DGHR-SPS-MEDCGR-002 van 13 Okt 05 - VSOA Defensie

Afwezigheden om gezondheidsredenen van lange duur - de
Militaire Commissies (van Beroep) voor Geschiktheid en
Reform - MC(B)GR
Defensie
Ondergetekende (3)
Verklaart heden (4)
VERTROUWELIJK
Bijl B - 1 / 1
DGHR-SPS-MEDCGR-002
Ed 001 / Rev 000 - 13 Okt 05
Model 5
ATTEST VAN EEN MEDISCH ONDERZOEK
(procedure MCGR)
Bestemd voor de Commandant van (1)
en heb bevonden dat deze aangetast is door (5)
Voortkomende van (6)
voor de Commandant van (2)
Hij OORDEELT dat belanghebbende (7) :
- GESCHIKT is voor de dienst - ONGESCHIKT voor de dienst is
Bovenvermelde kwaal is (7) :
- Geneesbaar - Vatbaar voor verbetering
- Ongeneesbaar - NIET vatbaar voor verbetering
De ongeschiktheid die hij/zij meesleept is (7) :
- Definitief - Tijdelijk
Stempel van de geneesheer
onderzocht te hebben,
- Haar waarschijnlijke duur zal bedragen
Deze aandoening, dit gebrek moet / moet (7) niet noodzakelijk (8) waarschijnlijk (9) verergeren ten gevolge van de dienst.
Deze aandoening / dit gebrek
(11)
komt voort van een feit vreemd aan de dienst (7)
is voorgekomen bij gelegenheid van de dienst (7)
Opgemaakt te , de 20
(10)
(1) Korps van de onderzochte militair
(2) Het CMO waarvan de onderzochte militair afhangt.
(3) Naam, voornaam, graad en functie van de behandelende geneesheer
(4) Naam, voornamen, stamnummer, graad, categorie en eenheid van de onderzochte militair.
(5) Rubriek uit de tabel der criteria.
(6) Werkelijke of vermoedelijke oorzaak.
(7) De overbodige vermeldingen schrappen.
(8) Toepasselijk op beroepsmilitairen
(9) Toepasselijk op de reserveofficieren in vrijwillige prestatie van lange duur.
(10) Handtekening, naam en graad van de militaire geneesheer bekleed met tenminste de graad van kapitein.
(11) Handtekening van de betrokken militair "voor gezien" en datum.