Bijzondere interventies aan het hart - Gezondheidsraad

moeten bieden, ook als er in een centrum geen interventiecardiologie of hartchirurgie
plaatsvindt. Dit aspect was nog niet belicht in het rapport uit 1993.
Volume-outcome relatie
Zowel in het rapport uit 1993 als in de internationale richtlijnen is aan de orde
gesteld wat de voorwaarden zijn voor een optimale kwaliteit van hartchirurgie en
interventiecardiologie bij aangeboren hartafwijkingen. Het blijkt echter erg
moeilijk de optimale situatie te beschrijven (Dae03). Het doel is kwaliteit. In de
literatuur is bij herhaling gesuggereerd dat er een relatie is tussen het aantal door
een centrum verrichte ingrepen en de mortaliteit. Omvang is dan een grove maat
voor kwaliteit (All03, Cha02, Han98, Jen95, Lun00, Spi02, Sol99, Sta00).
Er is echter ook kritiek op de methoden van onderzoek waarmee deze relatie
werd aangetoond (Spi02), met name in studies over hartchirurgie voor kinderen.
Problemen die zich hierbij voordoen zijn: effecten van verschillen in ‘case mix’
worden onvoldoende meegewogen in de analyses, de grens tussen ‘grote’ en
‘kleine’ centra wordt niet gedefinieerd voorafgaand aan de analyses, en individuele
centra kunnen onevenredig veel invloed op de uitkomsten hebben (Spi02).
Daarnaast is de bron van de gegevens waarop de analyses betrekking hebben
vaak met een heel ander doel tot stand gekomen. Van belang is verder dat uitkomsten
van hartchirurgie (of interventiecardiologie) voor kinderen niet bepaald
worden door één of meer individuele artsen (hartchirurgen/kindercardiologen),
maar door het gehele team en alle factoren die betrokken zijn bij de behandeling,
de zogenoemde ‘institutional performance’ (Spi02).
In een retrospectieve analyse van resultaten van kinderhartchirurgie in Engeland
tussen 1990 en 1995 die rekening hield met deze potentiele bezwaren, werd
voor open hartoperaties onder de leeftijd van 1 jaar wel een significant effect van
het aantal ingrepen op de mortaliteit gevonden (Spi02). Overigens was het aantal
gevallen waarbij de beste resultaten werden behaald gelijk aan dat wat ook in de
kleinste Nederlandse centra inmiddels gebruikelijk is.
Onlangs werd in de Nederlandse literatuur aangegeven dat in de discussie
over de volume-uitkomstrelaties rekening gehouden moet worden met de statistische
mogelijkheden om verschillen in uitkomsten aan te tonen (Kie05b). Het
aantal patiënten dat nodig is om een significant risicoverschil aan te tonen tussen
een groep A (risico op mortaliteit 2,5%) en een groep B (risico op mortaliteit
5%) bedraagt 1208 (Kie05b). Dit aantal kan in Nederland alleen over een reeks
van jaren gehaald worden, tenzij alle patiënten in één centrum worden geconcentreerd.
Behandeling van kinderen en volwassenen met aangeboren hartafwijkingen 185