InfoFiche - Ethias
InfoFiche - Ethias
InfoFiche - Ethias
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
InfoRisk<br />
Oktober 2012 Periodieke informatie<br />
van de preventiedienst<br />
PREVENTIE EN BESCHERMING OP HET WERK<br />
Omstandig verslag ernstig arbeidsongeval (KB 24.02.2005)<br />
De werkgever zorgt ervoor dat zijn/haar Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (IDPBW) elk ernstig<br />
arbeidsongeval onmiddellijk onderzoekt en een omstandig verslag opmaakt. Dit verslag moet binnen de 10 dagen bezorgd<br />
worden aan de met toezicht belaste ambtenaar van uw Regionale Directie (Dienst Toezicht op het Welzijn op het Werk<br />
– Arbeidsinspectie).<br />
Indien niet wordt voldaan aan deze verplichtingen, kan de desbetreffende met toezicht belaste ambtenaar een externe<br />
deskundige aanduiden voor het onderzoek van het ernstig arbeidsongeval.<br />
Onze referentie<br />
DEEL A (Algemene gegevens en genomen maatregelen)<br />
1. Identificatie van het slachtoffer en zijn/haar werkgever<br />
1a. Identificatie van het slachtoffer (SO)<br />
Naam + voornaam<br />
Geb. datum<br />
Personeelsnummer<br />
Rijksregisternummer.<br />
Statuut (arb., bed., student, stagiair, …)<br />
Uitzendkracht JA NEEN<br />
1b. Identificatie van de werkgever (WG)<br />
Naam werkgever (naam organisatie)<br />
Straat + nr.<br />
Gemeente + Postcode<br />
Tel.<br />
Activiteiten van de organisatie<br />
NACE-BEL code<br />
Aantal werknemers (totaal arb. + bed.)<br />
1c. Gegevens over het arbeidsongeval (AO)<br />
Datum + dag + uur<br />
Beschrijving letsel(s)<br />
Eerste zorgen toegediend door<br />
Naam getuige(n)<br />
Infofi che | Oktober 2012 | InfoRisk<br />
01<br />
I nf ofi c h e
2. Gedetailleerde beschrijving van de plaats van het ongeval<br />
Hieronder beschrijft u de door u ingewonnen informatie tot in details, liefst met toegevoegd beeldmateriaal, van de plaats<br />
(werkplaats, werf, werkpost, machine, …) van het ongeval. Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit<br />
verslag met in het onderstaande vak de vermelding “verdere informatie zie bijlage … pag. …”.<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
3. Gedetailleerde omschrijving van de omstandigheden van het ongeval, inclusief beeldmateriaal<br />
Hieronder beschrijft u de door u ingewonnen informatie tot in details, met toegevoegd beeldmateriaal, van de omstandigheden<br />
(welke zijn de werkelijk gebeurde feiten, de volgorde van de feiten, welke activiteit was het slachtoffer aan het uitvoeren,<br />
met welke machines/toestellen was het slachtoffer zijn/haar werkzaamheden aan het uitvoeren, …) van het ongeval.<br />
Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het onderstaande vak de vermelding “verdere<br />
informatie zie bijlage … pag. …”.<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
4. Feitenboomanalyse<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
5. Vastgestelde primaire, secundaire, tertiaire en eventuele verdere oorzaken die geleid hebben tot het ongeval<br />
De bovengenoemde oorzaken van het ongeval kunnen opgespoord worden door middel van vraagstelling (wie, wat, hoe,<br />
wanneer, waarom, …) door gebruik te maken van een feiten-, fouten- of oorzakenboom. Andere in de organisatie gebruikte<br />
methodes kunnen hierbij eveneens toegepast worden.<br />
Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het desbetreffende onderstaande vak de<br />
vermelding “verdere informatie zie bijlage … pag. …”.<br />
5a. Primaire oorzaken:<br />
Zijn de materiële feiten die aan de basis liggen van het ongeval. Hierbij wordt in het bijzonder gewag gemaakt van ongevallen<br />
die zich situeren bij machines, producten of omgevingsfactoren, die aan de basis liggen van het overkomen arbeidsongeval,<br />
zoals bv.:<br />
• ontbrekende of niet correct gebruikte collectieve beschermingsmiddelen (CBM’s)<br />
• ontbrekende of niet correct gebruikte / gedragen persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s)<br />
• ontbrekende of geneutraliseerde machinebeveiligingen, …<br />
• …<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
02 InfoRisk | Oktober 2012 | Infofiche
5b. Secundaire oorzaken (indien niet van toepassing, schrijf “Niet van toepassing”):<br />
Zijn de organisatorische oorzaken die de oorzaak zijn van de primaire oorzaken (materiële feiten) van het ongeval, zoals bv.:<br />
• niet uitgevoerde risicoanalyses, risico-evaluaties, …<br />
• ontbrekende opleidingen, instructies, informatie, …<br />
• geen of niet voldoende toezicht op de naleving van opleidingen, instructies, informatie, …<br />
• geen of onvoldoende gevolg geven aan adviezen van desbetreffende diensten Preventie (IDPBW, …)<br />
• …<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
5c. Tertiaire oorzaken (indien niet van toepassing, schrijf “Niet van toepassing”):<br />
Zijn de materiële en/of organisatorische oorzaken die geleid hebben tot het arbeidsongeval en die zich situeren bij derden,<br />
zoals:<br />
• ontwerp- of fabricagefout van een machine of arbeidsmiddel<br />
• geen (indien gevraagd) of niet correct advies van externe diensten (EDPBW, EDTC, …)<br />
• …<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
6. Aanbevelingen om herhaling van het arbeidsongeval te vermijden<br />
Hieronder kunt u de aanbevelingen formuleren die als mogelijke preventiemaatregelen kunnen gelden voor:<br />
• de werkgever<br />
• de hiërarchische lijn<br />
• de werknemers<br />
• de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (IDPBW)<br />
• de Externe Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (EDPBW)<br />
• het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk (CPBW)<br />
• …<br />
Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het desbetreffende onderstaande vak de<br />
vermelding “verdere informatie zie bijlage … pag. …”.<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Infofiche | Oktober 2012 | InfoRisk<br />
03<br />
Infofiche
7. Identificatie van de werkgever (s), de bevoegde preventiediensten (IDPBW, EDPBW) die tot de totstandkoming<br />
van dit omstandig verslag hebben bijgedragen<br />
Naam Voornaam<br />
8. Identificatie van de personen die het verslag hebben opgesteld<br />
Naam Voornaam<br />
04 InfoRisk | Oktober 2012 | Infofiche<br />
Allerhande gegevens<br />
(Naam organisatie, functie, Tel., Fax, E-mail)<br />
Allerhande gegevens<br />
(Naam organisatie, functie, Tel., Fax, E-mail)<br />
9. Identificatie van de personen aan wie een afschrift van het verslag is toegezonden<br />
Het omstandig verslag moet binnen de 10 dagen bezorgd worden aan:<br />
• de met toezicht belaste ambtenaar van uw Regionale Directie (Dienst Toezicht op het Welzijn op het Werk<br />
– Arbeidsinspectie)<br />
• de werkgever<br />
• de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (IDPBW)<br />
• de Externe Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (EDPBW)<br />
• het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk (CPBW)<br />
• alle andere meewerkende personen aan dit verslag<br />
Naam Voornaam<br />
DEEL B (Aanvullingen door de werkgever(s))<br />
Allerhande gegevens<br />
(Naam organisatie, functie, Tel., Fax, E-mail)<br />
10. Inhoud van de respectievelijke beslissingen door de werkgever op grond van de aanbevelingen i.v.m. de<br />
maatregelen die elkeen zal treffen om herhaling van het arbeidsongeval te voorkomen (preventiemaatregelen)<br />
Hou rekening met de aanbevelingen van:<br />
• de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (IDPBW)<br />
• het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk( CPBW)<br />
• de Externe Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (EDPBW)<br />
• desgevallend en na overleg met de bovenstaande diensten (IDPBW, CPBW en EDPBW) de “equivalente alternatieve<br />
maatregelen”<br />
Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het onderstaande vak de vermelding “verdere<br />
informatie zie bijlage … pag. …” .Hierbij kan/mag u eveneens het verslag, of het specifieke deel van het verslag, van<br />
de vergadering waarin de respectievelijke beslissingen zijn genomen toevoegen in de desbetreffende bijlage.<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Actieplan dewelke de voorgestelde en uit te voeren preventiemaatregelen aangeeft<br />
Volgnr. Omschrijving actiepunt Naam verantw. uitvoering Datum einde uitvoering<br />
12. Advies van de respectievelijke comités (IDPBW, CPBW, EDPBW, …) over de oorzaken die aan de basis liggen<br />
van het ernstig arbeidsongeval en over de maatregelen die zijn voorgesteld om herhaling ervan te vermijden<br />
Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het onderstaande vak de vermelding “verdere<br />
informatie zie bijlage … pag. …”. Hierbij kan/mag u eveneens het verslag, of het specifieke deel van het verslag, van de<br />
vergadering waarin de respectievelijke beslissingen zijn genomen toevoegen in de desbetreffende bijlage.<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
13. Handtekeningen<br />
Voor de werkgever Voor de IDPBW<br />
Naam: Naam:<br />
Functie: Functie:<br />
Datum: Datum:<br />
Handtekening Handtekening<br />
Voor het CPBW Voor de EDPBW<br />
Naam: Naam:<br />
Functie: Functie:<br />
Datum: Datum:<br />
Handtekening Handtekening<br />
BIJLAGEN<br />
Hiermee bedoelen we eventuele getuigenissen, beeldmateriaal en andere schriftelijke documenten die de omstandigheden<br />
van het arbeidsongeval kunnen verduidelijken.<br />
Nr. bijlage Benaming bijlage<br />
05 InfoRisk | Oktober 2012 | Infofiche<br />
Infofiche
Change language