Intakeformulier Reflex Fysiotherapie Aanmelding: O Ik heb een ...

Intakeformulier Reflex Fysiotherapie
Aanmelding: O Ik heb een verwijsbrief van de huisarts of specialist
O Ik heb op eigen initiatief een afspraak gemaakt
O De huisarts adviseerde mij een afspraak te maken maar gaf geen verwijzing mee
Algemeen.
Achternaam: Tussenvoegsels:
Roepnaam: Voorletters:
Geboortedatum: Geslacht: O Man O Vrouw
Postcode: Woonplaats:
Straat: Huisnummer:
Telefoonnr privé: Mobiel:
E-mail adres:
Mogen wij uw e-mailadres gebruiken voor het toezenden van een vragenlijst over de verleende
zorg bij Reflex Fysiotherapie (de zogenaamde FysioPrestatieMonitor)? O ja O nee
Burger Service Nummer (BSN= sofinummer):
Nummer O paspoort O rijbewijs O ID-kaart:
Huisarts:
Verzekering.
Verzekeringsmaatschappij: polisnummer:
Bent u aanvullend verzekerd? O ja O nee
Zo ja, de vergoeding voor fysiotherapie in het aanvullende pakket is:
O Onbeperkt
O Beperkt,het verzekerde budget voor fysiotherapie is per jaar: €
O Beperkt, het maximale aantal verzekerde behandelingen per jaar is:
Heeft u dit jaar reeds fysiotherapie , oefen- of huidtherapie gehad: O ja O nee
Zo ja, hoeveel behandelingen heeft u dit jaar bij ons of elders gekregen:
Als u niet of niet voldoende aanvullend verzekerd bent, willen wij de nota(‘s) automatisch van uw
bankrekening incasseren. Geeft u hiervoor toestemming? O ja O nee
Zo ja, uw bankrekening waarvan wij automatisch mogen incasseren:
Medisch / hulpvraag.
(Doorgemaakte) ziekte(n)/aandoening(en):
Operaties (met jaartal):
Medicijnen:
Bent u momenteel in behandeling bij een specialist? O ja O nee
Zo ja, wat is de naam van uw specialist:
Zo ja, waarvoor bent u in behandeling:
Wat is de reden van uw contact met de fysiotherapeut?
Wat verwacht u van de therapie / de therapeut?
Z.O.Z.
10-1-2012 i:\administratie\formulieren\intakeform 20120109ms.docx

Dagelijkse lichamelijke belasting.
Beroep: O ja O nee Zo ja, uur per week
Zo ja, welk beroep:
School: O ja O nee Zo ja, uur per week.
Huishouden: O ja O nee Zo ja, uur per dag.
Achter de computer: O ja O nee Zo ja, uur per dag.
Sport: O ja O nee Zo ja, uur per week.
Zo ja, welke sport(en):
Hobby’s: O ja O nee Zo ja, uur per week.
Zo ja, welke hobby(‘s):
Overige lichaamsbeweging: O wandelen O fietsen O zwemmen O anders, nl:
Welke problemen ondervindt u bij het uitvoeren van uw werk en/of uw dagelijkse dingen?
Schrijf de 3 problemen op die u het belangrijkste vindt.
Geef met een cijfer (0 = geen enkele moeite; 10 = onmogelijk) aan hoeveel hinder u van elk
probleem heeft dan wel hoeveel moeite het u kost.
Probleem 1: cijfer:
Probleem 2: cijfer:
Probleem 3: cijfer:
Pijn.
Heeft u pijnklachten? O ja O nee
Zo ja, kunt u met een streepje op de onderstaande lijn aangeven hoe u uw pijn de afgelopen week
heeft ervaren?
Geen pijn 0 10 Ondraaglijke pijn
Wanneer heeft u pijn?
O continu O ’s ochtends O anders, nl.:
O tijdens en/of na inspanning O ’s nachts
O in rust O overdag
Toestemming.
Ik ga akkoord met:
O het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek door mijn fysiotherapeut
O het uitwisselen van relevante medische gegevens tussen mijn fysiotherapeut en mijn
huisarts (overleggegevens, screeningsrapport als u zonder verwijzing bent gekomen)
Plaats: Heteren, datum: Handtekening:
10-1-2012 i:\administratie\formulieren\intakeform 20120109ms.docx