Aanvraag tot inschrijving Oostende - Ziekenzorg

Cm-vakantiewinkel
Ieperstraat 12
8400 OOsTENdE
T. 059 55 26 08
Voorbehouden voor de administratie
Aanvraag tot inschrijving
Ziekenzorg CM-vakantie
Terugsturen naar bovenstaand adres.
Iedere zieke vakantieganger moet een apart inschrijvingsformulier invullen!
Enkel gezonde begeleiders worden genoteerd op hetzelfde inschrijvingsformulier als dat van de zieke.
Vul dit formulier volledig en correct in! Onvolledig ingevulde formulieren worden teruggestuurd.
❑ NIEuwE dEElNEmErs (= nog nooit deelgenomen aan een Ziekenzorg CM-vakantie)
Zieke
Naam: ................................................................................................. Voornaam: ........................................................
straat: ............................................................................................................... Nr.: .......................... Bus: ..................
Postcode: ..................... Gemeente: ..............................................
T.: .....................................................................................................
Geboortedatum: ..............................................................................
Kleef hier uw persoonlijke
gele ziekenfondsklever.
Bankrekeningnummer: ...................................................................
Naam echtgeno(o)t(e): ...................................................................
BeGeLeiDeR = GeZONDe PeRSOON (heeft geen hulp of hulpmiddelen nodig)
Naam: ................................................................................................. Voornaam: ........................................................
straat: ............................................................................................................... Nr.: .......................... Bus: ..................
Postcode: ..................... Gemeente: ..............................................
T.: .....................................................................................................
Geboortedatum: ..............................................................................
Kleef hier uw persoonlijke
Verwantschap:
gele ziekenfondsklever.
❑ medezuster ❑ echtgeno(o)t(e) ❑ broer ❑ zus ❑ ouder ❑ vriend(in)
❑ Als begeleider:
❑ duw ik de rolstoel. ❑ sta ik in voor de lichaamsverzorging. ❑ help ik bij de maaltijden.
❑ kan/wens ik niet in te staan voor bovenvermelde hulp.
Ik duid meerdere keuzes aan, maar wens slechts aan ______ (aantal invullen) vakantie(s) deel te nemen.
Voorkeurperiode:
Periode van: ...................... tot: .......................... Bestemming: ...................................................................................
Bijzondere wensen:
• Eenpersoonskamer*: ❑ Ja ❑ Neen
• Wenst een kamer te delen met: ...................................................................................................................................
2e keuze:
Periode van: ...................... tot: .......................... Bestemming: ...................................................................................
Bijzondere wensen:
• Eenpersoonskamer*: ❑ Ja ❑ Neen
• Wenst een kamer te delen met: ...................................................................................................................................
3e keuze:
Periode van: ...................... tot: .......................... Bestemming: ...................................................................................
Bijzondere wensen:
• Eenpersoonskamer*: ❑ Ja ❑ Neen
• Wenst een kamer te delen met: ...................................................................................................................................
* Eenpersoonskamers zijn beperkt in aantal

HeLP ONS je te LeReN keNNeN
Om jouw verblijf tijdens een ziekenzorgvakantie zo aangenaam mogelijk te laten verlopen, hebben we enkele vraagjes
voor jou. mogen we je vriendelijk verzoeken onderstaande vragenlijst COrrECT in te vullen. Aan de hand hiervan
kunnen we de nodige voorbereidingen treffen om je te kunnen laten genieten van een geslaagde Ziekenzorg Cm-vakantie.
Hartelijk dank voor jouw medewerking. De inschrijving is enkel geldig indien deze vragenlijst ingevuld werd!
VErVOEr NAAr VAKANTIEHuIs
❑ Eigen vervoer. ❑ Gewone autocar. ❑ Autocar met lift. ❑ Ik blijf op de autocar in mijn rolstoel zitten.
AArd/BENAmING VAN dE ZIEKTE: ............................................................................................
❑ mentale handicap ❑ Visuele handicap ❑ Auditieve handicap
❑ motorische handicap ❑ Psychische stoornis ❑ Beperking door ouderdom
rOlsTOElGEBruIK
❑ Ik ben gaande en heb tijdens de vakantie nooit een rolstoel nodig.
❑ Ik heb een rolstoel nodig voor lange wandelingen en kan wisselen tijdens de wandeling.
❑ Ik kan mij binnen zelfstandig verplaatsen maar buitenshuis heb ik altijd een rolstoel nodig.
❑ Ik heb altijd een rolstoel nodig: zowel binnen- als buitenshuis.
❑ Ik breng mijn eigen rolstoel mee.
❑ gewone rolstoel ❑ elektrische rolstoel* ❑ scooter* ❑ rolbed
❑ Ik breng andere hulpmiddelen mee.
❑ rollator ❑ krukken ❑ wandelstok ❑ andere: ..................................................
* wordt bekeken in afspraak met het Ziekenzorg Cm-secretariaat.
mOBIlITEIT
Ben je in staat om je zonder hulp te verplaatsen in het vakantiecentrum/hotel?
❑ Ja, zonder probleem.
❑ Ja, met behulp van een hulpmiddel (wandelstok, krukken, looprek, andere: ..........................................................).
❑ Ja, ik gebruik een rolstoel en kan mezelf hiermee verplaatsen.
❑ Nee, ik heb een rolstoel nodig en iemand die deze rolstoel duwt.
Ben je in staat om ongeveer 1 km te wandelen zonder hulp?
❑ Ja, zonder probleem.
❑ Ja, met behulp van een hulpmiddel (wandelstok, krukken, rollator).
❑ Ja, ik gebruik een rolstoel en kan mezelf hiermee verplaatsen.
❑ Nee, ik heb een rolstoel nodig en iemand die deze rolstoel duwt.
Gewichtscategorie
❑ minder dan 70 kg ❑ tussen 70 kg en 90 kg ❑ meer dan 90 kg
Wassen / bad / douche ❑ Ik heb geen hulp nodig. ❑ Ik heb hulp nodig bij .............................. ❑ Ik heb altijd hulp nodig.
Aan- en uitkleden ❑ Ik heb geen hulp nodig. ❑ Ik heb hulp nodig bij .............................. ❑ Ik heb altijd hulp nodig.
toiletbezoek ❑ Ik heb geen hulp nodig. ❑ Ik heb hulp nodig bij .............................. ❑ Ik heb altijd hulp nodig.
ANdErE HulP
❑ Ik heb hulp nodig om mijn medicatie in te nemen.
❑ Ik heb hulp nodig om mijn geld te beheren.
❑ Ik heb nachttoezicht nodig.
❑ Ik heb problemen bij oriëntatie in ruimte/tijd: ❑ soms ❑ altijd
Heb je opmerkingen of wens je nog andere zaken mee te delen? Eventueel een korte omschrijving van de zorgen.
Noteer ze hier: ................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Ondergetekende verklaart de vakantiebrochure te hebben ontvangen en kennis te hebben genomen van de
praktische informatie en de algemene reisvoorwaarden. Hij/zij verklaart zich akkoord met de inhoud ervan
door hier zijn/haar handtekening te plaatsen.
datum: ....................................... Handtekening: ...............................................................................