Presentatie - delier

Dementie
Delier
Depressie
27 mei 2013 M.W. Lammers

Indeling
• Dementieën en behandeling
• Gedragsproblemen en behandeling
• Delier en behandeling
• Depressie behandeling
27 mei 2013 M.W. Lammers

• DSM IV-TR:
Dementie
• Stoornissen in het geheugen
• Minstens 1 andere cognitieve stoornis
(apraxie, agnosie, afasie, executieve functies)
• Verstoring van het dagelijks leven
• Niet ten gevolge van een delier of
psychiatrische ziekte
27 mei 2013 M.W. Lammers

Nieuwe criteria 2011:
Dementie
1. Stoornis op 2 van de volgende domeinen:
– Geheugen
– Executieve functies
– Visuospatiële functies
– Taal
– Gedrag
27 mei 2013 M.W. Lammers

Nieuwe criteria 2011:
Dementie
2. Vermindering van functioneren t.o.v. vroeger
3. Verstoring van het dagelijks leven
4. Niet ten gevolge van een delier of
psychiatrische ziekte
27 mei 2013 M.W. Lammers

Criteria Alzheimerdementie
• Algemene symptomen dementie
• Geleidelijk ontstaan over maanden tot jaren, niet uren tot dagen.
• Duidelijke verslechtering van cognitie anamnestisch of door observatie
• Begin en meest aanwezige cognitieve stoornissen anamnestisch en bij
onderzoek zijn:
Amnestisch:
- Verminderd vermogen tot inprenten, opdiepen en herkennen van informatie
samen met andere bovenbeschreven domeinen.
27 mei 2013 M.W. Lammers

Criteria Alzheimer
Niet-amnestisch:
– Taalstoornissen.
– Visuospatiëlestoornissen.
– Executieve stoornissen.
De diagnose AD mag niet gegeven worden bij
evidente bijkomende CVA, LBD, FTD of andere
neurologische ziekte, niet-neurologische
somatische ziekte of medicatie die de oorzaak
van de cognitieve stoornissen kunnen zijn
27 mei 2013 M.W. Lammers

Criteria Alzheimer
bewijs van pathofysiologisch proces:
• Β-Amyloïd 42 verlaagd in liquor en verhoogd tau en p-tau in
liquor
• Afwijkingen in beeldvorming (MRI, PET, SPECT)
NB: Aanvullend onderzoek wordt niet geadviseerd voor de
dagelijkse praktijk. AD blijft een klinische diagnose. Ook is er
grote variatie tussen onderzoekcentra over uitkomst,
verminderde beschikbaarheid, nog geen standaard richtlijn.
27 mei 2013 M.W. Lammers

PiB PET scan positief voor amyloïd
27 mei 2013 M.W. Lammers

Hippocampusatrofie op MRI
27 mei 2013 M.W. Lammers

Behandeling Alzheimerdementie
• Cholinesteraseremmers: Exelon, Reminyl
• NMDA-antagonist: Ebixa
• Souvenaid?
• Nog in onderzoek: immunisatie, statines, antioxidanten,
hormonen
27 mei 2013 M.W. Lammers

Criteria NINDS-AIREN:
Vasculaire dementie
• 1. Diagnose dementie
Cognitieve achteruitgang
Gestoorde IADL functie
• 2. Aanwezigheid cerebrovasculaire ziekte (CVD)
Focale neurologische afwijkingen
CVD op CT of MRI
• 3. Relatie tussen dementie en CVD
Relatie in tijd
Plotselinge stapsgewijze achteruitgang
27 mei 2013 M.W. Lammers

Oorzaken:
Vasculaire dementie
• Large vessel disease: grote corticale en
subcorticale infarcten
• Small vessel disease: kleine subcorticale
infarcten, diffuse witte stof afwijkingen.
27 mei 2013 M.W. Lammers

Vasculaire dementie
Multi-infarct dementie
27 mei 2013 M.W. Lammers

Vasculaire dementie
Wittestofafwijkingen
27 mei 2013 M.W. Lammers

Vasculaire dementie
Primaire preventie:
Behandeling van risicofactoren:
Hypertensie
Cardiale afwijkingen
Verhoogd cholesterol
Diabetes Mellitus
Secundaire preventie:
Behandeling van het brein:
Behandeling acute beroerte
Preventie van recidief beroerte
27 mei 2013 M.W. Lammers

Lewy Body Dementie (LBD)
Klinische verschijnselen:
Stoornis in aandacht, visuocontructieve en executieve
functies
Geheugenstoornissen treden meestal iets later op dan
eerste symptomen
Parkinsonisme (dementie < 1 jaar na ontstaan
Parkinsonisme wijst op LBD)
Hallucinaties, REM-slaapstoornissen (levendige dromen
met eenvoudige of complexe motorische handelingen,
roepen)
Ernstige bijwerkingen op neuroleptica in 50%
Lage dopamine opname in basale kernen
27 mei 2013 M.W. Lammers

Lewy Body Dementie
DAT-scan
27 mei 2013 M.W. Lammers

Behandeling:
Lewy Body Dementie
Parkinsonisme: L-dopa bij ernstige motorische
klachten. Laag beginnen, langzaam ophogen.
Neuropsychiatrische symptomen zoals visuele
hallucinaties, wanen: Cholinesteraseremmer
(Exelon), atypische neuroleptica (quietiapine,
clozapine, aripiprazol). Depressie met SSRI of
SNRI, geen tricyclische antidepressiva i.v.m.
anticholinergische effect
27 mei 2013 M.W. Lammers

Parkinson Dementie (PDD)
• PDD overeenkomstige symptomen als LBD,
maar vaak al jarenlang PD, waarbij de
cognitieve problemen vaak later optreden.
• Hallucinaties bij PD en PDD vaak t.g.v.
Dopamineagonist en niet L-dopa
27 mei 2013 M.W. Lammers

Frontotemporale dementie (FTD)
2 relevante klinische beelden:
Behaviour variant FTD
Variant met fatische stoornissen
NB: bij beide geheugen en visuospatiële
vaardigheden lang intact
27 mei 2013 M.W. Lammers

Frontotemporale dementie
Behaviour variant FTD
Verandering in aandrift (ontremming,
perseveratie, compulsie, verminderd initiatief)
Onaangepast/onwenselijk gedrag (onaangepast
seksueel gedrag, ontremd eetgedrag)
Verandering in persoonlijkheid (emotionele
vervlakking, grof gedrag)
27 mei 2013 M.W. Lammers

Frontotemporale dementie
Variant met fatische stoornissen
Progressieve afasie = niet-vloeiende afasie:
woordvindproblemen, grammaticaproblemen, woord
herhalen gestoord, alexie, agrafie
Semantisch afasie = vloeiende afasie: woordbetekenis
gestoord, woordbegrip gestoord
Logopenische afasie = niet vloeiend, begrip en
woordvindstoornis (AD of FTD?)
27 mei 2013 M.W. Lammers

Frontotemporale dementie
• Onderzoek: NPO m.n. executieve functies en
taalonderzoeken
• Beeldvorming:
MRI kan niet-afwijkend zijn in het begin van
de ziekte
Spect toont veranderd metabolisme
frontotemporaal
27 mei 2013 M.W. Lammers

Frontotemporale dementie
MRI
27 mei 2013 M.W. Lammers

Frontotemporale dementie
SPECT
27 mei 2013 M.W. Lammers

Alzheimer LBD PDD FTD Vasculair
Geheugen ↓--> laat laat in beloop ↓/
Beloop Geleidelijk Fluctuerend Fluctuerend Geleidelijk Fluctuerend
Gedragsst. + ++/hallucinatie
s/
REM-slaapst.
Hallucinaties/R
EM-slaapst.
++/v.a. begin wisselend
Aandachtst. - ++ + - -/+
Traagheid - ++ ++ -/ontremd +
Praxis = =/
Planning ↓ -/
Gnosis = =/
Taal =/ = = ↓/cave PPA
SD
=/
Liquorafw. + - - - -
Beeldvorming MTA/Amyloïd Basale kernen Basale kernen Fronto-temp. CVA
Medische VG NVB NVB Parkinson NVB Cardiovasc.
LO GB EPS EPS cave haldol GB -/Parese
Therapie Med/voeding? Med Med - Vasculair
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Meest voorkomend:
• Agressie/agitatie
• Wanen/hallucinaties
• Apathie
• Depressie
• Emotionele Labiliteit
• Prikkelbaarheid
• Angst
• Dwangmatigheid
• Slaapstoornissen/nachtelijke onrust
• (Seksuele) ontremming
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Analyse:
• Type dementie
• Welk gedrag wordt waargenomen, observatie
• Lichamelijke factoren, RR, pols, temperatuur,
aanwijzing infectie, cardiale problemen, knik in
beloop
• Luxerende factoren (medicatie, sensore
deprivatie, alcohol), verminderende factoren
• Draagkracht van het systeem
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Behandeling:
1. Allereerst: Behandel somatische oorzaak
indien aanwezig/bijwerking medicatie
2. Psychosociale interventie
3. Medicamenteuze interventies per
gedragsuiting
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Agressie/agitatie:
• Medicatie afhankelijk van de oorzaak:
• Ongeëmotioneerd: Haldol 2 dd 0,5-1 mg
• Geëmotioneerd: Risperdal 2 dd 0,25-1 mg
• (Bij LBD:) Exelon 2 dd 1,5-3 mg of Clozapine 2-4 dd 6,25 mg,
Quetiapine 2-4 dd 12,5-25 mg
• Bijwerkingen antipsychotica: EPS, CVA antipsychotica
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Wanen/Hallucinaties:
• Oorzaken: delier, LBD, Charles Bonnet, sensorische deprivatie:
• Haldol 2 dd 0,5-1 mg
• Risperdal 2 dd 0,25-1 mg
• Exelon 2dd 1,5-6 mg
• Citalopram 1 dd 10-20 mg m.n. langdurig gebruik agitatie en
psychose
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Apathie:
• Cholinesteraseremmer: Exelon 2dd 1,5-6 mg of 1dd pleister
4,6-9,5 mg, Reminyl 1dd 8-32 mg
• SNRI: Venlafaxine 1dd 37,5-150 mg
• Modafenil 1dd 100-400mg, Methylfenidaat 2-3 dd 5-10 mg
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Depressie:
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg, Escitalopram 1 dd 5-10 mg
• Mirtazapine 1dd 7,5-30 mg, m.n. ook bij slaapproblemen
• SNRI: Venlafaxine 1dd 37,5-150 mg
• TCA: niet i.v.m. anticholinergische bijwerkingen
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Emotionele labiliteit:
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg, Escitalopram 1 dd 5-10 mg
• Exelon 2dd 1,5-6 mg of 1dd pleister 4,6-9,5 mg, Reminyl 1dd
8-32 mg
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Prikkelbaarheid:
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg, Escitalopram 1 dd 5-10 mg
• M.n. bij FTD: Trazodon 2-3 dd 50-100 mg of Risperdal 2dd
0,25-1 mg
27 mei 2013 M.W. Lammers

Angst:
Probleemgedrag bij dementie
• Lorazepam 2dd 0,5-1 mg , Oxazepam 2-3 dd 5-10 mg (Cave
vallen)
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg, Escitalopram 1 dd 5-10 mg
• Mirtazapine 1dd 7,5-30 mg, m.n. ook bij slaapproblemen
• Quetiapine 2-3 dd 12,5 mg
• Risperdal 2dd 0,25-1 mg
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Dwangmatigheid
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg, Escitalopram 1 dd 5-10 mg
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Slaapstoornissen/nachtelijke onrust:
• Mirtazapine 1dd 7,5-15 mg a.n.
• Trazodon 1 dd 50 mg a.n., m.n. bij combinatie met agitatie
• Melatonine 1 dd 2 mg 1-2 uur voor slapen
• Quetiapine XR 1 dd 50-100 mg 18 uur
27 mei 2013 M.W. Lammers

Probleemgedrag bij dementie
Seksuele ontremming:
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg
• Cimetidine 1-2 dd 400 mg, nadeel veel interacties
• Cyproteronacetaat 2 dd 25-50 mg
• Finasteride 1 dd 5 mg
27 mei 2013 M.W. Lammers

Symptomen:
Delier
• In korte tijd optredende stoornis van het bewustzijn
• Fluctuerende symptomen per 24 uur
• Globale verandering cognitieve functies
• Veranderd slaappatroon
• Verandering stemming: angstig, geprikkeld, vijandig
• Verandering psychomotore activiteit
• Lichamelijke verschijnselen
• Tijdbeloop: uren tot dagen
27 mei 2013 M.W. Lammers

Vormen:
Delier
• Hyperactief/hyperalert (geagiteerd)
• Hypoactief/hypoalert (stil delier)
• Gemengde type
27 mei 2013 M.W. Lammers

Oorzaken:
• Medicatie
• Infecties (LWI, UWI)
• Elektrolytenstoornis
Delier
• Cardiovasculaire aandoening
• Cerebrovasculaire aandoeningen
• Metabole stoornissen
• Urineretentie en fecale impactie
27 mei 2013 M.W. Lammers

Delier Dementie Depressie
Begin Acuut Sluipend Enkele weken
Beloop Wisselend gedurende Stabiel over de dag s Ochteds erger da
de dag
s aods
Duur Dagen/weken Maanden/jaren Weken/maanden
Bewustzijn Gestoord Helder Helder
Aandacht/concentratie Gestoord Ongestoord Verminderd
Oriëntatie Gestoord m.n. tijd Gestoord Ongestoord
Geheugenstoornissen Recente verleden Recente verleden Recente en verdere
verleden in gelijke
mate
Gedachtengang/inhou
d
Gedesorganiseerd Verarmd Traag
eet iet
antwoorden
Afwezig Zelden Frequent
Verlies van sociale
vaardigheid
Abrupt Laat Vroeg
Stemming Labiel Wisselend Somber
27 mei 2013 M.W. Lammers

Behandeling:
1. Behandel onderliggende oorzaak
2. Zorg voor veiligheid voor patiënt
Delier
3. Psychosociaal :
– Oriënteren
– Vertroude eigedoe: fotos, uziek
– Gehoorapparaat in
– Bril op
– Licht: dag-nacht ritme
– Geluid: idem
– Instructie/benadruk rol partner/familie
27 mei 2013 M.W. Lammers

4. Medicamenteus:
Delier
• Haloperidol 0,5 -1 mg 2dd, z.n. naar 3-4dd
• Clozapine 6,25-12,5 mg 1dd (Cave RR-daling bij Lorazepam en niet
samen met Mirtazapine i.v.m. hypertensie)
• Risperdal 0,5 mg 2dd
• Lorazepam 0,5-1 mg 1-2dd
• Exelon 1,5 mg 2dd1 bij LBD
27 mei 2013 M.W. Lammers

Depressie behandeling
Niet medicamenteus:
• Activeren
• Gestructureerd dagprogramma
• Psychotherapie
27 mei 2013 M.W. Lammers

Depressie behandeling
Medicamenteus:
Ook afhankelijk van uitingsvorm
• Begin behandeling tijdelijk ondersteunen met Lorazepam 3 dd
0,5 mg of Oxazepam 3 dd 5 mg. Kans op toename symptomen
in het begin behandeling
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-40 mg, Escitalopram 1 dd 5-20 mg
• SNRI: Venlafaxine XR 1 dd 37,5-150 mg, meer activerend
• Mirtazapine 1 dd 15-45 mg, Trazodon 2 dd 50-200mg, m.n. bij
angst
• TCA: Nortriptyline 2-3 dd 10 mg, melancholie
• Denk aan ECT, verwijzen GGZ
27 mei 2013 M.W. Lammers