200903-cognitieve-gedragstherapie.pdf - Wetenschappelijk ...

90
Autisme met
Angst
&
Dwang
Cognitieve gedragstherapie bij
jongeren met een dwangstoornis en
autisme
Door drs. Rosanne de Bruin
Rosanne de Bruin is klinisch psycholoog-psychotherapeut, werkzaam op de Bascule, jeugddagbehandeling
en jeugdkliniek angst- en dwangstoornissen. Hier werd een behandelprogramma ontwikkeld,
opgezet en ingevoerd waarin jongeren tussen de 12 en 18 met een angststoornis of een obsessief
compulsieve stoornis een behandeling krijgen aangeboden. Binnen de jeugddagbehandeling voor
jongeren met angst- en dwangstoornissen zien we regelmatig jongeren die naast hun dwangstoornis
een co-morbide autistische stoornis hebben.

‘ Binnen de huidige wetenschap wordt de autistische
stoornis vooral gezien als een informatieverwerkingsstoornis.
Het gaat daarbij om een andere manier van informatie
verwerken. Een onderdeel daarvan is dat mensen met
autisme moeite hebben met het zien van samenhang en
context1 . Daarnaast is er een grote mate van detailwaarneming,
fragmentarische verwerking van de omgeving
-kleine stukjes zien en niet altijd het grote geheel- en een
letterlijke interpretatie van dingen.
Rituelen
Autistische rituelen
Tegen deze achtergrond is het begrijpelijk dat mensen
met autisme zich van rituelen bedienen of anders gezegd:
rituelen horen bij autisme. Door het moeite hebben met
het zien van samenhang en door de detailwaarneming, het
fragmentarische zicht op de werkelijkheid, is de omgeving
voor iemand met autisme verwarrend en vermoeiend.
Het alledaagse leven is één grote aanslag op de energie die
iemand kan opbrengen. Rituelen geven rust bij spanning.
Zo betekent het herhalen van een motorische handeling
dat de hoeveelheid nieuwe informatie die binnenkomt
zo gering mogelijk is. Het eindeloos herhalen van die
handeling geeft dus rust en kalmte. Het informatieverwerkingssysteem
wordt als het ware op het laagste pitje gezet.
Voorbeelden: eindeloos je haren kammen of eindeloos op
en neer lopen van eenzelfde traject (en dat traject vooral
niet wijzigen). Ook ordenen, bijvoorbeeld kleine potjes
op dezelfde wijze rangschikken in de vensterbank, heeft
hetzelfde effect en komt daarnaast ook nog tegemoet aan
de detailwaarneming. Rituelen bij autisme geven plezier en
een gevoel van thuiskomen: eindelijk rust! Ze worden als
ego-syntoon beleefd. Hoe anders werkt dit bij rituelen die
samenhangen met een dwangstoornis!
Dwangrituelen
Ook de dwangstoornis, de obsessief compulsieve stoornis,
wordt gekenmerkt door rituelen maar de achtergrond
is sterk afwijkend van de rituelen die wij hierboven
beschreven. De dwangstoornis wordt aangejaagd door de
angstgedachte (obsessie): de gedachte dat er iets noodlottigs
zal gebeuren. Dit soort gedachten zijn in het geheel
niet plezierig en veroorzaken angst. De dwanghandelingen
(compulsies) die daarop volgen, vormen een natuurlijk
antwoord op de angstgedachte en hebben ten doel deze te
neutraliseren om aldus rust te geven. Dwanghandelingen
zijn belastend voor de persoon - ze worden ervaren als een
keurslijf waaruit men niet kan ontsnappen. Ze worden als
ego-dystoon beleefd. De betrokkene weet (met uitzonde-
Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme
ring van jongere kinderen 2 ) wel dat de dwanghandelingen
onterecht of overdreven zijn maar hij kan zich er niet aan
onttrekken. Hij moet wel, om de gevreesde -ingebeelde-
ramp te voorkomen. Een willekeurig voorbeeld hiervan is
smetvrees. Als men bang is dat elk object dat aangeraakt
wordt ziekteverwekkend is, zal men in eerste instantie proberen
het aanraken van deze objecten te vermijden. Maar
het is onmogelijk om alles te vermijden en de deurknop
aanraken omdat je bijvoorbeeld uit huis wil, is zo gebeurd.
Dat geldt voor talloze andere objecten. Gevolg: de kans
is groot dat men spoedig de gehele dag bezig zal zijn de
handen te reinigen. Een ritueel dat men bij deze mensen
dan ook vaak ziet optreden. Dat is absoluut niet plezierig
en kan elke dag opnieuw ontregelend werken maar toch is
er geen kruid tegen gewassen. Rituelen bij autisme werken als
een bevrijding bij dwang als een opsluiting.
Dwang en vermijding – onderliggende
mechanismen
Het vermijden van dingen waar je bang voor bent, werkt
belonend. Gesteld u hebt moeite met hoogtes. Een kennis
verhuist naar een nieuwe flat. U spreekt af die kennis
op te zoeken. Wat blijkt? Meneer meende een pandje te
moeten betrekken op de 25 ste verdieping! Naar boven met
de lift. En dan wacht de tweede onaangename verrassing:
galerijflat! - en nog 20 meter lopen voordat de voordeur
is bereikt. Met de knop van de galerijdeur nog steeds in
de hand kijkt u in de diepte. Nu zijn er twee posities. Als
u als bezoeker blijft kijken en u houdt dat enige tijd vol,
zal aanvankelijk de angst oplopen maar door gewenning én
de afwezigheid van reëel gevaar 3 even later stabiliseren en na
verloop van tijd afnemen. Maar u was niet van plan dit
alles af te wachten en met de schrik in de benen duikt u
meteen weer de lift in om zo snel mogelijk beneden te
zijn.
Ondertussen is er van een feitelijk bezoek nog geen
sprake geweest. Uw kennis dringt aan en enige weken
later waagt u een tweede poging. U staat voor de lift maar
voordat u er instapt denkt u al ‘toch maar niet doen’ en keert
huiswaarts zonder zelfs maar boven te zijn geweest. En
tenslotte zult u de straat vermijden waarin dat vermaledijde
flatgebouw staat: het vermijdingspatroon breidt zich uit,
generalisatie. Dit mechanisme werkt bij alle vormen van
angst: van hondenfobie tot en met agorafobie en alles wat
u daar maar tussen kunt bedenken.
Autisme en dwang
Al eerder in deze referatencyclus kwam naar voren dat
OCD en ASS, dwang en autisme dus, overlappingen
vertonen en samen kunnen voorkomen. Maar zoals we
91

92
ook al eerder zagen, ziet dwang er bij iemand met autisme
anders uit. Zo hebben mensen met autisme 1) een minder
duidelijke angstcognitie – dus matig probleeminzicht 2)
de dwangrituelen moeten onderscheiden worden van de
autistische rituelen waarbij het criterium is hoe de betrokkene
deze rituelen ervaart (als bevrijding of als keurslijf)
en 3) de autistische manier van denken en beleven
beïnvloedt het ontstaan en het verloop van de behandeling
van de dwang.
Een voorbeeld van teldwang
Op de Bascule behandelde ik nog niet zo lang geleden
een meisje, M., 17 jaar. Klachten: somberheid, piekeren,
dwang en sociale angst. Zij had teldwang en dwang in
houding. Bij haar betekende teldwang dat zij bij het gaan
zitten op een stoel deze handeling opdeelde in een aantal
stappen waarbij zij óf op 3 óf op 9 moest uitkomen. Als dat
haar niet lukte zou er iets ergs gebeuren zodat zij -als ze
bijvoorbeeld bij 7 uitkwam- nog 2 klopjes op de stoel gaf
om op 9 te komen. Duidelijk geen autistisch ritueel maar
een dwangritueel. De behandeling van dergelijke rituelen
gebeurt via (graduele) exposure met responsepreventie. Met
andere woorden: je gaat op die stoel zitten, komt uit op 7
(exposure) maar het gebruikelijke antwoord hierop (nog
twee tikken op de leuning van de stoel) moet je nu achterwege
laten (responsepreventie). Als je dat kunt volhouden,
zal door gewenning en de afwezigheid van reëel gevaar
de angst stabiliseren en na verloop van tijd afnemen – zie
eerder mijn opmerking bij hoogtevrees. Een laatste voorbeeld
maar nu bij smetvrees met ook hier weer hetzelfde
behandelingspatroon: je raakt een vies object nu wel aan en
stelt je daar stap voor stap aan bloot (graduele exposure)
maar vervolgens is het niet de bedoeling dat je de handen
gaat wassen (responsepreventie). Dat zal aanvankelijk angst
opleveren maar die zal langzaam zakken. Dat is de kern van
de dwangbehandeling. Aanvullend hoort bij een normale
dwangbehandeling ook een cognitieve therapie waarbij
men leert de angstgedachten te verwoorden en de betrokkene
ook bevraagd wordt op de dubieuze logica die aan die
angst ten grondslag ligt om aldus te komen tot relativering.
Deze gedragstherapeutische behandeling is veel getoetst
en wordt algemeen erkend als werkzaam. Ze werkt ook
bij mensen met een autismespectrumstoornis maar alleen
onder de voorwaarde dat in het behandelplan de nodige aanpassingen
worden opgenomen.
De gedragstherapeutische behandeling van een gewone
dwang heb ik ingedeeld in vier fasen: de opstartfase; de
eerste oefeningen; de oefenfase en de consolidatiefase.
Hieronder worden deze in evenzovele kaders neergezet
Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een dwangstoornis en autisme
zonodig voorzien van enig commentaar. Onder elk kader
volgen daarna de aanpassingen die bij de bedoelde fase
horen als het gaat om de behandeling van jongeren met
autisme en dwang.
Kader 1
Commentaar
. Keuze van eerste werkdoelen
Het meisje dat ik boven beschreef, had naast haar
teldwang ook een dwanghouding: bij het zitten moest
zij zowel haar handen als voeten naar rechts houden.
Bij een behandeling kan niet alles tegelijk. Het is van
belang (doelmatig) om eerste werkdoelen te kiezen. De
teldwang was er de hele dag door - veel te groot en veel
te massief, dus we begonnen met een kleiner onderdeel:
de dwanghouding.
. Daarnaast is het van belang om per werkdoel een
stappenplan te maken waarbij in kleine stapjes de dwang
verminderd wordt. Men kan als therapeut niet zomaar
zeggen: nu mag je met je handen en voeten niet meer
naar rechts zitten want dan stijgt de angst huizenhoog 4 .
Wat de therapeut wel kan zeggen is: nu moet je je hand
1 minuut niet naar rechts houden maar naar links. En
dan vervolgens 5 minuten enzovoort.
. Wat in deze fase ook essentieel is, is het aanleren
van angstcoping. Mensen met dwangstoornissen zijn
gewend om weg te lopen (vermijdingsgedrag) of hun
dwangritueel uit te voeren. Dat werkt immers belonend.
De behandeling bestaat er nu juist in om dat niet meer te
doen. Dat kan niet zonder alternatieven. Dus we bieden
ontspanningsoefeningen aan, ademhalingsoefeningen
of afleidingsmanoeuvres (bijvoorbeeld bedenken wat
je gisteren hebt gegeten en de dag daarvoor en weer
daarvoor.)

Aanpassingen bij de opstartfase voor jongeren met
autisme en dwang
Mensen met autisme en dwang hebben vanwege hun
autisme een matig probleeminzicht. Zo leerde ik een jongen
kennen die er van overtuigd is dat hij de moeilijke sociale
situatie op school pas aankon als hij volledig relaxed was
en als zijn haar goedzat. Voordat hij de deur uitging moest
dat geregeld zijn. Het gevolg was een ellenlang haarkamritueel
en het uitgebreid doornemen van de krant plus wat
computeren totdat hij relaxed was. In zijn beleving duurde
deze voorbereidingen slechts een half uurtje. Maar de
ouders vertelden dat dit ritueel vaak wel 2 1/2 uur duurde
zodat hij altijd te laat kwam. Op die manier voorzien de
ouders (of de directe omgeving) in een realiteitstoets. Deze
samenwerking tussen therapeut en directe omgeving is essentieel.
De eerste aanpassing is hier dus waar nodig samen
met de ouders de werkdoelen bepalen. Daarnaast verliezen
deze jongeren vaak overzicht. Het is dan ook van belang om
bij het stappenplan daar rekening mee te houden en kleine,
overzichtelijke werkdoelen te stellen. Ten derde heeft deze
groep een gering voorstellingsvermogen. Het is voor hen moeilijk
zich dingen in te beelden en vervolgens op zichzelf
toe te passen. Zo laten wij in onze dagbehandelingsgroep
jongeren met dwang in het algemeen, in de opstartfase
al vast meedraaien met de exposure die andere jongeren
ondergaan. Dit met het doel dat zij zien dat de angst die
die andere jongeren aanvankelijk hebben, langzamerhand
wegzakt. Dat geeft vaak een bemoedigend effect: het werkt
bij anderen dus straks bij mij ook! Maar jeugdigen die ook
nog autisme hebben, kunnen die slag niet maken want
daar heb je voorstellingsvermogen voor nodig. Het is dus
zaak om hen de behandelprincipes aan den lijve te laten
ondervinden en zo snel als mogelijk te beginnen.
Kader 2
Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme
Commentaar
Na oefeningen met het gebruik van een angstthermometer,
kan het een bijdrage leveren aan de behandeling. Het is
immers heel moeilijk zonder ijkpunten verbaal aan te
geven hoe hoog angst is en dat zou kunnen betekenen dat
iemand die een behandeling ondergaat niet in de gaten
heeft dat de angst vermindert na bijvoorbeeld 5 keer een
oefening uitgevoerd te hebben binnen een exposureopdracht.
Betrokkene krijgt dan de idee van het werkt niet.
De angstthermometer kan dat doorgaans wel. Bijvoorbeeld
als vóór de eerste oefening de angst op 90 werd geschat
en bij de volgende en tweede ook maar de derde keer
bijvoorbeeld 80 en de vijfde 75. Dan is 75 nog wel hoog
maar het is bemoedigend (belonend!) dat het werkt en dat
stimuleert de motivatie.
Aanpassingen bij fase 2 – De eerste oefeningen
Allereerst hebben mensen met autisme meer dan gewone
moeite met veranderen van gedrag. Zeker als daar angst
bij komt, is het geen optie om te zeggen: nu een minuut
met je handen naar rechts. Het is nodig dat hier begeleiding
bij is. Dat kunnen de ouders zijn maar in ons geval
-dagbehandeling- maakten we gebruik van de diensten
van sociotherapeuten die de exposure begeleidden en
coachten; bijvoorbeeld door aanmoedigingen en/of het
inlassen van ademhalingsoefeningen. In de tweede plaats is
er bij mensen met autisme snel sprake van nieuwe ritueelvorming
hetgeen er toe kan leiden dat andere rituelen
de functie van de eerste overnemen bijvoorbeeld eerst
langdurig met je handen door je haren strijken en dan
pas naar rechts gaan, of eerst de leuning van de stoel
langdurig vastpakken en dan de gevraagde rechtse houding
aannemen. Bij autisme dat samengaat met dwang moet
men vooral goed in de gaten houden wat eigenlijk het
doelgedrag is; dus het gedrag dat je wilt aanleren. En dat is
niet dat je met je handen naar rechts kunt zitten maar dat
het niet uitmaakt hoe je zit, als je maar relaxed zit! Het
gaat er in dit geval om dat je als het ware een rommeltje
van je houding kunt maken. Een derde aanpassing hangt
samen met het feit dat jongeren met autisme moeite hebben
met het herkennen van hun eigen gevoel. Zo kunnen ze soms
zeggen dat ze spanning 20 hebben terwijl je ziet dat ze
stijf staan van de spanning. In de behandeling is het dan
ook (soms) nodig extra oefeningen in te lassen als het
gaat om vaardigheden op te bouwen met betrekking tot
self-monitoring. En tenslotte in deze fase nog een vierde
aanpassing. Mensen met autisme hebben grote moeite met
generaliseren. Als een kind de dagbehandelingsgroep geleerd
heeft ‘een rommeltje van je eigen houding te maken’
(hetgeen in dit geval ook feitelijk gelukte) wil dat in het
93

94
geheel niet zeggen dat het kind dat ook thuis kan toepassen
of in de klas. Elke opdracht moet dus actief gegeven
worden in verschillende situaties.
Kader 3
Commentaar
De feitelijke oefenfase na de eerste oefeningen. Dit is
de fase waarin stap voor stap de angsthiërarchie wordt
afgewerkt door al die gebieden aan te pakken die angst
opleverden, door middel van oefeningen en aldus de
angst weg te nemen cq hanteerbaar te maken. In deze fase
wordt ook de cognitieve therapie ingezet waarbij door het
stellen van vragen de angsten onder een relativerende loep
worden genomen: de socratische methode.
Aanpassingen bij fase 3
Bij autisme duurt het langer voordat de angst is gezakt.
Mensen met autisme zijn immers wars van veranderingen in het
algemeen en dus ook van nieuw gedrag. Dit gedrag wordt moeilijker
aangeleerd en slijt moeilijker in. Daarnaast speelt als
gezegd de problematiek van generalisatie een rol. Het nieuwe
gedrag moet niet alleen in die ene specifieke situatie
worden aangeleerd maar ook in andere daaraan gelieerde
situaties. Vanzelfsprekend is daarmee het afwerken van een
angsthiërarchie een tijdrovende aangelegenheid.
De cognitieve therapie verloopt ook complexer. Onder
vakmensen is er enige discussie over de vraag of cognitieve
therapie eigenlijk wel mogelijk is bij mensen met autisme.
Ik ben van mening dat dat wel het geval is, zij het dat men
dan de pure socratische methode, de socratische dialoog
niet moet hanteren. Daarin raken mensen met autisme
verstrikt. Wél kan men deze vervangen door een set van
wat ik hier noem ‘helpende gedachten’. Voorbeeld: ‘Helpt het
mij om te denken dat als ik op 4 uitkom bij het gaan zitten
op die stoel mijn ouders in dat geval een ernstig ongeluk
krijgen? - Nee want daar wordt ik angstig door’. De echt
Cognitieve gedragstherapie bij jongeren met een dwangstoornis en autisme
helpende gedachte is hier om te bedenken dat het niet
kan dat ouders een ongeluk krijgen als je op 4 uitkomt of
-ander voorbeeld- op een verkeerde stoeptegel stapt.
Kader 4
Commentaar
Minstens zo belangrijk dat men iets aanleert, is dat het
geleerde beklijft. Bij het fenomeen dwang is het een
bekend gegeven dat indien in de levenssituatie de stress
toeneemt, dwanghandelingen weer kunnen toeslaan. Het
is dus van belang een terugvalpreventieplan te maken.
Aanpassingen bij fase 4
Autistische problematiek en dwangproblematiek zijn met
elkaar verweven. Ze raken elkaar en overlappen elkaar.
Dat is bijvoorbeeld te merken op momenten van stress.
Bij het vorderen van de behandeling hebben we met M.,
het meisje met tel- en houdingsdwang, nog eens goed
gekeken naar het antwoord op de vraag wanneer de
dwang terugkeerde/toenam dan wel min of meer afwezig
bleef. Al spoedig bleek dat als ze haar vrije weekend
geheel volplande met activiteiten ze de week daaraan
voorafgaande veel meer dwang vertoonde dan in het
geval dat ze meer rust inbouwde in haar vrije tijd. Maar
als adolescent wil je ook graag uit en vrienden bezoeken.
We kwamen een experiment overeen waarbij ze het ene
weekend zich zonder enige terughoudendheid te betonen
zou mengen in allerlei sociale activiteiten en het andere
weekend haar handel en wandel wat meer zou doseren en
wat meer rust zou inplannen. Al snel kwam ze achter de
relatie tussen een volgepakt weekend en veel dwang in de
week daaraan vooraf gaand en de afwezigheid van dwang
in de week dat het geplande weekend daarop volgend meer
rust-elementen bevatte. Bij deze vorm van persoonsgerichte
psycho-educatie gaat het er dus om samen specifieke
spanningsvoorspellers op te sporen hetgeen de kwaliteit van leven

De kern van de dwangbehandeling is graduele
exposure met responsepreventie maar bij autisme
horen daar aanpassingen bij
aanzienlijk kan verhogen.
En dan tenslotte: als het gaat om de resterende
autistische rituelen –dus even afgezien van de dwangrituelen
die bij mensen met autisme ook kunnen voorkomen en
die behandeld moeten worden: autistische rituelen behoeven
niet weg daar mag gewoon tijd voor zijn. Soms is het goed om
even te kijken naar de vraag of de directe omgeving er (al
te veel) last van heeft en dan kunnen deze gekanaliseerd
worden bijvoorbeeld door beperkingen op te leggen in
plaats en/of tijd. Maar onschuldige autistische rituelen
hebben hun functie en daarmee hun recht van bestaan. ’
1 Centrale coherentietheorie genoemd. Heel mooi
beschreven bijvoorbeeld door Peter Vermeulen in zijn boek
‘Dit is de titel’ – ‘over autistisch denken’. Vlaamse Dienst
Autisme en uitgeverij EPO VZW, 1999. Isbn 90 6445 123
0. Ook direct te bestellen via de website van de NVA:
www.autisme.nl
2 Veel jonge kinderen en sommige jeugdigen hebben
nog een magisch wereldbeeld hetgeen hier betekent dat ze
menen -door dingen te doen of na te laten- invloed uit te
kunnen oefenen op het bovennatuurlijke. Deze kinderen
kunnen er wel degelijk van overtuigd zijn er een ramp kan
Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme
gebeuren als je bijvoorbeeld bij het lopen op de stoep op
een ‘verkeerde’ tegel stapt.
3 Deze toevoeging is niet zonder belang. Angst kan
ook dienen als bescherming. Op het moment dat u oog in
oog staat met een loslopende wilde tijger zal de angst niet
zakken. En dat moet ook niet. In dat geval is het immers
raadzaam om –voor zover dat nog kan- zo omzichtig
mogelijk de streek te verlaten.
4 Hier past een opmerking over het begrip floading. De
essentie hiervan is dat mensen direct blootgesteld worden
aan hun grootste angst en dat van hen gevraagd wordt dit
vol te houden tot de angst wegzakt. Theoretisch is dit een
optie maar in de praktijk eigenlijk niet. De ervaring leert
dat in veel van de gevallen de angst dan zo alles overspoelend
wordt dat mensen dit niet kunnen volhouden en dus
uit de situatie weglopen en dit vervolgens ook niet meer
willen herhalen met als resultaat dat de angst alleen maar
sterker is geworden.
Deze tekst werd samengesteld door Cees Weber op basis van een referaat van
drs. Rosanne de Bruin. De tekst werd door de laatste geautoriseerd als zijnde
een adequate weergave van haar betoog.
95

Bijlage bij artikel Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme
Dit artikel is verschenen in het Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme | Theorie en praktijk.
Het tijdschrift is online te vinden op www.wtaonline.nl.
Over het Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme
Het Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme is een uitgave van de NVA, de Nederlandse
Vereniging voor Autisme. De website van de NVA is www.autisme.nl.
Het blad verschijnt 3 keer per jaar. Het verschijnt onder de verantwoordelijkheid van een
onafhankelijke redactie.
Contact
U kunt ons per mail bereiken op: redactie@wetenschappelijktijdschriftautisme.nl
De overige contactgegevens vindt u op onze website.
Deze pagina is aan de PDF toegevoegd in 2011.