29.09.2013 Views

Op de Bok - januari 2012 - Vnv

Op de Bok - januari 2012 - Vnv

Op de Bok - januari 2012 - Vnv

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Analyseren<br />

of archiveren? 5<br />

Tekst: David Treffers, assistent bestuurslid Vliegtechnische Zaken<br />

Een vlieger weet als geen an<strong>de</strong>r hoe belangrijk het is<br />

om van in het verle<strong>de</strong>n gemaakte fouten te leren. En<br />

nog belangrijker, om mogelijke fouten in <strong>de</strong> toekomst<br />

te voorkomen. Zo weten we ook dat gemaakte fouten<br />

grondig moeten wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rzocht om <strong>de</strong> juiste lessen te leren.<br />

In <strong>de</strong> luchtvaart analyseren we (serious) inci<strong>de</strong>nts en acci<strong>de</strong>nts om<br />

waar mogelijk procedures en regelgeving aan te passen en daarna<br />

te controleren of <strong>de</strong> aanpassing(en) hebben gewerkt; lees: tot<br />

min<strong>de</strong>r (serious) inci<strong>de</strong>nts en acci<strong>de</strong>nts hebben geleid.<br />

Klinkt mooi en werkzaam, toch? Speciaal voor<br />

dit doel is er het Analyse Bureau Luchtvaartvoorvallen<br />

(ABL), dat on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el is van IVW en<br />

werkt volgens het eer<strong>de</strong>rgenoem<strong>de</strong> principe van<br />

analyseren, aanpassen en controleren.<br />

Melding voorvallen<br />

Wat is precies <strong>de</strong> rol van het ABL? Alle ingevul<strong>de</strong><br />

formulieren ‘melding voorvallen’, voor <strong>de</strong> meeste<br />

vliegers een air safety report (ASR), komen bij<br />

het ABL terecht. In het meren<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> gevallen<br />

gebeurt dit via <strong>de</strong> af<strong>de</strong>ling Flight Safety van<br />

<strong>de</strong> maatschappij, maar rechtstreekse meldingen<br />

zijn ook mogelijk. Denk hierbij aan <strong>de</strong> ballonvaartmaatschappijen,<br />

general aviation, etc. Alle<br />

meldingen wor<strong>de</strong>n geclassificeerd, gecategoriseerd<br />

en geco<strong>de</strong>erd. Door op <strong>de</strong>ze manier een<br />

database op te bouwen kunnen trendanalyses<br />

wor<strong>de</strong>n gemaakt, hotspots gepinpoint en rapportages<br />

wor<strong>de</strong>n opgemaakt. Een voorbeeld: aan <strong>de</strong><br />

hand van <strong>de</strong> meldingen over birdstrikes kan het<br />

aantal birdstrikes per jaar, per maand, vergelijkingen<br />

met voorgaan<strong>de</strong> jaren, <strong>de</strong> locaties en <strong>de</strong><br />

trend die dit laat zien wor<strong>de</strong>n aangetoond. Zo is<br />

uit <strong>de</strong> analyses van het ABL op te maken dat het<br />

aantal birdstrikes van 135 in 2008 is gestegen<br />

tot 310 in 2010, er in <strong>de</strong> zomermaan<strong>de</strong>n een<br />

forse piek is in het aantal vogelaanvaringen, <strong>de</strong><br />

meeste voorkomen op Schiphol, 60% tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong><br />

na<strong>de</strong>ring en landing plaatsvindt en 33% bij <strong>de</strong><br />

start en het uitklimmen.<br />

Doorsturen naar IVW<br />

Dat is echter niet het enige wat het ABL doet.<br />

Binnen <strong>de</strong> overheid is het ABL het eerste filter<br />

om te bepalen of er mogelijk sprake is van opzet<br />

en/of grove nalatigheid. Ook in <strong>de</strong>ze just cultureomgeving<br />

– gericht op het leren van gemaakte<br />

fouten – wordt bij een vermoe<strong>de</strong>n van opzet en/<br />

of grove nalatigheid <strong>de</strong> melding het vervolgtraject<br />

ingestuurd, met als mogelijk eindstation<br />

het <strong>Op</strong>enbaar Ministerie (OM). Om een vermoe<strong>de</strong>n<br />

te toetsen maakt het ABL gebruik van<br />

<strong>de</strong>skundigen om hier een oor<strong>de</strong>el over te geven.<br />

Dit zijn <strong>de</strong> inspecteur-vliegers van <strong>de</strong> Inspectie<br />

Verkeer en Waterstaat (IVW).<br />

Een an<strong>de</strong>re, zorgelijke functie van het ABL is <strong>de</strong><br />

doorstuurfunctie naar <strong>de</strong> inspectie. Alle binnengekomen<br />

meldingen wor<strong>de</strong>n één op één<br />

doorgestuurd naar <strong>de</strong> inspectie. Wel wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />

meldingen geanonimiseerd, maar je hoeft geen<br />

Sherlock Holmes te zijn om met vluchtnummer<br />

en datum te achterhalen wie <strong>de</strong> vliegers in dit<br />

verhaal waren. De inspectie kan dit eenvoudig<br />

gerechtelijk laten opvragen bij <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong><br />

maatschappij. Hiermee rijst <strong>de</strong> vraag hoe goed<br />

<strong>de</strong> mel<strong>de</strong>r dan eigenlijk wordt beschermd? Terwijl<br />

bescherming toch een van <strong>de</strong> ankerpunten is<br />

van het ABL.<br />

Binnen <strong>de</strong> overheid is het ABL het<br />

eerste filter om te bepalen of er<br />

mogelijk sprake is van opzet en/of<br />

grove nalatigheid.<br />

Totdat er Europese regelgeving kwam voor <strong>de</strong><br />

melding van voorvallen in <strong>de</strong> luchtvaart, was een<br />

melding niet meer dan het woord inhoudt. Erna<br />

was het klaar. De Europese richtlijn 2003/42/EG<br />

‘Melding van voorvallen in <strong>de</strong> burgerluchtvaart’<br />

moest zorgen voor een Europees meldingssysteem<br />

met een individuele invulling per lidstaat,<br />

gebaseerd op het European Co-ordination<br />

Centre for Aviation Inci<strong>de</strong>nt Reporting Systems<br />

(ECCAIRS). Met dit systeem kon<strong>de</strong>n voorvallen<br />

(verzameling van inci<strong>de</strong>nts, serious inci<strong>de</strong>nts en<br />

acci<strong>de</strong>nt) wor<strong>de</strong>n gecategoriseerd en geanalyseerd<br />

op Europees niveau.<br />

De beginjaren<br />

In Ne<strong>de</strong>rland grepen <strong>de</strong> inspectie, beroepsverenigingen,<br />

maatschappijen en verkeerslei<strong>de</strong>rs<br />

<strong>de</strong> richtlijn aan om in een samenwerkingsverband<br />

het ABL te starten. En in 2007 was het<br />

zover. Het ABL was geboren en ging in <strong>de</strong> beginfase<br />

voortvarend van start. Het ABL werd als het<br />

ware in het diepe gegooid en bleek (nog) niet zo<br />

goed te kunnen zwemmen. De drie starten<strong>de</strong><br />

FTE’s had<strong>de</strong>n onvoldoen<strong>de</strong> mankracht en knowhow<br />

om ongeveer 11.000 à 12.000 ASR’s per jaar

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!