Klinische psychologie doorgelicht en te licht bevonden - Acco

Klinische psychologie doorgelicht en te licht
bevonden: doet zelfgenoegzaamheid ons de das
om?
Jan Callens
In een van de tijdschriften van de Association for Psychological Science, Psychological
Science in the Public Interest, verscheen in 2009 een artikel van de hand van Baker,
Mc Fall en Shoham dat kritisch de stand van zaken in de klinische psychologie doorlicht.
Het artikel ‘Current status and future prospects of clinical psychology’ liet nogal
wat stof opwaaien, deed mij in eigen boezem kijken en verslag uitbrengen over het
fraais dat ik in beide zag.
Stand van zaken: een onvoldoende
De schrijvers nemen als uitgangspunt dat in het huidige maatschappelijke bestel gezondheidseconomen
en -verzekeraars met recht en reden het beslissingsproces over de
gezondheidszorg in handen hebben. De investering in onze gezondheid moet immers,
gezien de nooit aflatende schaarste aan middelen, zo doordacht mogelijk plaatsvinden.
Dus wordt vanuit die optiek gekozen voor behandelingen die doeltreffend zijn, effectief
blijken in patiëntenpopulaties, kostenefficiënt en wetenschappelijk plausibel zijn.
De klinische psychologie hoeft in principe bij deze voorwaarden niet te blozen want
ze beschikt over talloze interventies die hier ruimschoots aan voldoen, maar het blijkt
dat psychologen er niet mee uitpakken. Wij hebben immers de neiging om de door
ons ontwikkelde methoden nauwelijks te gebruiken of ze door minder gekwalificeerde
medewerkers te laten uitvoeren. Het gevolg is dat men weinig impact heeft op zowel
het klinische als op het publieke gezondheidsdebat. De auteurs geven twee redenen
voor deze gang van zaken: ten eerste de diepe ambivalentie die psychologen koesteren
tegenover de rol van de wetenschap en van wetenschappelijk onderzoek, en ten tweede
een volstrekt ontoereikende wetenschappelijke opleiding. Zo ontstaat een situatie
waarin men zich meent te kunnen veroorloven de persoonlijke klinische ervaring met
een problematiek waardevoller te achten dan de wetenschappelijke evidentie hieromtrent,
een situatie waarin ongegeneerd dubieus assessment verder gebruikt wordt en
waarin men zonder scrupules interventies met twijfelachtige evidentie blijft gebruiken.
De uitoefening van de klinische psychologie staat dientengevolge volgens de auteurs
op het niveau waarop de voorwetenschappelijke geneeskunde in het begin van de negentiende
eeuw stond: ‘meneer doktoor’ wist uit persoonlijke ervaring en overtuiging
welke behandeling het best was voor een bepaald probleem en hij ontwikkelde gaan-
[ PROFESSIE – Forum ]
Tijdschrift Klinische Psychologie n 41ste jaargang nr. 1 januari-maart 2011, 5-8 5

6
Jan Callens
deweg een persoonlijk model waarop hij zijn beslissingen baseerde en met bravoure
verdedigde, wars van wat de wetenschap hem vertelde, als hij er al naar luisterde.
Als ik mijn eigen doen en laten bekijk, heeft men hier alvast een punt. Zelfs met het
op het eerste gezicht stevig schaamlapje ‘gedragstherapeut’ sta ik toch nog enigszins
in mijn hemd. Hoewel mijn boekenkast Protocollaire behandelingen voor... bevat, heb
ik in vele gevallen mijn eigen ‘protocol’ ontwikkeld en meen ik veelal beter te weten
hoe het moet. Voor de behandeling van sociale angst is volgens het protocol ‘aandachtsconcentratietraining’
een vast onderdeel dat de overalertheid op fysieke en sociale
stimuli te lijf gaat (Keysers, Van Minnen, & Hoogduin, 2004). Maar nee hoor, ik
doe dit – vooralsnog – niet: ik ben er niet in getraind (lees: ik kan het niet) en vind dit
eigenlijk een wat ‘onpsychotherapeutische’ procedure (lees: ik vind dat ‘training’ geen
‘Psychotherapie met grote P’ is). Waar haal ik het lef vandaan? Ik haal het lef uit het
model dat in mijn naar esthetische samenhangen strevende brein rondwaart: ik ben
een ‘exposure-man’, zie in elke problematiek mogelijkheden om subtiele vermijdingen
aan te pakken en verdien mijn pluimen met doordachte en zelfs soms verrassend
creatieve toepassingen van exposure. Laat me op dit terrein nog even in de waan dat
ik hier beslagen in ben, ondertussen negeer ik neerbuigend wat de stand van zaken in
het wetenschappelijk onderzoek mij over de behandeling van sociale angst vertelt en
zou ik allicht desgevraagd beleidsmakers vertellen dat ‘onze’ voor- en uitgeschreven
behandelingen toch nog de essentie missen (lees: en ik niet!).
Ondertussen, vertellen ons de auteurs, laten we op die manier met name de producenten
van psychofarmaca ongestoord de gezondheidseconomie inpalmen, want die
hebben het wel begrepen en produceren lustig allerlei middelen die statistisch soelaas
bieden bij verschillende psychische problemen.
Remedie: accreditering
Psychologen zouden hun eigengereidheid moeten afleggen, zich onderwerpen aan wat
de wetenschap hun vertelt en zich in de strijd gooien. Eerst moeten we snappen dat efficiëntie,
effectiviteit, verspreidingspotentieel, kosten, kosteneffectiviteit en wetenschappelijke
plausibiliteit de factoren zijn waarop interventies beoordeeld worden. Bovendien
moeten we van de vooroordelen af die we ongeveer met zijn allen tegenover deze criteria
hebben: die leiden heus niet noodzakelijk tot enkel geformaliseerde, korte en goedkope
interventies. Complexe, dure en langdurige interventies kunnen worden vergoed
als we maar aantonen dat ze bij highriskpopulaties van nut zijn. Wat een behandeling
kost, is slechts een van de vele factoren waar rekening mee wordt gehouden.
Vervolgens moeten we ons realiseren dat de tijd van de grote verhalen voorbij is en dat
het wetenschappelijk onderzoek ons behandelmethoden en achterliggende theoretische
modellen levert die een voorlopige state of the science en state of the art weerspiegelen.
Voorlopig uiteraard, want even later blijken een ander model en andere methode iets
beter op de hoger geciteerde criteria te scoren. Dus is weer de visie bijstellen, inoefenen
en uitproberen de boodschap.
Onze auteurs houden ons niet enkel een spiegel voor, na deze diagnostiek komen ze
aandraven met een ‘behandeling’ die in het verleden haar nut bewezen heeft: in de
geneeskunde zijn zowat een eeuw geleden grote inspanningen geleverd om de wetenschappelijke
basis van de opleiding te verstevigen, met een resultaat dat er mag zijn: de
beoefenaars van de geneeskunde passen tegenwoordig hun doen en laten vlot aan aan
wat de stand van zaken van het onderzoek hun te vertellen heeft.

Daar kunnen we van leren. De opleidingen psychologie en psychotherapie blijken, zo
stellen de auteurs, tot op heden geen hoge standaarden voor toelating te hanteren,
leggen te weinig wetenschappelijke nadruk in hun opleidingen en produceren afgestudeerden
die helemaal niet in staat zijn om wetenschappelijke kennis toe te passen, laat
staan te genereren. Statistiek en aanverwanten zijn nog steeds gevreesde vakken, waar
je niet om heen kunt, maar die nauwelijks richtinggevend zijn voor de methoden die
we willen leren kennen en kunnen.
De auteurs pleiten derhalve voor een accrediteringssysteem voor psychologen/psychotherapeuten
waarin een wetenschappelijke training van hoge kwaliteit centraal staat
en waardoor garantie voor geactualiseerde vaardigheden en interventies geboden kan
worden. Deze geaccrediteerden kunnen de klinische psychologie uit de impasse helpen
en de wetenschappelijk getrainde psychologen/psychotherapeuten hun stempel laten
zetten op het gezondheidsbeleid.
Het laatste deel van het artikel gaat over hoe een dergelijke opleiding en accreditering
eruit kunnen zien, waarbij, niet verwonderlijk, de nadruk ligt op een wetenschappelijke
doordrenking en een adequate training.
Bedenkingen
Bij de forse toon van dit artikel kan wel een en ander genuanceerd worden. Geen van
de auteurs is zelf klinisch psycholoog of psychotherapeut, ze kennen het vak dus niet
van binnenuit. Er kan echter evengoed aangevoerd worden dat net minder betrokkenen
het veld met een meer heldere kijk kunnen overzien.
Als voorbeeld van een aanpak die volgens hen voorbeeldig aan de aangehaalde criteria
voldoet, worden ‘stoppen met roken’-programma’s ten tonele gevoerd, qua hardnekkigheid
misschien vergelijkbaar met waar de klinisch psycholoog mee te maken krijgt,
maar qua complexiteit allicht niet meteen.
Als ik mijn werkzaamheden bekijk, kan ik van slechts een klein gedeelte van mijn
clientèle zeggen dat hun problematiek gesneden koek is die precies beantwoordt aan
een met behandeling gedocumenteerde problematiek. In een residentiële setting komt
dat naar mijn ervaring nog minder voor dan in een ambulante setting. De wetenschappelijke
evidentie bestrijkt dus – voorlopig in ieder geval – lang niet het hele klinische
veld dat om onze deskundigheid vraagt. Er is nog een duidelijk hiaat aan klinisch relevant
onderzoek. Dat neemt evenwel niet weg dat we blijkbaar onachtzaam en eigengereid
omgaan met wat de wetenschap ons aanreikt.
Uit de pers blijkt met de regelmaat van een klok dat de evolutie in de geneeskunde ook
onderhevig is aan andere invloeden dan louter wetenschappelijk evidente. Het lijkt mij
dat de geneeskunde niet altijd het lichtende voorbeeld is. Dat men zich echter vlotter
dan psychologen aanpast aan nieuwe inzichten, is iets waar we wat uit kunnen leren.
Dat onze opleidingen ‘volstrekt ontoereikend’ zouden zijn qua wetenschappelijke bagage,
wil ik, wat onze Vlaamse situatie betreft, toch ook nuanceren. Er wordt aan
onze universiteiten degelijk onderzoek verricht en onderwezen. De wetenschappelijke
attitude vormt een rode draad door de opleiding. Maar wanneer men het over psychotherapeutische
modellen en methoden heeft, wordt de band met de wetenschap minder
en neigt men tot ‘esthetische’ modellen en grote verhalen.
Een meer fundamentele vraag is of we ons doen en laten wel door gezondheidseconomen
kunnen laten bepalen? Ons werk gaat immers ook over zingeving en ‘bevrijding
van vervreemding’. De vraag stelt zich of we, als we ons doen en laten door beleidsma-
Klinische psychologie doorgelicht en te licht bevonden: doet zelfgenoegzaamheid ons de das om? 7

8
Jan Callens
kers laten bepalen, niet net de vervreemding van het individu in de hand werken? Dat
lijkt me een valse tegenstelling, de uitdaging moet net zijn om met de mogelijkheden
die het onderzoek ons aangeeft, op een verantwoorde en tegelijk creatieve wijze om te
gaan met de uniciteit van het individu en zijn problematiek, waarbij een minder belemmerde
zelfontplooiing het uiteindelijke doel is.
Eigenlijk wisten we het al: wetenschappelijk onderzoek kan ons vertellen welke kijk en
welk model geschikt zijn om naar deze en gene problematiek te kijken. Daar hangen
methoden en technieken aan vast die we kunnen leren door ons het model eigen te
maken en vooral door te oefenen, uit te proberen en in intervisie feedback te krijgen.
Model en techniek zijn dan misschien wel van ondergeschikt belang. De ‘grote verhalen’
erachter voldoen enkel ons verlangen naar grote samenhangen maar maken ons
veeleer blind voor het aanbod van andere benaderingen. Wanneer de wetenschap (na
degelijk en herhaald onderzoek) ons vervolgens voorhoudt dat een andere benadering
en methode beter werken, passen we ons weer aan.
Dit artikel geeft een les in bescheidenheid voor de psycholoog die maar al te makkelijk
meent dat hij of zij de wijsheid in pacht heeft. Werken aan kennis en effectieve behandelingen
is nodig voor een maatschappelijke verantwoording en die noodzaak is nog
veel te weinig doorgedrongen bij de beoefenaars van de klinische psychologie. Als we
onze auteurs mogen geloven, zal zowel de cliënt als de psycholoog hiermee gebaat zijn:
de eerste met een optimale behandeling en de tweede met een duidelijkere positie in het
geestelijke gezondheidszorgbeleid. Er wachten ons nog boeiende tijden!
L Literatuur
Baker, T., Mc Fall, R., & Shoham, V. (2009). Current status and future prospects of clinical psychology.
Toward a scientifically principled approach to mental and behavioral health care.
Psychological Science in the Public Interest, 9(2), 67-103.
Keysers, G., Van Minnen, A., & Hoogduin, C. (2004). Protocollaire behandelingen in de ambulante
geestelijke gezondheidszorg (II). Houtem: Bohn Stafleu van Loghum.
P Personalia
Jan Callens is klinisch psycholoog en gedragstherapeut in het Centrum voor Psychiatrie en
Psychotherapie Sint-Jozef, Pittem, en in een ambulante praktijk in Wevelgem. E-mail: jan.callens@
skynet.be.