029 2012 - aanvr. langdurigheidstoeslag WWB.indd
029 2012 - aanvr. langdurigheidstoeslag WWB.indd
029 2012 - aanvr. langdurigheidstoeslag WWB.indd
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
¥<br />
Gegevens <strong>aanvr</strong>ager(s)<br />
Cliëntnr. <strong>aanvr</strong>ager<br />
Geboortedatum<br />
Adres<br />
Cliëntnr. partner<br />
Geboortedatum<br />
Adres<br />
afdeling Publiekszaken<br />
t.a.v. Bureau Zorg, Bijzondere Bijstand<br />
Antwoordnummer 213<br />
1780 VB Den Helder<br />
Aanvraag <strong>langdurigheidstoeslag</strong> <strong>WWB</strong> voor inwoners<br />
zonder <strong>WWB</strong>-uitkering<br />
Dit is een <strong>aanvr</strong>aag- en inlichtingenformulier voor het <strong>aanvr</strong>agen van de <strong>langdurigheidstoeslag</strong> <strong>WWB</strong>. Het formulier<br />
is bestemd voor <strong>aanvr</strong>agers die géén uitkering van de afdeling Publiekszaken ontvangen, maar voor inwoners:<br />
~ met een minimum-inkomen;<br />
~ met een UWV-uitkering;<br />
~ met een Anw pensioen van de SVB;<br />
~ met ander inkomen zoals bijvoorbeeld uitsluitend alimentatie, IOAW/IOAZ.<br />
Wanneer heeft u recht op de <strong>langdurigheidstoeslag</strong><br />
U komt mogelijk in aanmerking voor de <strong>langdurigheidstoeslag</strong> als u, op de voor u vast te stellen peildatum, aan alle<br />
voorwaarden voldoet. U en uw partner moeten beiden aan deze voorwaarden voldoen. De voorwaarden zijn:<br />
~ u bent 21 jaar of ouder, maar jonger dan 65 jaar.<br />
~ u heeft minimaal drie jaar aaneengesloten een inkomen op bijstandsniveau ontvangen.<br />
~ uw vermogen was in de periode van 36 maanden voorliggend aan de peildatum lager dan de vermogensgrens<br />
(artikel 34 <strong>WWB</strong>).<br />
~ u volgt geen opleiding als bedoeld in de WTOS, dan wel een studie als genoemd in de WSF 2000.<br />
Wat moet u doen?<br />
U heeft geen uitkering van de afdeling Publiekszaken. Wij zijn (wettelijk) verplicht om een aantal gegevens aan u<br />
te vragen. Hieronder staat aangegeven welke gegevens belangrijk zijn om uw <strong>aanvr</strong>aag in behandeling te kunnen<br />
nemen. De gegevens van uw partner dient u ook mee te sturen.<br />
~ een volledig ingevuld en ondertekend <strong>aanvr</strong>aagformulier.<br />
~ bewijsstukken van uw inkomen over de afgelopen 3 jaar.<br />
Alleen als u nog niet eerder een <strong>aanvr</strong>aag heeft ingediend.<br />
Heeft u voorgaande jaren een <strong>aanvr</strong>aag ingediend, dan kunt u (uw partner) volstaan met een inkomstenopgave<br />
over de afgelopen 12 maanden. Bewijzen stuurt u (uw partner) mee van bijvoorbeeld: uitkeringsspecifi caties etc.;<br />
~ kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, Europese identiteitskaart);<br />
~ kopie van uw verblijfsvergunning (als u de Nederlandse nationaliteit niet hebt);<br />
~ kopieën van uw bankrekening(-en) van de laatste 3 maanden.<br />
Informatie<br />
Voor informatie kunt u op werkdagen tussen 08:30 en 12:00 uur bellen naar het nummer 14 0223.<br />
Heeft u en/of uw partner reeds eerder een <strong>langdurigheidstoeslag</strong> van een andere gemeente toegewezen<br />
gekregen? nee ja (zo ja, kopie beschikking toevoegen).<br />
WIZ.29/8/08’12 - pagina 1
Aanvrager: BSNnummer Partner: BSNnummer<br />
A. Persoonlijke gegevens<br />
1. Naam <strong>aanvr</strong>ager<br />
geboortedatum geslacht M V bankrekeningnr.<br />
adres telefoonnummer<br />
postcode/plaats<br />
burgerlijke staat ongehuwd gehuwd/geregistreerd partnerschap gescheiden<br />
samenwonend weduwe/weduwnaar<br />
partner<br />
geboortedatum geslacht M V<br />
burgerlijke staat ongehuwd gehuwd/geregistreerd partnerschap gescheiden<br />
samenwonend weduwe/weduwnaar<br />
2. Ten laste komende kinderen jonger dan 18 jaar<br />
relatie tot soort inkomen (bijv. salaris, uitnaam<br />
en voorletters geboortedatum <strong>aanvr</strong>ager kering, studiefi nanciering, zelfstandige)<br />
B. INKOMENSGEGEVENS<br />
3a totaal naam werkgever/uitkerende instantie/ netto per per per<br />
inkomen werkt als zelfstandige bedrag week maand 4 weken<br />
<strong>aanvr</strong>ager € <br />
partner € <br />
€ <br />
€ <br />
Wilt u kopieën van salarisstroken/uitkeringsspecifi caties meesturen (ook de jaaropgaven over de afgelopen drie jaar) Indien u vorig<br />
jaar een <strong>langdurigheidstoeslag</strong> heeft ontvangen dan kunt u volstaan met de inkomensgegevens van de laatste 12 maanden.<br />
OVERIGE INKOMSTEN bedrag per maand<br />
3b Ontvangen u en/of uw partner nog andere inkomsten? nee ja €<br />
Zo ja, welke<br />
3c Ontvangt u en/of uw partner inkomsten uit (kamer)verhuur of<br />
kostgangerschap? s.v.p. verhuurcontract(en) bijvoegen nee ja €<br />
3d Ontvangt u en/of uw partner alimentatie voor kinderen<br />
jonger dan 18 jaar?<br />
s.v.p. kopie van de gerechtelijke uitspraak bijvoegen<br />
nee ja €<br />
3e Ontvangt u en/of uw partner andere alimentatie? nee ja €<br />
s.v.p. kopie van de gerechtelijke uitspraak bijvoegen<br />
WIZ.29/8/08’12 - pagina 2
Aanvrager: BSNnummer Partner: BSNnummer<br />
C. VERMOGEN van alle gezinsleden, ook van de kinderen jonger dan 18 jaar<br />
4. Wat is het saldo van de bankrekeningen en spaartegoeden van u en uw gezinslid-<br />
(leden) ouder dan 18 jaar?<br />
€ € € €<br />
5. Wat is het saldo van de bankrekeningen en spaartegoeden van uw kinderen<br />
jonger dan 18 jaar?<br />
€ € € €<br />
Dagafschriften van de laatste drie maanden van alle (spaar)rekeningen meenemen. Ook als u geen of weinig saldo heeft.<br />
6. Heeft u en/of uw partner nog andere bezittingen? nee ja<br />
zo ja, wat is de huidige waarde van deze bezittingen? €<br />
het betreft onroerend goed boot/caravan of vouwwagen effecten<br />
beleggingen levensverzekeringen anders nl.<br />
S.v.p. gegevens daarvan meenemen (m.u.v. gegevens onroerend goed).<br />
7. Heeft u en/of uw partner schulden? nee ja, zo ja welke?<br />
naam schuldeiser u en/of uw partner schulden restantschuld<br />
€ €<br />
€ € <br />
€ €<br />
€ € <br />
8 Heeft u en/of uw partner de laatste vijf jaar schenkingen gedaan? nee ja<br />
zo ja, wanneer was dit? Wat was het bedrag van de schenking? €<br />
aan wie is de schenking gedaan?<br />
D. HUISVESTING en WOONLASTEN<br />
9 Bezit u een koopwoning? nee ja, gelieve op de bijlage de gegevens van<br />
de eigen woning in te vullen<br />
Hoe is uw huisvestingssituatie? huurwoning kostganger kamerbewoner<br />
inwonend bij (naam)<br />
anders nl.<br />
Totale huur/kosten per maand (zonder aftrek van eventuele huurtoeslag) €<br />
WIZ.29/8/08’12 - pagina 3
Aanvrager: BSNnummer Partner: BSNnummer<br />
E. OVERIGE VRAGEN<br />
10 Heeft u en/of uw partner alimentatieverplichtingen? nee ja<br />
s.v.p. het vonnis van de rechtbank meenemen. bedrag per maand €<br />
11 Op welke bankrekening wilt u de <strong>langdurigheidstoeslag</strong> laten overmaken?<br />
Rekeningnr. <strong>aanvr</strong>ager<br />
t.n.v. plaats<br />
Rekeningnr. partner<br />
t.n.v. plaats<br />
12 Ondergetekende(n) verklaart/verklaren:<br />
- alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt;<br />
- er mee op de hoogte te zijn dat opzettelijk onjuiste of onvolledige verstrekking van gegevens ten behoeve<br />
van de <strong>aanvr</strong>aag van uitkering of een hogere uitkering kan leiden tot aangifte;<br />
- omstandigheden die invloed kunnen hebben op de hoogte van de uitkering direct te melden.<br />
handtekening <strong>aanvr</strong>ager datum handtekening partner datum<br />
plaats, plaats,<br />
WIZ.29/8/08’12 - pagina 4
Change language