Hersenletsel bij boksers en voetballers - Gezondheidsraad
Hersenletsel bij boksers en voetballers - Gezondheidsraad Hersenletsel bij boksers en voetballers - Gezondheidsraad
Hersenletsel bij boksers en voetballers
- Page 3: Gezondheidsraad Health Council of t
- Page 6 and 7: De Gezondheidsraad, ingesteld in 19
- Page 8 and 9: 4.3 Hoofdbescherming bij boksers en
- Page 10 and 11: Incidentie van hersenletsel Over he
- Page 12 and 13: Het nut van hoofdbeschermers De eff
- Page 14 and 15: sion in Sports verdienen een plaats
- Page 16 and 17: 16 Hersenletsel bij boksers en voet
- Page 18 and 19: een hersenschudding of een knock-ou
- Page 20 and 21: 20 Hersenletsel bij boksers en voet
- Page 22 and 23: 2.2 Boksen Hoewel er wel diverse on
- Page 24 and 25: Casson (19) deed bij achttien voorm
- Page 26 and 27: trainingen. Dit verkleinde de kans
- Page 28 and 29: 28 Hersenletsel bij boksers en voet
- Page 30 and 31: KNVB is overgenomen (66) . De AAN-i
- Page 32 and 33: Figuur 1 Langs-de-lijn kaartje voor
- Page 34 and 35: • Graad 3 • Wanneer de speler b
- Page 36 and 37: Voor het gebruik van neuropsycholog
- Page 38 and 39: 3.6 Conclusie: neuropsychologische
- Page 40 and 41: • weerstand tegen penetratie •
- Page 42 and 43: 42 Hersenletsel bij boksers en voet
- Page 44 and 45: - Boksen is een gereguleerde geweld
- Page 46 and 47: de overheid om beperkende maatregel
- Page 48 and 49: 5.4.2 Verbod Beperking deelname jeu
- Page 50 and 51: slagen op het hoofd worden verboden
<strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
<strong>Gezondheidsraad</strong><br />
Health Council of the Netherlands<br />
Vice-voorzitter<br />
Aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn <strong>en</strong> Sport<br />
Parnassusplein 5<br />
2511 VX D<strong>en</strong> Haag<br />
Onderwerp : aanbieding advies<br />
Uw k<strong>en</strong>merk : S/BOA-981134<br />
Ons k<strong>en</strong>merk : U 1579\EvR\FS\627-B<br />
Bijlag<strong>en</strong> : 1<br />
Datum : 11 november 2003<br />
Mevrouw de Staatssecretaris,<br />
Op verzoek van uw ambtsvoorganger, vervat in brief nr S/BOA-981134, bied ik u hier<strong>bij</strong> het<br />
advies <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong> aan. Het is opgesteld door e<strong>en</strong> commissie van de<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong> <strong>en</strong> beoordeeld door de Beraadsgroep<strong>en</strong> G<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> Gezondheidsethiek <strong>en</strong> –<br />
recht.<br />
De commissie heeft zich in dit advies beperkt tot hers<strong>en</strong>letsel dat het gevolg is van al of niet<br />
opzettelijke klapp<strong>en</strong>, stot<strong>en</strong> of schopp<strong>en</strong> op het hoofd of van botsing<strong>en</strong>. Boks<strong>en</strong> is daar<strong>bij</strong> als<br />
voorbeeldsport gekoz<strong>en</strong> omdat alle<strong>en</strong> van deze vechtsport voldo<strong>en</strong>de wet<strong>en</strong>schappelijke gegev<strong>en</strong>s<br />
bek<strong>en</strong>d zijn, <strong>en</strong> e<strong>en</strong> groot perc<strong>en</strong>tage van met name prof<strong>boksers</strong> chronisch hers<strong>en</strong>letsel ontwikkelt.<br />
Dat is e<strong>en</strong> zorgelijke situatie die mijns inzi<strong>en</strong>s maatregel<strong>en</strong> rechtvaardigt. Analoog aan wat <strong>bij</strong><br />
boks<strong>en</strong> al is aangetoond, zal ook <strong>bij</strong> andere vechtsport<strong>en</strong>, <strong>bij</strong>voorbeeld kickboks<strong>en</strong> <strong>en</strong> free fight,<br />
e<strong>en</strong> grote kans bestaan op acuut <strong>en</strong> chronisch hers<strong>en</strong>letsel. Ook <strong>bij</strong> dergelijke sport<strong>en</strong> zijn<br />
maatregel<strong>en</strong> gew<strong>en</strong>st om hers<strong>en</strong>schade te voorkom<strong>en</strong>. De tweede voorbeeldsport, voetbal, is<br />
gekoz<strong>en</strong> omdat het de belangrijkste breedtesport in Nederland is, kopp<strong>en</strong> e<strong>en</strong> belangrijk onderdeel<br />
van het spel is <strong>en</strong> het mogelijk is dat veelvuldig kopp<strong>en</strong> tot hers<strong>en</strong>letsel leidt. Dat is nog niet<br />
onomstotelijk vastgesteld, maar er zijn wel aanwijzing<strong>en</strong> voor. Ev<strong>en</strong>als <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> ziet de<br />
commissie <strong>bij</strong> voetbal e<strong>en</strong> belangrijke plaats voor neuropsychologische tests in het vroegtijdig<br />
opspor<strong>en</strong> van chronisch hers<strong>en</strong>letsel <strong>en</strong> daarmee het voorkom<strong>en</strong> van verdere ontwikkeling ervan.<br />
Ik deel de zorg<strong>en</strong> <strong>en</strong> onderschrijf de aanbeveling<strong>en</strong> van de commissie.<br />
Hoogacht<strong>en</strong>d,<br />
prof. dr M de Visser<br />
Bezoekadres<br />
Postadres<br />
Parnassusplein 5 Postbus 16052<br />
2511 VX D<strong>en</strong> Haag 2500 BB D<strong>en</strong> Haag<br />
Telefoon (070) 340 57 30 Telefax (070) 340 75 23<br />
E-mail: e.van.rong<strong>en</strong>@gr.nl<br />
www.gr.nl
<strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong><br />
aan:<br />
de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn <strong>en</strong> Sport<br />
Nr 2003/19, D<strong>en</strong> Haag, 11 november 2003
De <strong>Gezondheidsraad</strong>, ingesteld in 1902, is e<strong>en</strong> adviesorgaan met als taak de regering <strong>en</strong><br />
het parlem<strong>en</strong>t “voor te licht<strong>en</strong> over de stand der wet<strong>en</strong>schap t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van vraagstukk<strong>en</strong><br />
op het gebied van de volksgezondheid” (art. 21 Gezondheidswet).<br />
De <strong>Gezondheidsraad</strong> ontvangt de meeste adviesvrag<strong>en</strong> van de bewindslied<strong>en</strong> van<br />
Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ord<strong>en</strong>ing & Milieubeheer;<br />
Sociale Zak<strong>en</strong> & Werkgeleg<strong>en</strong>heid <strong>en</strong> Landbouw, Natuur <strong>en</strong> Voedselkwaliteit.<br />
De Raad kan ook eig<strong>en</strong>er beweging adviez<strong>en</strong> uitbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Het gaat dan als regel om het<br />
signaler<strong>en</strong> van ontwikkeling<strong>en</strong> of tr<strong>en</strong>ds die van belang kunn<strong>en</strong> zijn voor het overheidsbeleid.<br />
De adviez<strong>en</strong> van de <strong>Gezondheidsraad</strong> zijn op<strong>en</strong>baar <strong>en</strong> word<strong>en</strong> in <strong>bij</strong>na alle gevall<strong>en</strong><br />
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel b<strong>en</strong>oemde –<br />
Nederlandse <strong>en</strong> soms buit<strong>en</strong>landse deskundig<strong>en</strong>.<br />
U kunt het advies download<strong>en</strong> van www.gr.nl.<br />
Deze publicatie kan als volgt word<strong>en</strong> aangehaald:<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>. <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>. D<strong>en</strong> Haag: <strong>Gezondheidsraad</strong>,<br />
2003; publicatie nr 2003/19.<br />
auteursrecht voorbehoud<strong>en</strong><br />
ISBN: 90-5549-502-6
Inhoud<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 11<br />
1 Inleiding 19<br />
2 Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong> 23<br />
2.1 Afbak<strong>en</strong>ing 23<br />
2.2 Boks<strong>en</strong> 24<br />
2.3 Voetbal 27<br />
2.4 Tot slot: gebrek aan sportepidemiologisch onderzoek 29<br />
3 Het vaststell<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel 31<br />
3.1 Symptom<strong>en</strong>indeling<strong>en</strong> 31<br />
3.2 Langs-de-lijn-test 33<br />
3.3 Negatief sportadvies <strong>bij</strong> hers<strong>en</strong>letsel 34<br />
3.4 De waarde van neuropsychologische tests 37<br />
3.5 Andere method<strong>en</strong> om hers<strong>en</strong>letsel vast te stell<strong>en</strong> 39<br />
3.6 Conclusie: neuropsychologische test komt nu als beste uit de bus 40<br />
4 Hoofdbeschermers 41<br />
4.1 Norm<strong>en</strong> voor helm<strong>en</strong> 41<br />
4.2 Biomechanisch onderzoek naar de effectiviteit van helm<strong>en</strong> 42<br />
Inhoud 7
4.3 Hoofdbescherming <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong> 42<br />
4.4 Conclusie: helmdragers lop<strong>en</strong> minder hers<strong>en</strong>letsel op 43<br />
5 Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> 45<br />
5.1 Argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> voor <strong>en</strong> teg<strong>en</strong> beperk<strong>en</strong> of verbied<strong>en</strong> van boks<strong>en</strong> 45<br />
5.2 Morele principes: autonomie <strong>en</strong> niet-schad<strong>en</strong> 47<br />
5.3 Huidige prev<strong>en</strong>tieve maatregel<strong>en</strong> in Nederland 48<br />
5.4 Conclusies <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> voor maatregel<strong>en</strong> 49<br />
5.5 Betrokk<strong>en</strong>heid van arts<strong>en</strong> <strong>bij</strong> vechtsport<strong>en</strong> 51<br />
6 Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> voetbal 53<br />
7 Tot slot 57<br />
Literatuur 59<br />
Bijlag<strong>en</strong> 67<br />
A Adviesaanvraag 69<br />
B De commissie 71<br />
C Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> overige sport<strong>en</strong> 73<br />
D Neuropsychologische tests <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> 77<br />
E Neuropsychologische tests <strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong> 79<br />
F Noorse wettekst<strong>en</strong> over boksverbod 81<br />
8 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Sam<strong>en</strong>vatting<br />
Het beoef<strong>en</strong><strong>en</strong> van sport kan leid<strong>en</strong> tot lichamelijk letsel. <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> is e<strong>en</strong> van de ernstigste<br />
vorm<strong>en</strong> daarvan. Bij voetbal kunn<strong>en</strong> spelers hers<strong>en</strong>letsel oplop<strong>en</strong> doordat ander<strong>en</strong><br />
de regels overtred<strong>en</strong>, door ‘ongelukjes’, <strong>en</strong> mogelijk ook door veelvuldig of niet<br />
goed kopp<strong>en</strong>. Bij boks<strong>en</strong> is het risico van hers<strong>en</strong>letsel inher<strong>en</strong>t aan de sport; het gaat er<br />
immers om de teg<strong>en</strong>stander knock-out te slaan. E<strong>en</strong> ope<strong>en</strong>volging van acute hers<strong>en</strong>letsels<br />
– meerdere hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> <strong>bij</strong>voorbeeld – kan leid<strong>en</strong> tot chronisch hers<strong>en</strong>letsel,<br />
<strong>en</strong> uiteindelijk hierdoor soms zelfs tot dem<strong>en</strong>tie.<br />
In de sport- <strong>en</strong> medische wereld is al geruime tijd discussie gaande over de vraag<br />
hoe hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> sportbeoef<strong>en</strong>ing voorkom<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong>. Na kamervrag<strong>en</strong> over dit<br />
onderwerp vroeg de staatssecretaris van VWS de <strong>Gezondheidsraad</strong> om advies. In <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong><br />
<strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong> conc<strong>en</strong>treert e<strong>en</strong> commissie van de <strong>Gezondheidsraad</strong><br />
zich op de problem<strong>en</strong> in het boks<strong>en</strong> <strong>en</strong> voetbal <strong>en</strong> geeft antwoord op de volg<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong>:<br />
• hoe vaak krijg<strong>en</strong> sporters hers<strong>en</strong>letsel <strong>en</strong> welke gradaties van letsel – acuut zowel<br />
als chronisch - zijn daar<strong>bij</strong> te onderscheid<strong>en</strong>?<br />
• hoe kan hers<strong>en</strong>letsel word<strong>en</strong> vastgesteld, <strong>en</strong> wat is met name de waarde van neuropsychologische<br />
tests <strong>bij</strong> de diagnose?<br />
• wat kan er word<strong>en</strong> gedaan om hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> het sport<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong>?<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 9
Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel<br />
Over het aantal gevall<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel door boks<strong>en</strong> – <strong>en</strong> ook door andere vechtsport<strong>en</strong><br />
– is weinig bek<strong>en</strong>d. Juist omdat met name <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> het toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel<br />
e<strong>en</strong> intrinsiek doel van de sport is, is naar het vóórkom<strong>en</strong> ervan weinig of ge<strong>en</strong> onderzoek<br />
gedaan. Acuut hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> prof<strong>boksers</strong> is nooit geïnv<strong>en</strong>tariseerd. Uit onderzoek<br />
<strong>bij</strong> amateur<strong>boksers</strong> bleek e<strong>en</strong> op de acht gevecht<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding te eindig<strong>en</strong>.<br />
Uit informatie van de internationale amateur<strong>boksers</strong>bond (AIBA) blijkt dat het perc<strong>en</strong>tage<br />
wedstrijd<strong>en</strong> <strong>bij</strong> wereldkampio<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> <strong>en</strong> Olympische toernooi<strong>en</strong> dat door hers<strong>en</strong>letsel<br />
is beëindigd, de laatste dec<strong>en</strong>nia afnam van rond de ti<strong>en</strong> tot hooguit drie<br />
proc<strong>en</strong>t. Mogelijk is dit e<strong>en</strong> indicatie voor e<strong>en</strong> afname van het aantal hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong><br />
tijd<strong>en</strong>s deze toernooi<strong>en</strong>, maar dat is niet onderzocht. Chronisch hers<strong>en</strong>letsel is <strong>bij</strong> 40 à<br />
80 proc<strong>en</strong>t van de prof<strong>boksers</strong> overtuig<strong>en</strong>d aangetoond. De ernst van de afwijking<strong>en</strong><br />
lijkt gerelateerd te zijn aan de hoeveelheid gespeelde wedstrijd<strong>en</strong>. Ook <strong>bij</strong> amateur<strong>boksers</strong><br />
komt chronisch hers<strong>en</strong>letsel voor, al zijn er ge<strong>en</strong> cijfers over bek<strong>en</strong>d <strong>en</strong> is het veel<br />
minder ernstig van aard dan <strong>bij</strong> prof<strong>boksers</strong>.<br />
Voor voetbal blijkt uit het meest informatieve onderzoek dat er per ti<strong>en</strong>duiz<strong>en</strong>d<br />
wedstrijd<strong>en</strong>/training<strong>en</strong> <strong>bij</strong> mann<strong>en</strong> zes <strong>en</strong> <strong>bij</strong> vrouw<strong>en</strong> vier hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> vall<strong>en</strong>.<br />
De kans op het oplop<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding tijd<strong>en</strong>s de gehele voetbalcarrière ligt<br />
rond de vijftig proc<strong>en</strong>t. Er zijn ge<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> dat kopp<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding kan<br />
veroorzak<strong>en</strong>. Over chronisch hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> ex-prof<strong>voetballers</strong> is tot nu toe slechts één<br />
onderzoek bek<strong>en</strong>d. Daarin werd<strong>en</strong> met neuropsychologische tests <strong>bij</strong> acht van de ti<strong>en</strong><br />
ex-spelers – zij het soms lichte – afwijking<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>. Onduidelijk is hoe repres<strong>en</strong>tatief<br />
de onderzochte groep is voor de huidige g<strong>en</strong>eratie <strong>voetballers</strong>, want de speelomstandighed<strong>en</strong><br />
zijn aanzi<strong>en</strong>lijk veranderd. Onderzoek onder nog actieve <strong>voetballers</strong> levert<br />
soms wel <strong>en</strong> soms ge<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> op voor chronisch hers<strong>en</strong>letsel. Opvall<strong>en</strong>d is, dat<br />
chronisch letsel alle<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> is <strong>bij</strong> spelers die meer dan duiz<strong>en</strong>d ball<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong><br />
gekopt.<br />
E<strong>en</strong> probleem <strong>bij</strong> de interpretatie van cijfers over hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> sporters is dat de<br />
definities voor zowel acuut als chronisch hers<strong>en</strong>letsel nogal uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>. Daardoor is<br />
e<strong>en</strong> onderlinge vergelijking van de gegev<strong>en</strong>s eig<strong>en</strong>lijk niet mogelijk. Voor het verkrijg<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> beter inzicht in de incid<strong>en</strong>tie van zowel acuut als chronisch hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong><br />
sporters is meer <strong>en</strong> gerichter sportepidemiologisch onderzoek noodzakelijk.<br />
Het vaststell<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel<br />
E<strong>en</strong> eerste diagnose van hers<strong>en</strong>letsel moet doorgaans al tijd<strong>en</strong>s de wedstrijd word<strong>en</strong><br />
gesteld, om te bepal<strong>en</strong> of het verantwoord is de speler nog verder te lat<strong>en</strong> deelnem<strong>en</strong>. Op<br />
10 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
dit mom<strong>en</strong>t is daarvoor de symptom<strong>en</strong>indeling beschikbaar uit de Richtlijn<strong>en</strong> voor de<br />
diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van patiënt<strong>en</strong> met licht schedel-hers<strong>en</strong>letsel van de<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Neurologie. Deze scoringsmethode is echter bedoeld om<br />
door medici gehanteerd te word<strong>en</strong> <strong>en</strong> is niet geschikt voor langs-de-lijn gebruik door<br />
lek<strong>en</strong>. De commissie beveelt daarom aan dat in Nederland de indeling van de American<br />
Academy of Neurology wordt overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Dit is e<strong>en</strong> indeling met heldere criteria die,<br />
in vergelijking met andere richtlijn<strong>en</strong>, breder is geaccepteerd. Ook de aan deze indeling<br />
gekoppelde richtlijn<strong>en</strong> ter beperking van de gevolg<strong>en</strong> van acuut hers<strong>en</strong>letsel zoud<strong>en</strong><br />
goed bruikbaar zijn in de Nederlandse sportwereld, vanwege de duidelijke criteria voor<br />
hervatting van deelname aan sportactiviteit<strong>en</strong>.<br />
Om chronisch hers<strong>en</strong>letsel in e<strong>en</strong> zo vroeg mogelijk stadium aan te ton<strong>en</strong>, moet e<strong>en</strong><br />
sporter <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> vermoed<strong>en</strong> van letsel neurologisch <strong>en</strong> neuropsychologisch onderzocht<br />
word<strong>en</strong>. Bij zulk onderzoek is vergelijking met individuele nulmeting<strong>en</strong> te verkiez<strong>en</strong><br />
bov<strong>en</strong> vergelijking met groepsgemiddeld<strong>en</strong>. In het begin van de sportcarrière zou<br />
daarom e<strong>en</strong> individuele nulmeting moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gedaan. Het lijkt de commissie niet<br />
haalbaar om dit <strong>bij</strong> alle amateursporters te do<strong>en</strong>, maar <strong>bij</strong> profspelers – die ook e<strong>en</strong> groter<br />
risico lop<strong>en</strong> omdat zij meer tijd aan de sport bested<strong>en</strong> – moet dit wel mogelijk zijn.<br />
Daarnaast beveelt de commissie aan om <strong>bij</strong> sport<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> verhoogd risico op hers<strong>en</strong>letsel<br />
e<strong>en</strong> neuropsychologische test onderdeel van elke verplichte sportkeuring te lat<strong>en</strong><br />
zijn. Wanneer de cognitieve functies achteruit blijk<strong>en</strong> te gaan, kan er tijdig word<strong>en</strong> ingegrep<strong>en</strong>.<br />
Is er e<strong>en</strong>maal chronisch hers<strong>en</strong>letsel aangetoond, dan zou aanbevol<strong>en</strong> moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> om te stopp<strong>en</strong> met het beoef<strong>en</strong><strong>en</strong> van sport<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> dat letsel zou kunn<strong>en</strong> vererger<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>d voordeel van het systematisch verzamel<strong>en</strong> van neuropsychologische<br />
gegev<strong>en</strong>s van sporters is dat dit e<strong>en</strong> belangrijke <strong>bij</strong>drage kan lever<strong>en</strong> aan de<br />
wet<strong>en</strong>schappelijke k<strong>en</strong>nis over de s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van de neuropsychologische<br />
tests <strong>en</strong> hoe deze te vergrot<strong>en</strong> zijn.<br />
Neuropsychologische tests zijn als ge<strong>en</strong> andere method<strong>en</strong> geschikt voor het aanton<strong>en</strong><br />
van acuut hers<strong>en</strong>letsel <strong>en</strong> voor het vroegtijdig opspor<strong>en</strong> van chronisch hers<strong>en</strong>letsel.<br />
Neurologisch letsel kan met deze tests eerder <strong>en</strong> sneller word<strong>en</strong> vastgesteld dan met<br />
beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong>. Ook winn<strong>en</strong> zij het van de serummarkers, die mom<strong>en</strong>teel<br />
nog ge<strong>en</strong> geschikte hulpmiddel<strong>en</strong> zijn om acuut hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> sporters aan te ton<strong>en</strong>.<br />
Pas wanneer serummarkers e<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit hebb<strong>en</strong> voor het<br />
aanton<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel, <strong>en</strong> wanneer er e<strong>en</strong> methode beschikbaar is waarmee de plasmaspiegel<br />
langs de lijn bepaald kan word<strong>en</strong>, is er wellicht e<strong>en</strong> plaats voor deze bepaling<br />
<strong>bij</strong> de acute beoordeling van sporters.<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 11
Het nut van hoofdbeschermers<br />
De effectiviteit van helm<strong>en</strong> in de prev<strong>en</strong>tie van acuut hers<strong>en</strong>letsel is bewez<strong>en</strong>. Of zij ook<br />
chronisch letsel voorkom<strong>en</strong> is nog onbek<strong>en</strong>d, hoewel het voor de hand ligt dat het verminder<strong>en</strong><br />
van de kans op acuut letsel ook e<strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tief effect zal hebb<strong>en</strong> op langetermijneffect<strong>en</strong>.<br />
De hoofdkap die <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> <strong>en</strong> sommige andere vechtsport<strong>en</strong> met name door amateurs<br />
wordt gedrag<strong>en</strong>, voorkomt vooral oppervlakkige schade aan het hoofd <strong>en</strong> absorbeert<br />
slechts in beperkte mate de kracht<strong>en</strong> die op het hoofd inwerk<strong>en</strong>. Dergelijke<br />
hoofdbeschermers bied<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de bescherming aan de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> van <strong>boksers</strong>. De<br />
resultat<strong>en</strong> van onderzoek naar de effectiviteit van hoofdbeschermers <strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong> zijn<br />
niet e<strong>en</strong>duidig. Ook zij bescherm<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> oppervlakkige schade, maar bescherming<br />
teg<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>letsel kan betwijfeld word<strong>en</strong><br />
Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong><br />
Boks<strong>en</strong> br<strong>en</strong>gt schade toe aan de gezondheid. Het is de vraag of de mate <strong>en</strong> ernst van<br />
deze schade rechtvaardigt dat de overheid ingrijpt in de autonomie van de sporters <strong>en</strong><br />
beperking<strong>en</strong> of zelfs e<strong>en</strong> verbod aan de bokssport oplegt. De commissie me<strong>en</strong>t dat dit<br />
inderdaad het geval is, met name voor het profboks<strong>en</strong>.<br />
In vergelijking met amateurs lop<strong>en</strong> professionele <strong>boksers</strong> veel meer risico door het<br />
ontbrek<strong>en</strong> van hoofdbescherming <strong>en</strong> door de langere duur van de wedstrijd<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong><br />
zull<strong>en</strong> prof<strong>boksers</strong> ook vaker <strong>en</strong> langer sparr<strong>en</strong>. De kans op chronisch hers<strong>en</strong>letsel<br />
<strong>bij</strong> prof<strong>boksers</strong> is door dit alles zeer groot. Daarnaast wordt de motivatie om te winn<strong>en</strong><br />
versterkt door het soms grote geldelijke gewin dat er te hal<strong>en</strong> valt. Verder is door de<br />
Nederlandse Boksbond (NBB) niet of nauwelijks iets geregeld voor de medische begeleiding<br />
van prof<strong>boksers</strong>. Volg<strong>en</strong>s de commissie zoud<strong>en</strong> er voorstell<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> kom<strong>en</strong><br />
voor regelaanpassing<strong>en</strong> om de professionele bokssport minder riskant te mak<strong>en</strong>. Mocht<strong>en</strong><br />
regelaanpassing<strong>en</strong> naar verwachting lang op zich lat<strong>en</strong> wacht<strong>en</strong> of weinig tot ge<strong>en</strong><br />
effect sorter<strong>en</strong> op de mate waarin <strong>boksers</strong> hers<strong>en</strong>letsel oplop<strong>en</strong>, dan beveelt de commissie<br />
aan om profboks<strong>en</strong> in Nederland te verbied<strong>en</strong>. Ervaring<strong>en</strong> uit diverse land<strong>en</strong> waar al<br />
langere tijd e<strong>en</strong> verbod op profboks<strong>en</strong> van kracht is, ler<strong>en</strong> dat zo’n verbod ge<strong>en</strong> praktische<br />
problem<strong>en</strong> oplevert. Ook e<strong>en</strong> verbod op de beoef<strong>en</strong>ing van andere vechtsport<strong>en</strong><br />
waar<strong>bij</strong> hers<strong>en</strong>letsel binn<strong>en</strong> de regels kan word<strong>en</strong> toegebracht, valt te overweg<strong>en</strong>. Dergelijke<br />
verbod<strong>en</strong> zoud<strong>en</strong> van kracht kunn<strong>en</strong> zijn zolang er ge<strong>en</strong> bevredig<strong>en</strong>de maatregel<strong>en</strong><br />
getroff<strong>en</strong> zijn.<br />
Boksers – <strong>en</strong> ook beoef<strong>en</strong>aars van andere vechtsport<strong>en</strong> – moet<strong>en</strong> zo goed mogelijk<br />
word<strong>en</strong> geïnformeerd over de met hun sport sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de risico’s, zowel op de korte<br />
12 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
als op de lange termijn. Pas als m<strong>en</strong> deze risico’s k<strong>en</strong>t <strong>en</strong> accepteert, zou deelname aan<br />
wedstrijd<strong>en</strong> toegestaan moet<strong>en</strong> zijn (informed cons<strong>en</strong>t). De commissie bepleit deelname<br />
van jonger<strong>en</strong> onder de zesti<strong>en</strong> jaar aan boks- <strong>en</strong> andere vechtsportwedstrijd<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> zij<br />
hers<strong>en</strong>letsel kunn<strong>en</strong> oplop<strong>en</strong> te verbied<strong>en</strong>.<br />
Er zoud<strong>en</strong> str<strong>en</strong>gere eis<strong>en</strong> gesteld moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aan de jaarlijkse keuring. Deze<br />
zou ook voor niet-wedstrijd<strong>boksers</strong> <strong>en</strong> voor alle vechtsporters verplicht moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> als standaardonderdeel e<strong>en</strong> neuropsychologisch onderzoek bevatt<strong>en</strong>. Wedstrijd<strong>boksers</strong><br />
zoud<strong>en</strong> bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> met beeldvorm<strong>en</strong>de <strong>en</strong> elektrofysiologische techniek<strong>en</strong> moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> onderzocht. Bij constatering van cognitieve stoorniss<strong>en</strong> moet e<strong>en</strong> dring<strong>en</strong>d<br />
advies gegev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> af te zi<strong>en</strong> van verdere sportactiviteit<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> hers<strong>en</strong>letsel kan<br />
ontstaan. Waar mogelijk (wanneer er e<strong>en</strong> toezichthoud<strong>en</strong>de medische commissie is)<br />
di<strong>en</strong>t in zo’n geval aan de betreff<strong>en</strong>de sporter e<strong>en</strong> perman<strong>en</strong>t boks- <strong>en</strong> vechtsportverbod<br />
gegev<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>.<br />
Na e<strong>en</strong> KOH (knock-out – hoofd) of RSC-H (referee stopping contest – hoofd) zou<br />
e<strong>en</strong> neuropsychologisch onderzoek plaats moet<strong>en</strong> vind<strong>en</strong>, in combinatie met neurologisch<br />
onderzoek. Zolang klacht<strong>en</strong> of symptom<strong>en</strong> van acuut hers<strong>en</strong>letsel aanwezig zijn,<br />
moet e<strong>en</strong> wedstrijdverbod geld<strong>en</strong>.<br />
Ringarts<strong>en</strong> zoud<strong>en</strong> in alle gevall<strong>en</strong> e<strong>en</strong> opleiding moet<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> die voldoet aan de<br />
eis<strong>en</strong> van de internationale amateur<strong>boksers</strong>bond (AIBA). Ringarts<strong>en</strong>, scheidsrechters <strong>en</strong><br />
trainers zoud<strong>en</strong> ook regelmatig moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>bij</strong>geschoold.<br />
Medici zijn volg<strong>en</strong>s hun beroepseed gehoud<strong>en</strong> aan het principe van weldo<strong>en</strong>. De<br />
bokssport plaatst e<strong>en</strong> arts daar<strong>bij</strong> voor e<strong>en</strong> dilemma. Aan de <strong>en</strong>e kant kan m<strong>en</strong> betog<strong>en</strong><br />
dat het voor e<strong>en</strong> medicus niet te verantwoord<strong>en</strong> is om als ringarts <strong>bij</strong> boks- of vechtwedstrijd<strong>en</strong><br />
aanwezig te zijn. Aan de andere kant is het ook niet verantwoord wanneer sporters<br />
<strong>bij</strong> dergelijke wedstrijd<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de medische begeleiding of zorg krijg<strong>en</strong>.<br />
Daarom mog<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s de regels van de NBB bokswedstrijd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> doorgang vind<strong>en</strong><br />
zonder de aanwezigheid van e<strong>en</strong> ringarts. De Ver<strong>en</strong>iging voor Sportg<strong>en</strong>eeskunde (VSG)<br />
heeft met betrekking tot boks<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere vechtsport<strong>en</strong> e<strong>en</strong> richtlijn uitgegev<strong>en</strong> dat arts<strong>en</strong><br />
zich di<strong>en</strong><strong>en</strong> te beijver<strong>en</strong> om prev<strong>en</strong>tieve maatregel<strong>en</strong> te bewerkstellig<strong>en</strong> <strong>en</strong> op ge<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kele wijze reclame di<strong>en</strong><strong>en</strong> te mak<strong>en</strong> voor deze takk<strong>en</strong> van sport. De KNMG, de<br />
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der G<strong>en</strong>eeskunst, heeft vastgesteld<br />
dat alle arts<strong>en</strong> in Nederland gehoud<strong>en</strong> zijn de richtlijn<strong>en</strong> van de VSG in acht te<br />
nem<strong>en</strong>.<br />
Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> voetball<strong>en</strong><br />
De commissie beveelt aan <strong>bij</strong> verd<strong>en</strong>king van hers<strong>en</strong>letsel gebruik te mak<strong>en</strong> van de<br />
richtlijn<strong>en</strong> die de American Academy of Neurology voor zulke situaties heeft opgesteld.<br />
Ook de uitbreiding <strong>en</strong> toespitsing hiervan door de International Confer<strong>en</strong>ce on Concus-<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 13
sion in Sports verdi<strong>en</strong><strong>en</strong> e<strong>en</strong> plaats in de Nederlandse sportwereld vanwege het gedetailleerde<br />
stapp<strong>en</strong>plan voor de manier waarop sporters na hers<strong>en</strong>letsel het beste kunn<strong>en</strong><br />
terugker<strong>en</strong> in de actieve sportbeoef<strong>en</strong>ing. Door e<strong>en</strong> verantwoorde nazorg <strong>bij</strong> hers<strong>en</strong>letsel<br />
wordt ergere schade voorkom<strong>en</strong>.<br />
Tijd<strong>en</strong>s voetbalwedstrijd<strong>en</strong> zou altijd ter plaatse medische zorg voor acuut hers<strong>en</strong>letsel<br />
aanwezig moet<strong>en</strong> zijn. Bij profwedstrijd<strong>en</strong> in Nederland is dat het geval. De<br />
medisch verzorgers hebb<strong>en</strong> van de KNVB instructies gekreg<strong>en</strong> hoe te handel<strong>en</strong> <strong>bij</strong> (het<br />
vermoed<strong>en</strong> van) hers<strong>en</strong>letsel. Wat de commissie betreft, kunn<strong>en</strong> dergelijke instructies<br />
verplicht gesteld word<strong>en</strong>. Bij amateurwedstrijd<strong>en</strong> is het, alle<strong>en</strong> al vanwege het grote<br />
aantal wedstrijd<strong>en</strong>, niet altijd mogelijk gediplomeerde medische verzorging langs de lijn<br />
te hebb<strong>en</strong>. Er is in de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong> e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudig te hanter<strong>en</strong> kaartje ontwikkeld<br />
met e<strong>en</strong> opsomming van tek<strong>en</strong><strong>en</strong> die wijz<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding <strong>en</strong> met e<strong>en</strong>voudige,<br />
maar gevalideerde aanwijzing<strong>en</strong> om symptom<strong>en</strong> te onderzoek<strong>en</strong>. De commissie beveelt<br />
aan van dit kaartje e<strong>en</strong> Nederlandse versie te mak<strong>en</strong> <strong>en</strong> deze langs-de-lijn test te gebruik<strong>en</strong><br />
in zowel de prof- als amateursport. Trainers, coaches <strong>en</strong> scheidsrechters zoud<strong>en</strong> dan<br />
minimaal aan het begin van elk seizo<strong>en</strong> instructie moet<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> over het gebruik van<br />
deze test. In geval van twijfel moet het altijd verplicht zijn de speler uit de wedstrijd te<br />
hal<strong>en</strong> <strong>en</strong> medisch te lat<strong>en</strong> onderzoek<strong>en</strong>. De commissie beveelt verder aan <strong>bij</strong> profsporters<br />
de langs-de-lijntest te lat<strong>en</strong> volg<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> uitgebreidere test.<br />
De prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel is ook gedi<strong>en</strong>d met e<strong>en</strong> strikte handhaving van de<br />
regels van het spel, <strong>en</strong> met e<strong>en</strong> <strong>bij</strong>stelling daarvan op twee punt<strong>en</strong>. De internationale<br />
voetbalfederatie (FIFA) werkt al aan uitbreiding van de spelregels met e<strong>en</strong> ‘elleboogverbod’<br />
<strong>bij</strong> kopp<strong>en</strong>. De commissie me<strong>en</strong>t echter dat zo’n verbod niet alle<strong>en</strong> aan kopp<strong>en</strong><br />
gerelateerd zou moet<strong>en</strong> zijn, maar algeme<strong>en</strong> van toepassing. Ook pleit zij ervoor het<br />
‘elleboogverbod’ snel in te voer<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> tweede aanbeveling voor aanpassing van de<br />
spelregels is om e<strong>en</strong> tijdelijke spelerswissel toe te staan. E<strong>en</strong> geblesseerde speler kan<br />
dan buit<strong>en</strong> het speelveld uitgebreider word<strong>en</strong> onderzocht zonder dat dit e<strong>en</strong> negatieve<br />
invloed heeft op de sterkte van het elftal, waardoor het onderzoek in alle rust kan word<strong>en</strong><br />
uitgevoerd.<br />
De commissie pleit voor het aanler<strong>en</strong> van goede koptechniek<strong>en</strong>. Het effect van kopp<strong>en</strong><br />
op de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> is groter naarmate de verhouding in massa tuss<strong>en</strong> hoofd <strong>en</strong> bal kleiner<br />
is. Vergroting van de massa waarmee wordt gekopt door aanspann<strong>en</strong> van de<br />
nekspier<strong>en</strong> verkleint daarom de kans op e<strong>en</strong> effect op de hers<strong>en</strong><strong>en</strong>. Omdat de massaverhouding<br />
tuss<strong>en</strong> hoofd <strong>en</strong> bal <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong> veel kleiner is dan <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, is de kans<br />
op hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong> groter. De commissie is het daarom e<strong>en</strong>s met het standpunt<br />
van de KNVB dat koptraining niet aan spelers jonger dan zesti<strong>en</strong> jaar gegev<strong>en</strong> zou moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>. De weinige gegev<strong>en</strong>s over mogelijk chronisch hers<strong>en</strong>letsel door veelvuldig<br />
kopp<strong>en</strong> zijn niet e<strong>en</strong>duidig. De commissie ziet daarom vooralsnog ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om andere<br />
beperking<strong>en</strong> op te legg<strong>en</strong> aan het kopp<strong>en</strong> of om het gebruik van hoofdbescherming aan<br />
14 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
te bevel<strong>en</strong>. Zij pleit echter wel voor meer onderzoek naar de biomechanica van kopp<strong>en</strong>.<br />
Uitbreiding van de k<strong>en</strong>nis hierover is dring<strong>en</strong>d gew<strong>en</strong>st om het ontwikkel<strong>en</strong> van ev<strong>en</strong>tuele<br />
beschermingsmiddel<strong>en</strong> mogelijk te mak<strong>en</strong>.<br />
Bij diverse sport<strong>en</strong> wordt e<strong>en</strong> gebitsbeschermer gedrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> er is gesuggereerd dat<br />
dit ook <strong>bij</strong> voetbal nut heeft. De commissie vindt echter dat eerst onderzoek gedaan<br />
moet word<strong>en</strong> naar de effectiviteit hiervan <strong>bij</strong> deze sport.<br />
Tot slot<br />
De commissie pleit voor het opzett<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> k<strong>en</strong>nisc<strong>en</strong>trum. Daar zou de registratie<br />
van gevall<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel plaats moet<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> <strong>en</strong> vanuit het c<strong>en</strong>trum zou onderzoek<br />
naar de effectiviteit van maatregel<strong>en</strong> gecoördineerd moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, niet alle<strong>en</strong><br />
voor boks<strong>en</strong> <strong>en</strong> voetball<strong>en</strong>, maar voor alle sport<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> m<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>letsel kan<br />
oplop<strong>en</strong>. Daarnaast zoud<strong>en</strong> het c<strong>en</strong>trum seminars <strong>en</strong> opleiding<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> verzorg<strong>en</strong> voor<br />
sportarts<strong>en</strong>, coaches <strong>en</strong> jeugdleiders. Op deze manier zoud<strong>en</strong> de k<strong>en</strong>nis van, <strong>en</strong> het<br />
inzicht in hers<strong>en</strong>blessures vergroot word<strong>en</strong> <strong>en</strong> het adequaat handel<strong>en</strong> <strong>bij</strong> mogelijk hers<strong>en</strong>letsel<br />
bevorderd word<strong>en</strong>. De seminars kunn<strong>en</strong> variër<strong>en</strong> van e<strong>en</strong>voudig voor amateurbegeleiders<br />
tot diepgaand voor professionals zoals sportarts<strong>en</strong>.<br />
Sam<strong>en</strong>vatting 15
16 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Hoofdstuk<br />
1<br />
Inleiding<br />
Beweg<strong>en</strong> <strong>en</strong> sport<strong>en</strong> word<strong>en</strong> meestal als gezonde activiteit<strong>en</strong> beschouwd, maar sportbeoef<strong>en</strong>ing<br />
kan ook leid<strong>en</strong> tot lichamelijk letsel. Bij sommige sport<strong>en</strong> is het risico daarop<br />
tamelijk groot <strong>en</strong> vechtsport<strong>en</strong> zoals boks<strong>en</strong> zijn zelfs gericht op het uitschakel<strong>en</strong> van de<br />
teg<strong>en</strong>stander door het toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van lichamelijk letsel. <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> wordt als e<strong>en</strong> van<br />
de ernstigste vorm<strong>en</strong> van lichamelijk letsel beschouwd, omdat de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale<br />
rol spel<strong>en</strong> in het functioner<strong>en</strong> van lichaam <strong>en</strong> geest. Als schade aan dit vitale orgaan<br />
chronisch <strong>en</strong> dus onherstelbaar is, is dat extra ernstig. In de sport- <strong>en</strong> medische wereld<br />
wordt al geruime tijd gediscussieerd over maatregel<strong>en</strong> die de sportbeoef<strong>en</strong>ing veiliger<br />
zoud<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> mak<strong>en</strong>, over hoe lichamelijk <strong>en</strong> met name hers<strong>en</strong>letsel voorkom<strong>en</strong> kan<br />
word<strong>en</strong> <strong>en</strong> over hoe hers<strong>en</strong>letsel opgespoord kan word<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> van de vrag<strong>en</strong> daar<strong>bij</strong> is,<br />
of <strong>en</strong> hoe acuut hers<strong>en</strong>letsel kan leid<strong>en</strong> tot chronisch letsel. Dat beide typ<strong>en</strong> letsel kunn<strong>en</strong><br />
optred<strong>en</strong>, staat vast.<br />
Wereldwijd zijn <strong>en</strong>kele ti<strong>en</strong>tall<strong>en</strong> onderzoek<strong>en</strong> verricht naar hers<strong>en</strong>letsel door sportactiviteit<strong>en</strong>.<br />
Onderzoekers richtt<strong>en</strong> zich vooral op sport<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> heftig lichamelijk contact<br />
tuss<strong>en</strong> teg<strong>en</strong>standers kan optred<strong>en</strong>, zoals boks<strong>en</strong>, rugby, Amerikaans voetbal <strong>en</strong> ijshockey.<br />
Boksers blek<strong>en</strong> soms te lijd<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> progressieve deg<strong>en</strong>eratie van de hers<strong>en</strong><strong>en</strong>,<br />
deels vergelijkbaar met die <strong>bij</strong> de ziekte van Alzheimer. M<strong>en</strong> noemt dit het<br />
‘punchdrunk syndroom’ of dem<strong>en</strong>tia pugilistica. Verder kan <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> ook parkinsonisme<br />
optred<strong>en</strong>. Uit diverse onderzoek<strong>en</strong> is geblek<strong>en</strong> dat de kans op het optred<strong>en</strong> van<br />
deze chronische ziektebeeld<strong>en</strong> to<strong>en</strong>eemt naarmate de bokser vaker acuut letsel – zoals<br />
Inleiding 17
e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding of e<strong>en</strong> knock-out – heeft opgelop<strong>en</strong>. Ook speelt het aantal training<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong>de rol (met name de int<strong>en</strong>siteit <strong>en</strong> de duur van sparringsessies).<br />
De laatste jar<strong>en</strong> is ook in verschill<strong>en</strong>de publicaties ingegaan op de schade die <strong>voetballers</strong><br />
kunn<strong>en</strong> oplop<strong>en</strong>. De hoofd<strong>en</strong> van <strong>voetballers</strong> kom<strong>en</strong> soms zo hard in contact met<br />
bal, teg<strong>en</strong>stander of doelpaal dat dit tot hers<strong>en</strong>letsel leidt. Ook <strong>bij</strong> deze sporters zijn er<br />
aanwijzing<strong>en</strong> dat meerdere gevall<strong>en</strong> van acuut letsel, met name hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong>,<br />
kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot chronisch hers<strong>en</strong>letsel. Uit onder meer Nederlands onderzoek komt<br />
veelvuldig kopp<strong>en</strong> naar vor<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> mogelijke oorzaak van chronisch hers<strong>en</strong>letsel.<br />
Eind jar<strong>en</strong> neg<strong>en</strong>tig versch<strong>en</strong><strong>en</strong> er bericht<strong>en</strong> in de media over het onderzoek van de<br />
Nederlandse neuropsycholoog Matser naar de gevar<strong>en</strong> van het kopp<strong>en</strong>. In de Tweede<br />
Kamer werd de staatssecretaris van VWS naar aanleiding hiervan gevraagd welke maatregel<strong>en</strong><br />
de regering neemt om hers<strong>en</strong>letsel door sportactiviteit<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong>. De<br />
staatssecretaris op haar beurt vroeg de voorzitter van de <strong>Gezondheidsraad</strong> om advies, ter<br />
onderbouwing van mogelijk specifieker beleid ter voorkoming van hers<strong>en</strong>letsel in de<br />
sport. Met name was de vraag, in hoeverre neuropsychologische tests <strong>bij</strong> de diagnostiek<br />
e<strong>en</strong> rol kunn<strong>en</strong> spel<strong>en</strong>, omdat met dergelijke tests wellicht in e<strong>en</strong> veel vroeger stadium<br />
dan met andere techniek<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> voor hers<strong>en</strong>letsel verkreg<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
De tekst van de adviesaanvraag is te vind<strong>en</strong> in <strong>bij</strong>lage A.<br />
Op 25 april 2002 installeerde de voorzitter van de <strong>Gezondheidsraad</strong> de commissie<br />
<strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> sportactiviteit<strong>en</strong>, waarvan de sam<strong>en</strong>stelling te vind<strong>en</strong> is in <strong>bij</strong>lage B. De<br />
commissie kreeg de opdracht de vrag<strong>en</strong> van de staatssecretaris te beantwoord<strong>en</strong> op basis<br />
van de wet<strong>en</strong>schappelijke inzicht<strong>en</strong> die er op dit mom<strong>en</strong>t beschikbaar zijn. Ook hield de<br />
commissie e<strong>en</strong> hoorzitting – op 28 november 2002 – waarop verteg<strong>en</strong>woordigers van de<br />
medische commissies van de Koninklijke Nederlandse Voetbalbond <strong>en</strong> van de Nederlandse<br />
Boksbond hun standpunt<strong>en</strong> over het voorkom<strong>en</strong> van <strong>en</strong> omgaan met hers<strong>en</strong>letsel<br />
door sportactiviteit<strong>en</strong> uite<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> gezet.<br />
In de hoofdstukk<strong>en</strong> die volg<strong>en</strong>, geeft de commissie antwoord op e<strong>en</strong> aantal door de regering<br />
gestelde vrag<strong>en</strong>. Ze beperkt zich daar<strong>bij</strong> tot de bokssport <strong>en</strong> het voetbal:<br />
• hoe vaak krijg<strong>en</strong> sporters hers<strong>en</strong>letsel <strong>en</strong> welke gradaties van letsel – acuut zowel<br />
als chronisch – zijn daar<strong>bij</strong> te onderscheid<strong>en</strong>?<br />
• hoe kan hers<strong>en</strong>letsel word<strong>en</strong> vastgesteld, <strong>en</strong> wat is met name de waarde van neuropsychologische<br />
tests <strong>bij</strong> de diagnose?<br />
• wat kan er word<strong>en</strong> gedaan om hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> het sport<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong>?<br />
Hoofdstuk 2 pres<strong>en</strong>teert de beschikbare gegev<strong>en</strong>s over de incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong><br />
<strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>, <strong>en</strong> van de gradaties die in dat letsel te onderscheid<strong>en</strong> zijn. Hoofdstuk<br />
3 bespreekt de diagnostiek voor de verschill<strong>en</strong>de gradaties van hers<strong>en</strong>letsel <strong>en</strong> de<br />
18 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
waarde van neuropsychologische tests daar<strong>bij</strong>. Hoofdstuk 4 gaat in op de rol die hoofdbeschermingsmiddel<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het voorkom<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel. In hoofdstuk<br />
5 <strong>en</strong> 6 analyseert de commissie de mogelijkhed<strong>en</strong> voor hers<strong>en</strong>letselprev<strong>en</strong>tie in respectievelijk<br />
de bokssport <strong>en</strong> het voetbal <strong>en</strong> doet voor beide sport<strong>en</strong> praktische aanbeveling<strong>en</strong>.<br />
Het advies sluit af met e<strong>en</strong> suggestie voor het verdiep<strong>en</strong> <strong>en</strong> verspreid<strong>en</strong> van de<br />
k<strong>en</strong>nis over hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> sporters.<br />
Inleiding 19
20 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Hoofdstuk<br />
2<br />
Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>voetballers</strong><br />
In dit hoofdstuk geeft de commissie e<strong>en</strong> overzicht van de belangrijkste beschikbare incid<strong>en</strong>tiegegev<strong>en</strong>s<br />
over hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>. Gegev<strong>en</strong>s voor e<strong>en</strong> aantal<br />
andere sport<strong>en</strong> zijn te vind<strong>en</strong> in Bijlage C. Voor sport<strong>en</strong> die niet in dit advies zijn vermeld,<br />
zijn ge<strong>en</strong> adequate gegev<strong>en</strong>s beschikbaar.<br />
2.1 Afbak<strong>en</strong>ing<br />
In alle takk<strong>en</strong> van sport kan hers<strong>en</strong>letsel optred<strong>en</strong> als gevolg van e<strong>en</strong> ongeluk. E<strong>en</strong> systematische<br />
registratie hiervan ontbreekt <strong>en</strong> in wet<strong>en</strong>schappelijke publicaties kom<strong>en</strong> dergelijke<br />
gegev<strong>en</strong>s ook maar zeer beperkt voor. Voor Nederland zijn er gegev<strong>en</strong>s van het<br />
Letsel Informatie Systeem (LIS) over het aantal melding<strong>en</strong> <strong>bij</strong> spoedeis<strong>en</strong>de hulp-afdeling<strong>en</strong><br />
van ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> (109) . Deze gegev<strong>en</strong>s gev<strong>en</strong> echter e<strong>en</strong> onvolledig beeld, omdat<br />
alle<strong>en</strong> ernstige gevall<strong>en</strong> naar spoedeis<strong>en</strong>de hulp gebracht zull<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Daarnaast kan<br />
uit deze registratie ook niet word<strong>en</strong> opgemaakt of het gaat om letsel door e<strong>en</strong> ongeval of<br />
door de sportbeoef<strong>en</strong>ing zelf. De commissie acht deze gegev<strong>en</strong>s daarom ongeschikt om<br />
de incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel te bepal<strong>en</strong>. Zij richt zich in dit advies op hers<strong>en</strong>letsel dat<br />
het gevolg is van de spelhandeling<strong>en</strong> in de sport.<br />
De commissie heeft vooral gekek<strong>en</strong> naar wat binn<strong>en</strong> de traumatologie <strong>en</strong> biomechanica<br />
als geringe tot matig ernstige hers<strong>en</strong>letsels word<strong>en</strong> aangemerkt. Ernstige vorm<strong>en</strong><br />
van hers<strong>en</strong>letsels (met e<strong>en</strong> AIS * score van 3 of hoger) vorm<strong>en</strong> niet het specifieke onderwerp<br />
van dit advies. Hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> zijn overweg<strong>en</strong>d minor/mild (AIS1) <strong>en</strong> in e<strong>en</strong><br />
heel beperkt aantal gevall<strong>en</strong> moderate (AIS2).<br />
Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong> 21
2.2 Boks<strong>en</strong><br />
Hoewel er wel diverse onderzoek<strong>en</strong> naar hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong><br />
beschikbaar zijn, blijk<strong>en</strong> ze onderling toch moeilijk te vergelijk<strong>en</strong>. T<strong>en</strong> eerste lop<strong>en</strong> de<br />
gehanteerde definities van hers<strong>en</strong>letsel in de verschill<strong>en</strong>de onderzoek<strong>en</strong> nogal uite<strong>en</strong>.<br />
Hierdoor zijn de in Amerikaans onderzoek gerapporteerde incid<strong>en</strong>ties waarschijnlijk<br />
hoger dan die in Europese publicaties. T<strong>en</strong> tweede zijn in de meeste onderzoek<strong>en</strong> slechts<br />
kleine series sporters onderzocht. Verder zijn vaak de onderzochte populatie, de oorzaak<br />
<strong>en</strong> de aard van het letsel <strong>en</strong> de wijze van registratie slecht beschrev<strong>en</strong>. Dit alles bemoeilijkt<br />
de interpretatie van de gegev<strong>en</strong>s. Eig<strong>en</strong>lijk zijn de getall<strong>en</strong> onderling nauwelijks<br />
vergelijkbaar.<br />
2.2.1 Acuut hers<strong>en</strong>letsel<br />
Matser (72) onderzocht 38 amateur<strong>boksers</strong> voor <strong>en</strong> na e<strong>en</strong> wedstrijd. In 13 proc<strong>en</strong>t van<br />
de gevall<strong>en</strong> werd na afloop e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding (met of zonder verlies van bewustzijn)<br />
geconstateerd.<br />
Porter (92) volgde 281 amateurwedstrijd<strong>en</strong>; 33 daarvan (12 proc<strong>en</strong>t) eindigd<strong>en</strong> met<br />
knock-out (KO) of ingrijp<strong>en</strong> van de scheidsrechter weg<strong>en</strong>s slag<strong>en</strong> op het hoofd. Dit werd<br />
beschouwd als mild cerebral brain concussion. <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> vormde 52 proc<strong>en</strong>t van alle<br />
acute letsels. Tijd<strong>en</strong>s training<strong>en</strong> kwam ge<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>letsel voor.<br />
Enz<strong>en</strong>auer (33) registreerde opnames in het ziek<strong>en</strong>huis van <strong>boksers</strong> uit het Amerikaanse<br />
leger van 1980 tot 1985. <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> vormde 68 proc<strong>en</strong>t van alle letsels. Dit<br />
onderzoek betreft alle<strong>en</strong> ernstige gevall<strong>en</strong> van letsel <strong>en</strong> het is waarschijnlijk dat hers<strong>en</strong>letsel<br />
daar<strong>bij</strong> vaker voorkomt dan <strong>bij</strong> acute letsels in het algeme<strong>en</strong>.<br />
De Amateur International Boxing Association (AIBA) stelde niet-gepubliceerde gegev<strong>en</strong>s<br />
beschikbaar over de perc<strong>en</strong>tages gevecht<strong>en</strong> die sinds 1980 tijd<strong>en</strong>s wereldkampio<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong><br />
voor s<strong>en</strong>ior<strong>en</strong> <strong>en</strong> Olympische Spel<strong>en</strong> geëindigd zijn door KOH (knock-out,<br />
head), RSCH (referee stopping contest, head) of RSCI (referee stopping contest, injury)<br />
(zie tabel 1). Voor alle drie is er e<strong>en</strong> duidelijk dal<strong>en</strong>de tr<strong>en</strong>d waar te nem<strong>en</strong>, zowel <strong>bij</strong><br />
wereldkampio<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> als <strong>bij</strong> Olympische Spel<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> verklaring hiervoor is niet te<br />
gev<strong>en</strong>; mogelijk speelt verscherpte regelgeving e<strong>en</strong> rol. Zo is vanaf begin jar<strong>en</strong> neg<strong>en</strong>tig<br />
de wedstrijdopbouw veranderd van drie rond<strong>en</strong> van drie minut<strong>en</strong> naar vijf rond<strong>en</strong> van<br />
twee minut<strong>en</strong> <strong>en</strong> later vier rond<strong>en</strong> van twee minut<strong>en</strong>. De red<strong>en</strong> hiervoor was, dat juist<br />
aan het eind van e<strong>en</strong> ronde in figuurlijke zin de zwaarste klapp<strong>en</strong> viel<strong>en</strong>.<br />
* AIS = Abbreviated Injury Scale, e<strong>en</strong> letsel-ernstschaal gebaseerd op de mate van lev<strong>en</strong>sbedreiging, lop<strong>en</strong>d van 0 (ge<strong>en</strong><br />
letsel), 1 (minor/mild), 2 (moderate), 3 (serious), 4 (severe), 5 (very severe), tot 6 (virtually unsurvivable).<br />
22 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Tabel 1 Perc<strong>en</strong>tages gestopte bokswedstrijd<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s grote internationale ev<strong>en</strong>em<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
KOH RSCH RSCI Totaal<br />
Wereldkampio<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong><br />
s<strong>en</strong>ior<strong>en</strong><br />
Münch<strong>en</strong>, 1982 5,9 3,9 12,7 22,7<br />
R<strong>en</strong>o, 1986 4,9 6,3 0,0 11,2<br />
Moskou, 1989 1,3 6,2 1,8 9,3<br />
Sydney, 1991 1,5 3,5 1,5 6,5<br />
Tampere, 1993 1,6 1,9 1,5 5,0<br />
Berlijn, 1995 1,7 0,6 1,4 3,7<br />
Boedapest, 1997 0,8 1,7 1,4 3,9<br />
Houston, 1999 0,3 1,5 0,3 2,1<br />
Belfast, 2001 0,3 0,6 0,9 1,8<br />
Olympische Spel<strong>en</strong><br />
Moskou, 1980 11,0 6,4 12,2 29,6<br />
Los Angeles, 1984 5,8 10,1 1,6 17,5<br />
Seoul, 1988 7,9 16,3 1,4 25,6<br />
Barcelona, 1992 1,9 8,4 3,2 13,5<br />
Atlanta, 1996 1,1 4,6 3,2 8,9<br />
Sydney, 2000 0,6 3,3 1,0 4,9<br />
In Nederland zijn volg<strong>en</strong>s opgave van de Nederlandse Boksbond sedert 1998 <strong>bij</strong> amateur<strong>boksers</strong><br />
48 startverbod<strong>en</strong> opgelegd <strong>en</strong> vier <strong>bij</strong> profs. In acht gevall<strong>en</strong> hing de beslissing<br />
of <strong>en</strong> wanneer weer gebokst mocht word<strong>en</strong> af van de resultat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
elektro<strong>en</strong>cephalografisch (EEG)-onderzoek. Het is niet bek<strong>en</strong>d hoeveel wedstrijd<strong>en</strong> er<br />
in totaal in de betreff<strong>en</strong>de periode zijn gebokst <strong>en</strong> hoe de verdeling over de leeftijds- <strong>en</strong><br />
gewichtsklass<strong>en</strong> is. Er zijn volg<strong>en</strong>s de NBB circa 1000 amateur- <strong>en</strong> circa 25 prof<strong>boksers</strong><br />
in Nederland.<br />
2.2.2 Chronisch hers<strong>en</strong>letsel<br />
De gerapporteerde incid<strong>en</strong>tie van chronisch hers<strong>en</strong>letsel loopt sterk uite<strong>en</strong>. Dit heeft<br />
vooral te mak<strong>en</strong> met de gehanteerde definities van chronisch letsel <strong>en</strong> de detectiemethod<strong>en</strong>.<br />
Roberts (97) onderzocht 224 voormalige prof<strong>boksers</strong> op neurologische afwijking<strong>en</strong>.<br />
Bij circa de helft vond hij aanwijzing<strong>en</strong> voor hers<strong>en</strong>letsel, terwijl hij rapporteerde dat<br />
parkinsonisme <strong>bij</strong> 17 proc<strong>en</strong>t voorkwam.<br />
Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong> 23
Casson (19) deed <strong>bij</strong> achtti<strong>en</strong> voormalige <strong>en</strong> actieve <strong>boksers</strong> neurologisch <strong>en</strong> neuropsychologisch<br />
onderzoek <strong>en</strong> maakte EEGs <strong>en</strong> computertomografische (CT) scans. Bij<br />
derti<strong>en</strong> van de vijfti<strong>en</strong> prof<strong>boksers</strong> (87 proc<strong>en</strong>t) war<strong>en</strong> minst<strong>en</strong>s twee van de vier tests<br />
afwijk<strong>en</strong>d t<strong>en</strong> opzichte van de standaardwaard<strong>en</strong>. Dit werd beschouwd als e<strong>en</strong> aanwijzing<br />
voor chronisch hers<strong>en</strong>letsel. Alle vijfti<strong>en</strong> professionele <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> de drie amateurs<br />
hadd<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>de scores in minst<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> van de neuropsychologische tests.<br />
Jordan (60) deed <strong>bij</strong> 338 actieve prof<strong>boksers</strong> hers<strong>en</strong>onderzoek door middel van e<strong>en</strong><br />
CT-scan. Bij 25 <strong>boksers</strong> (7 proc<strong>en</strong>t) werd<strong>en</strong> duidelijke afwijking<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>, 75 andere<br />
(49 proc<strong>en</strong>t) war<strong>en</strong> gr<strong>en</strong>sgevall<strong>en</strong>. Er was ge<strong>en</strong> verschil tuss<strong>en</strong> <strong>boksers</strong> met duidelijke<br />
afwijking<strong>en</strong> <strong>en</strong> de rest wat betreft leeftijd, aantal gebokste <strong>en</strong> gewonn<strong>en</strong> of verlor<strong>en</strong><br />
wedstrijd<strong>en</strong> <strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> in het EEG. Van de <strong>boksers</strong> met duidelijke CT-afwijking<strong>en</strong><br />
had 68 proc<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> of meerdere KO’s gehad, <strong>bij</strong> de gr<strong>en</strong>sgevall<strong>en</strong> was dat 49 proc<strong>en</strong>t <strong>en</strong><br />
<strong>bij</strong> de <strong>boksers</strong> zonder CT-afwijking<strong>en</strong> 37 proc<strong>en</strong>t.<br />
In e<strong>en</strong> ander onderzoek testte Jordan (61) dertig prof<strong>boksers</strong> met behulp van neurologische<br />
<strong>en</strong> neuropsychologische methodes. Bij neg<strong>en</strong>ti<strong>en</strong> van h<strong>en</strong> (63 proc<strong>en</strong>t) werd<strong>en</strong><br />
lichte tot ernstige chronische afwijking<strong>en</strong> geconstateerd. De ernst van de afwijking<strong>en</strong><br />
was gerelateerd aan het aantal gebokste wedstrijd<strong>en</strong>.<br />
Haglund (45,46,48,84) onderzocht vijftig amateur<strong>boksers</strong> <strong>en</strong> vergeleek die met twee<br />
controlegroep<strong>en</strong>: <strong>voetballers</strong> <strong>en</strong> atlet<strong>en</strong>. Bij de <strong>boksers</strong> kwam<strong>en</strong> lichte tot matige afwijking<strong>en</strong><br />
in het EEG voor. Tev<strong>en</strong>s scoord<strong>en</strong> zij lager in e<strong>en</strong> van de neuropsychologische<br />
tests dan de controleperson<strong>en</strong>. De auteurs concludeerd<strong>en</strong> dat er ge<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> zijn<br />
dat amateur-<strong>boksers</strong> in hun sport ernstig chronisch hers<strong>en</strong>letsel oplop<strong>en</strong>, maar dat <strong>bij</strong><br />
sommig<strong>en</strong> van h<strong>en</strong> wel e<strong>en</strong> lichte vermindering in het functioner<strong>en</strong> van de hers<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
voorkomt. Zij verton<strong>en</strong> milde neurocognitieve functiestoorniss<strong>en</strong>.<br />
Zhang (125) vergeleek vier<strong>en</strong>twintig professionele <strong>boksers</strong> met veerti<strong>en</strong> gezonde<br />
controleperson<strong>en</strong>. Bij <strong>boksers</strong> werd<strong>en</strong> met behulp van e<strong>en</strong> speciale magnetic resonance<br />
imaging (MRI) techniek, diffusie-gewog<strong>en</strong> opname, aanwijzing<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> voor<br />
microstructurele hers<strong>en</strong>letsels. Opvall<strong>en</strong>d was dat conv<strong>en</strong>tionele MRI-techniek<strong>en</strong> deze<br />
letsels niet altijd liet<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>. Er was e<strong>en</strong> goede correlatie tuss<strong>en</strong> de gevond<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> het aantal ziek<strong>en</strong>huisopnames in verband met traumatisch hers<strong>en</strong>letsel. De<br />
auteurs wet<strong>en</strong> de gedetecteerde schade aan chronisch traumatisch hers<strong>en</strong>letsel. Helaas is<br />
ge<strong>en</strong> relatie gelegd met klacht<strong>en</strong> of cognitief functioner<strong>en</strong>.<br />
2.2.3 Conclusie: weinig betrouwbare cijfers over hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong><br />
Het hoge perc<strong>en</strong>tage hers<strong>en</strong>letselgevall<strong>en</strong> <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> heeft te mak<strong>en</strong> met het feit dat het<br />
toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel e<strong>en</strong> intrinsiek onderdeel van de activiteit is: het is de bedoeling<br />
de teg<strong>en</strong>stander uit te schakel<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> van de belangrijkste (<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het publiek<br />
populairste) method<strong>en</strong> daarvoor is het knock-out slaan. Juist omdat het oplop<strong>en</strong> van her-<br />
24 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
2.3 Voetbal<br />
s<strong>en</strong>letsel nu e<strong>en</strong>maal <strong>bij</strong> de sport hoort, is naar het vòòrkom<strong>en</strong> ervan weinig of ge<strong>en</strong><br />
onderzoek gedaan. Bij amateur<strong>boksers</strong> eindigde e<strong>en</strong> op de acht gevecht<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding.<br />
Uit informatie van de internationale amateur<strong>boksers</strong>bond (AIBA) blijkt dat<br />
het perc<strong>en</strong>tage wedstrijd<strong>en</strong> <strong>bij</strong> wereldkampio<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> <strong>en</strong> Olympische toernooi<strong>en</strong> dat<br />
door hers<strong>en</strong>letsel is beëindigd, de laatste dec<strong>en</strong>nia afnam van rond de ti<strong>en</strong> tot hooguit<br />
drie proc<strong>en</strong>t. Mogelijk is dit e<strong>en</strong> indicatie voor e<strong>en</strong> afname van het aantal hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong><br />
tijd<strong>en</strong>s deze toernooi<strong>en</strong>, maar dat is niet onderzocht. Terwijl acuut hers<strong>en</strong>letsel<br />
<strong>bij</strong> prof<strong>boksers</strong> – voor zover bek<strong>en</strong>d – in het geheel niet wordt geregistreerd, is chronisch<br />
hers<strong>en</strong>letsel wel overtuig<strong>en</strong>d aangetoond. Veertig à tachtig proc<strong>en</strong>t van de prof<strong>boksers</strong><br />
blijkt chronisch hers<strong>en</strong>letsel te hebb<strong>en</strong>. De ernst van de afwijking<strong>en</strong> lijkt<br />
gerelateerd te zijn aan de hoeveelheid gespeelde wedstrijd<strong>en</strong>. Ook <strong>bij</strong> amateur<strong>boksers</strong><br />
komt chronisch hers<strong>en</strong>letsel voor, al zijn er ge<strong>en</strong> cijfers over bek<strong>en</strong>d <strong>en</strong> is het veel minder<br />
ernstig van aard dan <strong>bij</strong> prof<strong>boksers</strong>. Er zijn ge<strong>en</strong> gevall<strong>en</strong> van dem<strong>en</strong>tia pugilistica<br />
<strong>bij</strong> amateurs bek<strong>en</strong>d.<br />
2.3.1 Acuut hers<strong>en</strong>letsel<br />
In de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong> liet Powell (93) de trainers van 235 US high schools opgave do<strong>en</strong><br />
van het aantal gevall<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>schudding <strong>bij</strong> verschill<strong>en</strong>de sport<strong>en</strong>. De classificatie<br />
Mild Traumatic Brain Injury (MTBI) werd gegev<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> speler vanwege e<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>t<br />
uit het spel of de training werd gehaald om nader onderzocht te word<strong>en</strong> op hoofdletsel.<br />
Het is dus waarschijnlijk dat er e<strong>en</strong> zekere overschatting van het werkelijke aantal<br />
gevall<strong>en</strong> van MTBI is. Bij voetbal was de incid<strong>en</strong>tie 0,57 MTBI per duiz<strong>en</strong>d wedstrijd<strong>en</strong><br />
<strong>bij</strong> jong<strong>en</strong>s <strong>en</strong> 0,71 MTBI per duiz<strong>en</strong>d wedstrijd<strong>en</strong> <strong>bij</strong> meisjes.<br />
De ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s Amerikaanse onderzoeker Bod<strong>en</strong> (14) liet de trainers van zev<strong>en</strong> mann<strong>en</strong>-<br />
<strong>en</strong> acht vrouw<strong>en</strong>teams uit het oost<strong>en</strong> van de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de twee seizo<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
opgave do<strong>en</strong> van het aantal gevall<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>schudding. Dit onderzoek betrof<br />
in totaal 163 spelers <strong>en</strong> 188 speelsters. De incid<strong>en</strong>ties war<strong>en</strong> 0,6 hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> per<br />
duiz<strong>en</strong>d wedstrijd<strong>en</strong>/training<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 0,4 hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> per duiz<strong>en</strong>d<br />
wedstrijd<strong>en</strong>/training<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de vrouw<strong>en</strong>. De meeste hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong>, 72 proc<strong>en</strong>t,<br />
war<strong>en</strong> licht (graad 1). De rester<strong>en</strong>de 28 proc<strong>en</strong>t was matig (graad 2). Kopp<strong>en</strong> was in<br />
ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel geval de oorzaak.<br />
Barnes (10) , e<strong>en</strong> derde Amerikaanse onderzoeker, inv<strong>en</strong>tariseerde door middel van<br />
uitgebreide interviews het voorkom<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> <strong>bij</strong> 137 <strong>voetballers</strong> (deelnemers<br />
aan het U.S. Olympic Sports Festival in 1993). E<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding werd alle<strong>en</strong><br />
als zodanig gekwalificeerd als er e<strong>en</strong> duidelijk te herinner<strong>en</strong> gebeurt<strong>en</strong>is mee gepaard<br />
ging, zoals behandeling door e<strong>en</strong> arts of opschort<strong>en</strong> van deelname aan wedstrijd<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong> 25
training<strong>en</strong>. Dit verkleinde de kans op recall bias. Van de 72 mann<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> er 39 tijd<strong>en</strong>s<br />
hun voetbalcarrière e<strong>en</strong> of meerdere ker<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding opgelop<strong>en</strong>. In<br />
totaal war<strong>en</strong> dat er 74 in 939 spelersjar<strong>en</strong>, 24 daarvan als gevolg van e<strong>en</strong> botsing met e<strong>en</strong><br />
andere speler. Van de 65 vrouw<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> er 23 in totaal 28 hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> opgelop<strong>en</strong><br />
in 924 spelersjar<strong>en</strong>. Hiervan war<strong>en</strong> er 20 het gevolg van e<strong>en</strong> botsing.<br />
In Nederland onderzocht Matser (71) het voorkom<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> <strong>bij</strong><br />
amateur-<strong>voetballers</strong> met behulp van interviews met de spelers <strong>en</strong> met hun huisarts. Deze<br />
aanpak minimaliseerde de kans op recall bias. Hers<strong>en</strong>schudding was gedefinieerd als<br />
commotio cerebri (hers<strong>en</strong>schudding met bewusteloosheid, categorie 2 of 3 volg<strong>en</strong>s de<br />
indeling van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Neurologie (24) ; concussion graad 3 volg<strong>en</strong>s<br />
de Amerikaanse indeling). Van de 33 onderzochte spelers hadd<strong>en</strong> er 16 (49 proc<strong>en</strong>t)<br />
ooit tijd<strong>en</strong>s het voetball<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding opgelop<strong>en</strong>.<br />
2.3.2 Chronisch hers<strong>en</strong>letsel<br />
Tysvaer onderzocht 37 voormalige prof<strong>voetballers</strong> met neurologische tests <strong>en</strong> neuropsychologische<br />
onderzoek<strong>en</strong> (116) , <strong>en</strong> door middel van het mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> EEG (115) . T<strong>en</strong><br />
opzichte van e<strong>en</strong> controlegroep kwam<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> in het EEG significant vaker voor<br />
<strong>bij</strong> de ex-<strong>voetballers</strong>. Bij 30 van de 37 (81 proc<strong>en</strong>t) was e<strong>en</strong> vermindering van hers<strong>en</strong>functies<br />
te met<strong>en</strong> met de neuropsychologische tests. In dezelfde groep vond Sortland<br />
(105) <strong>bij</strong> 9 van de 33 voormalige profspelers (27 proc<strong>en</strong>t) op CT-scans c<strong>en</strong>trale cerebrale<br />
atrofie.<br />
Door verschill<strong>en</strong>de onderzoekers zijn ook nog actieve <strong>voetballers</strong> bestudeerd. De uitkomst<strong>en</strong><br />
suggerer<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hogere incid<strong>en</strong>tie van chronisch hers<strong>en</strong>letsel, maar deze is <strong>bij</strong><br />
gebrek aan gegev<strong>en</strong>s niet te kwantificer<strong>en</strong>.<br />
Tysvaer (116) vond in e<strong>en</strong> groep van 96 profspelers in vergelijking met e<strong>en</strong> controlegroep<br />
meer afwijking<strong>en</strong> op het EEG. Bij jongere spelers war<strong>en</strong> die afwijking<strong>en</strong> het<br />
grootst.<br />
Matser vergeleek de uitkomst van neuropsychologische tests <strong>bij</strong> 33 amateur-<strong>voetballers</strong><br />
(71) <strong>en</strong> <strong>bij</strong> 53 profspelers (73) met die <strong>bij</strong> 27 zwemmers <strong>en</strong> atlet<strong>en</strong>. Bij plannings<strong>en</strong><br />
geheug<strong>en</strong>tests scoord<strong>en</strong> de <strong>voetballers</strong> lager dan de person<strong>en</strong> uit de controlegroep.<br />
Dit was niet het gevolg van e<strong>en</strong> lager opleidingsniveau: <strong>bij</strong> de <strong>voetballers</strong> was dit gemiddeld<br />
iets hoger dan <strong>bij</strong> de controle-atlet<strong>en</strong>. Er bleek ook e<strong>en</strong> relatie te zijn tuss<strong>en</strong> het aantal<br />
hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> dat de <strong>voetballers</strong> tijd<strong>en</strong>s hun carrière hadd<strong>en</strong> opgelop<strong>en</strong> <strong>en</strong> de<br />
uitkomst van <strong>en</strong>kele neuropsychologische tests. Bij de profspelers was er verder e<strong>en</strong> verband<br />
met de frequ<strong>en</strong>tie van kopp<strong>en</strong>.<br />
In e<strong>en</strong> ander onderzoek voerde Matser <strong>bij</strong> 84 Nederlandse prof<strong>voetballers</strong> neuropsychologische<br />
tests uit. De uitkomst<strong>en</strong> relateerde hij aan de frequ<strong>en</strong>tie van het kopp<strong>en</strong> tij-<br />
26 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
d<strong>en</strong>s wedstrijd<strong>en</strong>, <strong>en</strong> aan tijd<strong>en</strong>s de sport opgelop<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> (74) . Hoe meer<br />
er was gekopt (het omslagpunt lag <strong>bij</strong> circa duiz<strong>en</strong>d kopball<strong>en</strong>) <strong>en</strong> hoe vaker e<strong>en</strong> speler<br />
e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding had opgelop<strong>en</strong>, des te groter was de vermindering van cognitieve<br />
functies. Opvall<strong>en</strong>d is, dat <strong>bij</strong> kopp<strong>en</strong> <strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de functies werd<strong>en</strong><br />
beïnvloed.<br />
Janda (58) bestudeerde cognitieve functies <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> groep van 57 jeugd<strong>voetballers</strong><br />
(gemiddelde leeftijd 11,5 jaar). Er werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> significante afwijking<strong>en</strong> t<strong>en</strong> opzichte<br />
van standaardwaard<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>, behalve dat met e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de kopfrequ<strong>en</strong>tie er e<strong>en</strong><br />
achteruitgang was <strong>bij</strong> woordler<strong>en</strong>. Wel klaagde 49 proc<strong>en</strong>t over hoofdpijn na het kopp<strong>en</strong>.<br />
Guskiewicz (43) stelde ge<strong>en</strong> verschil vast in de uitkomst van neuropsychologische<br />
tests tuss<strong>en</strong> groep<strong>en</strong> van 91 actieve <strong>voetballers</strong>, 96 andere sporters <strong>en</strong> 53 controleperson<strong>en</strong><br />
(all<strong>en</strong> stud<strong>en</strong>t<strong>en</strong>).<br />
2.3.3 Conclusie: de helft van de voetbalcarrières k<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding<br />
Voor voetbal blijkt uit het meest informatieve onderzoek dat er per ti<strong>en</strong>duiz<strong>en</strong>d wedstrijd<strong>en</strong>/training<strong>en</strong><br />
<strong>bij</strong> mann<strong>en</strong> zes <strong>en</strong> <strong>bij</strong> vrouw<strong>en</strong> vier hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> vall<strong>en</strong>. De kans<br />
op het oplop<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding tijd<strong>en</strong>s de gehele voetbalcarrière ligt rond de<br />
vijftig proc<strong>en</strong>t. Er zijn ge<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> dat kopp<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding kan veroorzak<strong>en</strong>.<br />
Over chronisch hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> ex-prof<strong>voetballers</strong> is tot nu toe slechts één onderzoek<br />
bek<strong>en</strong>d. Daarin werd<strong>en</strong> met neuropsychologische tests <strong>bij</strong> acht van de ti<strong>en</strong> ex-spelers<br />
– zij het soms milde – afwijking<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>. Onduidelijk is hoe repres<strong>en</strong>tatief de<br />
onderzochte groep is voor de huidige g<strong>en</strong>eratie <strong>voetballers</strong>, want de speelomstandighed<strong>en</strong><br />
zijn aanzi<strong>en</strong>lijk veranderd. Teg<strong>en</strong>woordig word<strong>en</strong> <strong>bij</strong>voorbeeld andere ball<strong>en</strong><br />
gebruikt, die <strong>bij</strong> natte omstandighed<strong>en</strong> minder vocht opnem<strong>en</strong> <strong>en</strong> dus niet zwaarder word<strong>en</strong>.<br />
Bij de oude ball<strong>en</strong> was dat wel het geval <strong>en</strong> dat kan e<strong>en</strong> invloed hebb<strong>en</strong> gehad op de<br />
effect<strong>en</strong> van het kopp<strong>en</strong>. Onderzoek onder nog actieve <strong>voetballers</strong> levert soms wel <strong>en</strong><br />
soms ge<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> op van chronisch hers<strong>en</strong>letsel. Opvall<strong>en</strong>d is, dat chronisch letsel<br />
alle<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> is <strong>bij</strong> spelers die meer dan duiz<strong>en</strong>d ball<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> gekopt.<br />
2.4 Tot slot: gebrek aan sportepidemiologisch onderzoek<br />
E<strong>en</strong> probleem <strong>bij</strong> de interpretatie van cijfers over hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> sporters is dat de definities<br />
voor zowel acuut als chronisch hers<strong>en</strong>letsel nogal uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>. Daardoor is e<strong>en</strong><br />
onderlinge vergelijking van de gegev<strong>en</strong>s eig<strong>en</strong>lijk niet mogelijk. Voor het verkrijg<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> beter inzicht in de incid<strong>en</strong>tie van zowel acuut als chronisch hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> sporters<br />
is meer <strong>en</strong> gerichter sportepidemiologisch onderzoek noodzakelijk.<br />
Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong> 27
28 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Hoofdstuk<br />
3<br />
Het vaststell<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel<br />
In het hoofdstuk hiervoor werd al af <strong>en</strong> toe melding gemaakt van gradaties hers<strong>en</strong>letsel.<br />
Ook kwam naar vor<strong>en</strong> dat de definities van verschill<strong>en</strong>de gradaties van hers<strong>en</strong>letsel<br />
nogal variër<strong>en</strong> per onderzoek. Niet alle<strong>en</strong> in het wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek, maar ook<br />
in de praktijk van de sportbeoef<strong>en</strong>ing is behoefte aan e<strong>en</strong> geme<strong>en</strong>schappelijke set van<br />
definities van gradaties van hers<strong>en</strong>letsel.<br />
3.1 Symptom<strong>en</strong>indeling<strong>en</strong><br />
3.1.1 Hers<strong>en</strong>schudding<br />
Om de gevolg<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel zoveel mogelijk te beperk<strong>en</strong>, moet word<strong>en</strong> vastgesteld<br />
hoe ernstig het hers<strong>en</strong>letsel is dat e<strong>en</strong> sporter heeft opgelop<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> eerste diagnose<br />
wordt doorgaans al tijd<strong>en</strong>s de wedstrijd gesteld om te bepal<strong>en</strong> of de speler nog verder<br />
kan deelnem<strong>en</strong>. Het is daarom gew<strong>en</strong>st dat de diagnosestelling met relatief e<strong>en</strong>voudige<br />
method<strong>en</strong> kan plaatsvind<strong>en</strong>, aan de hand van e<strong>en</strong> gemakkelijk hanteerbare indeling van<br />
gradaties hers<strong>en</strong>letsel. Op dit mom<strong>en</strong>t is voor acuut hers<strong>en</strong>letsel de symptom<strong>en</strong>indeling<br />
beschikbaar uit de Richtlijn<strong>en</strong> voor de diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van patiënt<strong>en</strong> met<br />
licht schedel-hers<strong>en</strong>letsel van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Neurologie (24) . Deze<br />
scoringsmethode is echter bedoeld om door medici gehanteerd te word<strong>en</strong> <strong>en</strong> is niet<br />
geschikt voor langs-de-lijn gebruik door lek<strong>en</strong>. De commissie vindt hiervoor de indeling<br />
van de American Academy of Neurology (AAN) (3) beter geschikt dan die van de Nederlandse<br />
Ver<strong>en</strong>iging voor Neurologie, of dan die van de McGill Universiteit die door de<br />
Het vaststell<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel 29
KNVB is overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> (66) . De AAN-indeling heeft heldere criteria <strong>en</strong> is, in vergelijking<br />
met andere richtlijn<strong>en</strong>, breder geaccepteerd. Ook de aan deze indeling gekoppelde<br />
richtlijn<strong>en</strong> ter beperking van de gevolg<strong>en</strong> van acuut hers<strong>en</strong>letsel zoud<strong>en</strong> goed bruikbaar<br />
zijn in de Nederlandse sportwereld, vanwege de duidelijke criteria voor hervatting van<br />
deelname aan sportactiviteit<strong>en</strong> (zie 3.3).<br />
Bij e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding of concussion is sprake van acuut hers<strong>en</strong>letsel, waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong><br />
onderverdeling te mak<strong>en</strong> is in drie gradaties:<br />
• Graad 1<br />
• Tijdelijke verwardheid<br />
• Ge<strong>en</strong> verlies van bewustzijn<br />
• De symptom<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>schudding of de posttraumatische geheug<strong>en</strong>stoorniss<strong>en</strong><br />
verdwijn<strong>en</strong> <strong>bij</strong> onderzoek binn<strong>en</strong> vijfti<strong>en</strong> minut<strong>en</strong><br />
• Graad 2<br />
• Tijdelijke verwardheid<br />
• Ge<strong>en</strong> verlies van bewustzijn<br />
• De symptom<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>schudding of de posttraumatische geheug<strong>en</strong>stoorniss<strong>en</strong><br />
blijv<strong>en</strong> langer dan vijfti<strong>en</strong> minut<strong>en</strong> bestaan<br />
• Graad 3<br />
• Verlies van bewustzijn, zowel kort (second<strong>en</strong>) als lang (tot vijfti<strong>en</strong> minut<strong>en</strong>).<br />
Wanneer het verlies van bewustzijn langer duurt dan vijfti<strong>en</strong> minut<strong>en</strong>, spreekt m<strong>en</strong> niet<br />
meer van concussion maar van contusion (contusio cerebri).<br />
3.1.2 Second Impact Syndrome<br />
Het Second Impact Syndrome wordt net als de hers<strong>en</strong>schudding beschouwd als e<strong>en</strong><br />
vorm van acuut hers<strong>en</strong>letsel. Het is e<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>sbedreig<strong>en</strong>de situatie die op kan tred<strong>en</strong><br />
wanneer e<strong>en</strong> sporter door blijft spel<strong>en</strong> terwijl de symptom<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> eerder opgelop<strong>en</strong><br />
hers<strong>en</strong>schudding niet volledig zijn verdw<strong>en</strong><strong>en</strong>. Wanneer het hoofd van de sporter dan<br />
e<strong>en</strong> tweede stoot of klap te verwerk<strong>en</strong> krijgt, kan dit onder meer leid<strong>en</strong> tot onmiddellijk<br />
verlies van de autoregulatie van de bloedvoorzi<strong>en</strong>ing van de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> (9,99) . Dit kan binn<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kele minut<strong>en</strong> e<strong>en</strong> fatale afloop tot gevolg hebb<strong>en</strong>. Het is daarom van groot belang<br />
te wacht<strong>en</strong> met hernieuwde deelname aan de sport totdat er ge<strong>en</strong> symptom<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
hers<strong>en</strong>schudding meer aanwezig zijn. In 3.3 doet de commissie daar aanbeveling<strong>en</strong><br />
voor.<br />
30 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
3.1.3 Chronisch hers<strong>en</strong>letsel<br />
Chronisch hers<strong>en</strong>letsel di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> beschouwd als e<strong>en</strong> doorgaans progressieve hers<strong>en</strong>aando<strong>en</strong>ing<br />
die zich eerst manifesteert in de vorm van lichte cognitieve stoorniss<strong>en</strong><br />
(96) . Naarmate het aantal stot<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> het hoofd to<strong>en</strong>eemt, nem<strong>en</strong> de d<strong>en</strong>kstoorniss<strong>en</strong><br />
toe, kunn<strong>en</strong> motorische verandering<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong> (veelal parkinsonisme) <strong>en</strong> in e<strong>en</strong><br />
latere fase kan de sporter ook last krijg<strong>en</strong> van psychiatrische symptom<strong>en</strong> (veelal stoorniss<strong>en</strong><br />
in de beheersing van impuls<strong>en</strong> <strong>en</strong> paranoia). M<strong>en</strong>dez (83) schrijft in e<strong>en</strong> overzichtsartikel<br />
dat <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> die tek<strong>en</strong><strong>en</strong> verton<strong>en</strong> van chronisch hers<strong>en</strong>letsel dergelijke<br />
psychiatrische symptom<strong>en</strong> ook zijn vastgesteld. Uiteindelijk kan dem<strong>en</strong>tie (ziekte van<br />
Alzheimer) ontstaan. Binn<strong>en</strong> de categorie chronisch hers<strong>en</strong>letsel zijn de cognitieve<br />
stoorniss<strong>en</strong> in drie gradaties onder te verdel<strong>en</strong> (124) :<br />
• Type 1 – alle<strong>en</strong> vermindering van het (korte- <strong>en</strong> langetermijn) geheug<strong>en</strong><br />
• Type 2 – vermindering van het geheug<strong>en</strong> én beperking van t<strong>en</strong> minste e<strong>en</strong> andere<br />
hogere hers<strong>en</strong>functie, maar ge<strong>en</strong> belangrijke invloed hiervan op activiteit<strong>en</strong> gerelateerd<br />
aan het dagelijks functioner<strong>en</strong><br />
• Type 3 = dem<strong>en</strong>tie – zodanige vermindering van het geheug<strong>en</strong> <strong>en</strong> beperking van t<strong>en</strong><br />
minste e<strong>en</strong> andere hogere hers<strong>en</strong>functie dat dit e<strong>en</strong> belangrijke invloed heeft op het<br />
dagelijks lev<strong>en</strong>.<br />
3.2 Langs-de-lijn-test<br />
Door het C<strong>en</strong>ter for Sports Medicine van de Universiteit van Pittsburgh is e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudig<br />
te hanter<strong>en</strong> kaartje ontwikkeld met e<strong>en</strong> opsomming van klacht<strong>en</strong> die wijz<strong>en</strong> op e<strong>en</strong><br />
hers<strong>en</strong>schudding <strong>en</strong> met e<strong>en</strong>voudige aanwijzing<strong>en</strong> om symptom<strong>en</strong> te onderzoek<strong>en</strong><br />
(figuur 1).<br />
Met deze snelle langs-de-lijn-test kan <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> vermoed<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel binn<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele<br />
minut<strong>en</strong> e<strong>en</strong> OK / niet OK oordeel gegev<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. De test maakt gebruik van new<br />
learning-techniek<strong>en</strong> (<strong>bij</strong>voorbeeld het terugvrag<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> zojuist g<strong>en</strong>oemde getall<strong>en</strong>reeks)<br />
<strong>en</strong> is specifiek <strong>en</strong> effectief, ook <strong>bij</strong> vermoeide person<strong>en</strong>. De betrouwbaarheid is<br />
groter als er gegev<strong>en</strong>s van nulmeting<strong>en</strong> beschikbaar zijn. De test kan gebruikt word<strong>en</strong><br />
om tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> wedstrijd te bepal<strong>en</strong> of verdere deelname verantwoord is. De toepassing<br />
van e<strong>en</strong> dergelijke test <strong>bij</strong> grote series sporters is beschrev<strong>en</strong> door McCrea (75) , alhoewel<br />
op de uitvoering van dat onderzoek wel wat valt aan te merk<strong>en</strong> (42,76) .<br />
Het vaststell<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel 31
Figuur 1 Langs-de-lijn kaartje voor het onderzoek<strong>en</strong> van spelers met e<strong>en</strong> mogelijke hers<strong>en</strong>schudding.<br />
Alhoewel validatie van de test voor Nederland nog wel zou moet<strong>en</strong> plaatsvind<strong>en</strong> beveelt<br />
de commissie toch nu al aan van dit kaartje e<strong>en</strong> Nederlandse versie te mak<strong>en</strong> <strong>en</strong> deze<br />
langs-de-lijn test te gebruik<strong>en</strong> in zowel de prof- als amateursport. Trainers, coaches <strong>en</strong><br />
scheidsrechters di<strong>en</strong><strong>en</strong> instructie krijg<strong>en</strong> over het gebruik van deze test. De commissie<br />
beveelt verder aan <strong>bij</strong> profsporters de langs-de-lijntest te lat<strong>en</strong> volg<strong>en</strong> door de uitgebreidere<br />
neuropsychologische test (23) .<br />
3.3 Negatief sportadvies <strong>bij</strong> hers<strong>en</strong>letsel<br />
3.3.1 Acuut hers<strong>en</strong>letsel<br />
De International Confer<strong>en</strong>ce on Concussion in Sport (ICCS) (7) stelt als aanscherping<br />
van de richtlijn<strong>en</strong> van de American Academy of Neurology (AAN) (3) dat <strong>bij</strong> alle klacht<strong>en</strong><br />
of symptom<strong>en</strong> die wijz<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding, de speler uit de wedstrijd gehaald<br />
32 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
moet word<strong>en</strong>. Diezelfde dag mag zo’n speler dan niet meer deelnem<strong>en</strong> aan sportactiviteit<strong>en</strong>.<br />
Rehabilitatie di<strong>en</strong>t geleidelijk gedur<strong>en</strong>de <strong>en</strong>kele dag<strong>en</strong> onder medisch toezicht te<br />
gebeur<strong>en</strong>. Elke volg<strong>en</strong>de stap mag pas g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> word<strong>en</strong> als de speler klacht- <strong>en</strong> symptoomvrij<br />
is. De commissie die dit <strong>Gezondheidsraad</strong>advies opstelde, neemt deze aanbeveling<strong>en</strong><br />
over. Per gradatie van acuut hers<strong>en</strong>letsel zi<strong>en</strong> de richtlijn<strong>en</strong> voor de praktijk er<br />
zo uit:<br />
• Graad 1<br />
• Uit de wedstrijd hal<strong>en</strong>; terugkeer niet toegestaan.<br />
• Direct <strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s om de vijf minut<strong>en</strong> onderzoek naar het vóórkom<strong>en</strong> van posttraumatische<br />
geheug<strong>en</strong>stoorniss<strong>en</strong> of naar klacht<strong>en</strong> die wijz<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding.<br />
Dit zowel in rust als <strong>bij</strong> inspanning.<br />
• Terugkeer in het spel stapsgewijs opbouw<strong>en</strong> (elke volg<strong>en</strong>de stap na 24 uur):<br />
•Volledige rust tot de klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> symptom<strong>en</strong> zijn verdw<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
•Lichte oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zoals wandel<strong>en</strong> of fiets<strong>en</strong><br />
•Sportspecifieke (inspann<strong>en</strong>der) training, <strong>bij</strong>voorbeeld hardlop<strong>en</strong><br />
•Trainingsoef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zonder lichamelijk contact<br />
•Volledige training na medische toestemming<br />
•Deelname aan wedstrijd<strong>en</strong>.<br />
• Graad 2<br />
• Uit de wedstrijd hal<strong>en</strong>; terugkeer niet toestaan.<br />
• Ter plaatse regelmatig controler<strong>en</strong> op symptom<strong>en</strong> die wijz<strong>en</strong> op de ontwikkeling<br />
van intracraniële pathologie.<br />
• De sporter di<strong>en</strong>t uiterlijk de volg<strong>en</strong>de dag door e<strong>en</strong> arts onderzocht te word<strong>en</strong>.<br />
• E<strong>en</strong> arts di<strong>en</strong>t op grond van e<strong>en</strong> neurologisch onderzoek de speler toestemming te<br />
gev<strong>en</strong> de sportbeoef<strong>en</strong>ing te hervatt<strong>en</strong>, nadat hij gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> week vrij is<br />
geweest van klacht<strong>en</strong>, zowel in rust als <strong>bij</strong> inspanning.<br />
• Terugkeer di<strong>en</strong>t stapsgewijs opgebouwd te word<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s de richtlijn<strong>en</strong> van de<br />
ICCS (zie onder Graad 1).<br />
• E<strong>en</strong> CT- of MRI-onderzoek wordt aanbevol<strong>en</strong> wanneer hoofdpijn of andere klacht<strong>en</strong><br />
vererger<strong>en</strong> of langer dan e<strong>en</strong> week aanhoud<strong>en</strong>.<br />
• Na e<strong>en</strong> tweede Graad 2 hers<strong>en</strong>schudding di<strong>en</strong>t hervatting van de sportbeoef<strong>en</strong>ing<br />
uitgesteld te word<strong>en</strong> totdat de speler minst<strong>en</strong>s twee wek<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong>vrij is geweest,<br />
zowel in rust als <strong>bij</strong> inspanning.<br />
• Wanneer <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> CT- of MRI-onderzoek e<strong>en</strong> afwijking wordt gevond<strong>en</strong> die wijst<br />
op zwelling van de hers<strong>en</strong><strong>en</strong>, kneuzing of e<strong>en</strong> ander intracranieel ziektebeeld, mag<br />
de speler de rest van dat seizo<strong>en</strong> de sport niet meer beoef<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Het vaststell<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel 33
• Graad 3<br />
• Wanneer de speler buit<strong>en</strong> bewustzijn blijft of verontrust<strong>en</strong>de verschijnsel<strong>en</strong> vertoont,<br />
di<strong>en</strong>t hij per ambulance naar de dichtst<strong>bij</strong>zijnde spoedeis<strong>en</strong>de hulp gebracht<br />
te word<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> noodzakelijk met immobilisatie van de wervelkolom.<br />
• Er di<strong>en</strong>t zo snel mogelijk e<strong>en</strong> grondig neurologisch onderzoek plaats te vind<strong>en</strong>, zo<br />
nodig aangevuld met CT- of MRI-scan.<br />
• Opname in het ziek<strong>en</strong>huis di<strong>en</strong>t plaats te vind<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> er neurologische afwijking<strong>en</strong><br />
gevond<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, of als de geestelijke toestand van de sporter abnormaal<br />
blijft.<br />
• Indi<strong>en</strong> er <strong>bij</strong> het eerste medische onderzoek ge<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> word<strong>en</strong>,<br />
kan de sporter naar huis word<strong>en</strong> gestuurd. De familie of andere verantwoordelijk<strong>en</strong><br />
di<strong>en</strong><strong>en</strong> duidelijke schriftelijke instructies te krijg<strong>en</strong> voor het gedur<strong>en</strong>de <strong>en</strong>ige tijd<br />
observer<strong>en</strong> van de sporter (24-uurs wekadvies).<br />
• De neurologische toestand moet vervolg<strong>en</strong>s dagelijks word<strong>en</strong> onderzocht, totdat<br />
alle klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> symptom<strong>en</strong> gestabiliseerd of verdw<strong>en</strong><strong>en</strong> zijn.<br />
• Langdurig verlies van bewustzijn, blijv<strong>en</strong>de verandering<strong>en</strong> van de geestelijke toestand,<br />
verslechtering van symptom<strong>en</strong> na hers<strong>en</strong>schudding, of afwijking<strong>en</strong> die <strong>bij</strong><br />
neurologisch onderzoek word<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> zijn indicaties voor urg<strong>en</strong>t neurochirurgisch<br />
onderzoek of vervoer naar e<strong>en</strong> traumac<strong>en</strong>trum.<br />
• Na e<strong>en</strong> kort (<strong>en</strong>kele second<strong>en</strong>) bewustzijnsverlies mag de sporter ge<strong>en</strong> sport beoef<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
totdat hij minst<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> week klacht<strong>en</strong>vrij is, zowel in rust als <strong>bij</strong> inspanning.<br />
• Na e<strong>en</strong> langer (minut<strong>en</strong>) bewustzijnsverlies mag de sporter ge<strong>en</strong> sport beoef<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
totdat hij minst<strong>en</strong>s twee wek<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong>vrij is, zowel in rust als <strong>bij</strong> inspanning.<br />
• Na e<strong>en</strong> tweede Graad 3 hers<strong>en</strong>schudding mag de sporter pas weer deelnem<strong>en</strong> als<br />
hij minst<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> maand klacht<strong>en</strong>vrij is geweest. De controler<strong>en</strong>d arts kan besluit<strong>en</strong><br />
die periode te verl<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, afhankelijk van het klinisch onderzoek of van andere<br />
omstandighed<strong>en</strong>.<br />
• Terugkeer di<strong>en</strong>t stapsgewijs te word<strong>en</strong> opgebouwd volg<strong>en</strong>s de richtlijn<strong>en</strong> van de<br />
ICCS (zie onder Graad 1).<br />
• E<strong>en</strong> CT- of MRI-onderzoek wordt aanbevol<strong>en</strong> <strong>bij</strong> sporters waar<strong>bij</strong> hoofdpijn of<br />
andere klacht<strong>en</strong> langer dan e<strong>en</strong> week blijv<strong>en</strong> bestaan.<br />
• Elke afwijking die <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> CT- of MRI-onderzoek wordt gevond<strong>en</strong> <strong>en</strong> die wijst op<br />
zwelling van de hers<strong>en</strong><strong>en</strong>, kneuzing of andere intracraniële pathologie is red<strong>en</strong> om<br />
de sporter de rest van het seizo<strong>en</strong> langs de kant te houd<strong>en</strong>. Hervatting van deelname<br />
aan de sport di<strong>en</strong>t de speler ernstig ontrad<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>.<br />
34 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
3.3.2 Chronisch hers<strong>en</strong>letsel<br />
Om chronisch hers<strong>en</strong>letsel in e<strong>en</strong> zo vroeg mogelijk stadium aan te ton<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>t er neurologisch<br />
<strong>en</strong> neuropsychologisch onderzoek te word<strong>en</strong> uitgevoerd. Wanneer met deze<br />
method<strong>en</strong> chronisch hers<strong>en</strong>letsel is aangetoond – <strong>bij</strong>voorbeeld in de vorm van lichte<br />
cognitieve stoorniss<strong>en</strong> – geldt in alle gevall<strong>en</strong> de aanbeveling om te stopp<strong>en</strong> met sportbeoef<strong>en</strong>ing<br />
die tot verergering van het hers<strong>en</strong>letsel zou kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong>.<br />
Bij neurologisch <strong>en</strong> neuropsychologisch onderzoek is vergelijking met individuele<br />
nulmeting<strong>en</strong> te verkiez<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> vergelijking met groepsgemiddeld<strong>en</strong>. Daarom acht de<br />
commissie het van belang dat in e<strong>en</strong> zo vroeg mogelijk stadium van de sportcarrière e<strong>en</strong><br />
individuele nulmeting wordt gedaan. Het is niet haalbaar om dit <strong>bij</strong> het grote contig<strong>en</strong>t<br />
amateursporters te do<strong>en</strong>, maar <strong>bij</strong> profspelers, die ook e<strong>en</strong> groter risico lop<strong>en</strong> omdat zij<br />
meer tijd aan de sport bested<strong>en</strong>, moet dit wel mogelijk zijn.<br />
3.4 De waarde van neuropsychologische tests<br />
Het gebruik van neuropsychologische tests heeft het voordeel dat hers<strong>en</strong>letsel eerder<br />
kan word<strong>en</strong> vastgesteld dan met beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> is het met de<br />
teg<strong>en</strong>woordig beschikbare tests ook mogelijk om dat in korte tijd te do<strong>en</strong>. De betrouwbaarheid<br />
van neuropsychologische tests is in verschill<strong>en</strong>de onderzoek<strong>en</strong> onderzocht<br />
(11,22,32,42,52,63) . Er zijn echter slechts weinig gegev<strong>en</strong>s beschikbaar over s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong><br />
specificiteit van neuropsychologische tests. De gerapporteerde waard<strong>en</strong> – voor testbatterij<strong>en</strong><br />
die zijn toegepast om acuut letsel te bepal<strong>en</strong> – lop<strong>en</strong> uite<strong>en</strong> van 75 tot 87,5 proc<strong>en</strong>t<br />
voor s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> 77 tot 90 proc<strong>en</strong>t voor specificiteit (23,51) . Klinisch onderzoek werd<br />
hier<strong>bij</strong> als de ‘goud<strong>en</strong> standaard’ gebruikt. Grindel (42) stelt op grond hiervan dat acuut<br />
hers<strong>en</strong>letsel kan word<strong>en</strong> gedetecteerd met behulp van neuropsychologische tests (zij het<br />
dat er nog e<strong>en</strong> kans van 1 op 4 is dat die diagnose t<strong>en</strong> onrechte niet wordt gesteld), maar<br />
dat dat niet geldt voor het vaststell<strong>en</strong> van herstel van dat letsel.<br />
De commissie me<strong>en</strong>t echter dat MRI niet als ‘goud<strong>en</strong> standaard’ beschouwd kan<br />
word<strong>en</strong>, omdat zij ervan uit gaat dat neuropsychologische tests afwijking<strong>en</strong> eerder ontdekk<strong>en</strong><br />
dan beeldvorm<strong>en</strong>de techniek<strong>en</strong>. De criteriumvaliditeit van neuropsychologische<br />
tests, uitgedrukt in s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit, kan daarom niet word<strong>en</strong> bepaald. In dergelijke<br />
gevall<strong>en</strong> moet m<strong>en</strong> zijn toevlucht zoek<strong>en</strong> tot de alternatieve wijze om iets afwijk<strong>en</strong>d<br />
te noem<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> wijze die gebaseerd is op de biologische variatie van e<strong>en</strong> ‘normale’<br />
standaardpopulatie. Indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> waarde <strong>bij</strong>voorbeeld meer dan tweemaal de standaarddeviatie<br />
van het gemiddelde afwijkt, wordt deze uitslag als afwijk<strong>en</strong>d beschouwd. De<br />
normaalwaard<strong>en</strong> van neuropsychologische tests zijn voor de Amerikaanse populatie<br />
beschrev<strong>en</strong> door Lezak (70) .<br />
Het vaststell<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel 35
Voor het gebruik van neuropsychologische tests <strong>bij</strong> het vaststell<strong>en</strong> van chronisch<br />
hers<strong>en</strong>letsel zijn ge<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s over de s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit ervan bek<strong>en</strong>d. Op<br />
grond van de, met de alternatieve methode verkreg<strong>en</strong>, gegev<strong>en</strong>s over afwijking<strong>en</strong> van<br />
normaalwaard<strong>en</strong> wordt de waarde van neuropsychologische tests voor het vroegtijdig<br />
detecter<strong>en</strong> van chronisch letsel erk<strong>en</strong>d. Op basis hiervan word<strong>en</strong> in de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong><br />
<strong>bij</strong> sommige profsport<strong>en</strong> neuropsychologische tests teg<strong>en</strong>woordig standaard toegepast.<br />
3.4.1 Onderzoek <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong><br />
Er zijn verscheid<strong>en</strong>e onderzoek<strong>en</strong> gepubliceerd waarin neuropsychologische tests zijn<br />
uitgevoerd <strong>bij</strong> amateur- <strong>en</strong> prof<strong>boksers</strong>. Sommige onderzoek<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> echter e<strong>en</strong> verkeerde<br />
opzet (<strong>bij</strong>voorbeeld ge<strong>en</strong> goede controles), waardoor de resultat<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> waarde<br />
hebb<strong>en</strong>. De beschikbare gegev<strong>en</strong>s zijn sam<strong>en</strong>gevat in <strong>bij</strong>lage D. De onderzoek<strong>en</strong> <strong>bij</strong><br />
prof<strong>boksers</strong> gev<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> profbokscarrière leidt tot e<strong>en</strong> gerede kans op<br />
perman<strong>en</strong>t hers<strong>en</strong>letsel. Bij gebrek aan controles <strong>en</strong> basiswaard<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> echter ge<strong>en</strong><br />
stelliger uitsprak<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gedaan.<br />
Veel meer onderzoek is gedaan <strong>bij</strong> amateur<strong>boksers</strong>. Hieruit blijkt dat met name<br />
geheug<strong>en</strong>functies kort na e<strong>en</strong> wedstrijd verminderd kunn<strong>en</strong> zijn, maar er zijn ge<strong>en</strong> goede<br />
aanwijzing<strong>en</strong> dat deze zich ook op de lange termijn voor blijv<strong>en</strong> do<strong>en</strong>.<br />
3.4.2 Onderzoek <strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong><br />
De overe<strong>en</strong>komstige gegev<strong>en</strong>s voor <strong>voetballers</strong> zijn sam<strong>en</strong>gevat in <strong>bij</strong>lage E. De neuropsychologische<br />
test lijkt e<strong>en</strong> gevoelige methode om in e<strong>en</strong> vroeg stadium hers<strong>en</strong>letsel<br />
<strong>bij</strong> deze sporters vast te stell<strong>en</strong>. Het is echter wel e<strong>en</strong> vereiste, dat er in het onderzoek<br />
adequate controles word<strong>en</strong> meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat er beginwaard<strong>en</strong> word<strong>en</strong> bepaald.<br />
De beschikbare gegev<strong>en</strong>s wijz<strong>en</strong> er op dat e<strong>en</strong> vermindering van cognitieve prestaties<br />
op kan tred<strong>en</strong> in relatie tot het aantal opgelop<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong>. Dat wekt ge<strong>en</strong><br />
verbazing <strong>en</strong> is in overe<strong>en</strong>stemming met de met andere method<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s<br />
over chronisch hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> andere sport<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> verband tuss<strong>en</strong> chronisch hers<strong>en</strong>letsel <strong>en</strong> kopp<strong>en</strong> blijkt voor wat betreft prof<strong>voetballers</strong><br />
uit onderzoek van Matser (73) . Bij amateurs is dit verband niet gevond<strong>en</strong> (71) .<br />
Uit onderzoek van Janda bleek ge<strong>en</strong> relatie tuss<strong>en</strong> kopfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> (geringe) cognitieve<br />
afwijking<strong>en</strong> <strong>bij</strong> jeugd<strong>voetballers</strong> (58) .<br />
36 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
3.5 Andere method<strong>en</strong> om hers<strong>en</strong>letsel vast te stell<strong>en</strong><br />
3.5.1 Serummarkers<br />
Serummarkers van neuronaal letsel zijn stoff<strong>en</strong> die alle<strong>en</strong> in het c<strong>en</strong>traal z<strong>en</strong>uwstelsel<br />
voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> trauma in de bloedbaan terecht kunn<strong>en</strong> kom<strong>en</strong>. De best onderzochte<br />
biochemische marker die relevant is voor het hers<strong>en</strong>trauma, is S-100B. Dit calciumbind<strong>en</strong>d<br />
eiwit wordt normaal alle<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> in astrogliale cell<strong>en</strong> van de hers<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Het kan de bloed-hers<strong>en</strong>barrière passer<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>letsel, <strong>en</strong> ook na e<strong>en</strong> licht hers<strong>en</strong>trauma<br />
kan e<strong>en</strong> verhoogde S-100B spiegel gevond<strong>en</strong> word<strong>en</strong> (56) . E<strong>en</strong> verhoogde<br />
bloedspiegel van deze serummarkers is echter niet specifiek voor hers<strong>en</strong>trauma: <strong>bij</strong> atlet<strong>en</strong><br />
werd hij ook gevond<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> lange-afstandsloop (88) .<br />
De halfwaardetijd van deze serummarkers is kort, zeker wanneer er ge<strong>en</strong> secundair<br />
letsel optreedt. Er zijn ge<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s over de halfwaardetijd van S-100B na e<strong>en</strong> licht<br />
hers<strong>en</strong>letsel. Gebaseerd op onderzoek <strong>bij</strong> patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> coronaire bypass-operatie<br />
hebb<strong>en</strong> ondergaan, is de verwachting dat deze rond de dertig minut<strong>en</strong> ligt (114) . Dat wil<br />
zegg<strong>en</strong> dat vrij snel na het trauma bloed moet word<strong>en</strong> afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Hierna moet<strong>en</strong> bloed<br />
<strong>en</strong> plasma gescheid<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>en</strong> wordt het plasma ingevror<strong>en</strong> om later de S-100B spiegel<br />
te kunn<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong>. Serummarkers zijn door hun korte halfwaardetijd niet geschikt<br />
om chronisch letsel te detecter<strong>en</strong>.<br />
De complexiteit van de afname <strong>en</strong> bewerking van het bloedmonster <strong>en</strong> de tijd die<br />
nodig is voordat e<strong>en</strong> er e<strong>en</strong> uitslag is, mak<strong>en</strong> de biochemische markers ongeschikt als<br />
hulpmiddel <strong>bij</strong> de beoordeling van e<strong>en</strong> sporter direct na e<strong>en</strong> trauma. Ook in de kliniek is<br />
de waarde van de serummarkers nog niet duidelijk <strong>en</strong> de conclusie is dus dat er verder<br />
onderzoek nodig is (95,114) .<br />
3.5.2 G<strong>en</strong>etisch onderzoek<br />
Er zijn sterke aanwijzing<strong>en</strong> dat de aanwezigheid van het g<strong>en</strong> voor apolipoprotein E ε-4<br />
e<strong>en</strong> risicofactor is voor het ontstaan van de ziekte van Alzheimer (5,12) . Ook kunn<strong>en</strong> de<br />
gevolg<strong>en</strong> van acuut hers<strong>en</strong>trauma <strong>bij</strong> dragers van dit g<strong>en</strong> ernstiger zijn (54,111) . Sporters<br />
die het g<strong>en</strong> drag<strong>en</strong> <strong>en</strong> die acuut hers<strong>en</strong>letsel oplop<strong>en</strong>, hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> grotere kans op het<br />
ontwikkel<strong>en</strong> van chronisch hers<strong>en</strong>letsel dan niet-dragers. Het zou daarom nuttig kunn<strong>en</strong><br />
zijn om (aanstaande) beoef<strong>en</strong>aars van contactsport<strong>en</strong> te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op de aanwezigheid<br />
van het apolipoprotein E ε-4 g<strong>en</strong>, om zo e<strong>en</strong> mogelijk verhoogd risico te kunn<strong>en</strong> vaststell<strong>en</strong>.<br />
Aan zo’n scre<strong>en</strong>ing zitt<strong>en</strong> echter vele maatschappelijke, juridische <strong>en</strong> ethische<br />
hak<strong>en</strong> <strong>en</strong> og<strong>en</strong> (20,77) . De commissie acht zich niet geschikt om daarover uitsprak<strong>en</strong> te<br />
do<strong>en</strong> <strong>en</strong> beperkt zich daarom op deze plaats tot het signaler<strong>en</strong> van dit onderwerp.<br />
Het vaststell<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel 37
3.6 Conclusie: neuropsychologische test komt nu als beste uit de bus<br />
De commissie vindt dat het nut van neuropsychologische tests <strong>bij</strong> het aanton<strong>en</strong> van<br />
acuut hers<strong>en</strong>letsel <strong>en</strong> <strong>bij</strong> het vroegtijdig opspor<strong>en</strong> van chronisch hers<strong>en</strong>letsel voldo<strong>en</strong>de<br />
is vastgesteld. Zij beveelt daarom aan dat e<strong>en</strong> neuropsychologische test deel uit maakt<br />
van elke verplichte sportkeuring <strong>bij</strong> sport<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> verhoogd risico op hers<strong>en</strong>letsel.<br />
Daarmee zull<strong>en</strong> op d<strong>en</strong> duur voor alle relevante sporters basiswaard<strong>en</strong> voorhand<strong>en</strong> zijn<br />
<strong>en</strong> kan beter word<strong>en</strong> gecontroleerd of er e<strong>en</strong> achteruitgang van cognitieve functies<br />
plaatsvindt. Dat geeft de mogelijkheid om tijdig in te grijp<strong>en</strong>, dat wil zegg<strong>en</strong> te adviser<strong>en</strong><br />
met de sport te stopp<strong>en</strong> wanneer type 1 cognitieve stoorniss<strong>en</strong> word<strong>en</strong> geconstateerd.<br />
Serummarkers vindt de commissie mom<strong>en</strong>teel nog ge<strong>en</strong> geschikt hulpmiddel om<br />
acuut hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> sporters aan te ton<strong>en</strong>. Wanneer zij e<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong><br />
specificiteit hebb<strong>en</strong> voor het aanton<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel, <strong>en</strong> wanneer er e<strong>en</strong> ‘kit’ beschikbaar<br />
komt waarmee de plasmaspiegel langs de lijn bepaald kan word<strong>en</strong>, is er wellicht<br />
e<strong>en</strong> plaats voor deze bepaling <strong>bij</strong> de acute beoordeling van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> sporters.<br />
38 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Hoofdstuk<br />
4<br />
Hoofdbeschermers<br />
Helm<strong>en</strong> word<strong>en</strong> toegepast in tal van sport<strong>en</strong>: in American football, autosport, baseball,<br />
bobsleeën, klimsport, paardrijd<strong>en</strong>, ijshockey, motorsport, skateboard<strong>en</strong>, skiën. Ook in<br />
het verkeer drag<strong>en</strong> steeds meer deelnemers e<strong>en</strong> helm. Het voornaamste doel van e<strong>en</strong><br />
helm is het verminder<strong>en</strong> van de inwerking van kracht<strong>en</strong> van buit<strong>en</strong>af op het hoofd waardoor<br />
schedelbreuk, letsels aan de scalp <strong>en</strong> hers<strong>en</strong>letsel voorkom<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. In e<strong>en</strong> literatuuroverzicht<br />
toont Vri<strong>en</strong>d (118) de effectiviteit van fietshelm<strong>en</strong> in de prev<strong>en</strong>tie van deze<br />
typ<strong>en</strong> hoofdletsels overtuig<strong>en</strong>d aan. Dergelijke onderzoek<strong>en</strong> zijn ook uitgevoerd voor<br />
valhelm<strong>en</strong>, maar voor sport<strong>en</strong> ontbrek<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de gegev<strong>en</strong>s, hoewel er wel duidelijk<br />
aanwijzing<strong>en</strong> zijn dat hoofdletsels voorkom<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door het drag<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
helm.<br />
4.1 Norm<strong>en</strong> voor helm<strong>en</strong><br />
Helm<strong>en</strong> vall<strong>en</strong> in de Europese Unie (<strong>en</strong> daarmee in Nederland) onder de richtlijn voor<br />
persoonlijke beschermingsmiddel<strong>en</strong>. Dit houdt in dat in objectieve – meetbare - waard<strong>en</strong><br />
de bescherm<strong>en</strong>de werking van e<strong>en</strong> helm moet word<strong>en</strong> aangetoond. Van Mechel<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
Hlobil (81) vond<strong>en</strong> e<strong>en</strong> grote inconsist<strong>en</strong>tie tuss<strong>en</strong> de norm<strong>en</strong> die gebruikt word<strong>en</strong> om de<br />
effectiviteit van sporthelm<strong>en</strong> te bepal<strong>en</strong>. Niet alle<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> norm<strong>en</strong> voor verschill<strong>en</strong>de<br />
sport<strong>en</strong>, maar ook tuss<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de norm<strong>en</strong> voor dezelfde sport. Beus<strong>en</strong>berg (13)<br />
heeft 34 helmnorm<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>, waarvan 11 sportnorm<strong>en</strong> (wielr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, motorsport,<br />
paard<strong>en</strong>sport, skiën). In alle norm<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t de effectiviteit van (sport)helm<strong>en</strong> bepaald te<br />
word<strong>en</strong> aan de hand van:<br />
Hoofdbeschermers 39
• weerstand teg<strong>en</strong> p<strong>en</strong>etratie<br />
• schokabsorber<strong>en</strong>de capaciteit<br />
• weerstand teg<strong>en</strong> indrukking<br />
• sterkte van bevestigingsriem<strong>en</strong>.<br />
Voor prev<strong>en</strong>tie van de hers<strong>en</strong>letsels die het onderwerp van dit advies zijn, is alle<strong>en</strong> de<br />
schokabsorber<strong>en</strong>de capaciteit van belang. Op dit mom<strong>en</strong>t voorzi<strong>en</strong> alle norm<strong>en</strong> echter<br />
alle<strong>en</strong> in prev<strong>en</strong>tie van ernstige vorm<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel (dat wil zegg<strong>en</strong>, waarvan e<strong>en</strong><br />
redelijke lev<strong>en</strong>sbedreiging uitgaat). De basis hiervoor ligt in de beschikbare biomechanica-k<strong>en</strong>nis<br />
omtr<strong>en</strong>t het ontstaan van hers<strong>en</strong>letsel <strong>en</strong> het kunn<strong>en</strong> met<strong>en</strong> van de kans op<br />
e<strong>en</strong> dergelijk letsel.<br />
4.2 Biomechanisch onderzoek naar de effectiviteit van helm<strong>en</strong><br />
In de afgelop<strong>en</strong> dec<strong>en</strong>nia zijn vele onderzoek<strong>en</strong> uitgevoerd met kadavers <strong>en</strong> numerieke<br />
<strong>en</strong> fysieke modell<strong>en</strong> naar het ontstaan van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> aanstot<strong>en</strong> <strong>en</strong> de bescherm<strong>en</strong>de<br />
werking van helm<strong>en</strong> (in diverse toepassing<strong>en</strong>). Dat onderzoek was uitsluit<strong>en</strong>d gericht op<br />
acuut hers<strong>en</strong>letsel, niet op chronisch letsel t<strong>en</strong> gevolge van herhaaldelijke impact. De<br />
meeste onderzoekers zijn het er over e<strong>en</strong>s dat door het reducer<strong>en</strong> van de versnelling<strong>en</strong><br />
op het hoofd de kans op acuut hers<strong>en</strong>letsel afneemt. Vandaar dat vrijwel alle helmnorm<strong>en</strong><br />
gebaseerd zijn op het met<strong>en</strong> van versnelling<strong>en</strong> die het hoofd ondergaat tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong><br />
botsing. Pas zeer rec<strong>en</strong>t is dit principe ook toegepast op onderzoek naar de prev<strong>en</strong>tie van<br />
– acuut – Minimal Traumatic Brain Injury <strong>bij</strong> American football spelers (86,87) . De voor<br />
dit advies meest relevante gegev<strong>en</strong>s uit dit onderzoek zijn:<br />
• de combinatie van lineaire <strong>en</strong> rotationele versnelling<strong>en</strong> is bestudeerd <strong>en</strong> tot e<strong>en</strong><br />
effectief criterium (de maximale Head Impact Power, HIP max ) gedefinieerd dat correleert<br />
met de kans op MTBI. Er heeft dus e<strong>en</strong> validatie plaatsgevond<strong>en</strong> van de versnellingsmeting<strong>en</strong><br />
met de kans op letsel in de sport<br />
• de HIP max is ingezet <strong>bij</strong> het definiër<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> nieuwe richtlijn (nog ge<strong>en</strong> norm)<br />
voor American football helm<strong>en</strong> <strong>en</strong> er is e<strong>en</strong> nieuw helmontwerp tot stand gekom<strong>en</strong><br />
dat sinds 2001 toegepast wordt in American football. Epidemiologische gegev<strong>en</strong>s<br />
over de effectiviteit van dit nieuw helmontwerp zijn nog niet voorhand<strong>en</strong>.<br />
4.3 Hoofdbescherming <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong><br />
Bij boks<strong>en</strong> <strong>en</strong> sommige andere vechtsport<strong>en</strong> wordt met name door amateurs al of niet<br />
verplicht e<strong>en</strong> hoofdkap van zacht materiaal gebruikt. Deze heeft vooral als effect dat<br />
oppervlakkige schade aan het hoofd voorkom<strong>en</strong> wordt <strong>en</strong> absorbeert slechts in beperkte<br />
40 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
mate de kracht<strong>en</strong> die op het hoofd inwerk<strong>en</strong>. Dergelijke hoofdbeschermers bied<strong>en</strong><br />
onvoldo<strong>en</strong>de bescherming aan de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> van <strong>boksers</strong> (72,91,100) .<br />
De effectiviteit van hoofdbeschermers voor <strong>voetballers</strong> heeft rec<strong>en</strong>telijk in to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de<br />
mate aandacht gekreg<strong>en</strong> vanuit de wet<strong>en</strong>schappelijke wereld (69,78,85,126) , maar<br />
de resultat<strong>en</strong> van deze onderzoek<strong>en</strong> zijn niet e<strong>en</strong>duidig. In het algeme<strong>en</strong> kan geconcludeerd<br />
word<strong>en</strong> dat hoofdbeschermers voor <strong>voetballers</strong> e<strong>en</strong> bescherm<strong>en</strong>d effect kunn<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> <strong>bij</strong> harde botsing<strong>en</strong> (<strong>bij</strong>voorbeeld met andere spelers of doelpal<strong>en</strong>) met name<br />
teg<strong>en</strong> oppervlakkig letsel, maar dat de bescherming teg<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>letsel betwijfeld kan<br />
word<strong>en</strong>. Hier<strong>bij</strong> moet word<strong>en</strong> aangetek<strong>en</strong>d dat de method<strong>en</strong> <strong>en</strong> parameters die in deze<br />
onderzoek<strong>en</strong> zijn gebruikt om de relatie tuss<strong>en</strong> risico op hers<strong>en</strong>letsel <strong>en</strong> impact-belasting<br />
te bepal<strong>en</strong> slechts in zeer beperkte mate onderbouwd zijn.<br />
4.4 Conclusie: helmdragers lop<strong>en</strong> minder hers<strong>en</strong>letsel op<br />
De weinige wet<strong>en</strong>schappelijke gegev<strong>en</strong>s over de effectiviteit van hoofdbeschermers in<br />
de bokssport <strong>en</strong> in het voetbal wijz<strong>en</strong> niet op bescherming teg<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schade. Wel is de<br />
effectiviteit van helm<strong>en</strong> in de prev<strong>en</strong>tie van acuut, ernstig hers<strong>en</strong>letsel bewez<strong>en</strong>. Rec<strong>en</strong>t<br />
is ook aangetoond dat helm<strong>en</strong> bescherming bied<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> minder ernstige hers<strong>en</strong>letsels<br />
<strong>en</strong> zijn er method<strong>en</strong> ontwikkeld om met gebruik van deze k<strong>en</strong>nis voor meer sport<strong>en</strong> dan<br />
alle<strong>en</strong> American football nieuwe soort<strong>en</strong> helm<strong>en</strong> te ontwerp<strong>en</strong>.<br />
De effectiviteit van helm<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het voorkom<strong>en</strong> van chronisch letsel is vooralsnog<br />
onbek<strong>en</strong>d, hoewel het voor de hand ligt dat het verminder<strong>en</strong> van de kans op acuut letsel<br />
ook e<strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tief effect zal hebb<strong>en</strong> op langetermijneffect<strong>en</strong>. Verder onderzoek is nodig<br />
om dit aan te ton<strong>en</strong> voor die sport<strong>en</strong> waarin helm<strong>en</strong> al word<strong>en</strong> toegepast <strong>en</strong> waarin veelvuldig<br />
hoofdcontact optreedt, zoals ijshockey <strong>en</strong> American football.<br />
Hoofdbeschermers 41
42 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Hoofdstuk<br />
5<br />
Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong><br />
De <strong>bij</strong> amateur<strong>boksers</strong> verplichte hoofdkap beschermt voornamelijk teg<strong>en</strong> oppervlakkige<br />
schade <strong>en</strong> maar in beperkte mate teg<strong>en</strong> schade door aanstot<strong>en</strong>. Er zijn echter nog<br />
andere mogelijkhed<strong>en</strong> om de risico’s van boks<strong>en</strong> te verminder<strong>en</strong>. Die lop<strong>en</strong> uite<strong>en</strong> van<br />
het gebruik van extra beschermingsmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> verandering van spelregels (<strong>bij</strong>voorbeeld<br />
het verbied<strong>en</strong> van slag<strong>en</strong> of schopp<strong>en</strong> op het hoofd) tot e<strong>en</strong> verbod op het uitoef<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
van de bokssport. In Zwed<strong>en</strong>, Noorweg<strong>en</strong>, IJsland, Noord-Korea <strong>en</strong> Cuba is sedert<br />
<strong>en</strong>kele dec<strong>en</strong>nia e<strong>en</strong> verbod op profboks<strong>en</strong> van kracht. In andere land<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> organisaties<br />
van medici gepleit voor e<strong>en</strong> boksverbod (4,8,16,123) .<br />
In dit hoofdstuk geeft de commissie op grond van e<strong>en</strong> aantal overweging<strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong><br />
voor maatregel<strong>en</strong> om hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong>. Tot slot bespreekt<br />
zij kort het dilemma waar arts<strong>en</strong> voor kom<strong>en</strong> te staan <strong>bij</strong> betrokk<strong>en</strong>heid <strong>bij</strong> de bokssport.<br />
5.1 Argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> voor <strong>en</strong> teg<strong>en</strong> beperk<strong>en</strong> of verbied<strong>en</strong> van boks<strong>en</strong><br />
Hoewel meerdere sportactiviteit<strong>en</strong> e<strong>en</strong> risico vorm<strong>en</strong> voor de gezondheid is boks<strong>en</strong> (<strong>en</strong><br />
daarmee impliciet ook andere vechtsport<strong>en</strong>) volg<strong>en</strong>s verschill<strong>en</strong>de auteurs om uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de<br />
red<strong>en</strong><strong>en</strong> e<strong>en</strong> uitzonderingsgeval dat het nem<strong>en</strong> van str<strong>en</strong>ge maatregel<strong>en</strong> legitimeert.<br />
Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> 43
- Boks<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> gereguleerde geweldssport<br />
Alhoewel er ook andere sport<strong>en</strong> zijn waar<strong>bij</strong> gewond<strong>en</strong> <strong>en</strong> zelfs dod<strong>en</strong> vall<strong>en</strong>, is het problematische<br />
van boks<strong>en</strong> dat het binn<strong>en</strong> de spelregels niet wordt verbod<strong>en</strong> om de ander<br />
zwaar letsel toe te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Veel auteurs stell<strong>en</strong> dat in het intrinsieke doel van de bokssport<br />
het moreel provocatieve of zelfs immorele karakter ligt (25,25,49,89,103,107,110) .<br />
Anders dan <strong>bij</strong> sport<strong>en</strong> als rugby, American football <strong>en</strong> ijshockey hebb<strong>en</strong> we <strong>bij</strong> het boks<strong>en</strong><br />
van do<strong>en</strong> met gelegitimeerd geweld (89,107,110) . Wordt geweld in de meeste sport<strong>en</strong><br />
door de regels verbod<strong>en</strong>, <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> is het juist e<strong>en</strong> constituer<strong>en</strong>de regel dat m<strong>en</strong> de<br />
teg<strong>en</strong>stander met geweld probeert uit te schakel<strong>en</strong>.<br />
Alhoewel de gevar<strong>en</strong> van boks<strong>en</strong> word<strong>en</strong> onderk<strong>en</strong>d <strong>en</strong> zinvolle maatregel<strong>en</strong> zijn<br />
g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> – zoals het sneller ingrijp<strong>en</strong> van scheidsrechter, coach of ringarts <strong>en</strong> het (<strong>bij</strong><br />
amateurs) verplicht stell<strong>en</strong> van hoofdbeschermers – blijft het intrinsieke doel van de<br />
bokssport door al deze maatregel<strong>en</strong> onveranderd. Wel zou m<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> stell<strong>en</strong> dat met<br />
name <strong>bij</strong> jongere amateur<strong>boksers</strong> de nadruk meer ligt op het verdedig<strong>en</strong>de dan op het<br />
aanvall<strong>en</strong>de aspect van de sport. Dit geldt ook voor andere vechtsport<strong>en</strong>.<br />
- Boks<strong>en</strong> resulteert naar verhouding in veel chronische blessures<br />
Bij boks<strong>en</strong> zijn vooral de chronische letsels het probleem. Bij andere vechtsport<strong>en</strong> zijn<br />
deze, zoals elders in dit advies aangegev<strong>en</strong>, niet aangetoond. Maar te verwacht<strong>en</strong> valt<br />
dat <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> met boks<strong>en</strong> te vergelijk<strong>en</strong> int<strong>en</strong>siteit van slag<strong>en</strong> of trapp<strong>en</strong> op het hoofd,<br />
chronische letsels ook <strong>bij</strong> beoef<strong>en</strong>aars van deze sport<strong>en</strong> op zull<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> tred<strong>en</strong>.<br />
- Het relatief aantal hers<strong>en</strong>letsels is hoog<br />
In vergelijking met andere risicovolle sport<strong>en</strong> nem<strong>en</strong> relatief weinig individu<strong>en</strong> aan de<br />
bokssport deel (in Nederland volg<strong>en</strong>s opgave van de NBB circa 1000 amateurs <strong>en</strong> 25<br />
profs). Hierdoor is de absolute hoeveelheid sportletsels weliswaar lager, maar het relatieve<br />
aantal is aanmerkelijk hoger (16) . De sport is dan ook per speel- <strong>en</strong> trainingstijd<br />
aanmerkelijk risicovoller dan activiteit<strong>en</strong> als rugby, American football of ijshockey.<br />
Er zijn ook argum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> tég<strong>en</strong> beperk<strong>en</strong>de maatregel<strong>en</strong>:<br />
- Sporters zelf d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> er anders over<br />
Weliswaar lijk<strong>en</strong> de bokssport <strong>en</strong> andere betreff<strong>en</strong>de vechtsport<strong>en</strong> intrinsiek gewelddadig<br />
te zijn, maar de beoef<strong>en</strong>aars zelf blijk<strong>en</strong> hun sport veel minder als gewelddadig of<br />
immoreel te ervar<strong>en</strong> dan veel (sport)theoretici <strong>en</strong> sportethici. Uit onderzoek van Wac-<br />
44 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
quant (119) komt naar vor<strong>en</strong> dat <strong>boksers</strong> hun sport vooral in verband br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> met waard<strong>en</strong><br />
als het ervar<strong>en</strong> van vrijheid <strong>en</strong> autonomie, onafhankelijkheid <strong>en</strong> het aftast<strong>en</strong> van<br />
eig<strong>en</strong> gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> <strong>en</strong> mogelijkhed<strong>en</strong>, met ‘masculi<strong>en</strong>e waard<strong>en</strong>’ als hardheid, moed, inzet <strong>en</strong><br />
kracht <strong>en</strong> met ‘militaristische waard<strong>en</strong>’ als discipline <strong>en</strong> opoffering.<br />
- Het aantal letsels <strong>en</strong> dod<strong>en</strong> <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> valt reuze mee<br />
Vaak wordt ingebracht dat het aantal dodelijke ongelukk<strong>en</strong> <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> laag is. In Engeland<br />
<strong>en</strong> Wales zijn tuss<strong>en</strong> 1986 <strong>en</strong> 1992 ‘slechts’ drie dod<strong>en</strong> door boks<strong>en</strong> geregistreerd<br />
(121) . Bij andere sport<strong>en</strong> ligt dit aantal aanmerkelijk hoger: 77 dod<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de motorsport,<br />
69 in vliegsport<strong>en</strong>, 54 <strong>bij</strong> het bergbeklimm<strong>en</strong>, 40 in balsport<strong>en</strong> <strong>en</strong> 28 tijd<strong>en</strong>s de<br />
paard<strong>en</strong>sport. E<strong>en</strong> dergelijke vergelijking mag echter niet zonder meer word<strong>en</strong> gemaakt.<br />
T<strong>en</strong> eerste zijn er aanzi<strong>en</strong>lijke verschill<strong>en</strong> in aantall<strong>en</strong> deelnemers aan de diverse sport<strong>en</strong>.<br />
T<strong>en</strong> tweede zijn de dodelijke ongelukk<strong>en</strong> <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere vechtsport<strong>en</strong> het<br />
gevolg van bewust door de teg<strong>en</strong>stander toegebracht letsel aan het hoofd (weliswaar niet<br />
met de int<strong>en</strong>tie om te dod<strong>en</strong>), terwijl het <strong>bij</strong> de andere sport<strong>en</strong> gaat om ongelukk<strong>en</strong> door<br />
materiaal- of m<strong>en</strong>selijk fal<strong>en</strong>.<br />
- E<strong>en</strong> verbod op boks<strong>en</strong> verplaatst de activiteit naar de illegaliteit<br />
Warburton (121) acht e<strong>en</strong> boksverbod ook onw<strong>en</strong>selijk omdat het gevaar bestaat dat m<strong>en</strong><br />
illegaal gaat boks<strong>en</strong> – met als gevolg dat medische controle geheel afwezig is. Dit argum<strong>en</strong>t<br />
wordt op grond van ervaring<strong>en</strong> uit Zwed<strong>en</strong>, IJsland <strong>en</strong> Noorweg<strong>en</strong>, waar al sinds<br />
<strong>en</strong>kele dec<strong>en</strong>nia e<strong>en</strong> boksverbod geldt, niet bewaarheid (16) .<br />
5.2 Morele principes: autonomie <strong>en</strong> niet-schad<strong>en</strong><br />
Bij het bepal<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> standpunt over het al dan niet beperk<strong>en</strong> of verbied<strong>en</strong> van de<br />
boks- <strong>en</strong> andere vechtsport<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> de morele principes van ‘respect voor autonomie’<br />
<strong>en</strong> van ‘niet-schad<strong>en</strong>’ e<strong>en</strong> belangrijke rol (49,65,121) .<br />
De vraag is, of m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> te all<strong>en</strong> tijde autonoom mog<strong>en</strong> besliss<strong>en</strong> over hoe zij hun<br />
lev<strong>en</strong> inricht<strong>en</strong> <strong>en</strong> welke activiteit<strong>en</strong> zij ondernem<strong>en</strong>. In de geciviliseerde wereld is dat<br />
niet het geval: het is niet toegestaan ander<strong>en</strong> schade toe te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, <strong>en</strong> daarmee is er dus<br />
ge<strong>en</strong> ongelimiteerde vrijheid van handel<strong>en</strong>. Bij boks<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere vechtsport<strong>en</strong> wordt<br />
echter het toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van schade door die ander impliciet toegestaan (door de deelname<br />
aan e<strong>en</strong> sport waar<strong>bij</strong> dat binn<strong>en</strong> de regels van het spel valt). Als wordt aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat<br />
beide partij<strong>en</strong> op de hoogte zijn van de risico’s die aan e<strong>en</strong> activiteit zijn verbond<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
dat het toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van schade plaats vindt met wederzijdse instemming, gaat het argum<strong>en</strong>t<br />
van niet-schad<strong>en</strong> niet op. In dergelijke gevall<strong>en</strong> is er in beginsel ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> voor<br />
Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> 45
de overheid om beperk<strong>en</strong>de maatregel<strong>en</strong> op te legg<strong>en</strong>, t<strong>en</strong>zij het <strong>bij</strong> het toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van<br />
schade gaat om het dod<strong>en</strong> van de ander, het berov<strong>en</strong> van zijn vrijheid of het toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong><br />
van ernstige inbreuk<strong>en</strong> op de lichamelijke integriteit.<br />
E<strong>en</strong> belangrijk punt van overweging vormt dus de mate <strong>en</strong> ernst van de toegebrachte<br />
schade. Indi<strong>en</strong> die te groot zijn, kan dat e<strong>en</strong> ingrijp<strong>en</strong> van de overheid rechtvaardig<strong>en</strong><br />
om m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> zichzelf in bescherming te nem<strong>en</strong>. De overheid heeft al vaker op veiligheid<br />
gerichte maatregel<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> die de individuele vrijheid van de burger inperk<strong>en</strong>.<br />
Voorbeeld<strong>en</strong> zijn de helmplicht voor motor- <strong>en</strong> bromfietsrijders <strong>en</strong> de draagplicht<br />
voor veiligheidsgordels in de auto. Maar daar<strong>bij</strong> gaat het t<strong>en</strong> eerste om de bescherming<br />
van zeer grote groep<strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijke gezondheidswinst behaald is,<br />
<strong>en</strong> t<strong>en</strong> tweede om maatregel<strong>en</strong> die de vrijheid van de burger maar weinig beperk<strong>en</strong>. E<strong>en</strong><br />
betere vergelijking met de situatie <strong>bij</strong> boks- <strong>en</strong> vechtsport<strong>en</strong> is het al eeuw<strong>en</strong>oude verbod<br />
op dueller<strong>en</strong>. De waardering voor de autonomie gaat niet zover dat de overheid het<br />
haar burgers toestaat elkaar vanwege e<strong>en</strong> geschil met wederzijdse instemming om het<br />
lev<strong>en</strong> te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.<br />
De vraag waarvoor de overheid zich op grond van deze overweging<strong>en</strong> gesteld ziet is<br />
dan: is de mate <strong>en</strong> ernst van de <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere vechtsport<strong>en</strong> toegebrachte schade<br />
zodanig dat deze rechtvaardigt dat de overheid ingrijpt in de autonomie van de sporters<br />
<strong>en</strong> beperking<strong>en</strong> of zelfs e<strong>en</strong> verbod aan de betreff<strong>en</strong>de sport<strong>en</strong> oplegt? De commissie<br />
me<strong>en</strong>t van wel.<br />
5.3 Huidige prev<strong>en</strong>tieve maatregel<strong>en</strong> in Nederland<br />
Bij de beantwoording van bov<strong>en</strong>staande vraag speelt mede e<strong>en</strong> rol welke maatregel<strong>en</strong> er<br />
vanuit de sportwereld zelf al g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> zijn om lichamelijke schade te beperk<strong>en</strong>.<br />
Volg<strong>en</strong>s de regels van de Nederlandse Boksbond (NBB) moet<strong>en</strong> zowel amateur- als<br />
prof<strong>boksers</strong> jaarlijks gekeurd word<strong>en</strong>. De keuring voor amateur<strong>boksers</strong> is minder zwaar<br />
dan die voor profs. Beroeps<strong>boksers</strong> krijg<strong>en</strong> als extra e<strong>en</strong> HIV-test, e<strong>en</strong> onderzoek van<br />
het netvlies <strong>en</strong> e<strong>en</strong> CT-scan of MRI-onderzoek van de hers<strong>en</strong><strong>en</strong>. E<strong>en</strong> elektrofysiologisch<br />
<strong>en</strong> neuropsychologisch onderzoek mak<strong>en</strong> van de keuring ge<strong>en</strong> deel uit. E<strong>en</strong> aantal jar<strong>en</strong><br />
geled<strong>en</strong> is voor de profs de neuropsychologische test wel ingevoerd. Dat leverde problem<strong>en</strong><br />
op, omdat alle profs op grond van de uitkomst<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> afgekeurd. Via buit<strong>en</strong>landse<br />
lic<strong>en</strong>ties kon echter toch in Nederland word<strong>en</strong> gebokst. Daarom, <strong>en</strong> omdat e<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
ander tot minder plezierige situaties voor e<strong>en</strong> aantal betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> leidde, is de neuropsychologische<br />
test weer afgeschaft.<br />
Bij amateur<strong>boksers</strong> is de l<strong>en</strong>gte van de wedstrijd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> ti<strong>en</strong>tal jar<strong>en</strong> geled<strong>en</strong> teruggebracht<br />
van vijf naar vier rondes <strong>en</strong> zijn beschermingsmiddel<strong>en</strong>, waaronder e<strong>en</strong> hoofdkap,<br />
verplicht. Ook zijn handscho<strong>en</strong><strong>en</strong> teg<strong>en</strong>woordig minder zwaar. Deze maatregel<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> er in geresulteerd dat er minder hers<strong>en</strong>schades optred<strong>en</strong> (zie ook de gegev<strong>en</strong>s<br />
46 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
van de AIBA in 2.2.1), maar anderzijds is de sport voor het publiek ook minder interessant<br />
geword<strong>en</strong>: het aantal toeschouwers is afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
De verplichting voor het drag<strong>en</strong> van beschermingsmiddel<strong>en</strong> is niet van toepassing<br />
op het sparr<strong>en</strong>. Het is niet bek<strong>en</strong>d in hoeverre er daar<strong>bij</strong> toch van die middel<strong>en</strong> gebruik<br />
wordt gemaakt.<br />
Voor prof<strong>boksers</strong> zijn er veel minder <strong>en</strong> ook minder duidelijke maatregel<strong>en</strong>. E<strong>en</strong><br />
<strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>d probleem is, dat er in Nederland ook buit<strong>en</strong> de NBB om professioneel wordt<br />
gebokst door <strong>boksers</strong> die zich in de Stichting Beroeps Boks<strong>en</strong> Nederland (SBBN) hebb<strong>en</strong><br />
ver<strong>en</strong>igd. Er is voor de profsectie van de NBB ge<strong>en</strong> medische commissie <strong>en</strong> ge<strong>en</strong><br />
coördinatie van medische zak<strong>en</strong>.<br />
De NBB onderhoudt e<strong>en</strong> register van wedstrijd<strong>boksers</strong> <strong>en</strong> van de h<strong>en</strong> opgelegde<br />
wedstrijdverbod<strong>en</strong>. De keuringsarts<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door de NBB aangewez<strong>en</strong>. Bij wedstrijd<strong>en</strong><br />
di<strong>en</strong><strong>en</strong> e<strong>en</strong> EHBO-kist, e<strong>en</strong> brancard <strong>en</strong> e<strong>en</strong> zuurstofapparaat aanwezig te zijn <strong>en</strong> de<br />
ringarts kan de wedstrijd stopp<strong>en</strong>. Er zijn ge<strong>en</strong> richtlijn<strong>en</strong> voor na- of <strong>bij</strong>scholing van<br />
ringarts<strong>en</strong>, scheidsrechters of trainers. Trainers di<strong>en</strong><strong>en</strong> overig<strong>en</strong>s wel in het bezit te zijn<br />
van e<strong>en</strong> EHBO-diploma.<br />
5.4 Conclusies <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> voor maatregel<strong>en</strong><br />
De commissie vindt de maatregel<strong>en</strong> van de NBB goed, maar niet voldo<strong>en</strong>de. Zij vindt<br />
dat met name de grote kans op chronisch hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> int<strong>en</strong>sieve bokscarrière<br />
aanleiding is om verdergaande maatregel<strong>en</strong> te nem<strong>en</strong>. Zij komt tot de volg<strong>en</strong>de aanbeveling<strong>en</strong>,<br />
die deels aansluit<strong>en</strong> <strong>bij</strong> voorstell<strong>en</strong> van Sports Medicine Australia, de overkoepel<strong>en</strong>de<br />
organisatie voor sportg<strong>en</strong>eeskunde in Australië (106) :<br />
5.4.1 Aanpassing van de regels<br />
Er di<strong>en</strong><strong>en</strong> in Nederland, maar uiteindelijk ook in internationaal verband, regelaanpassing<strong>en</strong><br />
te kom<strong>en</strong> om de bokssport <strong>en</strong> andere vechtsport<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> slag<strong>en</strong> of trapp<strong>en</strong> op het<br />
hoofd zijn toegestaan, minder riskant te mak<strong>en</strong>.<br />
Informed cons<strong>en</strong>t<br />
Het moet verplicht word<strong>en</strong> dat <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> beoef<strong>en</strong>aars van andere vechtsport<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong><br />
kans op hers<strong>en</strong>letsel bestaat, zo goed mogelijk word<strong>en</strong> geïnformeerd over de gezondheidsrisico’s<br />
die aan hun sportbeoef<strong>en</strong>ing verbond<strong>en</strong> zijn. Het is vooral van belang dat<br />
zij gewez<strong>en</strong> word<strong>en</strong> op de kans op chronisch hers<strong>en</strong>letsel. Pas als m<strong>en</strong> deze risico’s k<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong> accepteert (informed cons<strong>en</strong>t), zou deelname aan wedstrijd<strong>en</strong> toegestaan moet<strong>en</strong> zijn.<br />
Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> 47
5.4.2 Verbod<br />
Beperking deelname jeugdig<strong>en</strong><br />
De commissie bepleit e<strong>en</strong> verbod voor het deelnem<strong>en</strong> aan boks- <strong>en</strong> andere vechtsportwedstrijd<strong>en</strong><br />
waar<strong>bij</strong> kans op hers<strong>en</strong>letsel bestaat door jonger<strong>en</strong> onder de 16 jaar. Dit is in<br />
lijn met de aanbeveling dat <strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong> onder deze leeftijd ge<strong>en</strong> koptraining wordt<br />
gegev<strong>en</strong>.<br />
Wedstrijdverbod <strong>bij</strong> symptom<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel<br />
Na e<strong>en</strong> KOH (knock-out – hoofd) of RSC-H (referee stopping contest – hoofd) zou e<strong>en</strong><br />
neuropsychologisch onderzoek plaats moet<strong>en</strong> vind<strong>en</strong>, in combinatie met neurologisch<br />
onderzoek. Zolang symptom<strong>en</strong> van acuut hers<strong>en</strong>letsel aanwezig zijn, moet e<strong>en</strong> wedstrijdverbod<br />
geld<strong>en</strong><br />
Str<strong>en</strong>gere periodieke keuring<strong>en</strong><br />
Er di<strong>en</strong><strong>en</strong> str<strong>en</strong>gere eis<strong>en</strong> gesteld word<strong>en</strong> aan de jaarlijkse keuring. Deze zou ook voor<br />
niet-wedstrijd<strong>boksers</strong> <strong>en</strong> voor alle vechtsporters verplicht moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>en</strong> als standaard<br />
onderdeel e<strong>en</strong> neuropsychologische test moet<strong>en</strong> bevatt<strong>en</strong>. Bij constatering van<br />
type 1 cognitieve afwijking<strong>en</strong> moet e<strong>en</strong> dring<strong>en</strong>d advies gegev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> af te zi<strong>en</strong> van<br />
verdere sportactiviteit<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> hers<strong>en</strong>letsel kan ontstaan. Waar mogelijk (wanneer er<br />
e<strong>en</strong> toezichthoud<strong>en</strong>de medische commissie is) zou er in zo’n geval e<strong>en</strong> perman<strong>en</strong>t boks<strong>en</strong><br />
vechtsportverbod gegev<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Betere scholing<br />
Ringarts<strong>en</strong>, scheidsrechters <strong>en</strong> trainers zoud<strong>en</strong> regelmatig na- <strong>en</strong> <strong>bij</strong>scholing di<strong>en</strong><strong>en</strong> te<br />
ontvang<strong>en</strong>. Met name moet<strong>en</strong> ze wet<strong>en</strong> hoe hers<strong>en</strong>letsel vastgesteld kan word<strong>en</strong>, <strong>en</strong> hoe<br />
hers<strong>en</strong>letsel <strong>en</strong> verergering daarvan voorkom<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Daarnaast vindt de commissie dat ook de uitgebreide eis<strong>en</strong> die de International<br />
Amateur Boxing Association (AIBA) stelt t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de opleiding van ringarts<strong>en</strong><br />
overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> (82) .<br />
Mocht<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemde maatregel<strong>en</strong> niet op redelijke termijn te realiser<strong>en</strong> zijn of mocht<strong>en</strong><br />
de regelaanpassing<strong>en</strong> naar verwachting weinig of ge<strong>en</strong> effect sorter<strong>en</strong> op het ontstaan<br />
van hers<strong>en</strong>letsel, dan beveelt de commissie aan te kom<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> verbod op in ieder<br />
geval profboks<strong>en</strong> in Nederland. In vergelijking met de amateurbokssport is het profes-<br />
48 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
sioneel boks<strong>en</strong> veel risicovoller door het ontbrek<strong>en</strong> van hoofdbescherming <strong>en</strong> de langere<br />
duur van de wedstrijd<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> prof<strong>boksers</strong> ook vaker <strong>en</strong> langer train<strong>en</strong><br />
(sparr<strong>en</strong>). De kans op chronisch hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> prof<strong>boksers</strong> is door dit alles zeer groot.<br />
Daarnaast wordt de motivatie om te winn<strong>en</strong> versterkt door het soms grote geldelijke<br />
gewin dat hier<strong>bij</strong> te hal<strong>en</strong> valt. Verder is er door de Nederlandse Boksbond niet of nauwelijks<br />
iets geregeld t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van medische begeleiding van prof<strong>boksers</strong>. Hierbov<strong>en</strong><br />
heeft de commissie aangegev<strong>en</strong> dat ingrijp<strong>en</strong> van de overheid in de vrijheid van het<br />
elkaar met wederzijds goedvind<strong>en</strong> schade toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> gerechtvaardigd is als die schade<br />
te groot is. De commissie vindt dat dit argum<strong>en</strong>t met name opgaat voor de chronische<br />
gezondheidsschade die prof<strong>boksers</strong> kunn<strong>en</strong> oplop<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> verbod op (amateur <strong>en</strong> professionele) beoef<strong>en</strong>ing van andere vechtsport<strong>en</strong><br />
waar<strong>bij</strong> hers<strong>en</strong>letsel binn<strong>en</strong> de regels kan word<strong>en</strong> toegebracht, valt ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s te overweg<strong>en</strong>.<br />
Bij gebrek aan wet<strong>en</strong>schappelijke gegev<strong>en</strong>s over de risico’s van deze sport<strong>en</strong> zal<br />
daar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> inschatting van die risico’s door deskundig<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gemaakt.<br />
Ev<strong>en</strong>tueel zoud<strong>en</strong> dergelijke verbod<strong>en</strong> e<strong>en</strong> voorlopig karakter kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>, hang<strong>en</strong>de<br />
het ontwikkel<strong>en</strong> van maatregel<strong>en</strong>.<br />
Ervaring<strong>en</strong> uit diverse land<strong>en</strong> waar al langere tijd e<strong>en</strong> verbod op profboks<strong>en</strong> van<br />
kracht is, ler<strong>en</strong> dat zo’n verbod ge<strong>en</strong> praktische problem<strong>en</strong> oplevert. In Noorweg<strong>en</strong> is<br />
sedert 1981 e<strong>en</strong> wet van kracht waarin het deelnem<strong>en</strong> aan professionele bokswedstrijd<strong>en</strong>,<br />
-demonstraties of -trainingskamp<strong>en</strong> verbod<strong>en</strong> wordt, ev<strong>en</strong>als het organiser<strong>en</strong> van of<br />
meewerk<strong>en</strong> aan wedstrijd<strong>en</strong>. In 2001 is deze wet aangescherpt <strong>en</strong> uitgebreid tot alle<br />
vechtsport<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> knock-out kan plaatsvind<strong>en</strong> (zie Bijlage F).<br />
5.5 Betrokk<strong>en</strong>heid van arts<strong>en</strong> <strong>bij</strong> vechtsport<strong>en</strong><br />
E<strong>en</strong> medicus is volg<strong>en</strong>s zijn beroepseed gehoud<strong>en</strong> aan het principe van ‘weldo<strong>en</strong>’. Dit<br />
houdt in dat m<strong>en</strong> behoort goed te do<strong>en</strong> <strong>en</strong> het goede te bevorder<strong>en</strong> (122) . Vanuit dat principe<br />
is het meewerk<strong>en</strong> aan of mogelijk mak<strong>en</strong> van boks<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere vechtsport<strong>en</strong> problematisch.<br />
Deze sport<strong>en</strong> zijn immers per definitie gevaarlijk voor de gezondheid.<br />
Vanuit het standpunt van de medicus di<strong>en</strong>t het ‘weldo<strong>en</strong>’ voor de sporters het meeste<br />
gewicht te krijg<strong>en</strong>. Dan zijn er voor de medicus in feite twee keuz<strong>en</strong>: zich volledig distantiër<strong>en</strong><br />
van deze sport<strong>en</strong>, of aanstur<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> verbod of in ieder geval op het minder<br />
gevaarlijk mak<strong>en</strong> van de sport<strong>en</strong>.<br />
Verscheid<strong>en</strong>e arts<strong>en</strong>organisaties, zoals de American Medical Association, de<br />
Australian Medical Association, de British Medical Association (BMA) <strong>en</strong> de World<br />
Medical Association pleit<strong>en</strong> al jar<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> verbod op boks<strong>en</strong> (4,8,16,123) . De BMA<br />
argum<strong>en</strong>teert dat verandering<strong>en</strong> in de spelregels, zoals kortere rondes <strong>en</strong> het drag<strong>en</strong> van<br />
hoofd- <strong>en</strong> mondbescherming, niets verander<strong>en</strong> aan het ultieme doel van boks<strong>en</strong> om de<br />
teg<strong>en</strong>stander buit<strong>en</strong> west<strong>en</strong> te slaan. Maar ook het zodanig verander<strong>en</strong> van de regels dat<br />
Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> boks<strong>en</strong> 49
slag<strong>en</strong> op het hoofd word<strong>en</strong> verbod<strong>en</strong>, is ge<strong>en</strong> oplossing. Niet alle<strong>en</strong> ontstaat dan e<strong>en</strong><br />
totaal andere sport, maar ook verplaatst het probleem zich naar andere lichaamsdel<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
organ<strong>en</strong>. Ook informed cons<strong>en</strong>t vormt volg<strong>en</strong>s de BMA ge<strong>en</strong> oplossing, omdat de arts<br />
de bokser weliswaar kan informer<strong>en</strong> over de gezondheidsrisico’s, maar het blijft de<br />
beslissing van de bokser om de activiteit al dan niet uit te oef<strong>en</strong><strong>en</strong>. De BMA ziet in feite<br />
maar één positie die e<strong>en</strong> arts, uit het oogpunt van zijn professie, kan innem<strong>en</strong>: zich volledig<br />
distantiër<strong>en</strong> van de bokssport (16) .<br />
In Nederland heeft de Ver<strong>en</strong>iging voor Sportg<strong>en</strong>eeskunde (VSG) in uit 1995 dater<strong>en</strong>de<br />
richtlijn<strong>en</strong> (117) gesteld: “De arts is zich ervan bewust dat die takk<strong>en</strong> van sport<br />
waar<strong>bij</strong> het opzettelijk (tijdelijk) uitschakel<strong>en</strong> van vitale lichaamsfuncties van de teg<strong>en</strong>stander<br />
direct <strong>bij</strong>draagt aan het sportieve resultaat, strijdig zijn met belangrijke medische<br />
<strong>en</strong> ehtische beginsel<strong>en</strong>, juist wanneer zulks ook als zodanig door de reglem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> toegestaan<br />
wordt.” De VSG beveelt aan dat arts<strong>en</strong> waar <strong>en</strong> wanneer mogelijk zich uitsprek<strong>en</strong><br />
voor de beperking van schade door boks<strong>en</strong>. Volg<strong>en</strong>s de VSG betek<strong>en</strong>t dit ook dat arts<strong>en</strong><br />
zich di<strong>en</strong><strong>en</strong> te beijver<strong>en</strong> om prev<strong>en</strong>tieve maatregel<strong>en</strong> te bewerkstellig<strong>en</strong> <strong>en</strong> op ge<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kele wijze reclame di<strong>en</strong><strong>en</strong> te mak<strong>en</strong> voor deze takk<strong>en</strong> van sport. In 1996 heeft de<br />
Algem<strong>en</strong>e Vergadering van de KNMG, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot<br />
bevordering der G<strong>en</strong>eeskunst, vastgesteld dat alle arts<strong>en</strong> in Nederland gehoud<strong>en</strong> zijn de<br />
richtlijn<strong>en</strong> van de VSG in acht te nem<strong>en</strong>.<br />
Op grond van het volg<strong>en</strong> van het principe van weldo<strong>en</strong> is het de vraag of het voor e<strong>en</strong><br />
medicus te verantwoord<strong>en</strong> is om als ringarts <strong>bij</strong> boks- of vechtsportwedstrijd<strong>en</strong> aanwezig<br />
te zijn. De vraag zou daar<strong>bij</strong> kunn<strong>en</strong> rijz<strong>en</strong> of de sporters dan <strong>bij</strong> die wedstrijd<strong>en</strong><br />
onvoldo<strong>en</strong>de medische begeleiding of zorg krijg<strong>en</strong>, wat <strong>bij</strong> de arts tot e<strong>en</strong> dilemma kan<br />
leid<strong>en</strong>. Volg<strong>en</strong>s de regels van de NBB mog<strong>en</strong> bokswedstrijd<strong>en</strong> echter ge<strong>en</strong> doorgang<br />
vind<strong>en</strong> zonder de aanwezigheid van e<strong>en</strong> ringarts.<br />
50 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Hoofdstuk<br />
6<br />
Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> voetbal<br />
Door Gre<strong>en</strong> & Jordan (41) zijn voorstell<strong>en</strong> gedaan voor maatregel<strong>en</strong> om het optred<strong>en</strong> van<br />
acuut <strong>en</strong> chronisch hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong> <strong>en</strong> verergering van opgelop<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>letsel<br />
zoveel mogelijk te voorkom<strong>en</strong>. De KNVB heeft onlangs in Topzorg, de nieuwsbrief<br />
van het Sportmedisch C<strong>en</strong>trum KNVB, haar aanpak <strong>en</strong> maatregel<strong>en</strong> voorgelegd aan alle<br />
clubarts<strong>en</strong>, verzorgers <strong>en</strong> trainers. Die aanbeveling<strong>en</strong> legt de commissie hier naast de<br />
voorstell<strong>en</strong> van Gre<strong>en</strong> & Jordan.<br />
- Er di<strong>en</strong>t ter plaatse medische zorg voor acuut hers<strong>en</strong>letsel aanwezig te zijn<br />
Bij profwedstrijd<strong>en</strong> in Nederland is dit altijd het geval. De medisch verzorgers hebb<strong>en</strong><br />
van de KNVB instructies gekreg<strong>en</strong> hoe te handel<strong>en</strong> <strong>bij</strong> (het vermoed<strong>en</strong> van) hers<strong>en</strong>letsel.<br />
De commissie me<strong>en</strong>t dat die instructies het karakter van e<strong>en</strong> verplichting moet<strong>en</strong><br />
krijg<strong>en</strong>.<br />
Bij amateurwedstrijd<strong>en</strong> is het, alle<strong>en</strong> al vanwege het grote aantal, niet altijd mogelijk<br />
gediplomeerde medische verzorging langs de lijn te hebb<strong>en</strong>. De commissie stelt<br />
voor dat alle scheidsrechters <strong>en</strong> elftalbegeleiders minimaal aan het begin van elk seizo<strong>en</strong><br />
instructie krijg<strong>en</strong> om met behulp van e<strong>en</strong>voudige method<strong>en</strong> (zoals de in 3.2 beschrev<strong>en</strong><br />
langs-de-lijn-test) na te gaan of e<strong>en</strong> speler <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>t mogelijk hers<strong>en</strong>letsel heeft<br />
opgelop<strong>en</strong>. In geval van twijfel moet het dan altijd verplicht zijn de speler uit de wedstrijd<br />
te hal<strong>en</strong> <strong>en</strong> medisch te lat<strong>en</strong> onderzoek<strong>en</strong>.<br />
Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> voetbal 51
- Er di<strong>en</strong>t altijd e<strong>en</strong> volledig medisch <strong>en</strong> neuropsychologisch onderzoek plaats te<br />
vind<strong>en</strong> van spelers met e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding<br />
Dit wordt door de KNVB niet aanbevol<strong>en</strong>. De commissie vindt dat dergelijk onderzoek<br />
<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> graad 1 hers<strong>en</strong>schudding niet nodig is, maar heeft eerder in dit advies wel aanbevol<strong>en</strong><br />
dat <strong>bij</strong> profsporters de langs-de-lijntest gevolgd wordt door de uitgebreidere neuropsychologische<br />
test. Verdere aanbeveling<strong>en</strong> voor follow-up staan in hoofdstuk 3.<br />
- Er di<strong>en</strong><strong>en</strong> regels ontwikkeld te word<strong>en</strong> voor terugkeer in actieve sportdeelname<br />
De richtlijn<strong>en</strong> van de McGill universiteit, die de KNVB mom<strong>en</strong>teel volgt, bevatt<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong><br />
voor terugkeer in het spel. De commissie heeft echter in hoofdstuk 3 aanbevol<strong>en</strong><br />
in Nederland de richtlijn<strong>en</strong> van de American Academy of Neurology te volg<strong>en</strong>,<br />
uitgebreid met de voorstell<strong>en</strong> van de International Confer<strong>en</strong>ce on Concussion in Sport.<br />
Ook deze bevatt<strong>en</strong> regels voor spelhervatting.<br />
- Er di<strong>en</strong>t strikte handhaving plaats te vind<strong>en</strong> van de spelregels<br />
Dit is voor de KNVB e<strong>en</strong> eerste vereiste. Omdat opzettelijk contact met e<strong>en</strong> speler (<strong>bij</strong>voorbeeld<br />
met de elleboog) e<strong>en</strong> belangrijke oorzaak van hers<strong>en</strong>letsel is (73) zal strikte<br />
handhaving van de spelregels, in combinatie met str<strong>en</strong>gere straff<strong>en</strong> voor dit soort<br />
gezondheidsbedreig<strong>en</strong>d wangedrag, volg<strong>en</strong>s de commissie prev<strong>en</strong>tief kunn<strong>en</strong> werk<strong>en</strong>.<br />
De commissie wijst er op dat <strong>bij</strong> ernstige overtreding<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> hers<strong>en</strong>letsel optreedt,<br />
niet alle<strong>en</strong> tuchtrechtelijke sancties moet<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>, maar dat ook de mogelijkheid<br />
bestaat tot civielrechtelijke stapp<strong>en</strong>.<br />
Het is de commissie bek<strong>en</strong>d dat de internationale voetbalfederatie (FIFA) werkt aan<br />
uitbreiding van de spelregels met e<strong>en</strong> ‘elleboogverbod’ <strong>bij</strong> kopp<strong>en</strong>. De commissie me<strong>en</strong>t<br />
dat zo’n verbod niet alle<strong>en</strong> aan kopp<strong>en</strong> gerelateerd, maar algeme<strong>en</strong> van toepassing zou<br />
moet<strong>en</strong> zijn. Ook pleit zij voor e<strong>en</strong> snelle invoering.<br />
De commissie beveelt aan dat de regels voor het wissel<strong>en</strong> van spelers word<strong>en</strong> aangepast.<br />
Het zou toegestaan moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> tijdelijke wissel te lat<strong>en</strong> plaatsvind<strong>en</strong>,<br />
t<strong>en</strong>einde e<strong>en</strong> geblesseerde speler buit<strong>en</strong> het speelveld uitgebreider te onderzoek<strong>en</strong>. Door<br />
het toepass<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> tijdelijke wissel heeft de verwijdering van de geblesseerde speler<br />
ge<strong>en</strong> negatieve invloed op de sterkte van het elftal. Er is dan ge<strong>en</strong> druk om de speler<br />
weer zo snel mogelijk in het veld te krijg<strong>en</strong> <strong>en</strong> het onderzoek kan zo in alle rust word<strong>en</strong><br />
uitgevoerd.<br />
52 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
- Aanler<strong>en</strong> van de juiste koptechniek<strong>en</strong><br />
Uit onderzoek lijkt hers<strong>en</strong>letsel door kopp<strong>en</strong> minder vaak <strong>bij</strong> prof<strong>voetballers</strong> voor te<br />
kom<strong>en</strong> dan <strong>bij</strong> amateurs. Dat dit ondanks de hogere speeldruk het geval is, zou het<br />
gevolg kunn<strong>en</strong> zijn van betere koptechniek<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de profs. Lees <strong>en</strong> Nolan (67) kom<strong>en</strong> op<br />
grond van biomechanisch onderzoek tot de conclusie dat het effect van kopp<strong>en</strong> op de<br />
hers<strong>en</strong><strong>en</strong> groter is naarmate de verhouding in massa tuss<strong>en</strong> hoofd <strong>en</strong> bal kleiner is. Dat<br />
betek<strong>en</strong>t dat vergroting van de massa van het hoofd door aanspann<strong>en</strong> van de nekspier<strong>en</strong><br />
de kans op e<strong>en</strong> effect op de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> verkleint. Op grond hiervan pleit de commissie<br />
voor het aanler<strong>en</strong> van goede koptechniek<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> andere conclusie van Lees <strong>en</strong> Nolan is,<br />
dat de hoofd/bal massaverhouding <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong> veel kleiner is dan <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,<br />
waardoor de kans op hers<strong>en</strong>letsel groter is. De commissie is het daarom e<strong>en</strong>s met het<br />
standpunt van de KNVB, dat koptraining niet aan jonge spelers gegev<strong>en</strong> zou moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>: de KNVB beveelt aan pas <strong>bij</strong> spelers vanaf zesti<strong>en</strong> jaar hiermee te beginn<strong>en</strong>.<br />
De weinige gegev<strong>en</strong>s over mogelijk chronisch hers<strong>en</strong>letsel door veelvuldig kopp<strong>en</strong>,<br />
zoals besprok<strong>en</strong> in 3.4.2, zijn niet e<strong>en</strong>duidig. De commissie ziet daarom vooralsnog<br />
ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om andere beperking<strong>en</strong> op te legg<strong>en</strong> aan het kopp<strong>en</strong> of om het gebruik van<br />
hoofdbescherming aan te bevel<strong>en</strong>.<br />
- Bescherm<strong>en</strong> van doelpal<strong>en</strong><br />
De KNVB doet hierover ge<strong>en</strong> uitspraak. Volg<strong>en</strong>s Gre<strong>en</strong> <strong>en</strong> Jordan (41) word<strong>en</strong>, gebaseerd<br />
op gegev<strong>en</strong>s van Bod<strong>en</strong> <strong>en</strong> Fr<strong>en</strong>guelli (14,35) , relatief weinig gevall<strong>en</strong> van hers<strong>en</strong>letsel<br />
veroorzaakt door e<strong>en</strong> botsing met e<strong>en</strong> doelpaal. Zij wijz<strong>en</strong> echter op onderzoek<br />
van Janda (57) , waaruit blijkt dat <strong>bij</strong> botsing<strong>en</strong> met beschermde doelpal<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> letsel<br />
ontstond, <strong>en</strong> dat de bescherming ge<strong>en</strong> invloed had op het spel. Bescherming aan doelpal<strong>en</strong><br />
lijkt dus wel effectief te zijn in het voorkom<strong>en</strong> van letsel, maar de invloed op de incid<strong>en</strong>tie<br />
van hers<strong>en</strong>letsel is zeer gering. De commissie vindt het nut van deze maatregel<br />
niet groot.<br />
- Het gebruik van gebitsbeschermers<br />
Ook over dit onderwerp is de m<strong>en</strong>ing van de KNVB niet bek<strong>en</strong>d. Uit e<strong>en</strong> literatuuronderzoek<br />
van Vri<strong>en</strong>d (118) blijkt dat het drag<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> goed pass<strong>en</strong>de gebitsbeschermer<br />
<strong>bij</strong> veel contactsport<strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> bescherm<strong>en</strong>de werking op het gebit heeft, maar<br />
ook de kans op hers<strong>en</strong>letsel vermindert. Voor voetbal zijn gegev<strong>en</strong>s hierover niet<br />
bek<strong>en</strong>d, maar Delaney <strong>en</strong> Drummond (27) suggerer<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> gebitsbeschermer ook <strong>bij</strong><br />
voetbal nut heeft. De commissie wil op dit mom<strong>en</strong>t het drag<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> gebitsbeschermer<br />
Prev<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> voetbal 53
ij <strong>voetballers</strong> nog niet aanbevel<strong>en</strong>. Eerst di<strong>en</strong>t onderzoek gedaan te word<strong>en</strong> naar de<br />
effectiviteit.<br />
- Meer onderzoek<br />
Daar is de commissie het geheel mee e<strong>en</strong>s. Zij heeft wel <strong>en</strong>ige kanttek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het<br />
soort onderzoek dat Gre<strong>en</strong> <strong>en</strong> Jordan voorstell<strong>en</strong>:<br />
• Onderzoek naar de incid<strong>en</strong>tie van hoofdletsel <strong>en</strong> neurologisch letsel <strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong>.<br />
E<strong>en</strong> vereiste daar<strong>bij</strong> is, dat er e<strong>en</strong> goede definitie van het hers<strong>en</strong>letsel plaatsvindt.<br />
• E<strong>en</strong> grootschalig epidemiologisch onderzoek naar de incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong><br />
<strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong>. De commissie vindt e<strong>en</strong> apart onderzoek hiernaar niet nodig:<br />
hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> zou onder de definitie van hoofdletsel moet<strong>en</strong> vall<strong>en</strong> in het hierbov<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>oemde onderzoek. Wel zoud<strong>en</strong> er onderzoek<strong>en</strong> <strong>bij</strong> meer contactsport<strong>en</strong><br />
dan alle<strong>en</strong> voetbal moet<strong>en</strong> kom<strong>en</strong>.<br />
• Nader onderzoek naar de biomechanica van kopp<strong>en</strong>. Hierover is niet veel meer<br />
bek<strong>en</strong>d dan wat is sam<strong>en</strong>gevat door Lees <strong>en</strong> Nolan (67) . Uitbreiding van deze k<strong>en</strong>nis<br />
is dring<strong>en</strong>d gew<strong>en</strong>st om het ontwikkel<strong>en</strong> van ev<strong>en</strong>tuele beschermingsmiddel<strong>en</strong><br />
mogelijk te mak<strong>en</strong>.<br />
- Beperking van chronisch hers<strong>en</strong>letsel<br />
Ook voor de voetbalsport geldt de aanbeveling van de commissie om, wanneer type-1<br />
cognitieve stoorniss<strong>en</strong> (vermindering van het lange- <strong>en</strong> kortetermijngeheug<strong>en</strong>) zijn vastgesteld,<br />
het beoef<strong>en</strong><strong>en</strong> van sport<strong>en</strong> te beëindig<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> kans is op verergering van dit<br />
letsel. Alle<strong>en</strong> zo kan de verdere ontwikkeling van chronisch hers<strong>en</strong>letsel zoveel mogelijk<br />
word<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>.<br />
54 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Hoofdstuk<br />
7<br />
Tot slot<br />
In het belang van <strong>boksers</strong>, <strong>voetballers</strong> <strong>en</strong> andere sporters pleit de commissie voor het<br />
opzett<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> k<strong>en</strong>nisc<strong>en</strong>trum. Daar zou de registratie van letselgevall<strong>en</strong> moet<strong>en</strong><br />
plaatsvind<strong>en</strong> <strong>en</strong> vanuit het c<strong>en</strong>trum zou onderzoek naar de effectiviteit van maatregel<strong>en</strong><br />
gecoördineerd moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Daarnaast zou het c<strong>en</strong>trum seminars <strong>en</strong> opleiding<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan sportarts<strong>en</strong>,<br />
coaches <strong>en</strong> jeugdleiders. Zo zoud<strong>en</strong> meer m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in de praktijk van de sportbeoef<strong>en</strong>ing<br />
k<strong>en</strong>nis krijg<strong>en</strong> over hers<strong>en</strong>blessures <strong>en</strong> adequaat ler<strong>en</strong> handel<strong>en</strong> <strong>bij</strong> mogelijk hers<strong>en</strong>letsel.<br />
De seminars kunn<strong>en</strong> variër<strong>en</strong> van e<strong>en</strong>voudig voor amateur-begeleiders tot diepgaand<br />
voor professionals zoals sportarts<strong>en</strong>.<br />
Ook zou het c<strong>en</strong>trum betrokk<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zijn <strong>bij</strong> ev<strong>en</strong>tuele (massamediale) voorlichtingscampagnes.<br />
Tot slot 55
56 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Literatuur<br />
1 UCI: Valhelm snel verplicht<strong>en</strong>. Algeme<strong>en</strong> Dagblad, 2003.<br />
2 Adams, I.D. Rugby football injuries. Br J Sports Med, 1977; 11: 4-6.<br />
3 American Academy of Neurology. Practice parameter: the managem<strong>en</strong>t of concussion in sports (summary<br />
statem<strong>en</strong>t). Report of the Quality Standards Subcommittee. Neurology, 1997; 48: 581-585.<br />
4 American Medical Association. Boxing injuries. Report 3 of the Council on Sci<strong>en</strong>tific Affairs (A-99).<br />
Internet: http://www.ama-assn.org/ama/pub/article/2036-2316.html. Geraadpleegd 7 Oktober 2003.<br />
5 Ashford, J.W. and Mortimer, J.A. Non-familial Alzheimer's disease is mainly due to g<strong>en</strong>etic factors. J<br />
Alzheimers Dis, 2002; 4: 169-177.<br />
6 Attewell, R.G. e.a. Bicycle helmet efficacy: a meta-analysis. Accid Anal Prev, 2001; 33: 345-352.<br />
7 Aubry, M. e.a. Summary and agreem<strong>en</strong>t statem<strong>en</strong>t of the 1st International Symposium on Concussion in<br />
Sport, Vi<strong>en</strong>na 2001. Clin J Sport Med, 2002; 12: 6-11.<br />
8 Australian Medical Association. Boxing. AMA position statem<strong>en</strong>t. Internet: http://www.ama.com.au/<br />
web.nsf/doc/SHED-5F7FVZ/$file/healths_gd_ps_boxing.pdf. Geraadpleegd 7 Oktober 2003.<br />
9 Bailes, J.E. and Cantu, R.C. Head injury in athletes. Neurosurgery, 2001; 48: 26-45.<br />
10 Barnes, B.C. e.a. Concussion history in elite male and female soccer players. Am J Sports Med, 1998; 26:<br />
433-438.<br />
11 Barr, W.B. and McCrea, M. S<strong>en</strong>sitivity and specificity of standardized neurocognitive testing immediately<br />
following sports concussion. J Int Neuropsychol Soc, 2001; 7: 693-702.<br />
12 B<strong>en</strong>nett, D.A. e.a. Apolipoprotein E epsilon4 allele, AD pathology, and the clinical expression of<br />
Alzheimer's disease. Neurology, 2003; 60: 246-252.<br />
13 Beus<strong>en</strong>berg, M. Modules for the inclusion of safety requirem<strong>en</strong>ts in (sport) helmet standards. Volume 1:<br />
Research Report. Amsterdam: Stichting Consum<strong>en</strong>t <strong>en</strong> Veiligheid, 1991.<br />
Literatuur 57
14 Bod<strong>en</strong>, B.P. e.a. Concussion incid<strong>en</strong>ce in elite college soccer players. Am J Sports Med, 1998; 26: 238-241.<br />
15 Bostrom, L. and Nilsson, B. A review of serious injuries and deaths from bicycle accid<strong>en</strong>ts in Swed<strong>en</strong> from<br />
1987 to 1994. J Trauma, 2001; 50: 900-907.<br />
16 British Medical Association. The boxing debate. London: British Medical Association, 1993.<br />
17 Brooks, N. e.a. A neuropsychological study of active amateur boxers. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1987;<br />
50: 997-1000.<br />
18 Butler, R.J. e.a. A prospective controlled investigation of the cognitive effects of amateur boxing. J Neurol<br />
Neurosurg Psychiatry, 1993; 56: 1055-1061.<br />
19 Casson, I.R. e.a. Brain damage in modern boxers. JAMA, 1984; 251: 2663-2667.<br />
20 Caulfield, T.A. The law, adolesc<strong>en</strong>ts, and the APOE epsilon 4 g<strong>en</strong>otype: a view from Canada. G<strong>en</strong>et Test,<br />
1999; 3: 107-113.<br />
21 Christey, G.L. e.a. Horseback riding injuries among childr<strong>en</strong> and young adults. J Fam Pract, 1994; 39: 148-<br />
152.<br />
22 Collie, A. e.a. Computerised cognitive assessm<strong>en</strong>t of athletes with sports related head injury. Br J Sports<br />
Med, 2001; 35: 297-302.<br />
23 Collins, M.W. e.a. Relationship betwe<strong>en</strong> concussion and neuropsychological performance in college<br />
football players. JAMA, 1999; 282: 964-970.<br />
24 Commissie Kwaliteitsbevordering van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Neurologie. Richtlijn<strong>en</strong> voor de<br />
diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> licht schedel-hers<strong>en</strong>letsel. Internet: http://<br />
www.neurologie.nl/upload/547/richtlijn_trauma_capitis_def.doc. Geraadpleegd 7 Oktober 2003.<br />
25 Davis, P. Ethical issues of boxing. Journal of the Philosophy of Sport, 1993; XX: 48-63.<br />
26 Dekker, R. e.a. Klinisch behandelde paardrijletsels in Groning<strong>en</strong>, 1990-1998: ernstige<br />
langetermijngevolg<strong>en</strong>. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd, 2003; 147: 204-208.<br />
27 Delaney, J.S. and Drummond, R. Has the time come for protective headgear for soccer? Clin J Sport Med,<br />
1999; 9: 121-123.<br />
28 Delaney, J.S. e.a. Concussions during the 1997 Canadian Football League season. Clin J Sport Med, 2000;<br />
10: 9-14.<br />
29 Dicker, G. e.a. The incid<strong>en</strong>ce and nature of Australian Rules football injuries. Aust Fam Physician, 1986;<br />
15: 455-459.<br />
30 Downs, D.S. and Abw<strong>en</strong>der, D. Neuropsychological impairm<strong>en</strong>t in soccer athletes. J Sports Med Phys<br />
Fitness, 2002; 42: 103-107.<br />
31 Drew, R.H. e.a. Neuropsychological deficits in active lic<strong>en</strong>sed professional boxers. J Clin Psychol, 1986;<br />
42: 520-525.<br />
32 Echem<strong>en</strong>dia, R.J. e.a. Neuropsychological test performance prior to and following sports-related mild<br />
traumatic brain injury. Clin J Sport Med, 2001; 11: 23-31.<br />
33 Enz<strong>en</strong>auer, R.W. e.a. Boxing-related injuries in the US Army, 1980 through 1985. JAMA, 1989; 261: 1463-<br />
1466.<br />
34 Feehan, M. and Waller, A.E. Precompetition injury and subsequ<strong>en</strong>t tournam<strong>en</strong>t performance in full-contact<br />
taekwondo. Br J Sports Med, 1995; 29: 258-262.<br />
58 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
35 Fr<strong>en</strong>guelli, A. e.a. Head and neck trauma in sporting activities. Review of 208 cases. J Craniomaxillofac<br />
Surg, 1991; 19: 178-181.<br />
36 Gabbett, T.J. Incid<strong>en</strong>ce, site, and nature of injuries in amateur rugby league over three consecutive seasons.<br />
Br J Sports Med, 2000; 34: 98-103.<br />
37 Gierup, J. e.a. Incid<strong>en</strong>ce and nature of horse-riding injuries. A one-year prospective study. Acta Chir Scand,<br />
1976; 142: 57-61.<br />
38 Gimsing, S. [Horse-related accid<strong>en</strong>ts 1989-1999]. Ugeskr Laeger, 2001; 163: 5979-5982.<br />
39 Gissane, C. e.a. Differ<strong>en</strong>ces in the incid<strong>en</strong>ce of injury betwe<strong>en</strong> rugby league forwards and backs. Aust J Sci<br />
Med Sport, 1997; 29: 91-94.<br />
40 Goodman, D. e.a. Concussions in hockey: there is cause for concern. Med Sci Sports Exerc, 2001; 33: 2004-<br />
2009.<br />
41 Gre<strong>en</strong>, G.A. and Jordan, S.E. Are brain injuries a significant problem in soccer? Clin Sports Med, 1998; 17:<br />
795-809, viii.<br />
42 Grindel, S.H. e.a. The assessm<strong>en</strong>t of sport-related concussion: the evid<strong>en</strong>ce behind neuropsychological<br />
testing and managem<strong>en</strong>t. Clin J Sport Med, 2001; 11: 134-143.<br />
43 Guskiewicz, K.M. e.a. No evid<strong>en</strong>ce of impaired neurocognitive performance in collegiate soccer players.<br />
Am J Sports Med, 2002; 30: 157-162.<br />
44 Guskiewicz, K.M. e.a. Epidemiology of concussion in collegiate and high school football players. Am J<br />
Sports Med, 2000; 28: 643-650.<br />
45 Haglund, Y. and Bergstrand, G. Does Swedish amateur boxing lead to chronic brain damage? 2. A<br />
retrospective study with CT and MRI. Acta Neurol Scand., 1990; 82: 297-302.<br />
46 Haglund, Y. e.a. Does Swedish amateur boxing lead to chronic brain damage? 1. A retrospective medical,<br />
neurological and personality trait study. Acta Neurol Scand, 1990; 82: 245-252.<br />
47 Haglund, Y. and Eriksson, E. Does amateur boxing lead to chronic brain damage? A review of some rec<strong>en</strong>t<br />
investigations. Am J Sports Med, 1993; 21: 97-109.<br />
48 Haglund, Y. and Persson, H.E. Does Swedish amateur boxing lead to chronic brain damage? 3. A<br />
retrospective clinical neurophysiological study. Acta Neurol Scand, 1990; 82: 353-360.<br />
49 Hayward, M. and O'Neill, B. Boxing should be banned. Nurs Times, 1999; 95: 31.<br />
50 Heilbronner, R.L. e.a. Neuropsychologic test performance in amateur boxers. Am J Sports Med, 1991; 19:<br />
376-380.<br />
51 Hinton-Bayre, A.D. e.a. Concussion in contact sports: reliable change indices of impairm<strong>en</strong>t and recovery. J<br />
Clin Exp Neuropsychol, 1999; 21: 70-86.<br />
52 Hofman, P.A. e.a. MR imaging, single-photon emission CT, and neurocognitive performance after mild<br />
traumatic brain injury. Am J Neuroradiol, 2001; 22: 441-449.<br />
53 Honey, C.R. Brain injury in ice hockey. Clin J Sport Med, 1998; 8: 43-46.<br />
54 Horsburgh, K. e.a. Increased neuronal damage and apoE immunoreactivity in human apolipoprotein E, E4<br />
isoform-specific, transg<strong>en</strong>ic mice after global cerebral ischaemia. Eur J Neurosci, 2000; 12: 4309-4317.<br />
55 Hu, X. e.a. Bicycling exposure and severe injuries in school-age childr<strong>en</strong>. A population-based study. Arch<br />
Pediatr Adolesc Med, 1995; 149: 437-441.<br />
Literatuur 59
56 Ingebrigts<strong>en</strong>, T. and Trumpy, J. Managem<strong>en</strong>t of minor head injury: the value of early CT and protein S-100<br />
measurm<strong>en</strong>ts. J Clin Neurosci, 1997; 4: 29-33.<br />
57 Janda, D.H. e.a. Goal post injuries in soccer. A laboratory and field testing analysis of a prev<strong>en</strong>tive<br />
interv<strong>en</strong>tion. Am J Sports Med, 1995; 23: 340-344.<br />
58 Janda, D.H. e.a. An evaluation of the cumulative concussive effect of soccer heading in the youth<br />
population. Inj Control Saf Promot, 2002; 9: 25-31.<br />
59 Johnson, J. Organic psychosyndromes due to boxing. Br J Psychiatry, 1969; 115: 45-53.<br />
60 Jordan, B.D. e.a. CT of 338 active professional boxers. Radiology, 1992; 185: 509-512.<br />
61 Jordan, B.D. e.a. Apolipoprotein E epsilon4 associated with chronic traumatic brain injury in boxing.<br />
JAMA, 1997; 278: 136-140.<br />
62 Kaste, M. e.a. Is chronic brain damage in boxing a hazard of the past? Lancet, 1982; 2: 1186-1188.<br />
63 Kesler, S.R. e.a. SPECT, MR and quantitative MR imaging: correlates with neuropsychological and<br />
psychological outcome in traumatic brain injury. Brain Inj, 2000; 14: 851-857.<br />
64 Langburt, W. e.a. Incid<strong>en</strong>ce of concussion in high school football players of Ohio and P<strong>en</strong>nsylvania. J Child<br />
Neurol, 2001; 16: 83-85.<br />
65 Leclerc, S. and Herrera, C.D. Sport medicine and the ethics of boxing. Br J Sports Med, 1999; 33: 426-429.<br />
66 Leclerc, S. e.a. Recomm<strong>en</strong>dations for grading of concussion in athletes. Sports Med, 2001; 31: 629-636.<br />
67 Lees, A. and Nolan, L. The biomechanics of soccer: a review. J Sports Sci, 1998; 16: 211-234.<br />
68 Levin, H.S. e.a. Neurobehavioral functioning and magnetic resonance imaging findings in young boxers. J<br />
Neurosurg, 1987; 67: 657-667.<br />
69 Lewis, L.M. e.a. Do football helmets reduce acceleration of impact in blunt head injuries? Acad Emerg<br />
Med, 2001; 8: 604-609.<br />
70 Lezak, M.D. Neuropsychological assessm<strong>en</strong>t. 3rd edition, Oxford University Press, 1995.<br />
71 Matser, E.J. e.a. Neuropsychological impairm<strong>en</strong>t in amateur soccer players. JAMA, 1999; 282: 971-973.<br />
72 Matser, E.J. e.a. Acute traumatic brain injury in amateur boxing. Phys Sportsmed, 2000; 28: 87-92.<br />
73 Matser, J.T. e.a. Chronic traumatic brain injury in professional soccer players. Neurology, 1998; 51: 791-<br />
796.<br />
74 Matser, J.T. e.a. A dose-response relation of headers and concussions with cognitive impairm<strong>en</strong>t in<br />
professional soccer players. J Clin Exp Neuropsychol, 2001; 23: 770-774.<br />
75 McCrea, M. e.a. Standardized assessm<strong>en</strong>t of concussion in football players. Neurology, 1997; 48: 586-588.<br />
76 McCrea, M. e.a. Standardized assessm<strong>en</strong>t of concussion (SAC): on-site m<strong>en</strong>tal status evaluation of the<br />
athlete. J Head Trauma Rehabil, 1998; 13: 27-35.<br />
77 McCrory, P. Boxing and the brain. Revisiting chronic traumatic <strong>en</strong>cephalopathy. Br J Sports Med, 2002; 36:<br />
2.<br />
78 McIntosh, A.S. and McCrory, P. Impact <strong>en</strong>ergy att<strong>en</strong>uation performance of football headgear. Br J Sports<br />
Med, 2000; 34: 337-341.<br />
79 McLatchie, G. e.a. Clinical neurological examination, neuropsychology, electro<strong>en</strong>cephalography and<br />
computed tomographic head scanning in active amateur boxers. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1987; 50:<br />
96-99.<br />
60 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
80 McMahon, K.A. e.a. Australian Rules football injuries in childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts. Med J Aust, 1993; 159:<br />
301-306.<br />
81 Mechel<strong>en</strong>, W.v. <strong>en</strong> Hlobil, H. Hoofdbescherming <strong>bij</strong> sport: e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie. Amsterdam: Stichting<br />
Consum<strong>en</strong>t <strong>en</strong> Veiligheid, 1989.<br />
82 Medical Commission of the International Amateur Boxing Association (AIBA). Medical handbook of<br />
amateur boxing. Fifth edition, 2000. Internet: http://www.aiba.net/medical_handbook.html. Geraadpleegd<br />
Maart 2003.<br />
83 M<strong>en</strong>dez, M.F. The neuropsychiatric aspects of boxing. Int J Psychiatry Med, 1995; 25: 249-262.<br />
84 Murelius, O. and Haglund, Y. Does Swedish amateur boxing lead to chronic brain damage? 4. A<br />
retrospective neuropsychological study. Acta Neurol Scand, 1991; 83: 9-13.<br />
85 Naunheim, R.S. e.a. Does soccer headgear att<strong>en</strong>uate the impact wh<strong>en</strong> heading a soccer ball? Acad Emerg<br />
Med, 2003; 10: 85-90.<br />
86 Newman, J. e.a. A new biomechanical assessm<strong>en</strong>t of mild traumatic brain injury. Part I - methodology. In:<br />
Proceedings of the Sci<strong>en</strong>tific Confer<strong>en</strong>ce of the International Research Council on the Biomechanics of<br />
Impact (IRCOBI), Sitges, Spain: 1999.<br />
87 Newman, J. A., Shewch<strong>en</strong>ko, N., and Welbourne, E. A proposed new biomechanical head injury assessm<strong>en</strong>t<br />
function - the maximum power index. In: 44th Stapp Car Crash Confer<strong>en</strong>ce Proceedings, Warr<strong>en</strong>dale, PA:<br />
2000, Paper # OOS-80.<br />
88 Otto, M. e.a. Boxing and running lead to a rise in serum levels of S-100B protein. Int J Sports Med, 2000;<br />
21: 551-555.<br />
89 Parry, S. J. Viol<strong>en</strong>ce and Aggression in contemporary Sport. In: Ethics and Sport, Parry, S. J. and McNamee<br />
M.J., Eds. London: E&FN Spon, 1998.<br />
90 Pieter, W. and Zemper, E.D. Incid<strong>en</strong>ce of reported cerebral concussion in adult taekwondo athletes. J R Soc<br />
Health, 1998; 118: 272-279.<br />
91 Pincemaille, Y. e.a. Some new data related to human tolerance obtained from volunteer boxers. In: 33rd<br />
Stapp Car Crash Confer<strong>en</strong>ce Proceedings, Washington, DC: 1989, 177.<br />
92 Porter, M. and O'Bri<strong>en</strong>, M. Incid<strong>en</strong>ce and severity of injuries resulting from amateur boxing in Ireland. Clin<br />
J Sport Med, 1996; 6: 97-101.<br />
93 Powell, J.W. and Barber-Foss, K.D. Traumatic brain injury in high school athletes. JAMA, 1999; 282: 958-<br />
963.<br />
94 Putukian, M. e.a. The acute neuropsychological effects of heading in soccer: a pilot study. Clin J Sport Med,<br />
2000; 10: 104-109.<br />
95 Qureshi, A.I. Evaluation of brain injury using a blood test: is there a role in clinical practice? Crit Care Med,<br />
2002; 30: 2778-2779.<br />
96 Reisberg, B. e.a. Global Deterioration Scale (GDS). Psychopharmacol Bull, 1988; 24: 661-663.<br />
97 Roberts, A.H. Brain damage on boxers. London: Pitman Publishing, 1969.<br />
98 Roux, C.E. e.a. The epidemiology of schoolboy rugby injuries. S Afr Med J, 1987; 71: 307-313.<br />
99 Saunders, R.L. and Harbaugh, R.E. The second impact in catastrophic contact-sports head trauma. JAMA,<br />
1984; 252: 538-539.<br />
Literatuur 61
100 Schmid, L. e.a. Experi<strong>en</strong>ces with headgear in boxing. J. Sports Med Phys Fitness, 1968; 8: 171-176.<br />
101 Seward, H. e.a. Football injuries in Australia at the elite level. Med J Aust, 1993; 159: 298-301.<br />
102 Shawdon, A. and Brukner, P. Injury profile of amateur Australian rules footballers. Aust J Sci Med Sport,<br />
1994; 26: 59-61.<br />
103 Simon, R. Fair Play: Sports, Values and Society. Boulder, CO: Westview Press, 1991.<br />
104 Sorli, J.M. Equestrian injuries: a five year review of hospital admissions in British Columbia, Canada. Inj<br />
Prev, 2000; 6: 59-61.<br />
105 Sortland, O. and Tysvaer, A.T. Brain damage in former association football players. An evaluation by<br />
cerebral computed tomography. Neuroradiology, 1989; 31: 44-48.<br />
106 Sports Medicine Australia. Policy. On the safety of boxing. 1997.<br />
107 Ste<strong>en</strong>berg<strong>en</strong>, J. Redelijk twist<strong>en</strong> over sport: Van sportconcept naar (sport)ethisch beraad. Arnhem:<br />
NOC*NSF, 2001.<br />
108 Stewart, W.F. e.a. Prospective study of c<strong>en</strong>tral nervous system function in amateur boxers in the United<br />
States. Am J Epidemiol, 1994; 139: 573-588.<br />
109 Stichting Consum<strong>en</strong>t <strong>en</strong> Veiligheid - Letsel Informatie Systeem 1997-1999. <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong><br />
sportongevall<strong>en</strong>. 2001.<br />
110 Tamboer, J. <strong>en</strong> Ste<strong>en</strong>berg<strong>en</strong>, J. Sportfilosofie. Le<strong>en</strong>de: Damon, 2000.<br />
111 Teasdale, G.M. e.a. Association of apolipoprotein E polymorphism with outcome after head injury. Lancet,<br />
1997; 350: 1069-1071.<br />
112 Tegner, Y. and Lor<strong>en</strong>tzon, R. Concussion among Swedish elite ice hockey players. Br J Sports Med, 1996;<br />
30: 251-255.<br />
113 Thomass<strong>en</strong>, A. e.a. Neurological, electro<strong>en</strong>cephalographic and neuropsychological examination of 53<br />
former amateur boxers. Acta Neurol Scand, 1979; 60: 352-362.<br />
114 Town<strong>en</strong>d, W.J. e.a. Head injury outcome prediction in the emerg<strong>en</strong>cy departm<strong>en</strong>t: a role for protein S-<br />
100B? J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002; 73: 542-546.<br />
115 Tysvaer, A.T. and Loch<strong>en</strong>, E.A. Soccer injuries to the brain. A neuropsychologic study of former soccer<br />
players. Am J Sports Med, 1991; 19: 56-60.<br />
116 Tysvaer, A.T. e.a. Soccer injuries to the brain. A neurologic and electro<strong>en</strong>cephalographic study of former<br />
players. Acta Neurol Scand, 1989; 80: 151-156.<br />
117 Ver<strong>en</strong>iging voor Sportg<strong>en</strong>eeskunde. Richtlijn<strong>en</strong> voor arts<strong>en</strong> omtr<strong>en</strong>t het sportmedisch handel<strong>en</strong>. Bilthov<strong>en</strong>,<br />
1996.<br />
118 Vri<strong>en</strong>d I., Hoofwijk M., <strong>en</strong> Hertog P.C. d<strong>en</strong>. Effectiviteit van blessureprev<strong>en</strong>tieve maatregel<strong>en</strong> in de sport.<br />
Amsterdam: Stichting Consum<strong>en</strong>t <strong>en</strong> Veiligheid, 2001.<br />
119 Wacquant, L.J.D. The pugilistic point of view: How boxers think and feel about their trade. Theory and<br />
Society, 1995; 24: 489-535.<br />
120 Waller, A.E. e.a. Jockey injuries in the United States. JAMA, 2000; 283: 1326-1328.<br />
121 Warburton, N. Freedom to box. J Med Ethics, 1998; 24: 56-60.<br />
122 Willig<strong>en</strong>burg, T.v., Beld, A.v.d., Heeger, F.R., <strong>en</strong> Verweij, M.F. Ethiek in praktijk. Ass<strong>en</strong>: Van Gorcum,<br />
1993.<br />
62 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
123 World Medical Association. World Medical Association Recomm<strong>en</strong>dations Concerning Boxing. Internet:<br />
http://www.wma.net/e/policy/b6.htm. Geraadpleegd 7 Oktober 2003.<br />
124 Zaudig, M. A new systematic method of measurem<strong>en</strong>t and diagnosis of "mild cognitive impairm<strong>en</strong>t" and<br />
dem<strong>en</strong>tia according to ICD-10 and DSM-III-R criteria. Int Psychogeriatr, 1992; 4 Suppl 2: 203-219.<br />
125 Zhang, L. e.a. Increased diffusion in the brain of professional boxers: a preclinical sign of traumatic brain<br />
injury? Am J Neuroradiol., 2003; 24: 52-57.<br />
126 Ziejewski, M. A biomechanical examination of the efficacy of soccer protective headgear in reducing<br />
trauma to the head from low impacts. Report prepared for Full90Sports, 1999. In: Reducing head injuries in<br />
soccer. White paper. February 2003. Internet: http://full90.com/pdf/New_Research.pdf. Geraadpleegd 14<br />
Oktober 2003.<br />
Literatuur 63
64 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
F<br />
Adviesaanvraag<br />
De commissie<br />
Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> overige sport<strong>en</strong><br />
Neuropsychologische tests <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong><br />
Neuropsychologische tests <strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong><br />
Noorse wettekst<strong>en</strong> over boksverbod<br />
Bijlag<strong>en</strong><br />
65
66 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Bijlage<br />
A<br />
Adviesaanvraag<br />
Op 16 juli 1998 stuurde de to<strong>en</strong>malige staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn <strong>en</strong><br />
Sport de voorzitter van de <strong>Gezondheidsraad</strong> het volg<strong>en</strong>de verzoek om advies:<br />
<strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> is over het algeme<strong>en</strong> gesprok<strong>en</strong> ernstig vergelek<strong>en</strong> met letsel elders aan het lichaam. Dit geldt<br />
ook als het gaat om letsel dat veroorzaakt wordt door sportbeoef<strong>en</strong>ing, zoals o.m. blijkt uit het Letsel Informatie<br />
Systeem (LIS) van Consum<strong>en</strong>t <strong>en</strong> Veiligheid. Dit gegev<strong>en</strong> is voor zowel overheid als de betreff<strong>en</strong>de<br />
sportorganisaties aanleiding geweest maatregel<strong>en</strong> te bepleit<strong>en</strong> dan wel te treff<strong>en</strong> in de sfeer van spelregels<br />
<strong>en</strong> het gebruik van material<strong>en</strong> <strong>en</strong> beschermingsmiddel<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> aantal sport<strong>en</strong> neemt e<strong>en</strong> <strong>bij</strong>zondere plaats in met betrekking tot hers<strong>en</strong>letsel. Het gaat voornamelijk om<br />
vuistvechtsport<strong>en</strong>, i.c. boks<strong>en</strong>, <strong>en</strong> om sport<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> het hoofd frequ<strong>en</strong>t gebruikt wordt, zoals het kopp<strong>en</strong><br />
<strong>bij</strong> voetbal. Ook <strong>bij</strong> bergbeklimm<strong>en</strong> op grote hoogte zou hers<strong>en</strong>schade zijn opgetred<strong>en</strong>, mogelijk als gevolg<br />
van zuurstoftekort, <strong>en</strong> <strong>bij</strong> frequ<strong>en</strong>t duik<strong>en</strong>, mogelijk als gevolg van barotrauma. Het letsel in deze laatste<br />
sport<strong>en</strong> ontstaat veelal geleidelijk.<br />
Mede in relatie tot de ethische aanvaardbaarheid van de bokssport is in 1987 het rapport Veiligheid Boks<strong>en</strong><br />
tot stand gekom<strong>en</strong>. In de uitwerking daarvan is onder meer door de medische commissie van de Nederlandse<br />
Boks Bond (NBB) getracht om e<strong>en</strong> (medische) begeleidingsvorm te ontwerp<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> met<br />
gebruikmaking van to<strong>en</strong> gangbare neurologische onderzoeksmethod<strong>en</strong> gescre<strong>en</strong>d zoud<strong>en</strong> word<strong>en</strong> t<strong>en</strong>einde<br />
h<strong>en</strong> tijdig te kunn<strong>en</strong> waarschuw<strong>en</strong> als blijv<strong>en</strong>de (chronische) hers<strong>en</strong>beschadiging dreigde te ontstaan.<br />
Adviesaanvraag 67
Uit deze oriënter<strong>en</strong>de onderzoek<strong>en</strong> blek<strong>en</strong> de to<strong>en</strong> gangbare neurologische onderzoek<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de<br />
gevoelig voor e<strong>en</strong> dergelijk doel. Gewez<strong>en</strong> is to<strong>en</strong> op de betek<strong>en</strong>is van neuropsychologische onderzoeksmethod<strong>en</strong>,<br />
welke wellicht gebruikt zoud<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, zowel om het herstel van acute schade te evaluer<strong>en</strong><br />
als het voorschrijd<strong>en</strong> van chronische schade tijdig te kunn<strong>en</strong> vaststell<strong>en</strong>.<br />
Gezi<strong>en</strong> de positieve verwachting heeft de NBB per 1994 de neuropsychologische test ingevoerd als onderdeel<br />
van de verplichte periodieke keuring. Echter, door het hoge perc<strong>en</strong>tage afwijk<strong>en</strong>de tests <strong>bij</strong> professionele<br />
<strong>boksers</strong> heeft de NBB in 1995 de test voor die belangrijke categorie <strong>boksers</strong> weer afgeschaft. Het hoge<br />
perc<strong>en</strong>tage afkeuring<strong>en</strong> riep vrag<strong>en</strong> op aangaande de test. Tev<strong>en</strong>s ontbrak e<strong>en</strong> internationaal draagvlak voor<br />
de test, waardoor Nederlandse <strong>boksers</strong> met e<strong>en</strong> buit<strong>en</strong>landse lic<strong>en</strong>tie toch aan bokswedstrijd<strong>en</strong> in Nederland<br />
kond<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong> deelnem<strong>en</strong>.<br />
In 1997 zijn er in de Tweede Kamer vrag<strong>en</strong> gesteld over hers<strong>en</strong>schade in het algeme<strong>en</strong> <strong>en</strong> het toepass<strong>en</strong> van<br />
neurologisch onderzoek <strong>bij</strong> de prev<strong>en</strong>tie van (voortschrijd<strong>en</strong>de) schade (zie <strong>bij</strong>lage).<br />
Gezi<strong>en</strong> de ernstige gevolg<strong>en</strong> die hers<strong>en</strong>beschadiging met zich mee kan br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> is het van groot belang te<br />
wet<strong>en</strong> wat de prev<strong>en</strong>tieve mogelijkhed<strong>en</strong> zijn <strong>en</strong> wat het nut is van de beschikbare prev<strong>en</strong>tieve interv<strong>en</strong>ties.<br />
Tev<strong>en</strong>s is het van belang om in aanvulling op de thans reeds beschikbare informatie uit het LIS over acuut<br />
hers<strong>en</strong>letsel inzicht te verkrijg<strong>en</strong> in chronisch hers<strong>en</strong>letsel. In dit licht zijn de volg<strong>en</strong>de adviesvrag<strong>en</strong> geformuleerd.<br />
Gaarne verzoek ik u om uw advies voor het einde van 1999 uit te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>.<br />
1 In welke mate treedt acuut dan wel chronisch hers<strong>en</strong>letsel door sportbeoef<strong>en</strong>ing op <strong>en</strong> in welke takk<strong>en</strong><br />
van sport?<br />
2 Welke gradering of fasering van de ernst van hers<strong>en</strong>letsel zijn in deze beide categorieën te onderscheid<strong>en</strong>?<br />
3 Zijn er categorieën, gradering<strong>en</strong> of fas<strong>en</strong> van letsel te onderscheid<strong>en</strong> op grond waarvan e<strong>en</strong> al dan niet<br />
tijdelijk negatief sportadvies (<strong>bij</strong>voorbeeld e<strong>en</strong> boksverbod) gegev<strong>en</strong> zou kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
4 Wat is de stand van wet<strong>en</strong>schap omtr<strong>en</strong>t de prev<strong>en</strong>tie van (bedoelde categorieën van) dat letsel?<br />
5 Wat is de effectiviteit van thans beschikbare neurologische <strong>en</strong> neuropsychologische onderzoeksmethod<strong>en</strong><br />
<strong>bij</strong> het tijdig voorkom<strong>en</strong> van dat letsel, met name <strong>bij</strong> letsel veroorzaakt door boks<strong>en</strong>? En, in het<br />
geval van onverhoopte laag ingeschatte effectiviteit, wat is de waarschijnlijkheid dat e<strong>en</strong> of meer van<br />
bedoelde onderzoeksmethod<strong>en</strong> effectief gemodificeerd kan word<strong>en</strong> voor dat doel?<br />
Voor uw medewerking zeg ik u <strong>bij</strong> voorbaat dank.<br />
De staatssecretaris van Volksgezondheid Welzijn <strong>en</strong> Sport,<br />
wg<br />
Erica Terpstra<br />
68 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Bijlage<br />
B<br />
De commissie<br />
• prof. dr J Troost, voorzitter<br />
neuroloog, Academisch Ziek<strong>en</strong>huis Maastricht<br />
• dr EJ Matser<br />
neuropsycholoog, St Annaziek<strong>en</strong>huis, Geldrop<br />
• drs ir AGH Kessels<br />
epidemioloog, Academisch Ziek<strong>en</strong>huis Maastricht<br />
• dr CR van d<strong>en</strong> Hoog<strong>en</strong>band<br />
chirurg, St Annaziek<strong>en</strong>huis, Geldrop; clubarts, PSV, Eindhov<strong>en</strong><br />
• prof. dr D Swaab<br />
directeur, Nederlands Instituut voor Hers<strong>en</strong>onderzoek, Amsterdam<br />
• dr PAM Hofman<br />
neuroradioloog, Academisch Ziek<strong>en</strong>huis Maastricht<br />
• dr J Ste<strong>en</strong>berg<strong>en</strong><br />
onderzoeker/adviseur, Amsterdam<br />
• dr J van Hoof<br />
fysicus, TNO Wegtransportmiddel<strong>en</strong>, Delft<br />
• ir M Beus<strong>en</strong>berg, adviseur<br />
fysicus, TNO Wegtransportmiddel<strong>en</strong>, Delft<br />
• JPM Hog<strong>en</strong>birk, adviseur<br />
Ministerie VWS, D<strong>en</strong> Haag<br />
• dr E van Rong<strong>en</strong>, secretaris<br />
<strong>Gezondheidsraad</strong>, D<strong>en</strong> Haag<br />
De commissie 69
70 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Bijlage<br />
C<br />
Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> overige<br />
sport<strong>en</strong><br />
Taekwondo<br />
Pieter (90) volgde in totaal 1665 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 742 vrouw<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s deelname aan diverse<br />
taekwondo toernooi<strong>en</strong> in de Ver<strong>en</strong>igde Stat<strong>en</strong>. Bij mann<strong>en</strong> kwam<strong>en</strong> 7,04 hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong><br />
per duiz<strong>en</strong>d wedstrijd<strong>en</strong> voor, <strong>bij</strong> vrouw<strong>en</strong> 2,42 per duiz<strong>en</strong>d wedstrijd<strong>en</strong>.<br />
Feehan (34) interviewde 48 deelnemers aan e<strong>en</strong> taekwondo toernooi in Nieuw Zeeland<br />
naar letsel opgelop<strong>en</strong> t<strong>en</strong>gevolge van het beoef<strong>en</strong><strong>en</strong> van de sport in de twaalf maand<strong>en</strong><br />
voorafgaande aan het toernooi. <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> vormde 5 proc<strong>en</strong>t van alle gerapporteerde<br />
letsels. Het is waarschijnlijk dat door recall bias e<strong>en</strong> vertek<strong>en</strong>ing van het werkelijke<br />
aantal hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> is opgetred<strong>en</strong>.<br />
Veldhockey<br />
Het <strong>en</strong>ige onderzoek waarin incid<strong>en</strong>tiegegev<strong>en</strong>s van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> veldhockey wordt<br />
gegev<strong>en</strong> is het onderzoek van Powell (93) in de VS. Bij high-school stud<strong>en</strong>tes kwam<strong>en</strong><br />
0,29 gevall<strong>en</strong> van MTBI voor per duiz<strong>en</strong>d wedstrijd<strong>en</strong>. Ook hier geldt weer dat dit door<br />
de gehanteerde definitie van MTBI mogelijk e<strong>en</strong> overschatting is.<br />
American Football<br />
Voor American Football geeft Powell (93) e<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie van 2,82 MTBI per duiz<strong>en</strong>d<br />
wedstrijd<strong>en</strong> (<strong>bij</strong> jong<strong>en</strong>s, uiteraard).<br />
Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> overige sport<strong>en</strong> 71
In e<strong>en</strong> ander onderzoek onder high school football spelers vond Langburt (64) dat<br />
110 van de 233 spelers (47,2 proc<strong>en</strong>t) volg<strong>en</strong>s eig<strong>en</strong> opgave tijd<strong>en</strong>s het seizo<strong>en</strong> e<strong>en</strong> of<br />
meerdere mal<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding opliep. Daarvan was 87,8 proc<strong>en</strong>t graad 1; 9,9<br />
proc<strong>en</strong>t graad 2 <strong>en</strong> 2,4 proc<strong>en</strong>t graad 3.<br />
Guskiewicz (44) vond op basis van rapportages door 242 trainers van high schools <strong>en</strong><br />
colleges over totaal 17.459 spelers dat 5,1 proc<strong>en</strong>t tijd<strong>en</strong>s het seizo<strong>en</strong> e<strong>en</strong> of meerdere<br />
mal<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding opliep.<br />
Delaney (28) ondervroeg 289 spelers uit de Canadese football competitie. Van h<strong>en</strong><br />
had 44,8 proc<strong>en</strong>t tijd<strong>en</strong>s het seizo<strong>en</strong> 1997 e<strong>en</strong> of meerdere mal<strong>en</strong> e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding<br />
opgelop<strong>en</strong>.<br />
Australian Rules Football<br />
Shawdon (102) volgde 80 spelers van e<strong>en</strong> ver<strong>en</strong>iging gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> seizo<strong>en</strong>. Er kwam<strong>en</strong><br />
14,4 hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> per duiz<strong>en</strong>d speelur<strong>en</strong> voor.<br />
Volg<strong>en</strong>s Dicker (29) vorm<strong>en</strong> <strong>bij</strong> Australian Rules Football hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> 5 proc<strong>en</strong>t<br />
van alle letsel. Seward (101) geeft e<strong>en</strong> overe<strong>en</strong>komstig getal van 4 proc<strong>en</strong>t. Ook de<br />
gegev<strong>en</strong>s van McMahon (80) kom<strong>en</strong> hiermee overe<strong>en</strong>: hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> 5 proc<strong>en</strong>t<br />
van alle letsel <strong>bij</strong> 10-15 jarig<strong>en</strong> <strong>en</strong> 1 proc<strong>en</strong>t <strong>bij</strong> de spelers jonger dan 10 jaar. Dit<br />
resulteert in 0,2 respectievelijk 0,01 hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> per duiz<strong>en</strong>d speelur<strong>en</strong>. Uit dit<br />
onderzoek bleek ook dat letsel optrad <strong>bij</strong> 16 proc<strong>en</strong>t van de 1253 gevolgde spelers.<br />
IJshockey<br />
Goodman (40) vond dat <strong>bij</strong> spelers die in de seizo<strong>en</strong><strong>en</strong> 1998-1999 <strong>en</strong> 1999-2000 deelnam<strong>en</strong><br />
aan de British Columbia Junior Hockey League 4,63-5,95 hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> per<br />
duiz<strong>en</strong>d speelur<strong>en</strong> voorkwam<strong>en</strong>.<br />
Honey (53) kwam op grond van e<strong>en</strong> analyse van de literatuur tot 0,0 - 6,6 hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong><br />
per duiz<strong>en</strong>d speelur<strong>en</strong>. Hij vond tev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van de incid<strong>en</strong>tie met<br />
to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d spelniveau.<br />
Tegner (112) volgde 227 top-ijshockeyspelers in Zwed<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de 4 seizo<strong>en</strong><strong>en</strong>. Per<br />
team kwam minst<strong>en</strong>s één hers<strong>en</strong>schudding per jaar voor. De gemiddelde incid<strong>en</strong>tie was<br />
6,5 hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> per duiz<strong>en</strong>d speelur<strong>en</strong>.<br />
Rugby<br />
Alhoewel er <strong>en</strong>ige ti<strong>en</strong>tall<strong>en</strong> onderzoek<strong>en</strong> naar letsel <strong>bij</strong> rugby zijn uitgevoerd, wordt in<br />
slechts één onderzoek e<strong>en</strong> perc<strong>en</strong>tage hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd. Seward (101) volgde<br />
in het seizo<strong>en</strong> 1992 in Australië 26 Australian rules football <strong>en</strong> rugby clubs. Bij de twee<br />
72 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
ugby competities vormd<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> 5 <strong>en</strong> 8 proc<strong>en</strong>t van het totaal aantal letsels.<br />
In zijn algeme<strong>en</strong>heid komt hoofd- <strong>en</strong> nekletsel veel voor. Adams (2) rapporteert e<strong>en</strong><br />
perc<strong>en</strong>tage van 14 proc<strong>en</strong>t van duiz<strong>en</strong>d onderzochte gevall<strong>en</strong> van letsel. Gabbet (36)<br />
komt <strong>bij</strong> amateurs rugbyspelers zelfs tot 25 proc<strong>en</strong>t. Gissane (39) onderzocht <strong>bij</strong> profspelers<br />
het effect van de positie van de speler in het veld. Bij aanvallers komt hoofd- <strong>en</strong><br />
nekletsel vaker voor dan <strong>bij</strong> verdedigers: 53,9 versus 25,0 per duiz<strong>en</strong>d speler-ur<strong>en</strong>. Roux<br />
(98)<br />
rapporteert in e<strong>en</strong> onderzoek waar<strong>bij</strong> gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> seizo<strong>en</strong> de rugby teams van 26<br />
Zuid-Afrikaanse high schools gevolgd werd<strong>en</strong>, dat hoofd- <strong>en</strong> nekletsel 29 proc<strong>en</strong>t van<br />
het totaal aantal letsels vormde.<br />
Wielersport<br />
Ongelukk<strong>en</strong> met fietsers kom<strong>en</strong> veel voor, maar er zijn vrijwel ge<strong>en</strong> onderzoek<strong>en</strong><br />
waarin gegev<strong>en</strong>s over incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel word<strong>en</strong> vermeld. De meeste publicaties<br />
waarin perc<strong>en</strong>tages hers<strong>en</strong>letsel word<strong>en</strong> vermeld betreff<strong>en</strong> onderzoek<strong>en</strong> <strong>bij</strong> patiënt<strong>en</strong><br />
die in ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> ongeluk <strong>bij</strong> het dagelijks gebruik van<br />
de fiets. Van professionele wielr<strong>en</strong>ners zijn ge<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s over incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel<br />
bek<strong>en</strong>d.<br />
Hu (55) vond in Ontaria, Canada, <strong>bij</strong> kinder<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 5 <strong>en</strong> 14 jaar die in het bezit<br />
war<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> fiets, dat per jaar 8,1 jong<strong>en</strong>s <strong>en</strong> 3,4 meisjes per 10 000 e<strong>en</strong> aan het<br />
gebruik van dit vervoermiddel gerelateerd ongeluk kreg<strong>en</strong>. In ongeveer de helft van die<br />
gevall<strong>en</strong> betrof het hoofdletsel.<br />
In e<strong>en</strong> Zweeds onderzoek naar fietsongelukk<strong>en</strong> met ernstig letsel of dodelijke<br />
afloop, vond Bostrom (15) dat per 100 000 person<strong>en</strong> er per jaar 57 vanwege e<strong>en</strong> fietsongeluk<br />
in het ziek<strong>en</strong>huis werd<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Daarvan ging het in 46 proc<strong>en</strong>t van de<br />
gevall<strong>en</strong> om hoofd- <strong>en</strong> hers<strong>en</strong>letsel.<br />
Er is veel onderzoek gedaan naar de bescherm<strong>en</strong>de werking van fietshelm<strong>en</strong> (6,118) .<br />
Hieruit blijkt dat de ernst van hoofdletsel aanzi<strong>en</strong>lijk minder is als e<strong>en</strong> helm wordt<br />
gedrag<strong>en</strong>.<br />
In Nederland is het drag<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> valhelm tijd<strong>en</strong>s wielerwedstrijd<strong>en</strong> al verplicht.<br />
De Internationale Wielr<strong>en</strong> Unie (UCI) heeft rec<strong>en</strong>t beslot<strong>en</strong> het drag<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> helm tijd<strong>en</strong>s<br />
alle wielerwedstrijd<strong>en</strong> te gaan verplicht<strong>en</strong> (1) . De commissie ondersteunt dit besluit<br />
van harte.<br />
Incid<strong>en</strong>tie van hers<strong>en</strong>letsel <strong>bij</strong> overige sport<strong>en</strong> 73
Paardrijd<strong>en</strong><br />
Ongelukk<strong>en</strong> met paardrijd<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> veel voor. Gimsing (38) schat dat er in D<strong>en</strong>emark<strong>en</strong><br />
over de periode 1989-1999 jaarlijks 850-890 ongelukk<strong>en</strong> zijn voorgekom<strong>en</strong>.<br />
In e<strong>en</strong> onderzoek in British Columbia, Canada, vond Sorli (104) dat tuss<strong>en</strong> 1991 <strong>en</strong><br />
1996 de incid<strong>en</strong>tie van paardrij-ongelukk<strong>en</strong> 0,49 per duiz<strong>en</strong>d rij-ur<strong>en</strong> was. Daarvan is 60<br />
proc<strong>en</strong>t (0,3 per duiz<strong>en</strong>d uur) hoofdletsel.<br />
Christey (21) ondervroeg 557 paardrijders jonger dan 25 jaar. De incid<strong>en</strong>tie van<br />
ongelukk<strong>en</strong> was 0,6 per duiz<strong>en</strong>d rij-ur<strong>en</strong>. Hoofdletsel kwam in 27,5 proc<strong>en</strong>t van de<br />
gevall<strong>en</strong> voor, resulter<strong>en</strong>d in e<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie van 0,17 per duiz<strong>en</strong>d rij-ur<strong>en</strong>.<br />
Gierup (37) vond in e<strong>en</strong> prospectief onderzoek e<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie van 0,7 ongelukk<strong>en</strong> per<br />
duiz<strong>en</strong>d rij-gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong>. Daarvan ging het in 11 proc<strong>en</strong>t van de gevall<strong>en</strong> (0,08 per<br />
duiz<strong>en</strong>d rij-gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong>) om hers<strong>en</strong>letsel.<br />
Waller (120) vond <strong>bij</strong> professionele jockeys tuss<strong>en</strong> 1993 <strong>en</strong> 1996 e<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie van<br />
606 ongelukk<strong>en</strong> per duiz<strong>en</strong>d jockeyjar<strong>en</strong>. Hoofdletsel kwam in 18,8 proc<strong>en</strong>t voor (114<br />
per duiz<strong>en</strong>d jockeyjar<strong>en</strong>).<br />
Dekker registreerde <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> groep van 88 patiënt<strong>en</strong> die in de periode 1990-1998 met<br />
letsel t<strong>en</strong> gevolge van e<strong>en</strong> paardrij-ongeluk in het Academisch Ziek<strong>en</strong>huis Groning<strong>en</strong><br />
war<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, dat <strong>bij</strong> 5 van h<strong>en</strong> (8 proc<strong>en</strong>t) intracranieel letsel voorkwam (26) . Incid<strong>en</strong>tiegegev<strong>en</strong>s<br />
kunn<strong>en</strong> hieruit niet word<strong>en</strong> afgeleid.<br />
74 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Bijlage<br />
D<br />
Neuropsychologische tests <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong><br />
Er zijn verscheid<strong>en</strong>e onderzoek<strong>en</strong> gepubliceerd waarin neuropsychologische tests zijn<br />
uitgevoerd <strong>bij</strong> amateur- <strong>en</strong> prof<strong>boksers</strong>. Sommige onderzoek<strong>en</strong> hadd<strong>en</strong> echter e<strong>en</strong> verkeerde<br />
opzet (<strong>bij</strong>voorbeeld ge<strong>en</strong> goede controlegroep) waardoor de resultat<strong>en</strong> ge<strong>en</strong><br />
waarde hebb<strong>en</strong>. De tabel hieronder bevat e<strong>en</strong> overzicht van de beschikbare gegev<strong>en</strong>s.<br />
Auteurs<br />
Aantal <strong>boksers</strong> <strong>en</strong><br />
controleperson<strong>en</strong><br />
Acuut hers<strong>en</strong>letsel<br />
Butler 1993 (18) 68 amateurs; controles:<br />
31 waterpolospelers<br />
<strong>en</strong> 47 rugbyers<br />
Heilbronner 1991<br />
(50)<br />
Matser 2000<br />
(72)<br />
Opzet Resultaat Comm<strong>en</strong>taar Zegt onderzoek<br />
iets over hers<strong>en</strong>letsel<br />
<strong>bij</strong> <strong>boksers</strong>?<br />
NP direct voor <strong>en</strong><br />
direct na gevecht <strong>en</strong><br />
max. 2 jaar later<br />
23 amateur <strong>boksers</strong> NP tests direct voor<br />
<strong>en</strong> na toernooi<br />
38 amateur <strong>boksers</strong>;<br />
controlegroep: 28 amateur<br />
<strong>boksers</strong><br />
NP tests voor <strong>en</strong> na<br />
gevecht; <strong>bij</strong> controleperson<strong>en</strong><br />
voor <strong>en</strong><br />
na inspanningstest<br />
Ge<strong>en</strong> verschil tuss<strong>en</strong><br />
<strong>boksers</strong> <strong>en</strong> controleperson<strong>en</strong><br />
Geheug<strong>en</strong>tak<strong>en</strong> na wedstrijd<strong>en</strong><br />
verslechterd;<br />
motorische tak<strong>en</strong> verbeterd<br />
Na wedstrijd vermindering<br />
geheug<strong>en</strong>tak<strong>en</strong><br />
Chronisch hers<strong>en</strong>letsel<br />
Johnson 1969 (59) 15 ex-<strong>boksers</strong> NP tests Bij 11 van de 15 minst<strong>en</strong>s<br />
één test afwijk<strong>en</strong>d<br />
Hoofdletsel komt ook <strong>bij</strong><br />
controleperson<strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>t<br />
voor. Controleperson<strong>en</strong><br />
zijn uit verkeerde<br />
sport<strong>en</strong> gekoz<strong>en</strong>.<br />
In overe<strong>en</strong>stemming met<br />
onderzoek Matser (72)<br />
Ge<strong>en</strong> controlegroep; ge<strong>en</strong><br />
criteria voor afwijking<br />
Nee<br />
Ja: korte termijn<br />
letsel<br />
Ja: korte termijn<br />
letsel<br />
Nee<br />
Neuropsychologische tests <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> 75
Roberts 1969 (97) 224 ex-prof<strong>boksers</strong><br />
Thomass<strong>en</strong> 1979<br />
(113)<br />
Kaste 1982 (62)<br />
Casson 1984 (19)<br />
Drew 1986 (31)<br />
53 ex-<strong>boksers</strong>; controlegroep:<br />
53 ex-voetbal-<br />
NP tests<br />
Neurologie, EEG,<br />
lers<br />
14 ex-boks-kampio<strong>en</strong><strong>en</strong>:<br />
6 profs, 8 amateurs<br />
18 actieve <strong>en</strong> ex-prof<strong>boksers</strong><br />
Neurologie, NP tests Bij circa 50% aanwijzing<strong>en</strong><br />
hers<strong>en</strong>letsel<br />
Neurologie, CT,<br />
EEG, NP tests<br />
19 prof<strong>boksers</strong>; 10 controleperson<strong>en</strong><br />
(basket-<br />
NP tests<br />
ballers <strong>en</strong> honkballers)<br />
Ge<strong>en</strong> verschil met controles<br />
Ge<strong>en</strong> controles of nulwaard<strong>en</strong><br />
Voetballers waarschijnlijk<br />
ge<strong>en</strong> goede controlegroep<br />
Nee<br />
Nee<br />
CT: afwijking<strong>en</strong> <strong>bij</strong> 4/6 Ge<strong>en</strong> controlegroep; ge<strong>en</strong> Nee<br />
profs <strong>en</strong> 1/8 amateurs; criteria voor afwijking<br />
NP test <strong>bij</strong> 2 profs afwijk<strong>en</strong>d<br />
van normaal<br />
NP tests Bij 14 <strong>boksers</strong> (78%)<br />
duidelijke aanwijzing<strong>en</strong><br />
voor hers<strong>en</strong>letsel; <strong>bij</strong><br />
100% in minst<strong>en</strong>s één<br />
NP test afwijking<strong>en</strong><br />
Boksers scor<strong>en</strong> significant<br />
slechter dan controleperson<strong>en</strong><br />
Ja: lange termijn<br />
letsel<br />
Sterke correlatie met aantal<br />
wedstrijd<strong>en</strong> als prof, termijn letsel<br />
Ja: middellange<br />
zelfs met de gemiddelde<br />
leeftijd van 23,4 jaar<br />
Brooks 1987 (17) 29 amateur <strong>boksers</strong>, 19 NP tests Ge<strong>en</strong> verschil Ge<strong>en</strong> complexe geheug<strong>en</strong>tak<strong>en</strong><br />
Nee<br />
gematchte controleperson<strong>en</strong><br />
onderzocht,<br />
daardoor ge<strong>en</strong> conclusies<br />
over hers<strong>en</strong>letsel mogelijk<br />
Levin 1987 (68)<br />
Nee<br />
McLatchie 1987<br />
(79)<br />
Murelius 1991<br />
(84)<br />
Haglund 1993<br />
(47)<br />
Stewart 1994<br />
(108)<br />
Porter 1996 (92)<br />
13 amateur <strong>boksers</strong> vs NP tests<br />
13 controleperson<strong>en</strong>;<br />
na zes maand<strong>en</strong> hertest<br />
<strong>bij</strong> 10 <strong>boksers</strong> vs 10<br />
controleperson<strong>en</strong><br />
15 actieve amateur<strong>boksers</strong><br />
50 ex-amateur <strong>boksers</strong>;<br />
controlegroep: 25<br />
<strong>voetballers</strong>, 25 atlet<strong>en</strong><br />
50 ex-amateur bokser;<br />
controles: <strong>voetballers</strong><br />
<strong>en</strong> atlet<strong>en</strong><br />
484 <strong>boksers</strong> aan begin<br />
carrière; 393 twee jaar<br />
later<br />
20 ervar<strong>en</strong> amateur<strong>boksers</strong>;<br />
20 gematchte<br />
controleperson<strong>en</strong><br />
Bij 9 van de 15<br />
(60%) afwijking<strong>en</strong><br />
in NP tests<br />
Standaard NP tests<br />
NP tests<br />
Baseline NP <strong>en</strong> twee<br />
jaar later<br />
Prospectief NP<br />
onderzoek, 15-18<br />
maand<strong>en</strong><br />
Ge<strong>en</strong> verschil; verbetering<br />
resultat<strong>en</strong> na zes<br />
maand<strong>en</strong> ev<strong>en</strong> groot in<br />
beide groep<strong>en</strong><br />
NP gevoeligste methode<br />
detectie hers<strong>en</strong>letsel<br />
Int<strong>en</strong>siteit boks<strong>en</strong> niet<br />
bek<strong>en</strong>d; aard controlegroep<br />
ook niet<br />
Ge<strong>en</strong> controles<br />
In slechts 1 test significant<br />
verschil tuss<strong>en</strong> boklijk<br />
ge<strong>en</strong> goede controle-<br />
Voetballers waarschijnsers<br />
<strong>en</strong> controleperson<strong>en</strong> groep<br />
Gering verschil tuss<strong>en</strong><br />
<strong>boksers</strong> <strong>en</strong> controleperson<strong>en</strong><br />
Ge<strong>en</strong> relatie met aantal<br />
gevecht<strong>en</strong> / sparring<strong>en</strong><br />
Ge<strong>en</strong> verschil tuss<strong>en</strong><br />
<strong>boksers</strong> <strong>en</strong> controleperson<strong>en</strong><br />
Voetballers waarschijnlijk<br />
ge<strong>en</strong> goede controlegroep<br />
Follow up misschi<strong>en</strong> te<br />
kort – wel e<strong>en</strong> tr<strong>en</strong>d met<br />
aantal gevecht<strong>en</strong> voor<br />
baseline bepaling<br />
Ja: lange termijn<br />
letsel<br />
Ja: lange termijn<br />
letsel<br />
Ja: lange termijn<br />
letsel<br />
Ja: middellange<br />
termijn letsel<br />
Ja: middellange<br />
termijn letsel<br />
76 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Bijlage<br />
E<br />
Neuropsychologische tests <strong>bij</strong><br />
<strong>voetballers</strong><br />
Auteurs<br />
Acuut hers<strong>en</strong>letsel<br />
Putukian 2000<br />
(94)<br />
Echem<strong>en</strong>dia 2001<br />
(32)<br />
Chronisch hers<strong>en</strong>letsel<br />
Murelius 1991<br />
(84)<br />
Tysvaer 1991<br />
(115)<br />
Aantal <strong>voetballers</strong> <strong>en</strong><br />
controleperson<strong>en</strong><br />
44 mann<strong>en</strong>, 56 vrouw<strong>en</strong><br />
college <strong>voetballers</strong><br />
29 college sporters<br />
(waarvan 3 <strong>voetballers</strong>)<br />
met hers<strong>en</strong>schudding,<br />
20 controlesporters<br />
Opzet Resultaat Comm<strong>en</strong>taar Zegt onderzoek<br />
iets over hers<strong>en</strong>letsel<br />
<strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong>?<br />
Batterij NP tests voor<br />
<strong>en</strong> na training<br />
50 ex-amateur <strong>boksers</strong>;<br />
controlegroep: 25<br />
Standaard NP tests<br />
<strong>voetballers</strong>, 25 atlet<strong>en</strong><br />
37 ex-prof<strong>voetballers</strong> Uitgebreide batterij<br />
NP tests<br />
Ge<strong>en</strong> acuut effect van kopp<strong>en</strong><br />
Batterij NP tests ; Lagere overall score<br />
baseline <strong>en</strong> 2 u, 48 u, 1<br />
wk <strong>en</strong> 1 maand na hers<strong>en</strong>schudding<br />
slachtoffers op 2 u <strong>en</strong> 48 u;<br />
na 1 wk <strong>en</strong>kele tests verschill<strong>en</strong>d,<br />
na 1 maand één<br />
Ge<strong>en</strong> verschil tuss<strong>en</strong> <strong>voetballers</strong><br />
<strong>en</strong> atlet<strong>en</strong><br />
Afwijking<strong>en</strong> <strong>bij</strong> 81%<br />
Ja: korte termijn<br />
letsel<br />
Ja: korte termijn<br />
letsel<br />
Ja: lange termijn<br />
letsel<br />
Ge<strong>en</strong> gematchte controleperson<strong>en</strong>;<br />
speel-<br />
letsel<br />
Ja: lange termijn<br />
omstandighed<strong>en</strong><br />
sindsdi<strong>en</strong> veranderd<br />
(lichtere ball<strong>en</strong> die<br />
<strong>bij</strong> natheid niet<br />
zwaarder word<strong>en</strong>)<br />
Neuropsychologische tests <strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong> 77
Matser 1998 (73)<br />
Matser 1999 (71)<br />
Janda 2002 (58)<br />
Downs 2002 (30)<br />
Guskiewicz 2002<br />
(43)<br />
53 actieve prof<strong>voetballers</strong>;<br />
controlegroep:<br />
27 nietcontactsporters<br />
Batterij NP tests<br />
33 amateur <strong>voetballers</strong>;<br />
controlegroep: 27<br />
Batterij NP tests<br />
amateur zwemmers <strong>en</strong><br />
atlet<strong>en</strong><br />
57 <strong>voetballers</strong>, gemiddelde<br />
leeftijd 11,5 jr<br />
26 amateur, 6 prof<strong>voetballers</strong>;<br />
controlegroep:<br />
29 zwemmers<br />
91 college <strong>voetballers</strong>,<br />
53 controleperson<strong>en</strong><br />
4 NP tests; voor <strong>en</strong> na<br />
seizo<strong>en</strong>; <strong>bij</strong> 1 team (10<br />
<strong>voetballers</strong>) ook na 2e<br />
seizo<strong>en</strong><br />
Batterij NP tests<br />
Geheug<strong>en</strong> <strong>en</strong> planningstak<strong>en</strong><br />
verminderd <strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong>;<br />
relatie met aantal<br />
hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie<br />
kopp<strong>en</strong><br />
Geheug<strong>en</strong> <strong>en</strong> planningstak<strong>en</strong><br />
verminderd <strong>bij</strong> <strong>voetballers</strong>;<br />
relatie met aantal<br />
hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong><br />
Ge<strong>en</strong> verschil in gemiddelde<br />
scores voor <strong>en</strong> na seizo<strong>en</strong>;<br />
na 2e seizo<strong>en</strong> score<br />
woordleertest slechter;<br />
ge<strong>en</strong> relatie met frequ<strong>en</strong>tie<br />
kopp<strong>en</strong>; 49% klaagt over<br />
hoofdpijn<br />
Voetballers scor<strong>en</strong> lager in<br />
conceptual thinking test;<br />
oudere <strong>voetballers</strong> scor<strong>en</strong><br />
ook slechter met reactietijd<br />
<strong>en</strong> conc<strong>en</strong>tratie; verband<br />
met geschat<br />
hers<strong>en</strong>trauma<br />
6 NP tests Ge<strong>en</strong> verschil, ondanks<br />
gem. 15,3 jaar voetbal;<br />
ge<strong>en</strong> verband tuss<strong>en</strong> aantal<br />
hers<strong>en</strong>schudding<strong>en</strong> <strong>en</strong> NP<br />
tests<br />
Ge<strong>en</strong> controlegroep;<br />
klein aantal in 2e seizo<strong>en</strong><br />
Ja: lange termijn<br />
letsel<br />
Ja: lange termijn<br />
letsel<br />
Ja: middellange<br />
termijn letsel<br />
Ja: lange termijn<br />
letsel<br />
Ja: lange termijn<br />
letsel<br />
78 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>
Bijlage<br />
F<br />
Noorse wettekst<strong>en</strong> over boksverbod<br />
WET 1981-06-12 nr. 68: Wet op het verbod van profboks<strong>en</strong>.<br />
Vgl. wet nr. 73 van 15 juni 2001.<br />
Art. 1. Hij die in dit land weloverwog<strong>en</strong> deelneemt aan professionele bokswedstrijd<strong>en</strong>,<br />
-demonstraties of -trainingskamp<strong>en</strong>, wordt bestraft met e<strong>en</strong> boete of e<strong>en</strong> gevang<strong>en</strong>isstraf<br />
voor de duur van maximaal drie maand<strong>en</strong>.<br />
Art. 2. Met e<strong>en</strong> boete of e<strong>en</strong> gevang<strong>en</strong>isstraf voor de duur van maximaal drie maand<strong>en</strong><br />
wordt ook hij bestraft die weloverwog<strong>en</strong><br />
• boksgevecht<strong>en</strong> als g<strong>en</strong>oemd in art. 1 organiseert, hieraan financiële steun verle<strong>en</strong>t of<br />
hiervoor ruimt<strong>en</strong> ter beschikking stelt.<br />
• in de hoedanigheid van manager contract<strong>en</strong> sluit of meewerkt aan het sluit<strong>en</strong> van<br />
contract<strong>en</strong> voor boksgevecht<strong>en</strong> als g<strong>en</strong>oemd in art. 1.<br />
• di<strong>en</strong>stdoet als scheidsrechter of helper <strong>bij</strong> boksgevecht<strong>en</strong> als g<strong>en</strong>oemd in art. 1.<br />
Art. 3. De wet treedt in werking vanaf het door de Koning vastgestelde tijdstip.<br />
WET 2001-06-15 nr. 73: Wet op georganiseerde vechtsportactiviteit<strong>en</strong><br />
waar<strong>bij</strong> knock-out is toegestaan.<br />
Vgl. wet nr. 68 van 12 juni 1981.<br />
Art. 1. Georganiseerde wedstrijd<strong>en</strong>, demonstraties of trainingskamp<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> knockout<br />
is toegestaan, kunn<strong>en</strong> uitsluit<strong>en</strong>d plaatsvind<strong>en</strong> na koninklijke toestemming. Onder<br />
Noorse wettekst<strong>en</strong> over boksverbod 79
knock-out wordt verstaan dat e<strong>en</strong> deelnemer de strijd moet stak<strong>en</strong> op grond van stot<strong>en</strong><br />
op het hoofd.<br />
Bij de afweging<strong>en</strong> voorafgaand aan het verl<strong>en</strong><strong>en</strong> van toestemming, moet onder meer<br />
word<strong>en</strong> bekek<strong>en</strong> of de vechtsportactiviteit<strong>en</strong> in voldo<strong>en</strong>de mate rek<strong>en</strong>ing houd<strong>en</strong> met de<br />
gezondheid <strong>en</strong> de veiligheid van de beoef<strong>en</strong>aars.<br />
De koning kan nadere veiligheidsvoorschrift<strong>en</strong> vaststell<strong>en</strong> waaraan goedgekeurde<br />
vechtsportactiviteit<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>.<br />
Art. 2. Met e<strong>en</strong> boete of e<strong>en</strong> gevang<strong>en</strong>isstraf voor de duur van maximaal drie maand<strong>en</strong><br />
wordt hij bestraft die zonder toestemming verkreg<strong>en</strong> te hebb<strong>en</strong> weloverwog<strong>en</strong>:<br />
• vechtsportactiviteit<strong>en</strong> als g<strong>en</strong>oemd in art. 1, lid 1, organiseert, hieraan deelneemt of<br />
financiële steun verle<strong>en</strong>t of hiervoor ruimt<strong>en</strong> ter beschikking stelt,<br />
• contract<strong>en</strong> sluit of meewerkt aan het sluit<strong>en</strong> van contract<strong>en</strong> voor vechtsportactiviteit<strong>en</strong><br />
als g<strong>en</strong>oemd in art. 1, lid 1, of<br />
• di<strong>en</strong>stdoet als scheidsrechter of helper <strong>bij</strong> vechtsportactiviteit<strong>en</strong> als g<strong>en</strong>oemd in art.<br />
1, lid 1.<br />
Art. 3. De wet is van kracht in dit land, met inbegrip van Spitsberg<strong>en</strong>.<br />
Art. 4. De wet treedt in werking vanaf het door de Koning vastgestelde tijdstip.<br />
80 <strong>Hers<strong>en</strong>letsel</strong> <strong>bij</strong> <strong>boksers</strong> <strong>en</strong> <strong>voetballers</strong>