DGHR-SPS-MEDCGR-002 van 13 Okt 05 - VSOA Defensie

Afwezigheden om gezondheidsredenen van lange duur - de
Militaire Commissies (van Beroep) voor Geschiktheid en
Reform - MC(B)GR
Defensie
Eenheid
BETREFFENDE :
VERTROUWELIJK
Aan de Voorzitter van de MCGR
Bijl D - 1 / 1
DGHR-SPS-MEDCGR-002
Ed 001 / Rev 000 - 13 Okt 05
De
Nr
Bijlage(n) :
Model 11
Dossier voorstel tot verschijning voor MCGR
1. NAAM : Voornamen :
Graad : Stamnummer : Taalstelsel : N - F - D (1)
Stand : Betrokkene is nog kandidaat : JA - NEEN (1)
2. Geboorteplaats en -datum : Geslacht : M -V (1)
3. In werkelijke dienst sinds :
4. Normale datum van einde actieve dienst :
5. Officieel burgeradres :
Eventueel Tf Nr :
6. Huidige verblijfplaats :
Eventueel Tf Nr :
1. In toepassing van het Art 2 van het Koninklijk Besluit van 10 Aug 05 betreffende de Militaire Commissies voor Geschiktheid
en Reform (Reg A 16, J 2) vraag ik aan de Militaire Commissie voor Geschiktheid en Reform, uitspraak te doen
betreffende de lichamelijke (on)geschiktheid van de hogervermelde militair.
2. Hierbij vindt u (2) :
a. Een attest van medisch onderzoek (Mod 5)
(de criteria zijn ingevuld en betrokkene heeft getekend “voor gezien”)
b. Een staat van AGR (via Harmony en/of Mod 15) waarop vermeld : D1 – D2 – D3
c. Het medisch dossier van betrokkene met eventuele RX (3)
d. Een kopie van het ongevallendossier (indien de AGR te wijten zijn aan een ongeval) (zie ook het Mod 5)
e. Een kopie van de nota waarin de korpscommandant aan de militair meldt dat hij door de MCGR zal opgeroepen
worden, en dat hij iedere tijdelijke of officiële adres- en/of telefoonswijziging aan de commissie moet meedelen.
(1) Schrappen wat niet past
(2) VERPLICHT bij te voegen
(3) Indien het medisch dossier niet in het bezit is van het korps, dan wordt een kopie van het verzendingsborderel bijgevoegd
(als bewijsstuk naar waar het medisch dossier werd gestuurd)
(4) Handtekening, naam, voornaam en graad van de korpscommandant
VERTROUWELIJK
Correspondent : Voornaam NAAM
Graad
Tel :
Fax :
E-mail:
Logo eenheid
Eenheid
(4)