21-Chirurgie 7.2

21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 153
7.2 Zwelling buikwand
D. van Geldere
Een 60-jarige man komt bij u met een pijnlijke
bobbel in zijn bovenbuik. Vorig jaar
werd hij aan zijn maag geopereerd. Eindelijk
was hij opgeknapt en nu heeft hij dit. Hij
maakt zich zorgen en is bang dat hij kanker
heeft.
➥ Wat zou u nog meer willen weten?
Specifieke anamnese
Bijna een jaar geleden kreeg de patiënt een
maagperforatie en werd daarvoor met spoed geopereerd.
Een week na de operatie moest de
buikwond wegens een abces worden opengemaakt.
De pijn en koorts verdwenen daarna snel,
maar het duurde weken voordat de wond volledig
genezen was. Na drie maanden was de patiënt
klachtenvrij en is hij weer gaan werken. Hij doet
geen zwaar werk. Een paar weken geleden viel
hem een klein bobbeltje in het litteken van zijn
bovenbuik op, een stukje boven zijn navel. Het
bobbeltje is vrij snel groter geworden en is de
laatste week ook wat gevoelig. Als hij hoest doet
het wel zeer. Het lijkt of de pijn ’s avonds erger
is dan ’s morgens. Als hij gaat liggen lijkt de
zwelling soms bijna verdwenen.
Verder is de patiënt gezond, zijn gewicht is zelfs
toegenomen vergeleken met voor zijn operatie.
Hij rookt weer een pakje per dag, maar zegt niet
veel te hoesten. Plassen gaat prima en de ontlasting
ook.
➥ Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u
als eerste willen verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek
153
Tijdens de anamnese viel het overgewicht van de
patiënt al op en ook het voortdurende hoesten.
Omdat de zwelling bij liggen lijkt te verdwijnen,
voert u in eerste instantie onderzoek in staande
houding uit. Daarbij gaat u zelf zitten. Bij inspectie
van de buik is de vetzucht onmiskenbaar.
In de bovenbuik is een wat breed maar verder
rustig genezen litteken zichtbaar van xiphoid tot
navel. Het onderste deel van het litteken bolt duidelijk
op. Bij palpatie is de zwelling elastisch en
los van de huid, die zelf ter plaatse zeer dun lijkt
te zijn. De zwelling is redelijk afgrensbaar en
heeft een diameter van ongeveer 6 cm; ze is niet
pijnlijk en kan niet worden teruggeduwd. Als de
patiënt hoest, wordt de weerstand wat groter en
vaster.
In liggende houding is de hele buik soepeler en
ook de bobbel is zachter en kan nu grotendeels
worden teruggeduwd. Door de patiënt beide
benen gestrekt van de onderlaag te laten opheffen
of door zich te laten oprichten zonder de
armen te gebruiken, wordt de buikwandmusculatuur
aangespannen en ziet u de zwelling in
omvang toenemen; ze voelt ook weer vaster
aan.
In rust en na verdere palpatie met enige druk
verdwijnt de zwelling vrijwel geheel en kan in
de diepte een putje worden gepalpeerd in de
buikwand ter plaatse van het litteken met een
diameter van slechts 2 cm. Percussie en palpatie
van de buik en rectaal toucher zijn niet afwijkend.
Als de patiënt van de onderzoeksbank
afstapt floept de breuk opeens weer naar buiten.

21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 154
154 7.2 ZWELLING BUIKWAND
Probleemlijst
Actueel probleem:
– reponeerbare zwelling in een bovenbuiklitteken
die gepaard gaat met geringe klachten bij
een te dikke man die veel rookt.
➥ Wat is uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose
Zwelling in de buikwand –
Differentiële diagnose
– littekenbreuk
– buikwandbreuk
– rectusdiastase
– buikwandparese
– ontsteking, abces
– tumor van de buikwand
– tumor in de buik
– aorta-aneurysma
Beschouwing differentiële diagnose
De diagnose littekenbreuk (hernia cicatricalis
ventralis abdominis) is niet zo moeilijk te stellen.
De anamnese en het lichamelijk onderzoek leveren
veelal voldoende informatie.
Een littekenbreuk is een defect (hernia) in de
voorste buikwand, ter plaatse van een litteken
(cicatrix) ten gevolge van een incisie, waardoor
de buikinhoud kan uitpuilen maar waarbij de ontstane
breukzak nog door huid wordt bedekt (figuur
7.2.1). Bij het ontstaan van een dergelijk defect
spelen verschillende factoren een rol. De
operatietechniek, stoornissen in de wondgenezing
en verhoging van de intra-abdominale druk
zijn de belangrijkste.
In de eerste week na operatie kan de gehele buikwond
plotseling openbarsten. Men spreekt dan
van een abdominale wonddehiscentie, ook wel
aangeduid als Platzbauch (figuur 7.2.2). Alle
lagen van de buikwond – van het peritoneum tot
en met de huid – wijken uiteen en de ingewanden
Figuur 7.2.1 Littekenbreuk (hernia cicatricalis).
Figuur 7.2.2 Abdominale wonddehiscentie (Platzbauch).
kunnen naar buiten puilen (evisceratie). De toegepaste
hechttechniek bij het sluiten van de buik
en de plotselinge verhoging van de buikdruk –
bijvoorbeeld door hik of door hoesten bij postoperatieve
ileus – spelen hierbij een rol, zeker bij
ernstig zieke patiënten. Deze ernstige complicatie
treedt na een grote buikoperatie op bij 1 tot
2% van de patiënten.
Veel vaker (in 10 tot 20% van de gevallen) treedt
een littekenbreuk op. Vooral als de genezing van
de buikwond werd gecompliceerd door een
wondinfectie, is de kans op een littekenbreuk
groot. Door het fasciedefect (de breukpoort) puilt
het buikvlies uit tot onder het genezen huidlitteken
en kunnen ingewanden, meestal het omentum
of een dunnedarmlis, herniëren. Bij een klei-

21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 155
7.2 ZWELLING BUIKWAND 155
ne breukpoort bestaat een kans van 5 tot 15% op
beklemming (incarceratie) van de breukzakinhoud,
met als gevolg een darmafsluiting (ileus)
of eventueel een circulatiestoornis van de beklemde
inhoud (strangulatie), hetgeen leidt tot
necrose en eventueel perforatie van de darm
(2%). In een dergelijk geval is een spoedoperatie
geïndiceerd.
Een ongecompliceerde littekenbreuk geeft doorgaans
slechts geringe klachten, variërend van ongerustheid
en vage pijn bij inspanning tot ernstig
ongemak en cosmetische bezwaren bij grotere
breuken. Wanneer door de littekenbreuk de buikwand
volledig insufficiënt is geworden, ontstaan
ook vaak rugklachten. Grote breuken kunnen arbeidsongeschiktheid
veroorzaken.
De meeste breuken ontstaan na mediane buikincisies.
Deze incisies worden dan ook het meest
gebruikt, vooral bij spoedoperaties waarbij de
kans op wondcomplicaties en dus op littekenbreuken
groter is. Ook in dwarse littekens kan
een herniatie ontstaan. Het percentage littekenbreuken
is de laatste vijftig jaar niet gedaald.
Een belangrijke differentiële diagnose is een
zwelling die ontstaat door een ontsteking of een
abces in de buik of de buikwand. Dit gaat meestal
gepaard met de typische verschijnselen van
roodheid, warmte en pijn. Tumoren uitgaande
van de buikwand zijn zeldzaam; metastasen in de
buikwand of in een litteken komen vaker voor. In
dergelijke gevallen verandert het aspect niet wanneer
de buikwand wordt aangespannen en tumoren
in de buikholte zijn dan juist niet meer palpabel.
Een aneurysma van de aorta abdominalis
is veelal ook in de bovenbuik palpabel, maar
wordt gekenmerkt door expansieve pulsaties.
Soms is er geen sprake van een littekenbreuk,
maar slechts van rectusdiastase, dat wil zeggen
het uiteenwijken van de rectusmusculatuur in de
mediaanlijn als uiting van een zwakke linea alba.
Ook bij gezonde, niet geopereerde mensen kan
een dergelijke diastase voorkomen. De klachten
zijn meestal slechts van cosmetische aard. In de
bovenbuik kan zonder operatielitteken ook een
hernia epigastrica voorkomen. Dit is een klein
defect in de linea alba dat vaak lokale pijnklachten
veroorzaakt. Een navelbreuk (hernia umbilicalis)
is in feite ook een soort littekenbreuk met
vergelijkbare problemen. In het bijzonder na een
nieroperatie in de flank via een lumbotomie kan
een lokale buikwandparese ontstaan doordat innerverende
zenuwen zijn doorgesneden. De
plaatselijk verlamde buikwand bolt dan op zonder
dat er een breukpoort bestaat.
Littekenbreuk – Symptomen
– zwelling in buiklitteken
– ongemak/pijn
– rugklachten
Littekenbreuk –
Lichamelijk onderzoek
– zwelling ter plaatse van het buiklitteken
– de zwelling wordt groter bij staan en bij
persen
– de zwelling wordt kleiner bij liggen en in
rust
– breukpoort (defect buikwand) palpabel
➥ Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit
geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek
De anamnese en het lichamelijk onderzoek leveren
meestal voldoende informatie om de diagnose
littekenbreuk te stellen. Echografie of een CTscan
is soms geïndiceerd wanneer een kleine littekenbreuk
wordt vermoed bij dikke mensen. U
moet overigens steeds bedacht zijn op onderliggende
pathologie die de intra-abdominale drukverhoging
kan hebben veroorzaakt.

21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 156
156 7.2 ZWELLING BUIKWAND
Littekenbreuk –
Aanvullende diagnostiek
bij uitzondering:
– echografie
– CT-scanning
– uitsluiten andere pathologie
(drukverhogend)
➥ Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling
De behandeling van een littekenbreuk bestaat uit
het sluiten van het defect in de buikwand. Het
grote aantal verschillende operatietechnieken dat
in de afgelopen eeuw in de chirurgische literatuur
werd beschreven betekent dat geen enkele techniek
tot nu toe ideaal is. Opnieuw hechten van het
defect in de buikwand is de oudste en tot nu toe
meest frequent toegepaste therapie. Het primair
sluiten van de breukpoort, waarbij de fascieranden
tegen elkaar worden gehecht, heeft echter slechte
resultaten en bij 30 tot 50% van de patiënten ontstaat
een recidief littekenbreuk. Het uitscheuren
van de hechtingen door de grote spanning, en dus
ischemie van de wondranden, is hiervan de oorzaak.
Om deze redenen wordt de gehechte buikwond
vaak aan de binnenzijde versterkt met
kunststof materiaal of wordt de buikwand ter
plaatse spanningsvrij vervangen door dit materiaal
(figuur 7.2.3). Hiervoor gebruikt men meestel een
mat of net (mesh) van niet-oplosbaar polyester of
polypropyleen (figuur 7.2.4). Uit gerandomiseerd
onderzoek blijkt dat littekenbreukcorrectie met
prothetisch materiaal veel betere resultaten heeft
dan primaire sluiting met hechtingen, onafhankelijk
van de grootte van de breuk. Het recidiefpercentage
is desondanks nog steeds 10 tot 20%.
Een littekenbreukoperatie vergt een klinische opname
en een ziekenhuisverblijf van enkele dagen.
Het herstel is veelal traag en het duurt lang voordat
de patiënt zijn normale werkzaamheden kan
hervatten. Laparoscopisch aanbrengen van een
buikwandprothese heeft mogelijk voordelen.
Figuur 7.2.3 Buikwandplastiek waarbij een preperito-
neale buikwandprothese (mesh) wordt aangebracht.
Figuur 7.2.4 Polypropyleen mesh.
Littekenbreuk – Behandeling
– afvallen
– korset
– primair sluiten defect (chirurgisch)
– operatie met buikwandprothese (mesh)
Beschouwing behandeling
Een littekenbreuk moet worden behandeld om de
klachten van de patiënt te verhelpen of om complicaties
te voorkomen. Als de breuk nauwelijks

21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 157
7.2 ZWELLING BUIKWAND 157
klachten oplevert en de kans op complicaties zeer
klein is, is het wellicht beter van behandeling af
te zien. Immers, elke operatie kent risico’s en de
kans op volledig herstel is niet zeker. Zeker wanneer
het algemene operatierisico verhoogd is
door comorbiditeit of wanneer de kans op een recidief
hierdoor groot is, kan beter worden afgezien
van operatieve behandeling. Voorafgaand
aan een eventuele operatie is behandeling van het
onderliggende lijden, zoals overgewicht, hoesten
of prostatisme, altijd aangewezen. De afwijkingen
die de littekenbreuk hebben veroorzaakt, zijn
immers mede bepalend voor het ontstaan van een
recidief. Een breukband of een korset kunnen
veel van de klachten verhelpen. Cosmetiek alleen
rechtvaardigt het operatierisico zelden. Breuken
die pijnklachten veroorzaken, en vooral breuken
die door een nauwe breukpoort moeilijk te reponeren
zijn, moeten echter worden behandeld.
Ook bij breuken die steeds groter worden moet
Literatuur
niet te lang worden gewacht. De patiënten moeten
worden geïnformeerd over de kans op een recidief
littekenbreuk.
Onze patiënt hoeft waarschijnlijk alleen gerustgesteld
te worden. Als toch over operatie wordt
gedacht, moet hij eerst afvallen en stoppen met
roken.
Kernpunten
– Littekenbreuken na buikoperaties treden op
bij 10 tot 20% van de patiënten; de kans op
beklemming is 5 tot 15%.
– De behandeling heeft slechte resultaten; zelfs
met buikwandprothesen ontstaat een recidief
littekenbreuk bij 10 tot 20% van de patiënten.
– Niet elke patiënt met een littekenbreuk behoeft
operatie.
Bendavid R, et al., editors. Hernias of the abdominal wall: principles and management. New York:
Springer; 2001.
Luijendijk RW. Incisional hernia: risk, prevention and repair [dissertation]. Rotterdam: Erasmus Universiteit
Rotterdam; 2000.
Luijendijk RW, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. New Eng
J Med 2000; 343: 392-8.
Luijendijk RW, et al. Littekenbreukcorrectie met een polypropyleenmat: minder recidieven dan na primaire
sluiting; een prospectief, gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145:
1642-7.
Schumpelick V, Kingsnorth AN, editors. Incisional hernia. Berlijn: Springer; 1999.
Wantz GE. Incisional hernia: the problem and the cure. J Am Coll Surg 1999; 188: 429-47.
Internet
www.herniaweb.com
www.vioworks.com

21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 158