Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap ... - KNOV

Hypertensieve aandoeningen tijdens
de zwangerschap, bevalling en kraamperiode
Aanbevelingen voor risicoselectie,
diagnostiek en beleid
KNOV-standaard
Versie 7 oktober 2011

Colofon
Deze standaard en de daarbij behorende praktijkkaart zijn uitgaven van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van
Verloskundigen (KNOV)
Auteurs
Josien de Boer, Kristel Zeeman en Corine Verhoeven
Redactionele adviezen
Lex Boezeman, www.boezeman.com
Druk
Ovimex Grafische Bedrijven Deventer
ISBN: 978-90-810510-0-2
Alle publicaties zijn te bestellen bij:
KNOV
Postbus 2001
3500 GA Utrecht
Tel: (030) 2823100
Fax: (030) 2823101
E-mail: info@knov.nl
© Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, november 2011.
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel
van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de
KNOV.

Voorwoord
KNOV-standaarden zijn evidence-based richtlijnen. Zij geven aanbevelingen, gebaseerd op wetenschappelijke
onderzoeksresultaten, klinische ervaring, voorkeuren van cliënten en beschikbaarheid van hulpmiddelen.
De KNOV-standaarden zijn richtinggevend voor het professioneel handelen van verloskundigen. Zij beogen
de kwaliteit van verloskundige zorg te verbeteren door de variatie in handelen te verminderen en de zorg
transparanter te maken.
Verloskundigen gaan uit van de individuele situatie en de eigen wensen van hun cliënten en betrekken deze
bij hun beslissingen. Afhankelijk van de specifieke situatie en wensen kan een verloskundige besluiten om af
te wijken van de aanbevelingen uit de standaard.
De Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) beoordeelt vijf jaar na verschijning van een KNOVstandaard
of deze aangepast moet worden. De meest actuele versie van een standaard is steeds beschikbaar
op de website van de KNOV: www.knov.nl.
Deze standaard is opgesteld door Josien de Boer, Kristel Zeeman en Corine Verhoeven en is vastgesteld door
het KNOV-bestuur op 11 november 2011

INHOUDSOPGAVE
1 Inleiding 7
Aanleiding 7
Doel van deze standaard 7
Voor wie? 7
Afbakening 7
Werkwijze 8
Leeswijzer 8
2 Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap 11
2.1 Verschillende vormen en hun definities 11
2.2 Om welke aantallen gaat het? 12
2.3 Fysiologie en pathofysiologie 13
2.4 Gevolgen van hypertensieve aandoeningen 15
2.5 Beleid in de tweede lijn bij zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie 16
2.6 Chronische hypertensie 17
3 Diagnostische mogelijkheden 19
3.1 Bloeddrukmeting 19
3.2 Proteïnuriebepaling 21
3.3 Lichamelijke klachten en verschijnselen 25
3.4 Bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke klachten als voorspellers van complicaties 26
4 Risicofactoren 29
4.1 Risicoverhogende factoren 29
4.2 Risicoverlagende factoren 31
4.3 Onduidelijke risicofactoren 31
5 Risicoselectie, diagnostiek en verwijzing 35
5.1 Beleid tijdens de zwangerschap 35
5.2 Beleid tijdens de bevalling 36
5.3 Beleid tijdens de kraamperiode 37
5.4 Beleid bij (dreigende) eclampsie 38
5.5 Beleid bij het consult zes weken postpartum 38
5.6 Preconceptiezorg 39
6 Aanbevelingen voor samenwerking 41
6.1 Samenwerking met de huisarts 41
6.2 Samenwerking met de tweede lijn 41
6.3 Samenwerking met de kraamzorg 42
7 Kennislacunes en aanbevelingen voor onderzoek 43
Literatuurlijst 45
Bijlage 1 Totaaloverzicht van alle aanbevelingen 55
Bijlage 2 Lijst van betrokkenen bij deze KNOV-standaard 61
Bijlage 3 Indeling literatuur naar mate van bewijskracht 63
Bijlage 4 Voorbeeld van het HELLP-memoblokje 65

1 Inleiding
Aanleiding
Ongeveer een op de tien zwangeren krijgt een hypertensieve aandoening. Deze aandoeningen zijn daarmee de
grootste categorie verwijzingen van de eerste naar de tweede lijn tijdens de zwangerschap. De complicaties
van ernstige pre-eclampsie en eclampsie zijn de belangrijkste oorzaak van moedersterfte in Nederland.
Hypertensieve aandoeningen zijn verraderlijk. Zij kunnen zich snel ontwikkelen en zich op verschillende
manieren manifesteren. Goede risicoselectie, adequate diagnostiek en goede voorlichting kunnen voorkomen
dat er ernstige complicaties optreden.
Ten behoeve van deze standaard hebben we een inventarisatie uitgevoerd onder verloskundige kringen in
Nederland. Daaruit blijkt dat er weinig beleid is vastgelegd voor hypertensieve aandoeningen. Er zijn wel
protocollen ontwikkeld op het niveau van het verloskundig samenwerkingsverband (VSV), maar die
verschillen in diagnostiek en beleid voor verwijzing. Daarnaast blijkt uit de rapportage van de Verloskundige
Onderlinge Kwaliteitsspiegel (VOKS) dat verwijscijfers sterk van elkaar kunnen verschillen. Dit wordt
mogelijk veroorzaakt doordat er geen eenduidig beleid bestaat.
In 2008 vindt een audit plaats van 27 zwangeren met ernstige morbiditeit als gevolg van een hypertensieve
aandoening. Daaruit komt naar voren dat vrouwen niet altijd de meest optimale zorg krijgen 1. Zo is
bijvoorbeeld het beleid bij terugverwijzing naar de eerste lijn niet altijd duidelijk 1. De werkgroep voor deze
standaard heeft dit ook al onderkend. Verder blijkt dat zowel in de eerste als de tweede lijn zwangeren niet
goed worden voorgelicht over de lichamelijke waarschuwingssignalen van pre-eclampsie 1.
Doel van deze standaard
Als verloskundige krijgt u duidelijke handvatten voor de opsporing en tijdige verwijzing van vrouwen met
hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, tijdens de baring en in de kraamperiode. De
aanbevelingen voor verwijzing zijn geheel in lijn met de aanbevelingen in de Verloskundige Indicatielijst van
2012. Daarnaast treft u in deze standaard aanbevelingen aan voor de zorg en voorlichting aan vrouwen zes
weken postpartum en voorafgaand aan de zwangerschap.
Tenslotte krijgt u suggesties voor eenduidig beleid wat betreft de samenwerking met huisarts, gynaecoloog en
kraamverzorgende.
Voor wie?
Deze standaard is geschreven voor verloskundigen die zorg verlenen aan zwangeren met een laag risico op
medische complicaties. De standaard bevat ook bruikbare informatie voor verloskundige zorgverleners in de
tweede lijn.
Afbakening
De standaard richt zich op de risicoselectie van vrouwen die zich melden in de eerstelijns verloskundige
praktijk.
Vrouwen die al voor de zwangerschap hypertensie hebben, die daar medicijnen voor gebruiken of die in het
eerste trimester hypertensie blijken te hebben, worden vroeg in de zwangerschap verwezen naar de tweede
lijn. Daarom wordt chronische hypertensie slechts kort besproken in paragraaf 2.6. De diagnostiek en
behandeling van hypertensieve aandoeningen in de tweede lijn vallen buiten het bereik van deze standaard.
7

Werkwijze
In 2008 geeft de Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) opdracht voor het ontwikkelen van deze
standaard. Eind 2008 wordt een werkgroep geïnstalleerd van verloskundigen uit de eerste en tweede lijn.
Deze werkgroep fungeert als klankbordgroep tijdens de ontwikkeling van de standaard en zorgt ervoor dat de
aanbevelingen voldoende aansluiten bij de praktijkvoering van verloskundigen. De werkgroep komt in totaal
acht keer bij elkaar op beslissende momenten tijdens het ontwikkeltraject.
Literatuuronderzoek
Voor deze standaard is een literatuuronderzoek uitgevoerd dat uit twee delen bestaat.
Ten eerste is een oriënterend literatuuronderzoek uitgevoerd naar achtergrondinformatie over hypertensieve
aandoeningen. Wat is het natuurlijke beloop van de bloeddruk in de zwangerschap? Welke hypertensieve
aandoeningen kunnen zich voordoen in de zwangerschap, tijdens de bevalling en in de kraamperiode? Wat
zijn de definities, de pathofysiologie, epidemiologie en de gevolgen van deze aandoeningen op korte en lang
termijn?
Ten tweede is een gestructureerd literatuuronderzoek uitgevoerd in Medline en de Cochrane database. De
uitgangsvragen hierbij zijn:
1 wat zijn de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, validiteit en betrouwbaarheid) van de
verschillende diagnostische mogelijkheden voor het opsporen van hypertensieve aandoeningen in de
zwangerschap in de eerste lijn? Gezocht is op de volgende diagnostische mogelijkheden:
bloeddrukmeting, proteïnuriebepaling en (klinische) symptomen;
2 welke factoren verhogen of verlagen het risico op het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening in
de zwangerschap?
De search levert 702 artikelen op. Eerst beoordelen twee beleidsmedewerkers onafhankelijk van elkaar deze
artikelen op titel en abstract en relevantie voor de standaard. Na deze selectie blijven 91 artikelen over. Deze
artikelen worden vervolgens methodologisch beoordeeld aan de hand van een beoordelingsformulier.
Daarnaast wordt literatuur gevonden via de zogenaamde sneeuwbalmethode (artikelen die als referentie in een
relevant artikel gebruikt worden). Hiermee worden nog eens 123 artikelen gevonden. Uiteindelijk worden 83
artikelen geselecteerd van voldoende methodologische kwaliteit en inhoudelijke relevantie voor gebruik in de
standaard.
Op basis van de conclusies uit de literatuur en discussies in de werkgroep zijn de aanbevelingen geformuleerd.
Ook is inhoudelijk overleg gevoerd met de subwerkgroep van de VIL die zich met hetzelfde onderwerp
bezighoudt. Verder zijn vertegenwoordigers van de cliëntenorganisatie Stichting HELLP-syndroom
betrokken. Mede dankzij hun informatie hebben we beter zicht gekregen op de wensen van cliënten als het
gaat om de zorg van verloskundigen bij hypertensieve aandoeningen.
Het uiteindelijke concept van de standaard is in december 2010 voorgelegd aan verloskundigen en externe
referenten. Een complete lijst met referenten vindt u in bijlage 2. Het commentaar van de referenten hebben
we, in overleg met de VAS en de werkgroep, verwerkt in de standaard.
Leeswijzer
De standaard bevat zeven hoofdstukken. Na deze inleiding krijgt u in hoofdstuk 2 achtergrondinformatie
over hypertensieve aandoeningen rondom de zwangerschap. In hoofdstuk 3 staan praktische aanbevelingen
voor de bloeddrukmeting, proteïnuriebepaling en de interpretatie van lichamelijke klachten. Hoofdstuk 4
bespreekt een aantal risicofactoren en hoofdstuk 5 bevat concrete handvatten voor risicoselectie, diagnostiek
8

en verwijzing. Hoofdstuk 6 benadrukt het belang van collegiale samenwerking en we besluiten met een aantal
aanbevelingen voor verder onderzoek in hoofdstuk 7.
Bij deze standaard hoort een praktijkkaart.
De gebruikte literatuur en de toegekende niveaus van bewijskracht zijn samengevat in tabellen, voorzien van
een korte uitleg. Deze tabellen vormen de wetenschappelijke onderbouwing van de standaard en staan op de
website van de KNOV. Wilt u daar meer over weten? Ga dan naar www.knov.nl kwaliteit richtlijnen,
gedragscodes en werkafspraken. De toegekende niveaus waarop de conclusies zijn gebaseerd, zijn terug te
vinden in deze standaard. In bijlage 3 vindt u meer informatie over deze niveaus.
9

2 Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap
2.1 Verschillende vormen en hun definities
Voor eenduidig beleid zijn heldere definities van hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap
noodzakelijk. In dit hoofdstuk zetten we de belangrijkste definities op een rij.
Zwangerschapshypertensie (of ‘pregnancy induced hypertension’, PIH)
Er is sprake van zwangerschapshypertensie na 20 weken zwangerschapsduur bij een diastolische bloeddruk ≥
90 mmHg en/of een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg. Deze verhoogde bloeddruk moet u minimaal twee
keer vastgesteld hebben, met de hand gemeten en met een tussenpoos van minimaal 4 uur 2. Meet de
bloeddruk zoals die wordt aanbevolen in paragraaf 3.1 van deze standaard.
Dit is de meest gehanteerde definitie van zwangerschapshypertensie, zoals die is geformuleerd door de
‘International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy’ (ISSHP) 2.
Belang van de systolische bloeddruk
Diverse studies onderzoeken de rol van de systolische bloeddruk voorafgaand aan pre-eclampsie of
eclampsie. De uitkomsten zijn niet eenduidig. In sommige onderzoeken is de systolische bloeddruk een betere
voorspeller van pre-eclampsie dan de diastolische bloeddruk 3;4. In andere onderzoeken is de diastolische
bloeddruk een betere voorspeller 5.
Uit een systematische review blijkt dat in een laagrisico populatie de gemiddelde arteriële bloeddruk of mean
arterial pressure (MAP) in het tweede trimester relatief de beste voorspeller is van pre-eclampsie later in de
zwangerschap. U berekent de MAP als volgt: (systolische bloeddruk + 2 x diastolische bloeddruk)/3. Deze
berekening levert vervolgens de gemiddelde bloeddruk op. De MAP is weliswaar een iets betere voorspeller
dan de diastolische of systolische bloeddruk, maar nog steeds geen echt goede voorspeller 6.
Een verhoogde systolische bloeddruk (141-159 mmHg) in combinatie met een normale diastolische
bloeddruk (≤ 90 mmHg) leidt niet per se tot slechtere uitkomsten voor het kind (laag geboortegewicht,
premature geboorte etc.) dan een bloeddruk ≤ 140/90 mmHg 7. Helaas is niet onderzocht of een hoge
systolische of diastolische bloeddruk het risico op (pre-)eclampsie verhoogt. Wel laat het onderzoek zien dat
het regelmatig voorkomt dat de systolische bloeddruk verhoogd is en de diastolische niet. Van de vrouwen
met een systolische bloeddruk ≥ 160 mmHg, had 12% een diastolische bloeddruk ≤ 90 mmHg 7.
Een hoge systolische bloeddruk (≥ 150 mmHg) kan een voorspeller zijn van een hersenbloeding ten gevolge
van pre-eclampsie of eclampsie 8. In een Amerikaans onderzoek is bij alle vrouwen voorafgaand aan een
hersenbloeding de systolische bloeddruk hoger dan 155 mmHg, terwijl de diastolische bloeddruk maar in
12.5% van de gevallen hoger dan 110 mmHg is 8.
Ook in een Nederlands onderzoek bij 222 vrouwen die opgenomen werden in het ziekenhuis op verdenking
van eclampsie, is de gemiddelde systolische bloeddruk 157 mmHg 9. Bij vrouwen die thuis eclampsie krijgen
bedraagt de systolische bloeddruk in dit onderzoek gemiddeld 169 mmHg. De gemiddelde diastolische
bloeddruk is relatief lager, respectievelijk 98 mmHg bij de ziekenhuisopnames en 109 mmHg bij de vrouwen
die thuis eclampsie krijgen 9.
Pre-eclampsie
Pre-eclampsie is een multisysteemaandoening, waarbij hypertensie en proteïnurie veel voorkomende
symptomen zijn. We spreken van proteïnurie bij een eiwitverlies in de urine ≥ 300 mg/24 uur. Bij preeclampsie
ontstaan afwijkingen in verschillende organen, waardoor lichamelijke klachten en klinische
verschijnselen kunnen optreden:
• neurologische afwijkingen: ernstige hoofdpijn, visusstoornissen, hyperreflexie, eclampsie;
11

• afwijkingen aan de lever: misselijkheid, braken, pijn rechts boven in de buik of in epigastrio, verhoogde
transaminasen in het bloed;
• afwijkingen aan de nieren: oligurie, verhoogd kreatininegehalte in het bloed, acuut nierfalen;
• oedeem;
• hematologische afwijkingen: trombocytopenie, intravasale stolling, hemolyse.
Sommige definities maken onderscheid tussen matige en ernstige pre-eclampsie; andere definities doen dat
niet 10;11. Matige pre-eclampsie is dan een systolische bloeddruk (SBD) van < 160 en een diastolische
bloeddruk (DBD) van < 110 mmHg, zonder lichamelijke klachten. Ernstige pre-eclampsie gaat gepaard met
een SBD ≥ 160 en een DBD ≥ 110 mmHg, of wanneer er klinische verschijnselen zijn.
Pre-eclampsie kan zowel in de zwangerschap als in de postpartum periode optreden 12;13.
HELLP-syndroom
HELLP staat voor Hemolyse, Elevated Liver enzymes Low Platelets. Tegenwoordig wordt met HELLP
bepaalde complicaties aangeduid die optreden bij pre-eclampsie; het is vermoedelijk geen op zichzelf staande
aandoening 14. Andere combinaties van de complicaties, zoals ‘ELLP-syndroom’ komen ook voor 14. Het
HELLP-syndroom ontbreekt in classificaties van hypertensieve aandoeningen, zoals die van de ISSHP 15;16.
Het HELLP-syndroom gaat niet altijd gepaard met hypertensie.
Eclampsie
Eclampsie wordt gekenmerkt door convulsies als complicatie van een hypertensieve aandoening tijdens
zwangerschap, bevalling of kraamperiode. Meestal gaan prodromale verschijnselen vooraf aan eclampsie,
zoals (ernstige) pre-eclamptische klachten (bijvoorbeeld ernstige hoofdpijn of visusstoornissen) en
hypertensie. Een eclamptisch insult kan ook de eerste uiting zijn van het ziektebeeld.
Chronische hypertensie
Chronische hypertensie is hypertensie (systolische bloeddruk ≥140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk
≥ 90 mmHg) voorafgaand aan de zwangerschap of hypertensie die is ontdekt in de eerste helft van de
zwangerschap. Zie verder paragraaf 2.6 van deze standaard.
Gesuperponeerde pre-eclampsie
Gesuperponeerde pre-eclampsie is pre-eclampsie bij een vrouw met chronische hypertensie.
2.2 Om welke aantallen gaat het?
Het is niet precies duidelijk hoe vaak hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap voorkomen in een
eerstelijns populatie. Dit komt doordat de definities en de criteria voor registratie verschillen.
In 2007 krijgen in Nederland 14.228 van alle zwangeren een hypertensieve aandoening: ongeveer 11% (1 op
de 9) van de nulliparae en 6% (1 op de 17) van de multiparae 17;18. De incidentie blijft in de periode van 2003-
2007 vrijwel gelijk 18. Chronische hypertensie komt voor bij 423 zwangeren: 0,2% van de zwangeren 17;18.
De incidentie van specifiek pre-eclampsie is lastig te bepalen. De PRN-database registreert bijvoorbeeld alleen
pre-eclampsie met ziekenhuisopname. In 2007 gebeurt dit bij 547 vrouwen (0,2% van de zwangeren).
Waarschijnlijk wordt dit te weinig gerapporteerd 17;18.
Twee Nederlandse onderzoeken onder nulliparae vinden verschillende incidenties van
zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie. In een onderzoek van Knuist onder ruim 2400 zwangeren heeft
16,4% zwangerschapshypertensie en 1.4% pre-eclampsie 19. Een Amsterdams cohortonderzoek onder 3679
multiculturele nulliparae stelt de diagnose zwangerschapshypertensie bij 4.4% en pre-eclampsie bij 3.5% 20. De
12

discrepantie tussen deze onderzoeken heeft waarschijnlijk te maken met de wijze waarop de diagnose gesteld
is en de inclusie van zwangeren met chronische hypertensie. Beide studies hanteren dezelfde definities.
Eclampsie wordt in 2007 bij 21 vrouwen (0.02 % van de nulliparae, 0.01% van de multiparae) tijdens de
zwangerschap in de PRN geregistreerd 18.
In Nederland komt eclampsie voor bij 6.2 per 10.000 bevallingen 9. Dit is beduidend hoger dan in
Scandinavische landen (5.0 per 10.000) en Groot-Brittannië (2.7 per 10.000). Een analyse van alle 222
diagnoses van 2004-2006 in Nederland laat zien dat eclampsie optreedt tijdens de zwangerschap (39%),
tijdens de bevalling (32%) of na de bevalling (28%) 9. Eclampsie komt dus vrij vaak voor na de bevalling 9;21;22.
Een Amerikaans onderzoek vindt in de periode 1996-2002 een vergelijkbaar percentage van 33% 21. Uit een
analyse van alle vrouwen met eclampsie van 1931-1990 blijkt dat sinds de introductie van antihypertensiva in
de jaren ’70 de mortaliteit enorm gedaald is en de diagnose nauwelijks meer intrapartum wordt gesteld. In de
periode 1981-1990 wordt de diagnose steeds vaker postpartum gesteld: in 48% postpartum en eveneens 48%
antenataal 22.
2.3 Fysiologie en pathofysiologie
Het fysiologische verloop van de bloeddruk in de zwangerschap en tijdens de baring
Elke zwangerschap gaat gepaard met ingrijpende veranderingen in het cardiovasculaire systeem 23. Onder
invloed van progesteron treedt vasodilatatie op en neemt de elasticiteit van het hart en de grote vaten toe. De
systemische vaatweerstand daalt en ter compensatie stijgen het hartminuutvolume en het circulerend volume.
Het plasmavolume in het bloed stijgt met 50%. Het aantal erytrocyten neemt in verhouding echter minder
toe, slechts met 25-30%. Dit wordt ook 'hemodilutie' genoemd.
Al deze cardiovasculaire veranderingen komen tot uiting in het fysiologische verloop van de bloeddruk tijdens
de zwangerschap. Bij zes weken amenorroe is de bloeddruk al significant lager dan preconceptioneel.
Vervolgens daalt de bloeddruk nog licht door, om tussen de 20 en 24 weken het laagste niveau te bereiken.
Dit laagste punt staat bekend als de ‘mid-pregnancy drop’. In vergelijking met de bloeddruk van voor de
zwangerschap is de systolische bloeddruk dan ongeveer 5 mmHg lager en de diastolische ongeveer 8-10
mmHg lager. Hierna, vanaf ongeveer 28 weken, stijgt de bloeddruk weer naar een waarde die vergelijkbaar is
met voor de zwangerschap 24;25. Figuur 1 geeft dit proces weer. De bloeddrukdaling tot halverwege de
zwangerschap kan een hoge bloeddruk van voor de zwangerschap maskeren.
Over het verloop van de bloeddruk tijdens de baring is niet veel bekend. Het ligt voor de hand dat de
systolische bloeddruk gevoeliger is voor de lichamelijke inspanning en emotionele gesteldheid van de barende
dan de diastolische bloeddruk.
Een Amerikaans onderzoek geeft informatie over het verloop van de diastolische bloeddruk tijdens de
bevalling 7. Van de 4796 vrouwen die tijdens de zwangerschap steeds een diastolische bloeddruk ≤ 90 mmHg
hebben, komt 66% tijdens de bevalling niet boven deze grens uit. Een kwart (26%) heeft alleen hypertensie
(diastole bloeddruk 90-110 mmHg). De overige vrouwen (8%) ontwikkelen pre-eclampsie 7.
13

Figuur 1. (Heineman 2007, blz 260)
Pathofysiologie van hypertensieve aandoeningen
Over het ontstaan van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie bestaat nog geen zekerheid. Wel is er al
veel bekend over het pathofysiologische mechanisme van deze aandoeningen. Aangenomen wordt dat de
placenta een belangrijke rol speelt, omdat het ziektebeeld na de zwangerschap meestal in ernst afneemt en
daarna verdwijnt. Ook bij een mola-zwangerschap kunnen deze aandoeningen voorkomen 23;26. Echter, 25-
35% van de gevallen van eclampsie en HELLP-syndroom ontstaat postpartum 9;21. Waarschijnlijk spelen dus
ook andere factoren een rol.
Aanleg van de placenta
In de normale zwangerschap invaseert de syncitio-trofoblast de decidua. Tijdens de vroege zwangerschap
wordt het endotheel van de spiraalarteriën vervangen door trofoblast om een optimale omgeving te creëren
voor het embryo in ontwikkeling. Een tweede fase van invasie vindt plaats tussen 16 en 20 weken, wanneer
de spierwand van de arteriën wordt geërodeerd. Dit resulteert in gedilateerde vaten, waarin vasoconstrictie
niet meer mogelijk is. Hierdoor ontstaat er onderdruk in het placentabed en is een maximale doorbloeding
gegarandeerd 26.
Onderzoek suggereert dat in een pre-eclamptische zwangerschap de moederlijke immuunrespons op de
antigenen op de trofoblast (deels afkomstig van de vader) afwijkend verloopt. Hierdoor vindt de migratie en
invasie van trofoblastcellen in decidua en spiraalarteriën onvoldoende plaats, wat leidt tot verminderde
vasodilatatie en daarmee verminderde placentaire doorbloeding. Waarschijnlijk spelen bij een stoornis in de
migratie en invasie van trofoblast meerdere factoren een rol dan alleen de immuunrespons, zoals deciduale
factoren, de lokale zuurstofdruk, functionele reserves van moederlijke haarvaten, nieren, stofwisseling,
stolling, voeding en socio-economische factoren 23.
14

Endotheelschade door hypoxie
Door de snelle groei van de foetus ontstaat bij de verminderde doorbloeding op enig moment hypoxie in de
intervilleuze ruimte. Deze hypoxie versterkt het vrijkomen van toxische stoffen (zoals vrije zuurstofradicalen
en anti-angiogenetische factoren) die endotheelschade in de hand werken 23.
Endotheelcellen spelen een belangrijke rol in het capillaire transport en de musculaire reactiviteit in de bloed-
en lymfevaten op diverse stimuli. Ook produceren ze prostaglandine en stikstofoxide, die belangrijk zijn in de
vasodilatatie. Het gevolg van schade aan het endotheel is vasospasme, verhoogde bloeddruk, stollingsactivatie
en verhoogde permeabiliteit van het endotheel. Dit leidt tot oedeem, proteïnurie en hypovolemie 26.
Stollingsactivatie uit zich in de daling van het aantal trombocyten, omdat zij worden verbruikt (zgn
verbruikscoagulopathie). Soms treedt daarbij ook hemolyse op (zoals in het HELLP-syndroom).
De pathogenese is niet precies bekend 23. Sommigen suggereren dat het contractiele vaatbed een toename in
de mechanische belasting van de bloedcellen veroorzaakt, waardoor deze worden afgebroken 26.
Pre-eclampsie gaat gepaard met symptomen die terug te voeren zijn op endotheelactivatie, waarbij meerdere
organen zijn aangedaan.
Andere oorzaken van endotheelschade
Hoewel deze theorie nog steeds algemeen wordt geaccepteerd, geeft recenter onderzoek aan dat
endotheelactivatie in de utero-placentaire circulatie niet alleen afhangt van gestoorde aanpassing van de
spiraalarteriën. Onderliggende maternale aandoeningen zoals pre-existente nierziekten, essentiële hypertensie,
diabetes mellitus of metabolic syndrome (ook wel insulineresistentie syndroom genoemd) en stollingsafwijkingen
kunnen uit zichzelf endotheelactivatie veroorzaken als gevolg van oxidatieve stress 23.
2.4 Gevolgen van hypertensieve aandoeningen
Hypertensieve aandoeningen kunnen leiden tot ernstige gezondheidsproblemen bij moeder en kind, ook op
langere termijn. De gevolgen zijn afhankelijk van de ernst van de hypertensieve aandoening en het tijdstip
waarop deze zich openbaart. Er bestaat een kans op herhaling in een volgende zwangerschap.
Gevolgen voor de moeder
De zwangere met hypertensie heeft een hoger risico op pre-eclampsie dan een zwangere zonder hypertensie.
Van de vrouwen met zwangerschapshypertensie krijgt 26-46% pre-eclampsie 27;28.
Verder kunnen vrouwen met zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie ernstige hypertensie (≥
160/110mmHg) ontwikkelen, of complicaties in verschillende organen (zie paragraaf 2.1) 19.
Treedt de pre-eclampsie voor de dertigste week op, dan zijn de gevolgen meestal ernstiger. Ernstige
complicaties die kunnen optreden bij (pre-)eclampsie zijn onder andere abruptio placentae, leverhematoom of
leverruptuur, pulmonair oedeem, cerebrovasculair accident en sterfte 9;23;29;22.
Mortaliteit
Hypertensieve aandoeningen, met name de complicaties van pre-eclampsie en eclampsie, vormen een
belangrijke oorzaak van moedersterfte in Nederland. In de periode 2000-2004 gaat het om 27 op een totaal
van 135 sterfgevallen (20%) 1.
De meeste van deze vrouwen (71%) sterven ten gevolge van een cerebrovasculair accident. Anderen sterven
aan hartfalen (4%), een leverruptuur (4%), het falen van meerdere organen (8%) of een onbekende oorzaak
(11%) 1. Waarschijnlijk door de introductie van de behandeling met magnesiumsulfaat ter preventie van
eclampsie, zien we vanaf 2003 een dalende trend in de sterfte 30.
15

Analyse van de 27 sterfgevallen leert dat in 26 gevallen sprake is van ‘substandard care’, waardoor de zwangere
onvoldoende zorg krijgt en uiteindelijk overlijdt. Dergelijke factoren zijn bijvoorbeeld: geen of inadequate
behandeling van hypertensie, het niet starten met een behandeling met magnesiumsulfaat terwijl dat wel
geïndiceerd is, inadequate stabilisatie voor vervoer naar tertiair centrum en geen controle van de urine op
eiwit 1.
Foetale gevolgen
Vrouwen met ernstige hypertensie of vrouwen die pre-eclampsie ontwikkelen, hebben een vier keer grotere
kans op vroeggeboorte, neonatale morbiditeit van hun kind en een ruim twee keer grotere kans op perinatale
sterfte dan vrouwen met hypertensie die geen pre-eclampsie krijgen 19. Het risico op perinatale sterfte en
ernstige neonatale morbiditeit wordt voornamelijk bepaald door de zwangerschapsduur waarop de
aandoening manifest wordt, de bijkomende foetale groeivertraging en de ernst van de hypertensie 31. Hoe
eerder de pre-eclampsie zich manifesteert, hoe ernstiger de gevolgen.
De gevolgen van pre-eclampsie voor het kind kunnen zijn groeivertraging, oligohydramnion en (iatrogene)
vroeggeboorte 29. Dat komt vermoedelijk door stoornissen in de aanleg en doorbloeding van de placenta bij
pre-eclampsie. Een vroeggeboorte is niet zozeer het directe gevolg van de hypertensieve aandoening. Soms is
opgewekte vroeggeboorte de enige manier om ernstige complicaties te voorkomen bij de moeder of het kind
zelf.
Lange termijn gevolgen van hypertensieve aandoeningen
Van de vrouwen die pre-eclampsie hebben gehad, heeft drie maanden na de bevalling 39% nog hypertensie
en 14% nog proteïnurie. Na twee jaar zijn deze percentages gedaald tot respectievelijk 18% en 2% 32.
Vrouwen die een ernstige hypertensieve aandoening hebben gehad, hebben tot een jaar na de bevalling meer
lichamelijke klachten en psychosociale problemen 33.
Na een zwangerschap met pre-eclampsie hebben vrouwen een bijna vier keer zo hoge kans op hart- en
vaatziekten na gemiddeld 14 jaar vergeleken met vrouwen die geen pre-eclampsie hebben gehad 34.
De lange termijn gevolgen voor het kind worden vooral bepaald door (complicaties van) vroeggeboorte en
groeivertraging 35 .
2.5 Beleid in de tweede lijn bij zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie
De Nederlandse Organisatie voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) beveelt aan om bij zwangere vrouwen
met hypertensie (SBD < 160; DBD < 110) zonder proteïnurie de bloeddruk en de conditie van de vrouw en
de foetus intensief te monitoren. Er is geen medicamenteuze behandeling van de bloeddruk nodig 36.
Medicamenteuze behandeling in de zwangerschap
Bij een SBD ≥ 160 en/of een DBD ≥110 mmHg is behandeling met antihypertensiva wel aangewezen,
volgens het beleid van de NVOG 36. Vrouwen met een DBD≥ 110 en/of pre-eclamptische klachten en/of
proteïnurie ≥ 3g/24 uur worden behandeld met antihypertensiva en magnesiumsulfaat om een eclamptisch
insult te voorkomen. Bij pre-eclamptische vrouwen met een lagere bloeddruk kan magnesiumsulfaat worden
overwogen 36.
Het nut van bedrust, verlaagde werkdruk of aangepast dieet bij de behandeling van vrouwen met
hypertensieve aandoeningen is onvoldoende bewezen 37. Een zoutbeperkt dieet vermindert de kans op preeclampsie
niet 36. Ook aspirine ter preventie van escalatie van de hypertensie staat in Nederland nog ter
discussie 13.
16

Inleiding van de baring
Bij zwangeren met een SBD ≥ 160 en/of een DBD ≥ 110 en/of pre-eclamptische klachten en/of proteïnurie
≥ 5g/24 uur leidt men doorgaans de bevalling in om complicaties te voorkomen. Dat geldt nog niet voor
vrouwen die minder dan 34 weken zwanger zijn. Daar levert een afwachtend beleid voordelen op voor het
kind en weinig gevaar voor de moeder in vergelijking met het inleiden van de bevalling 13.
Volgens een Nederlandse studie hebben vrouwen die langer dan 37 weken zwanger zijn, minder kans op
maternale complicaties wanneer zij worden ingeleid, vergeleken met vrouwen bij wie een afwachtend beleid
wordt gevoerd 38. Progressie naar ernstige pre-eclampsie treedt op bij 36% van de vrouwen bij wie een
afwachtend beleid is gevoerd tegenover 23% in de groep die ingeleid wordt. Het sectiopercentage verschilt
niet significant tussen de twee groepen. De baby’s in de inleidinggroep worden gemiddeld een week eerder
geboren en zijn gemiddeld 270 gram lichter 38.
Het veranderde beleid in Nederland sinds 2007 heeft landelijk geleid tot een hoger percentage inleidingen bij
hypertensie(ve aandoeningen) en tot een gemiddelde verkorting van de zwangerschap met 2 dagen 39.
Medicamenteuze behandeling in de kraamperiode
De zorg voor vrouwen met antihypertensieve medicatie wordt in de kraamperiode veelal overgenomen door
de verloskundige in de eerste lijn. Het precieze afbouwbeleid van de medicatie en de criteria voor
terugverwijzing naar de tweede lijn bij stijgende bloeddruk of klachten zijn in de praktijk vaak onduidelijk,
maar ze zijn essentieel voor een goede zorgverlening.
De middelen die de voorkeur genieten voor behandeling tijdens de zwangerschap (methyldopa, labetalol en
nifedipine 36), kunnen veilig tijdens de borstvoedingsperiode worden gebruikt 40. Andere antihypertensieve
medicatie, zoals bètablokkers of ACE-remmers - anders dan nifedipine, enalapril en captopril - gaan in
grotere hoeveelheden over in de borstvoeding en kunnen mogelijk problemen geven bij de pasgeborene 41.
2.6 Chronische hypertensie
Pre-existente of chronische hypertensie in de zwangerschap is hypertensie (SBD ≥ 140 mmHg en/of DBD ≥
90 mmHg) die is gediagnosticeerd voorafgaand aan de zwangerschap of die is ontdekt in de eerste helft van
de zwangerschap. Wanneer symptomen van pre-eclampsie zich na 20 weken zwangerschapsduur voordoen
bij een patiënte met chronische hypertensie spreken we van gesuperponeerde pre-eclampsie.
Hoe vaak komt chronische hypertensie voor?
Bij veel vrouwen is niet bekend wat de bloeddruk voor de zwangerschap is. Bovendien kan het natuurlijke
verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap (d.i. de daling van de bloeddruk tot 24 weken) de
verhoogde bloeddruk maskeren 23;42.
In een Nederlands onderzoekscohort van laagrisico nulliparae blijkt de incidentie van chronische hypertensie
1.5% 43. Leeftijd en etniciteit spelen een rol. Bij blanke vrouwen van 18-29 jaar is de incidentie van hypertensie
0.5–1%. Bij vrouwen van 30–39 jaar is de incidentie ongeveer vijf keer zo hoog. Bij vrouwen uit sub-Sahara
Afrika komt chronische hypertensie twee tot drie keer vaker voor 42.
Mogelijke oorzaken
In de meeste gevallen van chronische hypertensie weten we niet wat de oorzaak is van de hypertensie. Dit
wordt essentiële hypertensie genoemd. Slechts in 6-8% van de gevallen is er een oorzaak bekend van de
bloeddrukverhoging. Dat noemen we secundaire hypertensie. Oorzaken kunnen zijn: chronische nierziekten
(glomerulonefritis, nefropathie), endocrinologische aandoeningen (diabetes mellitus, hyperthyreoidie, ziekte
van Conn (primair hyperaldosteronisme of feochromocytoom), auto-immuunziekten (lupus erythematodes,
sclerodermie), medicijn- of drugsgebruik, obesitas of een intoxicatie (alcohol, cocaïne, sympathicomimetica,
drop, lood) 23.
17

Maternale complicaties
Ongeveer de helft van de vrouwen met bestaande hypertensie heeft normale bloeddrukwaarden tijdens het
tweede trimester van de zwangerschap. Tijdens het derde trimester daarentegen is de kans op abnormale
bloeddrukwaarden duidelijk verhoogd. Ook de kans op – gesuperponeerde - pre-eclampsie is vergroot,
namelijk 5 tot 50%. Dit is mede afhankelijk van een aantal risicofactoren, zoals de maternale leeftijd (≥ 40
jaar), de ernst en duur van de bestaande hypertensie (≥ 15 jaar), adipositas en de aard van het onderliggende
vaat- of nierlijden.
Uit een Amerikaans onderzoek blijkt dat vrouwen die al voor de zwangerschap hypertensie hebben of die
vroeg in de zwangerschap hypertensie ontwikkelen, twee keer zoveel kans op zwangerschapsdiabetes
hebben 44.
Meestal hebben zwangeren met chronische hypertensie geen lichamelijke klachten. Gesuperponeerde preeclampsie
gaat gepaard met dezelfde klachten die ook bij pre-eclampsie en eclampsie kunnen optreden. In
aard en frequentie van de complicaties zijn er geen verschillen tussen gesuperponeerde pre-eclampsie en preeclampsie
23.
Foetale complicaties
Vrouwen met chronische hypertensie hebben een verhoogde kans op foetale groeivertraging als gevolg van
placenta-insufficiëntie, (iatrogene) vroeggeboorte, abruptio placentae 45.
18

3 Diagnostische mogelijkheden
Vraagstelling
Er zijn verschillende diagnostische mogelijkheden voor het opsporen van hypertensieve aandoeningen in de
zwangerschap in de eerste lijn. Wat zijn de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, validiteit en
betrouwbaarheid) van die instrumenten?
• Bloeddrukmeting: wat is de meest betrouwbare manier om de bloeddruk te meten?
• Proteïnuriebepaling: met welke diagnostische test kan proteïnurie het best worden vastgesteld?
• Klinische symptomen: welke klinische symptomen gaan gepaard met hypertensieve aandoeningen in de
zwangerschap?
3.1 Bloeddrukmeting
Een betrouwbare bloeddrukmeting is een voorwaarde voor het stellen van de diagnose hypertensie 15.
Factoren die de bloeddrukmeting beïnvloeden zijn: de lichaamshouding van de zwangere tijdens het meten,
de arm waaraan de bloeddruk gemeten wordt, de breedte van de manchet, de gebruikte bloeddrukmeter, de
keuze van de laatste Korotkofftoon en eigenschappen van de verloskundige die de bloeddruk meet, zoals
gehoor en zicht.
Evenals bij niet-zwangeren bestaat er bij een kleine minderheid van de zwangeren een verschil in bloeddruk
tussen de linker- en rechterarm. In het eerste trimester is er een verschil van ≥ 10 mmHg in de systolische en
diastolische bloeddruk tussen de linker en rechterarm bij respectievelijk 8.3 en 2.3% van de zwangeren. Hoe
hoger de bloeddruk, des te hoger de prevalentie 46;47.
Conclusies Studies Niveau
Een meting bij een zwangere vrouw die staat,
geeft een hogere bloeddruk dan bij een vrouw
die zit. Een meting bij een vrouw die ligt, geeft
een lagere bloeddruk dan bij een vrouw die zit.
C Sibai, 198848 3
Bij zwangere vrouwen in het derde trimester
van de zwangerschap is de bloeddruk in
zijligging 15-20 mmHg lager dan in rugligging.
C Almeida, 200949 3
Een voor de armomtrek te kleine manchet kan
de diastolische bloeddruk met 14 mmHg en de
systolische met 8 mmHg overschatten. Een
voor de armomtrek te grote manchet kan
zowel de diastolische als de systolische
bloeddruk met 6 mmHg onderschatten.
C Oliveira, 200250 3
De manchet leeg laten lopen met een snelheid
van ≤ 2 mmHg per seconde geeft een
nauwkeurige bepaling van de systolische en
diastolische bloeddruk. Te snel leeg laten
lopen van de manchet leidt tot onderschatting
van de systolische en overschatting van de
diastolische bloeddruk.
C Reinders, 200651 3
De waarneembaarheid en de
reproduceerbaarheid van K1 en K5 zijn goed
C Evers, 199952 3
19

ij zwangeren. Korotkoff 5 geeft een
betrouwbare bepaling van de diastolische
bloeddruk. De vierde Korotkoff-toon kan niet
nauwkeurig waargenomen en gereproduceerd
worden bij een aanzienlijk deel van de
zwangeren.
Bij zwangeren zijn bij een automatische
bloeddrukmeting de systolische en diastolische
bloeddruk meestal 5-10 mmHg lager dan bij
een handmatige bloeddrukmeting. Weinig
automatische bloeddrukmeters voldoen aan de
eis dat de bloeddrukwaarde < 5 mmHg afwijkt
van de handmatige meting.
De prevalentie van wittejashypertensie bij
zwangeren loopt in onderzoeken uiteen van
29% tot 76%.
In het eerste trimester is er een verschil van ≥
10 mm Hg in de systolische en diastolische
bloeddruk tussen de linker en rechterarm bij
respectievelijk 8.3 en 2.3% van de zwangeren.
Hoe hoger de bloeddruk des te hoger is de
prevalentie.
Overige overwegingen
20
B O’Brien, 2001 53;
C Koenen,1998 54;
Natarajan, 1999 55
C Denolle, 2008 56; Bar,
1999 57; Bellomo, 1999 58
C Poon, 2008 46 3
Methode
De Riva-Rocci/Korotkoffmethode (auscultatoire methode) is niet helemaal betrouwbaar. U bent als
verloskundige hierbij zèlf de belangrijkste foutenbron. Er is een kans op systematische fouten (verschillen in
meting tussen verschillende verloskundigen of bij de zelfde verloskundige door bijvoorbeeld
gehoorafwijkingen, het niet goed laten leeglopen van de manchet, interpretatie van de Korotkofftonen),
afrondingsfouten (u hebt de neiging om waarden af te ronden op 0 en 5), onderzoekersbias (u noteert de
bloeddruk die u graag wilt horen) en het gebruik van een onjuiste manchetmaat.
Een automatische bloeddrukmeter meet altijd op dezelfde wijze, maar met een andere methode. Met de
oscillometrische methode worden trillingen in de vaatwand gemeten. Het apparaat bepaalt de gemiddelde
arteriële druk (mean arterial pressure) en berekent met een algoritme de systolische en diastolische bloeddruk. Er
bestaat nog geen standaardalgoritme; alle fabrikanten gebruiken een verschillende 59. De oscillometrische
methode is minder geschikt voor de opsporing van pre-eclampsie door de vaatverandering die bij die
aandoening optreden 60.
Instrumenten
De kwiksfygmomanometer (kwikbloeddrukmeter) wordt beschouwd als de gouden standaard voor het meten
van de bloeddruk. Kwikbloeddrukmeters mogen echter sinds 2003 in Nederland om milieuredenen niet meer
verhandeld worden 61. Bent u nog in het bezit van zo’n kwikbloeddrukmeter, dan mag u die wel gebruiken.
Onderhoud en reparatie zijn echter niet meer mogelijk, omdat daarbij ook contact met het kwik kan
optreden.
2
3

De aneroïde of veermanometer komt het meest overeen met de kwiksfygmomanometer. Nadeel van deze
meter is dat deze in betrouwbaarheid achteruit gaat tijdens gebruik, zonder dat u dit merkt. Het is
noodzakelijk dat u dit apparaat jaarlijks laat ijken.
Automatische bloeddrukmeters verschillen in werking van de handmeters. Zij geven andere, meestal lagere
waarden dan de handbloeddrukmeters. Er is een beperkt aantal automatische meters gevalideerd voor
zwangere vrouwen. De lagere waarden blijven dan binnen de criteria van de European Society of
Hypertension (EHS).
Bloeddrukmeters die gevalideerd zijn volgens de criteria van de EHS kunt u vinden op de website van DABL
Educational trust: www.dableducational.org/sphygmomanometers.html.
De International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy’ (ISSHP), heeft internationale afspraken
vastgelegd voor het meten van de bloeddruk. Daaronder vallen aanbevelingen voor de houding van de vrouw
tijdens de bloeddrukmeting, de meetapparatuur en de meetmethode 2. In deze standaard nemen we die
aanbevelingen over.
Aanbevelingen
Meet de bloeddruk op de volgende gestandaardiseerde wijze.
• Meet de bloeddruk met een gevalideerde handbloeddrukmeter en laat deze jaarlijks ijken. Hypertensie
kan uitsluitend met een handmeter gediagnosticeerd worden.
• Gebruikt u een gevalideerde automatische bloeddrukmeter, meet dan de bloeddruk opnieuw met een
handmeter vanaf een waarde van ≥ 130 en/of 80.
• Gebruik bij een armomtrek van maximaal 33 cm een luchtzak van tenminste 12x26 cm en bij een
armomtrek tot 50 cm een van tenminste 12x40 cm.
• Meet de eerste keer de bloeddruk aan beide armen. Is het verschil < 10 mmHg, meet dan voortaan de
bloeddruk aan de rechterarm. Is het verschil ≥ 10mmHg, meet dan voortaan aan de arm met de hoogste
waarde.
• Zorg dat de vrouw al twee tot drie minuten rustig rechtop zit met beide voeten op de grond.
• Laat de arm op een tafel steunen en plaats de manchet ter hoogte van het hart op de blote arm. Plaats de
manchet 2-3 cm boven de elleboogsplooi, zodat er ruimte is voor een goede stethoscoop.
• Pomp op tot 20-30 mmHg boven de waarde waarop u de pols niet meer voelt.
• Laat de ballon leeglopen met een snelheid van ongeveer 2 mmHg per seconde.
• Bepaal de diastolische bloeddruk met Korotkoff 5 (tonen verdwijnen). Gebruik Korotkoff 4 (ruisen)
alleen als K5 er niet is.
• Noteer de gevonden waarde op 2 mmHg nauwkeurig.
3.2 Proteïnuriebepaling
Voor de diagnose pre-eclampsie moet u bij een zwangere met een verhoogde bloeddruk proteïnurie
vaststellen. Volgens de definitie is er sprake van proteïnurie bij meer dan 300 mg eiwitverlies in 24 uur.
U kunt proteïnurie op drie manieren bepalen:
• eiwitbepaling in één portie urine met een dipstick. U leest de uitkomst zelf of laat dat automatisch doen
door een apparaat;
• u bepaalt de eiwit-kreatinine ratio (EKR) in één portie urine;
• u bepaalt het eiwitgehalte in urine die gedurende 24 uur is verzameld. Dit is de gouden standaard 15.
21

De diverse methoden zijn met elkaar vergeleken om te bepalen welke de beste testeigenschappen heeft.
Daarbij is gelet op de sensitiviteit, specificiteit en de positieve en negatieve voorspellende waarde.
De testcriteria toegelicht
De sensitiviteit van bijvoorbeeld de dipsticktest is de kans dat de dipstick een positieve uitslag geeft bij
zwangeren die proteïnurie hebben. De specificiteit is de kans dat de dipstick een negatieve uitslag geeft bij
zwangeren die geen proteïnurie hebben. Beide kansen worden uitgedrukt als percentages.
De ideale test is 100% sensitief en 100% specifiek: de gouden standaard. Zulke testen zijn er bijna niet.
Wanneer een test een hoge sensitiviteit heeft, heeft hij meestal een lagere specificiteit. En omgekeerd: een
hoge specificiteit gaat meestal gepaard met een lagere sensitiviteit. In de geneeskunde wordt een test waarvan
de sensitiviteit en de specificiteit boven de 90% liggen als een heel goede test beschouwd.
Het hangt van de situatie af wat wenselijk is. Wanneer u zoveel mogelijk vrouwen wilt selecteren die echt
proteïnurie hebben en u het niet zo erg vindt als sommige vrouwen ten onrechte positief (met proteïnurie)
worden geïdentificeerd, dan is een hoge sensitiviteit wenselijker dan een hoge specificiteit.
De voorspellende waarde van een test geeft aan in hoeverre het resultaat op de test de kans op de ziekte, in
dit geval proteïnurie, verhoogt of verlaagt.
Als de positief voorspellende waarde van een test 95% is, betekent dit dat 95 van de 100 onderzochten met
een positieve uitslag op de test de ziekte ook echt hebben. Vijf van de 100 onderzochten met een positieve
uitslag hebben de ziekte niet.
Een negatieve voorspellende waarde van 95% houdt in dat 95 van de 100 onderzochten met een negatieve
uitslag de ziekte echt niet hebben. De andere vijf met een negatieve uitslag hebben de ziekte dus wel.
Idealiter benaderen de positieve en negatieve voorspellende waarde de 100%, maar in de praktijk komt dit
bijna niet voor.
Dipstick
Met de dipstick bepaalt u in een portie urine hoeveel eiwit er in zit. Het resultaat leest u zelf af of u laat dat
automatisch door een apparaat doen. De drempelwaarde varieert van 1+ (≥ 30 mg/dl) tot 4+.
De visueel afgelezen dipstick van de firma Bayer is geen betrouwbare test. Een systematische review vindt
een specificiteit van 84% en een sensitiviteit 55% 62. De positieve en negatieve voorspellende waarde van de
(Bayer) dipstick van studies onder zwangeren zonder complicaties en zwangeren met hypertensie zijn
respectievelijk 72% (53-86%) en 30% (23-40%), waarbij er sprake is van significante heterogeniteit 62.
Voor het gebruik van de visuele dipstick als screener is een hoge sensitiviteit wenselijk. De sensitiviteit van de
dipstick laat duidelijk te wensen over. Als de sensitiviteit 55% is, wil dat zeggen dat van de 100 zwangeren
met proteïnurie de test er 55 vindt. Deze 55 vrouwen worden terecht verwezen. Maar het betekent ook dat er
45 vrouwen met proteïnurie door de test gemist worden. Deze 45 vrouwen worden ten onrechte niet
verwezen! De specificiteit is met 84% een stuk beter. Van de 100 vrouwen zonder proteïnurie vindt de test er
84. Zestien vrouwen krijgen toch een positieve uitslag en worden ten onrechte verwezen.
De automatisch afgelezen dipstick heeft een betere sensitiviteit (82%) en een bijna even goede specificiteit
(81%) als de visueel afgelezen dipstick, zo blijkt uit een studie onder 171 zwangeren met hypertensie 62.
Proteïnurie zonder hypertensie komt nauwelijks voor. Test u vroeg in de zwangerschap routinematig op
proteïnurie, dan heeft dat geen toegevoegde waarde voor de voorspelling van pre-eclampsie later in de
zwangerschap 63.
22

Eiwit/kreatinine ratio (EKR)
De eiwit/kreatinine ratio (EKR) is een laboratoriumbepaling, waarbij de verhouding wordt berekend tussen
de hoeveelheid eiwit en kreatinine in een portie urine. Het voordeel van deze bepaling is dat deze corrigeert
voor de mate van concentratie van de urine. De EKR wordt op verschillende manieren uitgedrukt. In
Nederland wordt de EKR meestal uitgedrukt in mg/mmol. Een EKR van 30 mg/mmol komt overeen met
300 mg eiwitverlies in 24-uurs urine.
De sensitiviteit van de Eiwit-Kreatinine Ratio is met 84% een stuk beter dan die van de visueel afgelezen
Bayer dipstick en ongeveer gelijk aan de automatisch afgelezen dipstick. De specificiteit is 81%. De relatief
hoge sensitiviteit van de EKR-bepaling maakt deze net zo geschikt voor een eerste screening op proteïnurie
als de automatisch afgelezen dipstick 64;65. Er zijn ook dipsticks op de markt die de EKR bepalen. De
testeigenschappen van deze dipsticks zijn niet veel beter dan die van de Bayer dipstick 62.
Een onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van een EKR-bepaling in urine die gedurende vier uur
verzameld is, geeft geen betere resultaten 66.
24-uursbepaling
Er bestaat internationale consensus dat de bepaling van proteïnurie in urine die gedurende 24 uur is
verzameld, de meest betrouwbare methode is om proteïnurie vast te stellen. Dat noemen we de ‘gouden
standaard’ (ISSHP) 15.
Als afkappunt geldt 300 mg proteïne. Zowel de automatische afgelezen dipstick als de EKR-bepaling hebben,
afgezet tegen de 24-uursbepaling, slechtere testeigenschappen en kunnen deze niet vervangen.
Conclusies Studie Niveau
De sensitiviteit van de visueel afgelezen
Bayer dipstick is 55%, de specificiteit is 84%.
A1 Waugh, 200462 1
Voor de bepaling of een zwangere met
hypertensie naar de tweede lijn moet worden
verwezen, is de 55% sensitiviteit van de
visueel afgelezen dipstick onvoldoende.
D de werkgroep 4
De sensitiviteit van de automatisch afgelezen
dipstick is 82%, de specificiteit is 81%.
C Waugh, 200462 3
De gepoolde sensitiviteit van de EKRbepaling
is 84%, de gepoolde specificiteit is
76% .
A Coté, 200865 1
De nauwkeurigheid van de EKR-bepaling A Papanna, 2008
om proteïnurie vast te stellen is minder goed
dan de 24-uursbepaling.
64, Coté,
200865 1
Een dipstick om de EKR te bepalen heeft
dezelfde testeigenschappen als de dipstick
voor proteïnurie en verbetert de opsporing
van proteïnurie niet.
C Waugh, 200462 3
Er is internationale consensus dat het D de werkgroep;
bepalen van de hoeveelheid proteïne in urine
die gedurende 24 uur verzameld is, de meest
betrouwbare methode is om proteïnurie vast
te stellen.
ISSHP15 4
In een laagrisicopopulatie krijgen 24 C Murray, 200267 3
23

zwangeren (3% van de 867) pre-eclampsie: 6
hadden proteïnurie (dipstick ≥ 1+) voor de
bloeddruk steeg; 6 hadden proteïnurie op
hetzelfde moment dat de bloeddruk steeg en
bij 12 werd proteïnurie na het stijgen van de
bloeddruk geconstateerd.
Routinematig testen op proteïnurie vroeg in
de zwangerschap heeft geen waarde voor het
voorspellen van pre-eclampsie later in de
zwangerschap.
24
B Alto, 2005 63 2
Overige overwegingen
Het voordeel van de dipstick is dat de uitslag meteen bekend is en u als verloskundige direct uw beleid daarop
af kunt stemmen. Daarnaast hoeft de zwangere maar eenmalig een kleine portie urine te verzamelen.
In de Nederlandse eerstelijns verloskundige praktijk wordt de urine meestal niet gestickt met de Bayer
dipstick. Volgens distributeur Vermeulen wordt een in China geproduceerde dipstick, de Ultimed, het meest
afgenomen (persoonlijke communicatie). De Ultimed is aanzienlijk goedkoper dan de Bayer dipstick. De
testeigenschappen van de Ultimed zijn echter onbekend. Het literatuuronderzoek levert geen studies op met
deze dipstick. Bij de distributeur zijn de testeigenschappen van de Ultimed eveneens onbekend.
De NICE richtlijn ‘Hypertension in pregnancy’ uit Groot Brittannië beveelt de automatisch afgelezen
dipstick aan voor het bepalen van proteïnurie 10, gebaseerd op het bovengenoemde onderzoek van Waugh 62.
De EKR-bepaling wordt momenteel vooral in de tweedelijns zorg ingezet. De testuitslag is na ongeveer één
tot twee uur bekend. Voor de EKR-bepaling moet idealiter 24 uur urine verzameld worden. In de praktijk
wordt de bepaling vaak op één portie urine gedaan. De urine moet naar het laboratorium gebracht worden.
De 24-uurs bepaling heeft een aantal praktische bezwaren. De procedure kost veel tijd, die er niet altijd is.
Voor een nauwkeurige meting mag er geen portie urine verloren gaan, wat in de praktijk toch vaak gebeurt.
Tenslotte moet de verzamelde urine naar een laboratorium gebracht worden.
Bij het bepalen van beleid moet u er rekening mee houden dat de stijging van de bloeddruk niet altijd meteen
gepaard gaat met een stijging van de hoeveelheid eiwit in de urine 67. Soms duurt het even voordat de
proteïnurie meetbaar is. Vindt u bij een verhoogde bloeddruk geen proteïnurie, dan kan dat na een dag of een
paar dagen wel het geval zijn.
Aanbevelingen
• Stel proteïnurie vast door proteïne te bepalen in urine die gedurende 24 uur verzameld is.
• Hebt u onvoldoende tijd om een 24-uursbepaling uit te voeren, bepaal dan proteïnurie met een
automatische dipstickaflezer in de eigen praktijk of een EKR in het laboratorium.
• Screen zwangeren zonder hypertensie niet op proteïnurie.
• Wees ook alert op (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom bij zwangerschapshypertensie in
afwezigheid van proteïnurie.

3.3 Lichamelijke klachten en verschijnselen
Onderzoek naar lichamelijke klachten bij zwangeren met hypertensieve aandoeningen is schaars. Zwangeren
met hypertensie rapporteren meestal geen lichamelijke klachten, maar ook zwangeren met pre-eclampsie
kunnen klachtenvrij zijn 5. Ernstige pre-eclampsie en eclampsie kunnen wel met klachten gepaard gaan, vooral
hoofdpijn en visusklachten. Buikpijn en misselijkheid en braken komen minder vaak voor 21;68. Toch
rapporteert 20-40% van de vrouwen voorafgaand aan een eclamptisch consult geen klachten 9. Het
omgekeerde komt ook voor. Sommige zwangeren rapporteren wel lichamelijke klachten, passend bij een
hypertensieve aandoening zonder dat er bij hen sprake is van hypertensie en/of proteïnurie 69.
De klachten die vrouwen rapporteren zijn terug te voeren op endotheelschade en de gevolgen daarvan (zoals
lever- en nierfunctiestoornissen):
• hoofdpijn (erger wordend, pijnstillers helpen niet);
• pijn in rechter bovenbuik of tussen de schouderbladen;
• misselijkheid en/of braken;
• visusklachten (dubbelzien, sterretjes, flitsen, wazig zien);
• plotseling oedeem in vingers, tenen, gezicht;
• tintelingen in vingers.
Oedeem is geen onderscheidend symptoom. Bij 30% van de normotensieve zwangeren komt oedeem van het
gezicht en de handen voor 48. Van de vrouwen met eclampsie had ongeveer 40% geen oedeem voor de eerste
convulsie 48. Toch stelt de ISSHP-definitie dat bij het plotseling ontstaan van oedeem, vooral in het gezicht,
voorzichtigheid geboden is 2.
Een ander veelvoorkomend verschijnsel is hyperreflexie. Dit treedt op bij ongeveer 80% van de vrouwen die
eclampsie krijgen 70.
Conclusies Studies Niveau
Pre-eclampsie gaat meestal niet gepaard met
lichamelijke klachten.
C Knuist, 19985 3
60% van de vrouwen met (pre-)eclampsie die
in het ziekenhuis worden opgenomen, heeft
hoofdpijn, buikpijn of problemen met zien.
C Zwart, 20089 3
Voorafgaand aan eclampsie komen C Zwart, 2008
lichamelijke klachten en verschijnselen in
wisselende mate voor. Hoofdpijn en
visusklachten zijn de meest voorkomende
klachten.
9,
Matthys, 200468, Chames, 200221 3
Overige overwegingen
Ernstige vormen van pre-eclampsie hebben soms een zeer snel beloop. Lichamelijke klachten kunnen het
eerste signaal zijn, nog voordat u hypertensie hebt vastgesteld. Het is essentieel voor tijdige verwijzing en
behandeling dat de zwangere deze klachten bij zichzelf herkent. Dit kan levensreddend zijn. Geef daarom
duidelijke voorlichting over verschijnselen waarmee een hypertensieve aandoening gepaard kan gaan. Zo kan
voorkomen worden dat zwangeren te laat contact met u opnemen 1;9.
Volgens de leden van de werkgroep geven zwangeren in de praktijk ‘algehele malaise’ of een ‘grieperig gevoel
zonder koorts’ ook als klacht aan bij hypertensieve aandoeningen.
Een verminderde beweeglijkheid van de foetus kan duiden op een slechtere conditie van het kind door
placenta-insufficiëntie bij hypertensieve aandoeningen. ‘Minder leven voelen’ is echter niet per se gerelateerd
25

aan het bestaan van een hypertensieve aandoening. Uit een onderzoek onder zwangeren met of zonder
hypertensie blijkt dat kinderen van vrouwen met hypertensie aan het begin van het derde trimester minder
beweeglijk zijn dan die van zwangeren zonder hypertensie 71. Rond de à terme datum zijn de foetussen van
zwangeren met hypertensie juist beweeglijker. Opvallend is dat foetussen van zwangeren met chronische
hypertensie even beweeglijk zijn als die van de zwangeren zonder hypertensie 71. Vraag daarom ook standaard
bij ieder consult naar de beweeglijkheid van het kind, of het nu om (een vermoeden van) hypertensie gaat of
niet.
In samenwerking met de NVOG en de KNOV heeft de patiëntenvereniging ‘Stichting HELLP-syndroom’
een memoblokje ontwikkeld, waarin de meest voorkomende klachten staan. Het blokje spoort zwangeren aan
om contact op te nemen met de verloskundige wanneer een of meer van die klachten zich voordoen. Dit
memoblokje kunt u heel goed gebruiken bij uw voorlichting.
Aanbevelingen
• Vraag bij een verhoogde bloeddruk routinematig naar hoofdpijn, pijn in de bovenbuik of tussen de
schouderbladen, visusklachten, oedeem, misselijkheid, braken. Vraag eventueel ook naar een gevoel van
algehele malaise of een grieperig gevoel zonder koorts.
• Geef voorlichting aan alle zwangeren rond de 23-26 weken over de lichamelijke klachten en
verschijnselen die zich kunnen voordoen bij hypertensieve aandoeningen. Dit kunt u doen aan de hand
van het HELLP-memoblokje.
• Instrueer zwangeren met een bloeddruk ≥ 130/85 mmHg bij welke lichamelijke klachten en
verschijnselen zij alert moeten zijn en direct contact moeten opnemen.
• Wees ook alert op (pre-)eclampsie of HELLP-syndroom bij een zwangerschapshypertensie zonder
lichamelijke klachten.
3.4 Bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke klachten als voorspellers van complicaties
Belangrijk bij alle bovenstaande diagnostische mogelijkheden is de vraag wat de voorspellende waarde is van
de bloeddruk, proteïnurie of lichamelijke klachten voor het optreden van complicaties.
Bloeddruk als voorspeller van complicaties
Een kwart tot bijna de helft van de vrouwen met zwangerschapshypertensie krijgt pre-eclampsie 7;27;28.
Overigens wordt bij eclampsie en HELLP regelmatig pas achteraf hypertensie vastgesteld, omdat het
ziektebeeld zich zo snel ontwikkelt.
In een laagrisico populatie blijkt de gemiddelde arteriële bloeddruk in het eerste en tweede trimester een
betere voorspeller te zijn van pre-eclampsie later in de zwangerschap dan de diastolische of systolische
bloeddruk alleen 6. Volgens onderzoekers is voor een ziekte als pre-eclampsie met een relatief lage prevalentie
de voorspellende waarde toch te laag 6.
Er werd altijd vanuit gegaan dat een forse stijging van de bloeddruk (SBD ≥ 30 en DBD ≥ 15 mmHg) ook
een voorteken van pre-eclampsie is. Deze bloeddrukstijging was vroeger ook opgenomen in definities van
pre-eclampsie 72;73. Een relatief grote bloeddrukstijging komt weliswaar bijna drie keer vaker voor bij vrouwen
die later pre-eclampsie krijgen, maar is toch geen goede voorspeller van pre-eclampsie 48. Ook bij zwangeren
die tot na de bevalling normotensief blijven, komt een dergelijke stijging voor. Blijft de bloeddruk ondanks de
stijging onder de 140/90 mmHg, dan leidt dit niet tot complicaties 72. Dit laatste geldt alleen bij afwezigheid
van proteïnurie en pre-eclamptische klachten.
26

Over het algemeen geldt: hoe vroeger in de zwangerschap de bloeddruk stijgt, hoe groter de kans op preeclampsie
27;28. Stijgt de bloeddruk al voor de 30 weken, dan is de kans dat zich pre-eclampsie ontwikkelt 42-
52% 27;28. Na 36 weken is die kans teruggelopen tot 10% 28.
Hoe later de zwangerschapshypertensie zich manifesteert, des te sneller wordt de pre-eclampsie duidelijk 28.
Voor de 32e week zit er gemiddeld een maand tussen de constatering van hypertensie en het tijdstip waarop
de pre-eclampsie zich manifesteert. Na de 36e week zit tussen de vaststelling van hypertensie en preeclampsie
nog maar zes dagen 28.
Proteïnurie als voorspeller van complicaties
De aanwezigheid van eiwit in de urine duidt op verergering van de hypertensieve aandoening. De kans op
complicaties bij hypertensie met proteïnurie is groter dan bij alleen zwangerschapshypertensie 7;27;72 .
Proteïnurie is een voorwaarde voor het stellen van de diagnose pre-eclampsie. Toch kan proteïnurie niet
vastgesteld worden bij 10-15% van de zwangeren met HELLP en bij bijna 40% van de zwangeren met
eclampsie. Dat kan liggen aan onbetrouwbare diagnostiek (dipstick). Soms ook loopt de ontwikkeling van
proteïnurie niet altijd parallel aan de ontwikkeling van hypertensie 67.
Lichamelijke klachten als voorspellers van complicaties
Het merendeel van de zwangeren met hypertensie of pre-eclampsie heeft geen lichamelijke klachten. Zelfs
wanneer de pre-eclampsie verergert of eclampsie ontstaat, rapporteert 20-40% van de vrouwen geen
klachten 9. Zwangeren met het HELLP-syndroom die klachten hebben, ontwikkelen vaker eclampsie, maar
lang niet altijd 74.
Conclusies Studies Niveau
De bloeddruk alleen is geen goede
A Cnossen, 2008
voorspeller van
(pre-)eclampsie.
6
C Zhang, 20017 1
De combinatie van hypertensie met C Zhang, 2001
proteïnurie resulteert in een grotere kans op
slechte maternale en foetale uitkomsten dan
alleen zwangerschapshypertensie.
7; Knuist,
19985; North, 199972; Barton, 200127 3
Hoe vroeger de zwangerschapshypertensie C Saudan, 1998
zich manifesteert, hoe groter de kans dat de
vrouw pre-eclampsie ontwikkelt.
28, Barton,
200127 3
De ontwikkeling van hypertensie naar preeclampsie
verloopt sneller naarmate de
bloeddruk later in de zwangerschap stijgt.
C Saudan, 199828 3
Hypertensie en/of proteïnurie zijn afwezig
bij 10-15% van de zwangeren met het
HELLP-syndroom en bij 38% van de
zwangeren met eclampsie.
D Airoldi, 200769 3
Van de zwangeren die met ernstige preeclampsie
of eclampsie worden opgenomen,
rapporteert 20-40% geen klachten.
C Zwart, 20089 3
Overige overwegingen
Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar het onderlinge verband van de bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke
klachten bij het ontstaan van (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom. Ook ontbreekt onderzoek naar de
gezamenlijke voorspellende waarde van deze drie factoren.
27

Hoewel het aannemelijk is dat de voorspellende waarde van meerdere factoren beter zal zijn dan van de
afzonderlijke factoren, kunnen er ook andere, nog onbekende, factoren zijn die een nog betere voorspellende
waarde hebben. Veel is nog onbekend. Zo zal verder onderzoek gedaan moeten worden naar de wijze waarop
hypertensieve aandoeningen precies ontstaan, waarom de hypertensie bij sommige zwangeren wel ontaardt in
(pre)eclampsie en bij anderen niet en welke rol bepaalde risicofactoren spelen.
Aanbevelingen
• Beoordeel de bloeddruk op basis van de absolute waarde, in relatie tot de zwangerschapstermijn en in
relatie tot het verloop van de bloeddruk bij deze zwangere tot nu toe.
• Beoordeel de kans van een zwangere op het ontwikkelen van (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom
op basis van de bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke klachten.
28

4 Risicofactoren
Vraagstelling
• Welke factoren verhogen of verlagen het risico op een hypertensieve aandoening in de zwangerschap?
4.1 Risicoverhogende factoren
Het literatuuronderzoek brengt verschillende factoren naar voren die het risico op een hypertensieve
aandoening tijdens of vlak na de zwangerschap verhogen. Hieronder maken we onderscheid tussen
anamnestische factoren en factoren tijdens de zwangerschap.
Anamnestische factoren
Nulliparae
Vergeleken met multiparae hebben nulliparae op zich al een bijna drie keer zo grote kans om pre-eclampsie te
krijgen 75. Nulliparae uit Suriname of de Antillen hebben een 2,4 keer zo hoge kans op pre-eclampsie en
eclampsie vergeleken met Nederlandse vrouwen 9,19.
Multiparae
Voor multiparae is het grootste risico de kans op herhaling wanneer zij eerder een hypertensieve aandoening
rondom de zwangerschap hebben doorgemaakt. Het risico op herhaling van zwangerschapshypertensie
varieert in diverse studies van 16-47% 10;75.
Wanneer de eerste zwangerschap is gecompliceerd door pre-eclampsie, hebben vrouwen een zeven keer zo
hoge kans op pre-eclampsie in hun volgende zwangerschap 75. De kans op herhaling van pre-eclampsie
varieert van 0-16% 10;75. Wanneer de hypertensieve aandoening zich al voor de 34e week manifesteert, is de
kans dat dit in de volgende zwangerschap weer gebeurt, bijna 8% 76. Gelukkig is het dan meestal minder
ernstig 17;77.
Daarnaast geldt voor multiparae dat een lange periode (vijf jaar of meer) tussen twee zwangerschappen het
risico op pre-eclampsie vergroot 75;78. Bedraagt deze periode tien jaar of meer, dan is het risico op preeclampsie
gelijk aan dat van een nullipara 75.
Alle zwangeren
Risicofactoren voor alle zwangeren zijn:
• pre-eclampsie in de familie 75;
• de zwangere of de vader van het kind is zelf geboren uit een zwangerschap met pre-eclampsie 78;
• een Body Mass Index > 35 voor of aan het begin van de zwangerschap 75;
• het verrichten van werk waarbij de zwangere veel moet tillen of staan 79;
• leeftijd >40 jaar 75;
• partner van een andere etnische afkomst dan de zwangere 80.
Etniciteit is ook een risicofactor. Vrouwen uit Sub-Sahara Afrika, bijvoorbeeld Ghana, hebben zelfs een zes
keer zo hoge kans op eclampsie 9. Naast etniciteit spelen waarschijnlijk ook andere risicofactoren (zoals hoge
BMI) een rol 19. Ook kunnen deze zwangeren niet bekend zijn met het Nederlandse gezondheidszorg systeem
en meer taalproblemen hebben 9.
29

Factoren tijdens de zwangerschap
Infecties
Een infectie van het tandvlees of een urineweginfectie voor en tijdens de zwangerschap zijn minder bekende,
maar wel belangrijke risicoverhogende factoren. Dit blijkt uit een systematische review 81. In een Nederlands
onderzoek wordt bij 82% van de vrouwen die vroeg (voor 34 weken) pre-eclampsie krijgen een ernstige
peridontale infectie geconstateerd tegenover 37% van de vrouwen met een ongecompliceerde
zwangerschap 82.
De bloeddruk
De bloeddruk is in meerdere opzichten een risicofactor. Wanneer de systolische en diastolische bloeddruk al
voor de zwangerschap zijn verhoogd (> 130/78 mmHg), hebben zwangere vrouwen een zes tot zeven keer
zo hoge kans op pre-eclampsie in vergelijking met vrouwen die dan een relatief lage bloeddruk (< 111/64
mmHg) hebben 83. Dit geldt voor zowel nulliparae als multiparae.
Hetzelfde geldt voor de bloeddruk in het eerste trimester. Is deze dan al relatief hoog (≥ 130/80 mmHg), dan
bestaat er ook een verhoogde kans op pre-eclampsie later in de zwangerschap 5;75.
Is er geen ‘midpregnancy drop’, dan is dat een afwijking van het fysiologisch verloop. U kunt dat eveneens als
een risicofactor beschouwen. Hoe eerder de bloeddruk in het derde trimester stijgt, hoe groter de kans is dat
de vrouw pre-eclampsie ontwikkelt 6;27. Stijgt de bloeddruk al voor de 30e week, dan is het risico 40%. Na 36
weken is het risico op pre-eclampsie 10% 2;28.
Conclusies Verhoogd
risico
Studies Niveau
De volgende groepen zwangeren hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van
pre-eclampsie:
Nulliparae. + A1 Duckitt, 1
Negroïde nulliparae uit Suriname en de
Antillen.
Zwangeren met pre-eclampsie in hun eerste
zwangerschap.
Zwangeren die in het eerste trimester een
bloeddruk > 130/80 mmHg hebben.
Zwangeren die voor de zwangerschap al
een bloeddruk > 130/78 mmHg hadden.
Zwangeren die zelf geboren zijn uit een
zwangerschap met pre-eclampsie, ook al is
de eerste zwangerschap ongestoord
verlopen.
Zwangere met een partner die is geboren
uit een zwangerschap met pre-eclampsie.
Zwangeren met een BMI > 35 voor de
zwangerschap.
Zwangeren met een BMI >35 bij het eerste
consult.
30
2005 75
+ C Knuist, 1998 19 3
++ A1 Duckitt 2005 75 1
++ A Duckitt, 2005 75
C Knuist, 1998 43
++ B Magnussen,
2007 83
+
+
++
+
B Skjaerven,
2005 78
A1 Duckitt,
2005 75
1
2
2
1

Zwangeren bij wie pre-eclampsie voorkomt
bij zus of moeder.
+ B Duckitt, 200575 2
Zwangeren die ouder zijn dan 40 jaar. + B Duckitt, 200575 2
Zwangeren met een partner van een andere
etnische afkomst.
+ B Caughey, 200580 2
Zwangeren die in hun werk veel tillen en + A2 Mozurkewich,
staan.
200079 2
Zwangeren die voor of tijdens de
+ A1 Condezwangerschap
een urineweginfectie of een
peridontale infectie doormaken.
Agudelo, 200881 1
Het ontbreken van een ‘midpregnancy drop’ + C Barton, 2001
kan gezien worden als een risicofactor.
Stijging bloeddruk voor 30 weken ++
Saudan.
27
Saudan, 199828 3
+ = OR of RR ≤ 4.0; ++ = OR of RR > 4.0
4.2 Risicoverlagende factoren
Er zijn ook factoren die het risico op pre-eclampsie verminderen. Het tijdsinterval tussen de
zwangerschappen beïnvloedt het risico op pre-eclampsie meer dan een zwangerschap van een nieuwe
partner 75. Een nieuwe zwangerschap binnen twee jaar vermindert het risico op pre-eclampsie met bijna de
helft (1.83 vs 1.0) 75.
Ook blijkt uit verschillende onderzoeken dat roken voor of tijdens de zwangerschap beschermt tegen preeclampsie
84;85. Waardoor dit nu exact veroorzaakt wordt, is op dit moment nog niet duidelijk.
Conclusies Studies Niveau
Een zwangerschap binnen twee jaar na de C Duckitt,
laatste vermindert het risico op preeclampsie
met bijna de helft, vergeleken met
een periode van meer dan vijf jaar tussen
twee zwangerschappen (RR 1.0 vs1.83).
200575 2
Roken tijdens de zwangerschap verlaagt het A1 Conderisico
op pre-eclampsie met 32-50%. Er is Agudelo, 1999
een dosis-responsrelatie: hoe meer de vrouw
rookt, hoe kleiner het risico.
84
A2 England,
200785 1
4.3 Onduidelijke risicofactoren
Sommige factoren lijken vooralsnog geen verband te hebben met het risico op een hypertensieve aandoening
of leiden tot tegenstrijdige onderzoeksresultaten:
• werkstress en/of psychosociale stress 86;
• pilgebruik voor de zwangerschap 83;
• sporten en/of bewegen 3;20;87-89;
• jonge leeftijd: < 20 jaar 83;
• sociaal-economische status/opleiding 4;
• abortus in voorgeschiedenis 4;19.
31

Het verband tussen stress en (zwangerschaps)hypertensie lijkt voor de hand te liggen. Toch wordt dit verband
in studies niet bevestigd 86;90.
Ook over het gebruik van de anticonceptiepil zijn de onderzoeksbevindingen tegenstrijdig. Een prospectieve
studie in Noorwegen vindt dat voor nulli- en multiparae die voor de zwangerschap de pil gebruikten de kans
op pre-eclampsie de helft lager is dan voor vrouwen die nooit of ver voor de zwangerschap de pil
gebruikten 83. Deze bevinding is tegenstrijdig met een andere prospectieve studie en is bovendien moeilijk te
verklaren 83.
Voor het risicoverlagende effect van sporten of beweging in de vrije tijd wordt geen eenduidig bewijs
gevonden. Drie prospectieve studies vinden geen effect van bewegen en/of sporten in de eerste helft van de
zwangerschap op de incidentie van pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie 3;20;87. Een studie vindt wel een
beschermend effect 88. Beweging in de vrije tijd of werken in een niet-zittend beroep verlaagt het risico op preeclampsie.
Het risico op zwangerschapshypertensie daarentegen wordt niet verlaagd 88.
Hoewel vrouwen boven de 40 een verhoogd risico op pre-eclampsie hebben, geldt niet dat zwangeren onder
de 20 jaar een verlaagd risico hebben 83.
In hoeverre het opleidingsniveau of de sociaal-economische status een risicofactor is, is eveneens onduidelijk.
Een Nederlands onderzoek concludeert dat zwangeren met een laag opleidingsniveau een verhoogde kans op
pre-eclampsie hebben 91, maar een ander onderzoek vindt geen verband 4.
Ook voor een abortus in de voorgeschiedenis worden tegenstrijdige resultaten gevonden. Een Amerikaans
onderzoek vindt wel een verhoogd risico op pre-eclampsie 4, maar een Nederlands onderzoek niet 19.
Conclusies Studies niveau
Er lijkt geen verband te zijn tussen
A1 Bonzini, 2007
werkstress en/of psychosociale stress en de
incidentie van pre-eclampsie en
zwangerschapshypertensie.
90
C Vollebregt, 200886;86 1
Sporten of bewegen in de eerste helft van de B Osterdal, 2009
zwangerschap heeft geen effect op de
incidentie van pre-eclampsie en
zwangerschapshypertensie later in de
zwangerschap.
3,
Tyldum, 2010, 87
Vollebregt, 201020 2
Werken en bewegen in de eerste helft van de
zwangerschap beschermt wel tegen preeclampsie,
maar niet tegen
zwangerschapshypertensie.
C Saftlas, 200488 3
Een jonge leeftijd (< 20 jaar) geeft geen
verhoogd of verlaagd risico op preeclampsie.
B Duckitt, 200575 2
Overige overwegingen
Zwangeren zullen over het algemeen niet op de hoogte zijn van hun risicoprofiel. Voorlichting over hun
individuele risicofactoren is dan gewenst. Zo motiveert u de zwangere wellicht om haar levensstijl te
veranderen en extra alert te zijn bij eventuele lichamelijke klachten, bijvoorbeeld wanneer de bloeddruk stijgt.
Ook kunt u zo duidelijk maken waarom u eventuele aanvullende diagnostiek verricht of extra consulten
aanbiedt.
Een verhoogd risico op een hypertensieve aandoening betekent niet dat de zwangere deze aandoening
daadwerkelijk krijgt. De kans dat dit niet gebeurt, is veel groter. Wanneer u de risicofactoren bij de zwangere
nagaat, maakt dat u zelf ook alerter. Op basis van deze signalen zult u bepaalde zwangeren extra in de gaten
32

moeten houden. Door deze informatie met de zwangere te bespreken, deelt u ook samen de
verantwoordelijkheid.
Het is vooralsnog onduidelijk hoe de verschillende risicofactoren elkaar beïnvloeden. De aanwezigheid van
twee of meer risicofactoren bepaalt in Groot-Brittannië mede het beleid 10. De risicofactoren komen
grotendeels overeen met de in deze standaard genoemde risicofactoren. Zij zijn eveneens gebaseerd op de
review van Duckitt 75. De keuze voor twee of meer factoren is gebaseerd op de praktische overweging dat
nulliparae altijd al een risicofactor hebben.
Infecties
Studies naar het effect van behandeling van een urineweginfectie of een peridontale infectie, meestal met
antibiotica, zijn niet eensluidend. Sommige studies vinden een verlaagd risico op pre-eclampsie na
behandeling, andere studies vinden geen effect van behandeling 81.
Uit een Australische studie blijkt dat zwangeren vaak niet beseffen hoe belangrijk een gezond gebit en goede
mondverzorging zijn 92. Ook bezoeken niet alle zwangeren de tandarts. Zelfs niet als zij bloedend tandvlees
hebben, wat bij 41% het geval is. U kunt als verloskundige zwangeren hierover informeren en hen adviseren
naar de tandarts te gaan.
Roken
Het risicoverlagende effect van roken tijdens de zwangerschap weegt niet op tegen de schadelijke effecten
van roken. Zwangeren die roken krijgen vaker een kind met een laag geboortegewicht of andere negatieve
zwangerschapsuitkomsten 84;85;93. Bovendien is de incidentie van negatieve zwangerschapsuitkomsten
(geboortegewicht 40 jaar;
- afkomstig uit Suriname, Antillen, Afrikaans land onder de Sahara;
- pre-eclampsie in een vorige zwangerschap;
- pre-eclampsie bij moeder of zus;
- zelf of partner geboren na zwangerschap met pre-eclampsie;
- Body Mass Index (BMI) > 35 voor de zwangerschap;
- BMI > 35 bij eerste consult;
- partner van andere etnische afkomst;
- werk waarin de vrouw veel moet tillen en/of staan;
- infectie van de urinewegen;
- peridontale infecties;
- bloeddruk ≥ 130/85 mmHg in eerste trimester;
- ontbreken van ‘midpregnancy drop’;
- periode van ≥ 5 jaar tussen twee zwangerschappen.
33

• Vraag alle zwangeren regelmatig urineweginfecties en peridontale infecties en adviseer hen de tandarts te
bezoeken tijdens de zwangerschap.
• Informeer zwangeren die fysiek zwaar werk verrichten of die een peridontale- of urineweginfectie
hebben, over de mogelijke effecten hiervan en het belang van een behandeling.
• Bespreek met de zwangere dat zij weliswaar een iets verhoogd risico heeft op een hypertensieve
aandoening, maar dat de kans op een ongecompliceerde zwangerschap nog steeds het grootst is.
34

5 Risicoselectie, diagnostiek en verwijzing
Hypertensieve aandoeningen zijn verraderlijk. Zij kunnen zich snel ontwikkelen en presenteren zich zelden
op exact dezelfde manier. Met goede risicoselectie, adequate diagnostiek en tijdige verwijzing kunt u
voorkomen dat er ernstige complicaties optreden.
Zoals blijkt uit hoofdstuk 3 is geen enkele afzonderlijke diagnostische methode betrouwbaar genoeg om te
voorspellen bij welke vrouw de zwangerschapsuitkomsten ongunstig zullen zijn. Voor een goede risicoselectie
is het van belang dat u de bloeddruk, proteïnurie, lichamelijke klachten, individuele risicofactoren en de
zwangerschapstermijn telkens meeweegt in de beslissing om verdere diagnostiek te verrichten en om een
zwangere al dan niet te verwijzen.
Op basis van de literatuur uit de hoofdstukken 2, 3 en 4 krijgt u in dit hoofdstuk praktische aanbevelingen
voor de risicoselectie op hypertensieve aandoeningen. De praktijkkaart is hiermee onlosmakelijk verbonden.
De kaart bevat een schematisch overzicht van alle factoren die u bij de risicoselectie moet betrekken en zet de
criteria voor verwijzing en voorlichting op een rijtje.
De praktijkkaart en de informatie in dit hoofdstuk vormen samen de aanbevelingen voor het verloskundig
beleid. De aanbevelingen en de praktijkkaart zijn afgestemd op de Verloskundige Indicatielijst. Zo is het nu voor
iedereen duidelijk vanaf welke bloeddruk verdere diagnostiek of verwijzing plaats moet vinden.
5.1 Beleid tijdens de zwangerschap
De selectie van zwangeren met een verhoogd risico op hypertensieve aandoeningen is een van de
belangrijkste functies van de prenatale zorg.
Aanbevelingen voor risicoselectie en diagnostiek
• Meet de bloeddruk bij ieder consult tijdens de zwangerschap.
• Bevestig een eenmalig gevonden hypertensie altijd met een nameting na tenminste vier uur (of langer),
om wittejashypertensie uit te sluiten. Bij een systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 en/of een diastolische
bloeddruk (DBD) ≥ 100 volstaat een eenmalige meting.
• Betrek de volgende factoren bij de beslissing om verdere diagnostiek (proteïnuriebepaling; vervroegde
volgende bloeddrukmeting) te verrichten en bij het bepalen van het verwijsbeleid:
- de actuele bloeddrukwaarde;
- de bloeddruk in relatie tot de zwangerschapstermijn;
- het verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap;
- eventuele proteïnurie;
- eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie;
- eventuele risicofactoren.
• Bepaal proteïnurie bij zwangeren
- met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90
- met twee of meer risicofactoren en een bloeddruk SBD ≥ 130 en/of DBD ≥ 85.
Aanbevelingen voor verwijzing
• Verwijs een zwangere met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 vóór 20 weken zwangerschap naar de
tweede lijn vanwege chronische hypertensie.
• Verwijs een zwangere met proteïnurie en/of met pre-eclamptische klachten voor een consult naar de
tweede lijn, onafhankelijk van bloeddruk, termijn en risicofactoren.
35

• Verwijs een zwangere tussen de 20 en 36 weken met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 voor een consult
naar de tweede lijn.
• Verwijs een zwangere vanaf 36 weken met een SBD ≥ 150 en/of DBD ≥ 95 voor een consult naar de
tweede lijn.
• Volg opnieuw bovenstaande aanbevelingen bij terugverwijzing na beoordeling door de tweede lijn.
5.2 Beleid tijdens de bevalling
36
Zie tevens de bijbehorende praktijkkaart
Er bestaat een kans dat vrouwen tijdens de baring (pre-)eclampsie ontwikkelen. Meet daarom tijdens de
bevalling de bloeddruk, want dat kan extra waardevolle informatie opleveren.
Conclusies Studies Niveau
Van de (4796) vrouwen die tijdens de
zwangerschap steeds een diastolische bloeddruk ≤
90 mmHg hadden, blijft 66% normotensief
tijdens de bevalling, 26% heeft hypertensie
(diastolische bloeddruk 90-110 mmHg) en 8%
ontwikkelt pre-eclampsie.
C Zhang, 20017 3
Wanneer hypertensie (diastolische bloeddruk ≥ 90
mmHg) en pre-eclampsie tijdens de bevalling
voor het eerst optreden is dit niet geassocieerd
met slechte perinatale uitkomsten.
C Zhang, 20017 3
32.4% van de eclamptische insulten vindt tijdens
de bevalling plaats.
C Zwart, 20089 3
De helft van alle eclamptische insulten die
postpartum optreden, vindt plaats binnen vijf uur
na de bevalling.
C Zwart 20089 3
Overige overwegingen
Uit routinematige bloeddrukmetingen bij bevallingen in het ziekenhuis is bekend dat de bloeddruk tijdens de
bevalling iets, maar niet veel stijgt ten opzichte van de bloeddruk aan het einde van de zwangerschap.
Het niet meten van de bloeddruk tijdens de bevalling wordt in perinatale audits aangemerkt als een
‘substandard care’ factor 94.
Door mogelijke vervuiling van de urine met bloed of vruchtwater is tijdens de bevalling katheterurine nodig
voor een eventuele bepaling van proteïnurie.
Aanbevelingen voor tijdens de bevalling
• Meet de bloeddruk tijdens de bevalling twee keer:
- tijdens de ontsluitingsfase;
- een uur na de geboorte van de placenta.
• Bepaal bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 na een uur opnieuw de bloeddruk.
• Betrek de volgende factoren bij het bepalen van het verwijsbeleid:
- de actuele bloeddrukwaarde;
- eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie;

- eventuele proteïnurie;
- eventuele risicofactoren.
• Verwijs in ieder geval bij een SBD ≥ 150 en/of DBD ≥ 95 en/of bij pre-eclamptische klachten en/of bij
proteïnurie.
5.3 Beleid tijdens de kraamperiode
Zie tevens de bijbehorende praktijkkaart
Na een bevalling is het risico op (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom nog niet verdwenen. Zo’n dertig
procent van de diagnoses pre-eclampsie, eclampsie en HELLP-syndroom wordt in de kraambedperiode (1-10
dagen na de bevalling) gesteld 9;13;21.
Conclusies Studies Niveau
Van alle eclamptische insulten vindt 28-33% C Zwart, 2008
na de bevalling plaats. Ook het HELLPsyndroom
wordt in 30% van de gevallen
postpartum geconstateerd.
9
Chames, 200221 D
Steegers, 201013 3
Eclamptische insulten die postpartum
optreden, vinden binnen acht dagen na de
partus plaats.
C Zwart, 20089 3
Vrouwen die een ernstige hypertensieve C Rep, 200733
aandoening hebben gehad, rapporteren tot een
jaar na de bevalling meer lichamelijke klachten
en psychosociale problemen.
Roes, 200595 3
Overige overwegingen
Door mogelijke vervuiling van de urine met lochia is tijdens de kraamperiode katheterurine nodig voor een
eventuele bepaling van proteïnurie.
Borstvoeding verlaagt zowel de systolische als de diastolische bloeddruk 96. Dit effect treedt zowel tijdens een
borstvoeding op als in de periode van zes maanden waarin de borstvoeding werd gegeven. Bij vrouwen die
kunstvoeding geven, treedt dit effect niet op 96.
Aanbevelingen voor tijdens de kraamperiode
• Meet de bloeddruk tijdens de kraamperiode bij alle vrouwen tenminste twee keer:
- 24-48 uur postpartum,
- op de achtste dag postpartum.
• Meet de bloeddruk tevens bij ieder consult bij:
- vrouwen met een hypertensieve aandoening op enig moment tijdens de zwangerschap,
- vrouwen met twee of meer risicofactoren.
• Bevestig een eenmalig gevonden hypertensie altijd met een nameting na tenminste vier uur (of langer)
om wittejashypertensie uit te sluiten, behalve bij een systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 en/of een
diastolische bloeddruk (DBD) ≥ 100.
• Bepaal eventueel proteïnurie in katheterurine bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90.
• Betrek de volgende factoren bij het bepalen van het verwijsbeleid:
- actuele bloeddrukwaarde,
37

- eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie,
- eventuele proteïnurie,
- eventuele risicofactoren.
• Verwijs in ieder geval bij een SBD ≥ 150 en/of DBD ≥ 95, bij pre-eclamptische klachten en/of bij
proteïnurie.
• Stimuleer het geven van borstvoeding.
Heb aandacht voor psychosociale problemen bij vrouwen die een ernstige hypertensieve aandoening
doormaakten.
• Maak een afspraak voor een consult zes weken postpartum.
5.4 Beleid bij (dreigende) eclampsie
38
Zie tevens de bijbehorende praktijkkaart
Ongeveer 1% van de vrouwen met pre-eclampsie krijgt eclampsie. Prodromale verschijnselen zijn (ernstige)
pre-eclamptische klachten (zoals ernstige hoofdpijn of visusstoornissen) en hypertensie. Omdat deze
aandoening zo zeldzaam is, hebt u als verloskundige vermoedelijk onvoldoende ervaring met de praktische
handelingen die daarvoor vereist zijn. Gezien de ernstige morbiditeit die kan optreden als gevolg van
eclampsie, is het echter van levensbelang dat u adequaat handelt en verwijst. In een calamiteitentraining kunt
u deze vaardigheden oefenen en op peil houden 97. Zo is het tijdens de convulsies in ieder geval belangrijk dat
u de vrouw niet alleen laat en zorgt voor directe assistentie (van ambulance in de thuissituatie en gynaecoloog
in het ziekenhuis).
In de meeste gevallen dooft een insult vanzelf uit en duurt deze niet langer dan drie tot vier minuten, vaak
korter. Zorg ervoor dat de maternale luchtweg vrij is, de vrouw zichzelf niet verwondt 97;98.
Conform de richtlijn van de NVOG/NVK wordt een (recidief) insult bij vrouwen met een ernstige preeclampsie
of eclampsie voorkomen door intraveneus magnesiumsulfaat toe te dienen. Er zijn situaties
denkbaar dat toediening van magnesiumsulfaat in de thuissituatie zinvol kan zijn. U kunt hierover afspraken
maken met de tweede lijn.
Aanbevelingen bij (dreigende) eclampsie
• Laat een vrouw met (dreigende) eclampsie nooit alleen en zorg voor directe assistentie.
• Verwijs de vrouw met spoed naar de tweede lijn.
• Bij een eclamptisch insult: zorg ervoor dat de maternale luchtweg vrij is en dat de vrouw zichzelf niet
verwondt.
• Volg regelmatig een calamiteitentraining om praktische vaardigheden bij (dreigende) eclampsie op peil te
houden.
• Maak afspraken in het VSV over de toediening van magnesiumsulfaat in de eerste lijn bij (dreigende)
pre-eclampsie.
5.5 Beleid bij het consult zes weken postpartum
Het consult zes weken postpartum heeft in het kader van deze standaard twee functies: u meet de bloeddruk
en u geeft voorlichting en advies.

Conclusies Studies Niveau
Hoe korter de periode tussen twee
B Hernandezzwangerschappen
(< 2 jaar), hoe lager het risico Diaz, 2009
op pre-eclampsie.
77
2
C Duckitt,
Het herhalingsrisico van
zwangerschapshypertensie varieert van 16-47%.
Het herhalingsrisico van pre-eclampsie varieert
van 2-7%
Van de vrouwen die pre-eclampsie hebben
gehad, heeft drie maanden na de bevalling 39%
nog hypertensie en 14% nog proteïnurie. Na
twee jaar zijn deze percentages gedaald tot
respectievelijk 18% en 2%.
Vrouwen die een ernstige hypertensieve
aandoening hebben gehad, rapporteren tot een
jaar na de bevalling meer lichamelijke klachten
en psychosociale problemen.
Na een zwangerschap met pre-eclampsie
hebben vrouwen een bijna vier keer zo hoge
kans op hart- en vaatziekten na gemiddeld 14
jaar vergeleken met vrouwen die geen preeclampsie
hadden.
2005 75
B Hernandez-
Diaz, 200977 C Duckitt,
200575 D NICE10 C Berks, 200932 3
C Rep, 2007 33
Roes, 2005 95
A1 Bellamy,
2007 34
Aanbevelingen voor consult zes weken postpartum
• Meet de bloeddruk tijdens het consult zes weken postpartum.
• Verwijs bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 mmHg naar de huisarts voor verdere monitoring.
• Geef voorlichting aan vrouwen die tijdens of na de zwangerschap een hypertensieve aandoening
doormaakten over:
- het herhalingsrisico;
- risicoverhogende en –verlagende factoren voor een eventuele volgende zwangerschap;
- aanpassing van de leefstijl en de planning van een eventuele volgende zwangerschap;
- het verhoogde risico op hypertensie en de hart- en vaatziekten later in het leven;
- de mogelijkheden voor psychosociale begeleiding en lotgenotencontact.
5.6 Preconceptiezorg
3
1
Zie tevens de bijbehorende praktijkkaart
Het preconceptieconsult heeft in het kader van hypertensieve aandoeningen de volgende functies:
• u stelt eventuele chronische hypertensie vast;
• u geeft adviezen om mogelijke risicofactoren te voorkomen;
• u geeft voorlichting bij bestaande risicofactoren.
39

Al voor de zwangerschap is het mogelijk een aantal risicofactoren vast te stellen, die aanleiding kunnen zijn
voor een preventieadvies. Hierbij gaat het om een BMI ≥ 35, peridontale infecties en fysiek zwaar werk (veel
staan en tillen).
Aanbevelingen voor de preconceptiezorg
• Meet de bloeddruk tijdens het preconceptieconsult.
• Bij een SBD ≥140 en/of DBD ≥90: geef voorlichting over de mogelijke risico’s voor een eventuele
zwangerschap en verwijs naar de huisarts voor verdere monitoring.
• Geef alle vrouwen het advies om voorafgaande aan een zwangerschap te zorgen voor goede
mondhygiëne en eventuele peridontale infecties te laten behandelen.
• Geef alle vrouwen voorlichting over het belang van een gezond gewicht.
• Informeer vrouwen dat een zwangerschap binnen zes tot acht jaar het risico op pre-eclampsie niet
verhoogt.
40

6 Aanbevelingen voor samenwerking
Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap kunnen een onvoorspelbaar en soms grillig verloop
hebben. Daarom hebben zwangeren baat bij een zo goed mogelijke samenwerking tussen de verschillende
zorgverleners.
6.1 Samenwerking met de huisarts
Pre-eclamptische klachten kunnen voor zwangeren aanleiding zijn om de huisarts te consulteren. Ook kan het
zijn dat de huisarts, los van klachten, een verhoogde bloeddruk vaststelt. Soms schat de huisarts de situatie
zodanig ernstig in dat hij of zij direct naar de gynaecoloog verwijst. Het is in het belang van de zwangere dat
de huisarts u als verloskundige steeds goed op de hoogte houdt. En omgekeerd geldt dat natuurlijk eveneens.
In de richtlijn Zwangerschap en Kraambed van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) uit 2011 is een
samenwerkingsovereenkomst met de verloskundige opgenomen, waarin aanbevelingen staan over de
communicatie met en verwijzing naar de verloskundige of gynaecoloog. Deze overeenkomst is samen met de
KNOV en eerstelijns verloskundigen opgesteld. Daarin staat dat wanneer de huisarts
zwangerschapshypertensie of pre-eclamptische klachten constateert, hij of zij contact opneemt met de
verloskundige voor overleg over verdere actie. De huisarts verwijst een zwangere met een systolische
bloeddruk ≥ 160 en/of diastolische bloeddruk ≥ 100 direct voor een consult naar de tweede lijn. Dat geldt
ook voor een zwangere met hypertensie en pre-eclamptische klachten.
Na de bevalling worden zwangeren met een verhoogde bloeddruk of pre-eclampsie begeleid door de huisarts
bij de afbouw van medicatie.
Aanbevelingen voor samenwerking met de huisarts
• Stel de huisarts op de hoogte van het ingezette beleid bij een zwangere met hypertensie en/of preeclampsie.
• Maak samenwerkingsafspraken met de huisarts over de begeleiding van zwangeren met een verhoogde
bloeddruk na de bevalling en eventueel medicatiegebruik.
6.2 Samenwerking met de tweede lijn
Uit een audit van 27 zwangeren met ernstige morbiditeit als gevolg van een hypertensieve aandoening komen
diverse substandard care factoren naar voren. Dat geldt voor de eerste lijn, voor de tweede lijn en voor de
onderlinge samenwerking 1. Het niet serieus nemen van een verwijzing door de tweede lijn en/of zonder
onderzoek terugverwijzen naar de eerste lijn zijn belangrijke substandard care factoren in de samenwerking. Het
te voeren beleid bij terugverwijzing naar de eerste lijn is in veel gevallen onduidelijk 1.
In perinatale audits, geanalyseerd in de LeMMonstudie, komt naar voren dat bij eclampsie/HELLP tijdens
een eerstelijns partus de verwijzing in de tweede lijn in vier van de acht gevallen onvoldoende serieus wordt
genomen en/of niet grondig genoeg wordt geanalyseerd 94.
Conclusies Studies Niveau
Het te voeren beleid bij terugverwijzing naar de
eerste lijn na een consult voor hypertensieve
aandoeningen is vaak onduidelijk
D Schutte, 20081 4
Bij verwijzing voor eclampsie tijdens een C Dietz de Loos, 3
41

eerstelijns bevalling werden vier van de acht
gevallen onvoldoende serieus genomen en niet
grondig geanalyseerd in de tweede lijn.
42
2009 94
Overige overwegingen
Uitgangspunt in de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn is dat de zwangere centraal staat. Dat wil
ook zeggen dat de zwangere op elk moment weet wie de verantwoordelijke behandelaar of het aanspreekpunt
is en welke taak deze heeft. Afspraken in VSV-verband of op praktijkniveau moeten er op gericht zijn dat dit
voor de zwangere gewaarborgd is.
De Verloskundige Indicatielijst uit 2011 geeft criteria voor terugverwijzing naar de eerste lijn. Over het algemeen
kunnen vrouwen tijdens de zwangerschap terug naar de eerste lijn, wanneer zij een bloeddruk onder de
140/90, geen proteïnurie en normale bloedwaarden hebben en hun kind normaal groeit. Tijdens de bevalling
en de kraamperiode kan een vrouw bij normale maternale diagnostiek weer terug naar de eerste lijn.
Het is belangrijk om duidelijke afspraken te maken over het beleid van vrouwen met een hypertensieve
aandoening in de kraamperiode die naar de eerste lijn worden terugverwezen. Wanneer u als verloskundige de
zorg krijgt over een dergelijke zwangere, moet u vanuit de tweede lijn geïnformeerd worden over het
individuele beleid bij deze vrouw: bijvoorbeeld over de boven- en ondergrens van acceptabele
bloeddrukwaarden (hyper- en hypotensie), de eventuele medicatie, de precieze wijze van afbouwen en over
individuele criteria voor verwijzing.
Aanbevelingen voor samenwerking met de tweede lijn
• Maak afspraken binnen het VSV over de wijze waarop eerstelijns verloskundigen en tweedelijns
zorgverleners elkaar informeren bij verwijzing en eventuele terugverwijzing van een zwangere met
hypertensieve aandoeningen.
• Maak afspraken binnen het VSV wie het aanspreekpunt is voor de zwangere bij verwijzing.
6.3 Samenwerking met de kraamzorg
De zorg voor vrouwen met hypertensieve aandoeningen na de bevalling in de thuissituatie is een taak van
verloskundigen en kraamverzorgenden gezamenlijk. Het is belangrijk dat u ook de kraamverzorgende
informeert over de klachten die gepaard kunnen gaan met pre-eclampsie.
Aanbeveling voor samenwerking met de kraamzorg
• Informeer de kraamverzorgende over de klachten die kunnen optreden. Doe dit aan de hand van het
HELLP-blokje.

7 Kennislacunes en aanbevelingen voor onderzoek
Aanbevelingen voor verder onderzoek
• De diagnostiek van hypertensieve aandoeningen moet beter en sneller. Geef daarom prioriteit aan de
ontwikkeling van een dipstick met hoge sensitiviteit en specificiteit.
• Er is onderzoek nodig naar het natuurlijk verloop van de bloeddruk tijdens de baring en de
kraamperiode en de gevolgen daarvan in een eerstelijns populatie.
• Er is onderzoek nodig naar risicofactoren en de mate waarin zij (al dan niet gecombineerd) van invloed
zijn op de ontwikkeling van hypertensieve aandoening in de zwangerschap.
• Er is belevingsonderzoek nodig naar de ervaringen van zwangeren met hypertensieve aandoeningen en
de wijze waarop verloskundigen met deze ervaringen (moeten) omgaan.
43

Literatuurlijst
1. Schutte JM, Schuitemaker NWE, van Roosmalen J, Steegers EAP. Substandard care in maternal
mortality due to hypertensive disease in pregnancy in the Netherlands. BJOG 2008;115(6):732-6.
2. Brown MA, Hague WM, Higgins J, Lowe S, McCowan L, Oats J et al. The detection, investigation
and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 2000;40(2):139-55.
3. Osterdal ML, Strom M, Klemmensen AK, Knudsen VK, Juhl M, Halldorsson TI et al. Does leisure
time physical activity in early pregnancy protect against pre-eclampsia? Prospective cohort in Danish
women. BJOG 2009;116(1):98-107.
4. Sibai BM, Gordon T, Thom E, Caritis SN, Klebanoff M, McNellis D et al. Risk factors for
preeclampsia in healthy nulliparous women: a prospective multicenter study. The National Institute
of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet
Gynecol 1995;172(2 Pt 1):642-8.
5. Knuist M. Zwangerschapshypertensie in de eerste lijn [dissertatie]. Amsterdam: Universiteit van
Amsterdam; 1998.
6. Cnossen JS, Vollebregt KC, de Vrieze N, ter Riet G, Mol BWJ, Franx A et al. Accuracy of mean
arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and
meta-analysis. BMJ 2008;336(7653):1117-20.
7. Zhang J, Klebanoff MA, Roberts JM. Prediction of adverse outcomes by common definitions of
hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2001;97(2):261-7.
8. Martin JNJ, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Stroke and severe preeclampsia
and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol
2005;105(2):246-54.
9. Zwart JJ, Richters A, Ory F, de Vries JIP, Bloemenkamp KWM, van Roosmalen J. Eclampsia in the
Netherlands. Obstet Gynecol 2008;112(4):820-7.
10. NICE. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy.
Londen: NICE; 2010.
11. WHO. The hypertensive disorders of pregnancy. Geneva: WHO; 1987.
12. van Pampus MG. The HELLP syndrome clinical course, underlying disorders and long-term followup
[dissertatie]. Amsterdam: UvA; 1999.
45

46
13. Steegers EA, von DP, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376(9741):631-44.
14. North RA. Classification and diagnosis of pre-eclampsia. In: Lyall F, Belfort M, eds. Pre-eclampsia.
Etiology and clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. p. 243-257.
15. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, Van Assche A, Moutquin JM. The classification and
diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for
the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001;20(1):IX-XIV.
16. ACOG. Guideline Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Washington: ACOG;
2002.
17. van Rijn BB, Franx A, Bruinse HW. Follow-up na pre-eclampsie. In: Slager E, ed. Retroproductieve
geneeskunde, gynaecologie en obstetrie anno 2009. Haarlem: DCHG; 2009. p. 268-271.
18. PRN. Praktijkanalyse LVR1 2007, 1e lijns verloskunde. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie
Nederland; 2008.
19. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Risk factors for preeclampsia in nulliparous
women in distinct ethnic groups: a prospective cohort study. Obstet Gynecol 1998;92(2):174-8.
20. Vollebregt KC, Wolf H, Boer K, van der Wal MF, Vrijkotte TGM, Bonsel GJ. Does physical activity
in leisure time early in pregnancy reduce the incidence of preeclampsia or gestational hypertension?
Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(2):261-7.
21. Chames MC, Livingston JC, Ivester TS, Barton JR, Sibai BM. Late postpartum eclampsia: a
preventable disease? Am J Obstet Gynecol 2002;186(6):1174-7.
22. Leitch CR, Cameron AD, Walker JJ. The changing pattern of eclampsia over a 60-year period. BJOG
1997;104(8):917-22.
23. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaecologie: de
voortplanting van de mens. 6th ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007.
24. Peeters LLH. Hoge moedersterfte door pre-eclampsie en het HELLP-syndroom. Ned Tijdschr
Geneeskd 2009;153:B139.
25. MacGillivray I, Rose GA, Rowe B. Blood pressure survey in pregnancy. Clin Sci 1969;37(2):395-407.
26. Fraser D, Cooper MA. Myles textbook for midwives. 14th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone;
2003.

27. Barton JR, O'brien JM, Bergauer NK, Jacques DL, Sibai BM. Mild gestational hypertension remote
from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001;184(5):979-83.
28. Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?
BJOG 1998;105(11):1177-84.
29. Sibai BM, Norwitz ER. Management of severe preeclampsia. In: Heazell A, Norwitz ER, Kenny LC,
Baker PN, eds. Hypertension in pregnancy. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 125-
140.
30. Schutte JM. Safe Motherhood. Confidential enquiries into maternal deaths in the Netherlands 1993-
2005 [dissertatie]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2010.
31. NVOG. Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Utrecht: NVOG; 2004.
32. Berks D, Steegers EAP, Molas M, Visser W. Resolution of hypertension and proteinuria after
preeclampsia. Obstet Gynecol 2009;114(6):1307-14.
33. Rep A, Ganzevoort W, Bonsel GJ, Wolf H, de Vries JIP. Psychosocial impact of early-onset
hypertensive disorders and related complications in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2007;197(2):158-6.
34. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease
and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;335(7627):974.
35. Coutts J. Pregnancy-induced hypertension - the effects on the newborn. In: Lyall F, Belfort M, eds.
Pre-eclampsia. Etiology and clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. p. 506-
521.
36. NVOG. Multidisciplinaire aanbevelingen rond hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap
danwel spontane dreigende vroeggeboorte (concept 1 oktober 2010). Utrecht: NVOG; 2010.
37. Meher S,.Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in
women with normal blood pressure. Cochrane Database Syst Rev 2006(2):CD005939.
38. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ et al. Induction of
labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36
weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet
2009;374(9694):979-88.
39. de Neef T,.Franx A. Hypertensie en interventie. NTOG 2011;124(april):130-1.
47

48
40. Hale TW. Medications and mothers' milk. 14th ed. s.l.: Hale Pub; 2010.
41. Riordan J, Wambach K. Breastfeeding and human lactation. 4th ed. Sudbury: Jones and Bartlett
Publishers; 2010.
42. NVOG. Richtijn Chronische hypertensie in de zwangerschap. Utrecht: NVOG; 2005.
43. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Low sodium diet and pregnancy-induced
hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. BJOG 1998;105(4):430-4.
44. Hedderson MM,.Ferrara A. High blood pressure before and during early pregnancy is associated with
an increased risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2008;31(12):2362-7.
45. Knox E, Kilby M, Kenny LC. Preexisting hypertension in pregnancy. In: Heazell A, Norwitz ER,
Kenny LC, Baker PN, eds. Hypertension in pregnancy. Cambridge: Cambridge University Press;
2010. p. 63-77.
46. Poon LC, Kametas N, Strobl I, Pachoumi C, Nicolaides KH. Inter-arm blood pressure differences in
pregnant women. BJOG 2008;115(9):1122-30.
47. Poon LCY, Kametas NA, Pandeva I, Valencia C, Nicolaides KH. Mean arterial pressure at 11(+0) to
13(+6) weeks in the prediction of preeclampsia. Hypertension 2008;51(4):1027-33.
48. Sibai BM. Pitfalls in diagnosis and management of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol
1988;159(1):1-5.
49. Almeida FA, Pavan MV, Rodrigues CIS. The haemodynamic, renal excretory and hormonal changes
induced by resting in the left lateral position in normal pregnant women during late gestation. BJOG
2009;116(13):1749-54.
50. Oliveira SMJ, Arcuri EAM, Santos JL. Cuff width influence on blood pressure measurement during
the pregnant-puerperal cycle. J Adv Nurs 2002;38(2):180-9.
51. Reinders LW, Mos CN, Thornton C, Ogle R, Makris A, Child A et al. Time poor: rushing decreases
the accuracy and reliability of blood pressure measurement technique in pregnancy. Hypertens
Pregnancy 2006;25(2):81-91.
52. Evers IM, van der Pant KAMI, van der Post JAM, van Montfrans GA, Visser GHA, Bruinse HW et
al. De vijfde, maar niet de vierde Korotkoff-toon, is goed reproduceerbaar bij zwangeren. Ned
Tijdschr Geneeskd 1999;143(3):201-5.

53. O'Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices:
recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001;322(7285):531-6.
54. Koenen SV, Franx A, Oosting H, Bonsel GJ, Bruinse HW, Visser HA. Within-subject variability of
differences between conventional and automated blood pressure measurements in pregnancy. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;80(1):79-84.
55. Natarajan P, Shennan AH, Penny J, Halligan AW, de SM, Anthony J. Comparison of auscultatory
and oscillometric automated blood pressure monitors in the setting of preeclampsia. Am J Obstet
Gynecol 1999;181(5 Pt 1):1203-10.
56. Denolle T, Weber JL, Calvez C, Getin Y, Daniel JC, Lurton O et al. Diagnosis of white coat
hypertension in pregnant women with teletransmitted home blood pressure. Hypertens Pregnancy
2008;27(3):305-13.
57. Bar J, Maymon R, Padoa A, Wittenberg C, Boner G, Ben-Rafael Z et al. White coat hypertension and
pregnancy outcome. J Hum Hypertens 1999;13(8):541-5.
58. Bellomo G, Narducci PL, Rondoni F, Pastorelli G, Stangoni G, Angeli G et al. Prognostic value of
24-hour blood pressure in pregnancy. JAMA 1999;282(15):1447-52.
59. Bakx JC, van der Wel MC, Thien T. Weet u hoe uw bloeddrukmeter werkt? Kwik, aneroïd,
oscillometrisch bloeddrukmeten. Hart Bulletin 2009;40(1):3-7.
60. Shennan AH, de Greeff A. Measuring blood pressure in pregnancy and pre-eclampsia. In: Lyall F,
Belfort M, eds. Pre-eclampsia. Etiology and clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press;
2007. p. 258-275.
61. VROM-inspectie. VROM-inspectie controleert naleving Kwikbesluit: handels- en productieverbod
onvoldoende bekend. Den Haag: Ministerie van VROM; 2004.
62. Waugh JJS, Clark TJ, Divakaran TG, Khan KS, Kilby MD. Accuracy of urinalysis dipstick techniques
in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103(4):769-77.
63. Alto WA. No need for glycosuria/proteinuria screen in pregnant women. J Fam Pract
2005;54(11):978-83.
64. Papanna R, Mann LK, Kouides RW, Glantz JC. Protein/creatinine ratio in preeclampsia: a systematic
review. Obstet Gynecol 2008;112(1):135-44.
49

50
65. Cote AM, Brown MA, Lam E, von Dadelszen P, Firoz T, Liston RM et al. Diagnostic accuracy of
urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic
review. BMJ 2008;336(7651):1003-6.
66. Saikul S, Wiriyasirivaj B, Charoenchinont P. First 4-hour urinary protein - creatinine ratio for
diagnosis of significant proteinuria in preeclampsia. J Med Assoc Thai 2006;89 Suppl 4:S42-S46.
67. Murray N, Homer CSE, Davis GK, Curtis J, Mangos G, Brown MA. The clinical utility of routine
urinalysis in pregnancy: a prospective study. Med J Aust 2002;177(9):477-80.
68. Matthys LA, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR, Sibai BM. Delayed postpartum preeclampsia: an
experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol 2004;190(5):1464-6.
69. Airoldi J,.Weinstein L. Clinical significance of proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol Surv
2007;62(2):117-24.
70. Ross MG. Eclampsia. eMedicine 2009.
71. Simon A, Ohel G, Mor-Yosef S, Brjejinski A, Sadovsky E. Fetal movements in hypertensive
pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1985;25(3):179-81.
72. North RA, Taylor RS, Schellenberg JC. Evaluation of a definition of pre-eclampsia. BJOG
1999;106(8):767-73.
73. Levine RJ, Ewell MG, Hauth JC, Curet LB, Catalano PM, Morris CD et al. Should the definition of
preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of >/=15 mm Hg to a level

77. Hernandez-Diaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies:
prospective cohort study. BMJ 2009;338:b2255.
78. Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ, Ronning T, Irgens LM, Lie RT. Recurrence of pre-eclampsia
across generations: exploring fetal and maternal genetic components in a population based cohort.
BMJ 2005;331(7521):877.
79. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working conditions and adverse pregnancy outcome:
a meta-analysis. Obstet Gynecol 2000;95(4):623-35.
80. Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, Escobar GJ. Maternal ethnicity, paternal ethnicity, and
parental ethnic discordance: predictors of preeclampsia. Obstet Gynecol 2005;106(1):156-61.
81. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Maternal infection and risk of preeclampsia: systematic
review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;198(1):7-22.
82. Kunnen A, Blaauw J, van Doormaal JJ, van Pampus MG, van der Schans CP, Aarnoudse JG et al.
Women with a recent history of early-onset pre-eclampsia have a worse periodontal condition. J Clin
Periodontol 2007;34(3):202-7.
83. Magnussen EB, Vatten LJ, Lund-Nilsen TI, Salvesen KA, Davey SG, Romundstad PR. Prepregnancy
cardiovascular risk factors as predictors of pre-eclampsia: population based cohort study. BMJ
2007;335(7627):978.
84. Conde-Agudelo A, Althabe F, Belizan JM, Kafury-Goeta AC. Cigarette smoking during pregnancy
and risk of preeclampsia: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999;181(4):1026-35.
85. England L,.Zhang J. Smoking and risk of preeclampsia: a systematic review. Front Biosci
2007;12:2471-83.
86. Vollebregt KC, van der Wal MF, Wolf H, Vrijkotte TGM, Boer K, Bonsel GJ. Is psychosocial stress
in first ongoing pregnancies associated with pre-eclampsia and gestational hypertension? BJOG
2008;115(5):607-15.
87. Tyldum EV, Romundstad PR, Slordahl SA. Pre-pregnancy physical activity and preeclampsia risk: a
prospective population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(3):315-20.
88. Saftlas AF, Logsden-Sackett N, Wang W, Woolson R, Bracken MB. Work, leisure-time physical
activity, and risk of preeclampsia and gestational hypertension. Am J Epidemiol 2004;160(8):758-65.
51

52
89. Marcoux S, Brisson J, Fabia J. The effect of leisure time physical activity on the risk of pre-eclampsia
and gestational hypertension. J Epidemiol Community Health 1989;43(2):147-52.
90. Bonzini M, Coggon D, Palmer KT. Risk of prematurity, low birthweight and pre-eclampsia in
relation to working hours and physical activities: a systematic review. Occup Environ Med
2007;64(4):228-43.
91. Silva LM, Coolman M, Steegers EA, Jaddoe VW, Moll HA, Hofman A et al. Low socioeconomic
status is a risk factor for preeclampsia: the Generation R Study. J Hypertens 2008;26(6):1200-8.
92. Keirse MJ,.Plutzer K. Women's attitudes to and perceptions of oral health and dental care during
pregnancy. J Perinat Med 2010;38(1):3-8.
93. Miller EC, Cao H, Wen SW, Yang Q, Lafleche J, Walker M. The risk of adverse pregnancy outcomes
is increased in preeclamptic women who smoke compared with nonpreeclamptic women who do not
smoke. Am J Obstet Gynecol 2010;203(4):334-8.
94. Dietz de Loos DAE, Mesman JAJM, Zwart JJ, van Roosmalen J. Risicoselectie en substandaardzorgfactoren
bij eclampsie en ernstige HELLP in de eerste lijn: LEMMoN-audit. NTOG
2009;122(10):330-4.
95. Roes EM, Raijmakers MT, Schoonenberg M, Wanner N, Peters WH, Steegers EA. Physical wellbeing
in women with a history of severe preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med 2005;18(1):39-
45.
96. Jonas W, Nissen E, Ransjo-Arvidson AB, Wiklund I, Henriksson P, Uvnas-Moberg K. Short- and
long-term decrease of blood pressure in women during breastfeeding. Breastfeed Med 2008;3(2):103-
9.
97. Repke JT, Norwitz ER. Management of eclampsia. In: Heazell A, Norwitz ER, Kenny LC, Baker
PN, eds. Hypertension in pregnancy. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.
98. Park JS, Belfort M, Norwitz ER. Pathogenesis and treatment of eclampsia. In: Lyall F, Belfort M,
eds. Pre-eclampsia. Etiology and clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press; 2007.

Bijlagen
53

Bijlage 1 Totaaloverzicht van alle aanbevelingen
Hoofdstuk 3 Diagnostische mogelijkheden
Bloeddrukmeting
Meet de bloeddruk op de volgende gestandaardiseerde wijze.
• Meet de bloeddruk met een gevalideerde handbloeddrukmeter en laat deze jaarlijks ijken. Hypertensie
kan uitsluitend met een handmeter gediagnosticeerd worden.
• Gebruikt u een gevalideerde automatische bloeddrukmeter, meet dan de bloeddruk opnieuw met een
handmeter vanaf een waarde van ≥ 130 en/of 80.
• Gebruik bij een armomtrek van maximaal 33 cm een luchtzak van tenminste 12x26 cm en bij een
armomtrek tot 50 cm een van tenminste 12x40 cm.
• Meet de eerste keer de bloeddruk aan beide armen. Is het verschil < 10 mmHg, meet dan voortaan de
bloeddruk aan de rechterarm. Is het verschil ≥ 10mmHg, meet dan voortaan aan de arm met de hoogste
waarde.
• Zorg dat de vrouw al twee tot drie minuten rustig rechtop zit met beide voeten op de grond.
• Laat de arm op een tafel steunen en plaats de manchet ter hoogte van het hart op de blote arm. Plaats de
manchet 2-3 cm boven de elleboogsplooi, zodat er ruimte is voor een goede stethoscoop.
• Pomp op tot 20-30 mmHg boven de waarde waarop u de pols niet meer voelt.
• Laat de ballon leeglopen met een snelheid van ongeveer 2 mmHg per seconde.
• Bepaal de diastolische bloeddruk met Korotkoff 5 (tonen verdwijnen). Gebruik Korotkoff 4 (ruisen)
alleen als K5 er niet is.
• Noteer de gevonden waarde op 2 mmHg nauwkeurig.
Proteïnuriebepaling
• Stel proteïnurie vast door proteïne te bepalen in urine die gedurende 24 uur verzameld is.
• Hebt u onvoldoende tijd om een 24-uursbepaling uit te voeren, bepaal dan proteïnurie met een
automatische dipstickaflezer in de eigen praktijk of een EKR in het laboratorium.
• Screen zwangeren zonder hypertensie niet op proteïnurie.
• Wees ook alert op (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom bij zwangerschapshypertensie in
afwezigheid van proteïnurie.
Lichamelijke klachten en verschijnselen
• Vraag bij een verhoogde bloeddruk routinematig naar hoofdpijn, pijn in de bovenbuik of tussen de
schouderbladen, visusklachten, oedeem, misselijkheid, braken. Vraag eventueel ook naar een gevoel van
algehele malaise of een grieperig gevoel zonder koorts.
• Geef voorlichting aan alle zwangeren rond de 23-26 weken over de lichamelijke klachten en
verschijnselen die zich kunnen voordoen bij hypertensieve aandoeningen. Dit kunt u doen aan de hand
van het HELLP-memoblokje.
• Instrueer zwangeren met een bloeddruk ≥ 130/85 mmHg bij welke lichamelijke klachten en
verschijnselen zij alert moeten zijn en direct contact moeten opnemen.
• Wees ook alert op (pre-)eclampsie of HELLP-syndroom bij een zwangerschapshypertensie zonder
lichamelijke klachten.
Voorspellende waarde
• Beoordeel de bloeddruk op basis van de absolute waarde, in relatie tot de zwangerschapstermijn en in
relatie tot het verloop van de bloeddruk bij deze zwangere tot nu toe.
55

• Beoordeel de kans van een zwangere op het ontwikkelen van (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom
op basis van de bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke klachten.
Hoofdstuk 4 Risicofactoren
Risicofactoren
• Ga bij elke zwangere in de anamnese na welke risicofactoren zij heeft voor een hypertensieve
aandoening. Noteer de risicofactoren in het dossier en bespreek ze met de zwangere.
• Bepaal de volgende risicofactoren:
- nullipariteit;
- leeftijd > 40 jaar;
- afkomstig uit Suriname, Antillen, Afrikaans land onder de Sahara;
- pre-eclampsie in een vorige zwangerschap;
- pre-eclampsie bij moeder of zus;
- zelf of partner geboren na zwangerschap met pre-eclampsie;
- Body Mass Index (BMI) > 35 voor de zwangerschap;
- BMI > 35 bij eerste consult;
- partner van andere etnische afkomst;
- werk waarin de vrouw veel moet tillen en/of staan;
- infectie van de urinewegen;
- peridontale infectie;
- bloeddruk ≥ 130/85 mmHg in eerste trimester;
- ontbreken van ‘midpregnancy drop’;
- periode van ≥ 5 jaar tussen twee zwangerschappen.
• Vraag alle zwangeren regelmatig naar urineweginfecties en peridontale infecties en adviseer hen de
tandarts te bezoeken tijdens de zwangerschap.
• Informeer zwangeren die fysiek zwaar werk verrichten of die een peridontale- of urineweginfectie
hebben, over de mogelijke effecten hiervan en het belang van een behandeling.
• Bespreek met de zwangere dat zij weliswaar een iets verhoogd risico heeft op een hypertensieve
aandoening, maar dat de kans op een ongecompliceerde zwangerschap nog steeds het grootst is.
Hoofdstuk 5 Risicoselectie, diagnostiek en verwijzing
Risicoselectie en diagnostiek
• Meet de bloeddruk bij ieder consult tijdens de zwangerschap.
• Bevestig een eenmalig gevonden hypertensie altijd met een nameting na tenmindste vier uur (of langer),
om wittejashypertensie uit te sluiten. Bij een systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 en/of een diastolische
bloeddruk (DBD) ≥ 100 volstaat een eenmalige meting.
• Betrek de volgende factoren bij de beslissing om verdere diagnostiek te verrichten (proteïnuriebepaling;
vervroegde volgende bloeddrukmeting) en bij het bepalen van het verwijsbeleid:
- de actuele bloeddrukwaarde;
- de bloeddruk in relatie tot de zwangerschapstermijn;
- het verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap;
- eventuele proteïnurie;
- eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie;
- eventuele risicofactoren.
• Bepaal proteïnurie bij zwangeren
- met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90
- met twee of meer risicofactoren en een bloeddruk SBD ≥130 en/of DBD ≥85.
56

Verwijzing
• Verwijs een zwangere met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥90 vóór 20 weken zwangerschap naar de
tweede lijn vanwege chronische hypertensie.
• Verwijs een zwangere met proteïnurie en/of met pre-eclamptische klachten voor een consult naar de
tweede lijn, onafhankelijk van bloeddruk, termijn en risicofactoren.
• Verwijs een zwangere tussen de 20 en 36 weken met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 voor een consult
naar de tweede lijn.
• Verwijs een zwangere vanaf 36 weken met een SBD ≥ 150 en/of DBD ≥ 95 voor een consult naar de
tweede lijn.
• Volg opnieuw bovenstaande aanbevelingen bij terugverwijzing na beoordeling door de tweede lijn.
Tijdens de bevalling
• Meet de bloeddruk tijdens de bevalling twee keer:
- tijdens de ontsluitingsfase;
- een uur na de geboorte van de placenta.
• Bepaal bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 na een uur opnieuw de bloeddruk.
• Betrek de volgende factoren bij het bepalen van het verwijsbeleid:
- de actuele bloeddrukwaarde;
- eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie;
- eventuele proteïnurie;
- eventuele risicofactoren.
• Verwijs in ieder geval bij een SBD ≥150 en/of DBD ≥ 95 en/of bij pre-eclamptische klachten en/of bij
proteïnurie.
Tijdens de kraamperiode
• Meet de bloeddruk tijdens de kraamperiode bij alle vrouwen tenminste twee keer:
- 24-48 uur postpartum,
- op de achtste dag postpartum.
• Meet de bloeddruk tevens bij ieder consult bij:
- vrouwen met een hypertensieve aandoening op enig moment tijdens de zwangerschap,
- vrouwen met twee of meer risicofactoren.
• Bevestig een eenmalig gevonden hypertensie altijd met een nameting na tenminste vier uur (of langer)
om wittejashypertensie uit te sluiten, behalve bij een systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 en/of een
diastolische bloeddruk (DBD) ≥ 100.
• Bepaal eventueel proteïnurie in katheterurine bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90.
• Betrek de volgende factoren bij het bepalen van het verwijsbeleid:
- actuele bloeddrukwaarde,
- eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie,
- eventuele proteïnurie,
- eventuele risicofactoren.
• Verwijs in ieder geval bij een SBD ≥ 150 en/of DBD ≥ 95, bij pre-eclamptische klachten en/of bij
proteïnurie.
• Stimuleer het geven van borstvoeding.
Heb aandacht voor psychosociale problemen bij vrouwen die een ernstige hypertensieve aandoening
doormaakten.
• Maak een afspraak voor een consult zes weken postpartum.
57

Bij (dreigende) eclampsie
• Laat een vrouw met (dreigende) eclampsie nooit alleen en zorg voor directe assistentie.
• Verwijs de vrouw met spoed naar de tweede lijn.
• Bij een eclamptisch insult: zorg ervoor dat de maternale luchtweg vrij is en dat de vrouw zichzelf niet
verwondt.
• Volg regelmatig een calamiteitentraining om praktische vaardigheden bij (dreigende) eclampsie op peil te
houden.
• Maak afspraken in het VSV over de toediening van magnesiumsulfaat in de eerste lijn bij (dreigende)
pre-eclampsie.
Consult zes weken postpartum
• Meet de bloeddruk tijdens het consult zes weken postpartum.
• Verwijs bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 mmHg naar de huisarts voor verdere monitoring.
• Geef voorlichting aan vrouwen die tijdens of na de zwangerschap een hypertensieve aandoening
doormaakten over:
- het herhalingsrisico;
- risicoverhogende en –verlagende factoren voor een eventuele volgende zwangerschap;
- aanpassing van de leefstijl en de planning van een eventuele volgende zwangerschap;
- het verhoogde risico op hypertensie en de hart- en vaatziekten later in het leven;
- de mogelijkheden voor psychosociale begeleiding en lotgenotencontact.
Preconceptiezorg
• Meet de bloeddruk tijdens het preconceptieconsult.
• Bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90: geef voorlichting over de mogelijke risico’s voor een eventuele
zwangerschap en verwijs naar de huisarts voor verdere monitoring.
• Geef alle vrouwen het advies om voorafgaande aan een zwangerschap te zorgen voor goede
mondhygiëne en eventuele peridontale infecties te laten behandelen.
• Geef alle vrouwen voorlichting over het belang van een gezond gewicht.
• Informeer vrouwen dat een zwangerschap binnen zes tot acht jaar het risico op pre-eclampsie niet
verhoogt.
Hoofdstuk 6 Aanbevelingen voor samenwerking
Samenwerking met de huisarts
• Stel de huisarts op de hoogte van het ingezette beleid bij een zwangere met hypertensie en/of preeclampsie.
• Maak samenwerkingsafspraken met de huisarts over de begeleiding van zwangeren met een verhoogde
bloeddruk na de bevalling en eventueel medicatiegebruik.
Samenwerking met de tweede lijn
• Maak afspraken binnen het VSV over de wijze waarop eerstelijns verloskundigen en tweedelijns
zorgverleners elkaar informeren bij verwijzing en eventuele terugverwijzing van een zwangere met
hypertensieve aandoeningen.
• Maak afspraken binnen het VSV wie het aanspreekpunt is voor de zwangere bij verwijzing.
Samenwerking met de kraamzorg
• Informeer de kraamverzorgende over de klachten die kunnen optreden. Doe dit aan de hand van het
HELLP-blokje.
58

Hoofdstuk 7 Kennislacunes en aanbevelingen voor onderzoek
Verder onderzoek
• De diagnostiek van hypertensieve aandoeningen moet beter en sneller. Geef daarom prioriteit aan de
ontwikkeling van een dipstick met hoge sensitiviteit en specificiteit.
• Er is onderzoek nodig naar het natuurlijk verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap, baring en
kraamperiode en de gevolgen daarvan in een eerstelijns populatie.
• Er is onderzoek nodig naar risicofactoren en de mate waarin zij (al dan niet gecombineerd) van invloed
zijn op de ontwikkeling van hypertensieve aandoening in de zwangerschap.
59

Bijlage 2 Lijst van betrokkenen bij deze KNOV-standaard
Werkgroep
Mevrouw dr. Josien de Boer
Mevrouw Tirza Janssen
Mevrouw Ageeth Schonewille-Rosman MSc
Mevrouw Lizette Sinke
Mevrouw Corine Verhoeven MSc
Mevrouw Corlijn van Dijk
Mevrouw Kristel Zeeman, MSc
Mevrouw Annewil van ‘t Zelfde
Verloskundige adviesraad standaarden (VAS)
Mevrouw Annewil van ’t Zelfde, voorzitter
Mevrouw drs. Pien Offerhaus, secretaris
Mevrouw Jannet Bakker MSc
Mevrouw Jolanda Boxem MSc
Mevrouw drs. Rosanne van Dam-Jansen
Mevrouw Carola Groenen MSc
Mevrouw Ingrid Kiezebrink
Mevrouw Truus Verburgt-Doeleman MSc
Referenten
Eerstelijns verloskundigen
Mevrouw G. Aalders
Mevrouw M. Baan-Zijderveld
Mevrouw A. Dijkers-Northausen
Mevrouw M. de Best
Mevrouw N. Bulthuis
Mevrouw A. Dijkers-Northausen
Mevrouw A. Hoving
Mevrouw I. Jebbink
Mevrouw J. Kok
Mevrouw F. Lodewijks
Mevrouw T. de Nood
Mevrouw M. Oostveen
Mevrouw E. Plaschek
Mevrouw G. Schenk
Mevrouw D.N. van Soest
Mevrouw M. Toonen
Mevrouw A. Verheijen
Mevrouw S.M.M. de Windt
Mevrouw M. Zwart
61

Tweedelijns verloskundigen
Mevrouw M. Cremers-Op het Veld
Mevrouw K. Essink
Mevrouw M. Garritsen
Mevrouw J. Mesman
Referenten namens de Verloskunde Academies
Mijnheer F. Huijberts, Academie Verloskunde Maastricht
Mevrouw M. Nieuwenhuijze, MSc
Mevrouw C.M.T. Verschuren, MSc, Verloskunde Academie Rotterdam
Mevrouw L.D. Welling, MSc, Verloskunde Academie Rotterdam
Mevrouw J. Boxem, MSc, Academie Verloskunde Amsterdam Groningen
Student verloskundigen
Mevrouw K. den Besten
Mevrouw P. Burger-van Werkhoven
Mevrouw E. Eekman
Mevrouw C. Minderhoud
Referenten binnen de KNOV
Mevrouw M.M. Beentjes, MSc
Mevrouw drs P.M. Offerhaus
Mevrouw A. de Roon, MSc
Mevrouw M. Tesselaar-van der Goot, MSc
Referenten op grond van expertise
Mevrouw dr. K.M. van Asselt, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Mijnheer dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog, commissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie
en Gynaecologie
Mevrouw C. de Groot, Stichting HELLP-syndroom
Mevrouw mr. C.B.M.M. Hoegen, beleidsmedewerker Branchebelang, ondernemerschap en jeugd, ActiZ
Mevrouw dr. J.M. Koelewijn, verloskundige, onderzoeker, docent
Mevrouw M. Wiegerinck, MSc, arts onderzoeker, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Mijnheer dr. H. Wolf, gynaecoloog
Mijnheer T. Zandsteeg, adviseur verloskunde, Vermeulen Medical
62

Bijlage 3 Indeling literatuur naar mate van bewijskracht
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht, vastgesteld door de VAS in oktober 2008
Voor artikelen over interventie (preventie of therapie)
A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau.
A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende
omvang.
B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook
cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).
C Niet-vergelijkend onderzoek.
D Mening van deskundigen.
Voor artikelen over diagnostisch accuratesse onderzoek
A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau.
A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard'), met tevoren gedefinieerde
afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard,
betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en
referentietest hebben gehad.
B Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn
genoemd.
C Niet-vergelijkend onderzoek.
D Mening van deskundigen.
Voor artikelen over schade of bijwerkingen, prevalentie of etiologie
A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau.
A2 Prospectieve cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up waarbij adequaat gecontroleerd is
voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief
cohortonderzoek of patient-controle onderzoek.
C Niet-vergelijkend onderzoek.
D Mening van deskundigen.
Niveau van conclusie, gebaseerd op:
1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van
niveau A2.
2 Een onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken
van niveau B.
3 Een onderzoek van niveau B of C.
4 Mening van deskundigen.
63

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, februari 2010, zie: http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBROhandleiding/A-Levels-of-evidence/
64

Bijlage 4 Voorbeeld van het HELLP-memoblokje
65