Bijzondere bijstand aanvraagformulier.pdf - Gemeente Woerden
Bijzondere bijstand aanvraagformulier.pdf - Gemeente Woerden
Bijzondere bijstand aanvraagformulier.pdf - Gemeente Woerden
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Aanvraagformulier <strong>Bijzondere</strong> Bijstand<br />
Vul svp alle vragen in en stuur bewijsstukken mee van de ingevulde gegevens.<br />
1. Persoonsgegevens aanvrager<br />
Aanvrager Partner (indien van toepassing)<br />
Voorna(a)m(en)<br />
Achternaam<br />
Geboortedatum<br />
BSN / sofinummer<br />
Adres<br />
Postcode + Woonplaats<br />
Telefoonnummer Vast: Mobiel:<br />
Rekeningnummer<br />
2. Ten laste komende kinderen<br />
Heeft u kinderen waarvoor u kinderbijslag ontvangt?<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
ja<br />
nee<br />
Vul hieronder de namen en geboortedata in.<br />
Heeft u geen kinderen waarvoor u kinderbijslag ontvangt, dan kunt u deze vraag overslaan<br />
Naam en voorletters Geb. datum<br />
3. Overige inwonenden<br />
Wonen er nog andere personen bij u, die niet tot uw huishouden behoren?<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
ja<br />
nee
4. Uw aanvraag<br />
Voor wie vraagt u bijzondere <strong>bijstand</strong> aan?<br />
Naam en voorletters Geb. datum<br />
5.Kosten<br />
Voor welke kosten vraagt u bijzondere <strong>bijstand</strong> aan? (lever ook bewijsstukken van de kosten in)<br />
Soort kosten Bedrag<br />
€<br />
€<br />
€<br />
6. Zorgverzekering<br />
LET OP: Deze vraag alleen invullen als u bijzondere <strong>bijstand</strong> vraagt voor medische kosten<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
Ik heb een collectieve ziektekostenverzekering via de gemeente: het VGZ<br />
<strong>Gemeente</strong>pakketCompleet.<br />
U hoeft de rest van de vragen niet in te vullen en kunt het formulier bij 10 ondertekenen.<br />
Ik heb een andere ziektekostenverzekering.<br />
Naam ziektekostenverzekering: ……………………………………………………..<br />
Welk verzekeringspakket heeft u?<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
alleen basisverzekering<br />
basisverzekering met aanvullende verzekering<br />
Naam aanvullende verzekering: ……………………………………………………..<br />
Zijn de kosten (gedeeltelijk) vergoed door uw verzekering?<br />
ja<br />
nee<br />
Zo ja, lever dan een specificatie van die vergoeding in.<br />
7. Aanvullende gegevens<br />
Ontvangt u een WWB-uitkering voor uw levensonderhoud?<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
ja<br />
nee
Heeft u in 2013 al eens bijzondere <strong>bijstand</strong> ontvangen? (Dit kan incidentele of periodieke<br />
bijzondere <strong>bijstand</strong> zijn)<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
ja<br />
nee<br />
Heeft u in 2013 categoriale bijzondere <strong>bijstand</strong> ontvangen? (Dit kan een bijdrage chronisch<br />
zieken en gehandicapten zijn of een bijdrage ouderen)<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
ja<br />
nee<br />
Heeft u voor 2013 een toekenning gekregen van de Declaratieregeling minima?<br />
Aankruisen wat van toepassing is<br />
ja<br />
nee<br />
LET OP: Heeft u bij vraag 7 tenminste één keer met ja geantwoord? Onderteken dit formulier en<br />
stuur het met de gevraagde bewijsstukken terug. Heeft u alle vragen met nee beantwoord? Vul<br />
dan ook een inlichtingenformulier in.<br />
8. Uw aanvraag<br />
Heeft u nog aanvullende informatie die voor het beoordelen van uw aanvraag van belang kan<br />
zijn? Zo ja, vul hieronder in.<br />
9. Verklaring en ondertekening<br />
• Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld<br />
• Ik weet dat de verstrekte <strong>bijstand</strong> achteraf geheel of gedeeltelijk kan worden<br />
teruggevorderd als ik ten onrechte of te veel <strong>bijstand</strong> ontvang doordat ik onjuiste of<br />
onvolledige gegevens heb verstrekt of ik de <strong>bijstand</strong> voor een ander doel besteed dan<br />
waarvoor deze is toegekend.<br />
Datum:<br />
Handtekening aanvrager:<br />
Stuur het ingevulde formulier in een envelop zonder postzegel terug naar:<br />
<strong>Gemeente</strong> <strong>Woerden</strong><br />
Afdeling sociale zaken/bijzondere <strong>bijstand</strong><br />
Antwoordnummer 2136<br />
3440 VB <strong>Woerden</strong>
Change language