Mutatieformulier - Gemeente Almelo

Achternaam
Voorvoegsel
Voorletters
Adres
Postcode
Burgerservicenummer
Geachte mevrouw, mijnheer,
Mutatieformulier
Qry:Aanvraaggegevens:MUTFORMVOOR
Sector Samenleving (SL)
Cliёnt Partner
Cliёntnummer :
Uitkeringsdossier :
Telefoonnummer : (0546) 541789
Met dit formulier dient u wijzigingen in uw uitkeringssituatie door te geven aan de sector Samenleving (SL).
Het is belangrijk dat u dit formulier direct invult zodra er sprake is van een wijziging in een van onderstaande
gegevens. Het niet op tijd doorgeven van wijzigingen kan nadelige gevolgen voor uw uitkering hebben. U dient het
formulier binnen 5 werkdagen na het ontstaan van de wijziging in te leveren (door middel van de retourenvelop).
Nadat u het formulier heeft ingeleverd (denk aan ondertekening) ontvangt u een nieuw formulier.
Hieronder aankruisen en invullen wat er gewijzigd is en sinds wanneer. Eventuele gevraagde bewijsstukken
bijvoegen.
Woon- en verblijfadres
Nieuw adres (straat en huisnummer):
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
De wijziging is ingegaan op (datum):
Kopie nieuw huurcontract, onderhuurcontract of nieuw eigendomscontract bijvoegen.
Verblijfstatus
Verblijfstatus is gewijzigd in:
Nieuwe verblijfstatus is geldig tot:
De wijziging is ingegaan op (datum):
Kopie van nieuw verblijfsdocument bijvoegen.
Bankrekeningnummer
Van mijzelf, nieuwe nummer
Van mijn partner, nieuwe nummer
De wijziging is ingegaan op (datum):
Kopie van bankafschrift(en) bijvoegen.
Inleveradres : Stadhuisplein 1
Openingstijden
Ma t/m vrij. : 09.00 – 12.00 (zonder afspraak)
Ma, wo, vrij. : 13:00 – 16:00 (met afspraak)
Di, do. : 13.00 – 19.00 (met afspraak)

Burgerservicenummer:
Leefsituatie
Alleenstaand geworden Alleenstaande ouder geworden Getrouwd/gaan samenwonen
De wijziging is ingegaan op (datum):
Terugkeer partner na tijdelijk verblijf elders
Uw partner heeft tijdelijk elders verbleven en komt weer bij u wonen
Naam partner:
Geboortedatum partner:
Heeft uw partner tijdens de afwezigheid vermogen ontvangen?
Zoals erfenis, prijs, schenking, uitbetaling levensverzekering.
De wijziging is ingegaan op (datum):
Inwonende kinderen
In komen wonen Vertrokken
Ja Nee
Naam kinderen: Geboortedatum kinderen: Ontvangt het kind
studiefinanciering?
Ja Nee
De wijziging is ingegaan op (datum):
Ja Nee
Ja Nee
Medebewoners (inwonenden met uitzondering van uzelf, uw partner of inwonende kinderen)
In komen wonen Vertrokken
Naam medebewoner:
De wijziging is ingegaan op (datum):
Vermogen (dat is ontvangen)
Zoals erfenis, prijs, schenking, uitbetaling levensverzekering.
Omschrijving vermogen:
Totaalbedrag ontvangen vermogen: €
Datum waarop het vermogen is
verkregen:
Kopie van bewijs van nieuw ontvangen vermogen bijvoegen.
Werk gevonden
Vrijwilligerswerk is ook werk.
Ikzelf
Zo ja, dan
invullen:
Aantal uren per dag?
Naam werkgever:
uur Hoeveel dagen per
week?
De wijziging is ingegaan op (datum):
Mijn partner
Zo ja, dan
invullen:
Aantal uren per dag?
Naam werkgever:
uur Hoeveel dagen per
week?
De wijziging is ingegaan op (datum):
Kopie aanstellingsbrief, arbeidscontract, 1 e loonstrook of inschrijving bij Kamer van koophandel bijvoegen.
dagen
dagen

Burgerservicenummer:
Inkomsten
Het gaat om andere inkomsten dan de uitkering van SL bijv. inkomsten uit arbeid of een voorlopige teruggaaf van
de Belastingdienst
Van mijzelf Van mijn partner Van mijn medebewoner
Omschrijving inkomsten
Hoogte
inkomsten
€ Per: wk 4 wkn maand
De wijziging is ingegaan op
(datum):
Kopie van bewijs inkomsten bijvoegen.
Studie gezinsleden
Ikzelf
(bijvoorbeeld: uw kind,(schoon) ouder(s), zus,
broer, vriend(in), e.d.)
Zo ja, dan Aantal uren per dag? uur Hoeveel dagen per
invullen:
School of
opleidingsinstituut
week?
De wijziging is ingegaan op (datum):
Mijn partner Mijn medebewoner (geef naam):
Zo ja, dan Aantal uren per dag? uur Hoeveel dagen per
invullen:
School of
opleidingsinstituut
week?
De wijziging is ingegaan op (datum):
Kopie van inschrijving bijvoegen.
Vakantie in binnen- of buitenland ? *
Land van bestemming Plaats en adres Periode
U zelf
van t/m
Uw partner
van t/m
dagen
dagen
* Let op: u dient uw vakantie voor vertrek te melden. Het liefst minimaal twee weken van te voren om ons in de
gelegenheid te stellen u, voor uw vertrek, te informeren over uw verplichtingen en gevolgen voor uw uitkering.
Ook dient u aan te geven in welk land u verblijft en op welk adres u verblijft. Na verblijf in het buitenland dient u
zich direct na terugkomst van de vakantie (de volgende dag of, wanneer de laatste vakantiedag in het weekend
valt, de maandag daarop volgend) bij de publieksbalie in het stadhuis terug te melden.

Burgerservicenummer:
Overige mededelingen die voor het bepalen van het recht op uitkering van invloed kunnen zijn
Verklaring en ondertekening
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren:
- de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld;
- geen werkzaamheden, inkomsten of omstandigheden te hebben verzwegen;
- er mee bekend te zijn dat bij niet volledig of onjuist verstrekte gegevens of inlichtingen de verstrekte
uitkering wordt teruggevorderd;
- er mee bekend te zijn dat het niet op tijd, niet of onjuist verstrekken van gegevens kan leiden tot
beëindiging van de uitkering, een maatregel, een boete of tot strafrechtelijke vervolging.
Als u een partner heeft ondertekent u beiden het formulier
Plaats: Inleverdatum:
Uw handtekening: Handtekening partner:

Toelichting
Als u een uitkering ontvangt, bent u verplicht om zo spoedig mogelijk, binnen 5 werkdagen, schriftelijk
wijzigingen in uw situatie door te geven die van invloed kunnen zijn op het recht op en de hoogte van
de uitkering. Hierbij kunt u denken aan bijvoorbeeld een verhuizing, het vertrek van een inwonend kind
of het krijgen van een erfenis. Ook het melden van een vakantie doet u met dit formulier.
Hieronder vindt u een overzicht van wijzigingen die zich voor kunnen doen en die u door middel van
het mutatieformulier aan ons door moet geven.
1. Persoonsgegevens
uw verblijfsvergunning is gewijzigd of verlengd;
u beschikt niet meer over een geldige verblijfsvergunning;
u gaat trouwen of gaat een geregistreerd partnerschap aan;
u gaat scheiden;
u bent gaan samenwonen of gaat een gezamenlijke huishouding voeren (d.w.z. u hebt
beiden hoofdverblijf in dezelfde woning en u levert beiden een bijdrage in de kosten van
de huishouding of u verzorgt elkaar);
u heeft een nieuw bank- of gironummer.
2. Woonsituatie
u gaat verhuizen binnen de gemeente of naar een andere gemeente;
u verblijft niet meer op het bij ons bekende adres;
u krijgt een medebewoner (kostganger of onderhuurder);
uw medebewoner is verhuisd;
er is een kind bij u in komen wonen;
uw inwonende kind is verhuisd;
u verblijft in detentie.
3. Vakantie
u gaat op vakantie. Indien u op vakantie naar het buitenland gaat dient u zich direct na
terugkomst van de vakantie (de volgende dag of, wanneer de laatste vakantiedag in het
weekend valt, de maandag daarop volgend) bij de publieksbalie in het stadhuis terug te
melden. Het is de bedoeling dat u uw vakantie een paar weken voor vertrek meldt (het
liefst minimaal twee weken van te voren).
4. Inkomen van uzelf en/of uw partner
uw maandelijkse inkomen is gewijzigd sinds de laatste opgave;
u bent gaan werken;
u ontvangt andersoortig inkomen.
Let op: wijzigingen in de hoogte van de AOW-uitkering worden door de Sociale
Verzekeringsbank (SVB) aan de sector Samenleving doorgegeven. U hoeft wijzigingen in uw
AOW-uitkering daarom niet aan ons door te geven. Wij wijzen u er echter op dat wijzigingen in
aanvullende (buitenlandse) pensioenen wel doorgegeven moeten worden.
5. Vermogen
uw vermogen is gewijzigd. Voorbeelden hiervan zijn als u of uw partner een erfenis
ontvangt, u of uw partner een schenking ontvangt, u of uw partner een eenmalige
uitbetaling van verzekering of pensioen ontvangt, de boedelscheiding als gevolg van
echtscheiding tot stand is gekomen, u of uw partner gelden of goederen heeft ontvangen
die een bepaalde waarde vertegenwoordigen (bijvoorbeeld een woning (ook in het
buitenland) of een auto).
Heeft u vragen, dan kunt u op werkdagen tussen 9.00 uur en 16.00 uur contact opnemen met Contact
& Informatie, telefoonnummer 0546 - 541789.