AZ Sint-Lucas Brugge - nieuwsbrief voor artsen augustus 2011

De Parkinsonschool,
een filosofie
De ziekte genoemd naar James Parkinson is iedereen bekend.
Het is een bewegingstoornis onder vorm van bradykinesie,
rigiditeit en rusttremor ( vaak in sterk individueel wisselende
intensiteit aanwezig) ten gevolge van een progressieve degeneratie
van de substantia nigra.
Veel minder vertrouwd is men met het inzicht dat deze kern
wel een cruciale rol vervult maar slechts een schakel is in de
functie van de basale ganglia. Hun taak bestaat erin om door
onderlinge wisselwerking, nu eens activerend dan weer inhiberend,
een modulatie tot stand te brengen van onze aangeleerde
bewegingspatronen.
Zij functioneren als een soort poortwacht waarbij ze de bewegingen,
gestuurd vanuit de hersenschors versoepelen door het
optimaliseren van de motorische programma’s die naderhand
weer worden teruggespeeld naar de primair motorische cortex,
het cerebellum en de hersenstam.
Het gaat dus in de eerste plaats niet over krachtsdaling of
inzicht maar wel over een moeilijke mobilisatie van vroeger
aangeleerde automatische bewegingspatronen enerzijds,
terwijl de onnauwkeurige, wisselende en doorgaans versterkte
inhibitie (agonisten versus antagonisten) alternerende bewegingen
bemoeilijkt en rigiditeit bevordert.
Voorlopig bestaat voor de ziekte van Parkinson geen geneesmiddel.
De medicijnen zijn erg efficiënt maar blijven symptomatisch.
Daarom kan een specifieke revalidatie, uitgaande van
dit fysiopathologisch concept, essentieel zijn ter bevordering
van de zelfredzaamheid en meteen ook veiligheid van de
Parkinsonpatiënt.
De basis ervan bestaat uit het leren omzeilen van de moeilijkheden
door het toepassen van een doelgericht en strategisch
denken, het bewust opsplitsen van de automatische bewegingspatronen
en gebruik leren maken van een stimulus-respons
mechanisme (visuele en auditieve cues).
Dit betekent meteen dat het succes van deze aanpak gelinkt is
aan het inzicht en de herkenning door de patiënt van de individuele
eigen problematiek.
De eerste stap van ons revalidatieprogramma bestaat dan
Accrediteringsnieuws
ook uit een evaluatie en inventarisatie van kinesitherapeutische,
logopedische en ergotherapeutische aandachtspunten.
We hebben er voor gekozen om pas nadien een specifiek
gerichte doelstelling en planning op te maken, gespreid over
een zestal sessies (kine, ergo, logo telkens beperkt tot ½ u per
onderdeel, in totaal 1,5u). De aanpak is immers individueel
gefocust en afgegrensd rekening houdend met de vermoeibaarheid
van de patiënten en de hinder voor de begeleiders .
Even essentieel voor het bestendigen van het gunstig resultaat
is de zeer gewenste zo niet obligate aanwezigheid van een
naaste (partner, familielid of begeleider) bij de oefensessies.
Slechts indien deze een even goed inzicht hebben in de typische
Parkinsonproblematiek zullen ze de zieke beter gaan
begrijpen, juister kunnen helpen en de aangeleerde training
thuis verder zetten.
De kinesitherapeutische doelstellingen
kunnen probleemgericht
zijn (gangrevalidatie, cueing
om bewegingen op te starten
of ritme te bewaren, houdingscorrectie,
evenwichtstraining)
maar ook niet probleemgericht
(stretchoefeningen, isometrische
spierversterking, ritmetraining of
zelfs relaxatie).
Logopedisch wordt vooral
gewerkt rond articulatie, ademhalingstechniek,
stemvolume,
ritme evenals een vertraagd gecontroleerd formuleren van de
gedachten. Bij slikmoeilijkheden gaat het vooral over bewust
aandacht geven en de decompositie van de slikact.
De ergotherapie leert de meer globale doelgerichte bewegingstrategie
aan, het gebruik van hulpmiddelen en de specifieke
trucs of hulpmiddelen die de patiënt toelaten meer te bereiken
dan hij vermag. Indien echt nodig kan bij uitzondering in dit
verband een huisbezoek worden geregeld.
Praktisch wordt de specifieke nood tot een trainingsreeks
(6 sessies) in de Parkinsonschool afgebakend door de
neuroloog. Met zijn gerichte aanbevelingen worden de
afspraken voor simultane (opeenvolgend kinesitherapeutische,
ergotherapeutische, logopedische) training vastgelegd
via het secretariaat fysiotherapie.
De patiënt is begeleid door een familielid of naaste.
Schriftelijke instructies worden als leidraad voor thuis aan
de patiënt meegeven.
Na het doorlopen van de sessies volgt een neurologische
herevaluatie.
Ons team:
Dr. Philippe Maere
Dr. Karen Verhaeghe
Karolien Maes
Debby Vermeulen
Hanna Naeyaert
arts neurologie
arts fysische geneeskunde
ergotherapeute
kinesitherapeute
logopediste
Secretariaat Neurologie: 050 36 52 70
Erkenningsnummer Datum Rubriek Titel Duur C.P.
10009385 28-02-2011 2 Middelengebruik: performantie en effectiviteit 2 2
11006522 29-03-2011 2 Behandeling van maligne huidtumoren: overleving en esthetiek 2 2
10014574 24-05-2011 2 Met vallen en opstaan: 2 2
gangstoornissen gezien door een neurologische bril
Perioperatoir voedingsbeleid
Traditioneel worden de patiënten voor een heelkundige ingreep
nuchter gehouden. Men gaat er hierbij van uit dat in normale
omstandigheden de maagontlediging 6 uur bedraagt en dit
impliceert dat er minimum 6 uren dienen te verstrijken tussen
een inname van voedsel of drank en het veilig toedienen van
een anesthesie. Voor electieve heelkunde betekent dit concreet
dat de patiënten op de dag van de ingreep vanaf middernacht
niet meer mogen eten of drinken.
Deze benadering is ingegeven door de vrees voor een volle
maag en regurgitatie bij de inductie van de narcose met alle
risico’s van dien. Bovendien werd ook lange tijd gedacht dat
toediening van anesthetica op een volle maag één van de
oorzaken is van postoperatief nausea of braken. Voor het
verzorgend team tenslotte is “nuchter vanaf middernacht”
een eenvoudige en gemakkelijk toe te passen regel.
In de voorbije jaren heeft er zich evenwel evidentie opgestapeld
om deze benadering voor de meeste patiënten die een electieve
ingreep ondergaan als obsoleet en nadelig voor het herstel te
kunnen beschouwen.
Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het routinematig
nuchter houden van patiënten vanaf middernacht voorafgaand
aan electieve operaties rechtvaardigt. Patiënten met een
normale maagontlediging kunnen veilig heldere vloeistoffen
drinken tot 2 uur voor operatie (Brady, 2003, A1). Toediening
preoperatief van een koolhydraatrijke heldere drinkoplossing
tot 2 uur voor de operatie leidt tot minder dorst, honger, onrust,
zwakte en concentratiestoornissen preoperatief vergeleken
nieuwsbrief
Viermaandelijks tijdschrift | Jaargang 15, nummer 46 - augustus 2011
Afgiftekantoor Brugge 1, 2 e afdeling
Nieuwe arts cardiologie: dr. Ann Neyrinck
Mede namens de Raad van Bestuur en de Medische Raad, hebben de stafleden van de dienst
inwendige geneeskunde in het AZ Sint-Lucas, het genoegen u mee te delen dat dr. Ann Neyrinck
sinds 1 februari 2011 de medische staf heeft vervoegd.
Zij heeft haar opleiding geneeskunde, evenals haar specialisatie inwendige geneeskunde – cardiologie,
genoten aan de universiteit te Leuven. Samen met de reeds aanwezige stafleden zal zij zich
in ons ziekenhuis toeleggen op de cardiologie. Naast de algemene cardiologie heeft ze een bijzondere
interesse in de congenitale cardiale pathologie bij de volwassene. Hiervoor is ze ook consulent
in het UZ Leuven.
Afspraken voor consultaties kunnen gemaakt worden via het secretariaat van de dienst inwendige
geneeskunde op het nummer 050 36 51 55.
Met vriendelijke groeten
Prof. dr. Ph. Van Hootegem
diensthoofd inwendige geneeskunde
met placebo bij patiënten die een electieve operatie ondergaan
(Hausel, 2001; A2). Dit vermindert ook de postoperatieve
insulineresistentie bij patiënten die electieve chirurgie ondergaan
(Soop, 2001 – 2204; A2). Bij geringere operatietraumata
zoals een laparoscopische cholecystectomie, liesbreuk,
arthroscopie etc lijkt een conclusie qua insulineresistentie
op dit moment niet gerechtvaardigd (Hausel, 2005; Bisgaard
2004; A2).
De huidige wetenschappelijk onderbouwde richtlijn is dat
patiënten preoperatief voor electieve operaties slechts 2 uur
dienen nuchter gehouden te worden voor heldere dranken en
6 uur voor vast voedsel. Het drinken van een koolhydraatrijke
heldere drinkoplossing tot 2 uur voor de operatie verhoogt het
comfort van de patiënt, neutraliseert de insulineresistentie en
vermindert postoperatief braken en misselijkheid.
De chirurgen en anesthesisten van Sint Lucas hebben afgesproken
deze evidentie in de praktijk om te zetten. De afspraak is
dat voor electieve ingrepen patiënten zonder comorbiditeit
water (of, indien beschikbaar, een toegestane koolhydraatrijke
heldere drank) mogen drinken tussen middernacht en 6 uur.
Na hun opname krijgen ze verder koolhydraatrijke drank tot
2 uur voor de geplande ingreep.
Deze benadering wijkt af van het preoperatief protocol dat
destijds onder de verschillende ziekenhuizen uit de regio is
afgesproken. Deze variatie zal duidelijk op het protocol aangegeven
worden maar we hielden eraan U ook langs deze weg
hierover te informeren.
Colofon
Verantwoordelijke uitgever: dr. Daniël De Coninck, medisch directeur
Redactieleden: dr. Joris Arts, dr. Griet De Brabanter, dr. Daniël De Coninck, dr. Kristof Ramboer, dr. Philippe Rogiers,
dr. Wouter Vandewal, dr. Philippe Van Hootegem
algemeen ziekenhuis sint-lucas vzw
sint-lucaslaan 29, 8310 brugge › T 050 36 91 11 › F 050 37 01 27 › info@stlucas.be › www.stlucas.be

nieuwsbrief
Ondervoeding ofwel ongewenst gewichtsverlies ten gevolge van
ziekte en/of behandeling is een veel voorkomend probleem bij
patiënten die opgenomen worden in de ziekenhuizen. Ondervoeding
van patiënten kan leiden tot een vertraagde wondgenezing,
meer risico op infecties door verminderde weerstand
en daardoor tot verlengde opnameduur.
Om het risico op ondervoeding op te sporen worden de patiënten
in ons ziekenhuis vanaf 2010 bij opname gescreend. Als uit de
screening blijkt, dat de patiënt een risico op ondervoeding heeft,
zal de diëtist(e) in overleg met de patiënt een verrijkt voedingsadvies
afspreken. Een volwaardige voeding met lekkere tussendoortjes,
verrijkte hoofdmaaltijden en smakelijke desserts.
En natuurlijk wordt ook rekening gehouden met dieetpatiënten, die
een risico op ondervoeding hebben, ook zij kunnen uit een voor hen
geschikt aanbod kiezen. Dit alles om de patiënten te stimuleren
beter te gaan eten. En dat helpt mee aan de genezing.
De noodklok wordt geluid voor het risico op ondervoeding bij
patiënten in ziekenhuizen, rust- en verzorgingstehuizen en de
eerstelijnsgezondheidszorg (thuiszorg). Het probleem is al jaren
gekend en in 2003 werd er op Europees niveau afgesproken dat
ondervoeding zou worden aangepakt met doeltreffende maatregelen.
Inmiddels zijn al een aantal initiatieven ontwikkeld in
België en ook ons ziekenhuis is ermee aan de slag.
Volgens uitgebreid onderzoek wereldwijd en in Europa in het
bijzonder, blijkt dat 1 op 3 patiënten bij opname ondervoed is.
Dit percentage varieert en hangt onder meer af van de gebruikte
methode en van de onderzochte populatie. De gegevens variëren
meestal tussen 4 en 10% bij ambulante patiënten, tussen 20 en
62% in het ziekenhuis en tussen 50 en 90% in rust- en verzorgingstehuizen.
Het is bewezen dat patiënten die ondervoed zijn
bij opname verder afvallen tijdens opname. Wanneer er geen actie
wordt ondernomen, zullen 1 op 2 patiënten ondervoed raken.
Omdat al herhaaldelijk werd aangetoond dat de prognose verbetert
wanneer ondervoede patiënten aangepaste voedingsondersteuning
krijgen, is het vroegtijdig opsporen van ondervoede
patiënten meer dan de moeite waard. Maar voorkomen is beter dan
genezen. Met andere woorden, niet alleen patiënten die ondervoed
zijn, maar ook patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding
dienen vroegtijdig te worden opgespoord.
Voor onze staatskas is onbehandelde ondervoeding potentieel
een flinke kostenpost en met de toenemende vergrijzing neemt
die verder toe. De Belgische overheid wil derhalve ondervoeding
aanpakken en ons ziekenhuis is daar sinds maart 2010 mee
gestart.
Hoe pakken wij in het AZ Sint-Lucas het risico op ondervoeding
aan?
Rian van Schaik is voor de duur van 2 jaar als voedingsdeskundige
aangesteld. Zij leidt het project “invoering van screening op ondervoeding
bij opname van patiënten en aanpak van ondervoeding”.
Beter eten = sneller beter!
De ondervoede patiënt wordt vanaf nu extra verwend.
Rian heeft een voorstel voor screening en aanpak van ondervoeding
in het AZ Sint-Lucas aan de Stuurgroep Voedingsbeleid
gepresenteerd. Na goedkeuring heeft het directiecomité toestemming
verleend voor de uitvoering ervan.
De opzet is als volgt:
We voeren screening op ondervoeding en snelle behandeling ervan
op de klinische afdelingen één voor één gefaseerd in. We zijn
gestart op de afdelingen inwendige geneeskunde en oncologie
vanwege het hoge risico op ondervoeding en daarna volgt de rest.
De keuken draagt zorg voor de extra tussenmaaltijden en verrijkte
voeding.
Om patiënten met een risico op ondervoeding snel te kunnen opsporen
zijn diverse screeningsinstrumenten ontwikkeld. Die zijn
uitgebreid getest en gevalideerd en de meest aangewezen methode
voor ziekenhuizen, de NRS 2002 screeningsmethode, zal in ons
ziekenhuis gebruikt worden. Daarvoor is een screeningsformulier
ontwikkeld, waarop de diëtist aan de achterzijde zijn of haar interventies
rapporteert aan de behandelend arts.
De verpleegkundige voert de initiële screening uit. Op een snelle
en eenvoudige manier worden patiënten bij opname geëvalueerd.
Zij/hij weegt en meet de patiënt, noteert de BMI, informeert naar
onbedoeld gewichtsverlies en naar de eetlust voor opname.
Als patiënten bij deze screening een risico op ondervoeding
blijken te hebben, zal de diëtist het tweede deel van de screening
uitvoeren. De diëtist brengt dan de voedingstoestand verder
gedetailleerd in kaart. Aan de hand van de medische gegevens en
de voedingsanamnese, waarin de diëtist informeert naar voedingsgebruik
en voedingsgewoonten, wordt met de Harris and Benedict
formule (1984) berekend wat de voedingsbehoefte voor die
patiënt zal zijn.
Dat zogenaamde nutritional assessment vormt de basis voor het
voedingsplan dat door de diëtist zal worden uitgewerkt. De diëtist
geeft allereerst uitleg over het belang van extra voeding,
spreekt vervolgens in overleg met de patiënt het voedingsadvies
door en plant een evaluatiebezoek.
Door het opvolgen van het advies kan de patiënt zelf een bijdrage
leveren aan verbetering van zijn voedingstoestand.
Dat draagt bij aan de genezing en is belangrijk voor het welbevinden.
Bij ontslag van deze patiëntengroep is het van belang, dat de arts
ondervoeding als diagnose vermeldt in de ontslagbrief, zodat
dit ook na het ontslag door de huisarts opgevolgd kan worden.
De ondervoede patiënt wordt extra verwend.
Mensen die ziek zijn, hebben meestal minder eetlust en eten kleinere
maaltijden. In het ziekenhuis worden doorgaans geen tussenmaaltijden
verstrekt en als de patiënt dan ook nog eens maaltijden
mist, omdat hij nuchter moet zijn voor onderzoek, is de conclusie
snel getrokken. De patiënt valt tijdens opname verder af.
Wat gaan we daar aan doen?
Allereerst zullen we de patiënt met een risico op ondervoeding
vaker per dag maaltijden aanbieden. En de broodmaaltijden
worden verrijkt. Bij het ontbijt is er de keuze van fruityoghurt
extra.
Tussendoor krijgt men een gevarieerd gamma aan koek zoals cake
naturel of met fruitvulling, diverse soorten zachte (granen)koeken,
wafels en biscuit met vanille-vulling. De warme maaltijd levert al
een smakelijke en goede basis en blijft daarom zoals hij is. In de
loop van de middag krijgt de patiënt zonodig drinkvoeding met extra
eiwit en vitamines. De avondmaaltijd zal bestaan uit brood met
beleg, verrijkt met een ruime portie gevarieerde toespijs van vis-,
vlees-, kaas- of kippensalade, eventueel aangevuld met een dessert
dat later op de avond gebruikt kan worden.
Op deze wijze krijgt de patiënt met (risico op) ondervoeding keuze
uit een ruimer assortiment en vaker maaltijden aangeboden. Dit
levert extra energie (kcalorieën) en meer eiwit op. De diëtist
houdt daarbij volwaardigheid van de dagvoeding in het oog.
Als de patiënt desondanks onvoldoende blijft eten?
Als blijkt dat de patiënt minder eet dan hij volgens de berekende
behoefte nodig heeft en door variatie verbetering uitblijft, bestaan
er meer mogelijkheden om het doel te bereiken. Dat kan door
toevoeging van medische drinkvoeding en/of sondevoeding.
Medische drinkvoeding is evenwichtige eiwit-, energieverrijkte
drinkbare (bij)voeding met extra vitamines en mineralen. Voor
diverse diëten bestaat aangepaste drinkvoeding, bijvoorbeeld
verdikte verrijkte drinkvoeding voor patiënten met slikklachten en
eiwitbeperkte calorieverrijkte drinkvoeding voor patiënten met een
eiwitbeperking.
In bepaalde situaties waarbij het niet mogelijk is voor de patiënt
om zelf (voldoende) te kunnen eten, kan sondevoeding een uitkomst
zijn. En als sondevoeding niet geïndiceerd is, bijvoorbeeld na
sommige complexe maag-darm operaties, dan kan parenterale
voeding de oplossing zijn. Ook die voeding is gebalanceerd en
volwaardig. Maar omdat het de voorkeur verdiend te voeden via het
maag-darmkanaal, tenzij dat niet mogelijk is én omdat parenterale
voeding duur is, zal alleen bij bepaalde indicaties parenterale
voeding aangewezen zijn.
Wat is er nog meer nieuw in onze aanpak?
Naast de patiënten die opgenomen worden met een risico op
ondervoeding, dient er ook meer aandacht besteed te worden aan
de voedingstoestand van patiënten van het oncologisch dagcentrum,
die behandeld worden met chemo (en radiotherapie). Deze
patiënten kunnen klachten ervaren ten gevolge van de ziekte en/
of behandeling zoals slikklachten, pijn door ontsteking van het
mondslijmvlies, passageklachten t.g.v. radiotherapie en onbedoeld
gewichtsverlies. Bij chronische aandoeningen als kanker treedt
bovendien een verhoogde spiereiwitafbraak op en dat op zich is
weer een oorzaak voor slikklachten, vermoeidheid en verminderd
welbevinden. Via een project gerealiseerd met de steun van Kom
op tegen Kanker, de campagne van de Vlaamse Liga tegen Kanker
VZW maakt vanaf oktober 2010 Nele Derluyn, als diëtiste oncologie
deel uit van het oncologisch behandelteam. Zij staat in voor de
voedingsbegeleiding van de patiënten van het oncologisch dagcentrum
die starten met chemotherapie.
Nele geeft deze patiënten zorg op maat en volgt hen poliklinisch
op. Ook bij opname zorgt Nele voor hun voedingsbegeleiding.
Op deze wijze blijft de voedingsondersteuning in één hand.
Boven vlnr: Peter Schepens; Nele Claeys, diëtist Interne Liaison;
Bernadette Vlaemynck; Maria Devisch, diëtist Geriatrie;
Rian van Schaik voedingsdeskundige
Onder vlnr: Ann van Tuyckom, diabetes educator;
Nele Derluyn, diëtist oncologie; Tine De Splentere
Dankzij de financiering van de Vlaamse Liga tegen Kanker is deze
zorg zowel klinisch als poliklinisch goed geregeld en zijn er ook
geen extra kosten aan verbonden in de vorm van remgeld.
Wat gebeurt er na afloop van dit project?
De minister van Sociale Zaken Volksgezondheid Laurette Onkelinx
heeft inmiddels de aanstelling van ruim 160 diëtisten oncologie
via de federale overheid toegezegd aan instellingen of centra waar
multidisciplinaire oncologische zorg wordt verleend. Het is de bedoeling
dat dit in 2011 gerealiseerd wordt. Op die manier blijven
deze patiënten tijdens hun behandeling verzekerd van voedingszorg
op maat door een gespecialiseerde diëtist oncologie.
Wij, als medewerkers van het AZ Sint-Lucas, willen goede zorg
leveren, goede medische zorg en daar hoort goede voedingszorg
bij.
Elke patiënt, ook de dieetpatiënt, heeft recht op goede, smakelijke
voeding.
Als de patiënt een risico op ondervoeding heeft, moet (verrijkte)
voeding op maat worden geleverd. Dus wordt de ondervoede
patiënt extra verwend.
Want beter eten = sneller beter!
Rian van Schaik, voedingsdeskundige