Atriumfibrilleren in de huisartspraktijk - WDH Twente

Atriumfibrilleren in de
huisartspraktijk
Dr. JM van Opstal, cardioloog
MST Enschede

Atriumfibrilleren

Achtergrond
AF is na (S)VES de meest voorkomende
ritmestoornis
• totale bevolking 0,4%
• cardiologische patiënten 4%
• bij leeftijd >70-80jr 8%
• bij ernstig hartfalen/mitralisstenose >40%
• post-thoracotomie 30-40%

Prevalentie van atriumfibrilleren
Heemstra et al, Neth HJ 2011

Demografie: Onderliggend Hartlijden
Paroxysmaal AF Chronisch AF
Coronairlijden 12% 18%
Hypertensieve CMP 17% 22%
Kleplijden 10% 20%
Dilaterende CMP 2% 13%
Hypertrofe CMP 3% 4%
Overige 14% 9%
Geen hartlijden 46% 23%
ALFA Study, Circulation 1999; ACC/AHA/ESC/ Guidelines JACC 2006

Predisponerende / Geassocieerde
Factoren
Paroxysmaal AF Chronisch AF
Hypertensie 35% 38%
Hyperthyreoïdie 4% 2%
COPD 10% 13%
Diabetes 7% 13%
Congestief HF 14% 43%
Eerdere Tromboembolie
8% 11%
LA grootte 40mm 44mm
LVEF 63% 57%
ALFA Study, Circulation 1999; ACC/AHA/ESC/ Guidelines JACC 2006

DD van atriumfibrilleren
(meest voorkomende andere oorzaken van onregelmatige
palpitaties)
- supraventriculair extrasystolen (SVES),
premature atriale contractie (PAC)
- ventriculaire extrasystolen (VES),
premature ventriculaire contractie
(PVC)
- atriumflutter of atriale tachycardie met
wisselende AV geleiding (blok)

Antistolling bij Atriumfibrilleren
• Risico op ischemisch CVA bij patiënten met AF is circa
5%/jaar (Relatief Risico ~ 6)
• 1/6 CVA’s komt voor bij patiënten met AF
• Type AF (paroxysmaal/permanent) niet van belang
• Ook patiënten met Aflutter hebben hoger risico
• Acetylsalicylzuur geeft geringe protectie (33%)
• CAVE stoppen antistolling bij SR (asymptomatisch AF !)

CHADS-VASC score

Risk of stroke and AF

OAC and CHADSVASC score

NHRA

Hartoorafsluiting

Rate- of Ritme Controle ?
Rate (frequentie) controle:
- Regulatie van de ventrikelfrequentie tijdens AF
Ritme (rhythm) controle:
- Herstel en behoud van sinusritme

Rate- of Ritme Controle ?
Voordeel Ritmecontrole Nadelen Ritmecontrole
• Fysiologisch Ritme:
- Normale chronotrope respons
- AV synchroniteit
- Atriale contractie
• Betere hemodynamiek waardoor
betere inspanningtolerantie
• Betere symptoom bestrijding
• Betere preventie van complicaties:
- trombo-embolie
- structurele/elektrische remodeling
• Minder noodzaak antistolling?
• Bijwerkingen medicatie
- pro-aritmie
- sinusknoop, AV-knoop dysfunctie
- noodzaak pacemaker
- verergering hartfalen
• Meer ziekenhuis opnames
• Hogere kosten
• Risico van interventies
• Relatief lage kans van succes en
hoge kans op recidief

Rate Controle: welke medicatie?
• 1e keus: β-blokkers
- bijv. metoprolol retard 50mg, ophogen naar 100-200 mg/dag
• 2de keus: calciumantagonist (non-dihydropyridine)
- bijv. verapamil SR 120, ophogen naar 360mg/dag
• 3de keus of bij hartfalen: digoxine
- Oplaad 4x0.25mg, dan 1x0.25mg
- Onderhoudsdosering halveren: gewicht70jr,
nierfunctiestoornis, comedicatie (o.a. calciumantagonist).

Medicamenten ter preventie recidief AF
• Zowel klasse IA, IC en III zijn
effectief
• Amiodarone is het meest effectief
• Keuze afhankelijk van bijwerkingen

Cardiale bijwerkingen ritme controle medicatie
Klasse IA AV-geleidingsstoornissen, hartfalen, Torsade de
Pointes
Klasse IC Hartfalen, ventrikeltachycardie, AV-geleidings-
stoornissen, 1:1 AV geleiding bij Atriumflutter
Klasse III Torsade de Pointes, bij sotalol: sinusbradycardie,
AV-geleidingsstoornissen
Amiodarone Sinusbradycardie, AV-geleidingsstoornissen,
m.n. extra-cardiale toxiciteit

Wie verwijzen naar de
cardioloog?
• Met spoed:
- slecht verdragen AF (dyspnoe/AP/lage RR)
- AF < 24(-48h): i.o.m. cardioloog voor
eventuele cardioversie

Wie verwijzen naar de
cardioloog?
• Indicatie additionele diagnostiek (arbitrair lft.< 65jr)
• Indicatie echo: vermoeden hartklepafwijking of
hartfalen
• Indicatie/wens additionele behandeling:
inadequate frequentie (rate) controle
ritmecontrole (i.v.m. risico anti-aritmica)
• Bij lage ventrikelfrequentie (bijv.

Wat doet de cardioloog?
Behandeling:
• Cardioversie (farmacologisch/elektrisch)
• Medicatie voor “ritme controle” (jonge patiënt,
symptomatisch AF, frequente recidieven)
• Medicatie voor moeizame “rate controle”
• Niet medicamenteus: ablatie of chirurgie
• Pacemaker implantatie (brady-tachy syndroom)

Wat doet de cardioloog?
Behandeling:
• Complexere/gecombineerde pathologie:
- Hartfalen
- Kleplijden
- Angina pectoris
- Therapie resistente hypertensie

Ablatie bij patiënten met AF
• Ablatie AF gerelateerde ritmestoornissen
- AT
- AVNRT
- AVRT (CMT/WPW)
- “klasse IC/III Aflutter”
• Ablatie van AF
- triggers (PV)
- substraat (PV en lineaire ablatie)
• His ablatie en PM implantatie

Effectiviteit van Catheter Ablatie

Pulmonary Vein Isolation

Intracardiac Echo

3 D CT overlay

Nieuwe ontwikkelingen