Samenvatting Urologie VU

UROLOGIE:
Urogenitale Traumata:
Zijn zelden geïsoleerd. De meest voorkomende oorzaken van multipele traumata met urogenitale
verwondingen zijn: Verkeersongevallen, sport-blessures en een val van grote hoogte.
Spoedonderzoek van de urinewegen bestaat uit een IVP, CT met contrast-infusie en eventueel een
retrograad urethrogram.
Dit moet BINNEN 10 minuten na binnenkomst gebeuren!
Klassificatie Niertraumata:
A) Klein subcapsulair hematoom: Door corticale of capsulaire lesie van de nier. Conservatief behandelen.
B) Letsel aan verzamelsysteem en schors: Meestal conservatief behandelen.
C) Uitgebreid nierletsel: Shock en macroscopische haematurie. Vaak is een spoed-laparotomie vereist.
D) Vaatletsel: Shock met/zonder haematurie.
90% van de nierletsels kan conservatief behandeld worden. Bedrust en veel drinken totdat de
macroscopische haematurie geheel verdwenen is!
In geval van duidelijk perinefrisch haematoom ==> antibioticumprofylax!
Pyelum- en ureterletsel:
Meestal hebben pyelum- en ureterletsels een iatrogene oorzaak!! Zelden door penetratie of deceleratie. In
het algemeen sluit de fistel na een stomp trauma, of een litteken van een eerdere ingreep NOOIT bij
conservatieve behandeling.
Letsel vd Lagere Urinewegen:
De blaas ligt zowel intra- als extraperitoneaal.
Intraperitoneale blaasruptuur: Peritonitis, onzichtbare blaas op IVP en soms bloedverlies uit de meatus.
Extraperitoneale blaasruptuur: Niet bedreigend ==> draineren met een transurethrale catheter.
Het is belangrijk om veel contrastvloeistof in te spuiten (400 ml) om niet de peritoneale blaasruptuur te
missen!!
Trauma aan de urethra:
Uitgebreide bekkenfractuur, haematurie en hematoom in onderbuik/perineale regio duidt vrijwel ZEKER op
een urethraruptuur! Kan onderzocht worden door:
J Rectaal toucher: Prostaat en blaasbodem hoger dan normaal ==> mogelijk blaas door ruptuur van het
Lig.puboprostaticum en urethra los van het bekken ligt.
J Retrograde urethrografie: Via catheter in de fossa navicularis een wateroplosbaar contrastmiddel
inspuiten.
J IVU.
Ruptuur van de Urethra Posterior:
1) Ligamenteuze dysruptie: Bekkenfractuur ==> Lig.puboprostaticum laat los ==> blaas- en
prostaatelevatie. Urethra kan intact blijven, maar rekt dan vaak uit.
Beste therapie: mini-laparotomie 2 hechtingen door de blaasbodem en prostaat ==> naar bekkenbodem.
2) Ruptuur van pars membranacea: Ruptuur vd urethra boven het diaphragma pelvis met losliggend
lig.puboprostaticum. Maak een anastomose of draineer de blaas via een suprapubische catheter.
3) Complexe urethrale en ligamenteuze letsels:
Ruptuur van zowel urethra, diafragma urogenitale als lig.puboprostaticum ==> overal haematomen. Alles
terughechten en end-to-end anastomose van de urethra.
Een primaire herstelingreep van de urethra posterior kan zelden binnen 48 uur plaatsvinden ==> plaats

totdat de patiënt stabiel is een suprapubische catheter!
Ruptuur van de urethra anterior:
Treedt WEL GEISOLEERD OP!!: Paalverwondingen.
Paalverwonding: Bloed uit de meatus. Ook perineale, scrotale en onderbuikshematomen!!
Diagnose: IVU.
Behandeling: Hersteloperatie via het perineum.
Trauma van de genitalia externa:
J Penisfractuur: Meestal conservatief behandelen. 30-40% krijgt scheefstand van de penis en een pijnlijke
erectie. Als ook de urethra aangetast is, ==> chirurgisch behandelen!
J Denudatie vd Penis: Door stofzuigerspelletjes wordt de penis en/of scrotumhuid afgezogen.
J Penisamputatie: Soms is aanhechting mogelijk (meenemen).
J Trauma aan scrotum/testis: Meestal door stompe voorwerpen (voet, bal)
Geruptureerde testis ==> exploreren en debris verwijderen. Het haematoom kan de bloedvoorziening naar
de testes blokkeren ==> draineren!

FARMACOLOGIE
Diuretica verhogen de urineproductie door verhoging van Na + -uitscheiding. ==> osmotisch volgt water!
Diuretica verminderen het circulerend bloedvolume ==> Aktivatie RAAS ==> aldosteron stimuleer Na + -
terugresorptie en K + -secretie!!
Osmotische diuretica en koolzuuranhydrase remmers:
J Osmotische Diuretica:
Worden na filtratie niet teruggeresorbeerd ==> verhogen de osmolariteit van de urine ==> trekken water
mee. Sorbitol en Mannitol.
Alleen bij uitzondering gebruikt (vergiftiging, glaucoom, hersenoedeem).
J Koolzuur-anhydrase remmers:
Remmen CO2 + H 2O ==>> H + + HCO 3 - vorming in de proximale tubulus! ==> minder bicarbonaatterugresorptie
==> trekt minder water mee.
Bezwaren: Alkalische urine en metabole acidose (niet gebruikt!).
Lisdiuretica:
Remmen de Na+-terugresorptie in het stijgende been van de Lis v.Henle ==> enorme polyurie!! Zijn
voornamelijk geïndiceerd bij acute situaties (asthma cardiale, longoedeem).
Zijn de enige diuretica die werken bij nierinsufficiëntie (GFR>5ml/min).
Veroorzaakt versterkte excretie van Na, K, Cl, water en Ca (==> geef lasix bij hypercaliëmie).
Thiazide Diuretica:
Werken minder sterk en geleidelijker dan lisdiuretica. Grijpen aan op het distale deel van het nefron!
Veroorzaken ook verminderde Ca-excretie (geef bij hypocalciëmie!!).
Bijwerkingen:
-hypokaliëmie
-Hyperglycaemie (verminderde glucosetolerantie)
-Urinezuurretentie (competitie in secretie) ==> JICHT.
-Vaak G.I-afwijken (misselijk, braken).
K-sparende Diuretica:
Remmen de Na/K-pomp in de distale tubulus! ==> remt Na-terugresorptie en K-excretie.
Spironolacton is een aldosteron-antagonist!
Amiloride en triamtereen: Remmen direct de Na/K-pomp.
Worden voornamelijk gebruikt ter compensatie van de hypokaliëmie bij gebruik van thiazide- en lisdiuretica.
NOOIT K-sparende diuretica met ACE-remmers combineren. ACE-remmers veroorzaken ook hyperkaliëmie
(aldosteron ß).
Hypokaliëmie: (K < 3,5 mmol/l) ==> Constipatie, ileus, hartzwakte en tachycardieën
Hyperkaliëmie: (K > 5 mmol/l) ==> hartritmestoornissen; (K > 7 mmol/l) ==> AV-blok.
Bij hyperkaliëmie kan glucose + insuline worden gegeven om K de cel in te drijven.
ACE-remmers:
Remmen de reactie: Angiotensine I ====> Angiotensine II.
Effecten van angiotensine II:
-Vasoconstrictie
-Aldosteron Ý
-Constrictie vd efferente arteriole (GFR Ý).
Bij normotensie ==> geen hypotensief effect. Wel effect bij hypertensie!!
De vasodilatatie wekt GEEN reflextachycardie op!!
Bijwerking: droge prikkelhoest.

KINDERGENEESKUNDE
Ontwikkeling van de nierfunctie:
In de eerste twee levensjaren treden nog ontwikkelingen op in de nier van het kind. De GFR neemt tot het
tweede levensjaar toe!
Het concentrerend vermogen is bij een pasgeborene nog beperkt.
Diagnostiek van Nieraandoeningen:
ü Urinesediment: De oorsprong van haematurie kan worden vastgesteld door:
¨Veel dysmorfe ery's ==> Oorzaak IN de nier. Ook cilindervorming. Erythrocyten die de lis van Henle
passeren worden bedekt met een laagje Tamm-Horsefall eiwitten.
¨Weinig dysmorfe ery's, geen cilindervorming en geen Tamm-Horsefall bedekking ==> lagere oorzaak!
ü GFR: Bepaald door endogene creatinineklaring. Bij kinderen < 1 week is nog veel moederlijk creatinite
aanwezig ==> geeft een onjuiste uitslag. Naarmate de spiermassa van het kind toeneemt ==> neemt de
plasma-creatinine toe!
ü Concentrerend vermogen: Een urine-osmolariteit < 800 mOsm/l bij een kind van 1 jaar oud is afwijkend!
ü Functie van de proximale tubulus:b-microglobuline wordt volledig gefiltreerd en in de proximale tubulus
volledig teruggeresorbeerd ==> klaring = 0,05%.
Nierhypoplasie: Polycysteuze nieren:
Nierhypoplasie:
Oligomeganefronie = Bilaterale hypoplasie met afname van het aantal nefronen ==> hypertrofische
nefronen blijven over ==> interstitiële fibrose en hyalinisatie van de glomeruli.
Na 10 jaar ==> chronische nierinsufficiëntie!
Renale Dysplasie (multicystische nier):
In neonatale periode ==> verzamelbuizen vertakken niet veel en eindigen blind ==> CYSTE! Ook eilandjes
van kraakbeen en overvloedig mesenchymaal bindweefsel.
Is meestal UNILATERAAL. ALTIJD is een obstructie aanwezig (ureter). De nier lijkt op een druiventros!
Polycysteuze nieren:
J Infantiele recessieve type:
Beide nieren zijn aangetast MET leverfibrose.
Zeer grote nieren met uraemie, hypertensie, anaemie, renaal zoutverlies en soms haematurie. Soms staat
leverfibrose op de voorgrond: portale hypertensie.
J Volwassen Dominante type:
Presenteert zich pas tussen 40-50 jaar. Ook vaak cysten in galwegen en cerebrale aneurysmata!!
Nieraandoeningen bij Neonati:
Pasgeborenen hebben al snel urineproductie. Kan zalmkleurig zijn agv ureumkristallen. Neonaten hebben
een hoge urinezuurklaring!!
J Akute nierinsufficiëntie: agv ernstige anoxie, septische shock of chirurgische ingrepen.
J Niervene-thrombose: Geeft niervergroting met haematurie. De thrombose kan zich uitbreiden tot de
V.cava inferior! Geeft haematurie, proteïnurie, harde grote nier, hyperbillirubinaemie (bloedafbraak) en
thrombocytopenie.
Unilateraal ==> symptomatisch behandelen
Bilateraal ==> Thrombectomie of fibrinolytische therapie (streptolysine).
Glomerulopathieën:

A Akute Postinfectieuze Glomerulonefritis:
Keelinfectie, roodvonk of huidinfectie ==> na 1-3 weken haematurie, oedeem en proteïnurie.
Heeft bij kinderen een gunstige prognose.
IgA-Nefropathie:
Geeft haematurie en IgA-deposities in het mesangium. Wordt IgA-nefropathie genoemd na uitsluiten van
SLE, Henoch-Schonlein en leverafwijkingen.
Kan leiden tot een beetje mesangiumproliferatie, Focale segmentale glomerulonefritis ==> proliferatieve
mesangiale glomerulonefritis (crescents)!
Ook is vaak IgA in de huid aanwezig!
Geen behandeling mogelijk. Oorzaak is onbekend.
Bij 15% na 10 jaar Chronische nierinsufficiëntie.
Henoch-Schönlein purpura:
Huidpurpura, gewrichtspijnen, buikkrampen, in 20-60% gepaard gaande met nierafwijkingen: Haematurie
en proteïnurie.
Soms akute nierinsufficiëntie met nefrotisch syndroom.
Lijkt op gegeneraliseerde IgA-nefropathie. IgA wordt gevonden in de nier, dunne darm en huid.
Nefrotisch Syndroom:
Is elke afwijking met Proteïnurie, hypalbuminaemie en oedeem!!
Kan worden veroorzaakt door SLE, Henoch-Schonlein of kwikintoxicatie. Is HEEL vaak idiopatisch.
J Minimal Change Nefropathie:
Is bij kinderen de meest voorkomende oorzaak van Nefrotisch syndroom. Geeft fusie van podocyten op
EM-niveau.
Geeft hypoalbuminaemie, oedeem en hypovolemie. Soms hypertensie en microscopische haematurie. De
proteïnurie is SELECTIEF!!
Complicaties van Minimal Change Nefropathie (iha van nefrotisch syndroom):
1) Akute nierinsufficiëntie (agv hypovolemie)
2) Thrombose: Concentratie van stollingsfactoren met hoog molekuulgewicht neemt toe en Antithrombine III
wordt wèl in de urine uitgescheiden!!
Ook neemt arachidonzuur toe ==> thrombocytenaggregatie!
3) Infecties: agv verlies van Ig's en complementfactoren.
4) Hyperlipidaemie: vnl van VLDL en LDL ==> arteriosclerose.
5) Hypocalciëmie: Verhoogde uitscheiding van 25 hydroxycalciferol en 1,25-dihydroxycalciferol.
Behandeling van Nefrotisch syndroom tgv minimal change: Corticosteroïden.
Bij frequente recidieven ==> geef cyclofosfamide.
Erfelijke Nieraandoeningen als oorzaak van Chronische
Nierinsufficiëntie:
Syndroom van Alport:
Eerst macroscopische of microscopische haematurie op kinderleeftijd. Nog geen proteïnurie en een
normale GFR!!
Op 20-40 jaar meestal terminale nierinsufficiëntie (vnl MANNEN!). Bij 60% van de jongens en 40% van de
meisjes ook binnenoordoofheid!!
Ook vaak oogafwijkingen.
Is voornamelijk X-gebonden dominant. Er zijn ook autosomaal dominante en autosomaal recessieve
vormen bekend.
Nieren: Onregelmatig verdikt en gespleten basaalmembraan (bladerdeeg).
Nefronofthisis:
Is een diffuse tubulo-interstitiële nefritis met soms medullaire cysten.
Eerst polyurie en polydipsie met groeivertraging.

Nauwelijks proteïnurie, geen haematurie!
Tussen 10-15 jaar ==> terminale nierinsufficiëntie.
Is autosomaal recessief. Geassocieerd met degeneratie van retina-epitheel!
Renale tubulaire stoornissen:
De belangrijkste oorzaken van renale tubulaire dysfunctie zijn congenitale afwijkingen en intoxicaties!!
Congenitale afwijkingen bijvoorbeeld als gevolg van deficiëntie van een transporteiwit of abnormale
interactie met hormonen.
Zijn meestal symptomatisch te behandelen: Suppletie van de metaboliet die verloren gaat.
Urineweginfecties:
Infectie van het nierparenchym ==> tijdelijke vermindering van het concentrerend vermogen.
Bij neonaten en jonge kinderen zijn de verschijnselen wat aspecifiek: Voedingsstoornissen, onvoldoende
gewichtstoename, prikkelbaarheid, koorts en braken.
Bij oudere kinderen zijn de verschijnselen wel duidelijk: Lendepijn en dysurie.
Behandelen met Augmentin (amoxicilline + clavulaanzuur). Bij recidiverende infecties ==> 6 mnd lange
antibioticakuur!
Bij obstructie in lagere urinewegen (steen) moet antibiotica gecombineerd worden met chirurgische
verwijdering.
Bij 30-50% van de kinderen met een ongecompliceerde urineweginfectie wordt een vesico-ureterale reflux
geconstateerd! Kan leiden tot reflux- nefropathie.
Hypertensie:
Bij kinderen is de hypertensie vrijwel NOOIT essentieel!!
41%: Renale oorzaak (parenchymafwijking, nierarteriestenose).
32%: Coarctatio aortae.
Akute nierinsufficiëntie:
Geeft oligurie en stoornissen in water/elektrolytenbalans. Uraemie!
- Prerenale oorzaak: Hypovolemie of verminderde nierdoorbloeding.
- Renale oorzaak: ischaemie, toxische beschadiging, glomerulonefritis, pyelonefritis.
Haemolytisch Uraemisch Syndroom is de meest voorkomende oorzaak van akute nierinsufficiëntie op
kinderleeftijd!
- Postrenale oorzaak: obstructie (congenitaal/urolithiasis/tumor).
Incontinentie en enuresis:
Enuresis = Gedragsmatig: Blaas ledigt zich ineens geheel (niet zindelijk).
Incontinentie: De blaas ledigt zich niet ineens geheel. Treedt op bij anatomische, functionele en
neurologische stoornissen!
Urethrale obstructie ==> overaktiviteit en hypertrofie van de blaasspieren ==> aandrangsyndroom en
drangincontinentie!!
De urethrale obstructie is:
J Bij jongens meestal een anatomische (klep).
J Bij meisjes meestal een infectie of een vulvitis ==> vanwege pijn wordt de mictie uitgesteld ==> overmatig
gebruik van de bekkenbodem ==> kunnen tijdens de mictie niet meer goed relaxeren ==> onvolledige
blaaslediging en recidiverende infecties!
Congenitale urethrakleppen bij jongens:
Dit leidt tijdens de zwangerschap al tot longhypoplasie (oligohydramnios vormt mechanische belemmering
voor groei vd longen) en tot hydronefrose!!
De kleppen liggen enkele cm onder de blaashals.
Geeft verminderde longfunctie, zacht urinestraaltje, braken, groeiproblemen, en eventueel recidiverende
urineweginfecties.