Gedragsproblemen bij dementie: een overzicht - AZ Damiaan

Gedragsproblemen bij
dementie: een overzicht
BPSD : Behavioural and
Psychological Symptoms in
Dementia.
DR.C.VANDENBON - geriater
3 OKTOBER 2007
Inhoud
• Inleiding
• Definitie
• Epidemiologie
• Etiologie
• Kliniek
• Diagnostiek
• Behandeling
– Algemene aspekten
– Farmacologische aanpak
– Niet-farmacologische aanpak
1

BPSD : gedragsstoornissen en
psychologische/psychiatrische
symptomen bij dementie
Inleiding
Dementie is een syndroom
Omschrijving: »Dementie is een verzamelnaam voor
verschillende ziektebeelden,die steeds gepaard gaan met
cognitieve (en daardoor functionele) achteruitgang en
veranderingen in emoties en gedrag, als gevolg van
hersenletsel »
Cognitieve
dysfunctie
Neuropsychiatrische
symptomen
Functionele
dysfunctie
2

Verschillende types van
dementie
Dementie met
Lewy-bodies
Vasculaire
dementie
Frontotemporale
dementie
Pure 3%
met
ZA 12%
Mixte
Pure 5%
15%
15%
5%
Andere
5%
60%
Ziekte
van Alzheimer (ZA)
Gearing (1995), Kosunen (1996), Nagy (1998)
Dementie is een syndroom
agnosie
afasie
Stoornis in
uitvoerende
functies
amnesie
apraxie
Cognitieve
Dysfunctie
(DSM IV)
Gedragsstoornissen
Neuropsychiatrische
symptomen
Functionele
dysfunctie
ADL
Psychologische/
psychiatrische
stoornissen
IADL
3

Dementie is een syndroom
agnosie
afasie
Stoornis in
uitvoerende
functies
amnesie
apraxie
Cognitieve
Dysfunctie
(DSM IV)
Neuropsychiatrische
symptomen
Functionele
dysfunctie
Dementie is een syndroom
agnosie
afasie
Stoornis in
uitvoerende
functies
amnesie
apraxie
Cognitieve
dysfunctie
Functionele
dysfunctie
Neuropsychiatrische
symptomen
ADL
IADL
4

Dementie is een syndroom
agnosie
afasie
Stoornis in
uitvoerende
functies
amnesie
apraxie
Cognitieve
dysfunctie
Gedragsstoornissen
Neuropsychiatrische
symptomen
Functionele
dysfunctie
BPSD : inleiding
ADL
Psychologische/
psychiatrische
stoornissen
• De cognitieve symptomen, die gepaard
gaan met dementie zijn het meest
gekend en bestudeerd wereldwijd.
• De laatste jaren is er ook groeiend
onderzoek naar de functionele
veranderingen bij dementie, inclusief
studies naar verminderde mogelijkheden
in ADL.
• Er is echter heel recent pas meer en meer
te lezen over BPSD (Behavioural and
Psychological Symptoms in Dementia),
die historisch gekend zijn als de
“gedragsstoornissen bij dementie”
IADL
5

BPSD : inleiding
• BPSD zijn een deel van het ziekteproces
bij dementie, maar het deel dat het
meeste problemen geeft , zowel voor de
patiënt, als voor de zorgverlener, maar
ook voor de maatschappij in zijn geheel.
• Dit is de sleutel tot deze voordracht : ik
geloof dat BPSD begrijpelijk, herkenbaar
en behandelbaar zijn. Het herkennen en
de adekwate behandeling van BPSD zijn
belangrijke factoren in het verbeteren
van onze zorg voor de dementerende
patiënten en hun zorgverleners.
Belang van BPSD
6

Toename van de bejaarde
populatie
Toename van de bejaarde
populatie
7

Epidemiologie - Dementie
Prevalentie (%)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0,4
3
0,9
Prevalentie in België
(10 miljoen inwoners) :
2000
2010
5
9
1,8 3,6
Leeftijd (jaar)
18
10,5
36
23,8
61-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-93
– 173.000 personen met dementie
Dementie 1
Alzheimer 2
1. Jorm AF et al.: Acta Psychiatr Scand 1987; 76: 465–79
2. Bachmann DL et al.: Neurology 1992; 42: 115–19
– 81.000 personen met de Ziekte van Alzheimer
– 215.000 personen met dementie
– 102.000 personen met de Ziekte van Alzheimer
X. Kurz et al. BIGE (Belgisch Instituut voor Gezondheidseconomie) 1996
8

oepen
Gedragsstoornissen
agressie dolen
sexuele ontremming
BPSD
Definitie
BPSD
Neuropsychiatrische
symptomen
depressie
Psychologische/
psychiatrische
stoornissen
wanen angst
hallucinatie
apathie
9

Gevalsbeschrijving 1907
Auguste D
She screams that the
doctor wants to cut her
open… On other occasions,
she dismisses him, full of
indignation and with
expressions indicating that
she fears him as a threat to
her honor as a woman.”
“Often she screams for many
hours in a horrible voice.”
BPSD : Definitie
A. Alzheimer, 1907
• Alois Alzheimer (1906) noteerde reeds
gedragsproblemen als prominent aanwezige
symptomen in zijn korte gevalsbeschrijving :
paranoia, wanen van sexueel misbruik,
hallucinaties, roepen.
• Nadat vanaf 1980 enkele studies over BPSD
verschenen waren, en vanaf 1986 ook
evaluatieschalen voor BPSD verschenen (NPI
1994), werd in 1996 een Consensus Conferentie
bijeengeroepen door de IPA (International
Psychogeriatric Association )
10

1996
• Consensus definitie
door een commissie
van 60 experten uit 16
landen.
• Doen afstand van het
“enge” begrip
gedragsstoornissen
• Ook aandacht voor
psychologische
symptomen
BPSD : Definitie
• De 1999 Update Consensus Conference
bracht nieuwe kennis en nieuwe research
richtingen.
• Statement : “ De term gedragsstoornissen
moet vervangen worden door BPSD,
gedefinieerd als: Symptomen van
verstoorde perceptie, gedachtengang,
stemming of gedrag die frekwent
voorkomen bij patiënten met dementie”
(Finkel & Burns ,1999)
11

BPSD: definitie
• Behavioural and Psychiatric Symptoms in
Dementia
• Essentieel onderdeel van het
symptomenspectrum van dementie (naast de
cognitieve en de functionele stoornissen)
• Heterogene groep van niet-cognitieve
symptomen bij patiënten met dementie
• Arbitraire onderdeling in 3 of 5 clusters van
symptomen (varieert naargelang de publicaties)
BPSD: Clusters van symptomen
• 3 clusters:
-Affectieve
-Psychotische symptomen
-Gedrag (en andere)
• 5 clusters:
– Depressie
– Psychose
– Agressie
– Apathie
– Overactiviteit / Agitatie
12

BPSD: Affectieve symptomen
• Stoornissen van stemming en affect
– Depressie
– Angst
– Catastrofale reacties
– Verhoogde stemming / manie
BPSD: Psychotische
symptomen
• Waanvoorstellingen
bestolen worden
echtelijke ontrouw
verstoten worden
complot
• Hallucinaties
visueel: 30%
auditief: 10%
• Misidentificaties
13

BPSD: Gedrag en andere
symptomen
• Gedragsymptomen
– Apathie / onverschilligheid
– Irritabiliteit
– Desinhibitie / impulsiviteit
– Agressiviteit
• Andere symptomen
– Neurovegetative veranderingen
• Slaapstoornissen en dag/nacht stoornissen
• Eetstoornissen
• Sexuele ontremming
– Doelloos repetitief gedrag
• Doelloze activiteiten, zoals ijsberen en
rondrommelen
• Compulsies, repetitieve stereotype activiteiten
BPSD
Epidemiologie
14

BPSD: prevalentie
• Aanwezig bij 80% van de dementerenden
– Apathie: 45.3%
– Depressie: 43.6%
– Agitatie/agressie: 40.1%
• De ernst van BPSD is klinisch relevant bij
– 60% van de patiënten die thuis leven
– 80% van de patiënten in RVTs
(Lawlor, J Clin Psychiatr 2004)
Prevalentie van
neuropsychiatrische symptomen
(NPI items)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mega et al 1998
15

Verloop van BPSD
• De gedragssymptomen bij de ziekte van
Alzheimer (ZA) beginnen meestal na de
geheugenstoornissen en nemen toe in
de loop van de ziekteprogressie.
• Waar ze vroeg optreden zijn ze vaak
predictor van snelle of slechte evolutie
(onafhankelijk van de cognitie).
BPSD
Etiologie
16

BPSD : etiologie
• Er zijn multipele oorzaken voor de BPSD.
• Het beste model momenteel houdt
rekening met 4 aspecten:
1. Genetisch (receptor polymorfisme)
2. Neurobiologisch
(neurochemisch,neuropathologisch)
3. Psychologisch (premorbide
persoonlijkheid, stress-gevoeligheid)
4. Sociaal (omgevingsverandering,
zorgverlener factoren)
ETIOLOGIE 1. Genetisch
• Recente studies rapporteren ht bestaan
van een receptor polymorfisme van
subtypes van de serotoninereceptor,
geassocieerd met een hogere graad van
agressie en geagiteerd gedrag bij P. met
dementie.(Sukonick,2001) en een
dopaminereceptor gerelateerd aan
psychose in SDAT. (Sweet et al. 1998)
• Verdere studies zijn nodig
17

ETIOLOGIE 2.
Neurotransmittorveranderingen
bij dementie- relatie tot BPSD
• Significante en multipele
neurotransmittorveranderingen zijn reeds
geïdentificeerd in de hersenen van P. met
dementie (zowel SDAT als VD of LBD).Deze
veranderingen worden verondersteld een neuroendocriene
dysfunctie te veroorzaken,
hoofdzakelijk door overactiviteit in de
hypothalamo-hypofyse-bijnier as (HPA-axis).
• De neurotransmittors die aangetast zijn bij
dementie , zijn:
Ach, Dopamine, NA, serotonine, glutamaat
ETIOLOGIE 2.
Neurotransmittorveranderingen bij
dementie
• Ach: deficit bij AD (stoornissen in het cholinerg systeem,
verminderd cholineacetyltrnsferase-cativiteit…).
Veroorzaakt geheugenstoornis, verwardheid en delirium.
Het cholinerg deficit bij LBD zou 3 maal erger zijn dan bij
AD.(R/ Cholinesterase-remmers)
• Dopamine: verminderd in areas van de hersenen van AD
(25 % van AD pat. Hebben Parkinsonisme-symptomen)
Dopamine speelt ook een rol in cognitie en aggressief
gedrag vb psychose:.P. met agressie kunnen verbeteren in
gedrag door dopamine-antagonisten (Schneider et al.
1990)
• NA : complex.P. met AD tonen verminderd aantal NAneuronen
in de locus coeruleus, wat leidt tot verminderde
NA levels in de neocortex, geassocieerd met depressie bij
AD.
Hogere NA levels in de substantia nigra van P. met AD en
psychotische symptomen dan in P. zonder ( Zubenko 1991)
18

ETIOLOGIE 2: neurochemisch
• Serotonine: concentraties van serotonine zijn verminderd
in meerdere hersengebieden van P. met AD.
Gerelateerd aan
depressie,angst,agitatie,rusteloosheid,agressie.(Nyth an
Gottfries 1990, verbetering met SSRI).
• Glutamaat: is de dominante exciterende
neurotransmittor in de hersenen.Data suggereren een
ernstig verlies van glutamaat bij AD. Onevenwicht tussen
Glutamaat en Dopaminerg systeem leidt tot
psychotische symptomen
• Neuroendocriene dysfunctie:Verhoogde activiteit in de
HPA as, leidend tot meer
agitatie,rusteloosheid,slaapstoornissen…
• DXM suppressietest bij dementerenden in 50% gestoord:
geen suppressie van cortisol mogelijk.
ETIOLOGIE 2.
neuropathologie
• Functionele neuro-imaging studies
suggereren dat BPSD (zeker in AD)
geassocieerd zijn met dysfuncties in
specifieke hersengebieden.Een serie
studies hebben de relatie tussen corticaal
metabolisme en BPSD bekeken.
• Alles samen suggereren deze studies dat
de BPSD niet zomaar gevolgen zijn van
diffuze hersenziekte, maar fundamentele
expressies van regionale cerebrale
pathologie.
19

BPSD : neuropathologie
• Apathie:
– PET en SPECT studies tonen correlatie
van anterior cingulate en gerelateerde
fronto-subcorticale structuren aan
– Significante hypoperfusie van de
anterior cingulate in ZA met apathie
vergeleken met ZA zonder apathie
Robert et al., European Psychiatry 2005
BPSD : neuropathologie
– Depressie:
• Vermindering van perfusie en metabolisme
in frontale, temporale en parietale zones
Robert et al., European Psychiatry 2005
• Groter verlies van neuronen in de locus
coeruleus en vermindering van corticale
serotonine heropnameplaatsen in ZA met
depressie dan in ZA zonder depressie
20

BPSD : neuropathologie
• Psychotische symptomen, agressiviteit en agitatie:
– PET en SPECT studies tonen hypoperfusie in frontale en
parietale kwabben
– CT studies tonen aan dat misidentificatie door wanen
geassocieerd is met verhoogde atrophie van de
rechter frontale en temporale kwabben
Robert et al., European Psychiatry 2005
BPSD :neuropathologie
• Psychotische symptomen, agressiviteit en
agitatie:
– EEG studies tonen een ernstigere hersendysfunctie
aan bij ZA met psychotische symptomen dan bij
ZA zonder psychose
– Psychotische symptomen zijn geassocieerd met
een significante verhoging van de densiteit van
plaques en tangles in de frontale cortex en een
verlaagd aantal neuronen in de hippocampus
– Cholinerge deficieten zijn ernstiger in patiënten
met agitatie
Robert et al., European Psychiatry 2005
21

BPSD : etiologie
• Er zijn multipele oorzaken voor de BPSD.
• Het beste model momenteel houdt
rekening met 4 aspecten:
1. Genetisch (receptor polymorfisme)
2. Neurobiologisch
(neurochemisch,neuropathologisch)
3. Psychologisch (premorbide
persoonlijkheid, stress-gevoeligheid)
4. Sociaal (omgevingsverandering,
zorgverlener factoren)
ETIOLOGIE
3.persoonlijkheid/psychologische
factoren
• De identiteit en de zelfwaarde van de P. wordt verwoest door
deze ziekte en psychologische reacties ontstaan op het
uiteenvallen van het zelfbeeld .Kan depressieve of psychotische
symptomen geven.
• Premorbide persoonlijkheid is belangrijk in het ontwikkelen van
BPSD ; voordien reeds agressief of controlerend gedrag, zekere
paranoia..; Een hoog niveau van premorbide neurotische
symptomen gaat gepaard met een verhoogde prevalentie van
depressie bij vrouwen met dementie.
• Veel psychologische symptomen komen voort uit de pogingen
van P. zijn zelfwaarde te behouden bij een progressief cognitieve
aftakeling. Bij een P. met dementie worden de
aanpassingsmogelijkheden aangetast door cognitieve
stoornissen en niet-cognitieve stoornissen. Het niet meer kunnen
terugvallen op de vertrouwde copingmechanismen kan angst of
agressie oproepen.
22

ETIOLOGIE : rol van de
zorgverlener
• Stress bij de zorgverlener en slechte
interpersoonlijke relatie tussen P. en
zorgverlener kan BPSD verergeren.
• BPSD, meer dan het cognitief falen geeft
de grootste belasting voor de
zorgverlener/mantelzorger:
roepen,agressie, dolen, depressie,
beschuldigingen,slaapstoornissen…
• De houding van de verzorger beïnvloedt
BPSD. Verzorgers die zich niet aanpassen,
zijn vaker geconfronteerd met
hyperactiviteitssympomen van de P.
Rol van de zorgverlener
• Interventies voor de zorgverleners:
- Psychologische ondersteuning
- Educatie
- Sociale ondersteuning
- Familiegesprekken
23

ETIOLOGIE 4. Sociaal
• P. met dementie zijn gevoelig aan verandering
van hun omgeving en routine. Dit kan depressief
gedrag veroorzaken.
• Stresserende levensgebeurtenissen triggeren
depressie meer bij P. met cognitief deficit.
• Omgevingsverandering en stress verhogen de
HPA activiteit, wat meer depressie en agitatie
kan veroorzaken.
BPSD
kliniek
24

BPSD : kliniek – verschillend
per soort dementie
• Sommige studies suggereren hogere
prevalentie van wanen bij AD, meer
depressie bij VD.
• P. met gemengde vorm AD/VD hebben
duidelijk meer symptomen, vnl.agitatie.
• Visuele hallucinaties zijn duidelijk
frekwenter bij LBD : bij 80 % (bij 20 % in AD)
• Frontotemporale dementie is
geassocieerd met meer impulsiviteit,
compulsive gedrag, ontremd seksueel
gedrag en verbale uitbarstingen.
Kliniek : symptomatologie
• Affectieve symptomen:
• Psychotische symptomen
• Gedragsmatige veranderingen
25

BPSD: Affectieve symptomen
• Stoornissen van stemming en affect
– Depressie
– Angst
– Catastrofale reacties
– Verhoogde stemming / manie
BPSD: Affectieve symptomen
• Depressieve stemming: diagnose moeilijker in
meer gevorderde stadia van dementie
– taal- en communicatieproblemen
– symptomen depressie ~ dementie
• Angst: komt voor
– in verband met andere psychologische of
gedragssymptomen
– onafhankelijk van de andere symptomen
26

BPSD: Psychotische symptomen
• Waanvoorstellingen
bestolen worden
echtelijke ontrouw
verstoten worden
complot
• Hallucinaties
visueel: 30%
auditief: 10%
BPSD : Psychotische
symptomen
• Misidentificaties:
Op het grensvlak tussen waarnemen en
denken
- Misidentificatie van een onbekende in
het eigen huis van de P.
- Misidentificatie van de eigen persoon als
een ander
- Misidentificatie van bekende personen
- Misidentificatie van gebeurtenissen op TV
als optredend in de eigen omgeving
27

BPSD: Gedrag en andere
symptomen
• Gedragsymptomen
– Apathie / onverschilligheid
– Agitatie
– Gedrag gepaard met agressie (verbaal of fysiek) of
angst (angst om alleen gelaten te worden)
– Ontremming
• Andere symptomen
– Neurovegetative veranderingen
• Slaapstoornissen en dag/nacht stoornissen
• Eetstoornissen
– Doelloos repetitief gedrag
• Doelloze activiteiten, zoals ijsberen en rondrommelen
• Compulsies, repetitieve stereotype activiteiten
Impact van apathie
• Apathie betekent binnen de relatie een
zeer grote stress factor (wegvallen van
initiatief, communicatie..)
• Apathie wordt door externen vaak te
weinig belastend ingeschat (stereotypie
van “brave patiënt”).
• Ook institutioneel ervaart men apathie
niet steeds ten volle als determinerende
pathologie.
28

agitatie
• Algemene rusteloosheid
• Ijsberen
• Spullen verstoppen
• Spullen verplaatsen
• Weglopen
• Ann-en uitkleden
• Almaar dezelfde vragen stellen
• Roepen,gillen,jammeren
Agressie/angst
• Verbale agressie (schelden,vloeken)
• Fysieke agressie
(slaan,schoppen,bijten,krabben)
• Agressief verzet tegen verzorging
• Controleren waar verzorger is
• Voortdurend volgen van verzorger
29

ontremming
• Emotionele labiliteit
• Sociaal onaangepast gedrag
• Sexuele ontremming
• Zelfbeschadigend gedrag
• hyperoraliteit
BPSD : diagnose
Diagnostische evaluatie van veranderingen in het
gedrag van een patiënt met dementie:
verschillende stappen:
- Om welk gedrag gaat het?
- Is er sprake van psychopathologie?
- Is er sprake van (verergering van )een
lichamelijke ziekte? (delirium)
- Welke geneesmiddelen gebruikt de P.?
- Wat is bekend over het premorbide functioneren
van de P?
30

Differentiële diagnose
• Differentiële diagnostiek van agitatie bij
degeneratief hersenlijden is belangrijk.
• Diverse somatische aandoeningen
kunnen aanleiding geven tot agitatie en
delirante toestandsbeelden.
Somatische oorzaken
• Honger
• Dorst
• Koorts
• Infectie
• Volle blaas
• Constipatie
• Natte pampers
• Pijn
– Decubitus
– Onbekende fractuur (rib,…)
– Arthrosis deformans
• Hypoglycemie
• Prostatitis
• Darmkolieken
• …
31

DD : delirium
• P. met dementie hebben een hoger risico om
delirium te ontwikkelen. Delirante P. kunnen de
gedrags- en psychologische symptome vertonen
, die ook gezien worden bij dementie (BPSD)
• DD: delirium presenteert zich met:
- acute onset
- Veranderde aandacht, fluctuerend
- Visuele hallucinaties samen met agitatie
- Veranderde psychomotore activiteit.
- Veranderd BWZ
BPSD
Gevolgen
32

Belang van BPSD
Gedragsproblemen vormen een belangrijke
beslissingsparameter in:
– Quality of Life
– Caregiver burden en stress
– Beslissing tot institutionalisatie
– Voorschrijven van medicatie
– Predictor van evolutie
BPSD: gevolgen
• Vaak aanleiding tot consultatie en diagnose
van dementie
• Belangrijke impact op caregiver stress (Rabins et al.,
1982)
• Frequente oorzaak voor plaatsing in RVT(Colerick
et George, 1986; Morriss et al, 1990; Steele et al, 1990; O’Donnell et al, 1992)
• Verhoogde invaliditeit (Brody, 1982)
• Verminderde levenskwaliteit (patiënt en
verzorger) (Deimling et ass, 1986; Burgio, 1996)
• Verhoogde zorgkosten (Cohen-Mansfield, 1995)
33

Kost van de ziekte: NADES (€ /
Maand)
Referentie
Dementie
Thuis
Dementie
Institutie
Totale
kosten
368.5
445.5
2.301
Medisc
he zorg
77%
77%
51%
Methodological issues in a cost-of-dementia study in Belgium:
Heelkunde
61%
60%
46%
NAtional Dementia Economic Study (NADES). Acta Neurol Belg 1999; 99(3):167-175.
Economische gevolgen van
dementie
• Hospitalisatie (institutionalisatie) is zeer duur voor
de overheid vandaar de extra aandacht voor
thuisverzorging, mantelzorg, expertisecentra
enz...
• BPSD is de voornaamste factor die de beslissing
tot institutionalisatie (psychogeriatrie, geriatrie,
RVT, rusthuis enz... ) bepaalt.
34

Beslissing tot hospitalisatie
• Triviaal maar niet onbelangrijk: De beslissing wordt
niet primair genomen door de patiënt wel door
de mantelzorger.
• Het is de mantelzorger stress , veroorzaakt door
de BPSD die de beste predictor is (rol van
medicatie, support, counseling..)
• Cognitieve of functionele stoornissen
(uitzondering incontinentie) zijn minst bepalend.
• Kennis van de globale sociale situatie van het
“patiënt - mantelzorger systeem” is dus zeer
belangrijk.
BPSD Behandeling
Algemene aspekten
35

Algemene aspecten
• Belang van vroegtijdig herkennen van
BPSD
(voorkomen van mantelzorger burnout)
• Eventueel gebruik van specifieke
evaluatieschalen (NPI, Behave-AD)
• Behandelingsstrategieën te bepalen
NPI
naargelang de kenmerken van de
symptomen, de frequentie, de ernst en
de impact op patiënt en zorgverlener
36

Farmacologisch vs nietfarmacologisch
?
• Geen tegenstelling
• Beide behandelingswijzen kunnen
elkaar aanvullen en versterken.
• Gevaar: enkel terugvallen op
farmacologie en verwaarlozen van de
veel moeilijker arbeids- en
tijdsintensievere , weinig of niet
verloonde (intellectuele arbeid !) van
de niet-farmacologische aanpak.
Hoe zoiets aanpakken: de 5
“W”’s
Gedrag registreren in functie van de vijf “W”’s
1. Welk gedrag: motorische onrust ?
Bewegingsdrang ? Agressie ? Stoornis in
waak slaap ? Delusie vb (paranoia) ? Angst
Hallucinatie ? Lichamelijke problemen ?
2. Wanneer: gans de dag door, ’s avonds ? ’s
nachts, na het eten , na het bezoek ? Tijdens
het wassen?
3. Wie: ten opzichte van bepaalde personen ?
4. Wat lokt het uit ?
5. Waarom ? doel van de analyse
37

BPSD Behandeling
Farmacologische behandeling
Farmacotherapie: algemene
principes
• agitatie vaak multifactorieel bepaald
• somatische problemen?
• welk symptomencluster?wat is het
doelsymptoom?
• nood aan farmacon?is het symptoom
met medicatie te beïnvloeden?is nietfarmacologische
behandeling mogelijk
en haalbaar?
• welke bijwerkingen te voorzien?Wegen
deze op tegen het nut?
• wanneer herevaluatie?
38

Farmacotherapie:
algemene principes
• Algemene principes van geriatrische farmacotherapie:
START LOW - GO SLOW
• Lage startdosis (1/3) en traag opbouwen (cave externe
druk van omgeving bij “ernstige” of lastige symptomen)
• Dosis aan target houden gedurende minstens 1-4 weken.
• Medicatie stabiliseren gedurende 3-6 maanden alvorens
te stoppen (afbouwen) of dosis te veranderen.
• Gezien diverse receptorsystemen vaak simultaan
deficiënt zijn is polyfarmacie vaak (helaas) noodzakelijk
(steeds voorzichtig).
Farmacologische
behandeling (1)
• Bij 70 jarige is er volumedaling van de lever van 25-30
% en verminderde leverperfusie met 40%.
• De oxydatieve capaciteit van de lever is sterk
gedaald, wat resulteert in verminderde “clearanceeliminatie”
van vele medicaties (oa
psychofarmaca). De verminderde leverclearance
wordt geschat op 30% (70 jarige tov 25 jarige)
• Ook de nierfunctie is beduidend lager
– vb risperidone: eliminatie via de lever doch de
actieve metaboliet 9 OH wordt renaal
geëlimineerd
39

Farmacologische
behandeling (2)
• Oudere patiënten hebben minder dopaminerge
reserve en zijn dus zeer gevoelig aan
dopamineantagonisten (neuroleptica) met als
gevolg sneller optreden van EPS, akathisie TD etc…
• Ouderen hebben een verminderde cholinerge
reserve in hippocampus (geheugen-cognitie) en
parahippocampale limbische gebieden : zeer
gevoelig aan cognitieve neveneffecten van
anticholinerge medicatie (amitryptiline, thioridazine,
difenhydramine, clozapine).
• Ouderen hebben een verhoogde gevoeligheid aan
diazepines vnl longacting met accumulatie (minder
gaba receptor): geheugenstoornissen, sufheid,
valneiging, hypotensie).
Farmacologische
behandeling (3)
• Ouderen hebben verzwakte baroreceptor respons:
gevoelig aan orthostatische hypotensie (valneiging)
• Polyfarmacie is frequent en interacties via CYP450
isoenzymes complex maar relevant op klinisch vlak.
• Vele farmaca hebben een multireceptor profiel:
– vb olanzapine (antihistaminetisch, anticholinerg,
antimuscarine, alfaadrenerg: sedatie, obesitas,
metabool syndroom, gewichtstoename,
hyperprolactinemie…)
40

Farmacologische
behandeling
• Beers (1988): opgenomen dementiepatiënten
psychofarmaca bij 72%
antipsychotica: 43%
anxiolytica: 41%
antidepressiva: 14%
χ
wetenschappelijk weinig onderbouwd
geneesmiddelenonderzoek in deze
populatie is schaars.
BPSD: farmacotherapie
• Antipsychotica
• Angstwerende medicatie (anxiolytica)
• Antidepressiva
• Overige
– Antiepileptica
– Medicatie voor dementie
41

Antipsychotica
• Werkzaam alleen op enkele
gedragssymptomen:
– psychotische symptomen
– fysieke agressie
– gewelddadig en vijandig gedrag
• Klassieke en atypische antipsychotica
Klassieke antipsychotica
• Geen duidelijke evidentie van nut bij de
behandeling van BPSD
– beperkt effect van haloperidol op agressie alleen,
maar met bijwerkingen; Sink et al., JAMA 2005
• Geen noemenswaardige onderlinge verschillen in
effectiviteit op agitatie
• Bijwerkingen: sufheid, valrisico, EPS, urineretentie,
RR daling, verwardheid , Tardieve dyskinesieën
42

Klassieke antipsychotica
• Haloperidol (Haldol°)
Bij hevige, psychotische agitatie
EPS
IM 2,5 mg-5mg
Po 0,5-5mg/d , 2 giften
• Pipamperon (Dipiperon°)
Chronisch vijandig gedrag,matige
agitatie,nachtelijke onrust
10-100 mg/d, 2 giften
• Droperidol (DHBP°)
• Clotiapine (Etumine°)
Atypische antipsychotica
• Indicatie: cfr klassieke antipsychotica
• Gunstiger bijwerkingsprofiel: minder EPS
• Studies met olanzapine (Zyprexa ® ), quetiapine
(Seroquel ® ) en Risperidone (Risperdal ® ), die
beperkte werkzaamheid op BPSD aantonen
• Verhoogd risico van CVA en mortaliteit
beschreven bij sommige atypische (en ook
typische?) antipsychotica
43

Atypische antipsychotica
• Risperidone (Risperdal°)
0,5-2mg/d, 2 giften
• Olanzapine (Zyprexa°)
2,5 -10 mg/d, 1-2 giften
• Clozapine (Leponex°): geen EPS
Agranulocytose 1 %
• Quetiapine (Seroquel°)
50-100 mg/d, 2 giften
• Aripiprazol (Abilify°) ?
Angstwerende medicatie
Benzodiazepines
• licht kalmerend effect
• minder effectief in vgl met antipsychotica
• bijwerkingen: vallen, AH-depressie, ↓
cognitie
• paradoxale reacties
• kortwerkend preparaat met eenvoudige
metabolisatie (lorazepam, oxazepam)
• zoveel mogelijk vermijden
44

SSRI’s
Antidepressiva
• rusteloosheid, angst en depressieve
stemming
• beperkt gecontroleerd onderzoek
• weinig werkzaam op BPSD, behalve
depressie en angst
• bijwerkingen: nausea, insomnie,
rusteloosheid, akathisie, hyponatriëmie
• sommige met interacties
Antidepressiva
Tricyclische antidepressiva
• cholinerge bijwerkingen
• cardiotoxiciteit
Trazodone (Trazolan ® )
• acute (matige) agitatie , profylaxe
recidiverende agressie
• slaapstoornissen
• minder invloed op cognitie
• orthostatisme
• 50-200 mg/d,1-3 giften
45

Anti-epileptica
Beperkte onderzoeksgegevens:
• Carbamazepine (Tegretol ® ):
beperkte evidentie van werkzaamheid
(één positieve en één negatieve studie);
risico op bijwerkingen;voor agressie en
agitatie. Start 100 à 200 mg/d,2giften
• Valproaat (Depakine ® ):
met bijwerkingen (voornamelijk
sedatie),start 300 mg/d; agressie,agitatie
Medicatie voor dementie
Werking niet alleen op cognitie en functie
(ADL/IADL) maar ook op BPSD:
• Cholinesteraseremmers:
– Donepezil (Aricept ® )
– Galantamine (Reminyl ® )
– Rivastigmine (Exelon ® )
• Memantine (Ebixa ® )
46

Verschillende effecten van
Alzheimer medicatie op
gedragssymptomen
• Donepezil (MMSE 5-18, gemiddeld 12): effect
op 3 NPI domeinen: apathie/onverschilligheid,
angst en depressie/dysforie
• Galantamine (MMSE 10-22, gemiddeld 18):
minder opkomen van aberrant motorisch
gedrag, apathie en desinhibitie
• Memantine (MMSE 3 –14, gemiddeld 8) effect
op agitatie/agressie:
– Minder opkomen van agitatie:agressie
– Verbetering van bestaande agitatie:agressie
Gauthier et al., 2005
andere
-Amisulpiride(Soliane°): 50-200mg/d, 2 giften,
agitatie
-Propranolol (Inderal°):10 mg, 2-3 x/d
agitatie, CI:longlijden,corfalen
-Lithium: anti-agressief in diverse
psychopathologische contexten, bejaarden
extra gevoelig aan neurotoxisch effect
• Recente Folia (juni 2007):uit studies blijkt dat
langdurige behandeling met atypische
antipsychotica bij P. met SDAT en met agitatie
en verwardheid niet doeltreffender is dan met
placebo: gebruik beperken en duur van inname
kort houden.
47

BPSD Behandeling
Niet-farmacologische aanpak
BPSD: niet-farmacologische
interventies
Niet – farmacologische interventies
maken een belangrijk deel uit van de
behandeling van gedragsstoornissen
in kader van dementie
48

Algemene
behandelingsprincipes
• Proberen van gedragveranderende
technieken
• Elimineren van gevaarlijke omgevingen
• Leveren van adequate supervisie
• Compenseren van sensoriële
stoornissen
• Controleren van overstimulatie
• Opleiden van verzorgers
Principes van nietfarmacologische
behandeling
• Een demente patiënt heeft niet enkel nood aan
een veilige kamer, voedsel, drank en verwarming.
• De patiënt blijft een integrale mens met een
ganse waaier aan noden en verlangens
(bepaald door levensgeschiedenis en
persoonlijkheid)
• De demente patiënt verschilt enkel van de niet
demente mens door het feit dat de patiënt het
zeer moeilijk heeft deze noden te uiten of de
verlangens autonoom te vervullen.
49

Niet-farmacologische
interventies
• “Person oriented care” houdt rekening met
de noden van patiënt en komt daar
maximaal en met respect aan tegemoet.
• Familie kan ingeschakeld worden als cotherapeutisch
partner (nood aan info omtrent
dementie aan familie).
• Milieutherapeutische principes (strukturatie
van ruimte-tijd omgeving van de patiënt,
harmonische balans tussen activatie en
rustgevende omgeving).
Communicatie met demente
ouderen
• Niet gemakkelijk!
• Gesproken taal: eenvoudig houden
• Geduld om op antwoord te wachten!
• Aandacht voor niet-verbale
communicatie
• Lichaamscontact
50

Types van interventies
• Omgevingsfactoren
• Belevingsgerichte benadering
• Muziektherapie
• Bewegingstherapie
• Snoezelen
• Belevingsgerichte zorg
• …
Interventie:
omgevingsfactoren
• Bewegingsvrijheid ⇔ veiligheid (code
deuren, …)
• Storend lawaai vermijden;
rustgevende kleuren
• Herstel van ‘decorum’
• Respect voor privacy
• Ergotherapeutische activiteiten!
• ….
51

Interventie: belevingsgerichte
aanpak
• BPSD omschrijven
• Betekenis (pogen) achterhalen
• Uitlokkende factoren?
• Realistische doelen nastreven
• Constant bijwerken (aanpassen)
van strategie
Interventie: muziektherapie
• Muziek biedt
– structuur door maat, ritme en melodie
– aanknopingspunten tot contact, waarbij ook
emotionele verwerking kan plaatsvinden
• Onafhankelijk van verbale communicatie
– Expressiemogelijkheid, zelfs in gevorderde stadia
van dementie
– Muzikale herinneringen vaak langer behouden
• Actieve en/of receptieve muziektherapie
• Individueel of in groepen
Dröes et al., 2001
52

Interventie: muziektherapie -
effecten
• Diverse kleinschalige studies tonen aan
– Een verbetering van de sociale
waardigheden, taalfunctie en communicatie
– Meer plezier, zelfvertrouwen en
zelfwaardering
– Minder agitatie, verbaal storend gedrag en
dwaalgedrag
• Muziek heeft een positief effect bij
dementie getoond, maar verder
onderzoek is nodig om de effecten te
Dröes et al., 2001 verduidelijken
Interventie: bewegingstherapie
• Aangepaste bewegingsactiviteiten die de
patiënt stimuleren om gebruik te maken van de
eigen mogelijkheden, contacten met anderen
aan te gaan, te handelen op basis van eigen
initiatief en plezier te beleven.
• Verschillende methodologische varianten:
– Cognitief en/of neurofysiologisch perspectief (sport en
spel)
– Holistisch perspectief (bevordering van zelfexpressie en
zelfbeeld)
– Gedragstherapeutische programma’s
(leertheoretische principes)
– Psychodynamisch (interactioneel) georiënteerde
Dröes et al., 2001
programma’s
53

Interventie: bewegingstherapie -
resultaten
• Psychomotorische groepstherapie heeft in één
gerandomiseerde studie gunstige effecten aangetoond
– Positief effect op tevredenheid van de patiënten
– Stabiliserend effect op agressie en nachtelijke onrust
– Verbeteringen van geheugen, levendigheid en
initiatief
• Andere studies bevestigen deze gunstige effecten
– Eenvoudige sport- en/of spelactiviteiten hebben
positief effect op emotioneel en cognitief vlak, de
mobiliteit, dwalen en het gebruik van psychofarmaka
– Relaxatietraining heeft een positief effect op
psychiatrische symptomen, op ADL functies,
Dröes et al., 2001 communicatie en slaapgedrag.
Interventie: snoezelen
• Versmelting van de woorden snuffelen en
doezelen
• Verwijst naar het stimuleren van de zintuigelijke
waarneming door middel van licht, geuren,
geluid, smaak en tastbare materialen
• Het doel is om contact te leggen bij personen
met dementie en gevoelens van ontspanning en
rust bij hen teweeg te brengen
• Geen beroep op intellectuele vaardigheden
geschikt middel om zelfs met zeer ernstig
demente personen te communiceren
Dröes et al., 2001
54

Interventie: snoezelen
• Toegepast als doelgerichte activiteit (in
snoezelruimte) of geïntegreerd in de dagelijkse
zorgactiviteiten (wassen, aankleden, naar bed
brengen, etc)
• Toenemend toegepast, toch weinig studies
• Positieve effecten op gedrag en stemming,
zowel bij lichte als matige tot zeer ernstige
dementie
– Toename van (non)verbale interacties,
interesse en stemming,
– Verbetering van geheugenfunctie
(herinnering)
– Afname van bewustzijnsstoornissen en van
Dröes et al., 2001 verschillende soorten probleemgedrag
Interventie:
belevingsgerichte zorg
• Begeleiding van mensen met dementie in het
omgaan met de cognitieve, emotionele en
sociale gevolgen van de ziekte, door aan te
sluiten bij de functionele mogelijkheden en de
subjectieve beleving van de persoon
• « Bij belevingsgerichte zorg gaat het niet om de
waarheid, maar om iemands individuele beleving
van de werkelijkheid . »
• Validation-benadering (N. Feil): gaat ervan uit
dat het gedrag van mensen met dementie
betekenis heeft, en schrijft verzorgenden voor in
hun belevingswereld mee te gaan en hun
Dröes et al., 2001
gevoelens te bevestigen
55

Conclusie
conclusies
• BPSD zijn een deel van het ziekteproces
en betekenen ernstige problemen voor
patiënten, hun families en verzorgers, en
voor de maatschappij.
• Alle artsen en zorgverleners die
dementerende P. verzorgen dienen alert
te zijn om BPSD zo snel mogelijk te
herkennen en te behandelen.
• Niet-medicamenteuze aanpak moet
overwogen worden bij milde of matige
BPSD
56

conclusies
• Indien toch nood aan medicatie:
- Definieer het symptoom
(depressie,angst,psychose)
- Kies medicatie met minimale interacties
en nevenwerkingen
- Start met lage dosis (1/3 tot ½)
- Monitor voor efficiëntie en neveneffecten
op regelmatige basis.
- Als adekwate dosis gedurende een
adekwate tijdsduur faalt, wees bereid om
de keuze van preparaat te veranderen.
• Handboek Geriatrische Psychiatrie.
J.Godderis,L.van de Ven, V.Wils.
• Ouder worden, het leven als antwoord.
L.van de Ven
• Alzheimer en andere vormen van
dementie. C.Jonker.
• www.ipa-online.org : Primary care
physicians guide to BPSD
57

Dank voor uw aandacht
58