You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Analyseren<br />
of archiveren? 5<br />
Tekst: David Treffers, assistent bestuurslid Vliegtechnische Zaken<br />
Een vlieger weet als geen an<strong>de</strong>r hoe belangrijk het is<br />
om van in het verle<strong>de</strong>n gemaakte fouten te leren. En<br />
nog belangrijker, om mogelijke fouten in <strong>de</strong> toekomst<br />
te voorkomen. Zo weten we ook dat gemaakte fouten<br />
grondig moeten wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rzocht om <strong>de</strong> juiste lessen te leren.<br />
In <strong>de</strong> luchtvaart analyseren we (serious) inci<strong>de</strong>nts en acci<strong>de</strong>nts om<br />
waar mogelijk procedures en regelgeving aan te passen en daarna<br />
te controleren of <strong>de</strong> aanpassing(en) hebben gewerkt; lees: tot<br />
min<strong>de</strong>r (serious) inci<strong>de</strong>nts en acci<strong>de</strong>nts hebben geleid.<br />
Klinkt mooi en werkzaam, toch? Speciaal voor<br />
dit doel is er het Analyse Bureau Luchtvaartvoorvallen<br />
(ABL), dat on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el is van IVW en<br />
werkt volgens het eer<strong>de</strong>rgenoem<strong>de</strong> principe van<br />
analyseren, aanpassen en controleren.<br />
Melding voorvallen<br />
Wat is precies <strong>de</strong> rol van het ABL? Alle ingevul<strong>de</strong><br />
formulieren ‘melding voorvallen’, voor <strong>de</strong> meeste<br />
vliegers een air safety report (ASR), komen bij<br />
het ABL terecht. In het meren<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> gevallen<br />
gebeurt dit via <strong>de</strong> af<strong>de</strong>ling Flight Safety van<br />
<strong>de</strong> maatschappij, maar rechtstreekse meldingen<br />
zijn ook mogelijk. Denk hierbij aan <strong>de</strong> ballonvaartmaatschappijen,<br />
general aviation, etc. Alle<br />
meldingen wor<strong>de</strong>n geclassificeerd, gecategoriseerd<br />
en geco<strong>de</strong>erd. Door op <strong>de</strong>ze manier een<br />
database op te bouwen kunnen trendanalyses<br />
wor<strong>de</strong>n gemaakt, hotspots gepinpoint en rapportages<br />
wor<strong>de</strong>n opgemaakt. Een voorbeeld: aan <strong>de</strong><br />
hand van <strong>de</strong> meldingen over birdstrikes kan het<br />
aantal birdstrikes per jaar, per maand, vergelijkingen<br />
met voorgaan<strong>de</strong> jaren, <strong>de</strong> locaties en <strong>de</strong><br />
trend die dit laat zien wor<strong>de</strong>n aangetoond. Zo is<br />
uit <strong>de</strong> analyses van het ABL op te maken dat het<br />
aantal birdstrikes van 135 in 2008 is gestegen<br />
tot 310 in 2010, er in <strong>de</strong> zomermaan<strong>de</strong>n een<br />
forse piek is in het aantal vogelaanvaringen, <strong>de</strong><br />
meeste voorkomen op Schiphol, 60% tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong><br />
na<strong>de</strong>ring en landing plaatsvindt en 33% bij <strong>de</strong><br />
start en het uitklimmen.<br />
Doorsturen naar IVW<br />
Dat is echter niet het enige wat het ABL doet.<br />
Binnen <strong>de</strong> overheid is het ABL het eerste filter<br />
om te bepalen of er mogelijk sprake is van opzet<br />
en/of grove nalatigheid. Ook in <strong>de</strong>ze just cultureomgeving<br />
– gericht op het leren van gemaakte<br />
fouten – wordt bij een vermoe<strong>de</strong>n van opzet en/<br />
of grove nalatigheid <strong>de</strong> melding het vervolgtraject<br />
ingestuurd, met als mogelijk eindstation<br />
het <strong>Op</strong>enbaar Ministerie (OM). Om een vermoe<strong>de</strong>n<br />
te toetsen maakt het ABL gebruik van<br />
<strong>de</strong>skundigen om hier een oor<strong>de</strong>el over te geven.<br />
Dit zijn <strong>de</strong> inspecteur-vliegers van <strong>de</strong> Inspectie<br />
Verkeer en Waterstaat (IVW).<br />
Een an<strong>de</strong>re, zorgelijke functie van het ABL is <strong>de</strong><br />
doorstuurfunctie naar <strong>de</strong> inspectie. Alle binnengekomen<br />
meldingen wor<strong>de</strong>n één op één<br />
doorgestuurd naar <strong>de</strong> inspectie. Wel wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />
meldingen geanonimiseerd, maar je hoeft geen<br />
Sherlock Holmes te zijn om met vluchtnummer<br />
en datum te achterhalen wie <strong>de</strong> vliegers in dit<br />
verhaal waren. De inspectie kan dit eenvoudig<br />
gerechtelijk laten opvragen bij <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong><br />
maatschappij. Hiermee rijst <strong>de</strong> vraag hoe goed<br />
<strong>de</strong> mel<strong>de</strong>r dan eigenlijk wordt beschermd? Terwijl<br />
bescherming toch een van <strong>de</strong> ankerpunten is<br />
van het ABL.<br />
Binnen <strong>de</strong> overheid is het ABL het<br />
eerste filter om te bepalen of er<br />
mogelijk sprake is van opzet en/of<br />
grove nalatigheid.<br />
Totdat er Europese regelgeving kwam voor <strong>de</strong><br />
melding van voorvallen in <strong>de</strong> luchtvaart, was een<br />
melding niet meer dan het woord inhoudt. Erna<br />
was het klaar. De Europese richtlijn 2003/42/EG<br />
‘Melding van voorvallen in <strong>de</strong> burgerluchtvaart’<br />
moest zorgen voor een Europees meldingssysteem<br />
met een individuele invulling per lidstaat,<br />
gebaseerd op het European Co-ordination<br />
Centre for Aviation Inci<strong>de</strong>nt Reporting Systems<br />
(ECCAIRS). Met dit systeem kon<strong>de</strong>n voorvallen<br />
(verzameling van inci<strong>de</strong>nts, serious inci<strong>de</strong>nts en<br />
acci<strong>de</strong>nt) wor<strong>de</strong>n gecategoriseerd en geanalyseerd<br />
op Europees niveau.<br />
De beginjaren<br />
In Ne<strong>de</strong>rland grepen <strong>de</strong> inspectie, beroepsverenigingen,<br />
maatschappijen en verkeerslei<strong>de</strong>rs<br />
<strong>de</strong> richtlijn aan om in een samenwerkingsverband<br />
het ABL te starten. En in 2007 was het<br />
zover. Het ABL was geboren en ging in <strong>de</strong> beginfase<br />
voortvarend van start. Het ABL werd als het<br />
ware in het diepe gegooid en bleek (nog) niet zo<br />
goed te kunnen zwemmen. De drie starten<strong>de</strong><br />
FTE’s had<strong>de</strong>n onvoldoen<strong>de</strong> mankracht en knowhow<br />
om ongeveer 11.000 à 12.000 ASR’s per jaar