CBFA - Tussenpersonen - Herverzekeringen - Inschrijving ... - FSMA
CBFA - Tussenpersonen - Herverzekeringen - Inschrijving ... - FSMA
CBFA - Tussenpersonen - Herverzekeringen - Inschrijving ... - FSMA
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
COMMISSIE VOOR HET BANK-, FINANCIE- EN ASSURANTIEWEZEN<br />
Controle <strong>Tussenpersonen</strong><br />
AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS HERVERZEKERINGSTUSSENPERSOON<br />
NATUURLIJKE PERSOON<br />
1<br />
.<br />
R<br />
v. 2010-03<br />
Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de<br />
distributie van verzekeringen (officieuze coördinatie www.cbfa.be)<br />
I. INSCHRIJVING<br />
Categorie Herverzekeringsmakelaar<br />
Herverzekeringsagent<br />
Herverzekeringssubagent<br />
Werd uw inschrijving in het register van de verzekering-of herverzekeringsstussenpersonen in<br />
het verleden reeds ingetrokken of geschrapt ?<br />
Ja Nee<br />
………………………………………………………………………………………………………………...<br />
Beperkt u uw activiteit tot bepaalde verzekeringstakken ? Ja Nee<br />
Indien ja, tot welke takken ? ..……………………………………………………………………………<br />
Biedt u arbeidsongevallenverzekeringen aan zoals bedoeld in de wet van 10 april 1971 of in de<br />
wet van 3 juli 1967 ? Ja Nee<br />
Oefent u een activiteit uit van bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten of van<br />
herverzekeringsbemiddeling ? :<br />
(A) Tussenpersoon in verzekeringen <strong>CBFA</strong>-nummer<br />
(B) Tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten 2 <strong>CBFA</strong>-nummer<br />
Stelt u in uw onderneming meer dan vijf personen te werk die werkzaam zijn inzake<br />
herverzekeringsbemiddeling ? Ja Nee<br />
1 De subagent dient in bijlage bij deze aanvraag een verklaring te voegen van de herverzekeringsmakelaar of de<br />
herverzekeringsagent waarvoor hij zal handelen en waaruit blijkt dat de subagent onder diens verantwoordelijkheid werkt.<br />
2 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van financiële<br />
instrumenten.<br />
Herverzekeringstussenpersoon (en)<br />
onder wiens verantwoordelijkheid u<br />
zal werken 1<br />
<strong>CBFA</strong>-nummer<br />
<strong>CBFA</strong>-nummer
COMMISSIE VOOR HET BANK-, FINANCIE- EN ASSURANTIEWEZEN<br />
Controle <strong>Tussenpersonen</strong><br />
II. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER<br />
Naam<br />
Geboorteplaats<br />
Nationaliteit<br />
Rijksregisternummer . . . . . . . . . - . .<br />
Ondernemingsnummer . . . . - . . . - . . .<br />
Commerciële benaming 3<br />
Privé-adres 4 Straat<br />
Telefoonnummer<br />
GSM<br />
E-mail<br />
Postcode<br />
Land<br />
2<br />
Voornaam<br />
Geboortedatum .. / .. / ....<br />
Man Vrouw<br />
Gemeente<br />
Faxnummer<br />
Website<br />
III. HOOFDKANTOOR WAAR DE BEMIDDELINGSACTIVITEIT WORDT UITGEVOERD 5<br />
Adres Straat<br />
Telefoonnummer<br />
Postcode<br />
Land<br />
IV. BIJKANTOREN IN BELGIE<br />
Aantal*<br />
Bijkantoor 1<br />
Adres Straat<br />
Telefoonnummer<br />
Bijkantoor 1<br />
Gemeente<br />
Faxnummer<br />
Nr<br />
Nr<br />
Bus<br />
Bus<br />
* Indien er meer dan twee zijn, gelieve dan alle gevraagde informatie in dezelfde vorm op te nemen<br />
in een bijlage<br />
Postcode<br />
Land<br />
Adres Straat<br />
Telefoonnummer<br />
Postcode<br />
Land<br />
Gemeente<br />
Faxnummer<br />
Gemeente<br />
Faxnummer<br />
3 U kan een commerciële benaming hanteren. U dient hierbij echter steeds melding te maken van uw naam als natuurlijke persoon<br />
evenals het u toegewezen <strong>CBFA</strong>-inschrijvingsnummer.<br />
4 Uw privé-adres zoals opgenomen in het Rijksregister geldt als officieel adres. Hiernaar wordt de officiële briefwisseling in het<br />
kader van uw inschrijvingsdossier verstuurd.<br />
5 De gegevens betreffende de distributiezetel dienen enkel te worden ingevuld indien u op uw privé-adres geen<br />
bemiddelingsactiviteiten uitoefent.<br />
Nr<br />
Nr<br />
Bus<br />
Bus<br />
.
COMMISSIE VOOR HET BANK-, FINANCIE- EN ASSURANTIEWEZEN<br />
Controle <strong>Tussenpersonen</strong><br />
V. VERANTWOORDELIJKE(N) VOOR DE DISTRIBUTIE (VVD) 6<br />
Aantal*<br />
* Indien er meer dan twee zijn, gelieve dan alle gevraagde informatie in dezelfde vorm op te nemen<br />
in een bijlage<br />
Verantwoordelijke voor de distributie (VVD 1)<br />
Naam<br />
Geboorteplaats<br />
Nationaliteit<br />
Rijksregisternummer . . . . . . . . . - . .<br />
Privé-adres Straat<br />
Telefoonnummer<br />
Postcode<br />
Land<br />
3<br />
Voornaam<br />
Geboortedatum .. / .. / ....<br />
Man Vrouw<br />
Gemeente<br />
GSM<br />
Reeds geregistreerd als VVD ? Ja Nee <strong>CBFA</strong>-nrs v/d tussenpersoon<br />
Adres waar de activiteit wordt uitgeoefend<br />
Maatsch. Zetel Bijkantoor 1 Bijkantoor 3<br />
Distributiezetel Bijkantoor 2 …….<br />
Verantwoordelijke voor de distributie (VVD 2)<br />
Naam<br />
Geboorteplaats<br />
Nationaliteit<br />
Rijksregisternummer . . . . . . . . . - . .<br />
Privé-adres Straat<br />
Telefoonnummer<br />
Postcode<br />
Land<br />
Voornaam<br />
Nr<br />
Geboortedatum .. / .. / ....<br />
Man Vrouw<br />
Gemeente<br />
GSM<br />
Reeds geregistreerd als VVD ? Ja Nee <strong>CBFA</strong>-nrs v/d tussenpersoon<br />
Adres waar de activiteit wordt uitgeoefend<br />
Maatsch. Zetel Bijkantoor 1 Bijkantoor 3<br />
Distributiezetel Bijkantoor 2 …….<br />
VI. PERSONEN IN CONTACT MET HET PUBLIEK<br />
Aantal<br />
6 Voor de tussenpersonen bedoeld in artikel 3 van de wet van 27 maart 1995, met name de tussenpersonen, natuurlijke personen<br />
of rechtspersonen, die werknemers in dienst hebben. In het kader van uw inschrijving in het register van de tussenpersonen kan u<br />
bijkomende personen aanduiden als verantwoordelijken voor de distributie.<br />
Nr<br />
Bus<br />
Bus<br />
.
COMMISSIE VOOR HET BANK-, FINANCIE- EN ASSURANTIEWEZEN<br />
Controle <strong>Tussenpersonen</strong><br />
VII. EUROPEES PASPOORT<br />
Activiteiten van verzekeringsbemiddeling in een andere staat van de Europese Economische<br />
Ruimte (EER) :<br />
o Bij wijze van vrije dienstverrichting<br />
Landen :…………………………………………………………………………………………………<br />
o Via een bijkantoor*<br />
Adres Straat<br />
Tel<br />
GSM<br />
Vertegenwoordiger<br />
Naam<br />
Geboorteplaats<br />
Nationaliteit<br />
Postcode<br />
Land<br />
VIII. [BORGSTELLING OF BANKGARANTIE] *<br />
* Indien meerdere, gelieve de gevraagde gegevens in dezelfde vorm op te nemen<br />
in een bijlage<br />
4<br />
Gemeente<br />
Fax<br />
E-mail<br />
Voornaam<br />
Nr<br />
Geboortedatum .. / .. / ....<br />
Man Vrouw<br />
* inschrijvingsvoorwaarde opgeheven bij artikel 2, a) van de wet van 31 juli 2009<br />
(B.S. 8 september 2009)<br />
IX. BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING<br />
Verzekeringsonderneming :<br />
…………………………………………….………………………………………………………..<br />
Bedrag van de waarborg per schadegeval……………………………………………..<br />
per verzekeringsjaar…………………………………………<br />
Niet-onderschreven waarborguitbreidingen……………….………………………….………...<br />
………………………………………………………………………………….……………………<br />
Bedrag van de vrijstelling (indien voorzien in de overeenkomst) :……………..…………….<br />
Indien vrijgesteld, de onderneming of de tussenpersoon die de aansprakelijkheid<br />
verzekert : ………………………………………………………………………………………….<br />
Bus<br />
.
COMMISSIE VOOR HET BANK-, FINANCIE- EN ASSURANTIEWEZEN<br />
Controle <strong>Tussenpersonen</strong><br />
X. BUITENGERECHTELIJKE GESCHILLENREGELING<br />
Datum van toetreding tot het systeem van<br />
buitengerechtelijke geschillenregeling :<br />
Individuele toetreding<br />
Toetreding via een beroepsvereniging Naam<br />
XI. DOCUMENTEN<br />
5<br />
.. / .. / ....<br />
Op te sturen documenten<br />
Koninklijk<br />
Ter beschikking te houden documenten<br />
Besluit 7<br />
Tussenpersoon<br />
1 Getuigschrift van goed gedrag en zeden niet ouder dan drie maanden Artikel 3, 1°<br />
2 Diploma(‘s) :<br />
Afschrift van diploma dat toegang verleent tot hoger onderwijs<br />
Artikel 3, 2°<br />
Afschrift van diploma van master in de rechten, economie of<br />
3<br />
handelswetenschappen<br />
Getuigschrift van het slagen voor een gespecialiseerde cursus in herverzekeringen<br />
door de <strong>CBFA</strong> erkend<br />
Afschrift van diploma bedrijfsbeheer (voor makelaars en agenten)<br />
Attest van beroepservaring voor makelaars en agenten Artikel 3, 3°<br />
4 [ ] - -<br />
5 Attest van beroepsaansprakelijkheidsverzekering Artikel 3, 5°<br />
6 Voor de tussenpersonen die in de categorie van de « herverzekeringsmakelaars »<br />
wensen te worden ingeschreven, een verklaring op erewoord van afwezigheid van<br />
elke agentuurovereenkomst of van elke andere juridische verbintenis die verplicht<br />
de hele productie of een deel ervan bij een herverzekeringsonderneming te<br />
plaatsen, conform artikel 5bis van de wet<br />
7 Voor de tussenpersonen die in de categorie van de « herverzekeringsagenten »<br />
wensen te worden ingeschreven, een lijst van de herverzekeringsondernemingen in<br />
wiens naam en voor wiens rekening zij werkzaamheden van<br />
8<br />
herverzekeringsbemiddeling uitoefenen<br />
Voor de tussenpersonen die in de categorie van de « herverzekeringssubagenten »<br />
wensen te worden ingeschreven, een verklaring van de ingeschreven<br />
tussenpersoon onder wiens verantwoordelijkheid de subagent zal werken<br />
9 Bewijs van toetreding tot de buitengerechtelijke klachtenregeling<br />
Verantwoordelijken voor de distributie Artikel 3, 8°<br />
1 Getuigschrift van goed gedrag en zeden niet ouder dan drie maanden<br />
2 Diploma(‘s) :<br />
Afschrift van diploma dat toegang verleent tot hoger onderwijs<br />
Afschrift van diploma van master in de rechten, economie of<br />
handelswetenschappen<br />
7 Koninklijk besluit van 26 november 2006 tot uitvoering van de wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en<br />
herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen.<br />
.
COMMISSIE VOOR HET BANK-, FINANCIE- EN ASSURANTIEWEZEN<br />
Controle <strong>Tussenpersonen</strong><br />
Getuigschrift van het slagen voor een gespecialiseerde cursus in herverzekeringen<br />
erkend door de <strong>CBFA</strong><br />
3 Attest van beroepservaring<br />
Personen in contact met het publiek<br />
1 Naamlijst van de personen in contact met het publiek<br />
2 Getuigschrift van het slagen voor een gespecialiseerde cursus in herverzekeringen<br />
erkend door de <strong>CBFA</strong><br />
Ik verbind mij ertoe om de <strong>CBFA</strong> onverwijld op de hoogte te stellen van iedere wijziging aan de<br />
voormelde inlichtingen of aan de gegevens opgenomen in het inschrijvingsdossier.<br />
Gedaan te ......................................., op ........................................<br />
Handtekening(en)<br />
Naam en voornaam<br />
Deze persoonsgegevens die via dit formulier worden verstrekt, zullen door de Commissie voor het Bank-,<br />
Financie- en Assurantiewezen (<strong>CBFA</strong>), Congresstraat 12-14, 1000 Brussel, worden verwerkt conform de wet<br />
van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van<br />
persoonsgegevens.<br />
De <strong>CBFA</strong> verwerkt deze gegevens met het oog op het toezicht op de naleving van de wet van 27 maart 1995<br />
betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen.<br />
Bepaalde gegevens zullen worden opgenomen in het openbaar register dat door de <strong>CBFA</strong> wordt bijgehouden<br />
en via haar website wordt verspreid.<br />
De verwerkte persoonsgegevens zullen, in voorkomend geval, aan derden mogen worden meegedeeld op de<br />
voorwaarden als bedoeld in de artikelen 74 en 75 van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op<br />
de financiële sector en de financiële diensten.<br />
Conform de artikelen 10 en 12 van de voornoemde wet van 8 december 1992 en de bepalingen van het<br />
koninklijk besluit van 29 april 2009 tot uitvoering van artikel 3, § 5, 3° van de wet van 8 december 1992 met<br />
betrekking tot de <strong>CBFA</strong>, beschikt u onder bepaalde voorwaarden over een recht op toegang en op verbetering<br />
van uw persoonsgegevens.<br />
Congresstraat, 10-14 - 1000 BRUSSEL - Telefoon 02/220 51 25 - Fax 02/220 51 35<br />
INTERNET : www.cbfa.be - E-MAIL : itp@cbfa.be<br />
6<br />
.
Change language