Module Atriumfibrilleren nivo 1 + 2 - FNT
Module Atriumfibrilleren nivo 1 + 2 - FNT
Module Atriumfibrilleren nivo 1 + 2 - FNT
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Nascholing Antistolling<br />
<strong>Atriumfibrilleren</strong> <strong>nivo</strong> 1-2<br />
Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling<br />
versie 1 november 2011
Orale antistollingtherapie bij paroxysmaal<br />
of chronisch atriumfibrilleren<br />
Gheorghe AM Pop, Jeroen Jaspers Focks, Freek WA Verheugt<br />
Cardiologie Radboud UMC Nijmegen
Er zijn 3 essentiële factoren, die een rol spelen bij<br />
het ontstaan van (ongewenste) stolling<br />
Virchow’s Triade:<br />
1. Veranderde samenstelling van<br />
het bloed (hypercoagubiliteit)<br />
2. Verandering in stroming van het<br />
bloed (stasis, turbulentie)<br />
3. Schade aan de vaatwand<br />
(endotheelschade/dysfunctie)<br />
Rudolf Virchow (1821-1902)
<strong>Atriumfibrilleren</strong> (AF): definitie<br />
Boezemfibrilleren (oftewel atriumfibrilleren (AF)) is het niet goed<br />
samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de<br />
elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs<br />
activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van<br />
boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit<br />
kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit<br />
stolsel kan leiden tot een embolie elders.
Het optreden van AF neemt sterk toe met de leeftijd<br />
Boven 75 jaar is er een incidentie van > 15%<br />
1 Wolf, Stroke 1991
Vormen van atriumfibrilleren<br />
• Paroxysmaal: aanvalsgewijs AF dat vanzelf stopt<br />
en waarbij een aanval minder dan 7 dagen duurt<br />
• Persisterend: AF dat langer dan 7 dagen duurt en<br />
met behulp van cardioversie gestopt kan worden<br />
• Permanent: continu AF waarbij cardioversie niet<br />
helpt of waarbij geen converterende behandeling<br />
wordt gegeven
Gevolgen van ongewenste stolling<br />
• Trombose is een stolsel in hart of bloedvaten<br />
• Arterieel<br />
• Coronaire vaten (hartinfarct)<br />
• Cerebrale vaten (herseninfarct)<br />
• Elders<br />
• Veneus<br />
• Beenvaten (diep veneuze trombose)<br />
• Trombusvorming in de hartboezems<br />
• Elders
• Embolie<br />
Gevolgen van ongewenste stolling<br />
• Is een stolsel dat los is geschoten<br />
• Loopt daarna vast elders in circulatie<br />
• Voorbeelden<br />
• Longembolie (losschieten van bijv. diep veneuze<br />
trombose)<br />
• Hersenembolie (stolsel uit bijv. linker hartoor)
Stase in linker atrium<br />
Trombi bij AF ontstaan vanwege het ontbreken van het goed<br />
samentrekken (contraheren) van de boezems. Hierdoor blijft het bloed<br />
enigszins stil staan (stasis).<br />
Reden van orale antistollingtherapie (OAC) bij patiënten met<br />
atriumfibrilleren (AF) is de kans op het ontstaan van trombi in het linker<br />
atrium tegen te gaan. Deze trombi kunnen namelijk los raken en naar het<br />
hoofd schieten om aldaar een beroerte te veroorzaken.<br />
Trombus in hartoor van linker atrium (TEE)<br />
Trombus in linker atrium<br />
Trombo-embolie in hersenvat
Ongewenste stolling bij atriumfibrilleren<br />
Bij AF is niet alleen sprake van storing in het<br />
stromingspatroon van bloed (stase) in de boezems,<br />
maar ook van een algeheel verhoogde stollingsneiging<br />
van het bloed. Er zijn dus volgens de Trias van Virchow<br />
al 2 factoren aanwezig, die ongewenste stolling kunnen<br />
doen optreden in de boezems van het hart.
Een trombus bij AF treedt met name op in het<br />
linker hartoor
Hoge incidentie van (ischemisch/trombotisch)<br />
CVA bij AF<br />
• De meest ernstige complicatie van AF is een trombotische<br />
beroerte (ischemisch CVA) 1<br />
• De jaarlijkse incidentie van CVA bij AF met verhoogd risico is<br />
>4,5% en 1 van elke 6 CVA’s wordt veroorzaakt door AF 1<br />
• Bij AF zijn de CVA’s in het algemeen groter en gaan ze<br />
gepaard met hogere mortaliteit in de vroege fase 2<br />
• De CVA’s bij AF treden over het algemeen op oudere leeftijd<br />
op dan de CVA’s bij patienten in sinusritme 1<br />
1 Wolf, Stroke 1991<br />
6 Hart, Stroke, 2002
Ouderen met AF krijgen vaker CVA, maar krijgen<br />
minder orale anticoagulantia (OAC)
De trend om OAC (vitamine K-antagonisten) te<br />
geven aan AF patiënten stagneert vanwege<br />
angst op bloedingscomplicaties
Aspirine bij AF verlaagt het risico op een<br />
tromboembolie met slechts 22%
OAC verlagen het risico bij AF patiënten op een<br />
tromboembolie met 62 %
OAC ter preventie van tromboembolie in AF geeft<br />
36 % meer bescherming dan aspirine
OAC zijn ook beter in preventie van CVA bij AF dan<br />
de combinatie van 2 plaatjesaggregatieremmers<br />
(aspirine plus clopidogrel)<br />
28 Active Investigators, New Engl J Med 2006
Ook ouderen (>75j) met AF hebben voordeel bij<br />
OAC therapie tov aspirine ter preventie van CVA,<br />
zonder toename van bloedingen (BAFTA-studie)<br />
OAC wordt net zo goed<br />
ingenomen als aspirine<br />
In alle subgroepen meer voordeel<br />
voor OAC dan aspirine<br />
7 Mant, Lancet 2007<br />
8 Poli, JACC 2010
In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak<br />
ook vaatverkalking (atherosclerose) (1)<br />
Niet alle trombotische strokes bij<br />
AF zijn daarom tgv cardioembolie<br />
(“witte” ipv “rode” trombus)<br />
“witte”embolus vanuit plaque in aorta ascendens 2<br />
“witte”embolus vanuit plaque in carotiden 20<br />
20 Tsiskaridze, Arch Neurol ,2001<br />
2 Pop, Stroke, 1992
In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak<br />
ook vaatverkalking (atherosclerose) (2)<br />
De frequente co-existentie<br />
van atherosclerose bij AF<br />
verklaart waarschijnlijk ook<br />
waarom er meer kans op<br />
trombose is (nl schade aan<br />
vaatwand volgens factor 3<br />
van Trias Van Virchow) .
In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak<br />
ook vaatverkalking (atherosclerose) (3)<br />
Ondanks het vaak tegelijk aanwezig zijn van<br />
atherosclerose bij AF wordt volgens de laatste<br />
Guidelines van de European Society of Cardiology<br />
(2010) geadviseerd om bij AF patiënten met stabiele<br />
atherosclerose niet een plaatjesremmer (aspirine,<br />
clopidogrel) toe te voegen ivm dan verhoogde kans<br />
op bloedingen en het ook al aanwezig<br />
plaatjesremmend effect van OAC.
Risicogroepen<br />
• Bepaalde groepen patiënten met AF hebben een<br />
hoger risico op het krijgen van een beroerte<br />
• Bij deze groepen is het dan ook zeer belangrijk<br />
dat ze effectief behandeld worden met antistolling<br />
• Herkennen van deze patiëntengroepen is dus<br />
essentieel
CHADS 2-risico stratificatie (1)<br />
De CHADS 2 score geeft meest nauwkeurig het<br />
risico aan bij patiënten met paroxysmaal of<br />
chronisch AF om een cardiale embolie te krijgen. 6<br />
Deze CHADS 2 score is evidence-based<br />
(gebaseerd op meerdere grote, klinische studies),<br />
maar weerspiegelt ook de pathofysiologie volgens<br />
de Trias van Virchow voor het ontstaan van<br />
(atriale) trombose, nl. naast belang van stase<br />
(hartfalen, leeftijd) ook het belang van verhoogde<br />
stollingsneiging (diabetes, leeftijd).<br />
13 Gage, Circulation 2004<br />
15 Ruiz Ortiz, Cardiology 2010
CHADS 2-risico stratificatie (2)<br />
Risk Factors Score<br />
C Recent congestive heart failure 1<br />
H Hypertension 1<br />
A Age ≥75 yrs 1<br />
D Diabetes mellitus 1<br />
S 2 History of stroke or transient<br />
ischemic attack<br />
2<br />
13 Gage, Circulation 2004<br />
15 Ruiz Ortiz, Cardiology 2010
CHADS 2 score Stroke risk per<br />
100 pt-yr<br />
CHADS 2-risico stratificatie (2)<br />
Relationship between the CHADS 2 score and the risk of stroke<br />
CHADS 2 risk<br />
level<br />
0 1.9 Low No<br />
1 2.8 Low No<br />
2 4.0 Moderate Yes<br />
3 5.9 Moderate Yes<br />
4 8.5 High Yes<br />
5 12.5 High Yes<br />
6 18.2 High Yes<br />
Warfarin<br />
recommended<br />
13 Gage, Circulation 2004<br />
15 Ruiz Ortiz, Cardiology<br />
2010
De absolute winst van OAC therapie ter preventie<br />
van CVA’s hangt af van het risicoprofiel<br />
Ischemic Stroke Rate<br />
(%/year)<br />
Absolute Reduction in Stroke with Warfarin instead of Aspirin<br />
Related to Intrinsic Stroke Risk<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
42 83<br />
250<br />
High-risk Intermediate-risk Low-risk<br />
Aspirin<br />
Warfarin<br />
Number of patients<br />
needed-to-treat<br />
to prevent<br />
1 stroke/year<br />
16 Rockson, JACC 2004
De keerzijde van OAC is de kans op bloedingen<br />
Annual rates of major hemorrhage during<br />
anticoagulation in primary prevention trials involving<br />
patients with nonvalvular AF (INR 2-3)<br />
17 Lip, Stroke 2008
De optimale INR bij AF ter preventie van cardioembolie<br />
is tussen 2 en 3<br />
Verhoogd risico op<br />
thrombus<br />
Verhoogd risico op<br />
bloedingen<br />
17 Lip, Stroke 2008<br />
18 Poli, JACC, 2010<br />
19 EAFT, NewEnglJMed, 1995
Laatste update van richtlijn voor orale<br />
antistolling bij AF (de CHA 2DS 2VASc-score)<br />
European Society of Cardiology 2010
Naast de CHA 2DS 2VASc-score nu ook score voor<br />
kans op bloeding (HAS-BLED-score)<br />
Bij HASBLED score van ≥3<br />
punten bestaat een verhoogd<br />
risico op bloedingen; dit moet<br />
worden meegenomen bij<br />
beslissing omtrent OAC bij AF<br />
European Society of Cardiology 2010
Nieuwe orale anticoagulantia voor primaire en<br />
secundaire preventie bij AF<br />
Aan de huidige vitamine K-antagonisten<br />
(acenocoumarol, fenprocoumon, warfarine) zitten enkele<br />
nadelen:<br />
• De INR is soms moeilijk stabiel in te stellen<br />
• Hierdoor regelmatige controle door trombosediensten<br />
• Veel interactie met andere medicijnen<br />
• Voeding kan invloed hebben op juiste dosering<br />
• Na stoppen werken de medicijnen nog lang<br />
(enkele dagen) door
Nieuwe orale anticoagulantia voor primaire en<br />
secundaire preventie bij AF<br />
Om deze redenen zijn er nieuwe orale<br />
antistollingsmiddelen in ontwikkeling.<br />
Deze nieuwe middelen hebben het voordeel dat er<br />
geen controle door de trombosedienst hoeft plaats te<br />
vinden. Verder zijn deze sneller uitgewerkt en zijn er<br />
minder interacties bekend met andere medicijnen of<br />
voedingsmiddelen.
RE-LY trial: dabigatran (150 mg 2x/dag) is beter dan<br />
warfarine in preventie van CVA bij AF patiënten<br />
As compared with warfarin, the 110-mg dose of dabigatran was<br />
associated with similar rates of stroke and systemic embolism and lower<br />
rates of major hemorrhage; the 150-mg dose of dabigatran was<br />
associated with lower rates of stroke and systemic embolism but with a<br />
similar rate of major hemorrhage<br />
26 Connolly, N Engl J Med 2009
ROCKET-AF trial: voorlopige resultaten zijn veelbelovend en<br />
laten zien in ieder geval net zo goed te zijn als<br />
vitamine K-antagonisten
Toekomst van de nieuwe OAC<br />
• Nog steeds nieuwe orale anticoagulantia in<br />
ontwikkeling (apixaban, edoxaban, betrixaban)<br />
• Dabigatran en rivaroxaban reeds op de<br />
Nederlandse markt<br />
• De vraag blijft of in Nederland, waar de<br />
trombosediensten zo goed geregeld zijn, veel<br />
patiënten overgezet zullen worden naar de<br />
nieuwe middelen
Enkele aandachtspunten bij de nieuwe OAC (1)<br />
• De medicatie is minder afhankelijk van voeding en<br />
geneesmiddelen, maar is daar niet geheel vrij van<br />
• Er komen maag- darmklachten voor (11-12% stoppen < 2 j bij<br />
dabigatran)<br />
• In beginsel is een vaste dosis mogelijk maar bijv. bij oudere<br />
patiënten met nierproblemen zullen dosisaanpassingen toch<br />
gewenst zijn. De patiënt is geen gemiddelde. De vraag is wie<br />
dat in de gaten gaat houden<br />
• Het is vanwege de ontbrekende controle reëel te verwachten<br />
dat de compliance mbt de medicatie-inname zich ontwikkelt<br />
zoals gebruikelijk bij hart-vaatmedicatie (50%). Dit kan<br />
consequenties hebben voor het aantal retromboses
Enkele aandachtspunten bij de nieuwe OAC (2)<br />
• Het korte termijn effect is belangrijker dan bij de cumarines en dat<br />
impliceert dat wanneer een dag geen middelen worden<br />
ingenomen de patiënt ‘niet geantistold is’<br />
• De effecten op de langere termijn zijn onduidelijk. Omdat het<br />
geheel andere medicijnen betreft valt er niets zinnigs te zeggen<br />
over de langetermijneffecten zoals bekend van de<br />
vitamine K-antagonisten (zoals meer verkalking in grote vaten)<br />
• In geval van bloedingen is er nog geen antidotum<br />
• De medicatie is veel duurder dan de huidige behandeling
De Werkgroep scholing voortkomend uit de<br />
Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling<br />
en bestaande uit:<br />
Dr. A.W.M.M. Koopman - van Gemert<br />
Drs. E. Wiltink<br />
Dr. F.J.M. van der Meer<br />
Dr. G.A.M. Pop<br />
Voor vragen en/of opmerkingen Mw. A. de Bruijn<br />
a.debruijn@fnt.nl<br />
Met dank aan
Change language