmziekte) <strong>en</strong> hemoglobinopathieën (sikkelcelziekte, thalassemie).<br />
66 De ziektelast van die aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> is zodanig dat par<strong>en</strong>, als ze wet<strong>en</strong> dat<br />
beide partners drager zijn, – ze hebb<strong>en</strong> dan per zwangerschap e<strong>en</strong> kans van 1 op<br />
4 op e<strong>en</strong> aangedaan kind – daarin e<strong>en</strong> red<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> om hun reproductieve<br />
plann<strong>en</strong> bij te stell<strong>en</strong>. Mogelijke opties zijn: afzi<strong>en</strong> van (verdere) voortplanting,<br />
donorinseminatie, in-vitrofertilisatie <strong>en</strong> pre-implantatie g<strong>en</strong>etische diagnostiek,<br />
of zwangerschap <strong>en</strong> pr<strong>en</strong>atale diagnostiek, ev<strong>en</strong>tueel gevolgd door afbreking van<br />
de zwangerschap. 67 Te verwacht<strong>en</strong> valt dat na (mogelijke) invoering van preconceptionele<br />
dragerschap<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> discussie zal ontstaan over verdere uitbreiding<br />
van die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> met <strong>en</strong>kele andere aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, zoals de ziekte van Tay-<br />
Sachs 66,68 <strong>en</strong> het fragiele X-syndroom. 69,70 Wellicht kom<strong>en</strong> daar op d<strong>en</strong> duur<br />
bepaalde stofwisselingsziekt<strong>en</strong> bij. E<strong>en</strong> belangrijk punt van discussie is of risicodiffer<strong>en</strong>tiatie<br />
naar herkomstpopulatie aanvaardbaar is. 59<br />
3.1.2 Scre<strong>en</strong>ing op g<strong>en</strong>etische gevoeligheid voor multifactoriële aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
Nieuw is <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op g<strong>en</strong>etische gevoeligheid voor multifactoriële aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
Hoewel dergelijke tests al commercieel word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> 3 is de wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
onderbouwing daarvan meestal nog lang niet stevig g<strong>en</strong>oeg. 3,56,71,72<br />
Wel word<strong>en</strong> er steeds meer associaties gevond<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> deel van het risico verklar<strong>en</strong>,<br />
in het bijzonder voor borstkanker, maculadeg<strong>en</strong>eratie <strong>en</strong> type 2 diabetes.<br />
73-75 Voor de middellange termijn is de verwachting dan ook gewettigd dat dit<br />
onderzoek voor e<strong>en</strong> groei<strong>en</strong>d aantal g<strong>en</strong>etische variant<strong>en</strong> (DNA-polymorfism<strong>en</strong>)<br />
weet aan te ton<strong>en</strong> dat ze sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> wat groter dan gemiddelde kans<br />
op het krijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> bepaalde aando<strong>en</strong>ing. Het idee is dan om op grond van die<br />
k<strong>en</strong>nis aan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> specifieke g<strong>en</strong>etische gevoeligheid e<strong>en</strong> geïndividualiseerd<br />
aanbod van leefstijladviez<strong>en</strong> te gev<strong>en</strong>. 76 Te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> valt aan int<strong>en</strong>sieve<br />
begeleiding bij het stopp<strong>en</strong> met ongezonde gewoontes van bijvoorbeeld rokers<br />
met e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>etische constitutie die sam<strong>en</strong>hangt met e<strong>en</strong> vergrote kans op<br />
longkanker 77 of van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met overgewicht <strong>en</strong> e<strong>en</strong> grote kans op hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong>.<br />
71,74 Uit onderzoek naar het effect van geïndividualiseerde risico-informatie<br />
komt naar vor<strong>en</strong> dat vooral de combinatie met e<strong>en</strong> op dat individuele risico<br />
toegesned<strong>en</strong> advies tot gedragsverandering kan aanzett<strong>en</strong>. 78-81<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 45
Nader onderzoek moet uitwijz<strong>en</strong> wat deze b<strong>en</strong>adering kan toevoeg<strong>en</strong> aan de<br />
belangrijkste prev<strong>en</strong>tieve strategieën van dit mom<strong>en</strong>t die voor iedere<strong>en</strong> geld<strong>en</strong>:<br />
lichaamsbeweging, gevarieerd <strong>en</strong> matig et<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet rok<strong>en</strong>. Ook zonder g<strong>en</strong>etische<br />
informatie kan iedere<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zekere indruk krijg<strong>en</strong> van het risico dat hij<br />
loopt op basis van zijn familiegeschied<strong>en</strong>is. Die weerspiegelt de complexe interactie<br />
<strong>tuss<strong>en</strong></strong> g<strong>en</strong><strong>en</strong>, gedrag, cultuur <strong>en</strong> omgeving <strong>en</strong> is tot dusverre de meest consist<strong>en</strong>te<br />
risicofactor voor de aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> waar het hier om gaat. 82 Verder bestaat<br />
het gevaar dat de groep met e<strong>en</strong> lagere kans dan gemiddeld zich t<strong>en</strong> onrechte<br />
beschermd weet <strong>en</strong> daardoor juist minder gemotiveerd zal zijn tot gezond<br />
gedrag. 56,83,84 Niet alles wat zich op dit terrein aan nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong><br />
zal voordo<strong>en</strong> is dus bij voorbaat zinvol. Het concept van geïndividualiseerde<br />
prev<strong>en</strong>tieve g<strong>en</strong>eeskunde spreekt echter tot de verbeelding <strong>en</strong> laat zich ook<br />
gemakkelijk commercieel vertal<strong>en</strong>. 3,33<br />
3.1.3 ‘Duiz<strong>en</strong>d dollar g<strong>en</strong>oom’<br />
De derde ontwikkeling sluit bij de vorige aan. Op dit mom<strong>en</strong>t is het nog kostbaar<br />
om de volledige sequ<strong>en</strong>tie (3 miljard bas<strong>en</strong>par<strong>en</strong>) van iemands g<strong>en</strong>oom te bepal<strong>en</strong>.<br />
Als dat op termijn veel goedkoper wordt, zou het vastlegg<strong>en</strong> van het volledige<br />
g<strong>en</strong>oom e<strong>en</strong> standaard onderdeel kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> van medische zorg. Dat is<br />
de achtergrond van de door de Amerikaanse National Institutes of Health (NIH)<br />
gesponsorde jacht op het ‘duiz<strong>en</strong>d dollar g<strong>en</strong>oom’. In 2005 werd voorspeld dat<br />
het nog ruim 15 jaar zou kunn<strong>en</strong> dur<strong>en</strong> voordat het vastlegg<strong>en</strong> van zo’n volledig<br />
profiel binn<strong>en</strong> de publieke gezondheidszorg betaalbaar zou zijn. Op dat mom<strong>en</strong>t<br />
werd<strong>en</strong> de kost<strong>en</strong> geschat op circa 10 miljo<strong>en</strong> dollar. 85 Die schatting is inmiddels<br />
sterk naar b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong> bijgesteld: naar ca 1 miljo<strong>en</strong> dollar medio 2007, to<strong>en</strong> het<br />
g<strong>en</strong>oom van Craig V<strong>en</strong>ter in de op<strong>en</strong>baarheid kwam 86,87 <strong>en</strong> 350 duiz<strong>en</strong>d dollar in<br />
december van dat jaar. 88<br />
Als volledige sequ<strong>en</strong>cing van het g<strong>en</strong>oom van individu<strong>en</strong> e<strong>en</strong>maal relatief<br />
goedkoop uitvoerbaar is, zou – zo is geopperd – de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> goed mom<strong>en</strong>t kunn<strong>en</strong> zijn om die informatie vast te legg<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> paar jaar<br />
geled<strong>en</strong> is die suggestie uitvoerig besprok<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> rapport van de Britse Human<br />
G<strong>en</strong>etics Commission (HGC). 85 Doel van ‘newborn profiling’ zou zijn e<strong>en</strong> individuele<br />
g<strong>en</strong>omische database te verkrijg<strong>en</strong> die kan word<strong>en</strong> geraadpleegd op alle<br />
mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in het verdere lev<strong>en</strong> waarop <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, diagnostiek of geïndividualiseerde<br />
therapie of medicatie (pharmacog<strong>en</strong>omics) nodig is.<br />
Het rapport van de HGC laat zi<strong>en</strong> welke lastige ethische, juridische <strong>en</strong> maatschappelijke<br />
vrag<strong>en</strong> aan dat idee vastzitt<strong>en</strong>. Daarbij gaat het om zak<strong>en</strong> als privacy,<br />
databescherming <strong>en</strong> -toegang, maar ook om de psychosociale impact. Wat<br />
46 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
etek<strong>en</strong>t het om al die informatie beschikbaar te hebb<strong>en</strong>? Hoe zull<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
daarmee omgaan? Welke maatschappelijke gevolg<strong>en</strong> kan het hebb<strong>en</strong>? Verder is<br />
duidelijk dat op diverse punt<strong>en</strong> spanning bestaat met de internationaal erk<strong>en</strong>de<br />
voorwaard<strong>en</strong> voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (zie hoofdstuk 4). De test richt zich<br />
niet op e<strong>en</strong> specifieke <strong>en</strong> welomschrev<strong>en</strong> ziekte, van (aan de ouders te vrag<strong>en</strong>)<br />
informed cons<strong>en</strong>t kan nauwelijks sprake zijn <strong>en</strong> onvermijdelijk zal ook informatie<br />
beschikbaar kom<strong>en</strong> over grote of kleine kans<strong>en</strong> op ernstige onbehandelbare<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die zich pas later in het lev<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> manifester<strong>en</strong>. Dat staat op<br />
gespann<strong>en</strong> voet met geld<strong>en</strong>de richtlijn<strong>en</strong> voor het test<strong>en</strong> van kinder<strong>en</strong>. 89,90<br />
Overig<strong>en</strong>s is d<strong>en</strong>kbaar dat uiteindelijk niet de neonatale, maar de pr<strong>en</strong>atale<br />
zorg de primaire context wordt voor het in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van het volledige<br />
g<strong>en</strong>oom van het individu dat dan nog gebor<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong>. Wellicht gaat het<br />
dan ook al gebeur<strong>en</strong> bij het scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van embryo’s in de context van in-vitrofertilisatie.<br />
91 Bij de besluitvorming <strong>en</strong> counseling over uitdrag<strong>en</strong> of afbrek<strong>en</strong> van de<br />
zwangerschap (of het wel of niet in de baarmoeder plaats<strong>en</strong> van embryo’s) komt<br />
dan moeilijk te hanter<strong>en</strong> informatie over zeer uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
gezondheidsrisico’s naar vor<strong>en</strong>, inclusief informatie waarvan de klinische betek<strong>en</strong>is<br />
onduidelijk is. 92<br />
Op dit mom<strong>en</strong>t bestaat al de verwachting dat de bij vlokk<strong>en</strong>test <strong>en</strong> vruchtwaterpunctie<br />
gebruikte karyotypering (waarbij alle microscopisch zichtbare chromosoomafwijking<strong>en</strong><br />
aan het licht word<strong>en</strong> gebracht) vervang<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> door<br />
chromosoomonderzoek met microarraytechnologie (de Tr<strong>en</strong>danalyse 2007<br />
noemt brede implem<strong>en</strong>tatie in de kom<strong>en</strong>de vijf jaar niet onwaarschijnlijk, mits de<br />
voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> goed in kaart word<strong>en</strong> gebracht). 59 Pr<strong>en</strong>ataal chromosoomonderzoek<br />
zou dan niet alle<strong>en</strong> sneller <strong>en</strong> goedkoper uit te voer<strong>en</strong> zijn dan nu het geval<br />
is, maar ook e<strong>en</strong> bredere scala van subtiele chromosoomafwijking<strong>en</strong> (deleties,<br />
inserties) <strong>en</strong> daaraan gerelateerde g<strong>en</strong>etische syndrom<strong>en</strong> aan het licht kunn<strong>en</strong><br />
br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. 93 In principieel opzicht is het mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> volledig g<strong>en</strong>oomprofiel<br />
dan ge<strong>en</strong> grote stap meer. Nu het bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> mogelijk wordt foetaal DNA op nietinvasieve<br />
wijze te verkrijg<strong>en</strong> door isolatie uit maternaal plasma kunn<strong>en</strong> op termijn<br />
alle zwanger<strong>en</strong> theoretisch in aanmerking kom<strong>en</strong> voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op duiz<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>etische variaties tegelijk. 94,95 In e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>t comm<strong>en</strong>taar wordt gewaarschuwd<br />
dat deze ontwikkeling de rationale <strong>en</strong> het doel van pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
dreigt te ondermijn<strong>en</strong>. 92,96<br />
Ook al wordt het mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> volledig g<strong>en</strong>oomprofiel op d<strong>en</strong> duur betaalbaar,<br />
de werkelijke kost<strong>en</strong>, namelijk die van de noodzakelijke counseling, zull<strong>en</strong><br />
hoog zijn <strong>en</strong> vermoedelijk e<strong>en</strong> grote hindernis blijv<strong>en</strong>. Anders dan bij het vastlegg<strong>en</strong><br />
van de informatie gaat het daarbij niet om e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>malige zaak. De HGC<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 47
voorziet e<strong>en</strong> ‘ongoing duty of care (…) to regularly check the profile against<br />
developing knowledge of health related risks and to advise accordingly’. 85<br />
E<strong>en</strong> eerder te realiser<strong>en</strong>, maar wel minder krachtig, alternatief is het vastlegg<strong>en</strong><br />
van alle<strong>en</strong> die del<strong>en</strong> van het g<strong>en</strong>oom die op grond van de k<strong>en</strong>nis van het<br />
mom<strong>en</strong>t het sterkst sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met ziekte <strong>en</strong> de werking van g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>.<br />
Bij dit type onderzoek wordt mom<strong>en</strong>teel vaak gebruik gemaakt van single<br />
nucleotide polymorphisms (SNPs, spreek uit: snips) die in diverse databestand<strong>en</strong><br />
(zoals Hapmap) zijn opgeslag<strong>en</strong>. Er zijn overig<strong>en</strong>s al commerciële firma’s die<br />
deze di<strong>en</strong>st aanbied<strong>en</strong> (bijvoorbeeld: 23andme, Navig<strong>en</strong>ics <strong>en</strong> deCODE). Die<br />
scann<strong>en</strong> voor 1000 tot 2500 dollar het DNA van speeksel of wangslijm van de<br />
consum<strong>en</strong>t op ca 1 miljo<strong>en</strong> markers. Voor de interpretatie gebruik<strong>en</strong> zij de laatste<br />
k<strong>en</strong>nis over associaties met veelvoorkom<strong>en</strong>de ziektes <strong>en</strong> andere eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong>.<br />
De met deze SNPs geassocieerde ziekterisico’s zijn doorgaans heel klein.<br />
Alle<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>te SNPs word<strong>en</strong> thans gevond<strong>en</strong>; de b<strong>en</strong>adering laat niet toe zeldzame<br />
SNPs op te spor<strong>en</strong>. Ook begint duidelijk te word<strong>en</strong> dat structurele variatie,<br />
zoals variatie in locatie <strong>en</strong> variaties in het aantal kopieën van g<strong>en</strong><strong>en</strong> (copy number<br />
variation, CNV) e<strong>en</strong> belangrijke bijdrage lever<strong>en</strong> aan iemands ziekterisico. 97-<br />
100<br />
Het risico op ziekte wordt bepaald door de combinatie van verschill<strong>en</strong>de<br />
SNPs. Er is nog veel onderzoek nodig voordat op grond van zulke algem<strong>en</strong>e g<strong>en</strong>profiel<strong>en</strong><br />
iets valt toe te voeg<strong>en</strong> aan de bestaande mogelijkhed<strong>en</strong> van vroege<br />
opsporing <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tie van ziekte. 33,101 Gewaarschuwd is dat premature introductie<br />
negatieve gevolg<strong>en</strong> kan hebb<strong>en</strong>: grote aantall<strong>en</strong> foutpositiev<strong>en</strong>, veel onnodig<br />
vervolgonderzoek, gezondheidsschade <strong>en</strong> hoge maatschappelijke kost<strong>en</strong>. 101,102<br />
3.2 Biomarkers<br />
Biomarkers zijn karakteristieke afwijking<strong>en</strong> vastgelegd in DNA, RNA <strong>en</strong> eiwitt<strong>en</strong>,<br />
die toe te pass<strong>en</strong> zijn bij het vaststell<strong>en</strong> van de kans op ziekte, de aard van de<br />
ziekte, de keuze van de therapie <strong>en</strong> de reactie daarop, het volg<strong>en</strong> van het ziektebeloop<br />
<strong>en</strong> het vaststell<strong>en</strong> van erfelijkheid. Het gaat hierbij om kiembaanspecifieke<br />
of tumorspecifieke karakteristiek<strong>en</strong> zoals vermeerdering, verlies of<br />
translocaties van chromosom<strong>en</strong> of chromosoomgebied<strong>en</strong>, mutaties, polymorfism<strong>en</strong><br />
of modificaties van g<strong>en</strong><strong>en</strong>, alsook van expressi<strong>en</strong>iveaus van individuele<br />
g<strong>en</strong><strong>en</strong> of groep<strong>en</strong> g<strong>en</strong><strong>en</strong> gemet<strong>en</strong> aan RNA of eiwit. Biomarkers kunn<strong>en</strong> ook<br />
functionele eiwitt<strong>en</strong> zijn die in e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de conc<strong>en</strong>tratie in lichaamsvloeistoff<strong>en</strong><br />
als plasma, hers<strong>en</strong>vocht of urine word<strong>en</strong> aangetroff<strong>en</strong> 59,103<br />
Het woord ‘biomarker’ is betrekkelijk nieuw, maar het met<strong>en</strong> van allerlei<br />
stoff<strong>en</strong> in bloed, urine <strong>en</strong> andere lichaamsmaterial<strong>en</strong> bestaat al veel langer. E<strong>en</strong><br />
voorbeeld op het terrein van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is PSA voor prostaatkanker. Overig<strong>en</strong>s is<br />
48 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
er e<strong>en</strong> duidelijke overlap met de vorige paragraaf: ook g<strong>en</strong>oomanalyse<br />
(‘g<strong>en</strong>omics’) maakt gebruik van biomarkers.<br />
K<strong>en</strong>nis over de sam<strong>en</strong>stelling van iemands g<strong>en</strong>oom kan iets zegg<strong>en</strong> over zijn<br />
of haar ziekterisico. Of iemand daadwerkelijk ziek wordt hangt er van af of<br />
bepaalde g<strong>en</strong><strong>en</strong> tot expressie kom<strong>en</strong>. Interacties met andere g<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> omgevingsfactor<strong>en</strong><br />
beïnvloed<strong>en</strong> dat proces. Het is mogelijk om bepaalde stoff<strong>en</strong> die daarbij<br />
betrokk<strong>en</strong> zijn te met<strong>en</strong>. Dat is e<strong>en</strong> andere, in feite preciezere manier om ziekt<strong>en</strong><br />
op het spoor te kom<strong>en</strong>. Het zog<strong>en</strong>oemde ‘proteomics’ onderzoek, waarin gekek<strong>en</strong><br />
wordt naar het expressieprofiel op eiwitniveau is dan ook e<strong>en</strong> snel groei<strong>en</strong>d<br />
onderzoeksterrein, ev<strong>en</strong>als de aanpal<strong>en</strong>de terrein<strong>en</strong> van de naar mRNA-activiteit<br />
kijk<strong>en</strong>de ‘transcriptomics’ <strong>en</strong> de op stofwisselingsprocess<strong>en</strong> gerichte ‘metabolomics’.<br />
De eerder g<strong>en</strong>oemde neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is van dat laatste e<strong>en</strong> voorbeeld.<br />
Hoewel het daarbij grot<strong>en</strong>deels gaat om erfelijke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, spoort m<strong>en</strong> met<br />
de gebruikte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smethode (MS/MS, HPLC, e.d.) afwijk<strong>en</strong>de stofwisselingsproduct<strong>en</strong><br />
op, ge<strong>en</strong> mutaties.<br />
Met de ontwikkeling<strong>en</strong> in g<strong>en</strong>omics, proteomics, transcriptomics <strong>en</strong> metabolomics<br />
kom<strong>en</strong> mogelijkhed<strong>en</strong> voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op multifactoriële aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
dichterbij. Naar verwachting zal multiplex testing op d<strong>en</strong> duur gewoon word<strong>en</strong>,<br />
dit wil zegg<strong>en</strong> dat lichaamsmateriaal in één run getest wordt op e<strong>en</strong> reeks van<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (<strong>hype</strong>rt<strong>en</strong>sie, diabetes, obesitas). De commissie verwacht echter<br />
niet dat het scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van de bevolking op deze manier al binn<strong>en</strong> vijf jaar e<strong>en</strong><br />
grote vlucht zal nem<strong>en</strong>.<br />
Ontwikkeling<strong>en</strong> in microarraytechnologie (‘biochips’), massaspectrometrie<br />
<strong>en</strong> bioinformatica mak<strong>en</strong> de analyses steeds beter <strong>en</strong> sneller. Het zal steeds<br />
gemakkelijker <strong>en</strong> goedkoper word<strong>en</strong> om grote aantall<strong>en</strong> DNA-fragm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, eiwitt<strong>en</strong>,<br />
mRNA <strong>en</strong> dergelijke nauwkeurig te met<strong>en</strong>. Veel wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek<br />
is gaande naar biomarkers die op e<strong>en</strong>voudige wijze ziekte of voorstadia van<br />
ziekte kunn<strong>en</strong> opspor<strong>en</strong>. In het Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006 word<strong>en</strong><br />
voorbeeld<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> van tests die al op het punt van invoering staan, zoals urinetests<br />
op chlamydia-infectie <strong>en</strong> op prostaatkanker. 2 In zijn tweede jaarbericht<br />
beschreef de <strong>Gezondheidsraad</strong> de sterke ontwikkeling op het gebied van zelftests.<br />
3 De commissie d<strong>en</strong>kt dat het eind van die ontwikkeling nog niet in zicht is.<br />
Er zull<strong>en</strong> steeds meer snelle, goedkope diagnostische tests beschikbaar kom<strong>en</strong><br />
om zelf toe te pass<strong>en</strong>. Ook zal het aanbod steeds groter word<strong>en</strong> van tests waarvoor<br />
m<strong>en</strong> zelf lichaamsmateriaal afneemt (urine, speeksel, wangslijm) dat m<strong>en</strong><br />
opstuurt naar e<strong>en</strong> laboratorium <strong>en</strong> waarvan m<strong>en</strong> het resultaat per post of e-mail<br />
ontvangt.<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 49
3.3 Beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong><br />
3.3.1 Structurele beeldvorming<br />
Conv<strong>en</strong>tionele radiologie (röntg<strong>en</strong>foto), echo, CT <strong>en</strong> MRI zijn beproefde method<strong>en</strong><br />
om ligging, grootte <strong>en</strong> structuur van organ<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere lichaamsdel<strong>en</strong> weer<br />
te gev<strong>en</strong>. In bevolkingsonderzoek is de conv<strong>en</strong>tionele radiologie vrijwel alle<strong>en</strong> in<br />
gebruik voor de vroege opsporing van borstkanker. Voor vrouw<strong>en</strong> onder de 50<br />
jaar echter is deze methode minder geschikt: door het dichtere borstweefsel word<strong>en</strong><br />
veel tumor<strong>en</strong> gemist. Vrouw<strong>en</strong> met borstkanker in de familie of bij wie e<strong>en</strong><br />
BRCA1- of BRCA2- mutatie is vastgesteld, hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> grotere kans om op jongere<br />
leeftijd borstkanker te krijg<strong>en</strong>. MRI als instrum<strong>en</strong>t voor de vroege opsporing<br />
van borstkanker in deze hoogrisicogroep is in onderzoek. 62,104 Nederland staat op<br />
het punt als eerste over te stapp<strong>en</strong> op digitale mammografie voor het landelijk<br />
bevolkingsonderzoek. Andere digitale techniek<strong>en</strong> zijn in ontwikkeling, zoals<br />
digitale tomosynthese <strong>en</strong> stereomammografie. 2,105<br />
Of echografische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op aneurysma van de abdominale aorta (AAA,<br />
e<strong>en</strong> plaatselijke verwijding van de grote lichaamsslagader) toekomst heeft, staat<br />
ter discussie. 2,106 De operatiesterfte van de van oudsher toegepaste therapie van<br />
AAA, waarbij de buik moet word<strong>en</strong> op<strong>en</strong>gelegd, is ongeveer 7 proc<strong>en</strong>t. Endovasculaire<br />
behandeling heeft wel e<strong>en</strong> lagere operatiesterfte, maar dit voordeel is met<br />
huidige vaatprothes<strong>en</strong> na één tot twee jaar verdw<strong>en</strong><strong>en</strong>. 107,108<br />
Bij ongeveer 2,5 proc<strong>en</strong>t van de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>scan laat mak<strong>en</strong>,<br />
wordt e<strong>en</strong> aneurysma van e<strong>en</strong> slagader in de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> geconstateerd. Dit perc<strong>en</strong>tage<br />
is veel groter dan het risico dat ooit zo’n aneurysma knapt <strong>en</strong> e<strong>en</strong> zog<strong>en</strong>oemde<br />
subarachnoïdale bloeding veroorzaakt (0,6 proc<strong>en</strong>t). De kans op<br />
overdiagnose is dan ook groot. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> is behandeling risicovol <strong>en</strong> zijn de langetermijneffect<strong>en</strong><br />
van <strong>en</strong>dovasculaire therapie (‘coiling’) niet bek<strong>en</strong>d. Verwacht<br />
wordt dat de voordel<strong>en</strong> van scre<strong>en</strong><strong>en</strong> niet opweg<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de risico’s. 25,109<br />
De mogelijkheid nadert dat beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong> belast<strong>en</strong>de tests zoals<br />
colonoscopie gaan vervang<strong>en</strong>. De ontwikkeling van zogehet<strong>en</strong> virtuele CT-colonoscopie<br />
is al ver gevorderd. 2,110-113 Met virtuele MR-colonoscopie is minder ervaring<br />
opgedaan, maar ook die b<strong>en</strong>adering lijkt veelbelov<strong>en</strong>d, te meer omdat<br />
daarbij ge<strong>en</strong> stralingsbelasting optreedt. 2,114<br />
Naar verwachting neemt bij de diagnostiek van cardiovasculaire afwijking<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> mogelijk ook bij <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op risicofactor<strong>en</strong> voor hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong>, de rol<br />
van beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong> (MRI, CT) toe. 113 Het is al mogelijk de hoeveelheid<br />
kalk in de wand van bloedvat<strong>en</strong> (kransslagader<strong>en</strong>, aortaboog, halsslagade-<br />
50 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
<strong>en</strong>) betrouwbaar te schatt<strong>en</strong> met behulp van geavanceerde CT-techniek<strong>en</strong> zonder<br />
contrastmiddel. Het is echter nog zeer de vraag of de uitkomst van zulk onderzoek<br />
toegevoegde waarde heeft <strong>en</strong> motiveert tot gedragsverandering. 115<br />
Over de (total-)body scans, die sommige bedrijv<strong>en</strong> rechtstreeks aan de consum<strong>en</strong>t<br />
aanbied<strong>en</strong>, heeft de <strong>Gezondheidsraad</strong> zich al eerder uitgesprok<strong>en</strong>. 2 Er is<br />
ge<strong>en</strong> bewijs dat prev<strong>en</strong>tief scann<strong>en</strong> waarde heeft <strong>en</strong> er zijn grote nadel<strong>en</strong>, zoals<br />
de grote kans op foutpositieve uitslag<strong>en</strong> <strong>en</strong> overdiagnose met ingrijp<strong>en</strong>de gevolg<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> (overbodige) kost<strong>en</strong>. Zo vergroot jaarlijks scann<strong>en</strong> de kans drievoudig dat<br />
de diagnose ‘longkanker’ wordt gesteld, is de operatiesterfte ongeveer 5 proc<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong> de kans op ernstige complicaties 20 tot 44 proc<strong>en</strong>t. 116 E<strong>en</strong> gunstig effect op<br />
sterfte <strong>en</strong> uitgezaaide longkanker is echter (nog) niet vastgesteld. Opvall<strong>en</strong>d is<br />
ook het grote aantal afwijking<strong>en</strong> dat m<strong>en</strong> op het spoor komt zonder dat de betek<strong>en</strong>is<br />
ervan duidelijk is. 25,117,118<br />
Stralingsbelasting<br />
Er is e<strong>en</strong> ontwikkeling gaande van afnem<strong>en</strong>de stralingsdosis per afbeelding.<br />
Tegelijkertijd neemt de totale stralingsbelasting toe doordat het aantal afbeelding<strong>en</strong><br />
per sessie to<strong>en</strong>eemt (oa door zogehet<strong>en</strong> multislice-CT om driedim<strong>en</strong>sionale<br />
reconstructies te mak<strong>en</strong>) <strong>en</strong> doordat CT steeds vaker wordt toegepast. Dat laatste<br />
heeft te mak<strong>en</strong> met grotere beschikbaarheid ervan, waardoor arts<strong>en</strong> gemakkelijker<br />
e<strong>en</strong> CT lat<strong>en</strong> mak<strong>en</strong>, <strong>en</strong> door prev<strong>en</strong>tieve <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op initiatief van de consum<strong>en</strong>t,<br />
soms gesteund door di<strong>en</strong>s ziektekost<strong>en</strong>verzekeraar.<br />
Bij e<strong>en</strong> geheel met CT uitgevoerde total-body scan bedraagt de effectieve<br />
dosis tot 22 mSv, bij deelonderzoek is de belasting uiteraard lager. E<strong>en</strong> low-dose<br />
CT-scan van de long<strong>en</strong> geeft e<strong>en</strong> effectieve dosis van 0,3-0,6 mSv. 119 Voor het<br />
hart of de dikke darm is dit in de orde van 2-7 mSv 120,121 afhankelijk van het type<br />
onderzoek, het lichaamsgewicht <strong>en</strong> het geslacht van de onderzochte persoon. De<br />
to<strong>en</strong>ame van de stralingsbelasting wordt algeme<strong>en</strong> beschouwd als zorgelijk. 122-124<br />
3.3.2 Functionele beeldvorming<br />
Functionele afbeeldingstechniek<strong>en</strong> die nu in de kliniek word<strong>en</strong> gebruikt zijn PET<br />
<strong>en</strong> SPECT. Beide mak<strong>en</strong> gebruik van radioactief gemerkte stoff<strong>en</strong> die in de stofwisseling<br />
word<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Zo zijn bijvoorbeeld doorbloeding, zuurstofconsumptie<br />
<strong>en</strong> -gebrek <strong>en</strong> glucosemetabolisme zichtbaar te mak<strong>en</strong> <strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong><br />
van de normale stofwisseling op te spor<strong>en</strong>. Ze word<strong>en</strong> vooral gebruikt bij de<br />
diagnostiek van veel voorkom<strong>en</strong>de tumor<strong>en</strong> zoals longkanker, borstkanker <strong>en</strong><br />
dikkedarmkanker, soms ook bij de evaluatie van de respons op therapie. De ver-<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 51
wachting is dat deze techniek<strong>en</strong> steeds eerder in het ziekteproces toepassing zull<strong>en</strong><br />
vind<strong>en</strong> 125 <strong>en</strong> wellicht op d<strong>en</strong> duur in aanmerking kom<strong>en</strong> voor gebruik als<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sinstrum<strong>en</strong>t. 113<br />
Het ziet er naar uit dat functionele beeldvorming zich verder zal ontwikkel<strong>en</strong><br />
in de richting van het zichtbaar mak<strong>en</strong> van biologische process<strong>en</strong> op moleculair<br />
niveau met bijvoorbeeld MRI of CT. Deze combinatie van biomarkers <strong>en</strong> beeldvorming,<br />
de zogehet<strong>en</strong> molecular imaging technologie, zal naar verwachting<br />
binn<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele jar<strong>en</strong> de overstap mak<strong>en</strong> van researchlab naar kliniek. 125-129 Dat wil<br />
overig<strong>en</strong>s niet zegg<strong>en</strong> dat ook de zinvolle toepassing als <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
al voor de deur staat. Wel word<strong>en</strong> PET <strong>en</strong> PET/CT al op ruime schaal toegepast<br />
voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op kanker in Japan <strong>en</strong> Taiwan <strong>en</strong> in mindere mate ook in de Ver<strong>en</strong>igde<br />
Stat<strong>en</strong>. 130<br />
Naar verwachting zull<strong>en</strong> combinaties van structurele <strong>en</strong> functionele (moleculaire)<br />
beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verbetering gev<strong>en</strong> van de voorspell<strong>en</strong>de<br />
waarde <strong>en</strong> daarmee waardevoller word<strong>en</strong> als <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sinstrum<strong>en</strong>t. E<strong>en</strong> voorbeeld<br />
daarvan is dem<strong>en</strong>tie. Ondanks het feit dat ge<strong>en</strong> behandeling mogelijk is<br />
(anders dan in de zin van het zoveel mogelijk beïnvloed<strong>en</strong> van symptom<strong>en</strong>), leeft<br />
de vraag naar risicoprofilering voor dem<strong>en</strong>tie. Met de combinatie van structurele<br />
<strong>en</strong> functionele informatie zou dat op d<strong>en</strong> duur wellicht mogelijk zijn. De onderzoekscriteria<br />
voor de diagnose ziekte van Alzheimer zijn nu al op deze aanpak<br />
gebaseerd. 131 De commissie verwacht meer discussie over w<strong>en</strong>selijkheid van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op de ziekte van Alzheimer. 132-135<br />
3.3.3 Ontwikkeling<strong>en</strong> op termijn<br />
De nanotechnologie die nu sterk in ontwikkeling is 136,137 , zal vrijwel zeker nieuwe<br />
toepassing<strong>en</strong> van moleculaire beeldvorming oplever<strong>en</strong>. 129,138,139 Maar ook de structurele<br />
beeldvorming in de g<strong>en</strong>eeskunde staat niet stil. Wat te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
wegwerpvideocamera-transmitter-lichtbroncombinatie ter grootte van e<strong>en</strong> pil die<br />
kleur<strong>en</strong>beeld<strong>en</strong> z<strong>en</strong>dt naar e<strong>en</strong> ontvanger-recorder om iemands middel terwijl de<br />
camera di<strong>en</strong>s spijsverteringssysteem doorloopt <strong>en</strong> zo tumor<strong>en</strong> of andere afwijking<strong>en</strong><br />
opspoort? Het klinkt als sci<strong>en</strong>ce fiction, maar de eerste PillCam is er. 129<br />
Door ontwikkeling<strong>en</strong> in de bioinformatica <strong>en</strong> het beschikbaar kom<strong>en</strong> van<br />
nieuwe hard- <strong>en</strong> software voor het mak<strong>en</strong> van ingewikkelde berek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zull<strong>en</strong><br />
de mogelijkhed<strong>en</strong> van patroonherk<strong>en</strong>ning door de computer verbeter<strong>en</strong>. Dit zou<br />
de weg kunn<strong>en</strong> op<strong>en</strong><strong>en</strong> naar geautomatiseerde beoordeling van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sresultat<strong>en</strong>.<br />
129<br />
T<strong>en</strong> slotte is er technisch onderzoek gaande naar de toepassing van diverse<br />
nieuwe, onschadelijke stralingsbronn<strong>en</strong>, bijvoorbeeld zichtbaar <strong>en</strong> infrarood<br />
52 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
licht, microgolv<strong>en</strong>, zeer hoogfrequ<strong>en</strong>te trilling<strong>en</strong> (tetrahertz) <strong>en</strong>zovoort. De kans<br />
dat die binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> paar jaar beschikbaar zijn, is overig<strong>en</strong>s erg klein.<br />
3.4 Vrag<strong>en</strong>lijstonderzoek<br />
Scre<strong>en</strong>ing met schriftelijke vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> kan grote praktische voordel<strong>en</strong> bied<strong>en</strong>.<br />
Het kost doorgaans niet veel tijd, vraagt ge<strong>en</strong> speciale accommodatie (kan via<br />
internet), <strong>en</strong> de analyse is vaak snel uit te voer<strong>en</strong>. Vrag<strong>en</strong>lijstonderzoek is daarmee<br />
e<strong>en</strong> goedkoop, relatief e<strong>en</strong>voudig te implem<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t, <strong>en</strong> ook<br />
bruikbaar als zelftest. Voor diverse aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zijn er korte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
voorhand<strong>en</strong>.<br />
3.4.1 Vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> voor psychische stoorniss<strong>en</strong><br />
Vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> voor de opsporing van psychische stoorniss<strong>en</strong> zijn talrijk <strong>en</strong> doorgaans<br />
gemakkelijk toegankelijk via internet. Voorbeeld<strong>en</strong> zijn depressie, angststoorniss<strong>en</strong>,<br />
ADHD <strong>en</strong> alcoholisme. Het zijn korte, simpele vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> die<br />
s<strong>en</strong>sitief <strong>en</strong> specifiek stoorniss<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> opspor<strong>en</strong>, ook al betek<strong>en</strong>t dit niet automatisch<br />
dat systematische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ook effectief is. De effectiviteit van interv<strong>en</strong>ties<br />
na systematische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op depressie van patiënt<strong>en</strong> in huisartspraktijk<strong>en</strong><br />
is bijvoorbeeld gering geblek<strong>en</strong>, vermoedelijk omdat de m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die m<strong>en</strong> zo<br />
opspoort e<strong>en</strong> geringe behoefte aan hulp hebb<strong>en</strong> omdat hun symptom<strong>en</strong> mild zijn<br />
<strong>en</strong> het natuurlijke beloop gunstig is. 140-143<br />
Ook de effectiviteit van systematische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op angst- <strong>en</strong> alcoholstoorniss<strong>en</strong><br />
staat niet vast <strong>en</strong> is op populati<strong>en</strong>iveau niet effectief. Toch is niet uitgeslot<strong>en</strong><br />
dat schriftelijke vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> in de toekomst van nut zijn, bijvoorbeeld in het<br />
diagnostische traject van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> verd<strong>en</strong>king op psychische problem<strong>en</strong><br />
of als instrum<strong>en</strong>t voor selectieve toepassing bij hoogrisicogroep<strong>en</strong>.<br />
Behalve vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> die m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> zelf invull<strong>en</strong> bestaan er gestandaardiseerde<br />
lijst<strong>en</strong> voor gebruik door getrainde professionals, bijvoorbeeld voor de opsporing<br />
van cognitieve achteruitgang <strong>en</strong> vroege dem<strong>en</strong>tie bij ouder<strong>en</strong>, van psychische<br />
stoorniss<strong>en</strong> die in het kraambed of bij zwanger<strong>en</strong> tot problem<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> 144 ,<br />
of van leerproblem<strong>en</strong> of autisme bij kinder<strong>en</strong>. Deze tests rak<strong>en</strong> behalve voor<br />
diagnostiek meer <strong>en</strong> meer in gebruik voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Zo is geblek<strong>en</strong> dat vroege<br />
opsporing <strong>en</strong> behandeling van dyslexie inderdaad leidt tot betere schoolprestaties.<br />
145<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 53
3.4.2 Vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> voor andere aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
De toepassing van vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> als <strong>en</strong>ig instrum<strong>en</strong>t voor de opsporing van aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
is beperkt. Maar als onderdeel van e<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>straject neemt het<br />
belang van vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> toe. Zo verwacht m<strong>en</strong> met schriftelijke vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> opspor<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> specifiek psychosociaal risicopatroon dat de<br />
kans verhoogt op bepaalde somatische aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, zoals hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong>.<br />
M<strong>en</strong> moet dan d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> neurotische of type D-persoonlijkheid<br />
of m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die vanwege bepaalde aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gebrekkig sociaal netwerk<br />
hebb<strong>en</strong>. 146,147 Of deze b<strong>en</strong>adering effectief is moet nog blijk<strong>en</strong>.<br />
3.4.3 Aandachtspunt<strong>en</strong><br />
De verwachting is dat het aanbod van zelftests door middel van vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> de<br />
kom<strong>en</strong>de jar<strong>en</strong> verder zal to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>, vooral op het internet. Internet biedt echter<br />
ook heel wat vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> met twijfelachtige validiteit. Voor lek<strong>en</strong> wordt het<br />
steeds moeilijker kaf van kor<strong>en</strong> te scheid<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> word<strong>en</strong> internet-zelftests<br />
<strong>en</strong> de bijbehor<strong>en</strong>de zorg in het geval van e<strong>en</strong> positieve test vaak door dezelfde<br />
persoon of instantie aangebod<strong>en</strong>. Het is niet d<strong>en</strong>kbeeldig dat het belang van de<br />
aanbieder – zoveel mogelijk m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> tot patiënt bestempel<strong>en</strong> – voorrang krijgt<br />
bov<strong>en</strong> dat van de persoon die de test doet.<br />
Verder is het gevaar van sociaal w<strong>en</strong>selijke antwoord<strong>en</strong> niet te veronachtzam<strong>en</strong>.<br />
Dat beperkt de bruikbaarheid van vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong>.<br />
3.5 Geïntegreerde risicoprofilering<br />
Wanneer de uitkomst<strong>en</strong> van verschill<strong>en</strong>de typ<strong>en</strong> onderzoek gecombineerd word<strong>en</strong>,<br />
spreekt m<strong>en</strong> van risicoprofilering. Helemaal nieuw is dat niet; 60 jaar geled<strong>en</strong><br />
sprak m<strong>en</strong> van ‘multiphasic <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>’. 148 Risicoprofilering kan word<strong>en</strong><br />
gebruikt als voorselectie van e<strong>en</strong> hoogrisicogroep. Zo zou m<strong>en</strong> doelmatiger kunn<strong>en</strong><br />
scre<strong>en</strong><strong>en</strong> dan met e<strong>en</strong> voorselectie op basis van alle<strong>en</strong> leeftijd <strong>en</strong> geslacht.<br />
Vooral de combinatie van vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong>, laboratoriumbepaling<strong>en</strong> <strong>en</strong> functieonderzoek<br />
vindt toepassing. E<strong>en</strong> voorbeeld van zo’n b<strong>en</strong>adering is het lop<strong>en</strong>de<br />
onderzoek in de regio Rijnmond naar het nut van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op type 2 diabetes.<br />
Door aan person<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> de 40 jaar e<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong>lijst <strong>en</strong> e<strong>en</strong> meetlint voor het<br />
bepal<strong>en</strong> van de buikomvang toe te stur<strong>en</strong>, wordt e<strong>en</strong> hoogrisicogroep sam<strong>en</strong>gesteld<br />
die in aanmerking komt voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op diabetes.<br />
54 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> kan m<strong>en</strong> prober<strong>en</strong> de doelmatigheid te vergrot<strong>en</strong> door zog<strong>en</strong>oemde<br />
‘geïntegreerde risicoprofilering’. Hierbij maakt m<strong>en</strong> gebruik van het feit<br />
dat chronische ziekt<strong>en</strong> deels geme<strong>en</strong>schappelijke risicofactor<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>. Het<br />
NDDO Institute for Prev<strong>en</strong>tion and Early Diagnosis (NIPED) heeft in dit verband<br />
e<strong>en</strong> lijst met vrag<strong>en</strong> ontwikkeld over zak<strong>en</strong> als medische geschied<strong>en</strong>is,<br />
ziekt<strong>en</strong> in de familie, algem<strong>en</strong>e gezondheid, m<strong>en</strong>tale conditie <strong>en</strong> leefstijl. In combinatie<br />
met bloeddruk, gewicht, buikomvang <strong>en</strong> l<strong>en</strong>gte, <strong>en</strong> uitkomst<strong>en</strong> van longfunctieonderzoek<br />
<strong>en</strong> onderzoek van urine <strong>en</strong> bloed wordt e<strong>en</strong> gezondheidsprofiel<br />
<strong>en</strong> bijbehor<strong>en</strong>d gezondheidsplan opgesteld. Dat gaat niet alle<strong>en</strong> om leefstijladviez<strong>en</strong>,<br />
maar ook om gerichte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op bepaalde aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
Nader onderzoek naar de geclaimde meerwaarde van e<strong>en</strong> dergelijke b<strong>en</strong>adering<br />
is van belang. Het NIPED kreeg eind 2006 e<strong>en</strong> WBO-vergunning voor<br />
wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek naar colonoscopische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op darmkanker via<br />
individuele risicoprofilering die bestaat uit e<strong>en</strong> digitale vrag<strong>en</strong>lijst, lichamelijk<br />
onderzoek <strong>en</strong> laboratoriumonderzoek van bloed, urine <strong>en</strong> ontlasting (FOBT). Bij<br />
de beoordeling werd onderstreept dat e<strong>en</strong> dergelijke aanpak ook ‘schaduwkant<strong>en</strong>’<br />
kan hebb<strong>en</strong>, waaronder de mogelijke psychosociale impact van sommige<br />
elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van risicoprofilering <strong>en</strong> de kans op overdiagnostiek <strong>en</strong> overbehandeling.<br />
149<br />
3.6 Conclusie: hoge verwachting<strong>en</strong>, snelle ontwikkeling<strong>en</strong>, onzeker<br />
klinisch nut<br />
Ontwikkeling<strong>en</strong> in g<strong>en</strong>omics <strong>en</strong> aanpal<strong>en</strong>de gebied<strong>en</strong>, nanotechnologie <strong>en</strong> beeldvorm<strong>en</strong>de<br />
techniek<strong>en</strong> in combinatie met ontwikkeling<strong>en</strong> in bioinformatica, computerkunde<br />
<strong>en</strong> niet te verget<strong>en</strong> (het gebruik van) internet zull<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong>d zijn<br />
voor het toekomstbeeld. Nieuwe technologische ontwikkeling<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> doorgaans<br />
eerst toepassing in de behandeling van patiënt<strong>en</strong> als diagnostische<br />
methode of als instrum<strong>en</strong>t om het effect van e<strong>en</strong> ingestelde therapie te volg<strong>en</strong>.<br />
Toepassing als <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sinstrum<strong>en</strong>t in niet-zieke populaties volgt meestal pas<br />
later.<br />
De verwachting<strong>en</strong> zijn hooggespann<strong>en</strong> <strong>en</strong> de wet<strong>en</strong>schappelijke <strong>en</strong> technologische<br />
ontwikkeling<strong>en</strong> volg<strong>en</strong> elkaar snel op. Dat wil echter niet zegg<strong>en</strong> dat ook<br />
in hoog tempo zinvolle nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong> beschikbaar kom<strong>en</strong>.<br />
Niet alle<strong>en</strong> is de ontrafeling van de g<strong>en</strong>etische achtergrond van veel voorkom<strong>en</strong>de<br />
ziekt<strong>en</strong> nog maar net begonn<strong>en</strong>, belangrijk is ook dat voor verantwoorde<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> meer nodig is dan dat ziekte, aanleg of risicofactor<strong>en</strong> vroeg gevond<strong>en</strong><br />
of in kaart gebracht kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Er moet om te beginn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> geschikte test<br />
zijn om in e<strong>en</strong> nog onbelaste populatie te kunn<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
Wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> 55
die de gezochte k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> wel <strong>en</strong> niet hebb<strong>en</strong>. Verder heeft vroege opsporing<br />
pas zin als vaststaat dat daarmee gezondheidswinst of ander voordeel voor de<br />
betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> te bereik<strong>en</strong> valt <strong>en</strong> dat die voordel<strong>en</strong> de nadel<strong>en</strong> overtreff<strong>en</strong>.<br />
Dat neemt niet weg dat voor de kom<strong>en</strong>de vijf tot ti<strong>en</strong> jaar te verwacht<strong>en</strong> valt<br />
dat het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod breder <strong>en</strong> diverser zal word<strong>en</strong>. De commissie d<strong>en</strong>kt<br />
aan:<br />
• e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van het aantal dominant overerv<strong>en</strong>de monog<strong>en</strong>e aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
dat in aanmerking komt voor (cascade)<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>;<br />
• e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van het aantal monog<strong>en</strong>e aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> dat in aanmerking komt<br />
voor neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>;<br />
• e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van het aantal monog<strong>en</strong>e aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> dat in aanmerking komt<br />
voor preconceptionele dragerschaps<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> bij par<strong>en</strong> met kinderw<strong>en</strong>s;<br />
• <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op g<strong>en</strong>etische gevoeligheid voor veelvoorkom<strong>en</strong>de, multifactoriële<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> met testpanels van g<strong>en</strong>etische variant<strong>en</strong>;<br />
• het in e<strong>en</strong> vroeger stadium opspor<strong>en</strong> van ziekt<strong>en</strong> met behulp van biomarkers<br />
<strong>en</strong> beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong>, al of niet in combinatie;<br />
• uitbreiding van de praktijk om risicogroep<strong>en</strong> te id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong> <strong>en</strong> selectief te<br />
scre<strong>en</strong><strong>en</strong>, vooral met behulp van vrag<strong>en</strong>lijstonderzoek <strong>en</strong> in combinatie met<br />
één of meer andere van de bov<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smethod<strong>en</strong>. Wellicht<br />
zal dit, al of niet als onderdeel van de reguliere patiënt<strong>en</strong>zorg, steeds vaker<br />
gebeur<strong>en</strong> in de vorm van het in één keer opstell<strong>en</strong> van risicoprofiel<strong>en</strong> voor<br />
e<strong>en</strong> reeks van veel voorkom<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>;<br />
• e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d aanbod van zelftests.<br />
56 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Hoofdstuk<br />
4<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
De minister wil wet<strong>en</strong> of het normatieve kader voor bevolkingsonderzoek voldo<strong>en</strong>de<br />
toekomstbest<strong>en</strong>dig is. Bedoeld zijn de voorwaard<strong>en</strong> voor verantwoord<br />
bevolkingsonderzoek die in de jar<strong>en</strong> zestig voor de World Health Organization<br />
zijn geformuleerd door Wilson <strong>en</strong> Jungner 150 <strong>en</strong> later door diverse auteurs <strong>en</strong><br />
instanties verder zijn ontwikkeld <strong>en</strong> aangepast, vooral met het oog op ontwikkeling<strong>en</strong><br />
in g<strong>en</strong>etische <strong>en</strong> reproductieve <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (zie bijlage D). In Nederland<br />
gebeurde dat in 1994 door de <strong>Gezondheidsraad</strong> 1 , in het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk<br />
meer rec<strong>en</strong>t door het National Scre<strong>en</strong>ing Committee 151,152 , in Canada (Québec)<br />
door de HTA-adviesraad AETMIS. 153 Belangrijke bijdrag<strong>en</strong> op internationaal<br />
niveau zijn geleverd door de Raad van Europa (aanbeveling<strong>en</strong> R(92)3 <strong>en</strong><br />
R(94)11), de European Society for Human G<strong>en</strong>etics 154 <strong>en</strong> de deelnemers aan het<br />
ACCE-project. 155 Daarmee is e<strong>en</strong> normatief kader voor het beoordel<strong>en</strong> van bevolkingsonderzoek<br />
ontstaan dat internationaal breed wordt onderschrev<strong>en</strong>, al is <strong>en</strong><br />
wordt over bepaalde elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> discussie gevoerd.<br />
Bij de vraag naar de toekomstbest<strong>en</strong>digheid van dit kader gaat het om twee<br />
perspectiev<strong>en</strong>. In de eerste plaats is de vraag hoe het zich verhoudt tot de in het<br />
vorige hoofdstuk beschrev<strong>en</strong> nieuwe wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong>. Is het<br />
voldo<strong>en</strong>de in staat richting te gev<strong>en</strong> aan verantwoorde introductie van te verwacht<strong>en</strong><br />
nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong>? Het tweede perspectief hangt sam<strong>en</strong><br />
met de constatering (in het slot van hoofdstuk 2) dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> allang niet meer<br />
alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> kwestie is van het klassieke grootschalige door de overheid aangebod<strong>en</strong><br />
bevolkingsonderzoek. Omdat het bestaande kader primair is ontwikkeld voor<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 57
dat klassieke bevolkingsonderzoek, rijst de vraag welke elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> daaruit wel <strong>en</strong><br />
niet ook in andere context<strong>en</strong> van belang zijn.<br />
4.1 Uitgangspunt<strong>en</strong> van het bestaande normatieve kader<br />
De algem<strong>en</strong>e uitgangspunt<strong>en</strong> van het bov<strong>en</strong>bedoelde kader lat<strong>en</strong> zich als volgt<br />
sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>:<br />
• <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> moet gericht zijn op e<strong>en</strong> belangrijk gezondheidsprobleem;<br />
• nut: het moet vaststaan dat vroege opsporing van de desbetreff<strong>en</strong>de ziekte(n)<br />
of aando<strong>en</strong>ing(<strong>en</strong>) (dan wel: detectie van gezondheidsgerelateerde condities<br />
zoals dragerschap of risicofactor<strong>en</strong>) bij de doelgroep in kwestie kan leid<strong>en</strong> tot<br />
e<strong>en</strong> significante vermindering van ziektelast, of tot andere voor de deelnemers<br />
zinvolle uitkomst<strong>en</strong> in verband met het gezondheidsprobleem waarop<br />
de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is gericht; die voordel<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> duidelijk opweg<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de<br />
nadel<strong>en</strong> die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (voor h<strong>en</strong>zelf of voor ander<strong>en</strong>) altijd ook kan hebb<strong>en</strong>;<br />
• betrouwbaar <strong>en</strong> valide instrum<strong>en</strong>t: de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smethode moet wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
zijn onderbouwd <strong>en</strong> de kwaliteit van de diverse onderdel<strong>en</strong> van het<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sproces moet zijn gewaarborgd;<br />
• respect voor autonomie: deelname aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> vervolgonderzoek moet<br />
zijn gebaseerd op e<strong>en</strong> geïnformeerde <strong>en</strong> vrijwillige keuze; aanbod <strong>en</strong> uitvoering<br />
moet in overe<strong>en</strong>stemming zijn met patiënt<strong>en</strong>recht<strong>en</strong> (bij e<strong>en</strong> aanbod buit<strong>en</strong><br />
het gezondheidszorgsysteem: consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>recht<strong>en</strong>);<br />
• doelmatig gebruik van middel<strong>en</strong>: met het programma gemoeide (<strong>en</strong> daardoor<br />
veroorzaakte) inzet van voor de gezondheidszorg beschikbare middel<strong>en</strong> vergt<br />
expliciete verantwoording in term<strong>en</strong> van kost<strong>en</strong>effectiviteit <strong>en</strong> rechtvaardigheid.<br />
Om daadwerkelijk richting te kunn<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan de praktijk vrag<strong>en</strong> deze algem<strong>en</strong>e<br />
uitgangspunt<strong>en</strong> om nadere concretisering, zoals voor specifieke vorm<strong>en</strong><br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (bijvoorbeeld voor neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 156 <strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op erfelijke<br />
darmkanker 157,158 ) ook is gebeurd. Dit advies is niet de plaats om daar gedetailleerd<br />
op in te gaan.<br />
4.2 Belangrijk gezondheidsprobleem<br />
Anders dan vaak wordt gedacht, heeft <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> altijd nadel<strong>en</strong> <strong>en</strong> leidt in de regel<br />
niet tot besparing<strong>en</strong> op de kost<strong>en</strong> van de gezondheidszorg. Met het oog op de<br />
maatschappelijke verantwoording van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die in de publieke sfeer (daarmee<br />
is hier bedoeld: met publieke of collectieve middel<strong>en</strong>) wordt aangebod<strong>en</strong>,<br />
58 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
geldt daarom de eis dat sprake moet zijn van e<strong>en</strong> belangrijk gezondheidsprobleem.<br />
6 Dat wil niet zegg<strong>en</strong> dat het altijd om e<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> hoge preval<strong>en</strong>tie<br />
gek<strong>en</strong>merkt volksgezondheidsprobleem zou moet<strong>en</strong> gaan. Het – al bij Wilson <strong>en</strong><br />
Jungner te vind<strong>en</strong> – klassieke voorbeeld is neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op f<strong>en</strong>ylketonurie<br />
(PKU). Die aando<strong>en</strong>ing is ‘extremely uncommon but warrants <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> on<br />
account of the very serious consequ<strong>en</strong>ces if not discovered and treated very early<br />
in life’. 150 Ook in herformulering<strong>en</strong> van de criteria wordt vaak onderstreept dat<br />
‘belang’ zowel e<strong>en</strong> kwestie van preval<strong>en</strong>tie (veel voorkom<strong>en</strong>de ziekt<strong>en</strong> of aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>)<br />
als ernst kan zijn (zie bijlage D).<br />
Voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de private sfeer (door arts<strong>en</strong>, laboratoria, commerciële<br />
bedrijv<strong>en</strong>) geldt deze voorwaarde niet. Scre<strong>en</strong>ing op aanleg voor kaalheid hoort<br />
niet in e<strong>en</strong> overheidsprogramma of in het basispakket, maar als m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> het zelf<br />
betal<strong>en</strong>, is er op zich niets mis mee. Grosse <strong>en</strong> Khoury verwoord<strong>en</strong> dit als volgt:<br />
we agree that consumers have a legitimate interest in obtaining access to services that they consider<br />
to provide good value for money, and we believe that they should have the freedom to use their own<br />
resources in this way. Nevertheless, it is questionable that third-party payers, public or private, should<br />
be obligated to pay for services that lack a demonstrable health impact. 159<br />
4.3 Nut: verhouding van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong><br />
Het is niet g<strong>en</strong>oeg dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> leidt tot vroege opsporing van ziekte of tot informatie<br />
over dragerschap of risicofactor<strong>en</strong>. Niet de testopbr<strong>en</strong>gst als zodanig is<br />
immers het doel van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, maar de daarmee te bereik<strong>en</strong> gezondheidswinst<br />
of andere voordel<strong>en</strong> voor de te onderzoek<strong>en</strong> person<strong>en</strong>. In de Amerikaanse literatuur<br />
wordt in dat verband gesprok<strong>en</strong> van ‘klinisch nut’. 159 In <strong>en</strong>gere zin verwijst<br />
dat begrip naar de mate waarin het gebruik van e<strong>en</strong> test of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smethode<br />
kan bijdrag<strong>en</strong> aan het voorkom<strong>en</strong> of verklein<strong>en</strong> van ziektelast, in term<strong>en</strong> van<br />
sterfte, ziekte, of kwaliteit van lev<strong>en</strong>. In bredere zin gaat het er om of, alles afweg<strong>en</strong>d,<br />
de voordel<strong>en</strong> die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> kan hebb<strong>en</strong>, opweg<strong>en</strong><br />
teg<strong>en</strong> de altijd ook aanwezige nadel<strong>en</strong>. 155,159 In die bredere zin geldt deze voorwaarde<br />
zowel voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de publieke als in de private sfeer, inclusief het<br />
op de markt br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van doe-het-zelftests.<br />
4.3.1 Scre<strong>en</strong>ing moet leid<strong>en</strong> tot gezondheidswinst<br />
Wilson <strong>en</strong> Jungner steld<strong>en</strong> als voorwaarde dat er e<strong>en</strong> aanvaarde behandeling<br />
moet zijn voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> bij wie e<strong>en</strong> vroeg stadium van ziekte is gevond<strong>en</strong>. Ess<strong>en</strong>tieel<br />
is vervolg<strong>en</strong>s dat die behandeling leidt tot e<strong>en</strong> betere prognose dan zonder<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 59
vroege interv<strong>en</strong>tie het geval zou zijn geweest. Immers: ’unless this is so, there<br />
can be no advantage to the pati<strong>en</strong>t and, in fact, in alerting him or her to a condition<br />
that has not be<strong>en</strong> shown to b<strong>en</strong>efit by treatm<strong>en</strong>t at an earlier stage actual<br />
harm may be done’. 150<br />
Dat veronderstelt niet alle<strong>en</strong> dat het gaat om e<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing met e<strong>en</strong> herk<strong>en</strong>baar<br />
lat<strong>en</strong>t of vroeg stadium, maar het vereist ook k<strong>en</strong>nis van het natuurlijk<br />
beloop van de ziekte <strong>en</strong> e<strong>en</strong> helder beleid over wie op grond van welke testuitslag<br />
als patiënt moet word<strong>en</strong> beschouwd, omdat anders overdiagnostiek <strong>en</strong> overbehandeling<br />
optreedt. 150<br />
Nieuwere formulering<strong>en</strong> van deze voorwaard<strong>en</strong> houd<strong>en</strong> rek<strong>en</strong>ing met het feit<br />
dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (anders dan in de tijd van Wilson <strong>en</strong> Jungner) ook gericht kan zijn<br />
op de erfelijke aanleg voor ziekte of op g<strong>en</strong>etische variaties die e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong> bij<br />
het ontstaan van multifactoriële aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (zie bijlage D). Ook voor dergelijke<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> geldt dat het nut ervan niet reeds is gegev<strong>en</strong> met de daardoor verkreg<strong>en</strong><br />
testuitslag<strong>en</strong>, maar er van afhangt wat er vervolg<strong>en</strong>s met die informatie<br />
kan word<strong>en</strong> gedaan. De in nieuwe formulering<strong>en</strong> soms als afzonderlijk criterium<br />
opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> eis van gedeg<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing (zie bijlage D), is<br />
ook al bij Wilson <strong>en</strong> Junger te vind<strong>en</strong>, namelijk in de toelichting bij de eis dat<br />
‘accepted treatm<strong>en</strong>t’ moet leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> betere gezondheidsprognose in de<br />
gescre<strong>en</strong>de groep: ‘It is clearly vital to determine by experim<strong>en</strong>tal surveys<br />
whether a better prognosis is giv<strong>en</strong> by treating the conditions found at an earlier<br />
stage than was previously the practice’. 150<br />
4.3.2 De verhouding van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> moet gunstig uitvall<strong>en</strong><br />
In sommige nieuwere formulering<strong>en</strong> van het normatieve kader is als afzonderlijke<br />
eis opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat sprake moet zijn van e<strong>en</strong> gunstige verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> de<br />
voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voor de deelnemers. 1,153 Deze eis, die impliciet<br />
ook bij Wilson <strong>en</strong> Jungner te vind<strong>en</strong> is, kan word<strong>en</strong> beschouwd als de kern van<br />
het hier besprok<strong>en</strong> normatieve kader. Te gemakkelijk wordt gedacht dat vroege<br />
opsporing altijd leidt tot e<strong>en</strong> betere prognose. Of dat, als dat niet zo mocht wez<strong>en</strong><br />
of onzeker is, het in ieder geval ge<strong>en</strong> kwaad kan ‘er zo vroeg mogelijk bij te<br />
zijn’. De werkelijkheid is dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wel degelijk kwaad kan <strong>en</strong> dat in de<br />
meeste gevall<strong>en</strong> ook doet. Foutpositieve testuitslag<strong>en</strong> <strong>en</strong> overdiagnose leid<strong>en</strong> tot<br />
onnodige onderzoek<strong>en</strong>, onnodige ingrep<strong>en</strong>, onnodige ongerustheid, onnodige<br />
fysieke gezondheidsschade <strong>en</strong> onnodige kost<strong>en</strong>. Foutnegatieve uitslag<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
leid<strong>en</strong> tot onterechte geruststelling. Alle<strong>en</strong> als vaststaat dat daar duidelijke voordel<strong>en</strong><br />
voor de te onderzoek<strong>en</strong> person<strong>en</strong> teg<strong>en</strong>over staan, is het aanbied<strong>en</strong> van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> verantwoord.<br />
60 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Ter illustratie: zelfs voor de bestaande <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op borstkanker geldt dat bij<br />
optimale uitvoering van het bevolkingsonderzoek <strong>en</strong> het gehele vervolgtraject<br />
‘slechts’ 27 proc<strong>en</strong>t van de deelneemsters bij wie borstkanker wordt geconstateerd,<br />
daar baat bij heeft. Bij de overige 73 proc<strong>en</strong>t wordt de ziekte wel e<strong>en</strong> aantal<br />
jar<strong>en</strong> eerder ontdekt, maar verandert de overleving niet (53 proc<strong>en</strong>t zou ook<br />
zonder <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> tijdig g<strong>en</strong>oeg zijn behandeld om uitzaaiing te voorkom<strong>en</strong>; 13<br />
proc<strong>en</strong>t overlijdt aan borstkanker ondanks eerdere opsporing; 7 proc<strong>en</strong>t zou zonder<br />
bevolkingsonderzoek nooit gewet<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> dat zij borstkanker hebb<strong>en</strong>,<br />
omdat zij aan iets anders zoud<strong>en</strong> zijn overled<strong>en</strong> vóór het optred<strong>en</strong> van ziekteverschijnsel<strong>en</strong>.<br />
160<br />
G<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Mede als gevolg van de introductie van g<strong>en</strong>etische <strong>en</strong> (daarmee deels overlapp<strong>en</strong>d)<br />
reproductieve <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is er in nieuwere formulering<strong>en</strong> van het normatieve<br />
kader om te beginn<strong>en</strong> meer expliciete aandacht gekom<strong>en</strong> voor de mogelijke<br />
negatieve psychosociale gevolg<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Daarbij valt niet alle<strong>en</strong> te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong><br />
aan door e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de uitslag opgeroep<strong>en</strong> gevoel<strong>en</strong>s van angst <strong>en</strong> onzekerheid,<br />
maar ook aan ongew<strong>en</strong>ste maatschappelijke effect<strong>en</strong> als stigmatisering,<br />
uitsluiting of discriminatie. Ook die psychosociale effect<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> in de beoordeling<br />
van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> word<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong>, ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s op basis van zo sterk<br />
mogelijke evid<strong>en</strong>tie. Als het gaat om g<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is daarbij uiteraard<br />
ook het belang van bloedverwant<strong>en</strong> van ev<strong>en</strong>tuele deelnemers in het geding.<br />
Bezorgdheid over mogelijke maatschappelijke gevolg<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>etische<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> lijkt op het eerste gezicht vooral aan de orde in verband met <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
op de erfelijke aanleg voor e<strong>en</strong> monog<strong>en</strong>e ziekte (inclusief de ‘m<strong>en</strong>deliaanse<br />
variant<strong>en</strong> van veel voorkom<strong>en</strong>de ziekt<strong>en</strong>’), <strong>en</strong> minder waar het gaat om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
op de g<strong>en</strong>etische ‘gevoeligheid’ voor bepaalde veel voorkom<strong>en</strong>de ziekt<strong>en</strong> (‘susceptibility<br />
testing’). De voorspell<strong>en</strong>de waarde van de uitkomst<strong>en</strong> van dergelijke<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is in de regel gering <strong>en</strong> de kans dat bloedverwant<strong>en</strong> precies hetzelfde<br />
g<strong>en</strong>profiel hebb<strong>en</strong> als de onderzochte persoon is erg klein. 161 Dat neemt niet weg<br />
dat bij combinatie van e<strong>en</strong> groot aantal risicog<strong>en</strong><strong>en</strong> e<strong>en</strong> kleine groep m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
geconfronteerd kan word<strong>en</strong> met soms zeer hoge risico’s op e<strong>en</strong> bepaalde aando<strong>en</strong>ing.<br />
162 Daarbij kan het ook gaan om ernstige <strong>en</strong> niet (goed) te behandel<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
als de ziekte van Alzheimer. Bij geïntegreerde risicoprofilering, voor<br />
e<strong>en</strong> vaak groter aantal aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> tegelijk, is d<strong>en</strong>kbaar dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de<br />
op de mogelijkheid van e<strong>en</strong> dergelijke uitkomst word<strong>en</strong> voorbereid.<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 61
Scre<strong>en</strong>ing op niet-behandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
Maar ook aan de kant van de mogelijke voordel<strong>en</strong> is het beeld complexer geword<strong>en</strong>.<br />
Wilson <strong>en</strong> Jungner gaan er van uit dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op e<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing die nietbehandelbaar<br />
is, de deelnemers ge<strong>en</strong> voordeel kan br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>en</strong> hun dus ook niet<br />
moet word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>. Sommige latere formulering<strong>en</strong> van het normatieve<br />
kader, waaronder die van de <strong>Gezondheidsraad</strong>, mak<strong>en</strong> echter expliciet ruimte<br />
voor de mogelijkheid dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> waarvoor ge<strong>en</strong> behandeling<br />
of (bij g<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>) prev<strong>en</strong>tie mogelijk is, soms toch e<strong>en</strong> gunstige verhouding<br />
van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> laat zi<strong>en</strong>, namelijk als e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de uitslag leidt<br />
tot (andere) voor de deelnemers zinvolle uitkomst<strong>en</strong>. 1,152,163 Daarbij moet word<strong>en</strong><br />
aangetek<strong>en</strong>d dat ‘behandelbaarheid’ lang niet altijd e<strong>en</strong> kwestie is van e<strong>en</strong> simpel<br />
‘ja’ of ‘nee’. 164 In e<strong>en</strong> eerdere operationalisering gaf de <strong>Gezondheidsraad</strong> aan dat<br />
er sprake moet zijn van e<strong>en</strong> ‘door therapeutisch of prev<strong>en</strong>tief ingrijp<strong>en</strong> veroorzaakt<br />
gunstig effect van relevante omvang op klinische uitkomstmat<strong>en</strong>, dat wil<br />
zegg<strong>en</strong> op sterfte, ziekte of kwaliteit van lev<strong>en</strong>’. 165<br />
4.3.3 Er moet sprake zijn van zinvolle handelingsopties voor de deelnemers<br />
Aanleiding voor de g<strong>en</strong>oemde verbreding t<strong>en</strong> opzichte van de oorspronkelijke<br />
inzet van Wilson <strong>en</strong> Jungner was de introductie van pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op foetale<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> als downsyndroom of neuralebuisdefect<strong>en</strong>. Die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is er<br />
op gericht de zwangere, als zij dat w<strong>en</strong>st, informatie te gev<strong>en</strong> die haar in staat<br />
stelt om bij e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de testuitslag wel of niet te besluit<strong>en</strong> de zwangerschap af<br />
te brek<strong>en</strong>. 166 Hoe verhoudt zich dat tot de stelling dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> moet kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong><br />
tot behandeling of prev<strong>en</strong>tie? Behandeling is hier niet aan de orde. En prev<strong>en</strong>tie?<br />
Als e<strong>en</strong> foetus met downsyndroom of andere aando<strong>en</strong>ing wordt<br />
gevond<strong>en</strong> <strong>en</strong> de zwangere besluit tot afbreking van de zwangerschap, doet ze dat<br />
– hoe moeilijk <strong>en</strong> belad<strong>en</strong> dat besluit ook is – om te voorkom<strong>en</strong> dat ze e<strong>en</strong> kind<br />
krijgt dat mogelijk ernstig ziek of gehandicapt zal zijn. Maar omdat die beslissing<br />
alle<strong>en</strong> als hoogstpersoonlijke keuze van de zwangere (<strong>en</strong> haar partner) te<br />
rechtvaardig<strong>en</strong> valt, moet met de term ‘prev<strong>en</strong>tie’ in deze context word<strong>en</strong> opgepast.<br />
Selectieve abortus is ge<strong>en</strong> normale prev<strong>en</strong>tieve maatregel <strong>en</strong> moet ook niet<br />
als zodanig word<strong>en</strong> gepres<strong>en</strong>teerd.<br />
Reproductieve keuzemogelijkhed<strong>en</strong><br />
Het volg<strong>en</strong>de citaat laat goed zi<strong>en</strong> wat hier in het geding is. Volg<strong>en</strong>s de auteurs<br />
van e<strong>en</strong> Britse HTA-studie is het doel van pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>: ‘to reduce the<br />
62 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
irth preval<strong>en</strong>ce of the disorder (…) by id<strong>en</strong>tifying (….) couples who can have<br />
pr<strong>en</strong>atal diagnosis and selective termination of pregnancy’. 167<br />
Weliswaar wordt niet met zoveel woord<strong>en</strong> gezegd dat zwanger<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong><br />
ongunstige uitkomst tot abortus moet<strong>en</strong> besluit<strong>en</strong>; dat ze dat zull<strong>en</strong> do<strong>en</strong> is wel<br />
e<strong>en</strong> voorwaarde voor het bereik<strong>en</strong> van wat hier als doel van het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod<br />
wordt gezi<strong>en</strong>: het terugdring<strong>en</strong> van het aantal geboort<strong>en</strong> van kinder<strong>en</strong> met de<br />
aando<strong>en</strong>ing in kwestie. Dat maakt deze formulering problematisch. Immers, wat<br />
e<strong>en</strong> hoogstpersoonlijke beslissing van de zwangere moet zijn <strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>, wordt<br />
gepres<strong>en</strong>teerd als e<strong>en</strong> vanzelfsprek<strong>en</strong>de <strong>en</strong> uit maatschappelijk perspectief<br />
gew<strong>en</strong>ste keuze. Het is niet d<strong>en</strong>kbeeldig dat aanstaande ouders dan ook onder<br />
druk word<strong>en</strong> gezet om de ‘juiste’ beslissing te nem<strong>en</strong> <strong>en</strong> wellicht zelfs verantwoordelijk<br />
gehoud<strong>en</strong> voor de uitkomst als ze dat niet do<strong>en</strong>. Ook zou in die doelstelling<br />
de impliciete boodschap te hor<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zijn dat voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met<br />
dergelijke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in de sam<strong>en</strong>leving ge<strong>en</strong> plaats is.<br />
Om die morele valkuil<strong>en</strong> te vermijd<strong>en</strong>, bestaat internationaal brede cons<strong>en</strong>sus<br />
dat het doel van pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op foetale afwijking<strong>en</strong> als downsyndroom<br />
niet moet word<strong>en</strong> geformuleerd in term<strong>en</strong> van prev<strong>en</strong>tie of gezondheidswinst,<br />
maar als het verschaff<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> zinvolle keuzemogelijkheid.<br />
1,166,168 Daarbij kon word<strong>en</strong> aangeslot<strong>en</strong> bij de normatieve uitgangspunt<strong>en</strong> van<br />
de klinische g<strong>en</strong>etica <strong>en</strong> de erfelijkheidsadvisering, de context waaruit deze vorm<br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> overig<strong>en</strong>s is voortgekom<strong>en</strong>. 169<br />
Het in deze paragraaf besprok<strong>en</strong> criterium uit het normatieve kader gaat niet<br />
over het doel van het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod, maar over het mogelijke nut ervan voor<br />
de deelnemers. Zoals in de bespreking hierbov<strong>en</strong> is geblek<strong>en</strong>, ligg<strong>en</strong> die perspectiev<strong>en</strong><br />
echter dicht bij elkaar. De door de Commissie G<strong>en</strong>etische Scre<strong>en</strong>ing van<br />
de <strong>Gezondheidsraad</strong> voorgestelde herformulering beoogt ieder misverstand over<br />
het doel van pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> uit te sluit<strong>en</strong> door als (algem<strong>en</strong>e) voorwaarde te<br />
stell<strong>en</strong> dat er sprake moet zijn van ‘voor de deelnemers zinvolle handelingsopties’.<br />
1 In de toelichting wordt onderstreept dat daarbij ook te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> valt aan ‘de<br />
keuze <strong>tuss<strong>en</strong></strong> voortzetting of beëindiging van e<strong>en</strong> zwangerschap’. 1 De rec<strong>en</strong>te<br />
formulering van de Canadese HTA-organisatie AETMIS zegt met zoveel woord<strong>en</strong><br />
dat het nut van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> behalve in gezondheidswinst als gevolg van bewez<strong>en</strong><br />
effectieve behandeling of prev<strong>en</strong>tie, ook geleg<strong>en</strong> kan zijn in e<strong>en</strong><br />
‘reproductieve keuze op basis van e<strong>en</strong> betere risicobeoordeling’. 153 De criteria<br />
van het Britse National Scre<strong>en</strong>ing Committee sprek<strong>en</strong> van ‘effectieve behandeling<br />
of interv<strong>en</strong>tie’, maar ev<strong>en</strong> verder staat ook dat pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
als downsyndroom uitsluit<strong>en</strong>d tot doel heeft de zwangere in staat te<br />
stell<strong>en</strong> e<strong>en</strong> geïnformeerde keuze te mak<strong>en</strong>. 152<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 63
Tijdige beslissing<strong>en</strong> over het verdere lev<strong>en</strong><br />
De formulering ‘zinvolle handelingsopties’ maakt ook buit<strong>en</strong> de context van<br />
zwangerschap <strong>en</strong> voortplanting ruimte voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op ernstige aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
waarvoor ge<strong>en</strong> effectieve behandeling of prev<strong>en</strong>tie bestaat. In de aanbeveling<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> criteria van de European Society of Human G<strong>en</strong>etics wordt dat met zoveel<br />
woord<strong>en</strong> onderstreept: het kan gaan om ‘health related reproductive or life-style<br />
choices’. 154 E<strong>en</strong> ander voorbeeld is de formulering van het Franse Ag<strong>en</strong>ce<br />
nationale d’accréditation et évaluation <strong>en</strong> santé (ANAES). Bij de eis dat sprake<br />
moet zijn van e<strong>en</strong> effectieve interv<strong>en</strong>tie is toegevoegd dat onder ‘interv<strong>en</strong>tie’<br />
moet word<strong>en</strong> verstaan: ‘e<strong>en</strong> behandeling, e<strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tieve maatregel of informatie<br />
die voor de zieke persoon van belang geacht wordt’. 163<br />
De met deze formulering<strong>en</strong> geschap<strong>en</strong> ruimte voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op niet-behandelbare<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> betek<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> breuk met de oorspronkelijke inzet van Wilson<br />
<strong>en</strong> Jungner. Die valt te verdedig<strong>en</strong> onder verwijzing naar het c<strong>en</strong>trale<br />
uitgangspunt dat de voordel<strong>en</strong> voor de deelnemers moet<strong>en</strong> opweg<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de<br />
nadel<strong>en</strong>. Die voordel<strong>en</strong> hoev<strong>en</strong> niet uitsluit<strong>en</strong>d te bestaan uit behandeling, prev<strong>en</strong>tie<br />
<strong>en</strong> gezondheidswinst. Waar dat niet of onvoldo<strong>en</strong>de mogelijk is, valt ook<br />
te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan het kunn<strong>en</strong> nem<strong>en</strong> van tijdige beslissing<strong>en</strong> over de verdere invulling<br />
van het eig<strong>en</strong> lev<strong>en</strong> (relatie, won<strong>en</strong>, werk, zorg, afscheid <strong>en</strong>z.). Als het gaat<br />
om e<strong>en</strong> ernstige niet-behandelbare aando<strong>en</strong>ing zal de balans overig<strong>en</strong>s niet<br />
gemakkelijk naar de kant van de voordel<strong>en</strong> doorslaan.<br />
E<strong>en</strong> voorbeeld is de actuele discussie over vroege opsporing van dem<strong>en</strong>tie.<br />
135,170,171 Vanwege de nog zeer beperkte behandelingsmogelijkhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> ontbrek<strong>en</strong>d<br />
inzicht in de verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> wordt systematische<br />
vroege opsporing van de hand gewez<strong>en</strong>. 172-174 Bij die beoordeling wordt nadrukkelijk<br />
ook de vraag naar andere mogelijke voordel<strong>en</strong> dan behandeling of prev<strong>en</strong>tie<br />
betrokk<strong>en</strong>:<br />
Individuals id<strong>en</strong>tified with early dem<strong>en</strong>tia by <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> may have the opportunity to discuss the<br />
nature of the syndrome, its prognosis, and future planning with regard to health care, safety, and<br />
finances. They may be able to formulate advance directives; choose a person to exercise power of<br />
attorney for financial and personal care decision making; cons<strong>en</strong>t to participate in research; and contemplate<br />
issues such as motor vehicle driving, self-neglect, financial victimization, and housing relocation.<br />
Scre<strong>en</strong>ing may also permit earlier and more effective treatm<strong>en</strong>t of co-existing conditions by<br />
improving medication adher<strong>en</strong>ce and avoiding drug interactions. No high-quality study has be<strong>en</strong><br />
done to verify, quantify, or refute these pot<strong>en</strong>tial b<strong>en</strong>efits. 172<br />
64 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
In e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>t Amerikaans proefbevolkingsonderzoek naar dem<strong>en</strong>tie onder<br />
oudere (65+) asymptomatische bezoekers van huisartspraktijk<strong>en</strong> werd niet alle<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijk perc<strong>en</strong>tage foutpositieve uitkomst<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>, maar bleek ook<br />
dat bijna de helft van de positief geteste deelnemers ge<strong>en</strong> verder diagnostisch<br />
onderzoek wilde lat<strong>en</strong> do<strong>en</strong>. 175 Die uitkomst onderstreept niet alle<strong>en</strong> het belang<br />
van betere testmethod<strong>en</strong>, maar ook van nader onderzoek naar de opvatting<strong>en</strong> van<br />
het publiek over de mogelijke voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van vroege opsporing van<br />
dem<strong>en</strong>tie. 171 Ook de ethische <strong>en</strong> juridische implicaties verg<strong>en</strong> nader onderzoek. 135<br />
Hoewel dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> dus vooralsnog prematuur is, is er ge<strong>en</strong> goede red<strong>en</strong><br />
waarom het normatieve kader daar al bij voorbaat ge<strong>en</strong> ruimte voor zou kunn<strong>en</strong><br />
lat<strong>en</strong>.<br />
4.3.4 Zinvolle informatie<br />
Daarbij lijkt de formulering ‘zinvolle handelingsopties’ <strong>en</strong>erzijds smaller, maar<br />
anderzijds ruimer dan de bov<strong>en</strong> aangehaalde Franse formulering (‘informatie die<br />
voor de zieke persoon van belang geacht wordt’). Handelingsopties wil zegg<strong>en</strong><br />
dat er iets gedaan moet kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, terwijl de zin van informatie ook geleg<strong>en</strong><br />
kan zijn in het belang dat betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> hecht<strong>en</strong> aan wet<strong>en</strong> wat hun te<br />
wacht<strong>en</strong> staat, bijvoorbeeld om zich daar emotioneel op te kunn<strong>en</strong> voorbereid<strong>en</strong>.<br />
Dat is e<strong>en</strong> terechte aanvulling, die ook aansluit bij de gedachtegang achter het<br />
criterium van ‘zinvolle handelingsopties’.<br />
Anderzijds lijkt de specificatie ‘zieke persoon’ te implicer<strong>en</strong> dat het in de<br />
Franse formulering uitsluit<strong>en</strong>d kan gaan om vroege opsporing van e<strong>en</strong> lat<strong>en</strong>t<br />
reeds aanwezige ziekte <strong>en</strong> niet ook om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de zin van detectie van dragerschap<br />
of van e<strong>en</strong> verhoogd g<strong>en</strong>etisch risico op e<strong>en</strong> later in het lev<strong>en</strong> optred<strong>en</strong>de<br />
ernstige <strong>en</strong> niet-behandelbare ziekte. Die beperking wordt in het<br />
aangehaalde docum<strong>en</strong>t niet gemotiveerd. Is de red<strong>en</strong>ering dat vroege opsporing<br />
van e<strong>en</strong> niet-behandelbare aando<strong>en</strong>ing tot voor de betrokk<strong>en</strong>e zinvolle informatie<br />
kan leid<strong>en</strong>, maar e<strong>en</strong> voorspell<strong>en</strong>de test of risicobepaling niet? Dat lijkt moeilijk<br />
vol te houd<strong>en</strong>.<br />
Emotionele voorbeiding<br />
Hier valt onder meer te wijz<strong>en</strong> op de uitkomst<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> in de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong><br />
uitgevoerd prospectief gerandomiseerd proefbevolkingsonderzoek naar de psychosociale<br />
aspect<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op g<strong>en</strong>etische gevoeligheid voor de ziekte van<br />
Alzheimer (REVEAL study). 176-180 Dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan niet voorspell<strong>en</strong> of<br />
iemand op latere leeftijd wel of niet dem<strong>en</strong>t zal word<strong>en</strong>, maar wel aangev<strong>en</strong> of<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 65
zijn of haar kans erop vergroot is. Voor het onderzoek werd<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> kinder<strong>en</strong><br />
van Alzheimerpatiënt<strong>en</strong> uitg<strong>en</strong>odigd. Zij kreg<strong>en</strong> uitvoerige voorlichting over<br />
de aard, beperking<strong>en</strong> <strong>en</strong> mogelijke implicaties van e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>etische gevoeligheidstest<br />
<strong>en</strong> over het ontbrek<strong>en</strong> van effectieve method<strong>en</strong> voor behandeling of prev<strong>en</strong>tie<br />
van de ziekte van Alzheimer. Bij die uitleg hoorde op associatiestudies<br />
gebaseerde informatie over het life-time risico op de ziekte van Alzheimer voor<br />
eerstegraads verwant<strong>en</strong> met verschill<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>otypes (combinaties van allel<strong>en</strong><br />
van het APOE-g<strong>en</strong>), uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>d van 13 tot 57 proc<strong>en</strong>t. Ter vergelijking kreeg<br />
m<strong>en</strong> te hor<strong>en</strong> dat het algem<strong>en</strong>e risico van eerstegraads verwant<strong>en</strong> 20 proc<strong>en</strong>t<br />
bedraagt <strong>en</strong> dat van de algem<strong>en</strong>e bevolking 10 proc<strong>en</strong>t. Op grond van die informatie<br />
besloot e<strong>en</strong> kwart van de groep die op de uitnodiging had gereageerd, zich<br />
te lat<strong>en</strong> test<strong>en</strong>.<br />
Het onderzoek was onder meer gericht op het in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van hun<br />
beweegred<strong>en</strong><strong>en</strong>. Belangrijke motiev<strong>en</strong> war<strong>en</strong> onder meer: het kunn<strong>en</strong> regel<strong>en</strong><br />
van persoonlijke zak<strong>en</strong>, het eerder uitvoer<strong>en</strong> van bepaalde lev<strong>en</strong>splann<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
emotionele voorbereiding van de persoon zelf of di<strong>en</strong>s familieled<strong>en</strong>. 176,180 Belangrijke<br />
negatieve psychosociale effect<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> tot nu toe niet gevond<strong>en</strong>. 177,181<br />
De conclusie is niet dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op g<strong>en</strong>etische gevoeligheid voor e<strong>en</strong> nietbehandelbare<br />
aando<strong>en</strong>ing als de ziekte van Alzheimer verantwoord kan word<strong>en</strong><br />
aangebod<strong>en</strong>, maar wel dat bij de beoordeling van het nut dat dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
voor de deelnemers kan hebb<strong>en</strong>, aan de kant van de voordel<strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> moet<br />
word<strong>en</strong> gekek<strong>en</strong> naar de beschikbaarheid van behandeling of prev<strong>en</strong>tie, maar<br />
ook naar het mogelijke belang van andere handelingsopties, of zelfs alle<strong>en</strong> van<br />
tijdige informatie, voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong>. Het normatieve kader moet daarvoor<br />
dan wel de ruimte bied<strong>en</strong>.<br />
‘De waarde van informatie als zodanig’<br />
In e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te Amerikaanse discussie wordt opgemerkt dat ‘demand from consumers<br />
and marketing by commercial laboratories and test developers have emphasized<br />
the value of information per se’. 159 Dat lijkt in het verl<strong>en</strong>gde te ligg<strong>en</strong> van<br />
de hier beschrev<strong>en</strong> verruiming van het nutscriterium: ‘In its broadest s<strong>en</strong>se, clinical<br />
utility can refer to any outcomes considered important to individuals and<br />
families’ 159 . Hier past wel de kanttek<strong>en</strong>ing dat alle<strong>en</strong> juiste <strong>en</strong> betrouwbare informatie<br />
nuttig kan zijn voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> dat naarmate de nadel<strong>en</strong> van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> groter zijn, het minder aannemelijk is dat de mogelijke ‘waarde van<br />
informatie als zodanig’ daar per saldo teg<strong>en</strong> opweegt.<br />
66 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
4.3.5 Zinvol voor wie?<br />
Omdat bij g<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ook belang<strong>en</strong> van ander<strong>en</strong> in het geding kunn<strong>en</strong><br />
zijn, rijst de vraag hoe moet word<strong>en</strong> omgegaan met e<strong>en</strong> mogelijk belang<strong>en</strong>conflict.<br />
Het uitgangspunt dat sprake moet zijn van e<strong>en</strong> gunstige verhouding van<br />
voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> voor de deelnemers impliceert dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in ieder geval niet<br />
uitsluit<strong>en</strong>d t<strong>en</strong> behoeve van de belang<strong>en</strong> van ander<strong>en</strong> (of uitsluit<strong>en</strong>d met het oog<br />
op te bereik<strong>en</strong> maatschappelijke doelstelling<strong>en</strong>) aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
onderworp<strong>en</strong>. 1 In de afgelop<strong>en</strong> jar<strong>en</strong> is echter discussie ontstaan over de vraag of<br />
dat uitgangspunt in de context van de neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> niet te str<strong>en</strong>g is. 182<br />
Belang van het kind als het klassieke doel van neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Het klassieke doel van neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is het voorkom<strong>en</strong> van gezondheidsschade<br />
bij het kind door vroege opsporing van goed behandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
183-185 In de tijd van Wilson <strong>en</strong> Jungner ging het nog alle<strong>en</strong> om f<strong>en</strong>ylketonurie<br />
(PKU), maar vooral sinds de komst van tandem massaspectrometrie (MS/MS) is<br />
het aantal (mogelijke) doelziekt<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijk uitgebreid. In Nederland wordt via<br />
de hielprik inmiddels op zesti<strong>en</strong> meest zeldzame, maar ernstige <strong>en</strong> behandelbare<br />
ziekt<strong>en</strong> van de kinderleeftijd gescre<strong>en</strong>d. Technisch is het echter niet moeilijk om<br />
met MS/MS in dezelfde procedure ook nog e<strong>en</strong> hele reeks aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> op te<br />
spor<strong>en</strong> waarvoor (nog) ge<strong>en</strong> behandeling of prev<strong>en</strong>tie bestaat. Dat hoeft niet te<br />
betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat op zulke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> gerichte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voor het kind zelf ge<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kel voordeel kan hebb<strong>en</strong> (tijdige detectie kan vaak in ieder geval e<strong>en</strong> belast<strong>en</strong>de<br />
‘diagnostische Odyssee’ door de gezondheidszorg voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong> optimale<br />
zorg bij de eerste klacht<strong>en</strong> mogelijk mak<strong>en</strong>), maar de vraag is dan steeds of die<br />
voordel<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de groot zijn om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te rechtvaardig<strong>en</strong>. 186,187<br />
Belang van ouders <strong>en</strong> gezin<br />
Als echter niet uitsluit<strong>en</strong>d naar de voordel<strong>en</strong> voor het kind wordt gekek<strong>en</strong>, maar<br />
ook naar de belang<strong>en</strong> van de ouders <strong>en</strong> het gezin als geheel, komt die afweging er<br />
anders uit te zi<strong>en</strong>. Omdat het mer<strong>en</strong>deels (recessief) erfelijke ziekt<strong>en</strong> betreft, hebb<strong>en</strong><br />
de ouders (<strong>en</strong> hun bloedverwant<strong>en</strong>) ook belang bij <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die niet-behandelbare<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> aan het licht br<strong>en</strong>gt. Ze kunn<strong>en</strong> dan bij ev<strong>en</strong>tuele plann<strong>en</strong><br />
voor gezinsuitbreiding immers rek<strong>en</strong>ing houd<strong>en</strong> met de kans op herhaling.<br />
Anders dan in de discussie soms wordt gesuggereerd gaat het hier niet om de<br />
algem<strong>en</strong>e vraag of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op niet-behandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> aanvaardbaar<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 67
kan zijn * . E<strong>en</strong> verdedigbaar antwoord daarop is hierbov<strong>en</strong> al gegev<strong>en</strong>: naast het<br />
bereik<strong>en</strong> van gezondheidswinst kan het verschaff<strong>en</strong> van zinvolle handelingsopties<br />
e<strong>en</strong> aanvaardbaar doel van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zijn. Dat neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op nietbehandelbare<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> tot zinvolle handelingsopties kan leid<strong>en</strong>, is evid<strong>en</strong>t.<br />
De vraag is hier niet of dergelijke uitkomst<strong>en</strong> wel of niet zinvol zijn; de vraag is:<br />
zinvol voor wie? Kan aanvull<strong>en</strong>de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> ook aanvaardbaar<br />
zijn als daarmee uitsluit<strong>en</strong>d de belang<strong>en</strong> van de ouders of het gezin word<strong>en</strong><br />
gedi<strong>en</strong>d?<br />
Volg<strong>en</strong>s sommige comm<strong>en</strong>tator<strong>en</strong> is dat e<strong>en</strong> achterhaalde probleemstelling. 189<br />
De ontwikkeling<strong>en</strong> op dit gebied zoud<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> ander perspectief,<br />
waarin het belang van het gescre<strong>en</strong>de individu (het kind) niet meer vanzelfsprek<strong>en</strong>d<br />
voorop hoeft te staan: ‘in neonatal <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, the b<strong>en</strong>eficiary is the<br />
family’. 190 Dat lijkt ge<strong>en</strong> goed voorstel. In de eerste plaats wordt e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel<br />
uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong> van de belang<strong>en</strong> van kind <strong>en</strong> ouders daarmee alle<strong>en</strong> maar toegedekt.<br />
In de tweede plaats: als het voordeel voor het gezin als geheel voorop komt te<br />
staan, is reeds beslist dat bij uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de belang<strong>en</strong> aan die van het gescre<strong>en</strong>de<br />
kind mag word<strong>en</strong> voorbijgegaan. Onbevredig<strong>en</strong>d is ook de herformulering van<br />
‘Wilson & Jungner’ door de Canadese HTA-organisatie AETMIS. Daarin wordt<br />
b<strong>en</strong>adrukt dat sprake moet zijn van e<strong>en</strong> gunstige verhouding van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong><br />
voor ‘individuals and families’, maar in het midd<strong>en</strong> gelat<strong>en</strong> wi<strong>en</strong>s belang als<br />
het er op aan komt het zwaarst moet weg<strong>en</strong>. 153<br />
‘Ge<strong>en</strong> nadeel voor het kind’ als verdedigbaar criterium<br />
Vruchtbaarder lijkt na te gaan of de uitgangspunt<strong>en</strong> van het normatieve kader<br />
ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele ruimte lat<strong>en</strong> voor aanvull<strong>en</strong>de neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die niet ook in het<br />
belang is van het kind zelf. Vanuit ethisch perspectief is ess<strong>en</strong>tieel dat deg<strong>en</strong>e die<br />
de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ondergaat als individu wordt gerespecteerd <strong>en</strong> niet louter wordt<br />
behandeld als middel t<strong>en</strong> behoeve van de belang<strong>en</strong> van ander<strong>en</strong>. Te verdedig<strong>en</strong><br />
valt dat van onaanvaardbare ‘instrum<strong>en</strong>talisering’ niet al mete<strong>en</strong> sprake hoeft te<br />
zijn als het kind t<strong>en</strong> behoeve van de ouders wordt gescre<strong>en</strong>d op bepaalde aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
zonder dat het daar zelf baat bij heeft, maar wel als het daar ook nadeel<br />
van kan ondervind<strong>en</strong>. 90,182,191 Omdat het zou gaan om aanvull<strong>en</strong>de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> waarbij<br />
hetzelfde hielprikbloed gebruikt kan word<strong>en</strong> als voor de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op behandelbare<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, moet het gaan om nadel<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met de<br />
verkreg<strong>en</strong> informatie. Hier valt onder meer te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan de psychosociale<br />
* Die suggestie valt ook te beluister<strong>en</strong> in de brief van het Forum Biotechnologie <strong>en</strong> G<strong>en</strong>etica aan de commissie<br />
(10 januari 2008). 188<br />
68 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
impact van e<strong>en</strong> ongunstige uitslag op de ouder-kindrelatie. 192 Als voldo<strong>en</strong>de duidelijk<br />
is dat voor zulk nadeel niet hoeft te word<strong>en</strong> gevreesd, zou aanvull<strong>en</strong>de<br />
neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> uitsluit<strong>en</strong>d in het belang van de ouders (onder voorwaard<strong>en</strong><br />
van proportionaliteit <strong>en</strong> subsidiariteit) wellicht toch aanvaardbaar kunn<strong>en</strong> zijn.<br />
De discussie daarover moet echter nog word<strong>en</strong> gevoerd.<br />
Het rec<strong>en</strong>te concept voor e<strong>en</strong> aanvull<strong>en</strong>d protocol over ‘g<strong>en</strong>etic testing for<br />
health purposes’ bij de Conv<strong>en</strong>tie inzake m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>recht<strong>en</strong> <strong>en</strong> biog<strong>en</strong>eeskunde van<br />
de Raad van Europa laat overig<strong>en</strong>s nog iets meer ruimte: het verwachte voordeel<br />
voor de ouders moet ‘aanmerkelijk opweg<strong>en</strong>’ teg<strong>en</strong> de risico’s die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong><br />
met het verzamel<strong>en</strong>, verwerk<strong>en</strong> of meedel<strong>en</strong> van de informatie. 193<br />
4.4 Betrouwbaar <strong>en</strong> valide instrum<strong>en</strong>t<br />
Zowel voor publieke als voor private <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> geldt dat de gehanteerde testmethode<br />
betrouwbaar <strong>en</strong> valide moet zijn. Het eerste houdt in dat herhaling van de<br />
test dezelfde uitkomst geeft (reproduceerbaarheid); het tweede wil zegg<strong>en</strong> dat de<br />
test meet wat hij moet met<strong>en</strong>.<br />
4.4.1 Analytische <strong>en</strong> diagnostische validiteit<br />
De analytische validiteit geeft de prestaties in e<strong>en</strong> proefopstelling in het laboratorium<br />
weer, bijvoorbeeld hoe vaak e<strong>en</strong> test positief (afwijk<strong>en</strong>d) is bij aanwezigheid<br />
van de g<strong>en</strong>mutatie waarnaar gezocht wordt (het g<strong>en</strong>otype). De klinische of<br />
diagnostische validiteit gaat e<strong>en</strong> stap verder: hoe vaak is de test positief bij person<strong>en</strong><br />
die de betreff<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing (het f<strong>en</strong>otype) hebb<strong>en</strong> of krijg<strong>en</strong> <strong>en</strong> hoe vaak<br />
negatief (niet-afwijk<strong>en</strong>d) bij person<strong>en</strong> zonder dat f<strong>en</strong>otype? E<strong>en</strong> test kan wel<br />
accuraat de aanwezigheid of afwezigheid van bijvoorbeeld e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>mutatie aangev<strong>en</strong>,<br />
maar als m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met die mutatie vrijwel nooit die ziekte krijg<strong>en</strong>, is de test<br />
niet bruikbaar. Daarom is het niet g<strong>en</strong>oeg alle<strong>en</strong> naar de analytische validiteit te<br />
kijk<strong>en</strong>. 155<br />
De validiteit van e<strong>en</strong> test wordt bepaald door de testkarakteristiek<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sitiviteit<br />
<strong>en</strong> specificiteit. De (diagnostische) s<strong>en</strong>sitiviteit of gevoeligheid van e<strong>en</strong> test<br />
is het vermog<strong>en</strong> om alle person<strong>en</strong> met de gezochte ziekte te id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong>, oftewel<br />
het aantal terecht positieve testuitslag<strong>en</strong> gedeeld door het totale aantal person<strong>en</strong><br />
met de ziekte (terecht positiev<strong>en</strong> plus foutnegatiev<strong>en</strong>). E<strong>en</strong> test met e<strong>en</strong> grote<br />
gevoeligheid leidt tot weinig foutnegatieve uitkomst<strong>en</strong>. De (diagnostische) specificiteit<br />
is het vermog<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> test om uitsluit<strong>en</strong>d person<strong>en</strong> te id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong> die<br />
de gezochte ziekte daadwerkelijk hebb<strong>en</strong>, oftewel het aantal terecht negatieve<br />
testuitslag<strong>en</strong> gedeeld door het aantal person<strong>en</strong> zonder de betrokk<strong>en</strong> ziekte<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 69
(terecht negatiev<strong>en</strong> plus foutpositiev<strong>en</strong>). E<strong>en</strong> test met e<strong>en</strong> grote specificiteit leidt<br />
tot weinig foutpositieve uitkomst<strong>en</strong>.<br />
Anders dan vaak gedacht wordt, hangt de mate van s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit<br />
niet alle<strong>en</strong> van de test af, maar ook van het klinisch spectrum van de ziekte<br />
onder de person<strong>en</strong> die getest word<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> test wordt doorgaans eerst ‘geijkt’ bij<br />
e<strong>en</strong> reeks patiënt<strong>en</strong> die naar e<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huis zijn verwez<strong>en</strong>. Zij zull<strong>en</strong> de ziekte al<br />
vaak in e<strong>en</strong> ernstige, uitgesprok<strong>en</strong> vorm hebb<strong>en</strong>. In de algem<strong>en</strong>e bevolking zull<strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met de ziekte nog in e<strong>en</strong> vroeg ziektestadium verker<strong>en</strong> <strong>en</strong> zijn ziek<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> niet-ziek<strong>en</strong> dan ook veel moeilijker van elkaar te onderscheid<strong>en</strong>.<br />
4.4.2 Voorspell<strong>en</strong>de waarde<br />
Voor de vraag of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de praktijk zinvol is, is vooral de voorspell<strong>en</strong>de<br />
waarde van de testuitslag van belang. Die hangt af van de validiteit van de test,<br />
maar bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage ziektegevall<strong>en</strong> onder de geteste person<strong>en</strong> (de<br />
preval<strong>en</strong>tie van de ziekte). E<strong>en</strong> test die goed uit de bus komt in e<strong>en</strong> groep met<br />
veel ziektegevall<strong>en</strong> kan ongeschikt zijn bij toepassing in de algem<strong>en</strong>e bevolking.<br />
De positief voorspell<strong>en</strong>de waarde geeft aan hoe groot de kans is dat person<strong>en</strong> met<br />
e<strong>en</strong> positieve (afwijk<strong>en</strong>de) testuitslag de gezochte ziekte inderdaad hebb<strong>en</strong>. De<br />
negatief voorspell<strong>en</strong>de waarde geeft aan hoe groot de kans is op e<strong>en</strong> terecht<br />
negatieve (niet-afwijk<strong>en</strong>de) testuitslag.<br />
4.4.3 Kwaliteit van het programma als geheel<br />
Voor e<strong>en</strong> effectief <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma zijn e<strong>en</strong> planmatige opzet, uitvoering <strong>en</strong><br />
evaluatie vereist. Ess<strong>en</strong>tiële compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zijn het c<strong>en</strong>traal uitnodig<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
doelgroep, het verstrekk<strong>en</strong> van e<strong>en</strong>duidige, gestandaardiseerde informatie <strong>en</strong><br />
rapportage, kwaliteitsbewaking <strong>en</strong> evaluatie. 194 Zo br<strong>en</strong>gt de jaarlijkse evaluatie<br />
van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker belangrijke (sub)regionale vermijdbare<br />
verschill<strong>en</strong> in detectie, intervalkanker <strong>en</strong> verwijzing<strong>en</strong> naar het ziek<strong>en</strong>huis<br />
aan het licht.<br />
Systematisch onderzoek naar het functioner<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s<br />
wijst uit dat op dat gebied nog veel te verbeter<strong>en</strong> valt. E<strong>en</strong> studie van het European<br />
Cervical Cancer Scre<strong>en</strong>ing Network <strong>en</strong> het International Ag<strong>en</strong>cy for<br />
Research on Cancer (IARC) van 25 programma’s in 18 land<strong>en</strong> liet zi<strong>en</strong> dat het<br />
aantal uitstrijk<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> vrouw tijd<strong>en</strong>s haar lev<strong>en</strong> kreeg aangebod<strong>en</strong>, uite<strong>en</strong>liep<br />
van 7 (in Finland <strong>en</strong> Nederland) tot 50 of meer (Duitsland, Luxemburg, Oost<strong>en</strong>rijk).<br />
In slechts 13 programma’s werd de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> geregistreerd <strong>en</strong> in 8 de detectiecijfers<br />
voor baarmoederhalskanker <strong>en</strong> de voorstadia daarvan. 195<br />
70 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
E<strong>en</strong> kwetsbaar punt is de organisatie van de diagnostiek in aansluiting op e<strong>en</strong><br />
afwijk<strong>en</strong>de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>suitslag. Bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in<br />
bijvoorbeeld Engeland, Finland <strong>en</strong> Zwed<strong>en</strong> gebeurt de diagnostiek binn<strong>en</strong> de<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sorganisatie in 'assessm<strong>en</strong>t c<strong>en</strong>tres'. In Nederland gebeurt dit echter<br />
buit<strong>en</strong> de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sorganisatie, in elk willekeurig ziek<strong>en</strong>huis waar de huisarts<br />
naar verwijst. Het voordeel van 'assessm<strong>en</strong>t c<strong>en</strong>tres' is dat het gehele traject van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> diagnostiek in één hand is <strong>en</strong> de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sradioloog directe terugkoppeling<br />
krijgt van zijn oorspronkelijke beoordeling bij de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Bij de<br />
'Nederlandse' organisatievorm kunn<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de ervaring <strong>en</strong> specifieke opleiding<br />
in de mammadiagnostiek van de chirurg <strong>en</strong> de ziek<strong>en</strong>huisradioloog ontbrek<strong>en</strong>.<br />
Hierdoor kunn<strong>en</strong> voor kanker verdachte afwijking<strong>en</strong> t<strong>en</strong> onrechte als nietverdacht<br />
word<strong>en</strong> beschouwd. De diagnose wordt dan pas gesteld wanneer de<br />
tumor na e<strong>en</strong> of twee jaar aanleiding geeft tot klacht<strong>en</strong>. 196<br />
4.5 Respect voor autonomie<br />
Hoewel Wilson <strong>en</strong> Jungner de voorwaarde stell<strong>en</strong> dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smethod<strong>en</strong> aanvaardbaar<br />
moet<strong>en</strong> zijn voor de doelgroep, is ‘informed cons<strong>en</strong>t’ in de oorspronkelijke<br />
formulering van het normatieve kader ge<strong>en</strong> afzonderlijk thema. In diverse<br />
rec<strong>en</strong>te herformulering<strong>en</strong> is dat nadrukkelijk wel het geval. Daarin weerspiegelt<br />
zich de sinds de jar<strong>en</strong> zestig toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> aandacht voor de autonomie van person<strong>en</strong><br />
als c<strong>en</strong>trale notie in het d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> over ethiek <strong>en</strong> recht van de gezondheidszorg.<br />
Deelname aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> moet vrijwillig zijn <strong>en</strong> het aanbod moet gepaard<br />
gaan met ev<strong>en</strong>wichtige, toereik<strong>en</strong>de <strong>en</strong> voor de doelgroep begrijpelijke voorlichting.<br />
Die voorlichting moet betrekking hebb<strong>en</strong> op alle aspect<strong>en</strong> die van belang<br />
zijn voor het nem<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> weloverwog<strong>en</strong> besluit om wel of niet deel te nem<strong>en</strong>.<br />
Dat betreft in ieder geval: gegev<strong>en</strong>s over de aando<strong>en</strong>ing waarop de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is<br />
gericht, over de aard <strong>en</strong> de opzet van het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sonderzoek, over de betrouwbaarheid<br />
van de test <strong>en</strong> de voorspell<strong>en</strong>de waarde van e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de of nietafwijk<strong>en</strong>de<br />
uitslag, over mogelijke implicaties voor familieled<strong>en</strong> <strong>en</strong> over<br />
(andere) aan deelname verbond<strong>en</strong> voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong>. 1<br />
De eis van informed cons<strong>en</strong>t geldt voor alle (publiek of privaat) aangebod<strong>en</strong><br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Met name als het gaat om e<strong>en</strong> onderzoek met mogelijk verreik<strong>en</strong>de<br />
consequ<strong>en</strong>ties, kan het gew<strong>en</strong>st zijn dat de aanbieder zich ervan vergewist dat de<br />
betrokk<strong>en</strong>e de informatie ook daadwerkelijk heeft begrep<strong>en</strong>. Bij zelftests is dat<br />
moeilijk te realiser<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> probleem is ook dat niet te garander<strong>en</strong> valt dat kopers<br />
van zelftests die uitsluit<strong>en</strong>d voor zichzelf zull<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong>, of juist om informatie<br />
te verkrijg<strong>en</strong> over ander<strong>en</strong> die daar dan mogelijk niet mee hebb<strong>en</strong> ingestemd of<br />
kunn<strong>en</strong> instemm<strong>en</strong>. Dat geldt niet alle<strong>en</strong> voor doe-het-zelftests, maar ook voor<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 71
tests waarbij lichaamsmateriaal voor analyse moet word<strong>en</strong> opgestuurd. Te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong><br />
valt aan ouders die zo’n test will<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong> om informatie te krijg<strong>en</strong> over<br />
de gezondheidsvooruitzicht<strong>en</strong> van hun kinder<strong>en</strong>, of over de gezondheidsrisico’s<br />
waar hun kinder<strong>en</strong> in het bijzonder gevoelig voor zijn. 38,90<br />
4.5.1 Informed cons<strong>en</strong>t <strong>en</strong> complexiteit<br />
Scre<strong>en</strong>ing gebeurt met risicoschatt<strong>en</strong>de tests. Dit stelt hoge eis<strong>en</strong> aan informatie<br />
<strong>en</strong> counseling, gegev<strong>en</strong> het vaak gebrekkige vermog<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> (niet alle<strong>en</strong><br />
van patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, maar ook van professionals) om met kansinformatie<br />
om te gaan. 197<br />
Bij getrapte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan de ‘onschuldige’ aard van de eerste stap (bijvoorbeeld<br />
e<strong>en</strong> bloedtest voor PSA-bepaling of voor het risico op downsyndroom) het<br />
zicht ontnem<strong>en</strong> op het soms riskante of anderszins ingrijp<strong>en</strong>de karakter van bij<br />
e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de uitslag aangebod<strong>en</strong> vervolgonderzoek (prostaatbiopsie, vruchtwaterpunctie)<br />
of van de bij e<strong>en</strong> definitieve diagnose beschikbare (be)handelingsopties<br />
(operatieve ingreep met kans op vervel<strong>en</strong>de complicaties,<br />
abortusbeslissing). Om te voorkom<strong>en</strong> dat de betrokk<strong>en</strong>e zich op <strong>en</strong>ig mom<strong>en</strong>t in<br />
dat traject gedwong<strong>en</strong> voelt e<strong>en</strong> beslissing te nem<strong>en</strong> waar hij of zij niet voor<br />
gesteld had will<strong>en</strong> word<strong>en</strong> (‘<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sval’) moet<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tiële deelnemers al<br />
helemaal aan het begin ook over die mogelijke vervolgstapp<strong>en</strong> <strong>en</strong> de implicaties<br />
daarvan word<strong>en</strong> geïnformeerd. Aan de andere kant moet word<strong>en</strong> gewaakt voor<br />
e<strong>en</strong> teveel aan informatie waardoor besluitvorming niet wordt bevorderd maar<br />
verlamd. De uitdaging is die beide risico’s te vermijd<strong>en</strong>. 166 Voor de deelnemers<br />
moet bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> duidelijk zijn dat ze op ieder mom<strong>en</strong>t in het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>straject<br />
kunn<strong>en</strong> besluit<strong>en</strong> van verdere deelname af te zi<strong>en</strong>.<br />
Scre<strong>en</strong>ing waarbij op diverse (soms grote aantall<strong>en</strong>) aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> tegelijk<br />
wordt getest (‘multiplex testing’) maakt het gev<strong>en</strong> van informatie over afzonderlijke<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitkomst<strong>en</strong> al snel ondo<strong>en</strong>lijk. Niet alle<strong>en</strong> in praktisch<br />
opzicht, maar ook vanwege het zojuist g<strong>en</strong>oemde probleem van ‘information<br />
overload’. Als antwoord hierop is de strategie van ‘g<strong>en</strong>eric cons<strong>en</strong>t’ voorgesteld.<br />
198 In die b<strong>en</strong>adering zou de te verstrekk<strong>en</strong> informatie e<strong>en</strong> meer algeme<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>d karakter moet<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>. De vraag is hoe daarbij te voorkom<strong>en</strong><br />
valt dat de betrokk<strong>en</strong>e met uitkomst<strong>en</strong> wordt geconfronteerd die hij of zij niet<br />
had will<strong>en</strong> hor<strong>en</strong> of aan risico’s blootgesteld waar hij of zij niet voor zou hebb<strong>en</strong><br />
gekoz<strong>en</strong>. Naar de haalbaarheid van daadwerkelijke informed cons<strong>en</strong>t voor multiplex<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is nog niet of nauwelijks empirisch onderzoek gedaan. Wel is<br />
bepleit, onder meer door de European Society of Human G<strong>en</strong>etics, om het aanbied<strong>en</strong><br />
van ‘<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>spakkett<strong>en</strong>’ te beperk<strong>en</strong> tot aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die qua aard,<br />
72 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
ernst <strong>en</strong> implicaties in voldo<strong>en</strong>de mate overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong>. 154 In de context van neonatale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> betek<strong>en</strong>t dit bijvoorbeeld dat niet in één pakket zowel <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
op behandelbare als niet-behandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>.<br />
Scre<strong>en</strong>ing kan soms aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> aan het licht br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> waarop de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
niet was gericht. Dergelijke ‘bijkom<strong>en</strong>de bevinding<strong>en</strong>’ kunn<strong>en</strong> in de praktijk tot<br />
lastige beslissingssituaties leid<strong>en</strong>, waarbij zowel het ‘recht op wet<strong>en</strong>’ als het<br />
‘recht op niet-wet<strong>en</strong>’ van de deelnemers in het geding kan zijn. Respect voor<br />
autonomie vereist zoveel mogelijk te voorkom<strong>en</strong> dat de deelnemers word<strong>en</strong><br />
geconfronteerd met uitkomst<strong>en</strong> die zij niet hadd<strong>en</strong> will<strong>en</strong> vernem<strong>en</strong>. In de praktijk<br />
zal het echter slechts zeer beperkt mogelijk zijn daar van tevor<strong>en</strong> sluit<strong>en</strong>de<br />
afsprak<strong>en</strong> over te mak<strong>en</strong>. 166 In ieder geval is het van belang dat de deelnemers<br />
van tevor<strong>en</strong> in algem<strong>en</strong>e zin word<strong>en</strong> geïnformeerd over de mogelijke aard, ernst<br />
<strong>en</strong> implicaties van ev<strong>en</strong>tuele bijkom<strong>en</strong>de bevinding<strong>en</strong>.<br />
4.5.2 Aanbod <strong>en</strong> autonomie<br />
Tot zover ging het onder ‘respect voor autonomie’ om e<strong>en</strong> zorgvuldigheidsvoorwaarde:<br />
wie <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aanbiedt moet er voor zorg<strong>en</strong> dat aan het vereiste van<br />
informed cons<strong>en</strong>t is voldaan. Maar respect voor autonomie is ook van belang als<br />
het gaat om het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod zelf. Daar zitt<strong>en</strong> twee kant<strong>en</strong> aan. Aan de <strong>en</strong>e<br />
kant moet word<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong> dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> al door dat aanbod keuzes opgedrong<strong>en</strong><br />
krijg<strong>en</strong> die niet aansluit<strong>en</strong> bij hun persoonlijke lev<strong>en</strong>svisie. Zo wordt in<br />
het rec<strong>en</strong>te advies over preconceptiezorg opgemerkt dat het d<strong>en</strong>kbaar is dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
bij hun beslissing<strong>en</strong> over voortplanting ‘e<strong>en</strong> medische kijk will<strong>en</strong> vermijd<strong>en</strong>’.<br />
Onderk<strong>en</strong>ning van die mogelijkheid vraagt om e<strong>en</strong> zorgvuldige b<strong>en</strong>adering<br />
<strong>en</strong> gelaagde informatie. 66<br />
Aan de andere kant leidt <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> tot k<strong>en</strong>nis over de eig<strong>en</strong> gezondheid die<br />
voor individu<strong>en</strong> van belang is met het oog op de invulling die zij zelf aan hun<br />
lev<strong>en</strong> will<strong>en</strong> gev<strong>en</strong>. De waarde van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is zo beschouwd niet beperkt tot de<br />
gezondheidswinst of andere voordel<strong>en</strong> die er mee te bereik<strong>en</strong> zijn. Vanuit e<strong>en</strong><br />
breder perspectief is het belang van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ook dat daarmee de autonomie van<br />
burgers wordt bevorderd.<br />
In de uitwerking van het normatieve kader door de Commissie g<strong>en</strong>etische<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van de <strong>Gezondheidsraad</strong> wordt die gedachte uitgedrukt in de voorwaarde<br />
dat het doel van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> moet zijn: ‘de deelnemers in staat te stell<strong>en</strong><br />
k<strong>en</strong>nis te nem<strong>en</strong> van de aanwezigheid van dan wel het risico op e<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing<br />
of dragerschap, <strong>en</strong> [h<strong>en</strong> in staat te stell<strong>en</strong>] naar aanleiding daarvan e<strong>en</strong> beslissing<br />
te nem<strong>en</strong>’. 1 In deze formulering is respect voor autonomie veel meer dan e<strong>en</strong><br />
zorgvuldigheidsvoorwaarde: het is het doel van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> daarmee de kern<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 73
van het normatieve kader. Dat is e<strong>en</strong> acc<strong>en</strong>t dat zo bij Wilson <strong>en</strong> Jungner <strong>en</strong> in<br />
andere herformulering<strong>en</strong> van het normatieve kader niet te vind<strong>en</strong> is. Deze invulling<br />
ligt echter wel in het verl<strong>en</strong>gde van de c<strong>en</strong>trale – <strong>en</strong> impliciet al bij Wilson<br />
<strong>en</strong> Jungner zelf te vind<strong>en</strong> – eis dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> e<strong>en</strong> voor de deelnemers gunstige<br />
verhouding van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> moet lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>. De vraag is of dat ook gevolg<strong>en</strong><br />
moet hebb<strong>en</strong> voor de afbak<strong>en</strong>ing van het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod. Zoud<strong>en</strong> burgers<br />
niet veel meer zelf moet<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong> voor welke condities ze tests kunn<strong>en</strong><br />
ondergaan? *<br />
Op dit punt is het van belang de verschill<strong>en</strong>de context<strong>en</strong> van het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod<br />
te onderscheid<strong>en</strong>. In het publieke domein gaat het om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die door<br />
de overheid of door hulpverl<strong>en</strong>ers uit de publieke of collectieve middel<strong>en</strong> wordt<br />
aangebod<strong>en</strong>. Dat aanbod moet in beginsel voor iedere<strong>en</strong> zinvol kunn<strong>en</strong> zijn. Zo<br />
lijkt moeilijk te verdedig<strong>en</strong> dat ev<strong>en</strong>tuele <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op de ziekte van Alzheimer –<br />
zolang voor die aando<strong>en</strong>ing ge<strong>en</strong> effectieve behandeling of prev<strong>en</strong>tie bestaat – in<br />
het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek of in het basispakket moet word<strong>en</strong><br />
opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, ook als het zo is dat dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voor sommig<strong>en</strong> zinvolle<br />
handelingsopties kan oplever<strong>en</strong> die (voor h<strong>en</strong>) teg<strong>en</strong> de nadel<strong>en</strong> van<br />
dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> opweg<strong>en</strong>.<br />
Wat niet in de publieke sfeer wordt aangebod<strong>en</strong> zal, als daar vraag naar is, in<br />
de private sfeer beschikbaar kunn<strong>en</strong> kom<strong>en</strong>, in de vorm van di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> of doe-hetzelftests.<br />
Daar is in die zin dus meer ruimte voor keuzevrijheid. Dat laat onverlet<br />
dat – in term<strong>en</strong> van dit normatieve kader – ook het private aanbod moet voldo<strong>en</strong><br />
aan de eis dat de voordel<strong>en</strong> voor de deelnemers duidelijk opweg<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de<br />
nadel<strong>en</strong>. Wel is er in die sfeer meer ruimte voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> eig<strong>en</strong> afweging<br />
te mak<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> wat zij vanuit hun persoonlijke perspectief als voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong><br />
zi<strong>en</strong>.<br />
4.6 Verantwoording in term<strong>en</strong> van kost<strong>en</strong>effectiviteit<br />
Scre<strong>en</strong>ing die uit de publieke of collectieve middel<strong>en</strong> wordt aangebod<strong>en</strong> moet<br />
niet alle<strong>en</strong> gericht zijn op e<strong>en</strong> belangrijk gezondheidsprobleem, maar ook moet<strong>en</strong><br />
de ermee gemoeide kost<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verantwoord in relatie tot het totaal<br />
van de uitgav<strong>en</strong> voor de gezondheidszorg. Dat wil zegg<strong>en</strong> dat ook naar de opportuniteitskost<strong>en</strong><br />
moet word<strong>en</strong> gekek<strong>en</strong>: invoering van e<strong>en</strong> kostbaar <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma<br />
kan betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat voor andere <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ge<strong>en</strong> ruimte is, of dat elders in<br />
de door overheid of via het basispakket gefinancierde zorg moet word<strong>en</strong> bezui-<br />
* Die vraag is de commissie voorgelegd in de brief die zij ontving van het Forum Biotechnologie & G<strong>en</strong>etica<br />
(10 januari 2008). 188<br />
74 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
nigd. In dat verband is van belang dat de verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> de opbr<strong>en</strong>gst van e<strong>en</strong><br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma, in term<strong>en</strong> van gezondheidswinst of andere voor de<br />
betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> zinvolle handelingsopties, <strong>en</strong> de ermee gemoeide netto kost<strong>en</strong>, gunstig<br />
uitvalt. Bij die kost<strong>en</strong> moet uiteraard niet alle<strong>en</strong> gekek<strong>en</strong> word<strong>en</strong> naar de<br />
(initiële) <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>stest, maar ook naar de kost<strong>en</strong> van alle daardoor veroorzaakte<br />
vervolgonderzoek<strong>en</strong> <strong>en</strong> interv<strong>en</strong>ties. Het gaat om netto kost<strong>en</strong>, dat wil zegg<strong>en</strong>:<br />
onder aftrek van ev<strong>en</strong>tuele besparing<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smethode die veel foutpositieve<br />
uitslag<strong>en</strong> k<strong>en</strong>t, g<strong>en</strong>ereert al snel hoge onnodige kost<strong>en</strong> in het vervolgtraject,<br />
wat leidt tot e<strong>en</strong> ongunstige kost<strong>en</strong>effectiviteitsverhouding voor de<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> als geheel.<br />
Het is e<strong>en</strong> misverstand te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> dat deze overweging<strong>en</strong> niet relevant zoud<strong>en</strong><br />
zijn voor in de private sfeer aangebod<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, omdat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die immers<br />
zelf betal<strong>en</strong>. Dat ‘zelf betal<strong>en</strong>’ geldt immers alle<strong>en</strong> de initiële <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>stest <strong>en</strong><br />
niet ook het bij e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de uitslag uitgelokte vervolgtraject. Alle kost<strong>en</strong><br />
daarvan word<strong>en</strong> uit het collectief verzekerde basispakket vergoed. Per geteste<br />
persoon kunn<strong>en</strong> die vervolgkost<strong>en</strong> heel wat hoger uitvall<strong>en</strong> dan de zelf betaalde<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>stest. In zoverre kan gezegd word<strong>en</strong> dat alle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die op de markt<br />
wordt gebracht mete<strong>en</strong> ook in het basispakket zit. Dat geeft ook private aanbieders<br />
e<strong>en</strong> maatschappelijke verantwoordelijkheid. Scre<strong>en</strong>ing die leidt tot veel<br />
onnodig vervolgonderzoek of onnodige interv<strong>en</strong>ties, zou ook om die red<strong>en</strong> achterwege<br />
moet<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>. 102<br />
4.7 Conclusie: normatieve kader vraagt om actieve bevestiging<br />
De commissie concludeert dat er weinig aanleiding is voor twijfel aan de toekomstbest<strong>en</strong>digheid<br />
van het normatieve kader. Hoewel nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong><br />
steeds zull<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong> om nadere concretisering <strong>en</strong> uitwerking, is er op zichzelf<br />
ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> voor de gedachte dat het normatieve kader niet ook in de toekomst<br />
richting zal kunn<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan de verantwoorde toepassing van nieuwe<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong>.<br />
Drie observaties zijn daarbij van belang. In de eerste plaats: het normatieve<br />
kader formuleert uitgangspunt<strong>en</strong> voor de beoordeling van de waarde van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>; het is echter ge<strong>en</strong> beslissingsmodel dat alle<strong>en</strong> maar hoeft te word<strong>en</strong><br />
‘toegepast’ om tot e<strong>en</strong> juiste conclusie te leid<strong>en</strong>. De beoordeling van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
blijft e<strong>en</strong> complexe aangeleg<strong>en</strong>heid, waarin onvermijdelijk ruimte is voor verschill<strong>en</strong>de<br />
afweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> interpretaties. Ook het feit dat over de invulling van<br />
bepaalde elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> discussie bestaat (bijvoorbeeld over de aanvaardbaarheid<br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op niet-behandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>) komt niet in mindering op de<br />
Criteria voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 75
elevantie van het normatieve kader, maar onderstreept juist de vitaliteit ervan.<br />
Voor de toekomstbest<strong>en</strong>digheid van dat kader zijn reflectie <strong>en</strong> debat ess<strong>en</strong>tieel.<br />
In de tweede plaats: de c<strong>en</strong>trale eis van e<strong>en</strong> gunstige verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> voor<strong>en</strong><br />
nadel<strong>en</strong> kijkt naar het nut van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voor individuele deelnemers (of<br />
gebruikers) <strong>en</strong> niet in de eerste plaats naar e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel maatschappelijk nut.<br />
Het perspectief van het normatieve kader is individueel, niet collectief. Pas als<br />
vervolg<strong>en</strong>s de vraag gesteld wordt of e<strong>en</strong> bepaalde (positief beoordeelde) vorm<br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> door de overheid beschikbaar moet word<strong>en</strong> gesteld, komt het collectieve<br />
perspectief voorop te staan. De vraag is dan of het probleem waarop de<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is gericht, belangrijk g<strong>en</strong>oeg is, of het aanbod kan word<strong>en</strong> verantwoord<br />
in term<strong>en</strong> van kost<strong>en</strong>effectiviteit, <strong>en</strong> hoe, bij beperkte middel<strong>en</strong>, prioriteit<strong>en</strong> moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> gesteld. Die vrag<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> aan de orde in het volg<strong>en</strong>de hoofdstuk.<br />
T<strong>en</strong> slotte: de belangrijkste uitdaging voor het normatieve kader ligt niet<br />
zozeer in nieuwe wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> als wel in de eerder gesignaleerde<br />
contextverschuiving. Verwacht mag word<strong>en</strong> dat de overheid zich bij haar<br />
eig<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod zal blijv<strong>en</strong> oriënter<strong>en</strong> aan het hier besprok<strong>en</strong> normatieve<br />
kader. Maar hoe zit dat met nieuwe aanbieders in andere context<strong>en</strong>? De vraag<br />
naar de toekomstbest<strong>en</strong>digheid van het normatieve kader is zo beschouwd vooral<br />
de vraag hoe, in die nieuwe constellatie, de notie van ‘verantwoord bevolkingsonderzoek’<br />
overeind te houd<strong>en</strong> valt. Daarover gaan de volg<strong>en</strong>de hoofdstukk<strong>en</strong><br />
van dit advies.<br />
76 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Hoofdstuk<br />
5<br />
Zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Wat is de verantwoordelijkheid van de overheid op dit terrein? Twee belangrijke<br />
tak<strong>en</strong> zijn te onderscheid<strong>en</strong>: zorg<strong>en</strong> voor de beschikbaarheid <strong>en</strong> (financiële) toegankelijkheid<br />
van kwalitatief verantwoorde vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, <strong>en</strong> daarnaast<br />
bescherming bied<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> gezondheidsschade die het gevolg kan zijn van riskant<br />
of ondeugdelijk bevolkingsonderzoek. Beide tak<strong>en</strong> vloei<strong>en</strong> voort uit de in de<br />
Grondwet aan de overheid opgelegde verplichting om maatregel<strong>en</strong> te treff<strong>en</strong> die<br />
de volksgezondheid bevorder<strong>en</strong> (artikel 22 lid 1 Grondwet). In dit hoofdstuk gaat<br />
het om de zorgtaak van de overheid; de beschermingstaak komt in hoofdstuk 6<br />
aan de orde.<br />
De minister wil wet<strong>en</strong> wat de ontwikkeling van nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong><br />
betek<strong>en</strong>t voor de toekomst van het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek.<br />
Welke vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kom<strong>en</strong> voor opname in dat programma in aanmerking?<br />
Zou daarin wel of niet ook plaats moet<strong>en</strong> zijn voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op nietbehandelbare<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>? En hoe kan in e<strong>en</strong> verantwoord aanbod rek<strong>en</strong>ing<br />
word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> met het ‘lev<strong>en</strong>sloopperspectief’?<br />
5.1 Bestaand overheidsaanbod<br />
De overheid kan op twee manier<strong>en</strong> aan haar zorgtaak voldo<strong>en</strong>. Ze kan bepaalde<br />
voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zelf beschikbaar stell<strong>en</strong>. Maar ze kan de beschikbaarheid <strong>en</strong> toegankelijkheid<br />
ervan ook waarborg<strong>en</strong> via opname in het basispakket. Voor die<br />
Zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 77
eerste b<strong>en</strong>adering moet in ieder geval word<strong>en</strong> gekoz<strong>en</strong> als het gaat om voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
die er anders wellicht niet zoud<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> of waarvan de kwaliteit anders<br />
niet goed te waarborg<strong>en</strong> valt. Om die red<strong>en</strong><strong>en</strong> word<strong>en</strong>, niet alle<strong>en</strong> in Nederland,<br />
maar ook in het buit<strong>en</strong>land, grootschalige collectieve <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s in<br />
de regel door de overheid zelf beschikbaar gesteld.<br />
Het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek (NPB) is e<strong>en</strong> nog vrij rec<strong>en</strong>te<br />
bundeling van al langer door de overheid gefinancierde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s.<br />
Het bestaat uit:<br />
• baarmoederhalskanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>;<br />
• borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>;<br />
• <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op familiaire <strong>hype</strong>rcholesterolemie (FH);<br />
• pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op infectieziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> erytrocyt<strong>en</strong>immunisatie (PSIE);<br />
• de rec<strong>en</strong>t aanzi<strong>en</strong>lijk uitgebreide neonatale hielprik<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op behandelbare<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van de kinderleeftijd;<br />
• neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op perceptief gehoorverlies.<br />
Onderdeel van het overheidsaanbod (maar niet van het NPB) zijn verder nog de<br />
aan bepaalde risicogroep<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op tuberculose (tbc) <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
aantal vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op het terrein van de jeugdgezondheidszorg (vroege<br />
opsporing van ontwikkelingsstoorniss<strong>en</strong>). In het Basistak<strong>en</strong>pakket Jeugdgezondheidszorg<br />
(BTP) is vastgelegd welke tak<strong>en</strong> de geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op dat gebied moet<strong>en</strong><br />
uitvoer<strong>en</strong>, naast vaccinaties, signalering <strong>en</strong> advisering. 199 Hier gaat het onder<br />
meer om:<br />
• gehoor- <strong>en</strong> visus<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>;<br />
• bij jong<strong>en</strong>s: vaststelling tijdige indaling testes;<br />
• <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op spraak- <strong>en</strong> taalstoorniss<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> hoge kwaliteit van de in het NPB ondergebrachte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wordt verzekerd<br />
door e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale coördinatie die is opgedrag<strong>en</strong> aan het C<strong>en</strong>trum voor bevolkingsonderzoek<br />
(CvB) van het RIVM. Tot de tak<strong>en</strong> van het CvB in dit verband<br />
behor<strong>en</strong> financiering (met uitzondering van de hielprik<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>), aansturing van<br />
uitvoeringsorganisaties, publieksvoorlichting, monitoring <strong>en</strong> evaluatie. De bewaking<br />
<strong>en</strong> bevordering van de kwaliteit van de in het BTP ondergebrachte<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sactiviteit<strong>en</strong> is in hand<strong>en</strong> gelegd van het Platform Jeugdgezondheidszorg.<br />
78 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
5.2 Afbak<strong>en</strong>ing van het overheidsaanbod<br />
Omdat het NPB is ontstaan als bundeling van bestaande vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>,<br />
ligt er ge<strong>en</strong> expliciete set van criteria aan t<strong>en</strong> grondslag. Het hoeft echter ge<strong>en</strong><br />
betoog dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die niet voldoet aan de in hoofdstuk 4 besprok<strong>en</strong> voorwaard<strong>en</strong><br />
voor ‘verantwoord bevolkingsonderzoek’ niet in het NPB (of in het BTP)<br />
thuishoort. Enkele vrag<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> nog wel beantwoord word<strong>en</strong>. In de eerste<br />
plaats: welke invulling van het criterium ‘klinisch nut’ moet bij de afbak<strong>en</strong>ing<br />
van het overheidsaanbod word<strong>en</strong> gehanteerd? Is daarin wel of niet ook plaats<br />
voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op niet-behandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>? Verder: hoe moet het overheidsaanbod<br />
word<strong>en</strong> afgebak<strong>en</strong>d van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in het gr<strong>en</strong>sgebied met de individuele<br />
zorg? En t<strong>en</strong> slotte: hoe kunn<strong>en</strong>, in het licht van het criterium ‘doelmatig<br />
gebruik van middel<strong>en</strong>’, prioriteit<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gesteld?<br />
5.2.1 Overheidsaanbod moet kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot gezondheidswinst<br />
In hoofdstuk 4 is betoogd dat het nut van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> breder kan word<strong>en</strong> opgevat<br />
dan uitsluit<strong>en</strong>d in term<strong>en</strong> van gezondheidswinst. Ook <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op niet-behandelbare<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kan verantwoord zijn, als die leidt tot zinvolle handelingsopties<br />
of anderszins voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> zinvolle uitkomst<strong>en</strong>. Maar nu gaat het<br />
om de vraag welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> door de overheid moet word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>. In<br />
beginsel moet dan wèl aan het criterium van gezondheidswinst word<strong>en</strong> vastgehoud<strong>en</strong>.<br />
De grondslag voor het overheidsaanbod is immers haar (grondwettelijke)<br />
verantwoordelijkheid de volksgezondheid te bevorder<strong>en</strong>.<br />
Natuurlijk is discussie mogelijk over hoe breed of hoe smal het daarin beslot<strong>en</strong><br />
gezondheidsbegrip moet word<strong>en</strong> ingevuld. Als m<strong>en</strong>, in het spoor van de<br />
bek<strong>en</strong>de definitie van de WHO * , gezondheid synoniem maakt aan welzijn, zou<br />
‘bevordering van de volksgezondheid’ ook het verschaff<strong>en</strong> van voor het welzijn<br />
van de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> relevante handelingsopties moet<strong>en</strong> omvatt<strong>en</strong>. Daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> is<br />
in eerdere adviez<strong>en</strong> van de Wet<strong>en</strong>schappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. 200<br />
<strong>en</strong> de <strong>Gezondheidsraad</strong> 201 onderstreept dat e<strong>en</strong> realistische doelstelling van volksgezondheidsbeleid<br />
gebaseerd moet zijn op e<strong>en</strong> niet te ruime definitie van<br />
gezondheid, bijvoorbeeld in term<strong>en</strong> van de ‘afwezigheid van ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere<br />
gezondheidsproblem<strong>en</strong>, zowel van lichamelijke als psychische aard’. 200<br />
Scre<strong>en</strong>ing die uitsluit<strong>en</strong>d handelingsopties verschaft die iets toevoeg<strong>en</strong> aan het<br />
* E<strong>en</strong> toestand van volkom<strong>en</strong> lichamelijk, m<strong>en</strong>taal <strong>en</strong> sociaal welbevind<strong>en</strong> (WHO 1948).<br />
Zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 79
welzijn van de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong>, hoe zinvol voor h<strong>en</strong>zelf ook, zou dan ge<strong>en</strong> onderdeel<br />
van het overheidsaanbod moet<strong>en</strong> zijn.<br />
Het argum<strong>en</strong>t daarvoor is echter niet uitsluit<strong>en</strong>d e<strong>en</strong> kwestie van budgettair<br />
realisme <strong>en</strong> democratisch te verantwoord<strong>en</strong> bestedingskeuz<strong>en</strong>. Voor e<strong>en</strong> niet te<br />
ruime definitie pleit ook dat anders uit het zicht verdwijnt dat gezondheid van<br />
belang is als e<strong>en</strong> noodzakelijke voorwaarde voor alle mogelijke invulling<strong>en</strong> die<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> aan hun lev<strong>en</strong> will<strong>en</strong> gev<strong>en</strong>. Van de overheid mag word<strong>en</strong> verwacht dat<br />
ze het mogelijke doet om die voorwaarde te realiser<strong>en</strong>, maar wat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s<br />
van hun lev<strong>en</strong> will<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> persoonlijke keuze. Daarbij hoort ook<br />
dat ze die zelf tot stand br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Scre<strong>en</strong>ing die niet kan leid<strong>en</strong> tot gezondheidswinst<br />
zou daarom buit<strong>en</strong> het overheidsaanbod moet<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>.<br />
Hier valt bijvoorbeeld te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan de in het vorige hoofdstuk g<strong>en</strong>oemde<br />
(mogelijke) <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op g<strong>en</strong>etisch risico voor de ziekte van Alzheimer. Uit het<br />
daar aangehaalde onderzoek blijkt dat sommige m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
gebruik zoud<strong>en</strong> will<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> om bij e<strong>en</strong> (sterk) verhoogd risico hun verdere<br />
lev<strong>en</strong>splan te kunn<strong>en</strong> bijstell<strong>en</strong>. Maar ook dat de meeste m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> op dergelijke<br />
risico-informatie ge<strong>en</strong> prijs stell<strong>en</strong>. Wat hier wel of niet als e<strong>en</strong> zinvolle uitkomst<br />
wordt beschouwd, is sterk afhankelijk van iemands persoonlijke waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> ideal<strong>en</strong>.<br />
Ook als het aanbied<strong>en</strong> van dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> niet bij voorbaat onverantwoord<br />
hoeft te zijn, lijkt moeilijk te verdedig<strong>en</strong> dat die mogelijkheid door de<br />
overheid (of het basispakket) ter beschikking moet word<strong>en</strong> gesteld.<br />
5.2.2 Uitzondering voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de context van voortplanting<br />
Het overheidsaanbod moet in beginsel beperkt blijv<strong>en</strong> tot <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die kan leid<strong>en</strong><br />
tot gezondheidswinst. Die kwalificatie (in beginsel) staat er echter niet voor<br />
niets. Te verdedig<strong>en</strong> valt dat de overheid toch e<strong>en</strong> taak heeft als het gaat om<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die keuzemogelijkhed<strong>en</strong> biedt waarvan de beschikbaarheid niet slechts<br />
door sommig<strong>en</strong>, maar door e<strong>en</strong> groot deel van de bevolking als belangrijk wordt<br />
ervar<strong>en</strong>. De commissie d<strong>en</strong>kt hier aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de context van voortplanting,<br />
waaronder de bestaande <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom <strong>en</strong> andere ernstige foetale<br />
afwijking<strong>en</strong>.<br />
In land<strong>en</strong> als Frankrijk <strong>en</strong> het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk wordt die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van<br />
overheidswege aangebod<strong>en</strong>. In Nederland heeft ze e<strong>en</strong> bijzondere positie.<br />
Anders dan de pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op infectieziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> erytrocyt<strong>en</strong>immunisatie<br />
(PSIE), maakt ze ge<strong>en</strong> deel uit van het NPB, maar wordt ze (grot<strong>en</strong>deels) via het<br />
basispakket vergoed. Om precies te zijn: zwanger<strong>en</strong> tot 36 jaar moet<strong>en</strong> de<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom (maar niet ev<strong>en</strong>tueel vervolgonderzoek) zelf betal<strong>en</strong>;<br />
voor oudere zwanger<strong>en</strong> is die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in het basispakket. Het<br />
80 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
structureel echoscopisch onderzoek (SEO) krijg<strong>en</strong> alle zwanger<strong>en</strong> langs die weg<br />
vergoed. De <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op foetale afwijking<strong>en</strong> valt dus buit<strong>en</strong> het overheidsaanbod.<br />
Wel heeft de overheid de verantwoordelijkheid g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> voor de opzet van<br />
e<strong>en</strong> landelijk programma voor de organisatorische <strong>en</strong> kwaliteitsaspect<strong>en</strong> (ondergebracht<br />
bij het CvB).<br />
Door de vorige staatssecretaris is bij herhaling b<strong>en</strong>adrukt dat het overheidsbeleid<br />
t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ‘terughoud<strong>en</strong>d’ zou moet<strong>en</strong> zijn. 202<br />
Selectieve abortus is immers e<strong>en</strong> moreel belad<strong>en</strong> keuze, over de aanvaardbaarheid<br />
waarvan in de sam<strong>en</strong>leving zeer verschill<strong>en</strong>d wordt gedacht. De indruk,<br />
aldus de staatssecretaris, moet niet word<strong>en</strong> gewekt dat de overheid zich met de<br />
besluitvorming daarover zou will<strong>en</strong> bemoei<strong>en</strong>. Om die red<strong>en</strong> zou het beter zijn<br />
dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> niet ‘van rijkswege’ aan te bied<strong>en</strong>. 203<br />
Als het gaat om overheidscommitm<strong>en</strong>t is er echter ge<strong>en</strong> groot verschil <strong>tuss<strong>en</strong></strong><br />
opname in het NPB of in e<strong>en</strong> door de overheid afgebak<strong>en</strong>d basispakket van verzekerde<br />
zorg. Via de indirecte weg van het basispakket zorgt de overheid er voor<br />
dat de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom <strong>en</strong> andere foetale afwijking<strong>en</strong> wel beschikbaar<br />
is. Daar komt nog bij dat het voor aspect<strong>en</strong> als kwaliteit, evaluatie <strong>en</strong> voorlichting<br />
van deze <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> bij het CvB ingerichte landelijke programma direct<br />
uit de rijksbegroting wordt gefinancierd. De conclusie moet dan ook zijn dat als<br />
die morele gevoeligheid de huidige betrokk<strong>en</strong>heid van de overheid niet in de weg<br />
staat, moeilijk valt vol te houd<strong>en</strong> dat opname in het NPB niet te verdedig<strong>en</strong> zou<br />
zijn.<br />
Dat wil niet zegg<strong>en</strong> dat het via het NPB zou moet<strong>en</strong>; de keuze <strong>tuss<strong>en</strong></strong> beide<br />
b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong> is uiteindelijk pragmatisch <strong>en</strong> niet principieel. In de tweede plaats:<br />
het verschil <strong>tuss<strong>en</strong></strong> e<strong>en</strong> moreel aanvaardbaar <strong>en</strong> e<strong>en</strong> moreel problematisch aanbod<br />
hangt er niet van af door wie het wordt gedaan, maar of het zo wordt gedaan dat<br />
over het doel van die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ge<strong>en</strong> misverstand kan bestaan: het moet gaan om<br />
het verschaff<strong>en</strong> van zinvolle handelingsopties <strong>en</strong> niet om het bevorder<strong>en</strong> van<br />
selectieve abortus in geval van downsyndroom of andere ernstige aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
of handicaps. Dat luistert inderdaad nauw. Het stelt hoge eis<strong>en</strong> aan de pres<strong>en</strong>tatie<br />
van het aanbod, de kwaliteit van de informatie <strong>en</strong> de zorgvuldigheid van de counseling<br />
<strong>en</strong> de begeleiding. 166 Dat de overheid via het landelijke programma grip op<br />
die aspect<strong>en</strong> wil houd<strong>en</strong> is dan ook e<strong>en</strong> goede zaak, niet ondanks, maar juist vanwege<br />
de morele gevoeligheid van deze vorm van pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
E<strong>en</strong> verdere overweging is dat pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op foetale afwijking<strong>en</strong>,<br />
met name via echoscopisch onderzoek, naar verwachting steeds vaker ook op het<br />
bereik<strong>en</strong> van gezondheidswinst gericht zal zijn. Nu valt daarbij nog vooral te<br />
d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan gevall<strong>en</strong> waarin echoscopische bevinding<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> aangepaste<br />
begeleiding of e<strong>en</strong> aangepast perinataal beleid. In de toekomst zull<strong>en</strong> daar-<br />
Zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 81
naast mogelijkhed<strong>en</strong> ontstaan om aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van de foetus al voor de<br />
geboorte (intra-uteri<strong>en</strong>) te behandel<strong>en</strong>. 204-206 Naarmate dergelijke uitkomst<strong>en</strong><br />
vaker te verwacht<strong>en</strong> zijn, kan dat betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> e<strong>en</strong><br />
gem<strong>en</strong>gde doelstelling krijgt. De counseling zal er daarmee overig<strong>en</strong>s niet e<strong>en</strong>voudiger<br />
op word<strong>en</strong>.<br />
De hier besprok<strong>en</strong> uitzondering op de gezondheidswinstregel kan ook andere<br />
vorm<strong>en</strong> van reproductieve <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> omvatt<strong>en</strong>. Te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> valt aan ev<strong>en</strong>tuele preconceptionele<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op dragerschap van recessief erfelijke ziekt<strong>en</strong> als cystische<br />
fibrose (CF) of hemoglobinopathieën 66 <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van<br />
pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> op niet-behandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, vanwege het belang dat de<br />
ouders kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> bij voor hun verdere voortplantingsbeslissing<strong>en</strong> relevante<br />
erfelijkheidsinformatie. 187<br />
5.2.3 Scre<strong>en</strong>ing in het gr<strong>en</strong>sgebied met de individuele zorg<br />
In zijn rec<strong>en</strong>te rapport Van prev<strong>en</strong>tie verzekerd maakt het College voor Zorgverzekering<strong>en</strong><br />
onderscheid <strong>tuss<strong>en</strong></strong> collectieve, geïndiceerde <strong>en</strong> zorggerelateerde prev<strong>en</strong>tie.<br />
207 Collectieve prev<strong>en</strong>tie heeft als doel te voorkom<strong>en</strong> dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> ziek<br />
word<strong>en</strong> dan wel m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hoog risico (of e<strong>en</strong> vroeg stadium van ziekte)<br />
op te spor<strong>en</strong> <strong>en</strong> ze naar de zorg toe te geleid<strong>en</strong>. Geïndiceerde prev<strong>en</strong>tie is er op<br />
gericht het ontstaan van ziekte te voorkom<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> individu met e<strong>en</strong> verhoogd<br />
risico op die ziekte. Zorggerelateerde prev<strong>en</strong>tie, t<strong>en</strong> slotte, is gericht op het voorkom<strong>en</strong><br />
van complicaties, verergering of beperking<strong>en</strong> bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
bepaalde aando<strong>en</strong>ing. Het CVZ concludeert dat die beide laatste vorm<strong>en</strong> van prev<strong>en</strong>tie<br />
te rek<strong>en</strong><strong>en</strong> zijn tot de onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) <strong>en</strong> de Algem<strong>en</strong>e<br />
wet bijzondere ziektekost<strong>en</strong> (AWBZ) te verzeker<strong>en</strong> zorg, al word<strong>en</strong> de<br />
mogelijkhed<strong>en</strong> die dat biedt door verzekeraars nog onvoldo<strong>en</strong>de b<strong>en</strong>ut. Collectieve<br />
prev<strong>en</strong>tie daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> valt niet onder de verzekerde zorg <strong>en</strong> kan daar ook<br />
niet onder word<strong>en</strong> gebracht. Het rapport zegt daarover:<br />
Groep<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hoog risico op ziekte opspor<strong>en</strong> <strong>en</strong> toeleid<strong>en</strong> naar de zorg is ess<strong>en</strong>tieel maar<br />
kan niet binn<strong>en</strong> de Zvw word<strong>en</strong> aangepakt, omdat die gericht is op individuele zorg. Daarom vindt<br />
het CVZ het belangrijk dat de betrokk<strong>en</strong> ministeries <strong>en</strong> geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong> hierin hun verantwoordelijkheid<br />
nem<strong>en</strong>. 207<br />
De red<strong>en</strong> waarom volg<strong>en</strong>s het aangehaalde rapport zorggerelateerde <strong>en</strong> geïndiceerde<br />
prev<strong>en</strong>tie wel, maar collectieve prev<strong>en</strong>tie niet in het basispakket kan word<strong>en</strong><br />
opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, is van verzekeringstechnische aard: aanspraak op verzekerde<br />
zorg hangt er van af of het verzekerde risico zich heeft gemanifesteerd. Zonder<br />
82 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
indicatie ge<strong>en</strong> aanspraak. Bij op vroege opsporing gerichte collectieve prev<strong>en</strong>tie<br />
is van e<strong>en</strong> dergelijke indicatie per definitie ge<strong>en</strong> sprake. Vandaar dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in<br />
die categorie direct door de overheid moet word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> <strong>en</strong> uit de rijksbegroting<br />
gefinancierd. 207<br />
Dat deze red<strong>en</strong>ering in ieder geval niet dwing<strong>en</strong>d hoeft te zijn, blijkt uit de<br />
hierbov<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> casus. Pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op foetale afwijking<strong>en</strong> gebeurt<br />
niet op indicatie, maar wordt wèl via het basispakket vergoed. Als gezegd gaat<br />
het daarbij uiteindelijk om e<strong>en</strong> pragmatische keuze. Dat neemt niet weg dat als<br />
vuistregel kan geld<strong>en</strong>: collectieve prev<strong>en</strong>tie in het overheidsaanbod (NPB of<br />
BTP) <strong>en</strong> geïndiceerde prev<strong>en</strong>tie in het basispakket.<br />
In die laatste categorie valt bijvoorbeeld het in hoofdstuk 2 g<strong>en</strong>oemde aanbod<br />
van risico-specifieke medische controles aan voormalige patiënt<strong>en</strong> of aan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
die vanwege e<strong>en</strong> bepaalde medische conditie e<strong>en</strong> verhoogde kans hebb<strong>en</strong> op<br />
het krijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> (andere) aando<strong>en</strong>ing. Op dit mom<strong>en</strong>t ontbreekt voor dergelijke<br />
(lev<strong>en</strong>slange) monitoring vaak adequate financiering.<br />
Cascade<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan het best in het NPB<br />
Cascade<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, zoals de in het NPB opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op familiaire<br />
<strong>hype</strong>rcholesterolemie, wordt niet aan de hele bevolking of e<strong>en</strong> op geslacht of<br />
leeftijd geselecteerde bevolkingsgroep aangebod<strong>en</strong>, maar aan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die behor<strong>en</strong><br />
tot e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>etisch belaste familie. Dat zou e<strong>en</strong> aanknopingspunt kunn<strong>en</strong> zijn<br />
voor opname van dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in het verzekerde basispakket, als e<strong>en</strong><br />
vorm van geïndiceerde prev<strong>en</strong>tie. Maar dat hoeft niet. E<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om daar niet<br />
voor te kiez<strong>en</strong> is dat de financiering van programmatische kwaliteitsaspect<strong>en</strong> dan<br />
niet vanzelfsprek<strong>en</strong>d is gewaarborgd. Net als bij de (hierbov<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>) via<br />
het basispakket aangebod<strong>en</strong> pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, zou daar dan e<strong>en</strong> aparte voorzi<strong>en</strong>ing<br />
voor moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> getroff<strong>en</strong>.<br />
Scre<strong>en</strong>ing op basis van risicoprofilering blijft collectieve prev<strong>en</strong>tie<br />
E<strong>en</strong> mogelijke ontwikkeling die in dit verband aandacht verdi<strong>en</strong>t is selectieve<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op basis van individuele risicoprofiel<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> actueel voorbeeld is het<br />
door het NIPED uitgevoerde proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker. 149 Het<br />
gaat in dat onderzoek om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op basis van ‘geïntegreerde’ risicoprofilering,<br />
die het mogelijk zou mak<strong>en</strong> selectieve <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aan te bied<strong>en</strong> voor diverse<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> met geme<strong>en</strong>schappelijke risicofactor<strong>en</strong>. De onderzoekers verwacht<strong>en</strong><br />
dat deze aanpak doelmatiger kan zijn dan het klassieke bevolkingsonderzoek,<br />
dat ziektespecifiek wordt aangebod<strong>en</strong> op basis van algem<strong>en</strong>e<br />
Zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 83
k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> als leeftijd <strong>en</strong> geslacht. Of dat zo is, moet overig<strong>en</strong>s nog blijk<strong>en</strong> (zie<br />
hoofdstuk 3). Hier is de vraag wat e<strong>en</strong> dergelijke ontwikkeling zou betek<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
voor het NPB. Wordt met <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op basis van individueel risico afscheid<br />
g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> van het idee van collectieve prev<strong>en</strong>tie? Dat is natuurlijk niet het geval.<br />
Het zou immers gaan om e<strong>en</strong> vorm van getrapte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> waarvan de eerste stap<br />
(risicoprofilering) nog steeds aan e<strong>en</strong> op algem<strong>en</strong>e k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> geselecteerde<br />
groep uit de bevolking wordt aangebod<strong>en</strong>. Dat die eerste stap e<strong>en</strong> geïndividualiseerd<br />
aanbod van vervolgonderzoek mogelijk maakt, wil niet zegg<strong>en</strong> dat de<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> als geheel niet meer als e<strong>en</strong> vorm van collectieve prev<strong>en</strong>tie in het NPB<br />
zou pass<strong>en</strong>.<br />
5.3 Scre<strong>en</strong>ing in de lev<strong>en</strong>sloop<br />
Hoe kan in e<strong>en</strong> verantwoord <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod rek<strong>en</strong>ing word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> met<br />
het ‘lev<strong>en</strong>sloopperspectief’? Het spreekt vanzelf dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aangebod<strong>en</strong><br />
moet<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> in die fase van hun lev<strong>en</strong> dat ze daar ook echt wat aan hebb<strong>en</strong>.<br />
Dat is bij het huidige aanbod het uitgangspunt:<br />
• alle pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> kom<strong>en</strong> in aanmerking voor neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>;<br />
• voor kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> is er de onder meer op ontwikkelingsstoorniss<strong>en</strong><br />
gerichte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in het BTP;<br />
• alle zwanger<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> informatie over de mogelijkheid van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op<br />
downsyndroom (<strong>en</strong> andere chromosoomafwijking<strong>en</strong>) in het eerste trimester<br />
van de zwangerschap; zwanger<strong>en</strong> van 36 jaar <strong>en</strong> ouder krijg<strong>en</strong> die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
ook vergoed. Alle zwanger<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> later in de zwangerschap (rond 20<br />
wek<strong>en</strong>) e<strong>en</strong> structurele echo (SEO) waarop e<strong>en</strong> groot aantal foetale afwijking<strong>en</strong><br />
kan word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>. Ook voor pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op infectieziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
erytrocyt<strong>en</strong>immunisatie (PSIE) kom<strong>en</strong> alle zwanger<strong>en</strong> in aanmerking;<br />
• <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> gericht op de vroege opsporing van ziekt<strong>en</strong> later in het lev<strong>en</strong> wordt<br />
aangebod<strong>en</strong> in die lev<strong>en</strong>sfase waarin zo’n aanbod de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> meer voordan<br />
nadeel kan bezorg<strong>en</strong>. Voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op baarmoederhalskanker word<strong>en</strong><br />
vrouw<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> 30 <strong>en</strong> 60 jaar uitg<strong>en</strong>odigd; voor borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> vrouw<strong>en</strong><br />
<strong>tuss<strong>en</strong></strong> de 50 <strong>en</strong> 75 jaar. Bij invoering van darmkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zull<strong>en</strong><br />
mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong> vanaf 50 of 55 jaar daarvoor in aanmerking kom<strong>en</strong>.<br />
Te verwacht<strong>en</strong> valt dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in de toekomst ook in andere lev<strong>en</strong>sfas<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod word<strong>en</strong> geconfronteerd. Ev<strong>en</strong>tuele <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op Chlamydia<br />
trachomatis zal zich richt<strong>en</strong> op adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> jongvolwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. Verder valt te<br />
d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan preconceptionele <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op dragerschap van recessief erfelijke<br />
ziekt<strong>en</strong> als cystische fibrose <strong>en</strong> hemoglobinopathieën. Voor die dragerschaps-<br />
84 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kom<strong>en</strong> par<strong>en</strong> met kinderw<strong>en</strong>s in aanmerking; dat betek<strong>en</strong>t dat het aanbod<br />
zich zou moet<strong>en</strong> richt<strong>en</strong> op alle mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong> in de reproductieve<br />
leeftijd.<br />
Premature gezondheidsinformatie kan belast<strong>en</strong>d zijn<br />
Scre<strong>en</strong>ing kan soms gezondheidsinformatie oplever<strong>en</strong> die voor de betrokk<strong>en</strong>e<br />
pas later in het lev<strong>en</strong> relevant is, maar in<strong>tuss<strong>en</strong></strong> wel belast<strong>en</strong>d kan zijn. Bij de<br />
beoordeling van de verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> de voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod<br />
moet ook naar het effect van zulke premature informatie op het welzijn<br />
van de deelnemers word<strong>en</strong> gekek<strong>en</strong>. Dat is e<strong>en</strong>s te meer van belang wanneer het<br />
gaat om kinder<strong>en</strong>, die niet zelf over deelname aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kunn<strong>en</strong> besliss<strong>en</strong>.<br />
Zo kan bij neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op recessief erfelijke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> soms aan<br />
het licht kom<strong>en</strong> dat de pasgebor<strong>en</strong>e e<strong>en</strong> overig<strong>en</strong>s gezonde drager is van de aando<strong>en</strong>ing<br />
in kwestie. Dat speelt nu vooral bij neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op sikkelcelziekte<br />
<strong>en</strong> cystische fibrose. Voor het kind is die informatie pas relevant als het er<br />
zelf aan toe is over kinder<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> na te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong>. De vraag hoe belast<strong>en</strong>d die<br />
premature dragerschapsinformatie in<strong>tuss<strong>en</strong></strong> kan zijn, is e<strong>en</strong> belangrijk aandachtspunt<br />
bij de beoordeling van de hier bedoelde vorm<strong>en</strong> van neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. 191<br />
Het in hoofdstuk 3 g<strong>en</strong>oemde (hypothetische) voorstel om van alle pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
het volledige g<strong>en</strong>oom in kaart te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> zou allerlei informatie over<br />
gezondheidsvoorzicht<strong>en</strong> <strong>en</strong> gezondheidsrisico’s kunn<strong>en</strong> oplever<strong>en</strong>. Het grot<strong>en</strong>deels<br />
premature karakter van die informatie, de mogelijk grote belasting <strong>en</strong> het<br />
feit dat de person<strong>en</strong> die het betreft niet zelf over het vastlegg<strong>en</strong> van die informatie<br />
hebb<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> besliss<strong>en</strong>, zijn belangrijke argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> dat idee van<br />
‘newborn profiling’. 85,187<br />
Fragm<strong>en</strong>tarisering van aanbod <strong>en</strong> informatie moet word<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong><br />
Verder is e<strong>en</strong> optimale onderlinge afstemming gew<strong>en</strong>st van de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in verschill<strong>en</strong>de lev<strong>en</strong>sfas<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>. Fragm<strong>en</strong>tarisering in<br />
aanbod <strong>en</strong> informatie moet zoveel mogelijk word<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>. Dat speelt bijvoorbeeld<br />
bij de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> rond de zwangerschap. Zeker als ook preconceptionele<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zou word<strong>en</strong> ingevoerd, word<strong>en</strong> par<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> korte tijdsperiode met<br />
verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> geconfronteerd, met verschill<strong>en</strong>de doel<strong>en</strong>,<br />
maar deels gericht op dezelfde aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Dat vraagt om tijdige <strong>en</strong> geïntegreerde<br />
informatie <strong>en</strong> e<strong>en</strong> goede begeleiding.<br />
Zo wordt <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op sikkelcelziekte straks wellicht zowel neonataal als<br />
preconceptioneel aangebod<strong>en</strong>. 187 Sre<strong>en</strong>ing van pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> heeft e<strong>en</strong> andere<br />
Zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 85
doelstelling (verbetering van de gezondheidsvooruitzicht<strong>en</strong> voor het kind) dan<br />
ev<strong>en</strong>tuele dragerschaps<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> vóór de zwangerschap (zinvolle handelingsopties<br />
voor de ouders). In het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk wordt <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op sikkelcelziekte<br />
(<strong>en</strong> thalassemie) niet vóór (preconceptioneel) maar tijd<strong>en</strong>s de<br />
zwangerschap (pr<strong>en</strong>ataal) aangebod<strong>en</strong>. 208 Die b<strong>en</strong>adering heeft als voordeel dat<br />
de doelgroep beter te bereik<strong>en</strong> valt, maar als nadeel dat bij e<strong>en</strong> ongunstige uitkomst<br />
alle<strong>en</strong> te kiez<strong>en</strong> valt <strong>tuss<strong>en</strong></strong> uitdrag<strong>en</strong> of afbrek<strong>en</strong> van de zwangerschap. 67<br />
Maar beide b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> elkaar ook aanvull<strong>en</strong>. Zo is d<strong>en</strong>kbaar dat in de<br />
toekomst voor par<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> preconceptioneel <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod hebb<strong>en</strong> gemist<br />
(bijvoorbeeld vanwege e<strong>en</strong> ongeplande zwangerschap), de mogelijkheid van pr<strong>en</strong>atale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op de desbetreff<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing beschikbaar komt. E<strong>en</strong> dergelijke<br />
ket<strong>en</strong>b<strong>en</strong>adering vergroot de keuzemogelijkhed<strong>en</strong> voor de betrokk<strong>en</strong> par<strong>en</strong>.<br />
Het belang van e<strong>en</strong> goede onderlinge afstemming van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sopties speelt<br />
ook bij de bestaande pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom. De in het eerste trimester<br />
uitgevoerde ‘combinatietest’ moet<strong>en</strong> zwanger<strong>en</strong> onder de 36 jaar zelf<br />
betal<strong>en</strong>. Omdat de later in de zwangerschap uitgevoerde structurele echo wèl vergoed<br />
wordt, is niet ond<strong>en</strong>kbaar dat sommige jongere zwanger<strong>en</strong> het op die echo<br />
lat<strong>en</strong> aankom<strong>en</strong>, in de veronderstelling dat als er iets mis is, het dan ook wel<br />
gevond<strong>en</strong> zal word<strong>en</strong>. Voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom is de structurele echo<br />
echter niet de beste test. Voor de groep die zonder dat ‘zelf betal<strong>en</strong>’ wèl van de<br />
combinatietest gebruik had will<strong>en</strong> mak<strong>en</strong>, zou dit mechanisme kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot<br />
e<strong>en</strong> minder dan optimale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>spraktijk, waarin downsyndroom vaker wordt<br />
gemist <strong>en</strong> later wordt ontdekt dan nodig was. Dat zou e<strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>st effect zijn<br />
van e<strong>en</strong> ook overig<strong>en</strong>s niet goed te rechtvaardig<strong>en</strong> leeftijdsgr<strong>en</strong>s. 166<br />
Clustering van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> leidt niet vanzelfsprek<strong>en</strong>d tot e<strong>en</strong> beter aanbod<br />
D<strong>en</strong>kbaar is dat als nieuwe vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op kanker (waarnaar nu proefbevolkingsonderzoek<br />
gaande is) in het NPB word<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, gepleit zal word<strong>en</strong><br />
voor het zoveel mogelijk gecombineerd uitnodig<strong>en</strong> van de doelgroep voor<br />
verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van kanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, om zo doelmatigheidswinst te bereik<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> fragm<strong>en</strong>tarisatie te voorkom<strong>en</strong>. Gelet op de voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op afzonderlijke<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> geld<strong>en</strong>de optimale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sintervall<strong>en</strong> <strong>en</strong> leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong><br />
zal dergelijke clustering echter maar beperkt mogelijk zijn. Aanpassing van die<br />
intervall<strong>en</strong> <strong>en</strong> leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> betere clustering mogelijk te mak<strong>en</strong> (zoals<br />
in het Franse departem<strong>en</strong>t Isère is gedaan; zie bijlage E), is ge<strong>en</strong> goed idee,<br />
omdat daarmee de doelmatigheid van de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op kanker juist wordt ondergrav<strong>en</strong>.<br />
Het voorkom<strong>en</strong> van fragm<strong>en</strong>tarisatie van het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod zal dan<br />
86 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
ook vooral in goed afgestemde <strong>en</strong> geïntegreerde informatie gezocht moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
5.4 Prioritering<br />
De verantwoordelijkheid van de overheid om te zorg<strong>en</strong> voor kwalitatief verantwoorde<br />
gezondheidszorgvoorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (waaronder <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>) is e<strong>en</strong> inspanningsverplichting<br />
die haar gr<strong>en</strong>s vindt in de daarvoor beschikbare middel<strong>en</strong>, ook<br />
gelet op de overige (grondwettelijke) tak<strong>en</strong> van de overheid. Dat maakt prioritering<br />
onvermijdelijk. Daarbij gaat het om dezelfde soort beslissing<strong>en</strong> als bij de<br />
vraag welke voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in het basispakket moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> (of<br />
daaruit verdwijn<strong>en</strong>). Over de daarbij te hanter<strong>en</strong> criteria is lang gediscussieerd.<br />
Inmiddels bestaat cons<strong>en</strong>sus dat het zou moet<strong>en</strong> gaan om ziektelast <strong>en</strong> kost<strong>en</strong>effectiviteit.<br />
201<br />
Ziektelast wordt gedefinieerd als ‘verminderde lev<strong>en</strong>skwaliteit of lev<strong>en</strong>sduur<br />
door e<strong>en</strong> ziekte of e<strong>en</strong> ander somatisch of psychisch gezondheidsprobleem, als<br />
ge<strong>en</strong> gebruik zou word<strong>en</strong> gemaakt van e<strong>en</strong> zorgvoorzi<strong>en</strong>ing’. Kost<strong>en</strong>effectiviteit<br />
staat voor de verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> de doeltreff<strong>en</strong>dheid van e<strong>en</strong> zorgvoorzi<strong>en</strong>ing (de<br />
mate van ziektelastreductie) <strong>en</strong> de kost<strong>en</strong> (in geld, m<strong>en</strong>skracht, apparatuur <strong>en</strong><br />
tijd). Sam<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> die criteria aan voor welke gezondheidszorgvoorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
burgers bereid zijn solidariteit met elkaar op te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> 201 , maar in het verl<strong>en</strong>gde<br />
daarvan kunn<strong>en</strong> ze ook word<strong>en</strong> gebruikt om de vraag te beantwoord<strong>en</strong> welke<br />
overheidsuitgav<strong>en</strong> op dat terrein verantwoord zijn. De toepasbaarheid van beide<br />
criteria hangt af van:<br />
• de operationaliseerbaarheid: is er e<strong>en</strong> valide meetmethode voor de bepaling<br />
van het desbetreff<strong>en</strong>de criterium?<br />
• de beschikbaarheid van gegev<strong>en</strong>s: zijn er voldo<strong>en</strong>de (<strong>en</strong> betrouwbare) gegev<strong>en</strong>s<br />
om, bijvoorbeeld, de ziektelast, de kost<strong>en</strong> of de effectiviteit te bepal<strong>en</strong>?<br />
• de beschikbaarheid van beslisregels: welke drempels of gr<strong>en</strong>swaard<strong>en</strong> hanteert<br />
m<strong>en</strong> bij de toepassing van de criteria?<br />
• de beschikbaarheid van geëig<strong>en</strong>de (landelijke) toetsingsprocedures.<br />
Al die aspect<strong>en</strong> zijn nog voorwerp van nader onderzoek <strong>en</strong> debat. 201,209,210 Naast de<br />
vereiste wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing 211 spel<strong>en</strong> maatschappelijke opvatting<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> keuz<strong>en</strong> daarbij e<strong>en</strong> cruciale rol. Waar legt m<strong>en</strong> bijvoorbeeld de ondergr<strong>en</strong>s<br />
voor ziektelast? En wanneer zijn de kost<strong>en</strong> onaanvaardbaar hoog<br />
vergelek<strong>en</strong> met de effectiviteit van e<strong>en</strong> voorzi<strong>en</strong>ing?<br />
Zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 87
Bij toepassing in de context van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (<strong>en</strong> meer in het algeme<strong>en</strong>: van prev<strong>en</strong>tie)<br />
moet bij de beoordeling van de kost<strong>en</strong> nadrukkelijk ook word<strong>en</strong> gekek<strong>en</strong><br />
naar de bereikte besparing<strong>en</strong>.<br />
5.5 Internationale verschill<strong>en</strong><br />
Veel land<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat zij e<strong>en</strong> meestal op onderdel<strong>en</strong> uitgewerkte of geactualiseerde<br />
versie van de criteria van Wilson <strong>en</strong> Jungner gebruik<strong>en</strong> bij hun besluitvorming<br />
over de vraag of e<strong>en</strong> bevolkingsonderzoek moet word<strong>en</strong> ingevoerd (zie<br />
bijlage D). Toch zijn er grote verschill<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> land<strong>en</strong> wat betreft de aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
waarop wordt gescre<strong>en</strong>d (zie bijlage E). 212 E<strong>en</strong> deel van die verschill<strong>en</strong> valt<br />
terug te voer<strong>en</strong> op de al in het slot van hoofdstuk 4 g<strong>en</strong>oemde observaties: dat bij<br />
complexe afweging<strong>en</strong> interpretatieverschill<strong>en</strong> onvermijdelijk zijn, <strong>en</strong> dat over<br />
bepaalde elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van het normatieve kader discussie bestaat. Zo hangt het feit<br />
dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> op de ziekte van Duch<strong>en</strong>ne in Europa slechts in<br />
<strong>en</strong>kele regio’s wordt aangebod<strong>en</strong> (Wales, Antwerp<strong>en</strong>), sam<strong>en</strong> met de actuele discussie<br />
over de gew<strong>en</strong>ste afbak<strong>en</strong>ing van de neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Verder is van<br />
belang dat prioriteringsbeslissing<strong>en</strong> in elk land weer anders kunn<strong>en</strong> uitpakk<strong>en</strong>,<br />
mede omdat grote internationale verschill<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> bestaan in bijvoorbeeld het<br />
ziektepatroon <strong>en</strong> de zorgkost<strong>en</strong>. Zo zijn de incid<strong>en</strong>tie- <strong>en</strong> sterftecijfers voor<br />
borstkanker in Nederland relatief hoog <strong>en</strong> voor baarmoederhalskanker juist laag.<br />
Dit kan betek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat de gezondheidswinst (in term<strong>en</strong> van gewonn<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjar<strong>en</strong><br />
per duiz<strong>en</strong>d gescre<strong>en</strong>de person<strong>en</strong>) <strong>en</strong> de kost<strong>en</strong> per <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> e<strong>en</strong> factor twee<br />
kunn<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>. Daarmee kunn<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong>zelfde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma de<br />
kost<strong>en</strong> per gewonn<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sjaar in het <strong>en</strong>e land 3 keer zo hoog uitvall<strong>en</strong> als de<br />
kost<strong>en</strong> van de gezondheidszorg per hoofd van de bevolking <strong>en</strong> in het andere land<br />
21 keer zo hoog. 213<br />
5.6 Toekomst NPB<br />
Voorlopig zijn er maar weinig vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die aan de g<strong>en</strong>oemde criteria<br />
voor opname in het NPB voldo<strong>en</strong>, al kan dat aantal in de nabije toekomst wel<br />
groter word<strong>en</strong>. De waarde van bevolkingsonderzoek naar darmkanker met de<br />
fecaal occult bloed test (FOBT) staat vast. 214 Er loopt haalbaarheidsonderzoek dat<br />
naar verwachting zal leid<strong>en</strong> tot opname in het NPB. Verder zijn proefbevolkingsonderzoek<strong>en</strong><br />
gaande naar de waarde van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op longkanker, prostaatkanker,<br />
infectie met Chlamydia trachomatis <strong>en</strong> diabetes. Ook is d<strong>en</strong>kbaar dat nieuwe<br />
vorm<strong>en</strong> van cascade<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, als de waarde daarvan is bevestigd, word<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
in het NPB. Datzelfde geldt voor ev<strong>en</strong>tuele preconceptionele <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
88 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
op dragerschap van recessief erfelijke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, waaronder in ieder geval te<br />
d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> valt aan cystische fibrose <strong>en</strong> hemoglobinopathieën. 66 Verder moet rek<strong>en</strong>ing<br />
word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> met uitbreiding van de neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. In 2005 adviseerde<br />
de <strong>Gezondheidsraad</strong> over uitbreiding van dat programma. Er war<strong>en</strong> to<strong>en</strong><br />
zo'n 17 ziekt<strong>en</strong> waarbij vroege opsporing zou kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot gezondheidswinst.<br />
Drie jaar later gev<strong>en</strong> de ontwikkeling<strong>en</strong> rond de behandeling van zeldzame<br />
stofwisselingsziekt<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om na te gaan of verdere uitbreiding gew<strong>en</strong>st<br />
is, nog geheel afgezi<strong>en</strong> van de nog te voer<strong>en</strong> discussie over neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
op niet-behandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.<br />
Perman<strong>en</strong>te beoordeling <strong>en</strong> advisering<br />
De zojuist g<strong>en</strong>oemde ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van de behandeling van<br />
metabole ziekt<strong>en</strong> onderstrep<strong>en</strong> het belang van regelmatige onafhankelijke wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
beoordeling<strong>en</strong> van bestaande <strong>en</strong> nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> daarop gebaseerde advisering over het NPB <strong>en</strong> het BTP. Welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
komt voor opname in die programma's in aanmerking? En welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan<br />
daar mogelijk ook weer uit? In het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk bestaat e<strong>en</strong> perman<strong>en</strong>t<br />
National Scre<strong>en</strong>ing Committee, dat onder meer adviseert over opname van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de National Health Service (NHS). Dat kan ook voor Nederland e<strong>en</strong><br />
bruikbaar model zijn. De advisering ad hoc door de <strong>Gezondheidsraad</strong> <strong>en</strong> de jaarbericht<strong>en</strong><br />
bevolkingsonderzoek kunn<strong>en</strong> als aanzet <strong>en</strong> aanknopingspunt voor e<strong>en</strong><br />
dergelijke b<strong>en</strong>adering word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>. De commissie komt hier in hoofdstuk 7 op<br />
terug.<br />
5.7 Bevorder<strong>en</strong> van zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de publieke gezondheidszorg<br />
De verantwoordelijkheid van de overheid om te zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
reikt in twee opzicht<strong>en</strong> verder dan de besluitvorming over het eig<strong>en</strong> aanbod. In<br />
de eerste plaats: <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die de overheid niet zelf aanbiedt, maar die via het<br />
verzekerde pakket wel onderdeel uitmaakt van de publieke gezondheidszorg,<br />
moet kwalitatief verantwoord zijn. Dat vraagt om de ontwikkeling van geïntegreerde<br />
professionele richtlijn<strong>en</strong>- <strong>en</strong> standaard<strong>en</strong> in overe<strong>en</strong>stemming met de uitgangspunt<strong>en</strong><br />
van het in hoofdstuk 4 besprok<strong>en</strong> normatieve kader <strong>en</strong> de eis<strong>en</strong> van<br />
de Kwaliteitswet zorginstelling<strong>en</strong>. De ontwikkeling van dergelijke kwaliteitsnorm<strong>en</strong><br />
is e<strong>en</strong> verantwoordelijkheid van de wet<strong>en</strong>schappelijke ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> van de<br />
betrokk<strong>en</strong> eroepsgroep<strong>en</strong>. 215 Ook de professionele educatie op het gebied van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> vraagt om aandacht. De overheid heeft hier in de eerste plaats e<strong>en</strong> stimuler<strong>en</strong>de<br />
rol.<br />
Zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 89
In de tweede plaats betek<strong>en</strong>t zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ook zorg<strong>en</strong> dat<br />
zulke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ontwikkeld wordt, of die nu e<strong>en</strong> plek moet krijg<strong>en</strong> in het eig<strong>en</strong><br />
aanbod van de overheid of niet. Dat vraagt om de gerichte bevordering van<br />
onderzoek naar voor de volksgezondheid pot<strong>en</strong>tieel waardevolle vorm<strong>en</strong> van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Ook hier komt de commissie in hoofdstuk 7 op terug.<br />
5.8 Conclusie: zorg<strong>en</strong> voor zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> omvat meer dan het NPB<br />
E<strong>en</strong> belangrijke taak van de overheid is te zorg<strong>en</strong> voor de beschikbaarheid <strong>en</strong><br />
toegankelijkheid van zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Of dat gebeurt via het NPB of het basispakket<br />
is e<strong>en</strong> kwestie van pragmatische, niet van principiële overweging<strong>en</strong>. Er is<br />
goede red<strong>en</strong> om het uit de publieke of collectieve middel<strong>en</strong> gefinancierde aanbod<br />
te beperk<strong>en</strong> tot <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die kan leid<strong>en</strong> tot gezondheidswinst. Scre<strong>en</strong>ing waar<br />
dat niet voor geldt moet daar dan in beginsel buit<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> uitzondering<br />
valt te mak<strong>en</strong> voor niet op gezondheidswinst gerichte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de context van<br />
voortplanting, waaronder de bestaande <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom <strong>en</strong> andere<br />
ernstige foetale afwijking<strong>en</strong>. Binn<strong>en</strong> het overheidsaanbod is prioritering onvermijdelijk.<br />
Maar de zorgtaak van de overheid op dit gebied houdt niet op met besluitvorming<br />
over het eig<strong>en</strong> aanbod. Van de overheid mag ook word<strong>en</strong> verwacht dat ze<br />
bevordert dat door ander<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de publieke gezondheidszorg<br />
kwalitatief veantwoord is <strong>en</strong> dat zinvolle innovatie van de grond komt.<br />
90 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Hoofdstuk<br />
6<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van<br />
ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Naast de zorgtaak waarover het in het vorige hoofdstuk ging, heeft de overheid<br />
e<strong>en</strong> bescherm<strong>en</strong>de taak: ze moet haar burgers behoed<strong>en</strong> voor gezondheidsschade<br />
die het gevolg kan zijn van riskante of ondeugdelijke vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Ook<br />
deze taak vloeit voort uit het eerder aangehaalde artikel (22 lid 1) van de Grondwet.<br />
Net zo min als de zorgtaak is de beschermingstaak echter absoluut. De overheid<br />
moet immers ook het recht op privé-lev<strong>en</strong> van burgers respecter<strong>en</strong> (artikel 8<br />
EVRM, artikel 10 Grondwet). Bescherm<strong>en</strong>de maatregel<strong>en</strong> die daar inbreuk op<br />
mak<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gerechtvaardigd zijn, maar moet<strong>en</strong> dan wel voldo<strong>en</strong> aan eis<strong>en</strong> van<br />
noodzaak, proportionaliteit (de ernst van de inbreuk moet in verhouding staan tot<br />
het belang van het te bereik<strong>en</strong> doel) <strong>en</strong> subsidiariteit (er mag ge<strong>en</strong> minder ingrijp<strong>en</strong>de<br />
manier zijn om datzelfde doel te bereik<strong>en</strong>).<br />
In dit hoofdstuk bespreekt de commissie de vraag of de bestaande bescherming<br />
adequaat is, gelet op de eerder in dit advies beschrev<strong>en</strong> ontwikkeling<strong>en</strong> op<br />
het gebied van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Daarbij gaat het niet alle<strong>en</strong> om wat de wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
ontwikkeling aan nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong> kan oplever<strong>en</strong>, maar<br />
ook om de veranderde maatschappelijke inbedding: nieuwe context<strong>en</strong>, nieuwe<br />
aanbieders, nadruk op keuzevrijheid <strong>en</strong> eig<strong>en</strong> verantwoordelijkheid.<br />
6.1 Voorbeeld<strong>en</strong> van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Dec<strong>en</strong>nialang is zelfonderzoek van de borst<strong>en</strong> gepropageerd <strong>en</strong> is massaal<br />
gescre<strong>en</strong>d op tuberculose, neuroblastoom <strong>en</strong> scoliose zonder van te vor<strong>en</strong> het nut<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 91
ervan te onderzoek<strong>en</strong>. Achteraf wees onderzoek uit dat die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
ondeugdelijk was <strong>en</strong> de deelnemers juist schade berokk<strong>en</strong>de. 216-219<br />
Ondeugdelijk <strong>en</strong> schadelijk is ook de als ‘APK voor uw lichaam’ geadverteerde<br />
total-body scan. Er bestaat ge<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke evid<strong>en</strong>tie dat dergelijke<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> de gezondheidsvooruitzicht<strong>en</strong> van de onderzochte person<strong>en</strong><br />
verbetert. 2 Wel is duidelijk dat het onderzoek gepaard gaat met e<strong>en</strong> grote kans op<br />
foutpositieve uitslag<strong>en</strong> (‘vals alarm’) <strong>en</strong> overdiagnose (er wordt wel iets gevond<strong>en</strong>,<br />
maar die afwijking zou zonder <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> nooit tot klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> het vaststell<strong>en</strong><br />
van ziekte hebb<strong>en</strong> geleid). 25,109 Afwijk<strong>en</strong>de uitslag<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> tot gevoel<strong>en</strong>s<br />
van angst <strong>en</strong> onzekerheid, maar ook tot iatrog<strong>en</strong>e gezondheidsschade als<br />
gevolg van riskante vervolgonderzoek<strong>en</strong> of therapeutische interv<strong>en</strong>ties. 116 Bij<br />
gebruik van CT-apparatuur word<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> aan stralingsbelasting<br />
blootgesteld. 122,124<br />
E<strong>en</strong> ander voorbeeld is prostaatkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> door middel van via internet,<br />
apothek<strong>en</strong> <strong>en</strong> drogisterijket<strong>en</strong>s aangebod<strong>en</strong> doe-het-zelftests op prostaatspecifiek<br />
antige<strong>en</strong> (PSA) in vingerprikbloed. Dat aanbod loopt vooruit op de uitkomst van<br />
twee grote trials waarin nog wordt onderzocht of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> met e<strong>en</strong> PSA-test de<br />
sterfte aan prostaatkanker kan verminder<strong>en</strong>. Zolang dat nog onzeker is, staat<br />
alle<strong>en</strong> vast dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op prostaatkanker gevolgd door vaak onnodige invasieve<br />
ingrep<strong>en</strong> tot aanzi<strong>en</strong>lijke gezondheidssschade (impot<strong>en</strong>tie, incontin<strong>en</strong>tie,<br />
darmproblem<strong>en</strong>) kan leid<strong>en</strong>. De helft van de prostaatkankers die via <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
word<strong>en</strong> ontdekt, zou in e<strong>en</strong> situatie zónder <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> nooit tot ziekteverschijnsel<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> geleid. 220,220 Bij doe-het-zelftests komt daar nog bij dat onafhankelijke<br />
wet<strong>en</strong>schappelijke informatie over de diagnostische waarde van die door de consum<strong>en</strong>t<br />
zelf uit te voer<strong>en</strong> PSA-tests ontbreekt <strong>en</strong> dat het vaak ernstig schort aan<br />
de kwaliteit van de bij de test verstrekte informatie. 3<br />
6.2 Bestaande beschermingsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
De beschermingstaak van de overheid heeft zowel betrekking op publiek als privaat<br />
aangebod<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Daarbij staan haar verschill<strong>en</strong>de instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
ter beschikking. Voor publiek of privaat aangebod<strong>en</strong> di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong><strong>en</strong>de<br />
vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> geld<strong>en</strong> de wettelijke regels voor medisch handel<strong>en</strong>, waarbij<br />
in dit verband met name de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) van<br />
belang is. Voor zelftests op lichaamsmateriaal geldt deels afzonderlijke regelgeving.<br />
92 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
6.2.1 Algem<strong>en</strong>e wettelijke regels<br />
Als algem<strong>en</strong>e wettelijke regels zijn hier te noem<strong>en</strong> * de Wet op de g<strong>en</strong>eeskundige<br />
behandelingsovere<strong>en</strong>komst (WGBO), de Wet op de beroep<strong>en</strong> in de individuele<br />
gezondheidszorg (BIG) <strong>en</strong> de Kwaliteitswet zorginstelling<strong>en</strong>. Relevant is verder<br />
de Wet op de bijzondere medische verrichting<strong>en</strong> (WBMV), op grond waarvan<br />
klinisch g<strong>en</strong>etisch onderzoek <strong>en</strong> erfelijkheidsadvisering van complexe aard is<br />
voorbehoud<strong>en</strong> aan de acht vergunninghoud<strong>en</strong>de academische c<strong>en</strong>tra. Dat betek<strong>en</strong>t<br />
onder meer dat ‘DNA-onderzoek t<strong>en</strong> behoeve van de diagnostiek van aangebor<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> erfelijke afwijking<strong>en</strong>’ niet door andere laboratoria mag word<strong>en</strong><br />
gedaan, behoud<strong>en</strong>s in opdracht van e<strong>en</strong> vergunninghoud<strong>en</strong>d c<strong>en</strong>trum. Voor de<br />
vergunning is e<strong>en</strong> protocol vereist waarin moet zijn voorzi<strong>en</strong> in regels t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong><br />
van de kwaliteit van de test, de uitvoering, de begeleiding <strong>en</strong> de advisering,<br />
<strong>en</strong> de follow-up.<br />
6.2.2 Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO)<br />
De Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) is speciaal in het lev<strong>en</strong> geroep<strong>en</strong> om<br />
de bevolking te bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> fysieke of psychische risico’s van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Die bescherming bestaat eruit dat <strong>en</strong>kele in de wet g<strong>en</strong>oemde vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
van te vor<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> onafhankelijke kwaliteitstoets moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> onderworp<strong>en</strong>.<br />
Pas als de minister, bij e<strong>en</strong> gunstige beoordeling van het voorgelegde<br />
onderzoeksprotocol, vergunning heeft verle<strong>en</strong>d, mag die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> word<strong>en</strong> uitgevoerd.<br />
De beoordeling gebeurt door de Commissie WBO van de <strong>Gezondheidsraad</strong>.<br />
Er zijn in de huidige WBO drie categorieën vergunningplichtig<br />
bevolkingsonderzoek:<br />
• bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniser<strong>en</strong>de straling;<br />
• bevolkingsonderzoek naar kanker;<br />
• bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekt<strong>en</strong> of afwijking<strong>en</strong> waarvoor ge<strong>en</strong><br />
behandeling of prev<strong>en</strong>tie mogelijk is.<br />
Het moet dan wel gaan om onderzoek dat valt onder de wettelijke definitie van<br />
bevolkingsonderzoek (art 1c WBO). E<strong>en</strong> testaanbod dat volgt op e<strong>en</strong> hulpvraag<br />
* E<strong>en</strong> meer uitvoerige bespreking is te vind<strong>en</strong> in het Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2007 3 <strong>en</strong> in e<strong>en</strong> juridische<br />
achtergrondstudie (Gevers) bij het advies Scre<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> de rol van de overheid van de Raad voor de Volksgezondheid<br />
<strong>en</strong> Zorg. 221<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 93
van de patiënt of dat in voldo<strong>en</strong>de mate verband houdt met iemands medische<br />
conditie, is ge<strong>en</strong> bevolkingsonderzoek in de zin van de wet <strong>en</strong> kan dus niet vergunningplichtig<br />
zijn 13<br />
E<strong>en</strong> vergunning wordt geweigerd als het onderzoek naar wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
maatstav<strong>en</strong> ondeugdelijk is, niet in overe<strong>en</strong>stemming is met wettelijke regels<br />
voor medisch handel<strong>en</strong>, of als het te verwacht<strong>en</strong> nut niet opweegt teg<strong>en</strong> de<br />
risico’s voor de te onderzoek<strong>en</strong> person<strong>en</strong>. Aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die niet in één van de<br />
drie vergunningplichtige categorieën valt, stelt de huidige WBO ge<strong>en</strong> eis<strong>en</strong>.<br />
6.2.3 Regels voor zelftests<br />
Het aanbod van zelftests op lichaamsmateriaal valt deels wel, deels niet onder de<br />
bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde regelgeving. * Daarbij is het onderscheid van belang <strong>tuss<strong>en</strong></strong> zelftests<br />
waaraan e<strong>en</strong> di<strong>en</strong>st verbond<strong>en</strong> is (als bijvoorbeeld zelfafg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> materiaal<br />
voor onderzoek naar e<strong>en</strong> laboratorium moet word<strong>en</strong> gestuurd) <strong>en</strong> zelftests die de<br />
betrokk<strong>en</strong>e geheel in eig<strong>en</strong> beheer kan uitvoer<strong>en</strong>. Die laatste (doe-het-zelftests)<br />
zijn juridisch ‘product<strong>en</strong>’, de eerste tev<strong>en</strong>s ‘di<strong>en</strong>st<strong>en</strong>’.<br />
Gaat het bij die di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> om het beoordel<strong>en</strong> van iemands gezondheidstoestand,<br />
dan is sprake van verrichting<strong>en</strong> op het gebied van de g<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> is de<br />
daarvoor geld<strong>en</strong>de regelgeving (zie hierbov<strong>en</strong>) van toepassing, waaronder dus<br />
ook de WBO. Wel moet hier word<strong>en</strong> aangetek<strong>en</strong>d dat de Kwaliteitswet zorginstelling<strong>en</strong><br />
niet vanzelfsprek<strong>en</strong>d op alle aanbieders van dergelijke di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> van<br />
toepassing is. Of dat zo is, hangt er van af of de door h<strong>en</strong> verle<strong>en</strong>de di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> in<br />
voldo<strong>en</strong>de mate overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> met de zorg zoals die wordt ‘omschrev<strong>en</strong> bij of<br />
kracht<strong>en</strong>s de Zorgverzekeringswet of de Algem<strong>en</strong>e wet bijzondere ziektekost<strong>en</strong>’.<br />
Voor de Kwaliteitswet is dat namelijk het aangrijpingspunt.<br />
Doe-het-zelf-tests vall<strong>en</strong> buit<strong>en</strong> bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde regelgeving <strong>en</strong> dus ook buit<strong>en</strong><br />
de WBO. Behalve algem<strong>en</strong>e consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>wetgeving (waarop in dit advies<br />
verder niet wordt ingegaan) is op dergelijke tests wel het Besluit in-vitrodiagnostica<br />
(IVD-besluit) van toepassing. Dat besluit, e<strong>en</strong> Algem<strong>en</strong>e Maatregel van<br />
Bestuur onder de Wet op de Medische Hulpmiddel<strong>en</strong>, implem<strong>en</strong>teert de Europese<br />
Richtlijn 98/79/EG van het Europees Parlem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> de Raad van 27 oktober<br />
1998 betreff<strong>en</strong>de medische hulpmiddel<strong>en</strong> voor in-vitrodiagnostiek (IVD-richtlijn).<br />
* E<strong>en</strong> meer uitvoerige bespreking is te vind<strong>en</strong> in het Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2007 3 <strong>en</strong> in e<strong>en</strong> juridische<br />
achtergrondstudie (Gevers) bij het advies Scre<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> de rol van de overheid van de Raad voor de Volksgezondheid<br />
<strong>en</strong> Zorg. 221<br />
94 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Europese IVD-richtlijn<br />
Kern van de IVD-richtlijn vorm<strong>en</strong> de ‘ess<strong>en</strong>tiële eis<strong>en</strong>’ waaraan in-vitrodiagnostica<br />
moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong> om de voor marktintroductie noodzakelijke CE-markering<br />
te krijg<strong>en</strong>. Die ess<strong>en</strong>tiële eis<strong>en</strong> beog<strong>en</strong> te verzeker<strong>en</strong> dat duidelijk is waarvoor het<br />
hulpmiddel is bedoeld, dat het werkt zoals het is bedoeld <strong>en</strong> dat het de gezondheid<br />
<strong>en</strong> veiligheid van patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> gebruikers niet in gevaar br<strong>en</strong>gt. Voor doehet-zelftests<br />
geld<strong>en</strong> aanvull<strong>en</strong>de eis<strong>en</strong>. Die zijn onder meer gericht op beperking<br />
van het risico op fout<strong>en</strong> <strong>en</strong> het verschaff<strong>en</strong> van voor lek<strong>en</strong> begrijpelijke gebruiksinstructies.<br />
Daarin moet duidelijk word<strong>en</strong> vermeld dat de gebruiker e<strong>en</strong> arts moet<br />
raadpleg<strong>en</strong> alvor<strong>en</strong>s ev<strong>en</strong>tuele besluit<strong>en</strong> van medische aard te nem<strong>en</strong>.<br />
Voor de CE-beoordeling zijn in de IVD-richtlijn verschill<strong>en</strong>de (hoog, midd<strong>en</strong>,<br />
laag) risicoklass<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong>. Product<strong>en</strong> in de hoog- <strong>en</strong> midd<strong>en</strong>risicoklass<strong>en</strong><br />
moet<strong>en</strong> beoordeeld word<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> aangemelde instantie, terwijl<br />
laagrisicoproduct<strong>en</strong> door de fabrikant zelf mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> beoordeeld. Daarbij<br />
gaat het om de vraag of e<strong>en</strong> product beantwoordt aan de bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde ‘ess<strong>en</strong>tiële<br />
eis<strong>en</strong>’. Bij doe-het-zelftests moet wel altijd door e<strong>en</strong> aangemelde instantie<br />
word<strong>en</strong> gekek<strong>en</strong> of wordt voldaan aan de daarvoor geld<strong>en</strong>de aanvull<strong>en</strong>de eis<strong>en</strong>.<br />
Kanalisatieregeling<br />
Als e<strong>en</strong> product e<strong>en</strong> CE-markering heeft mog<strong>en</strong> lidstat<strong>en</strong> het in de handel br<strong>en</strong>g<strong>en</strong><br />
of gebruik<strong>en</strong> ervan op ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele manier verhinder<strong>en</strong>. Wel heeft e<strong>en</strong> lidstaat<br />
de vrijheid de handelspraktijk (aflevering, aanprijzing) rond<br />
in-vitrodiagnostica binn<strong>en</strong> de gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van de richtlijn te reguler<strong>en</strong>. In het IVDbesluit<br />
heeft Nederland van die vrijheid gebruik gemaakt. De zog<strong>en</strong>oemde ‘kanalisatieregeling’<br />
houdt in dat hoogrisicodiagnostica (waaronder in deze regeling<br />
wordt verstaan: tests voor het opspor<strong>en</strong> van hiv-infectie of tumormerkstoff<strong>en</strong>,<br />
voor de diagnose van erfelijke ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> voor voorspell<strong>en</strong>d g<strong>en</strong>etisch onderzoek)<br />
slechts met <strong>tuss<strong>en</strong></strong>komst van e<strong>en</strong> professionele hulpverl<strong>en</strong>er (e<strong>en</strong> arts of<br />
e<strong>en</strong> apotheker) aan de gebruiker mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> afgeleverd. Ook word<strong>en</strong> nadere<br />
eis<strong>en</strong> gesteld aan de voorlichting die apothekers voorafgaand aan de aflevering<br />
van e<strong>en</strong> hoogrisicodiagnosticum aan de gebruiker moet<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> <strong>en</strong> aan de<br />
inhoud van de door h<strong>en</strong> bij het product te verstrekk<strong>en</strong> bijsluiter.<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 95
6.3 Discussie over de WBO<br />
6.3.1 Geconstateerde knelpunt<strong>en</strong> in het evaluatierapport<br />
In het in 2000 versch<strong>en</strong><strong>en</strong> rapport van de evaluatie van de WBO wordt geconcludeerd<br />
dat die wet e<strong>en</strong> duidelijke kwaliteitsimpuls heeft gegev<strong>en</strong> aan het in ons<br />
land uitgevoerde bevolkingsonderzoek. 215 Maar van e<strong>en</strong> optimaal instrum<strong>en</strong>t ter<br />
verwerkelijking van de beoogde beschermingsdoelstelling is volg<strong>en</strong>s het rapport<br />
toch ge<strong>en</strong> sprake. De auteurs wijz<strong>en</strong> op de als willekeurig ervar<strong>en</strong> <strong>en</strong> (door<br />
opname in de wet zelf) onvoldo<strong>en</strong>de flexibele afbak<strong>en</strong>ing van de vergunningplicht<br />
<strong>en</strong> noem<strong>en</strong> het e<strong>en</strong> tekortkoming dat sommige categorieën bevolkingsonderzoek<br />
int<strong>en</strong>sief getoetst word<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere in het geheel niet. 215<br />
In het evaluatierapport wordt bepleit voortaan alle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (voorzover vall<strong>en</strong>d<br />
onder de wettelijke definitie van bevolkingsonderzoek) vooraf aan e<strong>en</strong> vorm<br />
van beoordeling te onderwerp<strong>en</strong>. Volg<strong>en</strong>s het voorstel zoud<strong>en</strong> er dan twee beoordelingsregimes<br />
ontstaan: e<strong>en</strong> lichtere (toelating) <strong>en</strong> e<strong>en</strong> zwaardere (vergunning).<br />
Zonder toelating of vergunning zou het aanbied<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> verbod<strong>en</strong> moet<strong>en</strong><br />
zijn. Daarbij zou toelating automatisch word<strong>en</strong> verle<strong>en</strong>d voor bevolkingsonderzoek<br />
dat (t<strong>en</strong> behoeve van e<strong>en</strong> eerste aanbieder) al eerder is beoordeeld <strong>en</strong><br />
toegelat<strong>en</strong>, terwijl bij <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in e<strong>en</strong> vergunningplichtige categorie ieder afzonderlijk<br />
aanbod vooraf zou moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> getoetst.<br />
Verder zou volg<strong>en</strong>s het evaluatierapport de aanwijzing van vergunningplichtige<br />
categorieën flexibeler moet<strong>en</strong>: niet meer in de wet zelf, maar via Algem<strong>en</strong>e<br />
Maatregel van Bestuur (AMvB). De reikwijdte van de vergunningplicht kan dan<br />
naar bevind van zak<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangepast, zonder dat daar steeds e<strong>en</strong> wijziging<br />
van de WBO voor nodig is. E<strong>en</strong> vergunningplicht zou moet<strong>en</strong> geld<strong>en</strong> als, gelet<br />
op de aard van het onderzoek, toetsing van de concrete vormgeving van het<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma gebod<strong>en</strong> is. Voor alle overige vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zou<br />
kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> volstaan met e<strong>en</strong> besluit over toelating. Daarbij zou zijn na te<br />
gaan ‘of per saldo e<strong>en</strong> bijdrage aan de gezondheid van de doelgroep mag word<strong>en</strong><br />
verwacht <strong>en</strong>, zo ja, welke randvoorwaard<strong>en</strong> in de sfeer van de uitvoering daartoe<br />
moet<strong>en</strong> zijn vervuld’. Bij de beoordeling zou zo veel mogelijk moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
teruggegrep<strong>en</strong> op door de voor het desbetreff<strong>en</strong>de terrein verantwoordelijke<br />
beroepsgroep(<strong>en</strong>) ontwikkelde richtlijn<strong>en</strong>. 215<br />
Hoewel het evaluatierapport in beginsel positief door de minister van VWS is<br />
ontvang<strong>en</strong>, is de to<strong>en</strong> met het oog op ev<strong>en</strong>tuele wetswijziging aangekondigde<br />
nadere uitwerking van de in het rapport gedane voorstell<strong>en</strong> tot nu toe uitgeblev<strong>en</strong>.<br />
96 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
6.3.2 Gerapporteerde problem<strong>en</strong> bij de handhaving<br />
Bij de handhaving van de WBO door de Inspectie voor de Gezondheidszorg<br />
(IGZ) is e<strong>en</strong> probleem dat de strafbaarstelling alle<strong>en</strong> lijkt te geld<strong>en</strong> voor het uitvoer<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> niet ook voor het aanbied<strong>en</strong> van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek<br />
waarvoor ge<strong>en</strong> vergunning is gevraagd of verle<strong>en</strong>d. Daarvan wordt gebruik<br />
gemaakt door twee bedrijv<strong>en</strong> die net over de gr<strong>en</strong>s in Duitsland <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sscans<br />
uitvoer<strong>en</strong> die in Nederland weg<strong>en</strong>s het ontbrek<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> vergunning verbod<strong>en</strong><br />
zijn. Teg<strong>en</strong> hun nadrukkelijke werving in de Nederlandse media valt nu niet op te<br />
tred<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> probleem is ook dat de wettelijke definitie van bevolkingsonderzoek <strong>en</strong><br />
de formulering van twee van de drie categorieën veronderstell<strong>en</strong> dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
altijd op één of meer specifieke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> is gericht, terwijl aanbieders in<br />
hun informatie de precieze doelziekte(n) gemakkelijk in het midd<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
lat<strong>en</strong>. Daardoor is niet altijd duidelijk of het om vergunningplichtig bevolkingsonderzoek<br />
gaat. E<strong>en</strong> actuele vraag is verder of aan de vergunningplicht wel vast<br />
te houd<strong>en</strong> valt als voor aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> waarop niet zonder vergunning mag word<strong>en</strong><br />
gescre<strong>en</strong>d, via internet of apotheek gemakkelijk aan doe-het-zelftests te<br />
kom<strong>en</strong> valt. Dat is nu al het geval met tests op prostaat-, blaas- <strong>en</strong> darmkanker.<br />
6.3.3 Als vrijheidsbeperking ervar<strong>en</strong> verbodsimplicatie<br />
E<strong>en</strong> pas sinds kort meer nadrukkelijk als argum<strong>en</strong>t teg<strong>en</strong> de WBO naar vor<strong>en</strong><br />
gebracht bezwaar is dat de verbodsimplicatie van de vergunningplicht e<strong>en</strong> inperking<br />
betek<strong>en</strong>t van de keuzevrijheid van de burger. Vergunningplichtige <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
waarvoor ge<strong>en</strong> vergunning is verle<strong>en</strong>d, mag in Nederland niet word<strong>en</strong> uitgevoerd<br />
<strong>en</strong> is dus ook niet beschikbaar voor wie daar toch gebruik van wil mak<strong>en</strong>. Wie<br />
e<strong>en</strong> total-body scan wil ondergaan, moet daarvoor naar Duitsland, mann<strong>en</strong> die<br />
zich will<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> test<strong>en</strong> op prostaatkanker moet<strong>en</strong> daar in Nederland meer moeite<br />
voor do<strong>en</strong> dan in veel andere land<strong>en</strong> <strong>en</strong> op e<strong>en</strong> vergunningaanvraag voor osteoporose<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
is onlangs adwijz<strong>en</strong>d geadviseerd. 222<br />
Scre<strong>en</strong>ing waarvoor wèl e<strong>en</strong> vergunning is afgegev<strong>en</strong>, is vaak gebond<strong>en</strong> aan<br />
bepaalde leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong>. Zo mog<strong>en</strong> voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op borstkanker alle<strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong><br />
van 50 tot <strong>en</strong> met 75 word<strong>en</strong> uitg<strong>en</strong>odigd <strong>en</strong> alle<strong>en</strong> om de twee jaar. Voor<br />
vrouw<strong>en</strong> die zich buit<strong>en</strong> die gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> will<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> onderzoek<strong>en</strong> is in Nederland<br />
ge<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> beschikbaar. Commerciële aanbieders adverter<strong>en</strong> met borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
zonder beperking<strong>en</strong>, maar daarvoor moet m<strong>en</strong> dan wel naar e<strong>en</strong><br />
buit<strong>en</strong>landse scankliniek.<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 97
Bij de neonatale hielprik<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wordt op dit mom<strong>en</strong>t alle<strong>en</strong> gekek<strong>en</strong> naar<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> waarbij aanzi<strong>en</strong>lijke, onherstelbare schade bij de pasgebor<strong>en</strong>e te<br />
voorkom<strong>en</strong> valt. 187 Scre<strong>en</strong>ing op niet-behandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> is vergunningplichtig.<br />
Zolang daar ge<strong>en</strong> vergunning voor is afgegev<strong>en</strong>, mag in Nederland bij<br />
de hielprik<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> dus niet naar dergelijke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gezocht, ook<br />
niet als de ouders daarom zoud<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong>. *<br />
De kritiek op de vrijheidsbeperk<strong>en</strong>de uitwerking van de WBO is niet helemaal<br />
nieuw, maar beperkte zich eerder tot het dossier van de pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
op downsyndroom <strong>en</strong> neuralebuisdefect<strong>en</strong>, waar de WBO lang is gebruikt om<br />
vernieuwing van het aanbod in overe<strong>en</strong>stemming met wet<strong>en</strong>schappelijke inzicht<strong>en</strong><br />
teg<strong>en</strong> te houd<strong>en</strong>. In die discussie ging het niet om de WBO als zodanig, maar<br />
om oneig<strong>en</strong>lijk gebruik ervan. 166 Het gaat nu om e<strong>en</strong> meer principieel argum<strong>en</strong>t:<br />
de bescherming die de WBO wil bied<strong>en</strong>, wordt ervar<strong>en</strong> als ongerechtvaardigde<br />
overheidsbemoei<strong>en</strong>is. 44<br />
De commissie ziet op dit punt e<strong>en</strong> duidelijk verband met de in hoofdstuk 2<br />
beschrev<strong>en</strong> tr<strong>en</strong>ds <strong>en</strong> verschuiving<strong>en</strong>. De introductie van marktwerking in de<br />
gezondheidszorg, de daarmee geschap<strong>en</strong> nieuwe rol van de ‘kiez<strong>en</strong>de zorgconsum<strong>en</strong>t’,<br />
het sterk onderstreepte belang van prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> e<strong>en</strong> gezonde lev<strong>en</strong>sstijl,<br />
de nieuwe nadruk op ieders eig<strong>en</strong> verantwoordelijkheid voor e<strong>en</strong> goede gezondheid,<br />
het nadrukkelijke aanbod van allerlei vorm<strong>en</strong> van health checks <strong>en</strong> voorspell<strong>en</strong>de<br />
tests, het wijdverbreide misverstand dat vroege opsporing altijd nuttig<br />
is of op zijn minst ge<strong>en</strong> kwaad kan, dat alles lijkt van de WBO met zijn vergunningplicht<br />
e<strong>en</strong> onmogelijk anachronisme te mak<strong>en</strong>.<br />
In het vervolg van dit hoofdstuk bespreekt de commissie eerst de vraag of de<br />
WBO, als het gaat om bescherming teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>,<br />
wel nodig is. Daarna komt ze terug op het probleem van keuzevrijheid <strong>en</strong> paternalisme.<br />
6.4 Waarde van de WBO<br />
De WBO is bijzonder. Behalve in Vlaander<strong>en</strong> bestaat in géén van de voor dit<br />
advies onderzochte land<strong>en</strong> (zie bijlage C) noch (zover de commissie bek<strong>en</strong>d)<br />
elders in de wereld vergelijkbare wetgeving, waarin het aanbied<strong>en</strong> van (riskant)<br />
* In de brief die de commissie ontving van het Forum Biotechnologie & G<strong>en</strong>etica (10 januari 2008) wordt dat als e<strong>en</strong><br />
ernstige inperking van de keuzevrijheid van burgers b<strong>en</strong>oemd: ‘Meer aandacht voor autonomie zou ook betek<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
dat de mogelijkheid voor scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op e<strong>en</strong> onbehandelbare aando<strong>en</strong>ing niet bij voorbaat wordt uitgeslot<strong>en</strong>’. 188 De<br />
commissie wijst erop dat van e<strong>en</strong> ‘bij voorbaat uitsluit<strong>en</strong>’ ge<strong>en</strong> sprake is. De discussie over mogelijke uitbreiding<br />
van de hielprik<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> moet nog word<strong>en</strong> gevoerd. 182,187<br />
98 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
evolkingsonderzoek aan e<strong>en</strong> vergunning wordt gebond<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> kan zich afvrag<strong>en</strong><br />
wat dat wil zegg<strong>en</strong>. Betek<strong>en</strong>t het feit dat in het buit<strong>en</strong>land niet (of nauwelijks)<br />
behoefte lijkt te bestaan aan e<strong>en</strong> WBO-achtige wet, dat dergelijke<br />
wetgeving in feite overbodig is? Is het k<strong>en</strong>nelijk zo dat de door de wetgever<br />
beoogde doel<strong>en</strong> (kwaliteit, bescherming) voldo<strong>en</strong>de via andersoortige wet- <strong>en</strong><br />
regelgeving kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gewaarborgd, waarbij met name te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> valt aan<br />
algem<strong>en</strong>e kwaliteitswetgeving, wetgeving op het gebied van patiënt<strong>en</strong>- <strong>en</strong> consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>recht<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> wetgeving op het gebied van productveiligheid? Als dat zo is,<br />
zou m<strong>en</strong> dan de in het evaluatierapport g<strong>en</strong>oemde <strong>en</strong> door IGZ ervar<strong>en</strong> problem<strong>en</strong><br />
met de WBO niet e<strong>en</strong>voudig kunn<strong>en</strong> oploss<strong>en</strong> door de wet af te schaff<strong>en</strong>?<br />
Die conclusie trekt de commissie niet. Dat e<strong>en</strong> in breedte vergelijkbaar<br />
instrum<strong>en</strong>t bijna nerg<strong>en</strong>s anders bestaat – er zijn vaak wel wettelijke regeling<strong>en</strong><br />
voor specifiek bevolkingsonderzoek of voor deelaspect<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> – betek<strong>en</strong>t<br />
niet dat aan de WBO weinig meer verlor<strong>en</strong> zou gaan dan e<strong>en</strong> aantal lastige<br />
afbak<strong>en</strong>ings- <strong>en</strong> handhavingskwesties. Daarvoor zijn de mogelijke problem<strong>en</strong><br />
rond de kwaliteit van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> e<strong>en</strong>voudigweg te groot. De commissie beperkt<br />
zich hier tot <strong>en</strong>kele voorbeeld<strong>en</strong>.<br />
6.4.1 Problem<strong>en</strong> in het buit<strong>en</strong>land met de kwaliteit van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
1 In Duitsland is wettelijk bepaald dat het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod waar verzekerd<strong>en</strong><br />
recht op hebb<strong>en</strong> moet voldo<strong>en</strong> aan <strong>en</strong>kele algem<strong>en</strong>e voorwaard<strong>en</strong>, die echter<br />
vooral betrekking hebb<strong>en</strong> op de ‘validiteit’ van de test <strong>en</strong> niet ook in bredere<br />
zin de vraag stell<strong>en</strong> of de voordel<strong>en</strong> voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de nadel<strong>en</strong><br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> opweg<strong>en</strong> (klinisch nut). Poging<strong>en</strong> om de voorwaard<strong>en</strong> in die<br />
zin uit te breid<strong>en</strong> zijn tot nu toe gestrand. E<strong>en</strong> systematisch aangebod<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
geëvalueerd <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma bestaat (sinds kort) alle<strong>en</strong> voor borstkanker<br />
(mammografie). In e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te publicatie wordt de overige kanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
in Duitsland beschrev<strong>en</strong> als opportunistisch <strong>en</strong> van onvoldo<strong>en</strong>de<br />
kwaliteit. 194 In meer algem<strong>en</strong>e zin is dat ook de conclusie van e<strong>en</strong> werkgroep<br />
van de voor het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod verantwoordelijke geme<strong>en</strong>schappelijke<br />
commissie (Gemeinsamer Bundesausschuss; G-BA) van arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> verzekeraars.<br />
223<br />
2 In Frankrijk bestaat al sinds de invoering van het nationale programma voor<br />
serum<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom in 1997 kritiek op de kwaliteit van de<br />
informed cons<strong>en</strong>t in dat programma. 224 Pas in 2005 versch<strong>en</strong><strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong><br />
voor het ‘beter informer<strong>en</strong> van zwanger<strong>en</strong>’ (opgesteld door e<strong>en</strong> werkgroep<br />
uit de betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong> gepubliceerd door de Haute Autorité de<br />
Santé, HAS). Volg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te publicatie is de kwaliteit van de informatie<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 99
echter nog steeds onder de maat <strong>en</strong> zoud<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>ers sinds e<strong>en</strong> spraakmak<strong>en</strong>de<br />
‘wrongful birth’ zaak (‘affaire Perruche’) g<strong>en</strong>eigd zijn ‘op veilig te<br />
spel<strong>en</strong>’ door <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel vervolgonderzoek als vanzelfsprek<strong>en</strong>d<br />
aan zwanger<strong>en</strong> te pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong>. 225<br />
3 In Japan wordt <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> veel belangrijker geacht dan primaire prev<strong>en</strong>tie. Bij<br />
wet werd <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ingevoerd op onder meer maagkanker (in 1966), neuroblastoom<br />
(1985) <strong>en</strong> longkanker (1987), zonder dat het nut daarvan was aangetoond.<br />
226 Japan was het <strong>en</strong>ige land met e<strong>en</strong> nationaal bevolkingsonderzoek<br />
naar neuroblastoom voor zuigeling<strong>en</strong>. In land<strong>en</strong> als Engeland, Frankrijk,<br />
Oost<strong>en</strong>rijk <strong>en</strong> de VS gebeurde dat in bepaalde regio’s. In twee grote trials<br />
werd aangetoond dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> het aantal ziektegevall<strong>en</strong> meer dan verdubbelt<br />
zónder het aantal uitgezaaide tumor<strong>en</strong> of sterfte aan neuroblastoom te verminder<strong>en</strong>.<br />
218,227 De aanvankelijke veronderstelling dat vroege diagnostiek<br />
altijd gunstig is, ging voorbij aan het feit dat deze vorm van kanker spontaan<br />
kan verdwijn<strong>en</strong>. In 2004 werd het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma ook in Japan beëindigd,<br />
32 jaar nadat het in Kyoto was begonn<strong>en</strong>. De Canadees/Amerikaanse<br />
trial kostte 8,8 miljo<strong>en</strong> dollar, maar door de uitkomst af te wacht<strong>en</strong> bespaard<strong>en</strong><br />
Canada <strong>en</strong> de VS 575 miljo<strong>en</strong> dollar aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>skost<strong>en</strong>, 5000 foutpositieve<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>suitslag<strong>en</strong> <strong>en</strong> onnodige behandeling (operatie,<br />
chemotherapie) voor ruim 9200 kinder<strong>en</strong>. 228<br />
4 In het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk heeft het National Scre<strong>en</strong>ing Committee (NSC)<br />
e<strong>en</strong> belangrijke rol in de kwaliteitsborging van via de National Health Service<br />
(NHS) aangebod<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Het NSC adviseert over opname in of verwijdering<br />
uit de NHS, alsmede over implem<strong>en</strong>tatie <strong>en</strong> onderzoek. Het doet<br />
dat op basis van de criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek zoals die<br />
in Nederland ook word<strong>en</strong> gehanteerd door de Commissie WBO. 151,152 Omdat<br />
de NHS ge<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> mag introducer<strong>en</strong> zonder e<strong>en</strong> voorafgaande beoordeling<br />
door het NSC is de facto sprake van e<strong>en</strong> vergunningssysteem. Op de<br />
website van de NHS is e<strong>en</strong> lijst te vind<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die volg<strong>en</strong>s het NSC<br />
niet (of nog niet) zou moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>, ofwel omdat er nog onvoldo<strong>en</strong>de<br />
evid<strong>en</strong>tie is, ofwel omdat duidelijk is dat zo’n aanbod meer kwaad<br />
dan goed zou do<strong>en</strong>. Dit systeem heeft echter alle<strong>en</strong> betrekking op het aanbod<br />
van de NHS. Buit<strong>en</strong> de NHS zijn allerlei minder goed onderbouwde vorm<strong>en</strong><br />
van ‘private medical <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>’ beschikbaar. Daarbij gaat het onder meer om<br />
total-body scans <strong>en</strong> andere health checks, <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op diverse vorm<strong>en</strong> van<br />
kanker, waaronder prostaatkanker <strong>en</strong> borstkanker (met name gericht op vrouw<strong>en</strong><br />
<strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> 40 <strong>en</strong> 50), <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op osteoporose, hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong>, etc.<br />
Nadat al eerder de British Medical Association de alarmbel had geluid 229 , liet<br />
de programmadirecteur van het NSC, Sir Muir Gray, in het voorjaar van 2007<br />
100 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
wet<strong>en</strong> dat dring<strong>en</strong>d aanvull<strong>en</strong>de regelgeving nodig is voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de<br />
private sector: ‘We are thinking of how we control private testing because it’s<br />
an example of low value activity which g<strong>en</strong>erates work for the health service,<br />
may cause harm and does not b<strong>en</strong>efit the individual’. 230 Het NSC bereidt<br />
daarover e<strong>en</strong> advies voor aan het Britse Ministerie van Gezondheid. Verder<br />
heeft het Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environm<strong>en</strong>t<br />
(COMARE) rec<strong>en</strong>t geadviseerd dat er e<strong>en</strong> onmiddellijk eind moet kom<strong>en</strong> aan<br />
de praktijk van commercieel aangebod<strong>en</strong> total-body scans met behulp van<br />
CT. 124 E<strong>en</strong> ander signaal waaruit blijkt dat ondeugdelijke private <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> als<br />
e<strong>en</strong> steeds groter probleem wordt gezi<strong>en</strong>, is het rec<strong>en</strong>te initiatief om te kom<strong>en</strong><br />
tot e<strong>en</strong> Medical Scre<strong>en</strong>ing Code of Practice die medische hulpverl<strong>en</strong>ers <strong>en</strong><br />
andere aanbieders moet bepal<strong>en</strong> bij wat op dit gebied wel <strong>en</strong> niet verantwoord<br />
is. Initiatiefnemer Wald schreef daarover in het Journal of Medical<br />
Scre<strong>en</strong>ing:<br />
There is, emerging in Britain, a culture in which judgm<strong>en</strong>ts on medical <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> practice are<br />
being made in the abs<strong>en</strong>ce of evid<strong>en</strong>ce that a particular <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> method is an effective and safe<br />
way of reducing morbidity and mortality from a specific disorder. (…) The pres<strong>en</strong>t culture<br />
appears unaware of publications on the principles of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> and the criteria for a worthwhile<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> test. The culture needs to change, so that <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is subject to professional sci<strong>en</strong>tific<br />
assessm<strong>en</strong>t before it is promoted to the public. 118<br />
5 In veel land<strong>en</strong> is het gezondheidszorgbeleid gedec<strong>en</strong>traliseerd of zijn er<br />
andere belemmering<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> landelijk georganiseerd <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma.<br />
Versnippering kan de effectiviteit <strong>en</strong> doelmatigheid van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
sterk b<strong>en</strong>adel<strong>en</strong>. 213,231 Georganiseerd bevolkingsonderzoek levert voor minder<br />
kost<strong>en</strong> meer gezondheidswinst op dan opportunistische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. 232-234<br />
6.4.2 Red<strong>en</strong><strong>en</strong> om de WBO te handhav<strong>en</strong><br />
In het licht van deze buit<strong>en</strong>landse voorbeeld<strong>en</strong> heeft de WBO volg<strong>en</strong>s de commissie<br />
e<strong>en</strong> belangrijke toegevoegde waarde. 235 Die is drieërlei. In de eerste plaats<br />
heeft ze e<strong>en</strong> educatieve betek<strong>en</strong>is die verder reikt dan de gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van de vergunningplicht.<br />
236 Anders dan in het buit<strong>en</strong>land soms het geval is, bestaat in Nederland<br />
in ieder geval onder medici het besef dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ook kwaad kan, alle<strong>en</strong><br />
moet word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> als duidelijk is dat de verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> voor- <strong>en</strong><br />
nadel<strong>en</strong> voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> gunstig uitvalt, <strong>en</strong> staat of valt met e<strong>en</strong> hoge uitvoeringskwaliteit.<br />
Volg<strong>en</strong>s de commissie heeft de WBO daar in belangrijke mate aan<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 101
ijgedrag<strong>en</strong> door duidelijke ‘standard setting’ voor de kwaliteit van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s.<br />
In de tweede plaats: de vergunningplicht voor riskant geachte vorm<strong>en</strong> van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> betek<strong>en</strong>t dat de uitvoering van e<strong>en</strong> concreet programma gebond<strong>en</strong> kan<br />
word<strong>en</strong> aan specifieke kwaliteitseis<strong>en</strong> die voortvloei<strong>en</strong> uit e<strong>en</strong> onafhankelijke<br />
beoordeling van het gehele voorgestelde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>straject. Het voorbeeld van de<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom laat zi<strong>en</strong> hoe belangrijk dat is. Of deze <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
voor de deelneemsters meer voor- dan nadel<strong>en</strong> heeft hangt in belangrijke mate af<br />
van de kwaliteit van de informatievoorzi<strong>en</strong>ing. In Nederland kan er e<strong>en</strong> voorwaarde<br />
van word<strong>en</strong> gemaakt dat die informatievoorzi<strong>en</strong>ing kwalitatief in orde<br />
is. 237<br />
Het kunn<strong>en</strong> stell<strong>en</strong> van kwaliteitseis<strong>en</strong> is erg belangrijk. Scre<strong>en</strong>ing is e<strong>en</strong><br />
complexe aangeleg<strong>en</strong>heid waarbij al gauw vier of meer beroepsgroep<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong><br />
zijn, terwijl op hoofdzak<strong>en</strong> (zoals de voorlichting, de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>stest, de<br />
gr<strong>en</strong>swaarde voor e<strong>en</strong> positieve test, het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sinterval, de doelgroep) landelijke<br />
uniformiteit moet bestaan om e<strong>en</strong> hoge uitvoeringskwaliteit te kunn<strong>en</strong> borg<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma te kunn<strong>en</strong> evaluer<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> hoge<br />
uitvoeringskwaliteit is cruciaal voor e<strong>en</strong> doeltreff<strong>en</strong>d <strong>en</strong> doelmatig bevolkingsonderzoek.<br />
In de derde plaats: riskant geachte vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> waarvoor wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
onderbouwing ontbreekt, kunn<strong>en</strong> met de WBO word<strong>en</strong> geweerd.<br />
Dat kan in het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk ook, maar alle<strong>en</strong> waar het om het overheidsaanbod<br />
gaat (NHS). De actuele Britse discussie over ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in<br />
de private sector ziet de commissie dan ook als e<strong>en</strong> belangrijk argum<strong>en</strong>t om de<br />
WBO niet lichtvaardig ter discussie te stell<strong>en</strong>. Zonder WBO wordt het voor de<br />
overheid moeilijker de bevolking teg<strong>en</strong> risico’s van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te bescherm<strong>en</strong>.<br />
Dat die bescherming niet verder reikt dan de gr<strong>en</strong>s <strong>en</strong> dat via internet zelftests<br />
verkrijgbaar zijn voor aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> waarop in Nederland niet zonder vergunning<br />
mag word<strong>en</strong> gescre<strong>en</strong>d, komt volg<strong>en</strong>s de commissie niet in mindering<br />
op het blijv<strong>en</strong>de belang van de WBO.<br />
6.5 Het paternalisme van de WBO<br />
Het meest principiële bezwaar is daarmee nog niet beantwoord. Dat in Nederland<br />
bepaalde vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (waarvoor e<strong>en</strong> WBO-vergunning noodzakelijk<br />
maar niet verle<strong>en</strong>d is) niet zomaar verkrijgbaar zijn, kan als e<strong>en</strong> vorm van overheidspaternalisme<br />
word<strong>en</strong> aangeduid: e<strong>en</strong> inperking van de vrijheid van burgers<br />
met e<strong>en</strong> beroep op hun eig<strong>en</strong> bestwil. Wil de overheid hier niet teveel bescherm<strong>en</strong>?<br />
Zoud<strong>en</strong> goed geïnformeerde burgers niet zèlf moet<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> besliss<strong>en</strong> of<br />
102 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
ze op eig<strong>en</strong> kost<strong>en</strong> e<strong>en</strong> bepaalde test will<strong>en</strong> ondergaan, ook als daar voor h<strong>en</strong>zelf<br />
bepaalde risico’s aan verbond<strong>en</strong> zijn?<br />
6.5.1 De WBO als instrum<strong>en</strong>t van ‘hard paternalisme’<br />
In de literatuur wordt onderscheid gemaakt <strong>tuss<strong>en</strong></strong> hard <strong>en</strong> zacht paternalisme.<br />
238,239 Zacht paternalisme houdt in dat de overheid m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> mag afhoud<strong>en</strong><br />
van voor h<strong>en</strong>zelf schadelijke handeling<strong>en</strong> als die niet berust<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> (voldo<strong>en</strong>de)<br />
vrijwillige keuze. Daarbij valt onder meer te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan handeling<strong>en</strong><br />
onder dwang, handeling<strong>en</strong> op grond van onjuiste of onvolledige informatie, of<br />
aan handeling<strong>en</strong> van wilsonbekwame person<strong>en</strong>. Het gaat er dan niet in de eerste<br />
plaats om te voorkom<strong>en</strong> dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> zichzelf schade toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, maar dat ze dat<br />
do<strong>en</strong> op grond van wat niet werkelijk hun eig<strong>en</strong> keuzes zijn. Bij hard paternalisme<br />
gaat het om het eerste. Om te voorkom<strong>en</strong> dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> zichzelf schade toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong><br />
ontneemt de overheid hun bepaalde keuzes, ook als die voldo<strong>en</strong> aan alle<br />
voorwaard<strong>en</strong> van vrijwilligheid. E<strong>en</strong> voorbeeld van e<strong>en</strong> zacht paternalistische<br />
maatregel is de in het Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2007 voorgestelde eis dat<br />
aanbieders van doe-het-zelftestkits hun product<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> voorzi<strong>en</strong> van voor<br />
lek<strong>en</strong> begrijpelijke informatie over de testprestaties in relatie tot het met de test<br />
beoogde doel. 3 Het gaat er dan om m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> beter in staat te stell<strong>en</strong> e<strong>en</strong> eig<strong>en</strong><br />
beslissing te nem<strong>en</strong> over het gebruik van zulke tests. De rechtvaardiging daarvan<br />
is niet bijzonder problematisch. De WBO-vergunningplicht gaat echter e<strong>en</strong> stap<br />
verder. Die heeft tot gevolg dat om red<strong>en</strong><strong>en</strong> van ‘bestwil’ bepaalde vorm<strong>en</strong> van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> niet beschikbaar zijn, ook niet voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die goed begrijp<strong>en</strong> wat de<br />
risico’s <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> zijn <strong>en</strong> zich desondanks will<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> test<strong>en</strong>. Dat is – veel<br />
moeilijker te rechtvaardig<strong>en</strong> – hard paternalisme.<br />
6.5.2 Eerste rechtvaardiging: ge<strong>en</strong> betek<strong>en</strong>isvolle inperking van autonomie<br />
Valt de vrijheidsbeperking die voortvloeit uit de vergunningplicht te rechtvaardig<strong>en</strong>?<br />
De commissie ziet twee mogelijke argum<strong>en</strong>taties. In de eerste plaats valt te<br />
verdedig<strong>en</strong> dat de zelfbeschikking van de meeste m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> – in de zin van gestalte<br />
gev<strong>en</strong> aan eig<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sideal<strong>en</strong> – niet op e<strong>en</strong> betek<strong>en</strong>isvolle manier door de vergunningplicht<br />
wordt ingeperkt. De volg<strong>en</strong>de analogie kan die stelling verduidelijk<strong>en</strong>.<br />
Het gaat om de wettelijke verplichting autogordels of bromfietshelm<strong>en</strong> te<br />
drag<strong>en</strong>. M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die de gordel niet drag<strong>en</strong> of hun helm thuislat<strong>en</strong> do<strong>en</strong> dat in het<br />
algeme<strong>en</strong> niet omdat daarbij belangrijke aspect<strong>en</strong> van hun opvatting van het<br />
goede lev<strong>en</strong> (‘groots <strong>en</strong> gevaarlijk will<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>’) in het geding zijn, maar door<br />
wilszwakte of gebrek aan prud<strong>en</strong>tie. M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> veiligheid belangrijker dan<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 103
comfort, maar mak<strong>en</strong> toch niet altijd de keuze die daar logischerwijs uit zou volg<strong>en</strong>.<br />
Zij zull<strong>en</strong> het dan ook op prijs stell<strong>en</strong> het kleine duwtje in de rug te krijg<strong>en</strong><br />
dat e<strong>en</strong> wettelijke verplichting oplevert. 239 Dat duwtje helpt h<strong>en</strong> immers om te<br />
handel<strong>en</strong> in overe<strong>en</strong>stemming met wat ze werkelijk will<strong>en</strong>. De draagplicht valt<br />
dan te rechtvaardig<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> collectief te organiser<strong>en</strong> vorm van zelfbinding.<br />
Van de <strong>en</strong>keling voor wie het kunn<strong>en</strong> rijd<strong>en</strong> zonder gordel of helm e<strong>en</strong><br />
aspect van het goede lev<strong>en</strong> uitmaakt, mag word<strong>en</strong> gevraagd zich in het belang<br />
van alle ander<strong>en</strong> bij die plicht neer te legg<strong>en</strong>.<br />
Vrijheidsbeperking als vorm van collectieve zelfbinding<br />
Ook de beperking van de keuzevrijheid die het gevolg is van de WBO-vergunningplicht,<br />
kan als e<strong>en</strong> vorm van collectieve zelfbinding word<strong>en</strong> beschouwd. In<br />
hoofdstuk 2 is betoogd dat de behoefte aan geruststelling e<strong>en</strong> belangrijke red<strong>en</strong> is<br />
waarom m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> gebruik will<strong>en</strong> mak<strong>en</strong>. Dat is psychologisch<br />
begrijpelijk in het licht van de grote waarde die m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> hecht<strong>en</strong> aan de eig<strong>en</strong><br />
gezondheid <strong>en</strong> het besef van de kwetsbaarheid daarvan. Juist daarom is het niet<br />
aannemelijk dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> hun gezondheid will<strong>en</strong>s <strong>en</strong> wet<strong>en</strong>s op het spel zull<strong>en</strong><br />
zett<strong>en</strong> als dat de prijs is voor de geruststelling die iedere <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>stest (hoe goed<br />
of slecht ook) de meeste deelnemers nu e<strong>en</strong>maal altijd kan bied<strong>en</strong>. Voor zover<br />
hun feitelijke keuzegedrag anders suggereert, berust dat waarschijnlijk op het<br />
mechanisme dat wie graag geruststelling wil, zich te gemakkelijk laat geruststell<strong>en</strong>.<br />
De meeste m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die naar Duitsland afreiz<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> in Nederland verbod<strong>en</strong><br />
total-body scan do<strong>en</strong> dat niet omdat ze de nadel<strong>en</strong> alles afweg<strong>en</strong>de aanvaardbaar<br />
acht<strong>en</strong>, maar omdat ze van zo’n scan behalve geruststelling alle<strong>en</strong> maar<br />
voordeel verwacht<strong>en</strong>. Dat ‘iets vind<strong>en</strong>’ lang niet altijd betek<strong>en</strong>t dat je baat bij die<br />
uitkomst kunt hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat het ook e<strong>en</strong> traject in gang kan zett<strong>en</strong> dat geheel<br />
onnodig tot ernstige gezondheidsschade leidt is moeilijk te begrijp<strong>en</strong> <strong>en</strong> – omdat<br />
die boodschap haaks staat op de diepgewortelde behoefte aan geruststelling –<br />
moeilijk te aanvaard<strong>en</strong>. Dat maakt m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> kwetsbaar voor de vaak onvolledige<br />
informatie in de reclameboodschapp<strong>en</strong> van commerciële aanbieders.<br />
Teg<strong>en</strong> die achtergrond valt te verdedig<strong>en</strong> dat de vergunningplicht e<strong>en</strong> vergelijkbare<br />
functie heeft als de gordel- <strong>en</strong> helmplicht uit het eerdere voorbeeld. Weliswaar<br />
is sprake van vrijheidsbeperking (bepaalde voor de gezondheid van de<br />
deelnemers riskante vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zijn niet beschikbaar), maar die heeft<br />
juist tot doel te voorkom<strong>en</strong> dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> e<strong>en</strong> keuze mak<strong>en</strong> die niet in overe<strong>en</strong>stemming<br />
is met hun werkelijke ord<strong>en</strong>ing van prioriteit<strong>en</strong> (namelijk: gezondheid vóór<br />
geruststelling).<br />
104 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Van de <strong>en</strong>keling die anders zou kiez<strong>en</strong> mag e<strong>en</strong> prijs word<strong>en</strong> gevraagd<br />
De vraag is dan wel of er niet toch ook m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zijn voor wie meer op het<br />
spel staat dan de vrijheid om teg<strong>en</strong> hun eig<strong>en</strong> prioriteit<strong>en</strong> in te handel<strong>en</strong>. Niet dat<br />
serieus te overweg<strong>en</strong> valt of voor sommig<strong>en</strong> geruststelling zwaarder zou kunn<strong>en</strong><br />
weg<strong>en</strong> dan gezondheid. Wel is d<strong>en</strong>kbaar dat iemand voor zichzelf tot e<strong>en</strong> andere<br />
beoordeling van het nut van e<strong>en</strong> bepaalde vorm van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan kom<strong>en</strong> dan t<strong>en</strong><br />
grondslag ligt aan het besluit om daarvoor ge<strong>en</strong> WBO-vergunning af te gev<strong>en</strong>.<br />
Het gaat dan nadrukkelijk niet om de te verwacht<strong>en</strong> gezondheidseffect<strong>en</strong> of<br />
andere uitkomst<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Die zijn immers alle<strong>en</strong> op groepsniveau vast te<br />
stell<strong>en</strong>. Voor individuele deelnemers geld<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> andere kans<strong>en</strong> dan van die<br />
groepsinformatie kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> afgeleid. Ruimte voor e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de beoordeling<br />
is er alle<strong>en</strong> bij de weging van de mogelijke uitkomst<strong>en</strong> in term<strong>en</strong> van voor<strong>en</strong><br />
nadel<strong>en</strong>. De vergunningsbeoordeling moet daar afgaan op kwaliteit-vanlev<strong>en</strong>onderzoek<br />
of zich baser<strong>en</strong> op het criterium van de ‘redelijke persoon’. Ook<br />
als de meeste m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> de uitkomst van die beoordeling zoud<strong>en</strong> onderschrijv<strong>en</strong>,<br />
hoeft dat niet voor iedere<strong>en</strong> te geld<strong>en</strong>.<br />
Zo is d<strong>en</strong>kbaar dat individuele mann<strong>en</strong> op grond van e<strong>en</strong> persoonlijke afweging<br />
van de mogelijke voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op prostaatkanker zoud<strong>en</strong> will<strong>en</strong><br />
ondergaan. Wie vindt dat iedere kans op langer lev<strong>en</strong> opweegt teg<strong>en</strong> de<br />
mogelijke risico’s op aanzi<strong>en</strong>lijke gezondheidsschade, hoeft niet onder de indruk<br />
te zijn van het feit dat nog onbek<strong>en</strong>d is of de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> tot gezondheidswinst kan<br />
leid<strong>en</strong>. Net als die <strong>en</strong>kele motorrijder die de helmplicht niet als e<strong>en</strong> duwtje in de<br />
rug kan zi<strong>en</strong>, kan zo iemand betog<strong>en</strong> dat de WBO-vergunningsplicht hem van<br />
belangrijke keuzemogelijkhed<strong>en</strong> berooft.<br />
Dat veronderstelt dan wel dat die keuze zijn werkelijke ord<strong>en</strong>ing van prioriteit<strong>en</strong><br />
weergeeft <strong>en</strong> gebaseerd is op e<strong>en</strong> goed begrip van de implicaties van de<br />
vaak complexe kansinformatie die voor de afweging van belang is. Het aantal<br />
m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> dat onder die condities over deelname aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zal (<strong>en</strong> kan) besluit<strong>en</strong>,<br />
lijkt echter niet erg groot. Dat is precies de red<strong>en</strong> waarom zoiets als collectieve<br />
zelfbinding voor de meeste m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zinvol instrum<strong>en</strong>t kan zijn. Mag nu<br />
van de <strong>en</strong>keling die zich daarin niet geïncludeerd weet, gevraagd word<strong>en</strong> de veel<br />
grotere vrijheidsbeperking die dat voor hem betek<strong>en</strong>t in het belang van alle ander<strong>en</strong><br />
voor lief te nem<strong>en</strong>?<br />
In het geding is het in de Grondwet <strong>en</strong> het Europese Verdrag tot Bescherming<br />
van de Recht<strong>en</strong> van de M<strong>en</strong>s <strong>en</strong> de Fundam<strong>en</strong>tele Vrijhed<strong>en</strong> (EVRM) erk<strong>en</strong>de<br />
recht op privé-lev<strong>en</strong>. Betoogd kan word<strong>en</strong> dat het daarbij ook gaat om het recht<br />
om over zichzelf informatie in te winn<strong>en</strong> met het oog op het nem<strong>en</strong> van persoonlijke<br />
beslissing<strong>en</strong>, of in ieder geval het recht om daarin niet onnodig te word<strong>en</strong><br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 105
elemmerd. De vraag is of hier van dat laatste (onnodige belemmering) sprake is.<br />
Hoe groter het belang van alle ander<strong>en</strong> bij het handhav<strong>en</strong> van de vergunningplicht,<br />
hoe eerder die vraag ontk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>d moet word<strong>en</strong> beantwoord. Daaruit volgt<br />
wel dat de hier verk<strong>en</strong>de rechtvaardiging (in term<strong>en</strong> van collectieve zelfbinding)<br />
overtuig<strong>en</strong>der is naarmate dat instrum<strong>en</strong>t terughoud<strong>en</strong>der wordt ingezet.<br />
6.5.3 Tweede rechtvaardiging: binding aan de professionele standaard<br />
E<strong>en</strong> tweede aanknopingspunt voor e<strong>en</strong> rechtvaardiging van de vergunningplicht<br />
is dat het hier – anders dan bij de verplichting e<strong>en</strong> gordel of helm te drag<strong>en</strong> – gaat<br />
om e<strong>en</strong> vorm van ‘indirect paternalisme’. Er wordt met dat verbod niet rechtstreeks<br />
ingegrep<strong>en</strong> in de vrijheid van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> door h<strong>en</strong> gew<strong>en</strong>ste <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
te ondergaan, maar in de vrijheid van ander<strong>en</strong> (arts<strong>en</strong>) om die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> uit<br />
te voer<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee de w<strong>en</strong>s van de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> te realiser<strong>en</strong>. Indirect paternalisme<br />
is in de meeste rechtssystem<strong>en</strong> aanvaard als iemands recht op lev<strong>en</strong>, lichamelijke<br />
integriteit of persoonlijke vrijheid in het geding is. Daarbij geldt dat de<br />
loutere instemming van de persoon om wi<strong>en</strong>s recht<strong>en</strong> het gaat, ge<strong>en</strong> vrijbrief kan<br />
bied<strong>en</strong> aan wie op di<strong>en</strong>s verzoek inbreuk op die recht<strong>en</strong> zou (will<strong>en</strong>) mak<strong>en</strong>.<br />
Ongeteste of onveilige g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> zijn ook niet vrij verkrijgbaar<br />
In het verl<strong>en</strong>gde daarvan is aanvaard dat g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> niet op de markt mog<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> gebracht als hun werkzaamheid <strong>en</strong> veiligheid niet is aangetoond. Aanvaard<br />
is ook dat arts<strong>en</strong> (<strong>en</strong> andere professionals) niemand mog<strong>en</strong> behandel<strong>en</strong>,<br />
ook niet op di<strong>en</strong>s eig<strong>en</strong> verzoek, als die behandeling niet voldoet aan de professionele<br />
standaard, dat wil zegg<strong>en</strong>: geïndiceerd is in het belang van de patiënt of<br />
cliënt. Er is ge<strong>en</strong> goede red<strong>en</strong> waarom dat niet ook zou geld<strong>en</strong> voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere hulpverl<strong>en</strong>ers in het medische domein hor<strong>en</strong> niet mee te werk<strong>en</strong><br />
aan verzoek<strong>en</strong> om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> waarvan niet vaststaat dat die de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
gezondheidswinst of andere belangrijke voordel<strong>en</strong> te bied<strong>en</strong> heeft. Zij hor<strong>en</strong> dergelijke<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ook niet aan te bied<strong>en</strong>.<br />
Zo beschouwd voegt de vergunningplicht niets toe aan wat zonder de WBO<br />
ook al zou moet<strong>en</strong> geld<strong>en</strong>. De vrijheidsbeperking die dat betek<strong>en</strong>t voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
die als ondeugdelijk beoordeelde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> will<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> ondergaan, ligt in<br />
dezelfde lijn als het niet kunn<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> ongeïndiceerde behandeling, of<br />
van ongeteste, ongeschikte of onveilige g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>.<br />
Zolang de verbinding met de professionele standaard nog niet zo stevig is als<br />
in de curatieve zorg, maakt dat de WBO niet overbodig. Sommige arts<strong>en</strong> moet<strong>en</strong><br />
er soms aan herinnerd word<strong>en</strong> dat voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> dezelfde uitgangspunt<strong>en</strong> gel-<br />
106 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
d<strong>en</strong> van kwalitatief verantwoorde zorg. Waar de risico’s te groot zijn om het er<br />
op aan te lat<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> biedt de vergunningplicht e<strong>en</strong> belangrijk vangnet. Dat<br />
neemt niet weg dat die verbinding e<strong>en</strong> belangrijk aanknopingspunt kan bied<strong>en</strong><br />
om de gew<strong>en</strong>ste bescherming zoveel mogelijk zonder vergunning <strong>en</strong> verbod te<br />
realiser<strong>en</strong>. De commissie komt daar in het slothoofdstuk op terug.<br />
6.6 Ook kijk<strong>en</strong> naar last<strong>en</strong> voor ander<strong>en</strong><br />
Van zuiver paternalisme is ge<strong>en</strong> sprake als met e<strong>en</strong> vrijheidsbeperk<strong>en</strong>de maatregel<br />
ook belang<strong>en</strong> van derd<strong>en</strong> word<strong>en</strong> beschermd. Net als bij de gordel- <strong>en</strong> helmplicht<br />
speelt dat ook hier. De vrijheid zich naar eig<strong>en</strong> inzicht te lat<strong>en</strong> scre<strong>en</strong><strong>en</strong>,<br />
ook met ondeugdelijke tests, leidt tot financiële last<strong>en</strong> voor ander<strong>en</strong>, die via hun<br />
verzekeringspremie meebetal<strong>en</strong> aan de kost<strong>en</strong> van ev<strong>en</strong>tueel vervolgonderzoek.<br />
Dat vervolgkost<strong>en</strong> van private <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> door de sam<strong>en</strong>leving word<strong>en</strong> gedrag<strong>en</strong><br />
is natuurlijk terecht als het gaat om uitkomst<strong>en</strong> die effectieve behandeling of<br />
secondaire prev<strong>en</strong>tie mogelijk mak<strong>en</strong>. Voor zover het echter <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> betreft<br />
waarvan de waarde (diagnostische validiteit <strong>en</strong> klinisch nut) niet is aangetoond<br />
maar waarvan wel duidelijk is dat die gepaard gaat met veel foutpositieve uitslag<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> overdiagnose, leidt dat tot onnodige kost<strong>en</strong> die op alle premiebetalers<br />
word<strong>en</strong> afgew<strong>en</strong>teld. Uiteindelijk is daarmee ieders belang bij e<strong>en</strong> goede <strong>en</strong><br />
betaalbare gezondheidszorg in het geding. Dat speelt ook mee in de Britse discussie<br />
over kwaliteitsverbetering (via regulering of e<strong>en</strong> code of practice) van de<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de private sector.<br />
Op dit mom<strong>en</strong>t lijkt de omvang van dat afw<strong>en</strong>telingsprobleem beperkt, e<strong>en</strong>voudigweg<br />
omdat het aantal m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> dat gebruik maakt van private <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> of<br />
doe-het-zelftests relatief gering is. 31 Het is d<strong>en</strong>kbaar dat daar verandering in<br />
komt, maar of <strong>en</strong> hoe snel dat gaat gebeur<strong>en</strong>, is niet te zegg<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> opmerkelijke<br />
conclusie uit de evaluatie van de rec<strong>en</strong>te <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sactie van de Nierstichting<br />
(‘Niercheck’) is dat maar e<strong>en</strong> kwart van deg<strong>en</strong><strong>en</strong> met e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de uitslag<br />
daarmee naar de huisarts is gegaan. 37 Nader onderzoek naar de (te verwacht<strong>en</strong>)<br />
effect<strong>en</strong> van ondeugdelijke private <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op de collectief gefinancierde<br />
gezondheidszorg is gew<strong>en</strong>st. Het gaat hier om alle vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (van<br />
prostaatkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> tot <strong>en</strong> met doe-het-zelftests) waarvan de waarde onbewez<strong>en</strong><br />
is maar die wel kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot vaak kostbaar vervolgonderzoek.<br />
In Duitsland is onlangs bepaald dat wie moet word<strong>en</strong> behandeld voor ziekte<br />
als gevolg van e<strong>en</strong> medisch niet-geïndiceerde ingreep (zoals e<strong>en</strong> cosmetische<br />
operatie, e<strong>en</strong> tatoeage of het zett<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> piercing), e<strong>en</strong> substantiële eig<strong>en</strong> bijdrage<br />
moet betal<strong>en</strong>. Zou in het verl<strong>en</strong>gde daarvan te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> zijn aan het verhal<strong>en</strong><br />
van de maatschappelijke kost<strong>en</strong> van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 107
daar zo nodig gebruik van will<strong>en</strong> mak<strong>en</strong>? Dat klinkt op het eerste gehoor misschi<strong>en</strong><br />
aantrekkelijk (‘de vervuiler betaalt’), maar wie er ev<strong>en</strong> over nad<strong>en</strong>kt<br />
begrijpt dat die weg om morele, juridische <strong>en</strong> praktische red<strong>en</strong><strong>en</strong> onbegaanbaar<br />
is – nog afgezi<strong>en</strong> van de vraag naar de houdbaarheid van het Duitse preced<strong>en</strong>t. 51<br />
Als dus onvermijdelijk is dat de kost<strong>en</strong> op de geme<strong>en</strong>schap word<strong>en</strong> afgew<strong>en</strong>teld,<br />
is ook vanuit dat perspectief e<strong>en</strong> legitieme vraag of <strong>en</strong> hoe ondeugdelijke<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan word<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>. Hoewel de WBO niet is bedoeld om de<br />
sam<strong>en</strong>leving teg<strong>en</strong> onnodige kost<strong>en</strong> te bescherm<strong>en</strong>, voorziet de bestaande afbak<strong>en</strong>ing<br />
van de vergunningplicht (gedeeltelijk) in die behoefte. Volg<strong>en</strong>s de commissie<br />
is het gew<strong>en</strong>st bij de herzi<strong>en</strong>ing van de WBO expliciet ruimte te schepp<strong>en</strong><br />
voor het vergunningplichtig mak<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die onnodige hoge vervolgkost<strong>en</strong><br />
op de sam<strong>en</strong>leving afw<strong>en</strong>telt. Dat komt neer op e<strong>en</strong> uitbreiding van de overweging<strong>en</strong><br />
die e<strong>en</strong> rol kunn<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> bij de beoordeling van de noodzaak van de<br />
vergunningplicht: niet alle<strong>en</strong> de kans op gezondheidsschade voor de deelnemers,<br />
maar ook maatschappelijke schade.<br />
6.7 Regelgeving voor zelftests kan beter<br />
In zijn Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2007 constateert de <strong>Gezondheidsraad</strong><br />
dat de regelgeving voor zelftests aanscherping verdi<strong>en</strong>t. 3 In de rapport<strong>en</strong> G<strong>en</strong>es<br />
Direct (2003) <strong>en</strong> More G<strong>en</strong>es Direct (2007) heeft ook de Britse Human G<strong>en</strong>etics<br />
Commission daar op gewez<strong>en</strong>. 240,241 In deze paragraaf word<strong>en</strong> de belangrijkste<br />
conclusies <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> uit het jaarbericht sam<strong>en</strong>gevat.<br />
6.7.1 Verbeter<strong>en</strong> van zelftests als product<br />
De ruimte voor aanpassing van de regels voor zelftests als product wordt in<br />
belangrijke mate bepaald door de Europese IVD-richtlijn, die binn<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele<br />
jar<strong>en</strong> wordt geëvalueerd.<br />
Verbeter<strong>en</strong> van de IVD-richtlijn (voorstell<strong>en</strong> in verband met de aanstaande<br />
evaluatie)<br />
• Het is onvoldo<strong>en</strong>de duidelijk of zelftests bij de CE-beoordeling ook moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> getoetst op diagnostische validiteit <strong>en</strong> klinisch nut. Explicitering dan<br />
wel aanpassing van de ‘ess<strong>en</strong>tiële eis<strong>en</strong>’ in die zin is gew<strong>en</strong>st;<br />
• De regelgeving moet gemakkelijker kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangepast aan de snelle<br />
technologische <strong>en</strong> commerciële ontwikkeling<strong>en</strong>. Vooral de huidige indeling<br />
in risicoklass<strong>en</strong> bij de CE-beoordeling is onvoldo<strong>en</strong>de flexibel; zij heeft tot<br />
108 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
gevolg dat niet met name g<strong>en</strong>oemde tests in de laagrisicogroep beland<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
dus door de fabrikant zelf beoordeeld mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Tests op kanker <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>etische tests moet<strong>en</strong> zo snel mogelijk word<strong>en</strong> toegevoegd aan de hoog- of<br />
midd<strong>en</strong>risicogroep;<br />
• Voor alle doe-het-zelftests moet als eis geld<strong>en</strong> dat fabrikant<strong>en</strong> bij de CEbeoordeling<br />
de resultat<strong>en</strong> overlegg<strong>en</strong> van onderzoek met onervar<strong>en</strong> gebruikers;<br />
• De geloofwaardigheid van de CE-beoordeling vraagt om grotere doorzichtigheid.<br />
Verbeter<strong>en</strong> van de kanalisatieregeling<br />
• De effectiviteit van de kanalisatieregeling moet word<strong>en</strong> onderzocht. Zwakke<br />
plekk<strong>en</strong> zijn de afbak<strong>en</strong>ing van hoogrisicodiagnostica, de rol van internetapothekers<br />
<strong>en</strong> het feit dat de bijsluiterinformatie de gebruiker pas bereikt na<br />
aanschaf van de test;<br />
• De informatie moet zodanig zijn dat de consum<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> weloverwog<strong>en</strong> keus<br />
kan mak<strong>en</strong> om de test al dan niet aan te schaff<strong>en</strong>.<br />
6.7.2 Verbeter<strong>en</strong> van de zelftest als di<strong>en</strong>st<br />
Zich lat<strong>en</strong> test<strong>en</strong> onder de Kwaliteitswet lat<strong>en</strong> vall<strong>en</strong><br />
• Twijfel over de toepasselijkheid van de Kwaliteitswet zorginstelling<strong>en</strong> op<br />
instelling<strong>en</strong> of laboratoria die zelftests aanbied<strong>en</strong> die het karakter hebb<strong>en</strong> van<br />
di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> (home-collecting, street-cornertesting), moet word<strong>en</strong> wegg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
(zie 6.2.3).<br />
Ontwikkel<strong>en</strong> van kwaliteitsbeleid door aanbieders<br />
• In het kader van de toepasselijkheid van de Kwaliteitswet zull<strong>en</strong> aanbieders<br />
van zelftests die mede het karakter hebb<strong>en</strong> van di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> e<strong>en</strong> kwaliteitsbeleid<br />
moet<strong>en</strong> voer<strong>en</strong>, dat dan mede valt onder het toezicht van de Inspectie. In het<br />
jaarbericht wordt aanbevol<strong>en</strong> dat de diagnostische industrie meehelpt e<strong>en</strong><br />
dergelijk beleid te ontwikkel<strong>en</strong>, in aansluiting op de gedragscode van de koepel<br />
Diagned;<br />
• In het kader van de toepasselijkheid van de WGBO op dit soort di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> zull<strong>en</strong><br />
ook de betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> nad<strong>en</strong>k<strong>en</strong> over de vraag wat in<br />
dit verband wordt verstaan onder de ‘zorg van e<strong>en</strong> goed hulpverl<strong>en</strong>er’ (art.<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 109
7:453 BW). Als zij nog niet beschikk<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> professionele standaard in<br />
dit opzicht, moet<strong>en</strong> zij zorg<strong>en</strong> dat zo’n standaard snel tot stand komt.<br />
6.7.3 Verbeter<strong>en</strong> van de voorlichting over zelftests (di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> <strong>en</strong> product<strong>en</strong>)<br />
Gebruikers pass<strong>en</strong>d informer<strong>en</strong><br />
• In de gebruikersinformatie moet het doel van e<strong>en</strong> test word<strong>en</strong> omschrev<strong>en</strong> in<br />
term<strong>en</strong> van de ziekte of de aando<strong>en</strong>ing waarop de test is gericht.<br />
• Aanbieders moet<strong>en</strong> zich verplicht<strong>en</strong> (of verplicht word<strong>en</strong>) bij de aanprijzing<br />
van hun tests te vermeld<strong>en</strong> of deze e<strong>en</strong> CE-markering hebb<strong>en</strong>.<br />
• Naar analogie van de eis<strong>en</strong> die teg<strong>en</strong>woordig word<strong>en</strong> gesteld aan reclameuiting<strong>en</strong><br />
voor product<strong>en</strong> waaraan e<strong>en</strong> gezondheidsclaim is verbond<strong>en</strong>, moet<strong>en</strong><br />
aanbieders van zelftests verplicht word<strong>en</strong> bij hun reclame-uiting<strong>en</strong><br />
evid<strong>en</strong>ce-based te werk te gaan.<br />
6.8 Conclusie: bescherming blijft nodig, maar de middel<strong>en</strong> zijn beperkt<br />
Het beschikbaar kom<strong>en</strong> van nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong>, ook buit<strong>en</strong> de<br />
publieke gezondheidszorg <strong>en</strong> deels in de vorm van doe-het-zelftests, kan word<strong>en</strong><br />
gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> versterking van de positie van de burger <strong>en</strong> zorgconsum<strong>en</strong>t. Hij of<br />
zij krijgt nieuwe mogelijkhed<strong>en</strong> om gestalte te gev<strong>en</strong> aan zelfbeschikking <strong>en</strong><br />
eig<strong>en</strong> verantwoordelijkheid. Dat het in veel gevall<strong>en</strong> onzeker is of dat ook leidt<br />
tot betere gezondheidsvooruitzicht<strong>en</strong>, <strong>en</strong> dat aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> vrijwel altijd ook<br />
risico’s verbond<strong>en</strong> zijn, is echter e<strong>en</strong> moeilijk over te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> boodschap. Sam<strong>en</strong><br />
maakt dat de beschermingstaak van de overheid zowel belangrijker als lastiger.<br />
Belangrijker vanwege de alomteg<strong>en</strong>woordigheid van het aanbod <strong>en</strong> lastiger<br />
omdat moeilijk uit te legg<strong>en</strong> valt dat bepaalde vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (zoals totalbody<br />
scans of prostaatkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>) die in het buit<strong>en</strong>land toegelat<strong>en</strong> zijn, hier<br />
vanwege het ontbrek<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> WBO-vergunning niet mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> uitgevoerd.<br />
Dat wordt al snel als e<strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste vorm van overheidsbemoei<strong>en</strong>is<br />
gezi<strong>en</strong>.<br />
Beperkte reikwijdte van de vergunningplicht<br />
E<strong>en</strong> belangrijke boodschap van dit advies is dat bescherming teg<strong>en</strong> riskante<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> nodig blijft <strong>en</strong> dat de WBO daarbij niet kan word<strong>en</strong> gemist. Tegelijk is<br />
duidelijk dat de reikwijdte van dat instrum<strong>en</strong>t beperkt is. Vergunningplichtig<br />
110 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
evolkingsonderzoek moet van tevor<strong>en</strong> e<strong>en</strong> grondige toetsing ondergaan, maar<br />
wat daar buit<strong>en</strong> valt wordt op ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele manier beoordeeld.<br />
Beperkte bescherm<strong>en</strong>de werking van de regels voor zelftests<br />
E<strong>en</strong> belangrijk deel van de bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde aanbeveling<strong>en</strong> voor aanscherping<br />
van de regelgeving voor zelftests kan alle<strong>en</strong> in Europees verband – bij de evaluatie<br />
van de IVD-richtlijn – word<strong>en</strong> gerealiseerd. De meest verreik<strong>en</strong>de <strong>en</strong> daarom<br />
waarschijnlijk ook meest controversiële aanbeveling betreft de explicitering of<br />
aanpassing van de ‘ess<strong>en</strong>tiële eis<strong>en</strong>’ voor de CE-beoordeling in die zin dat daarbij<br />
ook naar de diagnostische validiteit <strong>en</strong> klinische utiliteit van e<strong>en</strong> test moet<br />
word<strong>en</strong> gekek<strong>en</strong>. Minder controversieel is de bepleite aanpassing van het<br />
systeem voor de risicoclassificatie. Sam<strong>en</strong> met de voorgestelde aanpassing<strong>en</strong> aan<br />
de (in het IVD-besluit) te stell<strong>en</strong> eis<strong>en</strong> aan gebruikersinformatie <strong>en</strong> reclameuiting<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> die voorstell<strong>en</strong> de bescherm<strong>en</strong>de werking van de bestaande<br />
regelgeving op e<strong>en</strong> hoger niveau br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Als het echter niet lukt om de in het<br />
jaarbericht bepleite uitleg van de ‘ess<strong>en</strong>tiële eis<strong>en</strong>’ vastgelegd te krijg<strong>en</strong> in de<br />
IVD-richtlijn, blijft de bescherm<strong>en</strong>de werking van de CE-markering onvoldo<strong>en</strong>de.<br />
Internetaanbod van buit<strong>en</strong> Europa kan alle regels omzeil<strong>en</strong><br />
Ook via internet van buit<strong>en</strong> Europa aangebod<strong>en</strong> zelftests moet<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> CEmarkering<br />
beschikk<strong>en</strong> om te mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> afgeleverd. Maar aanbieders die zich<br />
daar niets van aantrekk<strong>en</strong> zijn niet gemakkelijk aan te pakk<strong>en</strong>.<br />
Noodzaak van e<strong>en</strong> andere aanpak<br />
De commissie concludeert dat de instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> waarover de overheid beschikt,<br />
hoe belangrijk ook, slechts e<strong>en</strong> beperkte bescherm<strong>en</strong>de werking hebb<strong>en</strong>. In het<br />
volg<strong>en</strong>de hoofdstuk schetst ze de contour<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> aanpak die is gebaseerd op<br />
e<strong>en</strong> aanvull<strong>en</strong>d instrum<strong>en</strong>t: e<strong>en</strong> keurmerk voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 111
112 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Hoofdstuk<br />
7<br />
De meerwaarde van e<strong>en</strong> actieve<br />
instelling<br />
Het wordt voor de overheid niet makkelijker haar verantwoordelijkhed<strong>en</strong> op het<br />
gebied van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> na te kom<strong>en</strong>. De belangrijkste uitdaging is nog niet e<strong>en</strong>s het<br />
tempo van de in hoofdstuk 3 geschetste wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling. Als<br />
m<strong>en</strong> kijkt naar het beschikbaar kom<strong>en</strong> van zinvolle nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong>,<br />
is dat tempo lang niet zo hoog als de berichtgeving in de media vaak doet<br />
vermoed<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> veel grotere uitdaging ligt in het in hoofdstuk 2 geschetste<br />
kracht<strong>en</strong>veld van culturele, maatschappelijke, politieke <strong>en</strong> economische factor<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de druk die daarvan uitgaat om allerlei <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de praktijk <strong>en</strong> op de markt<br />
te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> waarvan niet altijd vaststaat dat die in positieve zin kan bijdrag<strong>en</strong> aan<br />
de gezondheidsvooruitzicht<strong>en</strong> van de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Via het NPB of via het basispakket kan de overheid zorg<strong>en</strong> dat verantwoorde<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> beschikbaar <strong>en</strong> toegankelijk is. Ook kan ze bevorder<strong>en</strong> dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
die ze niet zelf aanbiedt, maar die via het verzekerde pakket wel onderdeel uitmaakt<br />
van de publieke gezondheidszorg, kwalitatief verantwoord is (zie hoofdstuk<br />
5). Op wat in de private sfeer aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wordt aangebod<strong>en</strong> heeft ze<br />
uitteraard minder grip. Dat wil niet zegg<strong>en</strong> dat op dat gebied voor haar ge<strong>en</strong><br />
tak<strong>en</strong> ligg<strong>en</strong>. In ieder geval heeft ze de taak burgers te bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> risico’s<br />
van ondeugdelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (zie hoofdstuk 6). Maar van de overheid mag word<strong>en</strong><br />
verwacht dat ze op dit terrein meer doet dan alle<strong>en</strong> die ondergr<strong>en</strong>s bewak<strong>en</strong>.<br />
Ook het zoveel mogelijk bevorder<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> verantwoord aanbod <strong>en</strong> e<strong>en</strong> verantwoord<br />
gebruik van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> hoort daarbij, in overe<strong>en</strong>stemming met het (in<br />
De meerwaarde van e<strong>en</strong> actieve instelling 113
hoofdstuk 4 besprok<strong>en</strong>) normatieve kader. Informatie <strong>en</strong> educatie (zowel van het<br />
publiek als van professionals) zijn daarbij belangrijke instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
7.1 Naar e<strong>en</strong> integrale aanpak<br />
De commissie stelt e<strong>en</strong> b<strong>en</strong>adering voor waarin die verschill<strong>en</strong>de elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
sam<strong>en</strong>kom<strong>en</strong>. Dat voorstel is ambitieus omdat het e<strong>en</strong> sterke proactieve bemoei<strong>en</strong>is<br />
met het terrein van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> vereist. Bemoei<strong>en</strong>is niet primair in de zin van<br />
regulering – hoewel voor de WBO e<strong>en</strong> rol blijft weggelegd –, maar in de zin van<br />
het volg<strong>en</strong> <strong>en</strong> beoordel<strong>en</strong> van de (wet<strong>en</strong>schappelijke) ontwikkeling<strong>en</strong>, het id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong><br />
van kans<strong>en</strong> voor zinvolle nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, het bevorder<strong>en</strong> van de kwaliteit<br />
van het aanbod <strong>en</strong> het wap<strong>en</strong><strong>en</strong> van burgers met de k<strong>en</strong>nis die ze nodig<br />
hebb<strong>en</strong> om op de markt van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> zelftests verantwoorde keuzes te<br />
mak<strong>en</strong>. Dat kan alle<strong>en</strong> lukk<strong>en</strong> als die actieve bemoei<strong>en</strong>is in hand<strong>en</strong> wordt gelegd<br />
van e<strong>en</strong> onafhankelijke <strong>en</strong> gezaghebb<strong>en</strong>de c<strong>en</strong>trale instantie (e<strong>en</strong> ‘Perman<strong>en</strong>te<br />
Commissie Scre<strong>en</strong>ing’) die daaraan op transparante wijze gestalte kan gev<strong>en</strong>. In<br />
dit slothoofdstuk schetst de commissie de belangrijkste tak<strong>en</strong> waarover de regie<br />
aan die c<strong>en</strong>trale instantie op te drag<strong>en</strong> zou zijn.<br />
7.2 Id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong> <strong>en</strong> b<strong>en</strong>utt<strong>en</strong> van kans<strong>en</strong><br />
Twee van die tak<strong>en</strong> zijn al g<strong>en</strong>oemd in hoofdstuk 5: adviser<strong>en</strong> over de inhoud<br />
van het overheidsaanbod <strong>en</strong> stimuler<strong>en</strong> van onderzoek naar voor de volksgezondheid<br />
belangrijke nieuwe vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Die advisering zou e<strong>en</strong> perman<strong>en</strong>t karakter moet<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong>. In hoofdstuk 5<br />
zijn de voor de neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> relevante ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van<br />
de behandeling van metabole ziekt<strong>en</strong> als voorbeeld g<strong>en</strong>oemd. Het is van belang<br />
dat e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale instantie het initiatief kan nem<strong>en</strong> om regelmatig na te gaan – ook<br />
op basis van systematische evaluaties – of die ontwikkeling<strong>en</strong> al zover zijn dat<br />
nieuwe zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong> voor opname in het hielprikprogramma<br />
in aanmerking kom<strong>en</strong>. Op die manier kan word<strong>en</strong> verzekerd dat het<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod van de overheid zo goed mogelijk aansluit bij de meest actuele<br />
stand van de wet<strong>en</strong>schap.<br />
In meer algem<strong>en</strong>e zin is het van belang dat e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale instantie onderzoek<br />
naar zinvolle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong> stimuleert. Er wordt weliswaar veel<br />
onderzoek gedaan naar g<strong>en</strong>etische variant<strong>en</strong>, risicofactor<strong>en</strong> <strong>en</strong> associaties, maar<br />
de vervolg<strong>en</strong>s noodzakelijke validering <strong>en</strong> systematische beoordeling van de<br />
voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van daarop gebaseerde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kom<strong>en</strong> maar moeilijk van de<br />
grond. In e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>t rapport van het Britse Royal College of Pathologists (2008)<br />
114 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
wordt niet alle<strong>en</strong> gewez<strong>en</strong> op de noodzaak van adequate financiering voor dat<br />
vaak kostbare evaluatie-onderzoek, maar ook op het feit dat e<strong>en</strong> regiefunctie op<br />
dit terrein node wordt gemist. Het is op dit mom<strong>en</strong>t onduidelijk wie verantwoordelijk<br />
is om er voor te zorg<strong>en</strong> dat belangrijke hiat<strong>en</strong> in de k<strong>en</strong>nisontwikkeling<br />
word<strong>en</strong> opgevuld. 242<br />
Van belang is ook dat bij de ontwikkeling van nieuwe tests wordt gekek<strong>en</strong><br />
naar waar vanuit e<strong>en</strong> volksgezondheidsperspectief de meeste behoefte aan<br />
bestaat, <strong>en</strong> niet uitsluit<strong>en</strong>d naar wat in e<strong>en</strong> commerciële setting de grootste vraag<br />
kan g<strong>en</strong>erer<strong>en</strong>.<br />
7.3 E<strong>en</strong> keurmerk toek<strong>en</strong>n<strong>en</strong> voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Sinds twee jaar br<strong>en</strong>gt de <strong>Gezondheidsraad</strong> jaarbericht<strong>en</strong> uit waarin de stand van<br />
zak<strong>en</strong> op het gebied van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wordt gevolgd. Die bevatt<strong>en</strong> korte beoordeling<strong>en</strong><br />
van bestaande <strong>en</strong> nieuwe vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> gebaseerd op de wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
literatuur <strong>en</strong> het eerder in dit advies besprok<strong>en</strong> normatieve kader.<br />
Die beoordeling<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> van welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (inclusief zelftests) vaststaat<br />
dat die kan leid<strong>en</strong> tot gezondheidswinst of andere voordel<strong>en</strong> voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong>,<br />
van welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> dat nog wordt onderzocht <strong>en</strong> van welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> de<br />
betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> ge<strong>en</strong> voordeel <strong>en</strong> dus per saldo alle<strong>en</strong> maar nadeel te verwacht<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong>. Onafhankelijke wet<strong>en</strong>schappelijke beoordeling<strong>en</strong> van (nieuwe) vorm<strong>en</strong><br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> word<strong>en</strong> ook in het buit<strong>en</strong>land verricht. Hier valt onder meer te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong><br />
aan de reviews <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> van de US Prev<strong>en</strong>tive Services Task Force,<br />
de (gerevitaliseerde) Canadian Task Force on Prev<strong>en</strong>tive Health Care, <strong>en</strong> het<br />
Health Technology Assessm<strong>en</strong>t Programme van het Britse National Institute for<br />
Health Research. 243<br />
Zoals alle adviez<strong>en</strong> van de <strong>Gezondheidsraad</strong> zijn de jaarbericht<strong>en</strong> bedoeld<br />
om regering <strong>en</strong> parlem<strong>en</strong>t te informer<strong>en</strong> over de stand van de wet<strong>en</strong>schap. Ze zijn<br />
niet in de eerste plaats geschrev<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> breder publiek. Toch kunn<strong>en</strong> die<br />
regelmatige onafhankelijke rapportages word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> als aanzet van e<strong>en</strong> voor<br />
alle burgers toegankelijk te mak<strong>en</strong> ‘keurmerk’-systeem voor verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
De commissie d<strong>en</strong>kt dat het zinvol is e<strong>en</strong> verdere uitwerking van dat model<br />
te verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>. Zelf beperkt zij zich hier tot het schets<strong>en</strong> van <strong>en</strong>kele contour<strong>en</strong>.<br />
7.3.1 Doel van het keurmerk: informatie, educatie, exposure, vertrouw<strong>en</strong><br />
Het beoogde systeem heeft e<strong>en</strong> viervoudig doel. In de eerste plaats: gebruikers<br />
(<strong>en</strong> professionals) informatie bied<strong>en</strong> die h<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> begrijpelijke <strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudige<br />
manier in staat stelt kaf <strong>en</strong> kor<strong>en</strong> te scheid<strong>en</strong>. In de tweede plaats: professionals<br />
De meerwaarde van e<strong>en</strong> actieve instelling 115
<strong>en</strong> andere aanbieders nadrukkelijk bepal<strong>en</strong> bij de uitgangspunt<strong>en</strong> van verantwoorde<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Ook medische hulpverl<strong>en</strong>ers moet<strong>en</strong> er voortdur<strong>en</strong>d aan herinnerd<br />
word<strong>en</strong> dat vroege opsporing niet vanzelfsprek<strong>en</strong>d leidt tot<br />
gezondheidswinst <strong>en</strong> dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ook nadelig kan uitpakk<strong>en</strong> voor de betrokk<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> derde functie van het keurmerk is: door publieke exposure (te kijk zett<strong>en</strong>)<br />
van onverantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> het aanbied<strong>en</strong> daarvan onaantrekkelijk te mak<strong>en</strong>.<br />
En in de vierde plaats, als keerzijde daarvan: het bevestig<strong>en</strong> van het vertrouw<strong>en</strong><br />
van het publiek in de in overe<strong>en</strong>stemming met het keurmerk aangebod<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Of het zo in de praktijk kan werk<strong>en</strong>, hangt in hoge mate af van het gezag van<br />
de verl<strong>en</strong><strong>en</strong>de instantie <strong>en</strong> het draagvlak dat onder de diverse betrokk<strong>en</strong> partij<strong>en</strong><br />
(beroepsgroep<strong>en</strong>, patiënt<strong>en</strong>- <strong>en</strong> consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>organisaties, verzekeraars) voor het<br />
systeem te realiser<strong>en</strong> valt. De door de commissie bepleite integrale aanpak moet<br />
zoveel mogelijk bestaan uit e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>bundeling van bestaande <strong>en</strong> nieuwe initiatiev<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> ess<strong>en</strong>tieel verschil met, bijvoorbeeld, de CE-markering is dat het hier<br />
bepleite keurmerk niet is bedoeld als verbodsinstrum<strong>en</strong>t. Het idee is niet dat het<br />
aanbied<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zonder keurmerk verbod<strong>en</strong> zou moet<strong>en</strong> zijn, maar dat<br />
het keurmerk verantwoorde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> ondeugdelijke ontmoedig<strong>en</strong>.<br />
Het gaat hier dus nadrukkelijk niet om uitbreiding van de regelgeving,<br />
maar om e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t dat – mits het voldo<strong>en</strong>de draagvlak krijgt – juist als<br />
alternatief voor str<strong>en</strong>gere regels (met name: uitbreiding van de vergunningplicht<br />
onder de WBO) zou funger<strong>en</strong>. Dat spoort met de overweging<strong>en</strong> achter het in<br />
hoofdstuk 6 g<strong>en</strong>oemde rec<strong>en</strong>te Britse pleidooi voor e<strong>en</strong> code of practice:<br />
Education and self-regulation are probably the preferred approaches, since these <strong>en</strong>courage responsibility<br />
while retaining valuable flexibility that can be lost with governm<strong>en</strong>tal regulation. But if governm<strong>en</strong>tal<br />
regulation is to be avoided, health service providers, insurers and sci<strong>en</strong>tists in medical<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> need to work together and prepare a Medical Scre<strong>en</strong>ing Code of Practice. Demonstrating<br />
compliance with such a Code of Practice would go a long way towards securing public trust and reassuring<br />
people of the value of the value of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> services that are offered. 118<br />
7.3.2 Mogelijke invulling van het keurmerk<br />
Bij het keurmerk valt om te beginn<strong>en</strong> te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> positieve of negatieve<br />
beoordeling van vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> met mammografie,<br />
prostaatkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> met de PSA-test, total-body scans, zelftests waarmee<br />
e<strong>en</strong> volledig of gedeeltelijk g<strong>en</strong>oomprofiel kan word<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong>,<br />
<strong>en</strong>zovoort). In aanvulling daarop kan het ook gaan om het verl<strong>en</strong><strong>en</strong> van e<strong>en</strong> keur-<br />
116 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
merk aan aanbieders die positief beoordeelde vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op e<strong>en</strong> verantwoorde<br />
manier aanbied<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong>.<br />
Basisvariant: beoordeling van vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
De basisvariant bestaat uit het online beschikbaar stell<strong>en</strong> van de soort informatie<br />
over vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die in de jaarbericht<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> wordt, maar op e<strong>en</strong><br />
systematische manier voor e<strong>en</strong> breder publiek toegankelijk gemaakt, regelmatig<br />
geactualiseerd <strong>en</strong> van e<strong>en</strong> waarder<strong>en</strong>de conclusie voorzi<strong>en</strong>. M<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die in de<br />
krant of op internet lez<strong>en</strong> over health checks of zelftests, of die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> krijg<strong>en</strong><br />
aangebod<strong>en</strong> via werkgevers of verzekeraars, zoud<strong>en</strong> daar terecht moet<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
voor onafhankelijke informatie met e<strong>en</strong> heldere conclusie over de zin <strong>en</strong> onzin<br />
van dat aanbod.<br />
E<strong>en</strong> negatieve waardering (ge<strong>en</strong> keurmerk) wil zegg<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> bepaalde<br />
vorm van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> belangrijke negatieve gevolg<strong>en</strong> voor de deelnemers kan hebb<strong>en</strong><br />
zonder dat daar evid<strong>en</strong>te voordel<strong>en</strong> (al dan niet in term<strong>en</strong> van gezondheidswinst)<br />
teg<strong>en</strong>over staan. Vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> waarvoor is aangetoond dat de<br />
verhouding <strong>tuss<strong>en</strong></strong> voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> voor de deelnemers gunstig uitvalt, krijg<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> positieve waardering (keurmerk). E<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong>categorie kan zijn: ge<strong>en</strong> belangrijke<br />
voordel<strong>en</strong>, maar ook ge<strong>en</strong> grote nadel<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> belangrijke voorwaarde voor<br />
het welslag<strong>en</strong> van het hier voorgestelde systeem is dat daarbij uitsluit<strong>en</strong>d wordt<br />
gekek<strong>en</strong> naar mogelijke voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> voor de deelnemers zelf, zonder daar<br />
ook maatschappelijke afweging<strong>en</strong> (zoals kost<strong>en</strong>effectiviteit) bij te betrekk<strong>en</strong>.<br />
Will<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> de keurmerkinformatie gaan gebruik<strong>en</strong>, dan moet duidelijk zijn<br />
dat hun eig<strong>en</strong> deelnemersperspectief aan de beoordeling t<strong>en</strong> grondslag ligt.<br />
Zoals eerder in dit advies b<strong>en</strong>adrukt, vall<strong>en</strong> effect<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (in term<strong>en</strong><br />
van kans<strong>en</strong> op bepaalde uitkomst<strong>en</strong>) alle<strong>en</strong> op groepsniveau vast te stell<strong>en</strong>. Voor<br />
de beoordeling van het gewicht van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voor de deelnemers<br />
zal – net als bij de huidige WBO-beoordeling<strong>en</strong> – gebruik moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
gemaakt van de uitkomst<strong>en</strong> van kwaliteit-van-lev<strong>en</strong> onderzoek of het<br />
criterium van de ‘redelijke persoon’. Op basis daarvan kan het hier bedoelde<br />
keurmerk aan e<strong>en</strong> breed publiek direct lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> gelet op de<br />
voorkeur<strong>en</strong> van de meeste m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> verstandig of onverstandig is. Maar om recht<br />
te do<strong>en</strong> aan de mogelijkheid dat individu<strong>en</strong> soms afwijk<strong>en</strong>de keuzes zoud<strong>en</strong><br />
mak<strong>en</strong>, moet ook de onderligg<strong>en</strong>de afweging op e<strong>en</strong> transparante <strong>en</strong> voor lek<strong>en</strong><br />
toegankelijke manier word<strong>en</strong> verantwoord. Waar het gaat om op andere voordel<strong>en</strong><br />
dan gezondheidswinst gerichte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (bijvoorbeeld in de context van<br />
voortplanting) is e<strong>en</strong> zo neutraal mogelijke pres<strong>en</strong>tatie gew<strong>en</strong>st.<br />
De meerwaarde van e<strong>en</strong> actieve instelling 117
Voor e<strong>en</strong> keurmerk in de hier bedoelde zin (positieve beoordeling) komt in<br />
ieder geval de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in aanmerking die deel uitmaakt van het overheidsaanbod<br />
(NPB) <strong>en</strong> alle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> waarvoor e<strong>en</strong> WBO-vergunning is verle<strong>en</strong>d. Maar<br />
ook daarbuit<strong>en</strong> vall<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> keurmerk krijg<strong>en</strong> als<br />
e<strong>en</strong> onafhankelijke wet<strong>en</strong>schappelijke beoordeling daar aanleiding toe geeft. Op<br />
grond van de beoordeling<strong>en</strong> in de rec<strong>en</strong>te jaarbericht<strong>en</strong> valt vooralsnog niet te<br />
verwacht<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> groot aantal vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> daarvoor in aanmerking<br />
komt. De beoordeling<strong>en</strong> die aan het keurmerk t<strong>en</strong> grondslag ligg<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> regelmatig<br />
word<strong>en</strong> geactualiseerd. Nieuwe gegev<strong>en</strong>s kunn<strong>en</strong> er toe leid<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong><br />
keurmerk ook weer wordt ingetrokk<strong>en</strong>.<br />
Het hier geschetste voorstel houdt in dat in principe alle zich nieuw aandi<strong>en</strong><strong>en</strong>de<br />
vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van e<strong>en</strong> beoordeling word<strong>en</strong> voorzi<strong>en</strong>. Dat lijkt<br />
sterk op het voorstel in het evaluatierapport van de WBO om alle <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aan<br />
e<strong>en</strong> ‘toelatingstoets’ te onderwerp<strong>en</strong>. 215 Maar er zijn twee verschill<strong>en</strong>. In de eerste<br />
plaats: het keurmerk is niet beperkt tot <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de zin van de wettelijke definitie<br />
van bevolkingsonderzoek, maar bedoeld voor het hele spectrum aan mogelijke<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sactiviteit<strong>en</strong>. Ook de beoordeling van doe-het-zelftests kan in het<br />
voorgestelde systeem betrokk<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Het tweede verschil is dat (behalve<br />
waar sprake is van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek) e<strong>en</strong> negatieve<br />
beoordeling, of het ontbrek<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> beoordeling, niet leidt tot e<strong>en</strong> verbod.<br />
Keurmerk voor aanbieders<br />
In de zojuist beschrev<strong>en</strong> basisvariant is vooral e<strong>en</strong> negatieve beoordeling informatief.<br />
Het ontbrek<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> keurmerk vertelt burgers welke vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
ze beter niet kunn<strong>en</strong> ondergaan <strong>en</strong> welke zelftests ze beter niet kunn<strong>en</strong> do<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> positieve beoordeling van e<strong>en</strong> bepaalde vorm van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong>,<br />
zegt nog niets over de kwaliteit van de uitvoering (inclusief informatie, counseling<br />
<strong>en</strong> zorg voor e<strong>en</strong> adequaat vervolgtraject) door e<strong>en</strong> specifieke aanbieder.<br />
Terwijl daar voor de verhouding van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> voor de deelnemers veel<br />
vanaf kan hang<strong>en</strong>. Wil het keurmerksysteem werkelijk e<strong>en</strong> kwaliteitsimpuls<br />
oplever<strong>en</strong> <strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> informatie gev<strong>en</strong> op grond waarvan ze kunn<strong>en</strong> besluit<strong>en</strong><br />
om wel of niet op e<strong>en</strong> concreet <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod in te gaan, dan is ook e<strong>en</strong> keurmerk<br />
voor aanbieders nodig. Dat kan uiteraard alle<strong>en</strong> betrekking hebb<strong>en</strong> op aanbieders<br />
van di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> (waaronder home-collecting <strong>en</strong> street-corner tests) <strong>en</strong> niet<br />
ook van doe-het-zelftests.<br />
Dat keurmerk zou dan gebaseerd moet<strong>en</strong> zijn op e<strong>en</strong>zelfde beoordeling van<br />
het volledige <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>straject als waaraan ook vergunningplichtig bevolkingsonderzoek<br />
wordt onderworp<strong>en</strong>. Om e<strong>en</strong> keurmerk te krijg<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> aanbieders<br />
118 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
dat aanvrag<strong>en</strong>. Of ze dat ook gaan do<strong>en</strong> hangt er uiteraard van af hoe belangrijk<br />
het straks voor aanbieders is om zo’n keurmerk te verwerv<strong>en</strong>.<br />
Keurmerk voor aanbieders van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in onderzoek<br />
T<strong>en</strong> slotte valt te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan het verstrekk<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> afzonderlijk keurmerk aan<br />
aanbieders van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> waarvan de waarde nog niet vaststaat, maar die wordt<br />
aangebod<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitgevoerd in de vorm van e<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> medisch ethische toetsingscommissie<br />
(METC) of onder de WBO (als het om vergunningplichtig<br />
bevolkingsonderzoek gaat) goedgekeurd wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek. Daarvoor<br />
zou dan uiteraard ge<strong>en</strong> nadere beoordeling nodig zijn.<br />
7.4 Professionals bij het keurmerk betrekk<strong>en</strong><br />
Doel van het keurmerk is ook verbetering van de kwaliteit van het aanbod. Met<br />
het oog daarop is het van groot belang om – naast andere partij<strong>en</strong> – de diverse<br />
beroepsgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong> hun wet<strong>en</strong>schappelijke ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> nadrukkelijk bij de ontwikkeling<br />
<strong>en</strong> de implem<strong>en</strong>tatie van het keurmerk te betrekk<strong>en</strong>. Die betrokk<strong>en</strong>heid<br />
komt er niet vanzelf, maar moet actief word<strong>en</strong> gestimuleerd. Dat kan alle<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> gezaghebb<strong>en</strong>de c<strong>en</strong>trale instantie tot stand br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.<br />
7.4.1 Keurmerk als katalysator voor richtlijn- <strong>en</strong> standaardontwikkeling<br />
In de eerste plaats gaat het hier om de relatie <strong>tuss<strong>en</strong></strong> het keurmerk aan de <strong>en</strong>e kant<br />
<strong>en</strong> aan de andere kant de nog grot<strong>en</strong>deels te realiser<strong>en</strong> ontwikkeling van (geïntegreerde)<br />
richtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> standaard<strong>en</strong> voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Uiteraard is het van belang<br />
om keurmerkbeoordeling<strong>en</strong> zoveel mogelijk te lat<strong>en</strong> aansluit<strong>en</strong> bij bestaande<br />
professionele kwaliteitsdocum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op het gebied van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (voor zover die<br />
er zijn <strong>en</strong> mits van voldo<strong>en</strong>de kwaliteit). Omgekeerd kan bij de krachtig te bevorder<strong>en</strong><br />
ontwikkeling van dergelijke richtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> standaard<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangeslot<strong>en</strong><br />
bij het keurmerk <strong>en</strong> de daaraan t<strong>en</strong> grondslagligg<strong>en</strong>de beoordeling<strong>en</strong>. Op die<br />
manier zal van het keurmerk e<strong>en</strong> belangrijke kwaliteitsimpuls uitgaan. Internationale<br />
afstemming di<strong>en</strong>t daarbij uitgangspunt te zijn.<br />
7.4.2 Keurmerk als norm voor professioneel handel<strong>en</strong><br />
In de tweede plaats is van belang dat van het keurmerk <strong>en</strong> van individuele professionals<br />
zoveel mogelijk dezelfde signal<strong>en</strong> uitgaan. Professionals di<strong>en</strong><strong>en</strong> ge<strong>en</strong><br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aan te bied<strong>en</strong> of uit te voer<strong>en</strong> waarvoor ge<strong>en</strong> keurmerk is verle<strong>en</strong>d. Zij<br />
De meerwaarde van e<strong>en</strong> actieve instelling 119
zoud<strong>en</strong> daar ook op aan te sprek<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> zijn. Dat vraagt e<strong>en</strong> nauwe relatie <strong>tuss<strong>en</strong></strong><br />
het keurmerk <strong>en</strong> de professionele standaard. Die kan uiteraard niet word<strong>en</strong><br />
afgekondigd, maar wel groei<strong>en</strong>. Als zodanig kan het e<strong>en</strong> (gew<strong>en</strong>ste) uitkomst<br />
zijn van het zojuist aangeduide proces van wederzijdse afstemming.<br />
Bij de nadere uitwerking van dit aspect van het keurmerkvoorstel moet word<strong>en</strong><br />
gekek<strong>en</strong> of er aan zo’n nauwe relatie met de professionele standaard mogelijk<br />
juridische hak<strong>en</strong> <strong>en</strong> og<strong>en</strong> zitt<strong>en</strong> <strong>en</strong> hoe daaraan dan tegemoet te kom<strong>en</strong> valt.<br />
Winst zou in ieder geval zijn dat er in de praktijk e<strong>en</strong> belangrijke bescherm<strong>en</strong>de<br />
werking van uit kan gaan zonder dat daarvoor uitbreiding nodig is van het WBOinstrum<strong>en</strong>tarium<br />
van vergunning <strong>en</strong> verbod. Ook vanuit het perspectief van het in<br />
hoofdstuk 6 besprok<strong>en</strong> paternalismebezwaar maakt dat e<strong>en</strong> verschil. Bij e<strong>en</strong><br />
nauwe relatie <strong>tuss<strong>en</strong></strong> keurmerk <strong>en</strong> professionele standaard blijft er immers ruimte<br />
om in concrete gevall<strong>en</strong> rek<strong>en</strong>ing te houd<strong>en</strong> met de mogelijkheid dat individu<strong>en</strong><br />
tot e<strong>en</strong> persoonlijke afweging van voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> die afwijkt<br />
van de beoordeling die aan het keurmerk t<strong>en</strong> grondslag ligt. Het is dan niet zo dat<br />
professionals op e<strong>en</strong> verzoek om dergelijke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> niet mog<strong>en</strong> ingaan, zoals<br />
het geval zou zijn bij e<strong>en</strong> wettelijk verbod.<br />
7.5 Adviser<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> flexibele inzet van de vergunningplicht<br />
In het vorige hoofdstuk is geconstateerd dat de WBO als beschermingsinstrum<strong>en</strong>t<br />
nuttig is <strong>en</strong> niet gemist kan word<strong>en</strong>, maar ook dat de reikwijdte van die<br />
bescherming bepaald wordt door de rigide <strong>en</strong> <strong>en</strong>igszins arbitraire afbak<strong>en</strong>ing van<br />
de vergunningsplicht. Ook om dat instrum<strong>en</strong>t op e<strong>en</strong> zinvolle manier te lat<strong>en</strong><br />
aansluit<strong>en</strong> op het hier besprok<strong>en</strong> keurmerkvoorstel, is op <strong>en</strong>kele punt<strong>en</strong> wetswijziging<br />
nodig. Overig<strong>en</strong>s moet word<strong>en</strong> bedacht dat de WBO uitsluit<strong>en</strong>d van toepassing<br />
kan zijn op als di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> dus niet op doe-hetzelftests<br />
(zie hoofdstuk 6).<br />
7.5.1 Aanpassing van de WBO<br />
In aansluiting bij het evaluatierapport bepleit de commissie de nu in de wet opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
aanwijzing van drie vergunningplichtige categorieën te vervang<strong>en</strong> door<br />
e<strong>en</strong> meer flexibel systeem van aanwijzing bij AMvB. Dat was ook de bedoeling<br />
van het oorspronkelijke wetsvoorstel. Meer flexibele besluitvorming over de vergunningplicht<br />
maakt het mogelijk beter in te spel<strong>en</strong> op de behoeft<strong>en</strong> van de actualiteit<br />
<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ev<strong>en</strong>tueel tijdelijk onder de vergunningplicht te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.<br />
Besluitvorming over aanpassing van de vergunningplicht kan het best gebeur<strong>en</strong><br />
op advies van dezelfde gezaghebb<strong>en</strong>de onafhankelijke instantie die ook de regie<br />
120 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
voert over het keurmerksysteem <strong>en</strong> in staat is de risico’s van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te beoordel<strong>en</strong>.<br />
De wetsgeschied<strong>en</strong>is maakt duidelijk teg<strong>en</strong> welke soort risico’s de vergunningplicht<br />
bescherming moet bied<strong>en</strong>. In ieder geval moet het gaan om risico’s<br />
voor de deelnemers zelf. Die kunn<strong>en</strong> verbond<strong>en</strong> zijn aan de techniek van de<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de uitslag noodzakelijk vervolgonderzoek<br />
of e<strong>en</strong> dan geïndiceerde behandeling, of het kan gaan om mogelijke<br />
psychosociale risico’s. In aanvulling daarop bepleit de commissie e<strong>en</strong><br />
bepaling in de wet op te nem<strong>en</strong> die voorziet in de mogelijkheid om, als dat nodig<br />
is, <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ook vergunningplichtig te mak<strong>en</strong> ter afwering van ernstige nadelige<br />
(financiële) consequ<strong>en</strong>ties voor het gezondheidszorgsysteem.<br />
Verder is wetswijziging nodig om buit<strong>en</strong> twijfel te stell<strong>en</strong> dat niet alle<strong>en</strong> de<br />
uitvoering, maar ook het aanbied<strong>en</strong> van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek<br />
zonder vergunning strafbaar is.<br />
T<strong>en</strong> slotte geeft de commissie in overweging expliciet in de WBO op te<br />
nem<strong>en</strong> dat het aanbied<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in overe<strong>en</strong>stemming moet<br />
zijn met de professionele standaard <strong>en</strong> na te gaan of naast de vergunningplicht<br />
ook minder ingrijp<strong>en</strong>de beschermingsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in de wet kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, zoals de mogelijkheid om reclame voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aan bepaalde<br />
voorwaard<strong>en</strong> te bind<strong>en</strong>. *<br />
7.5.2 Vergunningplicht als vangnet<br />
Bij het hier bepleite keurmerksysteem past e<strong>en</strong> terughoud<strong>en</strong>de inzet van de vergunningplicht.<br />
Alle<strong>en</strong> als het toelat<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> e<strong>en</strong> substantieel risico (voor<br />
de deelnemers of voor het gezondheidszorgsysteem) met zich meebr<strong>en</strong>gt dat via<br />
het keurmerk niet (voldo<strong>en</strong>de) valt af te w<strong>en</strong>d<strong>en</strong>, zou voor het vergunningplichtig<br />
mak<strong>en</strong> van die vorm van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te kiez<strong>en</strong> zijn. De vergunningplicht fungeert<br />
dan als e<strong>en</strong> ‘vangnet’ onder het keurmerksysteem.<br />
De toekomst moet uitwijz<strong>en</strong> wat dat op termijn voor de afbak<strong>en</strong>ing van de<br />
vergunningplicht betek<strong>en</strong>t. Dat zal er ook van afhang<strong>en</strong> hoe het terrein zich verder<br />
ontwikkelt: welke vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> beschikbaar kom<strong>en</strong>, hoe <strong>en</strong> aan wie<br />
die word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>, wat de risico’s daarvan zijn <strong>en</strong> of die niet langs andere<br />
weg (het keurmerk) zijn af te w<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. Als dat er toe leidt dat de reikwijdte van<br />
de vergunningplicht moet word<strong>en</strong> uitgebreid om belangrijke risico’s te parer<strong>en</strong>,<br />
is in ieder geval duidelijk dat behalve aan noodzaak <strong>en</strong> proportionaliteit ook aan<br />
* Zie de juridische achtergrondstudie (Gevers) bij het advies Scre<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> de rol van de overheid van de Raad voor<br />
de Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg. 221<br />
De meerwaarde van e<strong>en</strong> actieve instelling 121
het vereiste van subsidiariteit is voldaan. Als het keurmerk blijkt te werk<strong>en</strong>, zou<br />
dat omgekeerd tot e<strong>en</strong> beperking van de reikwijdte van de vergunningplicht kunn<strong>en</strong><br />
leid<strong>en</strong>.<br />
7.5.3 Voorlopige handhaving van de bestaande categorieën<br />
Vooruitlop<strong>en</strong>d op die flexibele inzet van de vergunningplicht in relatie tot het<br />
keurmerk lijkt het niet verstandig de huidige afbak<strong>en</strong>ing in drie categorieën<br />
ingrijp<strong>en</strong>d te wijzig<strong>en</strong>. Afschaff<strong>en</strong> van één of meer van de bestaande categorieën<br />
is onverstandig omdat het keurmerksysteem zich nog bewijz<strong>en</strong> moet, terwijl toevoeging<br />
van nieuwe categorieën de ontwikkeling van dat systeem juist in de weg<br />
zou kunn<strong>en</strong> staan. Overig<strong>en</strong>s valt voor de huidige categorieën g<strong>en</strong>oeg te zegg<strong>en</strong><br />
om ze in ieder geval voorlopig te handhav<strong>en</strong>. Dat geldt voor ‘<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op kanker’<br />
<strong>en</strong> ‘<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op ernstige ziekt<strong>en</strong> of afwijking<strong>en</strong> waarvoor ge<strong>en</strong> behandeling<br />
of prev<strong>en</strong>tie mogelijk is’, <strong>en</strong> gelet op de toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> bezorgdheid over de stralingsbelasting<br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> met CT-scans (zie hoofdstuk 3), ook voor de categorie<br />
‘<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniser<strong>en</strong>de straling’.<br />
Nu ge<strong>en</strong> vergunningsplicht voor g<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Bepleit is bepaalde vorm<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> vergunningplichtig te<br />
mak<strong>en</strong> of dat in ieder geval te overweg<strong>en</strong>. 3,244 Ook dat lijkt de commissie, vooruitlop<strong>en</strong>d<br />
op de in dit hoofdstuk bepleite keurmerkb<strong>en</strong>adering, niet opportuun. Bij<br />
de psychische <strong>en</strong> maatschappelijke risico’s waar het dan om gaat (zowel voor de<br />
persoon zelf als voor di<strong>en</strong>s bloedverwant<strong>en</strong>) moet vooral word<strong>en</strong> gedacht aan de<br />
mogelijkheid geconfronteerd te word<strong>en</strong> met het vooruitzicht van, of e<strong>en</strong> grote<br />
kans op, het krijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> ernstige aando<strong>en</strong>ing waarvoor ge<strong>en</strong> behandeling of<br />
prev<strong>en</strong>tie bestaat. Scre<strong>en</strong>ing op dergelijke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> is echter al vergunningplichtig.<br />
Sluiproute vraagt om afsluiting<br />
Er moet wel e<strong>en</strong> oplossing word<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> eerder g<strong>en</strong>oemd knelpunt<br />
dat leidt tot lastige problem<strong>en</strong> bij de handhaving van de wet: het feit dat aanbieders<br />
van (brede, multiplex) <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, bijvoorbeeld met beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong><br />
of DNA-panels, gemakkelijk in het midd<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> op welke<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> het onderzoek precies is gericht, ook als evid<strong>en</strong>t is dat het mede<br />
gaat om e<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>stest op kanker of ernstige onbehandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>,<br />
of dat er e<strong>en</strong> grote kans bestaat op uitkomst<strong>en</strong> in die categorie. Hoewel dat niet<br />
122 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
e<strong>en</strong>voudig zal zijn, lijkt het de commissie gew<strong>en</strong>st om bij de overheveling van de<br />
bestaande categorieën uit de wetstekst naar e<strong>en</strong> AMvB, te zoek<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> formulering<br />
die deze sluiproute effectief afsluit, zonder daarbij ook weer teveel<br />
onder de vergunningplicht te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.<br />
7.6 Monitoring van de praktijk<br />
Het geschetste systeem vraagt om e<strong>en</strong> voortdur<strong>en</strong>de monitoring van ontwikkeling<strong>en</strong><br />
in de praktijk. Gaat het keurmerk werk<strong>en</strong> <strong>en</strong> kan de rol van de WBO mogelijk<br />
nog verder word<strong>en</strong> ingeperkt? Of gev<strong>en</strong> nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> juist red<strong>en</strong><br />
om de vergunningplicht uit te breid<strong>en</strong>? Hoe kan de informatievoorzi<strong>en</strong>ing in de<br />
context van het keurmerk word<strong>en</strong> geoptimaliseerd? Hoe ontwikkelt zich het<br />
gebruik van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zonder keurmerk <strong>en</strong> hoe belast<strong>en</strong>d is het daardoor uitlokte<br />
vervolgtraject voor het gezondheidszorgsysteem? Hoe ontwikkelt zich het terrein<br />
van g<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> is het keurmerk wel of niet in staat om mogelijke<br />
risico’s daarvan op te vang<strong>en</strong>? Zijn er aanwijzing<strong>en</strong> dat zelftests word<strong>en</strong> gebruikt<br />
om gezondheidsinformatie over derd<strong>en</strong> (met name: kinder<strong>en</strong>) te verkrijg<strong>en</strong>?<br />
7.7 Reflectie op het normatieve kader<br />
Bij de door de commissie bepleite b<strong>en</strong>adering hoort ook verdere reflectie op het<br />
in hoofdstuk 4 besprok<strong>en</strong> normatieve kader. Wil dat in de toekomst richtinggev<strong>en</strong>d<br />
kunn<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>, dan is niet alle<strong>en</strong> van belang dat het (via keurmerk <strong>en</strong><br />
publieksinformatie) in de praktijk bevestigd wordt, maar ook dat het verantwoord<br />
<strong>en</strong> bij de tijd gehoud<strong>en</strong> wordt door kritische reflectie <strong>en</strong> debat. E<strong>en</strong> hier<br />
als voorbeeld te noem<strong>en</strong> aandachtspunt is de haalbaarheid van informed cons<strong>en</strong>t<br />
bij <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op meer aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> tegelijk.<br />
7.8 Perman<strong>en</strong>te Commissie Scre<strong>en</strong>ing<br />
De regie over de hier bepleite integrale aanpak zou in hand<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> Perman<strong>en</strong>te Commissie Scre<strong>en</strong>ing, deels naar analogie van het Britse National<br />
Scre<strong>en</strong>ing Committee. Het is niet meer dan logisch dat aan die Perman<strong>en</strong>te<br />
Commissie dan ook de beoordeling van WBO-vergunningaanvrag<strong>en</strong> wordt toevertrouwd.<br />
De meerwaarde van e<strong>en</strong> actieve instelling 123
Onafhankelijke expertise<br />
Om die tak<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong> is het nodig dat die Perman<strong>en</strong>te Commissie<br />
over de expertise beschikt die nodig is om het terrein van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> volledig te<br />
overzi<strong>en</strong>, nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> proactief op hun merites te beoordel<strong>en</strong>, hiat<strong>en</strong><br />
in de k<strong>en</strong>nisontwikkeling op te merk<strong>en</strong>, risico’s van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
begrijpelijke <strong>en</strong> toegankelijke publieksinformatie op te stell<strong>en</strong>. Daarvoor is de<br />
betrokk<strong>en</strong>heid nodig van inhoudsdeskundig<strong>en</strong> (waaronder niet alle<strong>en</strong> te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong><br />
valt aan medisch specialist<strong>en</strong>, huisarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> epidemiolog<strong>en</strong>, maar ook aan communicatiedeskundig<strong>en</strong>),<br />
verteg<strong>en</strong>woordigers van andere disciplines (recht, filosofie/ethiek,<br />
psychologie) <strong>en</strong> op persoonlijke titel uit te nodig<strong>en</strong> deskundig<strong>en</strong> uit<br />
patiënt<strong>en</strong>- <strong>en</strong> consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>organisaties.<br />
Draagvlak<br />
Ess<strong>en</strong>tieel is e<strong>en</strong> zo breed mogelijk draagvlak onder alle betrokk<strong>en</strong> partij<strong>en</strong>.<br />
Behalve aan professionals (beroepsgroep<strong>en</strong>, professionele organisaties), valt<br />
daarbij te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan verzekeraars <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>- <strong>en</strong> consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>organisaties.<br />
Voor dat draagvlak is het van belang alle relevante partij<strong>en</strong> bij het functioner<strong>en</strong><br />
van het geschetste systeem te betrekk<strong>en</strong>, zonder de onafhankelijkheid van de<br />
Perman<strong>en</strong>te Commissie <strong>en</strong> daarmee het gezag van haar regiefunctie te ondermijn<strong>en</strong>.<br />
Financiering<br />
Voor de Perman<strong>en</strong>te Commissie <strong>en</strong> het door haar aan te stur<strong>en</strong> keurmerksysteem<br />
is gerichte financiering nodig. Gelet op de tak<strong>en</strong> van de overheid mag van haar<br />
e<strong>en</strong> belangrijke investering word<strong>en</strong> verwacht, maar ook andere partij<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
op hun verantwoordelijkheid te word<strong>en</strong> aangesprok<strong>en</strong>. Daarbij valt in ieder geval<br />
te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan verzekeraars, gelet op het belang dat zij (<strong>en</strong> hun verzekerd<strong>en</strong>) hebb<strong>en</strong><br />
bij e<strong>en</strong> goed functioner<strong>en</strong>d keurmerksysteem, maar ook aan de wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>.<br />
Inbedding<br />
De precieze inbedding <strong>en</strong> vormgeving verg<strong>en</strong> nadere uitwerking. De Perman<strong>en</strong>te<br />
Commissie zelf (behoud<strong>en</strong>s uitvoeringsactiviteit<strong>en</strong>) zou mogelijk (deels) bij de<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> ondergebracht. Daarbij valt niet alle<strong>en</strong> te wijz<strong>en</strong><br />
op de onafhankelijkheid van de raad <strong>en</strong> de opgebouwde expertise rond de<br />
124 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
eoordeling van WBO-vergunningaanvrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> de jaarbericht<strong>en</strong>, maar ook op<br />
het raakvlak met het werkterrein van de bij de <strong>Gezondheidsraad</strong> ondergebrachte<br />
Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). E<strong>en</strong> nauwe relatie met het CvB (verantwoordelijk<br />
voor de organisatie <strong>en</strong> kwaliteitsborging van het bestaande in de<br />
publieke sfeer aangebod<strong>en</strong> bevolkingsonderzoek) ligt voor de hand, alsmede met<br />
het Nederlands Huisarts<strong>en</strong>g<strong>en</strong>ootschap (NHG), specialist<strong>en</strong>organisaties <strong>en</strong> het<br />
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO).<br />
Internationale afstemming <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>werking<br />
T<strong>en</strong> slotte is internationale uitwisseling <strong>en</strong> afstemming van belang. De uitdaging<strong>en</strong><br />
waar overheid, professionals <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>leving op dit terrein mee word<strong>en</strong><br />
geconfronteerd, di<strong>en</strong><strong>en</strong> zich immers ook in het buit<strong>en</strong>land aan, al staan ze nog<br />
niet overal ev<strong>en</strong> hoog op de ag<strong>en</strong>da. Waar mogelijk valt te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> aan internationale<br />
sam<strong>en</strong>werking op het gebied van de beoordeling van nieuwe <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong>,<br />
het definiër<strong>en</strong> van onderzoeksprioriteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> het uitzett<strong>en</strong> van<br />
onderzoek.<br />
De meerwaarde van e<strong>en</strong> actieve instelling 125
126 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Literatuur<br />
1 <strong>Gezondheidsraad</strong>. G<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 1994: 1994/22.<br />
2 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 2006: 2006/<br />
10.<br />
3 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2007 - zelftests op lichaamsmateriaal. D<strong>en</strong> Haag:<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>; 2007: 2007/26.<br />
4 Nederlandse Zorgautoriteit io. De <strong>tuss<strong>en</strong></strong>stand op de zorgverzekeringsmarkt. Diem<strong>en</strong>/Utrecht:NZA;<br />
2006.<br />
5 Lebacqz K. Professional ethics. Power and Paradox. Nashville TN: Abingdon Press; 1985.<br />
6 Mack<strong>en</strong>bach J. Scre<strong>en</strong>ing: nieuwe mogelijkhed<strong>en</strong>, nieuwe controvers<strong>en</strong>? Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd<br />
1995; 139: 734-739.<br />
7 Van d<strong>en</strong> Bos T. Loopt prev<strong>en</strong>tie voor de chroniciteit uit? In: College van zorgverzekering<strong>en</strong>. Van<br />
prev<strong>en</strong>tie verzekerd. Essaybundel. Acht invalshoek<strong>en</strong> op prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> de verzekerde zorg. Diem<strong>en</strong>:<br />
CVZ; 2007: 33-42.<br />
8 Poortvliet MC, Schrijvers CTM, Baan CA. Diabetes in Nederland. Omvang, risicofactor<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
gevolg<strong>en</strong>, nu <strong>en</strong> in de toekomst. Bilthov<strong>en</strong>: RIVM; 2007.<br />
9 De Jongh D, Van Dijk L, Schellevis F. Vroege opsporing <strong>en</strong> behandeling van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met<br />
risicofactor<strong>en</strong> voor hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong> Evaluatie van initiatiev<strong>en</strong>. Utrecht: NIVEL; 2007.<br />
10 Forum Biotechnologie <strong>en</strong> G<strong>en</strong>etica. Signalem<strong>en</strong>t Integrale zorg voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met erfelijke<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> met complexe symptom<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> Haag: Forum Biotechnologie <strong>en</strong> G<strong>en</strong>etica; 2006.<br />
11 Oeffinger KC, Robison LL. Childhood cancer survivors, late effects, and a new model for<br />
understanding survivorship. JAMA 2007; 297(24): 2762-2764.<br />
Literatuur 127
12 Ge<strong>en</strong><strong>en</strong> MM, Cardous-Ubbink MC, Kremer LC, van d<strong>en</strong> BC, van der Pal HJ, Hein<strong>en</strong> RC e.a.<br />
Medical assessm<strong>en</strong>t of adverse health outcomes in long-term survivors of childhood cancer. JAMA<br />
2007; 297(24): 2705-2715.<br />
13 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Wet bevolkingsonderzoek: de reikwijdte (7), de begripp<strong>en</strong> ‘aanbod’ <strong>en</strong> ‘medische<br />
indicatie’. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 2007: 2007/02WBO.<br />
14 Horstman K, de Vries G, Haveman O. Gezondheidspolitiek in e<strong>en</strong> risicocultuur. Burgerschap in het<br />
tijdperk van de voorspell<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>eeskunde. D<strong>en</strong> Haag: Rath<strong>en</strong>au Instituut; 1999: studie 38.<br />
15 Beck U. Risikogesellschaft. Auf dem Weg in eine andere Moderne. Frankfurt am Main: Suhrkamp;<br />
1986.<br />
16 Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO). Humane g<strong>en</strong>etica <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>leving. Bouwst<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
voor e<strong>en</strong> ander debat. D<strong>en</strong> Haag: RMO; 2004: advies 29.<br />
17 Schwartz LM, Woloshin S, Fowler FJ, Jr., Welch HG. Enthusiasm for cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in the United<br />
States. JAMA 2004; 291(1): 71-78.<br />
18 Dahl K, Kesmodel U, Hvidman L, Oles<strong>en</strong> F. Informed cons<strong>en</strong>t: attitudes, knowledge and information<br />
concerning pr<strong>en</strong>atal examinations. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85(12): 1414-1419.<br />
19 Roelofs<strong>en</strong> EE, Kamerbeek LI, Tijmstra TJ, Beekhuis JR, Mantingh A. Wom<strong>en</strong>'s opinions on the offer<br />
and use of maternal serum <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Pr<strong>en</strong>at Diagn 1993; 13(8): 741-747.<br />
20 Santalahti P, Aro AR, Hemminki E, Hel<strong>en</strong>ius H, Ryynan<strong>en</strong> M. On what grounds do wom<strong>en</strong><br />
participate in pr<strong>en</strong>atal <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>? Pr<strong>en</strong>at Diagn 1998; 18(2): 153-165.<br />
21 Schonberg MA, McCarthy EP, York M, Davis RB, Marcantonio ER. Factors influ<strong>en</strong>cing elderly<br />
wom<strong>en</strong>'s mammography <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> decisions: implications for counseling. BMC Geriatr 2007; 7: 26.<br />
22 Webster P, Austoker J. Wom<strong>en</strong>'s knowledge about breast cancer risk and their views of the purpose<br />
and implications of breast <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>-a questionnaire survey. J Public Health (Oxf) 2006; 28(3): 197-<br />
202.<br />
23 Ransohoff DF, McNaughton CM, Fowler FJ. Why is prostate cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> so common wh<strong>en</strong> the<br />
evid<strong>en</strong>ce is so uncertain? A system without negative feedback. Am J Med 2002; 113(8): 663-667.<br />
24 Partin MR, Wilt TJ. Informing pati<strong>en</strong>ts about prostate cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>: id<strong>en</strong>tifying and meeting the<br />
chall<strong>en</strong>ges while the evid<strong>en</strong>ce remains uncertain. Am J Med 2002; 113(8): 691-693.<br />
25 Al-Shahi SR, Whiteley WN, Warlow C. Scre<strong>en</strong>ing using whole-body magnetic resonance imaging<br />
scanning: who wants an incid<strong>en</strong>taloma? J Med Scre<strong>en</strong> 2007; 14(1): 2-4.<br />
26 Yasunaga H. Who wants cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> with PET? A conting<strong>en</strong>t valuation survey in Japan. Eur J<br />
Radiol 2007;<br />
27 Barratt A, Cockburn J, Furnival C, McBride A, Mallon L. Perceived s<strong>en</strong>sitivity of mammographic<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>: wom<strong>en</strong>'s views on test accuracy and financial comp<strong>en</strong>sation for missed cancers. J<br />
Epidemiol Community Health 1999; 53(11): 716-720.<br />
28 Dom<strong>en</strong>ighetti G, D'Avanzo B, Egger M, Berrino F, Perneger T, Mosconi P e.a. Wom<strong>en</strong>'s perception of<br />
the b<strong>en</strong>efits of mammography <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol<br />
2003; 32(5): 816-821.<br />
128 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
29 Van d<strong>en</strong> Berg M, Timmermans DR, Kleinveld JH, Garcia E, Van Vugt JM, Van der Wal WG.<br />
Accepting or declining the offer of pr<strong>en</strong>atal <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for cong<strong>en</strong>ital defects: test uptake and wom<strong>en</strong>'s<br />
reasons. Pr<strong>en</strong>at Diagn 2005; 25(1): 84-90.<br />
30 Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg. Zelftests. Zoetermeer: RVZ; 1999.<br />
31 Caphri. Diagnostische zelftests op lichaamsmateriaal. Aanbod, validiteit <strong>en</strong> gebruik door de<br />
consum<strong>en</strong>t. Care and Public Health Research Institute. Universiteit Maastricht; 2007.<br />
32 Deutekom M, Bossuyt PMM. De toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> beschikbaarheid van doe-het-zelftests voor medische<br />
meting<strong>en</strong>. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd 2007; 151(16): 901-904.<br />
33 Janss<strong>en</strong>s AC, Gwinn M, Bradley LA, Oostra BA, van Duijn CM, Khoury MJ. A critical appraisal of<br />
the sci<strong>en</strong>tific basis of commercial g<strong>en</strong>omic profiles used to assess health risks and personalize health<br />
interv<strong>en</strong>tions. Am J Hum G<strong>en</strong>et 2008; 82(3): 593-599.<br />
34 Van Bemmel J. Bijwerking<strong>en</strong> van prev<strong>en</strong>tie. Huisarts kan het nut van health checks het beste<br />
beoordel<strong>en</strong>. Medisch Contact 2007; 62(16): 702-705.<br />
35 Klazinga N. Van ziektekost<strong>en</strong>verzekering naar gezondheidsverzekering; prev<strong>en</strong>tie op recept. In:<br />
College van zorgverzekering<strong>en</strong>. Van prev<strong>en</strong>tie verzekerd. Essaybundel. Acht invalshoek<strong>en</strong> op<br />
prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> de verzekerde zorg. Diem<strong>en</strong>: CVZ; 2007: 44-52.<br />
36 Evans JP. Health care in the age of g<strong>en</strong>etic medicine. JAMA 2007; 298(22): 2670-2672.<br />
37 Niel<strong>en</strong> M, Schellevis FG, Verheij RA. Evaluatie campagne 'Stop beginn<strong>en</strong>de nierziekte'. Utrecht:<br />
NIVEL; 2007.<br />
38 'DNA test' helps smokers quit. BBC News. http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/4061137.stm<br />
39 G<strong>en</strong>eWatch UK. Three reasons not to buy the NicoTestTM g<strong>en</strong>etic test. http://www.g<strong>en</strong>ewatch.org/<br />
HumanG<strong>en</strong>/Tests/Nicotest-brief-final.pdf.<br />
40 Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg. Van patiënt tot klant. Zoetermeer: RVZ; 2003.<br />
41 Berg M, Meijerink Y, Gras M, Gooss<strong>en</strong>s<strong>en</strong> A, Schellek<strong>en</strong>s W, Haeck J e.a. Feasibility first:<br />
developing public performance indicators on pati<strong>en</strong>t safety and clinical effectiv<strong>en</strong>ess for Dutch<br />
hospitals. Health Policy 2005; 75(1): 59-73.<br />
42 Tweede Kamer der Stat<strong>en</strong> G<strong>en</strong>eraal. Evaluatie Kwaliteitswet Zorginstelling<strong>en</strong>. Brief van de<br />
staatssecretaris 4 december 2002. Vergaderjaar 2002-2003, 28 439, nr. 2.<br />
43 Tweede Kamer der Stat<strong>en</strong> G<strong>en</strong>eraal. Evaluatie Kwaliteitswet Zorginstelling<strong>en</strong>. Brief van de minister<br />
<strong>en</strong> staatssecretaris 10 februari 2006. Vergaderjaar 2005-2006 28 439, nr. 12.<br />
44 Trapp<strong>en</strong>burg M. De wondere wereld van de zelftests. In: College van zorgverzekering<strong>en</strong>. Van<br />
prev<strong>en</strong>tie verzekerd. Essaybundel. Acht invalshoek<strong>en</strong> op prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> de verzekerde zorg. Diem<strong>en</strong>:<br />
CVZ; 2007: 26-32.<br />
45 Fracheboud J, Gro<strong>en</strong>ewoud JH, Boer R, Draisma G, de Bruijn AE, Verbeek AL e.a. Sev<strong>en</strong>ty-five<br />
years is an appropriate upper age limit for population-based mammography <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Int J Cancer<br />
2006; 118(8): 2020-2025.<br />
46 Wet<strong>en</strong>schappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Bewijz<strong>en</strong> van goede di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ing. Amsterdam:<br />
Ansterdam University Press; 2004: 70.<br />
Literatuur 129
47 Wollersheim H, Faber MJ, Grol RPTM. Vertrouw<strong>en</strong> in verantwoorde zorg? Effect<strong>en</strong> van <strong>en</strong> morele<br />
vrag<strong>en</strong> bij het gebruik van prestatie-indicator<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> Haag: C<strong>en</strong>trum voor ethiek <strong>en</strong> gezondheid;<br />
2006: 2006/1.<br />
48 Giard RW. Prestatie-indicator<strong>en</strong> als maat voor de kwaliteit van medische zorg: retoriek <strong>en</strong> realiteit.<br />
Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd 2005; 149(49): 2715-2719.<br />
49 Hoedemaekers R. Commercial predictive testing: the desirability of one overseeing body. J Med<br />
Ethics 2000; 26(4): 282-286.<br />
50 Haggerty J, Tudiver F, Brown JB, Herbert C, Ciampi A, Guibert R. Pati<strong>en</strong>ts' anxiety and<br />
expectations: how they influ<strong>en</strong>ce family physicians' decisions to order cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> tests. Can<br />
Fam Physician 2005; 51: 1658-1659.<br />
51 Schmidt H. Personal responsibility for health-developm<strong>en</strong>ts under the German Healthcare Reform<br />
2007. Eur J Health Law 2007; 14(3): 241-250.<br />
52 Bundesministerium für Gesundheit. Pressemitteilung. Medizinische Vorsorge wird gestärkt. Neue<br />
Chroniker-Richtlinie: Versicherte die sich informier<strong>en</strong> und berat<strong>en</strong> lass<strong>en</strong>, sind im Vorteil.<br />
Bundesministerium für Gesundheit. http://www.bmg.bund.de/DE/Presse/Pressemitteilung<strong>en</strong>/Presse-<br />
4-2007/pm-17-12-07.html.<br />
53 Stemerding D, Van Rijswoud E, Swinkels DW. Zelftests: zelfbeschikking of professionele<br />
bescherming? Ned Tijdschr Klin Chem Labg<strong>en</strong>eesk 2008; 33: 35-38.<br />
54 Lehmann DJ, Cortina-Borja M, Ward<strong>en</strong> DR, Smith AD, Sleegers K, Prince JA e.a. Large metaanalysis<br />
establishes the ACE insertion-deletion polymorphism as a marker of Alzheimer's disease.<br />
Am J Epidemiol 2005; 162(4): 305-317.<br />
55 Casas JP, Hingorani AD, Bautista LE, Sharma P. Meta-analysis of g<strong>en</strong>etic studies in ischemic stroke:<br />
thirty-two g<strong>en</strong>es involving approximately 18,000 cases and 58,000 controls. Arch Neurol 2004;<br />
61(11): 1652-1661.<br />
56 Leschot NJ. Multifactoriële aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in het g<strong>en</strong>omics-tijdperk. Kanttek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>t<br />
rapport van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong>. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eesk 2006;<br />
150(43): 2350-2352.<br />
57 Janss<strong>en</strong>s AC, Aulch<strong>en</strong>ko YS, Elefante S, Borsboom GJ, Steyerberg EW, van Duijn CM. Predictive<br />
testing for complex diseases using multiple g<strong>en</strong>es: fact or fiction? G<strong>en</strong>et Med 2006; 8(7): 395-400.<br />
58 Koninklijke Nederlandse Academie van Wet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong>. Multifactoriële aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in het<br />
g<strong>en</strong>omics-tijdperk. Amsterdam: KNAW; 2006.<br />
59 Commissie biotechnologie bij dier<strong>en</strong> (CBD), Commissie voor g<strong>en</strong>etische modificatie (COGEM),<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>. Tr<strong>en</strong>danalyse biotechnologie 2007. Kans<strong>en</strong> <strong>en</strong> keuzes. Bilthov<strong>en</strong>: COGEM; 2007.<br />
60 Hofman N, Postema PG, van Lang<strong>en</strong> IM, Nann<strong>en</strong>berg EA, Alders M, Jongbloed R e.a. G<strong>en</strong>etische<br />
id<strong>en</strong>tificatie van patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> families met lange-QT-syndroom: grote regionale verschill<strong>en</strong> in de<br />
resultat<strong>en</strong> van 10 jaar. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd 2007; 151(11): 644-648.<br />
61 Stewart A, Brice Ph, Burton H. G<strong>en</strong>etics, Health Care and Public Policy. An Introduction to Public<br />
Healh G<strong>en</strong>etics. Cambridge: Cambridge University Press; 2007.<br />
62 D<strong>en</strong>t R, Warner E. Scre<strong>en</strong>ing for hereditary breast cancer. Semin Oncol 2007; 34(5): 392-400.<br />
130 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
63 Field M, Shanley S, Kirk J. Inherited cancer susceptibility syndromes in paediatric practice. J<br />
Paediatr Child Health 2007; 43(4): 219-229.<br />
64 Kehoe S, Kauff N. Scre<strong>en</strong>ing and prev<strong>en</strong>tion of hereditary gynecologic cancers. Semin Oncol 2007;<br />
34: 406-410.<br />
65 Rodriquez E, Domchek SM. The prev<strong>en</strong>tion of hereditary breast cancer. Semin Oncol 2007; 34(5):<br />
401-405.<br />
66 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Preconceptiezorg: voor e<strong>en</strong> goed begin. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 2007: 2007/<br />
19.<br />
67 H<strong>en</strong>neman L. Preconceptional cystic fibrosis carrier <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Desirability and feasibility in the<br />
Netherlands. [Proefschrift]. Amsterdam: vumc; 2002.<br />
68 Cornel MC. E<strong>en</strong> Joods paar vraagt om e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>etische test voor het huwelijk. In: Leschot NJ, Willems<br />
DL, editors. Probleemgeoriënteerd d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> in de g<strong>en</strong>etica, in klinisch <strong>en</strong> ethisch perspectief. Utrecht:<br />
De Tijdstroom; 2007: 65-69.<br />
69 Berk<strong>en</strong>stadt M, Ries-Levavi L, Cuckle H, Peleg L, Barkai G. Preconceptional and pr<strong>en</strong>atal <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
for fragile X syndrome: experi<strong>en</strong>ce with 40,000 tests. Pr<strong>en</strong>at Diagn 2007; 27(11): 991-994.<br />
70 de Jong A, de Wert G. Scre<strong>en</strong>ing op dragerschap van het fragiele-X-syndroom; ethische verk<strong>en</strong>ning.<br />
Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd 2002; 146(13): 611-615.<br />
71 Arnett DK, Baird AE, Barkley RA, Basson CT, Boerwinkle E, Ganesh SK e.a. Relevance of g<strong>en</strong>etics<br />
and g<strong>en</strong>omics for prev<strong>en</strong>tion and treatm<strong>en</strong>t of cardiovascular disease: a sci<strong>en</strong>tific statem<strong>en</strong>t from the<br />
American Heart Association Council on Epidemiology and Prev<strong>en</strong>tion, the Stroke Council, and the<br />
Functional G<strong>en</strong>omics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;<br />
115(22): 2878-2901.<br />
72 Dupuis J, O'Donnell CJ. Interpreting results of large-scale g<strong>en</strong>etic association studies: separating gold<br />
from fool's gold. JAMA 2007; 297(5): 529-531.<br />
73 Amos CI. Successful design and conduct of g<strong>en</strong>ome-wide association studies. Hum Mol G<strong>en</strong>et 2007;<br />
16 Spec No. 2: R220-R225.<br />
74 Damani SB, Topol EJ. Future use of g<strong>en</strong>omics in coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;<br />
50(20): 1933-1940.<br />
75 Van Omm<strong>en</strong> GJ. Popper revisited: GWAS here, last year. Eur J Hum G<strong>en</strong>et 2008; 16(1): 1-2.<br />
76 Burke W, Psaty BM. Personalized medicine in the era of g<strong>en</strong>omics. JAMA 2007; 298(14): 1682-<br />
1684.<br />
77 Bartsch H, Dally H, Popanda O, Risch A, Schmezer P. G<strong>en</strong>etic risk profiles for cancer susceptibility<br />
and therapy response. Rec<strong>en</strong>t Results Cancer Res 2007; 174: 19-36.<br />
78 Kreuter MW, Strecher VJ. Do tailored behavior change messages <strong>en</strong>hance the effectiv<strong>en</strong>ess of health<br />
risk appraisal? Results from a randomized trial. Health Educ Res 1996; 11(1): 97-105.<br />
79 Brug J, Campbell M, van AP. The application and impact of computer-g<strong>en</strong>erated personalized<br />
nutrition education: a review of the literature. Pati<strong>en</strong>t Educ Couns 1999; 36(2): 145-156.<br />
Literatuur 131
80 Kroeze W, Werkman A, Brug J. A systematic review of randomized trials on the effectiv<strong>en</strong>ess of<br />
computer-tailored education on physical activity and dietary behaviors. Ann Behav Med 2006; 31(3):<br />
205-223.<br />
81 Walters ST, Wright JA, Shegog R. A review of computer and Internet-based interv<strong>en</strong>tions for<br />
smoking behavior. Addict Behav 2006; 31(2): 264-277.<br />
82 Khoury M, M<strong>en</strong>sah G. G<strong>en</strong>omics and the prev<strong>en</strong>tion and control of common chronic diseases:<br />
emerging priorities for public health action. Prev Chronic Dis 2005; 2: A05.<br />
83 Smerecnik CM, Mesters I, van KH, Scheffers I, Beeks E, De Leeuw PW e.a. Should individuals be<br />
informed about their salt s<strong>en</strong>sitivity status? First indications of the value of testing for g<strong>en</strong>etic<br />
predisposition to low-risk conditions. G<strong>en</strong>et Test 2007; 11(3): 307-314.<br />
84 Frosch DL, Mello P, Lerman C. Behavioral consequ<strong>en</strong>ces of testing for obesity risk. Cancer<br />
Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14(6): 1485-1489.<br />
85 Human G<strong>en</strong>etics Commission. Profiling the newborn: a prospective g<strong>en</strong>e technology? London:<br />
Human G<strong>en</strong>etics Commission; 2005.<br />
86 Ledford H. All about Craig: the first ‘full’ g<strong>en</strong>ome sequ<strong>en</strong>ce. Nature 2007; 449(7158): 6-7.<br />
87 Levy S, Sutton G, Ng PC, Feuk L, Halpern AL, Wal<strong>en</strong>z BP e.a. The diploid g<strong>en</strong>ome sequ<strong>en</strong>ce of an<br />
individual human. PLoS Biol 2007; 5(10): e254.<br />
88 Kaiser J. Breakthrough of the year. It’s all about me. Sci<strong>en</strong>ce 2007; 318(5858): 1843.<br />
89 Borry P, Stulti<strong>en</strong>s L, Nys H, Cassiman JJ, Dierickx K. Presymptomatic and predictive g<strong>en</strong>etic testing<br />
in minors: a systematic review of guidelines and position papers. Clin G<strong>en</strong>et 2006; 70(5): 374-381.<br />
90 De Wert GM. Met het oog op de toekomst. Voortplantingstechnologie, erfelijkheidsonderzoek <strong>en</strong><br />
ethiek. Amsterdam: Thela Thesis; 1999.<br />
91 De Wert GM. Het transparante embryo. Ethiek <strong>en</strong> politiek van pre-implantatie g<strong>en</strong>etische<br />
diagnostiek. Diesrede Universiteit Maastricht 11 Januari 2008. 11-1-2008.<br />
92 Shuster E. Microarray g<strong>en</strong>etic <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>: a pr<strong>en</strong>atal roadblock for life? Lancet 2007; 369(9560): 526-<br />
529.<br />
93 Van d<strong>en</strong> Veyver I, Beaudet AL. Comparative g<strong>en</strong>omic hybridization and pr<strong>en</strong>atal diagnosis. Curr<br />
Opin Obstet Gynecol 2006; 18(2): 185-191.<br />
94 Lo YM, Tsui NB, Chiu RW, Lau TK, Leung TN, Heung MM e.a. Plasma plac<strong>en</strong>tal RNA allelic ratio<br />
permits noninvasive pr<strong>en</strong>atal chromosomal aneuploidy detection. Nat Med 2007; 13(2): 218-223.<br />
95 B<strong>en</strong>achi A, Costa JM. Non-invasive pr<strong>en</strong>atal diagnosis of fetal aneuploidies. Lancet 2007;<br />
369(9560): 440-442.<br />
96 Van der Lind<strong>en</strong> C, Stemerding D. Heeft niet-invasieve pr<strong>en</strong>atale diagnostiek de toekomst? Tijdschrift<br />
voor Verloskundig<strong>en</strong> 2006; 31(11): 23-27.<br />
97 Sebat J. Major changes in our DNA lead to major changes in our thinking. Nat G<strong>en</strong>et 2007; 39(7<br />
Suppl): S3-S5.<br />
98 Scherer SW, Lee C, Birney E, Altshuler DM, Eichler EE, Carter NP e.a. Chall<strong>en</strong>ges and standards in<br />
integrating surveys of structural variation. Nat G<strong>en</strong>et 2007; 39(7 Suppl): S7-15.<br />
132 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
99 Stranger BE, Forrest MS, Dunning M, Ingle CE, Beazley C, Thorne N e.a. Relative impact of<br />
nucleotide and copy number variation on g<strong>en</strong>e expression ph<strong>en</strong>otypes. Sci<strong>en</strong>ce 2007; 315(5813):<br />
848-853.<br />
100 Pollex RL, Hegele RA. Copy number variation in the human g<strong>en</strong>ome and its implications for<br />
cardiovascular disease. Circulation 2007; 115(24): 3130-3138.<br />
101 Hunter DJ, Khoury MJ, Draz<strong>en</strong> JM. Letting the g<strong>en</strong>ome out of the bottle-will we get our wish? N<br />
Engl J Med 2008; 358(2): 105-107.<br />
102 Kohane IS, Masys DR, Altman RB. The incid<strong>en</strong>talome: a threat to g<strong>en</strong>omic medicine. JAMA 2006;<br />
296(2): 212-215.<br />
103 Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Biomarkers <strong>en</strong> kankerbestrijding.<br />
Gebruik van biomarkers bij erfelijkheidsonderzoek, diagnostiek <strong>en</strong> behandeling. Amsterdam:<br />
Thieme; 2007.<br />
104 Kriege M, Brekelmans CT, Peterse H, Obdeijn IM, Boetes C, Zonderland HM e.a. Tumor<br />
characteristics and detection method in the MRISC <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> program for the early detection of<br />
hereditary breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2007; 102(3): 357-363.<br />
105 Mitka M. New <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> methods offer hope for more accurate breast cancer detection. JAMA 2008;<br />
299(4): 397-398.<br />
106 Gre<strong>en</strong>halgh R, Powell J. Scre<strong>en</strong>ing for abdominal aortic aneurysm. BMJ 2007; 335(7623): 732-733.<br />
107 Schermerhorn ML, O'Malley AJ, Jhaveri A, Cotterill P, Pomposelli F, Landon BE. Endovascular vs.<br />
op<strong>en</strong> repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population. N Engl J Med 2008; 358(5):<br />
464-474.<br />
108 Takagi H, Kawai N, Umemoto T. Repair of unruptured abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med<br />
2008; 148(3): 245-246.<br />
109 Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vinc<strong>en</strong>t AJ, Hofman A, Krestin GP e.a. Incid<strong>en</strong>tal findings on<br />
brain MRI in the g<strong>en</strong>eral population. N Engl J Med 2007; 357(18): 1821-1828.<br />
110 Pickhardt PJ, Kim DH. CT colonography (virtual colonoscopy): a practical approach for population<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Radiol Clin North Am 2007; 45(2): 361-375.<br />
111 Rosman AS, Korst<strong>en</strong> MA. Meta-analysis comparing CT colonography, air contrast barium <strong>en</strong>ema,<br />
and colonoscopy. Am J Med 2007; 120(3): 203-210.<br />
112 Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, Leung WK, Winter TC, Hinshaw JL e.a. CT colonography versus<br />
colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007; 357(14): 1403-1412.<br />
113 KWF Kankerbestrijding. Beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de kankerbestrijding. Vizier op de<br />
toekomst. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding; 2005.<br />
114 Ajaj W, Goy<strong>en</strong> M. MR imaging of the colon: "technique, indications, results and limitations". Eur J<br />
Radiol 2007; 61(3): 415-423.<br />
115 O'Malley PG, Feuerstein IM, Taylor AJ. Impact of electron beam tomography, with or without case<br />
managem<strong>en</strong>t, on motivation, behavioral change, and cardiovascular risk profile: a randomized<br />
controlled trial. JAMA 2003; 289(17): 2215-2223.<br />
Literatuur 133
116 Bach PB, Jett JR, Pastorino U, Tockman MS, Sw<strong>en</strong>s<strong>en</strong> SJ, Begg CB. Computed tomography<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> and lung cancer outcomes. JAMA 2007; 297(9): 953-961.<br />
117 Furtado CD, Aguirre DA, Sirlin CB, Dang D, Stamato SK, Lee P e.a. Whole-body CT <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>:<br />
spectrum of findings and recomm<strong>en</strong>dations in 1192 pati<strong>en</strong>ts. Radiology 2005; 237(2): 385-394.<br />
118 Wald NJ. Scre<strong>en</strong>ing: a step too far. A matter of concern. J Med Scre<strong>en</strong> 2007; 14(4): 163-164.<br />
119 Diederich S, L<strong>en</strong>z<strong>en</strong> H. Radiation exposure associated with imaging of the chest: comparison of<br />
differ<strong>en</strong>t radiographic and computed tomography techniques. Cancer 2000; 89(11 Suppl): 2457-2460.<br />
120 Trabold T, Buchgeister M, Kuttner A, Heuschmid M, Kopp AF, Schroder S e.a. Estimation of<br />
radiation exposure in 16-detector row computed tomography of the heart with retrospective ECGgating.<br />
Rofo 2003; 175(8): 1051-1055.<br />
121 Luz O, Buchgeister M, Klabunde M, Trabold T, Kopp AF, Clauss<strong>en</strong> CD e.a. Evaluation of dose<br />
exposure in 64-slice CT colonography. Eur Radiol 2007; 17(10): 2616-2621.<br />
122 Kmietowicz Z. Better safe than sorry? BMJ 2007; 335(7631): 1182-1184.<br />
123 Br<strong>en</strong>ner DJ, Hall EJ. Computed tomography-an increasing source of radiation exposure. N Engl J<br />
Med 2007; 357(22): 2277-2284.<br />
124 Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environm<strong>en</strong>t. The impact of personally initiated<br />
X-ray computed tomography scanning for the health assessm<strong>en</strong>t of asymptomatic individuals. Oxon:<br />
COMARE; 2007.<br />
125 Margolis DJ, Hoffman JM, Herfk<strong>en</strong>s RJ, Jeffrey RB, Quon A, Gambhir SS. Molecular imaging<br />
techniques in body imaging. Radiology 2007; 245(2): 333-356.<br />
126 Hoffman JM, Gambhir SS. Molecular Imaging: The Vision and Opportunity for Radiology in the<br />
Future. Radiology 2007.<br />
127 Ryu EK, Ch<strong>en</strong> X. Developm<strong>en</strong>t of Alzheimer's disease imaging ag<strong>en</strong>ts for clinical studies. Front<br />
Biosci 2008; 13: 777-789.<br />
128 Wang H, Ch<strong>en</strong> X. Site-specifically modified fusion proteins for molecular imaging. Front Biosci<br />
2008; 13: 1716-1732.<br />
129 Wolbarst AB, H<strong>en</strong>dee WR. Evolving and experim<strong>en</strong>tal technologies in medical imaging. Radiology<br />
2006; 238(1): 16-39.<br />
130 Schöder H, Gön<strong>en</strong> M. Scre<strong>en</strong>ing for cancer with PET and PET/CT: pot<strong>en</strong>tial and limitations. J<br />
Nuclear Med 2007; 48(1 (Suppl)): 4S-17S.<br />
131 Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Dekosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J e.a. Research<br />
criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet<br />
Neurol 2007; 6(8): 734-746.<br />
132 D<strong>en</strong> Heijer T, Geerlings MI, Hoebeek FE, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Use of<br />
hippocampal and amygdalar volumes on magnetic resonance imaging to predict dem<strong>en</strong>tia in<br />
cognitively intact elderly people. Arch G<strong>en</strong> Psychiatry 2006; 63(1): 57-62.<br />
133 Alsop DC, Press DZ. Activation and baseline changes in functional MRI studies of Alzheimer<br />
disease. Neurology 2007; 69(17): 1645-1646.<br />
134 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
134 Hammoud DA, Hoffman JM, Pomper MG. Molecular neuroimaging: from conv<strong>en</strong>tional to emerging<br />
techniques. Radiology 2007; 245(1): 21-42.<br />
135 Illes J, Ros<strong>en</strong> A, Greicius M, Racine E. Prospects for prediction: ethics analysis of neuroimaging in<br />
Alzheimer's disease. Ann N Y Acad Sci 2007; 1097: 278-295.<br />
136 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Betek<strong>en</strong>is van nanotechnologieën voor de gezondheid. D<strong>en</strong> Haag:<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>; 2006: 2006/06.<br />
137 Caruthers SD, Wickline SA, Lanza GM. Nanotechnological applications in medicine. Curr Opin<br />
Biotechnol 2007; 18(1): 26-30.<br />
138 Sosnovik DE, Weissleder R. Emerging concepts in molecular MRI. Curr Opin Biotechnol 2007;<br />
18(1): 4-10.<br />
139 Cai W, Ch<strong>en</strong> X. Nanoplatforms for targeted molecular imaging in living subjects. Small 2007; 3(11):<br />
1840-1854.<br />
140 Tiem<strong>en</strong>s BG, Ormel J, J<strong>en</strong>ner JA, Van der Meer K, Van Os TW, Van d<strong>en</strong> Brink RH e.a. Training<br />
primary-care physicians to recognize, diagnose and manage depression: does it improve pati<strong>en</strong>t<br />
outcomes? Psychol Med 1999; 29(4): 833-845.<br />
141 Bijl D, van Marwijk HW, de HM, van TW, Beekman AJ. Effectiv<strong>en</strong>ess of disease managem<strong>en</strong>t<br />
programmes for recognition, diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of depression in primary care. Eur J G<strong>en</strong> Pract<br />
2004; 10(1): 6-12.<br />
142 Herm<strong>en</strong>s ML, Van Hout HP, Terluin B, Ader HJ, P<strong>en</strong>ninx BW, Van Marwijk HW e.a. Clinical<br />
effectiv<strong>en</strong>ess of usual care with or without antidepressant medication for primary care pati<strong>en</strong>ts with<br />
minor or mild-major depression: a randomized equival<strong>en</strong>ce trial. BMC Med 2007; 5(1): 36.<br />
143 Barbui C, Tansella M. Id<strong>en</strong>tification and managem<strong>en</strong>t of depression in primary care settings. A metareview<br />
of evid<strong>en</strong>ce. Epidemiol Psichiatr Soc 2006; 15(4): 276-283.<br />
144 National Institute for Health and Clinical Excell<strong>en</strong>ce. Ant<strong>en</strong>atal and postnatal m<strong>en</strong>tal health. Clinical<br />
managem<strong>en</strong>t and service guidance. London: NICE; 2007: clinical guideline 45.<br />
145 Hamilton SS, Glascoe FP. Evaluation of childr<strong>en</strong> with reading difficulties. Am Fam Physician 2006;<br />
74(12): 2079-2084.<br />
146 Kuper H, Marmot M, Hemingway H. Systematic review of prospective cohort studies of<br />
psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease. Semin Vasc Med 2002;<br />
2(3): 267-314.<br />
147 Berry JD, Lloyd-Jones DM, Garside DB, Wang R, Gre<strong>en</strong>land P. Social avoidance and long-term risk<br />
for cardiovascular disease death in healthy m<strong>en</strong>: the Western Electric study. Ann Epidemiol 2007;<br />
17(8): 591-596.<br />
148 Knox EG. Multiphasic <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Lancet 1974; 2(7894): 1434-1436.<br />
149 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Wet bevolkingsonderzoek: scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op darmkanker via individuele<br />
risicoprofiel<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 2006: 2006/06WBO.<br />
150 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for disease. G<strong>en</strong>ève: World Health<br />
Organization(WHO); 1968: 34.<br />
Literatuur 135
151 Nuffield Council on Bioethics. G<strong>en</strong>etic <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>: a supplem<strong>en</strong>t to the 1993 report by the Nuffield<br />
Council on Bioethics. London: Nuffield Council on Bioethics; 2006.<br />
152 UK National Scre<strong>en</strong>ing Committee. Criteria for appraising the viability, effectiv<strong>en</strong>ess and<br />
appropriat<strong>en</strong>ess of a <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> programme. http://www.nsc.nhs.uk.<br />
153 Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Costea I, Déry V. Decision-making tool for g<strong>en</strong>etic<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> policy-making. Ag<strong>en</strong>ce d'évaluation des rechnologies et des modes d'interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong> santé.<br />
http://www.aetmis.gouv.qc.ca/site/<strong>en</strong>_equipe_beauchamp.phtml<br />
154 European Society of Human G<strong>en</strong>etics. Population g<strong>en</strong>etic <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> programmes: technical, social<br />
and ethical issues. Recomm<strong>en</strong>dations of the European Society of Human G<strong>en</strong>etics. European Journal<br />
of Human G<strong>en</strong>etics 2003; 11: S5-S7.<br />
155 Haddow J, Palomaki G. ACCE: a model process for evaluating data on emerging g<strong>en</strong>etic test. In:<br />
Khoury M, Little J, Burke W, editors. Human g<strong>en</strong>ome epidemiology. A sci<strong>en</strong>tific foundation for<br />
using g<strong>en</strong>etic information to improve health and prev<strong>en</strong>t disease. Oxford: University Press; 2004:<br />
217-233.<br />
156 American College of Medical G<strong>en</strong>etics. Newborn <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Toward a uniform <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> panel and<br />
system. US Departm<strong>en</strong>t of Health and Human Services, Maternal and child health bureau; 2005.<br />
157 de Bruin J, Kievit W, Ligt<strong>en</strong>berg M, Nag<strong>en</strong>gast F, Adang E, Ruers T e.a. Meer opsporing van<br />
erfelijke darmkanker met onderzoek op microsatellietinstabiliteit bij door de patholoog geselecteerde<br />
patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> colon-rectumcarcinoom. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd 2005; 149(32): 1792-1798.<br />
158 Goel V. Appraising organised <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> programmes for testing for g<strong>en</strong>etic susceptibility to cancer.<br />
BMJ 2001; 322(7295): 1174-1178.<br />
159 Grosse SD, Khoury MJ. What is the clinical utility of g<strong>en</strong>etic testing? G<strong>en</strong>et Med 2006; 8(7): 448-<br />
450.<br />
160 Van der Maas PJ. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: e<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong>balans. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd<br />
2000; 144(23): 1096-1099.<br />
161 Janss<strong>en</strong>s AC, Khoury MJ. Predictive value of testing for multiple g<strong>en</strong>etic variants in multifactorial<br />
diseases: implications for the discourse on ethical, legal aand social issues. It J Pub health 2006; 4:<br />
35-41.<br />
162 Janss<strong>en</strong>s AC, Pardo MC, Steyerberg EW, van Duijn CM. Revisiting the clinical validity of multiplex<br />
g<strong>en</strong>etic testing in complex diseases. Am J Hum G<strong>en</strong>et 2004; 74(3): 585-588.<br />
163 Ag<strong>en</strong>ce nationale d’accréditation et d’évaluation <strong>en</strong> santé. Guide méthodologique: comm<strong>en</strong>t évaluer<br />
a priori un programme de dépistage? Saint-D<strong>en</strong>is La Plaine: ANAES; 2004.<br />
164 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Behandelbaarheid - het begrip '(niet-)behandelbaar' in de Wet op het<br />
bevolkingsonderzoek (WBO) <strong>en</strong> de Wet op de medische keuring<strong>en</strong> (WMK). D<strong>en</strong> Haag:<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>; 2006: 2006/02.<br />
165 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Wet bevolkingsonderzoek : de reikwijdte (4) : de begripp<strong>en</strong> 'behandeling' <strong>en</strong><br />
'bevolkingsonderzoek dat tev<strong>en</strong>s wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek is'. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 1997:<br />
1997/21.<br />
136 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
166 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>: Downsyndroom, neuralebuisdefect<strong>en</strong>, routine-echoscopie.<br />
D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 2001: 2001/11.<br />
167 Murray J, Cuckle H, Taylor G, Littlewood J, Hewison J. Scre<strong>en</strong>ing for cystic fibrosis. Health Technol<br />
Assess 1999; 3(8): i-104.<br />
168 Nuffield Council on Bioethics. G<strong>en</strong>etic <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Ethical issues. London: Nuffield Council on<br />
Bioethics; 1993.<br />
169 Van El C, Krijgsman L, Pieters T, Cornel M. G<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tie van erfelijke <strong>en</strong><br />
aangebor<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>: e<strong>en</strong> problematische combinatie. Tijdschrift Gezondheidszorg <strong>en</strong> ethiek<br />
2007; 17(4): 105-111.<br />
170 Solomon PR, Murphy CA. Should we scre<strong>en</strong> for Alzheimer's disease? A review of the evid<strong>en</strong>ce for<br />
and against <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> Alzheimer's disease in primary care practice. Geriatrics 2005; 60(11): 26-31.<br />
171 Brayne C, Fox C, Boustani M. Dem<strong>en</strong>tia <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in primary care: is it time? JAMA 2007; 298(20):<br />
2409-2411.<br />
172 Boustani M, Peterson B, Hanson L, e.a. Scre<strong>en</strong>ing for dem<strong>en</strong>tia in primary care. Summary of the<br />
evid<strong>en</strong>ce. US Prev<strong>en</strong>tive Services Task Force; 2003.<br />
173 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Dem<strong>en</strong>tie. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 2002: 2002/04.<br />
174 National Institute for Health and Clinical Excell<strong>en</strong>ce, Social Care Institute for Excell<strong>en</strong>ce. Dem<strong>en</strong>tia.<br />
Supporting people with dem<strong>en</strong>tia and their carers in health and social care . London: NICE; 2006: 42.<br />
175 Boustani M, Callahan CM, Unverzagt FW, Austrom MG, Perkins AJ, Fultz BA e.a. Implem<strong>en</strong>ting a<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> and diagnosis program for dem<strong>en</strong>tia in primary care. J G<strong>en</strong> Intern Med 2005; 20(7): 572-<br />
577.<br />
176 Roberts JS, LaRusse SA, Katz<strong>en</strong> H, Whitehouse PJ, Barber M, Post SG e.a. Reasons for seeking<br />
g<strong>en</strong>etic susceptibility testing among first-degree relatives of people with Alzheimer disease.<br />
Alzheimer Dis Assoc Disord 2003; 17(2): 86-93.<br />
177 Roberts JS, Barber M, Brown TM, Cupples LA, Farrer LA, LaRusse SA e.a. Who seeks g<strong>en</strong>etic<br />
susceptibility testing for Alzheimer's disease? Findings from a multisite, randomized clinical trial.<br />
G<strong>en</strong>et Med 2004; 6(4): 197-203.<br />
178 Roberts JS, Cupples LA, Relkin NR, Whitehouse PJ, Gre<strong>en</strong> RC. G<strong>en</strong>etic risk assessm<strong>en</strong>t for adult<br />
childr<strong>en</strong> of people with Alzheimer's disease: the Risk Evaluation and Education for Alzheimer's<br />
Disease (REVEAL) study. J Geriatr Psychiatry Neurol 2005; 18(4): 250-255.<br />
179 Hurley AC, Harvey FR, Roberts JS, Wilson-Chase C, Lloyd S, Prest J e.a. G<strong>en</strong>etic susceptibility for<br />
Alzheimer's disease: why did adult offspring seek testing? Am J Alzheimers Dis Other Dem<strong>en</strong> 2005;<br />
20(6): 374-381.<br />
180 Gooding HC, Linn<strong>en</strong>bringer EL, Burack J, Roberts JS, Gre<strong>en</strong> RC, Biesecker BB. G<strong>en</strong>etic<br />
susceptibility testing for Alzheimer disease: motivation to obtain information and control as<br />
precursors to coping with increased risk. Pati<strong>en</strong>t Educ Couns 2006; 64(1-3): 259-267.<br />
181 Marteau TM, Roberts S, LaRusse S, Gre<strong>en</strong> RC. Predictive g<strong>en</strong>etic testing for Alzheimer's disease:<br />
impact upon risk perception. Risk Anal 2005; 25(2): 397-404.<br />
Literatuur 137
182 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Scre<strong>en</strong>ing van pasgebor<strong>en</strong><strong>en</strong> op aangebor<strong>en</strong> stofwisselingsziekt<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> Haag:<br />
C<strong>en</strong>trum voor Ethiek <strong>en</strong> Gezondheid; 2003: 2003/08/2.<br />
183 Andrews LB, Fullarton JE, Holtzman NA. Asessing g<strong>en</strong>etic risks. Implications for health and social<br />
policy. Washington DC: National Academy Press; 1994.<br />
184 Newborn <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> task force. Newborn <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. A blueprint for the future. Pediatrics 2000; 106:<br />
386-388.<br />
185 Nelson RM, Botkjin JR, Kodish ED, Levetown M, Truman JT, Wilfond BS e.a. Ethical issues with<br />
g<strong>en</strong>etic testing in pediatrics. Pediatrics 2001; 107(6): 1451-1455.<br />
186 Grosse SD, Boyle CA, K<strong>en</strong>neson A, Khoury MJ, Wilfond BS. From public health emerg<strong>en</strong>cy to<br />
public health service: the implications of evolving criteria for newborn <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> panels. Pediatrics<br />
2006; 117(3): 923-929.<br />
187 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 2005: 2005/11.<br />
188 Forum Biotechnologie <strong>en</strong> G<strong>en</strong>etica. Brief aan de Commissie Voorspell<strong>en</strong>de G<strong>en</strong>eeskunde van de<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>. Forum Biotechnologie <strong>en</strong> G<strong>en</strong>etica. http://www.forumbg.nl/docum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>/briev<strong>en</strong>/<br />
brief-commissie-voorspell<strong>en</strong>de-g<strong>en</strong>eeskunde-gezondheidsraad.<br />
189 Gre<strong>en</strong> A, Pollitt RJ. Population newborn <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for inherited metabolic disease: curr<strong>en</strong>t UK<br />
perspectives. J Inherit Metab Dis 1999; 22(4): 572-579.<br />
190 Pollitt RJ, Gre<strong>en</strong> A, McCabe CJ, Booth A, Cooper NJ, Leonard JV e.a. Neonatal <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for inborn<br />
errors of metabolism: cost, yield and outcome. Health Technol Assess 1997; 1(7): i-202.<br />
191 De Wert GM. Neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>: dynamiek <strong>en</strong> ethiek. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd 2005; 149(51):<br />
2841-2843.<br />
192 Parsons EP, Clarke AJ, Hood K, Lycett E, Bradley DM. Newborn <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for Duch<strong>en</strong>ne muscular<br />
dystrophy: a psychosocial study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86(2): F91-F95.<br />
193 Steering Committee on Bioethics (CDBI). Draft additional protocol to the conv<strong>en</strong>tion on human<br />
rights and biomedicine concerning g<strong>en</strong>etic testing for health purposes. Strasbourg: Council of<br />
Europe; 2007: CDBI/INF (2007) 5.<br />
194 Giersiep<strong>en</strong> K, H<strong>en</strong>se HW, Klug SJ, Antes G, Zeeb H. Entwicklung, Durchführung und Evaluation<br />
von Programm<strong>en</strong> zur Krebsfrüherk<strong>en</strong>nung Ein Positionspapier. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung<br />
und Qualität im Gesundheitswes<strong>en</strong> 2007; 101(1): 43-49.<br />
195 Anttila A, Ronco G, Clifford G, Bray F, Hakama M, Arbyn M e.a. Cervical cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
programmes and policies in 18 European countries. Br J Cancer 2004; 91(5): 935-941.<br />
196 Holland R. Met vroege ontdekking zijn wij er nog niet. Afscheidsred<strong>en</strong> Katholieke Universiteit<br />
Nijmeg<strong>en</strong>; Nijmeg<strong>en</strong>: KUN; 2000.<br />
197 Frans<strong>en</strong> MP, Meert<strong>en</strong>s RM, Schrander-Stumpel CTRM. Communicatie over g<strong>en</strong>etische risico's in de<br />
gezondheidszorg. TSG 2004; 82(7): 442-449.<br />
198 Elias S, Annas GJ. G<strong>en</strong>eric cons<strong>en</strong>t for g<strong>en</strong>etic <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. N Engl J Med 1994; 330(22): 1611-1613.<br />
199 Verloove-Vanhorick SP, Reijneveld SA. Jeugdgezondheidszorg: meer prev<strong>en</strong>tie voor weinig geld.<br />
Tijdschr voor Sociale Gezondheidszorg 2007; 85(7): 371-373.<br />
138 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
200 Wet<strong>en</strong>schappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Volksgezondheidszorg. ‘s-Grav<strong>en</strong>hage: SDU;<br />
1997: 52.<br />
201 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Contour<strong>en</strong> van het basispakket. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 2003: 2003/02.<br />
202 Tweede Kamer der Stat<strong>en</strong> G<strong>en</strong>eraal. Pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>; Brief staatssecretaris over nieuwe<br />
ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van pr<strong>en</strong>ataal scre<strong>en</strong><strong>en</strong>. Vergaderjaar 2003-2004, 29 323, nr. 1.<br />
203 Tweede Kamer der Stat<strong>en</strong> G<strong>en</strong>eraal. Handeling<strong>en</strong> VWS, 26 november 2003. Vergaderjaar 2003-2004,<br />
29-2068.<br />
204 Kor<strong>en</strong> G, Klinger G, Ohlsson A. Fetal pharmacotherapy. Drugs 2002; 62(5): 757-773.<br />
205 Kumar S, O'Bri<strong>en</strong> A. Rec<strong>en</strong>t developm<strong>en</strong>ts in fetal medicine. BMJ 2004; 328(7446): 1002-1006.<br />
206 Deprest J, Jani J, Lewi L, Ochs<strong>en</strong>bein-Kolble N, Cannie M, Done E e.a. Fetoscopic surgery:<br />
<strong>en</strong>couraged by clinical experi<strong>en</strong>ce and boosted by instrum<strong>en</strong>t innovation. Semin Fetal Neonatal Med<br />
2006; 11(6): 398-412.<br />
207 College voor zorgverzekering<strong>en</strong>. Van prev<strong>en</strong>tie verzekerd. Rapport uitgebracht aan de minister van<br />
Volksgezondheid, Welzijn <strong>en</strong> Sport. Diem<strong>en</strong>: CVZ; 2007.<br />
208 Zeuner D, Ades AE, Karnon J, Brown J, Dezateux C, Anionwu EN. Ant<strong>en</strong>atal and neonatal<br />
haemoglobinopathy <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in the UK: review and economic analysis. Health Technol Assess<br />
1999; 3(11): i-186.<br />
209 Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg. Zinnige <strong>en</strong> duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ; 2006.<br />
210 Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg. Rechtvaardige <strong>en</strong> duurzame zorg. D<strong>en</strong> Haag: RVZ; 2007.<br />
211 Neeling JND. Kost<strong>en</strong>utiliteitsanalyse. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 2003: A03/01.<br />
212 Witte K, Van d<strong>en</strong> Berg M, Bov<strong>en</strong>deur I. Scre<strong>en</strong>ing. In: van der Wilk EA, Melse JM, d<strong>en</strong> Broeder JM,<br />
Achterberg PW, editors. Ler<strong>en</strong> van de bur<strong>en</strong>. Beleid publieke gezondheid internationaal bezi<strong>en</strong>:<br />
rok<strong>en</strong>, alcohol, overgewicht, depressie, gezondheidsachterstand<strong>en</strong>, jeugd, <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. RIVMrapportnr.<br />
270051010. Hout<strong>en</strong>: Bohn Stafleu Van Loghum; 2007: 277-284.<br />
213 Van Ineveld BM, Van Oortmarss<strong>en</strong> GJ, De Koning HJ, Boer R, Van der Maas PJ. How cost-effective<br />
is breast cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in differ<strong>en</strong>t EC countries? Eur J Cancer 1993; 29A(12): 1663-1668.<br />
214 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker : signalem<strong>en</strong>t. D<strong>en</strong> Haag:<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>; 2001: 2001/01.<br />
215 Van der Maas PJ, Baan CA, Korfage IJ. Evaluatie wet op het bevolkingsonderzoek. D<strong>en</strong> Haag:<br />
ZorgOnderzoek Nederland; 2000: 5.<br />
216 Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Ch<strong>en</strong> FL e.a. Randomized trial of breast selfexamination<br />
in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 2002; 94(19): 1445-1457.<br />
217 Van Geuns H. Bevolkingsonderzoek. Waarde bevolkingsonderzoek op tuberculose. Medisch Contact<br />
1993; 29: 891-893.<br />
218 Schilling FH, Spix C, Berthold F, Erttmann R, Fehse N, Hero B e.a. Neuroblastoma <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> at one<br />
year of age. N Engl J Med 2002; 346(14): 1047-1053.<br />
219 Bunge EM, Juttmann RE, Van Biez<strong>en</strong> FC, Creemers H, Hazebroek-Kampschreur AA, Luttmer BC<br />
e.a. Estimating the effectiv<strong>en</strong>ess of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for scoliosis: a case-control study. Pediatrics 2008;<br />
121(1): 9-14.<br />
Literatuur 139
220 Roemeling S. Scre<strong>en</strong>ing for prostate cancer; intermediate outcome measures and active surveillance.<br />
Rotterdam: EUR; 2007.<br />
221 Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg. Scre<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> de rol van de overheid. D<strong>en</strong> Haag: RVZ; 2008.<br />
222 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Wet bevolkingsonderzoek: <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op osteoporose. D<strong>en</strong> Haag:<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>; 2007: 2007/04WBO.<br />
223 Gemeinsamer Bundesausschuss. Bericht der Arbeitsgruppe Zuzahlung des UA Präv<strong>en</strong>tion zum<br />
Regelungsauftrag des § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V, 30 mei 2007. http://www.g-ba.de/downloads/40-<br />
268-416/2007-05-30-Abschlu%C3%9F_verpfl-Frueherk<strong>en</strong>nung.pdf.<br />
224 Seror V, Costet N, Ayme S. Dépistage prénatal de la trisomie 21 par marquers sériques maternels: de<br />
l'information à la prise de décision des femmes <strong>en</strong>ceintes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;<br />
29(5): 492-500.<br />
225 Favre R, Duchange N, Vayssiere C, Kohler M, Bouffard N, Hunsinger MC e.a. How important is<br />
cons<strong>en</strong>t in maternal serum <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for Down syndrome in France? Information and cons<strong>en</strong>t<br />
evaluation in maternal serum <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for Down syndrome: a Fr<strong>en</strong>ch study. Pr<strong>en</strong>at Diagn 2007;<br />
27(3): 197-205.<br />
226 Oshima A. A critical review of cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> programs in Japan. Int J Technol Assess Health Care<br />
1994; 10(3): 346-358.<br />
227 Woods WG, Tuchman M, Robison LL, Bernstein M, Leclerc JM, Brisson LC e.a. A population-based<br />
study of the usefulness of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for neuroblastoma. Lancet 1996; 348(9043): 1682-1687.<br />
228 Zielinski S. Neuroblastoma <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> showed early detection doesn't always save lives. J Natl Cancer<br />
Inst 2005; 97: 1496.<br />
229 Eaton L. Commission warns against selling g<strong>en</strong>etic tests direct to the public. BMJ 2003; 326(7393):<br />
781.<br />
230 Crackdown on <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> proposed. BBC News. http://news.bbc.co.uk/go/pr/fr/-/2/hi/health/<br />
6475421.stm<br />
231 Beemsterboer PM, de Koning HJ, Warmerdam PG, Boer R, Swart E, Dierks ML e.a. Prediction of the<br />
effects and costs of breast-cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in Germany. Int J Cancer 1994; 58(5): 623-628.<br />
232 Kim JJ, Leung GM, Woo PP, Goldie SJ. Cost-effectiv<strong>en</strong>ess of organized versus opportunistic cervical<br />
cytology <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in Hong Kong. J Public Health (Oxf) 2004; 26(2): 130-137.<br />
233 Miles A, Cockburn J, Smith RA, Wardle J. A perspective from countries using organized <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
programs. Cancer 2004; 101(5 Suppl): 1201-1213.<br />
234 Lynge E, Claus<strong>en</strong> LB, Guignard R, Poll P. What happ<strong>en</strong>s wh<strong>en</strong> organization of cervical cancer<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is delayed or stopped? J Med Scre<strong>en</strong> 2006; 13(1): 41-46.<br />
235 Broekmans J. De doorwerking van de Wet bevolkingsonderzoek. Teg<strong>en</strong> de Tuberculose 1999; 3: 66.<br />
236 Umans-Eck<strong>en</strong>haus<strong>en</strong> M, Kastelein J, Scheerder R. Wettelijk kader voor g<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in<br />
Nederland ontbreekt. TSG 2001; 5: 314-316.<br />
237 <strong>Gezondheidsraad</strong>. Wet bevolkingsonderzoek: pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom <strong>en</strong><br />
neuralebuisdefect<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>; 2007: 2007/05WBO.<br />
238 Feinberg J. Harm to self. The moral limits of the criminal law. Oxford: OUP; 1968.<br />
140 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
239 Dworkin G. Paternalism. The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2005 Edition). http://<br />
plato.stanford.edu/archives/win2005/<strong>en</strong>tries/paternalism/.<br />
240 Human G<strong>en</strong>etics Commission. G<strong>en</strong>es direct. Ensuring the effective oversight of g<strong>en</strong>etic tests supplied<br />
directly to the public. London: Departm<strong>en</strong>t of Health; 2003.<br />
241 Human G<strong>en</strong>etics Commission. More g<strong>en</strong>es direct. A report on developm<strong>en</strong>ts in the availability,<br />
marketing and regulation of g<strong>en</strong>etic tests supplied directly to the public. London: Departm<strong>en</strong>t of<br />
Health; 2007.<br />
242 Furness P, Zimmers R, Wright, C, Adams M. The evaluation of diagnostic laboratory tests and<br />
complex biomarkers. Summary of a diagnostic summit 14-15 January 2008. London: Royal College<br />
of Pathologists, PHG Foundation; 2008.<br />
243 Websites respectievelijk: http://www.ahrq.gov/clinic/prev<strong>en</strong>ix.htm; http://www.ctfphc.org/; http://<br />
www.ncchta.org.<br />
244 t<strong>en</strong> Kate LP, Olsthoorn ETM. Toepassing van de g<strong>en</strong>etica in het kader van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. In: Toepassing<br />
van de g<strong>en</strong>etica in de gezondheidszorg. Gevolg<strong>en</strong> van de ontwikkeling<strong>en</strong> voor de huidige wet- <strong>en</strong><br />
regelgeving. D<strong>en</strong> Haag: ZonMw; 2003: 51-66.<br />
245 Eurocat. Pr<strong>en</strong>atal <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> policies in Europe. 2005. Ulster Eurocat.<br />
246 Holland WW, Stewart S, Masseria C. Policy Brief. Scre<strong>en</strong>ing in Europe. European Observatory on<br />
Health Systems and Policies; 2006.<br />
247 Mattke S, Kelley E, Scherer P, Hurst J, Lapetra MLG. Health care quality indicators project. Initial<br />
indicators report. OECD; 2006.<br />
248 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krank<strong>en</strong>versicherung – van 20 December<br />
1988 (BGBl. I S. 2477, 2482). 1988.<br />
249 O’Leary P, Breh<strong>en</strong>y N, Reid G, Charles T, Emery J. Regional variations in pr<strong>en</strong>atal <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> across<br />
Australia: stepping towards a national policy framework. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006; 46(5):<br />
427-432.<br />
250 HGSA Policy Statem<strong>en</strong>t 2004 – HGSA RACP Newborn Scre<strong>en</strong>ing Joint Subcommittee. http://<br />
hgsa.com.au/images/UserFiles/Attachm<strong>en</strong>ts/hgsapolicystatem<strong>en</strong>tnewborn<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>020418.03.pdf.<br />
251 The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. College<br />
Statem<strong>en</strong>t - Pr<strong>en</strong>atal <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> tests for trisomy 21 (Down syndrome), trisomy 18 (Edwards<br />
syndrome) and neural tube defects. C-Obs 4. 2007.<br />
252 The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. College<br />
Statem<strong>en</strong>t - Ant<strong>en</strong>etal Scre<strong>en</strong>ing Tests. C-Obs 3. 2006.<br />
253 Health Canada. Cong<strong>en</strong>ital anomalies in Canada - a pr<strong>en</strong>atal health report, 2002. Ottawa: Minister of<br />
Public Works and Governm<strong>en</strong>t Services; 2002.<br />
254 Autti-Rämö I, Mäkelä M. Scre<strong>en</strong>ing for fetal abnormalities: From a health technology assessm<strong>en</strong>t<br />
report to a national statute. International Journal of Technology Assessm<strong>en</strong>t in Health Care 2007;<br />
23(4): 436-442.<br />
Literatuur 141
255 Fracheboud J, de Koning HJ. Digitale piolots: vergelijking analoge <strong>en</strong> digitale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sperformance van drie digitale pilots in het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar<br />
borstkanker. Rotterdam: Erasmus MC, Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg; 2007.<br />
256 Rebolj M, van BM, Berkers LM, Habbema D. Monitoring a national cancer prev<strong>en</strong>tion program:<br />
successful changes in cervical cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in the Netherlands. Int J Cancer 2007; 120(4): 806-<br />
812.<br />
257 Breit<strong>en</strong>ecker G, Dinges HP, Regitnig P, Wi<strong>en</strong>er H, Vutuc C. Cytopathology in Austria. Cytopathology<br />
2004; 15(2): 113-118.<br />
258 World Health Organization IAfRoC. Cervix Cancer Scre<strong>en</strong>ing. IARC Hand<strong>book</strong>s of Cancer<br />
Protection. 10. 2005.<br />
259 Van Ballegooij<strong>en</strong> M, Van d<strong>en</strong> Akker-van Marle, Patnick J, Lynge E, Arbyn M, Anttila A e.a.<br />
Overview of important cervical cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> process values in European Union (EU) countries,<br />
and t<strong>en</strong>tative predictions of the corresponding effectiv<strong>en</strong>ess and cost-effectiv<strong>en</strong>ess. Eur J Cancer<br />
2000; 36(17): 2177-2188.<br />
260 World Health Organization. IARC Hand<strong>book</strong>s of cancer prev<strong>en</strong>tion. Volume 10. Cervix cancer<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Lyon: International Ag<strong>en</strong>cy for Research on Cancer; 2005.<br />
261 Hulstaert F, Arbyn M, Huybrechts M, Vinck I, Puddu M, Ramaekers D. Baarmoederhalskanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
<strong>en</strong> test<strong>en</strong>op Human Papillomavirus (HPV). Health Technology Assessm<strong>en</strong>t (HTA).<br />
Brussels: Federaal K<strong>en</strong>nisc<strong>en</strong>trum voor de gezondheidszorg (KCE); 2006: KCE reports 38A<br />
(D/2006/10.273/35).<br />
262 Mayor S. UK experts call for national system to evaluate diagnostic tests. BMJ. 2008 Mar 11 [Epub<br />
ahead of print].<br />
142 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
F<br />
De adviesaanvraag<br />
De commissie<br />
Internationale vergelijking van criteria <strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek<br />
Scre<strong>en</strong>ing in het buit<strong>en</strong>land<br />
Lijst van de afkorting<strong>en</strong><br />
Bijlag<strong>en</strong><br />
143
144 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Bijlage<br />
A<br />
De adviesaanvraag<br />
Brief van 12 maart 2007 (k<strong>en</strong>merk PG/ZP-2.747.737) van de minister van Volksgezondheid,<br />
Welzijn <strong>en</strong> Sport aan de voorzitter van de <strong>Gezondheidsraad</strong> <strong>en</strong> aan<br />
de voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg<br />
Bij het Ministerie van VWS bestaat behoefte aan advisering met het oog op actualisatie van het<br />
beleid betreff<strong>en</strong>de bevolkingsonderzoek <strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> * . Dankzij snelle wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> toepassing<strong>en</strong> daarvan is het aanbod van bevolkingsonderzoek, ook wel <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> g<strong>en</strong>oemd,<br />
de afgelop<strong>en</strong> jar<strong>en</strong> sterk verruimd <strong>en</strong> de verwachting is dat deze tr<strong>en</strong>d de kom<strong>en</strong>de jar<strong>en</strong> zal doorzett<strong>en</strong>.<br />
Het onderwerp staat ook politiek <strong>en</strong> maatschappelijk sterk in de belangstelling.<br />
Er is behoefte aan advies vanuit twee nauw verwev<strong>en</strong> invalshoek<strong>en</strong>.<br />
T<strong>en</strong> eerste gaat het om de inhoud van het nationale programma bevolkingsonderzoek in de kom<strong>en</strong>de<br />
ti<strong>en</strong> jaar op basis van de stand van de wet<strong>en</strong>schap <strong>en</strong> de te verwacht<strong>en</strong> toepassing<strong>en</strong> <strong>en</strong>erzijds <strong>en</strong> op<br />
basis van e<strong>en</strong> toekomstbest<strong>en</strong>dig normatief kader voor overheidsaanbod anderzijds. Dit betreft vooral<br />
de expertise van de <strong>Gezondheidsraad</strong>.<br />
Tev<strong>en</strong>s bestaat behoefte aan e<strong>en</strong> strategisch advies van de Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg<br />
over de maatschappelijke effect<strong>en</strong> <strong>en</strong> de betek<strong>en</strong>is van het alom to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d (commercieel) scree-<br />
* De begripp<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> bevolkingsonderzoek word<strong>en</strong> vaak door elkaar gebruikt <strong>en</strong> in diverse interpretaties.<br />
Onder <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wordt hier het gehele scala verstaan van opportunistische vroegopsporing tot aan het programmatisch<br />
opspor<strong>en</strong> van aanleg voor, de aanwezigheid van risicofactor<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing of het opspor<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
vroeg stadium van e<strong>en</strong> ziekte, zoals gebeurt in het door de overheid aangebod<strong>en</strong> nationale programma voor bevolkingsonderzoek.<br />
Bevolkingsonderzoek in het kader van G<strong>en</strong>eeskundige Hulp bij Ongevall<strong>en</strong> <strong>en</strong> Ramp<strong>en</strong> valt buit<strong>en</strong><br />
deze adviesaanvraag.<br />
De adviesaanvraag 145
ningsaanbod aan de bevolking vanuit het perspectief van burgers, van zorgaanbieders <strong>en</strong> zorgfinanciers<br />
<strong>en</strong> van het overheidsbeleid. Hier ligt het acc<strong>en</strong>t vooral op de bijdrage aan prev<strong>en</strong>tie,<br />
kwaliteitsaspect<strong>en</strong>, financiering/kost<strong>en</strong>aspect<strong>en</strong>, inclusief de effect<strong>en</strong> voor de zorgket<strong>en</strong>, <strong>en</strong> de relatie<br />
<strong>tuss<strong>en</strong></strong> de zorg <strong>en</strong> de publieke gezondheid.<br />
De belangrijkste focus van het advies zou moet<strong>en</strong> ligg<strong>en</strong> op de rol <strong>en</strong> verantwoordelijkheid van de<br />
overheid.<br />
Gelet op de missie <strong>en</strong> het werkterrein van zowel de <strong>Gezondheidsraad</strong> (GR) als de Raad voor de<br />
Volksgezondheid (RVZ) b<strong>en</strong> ik van m<strong>en</strong>ing dat in dit adviestraject de k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong> expertise van beide<br />
Rad<strong>en</strong> relevant is <strong>en</strong> wel in onderlinge sam<strong>en</strong>hang. Hieronder zijn adviesvrag<strong>en</strong> geformuleerd voor<br />
respectievelijk de GR <strong>en</strong> de RVZ, die niet los van elkaar beantwoord kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Ik verzoek u<br />
gezam<strong>en</strong>lijk na te gaan hoe de afstemming die hiervoor gew<strong>en</strong>st is het best kan plaatsvind<strong>en</strong> <strong>en</strong> mij<br />
daarover voor 1 maart aanstaande te informer<strong>en</strong>.<br />
Ik zie uw advies graag eind 2007 tegemoet.<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong><br />
De stand van de wet<strong>en</strong>schap, de te verwacht<strong>en</strong> nieuwe wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong>, mogelijke<br />
toepassing<strong>en</strong> <strong>en</strong> ethische aspect<strong>en</strong> op het terrein van bevolkingsonderzoek zijn continu aandachtspunt<br />
van de <strong>Gezondheidsraad</strong>. Ik noem bijvoorbeeld diverse adviez<strong>en</strong> die de Raad heeft uitgebracht zoals<br />
adviez<strong>en</strong> op het terrein van g<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong><br />
adviez<strong>en</strong> in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Ik noem ook de periodieke<br />
rapportage, eerst voorzi<strong>en</strong> laatste kwartaal 2007, over ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van het bevolkingsonderzoek<br />
die is gestart met het Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006. Daarnaast zal de Raad<br />
in het kader van horizon scanning <strong>en</strong> early warning signalem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> uitbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> over zorginnovaties die<br />
zich op de markt aandi<strong>en</strong><strong>en</strong> of die binn<strong>en</strong> afzi<strong>en</strong>bare termijn beschikbaar zull<strong>en</strong> zijn.<br />
Aan de <strong>Gezondheidsraad</strong> leg ik, in aanvulling op lop<strong>en</strong>de adviestraject<strong>en</strong>, de volg<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong> voor:<br />
1 wat zijn voor de middellange termijn de tr<strong>en</strong>ds in wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling van nieuwe<br />
vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> de praktische toepassing<strong>en</strong> daarvan. Wat zou dit moet<strong>en</strong> betek<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
voor de inhoud van het nationale programma bevolkingsonderzoek in de kom<strong>en</strong>de ti<strong>en</strong> jaar?;<br />
2 wat zijn de criteria die de overheid zou kunn<strong>en</strong> hanter<strong>en</strong> bij de vraag om <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><strong>en</strong> al dan niet<br />
toe te voeg<strong>en</strong> aan of te lat<strong>en</strong> vervall<strong>en</strong> uit het nationale programma voor bevolkingsonderzoek;<br />
3 is, gelet op relevante maatschappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> zoals het d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> over ziekte/gezondheid,<br />
medicalisering, keuzevrijheid <strong>en</strong> verantwoordelijkheid van het individu <strong>en</strong> het omgaan met<br />
risico’s, het normatieve kader op basis van de criteria van Wilson & Jungner voor bevolkingsonderzoek<br />
voldo<strong>en</strong>de toekomstbest<strong>en</strong>dig. Wilt u vooral aandacht gev<strong>en</strong> aan de volg<strong>en</strong>de vraagstukk<strong>en</strong>:<br />
146 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
3a. kan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op onbehandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> als onderdeel van het overheidsaanbod w<strong>en</strong>selijk<br />
dan wel verantwoord zijn <strong>en</strong> zo ja, onder welke voorwaard<strong>en</strong>?;<br />
3b. welke uitgangspunt<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gehanteerd t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van het omgaan met informatie<br />
over behandelbare èn onbehandelbare aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die buit<strong>en</strong> de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> vall<strong>en</strong> maar die wel<br />
beschikbaar kan kom<strong>en</strong> door de bij de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> gebruikte test<strong>en</strong>. Hoe moet<strong>en</strong> de belang<strong>en</strong> van<br />
deg<strong>en</strong>e die wordt gescre<strong>en</strong>d, van ouders, van derd<strong>en</strong> <strong>en</strong> van beroepsbeoef<strong>en</strong>ar<strong>en</strong> word<strong>en</strong> afgewog<strong>en</strong>?;<br />
4 hoe kan, bij de vraag naar e<strong>en</strong> verantwoord <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod, rek<strong>en</strong>ing word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> met<br />
het ‘lev<strong>en</strong>sloopperspectief’?<br />
5 Ik ga ervan uit dat u ook de internationale dim<strong>en</strong>sie in uw advisering betrekt. Wat zijn in ons<br />
omligg<strong>en</strong>de land<strong>en</strong> de criteria voor e<strong>en</strong> overheidsprogramma, word<strong>en</strong> de criteria van Wilson <strong>en</strong><br />
Jungner daarbij nageleefd <strong>en</strong> is dat verankerd in regelgeving?<br />
Ik b<strong>en</strong> overig<strong>en</strong>s voornem<strong>en</strong>s om de <strong>Gezondheidsraad</strong> afzonderlijk advies te vrag<strong>en</strong> over de voorg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
wijziging van de WBO, onder meer over de vraag welke categorieën van bevolkingsonderzoek<br />
onder de vergunningplicht van de WBO zoud<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> vall<strong>en</strong>.<br />
Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg<br />
Aan de Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg leg ik de volg<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong> voor:<br />
1 waar ligg<strong>en</strong> de kans<strong>en</strong> <strong>en</strong> de bedreiging<strong>en</strong> van de ontwikkeling<strong>en</strong> op het terrein van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong><br />
bevolkingsonderzoek, voor de individuele burger <strong>en</strong> voor de sam<strong>en</strong>leving als geheel?;<br />
2 Wat zijn de maatschappelijke effect<strong>en</strong> <strong>en</strong> de betek<strong>en</strong>is van het alom to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d (commercieel)<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod aan de bevolking vanuit het perspectief van burgers, van zorgaanbieders <strong>en</strong><br />
zorgfinanciers <strong>en</strong> van het overheidsbeleid? Dit vooral met het oog op prev<strong>en</strong>tie, kwaliteitsaspect<strong>en</strong>,<br />
financiering/kost<strong>en</strong>aspect<strong>en</strong> in de gehele zorgket<strong>en</strong> <strong>en</strong> de relatie <strong>tuss<strong>en</strong></strong> de zorg <strong>en</strong> de<br />
publieke gezondheid;<br />
3 welke rol/verantwoordelijkheid heeft de overheid als het gaat om het aanbied<strong>en</strong> <strong>en</strong> financier<strong>en</strong><br />
van bevolkingsonderzoek <strong>en</strong> wat is de verantwoordelijkheid van derd<strong>en</strong>, zoals professionals,<br />
aanbieders <strong>en</strong> financiers van zorg?;<br />
4 welke instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, zoals informatie <strong>en</strong> voorlichting heeft de burger nodig bij het omgaan met<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod? <strong>en</strong><br />
5 aan welke algem<strong>en</strong>e kwaliteitseis<strong>en</strong> moet de uitvoeringspraktijk van e<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod voldo<strong>en</strong>,<br />
vooral het aanbod dat valt buit<strong>en</strong> de vergunningplicht van de WBO?<br />
Ik verzoek de RVZ aandacht te gev<strong>en</strong> aan:<br />
• te behal<strong>en</strong> gezondheidswinst;<br />
• kost<strong>en</strong> <strong>en</strong> doelmatigheid vanuit het perspectief van sociaal-maatschappelijke <strong>en</strong> economische<br />
opbr<strong>en</strong>gst<strong>en</strong>;<br />
De adviesaanvraag 147
• verzekerbaarheid <strong>en</strong> arbeid;<br />
• risico’s op maatschappelijke uitsluiting;<br />
• internationalisering <strong>en</strong> juridische aspect<strong>en</strong>.<br />
Ik stuur deze brief ter informatie aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Stat<strong>en</strong> G<strong>en</strong>eraal.<br />
De Minister van Volksgezondheid,<br />
Welzijn <strong>en</strong> Sport,<br />
w.g. dr. A. Klink<br />
Toelichting op de adviesaanvraag<br />
De wet<strong>en</strong>schap biedt steeds meer inzicht in kans<strong>en</strong> <strong>en</strong> risico’s op ziekt<strong>en</strong>. Daardoor is e<strong>en</strong> verschuiving<br />
te verwacht<strong>en</strong> van (aandacht voor) klinische klachtgebond<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eeskunde naar niet-klachtgebond<strong>en</strong><br />
voorspell<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>eeskunde. Ontdekking<strong>en</strong> van nieuwe techniek<strong>en</strong> bied<strong>en</strong> ongek<strong>en</strong>de<br />
mogelijkhed<strong>en</strong> voor het bepal<strong>en</strong> van (individuele) risico’s op ziekte <strong>en</strong> het prev<strong>en</strong>tief behandel<strong>en</strong> van<br />
(pot<strong>en</strong>tieel) ziek<strong>en</strong>. Deze ontwikkeling<strong>en</strong> bied<strong>en</strong> kans<strong>en</strong> <strong>en</strong> bedreiging<strong>en</strong> voor de burger als individu<br />
<strong>en</strong> voor de sam<strong>en</strong>leving als geheel <strong>en</strong> stelt nieuwe eis<strong>en</strong> aan het overheidsbeleid.<br />
Inzicht in de risico’s op het ontstaan van ziekte kan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> aanmoedig<strong>en</strong> om zich in te spann<strong>en</strong> om<br />
ziekte te voorkom<strong>en</strong> of uit te stell<strong>en</strong> door aanpassing van hun leefstijl. Dat kan meer autonomie <strong>en</strong><br />
keuzevrijheid betek<strong>en</strong><strong>en</strong> voor de burger. E<strong>en</strong> ander effect kan zijn dat er meer mogelijkhed<strong>en</strong> kom<strong>en</strong><br />
voor prev<strong>en</strong>tie. Aan scre<strong>en</strong><strong>en</strong> zijn ook nadel<strong>en</strong> verbond<strong>en</strong>, zoals medicalisering, overconsumptie van<br />
zorg <strong>en</strong> de suggestie van garantie op gezondheid etc.<br />
De mogelijkhed<strong>en</strong> voor vroegopsporing <strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zull<strong>en</strong> naar verwachting goedkoper, nauwkeuriger<br />
<strong>en</strong> op grotere schaal toepasbaar word<strong>en</strong> <strong>en</strong> beschikbaar kom<strong>en</strong>. Mede hierdoor zal de vraag ernaar<br />
ook to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>, maar ook door medisch-technologische ontwikkeling<strong>en</strong> zal de druk op het aanbod <strong>en</strong><br />
gebruik van diagnostische voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong>orm to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>. Rec<strong>en</strong>te ervaring<strong>en</strong> ler<strong>en</strong> dat burgers in<br />
het algeme<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eigd zijn om in te gaan op aanbod tot <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Beleidscontext<br />
De bescherming van de gezondheid van de burgers <strong>en</strong> het voorkom<strong>en</strong> van ongezondheid is e<strong>en</strong><br />
belangrijke beleidsopgave voor VWS (Grondwet). Eén van de instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op het terrein van de<br />
publieke gezondheid die kan bijdrag<strong>en</strong> aan beide geschetste opgav<strong>en</strong> is bevolkingsonderzoek. Het<br />
doel hiervan is: minder ziekte <strong>en</strong> sterfte <strong>en</strong> op langere termijn (soms) minder belasting van de zorg <strong>en</strong><br />
vermindering van maatschappelijke kost<strong>en</strong>.<br />
Het omgaan met sterk stijg<strong>en</strong>de zorguitgav<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> belangrijke uitdaging voor de overheid. Het is<br />
soms goedkoper <strong>en</strong> meestal effectiever om te invester<strong>en</strong> in het voorkom<strong>en</strong> van aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> aan het<br />
begin van de zorgket<strong>en</strong>, dan in extra <strong>en</strong> dure zorg aan het einde daarvan: prev<strong>en</strong>tie loont. De andere<br />
kant is dat door prev<strong>en</strong>tieve interv<strong>en</strong>ties de zorgvraag ook kan to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>. Scre<strong>en</strong><strong>en</strong> heeft niet alle<strong>en</strong><br />
voordel<strong>en</strong> maar ook nadel<strong>en</strong>.<br />
148 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Het aantal (vrij verkrijgbare) tests neemt toe; de medische doe-het-zelf markt k<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> sterke omzetgroei.<br />
Onder het motto “voorkom<strong>en</strong> is beter dan g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>” wordt de burger e<strong>en</strong> keur aan commerciële<br />
<strong>en</strong> niet-commerciële gezondheidstest<strong>en</strong> <strong>en</strong> check-ups aangebod<strong>en</strong>. Aan de <strong>en</strong>e kant van het spectrum<br />
zitt<strong>en</strong> de thuistests die door winkelket<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> waarmee de klant bijvoorbeeld zwangerschap,<br />
de eisprong, cholesterol of de overgang kan met<strong>en</strong> of e<strong>en</strong>voudige meting<strong>en</strong> in de supermarkt.<br />
Aan de andere kant bevind<strong>en</strong> zich de “total bodyscans” met behulp waarvan in<br />
gespecialiseerde kliniek<strong>en</strong> of c<strong>en</strong>tra met hoogtechnologische apparatuur wordt gezocht naar ernstige<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zoals diverse vorm<strong>en</strong> van kanker.<br />
E<strong>en</strong> ander f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> van de laatste tijd is “direct access testing” (DAT): laboratoria bied<strong>en</strong> diverse<br />
bepaling<strong>en</strong> aan die de klant zelf kiest <strong>en</strong> betaalt, zonder dat de <strong>tuss<strong>en</strong></strong>komst van e<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>er<br />
nodig is. Via Internet zijn steeds meer g<strong>en</strong>etische tests verkrijgbaar.<br />
Het gehele scala aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smogelijkhed<strong>en</strong> waarmee de burger wordt geconfronteerd is globaal te<br />
verdel<strong>en</strong> in de volg<strong>en</strong>de segm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>:<br />
1 het aanbod van de overheid zelf: het nationaal programma voor bevolkingsonderzoek. Het nut<br />
van dit aanbod is evid<strong>en</strong>ce based <strong>en</strong> de kwaliteit van de uitvoering wordt gegarandeerd. E<strong>en</strong> deel<br />
van dit aanbod valt onder de vergunningplicht van de WBO: voor de uitvoering is e<strong>en</strong> vergunning<br />
van de Minister van VWS nodig. De WBO vergunning is e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t om de kwaliteit<br />
van de uitvoering van bevolkingsonderzoek dat e<strong>en</strong> risico kan inhoud<strong>en</strong> voor burgers te borg<strong>en</strong>;<br />
2 het aanbod van derd<strong>en</strong>, dat valt onder de vergunningplicht van de WBO (zie onder 1);<br />
3 aanbod van derd<strong>en</strong> dat niet nuttig g<strong>en</strong>oeg wordt geacht door de overheid om toe te voeg<strong>en</strong> aan<br />
het nationaal programma voor bevolkingsonderzoek. Op dit mom<strong>en</strong>t is hier ge<strong>en</strong> sprake van<br />
<strong>en</strong>ige overheidsbemoei<strong>en</strong>is: deelname <strong>en</strong> kost<strong>en</strong> zijn verantwoordelijkheid van de burger zelf.<br />
E<strong>en</strong> informatietaak van de overheid ligt hier wel voor de hand. Beleid op dat punt is in voorbereiding<br />
<strong>en</strong> zal op basis van het advies word<strong>en</strong> bepaald. Hier is sprake van 2 variant<strong>en</strong>:<br />
3.a. aanbod dat niet schadelijk is <strong>en</strong><br />
3.b. aanbod dat wel schadelijk is, maar (nog) niet valt onder de vergunningplicht WBO.<br />
Overheidsbeleid bevolkingsonderzoek<br />
E<strong>en</strong> deel van het aanbod waarmee de burger wordt geconfronteerd, is afkomstig van de overheid zelf.<br />
Hier gaat het om de landelijke programma’s voor bevolkingsonderzoek die door of vanwege de overheid<br />
word<strong>en</strong> georganiseerd <strong>en</strong> gefinancierd, het nationaal programma bevolkingsonderzoek. Vanwege<br />
de grote financiële <strong>en</strong> maatschappelijke belang<strong>en</strong> beslist de overheid over de invoering van<br />
grootschalig bevolkingsonderzoek waar risico’s aan zijn verbond<strong>en</strong> <strong>en</strong> die bewez<strong>en</strong> bijdrag<strong>en</strong> aan de<br />
volksgezondheid. Programmatische prev<strong>en</strong>tie di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> publiek belang dat e<strong>en</strong> actieve rol <strong>en</strong> verantwoordelijkheid<br />
van de overheid vereist. Bij de afweging of e<strong>en</strong> nieuw bevolkingsonderzoek wordt<br />
toegevoegd aan het nationaal programma voor bevolkingsonderzoek vindt e<strong>en</strong> zorgvuldige weging<br />
plaats van medisch-wet<strong>en</strong>schappelijke, epidemiologische, sociaal-psychologische, ethische, economische<br />
<strong>en</strong> juridische aspect<strong>en</strong>. Er bestaat breed cons<strong>en</strong>sus over de 14 * criteria waaraan bevolkingson-<br />
De adviesaanvraag 149
derzoek minimaal zou moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>. Bevolkingsonderzoek is alle<strong>en</strong> verantwoord als bewez<strong>en</strong> is<br />
(evid<strong>en</strong>ce based) dat de deelnemers e<strong>en</strong> grotere kans hebb<strong>en</strong> om er voordeel van te hebb<strong>en</strong> dan om er<br />
nadeel van te ondervind<strong>en</strong>. Dat heeft te mak<strong>en</strong> met het gegev<strong>en</strong> dat het gaat om person<strong>en</strong> die in<br />
beginsel ge<strong>en</strong> gezondheidsklacht<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat het initiatief ligt bij de instantie die scre<strong>en</strong>t <strong>en</strong> niet<br />
bij deg<strong>en</strong>e die wordt gescre<strong>en</strong>d. Ook bij de uitvoering van g<strong>en</strong>oemde programma’s is sprake van e<strong>en</strong><br />
str<strong>en</strong>ge kwaliteitsborging op diverse aspect<strong>en</strong> ondermeer op het punt van voorlichting. Het aanbod<br />
van de overheid moet door de burger kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> herk<strong>en</strong>d als “veilig, nuttig <strong>en</strong> verantwoord”.<br />
Gelet op de te verwacht<strong>en</strong> mogelijkhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> ontwikkeling<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> belangrijke beleidsvraag of de<br />
uitgangspunt<strong>en</strong> <strong>en</strong> de criteria die aan de basis ligg<strong>en</strong> van de door de overheid gefinancierde <strong>en</strong> georganiseerde<br />
huidige landelijke programma’s voor bevolkingsonderzoek aanpassing vereis<strong>en</strong>.<br />
Tegelijk is er ook e<strong>en</strong> groei<strong>en</strong>de belangstelling <strong>en</strong> markt voor commerciële <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><strong>en</strong> buit<strong>en</strong> de<br />
reguliere (verzekerde) zorg. Er is e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d aanbod van commerciële prev<strong>en</strong>tieve <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><strong>en</strong>.<br />
Ook ziektekost<strong>en</strong>verzekeraars kunn<strong>en</strong> zich via de aanvull<strong>en</strong>de verzekering<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
aanbod van prev<strong>en</strong>tieve <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><strong>en</strong>. Deze vrije markt kan zowel tot kost<strong>en</strong>besparing (voorkom<strong>en</strong><br />
ziekt<strong>en</strong>) als tot kost<strong>en</strong>beslag leid<strong>en</strong> (to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de medicalisering <strong>en</strong> zorgconsumptie), maar ook tot<br />
gezondheidswinst <strong>en</strong> patiëntvri<strong>en</strong>delijkere zorg. Het thema “gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> aan de zorg” is e<strong>en</strong> van de maatschappelijke<br />
opgav<strong>en</strong> die zijn b<strong>en</strong>oemd door VWS als Leidmotief voor de k<strong>en</strong>nis- <strong>en</strong> innovatieag<strong>en</strong>da<br />
voor de gezondheidssector * .<br />
Tot slot is e<strong>en</strong> maatschappelijke discussie ontstaan over de opbr<strong>en</strong>gst<strong>en</strong> van prev<strong>en</strong>tie vanuit het sociaal-maatschappelijke<br />
<strong>en</strong> economische perspectief <strong>en</strong> de mogelijkhed<strong>en</strong> om prev<strong>en</strong>tie te financier<strong>en</strong><br />
via het basispakket. Voor deze adviesaanvraag is alle<strong>en</strong> secundaire prev<strong>en</strong>tie van belang.<br />
* Wilson & Jungner hebb<strong>en</strong> in 1968 10 criteria geformuleerd, in 1994 voegde de NRV daar nog 4 criteria aan toe.<br />
* Maatschappelijke Opgav<strong>en</strong> Volksgezondheid <strong>en</strong> Gezondheidszorg, D<strong>en</strong> Haag, maart 2006, ministerie voor VWS,<br />
blz. 33.<br />
150 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Bijlage<br />
B<br />
De commissie<br />
• prof. dr. H.R. Büller, voorzitter<br />
hoogleraar interne g<strong>en</strong>eeskunde Academisch Medisch C<strong>en</strong>trum, Amsterdam<br />
• prof. dr. J.M. B<strong>en</strong>sing<br />
hoogleraar gezondheidspsychologie, Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum Utrecht<br />
• prof. dr. P.J.E. Bindels<br />
hoogleraar huisartsg<strong>en</strong>eeskunde, Academisch Medisch C<strong>en</strong>trum, Amsterdam<br />
• prof. dr. M.C. Cornel<br />
hoogleraar community g<strong>en</strong>etics, Vrije Universiteit Medisch C<strong>en</strong>trum,<br />
Amsterdam<br />
• prof. dr. C.M. van Duijn<br />
hoogleraar epidemiologie <strong>en</strong> biostatistiek, Erasmus Medisch C<strong>en</strong>trum,<br />
Rotterdam<br />
• prof. mr. J.C.J. Dute<br />
hoogleraar gezondheidsrecht, Erasmus Universiteit, Rotterdam<br />
• prof. dr. Y. van der Graaf<br />
hoogleraar klinische epidemiologie, Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum Utrecht<br />
• prof. dr. J.D.F. Habbema<br />
hoogleraar besliskunde, Erasmus Medisch C<strong>en</strong>trum, Rotterdam<br />
• prof. dr. G.A. d<strong>en</strong> Hartogh<br />
hoogleraar ethiek, Universiteit van Amsterdam<br />
De commissie 151
• prof. dr. H.S.A. Heymans<br />
hoogleraar kinderg<strong>en</strong>eeskunde, Academisch Medisch C<strong>en</strong>trum, Amsterdam<br />
• prof. dr. B. W.J.H. P<strong>en</strong>ninx<br />
hoogleraar psychiatrische epidemiologie, Vrije Universiteit Medisch C<strong>en</strong>trum,<br />
Amsterdam<br />
• dr. D. Stemerding<br />
medisch socioloog, Universiteit Tw<strong>en</strong>te, Enschede<br />
• prof. dr. F.R. Ros<strong>en</strong>daal<br />
hoogleraar klinische epidemiologie, Leids Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum<br />
• prof. dr. A.L.M. Verbeek<br />
hoogleraar klinische epidemiologie St Radboud Universitair Medisch<br />
C<strong>en</strong>trum, Nijmeg<strong>en</strong><br />
• dr. Y.A. van Duiv<strong>en</strong>bod<strong>en</strong>, adviseur<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>, D<strong>en</strong> Haag (vanaf december 2007)<br />
• drs. P.C. Gro<strong>en</strong>eveld, adviseur<br />
ministerie van Volksgezondheid, Welzijn <strong>en</strong> Sport, D<strong>en</strong> Haag<br />
• dr. P.G. Reulings, adviseur<br />
Inspectie voor de Gezondheidszorg, Amsterdam<br />
• W.A. van Ve<strong>en</strong>, arts, adviseur<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>, D<strong>en</strong> Haag<br />
• dr. W.J. Dondorp, secretaris<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>, D<strong>en</strong> Haag<br />
• mr. L.F. Stultiëns, secretaris<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>, D<strong>en</strong> Haag<br />
De <strong>Gezondheidsraad</strong> <strong>en</strong> belang<strong>en</strong><br />
Led<strong>en</strong> van <strong>Gezondheidsraad</strong>commissies word<strong>en</strong> b<strong>en</strong>oemd op persoonlijke titel,<br />
weg<strong>en</strong>s hun bijzondere expertise inzake de te behandel<strong>en</strong> adviesvraag. Zij kunn<strong>en</strong><br />
echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belang<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>. Dat<br />
behoeft op zich ge<strong>en</strong> bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van e<strong>en</strong> <strong>Gezondheidsraad</strong>commissie.<br />
Op<strong>en</strong>heid over mogelijke belang<strong>en</strong>conflict<strong>en</strong> is echter<br />
belangrijk, zowel naar de voorzitter <strong>en</strong> de overige led<strong>en</strong> van de commissie, als<br />
naar de voorzitter van de <strong>Gezondheidsraad</strong>. Bij de uitnodiging om tot de commissie<br />
toe te tred<strong>en</strong> wordt daarom aan commissieled<strong>en</strong> gevraagd door middel<br />
van het invull<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> formulier inzicht te gev<strong>en</strong> in de functies die zij bekled<strong>en</strong>,<br />
<strong>en</strong> andere materiële <strong>en</strong> niet-materiële belang<strong>en</strong> die relevant kunn<strong>en</strong> zijn voor<br />
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordel<strong>en</strong> of<br />
gemelde belang<strong>en</strong> red<strong>en</strong> zijn iemand niet te b<strong>en</strong>oem<strong>en</strong>. Soms zal e<strong>en</strong> adviseur-<br />
152 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
schap het dan mogelijk mak<strong>en</strong> van de expertise van de betrokk<strong>en</strong> deskundige<br />
gebruik te mak<strong>en</strong>. Tijd<strong>en</strong>s de installatievergadering vindt e<strong>en</strong> bespreking plaats<br />
van de verklaring<strong>en</strong> die zijn verstrekt, opdat alle commissieled<strong>en</strong> van elkaars<br />
ev<strong>en</strong>tuele belang<strong>en</strong> op de hoogte zijn.<br />
De commissie 153
154 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Bijlage<br />
C<br />
Internationale vergelijking van criteria<br />
<strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Onderzoeksvrag<strong>en</strong>, werkwijze<br />
In de adviesaanvraag wordt gevraagd wat in de ons omring<strong>en</strong>de land<strong>en</strong> de criteria<br />
voor e<strong>en</strong> overheidsprogramma zijn, of de criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek<br />
– opgesteld in 1968 door Wilson <strong>en</strong> Jungner voor de WHO –<br />
nageleefd word<strong>en</strong> <strong>en</strong> of dat verankerd is in regelgeving. Om deze vrag<strong>en</strong> te<br />
beantwoord<strong>en</strong> heeft de commissie eerst e<strong>en</strong> selectie van land<strong>en</strong> gemaakt. In de<br />
internationale vergelijking werd<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong>: België, D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong>, Duitsland,<br />
Finland, Frankrijk, Ierland, Noorweg<strong>en</strong>, Spanje, het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk <strong>en</strong><br />
Zwed<strong>en</strong> <strong>en</strong> twee niet-Europese land<strong>en</strong>, te wet<strong>en</strong> Australië <strong>en</strong> Canada.<br />
De commissie heeft vervolg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong>lijst opgesteld <strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>. Deze<br />
is begin juni 2007 aan contactperson<strong>en</strong> in de geselecteerde land<strong>en</strong> toegestuurd.<br />
Deze contactperson<strong>en</strong> zijn gezocht binn<strong>en</strong> nationale adviesorgan<strong>en</strong> op het gebied<br />
van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (HTA-institut<strong>en</strong>, nationale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>scommissies), <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sdivisies<br />
binn<strong>en</strong> ministeries <strong>en</strong> universiteit<strong>en</strong> of andere relevante institut<strong>en</strong>. De contactperson<strong>en</strong><br />
is onder meer gevraagd aan te gev<strong>en</strong>: welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s<br />
in hun land door de overheid word<strong>en</strong> gefinancierd/georganiseerd; welke criteria<br />
hieraan <strong>en</strong> aan nieuw in te voer<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> t<strong>en</strong> grondslag ligg<strong>en</strong>;<br />
of deze criteria geïncorporeerd zijn in nationale wetgeving; welke andere<br />
wetgeving (indirect) e<strong>en</strong> impact heeft op de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>spraktijk; hoe teg<strong>en</strong> door<br />
andere partij<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wordt aangekek<strong>en</strong>; <strong>en</strong> of in het licht van de<br />
wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong> de criteria van Wilson <strong>en</strong> Jungner toekomst-<br />
Internationale vergelijking van criteria <strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 155
est<strong>en</strong>dig word<strong>en</strong> bevond<strong>en</strong>. Aanvull<strong>en</strong>d is e<strong>en</strong> literatuurstudie (publicaties,<br />
docum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, wettekst<strong>en</strong>) uitgevoerd waarbij e<strong>en</strong> aantal rapport<strong>en</strong> over <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
212, 245-247<br />
is geraadpleegd.<br />
De antwoord<strong>en</strong> op bov<strong>en</strong>staande vrag<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> in vier hoofdthema’s word<strong>en</strong><br />
besprok<strong>en</strong>:<br />
1 Scre<strong>en</strong>ingsaanbod door nationale/regionale overhed<strong>en</strong>: wie bepaalt wat er<br />
wordt aangebod<strong>en</strong> <strong>en</strong> wat is de inhoud van het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma?<br />
2 Criteria, wet- <strong>en</strong> regelgeving: welke criteria (Wilson <strong>en</strong> Jungner of andere)<br />
ligg<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma t<strong>en</strong> grondslag <strong>en</strong> zijn deze wettelijk<br />
verankerd?<br />
3 Kwaliteitsbewaking <strong>en</strong> evaluatie: hoe wordt er op toegezi<strong>en</strong> dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s<br />
aan hoge kwaliteitseis<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong> <strong>en</strong> hoe word<strong>en</strong> zij geëvalueerd?<br />
4 Scre<strong>en</strong>ing buit<strong>en</strong> nationale/regionale programma’s: welke overheidsmaatregel<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> er g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> om de burger te bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> schadelijke/<br />
ondeugdelijke vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die buit<strong>en</strong> reguliere scree<strong>en</strong>ingsprogramma’s<br />
word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>?<br />
Deze rapportage heeft niet de pret<strong>en</strong>tie volledig te zijn: de mate van gedetailleerdheid<br />
is mede afhankelijk van de door de contactperson<strong>en</strong> verstrekte informatie.<br />
Scre<strong>en</strong>ingsaanbod door nationale/regionale overhed<strong>en</strong><br />
In de onderzochte land<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door de nationale <strong>en</strong>/of regionale overhed<strong>en</strong><br />
verschill<strong>en</strong>de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s aangebod<strong>en</strong> (bijlage E).<br />
Of e<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma op nationaal of regionaal niveau wordt aangebod<strong>en</strong>,<br />
is afhankelijk van de wijze waarop de gezondheidszorg in dat land is<br />
gestructureerd. In veel land<strong>en</strong> is de gezondheidszorg dec<strong>en</strong>traal georganiseerd <strong>en</strong><br />
zijn de regionale overhed<strong>en</strong> bevoegd om te besliss<strong>en</strong> welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s<br />
word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>. In sommige van deze land<strong>en</strong> is wettelijk vastgelegd<br />
welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s in ieder geval door de regionale overhed<strong>en</strong><br />
moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> (zie hieronder).<br />
Zo is in Spanje de minister voor Volksgezondheid <strong>en</strong> Consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>zak<strong>en</strong><br />
verantwoordelijk voor het definiër<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> basispakket dat deel uitmaakt van<br />
het uit de publieke middel<strong>en</strong> gefinancierde Spaanse gezondheidszorgsysteem. In<br />
het basispakket zijn onder meer de volg<strong>en</strong>de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sactiviteit<strong>en</strong> expliciet<br />
opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>: neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van kinder<strong>en</strong> op latere leeftijd, baar-<br />
156 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
moederhalskanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. De zev<strong>en</strong>ti<strong>en</strong> autonome<br />
geme<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong>/regio’s kunn<strong>en</strong> besluit<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel additionele zorg toe te voeg<strong>en</strong><br />
aan het basispakket, gefinancierd uit eig<strong>en</strong>, regionale middel<strong>en</strong>.<br />
In Duitsland bepaalt de overheid middels het Sociaal Wetboek in grote lijn<strong>en</strong><br />
op welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> verzekerd<strong>en</strong> (90 proc<strong>en</strong>t van de bevolking) recht hebb<strong>en</strong>. 248<br />
De overheid organiseert echter ge<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s, behalve sinds 2004<br />
voor borstkanker. * Anders dan in Nederland wordt collectieve prev<strong>en</strong>tie door de<br />
verzekering (Gesetzliche Krank<strong>en</strong>kass<strong>en</strong>) vergoed. De nationale overheid creëert<br />
hiermee het raamwerk waarvan de nadere invulling <strong>en</strong> implem<strong>en</strong>tatie plaatsvindt<br />
door richtlijn<strong>en</strong> opgesteld door het zelfreguler<strong>en</strong>de orgaan van arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> gezondheidsverzekeringsfonds<strong>en</strong>,<br />
de Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). De richtlijn<strong>en</strong><br />
van de G-BA zijn voor alle aanbieders van de wettelijke gezondheidszorgverzekering<br />
bind<strong>en</strong>d. ** Het betreft e<strong>en</strong> zeer uitgebreid scala van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sactiviteit<strong>en</strong><br />
waaronder – naast verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van pr<strong>en</strong>atale <strong>en</strong> neonatale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> – <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op borstkanker (palpatie, instructie in zelfonderzoek, sinds<br />
2004 ook mammografische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>), baarmoederhalskanker, prostaatkanker<br />
(rectaal toucher), dikkedarmkanker (gFOBT, sinds 2002 ook colonoscopie als<br />
alternatief), huidkanker <strong>en</strong> e<strong>en</strong> check up om de twee jaar (nierziekt<strong>en</strong>,<br />
suikerziekte, risicofactor<strong>en</strong> voor hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong>). ***<br />
In de onderzochte land<strong>en</strong> word<strong>en</strong> op nationaal niveau aanbeveling<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
richtlijn<strong>en</strong> uitgevaardigd door (onafhankelijke) adviesorgan<strong>en</strong> voor de overheid<br />
over de w<strong>en</strong>selijkheid van de invoering van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s. Die zijn in<br />
het algeme<strong>en</strong> gebaseerd op HTA-onderzoek dat ofwel door het desbetreff<strong>en</strong>de<br />
adviesorgaan zelf ofwel door e<strong>en</strong> speciaal daartoe opgericht HTA-instituut wordt<br />
uitgevoerd.<br />
Hoewel in veel land<strong>en</strong> het gezondheidszorgbeleid gedec<strong>en</strong>traliseerd is, spel<strong>en</strong><br />
de aanbeveling<strong>en</strong> van nationale adviesorgan<strong>en</strong> e<strong>en</strong> belangrijke rol. Zo word<strong>en</strong><br />
in D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> <strong>en</strong> Zwed<strong>en</strong> de adviez<strong>en</strong> <strong>en</strong> richtlijn<strong>en</strong> van de National<br />
Board of Health in beginsel opgevolgd. In het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk is e<strong>en</strong><br />
belangrijke rol weggelegd voor het National Scre<strong>en</strong>ing Committee (NSC). Hoewel<br />
het aan de verschill<strong>en</strong>de UK Health Departm<strong>en</strong>ts (Engeland, Schotland,<br />
Wales <strong>en</strong> Noord-Ierland) wordt overgelat<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> bepaald <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma<br />
zal word<strong>en</strong> ingevoerd, mog<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s door de<br />
National Health Service (NHS) word<strong>en</strong> ingevoerd die voorafgaand positief zijn<br />
beoordeeld door het NSC. ****<br />
* www.g-ba.de/downloads/39-261-33/2003-12-15-Krebs-Mammo.pdf<br />
** http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2491/2007-11-Faltblatt_GBA.pdf<br />
*** www.die-gesundheitsreform.de<br />
**** www.nsc.nhs.uk<br />
Internationale vergelijking van criteria <strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 157
Verder zi<strong>en</strong> we bijvoorbeeld in Australië <strong>en</strong> Canada dat er op nationaal<br />
niveau diverse initiatiev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> ontwikkeld die gericht zijn op verbetering <strong>en</strong><br />
implem<strong>en</strong>tatie van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s. Wel is het zo dat in land<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
min of meer gedec<strong>en</strong>traliseerd systeem de inhoud <strong>en</strong> kwaliteit van de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s<br />
(voor zover niet wettelijk vastgelegd) vaak per regio verschill<strong>en</strong>.<br />
In de regel spel<strong>en</strong> de beroepsgroep<strong>en</strong> e<strong>en</strong> nadrukkelijke rol bij de advisering<br />
over bepaalde vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Zo hebb<strong>en</strong> in Australië – bij ontbrek<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> nationaal <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma – de betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> op nationaal<br />
niveau beleid ontwikkeld <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> gedaan met betrekking tot pr<strong>en</strong>atale<br />
<strong>en</strong> neonatale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. 249-252 Ook in Canada ligg<strong>en</strong> de richtlijn<strong>en</strong> van de betrokk<strong>en</strong><br />
beroepsgroep<strong>en</strong> aan de basis van het beleid inzake pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. 253 In<br />
Duitsland is er sprake van e<strong>en</strong> vergaande invloed van de beroepsgroep<strong>en</strong> via de<br />
G-BA.<br />
Criteria, wet- <strong>en</strong> regelgeving<br />
Criteria<br />
Alle onderzochte land<strong>en</strong> gebruik<strong>en</strong> – expliciet of impliciet – de criteria van Wilson<br />
<strong>en</strong> Jungner als uitgangspunt bij de beoordeling van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s.<br />
Wel zijn deze criteria in de loop van de tijd in de meeste land<strong>en</strong> nader uitgewerkt<br />
<strong>en</strong> aangevuld. Dit gebeurde mede in het licht van nieuwe wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong><br />
(met name op het gebied van de g<strong>en</strong>etica – bijvoorbeeld Canada/<br />
Québec, Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk –, deels vanwege nieuwe inzicht<strong>en</strong> (dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
gebaseerd moet zijn op informed cons<strong>en</strong>t, of dat naast behandelingsmogelijkhed<strong>en</strong><br />
soms ook aan andere zinvolle uitkomst<strong>en</strong> te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> valt) <strong>en</strong> deels om<br />
elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die ook al bij Wilson <strong>en</strong> Jungner zelf te vind<strong>en</strong> zijn of uit hun bespreking<br />
voortvloei<strong>en</strong>, meer nadruk te gev<strong>en</strong> (bijvoorbeeld de eis van wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
onderbouwing van het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod, of het c<strong>en</strong>trale uitgangspunt dat<br />
de voordel<strong>en</strong> voor de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> moet<strong>en</strong> opweg<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de nadel<strong>en</strong>). 151-153 In<br />
Australië wordt op nationaal niveau gewerkt aan de ontwikkeling van e<strong>en</strong><br />
‘<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>skader’ waarbij de evaluatie van de criteria van Wilson <strong>en</strong> Jungner als<br />
prioriteitsproject is bestempeld.<br />
158 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Wet- <strong>en</strong> regelgeving<br />
Wettelijke verankering van criteria. a<br />
België Vlaams Decreet van 21 november 2003 betreff<strong>en</strong>de het prev<strong>en</strong>tieve gezondheidsbeleid<br />
(art. 31); nader uite<strong>en</strong>gezet in de Memorie Inhoud <strong>en</strong> Algeme<strong>en</strong> bij het<br />
decreet (http://www.zorg-<strong>en</strong>-gezondheid.be/prev<strong>en</strong>tiedecreet.aspx); in het Vlaams<br />
Ontwerp van Besluit betreff<strong>en</strong>de bevolkingsonderzoek in het kader van ziekteprev<strong>en</strong>tie<br />
– e<strong>en</strong> nadere concretisering van het Prev<strong>en</strong>tiedecreet – zijn de criteria nader<br />
uitgewerkt b<br />
Duitsland Boek V § 25 (3) van het Sociaal Wetboek (Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch<br />
(V) – Gesetzliche Krank<strong>en</strong>versicherung – van 20 December 1988); nader uitgewerkt<br />
in § 17 van de Verfahr<strong>en</strong>sordnung van de G-BA (http://www.g-ba.de/downloads/62-492-83/VerfO_2006-04-18.pdf)<br />
Finland Governm<strong>en</strong>t Decree on Scre<strong>en</strong>ings (1339/2006) van 21 december 2006 (http://<br />
www.finlex.fi/fi/laki/kaannokset/2006/<strong>en</strong>20061339.pdf). De criteria zijn deels<br />
terug te vind<strong>en</strong> in de tekst van het overheidsbesluit zelf, deels in het verklar<strong>en</strong>de<br />
memorandum bij het besluit.<br />
Frankrijk Besluit van 27 september 2001 (Arrêté du 27 septembre 2001 fixant le modèle de<br />
la conv<strong>en</strong>tion type m<strong>en</strong>tionnée à l’article L. 1411-2 du code de la santé publique)<br />
(J.O. du 03/10/2001 Pages: 15582/15583, Annexes: Bulletin officiel du ministère<br />
chargé de la santé n° 2001/43 p. 274-318) c<br />
Nederland Wet op het bevolkingsonderzoek van 1 december 1992. d<br />
Spanje Koninklijk Besluit 1030/2006 van 15 september 2006 (gebaseerd op Wet 16/2003<br />
betreff<strong>en</strong>de de cohesie <strong>en</strong> kwaliteit van het Nationale Gezondheidszorgsysteem)<br />
(http://www.boe.es/g/es/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2006/16212<br />
- Spaans)<br />
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Voor e<strong>en</strong> uitgebreid overzicht van de door de betreff<strong>en</strong>de land<strong>en</strong> gehanteerde – aangepaste/<br />
aangevulde – criteria, zie bijlage D.<br />
Aangezi<strong>en</strong> het nog e<strong>en</strong> ontwerp betreft, wordt hier niet naar de betreff<strong>en</strong>de criteria verwez<strong>en</strong>.<br />
Het betreft kwaliteitscriteria voor bevolkingsonderzoek naar kanker; de door ANAES opgestelde<br />
algem<strong>en</strong>e criteria ter beoordeling van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s zijn niet wettelijk verankerd.<br />
Hierin zijn weliswaar niet de criteria van Wilson <strong>en</strong> Jungner (of die van de <strong>Gezondheidsraad</strong><br />
uit 1994) één op één overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, maar de 3 wettelijke toetsingscriteria dekk<strong>en</strong> deze criteria<br />
wel grot<strong>en</strong>deels.<br />
In ge<strong>en</strong> van de land<strong>en</strong> – behalve in Nederland <strong>en</strong> België (Vlaander<strong>en</strong>) – is er<br />
e<strong>en</strong> wet die het invoer<strong>en</strong> van (bepaalde vorm<strong>en</strong> van) <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aan e<strong>en</strong> voorafgaande<br />
toestemming/toelating door de overheid bindt. In Vlaander<strong>en</strong> moet e<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> ander weliswaar nog nader word<strong>en</strong> uitgewerkt. In navolging van het Vlaamse<br />
Prev<strong>en</strong>tiedecreet van 21 november 2003 betreff<strong>en</strong>de het prev<strong>en</strong>tieve gezondheidsbeleid<br />
– waarin is bepaald dat bevolkingsonderzoek<strong>en</strong> in het kader van<br />
ziekteprev<strong>en</strong>tie de toestemming van de Vlaamse overheid behoev<strong>en</strong> – is e<strong>en</strong> Ontwerp<br />
van besluit betreff<strong>en</strong>de bevolkingsonderzoek opgesteld waarover nog ge<strong>en</strong><br />
definitieve beslissing is g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
Internationale vergelijking van criteria <strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 159
Wel is het zo dat er vaak wettelijke regels zijn voor deelaspect<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
Zo is er in het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk wetgeving voor het gebruik van ioniser<strong>en</strong>de<br />
straling die nadrukkelijk ook op <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van toepassing is (The Ionising<br />
Radiation (Medical Exposure) Regulations 2000). Verder is (zoals we hierbov<strong>en</strong><br />
al zag<strong>en</strong>) in sommige land<strong>en</strong> het aanbod van bepaalde vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
wettelijk verplicht gesteld. In D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> zijn de regionale overhed<strong>en</strong> sinds 1<br />
januari 2007 verplicht om borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aan te bied<strong>en</strong> (Gezondheidswet<br />
van 24 juni 2005 (§ 85), in werking getred<strong>en</strong> op 1 januari 2007). In Finland moet<strong>en</strong><br />
geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in ieder geval borstkanker-, baarmoederhalskanker- <strong>en</strong> pr<strong>en</strong>atale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aanbied<strong>en</strong>. De verplichting tot het aanbied<strong>en</strong> van pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
geldt sinds 1 januari 2007 <strong>en</strong> moet uiterlijk 1 januari 2010 in alle geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
geïmplem<strong>en</strong>teerd zijn. Die wettelijke verplichting werd nodig geacht om aan de<br />
bestaande wildgroei e<strong>en</strong> eind te mak<strong>en</strong> (van de 400 geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kon iedere<br />
geme<strong>en</strong>te besluit<strong>en</strong> welke <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smethode er gebruikt zou word<strong>en</strong>). 254 De<br />
ev<strong>en</strong>tuele invoering van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s wordt beoordeeld door het<br />
Finse National Scre<strong>en</strong>ing Committee (dat onderdeel uitmaakt van het Ministerie<br />
voor Gezondheid <strong>en</strong> Sociale Zak<strong>en</strong>) op basis van e<strong>en</strong> door hem opgestelde lijst<br />
van criteria welke zijn opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in het verklar<strong>en</strong>de memorandum bij de<br />
Governm<strong>en</strong>t Decree on Scre<strong>en</strong>ings (1339/2006). Geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> besliss<strong>en</strong> of<br />
zij de wettelijk verplicht gestelde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s op e<strong>en</strong> bredere basis<br />
will<strong>en</strong> aanbied<strong>en</strong> of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op andere ziekt<strong>en</strong> will<strong>en</strong> organiser<strong>en</strong>. Wel moet<strong>en</strong><br />
zij zich hierbij houd<strong>en</strong> aan de criteria die in het besluit <strong>en</strong> het verklar<strong>en</strong>d<br />
memorandum zijn opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. T<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de organisatie van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s<br />
vereist bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemd besluit dat geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong> bij de organisatie van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s afdo<strong>en</strong>de rek<strong>en</strong>ing houd<strong>en</strong> met procedures voor kwaliteitsborging.<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong> de kwaliteit van de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> de<br />
betrouwbaarheid van de tests monitor<strong>en</strong> <strong>en</strong> evaluer<strong>en</strong>.<br />
Frankrijk heeft zeer gedetailleerde wetgeving voor pre- <strong>en</strong> postnatale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op kanker. Het aanbied<strong>en</strong> van bepaalde pr<strong>en</strong>atale onderzoek<strong>en</strong><br />
is wettelijk verplicht gesteld (artikel L2122-1 Code de la Santé<br />
Publique). Het scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van kinder<strong>en</strong> tot 6 jaar – het aantal, de aard <strong>en</strong> de periodes<br />
waarin de onderzoek<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> plaatsvind<strong>en</strong> – is tev<strong>en</strong>s wettelijk verankerd<br />
(artikel L2132-2 Code de la Santé Publique). T<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op<br />
borstkanker, baarmoederhalskanker <strong>en</strong> darmkanker is in e<strong>en</strong> overheidsbesluit de<br />
algem<strong>en</strong>e organisatie met betrekking tot deze programma’s vastgelegd (Arrêté du<br />
27 septembre 2001 fixant le modèle de la conv<strong>en</strong>tion type m<strong>en</strong>tionnée à l’article<br />
L. 1411-2 du Code de la Santé Publique). Hierin zijn weliswaar niet de door<br />
ANAES (Ag<strong>en</strong>ce nationale d’accréditation et d’évaluation <strong>en</strong> santé) opgestelde<br />
criteria ter beoordeling van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, maar wel<br />
160 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
kwaliteitscriteria waaraan bevolkingsonderzoek<strong>en</strong> naar kanker moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>.<br />
In e<strong>en</strong> bijlage bij het besluit is de vereiste opzet <strong>en</strong> werkwijze van de<br />
programma’s zeer uitgebreid <strong>en</strong> nauwkeurig omschrev<strong>en</strong>. 163<br />
In Spanje word<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (waaronder<br />
pr<strong>en</strong>atale, neonatale, baarmoederhalskanker- <strong>en</strong> borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>) aan de<br />
bevolking aangebod<strong>en</strong> welke zijn ondergebracht in het basis Services Portfolio<br />
(SP) dat gefinancierd wordt als onderdeel van het nationale<br />
gezondheidszorgsysteem. Het basis SP is wettelijk verankerd in het Koninklijk<br />
Besluit 1030/2006 van 15 september 2006 (dat is gebaseerd op Wet 16/2003<br />
betreff<strong>en</strong>de de cohesie <strong>en</strong> kwaliteit van het Nationale Gezondheidszorgsysteem).<br />
In Duitsland moet<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> – op grond van e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te wetswijziging van<br />
§ 62 SGB V – die ge<strong>en</strong> gebruik hebb<strong>en</strong> gemaakt van door de verzekering vergoede<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> e<strong>en</strong> hogere bijdrage in de kost<strong>en</strong> van de gezondheidszorg betal<strong>en</strong><br />
als zij vervolg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> ziekte krijg<strong>en</strong> waarop die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> was gericht.<br />
Vooralsnog heeft de nieuwe regeling betrekking op borstkanker, darmkanker <strong>en</strong><br />
baarmoederhalskanker, maar zal in de toekomst verder word<strong>en</strong> uitgebreid. 52<br />
Sinds 2004 bestond overig<strong>en</strong>s al de mogelijkheid voor de verzekeraars om – op<br />
grond van § 65 a SGB V – e<strong>en</strong> bonus toe te k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> aan verzekerd<strong>en</strong> die zich<br />
regelmatig hebb<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> scre<strong>en</strong><strong>en</strong>. Over de wetswijziging is veel discussie<br />
gaande aangezi<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de fundam<strong>en</strong>tele recht<strong>en</strong> in het geding zijn, zoals<br />
het recht op zelfbeschikking, het recht om in vrijheid e<strong>en</strong> weloverwog<strong>en</strong> geïnformeerde<br />
beslissing omtr<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> te ondergaan onderzoek te nem<strong>en</strong>, het recht op<br />
niet-wet<strong>en</strong>. Andere punt<strong>en</strong> van kritiek die word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd zijn: pot<strong>en</strong>tiële stigmatisering<br />
van ziek<strong>en</strong> (de indruk kan ontstaan dat deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die aan e<strong>en</strong> bepaalde<br />
ziekte lijd<strong>en</strong> dit aan zichzelf te wijt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>), probleem van causaal verband<br />
(verband <strong>tuss<strong>en</strong></strong> het niet-deelnem<strong>en</strong> <strong>en</strong> de ziekte) <strong>en</strong> de problematiek van de leeftijdsgr<strong>en</strong>s<br />
voor bepaalde verplichte <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><strong>en</strong> (bestaan hiervoor voldo<strong>en</strong>de<br />
grond<strong>en</strong> in het licht van het grondwettelijk verankerde gelijkheidsbeginsel?). 223<br />
Kwaliteitsbewaking <strong>en</strong> evaluatie<br />
Om er voor te zorg<strong>en</strong> dat de door de nationale <strong>en</strong>/of regionale overhed<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong><br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s van voldo<strong>en</strong>de kwaliteit zijn, wordt er in de desbetreff<strong>en</strong>de<br />
land<strong>en</strong> op de programma’s door verschill<strong>en</strong>de institut<strong>en</strong> toezicht<br />
uitgeoef<strong>en</strong>d <strong>en</strong> vindt er monitoring van de programma’s plaats. In Nederland<br />
ziet het C<strong>en</strong>trum voor Bevolkingsonderzoek (CvB) van het Rijksinstituut voor<br />
Volksgezondheid <strong>en</strong> Milieu (RIVM) erop toe dat de landelijke bevolkingsonderzoek<strong>en</strong><br />
voorzi<strong>en</strong> in kwaliteitsborging <strong>en</strong> word<strong>en</strong> geëvalueerd. Het Landelijk<br />
Refer<strong>en</strong>tiec<strong>en</strong>trum voor Bevolkingsonderzoek op Borstkanker (LRCB) in<br />
Internationale vergelijking van criteria <strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 161
Nijmeg<strong>en</strong> is onder meer belast met de opleiding <strong>en</strong> nascholing van bij de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
betrokk<strong>en</strong> person<strong>en</strong>, kwaliteitsbevordering <strong>en</strong> -toetsing (visitaties) <strong>en</strong> de<br />
c<strong>en</strong>trale fysisch-technische kwaliteitsbewakingvan de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smammografie.<br />
Daarnaast is er e<strong>en</strong> Landelijk Evaluatie Team voor Bevolkingsonderzoek naar<br />
Borstkanker in Nederland (LETB) voor de evaluatie van dit bevolkingsonderzoek.<br />
255 In het Erasmus MC zetelt de Landelijke Evaluatie van het bevolkingsonderzoek<br />
naar Baarmoederhalskanker (LEBA). 256 In Australië zijn op de nationale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s kwaliteitsmanagem<strong>en</strong>t programma’s van toepassing die<br />
onder meer betrekking hebb<strong>en</strong> op het accreditatieproces (voor alle di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> die<br />
bij het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma betrokk<strong>en</strong> zijn) <strong>en</strong> het verzamel<strong>en</strong> van data voor<br />
het evaluer<strong>en</strong> van de resultat<strong>en</strong> van de programma’s. Door evaluaties <strong>en</strong> rapportages<br />
van het Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) <strong>en</strong> de Scre<strong>en</strong>ing<br />
Subcommittee van de Australian Population Health Developm<strong>en</strong>t Principal<br />
Committee (APHDPC) wordt er op toegezi<strong>en</strong> dat deze programma’s word<strong>en</strong> uitgevoerd<br />
in overe<strong>en</strong>stemming met nationaal beleid.<br />
In Finland wordt op de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>programma’s die geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong> aanbied<strong>en</strong><br />
door verschill<strong>en</strong>de instelling<strong>en</strong> overheidstoezicht uitgeoef<strong>en</strong>d: de Mass<br />
Scre<strong>en</strong>ing Registry van de Finse kankerregistratie: planning, evaluatie <strong>en</strong> controle<br />
van nationale kanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s; het National Research and<br />
Developm<strong>en</strong>t C<strong>en</strong>tre for Welfare and Health (STAKES): toezicht op de bestaande<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s <strong>en</strong> de daarbij gehanteerde methodes; het National Public<br />
Health Institute: werkt sam<strong>en</strong> met STAKES bij de evaluatie van bestaande<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s; de Basic Security Council: kan op aangev<strong>en</strong> van de<br />
Minister voor Sociale Zak<strong>en</strong> <strong>en</strong> Gezondheid onderzoek instell<strong>en</strong> naar ev<strong>en</strong>tuele<br />
onregelmatighed<strong>en</strong> in de verstrekking van gezondheidszorgdi<strong>en</strong>st<strong>en</strong> door<br />
geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
In Frankrijk wordt op nationaal niveau het toezicht op de gezondheidszorg<br />
onder meer uitgeoef<strong>en</strong>d door de Haute Autorité de santé (HAS). De HAS werkt<br />
nauw sam<strong>en</strong> met het Ag<strong>en</strong>ce française de sécurité sanitaire des produits de santé<br />
(Afssaps) – e<strong>en</strong> instituut dat zich bezighoudt met de veiligheid, werkzaamheid,<br />
kwaliteit <strong>en</strong> goed gebruik van gezondheidszorgproduct<strong>en</strong>, waaronder de kwaliteit<br />
van (klinische of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>smammografieën) – <strong>en</strong> het Institut de Veille<br />
Sanitaire (InVS) – e<strong>en</strong> nationaal toezichtsorgaan op het gebied van de gezondheids-zorg.<br />
Op departem<strong>en</strong>taal niveau is er e<strong>en</strong> comité régional des politiques de<br />
santé met onder meer als taak de kwaliteitsborging van de<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s voor borst-, baarmoederhals- <strong>en</strong> darmkanker.<br />
In Ierland is – bij de nieuwe Health Act 2004 - e<strong>en</strong> onafhankelijk<br />
adviesorgaan, de Health Information and Quality Authority (HIQA), opgericht<br />
dat toeziet op de kwaliteit <strong>en</strong> veiligheid in de gezondheidszorg. De HIQA stelt<br />
162 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
hiertoe standaard<strong>en</strong> op, implem<strong>en</strong>teert e<strong>en</strong> programma voor quality assurance<br />
reviews, houdt toezicht op het voldo<strong>en</strong> aan de standaard<strong>en</strong> <strong>en</strong> doet onderzoek<br />
naar mogelijke misstand<strong>en</strong>.<br />
In Noorweg<strong>en</strong> ziet de Norwegian Board of Health erop toe dat di<strong>en</strong>st<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> verle<strong>en</strong>d in overe<strong>en</strong>stemming met professionele standaard<strong>en</strong>. Op lokaal<br />
niveau wordt toezicht uitgeoef<strong>en</strong>d door de regionale rad<strong>en</strong> die vervolg<strong>en</strong>s rapporter<strong>en</strong><br />
aan de Board of Health.<br />
In het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk is er zowel in Engeland als in Schotland, Wales<br />
<strong>en</strong> Noord-Ierland e<strong>en</strong> onafhankelijk toezichtorgaan voor de gezondheidszorg<br />
ingesteld: de Healthcare Commission (Engeland) – verantwoordelijk voor toezicht<br />
op NHS-di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> de di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> verstrekt door onafhankelijke<br />
gezondheidszorgorganisaties; de Health Inspectorate Wales – toezicht op NHSdi<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ing<br />
<strong>en</strong> de Care Standards Inspectorate Wales – toezicht op onafhankelijke<br />
gezondheidszorg; NHS Quality Improvem<strong>en</strong>t Scotland <strong>en</strong> de Regulation<br />
and Quality Improvem<strong>en</strong>t Authority (Noord-Ierland). Daarnaast zijn voor de<br />
bevolkingsonderzoek<strong>en</strong> naar borst- <strong>en</strong> baarmoederhalskanker programma’s<br />
opgesteld voor kwaliteitsmanagem<strong>en</strong>t: binn<strong>en</strong> elke NHS-regio is er e<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>tiec<strong>en</strong>trum<br />
met e<strong>en</strong> quality assurance director voor de betreff<strong>en</strong>de bevolkingsonderzoek<strong>en</strong><br />
die er op moet<strong>en</strong> toezi<strong>en</strong> dat wordt voldaan aan de daarvoor<br />
opgestelde standaard<strong>en</strong>.<br />
Scre<strong>en</strong>ing buit<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s<br />
Ongeorganiseerde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan word<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> in:<br />
• het op individuele basis aanbied<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> waarvoor<br />
e<strong>en</strong> georganiseerd bevolkingsonderzoek (<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma) of althans<br />
officiële aanbeveling<strong>en</strong> bestaan. Hier verder aangeduid als opportunistische<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>;<br />
• het aanbied<strong>en</strong> van health checks, total-body scans <strong>en</strong> zelftests. Hier verder<br />
aangeduid als ‘wilde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>’.<br />
Opportunistische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
In land<strong>en</strong> als Duitsland (<strong>en</strong> Luxemburg, Oost<strong>en</strong>rijk, de VS) is er vrijwel uitsluit<strong>en</strong>d<br />
sprake van opportunistische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Hierdoor ontbrek<strong>en</strong> er ess<strong>en</strong>tiële<br />
compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s die van belang zijn voor de kwaliteit<br />
<strong>en</strong> doelmatigheid van de aangebod<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. 194,257,258 Opportunistische<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> kan voordeel bied<strong>en</strong> als hiermee led<strong>en</strong> van de doelgroep bereikt word<strong>en</strong><br />
die niet meedo<strong>en</strong> aan het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma. Zo laat in Nederland met<br />
Internationale vergelijking van criteria <strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 163
inbegrip van opportunistische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 79 proc<strong>en</strong>t van de vrouw<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> 30 <strong>en</strong><br />
60 jaar e<strong>en</strong>s per vijf jaar e<strong>en</strong> uitstrijk mak<strong>en</strong>, terwijl ongeveer 70 proc<strong>en</strong>t meedoet<br />
aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. In sommige land<strong>en</strong><br />
wordt meer dan 80 proc<strong>en</strong>t bereikt, maar dit lukt alle<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> kort<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sinterval (zoals in IJsland), met opportunistische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op grote<br />
schaal (Finland) of beide (Duitsland). 259,260<br />
Niet-georganiseerde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> leidt echter vaak ook tot over- <strong>en</strong> onder<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>:<br />
in België, waar niet-georganiseerde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voor bijvoorbeeld<br />
borstkanker <strong>en</strong> baarmoederhalskanker sterk aanwezig blijft, zi<strong>en</strong> we dat er –<br />
ondanks de richtlijn<strong>en</strong> van het Federaal K<strong>en</strong>nisc<strong>en</strong>trum voor de Gezondheidszorg<br />
(KCE) di<strong>en</strong>aangaande – sprake is van variëteit <strong>en</strong> er e<strong>en</strong> discrepantie is <strong>tuss<strong>en</strong></strong><br />
de evid<strong>en</strong>ce-based aanbeveling<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> de praktijk.<br />
De driejaarsdekkingsgraad voor baarmoederhalskanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> bij vrouw<strong>en</strong><br />
van 25 tot 65 jaar is slechts 59 proc<strong>en</strong>t. Bij die vrouw<strong>en</strong> is er vaak sprake van<br />
over<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. De helft van de (59 proc<strong>en</strong>t) gescre<strong>en</strong>de vrouw<strong>en</strong> liet al binn<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> jaar opnieuw e<strong>en</strong> uitstrijk mak<strong>en</strong>. Bij de andere 41 proc<strong>en</strong>t wordt echter zeld<strong>en</strong><br />
of nooit e<strong>en</strong> uitstrijk afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. 261<br />
‘Wilde’ <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
De regulering van ‘wilde’ <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> staat niet in alle onderzochte land<strong>en</strong> ev<strong>en</strong><br />
hoog op de ag<strong>en</strong>da. In sommige land<strong>en</strong> wordt het (nog) niet als e<strong>en</strong> (veel voorkom<strong>en</strong>d)<br />
probleem ervar<strong>en</strong>. In andere land<strong>en</strong> volgt m<strong>en</strong> de ontwikkeling<strong>en</strong>, maar is<br />
er nog ge<strong>en</strong> duidelijk beleid. In Finland wordt wilde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> (bijvoorbeeld<br />
PSA-tests) als e<strong>en</strong> probleem ervar<strong>en</strong>. Het National Scre<strong>en</strong>ing Committee heeft in<br />
haar strategie bepaald om de eerste stapp<strong>en</strong> te zett<strong>en</strong> om onofficiële <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> van<br />
gezonde, asymptomatische person<strong>en</strong> te controler<strong>en</strong>. Concrete maatregel<strong>en</strong> teg<strong>en</strong><br />
‘wilde’ <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zi<strong>en</strong> we in het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk waar het NSC e<strong>en</strong> lijst<br />
heeft opgesteld van ziektes waarvoor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> niet wordt aanbevol<strong>en</strong>. Deze lijst<br />
wordt op de website van de National Health Service gepubliceerd. *<br />
* http://www.<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.nhs.uk/noscre<strong>en</strong>/index.htm.<br />
164 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Daarnaast wordt er op de site gewez<strong>en</strong> op de gevar<strong>en</strong> van bepaalde niet-gereguleerde<br />
vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> die meer schade aanricht<strong>en</strong> dan voordeel oplever<strong>en</strong>,<br />
waaronder total-body scans, ECG-<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, prostaatkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>,<br />
borstkanker-<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> met mammografie onder 50 jaar. * Het NSC heeft de noodzaak<br />
van regulering van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de private sector aan de orde gesteld <strong>en</strong><br />
onderzoekt hoe dit het beste kan word<strong>en</strong> gerealiseerd. ** Beroepsbeoef<strong>en</strong>ar<strong>en</strong> binn<strong>en</strong><br />
de gezondheidszorg die will<strong>en</strong> scre<strong>en</strong><strong>en</strong> buit<strong>en</strong> het NHS-raamwerk om<br />
mog<strong>en</strong> dit do<strong>en</strong>, maar zijn gebond<strong>en</strong> aan de richtlijn<strong>en</strong> van hun reguler<strong>en</strong>d<br />
orgaan.<br />
Over het commerciële aanbod van g<strong>en</strong>etische tests in het Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk heeft de Human G<strong>en</strong>etics Commission (HGC), e<strong>en</strong> overheidsadviesorgaan,<br />
in 2003 e<strong>en</strong> rapport gepubliceerd, getiteld G<strong>en</strong>es Direct. 240 De hoofdconclusie<br />
van het rapport was dat er e<strong>en</strong> onafhankelijk instituut moet zijn dat de<br />
(claims over) de diagnostische validiteit <strong>en</strong> het klinisch nut van g<strong>en</strong>etische tests<br />
beoordeelt. Voorgesteld werd om alle commercieel aangebod<strong>en</strong> g<strong>en</strong>etische tests<br />
door zo’n reguler<strong>en</strong>d orgaan te lat<strong>en</strong> beoordel<strong>en</strong> alvor<strong>en</strong>s deze op de markt te<br />
br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Verder werd geadviseerd voorspell<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>etische tests in het algeme<strong>en</strong><br />
op doktersadvies te verstrekk<strong>en</strong>. Ook zou voor dergelijke tests ge<strong>en</strong> directe<br />
reclame mog<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gemaakt. De Medicines and Healthcare products Regulatory<br />
Ag<strong>en</strong>cy (MHRA) zou e<strong>en</strong> leid<strong>en</strong>de rol in deze moet<strong>en</strong> vervull<strong>en</strong>. Daarnaast<br />
werd het belang b<strong>en</strong>adrukt van opleiding van beroepsbeoef<strong>en</strong>ar<strong>en</strong> <strong>en</strong> van<br />
publieks- <strong>en</strong> consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>informatie (mede met het oog op het aanbod via internet).<br />
Voor het laatstg<strong>en</strong>oemde zou e<strong>en</strong> onafhankelijk consum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>orgaan moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> opgericht dat onpartijdige informatie kan lever<strong>en</strong> over ‘direct g<strong>en</strong>etic<br />
testing services’. In het rapport wordt ook verantwoordelijkheid gelegd bij de<br />
betrokk<strong>en</strong> beroepsgroep<strong>en</strong> voor het ontwikkel<strong>en</strong> van codes of practice.<br />
In december 2007 publiceerde de HGC e<strong>en</strong> vervolgrapport, getiteld More<br />
G<strong>en</strong>es Direct, waarin de in 2003 gedane aanbeveling<strong>en</strong> zijn aangepast/aangevuld:<br />
zo moet de risico-classificatie van g<strong>en</strong>etische tests – in verband met ‘premarket<br />
review’ – dring<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> herzi<strong>en</strong>; voor g<strong>en</strong>etische tests die buit<strong>en</strong> de<br />
IVD-Richtlijn vall<strong>en</strong> (bijvoorbeeld lifestyle tests) moet e<strong>en</strong> alternatief reguleringsmechanisme<br />
word<strong>en</strong> ingesteld; e<strong>en</strong> code of practice voor di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ing<br />
met betrekking tot g<strong>en</strong>etische tests moet word<strong>en</strong> opgesteld (cfr. bestaande<br />
internationale standaard<strong>en</strong> – OECD, EuroG<strong>en</strong>test) waarvan de ontwikkeling <strong>en</strong><br />
implem<strong>en</strong>tatie moet plaatsvind<strong>en</strong> door sam<strong>en</strong>werking <strong>tuss<strong>en</strong></strong> belanghebb<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
* http://www.<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.nhs.uk/home.htm.<br />
** http://www.medicexchange.com/mall/departm<strong>en</strong>tpage.cfm/MedicExchangeUSA/_0/1107/departm<strong>en</strong>ts-cont<strong>en</strong>tview.<br />
Internationale vergelijking van criteria <strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 165
(zoals overheidsorgan<strong>en</strong>, publieke organ<strong>en</strong>, charitatieve instelling<strong>en</strong> <strong>en</strong> de industrie).<br />
241<br />
In opdracht van het ministerie voor gezondheid heeft het Committee on<br />
Medical Aspects of Radiation in the Environm<strong>en</strong>t (COMARE) de gezondheidseffect<strong>en</strong><br />
onderzocht van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> met computertomografie (CT). In december<br />
2007 bracht COMARE rapport uit <strong>en</strong> adviseerde onder meer om commerciële<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> met total-body scans met CT onmiddellijk stop te zett<strong>en</strong> aangezi<strong>en</strong> er<br />
ge<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs is dat de voordel<strong>en</strong> opweg<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de schadelijke<br />
gevolg<strong>en</strong>. * Ook zou de regelgeving t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van commerciële CT-services<br />
(verwijzingsprocedures, rechtvaardiging <strong>en</strong> optimalisering van CT-scans) aandacht<br />
behoev<strong>en</strong>.<br />
In België heeft het Raadgev<strong>en</strong>d Comité voor Bio-ethiek in 2004 e<strong>en</strong> advies<br />
uitgebracht betreff<strong>en</strong>de de vrije beschikbaarheid van g<strong>en</strong>etische tests (doe-hetzelf-tests<br />
<strong>en</strong> home-collecting tests). In dit advies wordt onder meer aanbevol<strong>en</strong><br />
om het publiek op de juiste wijze voor te licht<strong>en</strong> over de mogelijkhed<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
beperking<strong>en</strong> van g<strong>en</strong>etische tests <strong>en</strong> om binn<strong>en</strong> de desbetreff<strong>en</strong>de beroepsopleiding<strong>en</strong><br />
te voorzi<strong>en</strong> in perman<strong>en</strong>te opleiding op het gebied van g<strong>en</strong>etica (belang<br />
van g<strong>en</strong>etische counselling). Het belang van het voldo<strong>en</strong> aan de wettelijke minimale<br />
kwaliteitsgaranties van vrij beschikbare g<strong>en</strong>etische tests (CE label) <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
verbod op het opslaan <strong>en</strong> later gebruik van erfelijke gegev<strong>en</strong>s verzameld bij de<br />
toepassing van zelftests wordt b<strong>en</strong>adrukt. Het Comité was verdeeld over de<br />
noodzaak van e<strong>en</strong> algeme<strong>en</strong> distributieverbod van g<strong>en</strong>etische zelftests.<br />
Conclusie<br />
Er zijn veel overe<strong>en</strong>komst<strong>en</strong> maar ook grote verschill<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> de onderzochte<br />
land<strong>en</strong> in het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>saanbod. Ook in de desbetreff<strong>en</strong>de land<strong>en</strong> zelf zi<strong>en</strong> we<br />
regionale verschill<strong>en</strong> wat te mak<strong>en</strong> heeft met de dec<strong>en</strong>trale wijze waarop de<br />
gezondheidszorg in die land<strong>en</strong> is georganiseerd. De mate van dec<strong>en</strong>tralisatie kan<br />
van invloed zijn op de organisatie, inhoud <strong>en</strong> kwaliteit van bevolkingsonderzoekprogramma’s,<br />
ondanks nationaal geformuleerd beleid/uitgevaardigde richtlijn<strong>en</strong><br />
door de beroepsgroep<strong>en</strong>/nationale adviesorgan<strong>en</strong>.<br />
De Wilson <strong>en</strong> Jungner-criteria (1968) vorm<strong>en</strong> na veertig jaar nog steeds de<br />
basis voor het normatieve kader ter beoordeling van bevolkingsonderzoekprogramma’s,<br />
maar zijn – mede in het licht van wet<strong>en</strong>schappelijke ontwikkeling<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> specifieke lokale omstandighed<strong>en</strong> – in vrijwel alle land<strong>en</strong> die in de vergelijking<br />
zijn betrokk<strong>en</strong> nader uitgewerkt/geconcretiseerd. In e<strong>en</strong> beperkt aantal lan-<br />
* www.comare.org.uk/docum<strong>en</strong>ts/COMARE12thReport.pdf<br />
166 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
d<strong>en</strong> zijn (onderdel<strong>en</strong> van) de Wilson <strong>en</strong> Jungner criteria – of daarvan afgeleide<br />
criteria – in wetgeving terug te vind<strong>en</strong>.<br />
Alle<strong>en</strong> Nederland <strong>en</strong> België k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> aparte wetgeving waarbij bevolkingsonderzoek<br />
aan e<strong>en</strong> voorafgaande toestemming/toelating door de overheid is gebond<strong>en</strong>.<br />
Wel zijn er in andere land<strong>en</strong> vaak wettelijke regels voor deelaspect<strong>en</strong> van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. In het algeme<strong>en</strong> wordt de volg<strong>en</strong>de structuur gehanteerd: adviez<strong>en</strong>/<br />
richtlijn<strong>en</strong> voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> word<strong>en</strong> opgesteld uitgevaardigd door nationale adviesorgan<strong>en</strong><br />
– die ofwel e<strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e adviser<strong>en</strong>de rol in gezondheidszorgaangeleg<strong>en</strong>hed<strong>en</strong><br />
spel<strong>en</strong> ofwel specifiek werkzaam zijn op het gebied van (kanker)<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
– ondersteund door HTA-onderzoek <strong>en</strong> richtlijn<strong>en</strong> van de betrokk<strong>en</strong><br />
beroepsgroep<strong>en</strong>. In de betreff<strong>en</strong>de land<strong>en</strong> houd<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de institut<strong>en</strong> zich<br />
bezig met het toezicht op <strong>en</strong> de evaluatie van de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s. Daar<br />
zijn ev<strong>en</strong>tueel specifieke kwaliteitsmanagem<strong>en</strong>tprogramma’s voor opgesteld.<br />
Daarnaast zijn de beroepsbeoef<strong>en</strong>ar<strong>en</strong> in de gezondheidszorg gehoud<strong>en</strong> aan de<br />
regels opgesteld door hun reguler<strong>en</strong>d orgaan.<br />
Hoe de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> is georganiseerd (opportunistische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>/georganiseerd<br />
bevolkingsonderzoek) beïnvloedt onder meer de kwaliteit <strong>en</strong> doelmatigheid van<br />
de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Bij opportunistische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wordt over het algeme<strong>en</strong> e<strong>en</strong> lager<br />
perc<strong>en</strong>tage van de doelgroep bereikt, terwijl er sprake is van veel ondoelmatige<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. In verschill<strong>en</strong>de land<strong>en</strong> is opportunistische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> nog sterk aanwezig.<br />
De problem<strong>en</strong> van ‘wilde’ <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> staan nog niet in alle onderzochte<br />
land<strong>en</strong> ev<strong>en</strong> hoog op de ag<strong>en</strong>da. Met name in het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk is daar<br />
rec<strong>en</strong>t veel aandacht voor. 118,124,230,262<br />
Verantwoording<br />
Voor het verzamel<strong>en</strong> van informatie zijn in de geselecteerde land<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de<br />
contactperson<strong>en</strong> geraadpleegd:<br />
Australië: Kearny B (Medical Services Advisory Committee), Barton B<br />
(Scre<strong>en</strong>ing Section of the Population Health Division of the Departm<strong>en</strong>t of<br />
Health and Ageing); België: Borry P (Katholieke Universiteit Leuv<strong>en</strong>); Canada:<br />
Blancquaert I (Ag<strong>en</strong>ce d’évaluation des technologies et des modes d’interv<strong>en</strong>tion<br />
<strong>en</strong> santé – AETMIS), Avard D, Costea I (Universiteit van Montreal); D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong>:<br />
Probst H (National Board of Health); Duitsland: Ros<strong>en</strong>brock R (Wiss<strong>en</strong>schaftsz<strong>en</strong>trum<br />
Berlin für Sozialforschung gGmbH), Abholz H (Universiteit<br />
Düsseldorf); Finland: Malila N (Finnish Cancer Registry), Autti-Rämö I (Kela –<br />
The Social Insurance Institution of Finland); Frankrijk: Bacou J (La Haute Autorité<br />
de santé); Ierland: S Corcoran-Baxter (National Cancer Scre<strong>en</strong>ing Service),<br />
Internationale vergelijking van criteria <strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 167
Madd<strong>en</strong> D (University College Cork); Noorweg<strong>en</strong>: Forland F (Norwegian Directorate<br />
for Health and Social Affairs); Segovia C, González J (Institute of Health<br />
Carlos III); Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk: Taylor J (UK National Scre<strong>en</strong>ing Committee);<br />
Zwed<strong>en</strong>: Tollin C, Håkansson S (The National Board for Health and Welfare)<br />
Hieronder volgt e<strong>en</strong> selectie van de docum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die – naast de vermelde refer<strong>en</strong>ties<br />
in de tekst – zijn geraadpleegd:<br />
• Australië: 1) Healy J, Sharman E <strong>en</strong> Lokuge B. Australia: Health system<br />
review. Health systems in transition 2006; 8(5): 1-158; 2) Muchamore I,<br />
Morphett L, Barlow-Stewart K. Exploring existing and deliberated community<br />
perspectives of newborn <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>: informing the developm<strong>en</strong>t of state<br />
and national policy standards in newborn <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> and the use of dried<br />
blood spots. Australia and New Zealand Health Policy, 2006, 3:14;<br />
• België: 1) Cor<strong>en</strong>s D. Health system review: Belgium. Health systems in transition,<br />
2007; 9(2): 1-172; 2) Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman<br />
M, Zhang W et al. Nationale richtlijn pr<strong>en</strong>atale zorg: e<strong>en</strong> basis voor<br />
e<strong>en</strong> klinisch pad voor de opvolging van zwangerschapp<strong>en</strong>, KCE reports vol.<br />
6A, Federaal K<strong>en</strong>nisc<strong>en</strong>trum voor de Gezondheidszorg, 2004; 3) Puddu M,<br />
Tafforeau J. Opportuniteit van borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> bij vrouw<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> 40-<br />
49 jaar; stand van zak<strong>en</strong> in België. Elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> gezondheidsbeleid.<br />
Wet<strong>en</strong>schappelijk Instituut Volksgezondheid, 2005;<br />
• Canada: 1) Marchildon GP. Health Systems in Transition: Canada. Cop<strong>en</strong>hag<strong>en</strong>,<br />
WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory<br />
on Health Systems and Policies, 2005; 2) Health Canada. Cong<strong>en</strong>ital<br />
Anomalies in Canada – A Perinatal Health Report, 2002. Ottawa: Minister of<br />
Public Works and Governem<strong>en</strong>t Services Canada, 2002; 3) Hanley W. Newborn<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in Canada – Are we out of step? Paediatr Child Health, 2005,<br />
10(4): 203-207;<br />
• D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong>: 1) Vallgårda S, Krasnik A, Vrangbæk K. Health Care Systems<br />
in Transition: D<strong>en</strong>mark. Cop<strong>en</strong>hag<strong>en</strong>, WHO Regional Office for Europe.<br />
European Observatory on Health Care Systems, 2001; 2) The National Board<br />
of Health. National Cancer Plan II-D<strong>en</strong>mark. Cop<strong>en</strong>hag<strong>en</strong>, 2005;<br />
• Duitsland: 1) Busse R, Riesberg A. Health Care Systems in Transition: Germany.<br />
Cop<strong>en</strong>hag<strong>en</strong>, WHO Regional Office for Europe on behalf of the<br />
European Observatory on Health Systems and Policies, 2004; 2) Gemeinsamer<br />
Bundesausschuss. Richtlini<strong>en</strong> über die Früherk<strong>en</strong>nung von Krebserkrankung<strong>en</strong>,<br />
20 april 2007; 3) Gemeinsamer Bundesausschuss.<br />
Richtlini<strong>en</strong> über die ärztliche Betreuung währ<strong>en</strong>d der Schwangerschaft und<br />
nach der Entbindung (‘Mutterschaftsrichtlini<strong>en</strong>’), 12 juli 2003;<br />
168 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
• Finland: 1) Järvelin J, Health Care Systems in Transition: Finland. Cop<strong>en</strong>hag<strong>en</strong>,<br />
WHO Regional Office for Europe. European Observatory on Health<br />
Care Systems, Vol. 4 No. 1 2002; 2) Malila N, Anttila A, Hakama M. Colorectal<br />
cancer <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in Finland: details of the national <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> programme<br />
implem<strong>en</strong>ted in Autumn 2004. J Med Scre<strong>en</strong>, 2005; 12:28-32; 3)<br />
Autti-Rämö I, Mäkelä M, Sinton<strong>en</strong> H, Koskin<strong>en</strong> H, Laajalahti L, Halila R, et<br />
al. Expanding <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> for rare metabolic disease in the newborn: An analysis<br />
of costs, effect and ethical consequ<strong>en</strong>ces for decision-making in Finland.<br />
Acta Paediatrica, Volume 94, Number 8, 2005;<br />
• Frankrijk: 1) Sandier S, Paris V, Polton D. Health care systems in transition:<br />
France. Cop<strong>en</strong>hag<strong>en</strong>, WHO Regional Office for Europe on behalf of the<br />
European Observatory on Health Systems and Policies, 2004; 2) Institut de<br />
Veille Sanitaire. Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus –Evaluation<br />
épidémiologique des quatre departm<strong>en</strong>ts pilotes. Institut de Veille Sanitaire;<br />
2007; 3) Haute Autorité de Santé. Évaluation des stratégies de dépistage de la<br />
trisomie 21. Recomm<strong>en</strong>dation <strong>en</strong> santé publique. Haute Autorité de Santé;<br />
2007;<br />
• Ierland: 1) National Cancer Forum. A Strategy for Cancer Control in Ireland.<br />
National Cancer Forum; 2006; 2) National Newborn Scre<strong>en</strong>ing Programme<br />
for inherited metabolic disorders. Annual Report 2005. Dublin: National<br />
Newborn Scre<strong>en</strong>ing Laboratory, The Childr<strong>en</strong>’s University Hospital; 2005;<br />
• Noorweg<strong>en</strong>: 1) Johns<strong>en</strong> JR. Health Systems in Transition: Norway. Cop<strong>en</strong>hag<strong>en</strong>,<br />
WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory<br />
on Health Systems and Policies, 2006; 2) Directorate for Health and<br />
Social Affairs. A National Clinical Guideline for Ant<strong>en</strong>atal Care. Oslo:<br />
Directorate of Health and Social Affairs; 2005;<br />
• Spanje: 1) Durán A, Lara JL, van Waver<strong>en</strong> M. Spain: Health system review,<br />
Health Systems in Transition, 2006; 8(4):1-208;<br />
• Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk: 1) Raffle A. Types of <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> that can do more harm<br />
than good. April 2006. http://www.<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.nhs.uk/home.htm; 2) UK National<br />
Scre<strong>en</strong>ing Committee’s Policy Positions November 2007. http://<br />
www.library.nhs.uk/<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>/Page.aspx?pag<strong>en</strong>ame=FOCUS, 3) Hogarth S,<br />
Melzer D, Zimmern R. The regulation of commercial g<strong>en</strong>etic testing services<br />
in the UK – A briefing for the Human G<strong>en</strong>etics Commission. Cambridge<br />
2005;<br />
• Zwed<strong>en</strong>: 1) Gl<strong>en</strong>ngård AH, Hjalte F, Sv<strong>en</strong>sson M, Anell A, Bankauskaite V.<br />
Health Systems in Transition: Swed<strong>en</strong>. Cop<strong>en</strong>hag<strong>en</strong>, WHO Regional Office<br />
for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and<br />
Policies, 2005; 2) Swedish National Board of Health and Welfare Notifica-<br />
Internationale vergelijking van criteria <strong>en</strong> regelgeving voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> 169
tion. Health checks involving mammography; 2002. http://www.socialstyrels<strong>en</strong>.se/<strong>en</strong>/.<br />
170 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Bijlage<br />
D<br />
Criteria voor verantwoord<br />
bevolkingsonderzoek<br />
Wilson <strong>en</strong> Jungner 1968<br />
1 The condition sought should be an important health problem<br />
2 There should be an accepted treatm<strong>en</strong>t for pati<strong>en</strong>ts with recognised disease<br />
3 Facilities for diagnosis and treatm<strong>en</strong>t should be available<br />
4 There should be a recognisable lat<strong>en</strong>t or early symptomatic stage<br />
5 There should be a suitable test or examination<br />
6 The test should be acceptable to the population<br />
7 The natural history of the condition, including developm<strong>en</strong>t from lat<strong>en</strong>t to<br />
declared disease, should be adequately understood<br />
8 There should be an agreed policy on whom to treat as pati<strong>en</strong>ts<br />
9 The cost of case-finding (including diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of pati<strong>en</strong>ts diagnosed)<br />
should be economically balanced in relation to possible exp<strong>en</strong>diture<br />
on medical care as a whole<br />
10 Case-finding should be a continuing process and not a ‘once and for all’<br />
project.<br />
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 171
Commissie G<strong>en</strong>etische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>Gezondheidsraad</strong> 1994<br />
1 E<strong>en</strong> g<strong>en</strong>etisch-<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma moet e<strong>en</strong> gezondheidsprobleem betreff<strong>en</strong><br />
of e<strong>en</strong> conditie die daartoe kan leid<strong>en</strong> bij de onderzochte of di<strong>en</strong>s nageslacht<br />
2 De doelgroep van het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma moet duidelijk zijn omschrev<strong>en</strong>.<br />
3 Het doel van het programma moet zijn de deelnemers in staat te stell<strong>en</strong> k<strong>en</strong>nis<br />
te nem<strong>en</strong> van de aanwezigheid van danwel het risico op e<strong>en</strong> aando<strong>en</strong>ing<br />
of dragerschap, <strong>en</strong> naar aanleiding daarvan e<strong>en</strong> beslissing te nem<strong>en</strong>.<br />
4 Er moet<strong>en</strong> voor de deelnemers zinvolle handelingsopties zijn.<br />
5 Deelname aan e<strong>en</strong> g<strong>en</strong>etisch-<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma moet geheel vrijwillig<br />
zijn <strong>en</strong> plaatsvind<strong>en</strong> op basis van toestemming waaraan goede informatie t<strong>en</strong><br />
grondslag ligt.<br />
6 Er moet goede <strong>en</strong> begrijpelijke voorlichting voor de doelgroep zijn.<br />
7 Er moet e<strong>en</strong> voor het doel van de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> geschikte testmethode zijn.<br />
8 Er moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de faciliteit<strong>en</strong> voor vervolgonderzoek, voor het uitvoer<strong>en</strong><br />
van de gekoz<strong>en</strong> handelingsopties <strong>en</strong> voor voorlichting <strong>en</strong> ondersteuning van<br />
de deelnemers zijn.<br />
9 Er moet<strong>en</strong> afdo<strong>en</strong>de maatregel<strong>en</strong> zijn g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> om bij de omgang met <strong>en</strong> de<br />
opslag van de medische gegev<strong>en</strong>s <strong>en</strong> het celmateriaal de persoonlijke lev<strong>en</strong>ssfeer<br />
van de deelnemers te bescherm<strong>en</strong> <strong>en</strong> hun recht<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van hun<br />
persoonsgegev<strong>en</strong>s <strong>en</strong> celmateriaal te respecter<strong>en</strong>.<br />
10 Als in het kader van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek plaatsvindt, moet<strong>en</strong><br />
de deelnemers ook t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van dit aspect vooraf goed zijn geïnformeerd.<br />
11 Er di<strong>en</strong>t te zijn voorzi<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> voortdur<strong>en</strong>de kwaliteitsbewaking van de<br />
werkzaamheid, doelmatigheid <strong>en</strong> veiligheid van de testprocedure <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele<br />
vervolgacties, <strong>en</strong> van de voorlichting aan <strong>en</strong> ondersteuning van de deelnemers.<br />
12 Bij weging van de voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> voor de deelnemers aan het programma<br />
moet de balans duidelijk naar de zijde van de voordel<strong>en</strong> uitslaan. T<strong>en</strong><br />
behoeve van deze weging moet deg<strong>en</strong>e die e<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma voorstelt<br />
informatie lever<strong>en</strong> over:<br />
a de preval<strong>en</strong>tie van de ziekte of aando<strong>en</strong>ing in de doelgroep;<br />
b het natuurlijk beloop <strong>en</strong> de variatie in de ernst van de aando<strong>en</strong>ing;<br />
c de doelgroep<strong>en</strong> die voor het onderzoek in aanmerking kom<strong>en</strong> <strong>en</strong> de overweging<strong>en</strong><br />
die hebb<strong>en</strong> geleid tot de keuze van de voorgestelde doelgroep <strong>en</strong><br />
het voorgestelde tijdstip in het lev<strong>en</strong> om de test uit te voer<strong>en</strong>;<br />
172 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
d de specificiteit, s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> voorspell<strong>en</strong>de waarde van de te gebruik<strong>en</strong><br />
testmethode <strong>en</strong> de belasting die het onderzoek voor de deelnemers zal<br />
meebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong>;<br />
e de handelingsopties indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gezondheidsprobleem of dragerschap is<br />
aangetoond;<br />
f de tijd die de procedure laat voor het overweg<strong>en</strong> <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel uitvoer<strong>en</strong><br />
van de gekoz<strong>en</strong> handelingsoptie;<br />
g de mogelijke, zowel gunstige als ongunstige, psychologische, maatschappelijke<br />
<strong>en</strong> andere gevolg<strong>en</strong> van aanbod <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele deelname of nietdeelname<br />
aan de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voor de te onderzoek<strong>en</strong> persoon <strong>en</strong> di<strong>en</strong>s familieled<strong>en</strong><br />
of voor groep<strong>en</strong> in de sam<strong>en</strong>leving;<br />
h de kans op foutieve uitslag<strong>en</strong>, de mogelijke gevolg<strong>en</strong> daarvan voor de<br />
deelnemers <strong>en</strong> de maatregel<strong>en</strong> die zijn g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> om ev<strong>en</strong>tuele schade t<strong>en</strong><br />
gevolge daarvan te beperk<strong>en</strong>;<br />
i de waarborg<strong>en</strong> die er zijn om te voorkóm<strong>en</strong> dat deelnemers ongerechtvaardigde<br />
belemmering<strong>en</strong> ondervind<strong>en</strong> van hun deelname of niet-deelname<br />
aan het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma of vervolgonderzoek bij de toegang tot<br />
arbeid of particuliere verzekering;<br />
j de kost<strong>en</strong> die verbond<strong>en</strong> zijn aan de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> aan het realiser<strong>en</strong> van de<br />
vereiste infrastructuur.<br />
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 173
Land<strong>en</strong> uit de vergelijking<br />
Alle land<strong>en</strong> uit de vergelijking gebruik<strong>en</strong> – expliciet of impliciet - de criteria van<br />
Wilson <strong>en</strong> Jungner als uitgangspunt bij de beoordeling van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s.<br />
In onderstaand overzicht is aangegev<strong>en</strong> in welke land<strong>en</strong> welke aanvulling<strong>en</strong><br />
op of wijziging<strong>en</strong> van de oorspronkelijke criteria zijn geformuleerd.<br />
Land/criterium De aando<strong>en</strong>ing moet e<strong>en</strong> belangrijk gezondheidsprobleem betreff<strong>en</strong><br />
(W & J 1)<br />
België • Aanzi<strong>en</strong>lijke morbiditeit <strong>en</strong> mortaliteit (Vlaams Prev<strong>en</strong>tiedecreet)<br />
• Wijd verspreid in de bevolking die <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ondergaat (Vlaams<br />
Prev<strong>en</strong>tiedecreet)<br />
Canada • Algeme<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of ernstig gezondheidsprobleem (AETMIS)<br />
Frankrijk a • Nadelige gevolg<strong>en</strong> voor individu <strong>en</strong> geme<strong>en</strong>schap moet<strong>en</strong> zijn gemet<strong>en</strong><br />
in term<strong>en</strong> van morbiditeit <strong>en</strong>/of mortaliteit <strong>en</strong> sociaal-economische<br />
impact<br />
Noorweg<strong>en</strong> • Algeme<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oeg <strong>en</strong> ernstige morbiditeit of mortaliteit<br />
Spanje • Maatschappelijke noodzaak<br />
a<br />
criteria gebaseerd op die van het National Scre<strong>en</strong>ing Committee (NSC) in het VK, aangevuld<br />
met criteria van Canadese <strong>en</strong> Amerikaanse standaard<strong>en</strong>.<br />
Land/criterium Er moet e<strong>en</strong> aanvaarde behandeling zijn<br />
(W & J 2)<br />
België • Vroege behandeling voordeliger dan latere behandeling (KCE)<br />
• Aanvaardbare, beschikbare <strong>en</strong> effectieve interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> behandeling<br />
(Vlaams Prev<strong>en</strong>tiedecreet)<br />
Canada • Behandeling of prev<strong>en</strong>tie met e<strong>en</strong> bewez<strong>en</strong> gunstiger effect op het<br />
ziekteverloop, of e<strong>en</strong> reproductieve keuze op basis van e<strong>en</strong> betere<br />
risicobeoordeling (AETMIS)<br />
• Behandeling of interv<strong>en</strong>tie die overleving of kwaliteit van lev<strong>en</strong><br />
verbetert voor patiënt<strong>en</strong> met de ziekte (National Committee on<br />
Colorectal Cancer Scre<strong>en</strong>ing)<br />
• Behandeling in presymptomatische fase meer succesvol dan in<br />
symptomatische fase (Nationale richtlijn<strong>en</strong> Family C<strong>en</strong>tred Maternity<br />
and Newborn Care)<br />
Duitsland • Effectieve, evid<strong>en</strong>ce-based behandeling mogelijk<br />
Frankrijk, Ierland,<br />
Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk<br />
• Effectieve behandeling of interv<strong>en</strong>tie a + bewijs dat vroege interv<strong>en</strong>tie tot<br />
betere uitkomst<strong>en</strong> leidt dan late<br />
• Wet<strong>en</strong>schappelijk onderbouwd beleid om te bepal<strong>en</strong> welke interv<strong>en</strong>tie<br />
aan wie moet word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong><br />
Noorweg<strong>en</strong> • Effectieve behandeling in e<strong>en</strong> vroeg stadium<br />
Spanje • Effectieve bijdrage aan prev<strong>en</strong>tie, diagnose of behandeling van ziektes,<br />
instandhouding/verbetering lev<strong>en</strong>sverwachting of vermindering pijn of<br />
lijd<strong>en</strong><br />
a<br />
Of: informatie die van belang wordt geacht voor de persoon met de ziekte (ANAES, Frankrijk).<br />
174 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Land/criterium Er moet<strong>en</strong> faciliteit<strong>en</strong> voor diagnose <strong>en</strong> behandeling zijn<br />
(W & J 3)<br />
Canada • Voldo<strong>en</strong>de personeel <strong>en</strong> faciliteit<strong>en</strong> voor werv<strong>en</strong>, test<strong>en</strong>, diagnose &<br />
follow-up, behandeling <strong>en</strong> programmamanagem<strong>en</strong>t (National Committee<br />
on Colorectal Cancer Scre<strong>en</strong>ing)<br />
• Budget <strong>en</strong> infrastructuur, publieksvoorlichting, laboratorium,<br />
managem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> professionele educatie <strong>en</strong> training beschikbaar vóór start<br />
programma (AETMIS)<br />
Duitsland • Voldo<strong>en</strong>de arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> instelling<strong>en</strong> om opgespoorde verdachte gevall<strong>en</strong><br />
grondig te diagnosticer<strong>en</strong> <strong>en</strong> te behandel<strong>en</strong><br />
Frankrijk, Ierland,<br />
Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk<br />
• Voldo<strong>en</strong>de personele <strong>en</strong> materiële middel<strong>en</strong> beschikbaar voor test,<br />
diagnose, behandeling <strong>en</strong> administratie, vóór start <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma<br />
Noorweg<strong>en</strong> • Voldo<strong>en</strong>de middel<strong>en</strong> <strong>en</strong> bekwaam personeel voor de uitvoering van de<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, adequate therapie <strong>en</strong> nazorg<br />
Land/criterium Er moet e<strong>en</strong> herk<strong>en</strong>baar lat<strong>en</strong>t of vroeg symptomatisch stadium zijn<br />
(W & J 4)<br />
Canada • Of e<strong>en</strong> tijdig opspoorbaar verhoogd risico op ziekte of op overbr<strong>en</strong>ging<br />
van ziekte op het nageslacht (AETMIS)<br />
Land/criterium Er moet e<strong>en</strong> geschikte test of onderzoek zijn<br />
(W & J 5)<br />
België • Voldo<strong>en</strong>de s<strong>en</strong>sitiviteit, specificiteit <strong>en</strong> voorspell<strong>en</strong>de waarde in de<br />
doelgroep (Vlaams Prev<strong>en</strong>tiedecreet)<br />
• Beschikbaar teg<strong>en</strong> redelijke kost<strong>en</strong> (Vlaams Prev<strong>en</strong>tiedecreet)<br />
• Voldo<strong>en</strong>de gestandaardiseerd om uit te word<strong>en</strong> gevoerd met consist<strong>en</strong>tie,<br />
accuraatheid <strong>en</strong> reproduceerbaarheid (Vlaams Prev<strong>en</strong>tiedecreet)<br />
Canada • Veilig, bruikbaar op grote schaal <strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijk onderbouwde<br />
analytische + klinische validiteit (AETMIS)<br />
• Scre<strong>en</strong>ingsprocedure heeft aanvaardbare s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit<br />
(Nationale richtlijn<strong>en</strong> Family C<strong>en</strong>tred Maternity and Newborn Care)<br />
D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> • Evaluatie van testvaliditeit, technische efficiëntie <strong>en</strong> voorspell<strong>en</strong>de<br />
waarde voorafgaand aan beslissing <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma<br />
Finland • In term<strong>en</strong> van s<strong>en</strong>sitiviteit/specificiteit <strong>en</strong> voorspell<strong>en</strong>de waarde<br />
Frankrijk • Simpele, betrouwbare, reproduceerbare <strong>en</strong> valide <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> test (werking<br />
in praktijk moet bek<strong>en</strong>d zijn, niet alle<strong>en</strong> in laboratoriumsetting)<br />
Ierland • Simpele, veilige, precieze reproduceerbare <strong>en</strong> goed functioner<strong>en</strong>de<br />
(valid) <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> test<br />
• Verdeling testwaard<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> doelgroep bek<strong>en</strong>d <strong>en</strong> vaststelling geschikt<br />
afkappunt<br />
Noorweg<strong>en</strong> • Voldo<strong>en</strong>de s<strong>en</strong>sitiviteit/specificiteit <strong>en</strong> veilig<br />
Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk<br />
• Simpele, veilige, precieze <strong>en</strong> gevalideerde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>test<br />
• Verdeling testwaard<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> doelgroep bek<strong>en</strong>d <strong>en</strong> vaststelling geschikt<br />
afkappunt<br />
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 175
Land/criterium De test moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking<br />
(W & J 6)<br />
België • Aanvaardbaar voor deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die risico op de ziekte lop<strong>en</strong> (Vlaams<br />
Prev<strong>en</strong>tiedecreet)<br />
Canada • Zowel test als vervolgonderzoek (National Committee on Colorectal<br />
Cancer Scre<strong>en</strong>ing)<br />
• Hele programma moet strok<strong>en</strong> met de waard<strong>en</strong> van doelgroep (AETMIS)<br />
Ierland, Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk<br />
• Bewijs dat complete <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma (test, diagnostische<br />
procedures, behandeling/interv<strong>en</strong>tie) klinisch, sociaal <strong>en</strong> ethisch<br />
aanvaardbaar is voor beroepsbeoef<strong>en</strong>aars in de gezondheidszorg <strong>en</strong><br />
bevolking<br />
Noorweg<strong>en</strong> • Aanvaardbaar voor patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die de <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> uitvoer<strong>en</strong><br />
Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk<br />
• Scre<strong>en</strong>ing op e<strong>en</strong> mutatie: programma aanvaardbaar voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die<br />
geïd<strong>en</strong>tificeerd word<strong>en</strong> als dragers <strong>en</strong> voor andere familieled<strong>en</strong><br />
Land/criterium Het natuurlijk verloop van de ziekte, inclusief de ontwikkeling van lat<strong>en</strong>t<br />
tot vastgestelde ziekte, moet voldo<strong>en</strong>de begrep<strong>en</strong> zijn<br />
(W & J 7)<br />
Canada • Epidemiologie, natuurlijk verloop ziekte <strong>en</strong> te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> risicofactor<strong>en</strong><br />
voldo<strong>en</strong>de gedocum<strong>en</strong>teerd om werkzaamheid interv<strong>en</strong>tie aan te ton<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> geïnformeerde keuze mogelijk te mak<strong>en</strong> (AETMIS)<br />
Duitsland • Ziekteverschijnsel<strong>en</strong> medisch-technisch voldo<strong>en</strong>de e<strong>en</strong>duidig te<br />
beoordel<strong>en</strong>.<br />
Frankrijk • En epidemiologie<br />
Ierland • En epidemiologie<br />
• Opspoorbare risicofactor, ziektemarker, lat<strong>en</strong>te periode of<br />
vroegsymptomatische fase<br />
Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk<br />
• En epidemiologie<br />
• Opspoorbare risicofactor, ziektemarker, lat<strong>en</strong>te periode of<br />
vroegsymptomatische fase<br />
• Van dragers van e<strong>en</strong> mutatie moet het natuurlijk verloop bek<strong>en</strong>d zijn,<br />
inclusief de psychologische implicaties<br />
Land/criterium Er moet e<strong>en</strong> overe<strong>en</strong>gekom<strong>en</strong> beleid zijn wie als patiënt moet word<strong>en</strong><br />
behandeld<br />
(W & J 8)<br />
Canada • Wet<strong>en</strong>schappelijk onderbouwde aanbeveling<strong>en</strong> in verband met aanbod,<br />
diagnostiek <strong>en</strong>/of behandeling <strong>en</strong> beschikbare keuzes (National<br />
Committee on Colorectal Cancer Scre<strong>en</strong>ing)<br />
Frankrijk, Ierland,<br />
Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk<br />
• Cons<strong>en</strong>sus binn<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijke geme<strong>en</strong>schap over verdere<br />
diagnostiek bij individu<strong>en</strong> met positief testresultaat <strong>en</strong> beschikbare<br />
keuzes<br />
Ierland • Wet<strong>en</strong>schappelijk gefundeerd overe<strong>en</strong>gekom<strong>en</strong> beleid aan welke<br />
individu<strong>en</strong> behandeling moet word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> <strong>en</strong> welke behandeling<br />
geschikt is<br />
176 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Land/criterium De kost<strong>en</strong> van opsporing (inclusief diagnose <strong>en</strong> behandeling) moet<strong>en</strong><br />
economisch word<strong>en</strong> afgewog<strong>en</strong> t<strong>en</strong> opzichte van de totale uitgav<strong>en</strong> voor<br />
gezondheidszorg<br />
(W & J 9)<br />
Canada • Programma mag lev<strong>en</strong>svatbaarheid van het gezondheidszorgsysteem niet<br />
in gevaar br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> (AETMIS)<br />
• Opportuniteitskost<strong>en</strong> programma aanvaardbaar (AETMIS)<br />
D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> • Economische evaluatie van kost<strong>en</strong>/bat<strong>en</strong>, kost<strong>en</strong>effectiviteit <strong>en</strong> andere<br />
economische evaluaties<br />
Duitsland • Voordeel/schade afweging bij de totale beoordeling in de<br />
verzorgingscontext<br />
Frankrijk • Scre<strong>en</strong>ingsprogramma gerechtvaardigd indi<strong>en</strong> kost<strong>en</strong>effectief in<br />
vergelijking tot niet (systematische) <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> indi<strong>en</strong> voorkeur<br />
financier<strong>en</strong>de orgaan bov<strong>en</strong> e<strong>en</strong> andere gezondheidsinterv<strong>en</strong>tie<br />
Ierland • Economische afweging van opportuniteitskost<strong>en</strong> van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma (inclusief test<strong>en</strong>, diagnostische procedures <strong>en</strong><br />
behandeling) t<strong>en</strong> opzichte van totale uitgav<strong>en</strong> gezondheidszorg<br />
Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk<br />
• Economische afweging van opportuniteitskost<strong>en</strong> van<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma (inclusief test<strong>en</strong>, diagnose <strong>en</strong> behandeling,<br />
administratie, training <strong>en</strong> kwaliteitsverzekering) t<strong>en</strong> opzichte van totale<br />
uitgav<strong>en</strong> gezondheidszorg<br />
Opsporing moet e<strong>en</strong> continu proces zijn <strong>en</strong> niet e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>malig project<br />
(W & J 10)<br />
• In ge<strong>en</strong> van de desbetreff<strong>en</strong>de land<strong>en</strong> is dit criterium aangevuld/aangepast<br />
Land/criteria Additionele criteria a<br />
België • Tijd <strong>tuss<strong>en</strong></strong> test <strong>en</strong> uitslag, respectievelijk uitslag <strong>en</strong> behandeling zo kort<br />
mogelijk (KCE)<br />
• Uitnodigingsprocedure mag deelnamevrijheid niet beperk<strong>en</strong> (KCE)<br />
• Pot<strong>en</strong>tiële deelnemers voldo<strong>en</strong>de geïnformeerd over voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong><br />
van deelname. Voordel<strong>en</strong> <strong>en</strong> risico’s ook bij beroepsbeoef<strong>en</strong>aars in de<br />
gezondheidszorg bek<strong>en</strong>d (KCE)<br />
• Bevordering aanvaardbaarheid programma door publieke voorlichting,<br />
maar ge<strong>en</strong> morele druk (KCE)<br />
• Procedures voor kwaliteitsborging <strong>en</strong> -controle voor het hele<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma (KCE)<br />
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 177
Land/criteria Additionele criteria<br />
Canada • Voordeel <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma groter dan mogelijke schade (National<br />
Committee on Colorectal Cancer Scre<strong>en</strong>ing)<br />
• Voordeel groter dan pot<strong>en</strong>tieel risico voor individu<strong>en</strong> <strong>en</strong> families<br />
(AETMIS)<br />
• Duidelijk omschrev<strong>en</strong> doelgroep (AETMIS)<br />
• Geïntegreerd programma dat zowel publieksinformatie, laboratorium- <strong>en</strong><br />
klinische di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> als programmamanagem<strong>en</strong>t behelst (AETMIS)<br />
• Kwaliteitswaarborging voor alle onderdel<strong>en</strong> inclusief continue<br />
programma-evaluatie (AETMIS)<br />
• Mechanismes om risico’s te minimaliser<strong>en</strong>, waaronder psychologische,<br />
fysieke <strong>en</strong> sociale schade (AETMIS)<br />
• Mechanismes voor geïnformeerde toestemming <strong>en</strong> waarborg<strong>en</strong> voor<br />
respect autonomie van individu<strong>en</strong> <strong>en</strong> doelgroep (AETMIS)<br />
• Programma moet toegankelijk zijn voor doelgroep (AETMIS)<br />
• Wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs voor effectiviteit <strong>en</strong> doelmatigheid<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s (AETMIS)<br />
D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> • Onderzoek naar ethische <strong>en</strong> psychologische consequ<strong>en</strong>ties,<br />
stigmatisering <strong>en</strong> consequ<strong>en</strong>ties van foutpositieve <strong>en</strong> foutnegatieve<br />
resultat<strong>en</strong> voorafgaand aan beslissing invoering <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma<br />
• Gedetailleerde omschrijving van organisatie programma, stuurgroep,<br />
registratiesysteem, visitatieplan, informatie aan doelgroep, educatie van<br />
personeel, informatie over testresultaat<br />
Finland • Evaluatie ethische <strong>en</strong> psychologische consequ<strong>en</strong>ties voor onderzocht<strong>en</strong>,<br />
stigmatisering <strong>en</strong> consequ<strong>en</strong>ties van foutpositieve <strong>en</strong> foutnegatieve<br />
resultat<strong>en</strong><br />
• Gedetailleerde omschrijving van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sorganisatie: stuurgroep,<br />
kwaliteitscontrole <strong>en</strong> registratiesysteem, informatie aan doelgroep,<br />
visitatieplan, educatie personeel, verspreiding testresultat<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
consultatie<br />
• Monitoring <strong>en</strong> evaluatie van kwaliteit <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong> betrouwbaarheid van<br />
test<strong>en</strong><br />
• Alle person<strong>en</strong> uit doelgroep gelijke toegang tot <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
• Deelname aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op vrijwillige basis; informatie over doel <strong>en</strong><br />
effectiviteit van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>, mogelijke risico’s <strong>en</strong> organisatie<br />
• Organisatie van gezondheidszorgdi<strong>en</strong>st<strong>en</strong> dusdanig dat ge<strong>en</strong><br />
discriminatie bestaat <strong>tuss<strong>en</strong></strong> deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die wel <strong>en</strong> deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die niet<br />
deelnem<strong>en</strong> of will<strong>en</strong> deelnem<strong>en</strong><br />
Frankrijk, Ierland, • Kost<strong>en</strong>effectieve interv<strong>en</strong>ties gericht op primaire prev<strong>en</strong>tie zoveel<br />
Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk<br />
mogelijk geïmplem<strong>en</strong>teerd<br />
• Bewijs op grond van goed opgezet <strong>en</strong> uitgevoerd gerandomiseerd<br />
onderzoek of van internationale cons<strong>en</strong>sus dat <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma<br />
mortaliteit of morbiditeit reduceert<br />
• Voordeel <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma b groter dan schade c veroorzaakt door<br />
test, diagnostische procedures <strong>en</strong> behandeling d<br />
• Plan voor manag<strong>en</strong> <strong>en</strong> monitor<strong>en</strong> van het <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma + set<br />
van kwaliteitsgarantie standaard<strong>en</strong> e<br />
Frankrijk • Bewustmakingscampagnes voor doelgroep <strong>en</strong> gezondheidszorgverl<strong>en</strong>ers<br />
• Vrijheid om test te aanvaard<strong>en</strong> of te weiger<strong>en</strong>. Informatie over voor- <strong>en</strong><br />
nadel<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> voorafgaand aan toestemming<br />
178 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Land/criteria Additionele criteria<br />
Noorweg<strong>en</strong> • Duidelijke definitie doelgroep<br />
• Systematische manier van kwaliteitsgarantie<br />
Spanje • Risico/nut ratio voldo<strong>en</strong>de<br />
• Scre<strong>en</strong>ingsprogramma voldoet aan juridische vereist<strong>en</strong> voor<br />
g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> product<strong>en</strong><br />
Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk<br />
• Als <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> uitsluit<strong>en</strong>d gericht is op het mogelijk mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
geïnformeerde beslissing, moet vaststaan dat de test op accurate wijze<br />
risico’s meet<br />
• Deelnemers moet<strong>en</strong> e<strong>en</strong> beslissing kunn<strong>en</strong> nem<strong>en</strong> op basis van<br />
wet<strong>en</strong>schappelijk onderbouwde informatie over consequ<strong>en</strong>ties test<strong>en</strong>,<br />
onderzoek <strong>en</strong> behandeling<br />
• Test voor mutaties: duidelijke uite<strong>en</strong>zetting van criteria voor selectie<br />
bepaalde op te spor<strong>en</strong> mutaties<br />
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
e<br />
Enkel de meest in het oog spring<strong>en</strong>de aanvulling<strong>en</strong> zijn hier vermeld.<br />
N.B. Ierland: [<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>s]test in plaats van [<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>s]programma.<br />
N.B. Ierland <strong>en</strong> VK voeg<strong>en</strong> hier toe ‘fysieke <strong>en</strong> psychologische’[schade].<br />
N.B. Frankrijk: interv<strong>en</strong>ties in plaats van behandeling.<br />
N.B Frankrijk voegt toe: ‘erk<strong>en</strong>d door medische geme<strong>en</strong>schap’.<br />
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 179
180 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Bijlage<br />
E<br />
Scre<strong>en</strong>ing in het buit<strong>en</strong>land<br />
Borstkanker Baarmoederhalskanker<br />
Overzicht van nationale of regionale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in de vergelek<strong>en</strong> land<strong>en</strong>.<br />
Land/<br />
Darmkanker Pr<strong>en</strong>atale<br />
programma a<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>s-<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
Australië Vrouw<strong>en</strong> 50-69 Vrouw<strong>en</strong> 18-69<br />
jaar;<br />
jaar;<br />
interval: 2 jaar interval: 2 jaar<br />
(nationaal) (nationaal)<br />
Vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
mann<strong>en</strong> 55-65<br />
jaar;<br />
interval:<br />
2 jaar d<br />
(nationaal)<br />
Stat<strong>en</strong>/territories hebb<strong>en</strong><br />
eig<strong>en</strong> programma’s <strong>en</strong><br />
beleid<br />
(regionaal)<br />
Neonatale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> b<br />
Aantal ziektes<br />
(meer dan 30,<br />
waaronder<br />
PKU, CHT, CF,<br />
GAL) wordt<br />
regionaal<br />
bepaald e<br />
(regionaal)<br />
Scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van<br />
kinder<strong>en</strong> op<br />
latere leeftijd c<br />
België f Vrouw<strong>en</strong> 50-69<br />
jaar;<br />
interval: 2 jaar g<br />
(nationaal)<br />
Vrouw<strong>en</strong> 25-64<br />
jaar;<br />
interval: 3 jaar<br />
(regionaal) h<br />
Ge<strong>en</strong> specifiek (Vlaams) Mom<strong>en</strong>teel 11<br />
programma; wel nationale<br />
richtlijn<strong>en</strong> i stofwisselings-<br />
aangebor<strong>en</strong><br />
ziekt<strong>en</strong> j<br />
(regionaal)<br />
Verschill<strong>en</strong>de<br />
systematische<br />
onderzoeking<strong>en</strong><br />
naar groei<br />
<strong>en</strong> ontwikkeling<br />
(regionaal)<br />
Scre<strong>en</strong>ing in het buit<strong>en</strong>land 181
Land/ Borstkanker Baarmoederhalskankeprogramma<br />
a<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>s-<br />
Canada Vrouw<strong>en</strong> 50-69<br />
jaar;<br />
interval: 2 jaar<br />
(regionaal)<br />
Vrouw<strong>en</strong> 18-69<br />
jaar;<br />
interval: 3 jaar<br />
(regionaal) k<br />
Darmkanker Pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> Neonatale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> b<br />
Zwanger<strong>en</strong> > 35 jaar:<br />
downsyndroom <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
(triple test, vruchtwaterpunctie<br />
of vlokk<strong>en</strong>test)<br />
Verder grote verschill<strong>en</strong><br />
per provincie/‘territory’<br />
(regionaal)<br />
Aantal ziektes<br />
varieert per provincie/‘territory’<br />
van 3 tot<br />
28. Gehoor<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
breidt<br />
zich uit<br />
(regionaal)<br />
Scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van<br />
kinder<strong>en</strong> op<br />
latere leeftijd c<br />
D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong> Vrouw<strong>en</strong> 50-69<br />
jaar;<br />
interval: 2 jaar l<br />
(nationaal)<br />
Vrouw<strong>en</strong> 23-59<br />
jaar;<br />
interval: 3 jaar<br />
(nationaal) m<br />
Alle zwanger<strong>en</strong>: PKU, CHT <strong>en</strong><br />
-<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom<br />
met combinatie-<br />
(nationaal)<br />
toxoplasmose<br />
test;<br />
- SEO n ;<br />
- <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op hepatitis B:<br />
proefprogramma<br />
(nationaal)<br />
Duitsland o Vrouw<strong>en</strong> 50-69<br />
jaar;<br />
interval: 2 jaar<br />
(nationaal) p<br />
Vrouw<strong>en</strong> vanaf<br />
20 jaar;<br />
interval: 1 jaar<br />
Vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
mann<strong>en</strong> 50-55<br />
jaar;<br />
interval:<br />
ieder jaar; > 55<br />
jaar recht op 2<br />
colonoscopieën:<br />
bij 55<br />
resp. 65 jaar<br />
Alle zwanger<strong>en</strong>:<br />
- 3 echoscopische onderzoek<strong>en</strong><br />
gedur<strong>en</strong>de de<br />
zwangerschap (waaronder<br />
SEO)<br />
Risico-zwanger<strong>en</strong>:<br />
- o.m. vlokk<strong>en</strong>test/vruchtwaterpunctie<br />
q<br />
14 aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
Kinder<strong>en</strong> tot<br />
± 14 jr. hebb<strong>en</strong><br />
recht op verschill<strong>en</strong>de<br />
onderzoek<strong>en</strong><br />
Vrouw<strong>en</strong> 30-60<br />
Finland Vrouw<strong>en</strong> 50-69<br />
(nationaal) (nationaal)<br />
jaar;<br />
interval: 2 jaar<br />
jaar;<br />
interval: 5 jaar<br />
Vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
mann<strong>en</strong> 60-69<br />
jaar;<br />
interval:<br />
2 jaar r<br />
(regionaal)<br />
Alle zwanger<strong>en</strong>:<br />
- <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom<br />
met combinatietest<br />
of tripletest<br />
- SEO s<br />
Vrouw<strong>en</strong> > 40 jaar:<br />
Vruchtwaterpunctie of<br />
vlokk<strong>en</strong>test<br />
(nationaal) t<br />
Alle<strong>en</strong> CHT<br />
(nationaal)<br />
182 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Land/ Borstkanker Baarmoederhalskankeprogramma<br />
a<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>s-<br />
Frankrijk Vrouw<strong>en</strong> 50-74<br />
jaar;<br />
interval: 2 jaar<br />
(nationaal)<br />
In 4 departem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
- Doelgroep:<br />
vrouw<strong>en</strong> 25-65<br />
jaar (3 departem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>)<br />
<strong>en</strong> 50-<br />
74 jaar (1 departem<strong>en</strong>t)<br />
u<br />
- Interval: 2 jaar<br />
(1 departem<strong>en</strong>t)<br />
of 3 jaar (3<br />
departem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>)<br />
(regionaal)<br />
Darmkanker Pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> Neonatale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> b<br />
Vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
mann<strong>en</strong> 50-74<br />
jaar;<br />
interval: 2 jaar<br />
(nationaal)<br />
Alle zwanger<strong>en</strong>:<br />
- onder meer rode hond,<br />
toxoplasmose <strong>en</strong> hepatitis<br />
B<br />
- <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom<br />
met tripletest v<br />
- SEO<br />
Vrouw<strong>en</strong> 38 jaar of ouder:<br />
vruchtwaterpunctie<br />
(nationaal)<br />
PKU, CHT,<br />
AGS, sikkelcelziekte<br />
<strong>en</strong> CF<br />
(nationaal)<br />
Scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van<br />
kinder<strong>en</strong> op<br />
latere leeftijd c<br />
Ierland Vrouw<strong>en</strong> 50-64 Vrouw<strong>en</strong> 25-60<br />
jaar; w jaar;<br />
interval: 2 jaar interval: 3 jaar<br />
(nationaal) voor vrouw<strong>en</strong><br />
25-44 jaar;<br />
5 jaar voor<br />
vrouw<strong>en</strong> 45-60<br />
jaar<br />
(nationaal)<br />
Ge<strong>en</strong> nationaal beleid. x PKU, GAL,<br />
Vruchtwaterpunctie, vlokk<strong>en</strong>test<br />
<strong>en</strong> nekplooimeting cystinurie, CHT<br />
MSUD, homo-<br />
zijn beschikbaar op verzoemose<br />
(in pilot)<br />
<strong>en</strong> toxoplas-<br />
(nationaal)<br />
Nederland y Vrouw<strong>en</strong> 50-75<br />
jaar;<br />
interval: 2 jaar<br />
(nationaal)<br />
Vrouw<strong>en</strong> 30-60<br />
jaar;<br />
interval: 5 jaar<br />
(nationaal)<br />
Alle zwanger<strong>en</strong>:<br />
- infectieziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
bloedgroep<strong>en</strong>;<br />
- informatie over <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
op downsyndroom<br />
met combinatietest (alle<strong>en</strong><br />
vergoed voor vrouw<strong>en</strong><br />
36+)<br />
- SEO<br />
(nationaal)<br />
16 aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
(hielprik) +<br />
gehoor<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><br />
(nationaal)<br />
Jeugdgezondheidszorg:<br />
z<br />
- Gehoor <strong>en</strong><br />
visus<br />
- Vaststelling<br />
tijdige indaling<br />
testes (jong<strong>en</strong>s)<br />
- Spraak- <strong>en</strong><br />
taalstoorniss<strong>en</strong><br />
- Monitoring<br />
gezondheidstoestand<br />
jeugdig<strong>en</strong><br />
(nationaal)<br />
Noorweg<strong>en</strong> Vrouw<strong>en</strong> 50-69<br />
jaar;<br />
interval: 2 jaar<br />
(nationaal)<br />
Vrouw<strong>en</strong> 25-69<br />
jaar;<br />
interval: 3 jaar<br />
(nationaal)<br />
Alle zwanger<strong>en</strong>:<br />
- <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom<br />
met combinatietest<br />
- SEO<br />
(nationaal) aa<br />
PKU <strong>en</strong> CHT <strong>en</strong> Gehoor-,<br />
gehoorafwijking<strong>en</strong><br />
spraakproble-<br />
gezichts- <strong>en</strong><br />
(nationaal) m<strong>en</strong><br />
(nationaal)<br />
Scre<strong>en</strong>ing in het buit<strong>en</strong>land 183
Land/ Borstkanker Baarmoederhalskankeprogramma<br />
a<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>s-<br />
Spanje<br />
Doelgroep varieert<br />
per regio.<br />
In de meeste<br />
gevall<strong>en</strong>:<br />
vrouw<strong>en</strong> 50-64/<br />
65 jaar ab ;<br />
interval: 2 jaar<br />
(regionaal)<br />
In bepaalde<br />
regio’s ac .<br />
Doelgroep:<br />
meestal:<br />
vrouw<strong>en</strong> 35-65<br />
jaar ad ;<br />
interval: 3 of 5<br />
jaar<br />
(regionaal)<br />
Darmkanker Pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> Neonatale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> b<br />
Beleid meeste regio’s<br />
downsyndroom<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>:<br />
Alle zwanger<strong>en</strong>:<br />
- nekplooimeting<br />
- combinatietest<br />
- SEO<br />
Vrouw<strong>en</strong> 35+:<br />
Vruchtwaterpunctie/vlokk<strong>en</strong>test<br />
(regionaal)<br />
In alle regio’s in<br />
ieder geval PKU<br />
<strong>en</strong> CHT ae<br />
(regionaal)<br />
Scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van<br />
kinder<strong>en</strong> op<br />
latere leeftijd c<br />
Gehoor- <strong>en</strong><br />
gezichtsproblem<strong>en</strong>,<br />
indaling<br />
testes, heupdysplasie,<br />
strabisme,<br />
overgewicht,<br />
autisme<br />
(regionaal)<br />
Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk af<br />
E= Engeland<br />
W= Wales<br />
S= Schotland<br />
NI=Noord -<br />
Ierland<br />
UK=<br />
E+W+S+NI<br />
Vrouw<strong>en</strong> 50-70 Vrouw<strong>en</strong> 25-64<br />
jaar (E/W/S); jaar (E); 20-64<br />
vrouw<strong>en</strong> 50-65 jaar (W); 20-60<br />
jaar (NI); jaar (S); 20-65<br />
interval: 3 jaar<br />
(regionaal)<br />
jaar (NI);<br />
interval:<br />
3 jaar (W/S);<br />
3-5 jaar (E);<br />
5 jaar (NI)<br />
(regionaal)<br />
Vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
mann<strong>en</strong> 60-69<br />
jaar;<br />
interval:<br />
2 jaar<br />
(E) ag<br />
(regionaal)<br />
Alle zwanger<strong>en</strong>:<br />
- <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom<br />
(E/W/S; NI niet<br />
algeme<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>);<br />
- SEO (UK)<br />
- thalassemie + sikkelcelziekte<br />
(E/W) ah ;<br />
- rode hond, hepatitis B,<br />
HIV <strong>en</strong> syfilis (E/W/NI)<br />
(regionaal) ai<br />
PKU, CHT,<br />
CF(UK); sikkelcelziekte<br />
(E/W); MCAD<br />
(E: volledige<br />
invoering in<br />
2009); DMD<br />
(W); gehoortest<br />
(E/W/S)<br />
(regionaal)<br />
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Zwed<strong>en</strong><br />
Doelgroep verschilt<br />
per district<br />
(county):<br />
40-74<br />
(11 district<strong>en</strong>);<br />
50-69<br />
(6 district<strong>en</strong>);<br />
<strong>tuss<strong>en</strong></strong> deze 2<br />
doelgroep<strong>en</strong> in<br />
(8 district<strong>en</strong>);<br />
interval: 2 jaar<br />
(regionaal)<br />
Vrouw<strong>en</strong> 23-50<br />
jaar;<br />
interval: 3 jaar;<br />
vrouw<strong>en</strong> 51-60<br />
jaar;<br />
interval: 5 jaar<br />
(regionaal)<br />
In 2008 start<br />
district Stockholm:<br />
mann<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong> 60-<br />
64 jaar (later<br />
uitgebreid naar<br />
65-70 jaar)<br />
(regionaal)<br />
- downsyndroom<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>:<br />
verschill<strong>en</strong>d beleid<br />
per district aj .<br />
-SEO<br />
(regionaal)<br />
PKU, CHT <strong>en</strong><br />
AGS ak<br />
(regionaal)<br />
E<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma wordt in deze rapportage als nationaal aangemerkt als de inhoud op nationaal niveau is vastgesteld<br />
(ev<strong>en</strong>tueel op grond van e<strong>en</strong> wettelijke basis) <strong>en</strong> de implem<strong>en</strong>tatie van het desbetreff<strong>en</strong>de programma op min of meer<br />
e<strong>en</strong>duidige wijze in het hele land plaatsvindt of zich in de fase van nationale implem<strong>en</strong>tatie bevindt. E<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma<br />
wordt als regionaal aangemerkt als op regionaal niveau wordt beslot<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma zal word<strong>en</strong><br />
geïntroduceerd <strong>en</strong>/of wat de inhoud daarvan zal zijn.<br />
AGS= adr<strong>en</strong>og<strong>en</strong>itaal syndroom; CF= cystische fibrose; CHT= cong<strong>en</strong>itale hypothyreoïdie; DMD= spierdystrofie van<br />
Duch<strong>en</strong>ne; GAL= Galactosemie; MCAD= midd<strong>en</strong>-ket<strong>en</strong> acyl -CoA-dehydrog<strong>en</strong>ase (MCAD) – deficiëntie; MSUD= maple<br />
syrup urine disease; PKU= f<strong>en</strong>ylketonurie.<br />
Voor zover ons door de respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van de questionnaire verstrekt.<br />
In augustus 2006 is begonn<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> gefaseerde invoering van e<strong>en</strong> nationaal bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Op<br />
termijn zal het programma mogelijk word<strong>en</strong> uitgebreid naar 55-74 jarig<strong>en</strong>.<br />
184 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
e<br />
De Human G<strong>en</strong>etics Society of Australasia <strong>en</strong> de Division of Paediatrics of the Royal Australasian College of Physicians<br />
hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> Newborn Scre<strong>en</strong>ing Policy opgesteld in 2004. Het is aan de regio’s te bepal<strong>en</strong> welke aando<strong>en</strong>ing in hun neonatale<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma wordt opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Er schijn<strong>en</strong> echter ge<strong>en</strong> grote regionale verschill<strong>en</strong> meer te bestaan t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong><br />
van de aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> waarop gescre<strong>en</strong>d wordt.<br />
f<br />
In België besliss<strong>en</strong> de regionale overhed<strong>en</strong> op welke aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> er gescre<strong>en</strong>d wordt <strong>en</strong> welke criteria gebruikt word<strong>en</strong>.<br />
T<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de regionale programma’s wordt <strong>en</strong>kel informatie over Vlaander<strong>en</strong> verstrekt.<br />
g<br />
Met betrekking tot borstkanker hebb<strong>en</strong> de geme<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> <strong>en</strong> de federale regering in 2000 e<strong>en</strong> protocol ondertek<strong>en</strong>d om<br />
op nationale schaal e<strong>en</strong> borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> campagne te organiser<strong>en</strong> <strong>en</strong> financier<strong>en</strong>.<br />
h<br />
Georganiseerde initiatiev<strong>en</strong> voor baarmoederhalskanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> bestaan in 4 van de 5 Vlaamse provincies.<br />
i<br />
In 2004 is e<strong>en</strong> nationale richtlijn voor pr<strong>en</strong>atale zorg opgesteld door het Federaal K<strong>en</strong>nisc<strong>en</strong>trum voor de Gezondheidszorg.<br />
Hierin wordt onder meer aanbevol<strong>en</strong> om het risico op downsyndroom (<strong>en</strong> andere cong<strong>en</strong>itale afwijking<strong>en</strong>) <strong>en</strong> de voor- <strong>en</strong><br />
nadel<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> test <strong>en</strong> de consequ<strong>en</strong>ties hiervan te besprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> op verzoek één van de volg<strong>en</strong>de test<strong>en</strong> aan te bied<strong>en</strong><br />
(gerangschikt naar effectiviteit): combinatietest, tripletest <strong>en</strong> nekplooimeting. Daarnaast wordt e<strong>en</strong> SEO aanbevol<strong>en</strong>. Uit<br />
e<strong>en</strong> praktijkonderzoek in 2005 komt e<strong>en</strong> discrepantie met de richtlijn naar vor<strong>en</strong>: globaal meer onderzoek<strong>en</strong> dan aanbevol<strong>en</strong><br />
(http://www.riziv.fgov.be/news/nl/press/pdf/press20070110.pdf).<br />
j<br />
Het Vlaams Ag<strong>en</strong>tschap Zorg & Gezondheid geeft aan dat in Vlaander<strong>en</strong> het aantal op te spor<strong>en</strong> ziektes – in lijn met de ontwikkeling<strong>en</strong><br />
in Nederland – nog zal word<strong>en</strong> uitgebreid. Mom<strong>en</strong>teel word<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s het Vlaams Ag<strong>en</strong>tschap Zorg &<br />
Gezondheid de volg<strong>en</strong>de aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> opgespoord: PKU, CHT, AGS, biotinidasedeficiëntie, MCAD-deficiëntie, multiple<br />
acyl-CoA dehydrog<strong>en</strong>ase deficiëntie, isovaleriaanacidemie, propionacidemie, methylmalonacidemie, MSUD <strong>en</strong> glutaaracidemie.<br />
De opsporing vindt plaats in 3 erk<strong>en</strong>de Vlaamse opsporingsc<strong>en</strong>tra. In 1 van deze erk<strong>en</strong>de c<strong>en</strong>tra (PCMA in Wilrijk)<br />
wordt ook gescre<strong>en</strong>d op DMD.<br />
k<br />
Mom<strong>en</strong>teel hebb<strong>en</strong> 2 provincies goed georganiseerde programma’s voor baarmoederhalskanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>. Rec<strong>en</strong>t heeft e<strong>en</strong><br />
aantal andere provincies programma’s gelanceerd om de deelname te bevorder<strong>en</strong>.<br />
l<br />
Hoewel regionale <strong>en</strong> lokale overhed<strong>en</strong> in principe autonoom zijn op dit gebied, wordt borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> als nationaal<br />
programma aangemerkt, omdat de verplichting om borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aan te bied<strong>en</strong> aan de desbetreff<strong>en</strong>de doelgroep is<br />
vastgelegd in de nieuwe Gezondheidswet die op 1 januari 2007 in werking is getred<strong>en</strong>. Regionale overhed<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> hier<br />
niet van afwijk<strong>en</strong>. Borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wordt op dit mom<strong>en</strong>t slechts in 3 van de voormalige 14 district<strong>en</strong> in D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong><br />
aangebod<strong>en</strong>. Alle regio’s moest<strong>en</strong> vóór 1 januari 2008 e<strong>en</strong> programma voor borstkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> ingesteld hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> alle<br />
vrouw<strong>en</strong> uit de doelgroep moet<strong>en</strong> vóór 1 januari 2010 voor de eerste maal gescre<strong>en</strong>d zijn.<br />
m<br />
Hoewel baarmoederhalskanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> niet g<strong>en</strong>oemd wordt in de Gezondheidswet van 24 juni 2005 is het – aldus de<br />
respond<strong>en</strong>t - e<strong>en</strong> nationaal programma <strong>en</strong> zijn de regio’s verplicht om baarmoederhalskanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> aan te bied<strong>en</strong>.<br />
n<br />
SEO = structurele echo, rond de 20ste week van de zwangerschap.<br />
o<br />
In Duitsland wordt e<strong>en</strong> heel scala aan <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><strong>en</strong> vergoed door de verzekering voor steeds specifiek omschrev<strong>en</strong><br />
doelgroep<strong>en</strong>. Naast de in de tabel aangegev<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> betreft het tev<strong>en</strong>s prostaatkanker (jaarlijks rectaal<br />
toucher bij mann<strong>en</strong> > 45 jaar), huidkanker (jaarlijks: vrouw<strong>en</strong> vanaf 30 jaar; mann<strong>en</strong> vanaf 45 jaar) <strong>en</strong> risicofactor<strong>en</strong> voor<br />
hart- <strong>en</strong> vaatziekt<strong>en</strong>, nierziekt<strong>en</strong>, suikerziekte (elke 2 jaar: vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong> mann<strong>en</strong> > 35 jaar). Person<strong>en</strong> uit de doelgroep<br />
word<strong>en</strong> niet voor <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> uitg<strong>en</strong>odigd, maar kunn<strong>en</strong> zelf bepal<strong>en</strong> of zij van de – door de verzekering vergoede<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong><strong>en</strong> – gebruik will<strong>en</strong> mak<strong>en</strong>.<br />
p<br />
Naast mammografie<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> bij vrouw<strong>en</strong> <strong>tuss<strong>en</strong></strong> 50-69 jaar raadt de G-BA aan om vrouw<strong>en</strong> vanaf 30 jaar door middel van<br />
klinisch (palpatoir) onderzoek jaarlijks te onderzoek<strong>en</strong>.<br />
q<br />
De hier vermelde vorm<strong>en</strong> van pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> zijn gebaseerd op de Mutterschafts-Richtlini<strong>en</strong> <strong>en</strong> word<strong>en</strong> door de verzekering<br />
vergoed. In de praktijk maakt nekplooimeting steeds vaker onderdeel uit van routine echoscopisch onderzoek. Ook<br />
wordt de triple test aangebod<strong>en</strong>. Deze wordt echter niet door de verzekering vergoed.<br />
r<br />
In 2004 is in Finland e<strong>en</strong> aantal geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong> begonn<strong>en</strong> met gFOBT. Het programma breidt zich zodanig uit dat het kan word<strong>en</strong><br />
geëvalueerd als e<strong>en</strong> gerandomiseerde trial.<br />
s<br />
Aan ouders die zwangerschapsafbreking niet als e<strong>en</strong> optie zi<strong>en</strong>, kan de structurele echo na de 24ste week word<strong>en</strong> uitgevoerd<br />
in plaats van <strong>tuss<strong>en</strong></strong> de 18e <strong>en</strong> de 21ste week.<br />
t<br />
Voor de implem<strong>en</strong>tatie van deze vorm<strong>en</strong> van pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op geme<strong>en</strong>t<strong>en</strong>iveau geldt e<strong>en</strong> overgangsperiode van 1<br />
januari 2007 - 1 januari 2010.<br />
u<br />
In het departem<strong>en</strong>t Isère wordt deze leeftijdscategorie aangehoud<strong>en</strong> zodat er één doelgroep kan word<strong>en</strong> b<strong>en</strong>aderd voor<br />
<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op 3 vorm<strong>en</strong> van kanker: borstkanker, darmkanker <strong>en</strong> baarmoederhalskanker.<br />
v<br />
De Haute Autorité de santé heeft – in navolging van de praktijk – in juni 2007 aanbevol<strong>en</strong> om naast de tripletest (2e trimester)<br />
de combinatietest (bloedonderzoek + nekplooimeting) op nationaal niveau aan te bied<strong>en</strong> (eerste trimester).<br />
Scre<strong>en</strong>ing in het buit<strong>en</strong>land 185
w<br />
Volg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> rapport van het National Cancer Forum uit 2006 moet – in lijn met de aanbeveling<strong>en</strong> van de Europese Raad<br />
t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van mammografische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> – de leeftijd word<strong>en</strong> verhoogd naar 69 jaar.<br />
x<br />
Abortus kan <strong>en</strong>kel word<strong>en</strong> uitgevoerd indi<strong>en</strong> er e<strong>en</strong> substantieel risico is voor het lev<strong>en</strong> van de moeder, waaronder zelfmoord.<br />
In de Grondwet is verder bepaald dat het recht op lev<strong>en</strong> van de ongebor<strong>en</strong>e ge<strong>en</strong> afbreuk doet aan de vrijheid om te<br />
reiz<strong>en</strong> van de <strong>en</strong>e naar de andere staat <strong>en</strong> om informatie te verkrijg<strong>en</strong> of ter beschikking te stell<strong>en</strong> over di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> die wettelijk<br />
toegestaan zijn in e<strong>en</strong> andere staat.<br />
y<br />
Naast de in de tabel g<strong>en</strong>oemde vorm<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wordt er op nationaal niveau ook gescre<strong>en</strong>d op familiaire <strong>hype</strong>rcholesterolemie<br />
(FH): het betreft hier zog<strong>en</strong>aamde cascade<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> door de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie<br />
(StOEH) waarbij familieonderzoek wordt begonn<strong>en</strong> als bij e<strong>en</strong> persoon (via huisarts of specialist) de diagnose FH is<br />
gesteld.<br />
z<br />
Het gaat hier om di<strong>en</strong>st<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in het basistak<strong>en</strong>pakket Jeugdgezondheidszorg voor 0-19 jarig<strong>en</strong>.<br />
aa<br />
Werd in Noorweg<strong>en</strong> pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> <strong>en</strong>kel aangebod<strong>en</strong> aan vrouw<strong>en</strong> van 38 jaar of ouder, gezi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> in 2005 gepubliceerd<br />
rapport door het Directorate for Health and Social Affairs g<strong>en</strong>aamd National Clinical Guideline for Ant<strong>en</strong>atal Care is<br />
er red<strong>en</strong> om aan te nem<strong>en</strong> dat op basis van de in het rapport gedane aanbeveling<strong>en</strong> pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> nu aan alle zwangere<br />
vrouw<strong>en</strong> wordt aangebod<strong>en</strong>.<br />
ab<br />
In sommige regio’s zijn er afwijking<strong>en</strong> naar b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong> (v.a. 45 jaar) <strong>en</strong> naar bov<strong>en</strong> (tot <strong>en</strong> met 69 jaar).<br />
ac<br />
In de meeste gevall<strong>en</strong> betreft het opportunistische <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>.<br />
ad<br />
In 6 regio’s word<strong>en</strong> ook vrouw<strong>en</strong> vanaf 25 jaar uitg<strong>en</strong>odigd.<br />
ae<br />
In de autonome regio Madrid wordt er sinds mei 2003 bijvoorbeeld ook gescre<strong>en</strong>d op hemoglobinopathieën.<br />
af<br />
De vermelde <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma’s word<strong>en</strong> in het Ver<strong>en</strong>igd Koninkrijk in het algeme<strong>en</strong> als regionaal aangemerkt: het UK<br />
National Scre<strong>en</strong>ing Committee (NSC) is verantwoordelijk voor het gev<strong>en</strong> van advies t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> in het Ver<strong>en</strong>igd<br />
Koninkrijk. Het is echter aan de UK Health Departm<strong>en</strong>ts van Engeland, Wales, Schotland, respectievelijk Noord-Ierland<br />
om uit te mak<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> bepaald <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong>sprogramma zal word<strong>en</strong> ingevoerd.<br />
ag<br />
In Wales staat e<strong>en</strong> gefaseerde introductie van darmkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> bij vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong> mann<strong>en</strong> van 50-74 jaar met e<strong>en</strong> interval<br />
van 2 jaar gepland voor 2008; E<strong>en</strong> programma voor darmkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> wordt mom<strong>en</strong>teel ingevoerd in Schotland. Zodra<br />
het programma operationeel is zal aan alle vrouw<strong>en</strong> <strong>en</strong> mann<strong>en</strong> van 50-74 jaar darmkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> word<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> interval van 2 jaar; De bedoeling is darmkanker<strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> te implem<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> in Noord-Ierland vanaf 2009.<br />
ah<br />
In Engeland wordt pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op sikkelcelziekte <strong>en</strong> thalassemie mom<strong>en</strong>teel in de praktijk gebracht; in Wales wordt<br />
pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op sikkelcelziekte <strong>en</strong> thalassemie <strong>en</strong>kel aan zwangere vrouw<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong> die word<strong>en</strong> geacht e<strong>en</strong><br />
hoger risico te lop<strong>en</strong>.<br />
ai<br />
In Schotland <strong>en</strong> Noord-Ierland moet e<strong>en</strong> beslissing word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> over het scre<strong>en</strong><strong>en</strong> van zwangere vrouw<strong>en</strong> op<br />
hemoglobinopathieën.<br />
aj<br />
In 2006 hebb<strong>en</strong> de nationale medisch-ethische raad <strong>en</strong> de Swedish Council on Technology Assessm<strong>en</strong>t in Health Care<br />
(SBU) aanbevol<strong>en</strong> te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op downsyndroom. Op dit mom<strong>en</strong>t wordt in 6 van de 21 counties <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op downsyndroom<br />
aangebod<strong>en</strong>.<br />
ak<br />
Naast de hier g<strong>en</strong>oemde aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zou er in Zwed<strong>en</strong> ook nog gescre<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> op GAL <strong>en</strong> biotinidase-deficiëntie (zie<br />
Javaher P, Kääriäin<strong>en</strong> H, Kristoffersson U, Nippert I, Sequeiros J, Zimmern R, Schmidtke J. EuroG<strong>en</strong>test: DNA-Based Testing<br />
for Heritable Disorders in Europe, Community G<strong>en</strong>etics 2008;11:75-120).<br />
186 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>
Bijlage<br />
F<br />
Afkorting<strong>en</strong><br />
ACCE<br />
AETMIS<br />
AGS<br />
AMvB<br />
ANAES<br />
BTP<br />
BW<br />
CE<br />
CF<br />
CHT<br />
COMARE<br />
CT<br />
CvB<br />
DMD<br />
EVRM<br />
FH<br />
FOBT<br />
Analytic validity, Clinical validity, Clinical utility, and<br />
Ethical, legal, and social issues<br />
Ag<strong>en</strong>ce d’évaluation des technologies et des modes d’interv<strong>en</strong>tion<br />
<strong>en</strong> santé<br />
adr<strong>en</strong>og<strong>en</strong>itaal syndroom<br />
Algem<strong>en</strong>e Maatregel van Bestuur<br />
Ag<strong>en</strong>ce nationale d’accréditation et d’évaluation <strong>en</strong> santé<br />
Basistak<strong>en</strong>pakket Jeugdgezondheidszorg<br />
Burgerlijk Wetboek<br />
Conformité Europé<strong>en</strong>ne<br />
cystische fibrose<br />
cong<strong>en</strong>itale hypothyreoïdie<br />
Committee on Medical Aspects of Radiation<br />
in the Environm<strong>en</strong>t<br />
computed tomography<br />
C<strong>en</strong>trum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM<br />
spierdystrofie van Duch<strong>en</strong>ne<br />
Europees Verdrag tot Bescherming van de Recht<strong>en</strong> van de<br />
M<strong>en</strong>s <strong>en</strong> de Fundam<strong>en</strong>tele Vrijhed<strong>en</strong><br />
familiaire <strong>hype</strong>rcholesterolemie<br />
fecaal occult bloed test<br />
Afkorting<strong>en</strong> 187
GAL<br />
galactosemie<br />
G-BA<br />
Gemeinsamer Bundesausschuss<br />
GW<br />
Grondwet<br />
HGC<br />
Human G<strong>en</strong>etics Commission<br />
HPLC<br />
high-performance liquid chromatography<br />
HTA<br />
Health Technology Assessm<strong>en</strong>t<br />
IVD-besluit Besluit in-vitrodiagnostica<br />
IVD-richtlijn Europese richtlijn voor in-vitrodiagnostica<br />
KCE<br />
Federaal K<strong>en</strong>nisc<strong>en</strong>trum voor de Gezondheidszorg<br />
MCAD midd<strong>en</strong>-ket<strong>en</strong> acyl-CoA-dehydrog<strong>en</strong>ase (MCAD) -<br />
deficiëntie<br />
MRI<br />
magnetic resonance imaging<br />
MS/MS<br />
tandem massaspectrometrie<br />
mSv<br />
micro Sievert<br />
Sievert = e<strong>en</strong>heid van ontvang<strong>en</strong> stralingsdosis<br />
MSUD<br />
maple syrup urine disease<br />
NHS<br />
National Health Service<br />
NIPED<br />
NDDO Institute for Prev<strong>en</strong>tion and Early Diagnosis<br />
NPB<br />
Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek<br />
NSC<br />
National Scre<strong>en</strong>ing Committee<br />
PET<br />
positron emission tomography<br />
PKU<br />
f<strong>en</strong>ylketonurie<br />
PSA<br />
prostaat specifiek antige<strong>en</strong><br />
PSIE<br />
pr<strong>en</strong>atale <strong>scre<strong>en</strong>ing</strong> op infectieziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
erytrocyt<strong>en</strong>immunisatie<br />
REVEAL study Risk Evaluation and Education for Alzheimer's Disease<br />
study<br />
RIVM<br />
Rijksinstituut voor Volksgezondheid <strong>en</strong> Milieu<br />
RVZ<br />
Raad voor de Volksgezondheid <strong>en</strong> Zorg<br />
SEO<br />
structureel echoscopisch onderzoek<br />
SGB<br />
Sozialgesetzbuch<br />
SNP<br />
single nucleotide polymorphism<br />
SPECT<br />
single photon emission computed tomography<br />
VWS<br />
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn <strong>en</strong> Sport<br />
WBO<br />
Wet op het bevolkingsonderzoek<br />
WGBO<br />
Wet op de g<strong>en</strong>eeskundige behandelingsovere<strong>en</strong>komst<br />
WHO<br />
World Health Organization<br />
Zvw<br />
Zorgverzekeringswet<br />
188 Scre<strong>en</strong>ing: <strong>tuss<strong>en</strong></strong> <strong>hoop</strong> <strong>en</strong> <strong>hype</strong>