download pdf - Vita-Care

Ergotherapie en proprio-wat?! 

“Ergotherapie 

en 

proprio-wat?!” 

“Een onderzoek naar beschikbare ergotherapeutische 

behandelmethoden voor CVA-cliënten met proprioceptieve stoornissen 

aan de arm/hand, binnen de revalidatiefase met een beschrijving van 

therapie naar praktische inhoud.” 

Door: 

Christine de Geus (0553216) 

Juni 2006 

Supervisor: Opleiding Ergotherapie 

Dr. E.M.J. Steultjens Hogeschool Rotterdam 

Individuele afstudeerscriptie 2006 1

Voorwoord 

Voor u ligt het resultaat van de afgelopen afstudeerperiode. Na een uitvoerige literatuurstudie is deze 

scriptie tot stand gekomen. 

Naar aanleiding van een eerder gelopen stage, heb ik mijn onderzoeksonderwerp kunnen formuleren. Ik heb 

onder andere stage gelopen bij Stichting Revalidatiegeneeskunde Zeeland (RGZ), revalidatiecentrum 

‘Lindenhof’, te Goes. Hier was de mogelijkheid meerdere CVA-cliënten te zien en te behandelen. Door het 

meekijken met deze behandelingen, is mijn interesse gewekt voor de proprioceptieve stoornis. Er werden, 

ter behandeling van de CVA-cliënt met proprioceptieve stoornissen aan de arm/ hand, meerdere 

behandelconcepten gebruikt. Ik werd nieuwsgierig naar de inhoud van deze concepten en wilde er meer van 

weten. 

Met de inhoud van deze scriptie hoop ik het belang van verder onderzoek naar deze stoornis en naar de 

wetenschappelijk onderbouwde rol van de ergotherapeut, te kunnen onderstrepen. Ik neem hierbij de 

volledige verantwoordelijkheid voor de inhoud van dit product. 

Graag wil ik een aantal mensen bedanken die, op welke manier ook, hun bijdrage hebben geleverd aan het 

realiseren van deze scriptie. Allereerst wil ik mijn supervisor Esther Steultjens bedanken, voor de 

begeleiding tijdens de afstudeerperiode. Voor het geven van bruikbare feedback en nieuwe inzichten, zodat 

deze scriptie in goede banen geleid kon worden. Verder wil ik graag mijn afstudeergroepsgenoten en 

vriendinnen bedanken. Maaike, Michelle en Marieke bedankt voor alle feedback, maar vooral voor het 

vertrouwen wat jullie mij gaven in deze studie. Als laatste wil ik het thuisfront bedanken voor de tijd en rust 

die mij gegeven is. 

Papendrecht, juni 2006 

Christine de Geus

Inhoudsopgave 

Voorwoord 

Inhoudsopgave 


Samenvatting Nederlands 5 

Samenvatting Engels 6 

Hoofdstuk 1 Inleiding 

1.1 Inleiding 7 

1.2 Aanleiding 7 

1.3 Doelstelling en vraagstelling 7 

1.4 Afbakening 7 

1.5 Meerwaarde beroepspraktijk 8 

1.6 Relatie andere projecten 8 

1.7 Opbouw scriptie 8 

1.8 Conclusie 8 

Hoofdstuk 2 Achtergrond en literatuurverkenning 


2.2 Achtergronden ergotherapie 9 

2.2.1 Ergotherapeut-behandelaar 9 

2.2.2 Paradigma’s 9,10 

2.3 Achtergronden doelgroep 10 

2.3.1 CVA 10 

2.3.2 Propriocepsis 11 

2.4 Relatie ergotherapie en de doelgroep 11 

2.5 Achtergronden behandelconcepten 12 

2.5.1 Neurodevelopmental Treatment 12,13 

2.5.2 Tactiel Kinesthetisch Begeleiden 13 

2.5.3 Forced use 13,14 

2.5.4 Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie 14 




Hoofdstuk 3 Het onderzoek 


3.2 Methode van onderzoek 15 

3.2.1 Literatuurstudie 15 

3.2.2 Resultaten uit de literatuur 15,16 


Hoofdstuk 4 De resultaten van het onderzoek 


4.2 Neurologische behandelconcepten 17 

4.2.1 Neurodevelopmental Treatment 

4.2.1.1 Praktische aanbevelingen voor therapie in activiteiten 17,18 

4.2.1.2 Therapeutische interventies 19 

4.2.2 Tactiel Kinesthetisch Begeleiden 

4.2.2.1 Praktische aanbevelingen voor therapie in activiteiten 19,20 


4.2.3 Forced use 

4.2.3.1 Praktische aanbevelingen voor therapie in activiteiten 20 

4.2.3.2 Therapeutische interventies 21,22 

4.2.4 Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie 

4.2.4.1 Praktische aanbevelingen voor therapie in activiteiten 22 


4.3 Algemene aandachtspunten 23,24 


Hoofdstuk 5 Discussie 


5.2 Conclusies betreft het onderzoek 25 

5.3 Beperkingen in het onderzoek 25,26 

5.4 Aanbevelingen 26 


Nawoord 27 

Literatuurlijst 28,29 

Bijlagen 


Samenvatting 


Deze scriptie gaat in op de vraag: ‘Welke ergotherapeutische behandelmethoden zijn er, binnen het 2 e en 

het 3 e paradigma, voor CVA-cliënten met proprioceptieve stoornissen aan de arm/hand, binnen de 

revalidatie?’ 

Allereerst wordt de vraagstelling verduidelijkt doormiddel van een afkadering en motivatie. Doelstelling van 

deze studie was een overzicht te maken van beschikbare ergotherapeutische behandelmethoden voor CVAcliënten 

met proprioceptieve stoornissen aan de arm/hand en deze beschrijven naar praktische inhoud. 

Na de verheldering van de vraagstelling wordt ingegaan op relevante begrippen voor deze studie. Als alle 

voorbereidende informatie helder is kan ingegaan worden op het onderzoek. De gevolgde methodiek wordt 

beschreven. Onderzoek is uitgevoerd doormiddel van het uitvoeren van een literatuurstudie. 

Deze scriptie bevat naast een uitzetting van de verkregen gegevens uit de literatuurstudie een conclusie 

gemaakt op basis van deze gegevens. Uit de literatuurstudie is gebleken dat er weinig relevante literatuur te 

vinden was over de proprioceptieve stoornis aan de arm/hand en de rol voor de ergotherapeut binnen de 

behandeling van deze stoornis. De concepten zijn ontwikkeld in het 2 e paradigma en daarom ook sterk 

verouderd. Verder wordt geconcludeerd dat weinig evidentie te vinden is ter onderbouwing van de 

behandelconcepten. Ook is aangetoond in de ‘Ergotherapierichtlijn Beroerte’ dat het trainen van 

sensomotorische functies geen effect heeft op het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en sociale 

participatie. Ook wordt aangetoond dat het trainen van deze functies geen significant effect heeft op het 

verbeteren van de arm-/handfunctie. 

De bruikbaarheid van de behandelconcepten is echter wel aangetoond. Geadviseerd wordt het 

behandelconcept in een multidisciplinaire benadering te hanteren. Daarom is het belangrijk om de 

concepten bruikbaar te houden. Een viertal behandelconcepten zijn beschreven naar inhoud en er worden 

adviezen en aanbevelingen gegeven ten aanzien van de ergotherapeutische behandeling van de 

proprioceptieve stoornis aan de arm/hand. 

De scriptie wordt afgesloten met een aantal aanbevelingen, gemaakt op basis van de geformuleerde 

conclusies. 

Sleutelbegrippen: 

Ergotherapie 

Paradigma 

CVA 

Propriocepsis 

Behandelconcepten 

Literatuurstudie 

Inventarisatie 

Evidentie 


Summary 


This essay is about: ‘Which occupational treatment concepts there are, developed in the second and third 

paradigm, for stroke-patients with proprioceptive loss on arm and/ or hand, within the revalidation process?’ 

At first the will be cleared what the question contains. A motivation and relevance will be given. The objective 

of this study was to overview available occupational treatment concepts for the treatment of stroke-patients 

with proprioceptive loss on the arm/hand. These treatments will be written in practical information 

After this, different concepts of this study will be outlined and steps in resurge will be cleared. Resurge is 

done by a literature study. 

This study further contains a conclusion formed with information of the literature study. After this study it is 

clear that there is very less relevant information about the proprioceptive deficit on the arm and/ or hand. 

Also there is very less information about the role of the occupational therapist within treatment of this deficit. 

The concepts are developed in the second paradigm and therefore very aged. There will also be concluded 

that the information that is found is not evidence based. Proved is by the ‘Ergotherapierichtlijn beroerte’ that 

training sensomotorfunctions, no effect has on the of activity’s of daily living and social participation. Also is 

proved that training of this functions has no effect at all on the cure of the arm and/ or hand. 

The usability of the treatment concepts though is considered effective. Advised is the use the treatment 

concept is the multidisciplinary treatment. Therefore it is so important to keep the treatment concepts 

useable. Four concepts are described and advises, of the occupational treatment of proprioceptive loss on 

the arm and/ or hand, will be given. The essay will be finished with some recommendations. 

Key-words: 

Occupational therapy 

Paradigm 

Stroke 

Propriocepsis 

Treatment concepts 

Literature study 

Inventory 

Evidence 


Hoofdstuk 1 Inleiding 

1.1 Inleiding 


In dit hoofdstuk wordt geformuleerd wat de reden is voor het uitvoeren van deze literatuurstudie en het 

schrijven van deze scriptie. De vraagstelling en doelstelling wordt geformuleerd en het onderwerp wordt 

afgebakend en gemotiveerd. Zo wordt het voor u, als lezer, duidelijk waar deze studie over gaat. 

1.2 Aanleiding 

Naar aanleiding van mijn interesse voor de diagnose CVA en zijn stoornissen, is dit onderwerp gekozen. De 

diagnose CVA heeft mij vanaf het eerste jaar binnen de opleiding geboeid. Het intrigerende aan deze 

diagnosegroep vind ik, dat na een intensief revalidatieproces, vaak eerder verloren functies weer 

teruggehaald kunnen worden. Het plotselinge verlies van functies kan groot zijn, maar het totale herstel ook. 

De gevolgen voor de CVA-cliënt uiten zich in heel veel verschillende vormen. Eén van deze 

stoornisgebieden is de propriocepsis. Mijn interesse voor deze stoornis werd gewekt, in het werkveld, binnen 

de stageperiode. Een aantal van de CVA-cliënten daar, ervoer beperkingen op het gebied van de 

propriocepsis. Ik werd nieuwsgierig naar verschillende behandelopties voor CVA-cliënten met 

proprioceptieve stoornissen en heb dit kunnen combineren met mijn afstudeerstudie. 

1.3 Doelstelling en vraagstelling 

De doelstelling van dit project is een inventarisatie te maken naar beschikbare ergotherapeutische 

behandelmethoden voor CVA-cliënten met proprioceptieve stoornissen aan de arm/hand en deze 

beschrijven naar praktische inhoud. Door een overzichtelijke inventarisatie voor de ergotherapeut kan de 

cliënt zo optimaal en efficiënt mogelijk behandeld worden, voor de stoornissen die hij/zij heeft. 

De vraagstelling van deze studie is: 

Welke ergotherapeutische behandelmethoden zijn er, binnen het 2 e en het 3 e paradigma, voor CVA-cliënten 

met proprioceptieve stoornissen aan de arm/hand, binnen de revalidatie. 

1.4 Afbakening 

Tijdens het uitvoeren van het onderzoek en het schrijven van de scriptie zal ik mij richten op de volgende 

aspecten: 

- De diagnosegroep bestaat uit cliënten die een CVA hebben doorgemaakt. Deze cliënten hebben 

ten gevolge van de CVA proprioceptieve stoornissen aan de arm/ hand. 

- Behandelmethoden ten behoeve van de propriocepsis. Alleen behandelmethoden die onder andere 

een bevordering van de propriocepsis teweeg brengen zullen gerangschikt worden binnen deze 

studie. 

- Behandelmethoden uit het 2 e en 3 e paradigma. Alleen ergotherapeutische behandelmethoden 

binnen het 2 e en het 3 e paradigma zullen gerangschikt worden binnen deze studie. Alle voorgaande 

paradigma’s zullen worden uitgesloten. 


1.5 Meerwaarde beroepspraktijk 


Deze scriptie acht ik van meerwaarde voor de beroepspraktijk. Na literatuuronderzoek verricht te hebben, 

werd duidelijk dat er heel weinig bekend is over de rol van de ergotherapeut bij cliënten met proprioceptieve 

stoornissen. Door een uiteenzetting te geven van de beschikbare behandelmethoden en de praktische 

invulling van de concepten in de praktijk wordt er een overzicht gecreëerd voor de ergotherapeuten uit de 

beroepspraktijk. De beroepspraktijk is gebaat bij deze studie, omdat door het overzicht in beschikbare 

behandelmethoden de cliënt sneller en efficiënter geholpen kan worden. En dat is het uiteindelijke doel van 

de ergotherapeut. 

1.6 Relatie andere projecten 

Deze studie heeft enige relatie met al eerder uitgevoerde studies. Deze studies zijn ingezien en de 

gemaakte conclusies en aanbevelingen zijn meegenomen in deze studie. Relevante eerder uitgevoerde 

studies, aanwezig in de mediatheek van Hogeschool van Rotterdam, locatie Museumpark: 

- ‘Wie niet horen kan moet maar voelen’, door Ella Verhaar, 2003 

- ‘Prikkelbaar? : de borsteldruktechniek verbetert de sensibiliteit bij CVA patiënten’, door Petra van 

Vliet, 2003 

- ‘NDT-principes toegepast in de ergotherapie behandeling’, door Jacqueline Van Alphen en 

Hanneke Sparrius, 1996. 

- ‘Sturen en bijsturen:Tactiel Kinesthetisch Begeleiden toegepast binnen de ergotherapiebehandeling 

van kinderen met schrijfproblemen’, door Kim Mallek, juni 2003. 

1.7 Opbouw scriptie 

Zoals hierboven beschreven is allereerst het onderwerp van deze studie afgebakend door o.a. het 

formuleren van de daadwerkelijke vraagstelling en doelstellingen. Hierna zal een verdieping gegeven 

worden in de verschillende begrippen rond de vraagstelling. 

Vervolgens worden de genomen stappen binnen dit onderzoek uiteengezet. Een beschrijving wordt gegeven 

over hoe informatie verzameld is uit de beschikbare literatuur en de nodige conclusies zullen geformuleerd 

worden. Nadat de informatie verzameld is, zal deze verwerkt worden in een beschrijvende inventarisatie. 

Binnen deze inventarisatie wordt duidelijk welke behandelconcepten beschikbaar zijn en hoe deze praktisch 

te gebruiken zijn binnen de ergotherapeutische behandeling. 

Ten einde van de studie zullen conclusies gegeven worden ten aanzien van de gevonden literatuur en de 

verkregen geïnterpreteerde gegevens. Ook wordt er een aanbeveling gemaakt ten aanzien van deze 

verkregen gegevens naar de beroepspraktijk en hoop ik het belang van de ergotherapeutische behandeling 

bij de proprioceptieve stoornis van de CVA-cliënt te kunnen onderstrepen. 

1.8 Conclusie 

De studie is afgebakend en de vraagstelling en doelstelling zijn geformuleerd. Nu deze informatie helder is, 

bent u klaar om te beginnen met de inhoudelijke studie. 



Hoofdstuk 2 Achtergronden en literatuurverkenning 

2.1 Inleiding 

In dit hoofdstuk zijn definities van begrippen te vinden, die van belang zijn voor deze studie. De begrippen 

verhelderen de inhoud en maken het dat u, de lezer, de uitkomsten binnen deze studie volledig kan 

begrijpen. In dit hoofdstuk worden relevante begrippen binnen de ergotherapie, de diagnosegroep CVA en 

verschillende behandelconcepten nader toegelicht. 

2.2 Achtergronden ergotherapie 

2.2.1 Ergotherapeut-behandelaar 

De ergotherapeut behandelaar biedt de cliënt mogelijkheden een optimale wijze van uitvoeren van 

dagelijkse activiteiten te bereiken in de eigen omgeving, waarbij het concrete, voor de cliënt betekenisvolle 

handelen op de gebieden zelfredzaamheid, arbeid en vrije tijd onderwerp is van therapie. De ergotherapeut 

behandelaar helpt mensen met een beperking of problemen in hun dagelijks functioneren weer zo 

zelfstandig mogelijk de dag door te komen, door de cliënt te trainen en te begeleiden. De activiteiten die 

problemen opleveren en die voor de cliënt belangrijk zijn worden zo praktisch mogelijk aangepakt. 

(NVE 1999) 

2.2.2 Paradigma’s 

Het boek Grondslagen van de ergotherapie door A. Kinébanian & C. Thomas , hanteert de volgende definitie 

van het woord paradigma: “Een evoluerend paradigma waarin de consensus over de fundamentele 

overtuigingen van het beroep is opgenomen.” 

De functies van het paradigma zijn: 

- Het definiëren van het beroep; 

- de gemeenschappelijke basis leveren voor ergotherapeuten ongeacht hun werksetting of specialisatie; 

- richting geven aan de beroepsuitoefening; 

- richting geven aan de curricula van de opleidingen en onderzoek. 

Het beroepsparadigma omvat drie componenten. Dit zijn de kernelementen, uitgangspunten en waarden. 

Samen vormen deze de professionele cultuur van de discipline. (Van Alphen & Sparrius 1996; Kielhofner 

1992; Kinébanian & Thomas 1999) 

Het beroep ergotherapie heeft sinds zijn ontstaan al een aantal paradigma’s doorlopen. Zo was er het preparadigma 

de ‘Moral treatment (18 e -19 e eeuw), het 1 e paradigma de ‘Occupation’ (1900-1940), het 2 e 

paradigma het ‘Mechanicisme (WO II – 1960) en het huidige paradigma, het ‘emergerend paradigma’ 

genaamd. Ieder paradigma kenmerkt zich door zijn eigen doelen, uitgangspunten, visies en waarden, die bij 

die tijd horen. Veel behandelconcepten zijn ontwikkeld in het 2 e paradigma (mechanicisme). Omdat een 

aantal van deze behandelconcepten onderwerp zijn van deze studie, volgt hier een overzicht van kenmerken 

van het 2 e en het 3 e paradigma. 



Mechanicisme (WO II - 1980) Emergerend paradigma (1980) 

Uitgangspunten Het handelen hangt af van innerlijke 

systemen. Schade aan systemen leidt tot 

dysfunctie; opheffen beperking leidt tot 

(functie)herstel. 

Doel Herstel van functies, 

(economische) reïntegratie. 

Visie handelen Het handelen wordt bepaald door het 

functioneren van lichamelijke en 

psychische systemen; herstel door het 

verbeteren van interne systemen of het 

aanpassen van taken en omgeving. 

Mensvisie De nadruk ligt op (herstel van) beperkingen 

in innerlijke systemen. 

Participatie in betekenisvolle handelingen 

beïnvloedt gezondheidstoestand. (biologisch 

& psychologisch) 

Sociale reïntegratie. 

De nadruk ligt op het betekenisvol handelen 

van het individu. 

De mens manifesteert zich in het handelen, 

eenheid van lichaam en geest 

Waarden Objectiviteit, exactheid, wetenschap. Cliëntperspectief, actieve betrokkenheid 

(empowerment), kunde & kunst, 

wetenschappelijk onderbouwing. 

Modellen Medische modellen. ET- modellen uit de USA, Canada, Australië. 

(HRO 2005) 

2.3 Achtergronden doelgroep 

2.3.1 CVA 

Jaarlijks worden in Nederland gemiddeld 36.000 mensen getroffen door een beroerte, ook wel Cerebro 

Vasculair Accident (CVA) genoemd. Hiervan krijgen 30.000 mensen voor de eerste keer een beroerte. 

Momenteel leven er circa 120.000 mensen in Nederland met de gevolgen van een beroerte. Een beroerte is 

in Nederland bij vrouwen de belangrijkste doodsoorzaak en bij mannen de derde doodsoorzaak. Tevens is 

de beroerte de belangrijkste oorzaak van invaliditeit (Siepman, Koudstaal et al. 2004). De verwachting is dat 

door de vergrijzing de incidentie en door de voortschrijdende medische ontwikkelingen ook de prevalentie 

zal toenemen (Commissie CVA-Revalidatie 2001; Cup & Steultjens 2005). 

De afkorting CVA staat voor Cerebro Vasculair Accident: een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen. Bij 

een beroerte (of CVA) gaat er iets mis met de bloedvaten in de hersenen. Het kan gaan om een 

herseninfarct of een hersenbloeding. Bij een herseninfarct raakt een bloedvat verstopt door een bloedprop 

en kan er geen bloed meer naar de hersenen. Bij een hersenbloeding barst er een bloedvat open. In beide 

gevallen krijgt een deel van de hersenen geen of te weinig bloed, waardoor hersencellen afsterven. 

(beschikbaar op www.kenniskring.nl) 

Het CVA kan zich uiten in verschillende stoornissen. Ongeveer 65% van de CVA-cliënten ervaart 

stoornissen op het gebied van sensibiliteit en/of de propriocepsis. (Carey & Matyas 1993) 


2.3.1 Propriocepsis 


‘Proprio’ betekent 'eigen'. (Haeften & Hufen 2001; scriptie Mallek 2003) Propriocepsis is het systeem 

waardoor men zich bewust wordt van de standen en standsveranderingen van het eigen lichaam. In elke 

spier en in elk gewricht in het lichaam bevinden zich sensoren, ook wel proprioceptoren genoemd. 

Deze proprioceptoren meten continu de spanning en stand van je spieren en de stand van je gewrichten. Al 

deze informatie wordt naar het cerebellum (de kleine hersenen) gestuurd. Het cerebellum vormt vervolgens 

een beeld over de positie van het lichaam in de ruimte en de bewegingen van de verschillende 

lichaamsdelen. Zo kan het evenwicht in stand gehouden worden en kunnen uit te voeren motorische acties 

goed ingeschat worden. Samen met visuele informatie en het evenwichtsorgaan is propriocepsis de basis 

voor de besturing van het bewegingsapparaat. (Beschikbaar op 

www.valkenswaard.seniorweb.nl/nieuws_detail.asp?id=1059; www.hypermobiliteitssyndroom.nl) 

Maar door dit systeem is de mens ook in staat bewegingen uit te voeren zonder te kijken. Een eenvoudige 

test ter illustratie is de vinger-neusproef. U sluit uw ogen en strekt uw arm helemaal uit. Terwijl u de ogen 

gesloten houdt, legt u in een vloeiende beweging uw vingertop op het puntje van uw neus. Zonder te kijken 

kunt u het puntje van uw neus vinden, door de informatie die uw propriocepsis u geeft. 

Als er een stoornis is opgetreden in de propriocepsis kan de lengte van de spieren en de standen van de 

gewrichten niet meer voldoende waargenomen worden. Dit uit zich dan in activiteiten als: 

- het verliezen van het evenwicht; 

- lichaamsdelen stoten; 

- voorwerpen omstoten of laten vallen; 

- overstrekking, (sub)luxaties of verzwikkingen van spieren en gewrichten. 

‘Alle doelmatige bewegingen vereisen een verfijnd feedbacksysteem om exacte informatie te verschaffen of 

een bepaalde handeling correct wordt uitgevoerd.’ (scriptie van Alphen & Sparrius 1996) Bij CVA-cliënten 

met proprioceptieve stoornissen aan de arm/ hand is het vaak een bijkomend probleem dat de cliënt 

verkeerde feedback ontvangt over het bewegen. Bijvoorbeeld cliënten die bewegen in spastische patronen. 

De cliënt kan alleen op een abnormale manier bewegen, dus hij krijgt ook feedback van abnormale 

bewegingen. Hij beweegt in abnormale patronen, omdat zijn sensibiliteit niet nauwkeurig en niet adequaat is. 

Het doel binnen de behandeling is dan ook de cliënt aan te leren, niet te bewegen door gebruik van 

synergieën, maar door middel van de juiste bewegingspatronen. (Davies 1989; scriptie van Alphen & 

Sparrius 1996) 

2.4 Relatie ergotherapie en de doelgroep 

CVA is de meeste voorkomende diagnosegroep behandeld door ergotherapeuten en het is bewezen dat 

ergotherapie effectief is bij cliënten, die een CVA hebben doorgemaakt. In het artikel Trombly, C.A. and H. 

Ma (2002) concludeerden de onderzoekers dat ergotherapie bij CVA-cliënten effectief de participatie en het 

uitvoeren van activiteiten verhoogd en dat therapeuten gebruik maken van gestructureerde instructies in 

specifieke en cliëntgeïdentificeerde activiteiten, bruikbare aanpassingen om tot uitvoering te komen, oefenen 

binnen het cliëntsysteem en feedback geven om de uitvoering van de cliënt te verhogen. 


2.5 Achtergronden behandelconcepten 


“Onder behandelconcepten worden methoden verstaan die uitgaan van een multidisciplinaire aanpak van de 

revalidatie na een beroerte.” (Cup & Steultjens 2005) 

De afgelopen decennia zijn een aantal neurologische behandelconcepten ontwikkeld. Deze zijn veelal met 

elkaar in strijd, met name doordat fundamentele kennis ontbreekt over de aard van de 

coördinatiestoornissen en de wetmatigheden die aan het bewegingsgedrag ten grondslag liggen. Elk 

neurologisch behandelconcept kent zijn eigen theoretische achtergrond van waaruit men het bewegen tracht 

te begrijpen en te sturen. (van Peppen, Kwakkel et. al 2004) 

Binnen deze studie worden vier neurologische behandelconcepten beschreven. Drie daarvan worden 

beschreven in de ´Ergotherapierichtlijn Beroerte´. Het vierde concept wordt niet beschreven in deze richtlijn, 

maar toont wel relevantie ter behandeling van de proprioceptieve stoornis aan de arm/hand van de CVAcliënt. 

Alle vier de behandelconcepten zijn ontwikkeld in het 2 e paradigma. 

Evidentie: 

In de 'Revalidatierichtlijn Beroerte' wordt beschreven dat zorgverleners zelf kunnen bepalen welke 

neurologische behandelmethode zij willen toepassen bij training op vaardigheidsniveau. ‘Het is aannemelijk 

dat er geen meerwaarde bestaat voor een specifieke methode.’ (Commissie CV A-Revalidatie 2001: 55-57) 

‘Acht RCT´s en 2 quasi-experimentele studies zijn verricht naar de meerwaarde van een bepaald 

neurologisch behandelconcept. Deze laten echter geen differentiële effecten zien. Vooralsnog wordt 

verondersteld dat elk behandelconcept een positief effect heeft op het functionele herstel.’ Evidentie voor 

een bepaalde keuze bestaat dus niet. (van Peppen, Kwakkel et al. 2004) 

Hoewel de meerwaarde van geen enkel behandelconcept is aangetoond, adviseert de werkgroep 

fysiotherapeuten in de KNGF-richtlijn beroerte, een eclectische behandelvorm, waarbij het accent ligt op het 

direct aanleren van de beoogde functionele vaardigheid zelf. (van Peppen, Kwakkel et al. 2004) De 

Ergotherapierichtlijn Beroerte onderstreept op dit onderwerp de eenduidige multidisciplinaire aanpak in de 

behandeling van de CVA-cliënt. Meerdere concepten kunnen de basis vormen voor de multidisciplinaire 

behandeling van cliënten na een beroerte. Als maar wel het hele multidisciplinaire team behandeld volgens 

het zelfde behandelconcept. (Cup & Steultjens 2005) 


Neurodevelopmental Treatment wordt ook wel afgekort tot NDT. Het concept is na de tweede wereldoorlog 

ontwikkeld door het echtpaar Bobath, beiden fysiotherapeuten. Later is het NDT-concept verder ontwikkeld 

door mevrouw Pat Davies, fysiotherapeute, in samenwerking met het echtpaar Bobath. Mevr. Davies heeft 

het concept uitgewerkt voor de behandeling van de volwassenen met een hemiplegie. (Lunter & Heida 2000) 



Het doel van de behandeling volgens het NDT-concept is een zo groot mogelijke zelfstandigheid van de 

patiënt creëren met optimale integratie van de aangedane zijde. Het doel wordt ondersteund door viertal 

uitgangspunten: 

- Iedere patiënt is uniek. 

- De normale motoriek dient als leidraad tijdens het behandelen. 

- Tijdens het behandelen kan gebruikgemaakt worden van zowel functie- als vaardigheidstraining. 

- Er wordt multidisciplinair gewerkt. (Lunter & Heida 2000) 

Kernwoorden binnen de NDT-behandelmethode zijn: 

- Correcte positionering. 

- Gelijk gewicht dragen. (staan, zitten, liggen in de middellijn) 

- Bewegingen om en rond de middellijn van het lichaam. 

- De normale motoriek dient als leidraad tijdens het behandelen. 

- Betrekken van de aangedane zijde bij activiteiten. 


De behandelmethode Affolter is ontwikkeld door de Zwitserse logopediste en psycholoog Dr. F. Affolter. 

Volgens Affolter bezorgt en verwerkt het tactiel-kinesthetisch systeem de sensorische prikkels zoals 

aanraking, druk, pijn en temperatuur vanuit de huid en tegelijkertijd spanning van de spieren, pezen en 

gewrichten. Het systeem is vooral gericht op veranderingen ten opzichte van elkaar. (Scriptie Mallek 2003) 

De TKB-behandelmethode is ontwikkeld voor cliënten die beperkingen in het handelen hebben op basis van 

een verstoorde verwerking van binnenkomende informatie. Dit kan zowel visuele, auditieve als tactielkinesthetische 

prikkels betreffen. Affolter legt een sterk verband tussen het uitvoeren van activiteiten en 

tactiel-kinesthetische waarneming. Door dagelijkse activiteiten te trainen door middel van fysieke begeleiding 

(het zogenaamde führen) krijgt de cliënt tactiel-kinesthetische prikkels binnen die passen bij de juiste 

uitvoering van activiteiten. Het uiteindelijke doel is dus, dat de patiënt de beweging uiteindelijk zelf kan 

overnemen. (Jansen & Boerrigter 1997; Cup & Steultjens 2005) 

Voor meer informatie over het behandelconcept TKB, verwijs ik graag naar bijlage 1. 

2.5.3 Forced use 

De achtergrond van forced use therapie is dat cliënten na een beroerte de paretische bovenste extremiteit 

ondanks de functionele mogelijkheden steeds minder gaan gebruiken, vermoedelijk omdat dit voor de cliënt 

extra moeite en tijd kost. Bij forced use wordt gebruik gemaakt van strategieën waarbij de cliënt geforceerd 

wordt om de aangedane extremiteit in te schakelen. Hierbij wordt de gezonde arm door het dragen van een 

spalk en/ of mitella geïmmobiliseerd waardoor de compensatiemogelijkheden beperkt worden. Binnen de 

forced use-benaderingen worden de constraint induced movement therapy (CIMT) en de modified constraint 

induced therapy (MCIT) beschreven, twee therapiemogelijkheden binnen de forced use therapie. (Cup & 

Steultjens 2005) 



De forced use therapie heeft het meeste effect bij cliënten met somatosensorische stoornissen en bij 

cliënten met verminderde aandacht voor de paretische arm, bleek na een gerandomiseerd trial. (Van der 

Lee, Wagenaar et al. 1999) 

Voor het slagen van deze therapie geld wel altijd, dat de cliënt en zijn omgeving zeer gemotiveerd moet zijn 

en goed begeleid moet worden door een multidisciplinair team. Daarnaast is het een voorwaarde, dat er 

functionele willekeurige motoriek in de paretische arm aanwezig is. (Cup & Steultjens 2005) 

2.5.4 Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie 

‘De PNF is een behandelingsfilosofie. Het uitgangspunt van deze filosofie is dat alle menselijke wezens, dus 

ook cliënten, over latente motorische mogelijkheden beschikken, die men via facilitatie kan stimuleren en 

activeren.’ (Beckers, Buck et al. 1998) 

De Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie (PNF) is ontwikkeld door Dr. H. Kabat, een Amerikaanse arts 

en neurofysioloog. Later werkte hij samen met oefentherapeute M. Knott. Deze samenwerking leidde 

uiteindelijk tot de oorsprong van dit behandelconcept. Later is het behandelconcept verder ontwikkeld en 

praktische oefenmethoden werden gegeven door de samenwerking van mevr. M. Knott en mevr. D. E. Voss. 

(Feldkamp & Danielcik 1977) 

Bij dit concept worden voortdurend 3 behandelprincipes gehandhaafd: 

- Een positieve benadering ten opzichte van de cliënt. 

- Het voornaamste behandeldoel is het optimaal functioneren van de cliënt. 

- Elke behandeling is gericht op de totale mens en niet op een specifiek probleem of lichaamsdeel. 

‘Het doel van de PNF-technieken is het functioneel bewegen te bevorderen doormiddel van faciliteren, 

inhibiëren, versterken of door het ontspannen van spiergroepen.’ (Beckers, Buck et al. 1998) 

De doelen van het PNF-concept ten behoeve van de cliënt zijn: 

- de bewegingsmogelijk vergroten en de stabiliteit verbeteren; 

- bewegingen sturen doormiddel van het hanteren van de juiste handgrepen (facilitatie) en door 

optimale weerstand; 

- gecoördineerde bewegingen stimuleren via aangepaste timing of volgorde van prikkeltoediening; 

- het uithoudingsvermogen vergroten en vermoeidheid uitstellen. (Beckers, Buck et al. 1998) 

Er zijn 10 basisprincipes te onderscheiden die de doelen ondersteunen en uitvoerbaar maken in de praktijk. 

Voor meer informatie hierover verwijs ik graag naar bijlage 2. 

2.6 Conclusie 

De ergotherapeut behandelaar helpt mensen met een beperking of problemen in hun dagelijks functioneren 

weer zo zelfstandig mogelijk de dag door te komen. Dit gebeurt door de cliënt te trainen en te begeleiden. 

CVA is de meeste voorkomende diagnosegroep die behandeld worden door ergotherapeuten. De 

ergotherapeutische behandeling wordt veelal onderbouwd en ondersteund door een behandelconcept. Een 

aantal zijn hierboven beschreven. 


Hoofdstuk 3 Het onderzoek 

3.1 Inleiding 


Een belangrijk doel van literatuuronderzoek is het genereren van een gecombineerde samenvattende 

schatting van het effect. Doordat men gegevens uit meerdere studies samenvat, neemt ook de 

precisie van een overall schatting sterk toe ten opzichte van de precisie van de effectschatting in de 

afzonderlijke studies. (Bouter & Van Dongen 2000) 

3.2 Methode van onderzoek 

3.2.1 Literatuurstudie 

De literatuur is onder andere gezocht aan de hand van de databanken Cochrane, Cinahl, Pubmed en 

Doconline. De inclusiecriteria waaraan de resultaten moesten voldoen om meegenomen te worden in de 

literatuurstudie waren: Ergotherapie, CVA-cliënten met proprioceptieve stoornissen aan de arm/hand, 

volwassenen, neurologische behandelconcepten en zo recent mogelijk gepubliceerde artikelen. 

De volgende zoektermen zijn gebruikt bij: 

Nederlandse databanken: Ergotherapie, CVA, beroerte, hemiplegie, propriocepsis, sensibiliteit. 

Engelse databanken: Occupational therapy, stroke, hemiplegia, propriocep*, sens*. 

De literatuur is gezocht in diverse bibliotheken (Hogeschool van Rotterdam, Erasmus MC). Daarnaast is de 

literatuur ook gezocht op het internet en in reeds aanwezige boeken, scripties, artikelen, tijdschriften en 

richtlijnen zoals de Ergotherapierichtlijn Beroerte, KNGF-richtlijn beroerte en CVA-richtlijn beroerte. 

3.2.2. Resultaten uit de literatuur 

Nadat literatuur verzameld en gelezen was, konden conclusies getrokken worden. Bevindingen worden 

hieronder beschreven. 

Na enige tijd naar literatuur gezocht te hebben, werd al snel duidelijk dat er niet veel literatuur te vinden was. 

Verondersteld was dat er genoeg informatie te vinden zou zijn, waaruit een literatuurstudie kon voortvloeien. 

Maar deze aanname kwam niet uit. Hieruit kan naar mijn mening geconcludeerd worden dat er weinig studie 

is verricht naar deze stoornis. Ook is zeer weinig literatuur te vinden over de rol van de ergotherapeut binnen 

de behandeling van deze stoornis. Veel literatuur die in gaat op de inhoud van therapieën ter behandeling 

van de proprioceptieve stoornis, zijn geschreven voor en door fysiotherapeuten. Dit vereist een vertaalslag 

voor de ergotherapeutische behandeling. 

De concepten die zijn gevonden, zijn vrijwel allemaal in het 2 e paradigma (1950-1980) ontwikkeld. Ten 

eerste had dit gegeven tot gevolg, dat er weinig recente literatuur te vinden was. Boeken met beschrijvingen 

van de verschillende behandelconcepten waren lang geleden geschreven en sterk verouderd. Naast de 

veroudering van de beschikbare informatie waren de concepten lang niet allemaal even bruikbaar meer. Een 

kenmerk van het 3 e paradigma is de wetenschappelijke onderbouwing. De evidentie van een te gebruiken 



concept is belangrijk geworden binnen de ergotherapie van nu. Geen van de gevonden behandelconcepten 

is volledig wetenschappelijk te onderbouwen. 

De evidentie voor verschillende behandelconcepten is niet te vinden, maar wat wel onderzocht is ter 

behandeling van de proprioceptieve stoornis verontrust misschien nog meer. In de ‘Ergotherapierichtlijn 

Beroerte’ werd gepubliceerd dat aangetoond is dat het trainen van sensomotorische functies geen effect 

heeft op het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en sociale participatie. Ook toont zij aan dat het trainen van 

deze functies geen significant effect heeft op het verbeteren van de arm/handfunctie. 

Nu is de vraag wat de ergotherapeut van nu met deze informatie wil doen. Is het voldoende dat er bewezen 

is dat het trainen van de proprioceptieve stoornis niet effectief is en geen behandelconcept wetenschappelijk 

onderbouwd kan worden? Het feit blijft dat er zeer weinig evidentie te vinden is ter behandeling van deze 

stoornis. Maar betekent dit dan dat we deze stoornis maar aan de zijlijn moeten zetten? Na deze informatie 

gekregen te hebben, kan dan niet geconcludeerd worden, dat deze beide onderwerpen juist extra aandacht 

nodig hebben?! 

Opmerkelijk is nog dat er wel meerdere behandelconcepten te vinden zijn, maar dat maar drie van de 

concepten genoemd worden in de ‘Ergotherapierichtlijn Beroerte’, te weten; de NDT-, TKB- en forced use 

methode. Deze richtlijn beschrijft dat behandelconcepten methoden zijn die uitgaan van een 

multidisciplinaire aanpak. (Cup & Steultjens 2005) Hier vallen de eerder genoemde drie concepten onder. 

Maar na eigen onderzoek kwamen meer behandelconcepten naar voren, die naar mijn mening ook goed 

multidisciplinair beoefend kunnen worden. Deze mening wordt ondersteund door bevindingen uit de KNGFrichtlijn 

beroerte. In deze richtlijn worden 9 neurologische behandelconcepten beschreven te weten; NDTmethode, 

Brunnstrom, Rood, Ayres (SI-methode), Johnstone, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation 

(PNF), Motor Relearning Programme (MRP), Perfetti en Affolter (TKB). Zij adviseert een eclectische 

behandelvorm aan te houden, waarbij het accent ligt op het direct aanleren van de beoogde functionele 

activiteit en sluit geen behandelconcept uit. (van Peppen, Kwakkel et al. 2004) 

Omdat er meer behandelconcepten zijn dan in de ‘Ergotherapierichtlijn Beroerte’ genoemd worden, die 

enige relevantie tonen ter behandeling van de proprioceptieve stoornis, wil ik één concept aan de hieronder 

volgende beschrijving toevoegen. Dit betreft de PNF-methode. De PNF-methode toont relevantie ter 

behandeling van de CVA-cliënt met proprioceptieve stoornissen aan de arm/ hand, is multidisciplinair te 

hanteren en geeft een korte beschrijving ter invulling van de ergotherapeutische behandeling. 

3.4 Conclusie 

Ik ben van mening dat er zeker waarde zit in de behandelconcepten en dat deze informatie niet verloren 

mag gaan. Ik ben het er ook mee eens dat de huidige beschrijving en uitvoering van de behandelconcepten 

niet voldoende is. Om de behandelconcepten ter behandeling van de proprioceptieve stoornis aan de 

arm/hand bruikbaar te houden, in dit geval voor het beroep ergotherapie, is een vertaling vereist naar de 

kernelementen van het 3 e paradigma. 



Hoofdstuk 4 De resultaten van het onderzoek 

4.1 Inleiding 

Hieronder zullen een aantal neurologische behandelconcepten beschreven worden, die onder andere te 

gebruiken zijn bij proprioceptieve stoornissen aan de arm/ hand. Er zal een praktische invulling van de 

behandeling beschreven worden, per concept, ter invulling van de ergotherapeutische behandeling bij CVAcliënten 

met proprioceptieve stoornissen aan de arm-/hand. Er worden vier behandelconcepten beschreven. 

4.2 Neurologische behandelconcepten 

Alle neurologische behandelconcepten die hier beschreven zullen worden, zijn ontwikkeld in het 2 e 

paradigma. Ze zijn ontwikkeld in een tijd, waar andere uitgangspunten, kernelementen en waarden golden. 

Maar we leven nu in het 3 e paradigma, met nieuwe kernelementen en waar onder andere de evidence van 

elk concept hoog in het vaandel staat. En op het gebied van evidence zijn er in de ‘Ergotherapierichtlijn 

Beroerte’ ook heel veel nieuwe ontwikkelingen gekomen, zoals eerder beschreven. 

Om toch de relevantie van de behandelconcepten te behouden voor de behandeling van de proprioceptieve 

stoornis moet er wat gebeuren. Met een goede structuur in opbouw van de praktische behandeling blijven 

naar mijn mening deze neurologische behandelconcepten bruikbaar en effectief. Een aantal omschakelingen 

zullen gemaakt moeten worden. Elk behandelconcept moet meer gezien worden als een leidraad, niet als 

een protocol. Ook moet er aan elk behandelconcept de woorden ´cliëntgericht´, ´betekenisvolle activiteit´ en 

´zo zelfstandig mogelijk´, worden toegevoegd. Dus door het wegnemen en toevoegen van een aantal 

begrippen blijft naar mijn mening ieder concept waardevol ter behandeling van de CVA-cliënt. 

Om mijn visie te onderbouwen zal hieronder een praktische invulling van een ergotherapeutische 

behandeling, aan de hand van een neurologisch behandelconcept van de CVA-cliënt met proprioceptieve 

stoornissen aan de arm/hand, beschreven worden naar mijns inziens. 


4.2.1.1 Praktische aanbevelingen voor therapie in activiteiten 

Binnen het NDT-behandelconcept is de uitgangspositie van de cliënt heel belangrijk en vormt de basis van 

elk uit te voeren activiteit. Verder is ook het betrekken van de aangedane zijde in activiteiten belangrijk. 

Alleen zo krijgt de aangedane arm/ hand informatie over bewegingen. Ook wordt de normale motoriek 

benadrukt. Zeker voor cliënten met proprioceptieve stoornissen is dit een belangrijk element. Zoals eerder 

vermeld, wordt door te bewegen ook verkeerde feedback ontvangen, opgeslagen en tot uiting gebracht in 

andere bewegingen. Tijdens de behandeling zal er dan ook niet in synergieën bewogen mogen worden. Het 

aanhouden van de normale motoriek binnen activiteiten is dus essentieel. (van Alphen & Sparrius 1996; 

Lunter & Heida 2000) 

Voor aanvang van elke activiteit dient de therapeut in overleg met de cliënt de keuze te maken of de 

activiteit met de niet-aangedane of juist de aangedane arm/hand uitgevoerd wordt. Is de motoriek ernstig 

beschadigd of bevind de behandeling zich vroeg binnen het behandeltraject, kan gekozen worden om de 



activiteit met de niet-aangedane zijde uit te voeren. De aangedane zijde heeft bij deze activiteit dan een 

ondersteunende stabiliserende rol. Te denken valt hierbij aan het vasthouden van het bord of de boterham 

bij het smeren van de boterham. Is de motoriek in de arm/hand verminderd beschadigd of al verder 

ontwikkeld, kan gekozen worden om de activiteit uit te voeren met de aangedane arm/hand. Binnen elke 

activiteit is zo complexiteit aan te brengen. (Lunter en Heida 2000) 

De volgende activiteiten worden van waarde geacht, om te trainen binnen de behandeling van de 

proprioceptieve stoornis aan de arm/hand: 

- Bedligging 

De voorkeur bestaat om in bed op de aangedane zijde te liggen. Zo is er een constante druk aanwezig 

op het aangedane lichaamsdeel, zodat er aandacht aan deze zijde gegeven wordt, de propriocepsis 

gestimuleerd wordt en de tonus normaliseert. Ligging op de niet-aangedane zijde kan wel, maar heeft 

niet de voorkeur. Hierbij is er kans een kans op doorrollen aanwezig, waardoor kans op verstikking 

aanwezig is. Geadviseerd wordt daarom om deze manier van liggen alleen toe te passen als de 

bewegingsinzet groot genoeg is in de aangedane zijde, zodat omrollen mogelijk is. 

- Transfers 

Bij elke transfer is het belangrijk dat het aandeel van de cliënt zo groot mogelijk is. De bewegingsintentie 

moet vanuit de cliënt komen, waarbij de therapeut, waar nodig, faciliteert of ondersteund. Belangrijk is 

dat de aangedane zijde ingeschakeld wordt bij de beweging en de tonus zo normaal mogelijk blijft. De 

cliënt dient vanaf de aangedane zijde benaderd te worden. 

- Verplaatsen 

De therapeut ondersteund en/ of loopt indien nodig, aan de aangedane zijde van de cliënt. Belangrijk bij 

deze activiteit is het normale bewegingspatroon. Bijvoorbeeld bij de activiteit lopen is het belangrijk dat 

de cliënt romprotaties maakt en de armen meeneemt in de beweging. 

- Wassen en afdrogen van het gezicht en het lichaam 

- Aan- en uitkleden 

Aan- en uitkleden kan geschieden zittend op een stoel of liggend in bed. 

- Persoonlijke verzorging 

Ook bij deze activiteit is het belangrijk, dat afgewogen wordt of deze zittend of staand uitgevoerd kan 

worden. Bij het zittend uitvoeren van de activiteiten is de zithouding is zeer belangrijk. De cliënt dient 

actief en rechtop te zitten, achterin de stoel en met de beide voeten naast elkaar en plat op de grond. 

o Tanden poetsen. 

o Haren kammen. 

o Deodorant aanbrengen. 

o Scheren. 

o Make-up aanbrengen. 

- Eten en drinken 

Deze activiteit dient bij voorkeur zittend op een gewone stoel aan tafel uitgevoerd. Geadviseerd wordt 

de eerder beschreven zithouding ook hier te hanteren. Daarnaast dient de aangedane arm op tafel te 

liggen naast het bord, zodat de arm goed ondersteund en in het zicht van de cliënt is. 

o Brood smeren en snijden. 

o Drinken inschenken 

o Eten en drinken naar de mond brengen. (Lunter en Heida 2000) 


4.2.1.2 Therapeutische interventies: 


De uitgangspositie bij aanvang van elke activiteit is erg belangrijk binnen dit concept. Voor aanvang van de 

activiteit dient er eerst een lig-, sta- of zitpositie uitgezet te worden samen met de cliënt. Ook tijdens het 

uitvoeren van de activiteit dient die positie zo veel mogelijk behouden te blijven. Dit is moeilijk voor de cliënt 

om vol te houden. Er moet aandacht naar de uitvoering van de activiteit en naar het behouden van de 

uitgangspositie. Bij het uitvoeren van deze taken dient de cliënt dus de aandacht te kunnen verdelen. Verder 

gaat dit concept uit van normale bewegingspatronen. Foutieve patronen of spastische patronen dienen tijdig 

herkent en gecorrigeerd te worden. Dit is een opgave voor zowel de therapeut als de cliënt. 

(Lunter en Heida 2000) 

Voor meer praktische beschrijvingen van invullingen van therapieën, verwijs ik graag naar het boek “De 

behandeling van de volwassen hemiplegiepatiënt volgens het NDT-concept; Een handleiding voor 

verpleging en verzorging,” door J.M.A. Lunter en C.A. Heida, Maarssen 2000. 



Zoals eerder vermeld wordt binnen dit behandelconcept aangehouden dat, door het trainen van dagelijkse 

activiteiten door middel van fysieke begeleiding (het zogenaamde führen), de cliënt tactiel-kinesthetische 

prikkels binnen krijgt die passen bij de juiste uitvoering van activiteiten. Het uiteindelijke doel is dus dat de 

patiënt de beweging uiteindelijk zelf kan overnemen. 

De uitgangspositie is van belang voor het toepassen van de behandeltechniek. De posities en technieken 

kunnen bij iedere zittende activiteit aangenomen worden. Deze uitgangspositie is als volgt: 

- De therapeut zit of staat achter de patiënt, zodanig dat de therapeut direct contact heeft met het gehele 

lichaam om de noodzakelijke weerstandsinformatie (druk) te kunnen geven. 

- De patiënt zit met de buik tegen de tafelrand en met de ellebogen op de tafel. 

Voor meer informatie over de houding van de therapeut ten opzichte van de cliënt, verwijs ik graag naar 

bijlage 1. (Scriptie Mallek 2003) 

De volgende activiteiten worden van waarde geacht om te trainen binnen de behandeling van de 


- Transfers 

Deze activiteit is moeilijk te führen (te begeleiden/sturen) voor de therapeut. De uitgangshouding van de 

therapeut kan niet gehandhaafd worden. Daarom wordt het uitvoeren van deze taak binnen dit concept 

niet geadviseerd. 

- Verplaatsen 

Ook deze activiteit is moeilijk te führen voor de therapeut. De uitgangshouding van de therapeut kan niet 

gehandhaafd worden. Daarom wordt het uitvoeren van deze taak binnen dit concept niet geadviseerd. 


Deze activiteit wordt zittend op een (douche)stoel uitgevoerd. Bij het wassen en afdrogen van deze 

delen van het lichaam kan de therapeut goed achter de cliënt zitten en zo deze optimaal begeleiden in 



te maken bewegingen. Bij het wassen van het onderlichaam kan de therapeut moeilijk führen. De 

gestelde uitgangspositie kan de therapeut hierbij niet volhouden. Daarom wordt dit deel van de 

zelfzorgtaak niet geadviseerd. 


Deze taken zijn moeilijk te führen voor de therapeut. Wederom hier is de uitgangshouding van de 

therapeut moeilijk te handhaven. Daarnaast zijn de bewegingen die gemaakt moeten worden met beide 

armen vrij complex en vereisen veelal bimanuele en bilaterale uitvoering. Te denken valt aan het aan- of 

uittrekken van een trui. Daarom worden deze zelfzorgtaken niet geadviseerd. Wel kan begeleid worden 

bij het aan- of uittrekken van sokken, of bijvoorbeeld het knopen van een sjaal. 





o Scheren. 

o Make-up aanbrengen. Bij deze activiteit moet goed overwogen worden welke make-up aangebracht 

kan worden. Veelal vereist het aanbrengen van make-up op het gezicht een ver gevorderde 

hand-/vingermotoriek en daarnaast zal de therapeut de cliënt moeten begeleiden van achter de 

cliënt of via de spiegel. 




o Eten en drinken naar de mond brengen. Deze activiteit is moeilijk te begeleiden voor de therapeut, 

omdat zijn uitgangspositie achter de cliënt is. Daarom wordt geadviseerd deze taak uit te voeren in 

een verder ontwikkeld stadium van de arm-/handmotoriek van de cliënt. (Scriptie Mallek 2003) 

4.2.2.2. Therapeutische interventies 

In het begin, wanneer men voor het eerst het begeleiden toepast bij een patiënt, kan het vreemd zijn een 

dergelijk intensief contact met de patiënt te hebben. Bij de keuze van activiteiten moet er onder andere 

rekening gehouden worden met de interesse van de cliënt, zijn vroegere activiteiten, zijn persoonlijkheid en 

het moment van de dag. Tijdens het begeleiden wordt er niet of weinig gesproken. De therapeut geeft geen 

verbale instructies of feedback. Het spreken zou alleen maar afleiden van de handeling. (Mallek 2003) 

4.2.3. Forced use 


In principe kan elke zelfzorg activiteit die éénhandig uitgevoerd kan worden gebruikt worden ter training van 

de proprioceptieve stoornis aan de arm/ hand aan de aangedane zijde. Forced use gaat er vanuit dat de 

aangedane zijde gedwongen moet worden in activiteiten in te zetten, door de goede zijde ‘weg te nemen’. In 

therapie kan de goede arm bijvoorbeeld in een mitella gelegd worden, of een spalk omgedaan worden, 

zodat deze gestabiliseerd wordt. Een andere optie is de goede arm vastmaken op de rug, door een band te 

bevestigen om de pols en de broekband. (Cup & Steultjens 2000) 



De volgende activiteiten worden van waarde geacht, om te trainen binnen de behandeling van de 


- Transfers 

De therapeut dient in te kunnen schatten of deze activiteit door de cliënt veilig en éénhandig is uit te 

voeren. Is dit niet het geval dan kan overwogen worden de goede arm bij de activiteit te betrekken. 

- Verplaatsen 

De therapeut dient ook hier in te kunnen schatten of deze activiteit door de cliënt veilig en éénhandig is 

uit te voeren. Is dit niet het geval dan kan overwogen worden de goede arm bij de activiteit te betrekken. 


Moeilijk is het voor de cliënt de aangedane zijde te wassen en af te drogen, omdat dit de zijde is 

waarmee gewerkt wordt. Geadviseerd wordt om dit aspect later binnen de behandeling te trainen, om zo 

ook complexiteit in de behandeling aan te brengen. 


Omdat de goede arm vastgezet is, zal het moeilijk tot onmogelijk zijn het bovenlichaam aan en uit te 

kleden. Daarom wordt binnen deze activiteit geadviseerd alleen het onderlichaam te kleden. Ook hier 

kan complexiteit worden aangebracht door het trainen met verschillende kledingstukken. Begonnen kan 

worden met het aantrekken van sokken en afgesloten met bijvoorbeeld het aantrekken van de broek. 




o Deodorant aanbrengen. Hierbij wordt wel geadviseerd de dop van de deodorant te verwijderen. 

Eénhandig kan deze er zeer lastig afgehaald worden. 

o Scheren. 




o Drinken inschenken. Geadviseerd wordt te zorgen voor een goed verzwaarde of gestabiliseerde 

beker, zodat bij het éénhandig inschenken de beker niet omvalt. 

o Eten en drinken naar de mond brengen. (Cup & Steultjens 2000) 

4.2.3.2. Therapeutische interventies: 

Aandacht voor veiligheid is bij dit concept en deze activiteiten belangrijk. Cliënten met proprioceptieve 

stoornissen hebben veelal ook moeite met het bewaren van het evenwicht. Doordat één arm/ hand, de 

goede zijde, vastgezet wordt, zal bij struikelen of stoten geen opvang- of evenwichtsreacties uitgevoerd 

kunnen worden. Daarom wordt geadviseerd de Forced Use-methode in het begin van de behandeling 

uitsluitend in zittende activiteiten te gebruiken, waarbij de therapeut dichtbij de cliënt aanwezig is. Staande 

en lopende activiteiten kunnen pas uitgevoerd worden als evenwichtsstoornissen uitgesloten zijn. Daarnaast 

wordt geadviseerd, dat de therapeut ruimte creëert voor irritatie en/of uitputting van de cliënt. Alle activiteiten 

uitvoeren met een aangedane zijde is zeer vermoeiend voor de arm zelf, maar ook is ook cognitief zwaar 

voor de cliënt. De therapeut dient tijdig uitputting te signaleren en (tijdelijk) te stoppen met het uitvoeren van 

de activiteit. Ook kan de cliënt geïrriteerd raken als een activiteit steeds weer niet wil lukken. De therapeut 



dient tijdig irritatie te signaleren, (tijdelijk) te stoppen met het uitvoeren van de activiteit en de cliënt ruimte te 

geven om de irritatie te verwoorden. (Cup & Steultjens 2000) 

4.2.4 Proprioceptieve Neuromusculaire facilitatie 


Het doel van het PNF-concept is het functioneel bewegen bevorderen doormiddel van faciliteren, inhibiëren, 

versterken of door het ontspannen van spiergroepen. (Beckers, Buck et al. 1998) Door te bewegen in 

patronen worden de bewegingen weer herleert. Behandeling ter bevordering van de arm/ handfunctie 

gebeurt ook doormiddel van patronen, de armdiagonalen. Elke diagonaal kent een flexie, extensie en rotatie 

component. De uitdaging voor de ergotherapeut is om deze armdiagonalen te ontdekken in de activiteiten 

van het dagelijks leven. Voor meer informatie over de armdiagonalen verwijs ik graag naar bijlage 3. 

(Pedretti & Zoltan 1990) 

De volgende activiteiten worden van waarde geacht om te trainen binnen de behandeling van de 



Bij het wassen en afdrogen van het lichaam kunnen de armdiagonalen goed éénhandig maar ook 

tweehandig geoefend worden. Bij het tweehandig oefenen van de armdiagonalen kan bijvoorbeeld 

gedacht worden aan het wassen van het haar. Een éénhandige activiteit is bijvoorbeeld staand het 

wassen van de benen. 


Binnen deze activiteit kunnen de armdiagonalen goed 2-handig geoefend worden. Te denken valt aan 

het uittrekken van de trui. Hierbij wordt de trui aan de onderrand gepakt met beide handen en door de 

arm omhoog te kruisen kan de trui uitgetrokken worden. 


Binnen deze activiteiten zijn de armdiagonalen goed te oefenen. Voornamelijk de activiteiten haren 

kammen en deodorant aanbrengen, vereisen de diagonale bewegingen van de arm. Maar ook de 

andere activiteiten tonen de armdiagonalen gedeeltelijk en zijn dus relevant om te oefenen. 




o Scheren. 



Binnen deze activiteit kunnen de armdiagonalen niet volledig uitgeoefend worden. Wel worden 

gedeelten van diagonalen uitgevoerd (het brengen van het eten en drinken naar de mond) en wordt de 

arm betekenisvol ingezet. Zo wordt hierbij wel relevantie getoond voor oefening. 


o Drinken inschenken. 

o Eten en drinken naar de mond brengen. 

(Beckers, Buck et al. 1998; Pedretti & Zoltan 1990) 


4.2.4.2 Therapeutische interventies 


De therapeut dient te faciliteren waar dit nodig is. Zeker bij aanvang van het behandeltraject zullen nog niet 

alle diagonalen zelfstandig uitgevoerd kunnen worden. Bij uitvoeren van de diagonalen dient de therapeut 

alert zijn op gecompenseerde bewegingen. Veelal compenseren CVA-cliënten bewegingen van de arm/hand 

door elevatie van de schouder. Hierdoor worden verkeerde patronen aangeleerd en dus waargenomen door 

de cliënt. Daarnaast wordt de aangedane schouder zo overbelast. Verder is het belangrijk dat de cliënt niet 

uitgeput raakt. De oefeningen zijn zeker in het begin stadium zowel lichamelijk als cognitief zwaar. Uitputting 

dient tijdig door de therapeut gesignaleerd te worden. (Beckers, Buck et al. 1998; 

Pedretti & Zoltan 1990) 

4.3 Algemene aandachtspunten: 

De volgende aandachtspunten zijn van belang om goed te overwegen binnen de therapie. Deze 

aandachtspunten gelden voor alle vier de beschreven behandelconcepten. 

- Transfers 

Transfers kunnen gemaakt worden van bed naar stoel, van stoel naar bed en van stoel naar stoel. Bij 

elke transfer is het belangrijk dat de cliënt zijn aandeel zo groot mogelijk is. De therapeut ondersteund 

de cliënt alleen als dit nodig is, bijvoorbeeld in verband met veiligheid. Een aandachtspunt voor de 

therapeut is te letten op de eigen werkhouding tijdens het uitvoeren van de taak. 

- Verplaatsen 

Verplaatsen kan geschieden met of zonder (loop)hulpmiddel. Bij het verplaatsen in een handbewogen 

rolstoel is het aandraaien en sturen van de rolstoel een aandachtspunt. Bij het uitvoeren van deze 

activiteit moet erop gelet worden, dat de aangedane zijde niet beschadigt raakt. Zeker cliënten met 

proprioceptieve stoornissen in de arm/ hand kunnen vergeten dat de arm naast het wiel hangt, wat 

beschadiging als gevolg kan hebben. Verder kan verplaatsen geschieden met of zonder 

loophulpmiddelen. Onder loophulpmiddelen vallen een handstok, ortheses, beugels en zwachtels. Een 

voorwaarde voor het trainen van lopen zonder hulpmiddel is voldoende rompbalans. Wanneer de cliënt 

zonder ondersteuning rechtop kan blijven zitten op een stoel, kan gedacht worden aan lopen zonder 

hulpmiddel. De activiteit ‘verplaatsen’ is niet te oefenen vanuit de gedachte van de TKB-methode. 


Hierbij wordt geadviseerd de activiteit alleen staand uit te voeren, wanneer de cliënt zich verder in het 

behandeltraject verkeerd of zeer matige tekenen laat zien van proprioceptieve en /of 

evenwichtsstoornissen. Het zittend uitvoeren van de taak is de meest veilig manier van aanbieden van 

de activiteit. Cliënten met proprioceptieve stoornissen hebben veelal moeite met het bewaren van het 

evenwicht. Zeker in de natte cel kunnen zo onveilige situaties zich voordoen. Daarnaast vergt deze 

activiteit veel precisie van de cliënt. Nauwkeurige bewegingen worden gemaakt, waarbij een verhoogde 

concentratie nodig is. De sta-balans moet hier ook tijdens het uitvoeren van activiteit vastgehouden 

kunnen worden. Daarom wordt geadviseerd bij aanvang van het behandeltraject uitsluitend zittend 

activiteiten uit te voeren, waarbij de therapeut dichtbij de cliënt staat. Soms is deze uitgangshouding al 

de voorwaarde van therapie. Hierbij is te denken aan de TKB-methode. De cliënt kan alleen zittend 

optimaal begeleid worden. 




Aan- en uitkleden kan geschieden zittend op een stoel of liggend in bed. In verband met eventuele 

aanwezige evenwichtsstoornissen wordt ook hier geadviseerd de activiteit, in het begin van het 

behandeltraject niet staand uit te voeren. Verder in het behandeltraject kan overwogen worden de 

activiteit veilig staand uit te voeren. 


o Tanden poetsen. Deze activiteit kan uitgevoerd worden met zowel een elektrische als handmatige 

tandenborstel. De activiteit wordt complexer gemaakt door een handmatige tandenborstel te 

gebruiken. Hierbij moet de tandenborstel heen en weer bewogen worden, terwijl de elektrische 

tandenborstel alleen maar één maal langs de tanden gebracht hoeft te worden. 

o Haren kammen. Maak hierbij de overweging tussen een haarborstel met een stevig handvat of een 

kam. Een kam is moeilijker vast te houden, omdat deze een verder gevorderde fijne handmotoriek 

vergt. Ook binnen deze activiteit kan dus een complexiteit worden aangebracht. 

o Deodorant aanbrengen. Maak hierbij de overweging tussen een deodorant-roller en een spuitbus. 

Bij de roller zal veelal de dop eraf gedraaid moeten worden en bij de spuitbus eraf getrokken. 

Verder vereist bij het aanbrengen van deodorant met de spuitbus, een fijne hand-/vingermotoriek bij 

het indrukken van de spuitknop. Ook binnen deze activiteit kan dus een complexiteit worden 

aangebracht. 

o Scheren. Bij deze activiteit wordt geadviseerd een elektrisch scheerapparaat te gebruiken. Hierbij 

kan de activiteit veilig en éénhandig uitgevoerd worden. 

o Make-up aanbrengen. Bij deze activiteit moet goed overwogen worden welke make-up aangebracht 

kan worden. Veelal vereist het aanbrengen van make-up op het gezicht een ver gevorderde hand- 

/vingermotoriek. Daarnaast moet de veiligheid ook in acht worden genomen, bij met name het 

aanbrengen van de oogmake-up. 


o Brood smeren en snijden. Deze activiteit is met de aangedane zijde moeilijk uit te voeren op een 

gewoon ontbijtbord. Daarom wordt geadviseerd voor de training een bord met opstaande rand te 

gebruiken. Een aandachtspunt is bij deze activiteit het gebruik van het mes. Per cliënt kan de 

therapeut beoordelen of de activiteit veilig uitgevoerd kan worden met een mes. 


o Eten en drinken naar de mond brengen. 

Bij al deze adviezen is het natuurlijk belangrijk de gewoonten van de cliënt mee te nemen in de keuzes. Is 

de cliënt gewend zijn tanden te poetsen met een handmatige tandenborstel en vindt hij dit heel erg 

belangrijk om ook weer te kunnen, zullen waarschijnlijk andere keuzes gemaakt moeten worden. Belangrijk 

is dus om te allen tijde het cliëntperspectief mee te nemen in de keuzes, om zo de behandeling cliëntgericht 

en betekenisvol te houden. 

4.4 Conclusie 

Binnen dit hoofdstuk zijn vier behandelconcepten naar inhoud beschreven. Er worden adviezen een 

aanbevelingen gegeven betreft de praktische invulling van de ergotherapeutische behandeling met behulp 

van zelfzorgactiviteiten. 


Hoofdstuk 5 Discussie 

5.1 Inleiding 


U heeft nu het belangrijkste deel van de scriptie kunnen lezen. Het inhoudelijke deel is weergegeven. Hier is 

er ruimte om conclusies te formuleren en lijnen te trekken. Beperkingen binnen dit onderzoek zullen hierin 

ook beschreven worden. Ten einde van dit hoofdstuk wordt een aanbeveling gemaakt. 

5.2 Conclusies betreft het onderzoek 

Doelstelling van deze studie was een overzicht te maken van beschikbare ergotherapeutische 


beschrijven naar praktische inhoud. Nadat al snel duidelijk werd dat alle te vinden behandelconcepten zijn 

ontstaan in het 2 e paradigma, is er een vertaalslag gemaakt voor de praktische invulling van een 

behandelconcept in het 3 e paradigma. Zo zijn er concreet een aantal adviezen en aandachtspunten ter 

invulling van de ergotherapeutische behandeling geformuleerd. 

Binnen de therapie, met gebruikmaking van een behandelconcept, wordt de mulitdisciplinaire benadering 

geadviseerd. Zowel in de KNGF-richtlijn Beroerte als de Ergotherapierichtlijn Beroerte, wordt de 

samenwerkende rol van de verschillende disciplines onderstreept. ‘Alleen als alle disciplines volgens 

hetzelfde behandelconcept werken is zichtbare vooruitgang mogelijk.’ (van Peppen, Kwakkel et al. 2004) 

Ook een belangrijke ontdekking binnen dit onderzoek was de beschikbaarheid van informatie over de 

proprioceptieve stoornis in relatie met ergotherapie. Er is weinig literatuur te vinden over de proprioceptieve 

stoornis en nog minder met een beschreven rol voor de ergotherapeut. Dit vond ik jammer. Het kwam ten 

eerste niet mijn onderzoek ten goede. Maar belangrijker vind ik hierin de rol van de cliënt. Ongeveer 65% 

van de CVA-cliënten ervaren stoornissen op het gebied van sensibiliteit en/of de propriocepsis. Dit is een 

relatief grote groep en toch is er weinig informatie en zijn er weinig handvatten voor ergotherapie te vinden. 

5.3 Beperkingen in het onderzoek 

Na literatuuronderzoek werd al snel duidelijk dat relevante informatie over proprioceptieve stoornissen en 

ergotherapie niet voor het oprapen lag. Het feit dat ik weinig informatie heb kunnen vinden kwam door een 

aantal factoren. 

- De behandelconcepten zijn sterk verouderd. Ik had gehoopt op een aantal behandelconcepten ontstaan 

in het 3 e paradigma, maar allen waren in het 2 e paradigma ontwikkeld. 

- Door deze veroudering was er weinig recente literatuur te vinden. Geschreven boeken zijn sterk 

verouderd en artikelen komen vrijwel allemaal uit de 20 e eeuw. 

- Door de veroudering had ook de evidentie binnen elk concept geen hoofdrol. Wetenschappelijk 

onderzoek is pas later uitgevoerd en veel concepten bleken niet wetenschappelijk aantoonbaar effectief. 

Ik had op meer evidentie gehoopt. Zo was het mooier aan te tonen geweest, dat de behandelconcepten 

nog van waarde waren. 

- Vrijwel alle behandelconcepten zijn door en veel vóór fysiotherapeuten ontwikkeld. Dit vereiste een 

vertaalslag naar de ergotherapie. 



Jammer genoeg heb ik niet alle beschikbare behandelmethoden kunnen beschrijven naar inhoud, dit in 

verband met ruimte gebrek. Ik heb de keuze moeten maken om 4 concepten naar inhoud te beschrijven in 

plaats van 9 concepten oppervlakkig te beschrijven. Desondanks sta ik volledig achter mijn gemaakte keuze. 

5.4 Aanbevelingen 

Achteraf ben ik een onderwerp gaan onderzoeken, waar veel minder informatie over te vinden was, dan ik 

verwacht had. Onder andere uit dit gegeven is te halen, dat er over het algemeen weinig studie is verricht 

naar de proprioceptieve stoornis en dat de rol van de ergotherapeut lang niet altijd duidelijk is. Met de inhoud 

van deze scriptie hoop ik het belang van verder onderzoek naar deze stoornis en naar de wetenschappelijk 

onderbouwde rol van de ergotherapeut te hebben kunnen onderstrepen. 

Door een overzichtelijke inventarisatie voor de ergotherapeut kan de cliënt zo optimaal en efficiënt mogelijk 

behandeld worden voor de stoornissen die hij/zij heeft. Door aan de eerder beschreven behandelconcepten, 

een aantal begrippen, aandachtspunten en adviezen toe te voegen, is geprobeerd het behandelconcept te 

vertalen naar het 3 e paradigma. Hopende dat deze vier behandelconcepten nog steeds bruikbaar zijn en 

gebruikt kunnen worden binnen de huidige definitie van ergotherapie. 

5.5 Conclusie 

Ondanks de nodige beperkingen binnen dit onderzoek, heb ik naar mijn inziens toch een zo volledig 

mogelijke uiteenzetting kunnen geven over deze studie. De eerder gestelde vraagstelling is uitgewerkt tot 

een beschrijvende inventarisatie voor de ergotherapeut ter behandeling van de CVA-cliënt met 

proprioceptieve stoornissen aan de arm/ hand. 


Nawoord 


Ik, Christine de Geus, heb een literatuurstudie uitgevoerd naar de vraagstelling: Welke ergotherapeutische 

behandelmethoden zijn er, binnen het 2 e en het 3 e paradigma, voor CVA-cliënten met proprioceptieve 

stoornissen aan de arm/hand, binnen de revalidatie. 

De doelstelling van dit project was een inventarisatie te maken naar beschikbare ergotherapeutische 


beschrijven naar praktische inhoud. Naar mijn mening is dit doel behaald. Door deze, hopelijk, 

overzichtelijke uiteenzetting van beschikbare behandelconcepten, kan de ergotherapeut de cliënt zo 

optimaal en efficiënt mogelijk behandelen. 

Conclusie is, dat ondanks de sterke veroudering van de beschikbare behandelconcepten, deze nog wel 

bruikbaar zijn binnen de ergotherapeutische behandeling. Door het aanvullen van vier behandelconcepten, 

naar het 3 e en huidige paradigma, hoop ik bruikbare handvatten te hebben gegeven aan de beroepspraktijk. 

Want na het uitvoeren van deze studie acht ik het gebruik van de behandelconcepten in de 

ergotherapeutische beroepspraktijk van waarde. Ik hoop dat ik deze mening nu mag delen met meerderen. 

Papendrecht, juni 2006 

Christine de Geus 


Literatuurlijst: 

Richtlijnen 


Cup. E.H.C. & E.M.J. Steultjens. (2005) Ergotherapierichtlijn Beroerte. Utrecht: NVE. 

Peppen, R.P.S. van, Kwakkel, G. et al. (2004) KNGF-richtlijn beroerte. Supplement bij het Nederlands 

Tijdschrift voor Fysiotherapie, 114 (5), KNGF. 

Commissie CVA-Revalidatie. (2001) Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor 

zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting. 

Artikelen 

Van der Lee, Wagenaar et al. (1999) Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients: results 

from a single-blind randomised clinical trial. Stroke 30: 2369-75. 

Trombly, C.A. & Ma, H. (2002) A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke, part 

1: restoration of roles, tasks and activities. The American Journal of Occupational Therapy, 56 (3): 250-259. 

Carey, L. M., Matyas, T.A. et al. (1993) Sensory Loss in stroke patients: Effective training of tactile and 

proprioceptive discrimination. Arch Phys Med Rehabil, 74 (6): 602-611. 

Boeken: 

Kinébanian, A. & Thomas, C. (red) (1999) Grondslagen van de ergotherapie. Maarssen: Elsevier/De 

Tijdstroom. 

Nederlands Vereniging voor Ergotherapie. (1999) Beroepsprofiel ergotherapeut. Utrecht: Lemma. 

Kielhofner, G. (1997) Conceptual Foundations of Occupational Therapy. Philadelphia: F.A. Davis Company. 

Jansen & Boerrigter. (1997) Het Affolterconcept, behandelvisie uitgaande van het Affolterconcept ten 

gevolge van hersenbeschadiging. Heliomare. 

Jochems, A.A.F. & Joosten, F.W.M.G. (2000) Coëlho, Zakwoordenboek der geneeskunde. 26 e druk. 

Arnhem: Elsevier/ Koninklijke PBNA. 

Feldkamp, M. & Danielcik, I. (1977) Neurologische oefenmethoden 2. 2 e druk. Lochem: 

Uitgeversmaatschappij de Tijdstroom BV. 

Beckers, D., Buck, M. & Adler S. (1998) Het PNF-concept in de praktijk. 3 e druk. Maarssen: Elsevier/De 

tijdstroom. 



Lunter, J.M.A. & Heida, C.A. (2000) De behandeling van de volwassen hemiplegiepatiënt volgens het NDTconcept; 

Een handleiding voor verpleging en verzorging. 3 e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. 

Davies, P.M. (1989) Hemiplegie: Een handleiding voor het behandelen van de volwassen hemiplegiepatiënt. 

Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema. 

Pedretti, L.W. & Zoltan, B. (1990) Occupational therapy; practice skills for physical dysfunction. 3e editie. St. 

Louis, United States of America: The C.V. mosby company. 

Bouter, L.M. & Dongen, M.C.I.M. van. (2000). Epidemiologisch onderzoek, opzet en interpretatie. Houten: 

Bohn Stafleu Van Loghum BV. 

Scripties: 

Alphen, J. van & Sparrius, H. (1996) NDT-principes toegepast in de ergotherapie behandeling. Rotterdam: 

Hogeschool Rotterdam en omstreken. 

Verhaar, E. (2003) Wie niet horen kan moet maar voelen. Rotterdam: Hogeschool Rotterdam en Omstreken. 

Vliet, P. van. (2003) Prikkelbaar? : de borsteldruktechniek verbetert de sensibiliteit bij CVA patiënten. 

Rotterdam: Hogeschool Rotterdam en Omstreken. 

Mallek, K. (2003) Sturen en bijsturen: Tactiel Kinesthetisch Begeleiden toegepast binnen de 

ergotherapiebehandeling van kinderen met schrijfproblemen. Rotterdam: Hogeschool Rotterdam en 

Omstreken. 

Internetsites: 

www.hartstichting.nl 

www.kennisring.nl 

www.valkenswaard.seniorweb.nl/nieuws_detail.asp?id=1059 

www.hypermobiliteitssyndroom.nl 


Bijlagen 

1. Beschrijving TKB 

2. PNF-basisprincipes 

3. PNF-patronen 



Bijlage 1 

Beschrijving TKB 


Het uiteindelijke doel van de TKB-methode is, dat doormiddel van het trainen van dagelijkse activiteiten met 

intensieve fysieke begeleiding, de patiënt zelf bewegingen kan overnemen en zelfstandig uitvoeren. (Jansen 

& Boerrigter 1997; Cup & Steultjens 2005) 

Begeleiding doormiddel van führen volgens de Affolter-methode, bestaat uit drie fasen: 

o Fase 1: 

De patiënt laten voelen hoe de uitgangspositie is. De therapeut geeft maximale 

weerstandsinformatie aan één lichaamszijde, bijvoorbeeld de rechterzijde. De therapeut geeft met 

zijn lichaam maximale druk op de rechtervingertoppen, rechter arm, rechter schouder, rechterzijde 

van de romp, rechter heup, rechter been en rechter voet. Hierdoor is de linkerzijde vrij om te 

bewegen en kan alle aandacht door de patiënt hierop gericht worden. 

o Fase 2: 

Even pauzeren in deze positie. De therapeut maakt de planning van de uit te voeren handeling die 

de patiënt met de linker lichaamshelft uit gaat voeren. 

o Fase 3: 

Uitvoeren van de geplande handeling met de linker lichaamshelft. Daarna vindt opnieuw fase I 

plaats maar nu wordt de linker lichaamshelft belast. Links en rechts worden tijdens de activiteit 

regelmatig afgewisseld. 

Om tot het uiteindelijke doel te komen, noemt Affolter de volgende doelstellingen: 

- Het perceptorisch leren mogelijk maken door middel van het aanraken, vastpakken, en bewegen 

van voorwerpen tijdens dagelijkse activiteiten. 

- Bevorderen van de concentratie. 

- Leren de bewegingen aan te passen aan de gevraagde handeling. 

- Het opdoen van juiste bewegingservaringen. 

- Verbeteren van de planning van de handeling. 

- Verbeteren van de motoriek en sensibiliteit. 

- Normaliseren van de tonus. 

- Door de verschillende ervaringen leert de patiënt de kracht te doseren. 

- Leren compenseren van hemi-anopsie en beïnvloeden van neglect. 

Deze doelstellingen worden dan ondersteund door de volgende basisprincipes: 

- Voelen: de patiënt een handeling laten voelen in plaats van mondelinge instructie of demonstratie. 

- Stabiliteit: eerst de steunpunten zoeken alvorens te gaan bewegen. Bewegingen verlopen via de 

ondergrond. 

- Ogen volgen de handen: door te voelen worden ogen gestimuleerd. Er wordt een appél gedaan op 

de concentratie. 

- Het plannen: handen volgen de ogen. Zien wat er gedaan moet worden en vervolgens uitvoeren. 

Tijdens het tactiel-kinestetisch begeleiden wordt rekening gehouden met de volgende handelingsprincipes: 

- Zoveel mogelijk informatie geven aan de patiënt over zijn positie in de ruimte. 

- Tijdens het begeleiden in contact blijven met de onderlaag, oppervlakte, weerstand. 

- Zoveel mogelijk voor maximale weerstandsveranderingen zorgen. 



- De handen van de therapeut bedekken de handen van de patiënt tot aan de vingertoppen. 

- De potentiële mogelijkheden van de patiënt maximaal benutten ook als ze nog niet zichtbaar zijn. 

- Het gehele lichaam begeleiden. 

- Onverwachte problemen samen oplossen. 

(Scriptie Mallek 2003) 


Bijlage 2 

PNF-basisprincipes (ter facilitatie) 


De basisprincipes geven de therapeut middelen om de motoriek van de patiënt te stimuleren. Het effect van 

deze facilitatiemiddelen is niet alleen afhankelijk van de volledige medewerking van de patiënt, maar tevens 

van de uitvoering door de therapeut. De basisprincipes worden aangewend om bij de patiënt: 

1. de bewegingsmogelijkheid te vergroten of om de stabiliteit te verbeteren; 

2. de beweging te sturen door middel van de juiste handgrepen en optimale weerstand; 

3. gecoördineerde bewegingen te stimuleren via aangepaste timing of volgorde van prikkeltoediening; 

4. het uithoudingsvermogen te vergroten en vermoeidheid uit te stellen. 

De basisprincipes en hun effect zijn geen geïsoleerde facilitatiemiddelen, maar overlappen elkaar. Zo is 

bijvoorbeeld weerstand noodzakelijk om het stretch-reflex effectief te maken. Het effect van weerstand 

verandert naar gelang de lichaamspositie van de therapeut en de richting van het manueel contact. 

Alle basisprincipes kunnen we toepassen bij patiënten, ongeacht de diagnose. Dit wil niet zeggen dat 

bepaalde symptomen bij de patiënt geen contra-indicatie kunnen vormen voor een aantal facilitatiemiddelen. 

Zo zal de therapeut er steeds naar streven om pijn te vermijden. Pijn remt gecoördineerd bewegen en kan 

wijzen op een letsel of een beschadiging. Zo wordt bijvoorbeeld approximatie niet toegepast op een 

extremiteit met een niet-geconsolideerde fractuur. Bij onstabiele gewrichten zal de fysiotherapeut omzichtig 

omspringen met het gebruik van het rekreflex. 

Wij onderscheiden de volgende PNF-basisprincipes: 

1 weerstand: om de spiercontractie te stimuleren, de motorische controle te verbeteren en de kracht 

te vergroten; 

2 irradiatie en reinforcement: het bewust benutten van het 'overflow-principe' om zwakke delen te 

stimuleren; 

3 manueel contact: om de kracht te vergroten en de beweging te sturen door middel van adequate 

handgrepen; 

4 bodyposition en bodymechanics: om via een goede lichaamshouding met een juiste positie van 

armen en handen de beweging van de patiënt te sturen en te controleren; 

5 verbaal commando: auditieve prikkels, zoals woorden en stemvolume, faciliteren actieve motoriek; 

6 visuele feed-back: visuele controle vergemakkelijkt de bewegingsuitvoering; 

7 tractie of approximatie: verlenging of compressie van een extremiteit of de romp faciliteert beweging 

of stabiliteit; 

8 stretch: rek op een spier en ook gebruik van het rekreflex vergemakkelijkt de spiercontracties en 

vermindert vermoeidheid; 

9 timing: een correcte volgorde qua prikkeltoediening stimuleert een normale bewegingsvolgorde 

(normal timing). Bij 'timing for emphasis' wijkt men hier bewust vanaf; 

10 patterns of bewegingsdiagnonalen: dit zijn synergistische bewegingspatronen die inherent zijn aan 

een normale functionele beweging. 

(Beckers, Buck & Adler 1998) 


Bijlage 3 

PNF-patronen 


Een normale functionele beweging is steeds een combinatie van bewegingspatronen in zowel de ledematen 

als in de synergistische rompspieren. De prikkels voor deze bewegingspatronen komen van de 

hersenschors en een individu kan niet vrijwillig een spier, die tot een patroon behoort, geïsoleerd 

ontspannen tijdens deze beweging. Dit betekent niet dat we geen spieren afzonderlijk kunnen aanspannen, 

maar dat onze selectieve bewegingen ontstaan vanuit grovere bewegingspatronen. Deze synergistische 

combinaties van spiercontracties vormen de PNF-patronen ter facilitatie. 

Sommige mensen geloven dat het kennen van deze patronen essentieel is voor de PNF-benadering. 

Nochtans is het werken vanuit de juiste PNF-filosofie en de correcte toepassing van alle basisprincipes van 

groter belang. 

De patronen zijn niet essentieel, maar een waardevol hulpmiddel van ons oefenarsenaal. Synergistische 

spierarbeid geeft de therapeut de mogelijkheid om bepaalde problemen indirect te behandelen. Het rekreflex 

is in een synergistisch patroon veel effectiever dan louter toegepast op één spier. Irradiatie is inherent aan 

bewegingspatronen. 

De PNF-patronen combineren bewegingen in drie vlakken: 

1 het sagitale vlak: flexie of extensie; 

2 het frontale vlak: abductie of adductie van de ledematen en lateroflexie van de romp; 

3 het transversale vlak: rotaties. 

Elke beweging verloopt driedimensionaal en is dus zowel spiraal als diagonaal van richting. De 

spiraalvormige component wordt bepaald door de rotatierichting, terwijl de diagonale component gevormd 

wordt door de flexie/extensierichting én de abductie/adductierichting. 

Stretch en weerstand maken een bewegingspatroon effectiever door toename van de spieractiviteit. Deze 

toename van spieractiviteit treedt zowel proximaal als distaal in een patroon op, alsook binnen 

synergistische bewegingspatronen (irradiatie). Elke behandeling benut steeds deze irradiatie vanuit deze 

synergisten om zwakkere spiergroepen of functionele bewegingen te faciliteren. 

Wanneer we weerstand geven aan PNF-patronen zullen alle geïnnerveerde spieren die deel uitmaken van 

deze synergie aanspannen. De rotatiecomponent van het patroon is een erg belangrijk onderdeel bij het 

geven van deze weerstand. Correcte rotatie weerstand zal namelijk het hele bewegingspatroon stimuleren. 

Te veel weerstand tegen deze rotatie kan echter verhinderen dat een beweging optreedt of kan 

stabiliserende contracties doorbreken. 

Het patroon wordt benoemd naar het grootste gewricht, zijnde het schoudergewricht of het heupgewricht. De 

benoeming van de bewegingsrichting is steeds die richting waarnaar men toebeweegt en steeds in de 

volgorde: flexie/extensie, abductie/ adductie, endorotatie/ exorotatie. 

Het tussengewricht (elleboog, knie) kan gestrekt blijven, gebogen worden (van extensie naar flexie) of 

gestrekt worden (van flexie naar extensie). Indien in de benaming van het patroon geen toevoeging 

genoemd wordt, dan betekent dit dat het patroon gestrekt wordt uitgevoerd. 

Voorbeelden: beenpatroon: flexie/ abductie/ endorotatie of flexie/ adductie/ exorotatie met knie-extensie. 

Twee antagonistische patronen vormen samen een diagonaal. 

Bijvoorbeeld: schouder flexie/ adductie/ exorotatie en het antagonistische patroon extensie/ abductie/ 

endorotatie. De romp en ledematen werken steeds in synergie samen. Bijvoorbeeld: het schouderpatroon 

flexie/ adductie/ exorotatie met anteriore elevatie van de scapula vormt samen met rompextensie en 

romprotatie naar de andere zijde een totaal bewegingspatroon. Slechts wanneer men de synergistische 

spiergroepen kent, kan men effectief PNFpatronen toepassen. Kent men de patronen, dan kent men ook de 

synergistische musculatuur. 



De 'groove' van een arm- of beenpatroon is de bewegingslijn die de hand of voet maakt gedurende het hele 

patroon. Bij de nek en het hoofd wordt deze lijn (groove) bepaald door de as van kin, neus en kruin. Voor de 

romp verloopt deze lijn van de schoudergordel naar de heup van de andere zijde. Daar romp en ledematen 

samenwerken, verloopt de 'groove' altijd in deze schouder-heuprichting of parallel hieraan. Zoals eerder 

werd vermeld, staat ook de therapeut steeds in dezelfde lijn of parallel aan de bewegingsrichting. Foto's van 

deze correcte 'bodypositioning' in het bewegingspatroon vindt men veelvuldig terug in latere hoofdstukken. 

Om concentrisch een volledig bewegingspatroon uit te voeren, doorloopt men de volgende stappen: 

1 Breng het lidmaat in de 'elongated state': 

• door alle synergistische spieren in het patroon op rek te brengen; 

• zonder echter pijn te veroorzaken of een gewricht te overbelasten; 

• zonder te veel rotatie of rolbeweging in de romp te veroorzaken. 

2 Vraag dan om een aanspanning van alle spieren: 

• totdat de bewegingsgrens in de eindpositie bereikt is; . zodat alle antagonisten maximaal verlengd 

zijn; 

• zonder pijn of overdreven gewrichtsbelasting; 

• zonder te veel romprotatie. 

De normale bewegingsvolgorde ('normal timing') van een patroon verloopt als volgt: 

1. De beweging start distaal, namelijk de hand en de pols of de voet en de enkel, voeren hun volledige 

beweging uit en blijven in deze positie. 

2. Daarna bewegen de andere componenten gecoördineerd samen, zodat ze zo goed als gelijktijdig 

hun bewegingsgrens bereiken. 

3. De rotatiecomponent is een integraal deel van deze beweging en rotatieweerstand dient men dan 

ook over het hele traject te geven. 

De patronen kunnen uitgevoerd worden op verschillende manieren en in allerlei uitgangsposities (rugligging, 

buikligging, zijligging, zitstand, kruiphouding, enzovoort). De keuze van de uitgangshouding kan bepaald 

worden door zeer veel factoren: spasticiteit, pijn, comfortabele uitgangshouding voor de patiënt, opbouw in 

moeilijkheidsgraad, spierkracht van de patiënt, relatie spierkracht van de patiënt met die van de therapeut, 

enzovoort. 

Daar deze variaties in uitvoering erg belangrijk zijn, volgen hier enkele praktische voorbeelden: 

1 Bij armen beenpatronen kan men variëren met de elleboog- of kniebeweging. 

Bijvoorbeeld Eerst doet men het armpatroon flexie/abductie/exorotatie met elleboogflexie, zodat 

de hand van de patiënt over zijn hoofd scheert. Daarna voert men hetzelfde 

patroon uit, maar met elleboogextensie, zodat de hand een hoger object kan 

bereiken. 

2 Variaties in het tussenliggend gewricht (knie of elleboog) met als doel de biarticulaire spieren beter 

te trainen. 

Bijvoorbeeld Eerst doet men het beenpatroon van flexie/adductie/exorotatie met knieflexie. Dit 

vereist een actieve verkorting van de kniebuigers. Daarna voeren we ditzelfde 

patroon uit met gestrekte knie. Hierdoor worden de hamstrings gerekt. 

3 Variaties in de houding bij de patiënt, waardoor de zwaartekracht op een andere manier in kan 

werken. 

Bijvoorbeeld Om de heupabductoren tegen de zwaartekracht in te laten oefenen, kan men het 

beenpatroon extensie/abductie/endorotatie in zijligging laten uitvoeren. 

4 Houdingsvariaties ter bevordering van een functionele activiteit. 

Bijvoorbeeld Armpatronen in zit om functionele activiteiten zoals bijvoorbeeld eten te 

verbeteren. 



5 Positiewijziging om de visuele controle te verbeteren. 

Bijvoorbeeld Beenpatronen in kortzithouding, zodat de patiënt beter zijn voet en 

enkelbewegingen kan controleren. 

Patronen kan men op velerlei manieren combineren. Afhankelijk van het behandeldoeI kan men arm- of 

beenpatronen alleen, samen of in combinatie met romppatronen uitvoeren. De correcte keuze in deze 

patrooncombinaties om een optimaal functioneel effect te bereiken, vormt een onmisbaar onderdeel van het 

onderzoek en, het behandelplan. 

De uitvoering van de patronen kan zijn: 

1. Unilateraal: één arm of één been. 

2. Bilateraal: twee armen en twee benen tegelijkertijd of een combinatie van armen en benen. 

• symmetrisch: twee armen/benen in hetzelfde patroon, bijvoorbeeld beide in flexie/abductie; 

• asymmetrisch: twee armen/benen in tegengestelde patronen, bijvoorbeeld rechts 

flexie/abductie en links flexie/adductie; 

• symmetrisch reciprook: twee armen/benen in hetzelfde patroon, maar in tegengestelde 

bewegingsrichting, bijvoorbeeld rechts, flexie/abductie en links, extensie/adductie; 

• asymmetrisch reciprook: twee armen en benen in het tegengestelde patroon en in de 

tegengestelde bewegingsrichting, bijvoorbeeld rechts, flexie/adductie en links, 

extensie/adductie. 

Literatuur 

1 Kabat, H., Central Mechanisms for Recovery of Neuromuscular Function. Science, 112,7: 23-24, 

1960. 

2 Beevor, C.E., The Croonian Lectures on Muscular Movements and their Representation in the 

Central Nervous System. Payton, O.D., Hirt, S., Newton, R.A. (ed.), Scientific Basis for 

Neurophysiologic Approaches therapeutic Exercise, An Anthology. Philadelphia, FA Davis Co, 1978. 

3 Kabat, H., Studies on Neuromuscular Dysfunction, 8: New Concepts and Techniques of 

Neuromuscular Re-education for Paralysis. Perm Found Med Bull 8; 3: 121-143,1950. 

4 Knott, M. & Voss, D.E., Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Patterns and techniques, New 

York, Harper & Row, 1968. 

(Beckers, Buck & Adler 1998)

download pdf - Vita-Care

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?