CRRT-PROTOCOL Inhoudsopgave; verwijzing/link - Dit is het web ...

Inhoudsopgave; verwijzing/link
CRRT-PROTOCOL
CRRT / Doel
Verantwoordelijkheden en bevoegdheden
Indicaties
Mogelijke complicaties
Benodigdheden
1. Voorbereiding
1.1 Inbrengen dubbellumenkatheter
1.2 Verzorging en controle van de katheter
1.3 Natriumcitraatslot / katheterlock
1.4 Priming van de Prismaflex-set
1.5 CVVH instellingen en afspraken
2. Starten van de behandeling
2.1 Mogelijke problemen tijdens aansluiten
2.2 Controle tijdens de behandeling
2.3 Verwisselen van de substitutievloeistofzak
2.4 Verwisselen van de effluentzak
2.5 Verwisselen van de heparinespuit
2.6 Bloedafname
3. Alarmen
3.1 Mededelingsalarmen (geel)
3.2 Waarschuwingsalarmen (geel)
3.3 Attentiealarmen (rood)
3.4 Storingsalarmen (rood)
4. Drukbewaking
5. Afsluitprocedure
5.1 Indien geel alarm ‘tijd om set te vervangen’ afgaat
5.2 Bloedteruggave
5.3 Loskoppelen zonder bloedteruggave
5.4 Verwijder de set
6. Heparinisatie
7. Wat te doen bij HIT
8. Maatregelen bij transport van de patiënt
9. (Par)enterale voeding en medicijn dosering
10. Laboratorium
Pagina 3 van 36

11. Procedure stroomuitval
12 Registratie in Diamant
13. Bloedlijn verwarmer
Bijlagen pagina 38 en 39
Pagina 4 van 36

CRRT = Continuous Renal Replacement Therapy
DOEL
Continue nierfunctievervangende therapie bij een patiënt op de ICU.
De ICU voert in samenwerking met de dialyseafdeling in het Laurentius Ziekenhuis
Roermond de CVVH behandeltechniek uit.
Doelstelling CVVH:
- Convectief verwijderen van afvalstoffen
- Gecontroleerde ultrafiltratie
Substitutievloeistof nodig (0 – 8 liter / uur)
Vochtverlies patiënt maximaal 2 liter / uur
Geen dialysaatflow
Verwijderen van afvalstoffen op basis van ingestelde substitutiesnelheid
Convectie:
Het verwijderen van stoffen die opgelost zijn en die meegaan met de
vloeistofstroom (ultrafiltraat) door het semi-permeabel membraan.
Hemofiltratie:
Bij hemofiltratie wordt plasmawater met opgeloste stoffen door het semipermeabele
membraan van het filter uit het bloed van de patiënt getrokken d.m.v.
convectie. Tegelijkertijd wordt een substitutievloeistof in het bloedflowpad
geïnfundeerd. De substitutievloeistof vervangt al het verwijderde water of een deel
ervan, evenals de gewenste opgeloste stoffen. De ongewenste opgeloste stoffen
worden niet vervangen, de concentratie ervan in het bloed van de patiënt vermindert
daardoor. De verwijdering van opgeloste stoffen gebeurt d.m.v. convectie.
Substitutievloeistof
- zorgt voor convectief transport
- gebaseerd op de fysische samenstelling en behoefte van de patiënt
- kan zowel pre- als postdilutie gegeven worden
- steriele substitutievloeistoffen kunnen zijn: bicarbonaatvloeistof,
lactaatvloeistof, elektrolyten oplossing
Substitutievloeistof pre-dilutie
- Toevoeging van substitutievloeistof in de bloedstroom voor het filter
- Verlaagt Ht, daardoor bestaat een kleinere kans op stolling
- Hogere ultrafiltratie mogelijk
- 10% à 15% lagere klaring dan bij postdilutie
- Maximale indikkingsfactor 35%
Substitutievloeistof postdilutie
- Toevoeging van substitutievloeistof in de bloedstroom na het filter
- Hogere bloedsnelheid nodig
- Kan verhoging van de antistolling vragen
- Betere klaring dan bij pre-dilutie
- Maximale indikkingsfactor 20%
Wordt pre- en postdilutie tegelijkertijd gegeven dan is de indikkingsfactor
postdilutie van belang.
Pagina 5 van 36

Indikkingsfactor wordt bepaald door de ultrafiltratiesnelheid in verhouding tot
de bloedflowsnelheid (UFR% in verhouding tot BFR%)
Bij filterwisseling wordt gestreefd naar een CRRT vrije periode die zo kort mogelijk
is, mits anders afgesproken (afkoppelen oude filter tot en met het aansluiten van
het nieuwe filter).
Bij stolling van het filter wordt de Intensivist door de IC verpleegkundige op de
hoogte gesteld. Deze overweegt samen met de nefroloog het hervatten van de
behandeling.
De nefroloog geeft opdracht aan de bereikbare dienst van de dialyseafdeling om
opnieuw te starten met de therapie bij eventuele stolling. In principe kan tot 22.00
uur verwacht worden van de bereikbare dienst om dit te komen doen. Na 22.00 uur
beoordeelt de nefroloog, na overleg met de Intensivist, of het in het belang van de
patiënt is om opnieuw op te starten of dat dit kan wachten tot de volgende morgen
bij het begin van de A-dienst (07.00 uur).
Naast stolling moet de lijnenset na 72 uur vervangen worden of na 780 liter
behandeld bloed (voorschrift firma). Dit i.v.m. slijtage van de slangen in de
pompsegmenten.
Prisma Set Membraan: AN69 ST membraan – Het bioactieve membraan
AN69 ST (Surface Treated), Eigenschappen
- Bindingscapaciteit van Heparine tijdens primen: 800-1000 IU per m2.
- Minder dan 15% komt vrij bij bloedcontact.
- Geen veranderingen in de diffusieve en convectieve eigenschappen.
- Geen veranderingen in de binding van medicijnen of proteïnen.
Alleen positieve proteïne wordt gebonden.
De Prismaflexmachine voor o.a. CVVH
Behandeltechnieken
SCUF - Slow Continueus Ultra Filtration
De bloedpomp en de effluentpomp lopen. Bijvoorbeeld bij
cardiale overbelasting (diuretica en/of inotropica helpt niet)
CVVH - Continue Veno Veneuze Hemofiltratie
Convectieve klaring. De bloedpomp, effluentpomp en
substitutiepomp lopen
CVVHD - Continue Veno Veneuze Hemo Dialyse
Diffusieve klaring. De bloedpomp, effluentpomp en
dialysaatpomp lopen
CVVHDF - Continue Veno Veneuze Hemo Diafiltratie.
Alle pompen lopen. Je hebt zowel convectieve als diffusieve
klaring.
Pagina 6 van 36

VERANTWOORDELIJKHEDEN EN BEVOEGDHEDEN
De intensivist is hoofdbehandelaar op de ICU met de nefroloog in medebehandeling
voor de CRRT.
Het beleid wordt dagelijks gezamenlijk door de intensivist met de dienstdoende
nefroloog besproken, in het weekend rond de bespreking van 11.30 uur.
Intensivist
De praktische gang van zaken voor een CVVH behandeling wordt door de intensivist
uitgevoerd. Afspraken die voortvloeien uit een overleg worden door de intensivist
met de betrokken
IC -verpleegkundige(n) besproken.
De intensivist is verantwoordelijk voor een toegang tot de bloedbaan en het
verwijderen hiervan.
Nefroloog
De nefroloog geeft opdracht aan de dialyseverpleegkundige tot het uitvoeren van
CVVH-behandeling op de daarvoor bestemde OPDRACHT en REGISTRATIELIJST en
maakt afspraken over de instellingen van:
- Filter = ST 150
- Bloedflow / pomp = 250 ml/min.
- Substitutiesnelheid = 35 ml/kg/uur
- Pre - post verhouding = 80 % / 20 % (vaststaand gegeven)
- Vochtafname van de patiënt
- Bepalen van de bloedingsrisicogroep en bijbehorende antistolling
De nefroloog noteert op de ‘opdracht en registratielijst’ zijn paraaf en seinnummer.
De nefroloog geeft, na overleg met de intensivist, opdracht aan de
dialyseverpleegkundige tot het opnieuw aansluiten aan de CVVH-machine
(filterwisseling) of het beëindigen van de CVVH-behandeling,.
De nefroloog is na filterwisseling verantwoordelijk voor pompinstellingen en
heparinisatie.
Dialyseverpleegkundige
De dialyseverpleegkundige is verantwoordelijk voor:
- het opbouwen en primen van het CVVH-systeem
- het voor- en na aansluiten laten controleren van instellingen en
parameters door de IC verpleegkundige
- het aansluiten van de CVVH-machine
- het invoeren van de begininstellingen en de overdracht naar de ICUverpleegkundige
- het afsluiten van de CVVH-machine
- het opvullen van de katheter met Natriumcitraat 30%
- het reinigen van de machine en het opruimen van het materiaal
De dialyseverpleegkundige is een aanspreekpunt voor de ICU-verpleegkundige en
geeft ondersteuning bij problemen en/of alarmen, die niet door de ICUverpleegkundige
opgelost kunnen worden. De dialyseverpleegkundige brengt de
dialysetechnicus op de hoogte van een machinestoring.
Zolang de dialyseverpleegkundige op de ICU de CVVH-machine nog niet heeft
overgedragen, geldt dat iedere discipline zijn eigen apparatuur bedient.
ICU-verpleegkundige
Pagina 7 van 36

De ICU-verpleegkundige is verantwoordelijk voor:
- het uitvoeren van een dubbelcheck voor- en na aansluiten
- het controleren van de instellingen en het aftekenen op de CVVH
‘opdracht en registratielijst’ aan het begin van de dienst
- het invullen van het formulier “Plaatsing dialysekatheter voor CRRT”
- de bediening tijdens de behandeling
- het wijzigen van de instellingen bij veranderingen in beleid in opdracht
van de Intensivist
- het op de hoogte stellen van de intensivist bij eventuele filterproblematiek
of stolling (ook buiten kantooruren)
- het ieder uur noteren van de gegevens op de CVVH ‘opdracht en
registratielijst’ en het noteren van de uitslagen van de APTT op de
registratielijst
- het noteren van de hoeveelheid antistolling bij “in” en via de machine
vochtafname van de patiënt bij “uit”op de vochtbalans van de ICUbewakingslijst
- het zo mogelijk verhelpen van problemen en/of alarmen en het zonodig
overleggen met de dialyseverpleegkundige
- het wisselen van de heparinespuit
- het wisselen van de effluentzak
- het wisselen van de substitutievloeistofzak
- het verzorgen en controleren van de katheter
- de bloedafname uit arterielijn in opdracht van intensivist / nefroloog
- het teruggeven van bloed bij calamiteiten
- het afsluiten van de CVVH-machine
- het opvullen van de catheter met Natriumcitraat 30%
- het verwijderen van de catheter na beëindigen van de behandeling
in opdracht van de intensivist
Dialysetechnicus
De dialysetechnicus is verantwoordelijk voor het onderhoud en reparatie van de
machine en geeft op werkdagen van 08.00 – 16.30 uur technische ondersteuning.
Bij weegschaalproblemen is voor de ijkingprocedure de dialysetechnicus in avonden
nachturen of de dienstdoende van de medische techniek op te roepen via de
telefooncentrale (nummer te vinden in map CVVH).
Indicatie CRRT
(wordt gesteld via overleg tussen intensivist en nefroloog)
• acute nierinsufficiëntie
• overvulling die niet reageert op medicamenteuze therapie
• sepsis
Pagina 8 van 36

• intoxicaties
• therapie resistente hyperkaliemie
Mogelijke complicaties;
Problemen met de dubbellumencatheter:
• bloeding
• stolling
• infectie
• pneumothorax (subclavia)
Problemen met het systeem:
• stolling in het bloedcircuit
• membraanlekkage
• lucht in het circuit
Veranderingen in de cardiovasculaire status:
• hypovolemie
• hypervolemie
• elektrolytstoornissen
• viscositeitstoornissen
Controle op hypothermie:
• Speciale aandacht is nodig indien het uitwisselingsvolume > 2 liter / uur
(eventueel patiënt opwarmen)
Benodigdheden
• Prismaflex van de firma Gambro-Hospal B.V.
• Prismaflex set ST150 (nr. 107640) bij een bloedflow van 250 ml/min. (firma
Gambro-Hospal B.V.)
• Substitutievloeistof: Prismasol 2, 35ml/kg/uur
• KCL suppletie op afspraak intensivist
• Heparine-oplossing voor continue heparinisatie via spuitpomp van de
Prismaflex ;
2 ampullen à 10 ml Heparine Novo (1 ml = 500 EH) in een 20cc luerlock-spuit
(merk BD)
Wordt er geen heparine gebruikt dan de spuit vullen met NaCl 0.95.
• Primingvloeistof: 2 x 1 literzak NaCl 0.9% met 5000EH heparine bij priming
van de ST 150 filter.
Uitzondering is de HIT-patiënt!!!
• Katheter: Prismacces 150 mm 13French jugularis re (interna)/subclavia of
Prismacces 200mm 13French femoralis katheter
• Effluentzakken (5 liter, SP414, nr. 106690)
1. VOORBEREIDING
• Patiënt (indien aanspreekbaar) en familie worden ingelicht door de intensivist.
• Overleg met de intensivist over plaats en type dubbellumenkatheter en het
tijdstip van inbrengen.
• Bloedafname voor start CVVH: APTT, HbsAg en HCV screening
Pagina 9 van 36

• Indien niet bekend ook de PTT en trombocyten
1.1 Inbrengen van de dubbellumenkatheter (dialysekatheter)
• De dubbellumenkatheter wordt ingebracht door de intensivist
• Voorkeurplaatsen:
1. vena jugularis rechts (150 mm katheter)
2. vena femoralis: (minimaal 200 mm katheter)
3. vena subclavia (150 mm katheter)
• Het klaarzetten en inbrengen van de katheter dient onder steriele
omstandigheden plaats te vinden.
Benodigdheden;
• Beschermdoeken (celstof matje).
• Steriele afdekdoeken (3 x steridrape 95 x 70).
• Dialysekatheter
• CVL setje.
• Chirurgisch mesje.
• Handdoek.
• Hechtmateriaal.
• Huiddesinfectans (Chloorhexidine 0,5 % in alc. 70%)
• Lokaal anestheticum.
• Luer-Lock spuiten.
• Mondmaskers.
• Mutsen.
• NaCl 0,9 %.
• Opzuig-, intramusculairnaalden.
• Spuiten 10 ml.
• Steriele gazen 10 x 10.
• Steriele handschoenen.
• Steriele jas.
• Transparante afdekpleister.
• Werkblad.
• Ampul Natriumcitraat 30% voor opvullen van de katheter
Verpleegkundige
Specialist
1. Informeert de patiënt (c.q.
vertegenwoordiger)
2. Controleert lab op eventuele afwijkingen
(stolling etc.) en overweegt contra-
Pagina 10 van 36

indicaties.
3. Persoonlijke hygiëne en handhygiëne Persoonlijke hygiëne en handhygiëne
4. Subclavia katheter: opgerolde
handdoek in de lengte tussen de
schouderbladen en één kussen onder
het hoofd.
Jugularis katheter: alle kussens
onder het hoofd vandaan en gezicht
af keren van aan te prikken zijde.
5. Celstofmatje onder aan te prikken
lichaamsdeel.
6. Haren eventueel wegscheren.
7. Doet mondmasker voor en zet muts
op. Doet overschort om.
Indien mogelijk patiënt in
Trendelenburg-positie laten
positioneren.
8. Ruime desinfectie met
Chloorhexidine 0,5 % in alcohol 70 %.
Trekt onsteriele handschoenen aan.
9. Geeft lokaal anestheticum.
10. Opnieuw desinfectie met
Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70 %.
11. Maakt CVL pakket open en zorgt
voor een steriel veld.
Doet mondmasker voor en zet muts op.
Trekt steriele schort aan.
12. Trekt steriele handschoenen aan.
13. Hoofd patiënt zo mogelijk afdekken. Dekt ruim af met tenminste drie doeken.
14. Vult medicijnbekertje met 10 ml
NaCl 0.9%
15. Geeft puntmesje aan en de
dialysekatheter.
Spoelt medicijnbekertje uit.
Maakt dialysekatheter klaar voor
inbrengprocedure.
16. Brengt katheter in
17. Dialysekatheter vullen met
Natriumcitraat 30%, zie 1.3
18. Geeft hechtdraad aan (met gebogen
of rechte naald).
19. Plakt katheter af met transparante
afdekfolie (groot genoeg om in
envelopmodel af te plakken.)
Hecht katheter aan huid vast.
Bij subclavia katheter en jugularis
katheter
Vraagt x-thorax (bij voorkeur in zittende
houding!) aan ter controle van ligging
en/of uitsluiting van pneumothorax.
Pagina 11 van 36

20. Vraagt spoedverslag aan, of spreekt met
verpleegkundige andere procedure af.
21. Legt patiënt weer in een makkelijke
houding.
22. Voert de gebruikte materialen af via
de gangbare kanalen.
AANDACHTSPUNTEN
• Controle x-thorax bij iedere nieuw ingebrachte lijn, indien subclavia- of
jugularislijn, ter beoordeling van mogelijke complicatie en ligging.
• Géén medicatie toedienen via een dialysekatheter!
• Géén bloedafname uit de dialysekatheter!
• Plaats geen driewegkraantjes!
• Wees bedacht op het ontstaan van een pneumothorax, kan tot 24 uur na het
inbrengen optreden.
• Vermeld complicaties, die zich voordeden tijdens de procedure in rapportage
op bewakingslijsten.
• Draag zorg voor een vrij werkveld.
• Plaats bij het inbrengen van een katheter in de vena subclavia een opgerolde
handdoek in de lengte tussen de schouderbladen (of leg de patiënt in
Trendelenburg, in overleg met de arts)
• Leg de patiënt in Trendelenburg bij het inbrengen van een katheter in de
vena jugularis interna. Plaats een kussentje onder de nek en positioneer het
hoofd licht achterover en licht zijwaarts (de kin ± 30 % uit de mediaanlijn).
• Positioneer het been gestrekt in exorotatie bij het inbrengen van de katheter
in de vena femoralis.
• Bedrust.
• Het been zoveel mogelijk recht houden in verband met het snel afknikken van
de katheter (bij een femoraliskatheter).
• Na inbrengen van de dubbellumenkatheter in de lies volgt direct aansluitend
de aansluitprocedure of wordt in beide lumen een citraatslot geplaatst
(procedure volgens punt 1.3.).
Nazorg;
• Vraag naar de ervaringen van de patiënt.
• Observatie van het been en voet (kleur en doorbloeding) bij femoraalkatheter
• Controle op nabloeden (dikte van het been) bij femoraalkatheter
• Controle insteekopening (infectie?).
• Aftekenen checklist plaatsing dialysekatheter door intensivist.
Complicaties;
• Bloeding.
• Infectie.
Pagina 12 van 36

1.2 Verzorging en controle van de dialysekatheter
Doel:
Controle van de insteekopening van de dialysekatheter en het eventueel verwisselen
van de afdekfolie ter preventie van katheterinfectie en lijnensepsis.
Werkwijze
Indicatie:
• Patiënt met een dialysekatheter
• Complicaties.
• Huidirritatie door verbandmaterialen.
• Nabloeden via de insteekopening.
• Infectie.
Voorschriften;
• Indien de folie minder dan 3 cm rondom de insteekopening vast zit is
verzorging en vervanging noodzakelijk.
• Controle van de insteekopening dient dagelijks te gebeuren.
• Is de insteekopening bij inspectie verontreinigd of is er verdenking op een
geïnfecteerde katheterpoort dan insteekopening kweken (banale kweek en
gram) en afplakken met IV 3000.
•
Benodigdheden;
• Alcohol 70%.
• Chloorhexidine 0,5 % in alcohol 70%.
• Gazen 10 x 10, 4 stuks.
• Onsteriele en steriele handschoenen.
• Verbandmateriaal : vochtdoorlaatbare afplakfolie 10 x 12 cm = IV3000
•
Handelingen;
• Handhygiëne volgens protocol.
• Controleer de insteekopening op roodheid, vocht, pus, verdikking en neem
evt. kweek
• Trek onsteriele handschoenen aan en verwijder oud verbandmateriaal.
• Trek steriele handschoenen aan.
• Bevochtig 2 gazen 10 x 10 met Chloorhexidine 0,5 % in alcohol 70 %
• Bevochtig 2 gazen 10 x 10 met Alcohol 70 %
• Desinfecteer de katheterpoort en de huid rondom insteekopening
met de 2 gazen Chloorhexidine 0,5 % in alcohol 70 %.
Werk van de katheterpoort /insteek af.
• Desinfecteer de katheter met 2 gazen Alcohol 70 % van de insteekopening tot
aan de aansluitpunten.
• Laat de Chloorhexidine 0,5 % in alcohol 70 % 1 minuut drogen.
• Trek de steriele handschoenen uit.
• Verzorg de katheter met de vereiste verbandmaterialen:
o vochtdoorlaatbare infuusfolie
• Noteer bijzonderheden op de bewakingslijsten.
Pagina 13 van 36

Verwijderen dialysekatheter
De dialysekatheter wordt door de ICU-verpleegkundige verwijderd,
in opdracht van de intensivist.
Pagina 14 van 36

1.3 Natriumcitraatslot / katheterlock
Doel: Voorkomen van stolling in de dialysekatheter
Werkwijze
Benodigdheden;
• 1 ampul Natriumcitraat 30 %.
• Aan -afsluitsetje.
• 2 spuiten 2.5 ml
• 2 spuiten 10 ml
• Mondmasker.
• NaCl 0.9 %, 2 flacons
• 2 afsluitdopjes.
• Alcohol 70 %.
• Steriele handschoenen.
• Bedscherm.
Handelingen;
• Trek in beide 10 ml spuiten 10 ml NaCl 0.9% op
• Trek in de 2.5 ml spuiten de voorgeschreven hoeveelheden Natriumcitraat
30% op.
Het vulvolume vind je op het formulier “Plaatsing dialysekatheter” en anders
na doorspuiten met NaCl 0,9% zichtbaar op de poten van de dialysekatheter.
• De patiënt wordt afgeschermd met een bedscherm.
• Laat de patiënt in rugligging plaatsnemen.
• De patiënt moet van de insteekopening van de katheter wegkijken
(halsgebied).
• Open het aan -afsluitsetje en leg de spuiten op het steriele veld.
• Trek één steriele handschoen aan en richt het steriele veld praktisch in.
• Bevochtig de gazen met alcohol 70 %.
• Trek de andere steriele handschoen aan.
• Ontvouw de afdekdoek.
• Pak met een gaas de katheter op en leg met de andere hand de afdekdoek er
onder.
• Desinfecteer de katheter en de dopjes met hetzelfde gaas.
• Leg de katheter op het afdekdoek.
• Laat de alcohol 70 % 1 minuut inwerken.
• Koppel een voor een de lijnen los van de dialysekatheter
• Trek 5 ml bloed uit de katheter en spuit dit op een gaasje ter controle op
stolsels. Indien stolsels herhaal de procedure.
• Spuit 10 ml NaCl 0.9% in beide poten.
Citraatlock = katheterlock:
Spuit langzaam ( 8-10 sec.) de voorgeschreven hoeveelheid Natriumcitraat 30
% in beide CVL poten en sluit de klemmetjes van de CVL zo dicht mogelijk bij
de hub (= bifurcatie CVL). Maak terwijl de spuit op de katheter zit, de
schroefdraad van de poten schoon met een gaas
• Sluit beide CVL poten af met een afsluitdopje en ga verder volgens
zorgvoorschrift.
• Katheterlock wordt om de 48 uur verwisseld door de dialysekatheter.
Pagina 15 van 36

1.4 Priming van de Prismaflex-set (door de
dialyseverpleegkundige)
GOED LEZEN IS HET HALVE WERK!
Altijd op de “bolletjes” op het touchscreen drukken,
zodat je weet waar je bent gebleven.
• Het opbouwen van de Prismaflex gebeurt door de dialyseverpleegkundige.
Indien de Prismaflex niet bij de patiënt wordt opgebouwd, denk eraan dat je
de Prismaflex NIET UITZET maar de stekker eruit trekt.
• Alvorens op te bouwen, controleren of de weegschaalhaken bevestigd zijn
aan de weegschalen en de druksensoren vrij zijn.
• Handen desinfecteren.
• Bouw de Prismaflex op volgens de aanwijzingen op het scherm, modus
volgens afspraak.
• Bij een nieuwe patiënt het patiëntennummer (zonder streepjes) en het
gewicht invoeren.
• De ST-150 kunstnier primen met 2 x 1 liter NaCl 0.9 % met in beide zakken
5000 EH heparine toegevoegd.
• Continue anticoagulantie met 20 ml spuit met luerlock aansluiting.
• Heparine oplossing spuitpomp: 2 x 10 ml ampul Heparine Novo (1ml. = 500
EH).
• Tijdens het primen dienen ALLE klemmen open te zijn!
• Zet alvast de bloedlijnverwarmer (Barkey) aan, rechts gemonteerd naast de Prismaflex.
• Het is ten strengste verboden om het ontluchten te bevorderen door kochers
te plaatsen!!
• Na 5 minuten is de priming en na 6 minuten de prime-test voltooid. Je kunt
eventueel nog handmatig primen door de knop MANUEEL PRIMEN ingedrukt
te houden.
Controleer of er nog genoeg NaCl 0.9% in de primingzak is om de luchtkamer
te kunnen verhogen.
• Na het primen druk je op VERDER en kom je bij SNELHEDEN INVOEREN.
• Je stelt de bloedflow in op 150 ml/min. en de continue heparineflow stel je in
op stand die hoort bij het te volgen heparinisatieschema (zie 6)
• Hierna kun je de patiënt aansluiten (zie 2)
• Lijnensysteem en kunstnier vullen zich met bloed.
• Je geeft eventueel de afgesproken bolus heparine via het arterieel prikstuk en
laat de machine 3 minuten zo lopen. Vervolgens ga je de bloedflow en de
substitutiesnelheden opvoeren en de vochtafname van de patiënt.
Pagina 16 van 36

1.5 CVVH instellingen en afspraken
Bloedpomp
Substitutiepomp (convectie)
Bij sepsis en nierfunctiestoornissen
Starten met 150 ml/min.
Na 3 minuten langzaam ophogen
naar 250 ml/min
Volgens afspraak intensivist/nefroloog
Starten met 0 ml/uur en in een aantal min
ophogen tot de gewenste instelling
Bij CVVH gebruik je altijd 2 substitutiezaOp geleide van het gewicht, zie schema
(zowel paars als groene weegschaal!) Hieronder (35ml/kg/uur)
Tot 50 kg. –1750ml/uur
pre - postdilutie verhouding =
60 kg. – 2100ml/uur
80% / 20%
70 kg. – 2500ml/uur
80 kg. – 2800ml/uur
90 kg. – 3200ml/uur
100 kg. – 3500ml/uur
110 kg. – 3900ml/uur
Anticoagulantie
Kaliumchloride
Vochtverlies
Heparine Novo: 1 ml = 500 EH
(volgens schema hfdst. 6)
Volgens afspraak intensivist / nefroloog
In ml per uur, volgens afspraak.
Bij starten vochtverlies op 0 ml/uur. Na ee
minuten de gewenste hoeveelheid vochtve
instellen.
Iedere 2 uur de netto balans bijhouden (zi
overnemen op de IC bewakingslijst.
Denk eraan dat bij het instellen van de snelheden of het veranderen van
de snelheden de ultrafiltratiesnelheid (UFR) ten opzichte van de
bloedpompsnelheid (BFR) niet hoger is dan 30% bij predilutie en 20% bij
postdilutie.
De substitutiepomp en vochtverlies moeten beide op 0 ml/uur staan als
je de heparinebolus toedient want anders wordt deze bolus er
gedeeltelijk weer uitgefiltreerd!
Afspraken worden door de intensivist/nefroloog op de CRRT-lijst
genoteerd en geparafeerd
2. STARTEN VAN DE BEHANDELING
• Eerste aansluiting van de Prismaflex bij een nieuwe patiënt gebeurt door de
dialyse verpleegkundige onder supervisie van de intensivist.
• Elke volgende aansluiting van de Prismaflex wordt zelfstandig verricht door
de dialyseverpleegkundige, mits bekwaam verklaard.
• Bij filterwisseling wordt de intensivist op de hoogte gebracht; ook buiten
kantooruren.
• De dialyseverpleegkundige krijgt opdracht van de nefroloog om het filter te
verwisselen.De nefroloog moet bevestigen of antistolling volgens schema
akkoord is.
Pagina 17 van 36

Aansluitfase
Benodigdheden;
• Bedscherm
• Aan -afsluitsetje
• 2 spuiten 10 ml
• alcohol 70 %
• 1 paar steriele handschoenen
• 2 x 20 ml spuiten
• 2 x 20 ml NaCl 0.9%
• 2 witte opzuignaalden
Handelingen;
• De patiënt wordt afgeschermd.
• Neem lichaamstemperatuur op.
• Patiënt ligt in rugligging.
• Open het aan -afsluitsetje en leg de spuiten op het steriele veld
• Trek 1 steriele handschoen aan en richt het steriele veld praktisch in.
• Bevochtig de gazen met alcohol 70 %.
• Trek de andere steriele handschoen aan. Ontvouw de afdekdoek.
• Pak met een gaas de katheter op en leg met de andere hand de afdekdoek
eronder.
• Desinfecteer de katheter en de dopjes met hetzelfde gaas.
• Leg de katheter op het afdekdoek. Laat de alcohol 1 minuut inwerken.
• Draai de dopjes los en trek met behulp van de spuiten uit elke poot 5 ml
bloed op.
Leeg de spuit op een gaas ter controle stolsels. Doorgaan totdat je geen
stolsels meer hebt (neem zonodig de afgesproken bloedmonsters af).
Controle goede flow: met 20 ml spuit 20 ml bloed binnen 6 seconden
optrekken om te controleren of je goede flow hebt. Eventueel de katheter (in
de vleugels) draaien bij onvoldoende flow (bloedpomp stopzetten!). Spuit
daarna met kracht de katheter door met 20 ml NaCl 0,9%.
• Bevestig de arteriële lijn aan de arteriële poot van de katheter en open het
klemmetje.
• Bevestigde veneuze lijn aan de veneuze poot van de katheter en open het
klemmetje.
• Open alle klemmen op de lijnen.
• Druk op START.
• Spuit de eventuele afgesproken bolus heparine in het art. prikpunt na de
bloedpomp als het gehele systeem zich met bloed gevuld heeft.
• Bij problemen met extreem negatieve aanvoerdrukken of extreem positieve
teruggavedrukken niet als eerste de lumen wisselen (blauw op rood, rood op
blauw) in verband met recirculatie. Geeft 15% minder klaring. Draai als eerste
de katheter in de vleugels (bloedpomp is stopgezet!).
• Controleer of de bloedverwarmer aanstaat en druk de veneuze lijn in de
verwarmingsslang.
• Controle op lekkage van bloed en of vocht bij de aansluitpunten
• Stel opbouwend in ongeveer 5 minuten de snelheden van bloedpomp,
substitutie, en vochtverlies in. Als je de bloedpomp niet binnen 2 minuten
verhoogd dan kun je het alarm krijgen met de vraag Bevestig de aanvoerdruk:
POSITIEF of NEGATIEF. Bevestig nooit POSITIEF maar altijd NEGATIEF.
• Zorg dat de lijnen goed gefixeerd zijn met brede leukoplast bijvoorbeeld.
Geen tractie aan of op de lijnen!!
Pagina 18 van 36

• Zorg dat de lijnen netjes in de lijnklemmen zitten
2.1 Mogelijke problemen tijdens aansluiten
1. Koppeling dialysekatheter- aanvoer-/teruggavelijn lekt bloed
oorzaak: aanvoer- / teruggavelijn is niet goed op katheter gedraaid
oplossing: op juiste wijze aandraaien van de lekkende koppeling
2. Lucht aanzuigen bij de koppeling dialysekatheter- aanvoerlijn richting
Prismaflex
oorzaak onjuiste koppeling van de aanvoerlijn
oplossing juiste wijze aandraaien van de koppeling
3. Aanvoerdruk extreem laag
oorzaak zie protocol 3.1
oplossing: zie protocol 3.1 of volg screen Prismaflex oplossing alarm
4. Allergische reactie op filter (STOP DE BEHANDELING!!)
(zie Prismaflex ST150 gebruiksaanwijzing)
Let op reacties zoals: kortademigheid, hypotensie, anafylactische reacties.
Bij een dergelijke reactie de arts waarschuwen en opdracht uitvoeren.
2.2 Controle tijdens de behandeling
• Elk uur de aanvoerdruk, filterdruk, effluentdruk en teruggavedruk,
drukdaling en TMP noteren.
• Controleer dan ook het niveau van de veneuze druppelkamer (zonodig
handmatig aanpassen)
• Balans iedere 2 uur noteren op dialyselijst en overnemen op de ICUbewakingslijst.
• Elk uur controle van het systeem op lucht en stolsels (a vue).
• Indien de Prismaflex aangeeft dat de zak leeg is, volg de aangegeven
procedure. Bij voortijdig wisselen van de zakken druk op VERVANG
ZAKKEN en volg de beschreven procedure. Trek de weegschaal altijd naar
voren en wissel 1 zak tegelijk.
2.3 Verwisselen van de substitutievloeistofzak
• Seal volledig los trekken. Breekpin breken tussen compartiment A en B van de
Prismasol 2. De zakken zijn na vermenging van compartiment A en B 24 uur
houdbaar.
• Vloeistof goed mengen! Doe dit ruim van te voren zodat er zo weinig
mogelijk tijd verloren gaat bij het wisselen van de substitutiezakken.
• Indien de Prismaflex aangeeft dat de zak leeg is, volg de aangegeven
procedure. Bij voortijdig wisselen van de zakken druk eerst op VERVANG
ZAKKEN Je mag nooit zomaar een weegschaal naar voren trekken! Volg de
beschreven procedure.
Trek de weegschaal altijd naar voren en wissel 1 zak tegelijk.
• Klem van de lijn dichtzetten
• Lege zak verwijderen
• Nieuwe, goed gemengde zak aansluiten middels de spike en aan de
weegschaal hangen
• Klem open.
• Druk op VERDER
Pagina 19 van 36

• Bicarbonaat niet verwarmen, aangezien dit tot vorming van CO2 leidt,
waardoor er veel lucht in de vloeistof ontstaat.
2.4 Verwisselen van de effluentzak
• Tijdens verwisseling onsteriele handschoenen aan
• Uit besmettingsoogpunt dient effluent behandeld te worden als urine
• Indien de Prismaflex aangeeft dat de zak vol is, volg de aangegeven
procedure. Bij voortijdig wisselen van de zakken druk op VERVANG ZAKKEN
en volg de beschreven procedure.
• Trek de weegschaal altijd naar voren
• Klem de effluentzak en de effluentlijn af
• Koppel de volle effluentzak af
• Haal de volle effluentzak van de weegschaal middels de afneembare haak.
• Breng de volle effluentzak naar de spoel en ledig hem, gooi de lege zak weg
• Hang de haak op aan de zijkant van de Prismaflex
• Hang een lege effluentzak aan de weegschaalhaak
• Let op: grote uitloop klem onder aan de effluentzak moet gesloten zijn!
• Koppel de lege effluentzak aan de effluentlijn en hang de haak met zak terug
op de weegschaal en sluit de weegschaal
• Open de klemmen van effluentlijn en effluentzak
• Druk op VERDER
2.5 Verwisselen van de heparinespuit
• Vervangen van de heparinespuit bij alarm spuit leeg (zit dan nog 1 ml in de
spuit)
• Klem de heparinelijn af
• Open de klem en breng de plunjer naar beneden met de drukknop in de
onderste positie.
• Verwissel de 20 ml luerlock heparine spuit [houdbaarheid is 24 uur]
• Bevestig de heparinespuit in de houder en klik hem vast. Breng de plunjer
naar boven met de daarvoor bestemde drukknop totdat deze vanzelf stopt.
• Druk op ENTER
• Zet de klem weer open
• Bij vroegtijdig vervangen van de heparinespuit, eerst VERVANG SPUIT
aanklikken
• Controleer of de anticoagulantia pomp op de juiste snelheid en in de juiste
modus in het statusscherm staat.
2.6 Bloedafname
• Bloed afnemen bij voorkeur via de arterielijn van de patiënt of anders veneus.
3. ALARMEN
Pagina 20 van 36

De Prismaflex accepteert maximaal 10 alarmen van de weegschalen in 3 uur.
Heb je 10 alarmen gehad op de weegschalen binnen 3 uur dan moet je de set
afsluiten. Let dus op vrij hangende weegschalen.
3.1 Mededelingsalarmen (geel)
• Doen zich voor indien er een conditie is waarvan de gebruiker op de hoogte
dient te zijn, maar die niet direct gevaar vormt voor de patiënt.
• De pompen stoppen niet, het gele lampje brandt en het hoorbare alarm gaat
af.
Voorbeelden:
o Periodieke zelftest bezig
o Afgeklemde zak,
o Aanvoerdruk stijgt
o Bloedflow gestopt (na 60 seconden)
o Anticoagulantiaspuit leeg en / of afgeklemd
o Barcode reader fout
o TMP te hoog
o Stolsels in het filter
o Tijd om de set te vervangen
o Tijd voor preventief onderhoud
o Weegschaalcomponent ontbreekt
o Detectie teruggave-loskoppeling niet mogelijk
o Detectie aanvoer-loskoppeling niet mogelijk
o Effluent te negatief
Mogelijke oorzaak:
• beginnende stolling in het filter.
• te hoge effluentflow (substitutieflow) in verhouding met de bloedflow (totale
ultrafiltraat snelheid (UFR) mag niet hoger zijn dan 30% van de bloedsnelheid
(BFR) bij pre-dilutie, bij postdilutie 20%.
• bloed van de patiënt dikt teveel in.
Mogelijke oplossing:
• wijzigen van de verhouding tussen bloedflow en substitutieflow
o Aanvoerdruk te negatief en of teruggavedruk te positief
Mogelijke oorzaak:
• dubbellumen katheter is geknikt
• dubbellumen katheter ligt tegen de vaatwand
• stolling in de dubbellumen katheter
• bloedsnelheid is te hoog voor de dubbellumen katheter
• patiënt is onrustig, hoest of wordt verzorgd (m.n. bronchiaal toilet).
Mogelijke oplossingen:
1. Houding van de patiënt veranderen.
2. Positie van de katheter manipuleren door de katheter in de vleugels te draaien,
om het probleem op te heffen. (Dit mag pas als er de katheter niet meer is
vastgezogen aan de vaatwand anders beschadig je de intima. De bloedpomp
staat stil.)
Pagina 21 van 36

3. Bij extreem negatieve aanvoerdruk, en de katheter zit vastgezogen aan de
vaatwand kun je ook 5 ml NaCl 0.9% in het eerste bijspuitprikpunt van de
aanvoerlijn spuiten.
4. Indien 1 en 2 niet helpen dan de snelheid van de bloedpomp verlagen. LET OP:
ook de substitutiesnelheid verlagen!. Bij een ST-150 filter en een bloedflow < 175
ml/min krijg je snel stolling in het filter.
5. Is de teruggave druk groter dan 350 mmHg dan moet eerst de druk in het
systeem worden verlaagd, door op ONTKOP KLEM en vervolgens VERDER te
drukken. Zonder deze procedure zal de Prismaflex niet opstarten omdat patiënt
en catheter anders worden blootgesteld aan onverantwoord hoge drukken.
6. Indien het niet lukt om d.m.v. draaien van de katheter een goed lopende
dialysecircuit te krijgen dan als laatste optie:
koppel de aanvoerlijn aan de blauwe lumen van de dialysekatheter, koppel de
teruggavelijn aan de rode lumen van de dialysekatheter. Start de Prismaflex
weer. Aanvoer gaat nu via het eindstandige lumen, teruggave gaat nu via de
lumen lateraal, voordeel hiervan kan zijn dat de catheter zich niet vacuüm zuigt
aan de vaatwand. Nadeel hiervan: recirculatie van net gedialyseerd bloed (15%
minder klaring).
o Filter begint te stollen
In korte tijd een forse stijging van de drukdaling (filterdruk –
teruggavedruk)
en/of stijging TMP.
Mogelijke oorzaak
• afgeknikte lijnen in het bloedflow-pad
• snelheid substitutievloeistof is te hoog voor het gebruikte filter
• stolsels in hele filter
Mogelijke oplossing indien geen stolling
• open de afgeknikte lijn
• verhoog de bloedflow en verlaag de snelheid van de subsitutievloeistof
3.2 Waarschuwingsalarm (geel)
• Doen zich voor indien er een toestand is die verholpen kan worden door de
behandeling te onderbreken, maar die veilig genoeg is om de bloed- en
anticoagulantia-flow voort te zetten.
• De PBP- substitutie- dialysaat en effluentpomp stoppen
• Het gele lampje gaat branden
• Het hoorbare alarm gaat af
• Waarschuwingsscherm verschijnt op het display
• Het alarm wordt weergegeven op het scherm
• Volg de instructies welke op het display staan op.
Voorbeelden:
o Gewicht effluent (incorrecte gewichtswijziging gedetecteerd)
o Gewicht substitutie (onjuiste gewichtswijziging gedetecteerd)
o Gewicht dialysaat (incorrecte gewichtswijziging gedetecteerd)
o Gewicht PBP (incorrecte gewichtwijziging gedetecteerd)
o Geen bloed in filter
o Effluentzak vol
o Substitutiezak leeg
o TMP te hoog
o Weegschaal open
Pagina 22 van 36

3.3 Attentiealarmen (rood)
• Doen zich voor indien er condities zijn die een mogelijk gevaar vormen voor
de patiënt en die onmiddellijke interventie van de gebruiker vereisen.
• Alle pompen stoppen
• De klem op de teruggavelijn wordt dichtgezet
• Het rode lampje gaat branden
• Het hoorbare alarm gaat af
• Het attentiescherm verschijnt op het display
• Het alarm wordt weergegeven op het scherm
• Dit alarm dient zo snel mogelijk te worden verholpen
• Indien de bloedpomp langer dan 5 minuten heeft stilgestaan moet het
filter worden afgesloten volgens de verkorte afsluitprocedure.
Voorbeelden:
o Lucht in het bloed (volg instructies op het scherm)
o Teruggave-loskoppeling
o Set loskoppeling
o Aanvoerloskoppeling
o Filter is gestold
o Teruggavedruk is extreem positief
o Aanvoerdruk is extreem positief
o Aanvoerdruk is extreem negatief
o Filterdruk is extreem positief
o Stroomuitval
o Recirculatietijd is verstreken
o Verkeerde set geladen
o Bloed in set gedetecteerd
o Bloedlek gedetecteerd:
Dit indien er verkleuring van het effluentvocht is door bloed, medicatie of lucht. De
signaalwaarde is dan lager dan 38000 (moet hoger zijn). Probeer eerst of
verplaatsen van de lijn al voldoende is!
• Indien de Prismaflex een bloedlekdetectiealarm aangeeft (attentiealarm rood) en
er is sprake van lucht dan de lucht verplaatsen door op de lijn te tikken en
nadien BYPASS te drukken. Of je haalt de lijn eruit en tikt de lucht weg. Ga
nadien via SYSTEEM TOOLS en Normaliseer BLD (bloedlekdetector), om de BLD
weet te normaliseren.
• Is er mogelijk sprake van bloed: aspireer met een 2 ml spuit en een zwarte naald
(desinfecteer het bijspuitpunt van de effluentlijn) effluentvloeistof op en handel
volgens werkinstructiedocument Multistix 10SG. Indien de test positief is: sluit
dan het filter af volgens de verkorte afsluitprocedure. Geen bloedteruggave (zie
5.3). Dialysekatheter opspuiten met Natriumcitraat 30%.
• Door gebruik van bepaalde medicatie of veel afbraakproducten (rhabdomyolyse)
kan een BLD alarm ontstaat. Controleer de effluentvloeistof. Zitten geen ery’s in
dan Normaliseer BLD en je kunt weer verder zonder af te sluiten.
• De BLD (bloedlijndetector) kan ook vuil zijn. Maak met een alcoholgaasje de BLD
schoon en droog deze na. Druk na deze actie op “Normaliseer BLD”.
Pagina 23 van 36

3.4 Storingsalarm (rood)
•
•
•
•
•
•
Doen zich voor indien de veiligheid van de patiënt niet kan worden
bewaakt ten gevolge van een storing in het systeem.
Alle pompen stoppen
De klem van de teruggave lijn wordt dicht gezet
Het rode lampje gaat branden
Het hoorbare alarm gaat af
Het storingsscherm verschijnt in het display
Het tijdelijk opheffen kan door op “BYPASS” te drukken. De pompen gaan weer
lopen en de
veneuze klem gaat open. Aan het einde van de bypassperiode (1 minuut) wordt het
alarm gewist of
doet zich opnieuw voor.
Voorbeelden:
o Luchtdetector
o Geen lijn in luchtdetector
o Bloedlekdetector (Effluentlijn niet juist in bloeddetector geïnstalleerd)
o Algemene systeemfout
o Onjuiste snelheid bloedpomp
o Onjuiste snelheid effluentpomp
o Onjuiste snelheid substitutiepomp
o Onjuiste snelheid dialysaatpomp
o Onjuiste snelheid spuitpomp
o Zelftest faalt code nr. 1 – 20
Bij handmatige repositie van de drukkoepels:
• Je plaatst 2 kochers; 1 voor het bijspuitpunt en 1 na de druksensor. Nu kun je
de druksensor verwijderen en de NaCl 0.9% bijspuiten of opzuigen.
• De stand van het membraam moet recht verticaal zijn.
• Bij aanvoer- en effluentdruksensor is het over het algemeen zo dat men 1ml
NaCl 0.9% moet injecteren, voel je weerstand aspireer dan weer een ½ ml.
• Bij de teruggavedruksensor en filterdruksensor aspireer je eerst 1cc, indien je
weerstand voelt dan injecteer je weer een ½ cc.
• Plaats de drukkoepel(s) terug en verwijder de kochers, en druk op doorgaan.
• Indien je de problemen niet kunt oplossen, koppel de Prismaflex dan af met
de verkorte afsluitprocedure (noodprocedure)
• Noteer de code op de CRRT-lijst en neem, bij aanhoudende storingen, contact
op met de dialysetechnicus.
• Overleg met de intensivist.
4. DRUKBEWAKING
Pagina 24 van 36

Alarmen begrensd (drukvenster):
+/- 50 mmHg tot bloedflow van 200 ml/min
+/- 70 mmHg vanaf bloedflow 200 ml/min
Ieder uur controle en opschrijven van de volgende
drukken:
1. Aanvoerdruk
2. Filterdruk
3. Teruggavedruk
4. Effluentdruk
5. Drukdaling
6. TMP
1. Aanvoerdruk ( -30 tot -175 mmHg)
Afhankelijk van: bloedflow, soort catheter, substantie bloed en vullingstoestand van
de patiënt.
Deze druk is altijd negatief. Problemen met een te negatieve druk zijn altijd gelegen
in de catheter of houding van de patiënt.
2. Filterdruk ( +100 tot +300 mmHg)
Afhankelijk van: vloeistofsnelheid, mate van stolling, bloedflow en substantie bloed
en teruggavedruk
Deze druk is altijd positief. Dit is de hoogste druk in de set. Wordt gemeten direct
voor de filter.
3. Teruggavedruk ( +50 tot +175 mmHg)
Afhankelijk van: bloedflow, catheter, stand van het bed, houding van de patiënt en
substantie bloed
Deze druk is altijd positief. Problemen met een te positieve teruggavedruk zijn
gelegen in de catheter of houding van de patiënt.
4. Effluentdruk ( >50 tot -150mmHg)
Afhankelijk van: hoeveelheid vloeistof, stolling, tijdsduur gebruik filter en
hoeveelheid vochtverlies
Deze druk kan positief of negatief zijn, afhankelijk van de ultrafiltratiesnelheid en
toestand filter. Deze druk geeft aan hoe makkelijk of hoe moeilijk het ultrafiltraat
door de filterporiën komt. Aan het begin van de behandeling zal de effluentdruk
sterk positief zijn vanwege een nieuw filter.
Pagina 25 van 36

5. Drukdaling (deltadruk of Δ druk): (filterdruk – teruggavedruk)
Indien de drukdaling zal stijgen, is dit een teken dat er stolling aan het ontstaan is
in het filter!
6. TMP (max. 350mmHg) = filterdruk + teruggavedruk : 2 minus de effluentdruk.
Afhankelijk van: hoeveelheid vloeistoffen, stolling en ultrafiltratie
De TMP is de druk die op het filtermembraan wordt uitgeoefend. Het geeft het
drukverschil weer tussen de vocht- en bloedcompartimenten van het filter.
Tijdens de behandeling vermindert de permeabiliteit van het membraan, daardoor
stijgt de TMP.
Gemeten drukken:
Bloedflow
Filterdruk
Bloedpomp
Aanvoerdruk
Effluentdruk
Teruggavedruk
Pagina 26 van 36

Algemene opmerkingen ten aanzien van de drukken:
• Aanvoer- en teruggavedruk alarmeringen zeggen iets over de katheter; b.v.
knik in de slang of slang tegen de wand gezogen enz.
• Indien tijdens de dienst de teruggavedruk begint te stijgen dan dit probleem
oplossen door de katheter eerst te controleren op de aanwezigheid van
stolsels en nadien met 20 ml NaCl 0.95 te flushen! Als je dit niet doet dan
gaat later ook de filterdruk stijgen en krijg je stolling in het filter. Ook als je
aanvoerdruk steeds negatiever wordt dit proberen te verhelpen door de
katheter eerst te controleren op stolsels en dan te flushen met 20 ml NaCl
0.9% via het eerste arteriële prikpunt.
• Filterdruk: moet altijd positief zijn. Zegt wat over de druk in het filter, het is
de hoogste druk in het systeem, deze mag maximaal +300 mmHg zijn.
• Effluentdruk: deze geeft de toestand van de nier weer, dit is een belangrijke
graadmeter. De druk zal aanvankelijk meer zijn dan 50mmHg. Later zal door
stolling de druk langzaam naar 0 mmHg dalen en zelfs negatief worden tot
maximaal –150 mmHg.
Aanvoerdruk Teruggavedruk Effluentdruk Filterdruk
Bloedflow stijgt
↑
Substitutieflow
stijgt ↑
Bloedflow
daalt ↓
Substitutieblow
daalt ↓
Daalt ↓ Stijgt ↑ Stijgt ↑ Stijgt ↑
Daalt ↓
Stijgt ↑ Daalt ↓ Daalt ↓ Daalt ↓
Stijgt ↑
Pagina 27 van 36

5. AFSLUITPROCEDURE
• Bij stolling
• Electief na 72 uur of na 780 liter behandeld bloed
5.1 Indien geel alarm “tijd om set te vervangen” afgaat;
Na 72 uur of 780 liter behandeld bloed zal deze mededeling in het scherm
verschijnen.
Tref alle voorbereidingen om de set te kunnen vervangen.
Druk dan op STOP, dan op VERVANG SET.
Je kunt de set vervangen door te kiezen voor bloedteruggave (zie 5.2)
of zonder bloedteruggave (zie 5.3).
5.2 Bloedteruggave
Bij voorkeur uit te voeren met 2 personen (1 persoon staat steriel, 1 persoon
bedient de machine).
Afsluitfase
Benodigdheden;
• Bedscherm
• Aan –afsluitsetje
• 500 ml NaCl 0.9%
• 2 flacons NaCl 0.9%
• 2 x 10 ml spuit
• 2 x 2,5 ml spuit gevuld met voorgeschreven hoeveelheid antistolling
• 2 afsluitdopjes
• steriele gazen 10 x 10 cm (2 stuks verpakking)
• 1 paar steriele handschoenen
• alcohol 70%
Handelingen:
• Patiënt afschermen met een bedscherm.
• Volg de instructie van de Prismaflex voor de teruggave van het bloed.
• Hang een zak van 500.ml NaCl 0.9% op aan de haak links van de Prismaflex.
• Maak klaar; de spuitjes met voorgeschreven anti-stolling en trek 2 spuitjes
met 10 ml NaCl 0.9% op.
• Doe mondmasker voor.
• Open het aan -afsluitsetje.
• Leg afsluitdopjes en de gazen op het steriele veld en leg de spuitjes gereed.
• Trek 1 steriele handschoen aan en richt het steriele veld praktisch in.
• Bevochtig alle gazen met alcohol 70 %.
• Trek de andere steriele handschoen aan. Ontvouw de afdekdoek.
• Pak met een gaas de catheter op en leg met de andere hand de afdekdoek er
onder.
• Desinfecteer met hetzelfde gaas de connecties bloedlijnen-catheter.
• Druk op STOP.
• Druk op VERVANG SET of EINDE BEHANDELING en daarna op
BLOEDTERUGGAVE.
• Stel de gewenste teruggavesnelheid in van 100 ml/uur (hoger kan niet).
• Sluit klemmetje van de arteriële poot (rood) van de catheter.
Pagina 28 van 36

• Klem de aanvoerlijn (rood) af, koppel de lijn los van de patiënt.
• Bevestig de aanvoerlijn aan de zak met 500 ml NaCl 0.9% .
• Spuit het rode -aanvoer pootje van de CVL door met 10 ml NaCl 0,9%.
• Open de klem op de aanvoerlijn.
• Houd BEGIN TERUGGAVE ingedrukt om de gewenste hoeveelheid bloed terug
te geven
(ongeveer 149 ml).
• Als lijnen “ schoon” zijn de knop BEGIN TERUGGAVE loslaten.
• Druk op DOORGAAN wanneer je klaar bent om de patiënt los te koppelen.
• Sluit klemmetje van de veneuze poot (blauw) van de catheter en het
klemmetje van de (blauwe) teruggavelijn.
• Ontkoppel de veneuze lijn van de katheter en spuit 10 ml NaCl 0.95 in het
blauwe pootje van de catheter.
• Spuit langzaam de voorgeschreven hoeveelheid antistolling [Citraatlock
volgens punt 1.3]
in beide poten van de catheter.
• Maak terwijl de spuit op de catheter zit ,de schroefdraad van de poten schoon
met een gaas.
• Sluit beide poten af met een afsluitdopje.
• Ga verder volgens voorschrift Prismaflex.
Ga door naar het volgende scherm
•
•
•
•
•
Klem alle lijnen op de set af
Koppel de aanvoer- en de teruggavelijn los
Druk op ONTLADEN om de pompsegmenten van de pomp los te koppelen
Via GESCHIED kun je nu alsnog je balans opmaken
Na beëindiging van de therapie de Prismaflex huishoudelijk reinigen en
zet hem uit.
5.3 Loskoppelen zonder bloedteruggave
Als de set gestold is of er is een bloedlek gedetecteerd dan wordt de set
losgekoppeld van de patiënt zonder bloedteruggave.
Bij voorkeur uit te voeren door 2 verpleegkundigen (1 persoon staat steriel, 1
persoon bedient de machine). In een acute situatie of ’s nachts wordt deze
handeling door de IC verpleegkundige gedaan; in dagsituatie door de
dialyseverpleegkundige.
Benodigdheden;
• Bedscherm
• Aan -afsluitsetje
• 2 flacons NaCl 0.9%
• 2 x 10 ml spuit
• 2 x 2,5 ml spuit gevuld met voorgeschreven hoeveelheid anti-stolling
• 2 afsluitdopjes
• steriele gazen 10 x 10 cm (2 stuks verpakking)
• 1 paar steriele handschoenen
• alcohol 70%
Pagina 29 van 36

Handelingen;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Volg de instructie van de Prismaflex voor loskoppelen zonder
bloedteruggave
Doe mondmasker voor
Maak klaar: de spuitjes met voorgeschreven anti-stolling en trek 2 spuitjes
met 10 ml. NaCl 0.9% op.
Open het aan- afsluitsetje
Leg afsluitdopjes en de gazen op het steriele veld en leg de spuitjes
gereed.
Trek 1 steriele handschoen aan en richt het steriele veld praktisch in.
Bevochtig alle gazen met alcohol 70%.
Trek de andere steriele handschoen aan. Ontvouw de afdekdoek.
Pak met een gaas de catheter op en leg met de andere hand de afdekdoek
er onder.
Desinfecteer met hetzelfde gaas de connecties bloedlijnen-dialysekatheter.
Druk op STOP.
Kies voor EINDE BEHANDELING of VERVANG SET.
Kies voor LOSKOPPEL.
Klem alle lijnen op de set af en sluit de klemmetjes van de dialysekatheter.
koppel de aanvoer- en de teruggavelijn los.
controleer of er geen stolsels in de dialysekatheter zitten.
Zet het Citraatlock volgens de procedure punt 1.3
koppel de anticoagulantialijn los van de spuit.
druk op ONTLADEN om de pompsegmenten van de aanvoerkanalen van de
pomp los te koppelen.
Via GESCHIED kun je nu alsnog je balans opmaken.
Na beëindiging van de therapie de Prismaflex huishoudelijk reinigen en
zet hem uit.
5.4 Verwijder de set
1. Koppel de lijnen los
2. Verwijder de set, de effluentzak en de niet gewenste zakken met vloeistof
en doe ze in de blauwe zak.
3. Druk op DOORGAAN wanneer je klaar bent om de nieuwe set te laden.
6. HEPARINISATIE
1. primen met 5.000 IE heparine / liter NaCl 0.9% (1 ml = 500 EH)
Pagina 30 van 36

2. géén start bolus
3. standaard met 1000 IE /uur onderhoudsdosering Heparine starten.
4. na 4 uur APTT controle
5. n.a.v. APTT uitslag overleg met intensivist.
Benodigdheden onderhoudsdosering Heparinetoediening:
1 flacon heparine a 50 ml (1 ml / 500 EH)
2 x 20 ml spuit
2 opzuignaalden
label
Werkwijze: maak direct 2 x 20 ml spuit klaar (24 uur houdbaar op
kamertemperatuur); spuit labellen op paraaf, datum, tijd.
[Bij sprake van stolling of tekenen van stolling in het filter eventueel op
onderstaand Heparinisatieschema overgaan in opdracht van de intensivist.]
NB: de heparineperfusor (20 ml spuit) dient op de IC-daglijst gezet te worden. Zo is
het voor alle betrokkenen duidelijk wanneer de pompstanden veranderd zijn.
Onderhouds antistolling - Heparinisatieschema;
Standaardoplossing: 1 ml = 500 EH heparine
De intensivisten hebben in 2006 in overleg met de nefrologen een alternatief
doseringsschema voor CVVH geïmplementeerd.
Zie hiervoor: heparinsatieschema voor CRRT ICU Midden Limburg
Alternatief werkwijze schema:
Kruis aan in welke heparinisatiegroep de patiënt zit, dit moet de nefroloog
afspreken.
Kijk in welke gewichtsklasse de patiënt valt.
Bij start van CVVH is dit de dosering die bij 1 staat.
De bolus wordt gegeven (in het arterieel prikstuk) indien het hele systeem met bloed
is gevuld.
Bij elke stolling in het systeem wordt de heparinedosering aangepast volgens het
schema.
Bij de eerste gestolde filter is dat dus 2 en vervolgens 3.
Let goed op het aantal uren dat het filter daadwerkelijk reeds gedraaid heeft!
Bij wisseling van elk filter verifiëren of bijbehorende bolus en pompstand akkoord is
voor intensivist.
Afspraak is om de dosering die de patiënt krijgt een kleur te geven met een
accentueerstift. De niet meer geldende dosering kan men doorstrepen met pen.
Sterk verhoogd risico op bloeding
Pagina 31 van 36

• grote OK < 2 dagen geleden
• actieve bloeding > 2 PC per dag
• thrombopenie < 50
• stollingsstoornissen: spontane INR > 1.8 of cefalinetijd 2 x verlengd
Matig verhoogd risico op bloeding
• OK < 1 week geleden
• ernstige leverfunctiestoornissen
• occulte bloeding < 2 PC per dag
• orale anticoagulantie INR > 2.1 of aspirinegebruik
Geen verhoogd risico
Iedere 4 uur APTT bepalen en uitslag doorgeven aan intensivist.
APTT zegt iets over de toestand van de patiënt.
Intensivist aan de hand van die toestand heparinisatie bijstellen.
Bij ernstige bloedingen kan het heparine effect zo nodig worden gecoupeerd met
protaminesulfaat 25-50 mg i.v., gevolgd door controle van de APTT.
Gewicht < 60 kg
Sterk verhoogd risico
Bolus Pompstand EH / uur indeling patiënten
1 0.0 ml = 0 EH 0.0 ml /uur 0 EH
2 0.6 ml = 300 EH 0.0 ml /uur 0 EH sterk verhoogd risico
3 1.2 ml = 600 EH 0.6 ml /uur 300 EH
Matig verhoogd risico
matig verhoogd risico
Bolus Pompstand EH / uur
1 1.0 ml = 500 EH 0.5 ml /uur 250 EH
2 1.6 ml = 800 EH 0.8 ml /uur 400 EH geen verhoogd risico
3 2.2 ml = 1.100 EH 1.1 ml /uur 550 EH
Geen verhoogd risico
Bolus Pompstand EH / uur
1 1.6 ml = 800 EH 0.8 ml /uur 400 EH
2 2.2 ml = 1.100 EH 1.1 ml /uur 550 EH
3 2.8 ml = 1.400 EH 1.4 ml /uur 700 EH
Gewicht 60 – 90 kg
Sterk verhoogd risico
Bolus Pompstand EH / uur indeling patiënten
Pagina 32 van 36

1 0.0 ml = 0 EH 0.0 ml /uur 0 EH
2 0.6 ml = 300 EH 0.0 ml /uur 0 EH sterk verhoogd risico
3 1.2 ml = 600 EH 0.6 ml /uur 300 EH
4 1.8 ml = 900 EH 0.9 ml /uur 450 EH
Matig verhoogd risico
matig verhoogd risico
Bolus Pompstand EH / uur
1 1.6 ml = 800 EH 0.8 ml /uur 400 EH
2 1.6 ml = 800 EH 1.1 ml /uur 550 EH geen verhoogd risico
3 2.2 ml = 1.100 EH 1.4 ml/ uur 700 EH
Geen verhoogd risico
Bolus Pompstand EH / uur
1 2.0 ml = 1.000 EH 1.0 ml /uur 500 EH
2 2.6 ml = 1.300 EH 1.3 ml /uur 650 EH
3 3.2 ml = 1.600 EH 1.6 ml /uur 800 EH
4 3.8 ml = 1.900 EH 1.9 ml /uur 950 EH
Gewicht > 90 kg.
Sterk verhoogd risico
Bolus Pompstand EH / uur indeling patiënten
1 0.0 ml = 0 EH 0.0 ml/ uur 0 EH
2 1.0 ml = 500 EH 0.5 ml/ uur 250 EH sterk verhoogd risico
3 2.0 ml = 1.000 EH 1.0 ml/ uur 500 EH
Matig verhoogd risico
matig verhoogd risico
Bolus Pompstand EH / uur
1 2.0 ml = 1.000 EH 1.0 ml/ uur 500 EH
2 3.0 ml = 1.500 EH 1.5 ml/ uur 750 EH geen verhoogd risico
3 4.0 ml = 2.000 EH 2.0 ml/ uur 1000 EH
Geen verhoogd risico
Bolus Pompstand EH / uur
1 2.0 ml = 1.000 EH 1.5 ml/ uur 750 EH
2 2.6 ml = 1300 EH 2.0 ml/ uur 1000 EH
3 3.2 ml = 1600 EH 2.5 ml/ uur 1250 EH
4 3.8 ml = 1900 EH 3.0 ml/ uur 1500 EH
7. Wat te doen bij verdenking HIT en bewezen HIT
Bij verdenking van een HIT (lage trombocyten) bij heparinegebruik, moet een HITtest
worden gedaan (in opdracht intensivist)
Pagina 33 van 36

Bij verdenking, nog niet bewezen HIT en bewezen HIT mag geen heparine meer
worden gebruikt en gegeven. Door de Intensivist zal een dosering met laag
moleculair heparine worden afgesproken.
(bij HIT mag ook geen gefractioneerde heparine worden gegeven. Je zal Orgaran
(Danaparoid) moeten gebruiken..
8. Maatregelen bij transport van de patiënt (CT-scan e.d.)
• Sluit de Prismaflex af volgens de recirculatiemethode (Einde behandeling).
Volg de aanwijzingen op het scherm.
• Maximaal recirculatieperiode 2 uur.
• Als de patiënt weer kan worden aangekoppeld moet eerst het systeem
worden geprimed (1 liter NaCl 0.9%) met nadien de PRIME TEST.
9.(Par)enterale voeding en medicijn dosering
Tijdens de CRRT dient men voor een adequaat eiwit (stikstof) intake te zorgen,
waarbij gedacht moet worden dat 30-70% van de gefundeerde aminozuren via het
filter verloren gaan. Eiwit intake dient daarom minimaal 1.5g/kg genormaliseerd
lichaamsgewicht te bedragen.
De intensivist spreekt de voeding van de patiënt af en zal diëtetiek, die bij elke
CRRT-patiënt in consult komt, hierin betrekken.
De intensivist is verantwoordelijk voor adequate medicatietoediening tijdens de
behandeling en het bijstellen van deze medicatie.
Voor een deel van de gebruikelijke medicatie wordt in het
geneesmiddelenkompas aangegeven welke dosis bij CRRT van toepassing is.
Als er voor een bepaald geneesmiddel geen gegevens beschikbaar zijn kan men
bij medicijnen
met een geringe eiwitbinding en een klein verdelingsvolume van uit gaan dat
behandeling met
1.5 liter CRRT (totaal effluent) per uur overeenkomt met een endogene kreatinine
klaring van ca 25 ml/min.
Bij ondervulde patiënten opvullen met kristallijnen vloeistoffen.
In het begin veel controles doen.
Aanpassen volgens Glucose – Insuline schema op ICU afdeling
voorhanden.
10. Laboratorium
Lab schema op de ICU al vastgelegd
Pagina 34 van 36

• Bloed afnemen uit de arterielijn. In principe heeft deze categorie patiënten
een arterielijn.
• Voor de start bepalen, indien nog niet bekend:
intern lab (en stolling), trombocyten, APTT, protrombinetijd
• APTT controle op afspraak van intensivist of iedere 4 uur
Standaard LAB. aanvragen I.C.U.
maandag & donderdag Overige dagen
06:00 uur Natrium 06:00 uur Natrium
Kalium
Kalium
glucose
glucose
lactaat
lactaat
Calcium
Bilirubine
Chloor
Albumine
Ureum
Ureum
Kreat
Kreat
Fosfaat
Magnesium
amylase
Alk. Fosfatase
gamma GT
ASAT
ALAT
LD
CK
CRP
CRP
Hb
Hb
leuco's
leuco's
thrombo's
thrombo's
art. zuurbase
art. zuurbase
dagelijks om 16:00 uur en 21:00 uur
Natrium
Natrium
Kalium
Kalium
glucose
glucose
art. zuurbase
art. zuurbase
11. Procedure Stroomuitval
Men kan er voor kiezen om bij stroomuitval handmatig bloed terug te geven aan de
patiënt.
Pagina 35 van 36

Zie beschreven procedure bij 5.3. Echter moet men nu handmatig de bloedpomp
bedienen middels de hendel die achter op de Prismaflex zit. Bedenk echter wel dat
de luchtdetector nu niet functioneert!
12. Registratie in Diamant
Alle CRRT en dialyse-patiënten worden geregistreerd in Diamant door de
dialyseverpleegkundige die de behandeling opstart.
Verder moet iedere dag aan het secretariaat van de dialyseafdeling doorgegeven
worden of de behandeling nog gecontinueerd wordt.
Dit in verband met declaratie van de behandeling via Chipsoft.
13. Bloedlijn verwarmer
BARKEY; autocontrole
14. BIJLAGE
Disposable Prismaflex set
Pagina 36 van 36

• ST150 (Gambro-Hospal B.V.).
Vloeistoffen (zowel substitutie als dialysaat):
• HF32 bic (zakken van 5 liter)
samenstelling na mengen van beide compartimenten per liter
Na 140 mmol
K+ 2 mmol
Ca++ 1,75 mmol
Mg++ 0,5 mmol
Cl- 111,5 mmol
Lactaat- 3 mmol
HCO3- 32 mmol
Glucose- anhydraat 0.1 %
Klok verzetten (kan niet tijdens de behandeling)
• Zet de Prismaflex aan
• Kies VERDER en druk op CUSTUM MODE dan op VERDER en dan op TIJD/DATUM.
• KLOK BIJSTELLEN.
• De tijd wijzigen door op uur/minuut/dag/maand/jaar te drukken en wijzigen mbv pijltjes
• EXIT CUSTUM.
• Kies NIEUWE PATIËNT/ ZELFDE PATIËNT.
CVVH-bak
De CVVH-bak zal bij de CRRT-patiënt staan. De nachtdienst vult de bak zonodig aan.
Bij einde behandeling de bak huishoudelijk reinigen, bijvullen en de
naaldencontainer verschonen.
Gambro-Hospal ondersteuning
Bij problemen geeft Gambro-Hospal ondersteuning d.m.v. de Intensive Care
Servicelijn.
Bereikbaar 24 uur per dag 7 dagen per week. Telefoonnummer: 088-142 62 62.
????
Algemene opmerkingen
• Substitutie kan ook worden gegeven zonder bicarbonaat indien nodig, je geeft dan een
lactaatacetaat oplossing. Bicarbonaat zal dalen in het serum als er sprake is van
leverfunctiestoornissen!
• 10 minuten na starten vind de zelftest plaats. De Prismaflex geeft een signaal en geel lampje
brand.
De test duurt 6 minuten en zal iedere 2 uur worden herhaald.
• Ieder heel uur zal de Prismaflex een hoorbaar signaal geven.
• Inhoud van de set is 149 cc.
• Je kunt het beeldscherm reinigen door eerst op SYSTEM TOOLS te drukken en nadien op WIS
SCHERM
• Een nieuwe set gaat max. 72 uur mee of 780 liter behandeld bloed
• De klaring van gezonde nieren is 110-125 ml/minuut. De gewenste klaring bij CRRT is
20-25 ml./minuut.
Pagina 37 van 36

• Convectieve klaring: Substitutie + effluent : aantal minuten (…ml./minuut).
• Diffussieve klaring: Dialysaat: aantal minuten (…ml./minuut).
• Let op: het gebruik van Elo-Haes en albumine en bloedproducten geeft indikken van het
bloed,
dus eerder stolling van het filter, en geeft ook andere drukken.
• Indien er een zak verwisseld moet worden voordat de Prismaflex dit aangeeft doe je dit d.m.v.
de knop
VERVANG ZAK in te drukken.
Pagina 38 van 36