Declaratieformulier zorgverleners - Stichting ROS

Declaratieformulier zorgverleners
Voor de levering van zorg aan bepaalde groepen in betalingsonmacht verkerende vreemdelingen
zonder verblijfsvergunning.
Stempel zorgverlener
Gegevens zorgverlener
Naam: AGB code:
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer: Bankrekeningnummer:
Persoonsgegevens vreemdeling
Initialen:
Geslacht:
Geboortejaar
Man Vrouw
1 :
Nationaliteit:
Kosten zorgverlening
Totale kosten e
Conform meegezonden nota’s.
Betaling door vreemdeling e
Oninbare vordering x 80% 2 e
= e Declaratiebedrag.
Verklaring
Deze declaratie heeft betrekking op medisch noodzakelijke zorg. Niet door het CVZ gecontracteerde
ziekenhuizen verklaren bovendien dat doorverwijzing naar een door het CVZ gecontracteerd ziekenhuis
medisch niet verantwoord was.
In een persoonlijk gesprek met de vreemdeling is, naar beste weten, het volgende vastgesteld:
• het betreft een vreemdeling als bedoeld in artikel 122a van de zorgverzekeringswet;
• de vreemdeling heeft niet de mogelijkheid om zich voor de kosten van de zorg te verzekeren;
• de kosten van de verleende zorg kunnen niet (volledig) op de vreemdeling verhaald worden.
Datum:
Naam zorgverlener:
Handtekening:
De declaratie-adressen vindt u op de achterzijde van dit formulier.
Formulieren zonder nota worden niet in behandeling genomen. U kunt dit formulier downloaden van
www.cvz.nl onder ‘financiering’. Daar vindt u ook een toelichting op de regeling.
1 Indien het geboortejaar onbekend is, dan maakt u zelf een schatting van de leeftijd. 2 Bij zwangerschap en bevalling: 100%.

Declaratieadressen niet-gecontracteerde zorgverleners.
Ziekenhuizen en overige zorgverleners sturen hun aanvragen naar:
College voor zorgverzekeringen,
Postbus 320
1110 AH Diemen.
Uitzonderingen
In de provincie Friesland is het declaratieadres voor huisartsen, tandartsen, verloskundigen, kraamzorg en
paramedici:
GGD Fryslân/ De Friesland
Postbus 270
8901 BB LEEUWARDEN
Contactpersoon: Mevr. S. van der Veen
Telefoonnummer: 058-2913292
In de regio Haaglanden bestaande uit de gemeenten: Delft, Den Haag, Leidschendam-Voorburg,
Midden-Delfland, Pijnacker-Nootdorp, Rijswijk, Wassenaar, Westland en Zoetermeer is het declaratieadres
voor huisartsen, tandartsen, verloskundigen, kraamzorg en paramedici:
GGD Den Haag
Postbus 12652
2500 DP DEN HAAG
Contactpersoon: Dhr. N. Apostolovic
Telefoonnummer: 070-3537162
Meer informatie over de regeling vindt u op: www.cvz.nl onder ‘financiering’