Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1984 nr 4

INDEX
Overzicht van artikelen, verschenen in.de 2e jaargang van het
Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek, 1984.
• Inhoudsopgave no. 3
4 Ombuigen op het spreekuur.
jaap Talsma
6 Een vrije vrouwenvestiging.
Strijd rond vrouwengezondheidscentrum.
Marleen Baerveldt
10 Zwarte apotheken.
KNMP verliest terrein
Paul van den Berg
13 Pact met de duivel.
Vrijwillig verzekerde uitgeleverd
Theo Waayer
15-35 THEMA: GRENZEN AAN DE ZORG.
16 Beperkte zorg, betere zorg?
De knoop van gezondheid en economie.
jac Drewes
22 De lafheid van het beleid.
Müller-van Ast over politiseren van de zorg. Interview.
Denhard de Smit
25 I1endriks tien jaar na de Structuurnota:
"Ik ben niet principieel tegen eigen risico." Interview
Denhard de Smit
29 Kwaliteit & bezuiniging.
Guus Schnjvers
32 In de politieke houdgreep.
Gezondheidscentra in Rotterdam (Thema)
Dick Kaasjager
35 Rotterdam nu.
Laurent van der Maesen
36 De opiumwet, een historische vergissing.
Paul van den Berg
37 Artsen onder elkaar.
De gebreken van het tuchtrecht.
André Knottnerus
42 Bet onrecht van de verlengde arm.
De onzekere positie van de verpleegkundige.
Renée van Aller
45 De hoge heren doorgelicht.
Het verhaal van ]eanne.
Sigrid Sijthoiî en Peter Waack
48 Bet vrouwenlichaam als instrument.
Family-planning in Zuid-Afrika.
Ireen Dubel
51 Magister Foucault.
De beperkingen van de meester.
Dick Willems
54 Psychotherapie en recht.
J H. Hubben. Boekbespreking.
jos Dute
56 Kort en goed
• Inhoudsopgave no. 4
4 Gezond? Snel naar de fysiotherapeut.
Tetske de Wit
6 Zonder baarmoeder minder problemen?
Twijfels bij een proefschrift.
Frans Vuister
9 Boezo problemen, mevrouw.
Elma Muller
10 "Ieder stadsdeel in de toekomst een eigen ziekenhuis."
Gesprek met Amsterdamse wethouder van de Klinkenberg.
Denhard de Smit en Dus Versloot
14-40 THEMA: KWALITEIT VAN DE ZORG
16 The art of care.
Het kwaliteitsbeleid van de overheid.
Gabriëlle Verbeek
22 Kwaliteit is onze reclame.
Vergelijkend warenonderzoek: de huisarts.
Dick de Wolf
26 Kwaliteit in eigen hand.
De zelfbevlekking van heren op stand.
Gerard Goudriaan en Hein Raat
32 Bet monopolie van Guyton.
Fysiologie verengd tot buizen en kleppen.
Denhard de Smit
36 Vrouwenarts versus neuroloog.
Eén ziekte, twee behandelingen.
Pauline van Hessen
38 Van oude vrouwen, de dingen die niet voorbij gaan.
luul van Ogtrop
41 Democratische psychiatrie.
Foto's uit Italië.
Gerlo Beernink en Debbie Liebrand
44 Progressief of praktijkzoekend.
Nieuwe strategie voor werkloze huisartsen.
Henk de Vries
48 "Op straat zou ik ze een tik geven".
Het verhaal van Anet.
Sigrid Sijthoff en Peter Waack
50 Bevolkingsconferentie in Mexico.
De vrouw beslist in elk geval niet.
Ireen Dubel
52 Gesundheitstag in Bremen.
Alternatief gezond of gezond alternatief.
joost van der Meer
56 Kort en goed
© Tekening: Bert Comelius, tel. 050-349661
Uitgave St. Gezondheid en Politiek/Uitg. Macuht
tel. Uitg. Macula: 01727-4381

TIJDSCHRIFT VOOR
• Inhoudsopgave no. 1
6 De vakbeweging heeft de greep op de ziekenfondsen
verloren.
Interview met V. Domela Nieuwenhuis (FNV)
Erik Heydelberg en Gilles de.Wildt
9 Antipsychotica.
Minder slikken, maar niet afwijzen.
Paul van den Berg
13-33 THEMA: PARTICIPATIE
14 De ontdekking van de mondige patiënt.
Twijfel aan de macht van de gebruiker
Erik Heydelberg
18 Perspectief op vernieuwing.
Participatie: een uitweg.
Ftits Muller
24 Kwaliteit in discussie.
Gebruikersparticipatie in Holendrecht.
Marieke BerteJs
29 De patiënt blijft buitenspel.
Wie bestuurt-het ziekenhuis?
jos Dute
34 "Alsof zo'n kind het kan helpen".
Kindermishandehng: visies en hulpverlening.
Coos Rutgers van der Lóeff
39 Boe altematief zijn de altematieven?
Maatschappelijke aspecten van de alternatieve geneeswijzen.
jozef Keulsttz, Chunlinç Kwa en Hans Radder
47 Ontwikkelingshulp in Nederland.
De wonderbaarlijke rekbaarheid van het begrip Primary
Health Care.
Guus Bannenberg
50 Politieke anatomie van het lichaam.
David Armstrong. Boekbespreking.
Eddy Houwaart
54 Kort en Goed
INDEX
Overzicht van artikelen, verschenen in de 2e jaargang van-het
Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek, 1984.
• Inhoudsopgave no. 2
6 Academisch Medisch Centrum.
Noot bij een feestelijke opening.
7 Bet ziekenhuis ziet de wijk niet zitten.
Einde van een zorg-experiment
Ron Helsloot
10 Gezondheid voor allen in het jaar 2000.
Erik Heydelberg
13 Academisch "Patiënten" Centrum.
Hugo Smeets
16 De heilsverwachtingen van de antropologische
geneeskunde.
Mijnheer lanssen bij de dokter.
Henk van Bakel
20 De heilsverwachtingen van de antropologische
geneeskunde.
Zin in het leven.
Annemarie Mol en Miriam van Reijen.
22 De universiteit als slokop.
. i\eademisering van-de eerste lijn.--
René Breuk en Aafke de Groot
25-49 THEMA: VERPLEEGKUNDE
Het ongelukkige huwelijk van zuster en dokter
26 Zorgen om de patiënt.
Het verhaal van Karla.
Sigrid Sijthoff en Gilles de Wildt
30 Dans om de macht.
Verpleging en professionalisering.
Victor J van Gemert en Truus Spijker
35 Politiseren en verplegen, een duo.
Frank Bots
38 Autorisatie als fopspeen.
Verpleegkundige blijft ondergeschikt.
~ Gerard Goudriaan en Marie-josé Willemse
43 "We lijden aan een florence Nightingale syndroom".
Interview met Marianne van Diepen (ABVA/KABO).
Anita Heultjes en Tjeu Verhagen
47 "Je moet vechten om de macht".
Interview met Renée van Aller (Het Beterschap).
Anita Hei]ltjes en Tjeu Verhagen
, 50 Barsten in een bolwerk.
Arbeidsomstandigheden ook een zaak van de huisarts.
Peter Groenewegen en Paul Swuste .
54 Besturen in de gezondheidszorg: concems en circuits.
Interacademiale Werkgroep Ziekenhuiswetenschappen.
Boekbespreking
jos Dute
55 Cancer in Britain: the polities of prevention. Lesley Doyal
e.a.
Boekbespreking.
Frits Muller
56 Krankzinnigenwetgeving in Nederland.
Symposium Honderd-jaar Krankzinnigheid (NCGV).
. Ronski Kampman
57 Kort en Goed

·planning zijn niet alleen op landelijk
n;'7.,.""f!;'lh.,.1~.,. hangijzers. Gemeenten zitten er net zo
goed mee. Tineke van den Klinkenberg vindt daarom
dat ook vanuit de derde bestuurslaag actiever
moet worden opgetreden: 'Ikvindhet een goed idee
als de vier grote gemeenten een wat agressievere
houding zouden aannemen'. Doordat iedere planningsbevoegdheid
ontbreekt zijn de gemeenten
gedwongen hun positie te bevechten met goede
ideeën en overtuigingskracht.
Amsterdam laat in dat opzicht van zich horen. Zois
er het plan om een voorziening tussen eerste en
tweede lijn op te zetten, waarin huisartsen en het
Andreasziekenhuis hecht samenwerken. Vanzelf
gaat dat allemaal niet:'Huisartsen zijnin Nederland
nu eenmaal solisten, en kennelijk kan dat niet veranderd
worden.'
De mogelijkheden en moeilijkheden van progressief
gezondheidszorg-beleid.
..!!!'i18!Progressief of
• I~ktij~oekend ···.'~~n ....
~~~ef!~:;i.~":,~~:""'0~~ ·· •.......
(~Iwa.t~it van de zorg
àiri ree~~:~rtir~ienV'.',!~nnu eens niet het adagium
wo:.~_~iàald ~t-!~iûteit toch echt heel belangrijki~>Kwap.~~iti$~êénhoera-term
geworden, een
eigenschap~ de gezondheidszorg die iedereen
voorop stelt,e~'Waarvandus bijvoorkeur méér moet
worden aange$~haft.
De auteurs van de thema-artikelen juichen niet mee.
Zestellen een hele reeks lastige vragen: wie staan er
eigenlijk op de bres om'de kwaliteit'te bewaken, en
welke doelen worden daarmee gediend? Wat zijn
precies de criteria waaraan door deze en gene de
kwaliteit wordt afgemeneten? Leveren medische
kennis en techniek zelfsvoor zogenaamde medischtechnische
kwesties wel neutrale kwaliteitscriteria?
En wat houdt kwaliteits-zorg in de praktijk van alle
dag eigenlijk in?
Zowordt een eerste poging gedaan om aan te geven
hoe de strijd om de kwaliteit deel uitmaakt van het
grote gevecht om de gezondheidszorg.
De Italiaanse psychiatrie staat op de helling. De
inrichtingen worden gesloten, en hier en daar ontstaat
een bijzondere soort ambulante zorg en dagopvang:
de Serviziod'lgiene Mentale.
Een foto-impressie uit de camera's van Gerlo Beerlink
van het Nijmeegse Fotokollektief en Debbie
Liebrand.
?~r b.~.•~':rmoeder
1-.nil ..? ;;;fte.·· !I.......·.;.rr8blemen?
~~~ondhêidszorg',cÏè'YVerklozeartsen? Hoewelhll.n f'
i~~.rtje slechts een fractie vormt van de totalet~ijfels bijii~ ••.proefschrift
w~*~oosheid, neemt het toch schrikbarend in om- I ~t(.)]lwengaa:rij/~f, na het verwijderen van de baarvangfoe.
De KNMGen haar wapenknechten blijven rriÓeder op licl\ämelijk, psychisch en sexueel geslec.hts
toezien. Reden genoeg dus voor de Ini- bied op vooruit. Klinischpsycholoog Klaas Wijma
atiefgroep Progressieve Huisartsen en voor de Lan- concludeerde dat althans in zijnwerkstuk over het
delijke Belangenvereniging van Basisartsen om zich functioneren van vrouwen na verwijdering van de
op dit terrein te begeven. baarmoeder, waarop hij onlangs promoveerde.
Wat is echter belangrijker: het nastreven van idea- Een conclusie die niet mis is. Bijwetenschappers en
len als kwaliteitsverbetering van de zorg, of het patiënten heeft hijnogal wat beroering gewekt, niet
behartigen van het eigen belang? Binnende IPHis in de laatste plaats door de aandacht in de pers.
belangenbehartiging lange tijd taboe geweest. Ten De onderzoeksresultaten hebben echter op vele
onrechte, meent Henk de Vries. Hijpleit voor een plaatsen de nodige argwaan gewekt. De promotiegezamenlijke
strijd van progressieve artsenorgani- commissie kon zich er kennelijk mee verenigen,
saties voor kwaliteitsverbetering én werk, voorlopig maar Frans Vuister komt in dit artikel tot vernietilos
van KNMGen LHV. gende conclusies. Het is maar de vraag of het aan-
De strategie-discussie voor 'andersdenkende' gerichte kwaad nog ongedaan gemaakt kan wordokters
is bij deze geopend... den.

4 Tijdsc:hrlft voor Gezondheid en Politiek-december '84
GEZOND? SNEL NAAR DE
FYSIOTHERAPEUT
De werkloosheid onder fysiotherapeuten is aanzienlijk.
Binnenkort zal éénderde van het totaal aantal beschikbare
fySiotherapeuten werkzoekend zijn. Ongeveer vijfduizend
enthousiaste nèt afgestudeerde mannen en vrouwen kunnen
dan met de armen over elkaar toekijken hoe de al lang niet
meer enthousiaste collega's per dag 25 of 30 mensen slechts
20minuten lang behandelen. Geld moet rollen en het liefst één
kant uit. .
Gelukkig is er het 'Buitenland'. Daar begrijpen ze tenminste
nog hoe ze het weinige geld het meest efficiënt kunnen
besteden. Bijna 20 procent van de pas afgestudeerde
fysiotherapeuten in den Haag vertrekt vol goede moed en
geestdriftig uitgezwaaid door hun collega's naar de einden der
wereld. Onder het devies 'Gaat heen en vermenigvuldigt u,
maar kom vooral niet terug want er zijn er hier al te veel'
probeert menig fysiotherapeut elders de vaardigheden op peil
te houden. Ook het Nederlands Genootschap voor
Fysiotherapie voert een actief emigratiebeleid Bijtijd en wijle
belegt ze voorlichtingsbijeenkomsten over de fantastische
mogelijkheden voor een fysiotherapeut in de U.S.A.. Ook
ijsland, Zweden en Zwitserland zijn in trek, het moet er erg
mooi zijn.Je kunt er het hele jaar door bergklimmen en skieën.
Ze spreken er alleen geen Nederlands en contactmaken met
andere mensen verloopt er toch wel wat stroefjes. Maar je kunt
er in elk geval je handjes laten wapperen en dat is altijd beter
dan thuis gefrustreerd de boel op stelten zetten. Hier heb je
toch geen kans op een baan.
Of toch wel? Er gebeuren in Nederland toch wel goede
dingen voor werkloze fysiotherapeuten, er wordt heus hard
gewerkt aan meer banen. Neem nou die Vereniging van
Opleidingsinstituten voor Fysiotherapie. Die doen pas echt hun
best. Zij hebben een projectgroepje ingesteld, dat de
mogelijkheden voor de toekomstige fysiotherapeut met
betrekking tot de arbeidsmarkt moet gaan onderzoeken. Dit
projectgroepje laat er beslist geen gras over groeien: in een
interimrapport doen ze verslag van de bonte verzameling van
ideeën voor méér werk. Zo liggen er onbegrensde
mogelijkheden op het gebied van de preventie: fysiotherapie
voor schoolgaande kinderen en voor de ouder wordende
mens. En wie had ooit gedacht dat fysiotherapeuten een
buitengewoon belangrijke rol kunnen spelen in de
vrijetijdsbesteding?; bewegingsles aan diverse groepen,
voorlichting en behandeling op muziek- en balletopleidingen.
Ook onze trouwe viervoeters ontkomen niet aan de
allesziende blik der creatieve fysiotherapeuten. Hier is het
echter oppassen geblazen want er zijn kapers op de kust ...
'dierenartsen zouden dit gebied echter ook graag zelf willen
claimen'. En wat denkt U van hartrevalidatie 'waarbij de
fysiotherapeut preventief doch voornamelijk curatief in de
nazorg betrokken zou kunnen worden, met name van de
low-risk (??!) groepen'
Kortom in het jaar 2000 fysiotherapie en een baan voor
iedereen. In één klap worden zo de immobiliteitsproblemen
van de Nederlandse bevolking én de problemen van de
uitkeringstrekkende fysiotherapeuten opgelost. Omstreeks de
eeuwwisseling kan elke fySiotherapeutisch begeleide
bejaarde zonder moeite een vogelnestje in de ringen maken.
De aankomend fysiotherapeut kan kiezen uit een eindeloze rij
van functies: 'ANWB'-therpeut, brugfunctionaris,
bejaardentherapeut, stresstherapeut, zwemtherapeut,
fysio-ergotherpeut, fysiotherapeut als lid van een
thuis-hulpteam (waarschijnlijk inwonend, lijkt mij het handigst).
En wat zullen we gelukkig zijn. Allemaal, de 'patiënten' die
tot in lengte van dagen verzekerd zullen zijnvan lenige armen
en benen, de aankomend therapeuten die nu niet meer naar
het buitenland hoeven, het Genootschap dat vanaf dat moment
geen hinder meer ondervindt van de om werk en inspraak
zeurende pubers, en natuurlijk de opleidingen. Wat zullen die
laatsten populair worden: een school waar je voor van alles
kunt leren en waar het diploma de garantie voor een baan is.
Het betekent het einde van de studentenstops en fusieplannen
en het begin van een reeks plannen voor nieuwbouw.
Heeft U ook het gevoel dat ik U voor de gek houd? Het spijt
me, maar deze indianen-verhalen zijn echt waar. Een
onderzoek onder deskundige fysiotherapeuten naar onder
andere de onbenutte mogelijkheden voor de fysiotherapeut,
het ontwikkelen van nieuwe doelgroepen in en buiten de
gezondheidszorg en aanpassing van de opleidingen om deze
bredere inzet te beoordelen: het is alsof een nieuw merk
waspoeder op de markt gebracht wordt. Eigenlijk is het nóg
erger, want aan de eventuele 'consument' wordt niets
gevraagd! Als werkloze, bejaarde of schoolgaand kind word
je straks in het buurt- of clubhuis opgezadeld met zo'n fanatieke
fysiotherapeut die vindt dat je vooral veel moet bewegen.
Uiteraard onder deskundige leiding.
Met de werkgelegenheidsproblematiek hoog in het vaandel
worden kritiekloos nieuwe werkvelden ontworpen. De vraag
naar de zin of het doel van de fysiotherapeutische
deskundigheid blijft wijselijk achterwege. Dat is stuitend.
Steeds maar weer kiezen voor kwantiteit is kiezen voor de weg
van de minste weerstand. Langs die weg is de huidige omvang
van de fysiotherapie tot stand gekomen: jarenlang heeft men
zich gebied na gebied toegeëigend zonder daarbij na te
denken over de consequenties voor de inhoudelijke
(kwalitatieve) vorming van het vak. Zo is de fYSiotherapie
verworden tot een gigantisChe luchtballon waar slechts een
enkele speldeprik nodig is om een indrukwekkend volume te
veranderen in een zielig stukje rubber. Het hele
apparaten-imperium bijvoorbeeld, is op deze manier in slechts
luttele jaren opgebouwd Sinds de overheid echter een stokje
stak voor het ongelimiteerde misbruik van apparatieve
behandelingen creëert men naarstig 'nieuwe deSkundigheden'
die het geleden verlies aan inkomsten en werkgelegenheid
moeten opvangen. Men hanteert zonder omhaal eerder
beproefde strategieën met als voornaamste doel het
veiligstellen van vijftigurige werkweek en VOLVO of SAAB.
Het kan ook anders. Verdeel het 'schaarse' werk onder
zoveel mogelijk mensen. Laten fysiotherapeuten maar eens om
de tafel gaan zitten en praten over de werktijden: het overgaan
van een vijftigurige naar een tweeëndertigurige werkweek zou
al heel wat ruimte voor jongere collega's vrijmaken. Het zou
heel wat fysiotherapeuten in spé de reis in den vreemde
besparen, het zou volop mogelijkheden geven voor een
inhoudelijke verdieping in plaats van een verbreding van het
vak. Misschien levert het zelfs de nodige rust en bezinning op
om binnen het huidige grenzenloos fysio-agogisch handelen
eens flink de bezems te keren. Dàt vind ik nou eens géén
overbodige luxe!
Tetske de Wit, fysiotherapeute

TWEEDE JAARGANG, NR.4, december
1984
kemredactie: Paul van den Berg,
Yvonne van Geenhuizen, Kees Hertog,
Renske Mast, Sigrid Sijthoff,Dirk
Soeters, Jaap Talsma
Eindredactionele steun van Ruud
Vollebregt
redactieraad: Ingrid Baart, Henk
Bakker, Guus Bannenberg, Cees van
de Berg, Maria Hermsen, Erik
Heydelberg, Rien Heijne, Eddy
Houwaart, Paul Juffermans, André
Knottnerus, Greet Lelij,Joost van der
Meer, Annemarie Mol, Frits Muller,
Miriam van Reijen, Gerrit Salemink,
Hugo Smeets, Denhard de Smit,Hans
Spijker, Harry van Velsen, Rein Vos,
Gilles de Wildt, Hans van der Wilk,
Goof van de Wijngaart en de kernredactie
37.5, Tijdschrift voor Gezondheid en
Politiek is een uitgave van de Stichting
Gezondheid en Politiek en uitgeverij
Macula; verschijnt viermaal per
jaar
ontwerp omslag: Frans Rodermans
typografie: Victor Modderkolk
montage: KLUS,Groningen
tekeningen: Bert Cornelius
foto's: Ine van den Broek
zetwerk: zetterij Baptist, Groningen
drukwerk: drukkerij Macula
bijdragen: toesturen aan het redactiesecretariaat:
postbus 41079,
9701 CB Groningen; liefst vooraf
overleg. Copijvellen op aanvraag.
bijdragen voor het katern "Kort en
Goed" naar: postbus 275, 3500 AG
Utrecht
advertenties: uitgeverij Macula,
Nieuwstraat 26, 2771 XCBoskoop; tel.
01727-4381
güten: Stichting Gezondheid en Politiek,
Van Diemerbroeckstr. 149,
6512 BA Nijmegen, gironr. 1461678
abonnementen m.i.v. volgende
nummer (4 nrs.): f 30,- (instellingen
f 40,-).
abonnementen m.i.v. volgende komend
nummer waarbij u het lopende
nummer voor f 7,50 incl. porto ontvangt
(5 nrs.): f 37,50 (instellingen
f 47,50).
Storten op gironr. 5441758 t.n.v. uitgeverij
Macula, Boskoop, o.v.v. Ts. voor
Gezondheid en Politiek.
losse nummers: f 8,50; verkrijgbaar
in de boekhandel of te bestellen bij
uitgeverij Macula (portokosten
f 2,30). Oude nummers f 5,- excl.
porto bij uitgeverij Macula
Opzegging van abonnement uitsluitend
schriftelijk doorgeven aan
uitgeverij Macula.
© Stichting Gezondheid en Politiek en
Uitgeverij Macula
ISSN0167-8647
Tij~;~oor Gezondheid en Politiek-december '84 5
Tetske de Wit Gezond? Snel naar de fysiotherapeut 4
Column
Frans Vuister
Elma Muller
Dus Versloot
Denhard de Smit
Gabriëlle Verbeek
Dick de Wolf
Hein Raat
Gerard Goudriaan
Denhard de Smit
Pauline van Hessen
Juul van Ogtrop
Gerlo Beernink
Debbie Liebrand
'Î:nder baarmoeder minder problemen? 6
Twijfels bij een proefschrift
Hoezo problemen, mevrouw 9
'Ieder stadsdeel in de toekomst
een eigen ziekenhuis' 10
Gesl?~Tkmet Amsterdamse
weth,9#fler v.d. Klinkenberg
,.r_A: Kwaliteit van de zorg 14
i/!;;;~~~kwali~rïi~b:i~j4~~ ~~tof care 16
overheid
KWaliteii!l;pnze reclame 22
Vergelijkend warenonderzoek:
De huisarts
Kwaliteit in eigen hand 26
De zelfbevlekking van heren
op stand
Het monopolie van Guyton 32
Fysiologie verengd tot buizen
en kleppen
Vrouwenarts versus neuroloog 36
Eén ziekte, twee behandelingen
Van oude vrouwen, de dingen die
niet voorbij gaan 38
Democratische psychiatrie 41
Foto's uit Italië
Henk de Vries Progressief of praktijkzoekend 44
Nieuwe strategie voor werkloze
huisartsen
Sigrid Sijthoff
Gilles de Wildt
'Op straat zou ik ze een tik geven' 48
Het verhaal van Anet
lreen Dubel Bevolkingsconferentie in Mexico 50
De vrouw beslist in elk geval niet
Joost van der meer
Gesundheitstag in Bremen 52
Alternatief gezond of gezond
alternatief
Kort en Goed 56

6 Tijclllchrift voor Gezondheid en Politiek-december '84
•
met dank aan:
Petra de Bruyn
Nollie Hallensleben
Anneke de Jongh
Jan Vuister
er
emen?
Twijfels bij een
proefschrift
Kortgeleden promoveerde de klinisch psycholoog Klaas Wijma op
het onderwerp: het functioneren van vrouwen na het verwijderen
van de baarmoeder. Zijnconclusie is dat vrouwen er na deze
operatie op lichamelijk, psychisch en seksueel gebied op vooruit
zijn gegaan. Een niet rnisse conclusie die, niet in de laatste plaats
door nogal wat aandacht in de pers, beroering heeft gewekt.
Beroering bij wetenschappers en patiënten. Een actie van
georganiseerde van vrouwen zonder baarmoeder ging op het laatste
moment niet door. De onderzoeksresultaten hebben op vele
plaatsen de nodige argwaan gewekt. De bij het onderzoek
gehanteerde methoden zijn in dat licht extra interessant. De
promotiecomrnissie kon zich er kennelijk mee verenigen. Frans
Vuister komt tot een geheel andere conclusie.
De resultaten krijgen betekenis, ongeacht de kwaliteit van het
onderzoek. Met dit onderzoek in de hand zal het voor gynaecologen
nog eenvoudiger zijn het verwijderen van baarmoeders te
rechtvaardigen. Dat kwaad is geschied. Tenzij het advies van Frans
Vuister massaal gehoor krijgt.
Dat dit onderzoek soortgelijke ontwikkelingen in gang zet toont
Elrna Muller aan. Zijschrijft over haar belevenissen als proefpersoon
in- spé bij een VOlgendonderzoek van hetzelfde universitaire
instituut. Waarom haakte ze at? .
Frans Vuister is werkzaam als klinisch psycholoog

Enige tijd geleden zag te Groningen
een academisch proefschrift het licht,
dat niet alleen in strikt wetenschappelijke
kringen de nodige deining
heeft veroorzaakt. Het was de
heer (inmiddels Doctor) Klaas Wijma,
die in dit geschrift uiteenzet wat de
psychische reacties zijn bij vrouwen
bij wie in een eerder stadium de
baarmoeder is verwijderd.
Voluit luidt de titel van het proefschrift:
"Psychological Functioning
after Hysterectomy". Het gaat hierbij
in essentie om een onderzoek, waaraan
schrijver dezes ruim twee jaar
geleden zijn steentje heeft bijgedragen,
met name waar het de statistische
verwerking van de resultaten
betrof.
Mij werd verzocht om Wijma's verhandeling
van enig commentaar te
voorzien en jawel: voor "enig commentaar"
bestaat mijns inziens
waarachtig wel de nodige aanleiding.
Wanneer Wijma's gevolgtrekkingen
consequenties zouden krijgen
voor het geneeskundig handelen dan
zou er voor de gynaecologische patiënt
sprake zijn van een gevaarlijke
ontwikkeling. .
Wijma's conclusies liegen er niet
om: op grond van uitgebreid en langdurig
onderzoek onder ruim tweehonderd
Noord-Nederlandse vrouwen
raakt hij tot de slotsom dat die
psychische gevolgen bij vrouwen na
een operatieve verwijdering van hun
baarmoeder in het verleden links en
rechts danig overdreven zijn. En sterker
nog: Wijma houdt zijn lezers en
niet te vergeten zijn lezeressen voor
dat " ...De patiënten in dit onderzoek
die een hysterectomie (verwijdering
van de baarmoeder - FV) hadden ondergaan,
na de operatie verbeterden
in hun psychisch en somatisch welbevinden,
meer tevreden waren met de
sexuele relatie met hun partner en
minder lichamelijk ervaren sexuele
problemen hadden". Verbéterden.
Toe maar!
Het is met name deze conclusie, die
voor zowel de practizerende gynaecologen
maar daardoor ook met
name voor toekomstige patiëntes
nogal wat implicaties kan gaan hebben,
die in het wetenschappelijke
wereldje maar ook in kringen daarbuiten
in twijfel wordt getrokken.
Naar mijn mening is deze twijfel méér
dan gerechtvaardigd; een nadere bestudering
van Wijma's gedachtengangen
en de methodes die hij vervolgens
gebruikte om zijn toch waarlijk
niet kinderachtige onderwerp te
bestuderen, onderstreept alleen maar
het wantrouwen dat men tegen zijn
studie en de resultaten daarvan kan
hebben. Ik zal hieronder beknopt
proberen uit te leggen hoe deze kli-
nisch psycholoog te werk is gegaan en
hoe deze werkwijze tot zulke huiveringwekkende
gevolgtrekkingen heeft
kunnen leiden.
Wankele gevolgtrekking
Laat ons allereerst eens nagaan hoe
Wijma zijn onderzoek heeft opgezet
en hoe hij er vervolgens kop en staart
aan gegeven heeft. Tegen het eind van
de zeventiger jaren interviewde Wijma
achttien vrouwen in het Academisch
Ziekenhuis te Groningen. Via
deze vrouwen trachtte Wijma na te
gaan of al die klachten die hij in de
literatuur die hij tot op dat moment
had gelezen, was tegengekomen (verlies
van vrouwelijke identiteit,
sexuele problemen, depressie, problemen
in de partnerrelatie, psychoneurotische
klachten, dit alles
optredend ná de operatieve verwijdering
van de baarmoeder) ook bij
deze achttien vrouwen reeds bestonden
op het moment dat de ingreep bij
hen plaatsvond. Hier stuiten wij op
Wijma's eerste onnauwkeurigheid:
hij interviewde vijf van de achttien
vrouwen als zij de operatie nog voor
de boeg hebben, terwijl dertien vrouwen
de operatie al achter de rug hebben.
Dit laatste vermeldt hij terloops,
maar de vraag die dit gegeven oproept
luidt: hoe lang was die ingreep al
achter de rug en bovendien: heeft dit
op zich zo simpele feit geen beslissende
invloed op de uiteindelijke conclusie
van deze vóórstudie die luidt:
...Veel hysterectomie patiënten zijn
reeds probleempatiënten op het moment
(!!) dat de chirurgische ingreep
plaatsvindt. Een wankele gevolgtrekking,
lijkt mij wanneer je beseft
dat ruim zeventig procent van de ondervraagden
al op de operatietafel
Prof. dr. P.E. Boeke en dr. K. Wijma
Foto: Elmer Spaargaren
had gelegen voor het ondergaan van
de ingreep die in Wijma's beleving
dus kennelijk al die klachten niet veroorzaakt
kan hebben. Het lijkt erop
alsof er hier een hondje achter zijn
eigen staart aanrent.
Voor Wijma en de zijnen is dit alles
echter geen beletsel om op grond van
dit vooronderzoek "Het Groninger
Hysterectomieproject" op te zetten.
Laat ons zien wat daaronder moet
worden verstaan.
Wijma vroeg ruim 350vrouwen, die
opgenomen waren in een tweetal
Groninger ziekenhuizen om aan zijn
onderzoek mee te doen. Bij allen zou
óf de baarmoeder verwijderd worden
óf er zou een andere operatieve gynaecologische
ingreep plaatsvinden.
Hen werd gevraagd om, vlak voordat
ze in het ziekenhuis opgenomen zouden
worden, een aantal "vragenlijsten"
in te vullen, hetgeen ongeveer
een uur zou gaan duren. Daarnaast
werd hen in het vooruitzicht gesteld
dat zij nog twee keer terug zouden
moeten komen in het ziekenhuis om
opnieuw dezelfde vragenlijsten in te
vullen: eerst een half jaar na de
operatie en vervolgens nog een keer
één vol jaar na de ingreep. Met dit
alles in het vooruitzicht (verschillende
vrouwen kwamen van ver buiten
Groningen terwijl er geen reiskostenvergoeding
in het wervingsprogramma
was opgenomen) weigerde
slechts een 70-tal vrouwen hun medewerking
aan dit omvangrijke geheel,
oftewel zo'n 20 procent. Zeker
een cijfer waar Wijma trots op mag
zijn. Wat hij echter vergeet te vermelden
is, dat wanneer een vrouw bij één
van de volgende gelegenheden onverhoopt
te kennen gaf dat zij van verdere
medewerking afzag, dit prompt
betekende dat zij door de wakkere
7

8 Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek-dec:emher '84
onderzoeker zèlf werd opgebeld en
haar onomwonden te verstaan werd
gegeven dat haar participatie voor de
wetenschap van een even enorm als
wezenlijk belang was en dat zij eenvoudigweg
niet kón weigeren ... Velen
bezweken voor deze druk en zo kon
Wijma aan dit schitterende deelnamepercentage
komen.
Telt U even na: een kleine driehonderd
vrouwen dus, bij wie tot drie
maal toe een "gestandaardiseerd interview"
en een aantal vragenlijsten
moesten worden afgenomen. Dat zijn
zo'n negenhonderd ontmoetingen à
één uur. Dat moet de toekomstige
Doctor heel wat tijd en energie gekost
hebben, zult U terecht opmerken.
Helaas, alweer mis. Het feit doet zich
namelijk voor dat Wijma niet één van
deze vrouwen ook maar één keer heeft
gezien. Daar had hij, zogezegd, zijn
mensen voor: psychologisch assistenten
en stagiaires. Het is in psychologisch
Nederland een even twijfelachtig
als ingeburgerd gebruik om
het uitvoerend werk van een wetenschappelijk
onderzoek aan anderen
(lees: minder betaalden) over te laten,
maar hier worden mijns inziens zelfs
deze rekkelijke grenzen overschreden.
Doorgaan voor een psychologisch
expert in gynaecologenland,
daarbij promoveren op een kwantitatief
gigantisch onderzoek en zelf,
ongetwijfeld vanwege constante hoge
werkdruk niet één van je "proefpersonen"
ook maar één keer onder vier
ogen ontmoeten. Het zegt, zo lijkt mij,
in het gunstigste geval reeds iets over
de emotionele betrokkenheid die
Wijma ten aanzien van zijnonderzoek
aan de dag legde.
Dubieus onderzoek
Er werd in het onderzoek, zoals
hiervoor al opgemerkt, gebruik gemaakt
van "vragenlijsten". Wat moet
hieronder worden verstaan? Iedereen
die wel eens een psychologische test
heeft afgelegd zal ze kennen: vaak
zeer lange lijsten vol vragen over gevoelens,
meningen en gedragingen die
je erop nahoudt. Die lijsten kun je
goed vinden of niet goed, aardig of
onaardig, feit is dat er in de loop der
jaren een aantal lijsten ontwikkeld is,
waarvan je kunt zeggen dat een
geoefend psycholoog er mee uit de
voeten kan: deze lijsten meten veelal
datgene wat ze pretenderen te meten
en ze zijn in vrij hoge mate betrouwbaar.
Je kunt je, als het ware,
als invuller met een gerust hart aan de
vragenlijst overgeven. Ik liet al even
het woord "betrouwbaar" vallen, en
dat deed ik niet voor niets. Er zijn
namelijk ook vragenlijsten in omloop
die nog in de kinderschoenen staan,
daardoor minder betrouwbaar of
zelfs volstrekt onbetrouwbaar zijn.
Daarnaast wordt door de samensteller
van de lijst soms gezegd dat ze
een bepaalde karaktertrek of emotie
meet, terwijl nog lang niet vaststaat
dat ze dat ook inderdaad doet; we
zeggen dan ook wel dat die lijst (nog)
niet-valide is. Samenvattend: er zijn
goede, minder goede en bar slechte
vragenlij sten.
Toen Wijma zijn onderzoek opzette
had hij een aantal vragenlijsten nodig
om het psychisch functioneren van de
vrouwen TIP de ingreep te kunnen
meten. Zeker wanneer een onderzoek
zo'n omvang heeft als het zijne, zou je
mogen verwachten dat hij daarvoor
bewezen, goede vragenlijsten gebruikte.
Maar wat geschiedde? Wijma
liet zichzelf zó inperken door zijn eigen
vraagstelling dat hij zijn toevlucht
zocht tot op z'n minst minder
goede en in een enkel geval tot slechte
vragenlijsten. Daar is hijzelf in een
(te) laat stadium van zijn onderzoek -
alle vrouwen waren toen inmiddels al
drie keer bij zijn assistenten geweestook
achter gekomen en hij heeft nog
met man en macht geprobeerd om via
allerhande krachttoeren de kwaliteit
van zijn vragenlijsten nog wat op te
peppen, maar ook aan het slot bleef
het geheel een droevige aanblik bieden:
het is alsof iemand met een stuk
elastiek de lengte en breedte van een
voetbalveld probeert op te meten ...
Maar er is meer. Het is in de psychologie
gebruikelijk om, wanneer je
een zeker effect wilt meten binnen
een bepaalde experimentele groep, je
pas zeker bent dat dat effect inderdaad
valt terug te voeren op de specifieke
kwaliteiten van die groep (hier:
het niet meer hebben van een baarmoeder)
wanneer je eenzelfde effect
niet vindt bij een zogenaamde controlegroep.
Dat laatste is dus. een
groep mensen die in dit geval nog wel
over een baarmoeder beschikt. Wat
deed Wijma? Hij stelde zijn controlegroep
samen uit vrouwen die inderdaad
zo gelukkig waren hun
baarmoeder nog te hebben, maar die
wèl te zelfder tijd een gynaecologische
operatie hadden ondergaan!
Men denke hier bijvoorbeeld aan
vrouwen die een stress-incontinentie
operatie achter de rug hadden. (Dit is
een operatie die kan helpen bij een
bepaalde vorm van ongewild urineverlies
-red.) Wijma brengt zichzelf
met een dergelijke controlegroep danig
in de moeilijkheden, zeker wanneer
hij zich richt op variabelen als
sexuele problemen, verlies van
vrouwelijke identiteit, enzovoort. Hij
dacht de makkelijkste weg te bewandelen:
voor hem stond inmiddels wel
vast dat de patiëntes graag hun medewerking
verleenden en dacht het
met een dergelijke controlegroep wel
te redden.
Wat hij natuurlijk, om later zeker van
zijn zaak te kunnen zijn, had moeten
doen was zijn controlegroep samenstellen
uit in ieder geval in gynaecologisch
opzicht niet-zieke vrouwen!
Ook had hij kunnen kiezen voor een
groep gynaecologische patiënten bij
wie géén ingreep plaatsvond. Dan zou
duidelijk zijn geworden wat het
eigenlijke effect van de ingreep was.
Dáár zou het uiteindelijk om moeten
gaan. Nu zat hij immers opgescheept
met twee groepen die, zoals ook uit
zijn resultaten zou blijken, slechts in
enkele weinig fundamentele nuances
van elkaar bleken te verschillen. Een
dergelijk verschijnsel tast de geloofwaardigheid
van zijn resultaten wezenlijk
aan.
Maar er is meer. Iedere arts die tijdens
zijn colleges vroeger goed heeft
opgelet, weet dat er een tweetal
operatietechnieken bestaat om de
baarmoeder te verwijderen: het kan
gebeuren via de ordinaire snee dwars
over de buik (abdominale hysterectomie),
dan wel via de vagina van de
vrouw, zodat er dus geen uitwendig
zichtbaar snijwerk aan te pas komt
(vaginale hysterectomie). Wijma
heeft tijdens zijn onderzoek veel belang
gehecht aan dit onderscheid, en
het is inderdaad voorstelbaar dat de
wijze van opereren invloed heeft op
het verwerken van het gebeuren door
de vrouw. Helaas zal men in het
proefschrift vergeefs naar een splitsing
van de resultaten in dit opzicht
speuren, en dat terwijl Wijma toch
over een rijstebrijberg aan resultaten
beschikte. Vond hij geen verschil?
Vond hij te veel verschillen? Wat deed
hij en waarom? Ik voer bovenstaand
voorbeeld aan, omdat men er een uitputtende
rij voorbeelden aan toe zou
kunnen voegen. Wijma heeft namelijk
ongelooflijk veel wèggelaten. Natuurlijk
toont zich in de beperking de
meester, maar dit is te gek. Honderdduizenden
gegevens, en wat er
over is gebleven liet zich ruimschoots
samenvatten in twintig pagina's van
zijn proefschrift. Zoiets dient minimaal
verantwoord te worden. Gebeurt
zoiets niet, zoals in dit geval,
dan levert dat alleen maar extra stof
tot twijfel op over hetgeen wèl werd
gepubliceerd.
Maar er is meer. Ik sprak hiervóór,
in navolging van Wijma, reeds terloops
een enkele maal over "sexuele
problemen". Wijma zelf hanteert het
begrip veelvuldig, zonder expliciet te
vermelden wat hij daaronder verstaat,
of zelfs maar te omschrijven hoe
hij het in dit verband toch waarlijk
niet onbelangrijke begrip "sexualiteit

I
tIi
i
1 l
van de vrouw" inhoud wenst te geven.
Zijn proefschrift lezende kunnen we
ons echter wel een idee vormen over
de denkbeelden die Wijma aangaande
vrouwelijke sexualiteitsbeleving
heeft. Zo lijkt het in eerste instantie
een teken aan de wand dat men te
midden van vele honderden literatuurverwijzingen
in het proefschrift
tevergeefs zal zoeken naar een verwijzing
naar een standaardwerk een
afkomstig uit de hedendaagse
vrouwenbeweging. Zekerheid krijgen
wij echter pas wanneer wij nagaan
hoe hij in zijn metingen het begrip
"sexuele problemen" heeft geoperationaliseerd.
Dan blijkt namelijk dat
hij hiervoor een negental variabelen
bijeenraapt, waarvan er acht louter
betrekking hebben op strikt fysieke
uitingen van een al dan niet geslaagd
sexueel functioneren van de vrouw
("Hoe vaak hebt U gemeenschap met
Uw partner?" "Hebt Ulast van pijn bij
de gemeenschap?", enzovoort). Hier
lijkt derhalve, met hoeveel bitterheid.
ik het ook op moet merken, sprake
van een bij uitstek mannelijke interpretatie
van de sexualiteit, waarbij
ten ene male voorbij wordt gegaan
aan kenmerkende vrouwelijke facetten
van de sexualiteitsbeleving.
"Na een hysterectomie (...) gaan de
meeste patiënten psychisch en
sexueel beter functioneren", zo luidt
de eerste stelling van zijn proefschrift.
Zeker! "Psychisch", zoals
gemeten via elastieke meetlatten en
"sexueel", zoals gezien door een dikke
hoornen mannelijke bril.
Prestige en treurnis
Maar er is meer. Ik laat het echter
hierbij. Maar ik laat het hierbij. De
geïnteresseerde lezer verwijs ik naar
het proefschrift zelve. Resteert de
vraag hoe het mogelijk is dat een dissertatie
van een dergelijk kaliber toch
zo ruim de aandacht heeft weten te
trekken. Hoe is het überhaupt mogelijk
dat een bloedeloos geheel als het
onderhavige onderzoek, op zo een
uitgebreide en brede schaal gepubliceerd
is? Het antwoord is in mijn
ogen voor de hand liggend: bedoeld
onderzoek heeft vele honderdduizenden
guldens gekost! Sommigen spreken
zelfs over ramingen van rond de
één miljoen gulden. Het exacte bedrag
doet er niet echt toe. Het ging in
ieder geval om veel geld, en daarbij
dus ook om veel prestige; naarmate
het onderzoek vorderde en in een zeker
stadium stuk dreigde te lopen,
gingen steeds meer hooggeleerden
zich ermee bemoeien. Een aanzienlijk
aantal mensen is derhalve gedurende
meerdere jaren bij het project betrokken
geweest. Die investering moest
een neerslag hebben en die neerslag
werd gevonden in een even onverbloemde
als luidruchtige presentatie
(persberichten, interviews en wat
dies meer zij). Het zij de jonge Doctor
van harte gegund, maar er was natuurlijk
meer aan de hand: een academisch
politieke kwestie. Het wetenschappelijk
apparaat had immers
niet voor niets zulke inspanningen
geleverd. Jammer alleen dat er zoveel
mankracht, geld en prestige verdween
in een wetenschappelijk onderzoek
dat die naam in feite niet
mocht dragen. Jammer ook, dat het
onderzoek zo veel treurnis en woede
en verdriet onder met name vrouwen
teweeg heeft gebracht. Het was het
namelijk inhoudelijk niet waard.
Daarvoor waren de vóóronderstellingen
van het onderzoek van een té
twijfelachtig niveau en daarvoor was
de methodologische opzet en uitvoering
van het geheel té laakbaar.
Tijdens de promotieplechtigheid,
eind oktober te Groningen, zei één der
promotores, zelf gynaecoloog, dat
Wijma de practizerende vrouwe-
Zonder baarmoeder minder problemen? 9
nartsen veel had geleerd. Tevens zou
hij hen een belangrijke toetssteen aan
de hand hebben gedaan, door middel
waarvan hysterectomieën nu en in de
toekomst beter begeleid, geïndiceerd
en uitgevoerd kunnen worden. Het is
voorstelbaar dat een aantal betrokkenen
in geneeskundig Nederland
geïmponeerd is geraakt door de
strekking van Wijma's conclusies.
Het is daardoor mogelijk dat het
proefschrift een meerwaarde wordt
toegekend die het ten ene male niet
bezit. Wanneer dit laatste plaats zou
vinden is er mijns inziens voor patiënten
nu en in de toekomst sprake
van een zeer schadelijke ontwikkeling.
Het is te hopen dat de gynaecologen
in den lande echter ten aanzien
van het proefschrift zo slim zullen
zijn om het advies te volgen dat ik één
der aanwezigen tijdens de promotieplechtigheid
zachtjes voor zichzelf
uit te berde hoorde brengen: "Gooi
maar in de open haard", zo mompelde
hij. Weest U daarbij niet bevreesd dat
U zich 'aan het werkje zult branden:
het is slechts koud vuur. ••
HOEZO PROBLE-
MEN, MEVROUW
Het afgelopen voorjaar kreeg ik
volkomen onverwacht te horen dat ik
een vergevorderd stadium van baarmoederhalskanker
had. Op zijn minst
zou mijn baarmoeder eruit gehaald
moeten worden. Tussen dát moment
en het uitgebreidere vooronderzoek
door een gespecialiseerde gynaecoloog-chirurg
schokte de wereld in en
om me heen behoorlijk. Maar het geheel
leek nog goed operabel. Er restten
mij nog twee dagen om me voor te
bereiden op deze toch niet geringe ingreep.
'... Of ik mee zou willen werken aan
een onderzoek naar de psychische en
seksuele gevolgen van baarmoederverwijdering
...
Omdat ik een aantal vrouwen ken
bij wie deze ingreep grote problemen
heeft opgeleverd, omdat ik zie hoe
zelfhulpgroepen van de grond komen
voor vrouwen die worstelen met de
gevolgen van zo'n operatie en omdat
ik heel onzeker was hoe ik zelf zou
reageren, leek me in principe zo'n onderzoek
heel zinnig. Maar, ik wilde
eerst iets meer weten. Dat kon.
Het informatieve gesprek vond
diezelfde middag plaats: alle begrip
ervoor wanneer het voor mij op dit
moment psychisch té belastend zou
zijn, ik hóefde natuurlijk niet mee te
doen, maar etcetera. En de (assistent
van de) onderzoeker toen maar uitleggen
hoe het onderzoek was opgezet,
helemaal gestandaardiseerd, uitgetest
op een aantal proefpersonen,
helemaal objectief, enzovoort. .
Mijn vragen werden twijfels, ik
voelde me steeds kleiner worden:
"mijn seksuele beleving gestandaardiseerd?".
"Hé, hoe kun je dat nou via
vragenlijsten meten?". Verwarring.
"Wát bedoelde hij met seksuele beleving".
"Hoe zo, een -normale- seksuele
belevfng?". Door me heen flitste
hoe ik bezig ben om mijn vrouwelijke
seksualiteit eindelijk, nu op mijn
36ste, te "ontdekken", dat zoiets niet
in de eerste plaats kwalitatief afhangt
van mijn aantal orgasmen, laat staan
van de tevredenheid van mijn man.
De witgejaste onderzoeker vóór me
ging steeds meer een vreemde taal
Vervolg op pagina 54

,~-----------------
10 Tijélschrift voor Gezondheid 'en Politiek-december '84
"Ieder stadsdeel in
de toekomst een
eigen ziekenhuis"
Gesprek met de
Amsterdamse
wethouder
v.d. Klinkenberg
"Ik vind het een goed idee als de vier grote
gemeenten een wat agressievere houding aan
zouden nemen". Aan het woord is Tineke van
den Klinkenberg over de totstandkoming van een
volksverzekering tegen ziektekosten.
Financiering en planning zijn ook op
gemeenteniveau hete hangijzers: "Op dit
moment is het zo dat de gemeente geen enkele
planningsbevoegdheid heeft. Dus moet je het
tegenover hogere overheden hebben van je
goede ideeën en overtuigingskracht".
Daarna lijkt het in Amsterdam niet te ontbreken.
Nieuwe ontwikkelingen wórden gestimuleerd. ~
is er het plan om een voorziening tussen de
eerste en tweede lijn op te zetten. waarin
huisartsen en het Andreasziekenhuis hecht
samenwerken.
Toch is in Amsterdam niet alles rozegeur ,en
maneschijn. Als vanouds spelen met name de
artsen de rol van het verwende kind dat bang is
zijn voorrechten te verliezen: "Vooral van de
medici ondervind je weerstanden daartegen"
(tegen reorganisatie van de eerste lijn).
"Huisartsen zijn in dit land nu eenmaal solisten
en kennelijk kan dat niet veranderd worden".
Een interview dat uitliep op een openhartig
gesprek over de mogelijkheden en problemen
van een progressief gezondheidszorgbeleid.
Dus Yersloot!
Denhard de Smit
Foto: Ine van den Broek
In het vorige nummer kwamen de landelijke "grootheden"
Hendriks en Müller-van Ast aan het woord over financiering
en planning in de gezondheidszorg en over politiseren en
decentraliseren van beslissingen. In die optiek moeten de
provincies en gemeenten in de toekomst een belangrijker
rol gaan spelen dan tot nu toe. Dick Kaasjager liet aan de
hand van de Rotterdamse gezondheidscentra Ommoord en
Randweg zien, dat toenemende overheidsbemoeienis niet
altijd even gelukkig uitpakt. Reden genoeg om eens een
blik te werpen achter de schermen van de grootsteedse
gemeentelijke gezondheidszorgpolitiek.

De gemeente bracht onlangs een nota uit over de
eerstelijns zorg. Samenwerken is daarin een belangrijke
doelstelling evenals de structuurverandering van de
gezondheidszorg.
Waar wil je op uitkomen met de reorganisatie van de
eerste lijn?
Ik denk, dat je per wijk instellingen zou moeten
realiseren waar de hele eerste lijn inzit. Daar zou
iedereen in dienstverband en dus binnen dezelfde
organisatievorm moeten werken; uiteraard wel goed
gespreid over de wijk. Zo zouden de ontwikkelingen die
plaatsvinden binnen de verschillende disciplines op
elkaar kunnen worden afgestemd. De instelling zou dan
de verantwoordelijkheid hebben voor de zorg in het
totale gebied. Dan zou je ook een 24-uurs
bereikbaarheid kunnen realiseren. Maar vooral van de
medici ondervind je weerstand daartegen. Huisartsen
zijn in dit land nu eenmaal solisten en kennelijk kan dat
niet veranderd worden. Men voelt zich bedreigd in het
eigen vrije ondernemersschap. Natuurlijk spelen er ook
belangen van de instellingen van andere disciplines,
maar daar valt volgens mij nog wel doorheen te komen.
Met behoud van de kwaliteit, die op dit moment door
de verschillende disciplines geleverd wordt, moet het
ook mogelijk zijn om de zorg zo goed mogelijk bij de
mensen terecht te laten komen. Dat is de winst die je
door verandering van de organisatie bewerkstelligt. Nu
vallen er mensen tussen wal en schip door onvoldoende
communicatie tussen verschillende disciplines. Als je
's nachts iets krijgt, kun je de huisarts bellen, maar als
je op dat moment om gezinsverzorging zit te springen, is
het al veel moeilijker.
Dus als doelstellingen van een structuurverandering in de
eerste lijn hanteer je de 24-uurs bereikbaarheid en het
verbeteren van de communicatielijnen?
En ook het samen verder ontwikkelen van het vak. De
afgelopen 20 jaar is er al zoveel veranderd in de
huisartsenpraktijk, in de wijkverpleging. Je zult samen
verder moeten ontwikkelen wie precies wat doet; wat
bij het vak van de één en wat bij dat van de ander
hoort. Daar moet ook afstemming plaatsvinden, zonder
dat iedere beroepsgroep zich bedreigd voelt. Men is bij
het zoeken naar de eigen identiteit erg bang, dat een
ander daar wat vanaf pikt, terwijl ik denk dat het er
gewoon om gaat, dat iemand problemen heeft; vaak is
dat een cluster van problemen. Zo iemand moet zo
adequaat mogelijk in de wijk geholpen worden.
Vind je dat mensen keuzemogelijkheden moeten houden,
niet alleen wat de personen betreft, die ze te hulp roepen,
maar ook ten aanzien van de vorm van de zorg?
Er moet wel keuzemogelijkheid zijn. Als iemand je niet
bevalt, een huisarts of wie ook, dan moet je naar een
ander toe kunnen. In de vorm, die ik geschetst heb kan
dat blijven bestaan. Het overkoepelende geheel is nodig
om duidelijke afspraken te maken, om datgene wat nu
niet goed geregeld is goed te regelen, en ook om de
medische discipline enigszins te vermaatschappelijken.
Een arts is voor mij gewoon een gezondheidswerker,
niks bijzonderder dan een maatschappelijk werker of
een verpleegkundige. Dat betekent, dat je op den duur
toe moet naar een dienstverband voor huisartsen. Dan
zal er natuurlijk wel een oplossing voor de
goodwill-problematiek moeten komen. (Good-will is het
geld dat gemoeid is met de overname van een praktijk
door een nieuwe arts-red.).
In de Amsterdamse politiek bestaat een beetje het
idee, merk ik, dat de Amsterdamse huisartsen wel snor
zitten. Allemaal hoogbetaalde types die wel veel klagen,
maar ondertussen gewoon hun eigen stek zitten warm te
Gesprek met v.cI. KliDkeDberg 11
houden. Dat is een beeld dat helemaal niet klopt met de
werkelijkheid. De praktijken zijn over het algemeen
immers vrij klein.
In de eerstelijns nota van de gemeente Amsterdam wordt
samenwerking als belangrijkste doelstelling genoemd. Die
samenwerking is nodig om tot integrale hulpverlening, en
verandering van het ziektebegrip te komen. In die nota staat
ook dat gezondheidscentra het meest geschikt zijn om die
samenwerking te bereiken. Daar wordt ook Uitvoerig
aandacht aan besteed. De vele solo-huisartsen die in andere
werkvormen dezelfde doelstellingen nastreven wordt in
deze nota geen perspectief geboden. Want nu werken er
zo'n 60 huisartsen in 10 gezondheidscentra, maar je kunt
toch niet voor die overige 360 huisartsen in Amsterdam de
komende 20 jaar de stad vol met centra zetten; als ze daar al
willen werken?
Die conclusie is inmiddels bijgesteld. Er staat nu, dat
gezondheidscentra naast andere vormen van
samenwerking moeten voorkomen. Samenhang is
belangrijk. In welke vorm dan ook. In iedere wijk zou in
elk geval een gezondheidscentrum moeten zijn, naast
solostisch werkende eerste-lijners die
samenwerkingsverbanden met elkaar hebben. Omdat
een gezondheidscentrum een gezamenlijk gebouw
betekent, creëer je daarmee natuurlijk wel uitstekende
voorwaarden om tot samenwerking te komen.
"Een arts is voor mij gewoon
een gezondheidswerker ...".
Moeten die gezondheidscentra dan als zuurdesem gaan
werken naar de solisten?
Nee, want een gezondheidscentrum is niet de enige
mogelijke vorm van vergaande samenwerking. Je ziet
dat ook andere vormen van samenwerking zijn
uitgekristalliseerd. Ik denk, dat het gewoon goed is, als
elke wijk één zo'n voorziening heeft en dat de mensen
de keuze hebben om daarheen te gaan of niet.
Hoe ben je tot die wijziging in de nota gekomen?
Vanuit volksgezondheid hebben we de afgelopen jaren
veel tijd en energie moeten steken in het realiseren van
gezondheidscentra. Vergeet niet, dat het ongelooflijk
moeilijk is om een gezondheidscentrum van de grond te
krijgen. In Amsterdam is er een aantal gestart, zonder
dat praktijken werden ingebracht. Dat heeft tot nogal
wat aanloopkosten geleid. Dat verklaart de wat
eenzijdige nadruk op gezondheidscentra, zoals deze uit
de eerste nota sprak, wel enigszins.
Oorspronkelijk was een van de ideeën achter de Wet
Voorzieningen Gezondheidszorg om te komen tot een
decentralisatie van bestuur en planning. Men wilde die naar
een lager overheidsniveau brengen. De WVG wordt nu
veranderd in een Wet op de Gezondheidszorg en
Maatschappelijke dienstverlening. Je ziet nu langzamerhand
de concrete invulling daarvan duidelijk worden. Als je
daarbij de situatie in Amsterdam in ogenschouw neemt, dan
kun je je afvragen of er echt meer ruimte voor de gemeente
zal komen om een eigen beleid te voeren. Staatssecretaris
van der Reijden poneert nu bijvoorbeeld de drie promille
norm voor de ziekenhuizen (3 ziekenhuisbedden per 1000
inwoners). Laat je die norm los op Amsterdam en bezie je
de bestaande nieuwbouw - die je toch eigenlijk niet kunt
opdoeken - dan is verschuiving binnen de tweede lijn

12 Tijclsc:hriftvoor Gezondheid enPolitiek-decemher '84
eigenlijk niet meer mogelijk. Je zult grote ziekenhuizen
blijven houden.
Op dit moment is het zo, dat de gemeente geen enkele
planningsbevoegdheid heeft. Dus moet je het tegenover
hogere overheden hebben van je goede ideeën en
overtuigingskracht. Wat dat betreft zijn er ook wel
vorderingen gemaakt. Ik noem ons psychiatriebeleid".
Aanvankelijk zaten gemeente en provincie in één
ambtelijke werkgroep, maar onze ideeën lagen zo ver uit
elkaar, dat de Amsterdamse ambtenaren op een gegeven
moment uit die werkgroep teruggetrokken zijn. De
gemeente heeft toen haar eigen plannen opgesteld om
daarmee de hogere overheden te kunnen bestoken.
Inmiddels zijn we zover, dat we hierover tot een
gemeenschappelijk protocol met de provincie zijn
gekomen. Dat moet ook wel, anders kun je nooit
resultaten behalen, maar blijf je als pressiegroep in de
marge opereren. Mijns inziens is er nu sprake van een
werkbaar compromis, waarin een groot deel van onze
ideeën gerealiseerd kan gaan worden. Er is nu ook een
stuurgroep gevormd. samen met gedeputeerde Korver.
Die moet het planningsproces begeleiden. Uit het feit,
dat ik als Amsterdamse wethouder van volksgezondheid
voorzitter van die groep ben geworden, blijkt dat de
provincie erkent, dat het zwaartepunt van de
voortgaande planning van de geestelijke
gezondheidszorg in Amsterdam bij het gemeentebestuur
hoort te liggen.
Wat de ziekenhuizen betreft hebben gemeente en
provincie helemaal gezamenlijk opgetrokken.
Amsterdam stelt zijn eigen bouwprioriteiten. Daarover
spreekt de provincie zich natuurlijk wel uit, maar de
Amsterdamse prioriteitenlijst blijft een aparte bijlage bij
de provinciale stukken. In feite moet je nu dus op twee
paarden wedden. We kunnen proberen de Amsterdamse
projecten zo hoog mogelijk op de provinciale lijst te
krijgen en als dat helemaal niet lukt, kunnen we het nog
een keer bij van der Reijden proberen.
Wat betreft de beddenreductie in ziekenhuizen zijn
we nu nog bezig om de 3,7 promille norm uit te voeren.
In Amsterdam heb je met nogal wat complicerende
factoren te maken; bijvoorbeeld een van het gemiddelde
afwijkend aantal bejaarden en kinderen. Zo zijn we nog
in de slag over het aantal geriatriebedden in het
Slotervaartziekenhuis. Bovendien heb je met twee
giganten te maken: het Academisch Medisch Centrum
" .... als de academische
ziekenhuizen niet gedwongen
worden hun deel aan de
beddenreductie bij te dragen, '
dan wordt het voorde
algemene ziekenhuizen een
onmogelijke opgave ... "
(AMC) en het Academisch Ziekenhuis van de Vrije
Universiteit (AZVU). Hun "onderzoeks- en
wetenschaps-bedden" proberen we buiten de 3,7
promille norm te houden. Maar als de academische
ziekenhuizen niet gedwongen worden hun deel aan de
operatie bij te dragen, dan wordt het voor de algemene
ziekenhuizen een onmogelijke opgave, omdat zij dan
voor de hele beddenreductie moeten opdraaien.
Overigens kunnen we constateren dat het AMC bij de
fusie tussen het Binnengasthuis en het Wilhelmina
Gasthuis (de voormalige academische ziekenhuizen van
de gemeenteuniversiteit) als eerste bedden heeft
ingeleverd. Sindsdien moet het eerste bed in Amsterdam
nog ingeleverd worden.
Die klus van de 3,7 promille zal eerst moeten worden
geklaard. Wat er dan verdergaand mogelijk is, zal mijns
inziens sterk afhangen van de vraag of het je lukt de
eerste lijn zodanig te reorganiseren, dat je dáár de
verkorting van de verpleegduur in de ziekenhuizen kan
opvangen. Daarbij moet naar mijn idee de kost voor de
baat uitgaan.
Natuurlijk zitten er grenzen aan wat AMC en AZVU
kunnen inleveren. Maar ze zullen hun aandeel in de
beddenreductie moeten leveren en dan blijft er volgens
mij ruimte voor een voldoende aantal algemene'
ziekenhuizen in Amsterdam. Het gemeentebestuur staat
voor ogen, dat ieder stadsdeel in de toekomst in elk
geval over een ziekenhuis beschikt. Heel mooi zou het
zijn, wanneer elk ziekenhuis in zijn basisfuncties een
sterke relatie legde met een goed georganiseerde eerste
lijn binnen dat gebied. Dat zou ook moeten gelden voor
AMC en AZVU, zodat ze naast hun topklinische
functies, ook een functie voor hun stadsdeel vervullen.
De gemeente wil nu een poliklinische voorpost van het
Andreasziekenhuis op het terrein van het inmiddels gesloten
Wilhelmina Gasthuis vestigen. Uit de samenwerking met de
eerstelijnsvoorzieningen in de wijk (A'dam
Centrum/Oud-West) zou een tussenvoorziening moeten
groeien. In de toekomst komt het hele ziekenhuis over. Toen
in Amsterdam Zuid-Oost het AMC begon te draaien ging de
voorpost Ganzenhoef daar dicht. Is het niet reëel dat
hetzelfde met de voorpost op het WG-terrein gaat
gebeuren?
Dat gevaar is er natuurlijk. Maar als je er daarom niet
aan begint, bereik je niets. Je kunt inhoudelijk zeggen:
we zetten het op en gaan er iets goeds van maken,
kijken hoe het functioneert. Wellicht overtuig je van
daaruit het Andreasziekenhuis van andere werkwijzen
en kun je in de toekomst in Centrum/Oud-West tot een
andere relatie komen tussen de eerste lijn en zo'n
ziekenhuis.
Er is veel wantrouwen bij de huisartsen die mee moeten
gaan draaien in de eerstehulppost.
Het gaat er nu eerst om die voorziening daar te
krijgen. Daarbinnen moeten we dan de samenwerking
tussen de eerste en tweede lijn uitwerken, Wat daar
uitkomt moeten we zien behouden. Als de
planningsbevoegdheid bij de gemeente zou liggen, dan
zou je over 10 jaar hierover veel meer te zeggen hebben.
Ik zit er vooral zo achterheen dat het "Andreas" op het
WG-terrein komt, omdat er dan een betere verdeling
van ziekenhuisvoorzieningen over de stad komt. Er
schuift dan in elk geval 1 van de 3 ziekenhuizen in
Amsterdam-West op in de richting van het centrum,
waar nu niets is. Met zo'n verdeling wordt het ook beter
mogelijk regiogewijs te gaan werken.
Van der Reijden is enthousiast. Volgens ons, omdat in die
situatie huisartsen een stuk ongehonoreerd werk gaan doen.
Welke garanties zou je als gemeente aan die huisartsen
kunnen bieden?
Je moet je niet laten leiden door wat anderen ervan
vinden, maar door wat je zelf wilt realiseren. Ik ben
best bereid om in dat kader te bekijken of er over
andere suppleties moet worden gepraat. Maar ik denk,
dat dat heel moeilijk wordt, omdat met name de
ziekenfondsen er niet happig op zullen zijn. Voor hen

1
I
J !
hoeft er helemaal geen ziekenhuis naar de binnenstad te
komen. Ze vinden het wel best zo.
Als de gemeente echt invloed op de hulpverlening wil
uitoefenen zal naast de planningsbevoegdheid ook de
financiering gedecentraliseerd moeten worden. Daar lijkt
nog weinig van terecht te komen.
Men is op dit moment bezig om
financieringsoverzichten van de gezondheidszorg te
maken. Dat wil zeggen; er wordt precies bekeken
hoeveel geld er voor' de 700.000 inwoners van
Amsterdam in de gezondheidszorg wordt gepompt. Over
het bedrag dat dit oplevert zou Amsterdam in de
toekomst moeten gaan beschikken.
Van der Reijden wil een constructie maken waarin de
financiering ondergeschikt wordt aan de planning. Het
is natuurlijk maar de vraag of ze daar op het ministerie
uitkomen. Als het zou lukken en je zorgt binnen de
gemeente voor een zorgportefeuille, waarin én de gelden
van de maatschappelijke dienstverlening én die van de
gezondheidszorg bij elkaar komen, dan kun je van
daaruit gaan werken. Dan kun je als overheid
structuren creëren, waarbinnen de inhoud het beste
geregeld kan worden. Het is niet de eerste taak van de
overheid, denk ik, om zich over de precieze inhoud uit
te spreken.
Van der Reijden zal wel iets moeten doen aan een
beheersbare financieringsstructuur. Zowel Hendriks, als Ina
Millier zeggen dat sturing van de geldstromen alleen goed
kan middels een volksverzekering. Van der Reijden wil dat
niet. Het lukt hem volgens ons dan ook nooit om zo'n
structuur wel te realiseren. Zo zit je straks wel met
bevoegdheden en vooral de politieke
verantwoordelijkheden, maar je kunt feitelijk niets, want je
hebt het begrotingsinstrument niet in handen.
Dat is inderdaad zo. Met de huidige
financieringsstructuur kan de gemeente Amsterdam niet
zeggen, dat de maximum-omvang van een praktijk 2000
patiënten moet zijn, want dan moet je ook de
honorering kunnen aanpassen. Anderzijds kun je dus
ook niet zeggen: in een bepaalde wijk zitten zoveel
probleemgevallen, daar zou nog een praktijk bij kunnen.
Een nieuwe wettelijke regeling zou daar juist aan
moeten voldoen. Ik denk dat we een nieuwe structuur
straks moeten beoordelen, op de vraag of de
financiering inderdaad ondergeschikt wordt aan de
planning.
Het conflict rond de volksverzekering, dat nu uitgevochten
wordt, is tegelijk een conflict om de sturing van de
geldstromen. Dus van groot belang voor de gemeenten. Uit
wat jij zegt spreekt een afwachtende houding van de
gemeente Amsterdam. Jullie zouden in deze agressiever
kunnen optreden.
Ina Müller heeft gelijk als ze zegt, dat je een
volksverzekering nodig hebt. Ik heb me hier nog niet zo
mee bezig gehouden. Er staan tenslotte ook andere
dingen op de rol. Ik vind het een goed idee als de vier
grote gemeenten een wat agressievere houding zouden
aannemen. Ik zou daar met Ten Have van Rotterdam
een keer over kunnen gaan praten en ook met Ina
Müller.
In de discussie over de decentralisatie binnen de
gemeente hebben we geconstateerd dat we ons nu te
weinig met het gebied van de wetgeving bezighouden.
We komen daar niet aan toe, omdat je wordt opgeslokt
door alles wat er inzo'n grote stad gebeurt. Een college
van B&W moet zich overal mee bezig houden; van de
kleinste splinter tot en met de grootste problemen.
Het zou goed zijn om vanuit de ervaring die je hier
Gesprek met v.d. KliDkenberg 13
opdoet ideeën op het gebied van wetgeving verder uit te
werken. Als we bevoegdheden aan stadsdeelraden
overdragen, krijgen we misschien meer ruimte om met
dit soort vraagstukken aan de gang.te gaan.
Aan jouw kandidaatstelling vanuit de CPN is nogal wat
discussie vooraf gegaan over feminisering van de (politiek
van de) CPN, met onder andere als doel feminisering van
het gemeentebeleid. Wat komt daar in de praktijk van
terecht? In de eerstelijns nota konden we er niks over terug
vinden.
Het staat er wel in. Onder vrijwilligerswerk en
zelfhulpgroepen: " ...dat de grote stad voedingsbodem is
voor vernieuwende en emancipatorische
ontwikkelingen. In die sfeer worden juist door
vrijwilligers en vrijwilligsters veel activiteiten
ontplooid. We denken hierbij met name aan de
vrouwenbeweging, waar VIDO-groepen, zelfhulpgroepen
vrouwen rond "Stichting de Maan" en het
vrouwengezondheidscentrum belangrijk vrijwillig werk
tot verandering van de gezondheidszorg verzetten".
Er wordt wel aparte aandacht besteed aan ethnische
minderheden en drugsverslaafden.
Aandacht voor de positie van vrouwen is er sowieso
in het personeelsbeleid van de gemeente. We zijn nu ook
bij de posterioriteiten-operatie aan het kijken, hoe dat
uitvalt. Dat het niet de vrouwen zijn die het eerst
verdwijnen.
Voor wat betreft de gezondheidszorg is er nu een
groep die zich op landelijk niveau bezighoudt met
emancipatie en gezondheidszorg. Daar zit ook een
ambtenaar van onze afdeling volksgezondheid is. De
afgelopen tijd zijn ook vrij veel subsidies ingezet voor
vrouwenwerk binnen de gezondheidszorg. Onder andere
voor een aantal initiatieven die in de nota genoemd
worden. Het zit hem dus in hele concrete voorzieningen,
die een uitwaaierend effect kunnen hebben op de hele
gezondheidszorg. Via die invalshoek trachten we de
emancipatie te bevorderen.
Daaruit spreekt een heel andere optiek, dan bijvoorbeeld
die van het vrouwengezondheidscentrum in Utrecht, die het
als een aparte voorziening blijft zien.
De kennis en ervaring, die vanuit kleine projecten
wordt opgedaan, moet doorwerken binnen de algemene
voorzieningen. Aparte voorzieningen, die je binnen dat
kader creëert moeten een voortrekkersfunctie hebben.
In Amsterdam wordt de huisartsenstand niet volstrekt
gedomineerd door mannen. Als je naar een vrouwelijke
huisarts wil dan kun je die ook vinden. Een
vrouwengezondheidscentrum of een stichting de Maan
(geestelijke gezondheidszorg) biedt vrouwen, die een
bepaalde kant op willen in de hulpverlening, een
aanknopingspunt. Daar kun je ervaringen uitwisselen,
maar ook kan er aan theorie-ontwikkeling gewerkt
worden.
Ik denk dus niet aan een tweede
vrouwengezondheidscentrum. Ik zou er ook niet voor
zijn om de gezondheidszorg op te gaan delen in
voorzieningen voor mannen en voorzieningen voor
vrouwen enzovoorts .••
1 Naast de auteurs nam ook Gerrit Salemink aan het gesprek
deel.
2 Het psychiatrie- beleid in Amsterdam is op geheel nieuwe
leest geschoeid. Zie hiervoor bijvoorbeeld: Gekte dat is
lijden aan de wereld, Egbertvan de Poel over de vernieuwing
van de Amsterdamse geestelijke gezondheidszorg;
de Groene Amsterdammer, 4 juli. 1984.

t :
14 Tijdschrüt voor Gezondh~i4"if~:~~;tiek-deCember '84 THEMA:
"D~:l0f!.,:liteitvan de zorg" is een hoera-woord gew6f§~~::,zorg met
kwaliteit" een ideaal dat iedereen die iets met gezondheidszorg te maken heeft
lijkt te willen delen. Kwaliteitis oké, wie zou daaraan durven te twijfelen? Maar is
de eensgezindheid wel zo groot? Als "de kwaliteit van de zorg' iets was waarvan
simpelweg méér of minder aanwezig kan zijn, was het simpel:iedereen wilde dan
veel kwaliteit, slechte zorg zou dan lijden aan te weinig kwaliteit. Maar zo
eenvoudig ligt het niet. Het probleem van de kwaliteit is niet kwantitatief, het
gaat niet om meer of minder, veel of weinig. Het probleem van de kwaliteit is juist
een kwalitatief probleem. Wat voor soort zorg noem je goed?
In plaats van nog eens te herhalen dat "de kwaliteit van de zorg' heus erg
belangrijk is, stellen de auteurs die in het themadeel van dit nummer van het
Tijdschriftvoor Gezondheid en Politiek aan het woord komen dan ook allerlei
lastige vragen. Wie staan er klaar om "de kwaliteit"te bewaken en welke doelen
worden daarmee gediend? Wat zijn precies de criteria waaraan door deze en
gene kwaliteit wordt afgemeten? Wat noem je in de praktijk van het dagelijkse
zorgen "goede zorg'?
Zo wordt dit een eerste poging te ontrafelen hoe de strijd om de kwaliteit deel
uitmaakt van het gevecht om de gezondheidszorg.
De discussies die rond "kwaliteit"mogelijk zijn, worden met dit nummer
volstrekt niet uitgeput, integendeel, dit is slechts een voorzichtig begin. Om de
drie subthema's die zullen worden aangesneden te introduceren volgt deze
inJeiding, als mogelijke rode draad tussen de verschillende verhalen.
artikelen gaan in op
kwaliteit. Twee groepen
van worden belicht:
Gabriëlle Verbeek onderzoekt de Nederlandse
overheidsdienaren, Hein Raat
en Gerard Goudriaan nemen de medische
beroepsgroep onder het mes. Zowel
ambtenaren als georganiseerde
medische stand manoeuvreren tactisch,
beide groepen lijken er op uit al te grote
botsingen te vermijden en tot een terreinverdeling
te komen. Hetzorggebeuren
wordt door die manoevres verdeeld
in twee terreinen: de "organisatie" en
de "inhoud". De overheid neemt steeds
,
grotere delen van de organisatie voor
haar rekening, en de medici laten dat toe
zolang de inhoud maar een zaak van "de
professies" blijft, en liefst van de medische
professie natuurlijk.
Ambtenaren die zich met de kwaliteit
van de zorg beZighouden bemoeien dan
ook niet met preciese criteria waaraan
de inhoud van de zorg moet voldoen. Ze
zien er slechts op toe dat er "georganiseerd
wordt voor" de kwaliteit van de
inhoud van de zorq. Ze helpen aparte
toezichthoudende instanties in het leven
te roepen die anderen inhoudelijk in
mogen vullen. De verzelfstandiging van
de organisatie zet ook een ander proces
in werking. Kwaliteitvan de zorg gaat in
het ambtelijk jargon "kwaliteit van de
organisatie van de zorg" betekenen.
Men benadert "de organisatie" daarbij
niet vanuit de vraag welk type zorg ze
oplevert, maar "als organisatie", vanuit
tal van organisatorisch-technische criteria.
Is er overleg, zijn de werkterreinen
van verschillende voorzieningen nauwkeurig
afgebakend, worden middelen
efficiënt besteedt... Organiseren wordt
een deskundigheid op zich, met eigen
kwaliteitseisen en een eigen type professionals.
Wijdienen ministers van elke
politieke kleur, zeggen de ambtenaren!
Onder de hoede van de medici wordt
ook de inhoud van de zorg verzelf-

J
!
KWALITEIT VAN DE ZORG----------------------
standigd. In plaats van ruimte te bieden
aan brede vragen naar het lijden en de
behoeften aan zorg van mensen, de
achtergronden daarvan en de beste manier
om er aan tegemoet te komen, wordt
het vraagstuk van de kwaliteit van de
inhoud van de zorg verlengd tot een
vraagstuk van de juiste toepassing van
gangbare medische kennis. Daarmee
verdwijnt de maatschappelijke samenhang
waarbinnen zorg plaatsvindt uit het
zicht, maar bovendien worden zo ook tal
van dagelijks terugkomende inhoudelijke
zaken buiten de kwaliteitsdiscussie
gegOOid. Vragen naar hartelijkheid en
openheid in de omgang met mensen bijvoorbeeld.
Maar ook vragen als: dient
een goede zorg vooral bij te dragen tot
een lang oftot een gelukkig leven? Is het
goede zorg iemand die toch nietmeer uit
coma zal raken kunstmatig te beademen?
Dergelijke kwesties zijn niet oplosbaar
door te verwijzen naar statistische
kansen op resultaat, het gaat hierbij om
"levensvragen". Dat de dokters achter
de knoppen zitten wil nog niet zeggen
dat zij op die vragen betere antwoorden
kunnen geven dan andere mensen ...Wat
gebeuren, met dergelijke vrade
kwaliteit in protocollen ver-
.:~ de kwaliteit van de
zorg verdeeld door ambtenaren
en dokters, die ieder op grond van hun
deskundigheid een stukje claimen. De
ambtenaren noemen zichzelf organisatie-deskundigen,
de dokters werpen
zich op als voornaamste inhouds-deskundigen.
Daarmee verdwijnen er series
relevante vragen onder tafel. Maar er
valt ook meer te zeggen over datgene
wat wel aangepakt wordt. Kijk,als ambtenaren
beweren dat organiseren "niet
politiek" is, maar "gewoon een vak dat
je kunt leren" en dat neutrale middelen
worden aangewendt om doelen te bereiken
die elders zijn vastgesteld, dan
hoef je dat natuurlijk niet te geloven. De
maatregelen van departementen, provincies
en gemeenten ten aanzien van
gezondheidszorg bevatten wel degelijk
politieke keuzes tot in hun détails, die
voor sommige groepen in de samenleving
anders uitpakken dan voor andere,
zoals dat zo mooi heet. Binnen links bestaat
er een lange en stevige traditie als
het gaat om het becritiseren van neutraliteitspretenties
van beleid.
Ten aanzien van de neutraliteitspretenties
van de medische kennis bestaat
zo'n traditie van kritiek niet. Er zijn wel
"linkse" bezwaren tegen deskundigheid
geuit, maar de teneur daarvan is meestal
dat de deskundigen hun grenzen te buiten
gaan. Ze bemoeien zich met zaken
die hen niet aangaan: de medisch-technische
aanpak overspoelt terreinen
waar menselijkheid meer op haar plaats
is, en heeft al te veel maatschappelijke
invloed.
Hoe staan de zaken er voor op het
gebied dat men in het algemeen aan
"medisch-technische" diagnostiek en
therapie toewijst? Heeftbinnen die grenzen
de deskundigheid wel gelijk? Is er
wel één "deskundigheid''? In dit nummer
beschrijft Pauline van Hessen een
ruzie tussen een neurologische en een
gynaecologische aanpak van één en hetzelfde
probleem. Denhard de Smit laat
zien hoe 's werelds meest gelezen fysiologieboek
de indruk probeert te
wekken de waarheid in pacht te hebben.
De medische kennis, zo spreekt uit beide
verhalen, is niet eenvormig. In de kliniek
circuleren verschillende manieren
om een probleem aan te pakken, in boeken
en tijdschriften worzen lichamen op
vele verschillende manieren beschreven.
De keuze tussen de ene aanpak en de
andere is er niet simpelweg één tussen
meer ofminder resultaat, meer ofminder
waarheid. Medische benaderingen verschillen
onderling. Chirurgen zijneerder
geneigd een maagzweerpatiënt te
opereren, internisten schrijven liever
medicijnen voor. Men legt verschillende
prioriteiten, vindt verschillende dingen
belangrijk. De ene discipline let meer op
de vorm, de andere meer op de functies
bij het onderzoeken van een lichaam,
voor een derde is het het belangrijkste
hoe iemand zich in het dagelijks leven
redt. De controversen in de geneeskunde
zijn niet zomaar voorlopige geschilpunten,
die met "betere communicatie"
of "meer onderzoek" uit de wereld
geholpen zullen worden. Soms zijn het
fundamentele verschillen, waarbij veel
tegelijk op het spel staat. Wie de inhoud
van de zorg ter discussie wil stellen kan
dan ook niet aan de grens van het medisch-technische
ophouden, of alleen
proberen die grens terug te dringen. De
strijd om de kwaliteitspeelt zich ook af in
het hart/jan de mediscb~;:wetenschap!
Dag~lil

'~---------------------------
16 Tijdschrift voor Gezondhéid en PoUtiek-december '84 THEMA
care
Kwaliteit van de zorg: een begrip waar je alle kanten mee uit
kunt. De overheid maakt van die eigenschap handig gebruik bij de
inwlling van haar kwaliteitsbeleid. Mooie plannen worden
geruisloos teruggedraaid. De zorg voor de kwaliteit wordt
grotendeels overgelaten aan de beroepsgroepen; invloed van
patiënten is geheel uit de nota's geschrapt.
Toch zijn er talloze mogelijkheden om de kwaliteit van de
gezondheidszorg te bewaken en te verhogen. Gabriëlle Verbeek zet
die mogelijkheden op een rij en beschrijft de manoeuvres van de
overheid om vooral haar vingers niet te branden.
Gabriëlle Verbeek is afgestudeerd in de vrije studierichting en is
werkzaam als beleidsmedewerkster bij de Nationale Raad voor Volksgezondheid.
Bet kwaliteitsbeleid
van de
overheid
Quality
of
Health Care
_ Technical .Art Technical
+ . of +
Care Care Care
Art
of + EIO
Care
Opeens komt in vele officiële
beleidsstukken over gezondheidszorg
de term "kwaliteit" voor. Er lijkt een
nieuwe politieke slogan te zijn ontstaan,
die verdacht veel weg heeft van
"het belang van de patiënt" dat vroeger
en nu nog wel te pas, en te onpas,
een motivatie vormde voor allerlei
uiteenlopende zaken. Kwaliteit is
kennelijk goed. De kwaliteit van de
gezondheidszorg is misschien nog wel
belangrijker dan de kwantiteit: de
aantallen verstrekkingen, hulpverleners
en instellingen. Wanneer het
niveau van de zorg maar hoog blijft,
zou de omvang van de zorg teruggebracht
kunnen worden.
In dit artikel wordt bekeken wat
de overheid doet met het begrip kwaliteit,
welke invulling ze eraan geeft,
welke eisen ze gaat stellen. Komt er
een strijd tussen overheid en gezondheidsveld
over de inhoudelijke kanten
van de zorg?
Kwaliteit van zorg
Kwaliteit is geen simpele, neutrale
term. Uit de bijgevoegde kleine
bloemlezing van omschrijvingen en
definities blijkt hoe divers het begrip
wordt ingevuld. Naast verzuchtingen
over het ongrijpbare karakter van
kwaliteit, komen - afhankelijk van
de gebruikte invalshoek - therapeutische,
organisatorische en sociaaleconomische
normen naar voren. Dit
biedt meteen een verklaring voor de
soms vermakelijke, maar meestal ook
zeer mistige debatten over kwaliteit.
De ene persoon beweert bijvoorbeeld
dat een bepaalde bezuinigingsmaatregel
kan worden ingevoerd met
behoud van de kwaliteit van de zorg,
terwijl de ander verontwaardigd aanvoert
dat de kwaliteit juist ernstig
bedreigd wordt door deze maatregel.
Er lijken diverse kwaliteiten te
bestaan, die in de praktijk bepaald
niet op elkaar hoeven aan te sluiten.
Zo zal het definiëren van kwaliteit in
economische termen, met als prioriteit
een zo goed mogelijke zorg, totaal
andere consequenties hebben voor
het beleid, dan een definitie die het
evenwicht centraal stelt tussen de
positieve en negatieve effecten van
gezondheidszorg voor de patiënt.
Zorg om kwaliteit
Het naast elkaar bestaan van uiteenlopende
opvattingen over kwaliteit
is een logisch gevolg van het feit
dat de gezondheidszorg de laatste
jaren op verschillende manieren
bekritiseerd is. De plotselinge aandacht
voor kwaliteit komt namelijk
niet uit de lucht vallen. Begin zeventiger
jaren verscheen een stroom van
publicaties waarin de waarde van de

gezondheidszorg ter discussie werd
gesteld. Hoewel de kritiek zich voor
een deel richtte op de macht van de
geneeskunde en op de medicalisering
van het dagelijks leven, werd toch
vooral het falen van de geneeskunde
belicht. De pretenties van de geneeskunde,
zoals de impliciete en expliciete
suggesties dat ziekte en lijden
door middel van medisch-technische
handelingen overwonnen konden
worden, waren eigenlijk niet waargemaakt.
De deskundigheid van hulpverleners
schoot tekort op vele terreinen;
er was sprake van grove fouten,
van overbodig handelen, met alle
kwalijke gevolgen vandien; de diagnostiek
bleek niet zo objectief als men
dacht; de levensverwachting van de
bevolking nam niet toe dankzij, maar
ondanks de inspanningen vanuit de
gezondheidszorg.
Essentiële punten uit deze kritiek
betroffen het gebrek aan (goed)resultaat
en de schade die door onzorgvuldig
en overbodig handelen werd veroorzaakt.
Een tweede bezorgdheid
gold de onbeheersbaarheid van de
gezondheidssector. Voor degenen die
niet meer geloofden in enig succes
van de geneeskunde was het een uitgemaakte
zaak dat deze sektor een
dure vorm van geldverspilling was.
Maar de vrijwel autonome groei en
de snelle kostenstijgingen in de
gezondheidszorg werden steeds minder
acceptabel, vooral toen de economische
recessie zich in Nederland
doorzette en d~ meeste inkomens
gelijkbleven of daalden. Dat er door
de overheid zal moeten worden ingegrepen,
is dan ook op zich niet meer
een politiek discussiepunt.
Kritiek op de uitwassen van de
geneeskunde, op de gebrekkige resultaten
en op de gigantische kosten vormen
samen de voedingsbodem voor
een kwaliteitsbeleid. Dergelijke
"zorgen" rond kwaliteit laten zich
vrij gemakkelijk vertalen in systemen
voor kwaliteitsbewaking (het hand-
haven van een bepaald niveau van
zorg) en kwaliteitsbevordering (het
proberen te verhogen van het niveau
van de zorg). In deze systemen wordt
een poging gedaan om het handelen
in de gezondheidssector rationeler,
doeltreffender en efficiënter te
maken.
Kwaliteitssystemen
Er zijn allerlei manieren om de
kwaliteit van de zorg·te bewaken en
te bevorderen. Wanneer maatregelen
gericht op kwaliteitsbeheesing niet
meer incidenteel plaatsvinden, maar
een continue en gestructureerde vorm
aannemen, kan gesproken worden
van een kwaliteitssysteem. De kwaliteitssystemen
kunnen op verschillende
manieren worden ingedeeld. De
kwaliteitsbeheersing kan intern, binnen
een instelling, gebeuren, maar
ook extern, door een instantie buiten
de instelling. Toetsing kan een intercollegiaal
karakter hebben of (mede)
door anderen dan de betrokken
beroepsbeoefenaren worden uitgevoerd.
Kwaliteitsbeheersing vindt
plaats op het niveau van de resultaten
(bijvoorbeeld: is de ziekte genezen?),
op het niveau van de processen (hoe
efficiënt is er gehandeld?) en op het
niveau van de structuren (welke lacunes
vertoont het-aanbod van zorg?).
"Quality ... you know what it
is, yet you don't know what
it is. But that's
selfcontradictory. But some
things are better than others,
that is, they have more
quality. But when you try to
say what qualitu, is, apart
from the things that have it,
it all goes poof! There's
nothing to talk about"',
Tekenmg: Bert Cornelius
Om een idee te geven van de mogelijkheden
van de overheid voor het
opzetten van een kwaliteitsbeleid,
worden hier een aantal kwaliteitssystemen
in het kort besproken. Sommige
van die systemen bestaan al heel
lang, andere zijn vrij recent in Nederland
ingevoerd en enkele zijn in ons
land nog nauwelijks of zelfs helemaal
niet ontwikkeld.
Misschien is het oudste kwaliteitssysteem
in de gezondheidszorg nog
wel het wetenschappelijk onderzoek
dat ten grondslag ligt aan het handelen
in de gezondheidsector. Onderzoek
is van groot belang voor de vorm
en de inhoud van de hulpverlening.
Hoewel de resultaten van wetenschappelijk
onderzoek in eerste
instantie vrijblijvend zijn, komt na
verloop van tijd een zekere normering
tot stand. Bepaalde diagnostische en
therapeutische handelingen worden
op een gegeven moment als "goed"
gekwalificeerd, andere blijken toch
niet te voldoen. Er wordt op alle
niveaus van gezondheidszorg wetenschappelijk
onderzoek verricht en dit
kwaliteitssysteem bestrijkt dan ook
alle niveaus van kwaliteitsbeheersing.
Verder heeft het een zeer groot
gezag. Als iets eenmaal wetenschappelijk
bezwezen is, gaat iedereen voor
deze waarheid door de knieën, tenzij
ander wetenschappelijk onderzoek
het tegendeel bewijst.
Een eveneens relatief lang
bestaand kwaliteitssysteem is de
rechtspraak. Deze heeft een functie
in het beoordelen en "afstraffen" van
gemaakte fouten. Naast het voor
iedereen geldende strafrecht en
civiele recht kent de gezondheidszorg
voor een aantal beroepen ook het bij
de wet ingestelde tuchtrecht en het
interne tuchtrecht van enkele
beroepsorganisaties. In de tuchtrechtspraak
wordt getoetst op normen
die buiten het normale recht val-

18 Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek-december '84
len: handelingen die "het vertrouwen
in de eigen stand ondermijnen", nalatigheden
waardoor ernstige schade
voor de patiënt is ontstaan en gebleken
onkunde in de uitoefening van
het beroep. Tuchtrechtspraak heeft
niet zozeer tot doel de benadeelde
patiënt genoegdoening te verschaffen,
als wel het handhaven van een
hoog peil van de beroepsuitoefening
terwille van het algemeen belang. Het
tuchtrecht bewaakt vooral de ondergrens
van de kwaliteit van de zorg.
Het Staatstoezicht is ook een typische
"kwaliteitsbewaker" . De kwaliteitsbewaking
door de Geneeskundige
Inspectie vloeit voort uit ondermeer
de Gezondheidswet, de AWBZ
en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen,
waarbij de inspectie een adviserende
rol vervult. Behalve aan kwaliteit van
de individuele beroepsuitoefening
besteedt ze ook aandacht aan de kwaliteit
van instellingen en aan de
afstemming van voorzieningen. De
inspectie heeft geen bevoegdheid om
zelfstandig in te grijpen, maar haar
adviezen aan de overheid wegen
tamelijk zwaar.
Naast de officiële behandeling van
klachten door het tuchtrecht en de
inspectie is er in de loop der tijd een
omvangrijk circuit ontstaan van minder
officiële vormen van klachtenbehandeling
door patiëntenraden,
ombudsinstanties, consumentenverenigingen,
rechtswinkels, gezondheidswinkels,
directies van instellingen
en vakbonden. Over het algemeen
hebben de informele kanalen voor
klachtenbehandeling aan patiënten
meer te bieden als het gaat om bereikbaarheid,
begrip en bemiddeling bij
klachten. Dit kwaliteitssysteem is
misschien wel het enige systeem met
als uitgangspunt de mening van
patiënten over de geboden zorg. Maar
het aantal sancties voor in gebreke
gebleven beroepsoefenaren is hier
beperkt.
Onder de hulpverleners is het kwaliteitsbevorderende
systeem van bijscholing/nascholing
hoe langer hoe
meer in opkomst: het uitbreiden van
kennis en methodieken voor hulpverlening
via allerlei cursussen, seminaria
en congressen. Hiervoor bestaan
in ons land tot nu toe geen formele
regels of verplichtingen.
Een onder huisartsen en medisch
specialisten opkomend verschijnsel is
het werken volgens protocollen.
Ongeveer op de wijze waarop men in
een flora een plantje determineert,
wordt een bepaald ziektebeeld
gediagnostiseerd en/of behandeld.
De geneeskunde wordt zodoende
inzichtelijker en achteraf ook makkelijker
te controleren. Dit kan ook juridische
consequenties hebben: artsen
die zijn afgeweken van het protocol
" Uit de jaren dertig stamt de
uitspraak: "Hoog
gekwalificeerde zorg is die
zorg die al de relevante
kennis en technieken
aanwendt die ter
beschikking staan van de
gezondheidszorg". Van veel
recenter datum is de
volgende uitspraak: de graad
van overeenkomst tussen de
doelen van de zorg en de
werkelijk verleende zorq'",
zouden, als er iets mis gaat en de
patiënt een tuchtrechtprocedure aanspant,
de bewijslast dragen. Anderzijds
zouden artsen die zich netjes
aan het protocol gehouden hebben,
van vervolging kunnen worden ontslagen.
Dit brengt ons tot de nieuwe toetsingssytemen
voor kwaliteitsbewaking
en kwaliteitsverbetering die
vaak, evenals de protocollen, in de
USA zijn ontwikkeld en voor het
eerst toegepast. Een belangrijk kenmerk
van deze .toetsingssystemen is
het circulaire karakter: de toetsing
vindt plaats aan de hand van vooraf
opgestelde normen, gevolgd door bijstelling
tot de gewenste situatie.
Na verloop van tijd wordt het hele
proces herhaald. Medical Audit en
Nursing Audit toetsen en bewaken de
kwaliteit van respectievelijk het
medisch en verpleegkundig handelen,
op grond van de resultaten. Een
intercollegiale toetsing is een verbijzondering
van de audit: een toetsing
door personen uit één beroepsgroep.
De nadruk ligt op het educatieve
karakter van de toetsing, het veroordelen
van collega's behoort niet tot
de doelstellingen. Op dit moment zijn
er in Nederland initiatieven tot intercollegiale
toetsing bij medisch specialisten,
huisartsen, verpleegkundigen
en fysiotherapeuten. De toetsing
wordt vanuit de beroepsgroepen zelf
opgezet.
Bij een interinstitutionele toetsing
kijken instellingen uit één sector bij
.Kioaliteitsbeheer is het
geheel van activiteiten en
beslissingen die in een
organisatie worden verricht
respectievelijk genomen om
het product (goed of dienst)
tegen minimale kosten op
het gewenste
kwaliteitsniveau te brengen
en te houden">.
THEMA
elkaar naar de kwaliteit en de doelmatigheid
van de zorg. Bezoekteams
gaan de instellingen om beurten af en
doen na afloop voorstellen voor het
verbeteren van de zorg. Dergelijke
initiatieven vinden plaats in de verpleeghuissektor,
de psychiatrie en de
zwakzinnigenzorg. Een projectevaluatie
bepaalt de waarde van een project
aan de hand van vooraf opgestelde
normen. Het project kan een
instelling zijn, een deel van een
instelling of een hulpverleningsprogramma.
Een externe instantie, bijvoorbeeld
een onderzoeksteam voert
de toetsing uit. Een dergelijk systeem
is indertijd. gehanteerd voor de evaluatie
van het Utrechtse Crisiscentrum.
Tot slot nog een beschrijving van
enkele kwaliteitssystemen die in
Nederland nauwelijks of zelfs helemaal
niet bekend zijn: Utilisation
Review, Hospital Audit en Appropriateness
Review.
Bij een Utilisation Review (Toetsing
Aangewende Middelen) vindt
een toetsing en bewaking van de kwaliteit
plaats aan de hand van de
gebruikte middelen. Efficiëntie en
het uitsluiten van overbodige handelingen
staan in deze toetsing centraal.
Een Hospital Audit (Ziekenhuistoetsing)
is een toetsing en bewaking
van het hele ziekenhuisgebeuren. De
verantwoordelijkheid hiervoor ligt
bij de leiding van een instelling, maar
in de praktijk is het inschakelen van
medewerkers op allerlei niveau's een
voorwaarde voor het slagen van de
toetsing. Tot een Hospital Audit
behoort het bepalen van doelstellingen
voor de hulpverlening. Doelmatigheid
en efficiëntie van de zorg kunnen
via een Utilisation Review
getoetst worden. De effecten van de
zorg zijn te meten door de meningen
onder verwijzers of (ex)patiënten te
peilen.
In Amerika werd enkele jaren geleden
een toetsing van het totaal aan
voorzieningen ingevoerd, de zogenaamde
Appropriateness Review
(Toetsing Passend Aanbod Voorzieningen).
De overheid richtte instanties
op die beoordeelden of voorzieningen
binnen een planning voor
gezondheidszorg pasten. Criteria
voor deze toetsing waren onder meer:
bereikbaarheid, effectiviteit en kwaliteit.
Instellingen die niet aan de
gestelde normen voldeden, konden
proberen zich aan de eisen aan te passen
ofwel zich tegen het oordeel te
verdedigen op een publieke hearing.
Het voorafgaande geeft een idee
van wat er zoal op het gebied van
kwaliteitsbewaking en kwaliteits-

..• I
~ I
KWALITEIT VAN DE ZORG----------------------T-he-art-o-f-car-e 19
verbetering mogelijk is. Het is trouwens
nog niet zo, dat de overheid met
het kiezen voor bepaalde kwaliteitssystemen
meteen duidelijk maakt
welke kant het kwaliteitsbeleid op
zal gaan. Toetsing kan vrijblijvend
zijn, maar ook verplicht worden
gesteld. Er kunnen sancties aan het
niet-deelnemen worden verbonden,
bijvoorbeeld juridische en financiële
sancties of het intrekken van een vergunning
of erkenning. En er zullen
niet alleen keuzes moeten worden
gemaakt ten aanzien van de vormgeving
van kwaliteitssystemen, maar
ook voor de normering in de systemen.
Die is vaak helemaal niet zo
vanzelfsprekend. In een intercollegiale
toetsing bijvoorbeeld, kunnen
artsen alleen het medisch-technisch
handelen bespreken of de manier
waarop men met patiënten en verpleegkundigen
omgaat.
Het uitkiezen van onderwerpen
voor kwaliteitstoetsing en het stellen
van normen en criteria vereist een
bezinnning op de uitgangspunten van
de zorg en een afweging van verschillende,
soms tegenstrijdige doelstellingen.
Het ligt voor de hand dat deze
afweging wel behoorlijke gevolgen
heeft voor de geboden zorg. Kwaliteit
wordt dan ook vooral beheerst door
degenen die in de ingevoerde kwaliteitssystemen
de normen en prioriteiten
stellen.
Erkenningenbeleid
Wat heeft nu de overheid concreet
op het gebied van kwaliteit geregeld?
Tot voor kort was het aandeel van de
overheid vrij beperkt, misschien
omdat zij weinig aanleiding vond
voor een uitgebreide kwaliteitscontrole
in de gezondheidszorg. In ieder
geval heeft de overheid zich lange tijd
weinig wettelijke instrumenen toegeëigend
voor kwaliteitsbeheersing.
Het Staatstoezicht functioneerde als
adviesinstantie voor kwaliteitsaangelegenheden.
De tuchtrechtspraak
was welliswaar door de overheid
ingesteld, maar de tuchtcolleges opereerden
tamelijk zelfstandig. Verder
waren er allerlei overheidsbepalingen
rond de opleidingen in de gezondheidssector
en rond de bevoegdheden
van enkele hulpverleners.
Het belangrijkste overheidsinstrument
voor kwaliteitsbeheersing werd
gevormd door een serie wettelijke
maatregelen onder de noemer "erkenningenbeleid".
In de loop der tijd
zijn er normen opgesteld waaraan
instellingen moesten voldoen om in
aanmerking te komen voor een erkenning.
De erkenning opende de toegang
tot de financiële kanalen in de
AWBZ en de Ziekenfondswet. Zo zijn
er erkenningsvoorwaarden gekomen
"Kwaliteit is de mate waarin
een product voldoet aan de
eisen en verlangens van de
ainemer'": '
voor ziekenhuizen, verpleeginrichtingen,
zwakzinningeninstellingen,
kraamcentra en trombosediensten.
Deze normen betroffen de personele
middelen, de materiële voorzieningen,
het beheer en management en de
samenwerkingsvormen.
WVG uitgedund
In 1976 verscheen het eerste ontwerp
van de Wet Voorzieningen
Gezondheidszorg. Hierin werd een
verandering voorgesteld in het erkenningenbeleid,
gekoppeld aan de
introductie van kwaliteitseisen door
de overheid. Voortaan zouden erkenningsregelingen
niet meer in de
financieringswetgeving komen, maar
in de planningswetgeving van de
WVG. Een erkenning werd verleend
wanneer de bewuste instelling paste
in een bepaald bestemmingsplan en
daarnaast ook voldeed aan een aantal
kwalitatieve normen. De kwaliteitseisen.
in het eerste ontwerp van de
WVG hielden in:
eisen met betrekking tot de benodigde
personele bezetting, de
materiële middelen, en de zorg
voor het goed en doelmatig functioneren;
- waarborgen ten behoeve van de
patiënt/consument;
- eisen aan de rechtsvorm en het
bestuur van instellingen;
- eisen aan de beroepsuitoefening
van hulpverleners, waaronder
eisen met betrekking tot de inrichting,
administratie en organisatie
van praktijken.
Dergelijke maatregelen konden,
maar hoefden niet te worden genomen.
Andere dan de in de wet
genoemde eisen kon de overheid later
nog toevoegen. 'Deze stukjes wetstekst
zouden enerzijds tot slechts
marginale ingrepen in de gezondheidszorg
kunnen leiden, maar het
was hiermee ook mogelijk om een uit-
De kwaliteit van de
welzijnsdienstverlening
wordt "bepaald door de
mate waarin het aanbod op
het gebied van zÇJrg,educatie
en recreatie de potentie heeft
om in behoeften te voorzien,
of effect te hebben'>,
gebreide overheidscontrole op de
kwaliteit in te voeren.
Het verloop van de ontwikkelingen
rond de WVG laat zien dat het met
de kwaliteitscontrole van overheidswege
nog niet zo'n vaart zal lopen. In
de definitieve versie van de WVG,uit
1982, blijkt dat de kwaliteitsregeling
voor de individuele beroepsuitoefening
in deze wet niet meer voorkomt.
De WVG wordt niet geschikt geacht
voor het bepalen van de individuele
beroepsuitoefening, want het gaat
hier om een structuurwetgeving.
Bovendien vindt de overheid "de
kwaliteitsbewaking in eerste instantie
een zaak ... van de beroepsbeoefenaors'tU,
De WVG richt zich nu op
de kwaliteit van de zorg door instellingen,
die trouwens zelf een taak toebedeeld
krijgen om in onderlinge
samenwerking of binnen de eigen
instelling kwaliteitscontrolerende
organen op te zetten.
"De overheid zal de arbeid welke deze
kwaliteitscontrolerende organen verrichten
uit de aard der zaak niet in
volle omvang kunnen toetsen, maar
slechts marginaal. Daarmee is beoogd
aan te geven dat de overheid erop zal
toezien dat deze organen er zijn of
komen en voorts erop zal toezien dat
deze binnen grote lijnen aan de te
stellen eisen voldoen".12
Inmiddels is bepaald dat de WVG
zal overgaan in een Wet Gezondheidszorg
en Maatschappelijke
Dienstverlening, waardoor een integratie
tot stand komt van de gezondheidssector
en de welzijnszorg. In het
eerste ontwerp van de WGM worden
de kwaliteitseisen uit de WVG
opnieuw uitgedund. De regelingen
met betrekking tot de waarborgen
voor patiënten/consumenten en de
eisen ten aanzien van de rechtsvorm
en het bestuur van instellingen zijn
uit het ontwerp geschrapt. Deze zullen
in andere wetten terecht komen.
Hoewel de WVG dus in beginsel de
overheid een behoorlijke macht gaf
over de kwaliteitsaspecten van de
gezondheidszorg, blijkt dit zich hoe
langer hoe meer te beperken tot controle
op de kwaliteit van instellingen.
En eigenlijk is'er dan nog sprake van
grote terughoudendheid. Terwijl de
WVG en de WGM als structuurwetten,
de introductie van kwaliteitssystemen
als Appropriateness Review,
Hospital Audit en Utilisation Review
mogelijk maken, is het zeer de vraag
of de overheid wel zover zal gaan.
Mogelijk hangt deze terughoudendheid
samen met een gebrek aan visies
over kwaliteit. Noch in de structuurwetten,
noch in de hierbij behorende
Kamerstukken geeft de regering een
definitie van het begrip kwaliteit.

20 Tijdschrift voor GCtZondheiden Politiek-december '84
BIG
Dat de kwaliteit van de individuele
beroepsuitoefening uit de WVG en de
WGM geschrapt is, houdt nog niet in
dat hiervoor geen enkele regeling
wordt getroffen. Er komt zelfs een
aparte Wet op de Beroepen in de Individuele
Gezondheidszorg. Het voorontwerp
verscheen in 1981 en bevatte
een nieuwe regeling van bevoegdheden
voor beroepsbeoefenaren, een
aantal veranderingen in het tuchtrecht
en een aantal kwaliteitseisen.
Het tuchtrecht zal qua normering
enigszins worden gemoderniseerd.
Het Staatstoezicht krijgt een belangrijker
rol bij de behandeling van
klachten van patiënten en verder
worden de maatregelen die de tuchtcolleges
kunnen opleggen gewijzigd.
Daarnaast komen in het voorontwerp
de volgende kwaliteitseisen voor:
- eisen aan de technische uitrusting
van praktijkruimten van vooral de
vrijgevestigde beroepsbeoefenaren;
een verbod om bepaalde handelingen
buiten de daarvoor aangewezen
plaatsen te verrichten, zoals
het toedienen van algehele narcose
buiten het ziekenhuis;
- een verplichting om te zorgen voor
waarneming;
een verbod om overeenkomsten
aan te gaan, met personen uit een
andere beroepsgroep, die bijzondere
voordelen geven (bijvoorbeeld
een overeenkomst tussen arts en
apotheker);
- voorschriften voor deelname aan
toetsing;
- een verplichting om bijscholing te
volgen.
Deze eisen zijn veel concreter dan
de kwaliteitseisen die oorspronkelijk
in de WVGaan de beroepsuitoefening
werden gesteld. Aan de andere kant
worden hier een aantal tamelijk toevallig
overkomende eisen op een rijtje
gezet, zonder enige visie op kwaliteit
van de zorg. (Het begrip kwaliteit is
in het voorontwerp al evenmin gedefinieerd
of toegelicht als in de WVG).
De eerste vier kwaliteitseisen hebben
te maken met organisatorische voorwaarden
voor een redelijke beroepsuitoefening.
De laatste twee inhoudelijke
eisen gaan iets meer in de richting
van een kwaliteitsbevorderend
beleid, maar uit de Memorie van Toelichting
op het voorontwerp blijkt dat
men zich ook hiervan geen al te wilde
voorstellingen moet maken. Bij het
onderdeel toetsing gaat de gedachte
uit naar toetsing door beroepsgenoten.
"Wil de toetsing werkelijk kunnen
slagen, dan zal in de eerste plaats
de medewerking van de betrokken
beroepsbeoefenaren moeten worden
cerkreqen'ü«. De voorschriften voor
,,1 am convinced that the
balance of health benefits
and harm is the essential
core of a definition of
qualitu'":
toetsing en bijscholing worden "in
goed overleg" met de beroepsorganisaties
vastgesteld. Deze organisaties
krijgen ruimschoots de gelegenheid
om wensen en bezwaren rond kwaliteitseisen
te berde te brengen. " Wij
willen ons op deze manier ervan verzekeren
dat zoveel mogelijk de
instemming van de organisaties
wordt verkreqen'ü», De overheid
heeft een eindverantwoordelijkheid
voor de kwaliteit van de zorg, op
grond waarvan zij regelingen stelt in
het geval de beroepsgroepen zelf
tekortschieten. Daarnaast acht de
overheid zich zoal in enkele situaties
de meest aangewezene om kwaliteitsregelingen
in te voeren.
Kort geleden werd de Wet BIG nog
eens onderhanden genomen door de
Commissie Geelhoed die zich bezighoudt
met deregulering van de wetgeving.
De Commissie had kritiek op
de onduidelijke normstelling in het
voorontwerp, het gebrek aan waarborgen
voor beroepsbeoefenaren en
het ontbreken van sancties wanneer
er niet wordt voldaan aan de kwaliteitseisen.
Er zou gekozen moeten
worden voor ofwel zorgvuldig geformuleerde
en haalbare minimumeisen,
ofwel (voorlopig) geen overheidsregulering.
Het kabinet heeft onlangs
haar standpunt ten aanzien van de
dereguleringsvoorstellen van de
Commissie Geelhoed bepaald en
stemde op dit punt in met de suggesties
van de Commissie.
Kanttekeningen
De ontwikkelingen rond kwaliteitseisen
in de wetgeving zijn nog
niet tot een einde gekomen: WGM en
Wet BIG moeten nog een definitieve
vorm krijgen en zelfs dan is het mogelijk
dat latere wetswijzigingen worden
aangebracht. Toch kunnen een
aantal voorlopige conclusies worden
getrokken over het aandeel van de
overheid op het gebied van de kwaliteitszorg.
In de afgelopen tien jaar
heeft de overheidsbemoeienis rond
"Kwaliteit is een glibberige
eigenschap van ingewikkelde
processen waar vaak
meerdere disciplines een
essentieel onderdeel in
hebben'?",
THEMA
kwaliteit een opvallende omwenteling
vertoont. Na een aanvankelijk
actieve houding en een wetsvoorstel
waarin integrale regelingen voorkwamen,
heeft de overheid nu gekozen
voor een veel afstandelijker positie
en een afsplitsing van kwaliteitsaspecten
over verschillende wetten.
Kwaliteitseisen met betrekking tot de
bejegening van patiënten en de democratische
verhoudingen in instellingen
voor gezondheidszorg zullen in
andere wetten worden ondergebracht.
Het ontwerp- WGMbevat uitsluitend
regelingen voor de kwaliteit
van instellingen, waarvan de opzet en
uitvoering grotendeels aan die instellingen
zelf wordt overgelaten. Voor
de kwaliteit van de beroepsuitoefening
geldt dat een aantal minimale,
vooral organisatorische eisen de Wet
BIG komen. Kwaliteitseisen op het
gebied van de inhoudelijke hulpverlening
zullen waarschijnlijk grotendeels
door de beroepsorganisaties
mogen worden ingevuld.
Het overlaten van kwaliteitsbewaking
en kwaliteitsverbetering aan het
gezondheidsveld is in overeenstemming
met de wensen van dit veld. De
bedreiging van de autonomie van
instellingen en beroepsbeoefenaren
heeft een belangrijke rol gespeeld in
de ontwikkeling van kwaliteitssystemen
door het veld: "Dus beter nu zelf
regels opstellen dan het tegen die tijd
als overheidsmaatregelen over je
heen laten komen'U>, De overheid
lijkt te kiezen voor het stimuleren en
achteraf verplicht stellen van deze
initiatieven. Een strijd tussen overheid
en gezondheidsveld, met als
inzet de kwaliteit van de zorg en het
beslissingsrecht over de inhoud van
de zorg, is dan ook niet te verwachten.
Kwaliteit is wel een nieuw beleidsitem
geworden, maar van het totale
arsenaal aan kwaiiteitssystemen lijkt
in de komende jaren maar een klein,
specifiek deel gebruikt te worden.
Het Staatstoezicht wordt misschien
uitgebreid. Het tuchtrecht wordt
voor nog een paar beroepsgroepen
van toepassing verklaard en iets
gemoderniseerd. De andere, nieuwe
kwaliteitssystemen zullen met de
instemming en de medewerking van
beroepsgroepen en instellingen geïntroduceerd
worden, zodat de keuze al
gauw zal vallen op de (minder bedreigende)
intercollegiale en interne vormen.
Dus geen door de overheid van
bovenaf opgelegde projectevaluaties
en Appropriateness Review. Wel
intercollegiale toetsingen, Utilisation
Reviews en Hospital Audits, waar de
beroepsgroepen en instellingen zelf
de greep op hebben en houden.
Het terugbrengen van de omvang
van de gezondheidszorg, met zo min
mogelijk verlies van de (huidige)

KWALITEIT VAN DE ZORG The ut of care 21
kwaliteit, heeft heel duidelijk voorrang
boven het ontwikkelen en tot
uitgangspunt nemen van een visie op
kwaliteit. En hoewel kwaliteitsregelingen,
zeker in de vorm van controle
op het doelmatig gebruik van voorzieningen,
de gezondheidszorg uiteindelijk
goedkoper kunnen maken,
brengt de introductie van kwaliteitssystemen
juist in de beginfase een
hoop kosten met zich mee. Bovendien
zou het opleggen van kwaliteitssystemen
niet alleen de nodige confrontaties
met het veld tot gevolg hebben,
maar de overheid zou zich dan ook
verplichten om de kwaliteitssystemen
zelf op te bouwen en te controleren.
Daarmee wordt de medicalisering
van gezondheid en ziekte vervangen
door een soort bueaucratisering.
In het meest extreme geval zal
de patiënt dan naast zijn bed niet
alleen een verpleegkundige en een
arts aantreffen, maar ook een ambtenaar.
Het toeschuiven van de verantwoordelijkheid
voor de kwaliteit van
de zorg aan instellingen en beroepsgroepen
heeft een aantal grote nadelen.
In de eerste plaats worden
patiënten en consumenten buiten de
kwaliteitsdiscussies gehouden. Wanneer
er een democratisering van de
instellingen plaatsvindt, kunnen zij
op een indirecte manier nog wel wat
invloed uitoefenen, maar het opbouwen
en beheersen van de kwaliteitssystemen
wordt een zaak van de deskundigen.
Het is dan ook de vraag in
hoeverre er op een gegeven moment
nog sprake zal zijn van een kwaliteit
van de zorg ten behoeve van de
patiënt. Er zou ook een soort kwaliteit
van zorg ten behoeve van instellingen
kunnen ontstaan, waarmee
totaal andere belangen dan die van
patiënten gediend worden. Een paar
voorbeelden:
- Het volgen van bijscholing of intercollegiale
toetsing door hulpverleners
zal misschien de onzekerheid,
het gebrek aan kennis en de frustratie
in de praktijk van de hulpverlening
op kunnen vangen, en
daardoor positief werken op het
moreel van de hulpverleners, zonder
dat er ook maar iets verandert
aan de manier waarop men met
patiënten omgaat.
- Verder is het invoeren van kwaliteitssystemen
een aardige vorm
van werkverschaffing: voor de
kwaliteitssystemen is energie en
tijd, en dus personeel nodig.
Instellingen hebben, zeker nu er
een budgettering is ingesteld, meer
belang bij een ëfficiënte, dan bij
een inhoudelijk goede zorg.
Kwaliteitssystemen, die los van de
behoefte aan zorg worden ontwik-
Van kwaliteit is sprake
"indien de zorg voldoet aan
geformuleerde en
geaccepteerde normen zoals
die tot stand komen als
gevolg van maatschappelijke
verhoudingen en daarop ook
zijn afgestemd"8.
keld, dreigen van het begin af aan te
vervreemden van die behoefte. Het is
daarom heel belangrijk om te kijken
of kwaliteitssystemen ook werkelijk
de kwaliteit van de zorg handhaven
of vergroten. Dit voert opnieuw tot
de vraag wat kwaliteit van de zorg
nu eigenlijk is. Bij kwaliteit van de
zorg gaat het om de vraag wat "goede"
zorg is. Iedereen heeft daar zo
zijn of haar mening over. Maar juist
het feit dat hier verschillende meningen
over bestaan, kan worden opgevat
als een belangrijke eigenschap
van kwaliteit die als basis kan dienen
van een beleidsdefinitie van kwaliteit.
Kennelijk gaat het om het formuleren
van normen en criteria waaraan
de zorg moet voldoen. In de kwaliteitssystemen
blijkt dit telkens weer
het moeilijkste en meest controversiële
punt te zijn. Het zijn niet de systemen
die de kwaliteit van de zorg
bepalen, maar de normen en criteria.
Hierbij moeten keuzes worden
gemaakt, er moeten ook prioriteiten
worden gesteld, Wanneer de overheid
alleen een aantal juridisch-organisatorische
kwaliteitscriteria gaat hanteren,
houdt ze zich wel veilig aan
haar eigen terrein, maar de overige
kwaliteitscriteria worden in dat
geval door de sterkste groeperingen
in de gezonheidszorg gesteld. Kwaliteit
is geen neutraal onderwerp, dat
alleen door bedrijfskundigen, medici
en managers kan worden begrepen en
uitgewerkt. De vraag welke keuzes er
in de gezondheidszorg moeten worden
gemaakt, welke prioriteiten hier
gesteld moeten worden, is vooral een
vraag voor politici, patiënten en consumenten
.•• .,
"De kwaliteit van de
geneeskundige zorg in een
ziekenhuis wordt niet alleen
bepaald door de kwaliteit
van het medisch-technisch of
verpleegkundig handelen,
maar eveneens door de
inventiviteit en de
flexibiliteit van de
organisatie en haar leden om
in te spelen op de
individuele wensen van de
patiënt'>.
1. Pirsig, R.M., Zen and the Art of
Motorcyc1e Maintenance. Bantam
Books, -New Vork, 1975, blz 178
2. Reerink, E., De kwaliteit van het
medisch handelen in het ziekenhuis.
MC38 (1983) blz 303
3. Verburg, P,. Enkele bedrijfskundige
aspecten van de kwaliteitszorg
in de gezondheidszorg. T.Soc.Geneesk.
59 (1981) blz 642
4 Hoekstra, P., L.N.J. Verzeilenberg,
Kwaliteitsbewaking in ziekenhuizen.
MC38 (1983) blz. 311
5. Kar, H.M. van der, Economische
indicatoren ten behoeve van het
welzijnsbeleid. Informatie door
indicatie. Harmonisatieraad welzijnsbeleid,
signalement nr 12, 1981
blz 54
6. Donabedian, A., The definition
of quality and approaches to its
assessment. Health Administration
Press, Michigan, 1980 blz 27
7. Dubbelboer, H, Meerdere modellen
voor toetsing van kwaliteit in
intramurale gezondheidszorg, HZH
3 febr. 1984 blz 94
8. KNMG, De kwaliteit van de
medische beroepsuitoefening.
MC35 (1980) blz 1642
9. Oostdam, E.E.M., Stelling behorend
bij het proefschrift "Voorspelbaarheid
van het operatieresultaat
bij patiënten met lage rugpijn".
Rotterdam, 1982
10. Broek, R.H., K.N. Williams,
Quality of Health Care for the Disadvantaged.
J. of Community
Health 1 (1975) blz 134
11. Bijlagen Tweede Kamer, zitting
1979-1980, 14181 nr 9, blz 43
12. Bijlagen Tweede Kamer, zitting
1980-1981, 14181 nr 16, blz 57
13. Voorontwerp van de Wet op de
beroepen in de individuele gezondheidszorg,
Memorie van Toelicht.ng,
Algemeen gedeelte, blz 41
14. idem, blz 39
15. Taverne, E., Intercollegiale
Toetsing. Fysiovisie juli/aug 1984
blz 8

22 Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek-december '84 THEMA
allreit is onze
Hoe werkt mijn huisarts? Hoe is de waarneming 's avonds en in
het weekend geregeld? Als patiënt kom je daar nauwelijks achter.
De Amsterdamse actiegroep GIAC ging op jacht naar informatie
over waameminçsreçelinçen, omdat veel patiënten daarop ernstige
kritiek hebben op die regelingen. Het resultaat: van hot naar her
gestuurd worden en overal nul op het rekest.
Als gebruiker kom je niet aan informatie over de kwaliteit van de
zorg. Waarom zetten de ziekenfondsen niet eens een vergelijkend
warenonderzoek op, à la de Consumentengids? Dick de Wolf laat
zien waar dit toe zou kunnen leiden.
Dick de Wolf, lid van het G.I.A.C.
Vergelijkend
warenonderzoek:
de huisarts
Zes jaar geleden namen een aantal
bewoners uit de Admiralenbuurt in
Amsterdam het initiatief tot het
oprichten van een gezondheidszorggroep,
uit onvrede over de manier
waarop de gezondheidszorg functioneert.
Na een jaartje praten en lezen
resulteerde dit in de prachtige naam:
Gezondheids-Informatie en Actiecentrum
(G.I.A.C.). We stelden ons
ten doel op velerlei manieren de
belangen van gebruikers te behartigen.
Wij waren ons hierbij van een
groot gevaar bewust, namelijk dat je
binnen de kortste keren achter een
groot bureau zit met een prachtig
bord op de voordeur, subsidie aanvraagt
en evaluatie-verslagen eva-
lueert. Kortom: voor je het weet heb:;~:11~';::~;;--je
je eigen werkgelegenhei
gecreëerd. Een gevaar waaraa
intussen veel patientengroepen drei
gen te bezwijken. Zo belandden we
dus op winderige zaterdagen met ons
kraampje op één van de vele markten
die Amsterdam rijk is.
Van winkelende buurtbewoners
hoorden we vooral klachten ver de
gang van zaken als ze 's avonds of in
het weekeinde een arts nodig hadden.
- "Als er iets is bel ik geen huisarts
want die komt toch niet. Ik ga meteen
naar de eerstehulp van het ziekenhuis".
"Als je een waarnemer nodig
hebt, duurt het uren voordat hij een
keer langskomt".
"Mijn buurvrouw van één hoog
werd in het weekeinde ernstig ziek
kort nadat zij in het ziekenhuis had
gelegen. Haar echtgenoot belde de
waarnemer van de huisarts maar die
weigerde te komen. Hij kwam toen
bij mij, omdat hij wist dat ik ook arts \
ben. Ik ging naar mijn buurvrouw kijken
en zag dat ze ernstig ziek was.
Toen ik dan ook de waarnemer belde
en vertelde dat hij nu met een collega
te doen had wilde hij wel komen. Een
uur later lag mijn buurvrouw in het
ziekenhuis, nog net op tijd".
Omdat in die tijd ('82) ook in de
kranten artikeltjes verschenen over
voorvallen tijdens waarnemingen,
. waarvan enkele met dodelijke afloop,
besloten we om te onderzoeken hoe
de waarneming in Amsterdam geregeld
is. Waar kwamen toch al die
klachten vandaan? Hoe zat dat met
die waarneming? We wilden een volledig
beeld krijgen en deze gegevens
publiceren, zodat mensen in ieder
geval zouden weten hoe een en ander
in Amsterdam geregeld is. Wat wilden
we zoal weten?
Hoeveel waarnemers er op een
bepaald ogenblik bereikbaar zijn.
(bijv. 's nachts, in het weekeinde of
tijdens de vakantieperiode)
- Of er in bepaalde buurten meer
waarnemers per zoveel duizend
inwoners waren dan in andere. (In
Amsterdam-Zuid is het nogal sjiek,
daar wonen nogal wat artsen.)
- Of degenen die waarnemen afgestudeerde
huisartsen zijn.
- En of de door de 'Koninklijke
Nederlandsche Maatschappij ter
bevordering van de Geneeskunst'
(K.N.M.G.) opgestelde (overigens
vrijvlijvende-vrijheid blijheid) richtlijnen
zowel in kwalitatief als kwantitatief
opzicht gehaald worden.
Om antwoord te krijgen op deze en
andere vragen stortten we ons in het
wespennest van de gezondheidszorg.

KWALITEIT VAN DE ZORG Kwaliteit Is onze reclame 23
DEHUISARTS
Stel u zoekt een huisarts. Nu wordt er altijd beweerd dat er
in Nederland een vrije artsenkeuze is. Maar is dat ook zo?
Vergelijkt u het eens met het kopen van een kleuren-tv. Als u
die wilt kopen, dan meent u de consumentengids. Uzoekt de
meeste sterren en u kunt zich een oordeel vormen. Als u een
huisarts wilt hebben, dan kunt u naar het ziekenfonds. Ukrijgt
dan een boekje met namen van huisartsen waar ook sterren
bij staan. Maar, deze sterren hebben een andere betekenis.
Ze zeggen niets over de kwaliteit, maar het betekent dat u er
als ziekenfondspatiënt( e) niet meer terecht kunt. Hierdoor is
de vrije artsenkeuze al beperkt. Maar, ook bij de artsen waar
geen sterretje bij staat kunt u niet echt kiezen.
We vinden dat u bij vrije artsenkeuze ook echt iets te kiezen
moet hebben. Wat u bijvoorbeeld zou moeten weten is of hij
snel medicijnen voorschrift of juist niet, of hij naar u kan
luisteren en tijd voor u heeft, of hijvoldoende informatie geeft,
of hij snel naar specialisten verwijst, of hij geïnteresseerd in u
is. Op deze vragen heeft het ziekenfonds geen antwoord. We
vinden dat de ziekenfondsen, die namens ons de huisartsen
betalen, per wijk de artsen hierop moeten onderzoeken. Ukunt
dan pas een echt keuze maken. De resultaten van zo'n
onderzoek zouden er zo uit kunnen zien.
ONDERZOEK HUISARTSEN VO-
GELT]ESBUURT AMSTERDAM
~ •.. -0 Q)
.S i
•.. I'Ö fl IJl -8 lil ••• Q) Q)
I'f
~~
-O..!l4
s
,-.. I'Ö
Q) .S ~ Q)
N'- ....• .- Q) lij fl
13 8i~ .E~
~tiI Q) Q) Q) lil
]
lil ] 1>-0
~i
I'Ö "S •••
••• Q)
~.!!!.
Q)
~~
f2
til ~..CI
-8 .~~
'gl ~j
•..
..r=:1'Ö nI I'Ö Q) 1!
nll>~ i
I> Q) til
;Jij!..r=:
~ Q) :=t'
..!l4 Q) ~
()
.Ë U ~ .ë ;§~~ :::;, ~ s
•.• lil lil
:::i'
''iiI 8
nI I>
..CI'iiI
Q)-o
naam
()
•.. ~i "El~ "El ;g Q) -0 ti
'g1'Ö
•.•0
~~ ~ ~
Q)
~~
leeftijd 0.9 ~ El ..Cl e ~Q) ~ -0 nI
de heer
~
~
~i; 8] ~ ~'g..... •.• I'Ö •..
Ekster ja ",,, 5 -- - - -- 4000 5 --
37 jaar
--
de heer 2)
V.d.Kraai ja nu 7 -- -- - 0 - - - 3750 3 -
54 jaar
de heer
Papegaai nee , 10 ++ + , + - ++ o/"t 1200 nee +
32 jaar
mevrouw
Kanarie nee .. 10 ++ + + + ++ 01+ 1800 nee +
31 jaar
de heer
Merel ja ",,, 7 -- .- 0 -- ++ + 3800 10 --
48 jaar
-
1)
5-10 minuten.
11-15minuten
16-30minuten
31-45 minuten
langer dan 45 minuten
2)
2) uitsluitend bereikbaar via trap.
.- - = slecht
matig
o = redelijk
+ = goed
+ + = zeer goed.
B

24 ~Tij~'mw~hrift~~v-oo-r-G~a-o-~~-e~~e-n~P~o~H~tie~k~-~~-c-e-~~r~'~84~-------------------------------------------
I
stellingname stellingname I stellingname bezoekt patiëntee)
euthanasie
abortus
!
sterilisatie
in ziekenhuis
vruchtaf- ! kinderen zijn nee
de heer wijst in dit I
Ekster alle gevallen drijvingis i Gods zegen,
af moord I is ertegen
de heer verstrekt geen verstrekt geen verstrekt geen verstrekt geen
v.d. Kraai informatie informatie informatie informatie
hierover hierover hierover hierover
de heer na zorgvuldige verwijst naar onderzoekt of ja, na 10dagen
Papegaai overweging, MR'70 vraag serieus
weldoen 1) is
mevrouw staat positief verwijst naar verwijst naar ja, na 14dagen
Kanarie tegenover deze MR'70 specialist
'oll'aagomhulp 1)
de heer geeft geen volgt de wet alleen bij nee
Merel mening hierover voltooid gezin
1) Consultatiebureau voor geboorteregeling te Amsterdam.
CONCLUSIE
Onderzocht zijn vijf huisartsen in de Vogeltjesbuurt te
Amsterdam-West.
Geen van de artsen blijkt geheel te voldoen aan de door ons
gestelde eisen. Aangezien de regels van' het ziekenfonds de
bewoners van deze buurt dwingen om toch uit deze artsen te
kiezen, zijn alleen de heer Papegaai en mevrouw Kanarie een
redelijke keus.
Bent u ingeschreven bij een van de andere artsen, dan
adviseren we u een andere huisarts te nemen.
Het kastje en de muur
In Amsterdam wordt de waarneming
geregeld via de Centrale Doktersdienst
(C.D.D.). Als je je huisarts
belt 's avonds en in het weekeinde,
antwoordt bij ruim 90% van de huisartsen
het automatische antwoordapparaat,
dat je voor dringende
zaken de waarnemer kunt bereiken
via de C.D.D.. Zelf kregen we hierbij
het idee van een soort brandweerkazerne,
waar in plaats van brandweermannen,
witgejaste artsen langs
palen naar beneden glijden om uit te
rukken bij een ziektemelding. We
dachten dat we met onze vragen bij
deze dienst terecht konden. Dat
waren twee misverstanden tegelijk.
Ten eerste is de C.D.D. niets meer dan
een besloten vennootschap met aandeelhouders.
Zij heeft de gedaante
aangenomen van een uit haar krachten
gegroeide telefooncel die door
artsen wordt gefinancierd. Ten
tweede bleken huisartsen zelf te
bepalen hoe zij hun waarneming
organiseren. Wij kregen derhalve
geen antwoord op onze vragen.
Op naar de Plaatselijke Huisartsen
Vereniging (P.R.V.).We wendden ons
zowel schriftelijk als telefonisch tot
de huisartsen. Onze brief is nooit
beantwoord omdat ze "geen blik
secretaressen konden opentrekken".
Telefonisch kregen we geen antwoord
op onze vragen omdat "deze gegevens
niet zomaar aan iedereen overgelegd
kunnen worden."
Wij probeerden het vervolgens, al
iets argwanender, bij het Ziekenfonds
Ziekenzorg, de Ziekenfondsraad
en de Vereniging van Amsterdamse
Ziekenfondsen. Niemand kon
of wilde onze vragen beantwoorden.
Er is één orgaan dat het functioneren
van artsen toetst en controleert:
de Inspecteur van Volksgezondheid.
Daar werden wij ook al niet veel wijzer
van. Rij oefent geen controle uit
over de waarneming ("ik kan niet
achter elke boom een inspecteur zetten").
Rij ziet zijn werk veel meer als
adviserend en treedt alleen op als er
een klacht bij hem wordt ingediend.
Rij gaf daarentegen wel toe dat
er"voor de gewone burger" een erg
hoge drempel is om zich met klachten
i
tot hem te wenden.
De K.N.M.G. wilde na enige kranten-artikelen
onzerzijds wel eens met
ons praten. Wat zijn dit toch allemaal
plezierige gesprekjes. Er is altijd ZO'R
ongedwongen sfeer, koffie en limonade
en een sigaartje. Er wordt altijd
belangstellend gevraagd "wie je vertegenwoordigt"
en wat je persoonlijke
relatie is met de gezondheidszorg.
Er is altijd dat gezamenlijke
streven naar verbetering van de huidige
situatie, maar de informatie die
we wilden hebben kregen we niet. Die
was voor intern gebruik. De
K.N.M.G. stelde voor dat we maar
weer eens moesten praten met de
P.H.V.. Van deze instantie ontvingen
we na een paar maanden bericht dat
ze een gesprek op korte termin niet
zinvol achtte voordat gegevens
bekend waren van een door de L.R.V.
georganiseerde landelijke enquête,
die de waarneming in diverse regio's
betrof. De L.H.V. maar eens gebeld.
"Nou, neen een enquête zoals U die
schetst bestaat niet". Er was wel een
enquête gehouden maar deze betrof
de waarneming niet. Bovendien
i

• !
KWALITEIT VAN DE ZORG Kwaliteit is onze reclame 25
waren de resultaten bestemd voor de
Stichting Toetsing Huisartsen.
"Neen, ze zijn uiteraard niet openbaar".
Intussen hadden we ons gewend tot
de gemeenteraad. In ons adres hieraan
vertelden we van onze ervaringen,
beschreven de klachten van de
bewoners en vroegen om inzicht in de
huidige situatie. De wethouder van
volksgezondheid zegde ons toe de
door ons gewenste inlichtingen te
zullen overleggen. Bijna negen maanden
later hadden wij een gesprek met
een hiermee belaste ambtenaar. Zij
deelde ons mee dat zij haar had
gedaan, maar ze had vooralsnog geen
kans gezien de informatie boven tafel
te krijgen. Of wij misschien een idee
hadden hoe dit zou lukken.
Conclusies
- Wil je als gebruiker kunnen oordelen
over de kwaliteit van de
gezondheidszorg dan dien je over
informatie te beschikken.
- Gebruikers krijgen informatie
die als bedreigend wordt ervaren
door een beroepsgroep (en terecht,
zoals over een tijd zal blijken) niet in
handen. .
- Je wordt van het kastje naar de
muur gestuurd. Je wordt gewantrouwd,
je moet je voortdurend verantwoorden
en je krijgt het gevoel dat
er met je gesold wordt.
- Wat voor onze groep vrijwel
onmogelijk bleek, moet voor de
ongeorganiseerde "gewone burger"
nog veel moeilijker zijn.
- De overheid, in dit geval de
gemeenteraad, mist instrumenten om
openbaarmaking van gegevens af te
dwingen en om eisen te kunnen stellen
aan slecht functionerende hulpverlening.
- Het wordt tijd voor een parlementaire
enquêtecommissie, die
grote delen van de gezondheidszorg
doorlicht. ("u weigerde op 4, 5, 7, 12,
14 en 21 juni bij een patiënt langs te
gaan". "Hmm, daar wil ik mijn
geheugen niet mee belasten.")
- Patiëntenverenigingen worden
groot en krijgen subsidie als ze symposia
en congressen organiseren over
.,Ontmedicalisering" , "Zelfzorg -
Mantelzorg in het jaar 2000" en "Gebruikersparticipatie
naar de gezondheidszorg
toe". Het meewerken in
patiëntenverenigingen blijkt voor
menigeen een aardig opstapje bij het
solliciteren naar een baan.
- Is het niet een goed idee om met
een flink aantal patiënten van één
huisarts de koppen bij elkaar te steken?
Misschien kan het dreigement
collectief uit de praktijk weg te lopen,
effect sorteren. Tenslotte is iedere
ziekenfondspatiënt honderd gulden
waard en de huisarts die dan niet wil
horen, moet maar voelen. In zijn portemonnaie
wel te verstaan.
"Kwaliteit is onze reklame", staat te
lezen op de ruit bij de slager om de
hoek. Wij hebben hem één keer
geloofd. Toen wij wat botten en kluiven
in de soeppan hadden geworpen
begon de soep een zodanige lucht te
verspreiden dat wij die avond brood
met kaas hebben gegeten.
Tóch ziet het er op zaterdag zwart
van de mensen. Die eten vast geen
soep. Een aantal jaren geleden ging
een politieke partij de Tweede-
Kamerverkiezeirigen in met de leus
"Om de kwaliteit van het bestaan".
De verkiezingsuitslag gaf geen reden
tot juichen.
Mensen bepalen zelf wat ze onder
kwaliteit verstaan .••
Wie meer wil weten over het
G.I.A.C., of de G.I.A.C.-brochure
"De gezondheidszorg onder het
mes" wil bestellen kan dit doen bij:
G.I.A.C.
p/a Dick de Wolf
Jacob van Lennepkade lOl"
1054 ZJ Amsterdam

i'
I'
I;
11
I, I
, :
26· Tijdsehrift voor Gezondheid en Politiek-december '84 THEMA
aliteit in eigen
De zelfbevlekking van
heren op stand
Artsen vinden dat zij verantwoordelijk zijn voor de inhoud van de
medische zorg. Buitenstaanders, overheid en patiënten, mogen zich
daar niet mee bemoeien.
Artsen hebben eigen methoden om de kwaliteit van de medische
zorg te bewaken. Sinds enkele jaren doen zij aan intercollegiale
toetsing en protocollaire geneeskunde. Hein Raat en Gerard
Goudriaan laten zien hoe artsen hun eigen regels maken en waar zij
wèl, en niet aan denken. Zijleggen uit waarom evaluatie-onderzoek
achterwege gelaten wordt.
Hein Raat, arts, wetenschappelijk medewerker bij het Instituutvoor
Sociale Geneeskunde van de Vrije Universiteit van Amsterdam.
Gerard Goudriaan,medisch socioloog, stafdocent bij de sociale academie
de Aemstelhorn te Amsterdam.
De kwaliteit van de gezondheidszorg
in het algemeen en van het medisch
handelen in het bijzonder, is
momenteel een belangrijk onderwerp
van discussie. Enerzijds speelt
het verschijnsel van de sociaal-economische
crisis en de daarbij door de
Nederlandse overheid gemaakte
keuzes een belangrijke rol. Anderzijds
zien we een kritischer inhoudelijke
opstelling ten aanzien
van het medisch handelen binnen,
maar vooral ook buiten de medische
professie.
Door sommigen wordt wel eens
aangevoerd dat een prettig bijverschijnsel
van de huidige crisis is, dat
de samenleving nu gedwongen wordt
om na te denken over, en in te grijpen
in de gezondheidszorg:" Wat is er tot
nu toe bereikt, en welke van de
schaarser geworden middelen moeten
wel en welke niet ingezet wor-
den? De journalist Van der Eijk' stelt
bijvoorbeeld "niet door de toch benauwende
verdoktering, maar door
de financiële onhaalbaarheid is
duidelijk geworden dat de groei in de
gezondheidszorg niet kan en mag
doorgaan. Langs een omweg wordt
dan toch hetzelfde bereikt. Het resultaat
hoeft er niet minder om te
zijn. Economische terugslag tot heil
van de patiënt, is dat niet wonderbaar?"
Op zo'n moment komt
noodzakelijkerwijs ook de vraag
naar de kwaliteit"in het vizier: Wat
goed is mag blijven, wat slecht is
moet weg. Zo simpel is het jammer
genoeg niet. De discussie wordt namelijk
alleen dáár toegestaan, waar
vooraf al bepaald is dat daar de
klappen moeten gaan vallen: de collectieve
sector. Maar ook daar wordt
de kwaliteitsvraag op wisselende
wijze gesteld. In de praktijk komt het
vooral neer op: wat machtig is kan
blijven, de rest wordt weggedrukt.
Discussies over kwali teit kunnen dus
gepaard gaan met een machtsstrijd.
En in de gezondheidszorg is deze zeker
aan de gang.
In de gezondheidszorg hebben de
dokters al jaren een stevige machtspositie.
Artsen zijn qua omvang een
relatief kleine groep in de gezondheidszorg,
maar zij hebben een grote
invloed op het geheel. Niet alleen de
directe handelingen van artsen tellen.
Via het monopolie over ziekenhuisopnamen,
diagnostiek- en therapievragen,
verwijzingen enzovoort,
heeft de medische professie
een hefboom in handen waarmee de
hele machinerie van de gezondheidszorg
in werking wordt gesteld. Deze
grote macht van artsen is een centraal
thema, dat telkens terug komt
wanneer er gesproken wordt over
kwaliteit van het medisch handelen.
Deze machtspositie kon verkregen
worden doordat de professie zich tot
nu toe steeds wist te vrijwaren van
door buitenstaanders - met name de
overheid - te voeren inhoudelijke
discussies over het medisch handelen.
De zogenaamde professionele
autonomie kon gehandhaafd blijven.
Kenmerkend voor deze autonomie is
dat de beroepsgroep zelf de regels
kan opstellen en toepassen, waaraan
het beroepsmatig gedrag onderworpen
is. Hierbij zijn drie aspecten te
onderscheiden:
- de beroepsgroep is autonoom in de
definiëring van zijn taken;
- de beroepsgroep is autonoom in de
keuze van de manier waarop de
werkzaamheden vervuld worden;
- de beroepsgroep is autonoom in
het bepalen van het resultaat van
zijn handelen."
De arts kan zelf de inhoud van zijn
werk bepalen. Hij wordt hoogstens
gecontroleerd door beroepsgenoten.
De beoordeling van de kwaliteit
vindt dus uitsluitend door dokters
zelf plaats. Dat is professionele autonomie.

Tot voor kort was er voor artsen
niets aan de hand in de gezondheidszorg.
Ze zorgden er zelf wel voor dat
alles goed liep; niemand anders
hoefde zich daar zorgen over te maken.
Plotseling is'deze situatie doorbroken.
Critici als Illich" journalisten
als Van der Eijk' en mensen vanuit
de professie zelf, zoals de exhoogleraar
huisartsgeneeskunde
Van Aaldererr', hebben niet misselijke
kritiek op de gezondheidszorg
geuit, terwijl de overheid niet vies is
van forse bezuinigingen in de gezondheidszorg.
Artsen hebben er -
volgens de voorzitter van de KNMG,
Daniëls" - geen moeite mee om aan
deze discussie deel te nemen: "De
artsen zullen zeker actief mee. willen
en moeten denken over snel noodzakelijke
bezuinigingen ... Voor de oplossing
van het geweldige financiële
probleem door de overheid gesteld
zal een brede maatschappelijke discussie
nodig zijn". Er zit echter een
addertje onder het gras: een brede
maatschappelijke discussie is mooi,
maar onder één voorwaarde, namelijk
"zij die menen dat de bezuinigingskwestie
kan worden opgelost
door de autonomie, en daarmee de
professionele onafhankelijkheid, van
de behandelende arts aan te pakken
lijden zelf aan de onwetendheid die
zij de artsengroepen aanwrijven, of
zijn al te vooringenomen".
Uit de woorden van de voorzitter
van de KNMG blijkt duidelijk dat de
autonomie voor de professie heilig is.
Wat betekent dit nu voor de discussie
over de kwaliteit van het medisch
handelen? Eenvoudig dit: "Zolang
de medici vermijden het wat en het
hoe ter discussie te stellen, zal het
publiek geneigd zijn de claims die
door de gezondheidszorg op tafel
worden gelegd te blijven honoreren.
Zodra er evenwel onverlaten zijn die
de waarde respectievelijk de noodzaak
van een bepaalde behandeling
ter discussie durven te stellen, zou
het wel eens afgelopen kunnen zijn
met de ongeremde groei van de
claims van de gezondheidszorg op
het BNP"6.
Met andere woorden, de onverlaten
moeten proberen binnen te dringen
hoewel de professie alle mogelijke
moeite zal doen om ze buiten de
deur te houden. Hoe doet de professie
dit?
De KNMG, die altijd graag meeregeert
en dus vooruitziet, probeert de
overheid keer op keer een stap voor
te zijn. Dat geldt ook voor het invoeren
van kwaliteitsbewakingssystemen
ten aanzien van het medisch
handelen. Op het gebied van de gezondheidszorg
kan men allerlei systemen
van kwaliteitsbewaking en
-bevordering aantreffen. Sommige
KWAL \
hiervan bestaan al decennia lang,
andere worden slechts sinds kort
toegepast en weer andere zijn in Nederland
nog helemaal niet ingevoerd.
Elders in dit nummer geeft Gabriëlle
Verbeek een overzicht van verschillende
vormen van kwaliteitsbewaking.
In dit artikel zullen we drie systemen
van kwaliteitsbewaking bespreken
die relevant zijn voor het
medisch handelen: intercollegiale
toetsing, protocollaire geneeskunde
en evaluatieonderzoek. De reden om
deze drie eruit te lichten is, dat het
drie nieuwe, samenhangende vormen
van kwaliteitsbewaking zijn die
specifiek gericht zijn op de inhoud
van het medisch handelen. We zullen
laten zien hoe de professie met de
eerste twee systemen probeert om de
kwaliteitsdiscussie in eigen hand te
houden. En hoe de professie door het
bewust weglaten van het derde systeem
(evaluatieonderzoek) erin
slaagt om de buitenwacht buiten deze
discussie te houden.
Intercollegiale
toetsing
Eén van de verworvenheden van
de medische beroepsgroep is dat zij
verantwoordelijk is voor de
beoordeling van haar eigen resultaten.
Daar is in de praktijk maar
weinig van terecht gekomen, al probeerde
men bijvoorbeeld wel om met
behulp van het medisch tuchtrecht
excessen te vermijden. Toen in de
Tekening: Ben Comelius
jaren zeventig de externe druk op de
artsen toenam om daadwerkelijk iets
te gaan doen aan de beoordeling van
de resultaten, gingen zowel huisartsen
als specialisten aan de slag.
Zo schreef een commissie van
huisartsen in 1976 in het rapport
HUISARTS WAARHEEN1 dat onderlinge
toetsing bij huisartsen inderdaad
ontbrak en dat toetsing wel
noodzakelijk was om tot een betere
uitoefening van het werk te komen.
Over de vorm waarin toetsing zou
moeten gebeuren merkte de commissie
op: "De toetsing zal intercollegiaal
dienen te zijn, daar het
medisch handelen slechts toegankelijk
is voor toetsing door collega's
onderling. Toetsing van buitenaf zal
naar is te verwachten tot wrijvingen
aanleiding geven, aangezien de huisartsen
zich niet zullen neerleggen bij
het oordeel over hun medisch handelen
van ter zake slechts voor een
deel deskundigen. Waar de toetsing
ons inziens het geheel van de praktijkorganisatie,
medisch-technisch
handelen en relationele aspecten zou
moeten betreffen, geniet intercollegiale
toetsing in onze ogen vooralsnog
de voorkeur boven controle van
buitenaf'.
Ook de specialisten gaven in 1976
toe dat de medische professie de
zelfregulering onvoldoende uitvoerde.
In het rapport INTERCOLLE-
GIALE TOETSING van de Landelijke
Specialisten Vereniging word t gezegd
dat het toetsingsgebeuren nog
in de kinderschoenen staat, hoewel
27

I:
L
I I
28=T~ijd~~~hrift~·~v-~-r-:Ge~Z-O-D~dh~e~~~e-n~PO~U~ü~ek~-~de-c-e-~~-r~'8~4------------------------------------------------
de wil daartoe in .veel algemene
ziekenhuizen wel aanwezig zou zijn.
Maar, zo stellen de specialisten met
klem: "Op grond van de daartoe vereiste
specifieke deskundigheid zal
het alleen de medische professie
kunnen zijn die de toetsing van het
medisch handelen met vrucht kan
doen".
Beroepsgeheim
De hele idee van toetsing van het
medisch handelen is afkomstig uit de
Verenigde Staten. De beoordeling
van de kwaliteit van het medisch
handelen (quality assessment) wordt
daar volgens Burkens? onderscheiden
in:
- medical audit: de toetsing en bewaking
van de kwaliteit van het
medisch handelen beoordeeld
naar de resultaten ervan;
utilisation review: de toetsing en
bewaking van de kwaliteit van het
medisch handelen beoordeeld
naar het gebruik van de aangewende
middelen.
In Nederland is de term medical
audit vertaald als intercollegiale
toetsing, de term utilisation review
als toetsing aangewende middelen.
Bijhet eerste ligt het accent van toetsing
op de resultaten; bij het laatste
op het proces. In de praktijk lopen ze
doorelkaar heen. In Nederland
wordt het meeste aandacht gegeven
aan de intercollegiale toetsing.
Opvallend is de verkeerde vertaling
van medical audit tot intercollegiale
toetsing. Dit is een bewuste
versmalling van het oorspronkelijke
begrip, omdat daarmee toetsing door
niet-collega's wordt uitgesloten,
terwijl dit bij een medical audit in
principe wél mogelijk is. Volgens
Burkens is deze vertaling bewust zo
gebeurd, omdat alleen medici de
kennis en ervaring hebben om medische
resultaten te beoordelen.
Maar ookomdat medical audit alleen
uitvoerbaar is met behulp van individuele
ziektegeschiedenissen,
waarbij ook persoonlijke gegevens
van de patiënt ter sprake komen;
bijwoning door niet-medici betekent
zodoende een schending van het beroepsgeheim.
Bij deze argumentatie
zijn natuurlijk vraagtekens te
plaatsen, maar op deze wijze is intercollegiale
toetsing wel geworden tot
wat het nu is. Reerink!' definieert
het aldus: "Onder intercollegiale
toetsing wordt die activiteit verstaan
waarbij de professie aan de hand van
door haarzelf opgestelde en aanvaardbare
normen en criteria de door
haar geleverde zorg onderzoekt en
beoordeelt, met als oogmerk het
kwaliteitsniveau van de zorgv.erlening
te verhogen".
Educatief
De medische beroepsgroep heeft
inmiddels een aantal instanties opgericht
die zich bezighouden met het
begeleiden van intercollegiale toetsing.
Eén daarvan is de Stichting
Centraal Begeleidingsorgaan voor de
Intercollegiale Toetsing (CBO) die
vijf jaar geleden werd opgericht in
Utrecht. Het CBO heeft inmiddels
contact met ruim 100 ziekenhuizen
waar op incidentele of meer gestructureerde
basis het toetsingsproces
begeleid wordt. Ook onder de
huisartsen komt de intercollegiale
toetsing op gang. Utrecht en Nijmegen
zijn hiervoor proefregio's. Buiten
de proefregio's probeert het Voorlopig
Uitvoerend Bureau Intercollegiale
Toetsing de intercollegiale
toetsing onder huisartsen te stimuleren.
In de praktijk van intercollegiale
toetsing ligt de nadruk op kwaliteitsbeoordeling
met een educatief
karakter. Het is niet de bedoeling om
gemaakte fouten af te straffen, zoals
bij het medisch tuchtrecht het geval
is. Volgens het CBO-model spoort
men een toetsingsonderwerp op -
bijvoorbeeld een verhoogd aantal
infecties op een ziekenhuisafdeling -
waarna criteria worden opgesteld
waaraan de situatie eigenlijk zou
moeten voldoen. De bestaande situatie
wordt bijgestuurd en na een
zeker tijdsverloop wordt het toets ingsproces
herhaald om opnieuw de
situatie te beoordelen en eventueel
bij te stellen. Toetsing volgens deze
formule bevat dus een bepaalde mate
van feed-back. Voor het toetsingsproces
zijn onderwerpen nodig. Om
deze te verkrijgen maakt men gebruik
van verschillende bronnen,
zoals necrologiegegevens, klachten
van patiënten, vergelijkingen met
cijfers van andere ziekenhuizen enzovoort.
Medische maffia
Tot grote spijt van de begeleidende
bureaus zoals het CBO gaat de ontwikkeling
en invoering van intercollegiale
toetsing toch minder snel
dan men had verwacht. Hieruit blijkt
dat specialisten en -huisartsen zich
niet zo gemakkelijk in de kaart laten
kijken door hun eigen collega's als
werd verwacht in de eerste rapporten
van de beroepsgroep over intercollegiale
toetsing. Blijkbaar zien de
artsenorganisaties zoals de KNMG
en het CBObeter in wat noodzakelijk
is ten aanzien van de overheid, dan
de leden zelf. Deartsenorganisaties
zijn bang dat als zij haar eigen leden
niet meekrijgen, dat de overheid zich
dan alsnog met de kwaliteit van het
medisch handelen gaat bemoeien.
Deze angst komt goed tot uiting in
het rapport HUISARTS WAAR-
HEEN) waarin wordt gesteld:
"Overigens: een tijdige en gedegen
aanpak van de intercollegiale toetsing
kan niet alleen bewerken dat de
kwaliteit van het medisch handelen
wordt beschermd of zelfs verbeterd,
maar ook dat de vraag om controle
van buitenaf minder luid
weerklinkt". De medische maffia
aan het werk. ..
Protocollaire geneeskunde
Een groot probleem bij de intercollegiale
toetsing zijn de door de
professie zelf opgestelde en aanvaardbare
normen en criteria om de
door haar geleverde zorg te onderzoeken
en te beoordelen. Een praktische
uitwerking van deze normen
en waarden komt aan de orde in
protocollaire geneeskunde. Protocollen
zijn beslissingsschema's die
precies aangeven welke stappen een
arts moet nemen om snel en verantwoord
tot een juiste diagnose en/of
therapie te komen. Protocollaire geneeskunde
hangt nauw samen met
intercollegiale toetsing omdat de
protocollen gebruikt kunnen worden
als de richtlijnen voor de toetsing:
wanneer bij toetsing blijkt dat een
arts iets anders heeft gedaan dan
volgens protocol gebruikelijk is, dan
zal hij dit moeten verantwoorden. De
behoefte aan richtlijnen voor toetsing
is zó groot dat men soms in het
kader van de intercollegiale toetsing
zélf over gaat tot het opstellen van
protocollen.
Maar protocollaire geneeskunde
bewijst zijn nut ook buiten de intercollegiale
toetsing. Het kan gebruikt
worden als richtsnoer bij het medisch
tuchtrecht. De meest hooggespannen
verwachting is dat protocollaire
geneeskunde kan leiden tot
kostenbeheersing, terwijl de kwaliteit
wordt verhoogd+è,
In principe moeten protocollen
leiden tot een optimale besliskunde:
efficiënte diagnostiek en therapie
met vermijding van overbodige onderzoeken
en ingrepen. De idee dat
protocollen tot kostenbesparing
zouden leiden berust op de erkenning
van de medische professie
dat onnodige, overbodige en zelfs gevaarlijke
ingrepen worden gedaan.
Wat dit betreft is protocollaire geneeskunde
ook vrij spectaculair te
noemen omdat de professie er in feite
mee toegeeft dat er tot nu toe maar
wat aangerotzooid is. Dit is natuurlijk
een pijnlijke zaak, maar de keerzijde
is dat de professie met de protocollaire
geneeskunde voor eens en
altijd duidelijk denkt te maken dat

zij er zelf voor zorgt dat ze optimale
kwaliteit levert. Verder levert de ingewikkeldheid
van de protocollen
het bewijs dat alléén de medische
professie deze protocollen kan opstellen
en controleren. Als zodanig is
de protocollaire geneeskunde een
(her)legitimatie van de professionele
autonomie van artsen.
Protocollaire geneeskunde houdt
natuurlijk wel een beperking in van
de vrijheid van de individuele arts.
Het is namelijk de bedoeling dat zulke
protocollen op den duur door alle
artsen worden toegepast. Maar ook
hier lijkt het de artsen beter dat ze
zelf op de proppen komen met protocollaire
geneeskunde in plaats van te
wachten tot de overheid met dergelijke
voorschriften komt, want: "Indien
wij hierover uit eigen kring met
adviezen komen, hoeven wij niet bevreesd
te zijn dat wij onszelf in een te
nauw confectiepak dwingen: het betreft
dan adviezen die een ieder
ruimte kunnen geven voor eigen opvattingen,
mits deze toets der huidige
wetenschappelijke kritiek kunnen
doorstaan" 12.
Kookboek
Hoe gaat het opstellen van protocollen
nu in zijn werk? Op basis van
de huidige medische kennis, zoals die
is verzameld in de medisch-wetenschappelijke
literatuur en in de klinische
ervaring van artsen, gaat de
medische beroepsgroep vastleggen
wat er in welk geval moet gebeuren.
Een eenvoudig voorbeeld over keelpijn:
Wat moet de huisarts vragen
aan een patiënt die komt met klachten
van keelpijn? Welk lichamelijk
onderzoek moet er in zo'n geval worden
gedaan? Welk laboratoriumonderzoek
moet worden gedaan indien
bij het lichamelijk onderzoek blijkt
dat de patiënt ook opgezwollen
halslymfklieren heeft? In welke gevallen
is een behandeling met antibiotica
noodzakelijk en in welke
gevallen persé niet? Wanneer moet
de patiënt verwezen worden naar een
specialist? Zo ontstaat een soort
kookboek dat de arts kan raadplegen
bij een bepaalde klacht. Er zijn niet
alleen protocollen voor eenvoudige
klachten zoals keelpijn, maar ook
voor ingewikkelde aandoeningen
zoals de vele vormen van kanker.
Nu is de idee van protocollen niet
geheel nieuw. Individuele huisartsen
hebben vaak een eigen routine. Het is
alleen wel zo dat de ene huisarts bij
keelpijn dit en de andere dat doet. Zo
heeft iedere huisarts zijn eigen ongeschreven
protocol. In de grotere
ziekenhuizen hanteren de specialisten
vaak zelfs uitgeschreven protocollen.
De co-assistenten en de artsassistenten
hebben deze protocollen
genoteerd in hun zakboekjes zodat ze
tijdens nacht- en weekend-diensten
precies doen wat hun specialist-opleider
graag wil. Protocollen zijn er
dus wel, maar het grote probleem is
dat ieder ziekenhuis en soms zelfs
iedere specialist zijn eigen - al dan
niet expliciete - protocollen gebruikt.
In het ene ziekenhuis worden
gescheurde enkelbanden geopereerd
en in het andere gaat zo'n enkel in het
gips. Wie heeft er dan gelijk? Dat is
de grote moeilijkheid bij het opstellen
van protocollen. Eerst moet er
geïnventariseerd worden wat er in
elk geval overal gedaan wordt. Dan
komt de onderlinge machtsstrijd om
te beslissen wie er nu eigenlijk gelijk
heeft.
Alleen bij de superspecialisten die
voor de ontwikkeling van hun vak
gedwongen zijn tot samenwerking, is
men al verder met de ontwikkeling
van protocollen. Zo heeft bijvoorbeeld
de Stichting Kankercentrum
Noord-Nederland de beschikking
over 24 bekrachtigde protocollen
waarvan de eerste uit 1976 dateren.
De eerste protocollen zijn ondertussen
al weer gereviseerd.
Voorbeelden voor protocollen voor
de huisarts zijn ontwikkeld op het
Nijmeegs Universitair Huis artseninstituut.
Met de protocollen die
men in Nijmegen op dit moment
heeft zou ruwweg de helft van alle
klachten op een huisartsenspreekuur
aangepakt kunnen worden 13. Uit deze
voorbeelden blijkt dat de medische
beroepsgroep in staat is om haar
handelen te beschrijven in de vorm
van protocollen, wanneer ze daar
eenmaal toe gedwongen wordt. Het
grootste knelpunt is de samenwerking
die daarvoor nodig is.
Foto: Ine van den Broek
Goedkoper?
Uit de eerste experimenten met
protocollen voor de huisarts blijkt,
dat de leus meer kwaliteit, maar toch
goedkoper niet helemaal opgaat. Uit
het onderzoek in Nijmegen is komen
vast te staan dat de artsen in hun
alledaagse rou tine minder deden dan
in de protocollen stond aangegeven.
Hieruit concluderen wij dat de protocollen,
die zijn gebaseerd op de
hang naar zekerheid, meestal uitgebreider
zullen zijn dan de huidige
routine die op ervaring en feeling
berustte. Dit heeft inmiddels geleid
tot ideeën om de protocollen aan een
budget te koppelen. Voor Ament
e.a.!" leidt dit tot een nieuw kwaliteitsbegrip
voor gezondheidszorg,
namelijk "de kwalitatief beste gezondheidszorg
is die gezondheidszorg
die tegen zo min mogelijke kosten
zoveel mogelijk effectieve diensten
produceert".
Een ander punt dat opvalt bij de
eerste protocollen is de nadruk op
het medisch-technische handelen.
Het blijkt dat het moeilijk is om psychosociale
factoren op te nemen in
een protocol. Dit is wel iets om aan te
denken wanneer de samenleving
toestaat dat artsen hun eigen kwaliteit
gaan beoordelen op basis van
zelfgemaakte protocollen.
Evaluatieonderzoek
De intercollegiale toetsing en de
protocollaire geneeskunde zijn
slechts een greep uit de vele vormen
van kwaliteitsbewaking. De reden
om juist deze twee uit te kiezen was,
dat het twee nieuwe, samenhangende
vormen van kwaliteitsbewaking
zijn die op dit moment door de medische
professie zélf worden inge-
29

j
I·
I
,
\
30 Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek-december '84
voerd om hun eigen medisch handelen
te beoordelen. Het beeld van de
belangrijkste kwaliteitsbewakingssystemen
die door de professie worden
ingezet wordt pas compleet door
ook het zogenaamde evaluatieonderzoek
te bespreken. In theorie moeten
intercollegiale toetsing en protocollaire
geneeskunde namelijk worden
aangevuld met evaluatieonderzoek.
Wanneer een maximale kwaliteit
van het medisch handelen wordt nagestreefd,
dan functioneert evaluatieonderzoek
als een soort terugkoppelingsmechanisme
op de twee
andere vormen van kwaliteitsbewaking.
De bedoeling van protocollaire
geneeskunde is dat de medische ken-
.nis in praktijksituaties optimaal
wordt toegepast. Door middel van
intercollegiale toetsing wordt
beoordeeld of dit naar tevredenheid
gebeurt. Evaluatieonderzoek functioneert
als een controle door na te
gaan of op deze wijze de gestelde
doelen van de gezondheidszorg inderdaad
bereikt worden. Levert de
intercollegiaal gecontroleerde, optimale
toepassing van medische kennis
wel de verwachtte resultaten op?
Resultaten
Sturmarrs van Van Arkel" verstaan
onder evaluatie "het vaststellen van
de mate van succes bij het bereiken
van een tevoren gesteld doel". Evaluatie
moet op de volgende vragen
een antwoord geven; Worden met de
voorgestelde maatregel of campagne
de doelstellingen bereikt, zoals men
die formuleerde voordat men het
programma uitvoerde? Dit is een
vraag naar de doeltreffendheid, naar
effectiviteit. Ten koste van welke
hoeveelheid geld, mankracht en·onbedoelde
neveneffecten werd het
doel bereikt? Dit is een vraag naar
doelmatigheid, naar efficiëntie. Er is
een verschil tussen evaluatie en
evaluatieonderzoek. Evaluatie is een
alledaagse bezigheid van alle mensen.
Het is een beoordelen van de
dingen die om ons heen gebeuren. Dit
gebeurt overigens meestal onbewust
en vragen naar effectiviteit en efficiëntie
worden daarbij niet gesteld.
Evaluatieonderzoek is een vorm van
toegepast wetenschappelijk onderzoek,
met de bedoeling om de
doelmatigheid en doeltreffendheid
van een bepaalde maatregel of campagne
vast te stellen'>. Evaluatieonderzoek
is idealiter een circulair
proces: Eerst worden de doelen
van een onderdeel van de gezondheidszorg
geformuleerd, vanuit
bepaalde vastgestelde waarden ten
aanzien van gezondheid en ziekte.
Dan worden criteria vastgesteld om
later te kunnen nagaan of deze doelen
bereikt worden. Vervolgens
wordt het betreffende onderdeel tot
uitvoering gebracht en wordt op basis
van de vooraf opgestelde criteria
nagegaan of er bereikt is wat men
wilde bereiken. Het proces is circulair
omdat op basis van de uitkomsten
van het evaluatieonderzoek
bijstelling kan plaatsvinden, gevolgd
door een nieuw evaluatieonderzoek.
Evaluatieonderzoek bestaat er in
vele varianten. Een belangrijk onderscheid
dat gemaakt wordt is proces-evaluatie
versus product-evaluatie.
Bij proces-evaluatie wordt
bestudeerd of een bepaald onderdeel
van de gezondheidszorg wel zo verloopt
als men dat wenst. Een voorbeeld
van proces-evaluatie is om te
onderzoeken hoe een nieuw polikliniek
voor suikerziekte-patiënten
functioneert: worden alle patiënten
die ervoor in aanmerking komen wel
doorverwezen naar de nieuwe poli;
blijft een patiënt regelmatig komen
wanneer hij eenmaal is ingeschreven
bij de polikliniek; wordt er voldoende
contact met de huisartsen onderhouden
die hun patiënten naar de
poli hebben verwezen? Naast procesevaluatie
staat de product-evaluatie.
Bij product-evaluatieonderzoek
wordt er bestudeerd of de vooraf opgestelde
einddoelen worden bereikt.
Vrij algemeen gesteld zijn de belangrijkste
einddoelen van de gezondheidszorg
"genezing" en "nietdood-gaan".
Bij product-evaluatie
gaat het er bijvoorbeeld om óf een
nieuwe polikliniek voor suikerziekte-patiënten
leidt tot gezondheidswinst.
Bij evaluatieonderzoek gaat
het uiteindelijk altijd om de resultaten;
om de product-evaluatie. Proces-evaluatie
is daarbij niet meer
dan een tussenstap (Rutman) 16.
Bij evaluatieonderzoek kan worden
bestudeerd of de gehele Nederlandse
gezondheidszorg leidt tot een
verhoging van het algemene peil van
de volksgezondheid (effectiviteit) in
verhouding tot de bestede middelen
en onbedoelde neveneffecten (efficiëntie).
Maar ditzelfde kan ook
worden gedaan ten aanzien van onderdelen
van de gezondheidszorg
zoals bijvoorbeeld screeningsprogramma's
op baarmoederhalskanker;
gezondheidscentra vergeleken
met solo-praktijken; poliklinieken
voor bepaalde aandoeningen
zoals geslachtsziekten, ongewenste
kinderloosheid enzovoort.
Wanneer evaluatieonderzoek zich
richt op een organisatorisch afgrensbaar
gedeelte van de gezondheidszorg,
dan is er sprake van programma-evaluatje
16.
Illusie
Een voorbeeld van een evaluatiestudie
naar het globale effect
I'HEMA
van de gehele gezondheidszorg op de
volksgezondheid is het boek THE
ROLE OF MEDICINE van
McKeown!". In dit boek laat
McKeown zien dat de gezondheidstoestand
van de bevolking in de loop
van de twintigste eeuw enorm verbeterd
is, maar dat dit nauwelijks te
danken is aan het medisch handelen.
McKeown geeft vooral duidelijke
voorbeelden over het verloop van de
infectieziekten; Het m:eesttyperende
verhaal betreft de geschiedenis van
tuberculose. De sterfte aan deze
ziekte in West-Europa daalde in een
constant tempo sinds 1900. Effectieve
therapie werd pas ontdekt in
1947 (het geneesmiddel streptomycine).
Van 1900 tot 1947 was de
sterfte al gedaald van ongeveer 1300
tot 500 doden per miljoen inwoners
per jaar. Na de toepassing van
streptomycine (en later andere geneesmiddelen)
ging de daling van de
sterfte gestaag verder; echter in een
iets hoger tempo dan daarvoor.
McKeown laat hiermee zien dat het
medisch handelen wel effect kan
hebben, maar dat dit effect in het
algemeen véél kleiner is dan men
denkt. McKeown geeft een evaluatie
van de geneeskunde vanuit een historisch
perspectief, afgemeten aan
de daling van de sterfte. Een
saillante toevoeging daarbij is dat de
sterfte in de meeste westerse landen
sinds dejaren zestig weer enigszins is
toegekomen; terwijl juist sinds die
periode de omvang van de gezondheidszorg
gigantisch is toegenomen.
Ook Illich" heeft een macro-evaluatie
van de gezondheidszorg gegeven
onder de kop DOCTOR'S EF-
FECTIVENESS - AN ILLUSION. 11lich
heeft dezelfde opvattingen als
McKeown over de effectiviteit van
het medisch handelen, maar hij gaat
nog verder. Hij laat namelijk zien dat
terwijl de geneeskunde weinig positieve
resultaten boek, zij wel op diverse
niveaus schadelijke nevenwerkingen
heeft; de zogenaamde iatrogenese.
Een recent overzicht van diverse
evaluatieonderzoeken geeft de arts
Taylor!". Hij bespreekt de overdaad
aan onderzoek (bijvoorbeeld het onderzoek
naar hoge bloeddruk); de
overbodige nieuwe technologieën
(bijvoorbeeld het onbewezen nut van
hartbewakingsafdelingen); nodeloze
operaties (bijvoorbeeld de zinloze en
gevaarlijke toename in het aantal
verwijderingen van de baarmoeder).
Globaal samenvattend willen wij
stellen dat het meest opvallende resultaat
van evaluatieonderzoek is,
dat blijkt dat het medisch handelen
de dood niet of nauwelijks uitstelt, en
dat het niet of nauwelijks bijdraagt
aan genezing.

KWALITEIT VAN DE ZORG Kwaliteit in eigen hand 31
Blinddoek
McKeown, Illich en Taylor hebben
in hun boeken een reeks van evaluatieonderzoeken
bijelkaar geraapt
en samengevat, maar over het geheel
genomen is evaluatieonderzoek in de
gezondheidszorg schaars, vooral in
Nederland. Een van de redenen
daarvoor is dat evaluatieonderzoek
moeilijk is en uiteraard ook geld
kost. Evaluatieonderzoek in de gezondheidszorg
heeft methodologisch
en practisch gezien veel verwantschap
met de epidemiologie. Epidemiologie
is de wetenschap die de determinanten
van gezondheid en
ziekte bestudeert. In de epidemiologie
blijkt dat precies omschreven,
geïsoleerde, kleine gezondheidsbeïnvloedende
factoren nog wel zijn
aan te tonen. Bijvoorbeeld: het is te
bewijzen dat de hoeveelheid zout in
het voedsel één van de factoren is die
de hoogte van de bloeddruk bepaalt.
Maar bij complexe factoren krijgt de
wetenschap het heel moeilijk: zo is
bijvoorbeeld onomstotelijk vastgesteld
dat de buurt waarin men
woont grote invloed heeft op
iemands levensduur; maar het is
eigenlijk niet te achterhalen hoe dat
precies komt!".
Evaluatieonderzoek in de gezondheidszorg
kampt met dezelfde problemen.
Effecten zijn meestal wel te
meten, evenals het ontbreken van
effecten. De moeilijkheid is echter
om aan te tonen waardoor die effecten
zijn ontstaan. Wanneer gedurende
de evaluatie van een preventieprogramma
van een bepaalde
ziekte blijkt dat het aantal nieuwe
gevallen iets gedaald is, hoe weet je
dan dat dat door de preventie kwam
en niet door iets anders? Dat evaluatieonderzoek
moeilijk is, is geen
afdoende verklaring voor het feit dat
het (met name in Nederland) bijna
niet wordt gedaan. Het wordt namelijk
niet eens geprobeerd! De
overheid laat de beoordeling van het
nut en effect van het medisch handelen
over aan de medische professie.
De professie gaat zich inderdaad
bezig houden met de kwaliteit van
haar handelen, al is dit vrij recent en
onder druk van buitenaf. De professie
doet dat echter met een blinddoek
om: ze past intercollegiale toetsing
en protocollaire geneeskunde toe,
zonder dat ze durft te kijken naar het
uiteindelijke resultaat daarvan.
De belangrijkste reden hiervoor is
volgens ons het bedreigende karakter
van evaluatieonderzoek. De
vraag waar evaluatieonderzoek vanuit
gaat, namelijk of het medisch
handelen wel effect heeft, vindt de
medische professie ongepast. De
macht van de medische professie is
juist gebaseerd op de aanname dat
hun handelen nuttig, effectvol en
belangrijk is. Dit ter discussie is gelijk
aan het ter discussie stellen van
de macht van artsen.
De grote paradox
Volgens de theorie horen intercollegiale
toetsing, protocollaire geneeskunde
en evaluatieonderzoek bij
elkaar. De protocollen zijn opgesteld
op basis van medische kennis met de
verwachting van optimale resul taten
en zouden voortdurend moeten worden
bijgesteld op basis van de daadwerkelijke
resultaten die uit evaluatieonderzoek
naar voren komen.
Zo'n terugkoppeling is er nooit in
voldoende mate geweest. Evaluatieonderzoeken
zoals McKeown,
Illieh en Raylor die beschrijven,
staan geheel los van het medisch
handelen. Hierdoor is er een grote
paradox ontstaan, waar eigenlijk in
theorie sprake moest zijn van een
drie-eenheid. De paradox is het grote
(voor velen onverklaarbare) verschil
tussen aan de ene kant het positieve
effect van medisch handelen dat
artsen in de spreekkamer en in het
ziekenhuis verwachten én ervaren,
en aan de andere kant de negatieve
resultaten van evaluatieonderzoek.
Het is toch ongelofelijk dat de beste
medische kennis, op de beste wijze
toegepast niet tot goede resultaten
zou leiden? En nog gekker is het dat
In de spreekkamer en in de kliniek
over het algemeen wel goede resultaten
worden gesignaleerd. Waarom
komt dat niet tot uitdrukking in
evaluatieonderzoek?
Het antwoord op deze vragen
vloeit voort uit het feit dat intercollegiale
toetsing en protocollaire
geneeskunde in de spreekkamer en in
de kliniek plaatsvinden en evaluatieonderzoek
daarbuiten. De gezondheid
van mensen - en dat is waar
het hier om gaat - wordt beïnvloed
door een veelheid van factoren: aanleg,
gedrag, woonomgeving, werkomgeving
enzovoort. In de spreekkamer
en in de kliniek wordt echter
maar ingegaan op een zeer klein gedeelte
van al die factoren, namelijk
dat deel dat past binnen het vrij
smalle medische model. Dáárvan
moet de geneeskunde het in feite ook
hebben. Longontsteking bijvoorbeeld
wordt door vele factoren veroorzaakt.
Een arts neemt echter als
aangrijpingspunt de bacteriën, en zo
hoort het ook. Zijn therapie is daarop
aangepast: een antibioticum. Vanuit
de kliniek gezien is dit uitstekend. In
de kliniek - waar alle andere relevante
factoren constant worden gehouden
- heeft dit ook een goed resultaat
tot gevolg. McKeown heeft
bestudeerd of in de samenleving een
positief effect van zulke antibioticabehandelingen
waarneembaar is.
Opnieuw blijkt dat de geneeskunde
wel enig effect heeft gehad, maar dat
dit wegvalt tegen de overvloed aan
alle andere - vooral maatschappelijke
- factoren die het ontstaan en de
genezing van longontsteking beïnvloeden.
De grote paradox wordt veroorzaakt
door het feit dat de medische
professie maar een zeer klein deel
van de gezondheidsbeïnvloedende
factoren kan manipuleren. Medisch
gezien kan het goed zijn wat artsen
doen, maar in de praktijk kan blijken
dat de vooruitgang triviaal is, ofzelfs
dat de bijwerkingen erger zijn dan de
kwaal.
Kwaliteitsbeoordeling middels
intercollegiale toetsing en protocollaire
geneeskunde lijkt op het eerste
gezicht nog wel redelijk: wie anders
dan artsen moeten de protocollen
opstellen; wie beter dan artsen kunnen
toetsen of ze hun werk goed
doen? Het blijkt echter dat er iets
fout zit. Het evaluatieonderzoek, dat
volgens de theorie aan protocollaire
geneeskunde en intercollegiale toetsing
gekoppeld moet worden, laten
de artsen voor het gemak achterwege.
Artsen toetsen zichzelf met een
blinddoek om. Het blijkt dan dat
protocollaire geneeskunde en intercollegiale
toetsing schijnmanoeuvres
worden. In theorie kan het medisch
handelen goed zijn, maar er moet in
de praktijk onderzocht worden of het
wel goed uitwerkt. In die zin kan
evaluatieonderzoek leiden tot de
ontmaskering van de medische professie.
Want als zou blijken dat het
medisch handelen veel minder succes
heeft dan men nu claimt, wordt
het fundament van de macht van
artsen ondergraven.
Hamvraag
Onze mening is dat artsen niet in
staat zijn om zichzelf te beoordelen;
maar wie had dat dan toch ooit verwacht?
Het kan zijn dat de medische
professie met protocollaire geneeskunde
en intercollegiale toetsing de
kwaliteit nastreeft die in haar eigen
belang is. Uit evaluatieonderzoeken
die tot nu toe zijn gedaan blijkt, dat
deze kwaliteit niet in het belang van
de patiënten is. Overheid en patiëntenbeweging
moeten de professionele
autonomie van artsen doorbreken.
Om het medisch handelen
onder controle te krijgen is externe
toetsing en evaluatieonderzoek
noodzakelijk. Wanneer uit evaluatieonderzoeken
blijkt dat de gezondheidszorg
nauwelijks tot genezing
leidt, wat voor conclusies moeten
er dan worden getrokken van de

32 Tijdsc:hrüt voor Gezondheid en Politiek-december '84
zijde van de patiënten? Hiermee komen
we terug op principiële kwaliteitsvragen.
Want is genezing kwaliteit
van medisch handelen of zijn er
andere doelen van de gezondheidszorg,
die de patiënten belangrijker
vinden? We hebben besproken welke
kwaliteitsbewakingssystemen er wel
en niet gehanteerd worden door de
medische professie. De hamvraag diewe
onaangeroerd lieten is wat kwaliteit
van medisch handelen inhoudt.
Deze vraag moet beantwoord worden
door de patiënten/consumenten
zelf, en eventueel mede namens hen
door de overheid, maar zeker nief
door de medische professie! ••
1 Eijk P. van der, Verdoktering
van Nederland; over het teveel aan
gezondheidszorg. Spectrum Paperback,
Uitgeverij Het Spectrum,
Utrecht! Antwerpen 1982.
2 Klinkert J.J., De arts en zijn
professie. In: Leerboek Medische
Sociogie, C.W. Aakster, G. Kuiper
(red.) Wolters-Noordhoff, Groningen
1984.
3 Illich 1.,Limits to medicine; medical
nemesis; the expropriationof
health. Penguin Books, Middlesex,
England 1976.
4 Aalderen H.J. van, Anders of
steeds meer van hetzelfde; afscheidscollege.
In: Vertrekpunten in
de gezondheidszorg, samengesteld
naar aanleiding van het vertrek van
prof. dr. H.J. van Aalderen als
hoogleraar huisartsgeneeskunde
aan de Vrije Universiteit te Amsterdam;
onder redactie van J. Hollenbeek
Brouwer, J.A. Knottnerus.
VU Boekhandel 1 Uitgeverij, Amsterdam
1982, pag. 203-215.
5 Daniëls J.J.H.M., Artsen drijven
niet als enigen kosten op; Open Forum.
De Volkskrant 22 december
1982 1082 pag. 15.
6 Sturmans F., W.G. van Arkel,
Epidemiologie en planning van gezondheidszorgvoorzieningen;
1.
evaluatie als essentiëel onderdeel
van de planningscyclus. Medisch
Contact 37, 18, 1982, pag. 550-556.
7 Huisarts Waarheen? De plaats
van de medicus in het eerste echelon.
Discussienota van de Commissie
Eerste Echelon. Medisch Contaét 31,
5, 1976, pag. 141-164.
8 LSV ledenvergadering kreeg
rapport Intercollegiale Toetsing gepresenteerd.
Medisch Contact 31,
26, 1976, pag. 833-835.
9 Burkens J.C.J., Beheersbaarheid
van de kwaliteit: medical audit. In:
Beheersbaarheid van kwaliteit,
kwantiteit en kosten van gezondheidszorg,
Stichting Studiecentrum
voor Ziekenhuiswetenschappen. De
Tijdstroom, Lochem 1976, pag. 7-
15.
10 Verbeek G., Kwaliteit van de
zorg in de wetgeving; kwaliteitseisen
in de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg
en het Voorontwerp
van de Wet op de Beroepen in 'de
Individuele Gezondheidszorg;
Vervolg op pagina SS
Bet monopolie
van Guyton
THEMA
Wetenschap heeft alles met kritisch denken te maken, en artsen
'zien zichzelf graag als mensen met een wetenschappelijke inslag.
Des te meer bevreemding wekt het, als blijkt dat één van de
fundamenten van de geneeskunde, de fysiologie, alle kritische zin
ontbeert.
Denhard de Smit wijst op de Amerikaanse hoogleraar Guyton, die
met zijn standaardwerk het overgrote deel van de opleidingen
beheerst. Guyton gebruikt in zijn boek een aantal trucs, die de
tegenstellingen in de fysiologie verbloemen. Zo lijkt het alsof er
maar één opvatting bestaat over het functioneren van het menselijk
lichaam.
Kritiekop een best-seller.
Denhard de Smit is afgestudeerd in de vrije studierichting Sociale
Geneeskunde.
Fysiologie verengd tot
buizen en kleppen
Het leven in Rusland, of zo je wilt
de Sowjet-Unie, is een onderwerp
waarover veel best-sellers in omloop
zijn. Leo Tolstoj, Alexander Solzjenitsyn,
John Reed en Wladimir
Deljenow, allemaal hebben ze erover
geschreven. Interessant aan hun
boeken is, dat ze vanuit heel verschillende
invalshoeken vaak dezelfde
onderwerpen behandelen. We
worden geconfronteerd met de verschillen
in dat land, het wordt mogelijk
en noodzakelijk voor ons om
een eigen kritisch oordeel te ontwikkelen.
Bij studenten en dokters ontbreekt
een dergelijk kritisch oordeel als het
gaat om het fysiologisch functioneren
van het menselijk lichaam. Als er
maar één waardevolle benadering in
de fysiologie zou bestaan zou het
ontbreken van zo'n oordeel eigenlijk
geen probleem zijn. Er is echter wel
degelijk meer dan één opvatting te.
vinden. Dat roept de vraag op waarom
desondanks toch geen eigen kritisch
oordeel gevormd wordt.
Nu is het inderdaad niet makkelijk
om een eigen keus te maken uit de
verschillende benaderingen in de
fysiologie, maar het is niet onmogelijk..
De belangrijkste oorzaak zit
dieper. Eigenlijk ontbreekt zelfs
ieder besef dat er meer opvattingen
zouden kunnen bestaan, en dat het
mogelijk en nodig is een eigen oordeel
te vormen. Wat de kwestie pas
echt kwalijk maakt is, dat de kritiekloze
houding op het gebied van
de fysiologie grotendeels kan worden
verklaard uit de invloeden die de
gangbare leerboeken uitoefenen,
eigenlijk zelfs één enkel boek.
Best-seller
Als we naar de leerboeken en hun
lezers kijken, valt meteen op, dat de
meeste lezers met één boek en één
bepaalde zienswijze blijken toe te
kunnen tijdens hun opleiding en in
hun praktijk. Voor zeer velen is het
"Tekstboek van de medische fysiologie"
van de Amerikaanse hoogleraar

AP
CO
or
VR
CD
:LL
Net intake
J
o 100 200 @
0 UO dt E
::J
,----
AP
@)
dE
®
TPR > IX)
t:LL
II~ ~ime TPR
I 2 doys
L____
Normol
:lc
o 15
E
30
o 5 ~:
co
RVR
SFP-RAP + SFP
RAP
BV @
~LL
o BV 5
Eigure 22-12. Composite systems analysis showing interaction
between the local blood flow reguia tion
mechanism and the fluid feedback controI system.
Guyton, hét fysiologie boek. Sinds de
eerste uitgave in 1956 is het in grote
oplagen en diverse vertalingen over
de wereld verspreid en zo heeft de
zienswijze van Guyton een massale
aanhang gekregen. Ook in Nederland
is het boek aan 6 van de 8 medische
faculteiten verplicht gesteld.
We kunnen met recht van een bestseller
spreken en feitelijk is het ook
de enige bestseller op dit vlak.
De vraag is natuurlijk waardoor
noch bij studenten noch bij afgestudeerde
artsen, het besef leeft dat ook
buiten het boek wellicht maar één
zienswijze bestaat. Griezelig genoeg
blijkt het antwoord op die vraag te
zijn dat het boek zelf iedere kritische
zin uitschakelt.
Retoriek en
kunstgrepen
Guyton's enorme populariteit zou
weinig zijn gebaat bij het besef dat er
ook andere opvattingen mogelijk
zijn. Die bedreiging elimineert
Guyton door de wetenschappelijkheid
van die andere opvattingen te
bestrijden of door ze te gebruiken om
zijn eigen standpunten te verduidelijken.
Heel vaak kom je dan ook dit
soort" uitspraken tegen: "vele fysiologen
en clinici die dit simpele
mechanisme VF(RGETEN hebben of
het als onbelangrijk in vergelijking
met andere beschouwd hebben", of
"Helaas, zowel in de experimentele
als de klinische literatuur worden A
en B gewoonlijk VERWARD, aangezien
bijna onveranderlijk (sic) gesteld
wordt dat ...". Volgens Guyton
hem tonen recente experimenten dan
echter het ongelijk aan van die anderen,
en wat is er wetenschappelijker
dan een recent experiment? Maar
natuurlijk getuigt het verwarren of
vergeten van bepaalde zaken daarentegen
niet bepaald van een wetenschappelijke
instelling. Doordat
Guyton niet echt de discussie met die
andere opvattingen aangaat is zijn
enige bewijs de retoriek.
Het inpassen van andere standpunten
gaat in de volgende vorm.
" ...er wordt vaak gesteld dat arteriële
bloeddruk '" Echter ...". Hier
wordt een ander standpunt terloops
genoemd, zonder de expliciete vermelding
dat het ook van fysiologen
afkomstig is, waardoor het standpunt
geen gewicht krijgt. Zo komt
het daaropvolgende betoog als vanzelf
sterker te staan. Een andere bron
van kritiek op Guyton's werk schuilt
in de lezer die hiaten in het betoog
ontdekt. De lezer wordt daarom regelmatig
voorgehouden, dat het niet
zo moeilijk is en het dus aan hem Of
haar ligt als er onbegrijpelijkheden
zijn. Dat gaat als volgt: "Uit deze discussies
zou het al duidelijk moeten
zijn voor de student" en "in figuur
22-4 kan men gemakkelijk zien" terwijl
het een tamelijk ingewikkelde
figuur betreft.
Als een theorie of verklaring zichzelf
gaat tegenspreken is het oppas-
33

7
3
34 Tijdsc:hrift voor Gezondheid en Politiek-dec:ember '84
sen geblazen, want dan komt de logisch
denkende lezer met vragen te
zitten. Om dat te voorkomen moet
onze Amerikaanse hoogleraar rationeel
en literair minder fraaie kunstgrepen
toepassen zoals" is het 't beste
op dit moment gewoon maar aan te
nemen, dat" en "helaas is de precieze
oorzaak niet bekend, maar veel experimenten
wijzen in de richting
dat ...". Van die richting wordt dan
verder uitgegaan. Weer ergens anders
heet het dat "de waarheid misschien
in een combinatie van de twee
mechanismen ligt". Zo worden tegenstrijdigheden
dus opgeheven en
blijft de samenhang in het verhaal
bewaard.
Buizenstelsel
In de eerste 5 hoofdstukken van
het vijfde deel neemt Guyton de lezer
mee naar de wereld van de bloedvaten,
de doorbloeding van het lichaam
en de regulatie van de bloeddruk. Op
deze plaats in het boek vinden we
drie achterliggende benaderingen
die samen de invalshoek van Guyton
vormen. Allereerst zie je dat er bijna
uitsluitend aandacht geschonken
wordt aan de natuurkundige, fysische
kenmerken van het menselijk lichaam.
Zo opent het vijfde deel met
een hoofdstuk waarin een serie fysische
grondbegrippen uiteengezet
worden. Achtereenvolgens worden
zaken behandeld als de vloeistofeigenschappen
van bloed (hoe dik
het is en hoe kleverig), het verband
tussen druk, bloedstroom en weerstand,
de rekbaarheid van de
bloedvaten en het verband tussen
vullingsdruk en volume. De kenmerken
van de vaten en het bloed worden
zoveel mogelijk met behulp van natuurkundige
begrippen beschreven.
De openingszin van dit hoofdstuk
leent zich goed om de benadering te
verduidelijken: "De circulatie heeft
als belangrijkste kenmerk, dat altijd
in gedachten moet worden gehouden,
dat het een ononderbroken circuit
is". Dit uitgangspunt komt
steeds terug in de loop van het verhaal
en tezamen met de figuurtjes in
het boek levert dit een beeld van een
doorlopend systeem van buizen en
buisjes. Door zo, in de eerste twee
hoofdstukken, de afzonderlijke
eigenschappen van vaten en bloed in
fysische termen te beschrijven,
wordt het mogelijk om in de latere
hoofdstukken de fysica te benaderen.
Uiteindelijk ontstaat het beeld,
dat de totale bloedsomloop volgens
fysische wetmatigheden functioneert.
De kritische lezer van Guyton zou
zich nu allereerst moeten realiseren
dát hier sprake is van een (impliciet
aanwezige) fysische optiek. Dat is
niet makkelijk. Deze optiek sluit aan
bij de vooropleiding, en meer in het
algemeen is in onze cultuur een fysische
en technische kijk erg overheersend.
Met het in twijfel trekken
van het als vanzelfsprekend waardevol
zijn van de fysische benadering,
komt ook een deel van het eigen wereldbeeld
van de lezer op losse
schroeven te staan (ommaar eens een
technische beeldspraak te gebruiken).
Het gevraagde critisch besef zal
dus meer moeten omvatten dan een
vrijblijvende opstelling in de trant
van "je kunt er misschien ook anders
tegenaan kijken". Je moet ook anders
tegen jezelf aan durven en kunnen
kijken, je eigen wereldbeeld gaan
relativeren.
Schuren of wervelen
Hoewel Guyton andersdenkenden
buiten de orde verklaart blijkt een
andersoortige beschrijving van de
eigenschappen en werking van
vaatstelsel en bloed wel degelijk
denkbaar - het blijkt zelfs te bestaan.
Als voorbeeld neem ik de verklaring
voor het ontstaan van atherosclerose
("aderverkalking" - red.). In de pathologie
leerboeken, zoals het veel
gebruikte Basic Pathology van Robbins
en Angell vinden we verklaringen
voor het ontstaan van atherosclerose
die gebruik maken van het
door Guyton geschapen beeld. Mogelijke
verklaringen (want dit boek
hangt van de hypotheses aan elkaar)
worden gezocht in factoren en processen
die binnen het fysische beeld
(nog) voorstelbaar zijn. Ik citeer:
"een aantrekkelijke en samenhangende
theorie stelt dat de vermeerdering
van de vaatwandcellen
(die vroeg in het atherosclerotisch
proces optreedt: DdS) een reactie is
op langdurig aanwezige HEMODY-
NAMISCHE krachten- zoals zuigen,
schuren en wervelen". Door de verdikking
van de vaatwand krijgen de
dieperliggende cellen te weinig
zuurstof uit het bloed, waardoor de
normaal aanwezige lipoproteïnen
(bepaald soort vetten) niet voldoende
afgebroken worden. Daarbovenop
komen door mechanische beschadigingen
van de binnenste cellaag nog
eens extra lipoproteïnen vanuit het
bloed in de vaatwacht terecht. Deze
theorie wordt, nog steeds volgens de
genoemde auteurs, mooi ondersteund
door de bevinding dat
atherosclerose bij hoge bloeddruk
vaker voorkomt dan bij lage
bloeddruk.
Evenwichtige
regulering
THEMA
Een volstrekt andere verklaring
gaat uit van een, wat ik maar even
noem, biohistorisch kader. Daarin
wordt meer aandacht gegeven aan de
biologie, aan het levende en aan de
ontwikkeling en verandering in de
tijd, van biologische processen.
Bij de verklaring van het ontstaan
van atherosclerose wordt de werking
van de bindweefsel cellen van de
vaatwand in relatie tot de regulering
van opbouw- en afbraak-processen
in het menselijk lichaam als concreet
uitgangspunt genomen. In de regulering
van deze processen spelen zenuwstelsel,
hormonen en psychische
gesteldheid een belangrijke rol. Uit
dit bichistorische kader spruit de
volgende verklaring voort: de histologische
veranderingen in het
atherosclerotische proces zijn een
gevolg van een verstoring van het
evenwicht tussen opbouwen afbraak
van weefselstructuren door de bindweefselcellen.
De opbouw van
nieuwe structuren wordt onvoldoende
gecompenseerd door de afbraak
van reeds bestaande structuren.
Uiteindelijk vindt dan een ophoping
plaats van door de cellen geproduceerd
bindweefselmateriaal,
wat via tussenstappen tót de
atherosclerose leidt. De ontsporing
van de celfunctie is op zijn beurt een
gevolg van veranderingen in het zenuwstelsel,
de hormonen en de psyche,
want daardoor gaat de evenwichtige
regulering van die celfunctie
verloren. De verstoring vindt zijn
oorsprong dus niet in de invloeden
die hemodynamische krachten en
mechanische beschadigingen uitoefenen.
Die factoren komen in deze
verklaring niet eens voor.
Zo zien we dat er twee theorieën
over hetzelfde verschijnsel zijn, die
trouwens allebei door experimentele
resultaten onderbouwd - worden,
maar waarbij de één vanuit de celfunctie
en de andere vanuit de fysica
van het vaatstelsel vertrekt.
Besturingssystemen
Als we na dit pathologisch uitstapje
weer terugkeren naar de fysiologie
pur sang, kunnen we naar de
tweede achterliggende benadering,
die in de tekst is te vinden. Die benadering
bestaat uit de telkens weerkerende
verklaring die Guyton voor
het waarom van bepaalde feiten en
wetmatigheden hanteert.
Veel verschijnselen worden functioneel
genoemd voor andere verschijnselen,
en al die verschijnselen
zijn zodanig op elkaar afgestemd dat

\
KWALITEIT VAN DE ZORG Bet monopolie van Guyton 35
de overleving van het organisme
maximaal gewaarborgd is. De tekst
staat vol met uitspraken als: "De
functie van de slagaders is om bloed
onder hoge druk naar de weefsels te
vervoeren. Om die reden (f) hebben
slagaders sterke vaatwa nden" en" er
is een ingebouwd mechanisme in de
meeste weefsels om het aantal
bloedvaten in het weefsel op een peil
te houden dat bijna gelijk is aan wat
nodig is (f) om aan de stofwisselingsbehoefte
te kunnen voldoen" en
"voor de werking van dit mechanisme
is het nodig dat de arteriële
bloeddruk constant of bijna constant
blijft·.. Gelukkig (f) heeft de
bloedsomloop een ingebouwd systeem
voor de regulatie vtm de arteriële
bloeddruk" en als laatste en
mooiste "Als iemand ernstig bloedt
en de bloeddruk plotseling daalt,
komt het bloeddrukbesturingssysteem
onmiddellijk voor twee problemen
te staan namelijk; ten eerste
de bloeddruk naar een zodanig niveau
te brengen dat de persoon verder
kan leven en ten tweede het
bloedvolume uiteindelijk weer op
peil te brengen zodat de bloedsomloop
weer volledig normaal kan
functioneren". Op een bijna meeslepende
wijze brengt Guyton zo zijn
verhaal. Het bloeddrukbesturingssysteem
(en niet de persoon in kwestie)
staat voor een levensreddende
taak en zal het systeem een oplossing
vinden? Natuurlijk: Dat besturingssysteem
blijkt precies tot taak
te hebben om de bloedsomloop normaal
te laten werken.
Spannend verhaal
Typerend voor Guyton is niet de
vráág naar het waarom, maar het
antwoord. Alles gebeurt om te overleven
en normaal(!) te functioneren.
Zonder hier nu direct een andere
theorie tegenover te zetten, kan gevraagd
worden of de zin en het doel
van het biologisch gebeuren niet veel
meer de ontwikkeling, het oud worden
en het doodgaan is, dan organismen
laten blijven zoals ze zijn.
Door de vraag naar het waarom
krijgt het verhaal overigens wel een
overtuigende kracht voor de lezer.
Ten eerste wordt het verhaal er
spannend door. De lezer kan zich
gaan identificeren met de schrijver;
beiden zijn bezig problemen op te
lossen. Door zich zo mee te laten
trekken in het verhaal valt het de lezer
niet snel meer op, dat mechanismen
tot personen worden die levensreddende
taken verrichten. De
rol die daarvoor betaald wordt is dat
de mens aan wie het mechanisme
toebehoort geheel uit het zicht verdwijnt.
Verder sluit de vraag naar het
waarom, net als bij de fysische benadering,
aan op de behoeften van de
lezer. De vraag naar de zin van iets is
een bekende voor de lezers. Sterker,
zij zoeken voortdurend naar de zin.
Een boek dat niet positief met dit
zingevingsprobleem omgaat zal voor
velen weerzinwekkend zijn.
Als laatste van de drie benaderingen
die samen de zienswijze vormen
vinden we het idee dat overal in ons
lichaam, op micro- en op macro-niveau,
besturingssystemen aanwezig
zijn. In de tekst is een veelheid aan
grote en kleine systemen te vinden;
zuurstofconcentratie die de doorbloeding
regelt, groter bloedvolume
dat via tussenstappen tot meer urine
leidt en dus weer tot minder bloed;
hormonen die sturende invloed hebben
en ga zo maar door. Bij elkaar
wordt het heel complex en het vijfde
hoofdstuk eindigt dan met een
schema waarin 11 stuursystemen
kwantitatief op elkaar betrokken
worden. Dat is echter nog niets vergeleken
met modellen waarin 400
stuursystemen verwerkt zijn en
waarvan het de bedoeling is om, met
behulp van computer-analyse, de
effecten van bijna elke verandering
op de totale werking van de circulatie
te kunnen verklaren. En, schrijft
Guyton, "In het bijzonder is het mogelijk
om daarmee te voorspellen hoe
verschillende afwijkingen in het
systeem hoge bloeddruk kunnen
vooroorzaken".
Door de algemene belangstelling
voor het systeemdenken en de bewondering
voor de mogelijkheden
van de computer heeft ook deze benadering
een sterke aantrekkingskracht.
Blind geworden
Het boek gaat nu even dicht en ik
zit met een buizensysteem, gevuld
met vloeistof, werkend volgens natuurkundige
wetten, afgestemd op
het in leven blijven en bestierd door
een geautomatiseerde verkeerstoren.
Dat is het beeld dat ontstaat als je
naar het menselijk lichaam kijkt
zoals Guyton doet. Guyton stimuleert
niet tot nadenken over de gebruikswaarde
van zijn zienswijze of
over alternatieven. Integendeel, de
door hem gehanteerde invalshoek
komt overeen met de opvattingen die
zich bij de lezer al door vooropleiding
en cultuur ontwikkeld hadden.
Die opvattingen worden door dit
boek nog eens bevestigd. Door de
gemeenschappelijke invalshoek van
lezer en auteur wordt ook de wijze
waarop Guyton mogelijke kritiek op
zijn verhaal indamt overgenomen
door de lezer, zelfs de suggestie dat
het wel aan de lezer zal liggen als hij
of zij iets niet begrijpt. "Het zal wel
aan mij liggen, zeker iets gemist op
college". Is het niet meesterlijk hoe
zo'n boek de tegenstellingen in de
fysiologie weet om te vormen tot een
gebrek aan zelfdiscipline bij de student?
Als de student het boek doorgeploegd
heeft en de tentamens gedaan
zijn, resten er geen vragen meer over
de fysiologie. Andere opvattingen
bestaan misschien wel, maar zijn
onwetenschappelijk; zelfbedachte
kritiek is geen kritiek maar een uiting
van domheid of luiheid, en ter
discussie stellen van de achterliggende
benadering bij Guyton betekent
twijfelen aan jezelf. Het idee dat
er een kritisch oordeel over de fysiologie
gevormd kan worden houdt
zo op te bestaan.
Gesloten
De concrete theorie van Guyton is,
zoals we zagen, tot stand gekomen
door, met voorliefde voor de fysica,
de homeostase (evenwicht van het
inwendig milieu) en besturingssystemen,
de verschijnselen in het
menselijk lichaam te beschrijven en
te verklaren. Die theorie is daardoor
star en gesloten van aard. Star door
dat deze concepten het niet goed mogelijk
maken ontwikkelingen zoals
het ouder worden of aanpassing door
verandering te beschrijven. Gesloten
doordat de theorie ophoudt bij de
grenzen van het menselijk lichaam
en wat er in het lichaam gebeurt
vanuit dat lichaam zelf verklaard
wordt. Hoe het lichaam en de veranderingen
daarin zich verhouden tot
ontwikkelingen buiten het lichaam
kan met deze theorie niet beschreven
worden. Vreemd genoeg kun je met
deze fysiologie nog wel begrijpen
waardoor een mens al jagend en
vruchten plukkend uit hoge bomen
aan zijn voedsel kan komen,maar hoe
de hédendaagse wens nog aan
voedsel kan komen blijft met dit
soort fysiologie een raadsel.
Ook door het gebrek aan belangstelling
voor de invloed van het zenuwstelsel
wordt de theorie gesloten.
Wat er nog over het zenuwstelsel gezegd
wordt staat voornamelijk in het
licht van de op overleving gerichte
besturingssystemen. Hierdoor biedt
de theorie weinig mogelijkheden om
verbanden te leggen met kennis uit
de psycho- en sociosomatiek. Over de
betekenis van het zenuwstelsel als
schakel tussen psychische en maatschappelijke
processen enerzijds en
lichamelijke processen anderzijds is
men nog lang niet uitgepraat, gezien
de omvang van de literatuur op het

\.
36 -T-ijd-"--hrift---v-oo-r--Ga--o-n-dh-e-i-d-e-n-PO--li-ti-ek---de-ç-e-~---r~'8~4-------------------------------------------------THE11A
gebied van de psychofysiologie.
Maar ja, zolang als je een hoogleraar
fysiologie hoort beweren dat de psychologie
een toepassingsgebied van
.de fysiologie is en die man dan bovendien
zijn studenten nog Guyton
voorschrijft, zijn er van die kant
weinig aanzetten te verwachten om
serieus aandacht te besteden aan de
verbinding tussen maatschappij,
psyche en lichaam.
Blok aan het been
De betekenis van de beperkingen
van de Guytoniaanse fysiologie
wordt duidelijk als je die fysiologie
naast een aantal uitgangspunten van
vernieuwing in de eerstelijnsgeneeskunde
legt. Die vernieuwing richt
zich ondermeer op een andere invulling
van het ziektebegrip en veranderingen
in het denken over de kwaliteit
van het leven in de maatschappij
van vandaag. Oud worden
en doodgaan horen bij het leven, niet
iedere afwijking is een ziekte, onze
maatschappij kent een ingewikkelde
arbeidsdeling en er is meer tussen
hemel en aarde dan kwaadwillende
bacteriën en wervelende bloedstromen.
Wie Guytoniaans denkt kan deze
uitgangspunten niet concreet invullen.
Hij kan fysiologische veroudering
niet goed begrijpen, en veranderingen
in functies zijn niet verenigbaar
met (normale) overleving.
Overleven gebeurt immers door
handhaving van de normale functie.
Voornamelijk zittend door het leven
gaan kan niet goed zijn, want de
mens is gemaakt om te rennen en te
klimmen, en welke psychische en
maatschappelijke factoren nu welke
pathologische veranderingen veroorzaken
is niet in te zien.
Voor wie de genoemde uitgangspunten
wel wil invullen is het boek
van Guyton als de kanonskogel aan
de voet van de gevangene. Of hij het
leuk vindt of niet, hij zal los moeten
komen van die kogel om ooit méér te
kunnen zien dan de binnenkant van
de gevangenismuur. Later kan hij
hem misschien weer ophalen om er
nog eens iets anders mee te doen.
••
Vrouwenarts
versus
neuroloog
Elke patiënt eist voor zijn of haar kwaal de beste behandeling.
Elke dokter zal zeggen dat zijn of haar therapie de beste
resultaten oplevert. Toch bestaan er tussen dokters behoorlijke
meningsverschillen over de voorkeursbehandeling bij één en
hetzelfde ziektebeeld.
Aan de hand van het voorbeeld "ecclampsie", een vorm van
zwangerschapsvergiftiging, laat Pauline van Hessen zien dat
gynaecologen en neurologen volstrekt verschillende visies hebben
over de aangrijpingspunten van deze ziekte en de doelen van de
therapie. Bestaat er eigenlijk wel één medische wetenschap, één
"b~ste behandeling'?
Pauline van Hessen is arts.
Eén ziekte,
twee behandelingen
De traditionele geneeskunde kent
niet alleen botsingen met andere, zogeheten
alternatieve genezers, ook
tussen haar eigen vertegenwoordigers
kunnen diepgaande meningsverschillen
bestaan. Daarbij gaat het
zelfs over medisch-technische behandelingen,
waarvan je zou denken
dat toch uit onderzoek zou kunnen
blijken welke therapie de beste resultaten
geeft. Zo simpel ligt dat
echter niet, in veel gevallen bestaat
allerminst overeenstemming over de
voorkeursbehandeling. De verschillende
therapeuten weten blijkbaar
uit de diverse onderzoeken de
conclusies te trekken die bij hun
overtuiging passen, en blijven geloven
in hun eigen therapie.
Is hier misschien sprake van het
placebo-effect bij de dokter?
Ecclampsie .
Een voorbeeld van uiteenlopende
meningen vinden we bij de behandeling
van ecclampsie. Ecclampsie is
een toestand die bij vrouwen vanaf
de zesde maand van de zwangerschap
tot 48 uur na de bevalling kan
voorkomen. Het komt zelden voor,
omdat meestal van te voren al ingegrepen
wordt. Ecclampsie wordt
namelijk voorafgegaan door een periode
met steeds meer tekenen van
zwangerschapsvergiftiging: een stijgende
bloeddruk, eiwit in de urine en
een snelle toename van het gewicht.
Dit kan overgaan in een voorstadium
van ecclampsie, met klachten van
toenemende hoofdpijn, overgeven,
verwardheid, een tintelend gevoel in
de vingers en stoornissen bij het zien.
Tenslotte kan de ecclampsie hieruit
ontstaan. Dit is een toestand waarin
een soort epileptische aanvallen
(convulsies) optreden.
Een exacte verklaring van de verschijnselen
ontbreekt. Er is geen fysiologisch
mechanisme bekend dat
verklaart hoe bepaalde in- en uitwendige
factoren uiteindelijk ecclampsie
tot gevolg hebben. Algemeen
wordt de hoge bloeddruk
waarmee ecclampsie gepaard gaat,

\
KWALITEIT VAN DE ZORG
gezien als een belangrijke oorzaak.
De ecclampsie manifesteert zich in
de vorm van convulsies (stuipen of
toevallen), zoals je die ziet bij epilepsie.
En dan zitten we meteen midden
in het dilemma, want epilepsie is
het werkterrein van de neurologen
en zwangerschap dat van de gynaecologen.
In de klinische praktijk in Nederland
behandelt men ecclampsie vaak
in eerste instantie als een neurologisch
probleem: als therapie dient
men medicijnen toe die normaliter
gebruikt worden tegen een epileptische
aanval, bijvoorbeeld valium. In
bepaalde neurologische Iiteratuuri.z
wordt geadviseerd éérst de hoge
bloeddruk te bestrijden door
bloeddrukverlagende middelen en
pas als dat niet voldoende helpt om
de convulsies te stoppen, wordt
overgegaan tot het geven van valium.
Het beleid is erop gericht de bevalling
zo snel mogelijk te doen
plaatsvinden. In de vervolgtherapie
adviseert men om de bloeddruk laag
te houden met onder andere plaspillen
en een zoutarm dieet. Het gebruik
van magnesiumsulfaat, een middel
dat al in het begin van de eeuw tegen
toevallen gebruikt werd, noemt men
uit de tijd: het heeft vervelende bijwerkingen
en men kan farmocologisch
beredeneren dat het niet goed
kàn werken.
Kijken we naar recente, vooral in
Amerika ontwikkelde en toegepaste
ideeën uit gynaecologische hoek, dan
zien we dat die een volkomen ander
behandelschema aanbevelen. 3,4
Magnesiumsulfaat wordt beschouwd
als het middel van eerste
keus bij het bestrijden van de toevallen
bij ecclampsie. Andere middelen
tegen convulsies, zoals valium,
zijn niet nodig. Bloeddrukverlagende
middelen worden pas toegepast
als de bloeddruk extreem hoog is. In
een zeer beperkt aantal gevallen adviseert
men plaspillen en een
zoutarm dieet. Pas als dit beleid de
ecclamptische verschijnselen
beëindigd heeft kijkt men of er redenen
zijn om de bevalling snel op gang
te brengen. Dat is lang niet altijd nodig.
Vergelijking
Ook in de Nederlandse ziekenhuizen
hebben gynaecologen verschillende
ideeën over ecclampsie en
passen ze verschillende therapieën
toe. Laten we voor het gemak de
ideeën afkomstig uit de neurologische
literatuur de "neurologische visie"
noemen en die uit de gynaecologische
studies dè "gynaecologische
visie".
Vergelijking van beiden toont om
te beginnen een verschil in classifi-
catie van de ecclampsie. In de
neurologische visie wordt ecclampsie
gezien als een aandoening
van de hersenen op basis van te hoge
bloeddruk, een vorm van zogenaamde
hypertensieve encefalopathie. De
therapie richt zich op het bestrijden
van de gevolgen van die aandoening,
in dit geval de toevallen, en/of op het
bestrijden van de oorzaak, de hoge
bloeddruk. De gynaecologische visie
beschouwt ecclampsie als een uit de
hand gelopen zwangerschapsvergiftiging.
Nieuwe inzichten in de therapie
daarvan, bijvoorbeeld het ter discussie
stellen van het nut van plaspillen,
zullen een direct gevolg hebben
voor de behandeling van ecclampsie.
Verder zien we een verschil in
denkwijze. De neurologische visie
stoelt het beleid voor een groot gedeelte
op de kennis omtrent het mechanisme
van de diverse therapieën,
de fysiologische en farmacologische
verklaring van hun werking. In de
gynaecologische visie geldt meer het
pragmatische standpunt: wat een
goed resultaat heeft is daardoor een
goede therapie. De volgende (vertaalde)
citaten kunnen deze verschillen
misschien verduidelijken:
"Een verhoogde magnesiumspiegel
in het bloed veroorzaakt
een spier-zenuwblokkade en
voorkomt zo het schokken van de ledematen.
Toch is magnesium niet direct
een middel tegen toevallen. Bovendien
is niet zeker dat een stijgende
bloedspiegel de concentratie in de
hersenen significant verhoogt. Magnesium
is niet langer een voorkeursmiddel
bij de behandeling van
«eclampsie",'
"Een beleid (...) waarbij alleen
magnesiumsulfaat als eerste keus
middel werd gebruikt, leverde, volgens
de wereldliteratuur tot dusverre,
de beste resultaten op voor
moeder en kitui".?
Ten slotte staan verschillende
doelstellingen voorop: in deneurologische
visie is pet doel van de therapie
primair het genezen van de ecclamptische
vrouw, die daartoe zo
snel mogelijk moet bevallen. In de
gynaecologische visie is de therapie
meer gericht op het welzijn van
moeder en kind, dat niet altijd gebaat
is bij een snelle bevalling.
Keuzes
Het gaat er mij nu niet om te bepalen
welke visie beter is, of om een
samenvatting te geven van neurologische
respectievelijk gynaecologische
opvattingen over de therapie
van ecclampsie. Bij vergelijking van
andere literatuur waren waarschijnlijk
nog andere standpunten
Vrouwenarts venUII neuroloog 37
naar voren gekomen.
Het gaat erom erop te wijzen dat er
geen objectieve "beste" therapie bestaat.
Een therapie behelst een visie
op ziekte en symptomen en impliceert
keuzes. In het voorbeeld van
de ecclampsie gaat het dan om:
Wat kies je als classificatie,
hoeveel belang hecht je daarbij
aan de lichamelijke toestand, de
huidige klachten, de voorgeschiedenis
en dergelijke?
Hoe beschouw je een ziekte, wat
kies je als aangrijpingspunt voor je
therapie? Is het een pathofysiologisch
gebeuren waar de therapie
logisch uit voortvloeit, of is het een
verzameling symptomen die je zo
goed mogelijk wilt laten verdwijnen?
- Wat kies je als doel voor je therapie,
hoeveel accent hebben andere
mensen (bijvoorbeeld het ongeboren
kind) daarin?
Er zijn natuurlijk meer keuzes te
bedenken: iedere therapeutische
handeling is in feite een keuze. Als
een therapeut zich dat bewust is, kan
zij of hij de keuze beter motiveren. En
als anderen het ook beseffen, kan de
discussie over therapie en gezondheidszorg
duidelijker gevoerd worden
.••
1. Brain, Clinical Neurology, 197'7.
2. Clinical Neurology, 1983.
3. American Journalof Obstetrics
and Gynaecology, december 13,
1982.
4. Idem, april 1, 1984.

,;;;
38T-q-'U--ç-hrift-'--v-o-or-G-~--o-n-dh-e-~--e-n-P-o-üt-re-k--d-K--e-~--r--t8-4-------------------------------------------------THE~A
1\N OUDE VROUWEN,
DE DINGEN
DIE NIET
VOORBij GAAN
Moeilijke klanten, hulpeloze hulpverleners. Een
kijkje in de praktijk van een
wijkverpleegkundige. Over het afschuiven van de
verantwoordelijkheid voor de zorg, en
oplossingen die niet veel lijken op te lossen.
Van kwaliteit gesproken!
[uul van Ogtrop is wijkverpleegster in Amsterdam.
Foto: Ine van den Broek
Er zijn zo van die mensen en situaties die je tot
moedeloosheid kunnen brengen. En woede, omdat het
allemaal zo oneerlijk is. In dit stuk wil ik proberen
zo'n soort probleem in mijn werk als wijkverpleegster in
de Amsterdamse binnenstad te beschrijven. Ik ben bang
dat ik tot niet veel meer dan een beschrijving kom. Ik ben
altijd goed geweest in vertellen hoe het nfét moet.

KWALITEIT VAN DE ZORG
Het gaat over vrouwen. Over oude vrouwen,
alleenstaand,vrouwen die en dat over het algemeen
op latere leeftijd worden. Ze zijn weduwe, of verloren
de familieleden met wie zij samenwoonden. Vaak hebben
ze hen tot hun dood verzorgd.
Ze zijn ontevreden en ongelukkig. Met de wereld, hun
familie, de buurt, hun gezondheid en hun leeftijd. Ze
hebben veel klachten, met name lichamelijke. Meestal
wijten ze de klachten aan hun leeftijd: duizelingen, pijn
in hoofd, rug, buik, armen en benen. Ze hebben geen zin
meer in eten, in de verzorging van zichzelf of hun huis, in
het leven. Ze noemen het vaak "verval van krachten" of
"s~ijtage". Ze zijn voor deze klachten veelvuldig
onderzocht, op eigen verzoek of op aandrang van hun
kinderen. Er zijn ofwel geen afwijkingen, ofwel een aantal
,,ouderdomskwalen" geconstateerd, waarvoor ze over een
paar maanden nog maar eens terug moesten komen.
De wijkverpleging wordt ingeschakeld op het moment
dat iets in de lichamelijke verzorging daar aanleiding toe
geeft: een open been, problemen met de inname van
medicijnen, de hygiëne of de voeding. De medicijnen
helpen niet, de genezing van de wond vordert slecht, de
wasbeurt biedt zelden soelaas.
Al met al laat de situatie zich het best omschrijven als
één doffe ellende: niets is goed of er is aan alles wel iets
niet goed. De mensen in het algemeen deugen niet, familie
en kennissen laten je in de steek en niet in de laatste plaats:
"ze" (de regering, de gemeente, de hulpverlening?) doen
niets voor ons soort mensen". Ze hebben, buiten de
hulpverleners, weinig of geen contacten met andere
mensen, uit de buurt, en hulpverleners worden dan ook in
toenemende mate in huis gehaald.
Ze veroorzaken weinig sociale overlast en geen politieke
onrust, ze zitten in hun huizen tamelijk rustig ongelukkig
te zijn. Het is de directe omgeving die hen een "probleem"
vindt en vervolgens de hulpverlening die hen tot een
..groep" bombardeert, vanwege de relatief hoge frequentie
van dezelfde soort hulpvragen.
We komen er wekelijks, soms dagelijks. De
oorspronkelijke reden van onze komst vervaagt al
gauw, en wordt ondergeschikt aan de mogelijkheid
om regelmatig de onvrede met het bestaan te uiten.
Nauwkeurig worden we op de hoogte gehouden van de
pijn en de boosaardigheid in de wereld in de afgelopen
periode. Je kunt het verhaal wel dromen.
In de verhalen overheerst de overtuiging dat hun
ongeluk van recente datum is. Vroeger waren ze niet zo.
Vroeger waren ze heel sterk, hebben ze hard gewerkt.
Vroeger was het ook niet gemakkelijk, vaak is het zelfs
nooit helemaal echt leuk geweest, maar toch was het
allemaal anders. Pas sinds ze lichamelijk zo achterui t zijn
gegaan ging het allemaal mis.
En nu kunnen ze niet veel meer zelf. Als dat wel zo was '
zouden ze geen hulp vragen. En de regelmatige komst van
de wijkverpleegster bevestigt dat: ze hebben verzorging
nodig.
Zelf vind je al gauw dat je verpleegkundige taak
ondergeschikt is: van belang is, dat je luistert en blijft
luisteren. Maar je wilt ook een doel bereiken, je wilt dat
er door jouw tussenkomst iets verandert in hun situatie,
dat het leven er weer iets rooskleuriger uit gaat zien. En
dus besluit je dat enige begeleiding hier wel op zijn plaats
IS, met het oog op het herwinnen van de zelfstandigheid.
En dan blijkt dat al jouw aanbiedingen in de loop der
tijd om iets te veranderen, stuiten op schrik en
verontwaardiging: Als verpleegster moet je toch zien dat
ze dat niet meer kunnen! Na vele pogingen in die richting,
hetgeen kan variëren van ze een gedeelte van de wasbeurt
laten overnemen tot eens ergens mee naar toe gaan, geef
Van oude vrouwen, de dingen die niet voorbij gaan 39
Foto: Ine van den Broek
je het langzamerhand op; de wasbeurt zelf doen kost veel
minder tijd. Maar, omdat je toch wat moet doen, heb je
iedere keer iets nieuws in petto: iets voor de incontinentie,
voor de pijn in de schouder, een vrijwilliger van de kerk
die wel eens langs wil komen ("om te praten? Wat heb ik
daar nu aan?"). En ten einde raad neem je die zaken over
die ze nog wél zelf opknapten: het regelen van de hulp
rond het dagelijks gebeuren. De laatste activiteit waarin
hun kracht lag: het organiseren van het medelijden, neem
je van hen over. En je ziet dan gebeuren wat je nu juist
wilde voorkomen: mensen worden afhankelijker in plaats
van zelfstandiger. Je raakt verstrengeld in een relatie die
het midden houdt tussen die van grootouder - kleindochter
en "zuster"-"patient", terwijl je geleerd hebt dat er
gelijkwaardigheid dient te zijn tussen klant en
hulpverlener .
Het geheel eindigt meestal in een anticlimax: een
valpartij en een opname in een verpleegtehuis ergens ver
weg of doodgewoon met hun overlijden; op geen van beide
heb je ook maar enige invloed.
De vraag is, of het ergens in het proces anders had
gekund, wat er fout is gelopen. Om tot een antwoord
op deze vraag te komen moet je naar mijn gevoel een
heel eind terug: wat in de achtergrond van deze vrouwen
maakt dat ze nu zulke moeilijke klanten worden?
Ik zie het zo: in het begin van deze eeuw geboren, hebben
ze een tijd doorgemaakt, waarin zorgen voor andere
mensen - familieleden, man en gezin - een
vanzelfsprekende zaak voor vrouwen was. Daarnaast
moest vaak laaggekwalificeerd en slechtbetaald werk
buitenshuis gedaan worden: werkster, fabrieksarbeidster,
strijkster, atelier- of horecawerk. Tot op vrij hoge leeftijd
zijn ze daarmee doorgegaan, iets waar ze enerzijds met
trots, anderzijds met bitterheid aan terugdenken. Toen
kwam daar de verzorging van een huisgenoot bij. Soms
bestaand uit dagelijks uren doorbrengen in ziekenhuizen,
vaak uit verpleging thuis: 24 uur in touw zijn om iemand
op zijn wenken te bedienen, wat met
bewonderenswaardige trouwen volharding gebeurde (wij
zijn daar als wijkverpleging vaak getuige van). Het was
lang niet altijd even leuk maar het was een
vanzelfsprekende zaak, dar je zoiets als vrouw opbracht.
Het werd je door de omgeving nogal eens kwalijk genomen
als je die verzorging niet volhield.
En nu, na de dood van de partner zijn ze op zichzelf
aangewezen. Zij die veel van hun identiteit ontleenden
aan het zorgen voor anderen, moeten nu voor zichzelf
zorgen. In een tijd, waarin hun kinderen zijn verhuisd naar

I II
40 Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek-december '84
kleine huizen in buitenwijken, waarin je geen contact
meer hebt met je buren, waarin iedereen bang is om op
straat te komen en de enige mensen die je in huis kan
krijgen beroepshulpverleners zijn. Met de ongemakken
van de ouderdom en de eigenaardigheden die door
vereenzaming en verbittering alle kans krijgen de kop op
te steken, is het geen wonder dat deze vrouwen moeilijke
klanten worden voor de beroepshulp.
Wat verwachten ze van hulp en wat heeft die hulp hen
te bieden? Hun eigen ervaring met verzorging maakt,
dat ze van hulp verwachten wat ze er zelf altijd
ingestopt hebben: persoonlijke contacten, waarin je jezelf
"ontplooit", aan je trekken komt; dat wat je niet meer zelf
kan (of wil) wordt overgenomen door degene die je
verzorgt: zichzelf wegcijferend en belangeloos.
De beroepshulp van vandaag de dag heeft methoden en
doelstellingen, waarbij één ding om ieders bestwil voorop
staat: distantie. En met doelstellingen, methodieken en
distantie kom je niet ver in dit soort situaties. De
verwachtingen van de klanten en het aanbod van de
hulpverleners botsen op een gigantische manier. De
geboden hulp is niet toereikend en de hulpverlener voelt
zich niet voldoende toegerust voor de toebedeelde taak.
Iedere keer dat je er was, en dat het een prettig gesprek
is geweest, is meegenomen. Omdat er weinig eer aan te
behalen valt, wordt het werk meer en meer gedaan door
werkers met een minimale opleiding. Zo worden bijv.
gezins- en bejaardenhelpsters verantwoordelijk gesteld
voor het welzijn van deze groep klanten. Er treedt een
"inflatie" op van functies, met alle gevolgen voor de
kwaliteit van de hulp.
Vanuit de opvatting dat het sociaal isolement van deze
vrouwen de grote boosdoener is, is het concept van
de dagopvang ontwikkeld. Dagopvang is een
voorziening voor zelfstandig wonende bejaarden die
meestal gekoppeld is aan een buurtgericht
verzorgingstehuis. Het is gebaseerd op de volgende
principes: Mensen die zonder die voorziening niet meer in
staat zijn zichzelf te handhaven in de thuisomgeving, maar
die ook niet opgenomen willen worden in een verzorgingsof
verpleeghuis, de mogelijkheid bieden, weer deel te
nemen aan het maatschappelijk leven en nieuwe sociale
vaardigheden aan te leren door middel van regelmatige
contacten en bezigheden met lotgenoten. Het dient
laagdrempelig te zijn en weinig eisen te stellen aan de
deelnemers. De mensen worden thuis gehaald en gebrach t.
Activiteiten die plaatsvinden tijdens de bijeenkomsten
variëren van gezamelijk de krant lezen tot maaltijden
bereiden en douchen onder begeleiding. Voor één en ander
betalen de deelnemers een eigen bijdrage.
In steeds meer buurten wordt op dit moment ervaring
opgedaan met die dagopvang. Ook bij ons in de buurt zijn
buurtmaatschappelijk werk, de wijkpost voor bejaarden,
gezinszorg en wijkverpleging bezig met het opzetten van
een dergelijke voorziening. Vooropgesteld dient te worden,
dat ook het tot nu toe het belangrijkste initiatief is op het
terrein waar deze problemen ook thuishoren: niet in de
medische maar in de "sociale" hoek: in de buurt waar de
mensen wonen, gericht op het doorbreken van de
individuele misère .
. Toch vind ik het belangrijk aan te geven waar mijn
bedenkingen liggen. Ik vraag mij bijvoorbeeld af, hoe je
het isolement van mensen oplost, door die mensen in een'
groepje bij eikaar te zetten. Daardoor isoleer je ze opnieuw,
zij het collectief. Ik heb al proberen aan te geven, dat wij,
de eerstelijners, hen tot een groep maken. "Vereenzaming"
of "isolement", is een karakteristiek van de situatie die de
THEl
omgeving of de hulpverlening eraan geeft. De menser
waar het om gaat definiëren hun situatie ten ene mal
anders, als gezondheidsprobleem bijvoorbeeld of als 1
probleem van de boze buitenwereld. Eenzaamheid is I
gigantisch taboe.
De eerste behoefte van de klanten in kwestie ligt oe
niet in het ontmoeten van lotgenoten, maar die ligt in hel
krijgen van persoonlijke aandacht, voor zichzelf, allee
"IK? Met al die oude wijven? ... Die allemaal hardstikJ
gek zijn? Mij niet gezien, dat is niks voor mij ..." of reactie
van die strekking krijg je. Als het na veel overreding gelu
is om iemand zover te krijgen wil het nog wel eens lekker
gaan. Maar ik moet eerlijk zeggen, volledig voor mijn eigï
rekening, ik iets heel melancholieks over me kan krijg
bij het idee dat die mensen zover zullen komen dat ze
"functioneren in een groep" ;een gevoel dat er iets af gaa 1
in plaats van dat er iets bijkomt.
Bovendien blijkt uit in wat we gezien hebben van al
draaiende dagopvang, dat er nogal vaak wel degelijk eise
aan de mensen gesteld worden: er is een duidelijke
"boven-" en "onder-" grens. Onder het motto van "één
rotte appel" of "de zwakste schakel" zijn mensen al gauw
te slecht. Men is bang, en terecht, dat ze de rest in hun
gekte zullen meeslepen.
Wederom is er weinig geld voor begeleiding, dus stellen
de instellingen voor gezinsverzorging
formatieplaatsen ter beschikking om de dagopvang
te verzorgen. Je ziet dezelfde verschuivingen als in de
thuiszorg; het moeilijkste werk moet gebeuren door de
minst opgeleide en laagst betaalde groep van werkers: de
gezins- en bejaardenhelpsters en door vrijwilligsters.
Waarmee we dan vervolgens voor de jaren 2000 een nieuwprobleemgroep
creëren .••

1 Democratische
1
psychiatrie
Foto's uit Italië
GerloBeemink,NijmeegsFotoKollektief
Democratische psychiatrie 41
In 1978 is in Italië een nieuwe wet
op de psychiatrie aangenomen.
Sindsdien kunnen er geen opnames
meer plaatsvinden in psychiatrische
ziekenhuizen en is het de bedoeling
dat de inrichtingen worden gesloten.
In een aantal regio's van Italië rust
de psychiatrische zorg nu bij de SIM's
(Servizio d'Igiene Mentale).
Op een SIM werken enkele artsen,
meestal psychiaters, psychologen/s,
verpleegkundigen en maatschappelijk
werkenden samen aan de opvang
en begeleiding van psychiatrische
patiënten. Een belangrijke taak daarnaast
is het terugbrengen van langdurig
opgenomen patiënten in de
maatschappij. Het werk dat een SIM
verricht hangt samen met de hoeveelheid
personeel en de subsidie diehet
krijgt. Deze verschilt van regio tot
regio en hangt onder andere af van
de politieke situatie. Wel gaat men
overal uit van de idee dat een

l
42 Tijdschrift voor Gezondheid en Poütiek-december '84

I
.l.
patiënt(e) moet blijven functioneren
in de maatschappij en dat in wisselwerking
met zijn of haar omgeving
gehandeld moet worden.
In praktijk komt het erop neer dat
patiënten gedurende werktijd op het
SIM kunnen komen, daar mee kunnen
eten, medicatie krijgen en soms
zelfs gedurende enkele nachten kunnen
blijven slapen. Verder worden
veel huisbezoeken gedaan, wordt de
werkplaats bezocht, worden practische
zaken zoals huisvesting en uitkering
geregeld. In enkele plaatsen
zijn 'casa famiglia' opgezet, huizen
waar mensen zelfstandig kunnen
wonen, soms met begeleiding. Omeen
aantal mensen die niet zelfstandig
kunnen werken toch hun eigen bezigheden
te geven en een eigen inkomen
te bezorgen worden werkcoöperaties
opgezet, waar ambachtelijke en
kunstzinnige producten worden vervaardigd.
De casa famiglia en deze
coöperatieven bieden chronische
patiënten de mogelijkheid de inrichtingteverlaten.
Wanneer iemand niet
in de thuissituatie kan blijven, wordt
in het uiterste geval tot een opname
in een algemeen Ziekenhuis besloten,
de medewerkers/sters van de SIM
blijven verantwoordelijk voor de
zorg. Deze opnames duren maximaal
7 dagen en kunnen eventueel onder
dwang gebeuren.
Tot de activiteiten behoort ook de
individuele therapie en het zoeken
naar nieuwe therapieën en een
nieuwe theorie over gekte op basis
van practische ervaringen met de
huidige werkwijze van de SIM's.
Momenteel wordt in Italië van
diverse kan ten kritiek geleverd op het
feit dat in veel plaatsen geen vervangende
zorg voor psychiatrische
patiënten is opgezet en mensen dus
aan hun eigen lot of aan hun familie
worden overgelaten. Na het sluiten
van de inrichtingen is in een aantal
regio's het vrijkomende geld besteed
aan andere voorzieningen in de
gezondheidszorg en is geen goede
ambulante zorg opgezet. Alternatieven
voor de oude psychiatrie hebben
daardoor nog nauwelijks een kans
gehad.
Debbie Liebrand is arts.
Democratische psychiatrie 43

!
i'i
44 Tijdschrift voor Gezondheid en PoHtiek-decemher '84
Nieuwe strategie voor
werkloze huisartsen
Hoewel het slechts een fractie vormt van de totale werkloosheid,
rijst het aantal werkloze artsen de pan uit. Wie neemt het op voor
deze "dolende ridders der gezondheidszorg"? Niet de KNMGen
haar wapenknechten. Reden genoeg dus voor de Initiatiefgroep
Progressieve Huisartsen en de Landelijke Belangenvereniging van
Basisartsen om zich op dit terrein te begeven.
Maar wat is belangrijker: het nastreven van idealen als de
kwaliteitsverbetering van de zorg, of .het behartigen van het eigen
belang? Binnen de IPH is belangenbehartiging lange tijd taboe
geweest. Ten onrechte, meent Henk de Vries. Hijpleit voor een
gezamenlijke strijd van progressieve artsenorganisaties voor
kwaliteitsverbetering en werk, voorlopig los van KNMGen LHV.
De strategiediscussie voor "andersdenkende" dokters is bij deze
geopend ...
Henk de Vries is huisarts
200 werkloze artsen stonden op 1
januari 1984 ingeschreven bij de arbeidsbureaus.
Op diezelfde datum
telde het Nederlands Huisartseninstituut
539 actief praktijkzoekende
huisartsen.
Voor basisartsen (dat zijn degenen
die wel het arts-diploma op zak hebben,
maar geen vervolgopleiding
hebben doorlopen tot huisarts, specialist
of sociaal-geneeskundige) liggen
de wachttijden voor de huis artsenopleidingin
de orde van 1 tot 3 1 12
jaar. Desondanks wordt gesproken
over het terugbrengen van de capaciteit
van de huisartsenopleidingen,
wanneer de duur hiervan (nu 1 jaar)
tot 2 of 3 jaar opgevoerd zal worden.
Voor co-assistenten en basisartsen
komt hier nog bij dat de meeste specialisaties
hun opleiding gesloten of
sterk ingeperkt hebben. De huisartsen
in opleiding en de co-assistenten,
die ik als medewerker van het huisartseninstituut
van de VU regelma-
tig voorlicht en spreek over hun beroepsperspectieven,
raken daarover
steeds somberder gestemd.
Hoe reageert de beroepsgroep zelf?
Een Utrechtse groep basisartsen en
co-assistenten nam dit voorjaar het
iniatiatief tot de oprichting van een
Landelijke Belangenvereniging Basisartsen
(LBB); 14 april werd in
Utrecht het oprichtingssymposium
gehouden. De LBB zal zich primair
op de werkgelegenheidsproblematiek
van basisartsen gaan richten.
Dè standsorganisatie van artsen:
de Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst (KNMG) houdt in de
universiteitssteden in samenwerking
met medische faculteitsverenigingen
symposia over de werkgelegenheid
van artsen om -de indruk te wekken
zich ook voor toekomstige collegae in
te zetten. Maar concrete plannen
voor de korte termijn heeft deze
KNMG niet te bieden. Het bestuur
van de Landelijke vereniging van
Artsen in Dienstverband (LAD) (dit
is een vereniging binnen de KNMG)
kwam begin 1984 tenminste met een
werkelijk banenplan voor de medische
specialismen over de brug,
vooral mikkend op drastische
werktijdverkorting voor specialisten.
Dit banenplan heeft overigens
slechts de status van een discussiestuk.
De Landelijke Huisartsen Vereniging
(LHV),(eveneens een vereniging
binnen de KNMG) verklaart naar
praktijkverkleining te streven (Nota
Vestigingsbeleid 1982). Zij houdt
maar daarbij echter vast aan een gelijkblijvend
inkomen, wat het in deze
tijd bepaald niet gemakkelijker
maakt! .
De overheid en de KNMG hameren
al jarenlang op sterke instroombeperking
voor de medische faculteiten.
Dat was ook de strekking van het
eerste advies van de Commissie Behoeftebepaling
Artsen (= de Commissie
Vorst). Recent werd dit door
minister Deetman geconcretiseerd in
het besluit voor de cursus '84-'85
slechts 1485 eerstejaars studenten
Geneeskunde toe te laten. Dit is 500
minder dan het cursusjaar daarvoor.
Deze maatregel verbetert uiteraard
niet de kansen op een baan voor
diegenen die al in de opleidings-rpépe-line'
zitten.
Me dunkt dat een eigen reactie van
progressieve artsen op deze werkgelegenheidsproblematiek
al tè lang op
zich heeft laten wachten. Voor mij
vormde het oprichtingssymposium
van de LBB een goede aanleiding om
ideeën te formuleren over de betrokkenheid
van de Initiatiefgroep Progressieve
Huisartsen bij de werkgelegenheidsproblematiek
en over de
richting waarin werkloze basis- en
huisartsen oplossingen kunnen zoeken.
Hieronder volgt een vrije weergave
van de tekst die ik, als - toen nog
- IPH-bestuurslid (helft van het
voorzittersduo), uitsprak voor het
oprichtingssymposium van de LBB.

!
I
JI j
Kwaliteit of
belangenbehartiging
De IPH is ontstaan als Initiatiefgroep
Praktijkzoekende Huisartsen.
Praktijkverkleining was - en
is - één van onze voornaamste eisen.
Intussen heeft iets meer dan de helft
van de leden werk als huisarts of in
een verpleegtehuis. Daarbij heeft de
groep zich ontwikkeld tot een vakorganisatie
voor progressieve huisartsen.
Nog even heetten we: Initiatiefgroep
Praktijkstartende Huisartsen;
bij de oprichting van de vereniging
ging de P staan voor Progressief.
Hiermee is de aandacht verschoven
van het zoeken van werk
naar vragen als: hoe kunnen we de
vernieuwing van de eerstelijns gezondheidszorg
gestalte geven, en:
welke structuren staan kwaliteitsverbetering
van de hulpverlening
in de weg. Vooral "democratisering"
is een hot item geworden in
de IPH."Democratisering begint in
de spreekkamer" - vinden we, en
moet zich gaan uitstrekken tot medezeggenschap
van bewoners en gebruikers
in organisatie en beleid van
alle eerstelijns voorzieningen.
Het landelijk bestuur heeft de
laatste jaren aan idealen met betrekking
tot het huisartsenwerk veruit de
prioriteit gegeven boven belangenbehartiging.
Dat was ook in de
statuten vastgelegd: "...En tenslotte
heeft de vereniging ten doel de belangenbehartiging
der leden voorzo- .
ver niet in strijd met de bovenvermelde
doelstellingen". (Namelijk:
kwaliteitsverbetering, democratisering
en verbetering van eerstelij nsstructuren).
Behalve het bepleiten
van praktijkverkleining op basis van
kwaliteitsargumenten heeft het bestuur
zich nooit meer direct op de
werkgelegenheid van huisartsen gericht.
Een stimuleringsregeling
praktijkverkleining, door een vorig
bestuur uitgedacht, hebben we ongestoord
in de bureauladen van het
ministerie van Welzijn Volksgezondheid
en Cultuur laten rusten.
Toch krijgt op de regio-bijeenkomsten
en de bestuursvergaderingen de
problematiek van eindeloos solliciteren,
knokken voor een vrije ("wilde")
vestiging, wantoestanden bij
overname van praktijken, nog steeds
veel aandacht in de zogenaamde
"spui-ronden". Deze vormen steevast
een agendapunt op alle IPHvergaderingen.
En overblijfsel uit de
huisartsopleiding, waar iedere "terugkomdag"
(een dag per week komen
de huisartsen-in-spe naar het
huisartseninstituut) met het "spuien"
van de ervaringen begon.
Opkomen voor werk
Het laatste jaar worden de signalen
steeds duidelijker dat de "baantjes"
op beginnen te raken, dat aan
een praktijk niet meer fatsoenlijk te
komen is en dat vrij, ongesteund vestigen
alleen is weggelegd voor de
emotioneel C.q. financiëel allersterksten.
Dat het ons zelf raakt is
voor mij de eerste reden om meer
systematisch aan de gang te gaan niet
de werkgelegenheid van huisartsen.
De tweede reden is wat complexer.
De laatste tijd heeft de IPH de gevolgen
van de sociaal-economische crisis
voor het werk in de spreekkamer
en in de wijk, als thema bij de kop
gepakt. Het blijkt dat je daarbij niet
ontkomt aan het vergelijken van de
algehele werkloosheid met die van je
eigen sector. Open staan voor de gevolgen
van werkloosheid van je (toekomstige)
patiënten, je machteloosheid
voelen als hulpverlener, en je
eigen werkloosheid laten liggen, -
dat zou idioot zijn. Is het eigenlijk
wel zo vies, zoals wij progressieve
huisartsen altijd meenden, om voor
onze belangen op te komen, voor ons
recht op werk? De 800.000 (andere)
werklozen doen het ook, en terecht
vonden we toch altijd al. Ze organiseren
zich in vakbonden, werklozencomité's,
en als vrouwen en jongeren
met hun specifieke situatie. Heeft het
niet iets ouderwets paternalistisch
om je als huisartsen zo verantwoordelijk
te voelen voor de kwaliteit van
de zorg, en onduidelijk te blijven over
je eigen belangen? Dat kennen we
toch van artsen(-organisaties): het
beroep op het "belang van de patiënt",
en van rechtse politici die 0 zo
dikwijls het "algemeen belang" zeggen
te beogen, terwijl het overwegend
gaat om het versterken van eigen
posities? Versterken van de
eerste lijn, dienstverband voor artsen,
samenwerken in een team, zelfredzaamheid
voor patiënten: allemaal
uitsluitend in het belang van de
patiënt? Of zitten in deze eisen "ter
verbetering van de gezondheidszorg"
ook eigen belangen van (progressieve)
artsen verborgen? Maak die
dan ook expliciet!
Naar mijn idee zijn de belangen
van werkloze progressieve huisartsen
allereerst gelegen op het vlak van
werkgelegenheid en arbeidsvoorwaarden
(loondienst, part-time werken,
normalisering van de werktijden).
In de tweede plaats zie ik het als
een duidelijk belang dat er voorwaarden
gerealiseerd worden, die
het ons mogelijk maken om te werken
zoals we zelf graag willen, vol-
Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek-december '84 45
gens onze eigen idealen (die niet altijd
stroken met die van patiënten):
wijkgericht werken, ontmedicaliserend
werken, interdisciplinair samenwerken,
etcetera.
Ik zie als belangrijk bijkomend
voordeel van dit expliciet maken van
de eigen belangen van progressieve
huisartsen, dat gebruikers van de gezondheidszorg,
overheid, financiers
en andere disciplines hiernaast en
hiertegenover heel helder hun eigen
eisen kunnen stellen. Een open democratische
discussie wordt erdoor
bevorderd.
Een derde motief voor meer bemoeienis
van progressieve huisartsen
met werkgelegenheidsvragen is
dat de Landelijke Huisartsen Vereniging
(LHV) dit links laat liggen.
We hebben de LHV de laatste jaren
leren kennen als de club die de
prioriteit blijkt te leggen bij behoud
van de inkomenspositie en niet bij
praktijkverkleining (zie de Nota
Vestigingsbeleid en de reactie op het
voorstel vestigingsbeleid van WVC).
Bovendien probeerde zij middels
processen "wild" gevestigde huisartsen
tot sluiting van hun praktijk
te dwingen. Dit maakt voor de IPH
de verantwoordelijkheid om voor de
werkloze collegae op te komen groter.
Kortom: ik pleit ervoor dat progressieve
artsen binnen en buiten de
IPH zich actiever opstellen voor de
werkgelegenheid van (huis-)artsen.
Kleinere praktijken
Voor basisartsen wordt het perspectief
op huisartsenwerk uiteindelijk
bepaald door de ontwikkeling
van de gemiddelde praktijkgrootte
van huisartsen. Deze ligt
momenteel op ca. 2500 "zielen" per
praktijk. Het ministerie van WVC
werkt aan een vestigingsbeleid, uit te
voeren door de gemeentelijke overheid.
B&Wzullen vergunningen voor
huisartsenvestigingen gaan uitgeven.
Het gaat daarbij om de criteria
voor de norm-praktijk die aangehouden
moeten worden. In het voorstel
van WVCwordt de norm gelegd
op 2500 patiënten per praktijk, te
bereiken in 1991. Dat is echter al de
gemiddelde praktijkgrootte van dit
moment. Dit betekent dat de huidige
doorstroming van huisartsen (200
per jaar) niet belangrijk zal toenemen.
Voor de circa 500 jaarlijks afstuderende
huisartsen zullen er dus
ruwweg 200 praktijken te verdelen
zijn. De afbouw van de grote praktijken
zal bovendien vermoedelijk door
de groei van de kleintjes gecompenseerd
worden, hetgeen dan ook
geen extra banen oplevert.
Praktijkverkleining op korte ter-

46 Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek-dec:emller '84
mijn is hard nodig, en wel om vier
redenen:
Allereerst vanwege het recht op
werk van aanstaande en nu al werkloze
huisartsen. Als enig argument is
dit voor mij volstrekt onvoldoende.
Alleen in combinatie met het volgende
is praktijkverkleining maatschappelijk
verantwoord.
In de tweede plaats als voorwaarde
voor kwaliteitsverbetering van het
huisartsenwerk. Kleinere praktijken
zijn wel een noodzakelijke, doch op
zich onvoldoende voorwaarde voor
kwaliteitsverbetering. De vrijkomende
tijd kàn een huisarts ook op de
tennisbaan doorbrengen. En ook
hoeft méér tijd per patiënt niet te
betekenen dat de hulpverlening beter
wordt. Meer geavanceerde
diagnostiek, experimenteren met
meer medicamenten of automatiserings-speelgoed
zijn naar mijn
smaak niet bepaald kwaliteitsverbeteringen.
Verderop ga ik in op andere
noodzakelijke voorwaarden
voor kwaliteitsverbetering.
In de derde plaats is praktijkverkleining
nodig om te komen tot normalisering
van de werktijden. Cijfers
hierover zijn niet bekend, maar een
schatting van een gemiddelde werkweek
van zo'n 50 uur lijkt mij niet
overdreven.
Het vierde argument voor praktijkverkleining
is de toenemende behoefte
aan deeltijdwerk. In
groepspraktijken en gezondheidscentra
zullen meer deeltijdbanen
moeten komen. De adviescommissie
"Behoef tenb epaling artsen" heeft
volgens mij op dit punt een grote
misser gemaakt. Voor het jaar 2000
begroot zij enkel vrouwen, en dan
nog maar 30 procent van hen, op
deeltijdwerk. Juist ook mannen zijn
nodig in hun gezin of woongroep bij
het verzorgen van de kinderen. Ook
mannen moeten zich door het deelnemen
aan het gewone maatschappijk
verkeer als enigszins normale
mensen blijven ontplooien in
plaats van een beetje "vreemd" te
worden zoals de meeste dokters.
De "Nota Uurwerk" van de Landelijke
Actiegroep voor Medische
Deeltijd Arbeid en Opleiding (LAM-
DOA) is goede kost voor sommige
beleidsmakers, die zelf al achterlopen
bij de maatschappelijke ontwikkeling.
De LHV is meer bij de tijd. Zij
pleit sinds kort voor een systeem van
deeltijdvergunningen. Hoe ver dient
praktijkverkleining te gaan?
De LHV heeft in de "Nota Vestigingsbeleid"
al eens berekend dat
voor normale werktijden een praktijkverkleining
tot 2000 gemiddeld
noodzakelijk is. Normale werktijden
betekent hier 8 uur per dag, terwijl
ambtenaren al naar 38 uur per week
gaan. Bovendien is er in de nota een
minimale tijd uitgetrokken voor samenwerking
met collega's en andere
disciplines, namelijk 2 uur per week.
Conclusie: om werktijden te normaliseren
en om ruimte te scheppen
voor echte kwaliteitsverbetering
(meer preventie, samenwerken en
patiëntenparticipatie), is persé
praktijkverkleining tot ver onder de
2000 gemiddeld nodig.
"Betaalbaar
perspectief'
Hoe te realiseren?
De minister kan de normpraktijk van
het vestigingsbeleid zonder moeilijke
procedures verlagen van 2500 tot
2300. En over deze marginale verkleining
moppert de ziekenfondsraad
al vanwege de meerkosten
(reactie op het voorstel vestigingsbeleid).
De conclusie is onvermijdelijk: om
verdere praktijkverkleining voor
huisartsen financiëel mogelijk te
maken is een grondige herziening
nodig van het financieringsstelsel
van de hele gezondheidszorg. Een
samenwerkingsverband van alle
ziektekostenverzekeraars (fondsen
en particuliere), heeft in maart '84
een discussienota uitgebracht met
voorstellen hiertoe: "Betaalbaar
Perspectief". Volgens het rapport
moet de medisch-specialistische
hulp onder het regime van het
ziekenhuis worden gebracht, en zullen
huisartsen beloond worden voor
minder verwijzen en voor sommige
verrichtingen. Dan kan de praktijkgrootte
tot 2000 worden teruggebracht.
Dit kost wel 350 miljoen,
maar dat bedrag wordt ruim door de
vermindering van zorg in de tweede
lijn opgebracht. Hier ligt een haalbaar
plan voor praktijkverkleining
waar progressieve huisartsen in
moeten duiken. Want naast de op
zich uitstekende verschuiving van
tweede naar eerste lijn, behelst deze
nota een aantal zeer discutabele beleidspunten:
een gelijkblijvend inkomen voor
huisartsen. Kennelijk durven ze
het niet aan om het zelfstandig ondernemerschap,
het goodwillsysteem
en het hoge uiteindelijke
inkomen van huisartsen (na de
moeilijke beginjaren) aan te pakken.
"Betaalbaar perspectief" eist fulltime
beschikbaarheid voor alle
huisartsen, een radicale consequentie
van de gewenste "continue
persoonliike zorg".
de huisarts wordt de coördinator
van de eerste lijn, en toezichthouder
op de wijkverpleging die alleen
curatieve taken overhoudt.
Deze drie elementen uit "Betaalbaar
perspectief" zijn voor mij onaanvaardbaar.
Discussie over dit
plan is zeer in het belang van co-assistenten
en basisartsen van dit moment:
het kan ruim 1000 huis artsenbanen
opleveren, maar onder
welke voorwaardenî!'
Ik pleit wel voor het opwaarderen
van belangenbehartiging door
progressieve huisartsen, maar wanneer
dit strijdig is met de kwalitatieve
verbetering van de gezondheidszorg,
kies ik voor het laatste.
Betere kwaliteit
Concrete en deels dwingende
maatregelen voor kwaliteitsverbetering
van het huisartsenwerk zijn
noodzakelijk. Anders is praktijkverkleining
uitsluitend prettig voor de
jonge dokters maar kopen de burgers
er nix voor. Wàt een betere kwaliteit
precies is, en waar de prioriteiten
liggen kan alleen maar in een discussie
met gebruikers (patiëntenorganisaties,
ziekenfondsen, politieke
partijen) vastgesteld worden. Zelf
denk ik - naast praktijkverkleining -
aan de volgende voorwaarden voor
kwaliteitsverbetering:
verplichte toetsing en nascholing,
gekoppeld aan de gemeentelijke
vestigingsvergunning.
De verdere ontwikkeling van samenwerkingsverbanden
in de
eerste lijn. Een voldoende en reguliere
financiering van gezondheidscentra
zou een hoop energie
voor vernieuwend werken vrij
maken, die nu in overleg met instanties
over de eeuwige tekorten
gaat zitten.
Stimuleren van consultatieprojecten
met medisch specialisten
om tot een werkelijke substitutie
van tweede- door eerstelijns taken
te komen.
stimuleren van projecten gericht
op maatschappelijk achtergestelde
groepen en hun gezondheidsproblemen:
werklozen, WAO-ers,
vrouwen, mensen van buitenlandse
origine, etc.
ontwikkelen van democratisering
in de directe hulpverlening en in
het beleid van eerstelijnsvoorzieningen.
Hiertoe moet niet alleen "samenwerkingstijd"
voor gezondheidscentra
en home-teams worden gesubsidiëerd
door WVC, maar ook
"projecten voor gebruikersparticipatie
in de eerste lijn", verdienen die
steun. En om dicht bij mijn eigen situatie
te blijven: inbreng van patiëntenverenigingen
in beleid en bestuur
van de huisartseninstituten
zou een stukje democratisering van
de huisartsenopleidingen kunnen

1
j
I
..•.
I
betekenen.
Ik zou een aantal aanbevelingen
willen geven aan werkloze basisartsen
en huisartsen:
Het is goed, om niet alleen als individuen
maar ook in georganiseerd
verband op te komen voor je
belangen en idealen. Om te proberen
elkaar niet als concurrenten
te zien maar als lotgenoten. Om
samen actie te voeren voor praktijkverkleining
en voor behoud
van de capaciteit van de huisartsenopleidingen.
Om samen je vak
bij te houden, en te proberen je
vaardigheden wat meer op de samenleving
van nu af te stemmen.
Er zijn heel wat lacunes van onze
opleiding om op te vullen.
Co-assistenten en basisartsen die
zich in de LBB organiseren raad ik
aan zich nog niet bij de KNMG aan
te sluiten. Kijk de kat nog even uit
de boom. Beoordeel de verschillende
beroepsorganisaties, de
IPH incluis, op hun daden.
Het is belangrijk om contact ~e
zoeken met andere verenigingen
en verbanden van werklozen in en
buiten de gezondheidszorg. Ik
denkïn het bijzonder aan de FNVjongerenbeweging.
Deze organiseert
namelijk veel werkloze gezondheidswerk(st)
ers zoals verpleegkundigen
en gezinsverzorgenden.
Zij heeft ervaring met netelige
kwesties als "werken met
behoud van uitkering" - in onze
kringen "volontair werk" genoemd.
Je zou op lokaal niveau aan gemeenschappelijke
activiteiten met
werklozencomité's kunnen denken:
scholing over gezondheidsvoorzieningen,
patiëntenrechten,
omgaan met overheidsinstanties
(samen-scholen) en aan het ondersteunen
van elkaars eisen en
acties of tenminste discussie daarover.
Het is onontkoombaar om te ijveren
voor praktijkverkleining en
meer deeltijdwerk voor huisartsen.
Daarbij pleit ik er voor om
tegelijk eisen te stellen op het vlak
van de kwaliteitsverbetering, en
om naar buiten toe steeds helder te
zijn over je eigen belangen.
1 Wie organiseert de
werkloze huisartsen?
De LBB beperkt zich vooralsnog
tot co-assistenten en basisartsen en
de behartiging van hun belangen. In
Amsterdam is op 30 mei 1984 het
Amsterdams Medisch Plaform opgericht
dat voornamelijk bestaat uit
co-assistenten en basisartsen. Zij
ijveren, gelukkig binnen LBB ver-
band, voor een koppeling van activiteiten
op het terrein van werkgelegenheid
met activiteiten gericht op
kwaliteitsverbetering van de gezondheidszorg,
en met name op verandering
van die structuren die dit in
de weg staan. Het Amsterdams
Platform wil de LBB openstellen
voor alle artsen en medisch studenten.
De IPH discussiëert eigenlijk nog
intern over de vraag of we ons voor
werkgelegenheid moeten inzetten.
Er is een groep die huiver heeft voor
een toeloop van nieuwe leden die alleen
in een baan geïnteresseerd zijn,
zodat onze progressieve idealen verdund
zouden raken. Bovendien ligt
ons onderscheid met de LHV juist in
het consequent ijveren voor kwaliteitsverbetering.
Hier wil ik er voor pleiten dat de
IPH zich toch begeeft op het terrein
van de belangenbehartiging en vooral:
de werkgelegenheid. De KNMG
zal in elk geval proberen werkloze
collegae als lid te houden en te werven.
Als het binnen de KNMG op
belangenstrijd met de gevestigden
aankomt zullen de werkzoekenden
evenwel vreselijk het onderspit delven.
Een dergelijke belangenbotsing
is overigens binnen de IPH natuurlijk
ook niet ondenkbaar.
- Redenen voor een nieuwe organisatie
van werkloze huisartsen? De
versplintering is nooit de kracht van
links geweest. Voor de korte termijn
wil ik pleiten voor een bundeling van
alle zwakke groeperingen buiten
KNMG, om samen uitdrukkelijk van
buiten afpressie uit te oefenen op de
KNMG en de overheid. Samenwerking
dus van LBB, IPH, LAM-
DOA en landelijk overleg van huisartsen
in opleiding (LOVAH). Voor
de werkloze huisartsen keuzemogelijkheden
genoeg om actief te worden.
De neiging van KNMG en LHV om
op progressieve huisartsen binnen
hun organisatie te trekken zijn voor
de korte termijn volstrekt irreëel gezien
de belangenstrijd op het terrein
van de werkgelegenheid. Teruglopen
van de ledenaanwas, zelfs bedankjes
van jonge werkloze huisartsen moet
de monopoliepositie van KNMG en
LHV eerst maar eens ondermijnen.
Dat zal dan druk opleveren om méér
aan de werkgelegenheid te doen.
Op langere termijn is samenwerken
met KNMG en LHV naar mijn
mening te verkiezen boven een consequent
bestrijden. Al is het alleen
maar omdat een eigen progressieve
visie op de gezondheidszorg niet te
realiseren is zonder discussie en samenwerking
met (voorlopig nog) de
grote meerderheid van de artsen .
••
Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek-december '84 47

48 TijdlJChrift,y~_ndheid en Politiek-december '84
Foto: Ine van de Broek
Het verhaal van Anet
"Een operatiekamer-assistent moet lief, dom en
gewillig zijn". En als je dat nou niet bent?
In onze serie "Het verhaal" vertelt Anet hoe
treurig en gek je wordt als je zowel
operatiekamer-assistent als vrouw bent in het
ziekenhuis. Met chirurgen die in dit geval
allemaal mannen zijn.
Sigrid Sijthoff
Peter Waack
dat het beroep operatiekamer-assistent
overbodig is. Ik heb dat op mijn werk ook
.>< erd. Maar dan sputteren de
gezellig en de operaties verlopen
geldt, hoe meer operaties, hoe
.worden; terwijl het toch al zo'n
heb er jaren gewerkt, maar
eigenlijk stond het .. die jaren vreselijk tegen,
omdat een dergelijke manier van werken me beklemde
en ik het vreselijk vond de onderdanige
gezelschapsdame van de chirurgen te moeten spelen.
Een arts kan ook zelf z'n spullen bij elkaar zoeken, die
weet per slot het beste wat hij nodig heeft. Ik erken wel
dat iemand die een handje helpt handig is, maar
waarom mag ik niet gelijkwaardig zijn aan de artsen?
Ik volg op dit moment de opleiding tot
arbeidstherapeut. Eindelijk werk ik met patiënten, en
eindelijk vind ik m'n werk leuk. Vijf jaar heb ik als
operatiekamer-assistent gewerkt, drie jaar in opleiding
en twee jaar als gediplotmeerde. Na de middelbare
school ben ik maar operatiekamer-assistente geworden,
nadat ik uitgeloot was voor de opleiding
"arp,eidstherapie".)k hoopte er veel te leren.
$ftl~~~ë;!:,~j~~S~
een vrouw zijn. Er heeft één keer een jongen bij ons
kt, maar die hield het niet vol. Een man aan tafel
ze niet, want die is geen gezelschap. Voor de
het ze niet zoveel uit. Of je je werk goed
..... beeld, telt voor hen als mooi meegenomen.
.. ook duidelijk merken dat bepaalde artsen de
voorkeur geven aan bepaalde zusters omdat ze er leuker
uitzien. Dat zeggen ze ook gewoon: "Oh, wat leuk dat jij
er bent". Het is een top-tien, als je lief bent en er leuk
uitziet, heb je het gemaakt. Reuze vriendelijk zijn ze
dan, hand op je kont of arm om je schouders. Tegen de
vrouwen die ze niet aantrekkelijk vinden doen ze alleen
zakelijk, of ze zeggen niks. Onzeker raken die vrouwen
ervan.
Ik stond vrij hoog in hun top-tien. Zelf had ik het
idee dat ik eigenlijk niet zo goed was in m'n werk, en ik
was opstandig. Toch werd ik door de artsen
opgehemeld. Ik denk dat ze het wel lekker vinden om
tegengas te krijgen. Vooral bij één van de oudere artsen
had ik dat heel sterk. Die vond het leuk om me uit te
horen, tegenstribbelen te verwachten, en dan lachte hij
breed: ze is toch maar een vrouwen weet niet beter. Hij
bleef de meerdere. Als zustertje werd ik bekeken, voor
hen was ik in feite niet meer dan een mooie pop. Wat ik
ergens van vond was niet belangrijk; alleen al omdat je
vrouw bent, gaan ze ervan uit dat je niets weet. Een
vrouw is in het ziekenhuis toch nog steeds niet een
volwaardig iemand. Opvallend vond ik dat de jonge
artsen net zo zijn. Van hen had ik toch wel verwacht
dat ze wat geëmancipeerder ten opzichte van vrouwen
zouden staan.
Chirurgen zien de operatiekamer-assistente aan de
ene kant als hun slaafje, en aan de andere kant - als het
enigszins kan - als hun vriendinnetje. Zo van: misschien

1
I
.~
I
I
l
kan ik wel iets bij haar bereiken; een lieve, domme en
gewillige maïtresse is nooit weg. Je merkt het aan van
die half-insinuerende opmerkingen: "Goh, lijkt me leuk
om eens met jou uit eten te gaan". Ik reageer daar heel
wisselend op. Soms denk ik, ach, laat ze maar zeuren;
maar soms staan m'n haren recht overeind. Afhankelijk
van m'n bui. Reageren met: "Ik mag jou helemaal niet"
~~~:~~tjeO~~t~:::e~\~~~~:~j~e!~~r d~:'e:a~~:~e iiÎ.nes draait~~!pet geld. Bij één arts was dat het
~~i~~~g~~o7tei~e~:n v~:a~r~j~~~ ~~~ ~~~~a~e;~:::rZij de. .~;~~~~~:e ~~,:~!~~
~:~~:?ztt~~;e e~~nl.i~~~:~:
...JI'fl,llgenze niet om. Altijd moest ik vrolijk zijn; en als ikvöor een steriljsatie kwamen, werden ook meteen
x;;/jl0'!'tîê zo voelde dan speelde ik het gewoon. .i/7Z/j%Y/i'h aan een liesbreuk geopereerd. Het is me een paar
maal overkomen dat ik in de uitslaapkamer, na de
rR?t ~.pt ~:~~~eb~~::~;ij~a~~j ~i~rZ~~~~::rmgae::~!en,
1\,. n. Je bent totaal van hun goedkeuring afhan-
~~~~e:~nz~~~r~i~~ti~~~:i:r z~~:~~~:r~~~e~~l:~ o~~a:en
liesbreuk aangepraat". Wat ik dan zeg? Dan zeg ik, "het
~~fijk./O'tnweerwoord-te geven aan de operatietafel is zal misschien wel nodig geweest zijn". Ik kan toch niet
'i..!j!!~iJvoorbeeld gevaarlijk. Ik heb eens enorme ruzie gehad tegen een patiënt zeggen dat de handel waarin hij zich
·.;c:met een chirurg toen ik het opnam voor één van mijn bewoog heel slecht is. Ik voelde me dan afschuwelijk,
collega's. Nooit deed iemand het goed in de ogen van als ik dat gezegd had, een medeplichtige. Iedereen die
die man, en zij al helemaal niet. Ik zei hem: "Ze rent op 'zijn spreekuur kwam voor een klein kwaaltje, hield
zich hier het apezuur voor jou". Nee, dat was niet zo, hij vast. Ze hadden altijd nog wel wat anders dat
dat hoorde bij ons werk en waar bemoeide ik me geopereerd kon worden. Ze kwamen bijvoorbeeld voor
eigenlijk mee. Van de zenuwen waarschijnlijk trok ik een vetgezwelletje onder de huid, maar hadden dan ook
toen, aan het einde van de operatie, een stukje van een wel een beetje last van de knie. "Exploratie knie" stond
drain omhoog. Het was een klein foutje, niet gevaarlijk. er dan een paar dagen later op het bord met de lijst van
Nou, toen had ik het helemaal gedaan. "Ga maar weg" patiënten in de operatiekamer. Dat wil zeggen: met een
zei hij. Dat heb ik inderdaad gedaan, ik was woedend. soort periscoop met een lamp in het kniegewricht
Hij schreeuwde me achterna van trut dit en trut dat en kijken. Vaak vond hij dan een aanleiding om de
dat ik nooit meer bij hem aan tafel hoefde te staan. meniscus eruit te halen.
De hoofdzuster verweet me dat ik nooit had mogen Waarom die chirurg al die ingrepen deed? Om het
weglopen. Ik vond echter dat als hij mij niet meer aan geld natuurlijk. Voor iedere ingreep ontvangt de chirurg
tafel hoeft te hebben, ik beter weg kon gaan. Zeker als van het ziekenfonds of van de particuliere verzekering
we toch al aan het sluiten zijn en de operatie dus zo een bepaald bedrag. Een dubbele liesbreuk levert meer
goed als klaar is. op dan een enkele. Een meniscus uit een knie halen
meer dan alleen in die knie kijken. De chirurg en de
Eén van de urologen was heel handtastelijk. Je pen
uit je borstzakje halen en even friemelen. Ik
zorgde er altijd voor dat ik ver uit de buurt was,
als hij een pen nodig had. Als hij je de pen weer terug
wilde geven en jij je hand uitstak, zei hij hitserig: "Nee,
nee, dat moet ik zelf doen, want ik heb hem er ook
uitgehaald" .
Het gekke is dat in het ziekenhuis vrouwen zulke
dingen over hun kant laten gaan, terwijl je wel walgt
van jezelf en je je buiten het ziekenhuis zoiets nooit zou
laten flikken. Op straat zou ik een tik geven.
Ik denk dat het komt doordat je zo afhankelijk bent.
Vieze, oude man, denken we dan maar om het voor
onszelf op te lossen of we tippen elkaar: "Je kan beter
je jas dichthouden, als je je over de tafel buigt, want die
en die staat nogal naar binnen te gluren".
anaesthesist moeten overleggen welke ingreep ze
declareren, want anders krijgt het ziekenfonds argwaan.
Daar gaat het gesprek in de koffiekamer dan ook altijd
over. Wat ze ook doen, is een iets duurdere ingreep
declareren dan in werkelijkheid uitgevoerd is. De
anaesthesist zal het daar altijd mee eens zijn, want voor
hem betekent het dat hij ook meer geld krijgt. Zo
declareren ze "diepliggende tumor verwijderd". In
plaats van dat kleine pukkeltje op de huid. Hij was de
meest extreme, maar alle chirurgen waren zo. Kijk, ze
moeten iedere maand hun huis en auto afbetalen, dan
moeten ze zo en zoveel verdiend hebben.
Hij was bovendien een slecht operateur, vooral de
laatste jaren. Op een gegeven moment was één van mijn
collega's ziek, hevige buikpijn; ze moest direct
geopereerd worden. Hij was de dienstdoende chirurg,
dus moest ze wel bij hem onder het mes. Wij waren
gespannen. "Zult U een mooie, kleine snede in de buik
Met een jongere of een oudere arts werken maakt een
wereld van verschil uit. Oudere artsen zijn veel
rustiger, ze geven je het gevoel dat ze de situatie
maken", vroegen wij, toen ze eenmaal onder zeil was.
Hij lachte wat, het is zo'n jaap geworden. Uiteindelijk
werd het ook voor zijn collega-chirurgen te gek. Bij de
huisartsen had hij allang een slechte naam. Maar ook
beheersen en dat de operatie wel goed zal aflopen. Ze patiënten begonnen te zeggen: "Ik wil niet door die
maken ook niet zo'n ophef van hun aanwezigheid. Maar dokter geopereerd worden". Die slechte naam dreigde
de jongere chirurgen ... Ik denk dat die veel onzekerder ook op de vier overige chirurgen af te stralen. Met z'n
van zichzelf zijn, ze zijn snel nerveus, en zeuren of vijven vormden ze één maatschap, hem wilden ze er niet
schreeuwen zelfs. En dan mag je niks terug zeggen, daar
wordt ik kwaad van ... Die broekjes verwachten van jou
dat je precies weet wat er gaat komen en daar op
meer bij hebben, ze accepteerden hem niet meer als
4i('\!'lstdoendevoor hen, en ze lieten hem niet meer
i1J~!;t)1diensten draaien. Tenslotte is hij toen maar
~~1~;~0i;:çi;;ti~;i;~~;:~fI;~~~~~~~~$$#
inspeelt. Zelf zijn ze intussen volslagen onberekenbaar wegg~gaan.
heel veel belangstelling voor z'n patiënten. Dat was Vervolg op pagina 54
Bet verhaal van Anet 49
voor ons wel leuk, want hij vertelde altijd iets over de
vrouw die op tafel lag. Hij legde me uit wat er met de
patiënte aan de hand was, wat hij wilde proberen, en
dat als dat niet zou lukken de baarmoederer uit zou
andere gynaecoloog ging het gewoon
van eruit en dàg.
ii~~~~;0î~~~~;I~~
V~i~~i~'~~~Uk

50 Dit artikel verschijnt ook in het
WEMOS-bulletin van november.
Begin december is een brochure
verkrijgbaar waarin een verslag van
het Amsterdamse Tribunaal en van
de VN-conferentie in Mexico is opgenomen.
Te bestellen bij: Landelijk
Platform Bevolkingspolitiek, Post-
Bevolldngsconferentie
in
Mexico
Ronald Reagan's Nieuw Rechtse standpunten razen rond. Zo ook
op de Mexicaanse VN-conferentie over bevolkingspolitiek.
Voorstellen voor stopzetting van steun aan organisaties die abortus
opnamen in hun pakket voor family-planning; demonstraties van de
'pro-life'-beweging voor het congresgebouw.
Ireen Dubel, één van de organisatoren van het - kritische -
Amsterdamse Tribunaalover bevolkingspolitiek, reisde naar Mexico
af. Zijgeeft een impressie van een conferentie waar het gekrakeel
van de grootmachten alles overheerste, en waar geen plaats was
ingeruimd voor de ervaringen van de vrouwen die de effecten van
de bevolkingspolitiek aan den lijve ondervinden.
Ireen Dubel is beleidsmedewerkster van het LandelijkPlatformBevolkingspolitiek
De vrouw beslist in elk
geval niet
Deze zomer vonden, vlak na elkaar,
twee conferenties plaats over
bevolkingsvraagstukken. In juli
werd in Amsterdam de vierde internationalevrouwen-gezondheidsconferentie
gehouden en in augustus
was het de beurt aan de tweede VNconferentie
over bevolkingsvraagstukken
in Mexico City.
Het verschil in aanpak en sfeer was
tekenend. In Amsterdam vertelden
vrouwen over hun ervaringen met de
praktijk van de bevolkingspolitiek,
terwijl daar in Mexico geen plaats
voor was. Op de/ Mexicaanse conferentie
van regeringsdelegaties
stond het beleid centraal. Drie medewerksters
van het Landelijk Platform
voor Bevolkingspolitiek probeerden
namens de 400 deelneemsters
de slotverklaring van het
Amsterdamse Tribunaal te verspreiden.
De conferentie in Mexico werd
georganiseerd door de UNFP A, het
VN Fonds voor Bevolkingsactivitei-
ten. Delegaties uit 149 landen, ruim
400 vertegenwoordig(st)ers namens
niet-gouvernementele organisaties
en zo'n 700 journalisten bevolkten
het veel te kleine congresgebouw. Dit
alles in een stad van 16 miljoen inwoners
(en 3 miljoen auto's), die
daarmee het schoolvoorbeeld van
overbevolking kan worden genoemd.
Het doel van de conferentie was de
evaluatie van tien jaar bevolkingsbeleid
en bijstelling van het
Wereld Bevolkings Actie Plan. Dit
plan werd op de eerste Bevolkingsconferentie
in '74 in Boekarest
opgesteld. Tijdens de voorbereidingen
voor de Mexico-conferentie is
geprobeerd het bevolkingsvraagstuk
te verbreden naar terreinen ais:
migratie, gezondheidszorg en milieu.
Toch stonden in Mexico voortplanting
en controle van de vruchtbaarheid
centraal. Dit valt te verklaren
uit de sterk moreel gekleurde aandacht
die het "voortplantingsgedrag"
steeds krijgt in het beleid en
ook in de publieke opinie. Bovendien
is door controle van de vruchtbaar-
bus 4038, 1009AB Amsterdam,
telefoon 020-923900.
heid, een directe en doeltreffende
beïnvloeding en beheersing van
de bevolkingsaantallen mogelijk. De
vergaderingen van het zogenaamde
"Main Committee" vormden het
meest interessante deel van de conferentie.
Hier discussiëerde men over
hét basisdocument voor het beleid in
de toekomst, het Wereld· Bevolkings
Actie Plan. De besluitvorming
hierover geschiedt op basis van consensus,
zodat er soms ellenlange discussies
plaats vonden tussen delegaties
die het bij voorbaat met elkaar
oneens waren, vanwege hun politieke,
economische en ideologische
verschillen. De V.S. en de Sovjet-
Unie ruzieden bijvoorbeeld over de
wapenwedloop, het vrije markt principe
en de Palestijnse kwestie. De
UNFPA probeerde politisering van
de conferentie, het aan de orde stellen
van wereldpolitieke tegenstellingen,
te vermijden. Zij stelt dat de
noodzaak om het eens te worden over
het doel, namelijk de stabilisering
van de wereldbevolking in de kortst
mogelijke tijd, boven deze tegenstellingen
staat. Toch kwamen de conflicten
op tafel, zoals op elke VNconferentie.
Discussies over de
schuldenlast van de ontwikkelingslanden,
de nederzettingenpolitiek
van Israël etc. Hierop ga ik verder
niet in, dat gebeurde uitgebreid in de
dagbladen.
Noord- Zuid verhoudingen
Problemen als bevolkingsomvang,
-groei en -verdeling trekken
weinig aandacht van regeringen of
van de publieke opinie. Pas wanneer
de verbinding gelegd wordt met de
stagnerende economische ontwikkeling,
de (kinder) sterfte, of de
schending van mensenrechten ontstaat
er een internationaal
draagvlak. Zowel financiëel als politiek
wordt het dan mogelijk een
(inter)nationaal bevolkingsbeleid te
ontwikkelen. Tien jaar geleden tijdens
de Boekarest-conferentie, was
het voor veel Derde Wereldlanden
nog maar de vraag of de problemen
waar ze mee kampten op te lossen
zouden zijn door een rem te zetten
op de bevolkingsgroei. Een effectieve
oplossing kon in hun visie
alleen gevonden worden door sociaal-economische
ontwikkeling
voorop te stellen "development is
the best pill". Westerse landen probeerden
via ontwikkelingsprogramma's
in de vorm van familyplanning,
de ontwikkelingslanden
te overtuigen van de noodzaak de
nationale bevolkingsgroei in te perken.
Zo zijn er ontwikkelingslanden

+ I
">Ir
I
die slechts economische hulp ontvangen
op voorwaarde dat ze aan
family-planning doen.
Tien jaar later lijken de rollen omgedraaid.
De overgrote meerderheid
van de ontwikkelingslanden erkent
dat zij met een bevolkingsprobleem
kampt, en vraagt aan de westerse
wereld om financiële ondersteuning
voor haar beleid. Voor deze ommezwaai
zijn twee verklaringen te geven.
Allereerst de toegenomen economische
en financiële afhankelijkheid
van de Derde Wereld ten opzichte
van het Westen. In de tweede plaats
is het model van economische ontwikkeling
in de meeste Derde Wereld
landen gebaseerd op westerse technologiëen,
die een overschot"aan arbeidskrachten
en daarmee werkloosheid
creëren.
In het Westen is sprake van een
afbrokkeling van de steun voor de
ontwikkelingslanden. De V.S. neemt
hierbij het voortouw met haar voorstel
een 'laissez-faire'-beleid te voeren
ten aanzien van het bevolkingsvraagstuk.
Volgens de V.S. zal
een economisch ontwikkelingsbeleid
gebaseerd op de principes van de
vrije markt, het probleem van overbevolking
vanzelf oplossen. Deze
veranderde standpunten dienen gezien
te worden in het licht van de
veranderde wereldeconomische verhoudingen.
Tien jaar geleden bestond
er in het Westen een redelijk
optimisme over het effect van ontwikkelingshulp
op de economische
ontwikkeling van de Derde Wereld.
De situatie anno 1984 ziet er echter
somber uit. Van de bereidheid te onderhandelen
over economische herstructurering
is bij de westerse landen,
gezien de economische crisis
waarin zij verkeren, weinig overgebleven.
Een tweede verschil tussen
de conferenties in Mexico en Boekarest
is dat de Derde Wereld nu niet
langer als één monolitisch blok
opereert, en zo ook niet behandeld
wordt door het Westen. Een groot
aantal, met name Latijns-Amerikaanse
landen kampt met een enorme
schuldenlast die de positie van
het internationale geldwezen in gevaar
brengt. De Latijns-Amerikaanse
landen wezen in Mexico op de
hypocrisie van de zogenaamde vrijemarkt-politiek
van de V.S.: geen
steun aan overheidsprogramma's in
de Derde Wereld, maar wel subsidiëring
van de eigen landbouw en
tariefbarrières voor producten uit de
Derde Wereld.
De Afrikaanse landen vroegen om
aandacht voor de. eigen problematiek.
Dit continent heeft de hoogste
sterftecijfers ter wereld, 1 op de 12
kinderen sterft in het eerste levensjaar.
Van alle vluchtelingen woont
zo'n 25% (2,5 miljoen mensen) in de
Afrikaanse regio. Eén op de 200
Afrikanen is vluchteling. De westerse
landen wijzen met name deze
regio als de zondebok aan. In Afrika
daalt sinds 1960 ten zuiden van de
Sahara de voedselproductie per
hoofd van de bevolking terwijl het
tempo van bevolkingsgroei is toegenomen.
Déze politisering van de
conferentie ontving nauwelijks aandacht
in de pers. Van de zijde van de
UNFPA kwam geen enkele reactie.
De westerse landen en de grootmachten
wisten de Noord-Zuid-tegenstelling
steeds weer onder de tafel
te werken door alle aandacht te
trekken met haar eigen politieke tegenstellingen.
Vrouwen
Op de Mexico-conferentie werd
specifiek aandacht besteed aan de
positie en status van vrouwen. In de
stukken die ter voorbereiding van de
conferentie dienden, werd positieverbetering
van vrouwen direct
gekoppeld aan haar reproductieve
functie in het gezin. Specifiek op
vrouwen gerichte projecten op het
terrein van werkgelegenheid, scholing
en gezondheidszorg werden
aanbevolen als een instrument in het
bevolkingsbeleid. Hoger opgeleide
en werkende vrouwen krijgen immers
minder kinderen! Bovendien
richt het bevolkingsbeleid en het
aanbod van family-planning zich
uitsluitend op één type samenlevingsverband,
dat van het westerse
kerngezin. Op initiatief van de Zimbabweaanse
delegatie is deze statusverbetering
van vrouwen losgekoppeld
van haar reproductieve functie.
Een aparte paragraaf is hierover opgenomen.
Ondanks het feit dat
vrouwen op de conferentie, zowel in
de delegaties als in de niet-gouvermentele
organisaties sterk in de
minderheid waren, leverde dit geen
enkel probleem op. Betekent dit dan
ook dat de eisen en behoeften van
vrouwen in het uiteindelijke document
voldoende opgenomen zijn?
Nee verre van dat. Vrouwen leven
in zeer uitéénlopende sociaal-culturele
en economische situaties die
elk verschillende keuzes en dus verschillende
maatregelen vereisen. De
Australische delegatie wilde het
recht op een vrije keuze van met name
vrouwen uit kwetsbare groepen,
zoals vluchtelingen en ethnische
minderheden apart garanderen. Een
voorstel om daarover een nieuwe
paragraaf in te voegen werd echter
verworpen. Bovendien maakt de erkenning
van het recht van individuen
een vrije keuze te maken over
het aantal en de spreiding van de ge-
BevoUdngsc:onferentie in Mexico 51
wenste kinderen, geen onderscheid
tussen mannen en vrouwen. De wereldwijde
en structurele machtsengelijkheid
tussen mannen en
vrouwen betekent in de praktijk dat
met name vrouwen geen vrije keuze
kunnen maken. Tijdens de getuigenissen
op het Tribunaal in Amsterdam
kwamen ons verhalen ter
ore van mannen die met geweld bij
hun vrouwen pessaria of spiralen
verwijderen of pillen weggooien.
Daar komt nog bij dat vrouwen in de
praktijk nog steeds de uiteindelijke
verantwoordelijkheid dragen voor
de kinderen die verwekt worden. In
het onderzoek naar en de ontwikkeling
van voorbehoedmiddelen staat
effectiviteit en niet veiligheid voorop.
Voor de gezondheid van vrouwen
lijkt men weinig oog te hebben. Bovendien
klaagden vrouwen op het
Tribunaal over de hiërarchie en de
dominantie van mannen in de gezondheidszorg.
Ook' vrouwen in
Derde Wereldlanden getuigden onder
andere over het imperialistische
karakter van de import van westerse
medische zorg. Een amendement
vanuit de Nederlandse delegatie om
vrouwen in geval van conflict-situaties
de uiteindelijke beslissingsbe-
. voegdheid te geven werd op de
Mexico-conferentie niet aangenomen.
Abortus
Jaarlijks laten zo'n 55 miljoen
vrouwen zich aborteren, waarvan de
helft illegaal. Illegale, gevaarlijke
abortus veroorzaakt de dood van 50
tot 100 vrouwen op 100.000 pogingen.
De Zweedse minister van gezondheidszorg
pleitte vanuit deze
realiteit voor wereldwijde legalisering
van abortus. Zij wist hiervoor
geen enkele ondersteuning te krijgen.
Ik wil hier wel aan toevoegen
dat ik haar pleidooi volledig onderschrijf,
maar niet voor honderd procent
haar argumenten deel. Het recht
op legale, veilige en goedkope abortus
is geen recht dat slechts gelegitimeerd
kan worden als een soort
laatste optie, een noodgreep als anticonceptiemiddelen
falen. Het is
evenmin een recht dat slechts gelegitimeerd
kan worden als oplossing
voor het probleem van illegale
abortus. Altijd en overal ter wereld
dient abortus een voorziening te zijn
waar vrouwen over kunnen beschikken.
Vrouwen lopen altijd het risico
van een ongewenste zwangerschap,
hetzij door het falen van de gebruikte
anti-conceptiemethode, hetzij door
verkrachting of meer subtiele dwanguitoefening
door mannen, of door
Vervolg op pagina 55

52 Tijdschrift voor Gezondheid en PoHtiek-december '84
Gesundheitstag
in
Bremen
Alle tegenbewegers in de gezondheidszorg op
één grote kennis bij elkaar. Een sprookje? Onze
oosterburen doen het jaarlijks. Om dit festijn in
Nederland onder de aandacht te brengen,
beschrijft Joost v.d. Meer de afgelopen
Gesundheitstag. "Dat kunnen wij ook", maar dan
wel met een duidelijker perspectief als je
tenminste in de politiek een rol wilt spelen.
Wanneer in Nederland?
Joost van der Meer, werkzaam bij de Werkgroep
Medische Ontwikkelingssamenwerking.
Altematief gezond
of gezond
altematief
G
sundheitstag in Bremen. BUKO, een Duitse Derde
Wereld actiegroep speelt vanuit haar
bontbeschilderde bus straattheater over de
praktijken van multinationale geneesmiddelengiganten
in de ontwikkelingslanden. In de hal van het sombere
universiteitscomplex van Bremen is het een drukte van
belang. Onafzienbare rijen standjes boeken met titels
als "opstand tegen het Valium tijdperk", Bankroet van
de gezondheidsindustrie" en "Ziekte op recept"
overweldigen de bezoeker.
De Gezondheidsdag is helemaal geen dag maar een
week, en werd dit jaar van 1-7 oktober in Bremen I
gehouden. In deze week vonden meer dan 550 lezingen
en discussies plaats, werden 64 films getoond, en er
waren 63 deelnemende groepen. Gesundheitsladen
Bremen, de organisatoren van deze
monstermanifestatie, verwachtten meer dan 10.000
bezoekers. Het noemen van alle discussiethema's zou dit
artikel de omvang geven van het 460 pagina dikke
programmaboek. Het zal bij een indruk moeten blijven.
Het arsenaal van discussiethema's in linkse kringen is
altijd vrij groot, maar wat opvalt is dat in Bremen bijna
overal wel een kritisch geluid over te horen is.
Bovendien is duidelijk, dat er een aantal discussies
spelen die in Nederland net op gang komen. Zo
manifesteert zièh duidelijk een invaliden -
tegenbeweging, de invalide - vriendelijke opzet van de
Gesundheitstag is opvallend. Tevens volgt men in
Duitsland al geruime kritisch de ontwikkelingen op het
gebied van gentechnologie met een kritische blik, en
kijkt men met argusogen naar de nadelige
gezondheidseffecten van de computer; of dat nou komt
door beeldschermen, niet gewaarborgde geheimhouding
van patiëntengegevens, of door het gebruik van
medische computergegevens voor de farmaceutische
industrie. Verder spelen ook alle discussies waaraan in
de kolommen van dit blad aandacht wordt besteed. Er
zijn discussies over bevolkingspolitiek en uitwisseling
van ervaringen tussen vrouwengezondheidscentra,
compleet met coryfeeën als Alice Schwarzer. Er zijn
lezingen over de farmaceutische industrie. Kritische
farmacologie en farmacie wordt gekoppeld aan kritiek
op medicamenteuze therapie van bepaalde ziektes. De
psychiatrische tegenbeweging is er in praktijk: een deel
van de psychiatrische kliniek uit Bremen-Oost zetelt
voor deze gelegenheid in de universiteit. Er is aandacht
voor ziekte en gezondheid in de Derde Wereld, arbeid en
gezondheid, voor alternatieve geneeswijzen. Verder is
een groot aantal zelfhulpgroepen present; kanker-,
reuma-, ziekte van Crohn-groepen wisselen hun
ervaringen uit. Bij kiespijn kan men zich vervoegen bij
het alternatieve tandartsenspreekuur. In tegenstelling
tot de meeste praktijken wordt hier geprobeerd de cliënt
inzicht te geven in de toestand van het gebit, zodat je
zelf kunt beoordelen of de verhouding tussen hetmetaal
wat de tandarts in je mond stopt wel in verhouding
staat tot hetgeen aan metaal uit de beurs wordt
verlangd. En wie het allemaal teveel wordt kan yoga
gaan doen, zich laten masseren of naar een film gaan.
De tegenbewegende bezoeker krijgt waarschijnlijk
hetzelfde gevoel dat de doorgewinterde audio-video
freak bij een bezoek aan de Firato bespringt: literatuur
meegraaien, alles willen zien. Dat je maar één ding
tegelijk kunt, is een pijnlijke constatering.
De vraag is wat je met deze overvolle menukaart aan
moet. De bedoeling van de organisatoren was een
overzicht te bieden van de actuele thema's en
discussies over gezondheid(szorg) binnen links.
Daaronder, zo blijkt uit de voorgaande opsomming,
wordt veel verstaan: yoga en biologisch-dynamisch eten
staan naast kritiek op de farmaceutische industrie en de
bestudering van schadelijke effecten van arbeid of
werkloosheid.
Patiënten aller Länder
verbindet euch! Stickertekst
Bij de eerste Gesundheitstag in 1980 in Berlijn was
het allemaal duidelijk. Deze vond tegelijk plaats
met het 83ste Duitse artsenkongres, en was daar
een duidelijke tegenreactie op. Hier stond een
alternatieve gezondheidsbeweging die van zich liet
horen, en die het allemaal anders wilde.
In '81 in Hamburg was het doel minder duidelijk.
Eenzelfde menukaart als in Bremen, die het gevoel geeft
dat het allemaal bedoeld is om lekker leuk links bij
elkaar te zijn en de boze wereld om je heen te vergeten.
Iedere individuele bezoeker kan het gevoel hebben een
radertje in het hele alternatieve netwerk te zijn. Voor
iedereen blijkt het iets anders te betekenen; en dat is
zeker niet vanzelfsprekend iets politieks. Het gebrek aan
eenheid wordt door vele Duitse alternatievelingen als
beklemmend ervaren. Te verwachten dat de duizend

j
I
I
I
Foto: Joost van der Meer
De artsenbezoeker kijkt de dokter medelijdend aan:
"En dokter, hoeveel patiënten met diarree krijgt u hier
iedere dag in uw Afrikaanse plattelandskliniekje? "Och,
ik weet het niet, maar het zijn er zoveel", is het antwoord
van de met spiegels en stethoscopen opgetuigde geneesheer.
"Dan heb ik hier een geweldig middel voor al uw
patiënten: Enterosedio", gaat de artsenbezoeker verder,
wijzend op het gigantische pak pillen naast haar. Plotseling
springt het pak met een boosaardige grijns op en
kraait geniepig: "Ahaa, maar weet u wel dat ik helemaal
niet help tegen de werkelijke oorzaken van diarree;
slechte watervoorzieningen, onder.voeding, armoede, dat
zijn de werkelijke oorzaken!"
bloemen één ecologisch geheel gaan vormen, lijkt teveel
gevraagd. Panklare recepten voor de revolutie kunnen,
aan de andere kant, natuurlijk niet geboden worden. De
jaarlijks terugkerende Gesundheitstag geeft de
ontwikkeling van de tegenbewegingen weer. Die
ontwikkeling moet je alleen wel naar buiten brengen om •
je doeltreffend af te kunnen zetten tegen de huidige
stand van zaken in de gezondheidszorg. Nu was daarvan
nauwelijks iets te merken. De pers heeft er weinig
opvallende aandacht aan besteed, doel van de discussies
leek niet om er politiek iets mee te doen.
Wat voor mij aan de Gesundheitstag ontbreekt is een
perspectief om alles door te beschouwen. Macht en
tegenmacht in gezondheid en gezondheidszorg zou
zo'n perspectief kunnen zijn. Dit geeft richting en een
doel aan van de discussies, en maakt duidelijk waar het
om draait en wat je.wilt bereiken.
Hoe verdeeld de Duitse "Gesundheitsbewegung" ook is,
actief is ze wel. Enigszins afgunstig constateer ik dat we
zoiets als een Gesundheitstag in Nederland nog niet
hebben beleefd. Zou de huidige activiteit van de
Ges_dheitlltag in BreJ;ll8n 53
tegenbewegingen in Duitsland niet een gevolg kunnen
zijn van een nàg hiërarchischer en onderdrukkender
gezondheidssysteem dan in Nederland? Dit is natuurlijk
geen pleidooi voor een hiërarchischer
gezondheidssysteem in Nederland, maar wel een hint
voor de Nederlandse tegenbewegingen. We moeten in
Nederland ook maar eens bij elkaar gaan zitten, dat is
inspirerend. Maar laten we dan wel duidelijk maken
waar het om draait: "Macht en Tegenmacht". Want na
de inspiratie moet een volumineuze stem klinken .••

54 Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek-december '84
Vervolg van pagina 9
spreken en bleek de mijne ook niet te
verstaan, toen ik voorzichting (tóch
geïmponeerd en onzeker door het
wetenschappelijke van de zaak) met
mijn twijfels kwam. Ik heb wel eens
gehoord van kwalitatief onderzoek:
hij reageerde geruststellend dat alles
gestandaardiseerd was. Ik bracht te
berde dat ik zó al een aantal voorvallen
uit mijn leven wist die van invloed
zijn geweest op mijn seksualiteit,
maar zich niet laten plaatsen onder
één van de vele, objectieve, vragen als
naar "hoe was uw seksualiteit vóór de
operatie". "Interessant, misschien'
kunt u dat dan nog wel op een apart
velletje vermelden", was de reactie.
Ik vroeg, nóg voorzichtiger, wat hij,
als onderzoeker, zich dan voorstelde
bij de vrouwelijke seksualiteit en
werd geconfronteerd met wetenschappelijke
termen en afwerend gedrag.
Ik besloot, mijn man en ik besloten,
om nîet aan dit onderzoek mee te
doen, omdat we de betrouwbaarheid
ervan te veel in twijfel trokken. Toen
kwam de operatie en ik had wel andere
dingen aan mijn hoofd dan aan
dat onderzoek te denken.
En toen kon ik dus in de Volkskrant
lezen dat onderzoek had opgeleverd
dat het voor vrouwen geen probleem
is als hun baarmoeder word verwijderd,
sterker nog dat ze het juist vaak
ervaren als een verbetering van hun
psychisch en seksueel functioneren.
VERBAZING... BOOSHEID...vER-
WENSINGEN!
En al die vrouwen dan die er wél
mee worstelen?
Volgens de resultaten ben je als
vrouw weer mooi abnormaal als je er
wèllast van hebt. En als ik dan weer
mijn twijfels bij de betrouwbaarheid
van dat onderzoek voel, dan verwens
ik het nog meer!
Wij, vrouwen hebben een gevoelige
dreun toegediend gekregen.
Hopelijk geeft een feministische,
deskundige onderzoekster snel tegengas
en gooien velen het proefschrift
inderdaad in de allesbrander!
Elrna Muller
Vervolg van pagina 49
op een dag ook niet meer denk: "Goh, wat naar voor die
meneer of mevrouw". Trouwens, niemand vraagt je of je
iets meer over de operatie zou willen horen. .
Tussen de koetjes en kalfjes door werden er veel
opmerkingen gemaakt over de patiënten, die knock-out
op tafel liggen: wat is die dik, zeg. Of de chirurg zit
even aan de borsten van een vrouw, dat is ook altijd
lekker. Om een voorbeeld te noemen, een keer lag er op
tafel een vrouw met een siliconen borstprotese, "Mooi
geworden, dat voelt goed stevig aan". Zo onbeschoft.
Die patiënte kan niks doen, zou het waarschijnlijk als ze
wakker was ook niet normaal vinden dat zo'n man
ongevraagd aan haar borsten zit. Of er een man, een
mooie of een minder mooie vrouw op tafel ligt maakt
veel uit. Bij een mooie vrouw doen ze meer hun best,
bijvoorbeeld om een kleinere snede te maken. Ze moet
toch mooi op het strand kunnen liggen, voor haar man
ook beter. Zo leuteren ze wat door.
In het begin stond het me erg tegen om over de
lichamen op tafel te praten, maar op een gegeven
moment ging ik ook zo reageren. Iedereen doët het. Er
is ook niet zoveel anders om over te praten, de operaties
zijn routine-kwesties en de mensen waar je mee werkt
weten weinig over elkaar. Ze zijn ook niet in elkaars
leven geïnteresseerd. Zo praat je al snel over het
uiterlijk van de patiënt. Of er werd even aan de buik
gevoeld, hoeveel vet er op ligt. "Ik zou hier ook kunnen
liggen, en dan zouden ze ook zo ongeïnteresseerd met
mijn lichaam omgaan", denk ik weleens. Ik probeer
netjes met de patiënten om te gaan, mijn werk zo goed
mogelijk te doen, Als de sfeer echter zo is dat het niet
belangrijk is hoe een patiënt er bij ligt, is het moeilijk
om zelf ook niet laks te worden. Waarom zou je even
een laken over een patiënt leggen als die ligt te wachten
op de komst van de chirurg? Zo meteen ligt ze toch in
de beensteunen en we hebben haast.
Naeen conflict vorig jaar rond de aanstelling van een
nieuw hoofd ben ik nogal over mijn toeren geraakt.
Ik wist allang dat ik het werken op de
operatiekamer
eigenlijk vreselijk vond, maar ik kon nooit aangeven
wat me nou precies zo tegenstond. Met mijn collega's
kon ik alleen oppervlakkig over ons werk praten. Ik
dacht dat het aan mijzelf lag, en dat ik gewoon een
buitenbeentje was. Tijdens de leerlingentijd was het me
nooit zo opgevallen. Ik kon me er altijd op verheugen
dat ik na iedere drie weken werken weer een week naar
school kon. Daar leerde ik wat, dat vond ik leuk. In die
periode dat het slecht met me ging ben ik voor het eerst
echt na gaan denken hoe het nou zat met mij en mijn
werk. Ik realiseerde me dat ik er niet tegen kan om
onderdanig te moeten zijn tegen de chirurgen, en dat de
patiënten in m'n werk geen enkele rol speelden. Ik ben
weggegaan.
De artsen reageerden nauwelijks toen ik vertelde dat
ik het wel gezien had. "Hoe kon ik dat nou doen,
je hebt toch een fantastisch vak. En je doet het
zo goed". Ik vertelde ze dat ik de opleiding
arbeidstherapie ging volgen, maar dat zei ze niks. Toen
ik probeerde uit te leggen wat me zo tegenstond,
begrepen ze er helemaal niks meer van.
Met de andere operatiekamer-assistentes heb ik het
wel uitgebreid over mijn bezwaren gehad. Zij begrepen
het direct en waren het roerend met me eens. Ik denk
dat het merendeel van mijn collega's zelf ook heel graag
weg wil. Eéntje zei: "Ik ga ook weg, ik ga ook ergens
anders solliciteren". Of ze het ook gedaan heeft weet ik
niet .••

j
Vervolg van pagina 51
het niet langer willen gebruiken van
de schadelijke anti-conceptiemiddelen
die op dit moment beschikbaar
zijn. In het slotdocument van de
conferentie is het standpunt van het
Vaticaan (en o.a. ook van Nederland)
overgenomen. Dit luidt dat abortus
niet als methode van familie-planning
mag worden geaccepteerd. De
V.S. speelde nog een heel eigen rol in
de discussie over het abortusvraagstuk.
De delegatie stelde
voor alle steun in te trekken aan organisaties,
die in het pakket van family-planningmethoden
ook abortus
opgenomen hebben. Dit is verhinderd
door de plotselinge overkomst
van enkele Amerikaanse Congresleden.
Een dergelijke wijziging in het
Amerikaanse beleid vereiste eerst
een goedkeuring van het Congres.
Duidelijk is dat Reagan op deze wijze
de anti-abortus lobby in de V.S. aan·
de vooravond van de verkiezingen
een hart onder de riem wilde steken.
Nieuw Rechts
Tot slot wil ik opmerken dat de
moraal van Nieuw Rechts luid doorklonk
tijdens de conferentie. Dit was
met name het geval in de delegaties
van niet-gouvernementele organisaties
en in de door hen opgestelde
documenten. Ook bleek dit uit demonstraties
van de 'pro-Iife' beweging
buiten het congresgebouw. Een
voorbeeld hiervan vormt ook het
pleidooi van het Vaticaan voor "natuurlijke"geboortecontrole-methoden
zonder vrouwen toegang tot
veilige abortus toe te staan in het geval
dat deze methoden zouden falen.
Een demonstratie van zo'n 200
Mexicaanse vrouwen, kinderen en
mannen op de trappen voor het congresgebouw
toonde overduidelijk het
falen van de analyses en probleemstellingen
binnen de conferentie aan.
Ze riepen leuze als 'Yankees go Home',
"We willen geen imperialistische
interventie, ook niet door het
IMF, in onze lichamen", "Abortus is
een politiek probleem", "Wij eisen
huizen, voedsel, scholen, gezondheidszorg,
water en werk"! Hiermee
stelden zij de nadruk op de conferentie
op beheersing van de
vruchtbaarheid ter discussie en critiseerden
zij het stilzwijgen rond de
politisering die door Derde Wereldlanden
was aangedragen.
Het recht van vrouwen vrij te kiezen
hoeveel kinderen zij krijgen, het
recht op de beschikking over van anti-conceptiemiddelen
en toegang tot
abortus, kortom het recht op zelfbeschikking
over haar eigen lijf
wordt slechts gerealiseerd in een si-
tuatie waarin vrouwen over politieke,
economische en sociale keuzes
en onafhankelijkheid beschikken,
Vervolg van pagina 32
scriptie vrije studierichting geneeskunde
bij de vakgroep Sociale Geneeskunde
van de Vrije Universiteit,
Amsterdam 1983.
11 Reerink E., De kwaliteit van het
medisch handelen in het ziekenhuis.
Medisch Contact 38, 1983,pag. 303-
304.
12 Greep J.M., M.N. van der Heijde,
Op weg naar protocollaire geneeskunde?
Medisch Contact 37, 18,
1982, pag. 551-552.
13 Heldinga R.W., Geneeskunde
volgens schema's: meer kwaliteit;
goedkoper; protocollaire geneeskunde
in opmars. Inzet, Ziekenfondsmagazine
1983, pag. 23-34.
14 Ament. ,A., W.G. van Arkel,
F. Sturmans, Epidemiologie en
planning van gezondheidsvoorzieningen;
3. over besluitvorming en
beslissing. Medisch Contact 37, 30,
1982, pag. 901-904.
15 Suchman E.A., Evaluative research;
principles and practice in
public service & social action programs.
Russell Sage Foundation,
New York 1967.
16 Rutman L., Planning useful
evaluations; evaluability assessment.
Sage, Beverly Hills/London
1980.
17 McKeown T., The role of medicine;
dream, mirage or nemesis? Basil
Blackwell, Oxford 1979.
18 Taylor R., Stuurloze geneeskunde;
analyse van een nietsontziende
technologie. Uitgeversmaa tscha ppij
de Tijdstroom, Lochem/Poperinge
1983.
19 Habbema J.D.F., T. van den Bos,
A. Lau-IJzerman, P.J. van der Maas,
Onderzoek naar verschillen in
sterfte, ziekenhuisopname en langdurige
arbeidsongeschiktheid tussen
buurten in Amsterdam. Tijdschrift
voor Sociale Geneeskunde
58, supplement Jubileumcongres
ANVSG "Ongelijkheid in gezondheid
en gezondheidszorg" 24 en 25
april 1980 te Arnhem, 1980,
pag. 101-106.
Tijdac:hriftvoor Gezondheid en PoUtiek-dec:elllber '84 55

'Kort en Goed' is de rubriek
waaronder in 37.5 korte
berichten, signalementen,
commentaren, vragen en
aankondigingen terecht kunnen.
Stuur aankondigingen
tijdig in, draag berichten aan
die niet te snel verouderen,
37.5 is immers een kwartaalblad.
Scripties, folders,
nota's en boeken waarvan u
het bestaan bekend wil maken
als het evenkan meesturen.
Het adres: Kort en Goed
in Tijdschrift voor Gezondheid
en Politiek 37.5, Postbus
275,3500 AG Utrecht.
Honorering
"Vandaag de dag bedraagt de
gemiddelde werkweek van
een arts 57 1 /2 uur. Dit gemiddelde
varieert van 48 tot
62 uur, al naar gelang het
specialisme waarin men
werkzaam is". Zo begint de
nota "Honorering van medische
specialisten in academische
ziekenhuizen",
neerslag van een onderzoek
door een werkgroep van Lamdoa,
de Landetijke Actiegroep
Medische Deeltijd Opleiding
en Arbeid. Lamdoa, dat er van
uit gaat dat een normale 40urige
werkweek wenselijk is,
maakt zich zorgen om de toenemende
werkloosheid van
artsen en om de tewerkstelling
van werkeloze artsen met be-
houd van uitkering. In haar
ogen kan het anders: als alle
artsen 40 uur zouden werken
was er beslist geen werkeloosheid.
Wie zal dat betalen?
In de nota wordt duidelijk
gemaakt dat zoiets helemaal
niet méér hoeft te kosten. Na
een zorgvuldige analyse van
de verdiensten van nu zittende
specialisten, waarbij het
Academisch Ziekenhuis Leiden
als voorbeeld genomen
is, komt de Lamdoa werkgroep
tot gedétailleerd uitgewerkte
aanbevelingen. Dit degelijke
wer dat het labyrint
van regelingen en uitzonderingen
helder weet te maken,
is te bestellen door overmaking
van f 10,- op giro
3475954, t.n.v. E. van de
Putte, Leiden, onder vermelding
van "Nota honorering
medische specialisten".
Inspraak of lOacht?
Op 3 november 1984 vond in
Amsterdam het symposium
"Invloed van gebruikers in de
eerstelijnszorg" plaats. Meer
dan de helft van de naar
schatting 400 deelnemers
was geen hulpverlener of beleidsmaker,
maar gebruiker.
Daar hadden de organisatoren
(OSA, Werkgroep 2000,
SGZ en SOSEL) ook op gemikt.
In discussiegroepen werd gepraat
aan de hand van een
tiental artikelen, gebundeld in
de symposiummap. De thema's
varieerden van "de
spanning tussen democratisering
en kwaliteit" tot "bestuurlijke
participatie"; en van
"eigen verantwoordelijkheid"
tot "de rol van hulpverleners
ten aanzien van participatie".
Hebben gebruikers werkelijk
invloedop wat er gebeurt in de
gezondheidszorg, was de
vraag die telkens terugkwam.
Het antwoord was steevast:
nee, maar dat is hard nodig en
wel op alle niveau's. In de discussiegroepen
ging het soms
fel toe: het motto "er zijn belangentegenstellingen
tussen
gebruikers en hulpverleners,
we hoeven het niet eens te
worden, laat de tegenstellingen
maar eens duidelijk worden"
werkte goed. Tal van dilemma's
en knelpunten kwamenter
sprake: wat is kwaliteit·
van hulpverlening,wie bepaalt
die kwaliteit, wat is het eigene
van de bijdrage van gebruikers,
welke rol kunnen de
ziekenfondsen spelenhoe zit
het met de informatieachterstand
van gebruikers, wat is
informatie die dokters geven
waard? Veel meer vragen dan
oplossingen gingen er over de
tafels...!
Daarmee werd een goede basis
gelegd voor de forumdiscussie
van 's middags: met
al die vragen moest het toch
mogelijk zijn de forumleden
het vuur na aan de schenen te
leggen? Helaas, tot een echte
confrontatie tussen gebruikers
in de zaal en forumleden
kwam het niet. Onder
voorzitterschap van Annemarie
Grewel gingen ze zo nu en
dan wel tegen elkaar in, de
vertegenwoordigers van gebruikers
(Van Aaideren, Van
der Wilk), gezondheidscentra
(Zaal),ziekenfondsraad (Marselis)
en WVC (Haslinghuis).
Veelal bleef het echter bij een
presentatie van standpunten,
waarbij de rol van de symposiumgangers
zich beperkte
tot applaudiseren, joelen en
morren.
De standpunten. Van AaIderen
waarschuwde voor de
versluierende werking van
participatie die op bureaucratische
leest geschoeid is.
Volgens hem moet er gezocht
worden naar wèrkelijke mogelijkheden
voor een gelijkelijk
verdeelde invloed van gebruikers,
werkers en financiers
in de gezondheidszorg.
Verdere initiatieven moeten in
zijn ogen vooral uitgaan van
Orilntatie
De landelijke organisatie voor
maatschappelijke dienstverlening,
Joint, de Nationale
Kruisvereniging en het Nederlands
Huisartsen Instituut
hebben, in onderlinge samenwerking,
een map uitgegeven
onder de titel
"Oriëntatie op de eerstelijns
samenwerking". Uit allerlei
verschillende tijdschriften zijn
artikelen bij elkaar gezocht in
een poging een overzicht te
geven dat bruikbaar is voor
wie zich oriënteren wil. Te bestellen
bij elk der samenstellers;
tel. respectievelijk:
073-1399.20; 03405-64844;
030-319946.
patiëntenorganisaties: "Het is
ondenkbaar dat een zo grote
onderneming als de gezondheidszorg
zonder vakbond
moet". Van der WiJkging in op
het verwijt dat de patiëntenbeweging
geen eenduidige visie
zou hebben: "Wat moet ik
in dat verband denken van de
professioneleverzorgers?" zo
speelde hij handig terug.
Daarnaast uitte hij kritiek op
het gebrek aan initiatievenvan
de kant van de ziekenfondsraad
en WVC. Dat werd
door de WVC-vertegenwoordiger
gepareerd met de opmerking:
"Wij kunnen alleen
voorwaardenscheppend bezig
zijn, hoe weet ik dat iedereen
participatie wil?"
Marselis (" Ik weet dat ik geen
thuiswedstrijd speel") probeerde
het verwijt te weinig
initiatieven te nemen en participatie
niet serieus te nemen
nog even tegen te spreken:
"De hartvereniging is bij ons
kind aan huis". Maar na wat
aandringen werd al snel
duidelijk hoe de zaken er voor
staan. De overheidsregels
kregen de schuld: "Nee, nee,
over een paritaire samenstelling
van de ziekenfondsraad
kan ik niets zeggen".
Als het aan Marselis ligt
ziet het er voor een verdere
ontwikkeling van iedere serieuze
vorm van inspraak
somber uit. Van de machtige,
in termen van macht redenerende
top van de ziekenfondsraad
hebben gebruikers
weinig te verwachten. Gelukkig
viel er meer te leren dan
alleen dàt, op dit symposium...

Nachtarbeid Turks, Marokkaans
en/of Berbers
'In Nederland bestaat er een
verbod op nachtarbeid door
vrouwen dat echter niet geldt
voor verpleegsters. Moet het
verbod voor alle werkneemsters
worden opgeheven?
In naam van de gelijkheid
van mannen en vrouwen
wordt het vrijstellen van
nachtarbeid door vrouwen
dikwijls verdedigd. Maar
"hierbij hanteert men de impliciete
vooronderstelling dat
het werken in onregelmatige
dienst met nachtdiensten voor
de vrouw hetzelfde betekent
als voor de man", aldus Marie-
José Thunnissen.
Naar aanleiding van de opleving
van de discussie over
nachtarbeid door vrouwen
deed zij een onderzoek naar
nachtarbeid van vrouwelijke
verpleegkundigen. In haar
onderzoeksrapport gaat ze
eerst in op de geschiedenis
van arbeidsbeschermende
regelingen voor vrouwen tussen
1884 en 1976, en geeft
vervolgens een overzicht van
onderzoeken van anderen
naar de effecten van ploegendiensten
op de gezondheid.
Aan de hand van haar eigen
gegevens over verpleegkundigen
trekt zij vervolgens de
conclusie dat het afschaffen
van het verbod op nachtarbeid
door vrouwen geen bijdrage is
aan een grotere gelijkheid van
mannen en vrouwen.
Vrouwen ondervinden meer
fysieke nadelen van dezelfde
arbeid en zijn, zoals de zaken
er nu voorstaan, bovendien
bijna steeds dubbel belast:
met het evenredig spreiden
van huishoudelijke arbeid wil
het in de thuissituatie van de
meeste verpleegkundigen
nog niet zo lukken. Zekervoor
oudere, gehuwde vrouwelijke
verpleegkundigen geldt dat
het onregelmatige werken
flink kan aantikken bovenop
de verantwoordelijkheden als
echtgenote en eventueel
moeder.
Wie het rapport "Een werkdag
van 24 uur, effecten van
werk in onregelmatige dienst
door verpleegkundigen" wil
bestellen kan terecht bij het
Instituut voor Sociale Geneeskunde
van de VU, dat het
heeft uitgegeven. Bèl 020-
5483362 en vraag naar Marian
Lebbink.
Vanuit het Bureau Voorlichting
Gezondheidszorg
Buitenlanders zijn zes videoprogramma's
gemaakt,
bestemd voor Turken en Marokkanen
in Nederland. Ze zijn
in nauwe samenwerking met
een aantal betrokkenen tot
stand gekomen. Het eerste
programma "Mijn maag is
een 'steen van angst" handelt
over psycho-somatische
klachten bij Turkse en Marokkaanse
vrouwen. Het laat op
overtuigende wijze zien dat li-
• chamelijke klachten soms
niet-lichamelijke oorzaken
hebben, zoals onzekerheid
over een eventuele terugkeer,
angst om op straat te komen,
fiananciële problemen, zorgen
over kinderen of achtergebleven
familie. Veel vrouwen
zijn niet gewend om hun
klachten in verband te brengen
met de omstandigheden
waaronder zij leven en de
spanningen die daaruit voortkomen.
Over het herkennen
van die oorzaken, en manieren
om met dergelijke klachten
om te gaan, gaat dit programma,
dat 20 minuten duurt,
en waarvan een Turks, een
Marokkaans en een Nederlands
gesproken versie bestaat.
Het tweede programma heet
"Kinderen in het ziekenhuis"
en wil ouders helpen
hun kinderen voor te bereiden
op de opname en het verblijf in
een ziekenhuis. Vaak is zo'n
ziekenhuisopname voor kin-
deren een traumatische ervaring.
Scheiding van de vertrouwde
omgeving en ouders,
broertjes en zusjes thuis, en
bovendien niet weten wat je te
wachten staat is niet makkelijk.
Vanuit de belevingswereld
van twee kinderen wordt een
beeld gegeven van een
ziekenhuis en hoe het werkt.
Voorbereiding op wat er komen
gaat, kan veel angsten
wegnemen, is de conclusie,
Het duurt 20 minuten en er is
een Turkse, een Marokkaanse
en een Berber-versie, Nederlands
ondertiteld.
Het derde programma, "De
huisarts", gaat in op communicatieproblemen
die Marokkaanse
en Turkse mannen
en vrouwen ondervinden in de
omgang met hun Nederlandse
huisarts. Positie en taak van
Marokkaanse en van Turkse
artsen verschilt nogal met die
van Nederlandse.
Wederzijdse verwachtingen
van dokter en patiënt lopen
daardoor sterk uiteen. Rond
een aantal thema's als onderzoek,
huisbezoek, verwijzing,
medicijnen en positie en houding
van Nederlandse huisartsen
zijn een reeks interviews
gehouden. Op die manier
ontstaat een goed beeld
van "de huisarts", in 30 minuten,
Turks of Marokkaans
gesproken, Nederlands ondertiteld.
Als vierde is er een animatiefilm
over anti-conceptie,
waarin op zakelijke en plasti-
India
Er zijn allopathische artsen in
India, en' homeopatische,
maar ook artsen die werken
volgens de ayurveda of de
siddha, en weer anderen die
zich aan unani-tibb houden.
Voomaamste ziekte- en
sterfte-oorzaak is in India de
honger. De landelijke India
werkgroep wijdde een nummer
van haar India Nieuwsbrief
aan het thema gezondheidszorg.
Wie meer wil lezen
over traditionele en westerse
zorg, de dokters en het geld,
verdeling van voorzieningen,
de westerse farmaceutische
sche wijzen informatie gegeven
wordt over bevruchting en
de mogelijkheden van het gebruik
van voorbehoedsmiddeien.
Dit alles in20 minuten
in het Turks, Marokkaans of
Berbers, Nederlands ondertiteld.
In 7 minuten vertelt het vijfde
programma hoe men met gebruik
van vitamine AD rachitis
kan voorkomen. Rachitis is
een botziekte die emstige
vergroeïng tot gevolg kan
hebben, en die voorkomt bij
kinderen tussen 0 en 6 jaar
met een gebrek aan vitámine
AD. De laatste jaren is er een
toename van rachitis geconstateerd
bij kinderen uit landen
waar het klimaat wat minder
beroerd is als in Nederland.
Zorgt elders de zon voor
de benodigde vitamine, hier
zijn druppels, tabletten of capsules
vaak nodig.
Het zesde programma uit deze
reeks geeft in algemene zin
voorlichting over "Het
ziekenhuis". Aan de orde
komen: de opname, het verblijf
op een ziekenzaal, het
eten, bloedonderzoek, andere
onderzoeken. Dit programma
duurt 30 minuten en kent een
Turkse, Marokkaanse en Berberversie,
alle drie Nederlands
ondertiteld.
Op verzoek kan bij bestellingen
een handleiding worden
toegestuurd met adviezen
over de manier waarop de
programma's in Turkse en
Marokkaanse groepen gebruikt
kunnen worden. Meer
informatie: Bureau GezondheidsvoorlichtingBuitenlanders,
Postbus 100,
3980 CC Bunnik, tel. 03405-
64844.
industrie, drinkwaterprojecten
opgezet als preventiemaatregel
en over consumentenacties,
die kan het nummer bestellen
voor f 5,1 O.
De India-werkgroep heeft ook
een brochure "Buitenlandse
bedrijven en' de geneesmiddelenvoorzieningin
India" uitgegeven,
die eveneens f 5,10
kost. Wie. beide drukwerken
tegelijk bestelt betaalt f 8,-.
De prijzen zijn inclusief porto
en het gironummer is
2483548, t.n.v. Landelijke India
Werkgroep, Oude
Gracht 36, 3511 AP Utrecht.
Vermeld erbij wat u bestelt.

S·P·I·l·
Dit bericht is alleen voor multidisciplinairehulpverleningsteams
die werken in de
eerste lijn in Noord Holland.
Voor hen organiseert het Service
Platform Eerste Lijn
(S.P.EL) Noord-Holland
themadagen over
"gebruikersparticipatie",
"stervensbegeleiding" en
"omgaan met spanningsklachten".
Voorwaarde
is dat het voltallige team meedoet,
maar dan kunnen datum
en plaats ook in onderling
overleg worden vastgesteld.
In 6 bijeenkomsten van ieder
2'/2 uur verzorgt het S.P.E.L.
bovendien een cursus patiëntenbespreking.Inlichtingen
en informatiefolder: tel.
023-383344, vragen naar
Trudi Kraan of Gerda van der
Veldt.
Knipselkrant
De Stichting Pandora geeft 10
keer per jaar een knipselkrant
uit. Voor wie zich betrokken
weet bij de geestelijke gezondheidszorg
een rijke bron
aan informatie: uit allerlei
kranten en tijdschriften worden
berichten en artikelen die
op een of andere wijze aan de
geestelijke gezondheidszorg
raken, uitgeknipt. In min of
meer vaste rubrieken worden
ze in de knipselkrant bij elkaar
geplakt. Van langere artikelen
staan titels en een (zeer)korte
aanduiding van de inhoud opgesomd.
Losse exemplaren
kosten f 3,50, een jaarabonnement
f 40,-. Giro: 1975626,
Stichting Pandora, Postbus
5622, 1007 AP Amsterdam.
Telefoon: 020-951171.
·u06u~uo.lO 01 "Va.LoU~Wo~u/'opV;)"'if" uva u01uopn1s 'JfloJf.loPPOW .l0PM Uo suvU/,.l0p0"H SUV.ld
·.1SU/,0Jfo01uozol06100a uoo 6u~a06u/'.loa omno~u op 10u/' Jfo~mod Uo p~o1JpuozoO zoou 1/~.l1J;)Spç~.Lslv g'LE: uosuom ç~M.
,

Waarom zou u
zich op De Groene
moeten
abonneren?
Vraag het eens aan redakteuren
Arnold Koper: 'Een onafhankelijk
en lekker eigenzinnig krantje, decennia
van beschaafde radikaliteit'.
Anet Bleich: 'Progressief, liberaal,
ondogmatisch, en niet bang om de
lezers met prikkelende opinies voor
de. voeten te lopen'.
Aafke Steenhuis: 'Een krant die
analyseert waarom dingen lopen
zoals ze lopen en probeert te bedenken
hoe het misschien toch
anders kan'.
Neem een abonnement, dan
krijgt u de eerste zeven nummers
gratis.
Naam
Adres
Postkode
Plaats
Gironummer
Ik betaal: 0 per kwartaal (32,-)
o per half jaar (62,-)
Ik betaal na ontvangst van een
accept-girokaart.
Bon invullen, in open enveloppe doen
en sturen naar:
De Groene, Antwoordnummer 26,
1000 PA Amsterdam
De Groene
zeer links van het
midden
Gezocht: enthousiastelingen die eraan mee willen
werken dat 37.5, Tijdschrift voor Gezondheid en
Politiek, in een ruimere kring bekend raakt. Wat
komt daarbij kijken? Om te beginnen zijn er nogal
wat congressen en manifestaties waar iemand met
een stapeltje 37.5's naar toe zou moeten. Je kunt
aanbieden dat in je eigen omgeving te doen, maar
wie tijd en zin heeft om verder weg te trekken
kan op reiskostenvergoeding rekening. Daarnaast
is er propagandamateriaal nodig en tenslotte zou
het leggen en onderhouden van contacten met de
(overige) media geen kwaad kunnen.
Aanmeldingen en inlichtingen:
Denhard de Smit, Taandwarsstraat27, 1013 BV
Amsterdam, tel. 020-241685
BIJ Macula:
Een setje kaarten met cartoons van Bert Cornelius.
8 kaarten met kritische prentjes over het wel en wee in
de gezondheidszorg.
IJ kunt een setje kaarten van 8 stuks bestellen door het bedrag
over te maken op gironr. 5441758 t.n.v uitq. Macula te Boskoop .
• (1 setje kaarten f 4,- plus f 1,40 porto/ bij 2 t/m 3 setjes f 2,10
porto/ bij 2 t/m 8 setjes f 2,80 porto) of u kunt gebru ik maken
~n de bestelbon in dit nummer.