ADDENDUM bij het ATLS MANUAL ATLS ® is een in grote delen ...

ADDENDUM bij het ATLS MANUAL
ATLS ® is een in grote delen van de wereld toegepaste methode. Het “strenge” toezicht op
trainingsformat en toetsing van kennis en vaardigheid (uitgaande van de “voorschriften” in het Manual)
draagt bij aan eenvormigheid en internationale herkenbaarheid.
Anderzijds zijn de methode en het Manual vooral (nog) geschoeid op Amerikaanse leest, die niet altijd
zonder meer van toepassing is op de Nederlandse situatie; als meest sprekend voorbeeld het “small
rural hospital”.
Een dergelijke instelling bestaat niet (meer) in Nederland: een zeer gering aantal bedden; buiten
kantoortijd niemand, behalve een enkele verpleegkundige, in huis.
Ook qua beschrijving van praktische vaardigheden zijn er verschillen aan te wijzen met wat in
Nederland gebruikelijk is.
In het Addendum zijn daarom samengebracht:
de antwoorden op veel gestelde vragen;
uit de praktijk voortgekomen adviezen die wel uit het Manual zijn af te leiden, maar daar niet
nadrukkelijk in zijn vermeld;
waar mogelijk en noodzakelijk reeds bestaande Nederlandse richtlijnen/procedures.
Voor alle duidelijkheid: bij de schriftelijke toets wordt verwacht dat antwoorden gegeven worden
overeenkomstig de meest recente editie van het Manual.
ER WORDT IN DIT KADER MET NADRUK OP GEWEZEN DAT HET ATLS MANUAL GEEN
PROTOCOL IS, MAAR EEN RICHTLIJN.
Alle in het Addendum genoemde pagina nummers verwijzen naar de 7 e editie van het Manual.
Het addendum is bedoeld als “levend document” dat regelmatig zal worden aangepast, waarbij de
inbreng van course directors, instructors en providers zeer welkom is.
ATLS Nederland
Januari 2007

Prehospitaal
De in bijlage vermelde RIVM gegevens geven een indruk van de aantallen gewonden in Nederland.
De genoemde triage methodiek (blz 14) is vooral gericht op de dispositie van (een) gewonde(n): wie
moet naar welk ziekenhuis?
Ook in Nederland worden ziekenhuizen verdeeld in verschillende niveau’s op basis van beschikbare
voorzieningen om ongevalpatiënten adequaat op te vangen. Door de overheid zijn 10 ziekenhuizen of
samenwerkende ziekenhuizen aangewezen als traumacentrum. Een van de taken van het regionale
traumacentrum is het maken van afspraken met de partners in de regio, welk type patiënt naar welk
type ziekenhuis vervoerd moet worden.
In Nederland zijn daarover in de meeste traumaregio’s afspraken gemaakt. Waar deze afspraken nog
niet op papier staan, is het zaak dit op zo’n kort mogelijke termijn met alle ziekenhuizen binnen de
regio te regelen.
De MAST (antishockbroek) is in de tachtiger jaren ingevoerd na goede resultaten in de Vietnam
oorlog, met als doel door externe compressie van de onderste extremiteiten de circulatie en perfusie
van de centrale organen te verbeteren. Uiteindelijk is gebleken dat de bloeddruk stijgt ten gevolge van
een stijging van de perifere weerstand. Bij letsels boven het niveau van het diafragma kan dat leiden
tot meer bloedverlies. De broek is nog een tijd aanbevolen voor bloedstelping bij instabiele
bekkenfracturen (de externe compressie geeft overigens geen stabilisatie van een instabiele fractuur),
maar is nu mondiaal op zijn retour. In Nederland is hij van 1982 tot 1985 intensief gebruikt (vooral prehospitaal)
maar nu nagenoeg uit het pakket verdwenen
Voor stabilisatie van fracturen hebben vacuümspalken onmiskenbaar de voorkeur (blz 74, 76, 82, 142,
143, 210, 211, 216, 217, 225-227, 228)
Primary survey
Algemeen
In de primary survey worden direct levensbedreigende afwijkingen herkend en behandeld volgens het
ABCDE schema. “Treat first what kills first”
Om didactische redenen is het manual strikt volgens ABCDE opgebouwd. In de praktijk loopt het
management van problemen op A, B en C niveau vaak simultaan, en soms wordt (schijnbaar) van de
strikte volgorde afgeweken. Voorbeelden hiervan vindt u hieronder en in de sectie “Airway”.
Ofschoon niet expliciet beschreven, wordt in feite op het moment van aanspreken van het slachtoffer
een globale indruk verkregen van het bewustzijn (D in het schema). Het is zeer wel te overwegen in
geval van niet reageren op aanspreken het slachtoffer ook “even pijn te doen”. Indien het slachtoffer
niet lokaliseert, is er een geringere kans dat nog een “gag-reflex” (slik-/wurgreflex) verwacht mag
worden. In plaats van een pijnprikkel toe te dienen, kan ook gekeken worden naar het aan- of afwezig
zijn van de ooglidreflex (blz 17). Het is te overwegen reeds op dit moment, dus voordat airway en
breathing zijn beoordeeld, de indicatie tot intubatie te stellen.
Bij patiënten met GROOT uitwendig bloedverlies (probleem in de C categorie) dient ogenblikkelijk te
worden begonnen met het comprimeren van de bloedingoorzaak.
Direct daarop aansluitend wordt weer overeenkomstig de ABC benadering gewerkt.
Naar aanleiding van ervaringen in de oorlog in Irak is er in de militaire geneeskunde sprake van een
“terugkeren” van de tourniquet. Er gaan stemmen op hier ook in de civiele pre-hospitale hulpverlening,
op strenge indicatie, vaker gebruik van te maken. Hier is momenteel in de Nederlandse situatie geen
aanleiding voor: met het type verwondingen en met de gewoonlijk korte transporttijd dient in
Nederland uitwendige compressie de standaard te blijven.
Bij patiënten die met een tourniquet in situ op de SEH worden binnengebracht, moet op kortste termijn
getracht worden deze te vervangen door een alternatief (waaronder operatieve exploratie).
De enige uitzondering op het bovenstaande is de correct aangelegde tourniquet bij een complete
traumatische amputatie

In de VS wordt regelmatig bij traumapatiënten een “alcohol & drugs screen” bepaald; in Nederland
mag alcohol of drugs onderzoek gedaan worden indien dat voor de patiënt van belang is (medisch
relevant of noodzakelijk). De uitslagen mogen niet voor andere doeleinden gebruikt worden; ze mogen
zeker niet worden doorgegeven aan derden (politie, justitie, verzekering etc.) zonder toestemming van
de patiënt.
Het is verstandig om in alle gevallen wat extra bloed af te nemen dat als spijtserum kan worden
gebruikt (blz 18).
Airway
In Nederland wordt de nasopharyngeale airway weinig gebruikt.
(blz 18, 45)
Nasotracheale intubatie als spoedeisende maatregel wordt in Nederland zelden toegepast.
(blz 18, 46)
Het verzorgen van de airway dient in principe te worden uitgevoerd door de meest deskundige en
ervaren hulpverlener die aanwezig is. In de ziekenhuis situatie is dit vaak de anesthesioloog.
In de eerste 5 edities van het Manual is steeds nogal “luchtig” omgegaan met het probleem dat een
meerderheid van traumapatiënten NIET zonder medicamenteuze ondersteuning kan worden
geïntubeerd. In de 6 e editie worden summiere richtlijnen gegeven.
Het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) is dat medicamenteuze
inductie voor de intubatie een voorbehouden handeling is die alleen door, of in aanwezigheid van
anesthesiologen, mag worden uitgevoerd. Omdat helaas niet in alle gevallen een anesthesioloog bij
de primaire opvang aanwezig is, kan het toch noodzakelijk zijn dat niet-anesthesiologen deze
handelingen uitvoeren.
Hieronder volgen richtlijnen over dit onderwerp van de hand van enkele anesthesiologen (blz 48).
GROTE NADRUK WORDT GELEGD OP HET FEIT DAT DE NIET-ANAESTHESIOLOOG EERST
ZAL PROBEREN DE PATIENT TE BLIJVEN BALLONEREN. EVENEENS MOET HET OP
OPERATIEVE WIJZE VERKRIJGEN VAN TOEGANG (“surgical airway”) ERNSTIG WORDEN
OVERWOGEN.
INTUBATIE MET GEBRUIK VAN MEDICATIE DIENT IN DEZE OMSTANDIGHEDEN TE WORDEN
GEZIEN ALS EEN “ULTIMUM REFUGIUM”.
Zorg in dit soort situaties in elk geval voor adequate verslaglegging van de situatie en
omstandigheden die het noodzakelijk maken deze “voorbehouden handeling” toch uit te voeren
inclusief de gebruikte medicatie. Op ziekenhuisniveau vastgestelde richtlijnen kunnen daarbij van nut
zijn.
De voor intubatie noodzakelijke medicatie wordt intraveneus toegediend: DIT BETEKENT DAT
REEDS VOOR HET DEFINITIEF MANAGEMENT VAN DE “A” EEN INTRAVENEUZE TOEGANG
MOET ZIJN VERKREGEN.
(blz 48)
Als gevolg van de gebruikte medicatie zal de patient na intubatie voorshands NIET zelf ademen en is
dus beademing (ballon-op-tube, ventilator) noodzakelijk.
Tijdens de moulages dient dit door de student expliciet te worden aangegeven; de beademing heeft
tevens consequenties voor de bevindingen bij auscultatie van de thorax (zie ook onder Breathing).
RAPID SEQUENCE INDUCTION (RSI)
Intubatie door niet-anaesthesiologen
NB: er dient maximaal naar gestreefd te worden dat intubatie wordt verricht door een ervaren
hulpverlener, die met name ook op de hoogte is van de indicaties / contra-indicaties, bijwerkingen en
complicaties van de gebruikte medicatie, en die in staat is eventueel daaruit voortvloeiende problemen

op te vangen. Indien maar menselijk mogelijk dient intubatie verricht te worden door een
anaesthesioloog. Dit geldt a fortiori voor de intubatie van kinderen.
Het onderstaande is bedoeld voor de intubatie van volwassenen
1. vooraf: klaarleggen/ laryngoscoop met het juiste blad
controleren tube van juiste maat, cuff, cuffspuit (10ml)
zuiger
klaarleggen/ monitor ECG
aansluiten pulsoxymeter
CO2 meter (indien voorhanden)
klaarleggen medicatie:
atropine sulphate 0.02mgr/kg lich.
ethomidate 0.2mgr/kg lich.
succinylcholine(suxamethonium)
neonaat 3 mgr/kg lich.
kind(1-10jr)2mgr/kg lich.
volwassene 1 mgr/kg lich.
in de praktijk voor een volwassene van 80 kg
atropine 0,5 mgr (i.e.1 ampul )
ethomidate 20 mgr (i.e.1 ampul)
succinylcholine 100mgr (i.e.1 ampul)
2. aanleggen i.v. toegangsweg
3. pre-oxygeneren (100% O2), zomogelijk gedurende 3 minuten
4. positioneren van de patiënt in "sniffing position" (indien mogelijk)
"in line traction” door 2 e hulpverlener bij verdenking op nekletsel
5. intraveneus toedienen van ethomidaat, daarna succinylcholine (langzaam)
6. controle ooglidreflex / “twitching muscles” / verslapping m. masseter
7. controle hartfrequentie (monitor)
8. intraveneus toedienen van atropine bij bradycardie(heart-rate

Breathing
Er blijkt regelmatig onduidelijkheid te bestaan over de bevindingen bij auscultatie van een slachtoffer
met een pneumothorax voor en na drainage, al dan niet beademd.
Pneumothorax voor drainage, spontaan ademend:
percussie: sonoor; auscultatie: verminderd tot opgeheven ademgeruis
Pneumothorax voor drainage, beademd:
percussie: hypersonoor; auscultatie: luchtverplaatsing hoorbaar
Direct na het aanleggen van een (zuig)drainage zijn de bevindingen nagenoeg onveranderd omdat de
long enige tijd nodig heeft om te ontplooien.
Na thoracocentese ontplooit de long niet; alleen de intrathoracale overdruk is weggenomen. De
bevindingen bij lichamelijk onderzoek voor en na thoracocentese zijn dus nagenoeg onveranderd
(blz 105)
Circulation
De hoge cervicale dwarslaesie kan “rode”shock (warme huid, geen perifere vasoconstrictie) met
bradycardie veroorzaken; bij dwarslaesies op thoracaal niveau ontstaat naast de “rode” shock een
reflextachycardie
(blz 181)
Het door ATLS ® gepropageerde Ringer oplossing als infusie vloeistof van eerste keuze, is overal ter
wereld toe te passen. Het is veilig, ook bij relatieve overdosering.
Er worden ook andere schemata gehanteerd; als voorbeeld het Ambulance protocol.
Indien op lokaal niveau in een ziekenhuis richtlijnen bestaan met betrekking tot het vochtbeleid bij
patiënten in shock, dient ieder die daar werkzaam is, zich te houden aan deze afspraken.
(blz 77/251)
Bij persisterende, onbegrepen shock is een ogenblikkelijke en systematische aanpak aangewezen:
(blz 34/69/72/73/79)
Als ezelsbrug “blood on the floor and 4 more; but don’t forget the other causes”:
- direct zichtbaar “groot” uitwendig bloedverlies dient al tot compressie ervan te hebben geleid (zie
ook blz. 2 van dit Addendum). Wel moet opnieuw gezocht worden, m.n. aan de rugzijde.
- “four more” zijn:
- hematothorax ,
- hemoperitoneum,
- bloed in retroperitoneum en rond het bekken,
- bloed in de weke delen bij fracturen, m.n. van de lange pijpbeenderen
- “other causes” zijn
- “gemiste diagnoses”: niet herkend vochtverlies, maagdilatatie, veneuze
terugvloedbelemmering , neurogene shock
- voorgeschiedenis van patiënt: hartfalen, diabetes, bijnierinsufficiëntie etc
De volgorde waarin het onderzoek naar “four more and other causes wordt verricht, is mede
afhankelijk van de specifieke situatie en de toestand van de patiënt.
De spanningspneumothorax en de hematothorax komen bij (opnieuw) nalopen van “ABC” aan de
orde: abdomen, bekken, retroperitoneum, lange pijpbeenderen worden daarna bezien.
De hoge dwarslaesie wordt tijdens de “D” overwogen, al moet de combinatie shock en bradycardie
daar bij de “C” al aan doen denken.
De traumatische pericard tamponade is veelal een diagnose bij uitsluiting; bij penetrerend letsel van
de thorax moet reeds vroeg aan de mogelijke oorzaak worden gedacht.
Het myocardinfarct en de cardiale insufficiëntie dienen, na het uitsluiten van traumatische oorzaken,
met name bij oudere patiënten te worden overwogen.
Het acute hartfalen kan ook de aanleiding voor het ongeval zijn.:

In de praktijk:
• hematothorax is bij lichamelijk onderzoek niet altijd makkelijk aan te tonen en is dan vooral
een rontgenologische diagnose
• hemoperitoneum wordt in Nederland per echografie (evt. CT) gediagnostiseerd; voor DPL is in
Nederland alleen plaats onder bijzondere omstandigheden (stroomuitval, acute C problemen
op de OK tijdens fractuurbehandeling, geen met echo vertrouwde radioloog ter beschikking).
Realiseer dat de echo slechts informatie geeft of er vocht in de vrije buikholte aanwezig is. Dat
zal bij traumapatiënten meestal bloed zijn, maar niet altijd. Echo geeft onvoldoende specifieke
informatie over de parenchymateuze organen en het retroperitoneum. Bij een positieve echo
en een stabiele patiënt kan het dan ook zinvol zijn om aanvullend een CT abdomen te
vervaardigen om met name de parenchymateuze organen ( inclusief het retroperitoneum)
beter te kunnen beoordelen.
Een en ander in overleg met de röntgenoloog.
De “abdominal tap” is obsoleet
(blz 21/137/142/149/150)
• het eerste onderzoek naar een bekkenfractuur dient te bestaan uit lateromediale compressie
op de bekkenkammen. Extreme AP compressie “verergert de gevolgen van een open boek”
en is i.v.m. toenemend bloedverlies daarom gecontraindiceerd. Indien instabiliteit van het
bekken aannemelijk is gemaakt, dient het onderzoek NIET herhaald te worden, maar
aangevuld door X bekken.
(blz 37/134/141)
• retroperitoneaal bloedverlies vanuit de nieren kan dikwijls op grond van het
ongevalmechanisme worden vermoed
• als handvat voor het schatten van bloedverlies bij gesloten fracturen bij een volwassene:
rib 0.1 L, onderarm 0.5 L, bovenarm 0.8 L, onderbeen 0.8 L, bovenbeen 1.5 L
(blz 97)
ATLS begint de infusie-therapie nagenoeg standaard met 2 liter Ringers en maakt vervolgens
nadrukkelijk onderscheid tussen de responder / transient responder / non-responder. M.n. de nonresponder
heeft dan een indicatie voor verdergaande, meestal operatieve behandeling. In de praktijk
zullen er regelmatig situaties zijn waarin ogenblikkelijk besloten wordt het slachtoffer naar de OK te
brengen, zonder dat eerst 2 liter infuus is toegediend.
Disability
--
Environment/exposure
--
Secondary Survey
schedel/hersenen
NB de ATLS spreekt bij diagnostiek dikwijls van “neurosurgeon”; in de VS kent
men niet zoals in Nederland het verschil in neuroloog en neurochirurg. In
Nederland is het ongebruikelijk dat in het geval van schedelhersenletsel de
neurochirurg geconsulteerd wordt, zonder dat de neuroloog eerst zijn
onderzoek heeft gedaan. Vrijwel altijd is het de neuroloog die overlegt met de
neurochirurg.
blz 153 het gaat hier om het tentorium cerebelli
(zie ook bijlage)
blz 158 indien het slachtoffer antistolling gebruikt, dient naar de mening van de
Ned.Ver. van Neurologie ook bij intact bewustzijn een CT te worden gemaakt

lz 162 in de Nederlandse setting is het niet gebruikelijk iedere patiënt met Moderate
Brain Injury op te nemen in een neurochirurgisch centrum. Wel dient het
opnemende ziekenhuis te beschikken over adequate neurologische
onderzoek- en observatie mogelijkheden. Er dienen richtlijnen en afspraken in
het ziekenhuis te bestaan, bij welke veranderingen in de neurologische
parameters een patiënt alsnog naar een neurochirurgisch centrum moet
worden overgeplaatst. Verder is het raadzaam om over iedere patiënt met
focale afwijkingen op de CT te overleggen met een neurochirurgisch centrum
over eventuele overplaatsing. Immers een dergelijke laesie kan op termijn
toenemen en alsnog een indicatie voor neurochirurgische interventie vormen.
Opname/overplaatsing van alle patiënten met Severe Brain Injury in/naar een
neurochirurgisch centrum is zondermeer noodzakelijk
blz 163 pneumo-encephalografie is in Nederland obsoleet
blz 165 in NL worden anti-convulsiva niet routinematig voorgeschreven. Een en ander
altijd pas in overleg met de behandelend neuroloog/neurochirurg
thorax
blz 111 de keuze voor transoesophageale echo, spiraal CT en/of angiografie om een
aortaruptuur te diagnosticeren, is afhankelijk van de plaatselijke
mogelijkheden. Het is zaak tevoren in het eigen ziekenhuis hierover overleg te
voeren en daarna afspraken te maken
abdomen
NB: “celiotomy” = laparotomie
blz 133/140/141 een belangrijke reden voor observatie en eventueel aanvullende diagnostiek
van patiënten met een stomp buiktrauma is ook het symptoomarme interval
dat kan bestaan bij het zg. secundair manifest worden van de gevolgen van
een bloeding of hematoom. T.g.v. persisterende druk van een hematoom kan
secundair een kapseldoorbraak ontstaan (lever en miltbloeding) Bij
hematomen in de darmwand kan secundair ischaemie en focale necrose van
de darm ontstaan met peritonitis als gevolg. Compressie van aan- en
afvoerende vaten in het mesenterium kan ook de oorzaak zijn van “late”
ischaemische complicaties. Radiodiagnostisch onderzoek kan in de
symptoomarme periode wel aanwijzingen hiervoor opleveren, maar de
afwijkingen zijn vaak weinig specifiek. Het belangrijkste is toch “high index of
suspicion”, gebaseerd op het mechanisme van het ongeval en de ernst van
de andere verwondingen van de patiënt
blz 134/139 er is een duidelijke trend om bij hemodynamisch normale patiënten zonder
tekenen van peritoneale prikkeling een houding van “wait and see“ aan te
nemen; m.a.w. het slachtoffer klinisch te observeren, mits hiervoor voldoende
faciliteiten aanwezig zijn. Dit geldt vooral voor stomp letsel.
Ook bij intraperitoneale steekwonden is een dergelijke benadering te
rechtvaardigen, mits er geen verschijnselen van peritonitis zijn en de patiënt
adequaat gecontroleerd kan worden, zodat bij verandering in de
buikverschijnselen direct alsnog tot operatie kan worden overgegaan. De CT
is hier zeer waardevol: bij tekenen van vrij lucht of perforatie hol orgaan wordt,
ook bij (nog) niet geprikkelde buik, overgaan tot laaprotomie.

uggenmerg
Schotwonden in het abdomen leiden vrijwel altijd tot operatie. Exploratie van
de buikwand onder lokaal anesthesie om te beoordelen of de verwonding
doorloopt tot onder het peritoneum, is alleen in zeer ervaren handen enigszins
betrouwbaar. Door het “coulisseneffect” van de verschillende lagen van de
buikmusculatuur (de spierlagen verschuiven in verschillende richtingen ten
opzichte van elkaar) kan een vals gevoel van veiligheid ontstaan. Derhalve
wordt dit niet aangeraden. Als dit al gebeurt, dient er NIET blind gesondeerd
te worden.
Steekwonden in de flank, die het colon ascendens/descendens vanuit het
retroperitoneum rechtstreeks, zonder in de vrije buikholte te komen, kunnen
aanprikken, vormen hierop mogelijk een uitzondering
NB: standsafwijkingen van de wervelkolom mogen pre-hospitaal en in de traumakamer niet of slechts
met uiterste voorzichtigheid worden gecorrigeerd
blz 178 voordat een slachtoffer op het “long backboard” wordt gelegd dienen harde
voorwerpen uit de zakken (denk ook aan de achterzakken !) verwijderd te
worden
blz 179 het nauwkeurig onderzoek van dermatomen / myotomen om het exacte
niveau van ruggenmergletsel vast te stellen is specialistisch werk; op de SEH
gaat het er vooral om vast te stellen dat er uitval is
blz 181 volledige uitval is in een enkel geval (bij spinale shock) reversibel; ook bij
volledige uitval moet het slachtoffer dus zorgvuldig geïmmobiliseerd worden
blz 187 ter vervanging van het “long backboard” komt de vacuümmatras in
aanmerking (zie bijlage)
blz 188 methylprednisolon bij ruggenmergsletsel is controversieel en wordt als regel
in NL niet gegeven
blz 201 de log-roll is een samenwerkingsverband van tenminste 3 hulpverleners. Deze
moeten van elkaar weten wat zij doen en hoe. Duidelijke instructies en
commando’s door de leider (degene die het hoofd stabiliseert) zijn
noodzakelijk. Het tempo van het draaien is een essentieel onderdeel hiervan.
Dus ook aangeven op welke tel begonnen wordt en bij welke tel het beoogde
resultaat bereikt moet zijn. B.v. beginnen bij 3 en eindigen met zijligging bij tel
6. Andere vormen zijn mogelijk indien het VOORAF met de betrokkenen goed
is afgesproken.
extremiteiten/bekken
NB: bij alle extremiteitletsels moeten ringen etc. worden verwijderd !!
blz 206 er is voor het optreden van vetembolie behalve een mechanische verklaring,
ook een theorie die uitgaat van de-emulgatie van vet t.g.v. hoge
sympathicotonus. Deze situatie zou gunstig beïnvloed kunnen worden door
optimaliseren van gaswisseling en circulatie
blz 208 de zwelling bij crush/logesyndroom is lang niet altijd even duidelijk, evenals
het “vast aanvoelen” van spieren. Bij slachtoffers die niet buiten bewustzijn
zijn, is “onevenredig hevige pijn” (gezien de toedracht) van het letsel, een
sterke aanwijzing. Bij bewustelozen moet juist de toedracht aan de
mogelijkheid doen denken
blz 212 het NL tetanus beleid verschilt op details van de informatie op blz 337-340
(zie bijlage)
blz 216 als een slachtoffer een extremiteit niet kan/wil gebruiken, is dat een
belangrijke aanwijzing voor het bestaan van een fractuur

urns
blz 236 infuus bij volwassenen (Ned Brandwondenstichting):
- starten vanaf 15% lichaamsoppervlak 2 e /3 e gr verbranding
- 4 ml Hartman of NaCl/kg/% verbrand oppervlak
- eerste helft in eerste 8 uur, tweede helft in volgende 16 uur
- titreren op urine productie minstens 0.5 ml/kg/uur
blz 233 een 3 e gr verbranding zelf is niet pijnlijk, maar het slachtoffer heeft vaak veel
pijn door de omringende 2 e gr verbrandingen
blz 233 in de brandwondenwereld wordt dikwijls de indeling epidermaal / oppervlakkig
dermaal / diep dermaal / full thickness gebruikt, i.p.v. 1 e graads, 2 e graads
oppervlakkig, 2 e graads diep, 3 e graads
blz 236 het is uiterst belangrijk bij de vochttoediening de eerste 8 uur vanaf het
moment van verbranden te rekenen, en niet vanaf het moment dat het
slachtoffer het ziekenhuis binnenkomt
infuus bij kinderen (< 30 kg)(Ned. Brandwondenstichting):
- starten vanaf 10% lichaamsoppervlak 2 e /3 e gr verbranding
- 4 ml Hartman of NaCl/kg/% verbrand oppervlak
- eerste helft in eerste 8 uur, tweede helft in volgende 16 uur
- daarnaast “onderhoud” verdeeld over 24 uur:
100ml/kg (< 10 kg) + 50 ml/kg (10-20 kg) + 20 ml/kg (>20kg)
- titreren op urine productie minstens 0.5 ml/kg/uur
blz 238 criteria voor overplaatsing (Ned. Brandwondenstichting):
- volwassenen > 10% TVLO; kinderen en bejaarden > 5% TVLO
- diepe brandwonden > 5% TVLO
- brandwonden met inhalatietrauma
- brandwonden met geassocieerd letsel of pre-existente ziekten
- elektrische/chemische verbrandingen
- brandwonden in functionele gebieden
blz 240 volgens laatste reanimatie richtlijnen zou een koud hart toch niet zo makkelijk
gaan fibrilleren (althans niet bij de mildere vormen van hypothermie)
pediatric
blz 248/249 de medicatie die gebruikt moet worden voor Rapid Sequence Induction bij
kinderen is op blz 3 e.v. van het Addendum vermeld.
blz 249/250 het leeftijdscriterium voor cricothyreodotomie bij kinderen is verlaagd naar 9 jr
elderly
NB: geheel nieuw hoofdstuk
zwangeren
blz 277 er wordt nogmaals op gewezen dat een maagsonde ook regurgitatie/aspiratie
in de hand kan werken
blz 279 bij haemodynamische problemen als gevolg van compressie van de v.cava
door de uterus is het plaatsen van een wig rechts onder het backboard een
goed alternatief (op voorwaarde dat patiente goed op het backboard gefixeerd
is)

overplaatsing
blz 286 de enige reden voor overplaatsing is de situatie dat het slachtoffer de
benodigde zorg niet gegeven kan worden. De tabel geeft slechts voorbeelden
app. 7: ocular trauma deze stof wordt nadrukkelijk ter lezing aanbevolen
bijlagen
- Omvang van het probleem
zie: http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_ongevalgif.html
- Richtlijn behandeling schedel/hersenletsel (“NICE Guidelines”)
zie: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=56817
- RIVM richtlijn tetanus prophylaxe
zie: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2441n19767.html
- Ambulance protocol vloeistoffen (zie verder)
- vacuummatras (zie verder)
Landelijk Protocol Ambulancezorg (6 e editie)
(een volgende editie van het LAP wordt binnenkort verwacht. Zie dan deze website)
1. Insufficiente circulatie (shock) indien
RR < 90 mm Hg systolisch, en/of
Pols < 60, >100/min
Capillaire refill >2sec
GCS

Vacuum mattress
The vacuum mattress is used for the immobilisation of patients.
It consists in a sealed polymer bag (bigger than an adult human body) that encloses small polystyrene
balls, with a valve, straps and handles.
When the mattress is under air, the balls are free and the mattress can be moulded.
Usually, the vacuum mattress is put on a stretcher, the patient is put on the mattress (e.g. with a scoop
stretcher), and the sides of the mattress are moulded around the patient. Then, the air is pumped
through the valve and the valve is closed; the atmospheric pressure presses the balls together and the
mattress becomes hard and rigid; the straps are tied.
The full spine immobilisation is performed with:
• a semi-rigid cervical collar
• a vacuüm mattress
• a stretcher under it (the longitudinal stiffness of the mattress alone is not sufficient).
It is an alternative to the use of a long spine board.