Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1991 nr 4

HET PUNT IS NIET MEER OF DE
PSYCHIATRISCHE INRICHTINGEN
WORDEN AFGEBOUWD,
MAAR HOE, HOE SNEL EN HOE VER
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG VERANDERT IN EUROPESE STEDEN
Mark Janssen
Ongeveer vierhonderd betrokkenen bij de
geestelijke gezondheidszorg (C;GZ) uit
meer dan vijftig Europese steden (waaronder
twintig hoofdsteden) kwamen van
10-13 april bijeen om hun ervaringen te
vergelijken. Zij bogen zich over vijf thema's:
hervormingen in de GGZ, stad en
geestelijke gezondheid, gemarginaliseerde
groepen, politiek en geestelijke gezondheid
en participatie van de bevolking.
Het congres, onder auspiciën van
de Wereldgezondheidsorganisatie, vond
plaats in de Rai in Amsterdam.
Changing Mental Health Care in the Cities of
Europe was een bijzonder vruchtbaar en inspirerend
congres: van het soort dat je winterdepressie
definitief omzet in lentegevoel. Een
eerste verrassende constatering was dat in alle
vertegenwoordigde steden dezelfde ontwikkeling
centraal staat: deïnstitutionalisering.
Overal worden psychiatrische ziekenhuizen
vervangen door kleinschalige, gemeenschapsgerichte
voorzieningen, zoals dagbehandelingscentra,
beschermende woonvormen, dagactiviteitencentra,
ambulante wijkcentra, ondersteuningssystemen
en werkprojecten.
Van Stockholm tot Sevilla en van Belfast tot
Boekarest worden de psychiatrische inrichtingen
afgebroken. Enkele voorbeelden: in Dublin
telde het St. Brendari's Hospital rond
1965 ruim 2000 bedden. Nu verblijven er nog
340 cliënten en de kliniek zal binnen enkele
jaren sluiten. In Wenen daalde het cliëntenbestand
van de inrichting met 67 procent. Bekend
is dat de psychiatrische inrichting van
Triëst al tien jaar is opgeheven. Vanuit Engeland
rapporteerde Julian Leff over de voortgang
van het plan om twee van de zes psychiatrische
inrichtingen in Noordoost-Londen
te sluiten. In Spanje gaan de ontwikkelingen
sedert 1985 bijzonder snel en zo staan in Andalusië
vier van de acht inrichtingen op het
punt van sluiten.
Deze ontwikkelingen worden positief beoordeeld,
omdat voldoende' alternatieven worden
geboden, die in de praktijk beter functioneren
dan de oude structuur. Zo ontstonden in Du-
blin veertien dagklinieken, tien dagcentra en
zeven beschutte werkplaatsen, 1000 plaatsen
beschermd/begeleid wonen en enkele poliklinieken.
Opzienbarend is de veelomvattende
evaluatie van Leff, die liet zien dat de traditionele
angsten rond de afbraak van inrichtingen
(suïcides, criminaliteit, zwervers) nauwelijks
gerechtvaardigd zijn. Een steekproef onder de
1000 betrokken cliënten wees bovendien uit
dat 83 procent van hen tevreden was met de
overgang.
Het punt is niet meer óf de psychiatrische inrichtingen
worden afgebouwd, maar hoe, hoe
snel en hoe ver, zo vatte congresvoorzitter
Berthold Gersons de stand van zaken samen.
In dit licht is onze situatie niet echt progressief
te noemen. Nederland loopt achter bij de andere
Europese landen en zelfs Amsterdam heeft
volgens de meest optimistische berekening
nog maar veertien procent van zijn instellingen
gedeïnstitutionaliseerd in de zeven jaar
van haar GGZ-hervorming.
De cruciale vraag is of extramurale voorzieningen
een aanvulling of alternatief vormen
voor de inrichting, zo stelde Miehele Tansella
uit Verona. In het eerste geval zullen de opnamecijfers
alleen maar stijgen, en dit lijkt
exemplarisch voor ons land. In het tweede geval
dient het zwaartepunt van de zorg te verschuiven
naar extramuraal, waarbij een gereduceerd
aantal 'bedden' de ondersteuning
vormt voor nieuwe strategieën en werkwijzen.
Dit laatste is in Verona met succes doorgevoerd,
zoals Tansella aantoonde met onderzoeksgegevens
uit het plaatselijke casusregister.
EEN NIEUWE CONSENSUS
Een dergelijk congres had tien jaar geleden
niet kunnen plaatsvinden zonder uitgebreide
verkettering over en weer. Nu was er een sfeer
van harmonie en eensgezindheid. 'Polarisatie
verdwenen uit psychiatrie', kopte de NRC dan
ook op vrijdag 12 april. Toch was deze weergave
oppervlakkig. Het klopt dat tegenstellingen
grotendeels onder de oppervlakte bleven,
maar dat ligt mede aan het feit dat er één stem
klaarblijkelijk tot zwijgen is gebracht: voorstanders
van het psychiatrisch ziekenhuis als
hoeksteen van GGZ waren niet te horen op dit
congres.
Een nieuwe consensus is ontstaan over de
noodzaak van gemeenschapsgerichte GGZ,
waarbij intramuraal wellicht nog een ondersteunende,
maar geen centrale rol meer speelt.
Die tendens komt opvallend overeen met een
van de strijdpunten van de voormalige antipsychiatrie:
opheffing van de gestichten.
Spanningen werden wel manifest ter linkerzijde,
bijvoorbeeld waar Ed van Hoorn van de
Cliëntenbond stelde dat de psychiatrie zélf afgeschaft
dient te worden. Hij gaf echter niet
aan hoe hij dat dacht te bereiken, noch welke
alternatieven hij voor ogen had. Een gemakkelijke
opstelling, omdat het gelijk altijd aan je
kant is bij gebrek aan ideale psychiatrie. Ook
een gemiste kans, want met het optimisme
waarmee overal alternatieven ontwikkeld worden
is het des te noodzakelijker om voor ogen
te hebben welke praktijken moeten veranderen
en waarom. Wie verzekert dat de nieuwe alternatieven
niet even onderdrukkend zullen uitpakken
als het oude gesticht? Wie garandeert
dat de goede bedoelingen niet wéér over de
hoofden van de klanten heen gaan?
SOCIALE CONTROLE
De nieuwe consensus leidt tot heel pluriforme
oplossingen. Fundamentele vragen werden
niet beantwoord, hooguit aangeroerd. Iedereen
was bijvoorbeeld voor' deïnstitutionalisering',
maar niemand gaf er een definitie van. Deïnstitutionaliseren
gaat veel verder dan het loutere
dehospitaliseren, stelden de aanwezige Italianen.
Nee, deïnstitutionaliseren kan ook door
deconcentreren van het psychiatrische ziekenhuis
(het spreiden in kleinschaliger eenheden),
dachten sprekers uit Dordrecht, waar een
nieuw psychiatrisch ziekenhuis wordt gebouwd.
Voor mij betekent deïnstitutionalisering in de
eerste plaats de afbouw van de sociale-controlefunctie
van de GGZ: werk je als hulpverlener
in het belang van je cliënt of van anderen?
Maar ook dit thema kwam niet echt uit de
verf. De Bulgaar Assen Jablensky verkondigde
idealistisch dat er 'een stille revolutie aan
de gang is, die het probleem van sociale con-
TGP JULI 1991 27