2. Vereisten ideale cardiac output meter - Topics in Intensive Care
2. Vereisten ideale cardiac output meter - Topics in Intensive Care
2. Vereisten ideale cardiac output meter - Topics in Intensive Care
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Ervar<strong>in</strong>gen met FloTrac/Vigileo<br />
op OK en IC<br />
Dr. E.E.C. de Waal,<br />
Cardioanesthesist-Intensivist<br />
18 december 200
Disclosure<br />
Declarations of <strong>in</strong>terest: None<br />
•Declarations of <strong>in</strong>terest None
Inhoud<br />
1. Waar gaat het om?<br />
<strong>2.</strong> <strong>Vereisten</strong> <strong>ideale</strong> <strong>cardiac</strong> <strong>output</strong> <strong>meter</strong><br />
3. Vigileo: voordelen en algoritme<br />
4. Verschillende Softwareversies<br />
5. Referentietechniek versus Experimentele techiek<br />
6. Peer reviewed literature<br />
7. Dynamische preload para<strong>meter</strong>s: SVV<br />
8. Take home message
1. Waar gaat het om?<br />
HR<br />
DO 2<br />
Cardiac Output<br />
Hb: oxygen carry<strong>in</strong>g capacity<br />
Load<strong>in</strong>g conditions<br />
Contractiliteit<br />
Preload<br />
Afterload<br />
End-diastolic myocardial fibre length<br />
LVED-wall stress<br />
LVEDV<br />
LVEDP<br />
Wall Thickness De Hert, EJA 2009; 26: 269-71
<strong>2.</strong> <strong>Vereisten</strong> <strong>ideale</strong> <strong>cardiac</strong> <strong>output</strong> <strong>meter</strong><br />
1. Cont<strong>in</strong>u<br />
<strong>2.</strong> Niet-<strong>in</strong>vasief<br />
3. Operator-<strong>in</strong>dependent: “PLUG-and-PLAY”<br />
4. Kosten-effectief<br />
5. Betrouwbaar
3. Vigileo: voordelen<br />
• Cont<strong>in</strong>ue met<strong>in</strong>g van <strong>cardiac</strong> <strong>output</strong><br />
• We<strong>in</strong>ig <strong>in</strong>vasief: gebaseerd op arterial waveform analysis<br />
• Geen externe calibratie vereist<br />
• Kosten-effectief<br />
• Biedt extra mogelijkheden: o.a. SVV en ScvO 2
3. Vigileo: algoritme<br />
Algemeen: Cardiac Output (CO) = HR * SV<br />
• HR = Hart Ritme<br />
• SV = Stroke Volume<br />
Vigileo:<br />
CO = HR * std(BP) * c (compliance, resistance)<br />
• HR = Hart Ritme<br />
• Std(BP) = Standaard Deviatie van Arteriele BP<br />
• c = Khi<br />
Beїnvloed door<br />
• Biometrische variabelen<br />
• Vormvariabelen: arterial waveform analysis<br />
Recalibratie elke 10 (G1) of elke m<strong>in</strong>uut (G2 en G3)
CO = HR ∙ std(BP) ∙ c<br />
Hart Ritme (bpm)<br />
• Berekend uit 20 sec tijdsperiode van hartslagen<br />
• Hartslagen: o.b.v. upslope van de waveform
CO = HR ∙ std(BP) ∙ c<br />
• Blood Pressure is sampled at 100 Hz<br />
• Pulse Pressure = difference between SBP and DBP (Guyton)<br />
• Std (BP) ∞ Pulse Pressure ∞ SV (Boula<strong>in</strong>, Chest 2002)<br />
• Elke 20 seconden een nieuwe CO waarde<br />
• Eenheid: mm Hg
Pulse pressure<br />
Bij een constant vaatbed…<br />
↑ Pulse Pressure ↑ Std(AP) SV<br />
↓ Pulse Pressure ↓ Std(AP) ↓ SV
CO = HR ∙ std(BP) ∙ c<br />
f = Multivariate onderl<strong>in</strong>g<br />
aanpassende factor<br />
HR = Hart Ritme<br />
BSA = Body Surface Area<br />
C(P) Lang = Arterial Compliance<br />
(Langewouters)<br />
MAP = Mean Arterial Pressure<br />
σ AP = SD van Art Pressure Curve<br />
μ 3AP = Skewness<br />
μ 3AT = Kurtosis<br />
Beschrijft elk een<br />
ander aspect van de<br />
golfkromme
Vascular compliance: biometrische variabelen<br />
• Biometrische variabelen correleren met Aorta compliance<br />
• Compliance is omgekeerd evenredig met PP:<br />
Meer aderverkalk<strong>in</strong>g, bloedvat stijver, Pulse Pressure hoger.
Vascular tone<br />
Karakteristieke verander<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> de Arterial Pressure<br />
curve zijn gebaseerd op verander<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> compliance en<br />
resistance (d.w.z.: MAP, Skewness en Kurtosis)<br />
Δ <strong>in</strong> vaat tonus<br />
Skewness<br />
=<br />
Scheefheid<br />
Kurtosis<br />
=<br />
Spitsheid
4. Verschillende software versies<br />
1 st generation 2 nd generation 3 rd generation<br />
Year 2006-2007 2007-2008 2008-2009<br />
Software versions 1.01 – 1.03 1.07 – <strong>2.</strong>0 3.02-3.0….<br />
Investigated<br />
patients<br />
Introduced<br />
automatic<br />
vascular tone<br />
adjustment (10<br />
m<strong>in</strong>ute<br />
averag<strong>in</strong>g)<br />
Primarily <strong>cardiac</strong><br />
surgery patients<br />
• Improved automatic<br />
vascular tone<br />
adjustment (1<br />
m<strong>in</strong>ute averag<strong>in</strong>g)<br />
• Added fluid<br />
optimization screen<br />
enhancements<br />
Broader patient range<br />
to <strong>in</strong>clude high risk<br />
surgical patients<br />
Enhanced<br />
automatic vascular<br />
tone adjustment<br />
dur<strong>in</strong>g vasoplegic<br />
conditions<br />
Broader patient<br />
range to <strong>in</strong>clude<br />
vasoplegic patients<br />
(e.g. sepsis, septic<br />
shock)
5. Ref. techniek versus Exp. techniek<br />
• Referentie techniek: gold standard?<br />
• Correlatie<br />
• Bland-Altman analyse: Bias, SD, LOA, SEM, Conf. Interval<br />
Lancet 1986<br />
Stat Methods Med Res 1999<br />
BMJ 2005<br />
• Mean Error: Critchley & Critchley<br />
J Cl<strong>in</strong> Monit Comput 1999<br />
• SD van experimentele techniek en SD van referentie methode.
6. Peer reviewed literature FloTrac/Vigileo<br />
Tot nu toe >57 artikelen:<br />
Waarvan<br />
* 36: Vergelijkend onderzoek met FloTrac/Vigileo als exp<br />
techniek: 14 met 1e generatie software; 21 met 2e<br />
generatie software; 0 met 3e generatie software.<br />
* 13 studies omtrent de waarde van SVV als predictor voor fluid<br />
responsiveness, waarvan 1 met 1e generatie software en<br />
12 met 2e generatie software: 10 studies met relevante<br />
<strong>in</strong>formatie: AUC met threshold waardes<br />
* Outcome studies met FloTrac/Vigileo
Studies regard<strong>in</strong>g 1 st and 2 nd Generation<br />
Meta-analysis 16 verschillende studies G1 en G2<br />
Exp. techniek versus Ref. techniek (4 PiCCO, 10 PAC)<br />
Mayer et al, J Cardiothorac Vasc Anesth 2009<br />
Bland en Altman<br />
Mean Error
Limitations<br />
Technische beperk<strong>in</strong>gen<br />
• Goede arterielijn<br />
• Goede arteriele bloeddrukcurve<br />
• Goed geflushed systeem, geen luchtbellen<br />
Medische beperk<strong>in</strong>gen<br />
• Aorta <strong>in</strong>sufficientie<br />
• Mitraalklep <strong>in</strong>sufficientie<br />
• IABP<br />
• Vasoplegie<br />
Andere compliance<br />
en ∆ <strong>in</strong> waveform<br />
characteristics<br />
JCTVA 2007; 21:636-43
Beperk<strong>in</strong>gen: vasoplegie<br />
Sepsis en levertransplantaties
Beperk<strong>in</strong>gen: vasoplegie post ECC<br />
Hofer C, et al. JCTVA 2009
Beperk<strong>in</strong>gen: Vasoactieve middelen<br />
Gebruik vasoactieve middelen:<br />
• Phenylefr<strong>in</strong>e vasoconstrictie pulsatility ↑ vals<br />
hogere CO Vig<br />
• Noradrenal<strong>in</strong>e gebruik pre bypass (Crit <strong>Care</strong> 2009;<br />
13:R179) vasoconstrictie met afname<br />
betrouwbaarheid<br />
• Nitroglycer<strong>in</strong>e vasodilatatie pulsatility ↓ vals<br />
lagere CO Vig
Betrouwbaarheid<br />
• Vigileo <strong>cardiac</strong> <strong>output</strong> monitor<strong>in</strong>g betrouwbaar <strong>in</strong> aantal<br />
kl<strong>in</strong>ische situaties:<br />
Redelijk stabiele hemodynamiek<br />
Onder <strong>in</strong>vloed van vochttoedien<strong>in</strong>g<br />
Tijdens pacemaker gebruik<br />
Bij Obesitas<br />
• Maar niet tijdens kl<strong>in</strong>ische vasoplegie of snelle<br />
verander<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> vaattonus /bloeddruk o.i.v. vasoactieve<br />
stoffen.<br />
Nieuwste software versie: (G3) met verbeterde<br />
aanpass<strong>in</strong>g van vaattonus tijdens vasoplegie
Studies regard<strong>in</strong>g 3 rd generation FloTrac software<br />
• Vergelijkend onderzoek FloTrac/Vigileo 2 e en 3 e Gen<br />
• Ref. techniek: PAC BTCO en PAC CCO<br />
• 58 septische patienten, 401 gepaarde waarnem<strong>in</strong>gen<br />
G2: Bias (l/m<strong>in</strong>) = -1,0 ± 1,2 l/m<strong>in</strong> G3: Bias (l/m<strong>in</strong>) = -0,2 ± 1,1 l/m<strong>in</strong>
Accuracy FloTrac/Vigileo CO<br />
Compton<br />
2008<br />
Lorsomradee<br />
2007<br />
Cannesson<br />
2007<br />
Sander<br />
2006<br />
Mayer<br />
2007<br />
De Waal<br />
2007<br />
Schramm<br />
2009<br />
Mehta<br />
2008<br />
Mayer<br />
2008<br />
Mayer<br />
2009<br />
Mutoh<br />
2008<br />
Della Rocca<br />
2008<br />
Breukers<br />
2007<br />
Biancofiore<br />
2009<br />
McGee<br />
2007<br />
Closer to optimal accuracy<br />
Sakka<br />
2007
Data provided by FloTrac/Vigileo<br />
Preload<br />
Fluid responsiveness
7. Dynamic preload para<strong>meter</strong>s<br />
Apnoeic basel<strong>in</strong>e<br />
SP max<br />
Δup<br />
Δdown<br />
SP m<strong>in</strong><br />
PP max<br />
PP m<strong>in</strong>
Fluid Responsiveness<br />
LVEDV<br />
CO<br />
SV<br />
Normovolaemia<br />
Hypovolaemia<br />
Volume Load<br />
Non Responder<br />
Volume Load<br />
Responder<br />
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 SVV (%)<br />
PRELOAD
Studies regard<strong>in</strong>g Fluid responsiveness
SVV obta<strong>in</strong>ed with FloTrac/Vigileo to<br />
predict fluid responsiveness<br />
Conclusie: 1ste gen: SVV FT geen goede predictor fluid responsiveness<br />
2e Gen: SVV FT goede predictor fluid responsiveness
Beperk<strong>in</strong>gen dynamische<br />
preload para<strong>meter</strong>s<br />
• Klepafwijk<strong>in</strong>gen: MI, AoI: arteriele compliance is veranderd<br />
• Alleen bij beademde patiënten<br />
• IABP<br />
• Niet bij open thorax (Crit <strong>Care</strong> Med 2009; 37: 510-5)<br />
• Rechter ventrikel falen: nog onbekend<br />
• LVEF < 35%: nog onbekend<br />
• Ritmestoornissen: verschillende <strong>output</strong> per hartslag
Predictie Fluid Responsiveness met<br />
SVV tijdens ritmestoornissen<br />
• Vigileo G2 werkt nog adequaat tot 6 PVC/m<strong>in</strong>uut<br />
• Vigileo G3 kan nog beter PVC’s filteren: tot 20/m<strong>in</strong><br />
• Hatib, et al:<br />
7 beademde varkens met een VPM met PVC’s 20-30/m<strong>in</strong><br />
Fluid challenge<br />
Ruwe data werden geevalueerd met G2 en G3
Outcome studies<br />
Are under construction
8. Take home message<br />
• Vigileo/FloTrac: m<strong>in</strong>imaal <strong>in</strong>vasief, cont<strong>in</strong>u, operator-<strong>in</strong>dependent<br />
• CO FloTrac : be<strong>in</strong>vloed door de SVR<br />
• Betrouwbaarheid: G3(?!)>G2>G1<br />
• SVV: goede predictor fluid responsiveness. Cave limitations<br />
• ScvO 2 : betrouwbaarheid afhankelijk van locatie PreSep cathetertip<br />
• CO FloTrac /SVV/PreSep: <strong>in</strong>tegrale oploss<strong>in</strong>g voor EGDT
Prettige Feestdagen
Change language