Bijzondere bijstand aanvraagformulier.pdf - Gemeente Woerden
Bijzondere bijstand aanvraagformulier.pdf - Gemeente Woerden
Bijzondere bijstand aanvraagformulier.pdf - Gemeente Woerden
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
4. Uw aanvraag<br />
Voor wie vraagt u bijzondere <strong>bijstand</strong> aan?<br />
Naam en voorletters Geb. datum<br />
5.Kosten<br />
Voor welke kosten vraagt u bijzondere <strong>bijstand</strong> aan? (lever ook bewijsstukken van de kosten in)<br />
Soort kosten Bedrag<br />
€<br />
€<br />
€<br />
6. Zorgverzekering<br />
LET OP: Deze vraag alleen invullen als u bijzondere <strong>bijstand</strong> vraagt voor medische kosten<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
Ik heb een collectieve ziektekostenverzekering via de gemeente: het VGZ<br />
<strong>Gemeente</strong>pakketCompleet.<br />
U hoeft de rest van de vragen niet in te vullen en kunt het formulier bij 10 ondertekenen.<br />
Ik heb een andere ziektekostenverzekering.<br />
Naam ziektekostenverzekering: ……………………………………………………..<br />
Welk verzekeringspakket heeft u?<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
alleen basisverzekering<br />
basisverzekering met aanvullende verzekering<br />
Naam aanvullende verzekering: ……………………………………………………..<br />
Zijn de kosten (gedeeltelijk) vergoed door uw verzekering?<br />
ja<br />
nee<br />
Zo ja, lever dan een specificatie van die vergoeding in.<br />
7. Aanvullende gegevens<br />
Ontvangt u een WWB-uitkering voor uw levensonderhoud?<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
ja<br />
nee
Change language