Op de Bok - januari 2012 - Vnv

6
te kunnen categoriseren. Daar kwam nog bij
dat de meeste ASR’s zeer beknopt werden, en
worden, ingevuld waardoor het voor de medewerkers
niet goed duidelijk is in welke categorie
de ASR thuishoort. Het was bijvoorbeeld lastig
om een Go-Around (G/A) op waarde te schatten
en dus juist te categoriseren. Een onderscheid in
G/A vanwege een niet vrije baan, technisch mankement,
ATC request, WX of pilot induced kon in
veel gevallen niet worden gemaakt. Deze ASR’s
kwamen terecht in de bak ‘G/A algemeen’, maar
de onderliggende oorzaak, die hier juist het
belangrijkste is, blijft onbekend en de Go-Around
zelf is niet eens meldingsplichtig.
ABL Plus
Naast het ABL, is er het ABL+. Deze pluscomponent
bestaat uit luchtvaartdeskundigen uit
de sector en overheid, als het ware de ‘kennispool’.
Zij houden zich onder andere bezig met
het interpreteren van trends, het opstellen van
classificatiemodellen en het bepalen van de
focusgebieden (runway incursions, birdstrikes,
laseraanstralingen, etc).
Deze op afroep beschikbare kennispool trok in
2009 aan de bel bij de IVW met de mededeling
dat het functioneren van het ABL op onvoldoende
niveau was en dat reorganiseren noodzakelijk
was. Het ABL+ trok de analysecapaciteiten van
het ABL in twijfel, met als basis het (on)vermogen
om op de correcte manier het grote aantal
ASR’s te kunnen categoriseren en vervolgens te
analyseren.
Na onderzoek door de commissie Van Delden
is het aantal FTE’s binnen het ABL verhoogd
naar vijf. Dit zijn drie vaste medewerkers en
twee FTE’s worden ingevuld door inspecteurs en
medewerkers van de IVW die parttime assisteren
bij het verwerken van binnengekomen ASR’s.
Voordeel van deze ‘samenwerking’ is dat de
luchtvaartkennis van de IVW-inspecteurs binnen
het ABL wordt gebracht wat het categoriseren
ten goede komt. Door deze betere categorisering
heeft de database van het ABL meer waarde
gekregen en kunnen er op termijn ook waardevolle
analyses uit voortkomen.
Flight safety
Binnen de luchtvaartmaatschappijen zijn het de
flight safety-afdelingen waar een door de vlieger
ingediende ASR wordt behandeld. Concreet
houdt dit in dat wanneer je als vlieger een melding
(ASR) van een voorval doet, de betreffende
flight safety-afdeling deze melding verwerkt
in haar eigen database en afhankelijk van de
ernst van de situatie actie kan ondernemen om
herhaling in de toekomst te voorkomen. Naast
deze werkzaamheden door de afdeling is er de
wettelijke verplichting om als vlieger voorvallen
te melden aan de controlerende instantie, IVW.
De praktische afhandeling hiervan wordt in het
algemeen ook door de flight safety-afdeling van
de betreffende maatschappij gedaan. Deze zal
een geanonimiseerde kopie van de melding doen
toekomen aan het ABL.
72 uur
Om KLM als voorbeeld te nemen, gaat dit als
volgt. De ASR’s kunnen op twee manieren
binnenkomen, schriftelijk en/of digitaal. Deze
rapporten worden handmatig overgezet in de
Sentinel database. Als dit is gebeurd zullen
de rapportages door het Incident Assessment
Team (IAT) worden geclassificeerd in een van
vijf categorieën: low risk, medium risk, high
risk, serious incident en als laatste categorie,
accident. De binnengekomen en geclassificeerde
rapporten worden verzameld en drie maal per
week naar het ABL verstuurd – dit om aan de
wettelijke eis te voldoen dat een voorval binnen
72 uur aan de controlerende instantie wordt
gemeld. De gegevens worden vóór het verzenden
geanonimiseerd, maar vluchtnummer en datum
moeten vermeld zijn en blijven. Per maatschappij
kunnen er verschillen zijn in het verwerkingsproces
van ASR’s. Zo is het bij KLM voorgeschreven
om in geval van een voorval niet alleen een
ASR in te dienen, maar ook altijd de dispatcher
te informeren.
De gegevens worden vóór het
verzenden geanonimiseerd, maar
vluchtnummer en datum moeten
vermeld zijn en blijven.
Leren en straffen
Het overgrote deel van de ASR’s die bij het ABL
binnenkomen behelzen weinig interessante
zaken voor de inspectie. Ze worden dan ook
slechts gebruikt, via categorisering, om trendanalyses
te maken en tijdig mogelijk onveilige
situaties het hoofd te kunnen bieden.
Een binnengekomen melding waarbij mogelijk
sprake is van opzet en/of grove nalatigheid wordt
bij het ABL nader getoetst door de inspecteurs
van IVW en kan vervolgens via de hoofdinspecteur
(HI) en de inspecteur-generaal (IG) naar het
Openbaar Ministerie (OM) gaan.
Reeds jaren is artikel 5.3 uit de luchtvaartwet
voer voor discussie met bijvoorbeeld het OM:
Het is verboden op zodanige wijze aan het luchtverkeer
deel te nemen dan wel luchtverkeersleidingsdiensten
te verlenen dat daardoor personen
of zaken in gevaar worden of kunnen worden
gebracht.
Inmiddels is er een vorm van consensus met het
OM. Om deze te laten groeien zijn er verschillende
overlegplatformen. Een daarvan is het
casusoverleg tussen OM, IVW en de sectorpartijen,
inclusief de VNV. Hier worden fictieve en
feitelijke meldingen besproken om te bepalen of
zo’n melding zou moeten worden gedaan aan het
Openbaar Ministerie (OM).
Zoals eerder gesteld moeten voorvallen gemeld
worden om er überhaupt van te kunnen leren.
Het maken van eerlijke fouten – nobody goes to
work to do a bad job – en het leren ervan, moet
een veiliger werkomgeving en betere procedures
voortbrengen. Just Culture heeft voor ogen te
leren van eerlijk gemaakte fouten en opzet en/of
grove nalatigheid te bestraffen.
Het beoordelen van deze meldingen
op opzet en/of grove nalatigheid is
moeilijk wanneer je niet over alle
feiten en kennis kunt beschikken.
Bekendheid vergroten
Naast dat er wettelijke bepalingen zijn die stellen
welke voorvallen gemeld moeten worden,
speelt de meldingsbereidheid een extreem grote
rol. Uit de onlangs gehouden enquête van het
Directoraat Generaal Luchtvaart en Maritiem
is gebleken dat het met de meldingsbereidheid
onder de verkeersvliegers niet slecht is gesteld.
Ook kwam naar voren dat de bekendheid van het
ABL zeer klein is. En daarmee dus ook de kennis
van de taken van het ABL. Je zou hieruit kunnen
concluderen dat maar weinig vliegers ervan op
de hoogte zijn dat hun ingevulde ASR bij het ABL
terechtkomt, die de ASR weer doorstuurt naar
de inspectie, met als ultimo het OM.
Op het ASR, dan wel het formulier melding
voorvallen, kan men wel aangeven dat men niet
wil dat deze melding wordt doorgestuurd naar de
inspectie. Dit neemt natuurlijk niet weg dat wanneer
er een vermoeden is van opzet en/of grove
nalatigheid dit altijd zal worden beoordeeld door
de inspecteur-vlieger(s) van IVW en dan mogelijk
alsnog het vervolgtraject wordt ingegaan met als
eindstation het OM.
Samengevat heeft de instantie die de ASR’s
binnen de muren van de overheid verwerkt en
analyseert een zware taak. Het beoordelen van
deze meldingen op opzet en/of grove nalatigheid
is moeilijk wanneer je niet over alle feiten en
kennis kunt beschikken. Dit soort meldingen zijn
er (gelukkig) maar bar weinig.
Ook al die andere duizenden meldingen moeten
handmatig verwerkt worden. Met de uitbreiding
van het aantal werknemers en de kennis
bij het ABL is dit naar een hoger niveau getild.
Inmiddels is het zover dat er ook daadwerkelijk
geanalyseerd kan worden en zijn de eerste rapportages
een feit.
7