Bijzondere bijstand verkort - Gemeente Heerlen
Bijzondere bijstand verkort - Gemeente Heerlen
Bijzondere bijstand verkort - Gemeente Heerlen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Dit formulier opsturen naar:<br />
<strong>Gemeente</strong> <strong>Heerlen</strong><br />
Afdeling WS<br />
Postbus 1<br />
6400 AA <strong>Heerlen</strong><br />
14 045<br />
+31(0)45 560 50 40<br />
www.heerlen.nl<br />
Pagina<br />
1/5<br />
Versienummer formulier<br />
01.07.2013<br />
Bezoekadres<br />
Afdeling WS<br />
Geleenstraat 27, <strong>Heerlen</strong><br />
Openingstijden van<br />
08.30 - 11.00 uur<br />
Werkplein<br />
Raadhuisplein 20,<br />
<strong>Heerlen</strong><br />
Openingstijden van<br />
08.30 - 17.00 uur<br />
Telefoon<br />
(045) 560 43 33<br />
08.30 - 17.00 uur<br />
<strong>Bijzondere</strong> <strong>bijstand</strong><br />
1 Persoonlijke gegevens<br />
Burgerservicenummer (BSN)<br />
Naam en voorletters<br />
Adres<br />
Postcode en plaats<br />
Geboortedatum man vrouw<br />
Telefoonnummer<br />
Nummer ID-bewijs of<br />
vreemdelingendocument kopie bijvoegen<br />
2 Partnergegevens<br />
BSN<br />
Naam en voorletters<br />
Geboortedatum man vrouw<br />
Nummer ID-bewijs of<br />
vreemdelingendocument kopie bijvoegen<br />
In te vullen door gemeente<br />
Datum<br />
Registratienr<br />
Procesnr<br />
Paraaf<br />
3 Wat vraagt u aan<br />
<strong>Bijzondere</strong> <strong>bijstand</strong> voor:<br />
Eigen bijdrage CAK<br />
Maaltijdvoorziening<br />
Alarmering<br />
Bewindvoering<br />
Eigen bijdrage advocaatkosten<br />
Anders, namelijk<br />
In te vullen door WS<br />
= aankruisen indien van toepassing > lees verder<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Pagina<br />
2/5<br />
Maatschappelijke participatie kinderen<br />
Ouderentoeslag 65+<br />
Toeslag chronisch zieken en gehandicapten<br />
voor personen jonger dan 65 jaar; denk aan invullen bijlage aanvraag<br />
toeslag chronisch zieken en gehandicapten<br />
Voeg een kopie van de nota of offerte toe behalve bij maatschappelijke participatie<br />
kinderen/ouderentoeslag 65+/toeslag chronisch zieken en gehandicapten<br />
4 Wijze van betaling<br />
Naam rekeninghouder<br />
Rekeningnummer<br />
Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder<br />
Ik kan/wij kunnen op geen enkele wijze over een bankrekening beschikken en verzoek(en) om een<br />
prepaid PINkaart.<br />
5 Toelichting<br />
6 Veranderingen sinds vorige aanvraag<br />
Sinds de vorige aanvraag bijzondere <strong>bijstand</strong> is:<br />
- onze woonsituatie / gezinssamenstelling veranderd ja nee<br />
- onze inkomsten veranderd ja nee<br />
- ons vermogen veranderd bijvoorbeeld erfenis ontvangen of<br />
u heeft nog recht op een erfenis ja nee<br />
7 Kinderen jonger dan 18 jaar<br />
BSN<br />
Naam en voorletters<br />
Geboortedatum man vrouw<br />
Woonsituatie inwonend uitwonend<br />
Naam school/beroepsopleiding<br />
> lees verder<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Pagina<br />
3/5<br />
BSN<br />
Naam en voorletters<br />
Geboortedatum man vrouw<br />
Woonsituatie inwonend uitwonend<br />
Naam school/beroepsopleiding<br />
BSN<br />
Naam en voorletters<br />
Geboortedatum man vrouw<br />
Woonsituatie inwonend uitwonend<br />
Naam school/beroepsopleiding<br />
Indien er niet genoeg ruimte is, vul de gegevens aan op een los vel<br />
8 Verklaring<br />
Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het<br />
onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering<br />
en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de<br />
gemeente op grond van de WWB de gegevens moet controleren.<br />
In de aanvraag verleent ondergetekende het college een machtiging om onderzoek in te stellen naar<br />
de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk<br />
zijn voor de verlening dan wel de voorzetting van <strong>bijstand</strong>.<br />
9 Ondertekening<br />
Plaats Datum<br />
Naam aanvrager Handtekening<br />
Naam partner Handtekening<br />
> lees verder<br />
De gemeente <strong>Heerlen</strong> hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld,<br />
beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag bijzondere <strong>bijstand</strong>.<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Pagina<br />
4/5<br />
Bijlage aanvraag toeslag chronisch zieken en gehandicapten<br />
(vul in welke personen, jonger dan de AOW-leeftijd, in uw gezin chronisch ziek zijn)<br />
Aanvrager<br />
Partner<br />
Minderjarig kind 1<br />
Minderjarig kind 2<br />
Naam en voorletters Geboortedatum<br />
Als u voor de eerste keer deze toeslag aanvraagt<br />
- Maakt u gebruik van een voorziening in het kader van de aanvrager kind 1<br />
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)? partner kind 2<br />
- Ontvangt u een wao/wia-uitkering naar een arbeids- aanvrager kind 1<br />
ongeschiktheidspercentage van 80% of meer? partner kind 2<br />
voeg een kopie van het laatste toekenningsbesluit van het UWV toe<br />
- Maakt u gebruik van awbz-thuiszorg? aanvrager kind 1<br />
voeg een kopie van het laatste toekenningsbesluit van thuiszorg of<br />
het indicatiebesluit van het CIZ toe<br />
partner kind 2<br />
- Ontvangt u van het CAK een compensatie voor: aanvrager kind 1<br />
Het eigen risico ziektekostenverzekering<br />
Een tegemoetkoming Wtcg<br />
Overleg de beschikking(en) van het CAK waaruit dit blijkt<br />
partner kind 2<br />
Als u deze toeslag vorig jaar al heeft ontvangen<br />
- Zijn er wijzigingen in uw gezondheidssituatie sinds vorig jaar? aanvrager kind 1<br />
partner kind 2<br />
geen wijzigingen<br />
Zo ja, welke wijziging<br />
Verklaring<br />
Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het<br />
onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering<br />
en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de<br />
gemeente op grond van de WWB de gegevens moet controleren.<br />
> lees verder<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Pagina<br />
5/5<br />
Ondertekening<br />
Plaats Datum<br />
Naam aanvrager Handtekening<br />
Naam partner Handtekening<br />
De gemeente <strong>Heerlen</strong> hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld,<br />
beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag bijzondere <strong>bijstand</strong>.<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Change language