Kwaliteitsindicatoren - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Versie 1.0 januari 2007
Interne indicatoren
drs. A. Schuurhuis, UMC Utrecht
drs. J.B.M. Harbers, TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
drs. N. Beersen, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO Utrecht

Werkgroep interne indicatoren NVA:
drs. H.A.C. van Apeldoorn, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
dr. R.T.M. van Dongen, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen
drs. J.B.M. Harbers, TweeSteden ziekenhuis, Tilburg
dr. P.L. Houweling, Diakonessenhuis, Utrecht
drs. Chr. Keijzer, Antoni v. Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
Prof. dr. H.E.M. Kerkkamp, UMC Utrecht
drs. M. Rademaker, Gelre Ziekenhuizen, lokatie Apeldoorn
drs. P.M.J. Rosseel, Amphia Ziekenhuis, Breda
drs. A. Schuurhuis, UMC Utrecht (voorzitter werkgroep)
dr. W.L.H. Smelt, Isala Klinieken, Zwolle
dr. R.M.J. Wesselink, Antoniusziekenhuis Nieuwegein
ir. T.A. van Barneveld, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
2

Inhoudsopgave
Inleiding 4
Geïntegreerd kwaliteitsbeleid: meten en verbeteren eigen praktijk (interne indicatoren) 4
Verantwoording afleggen: externe indicatoren 4
Werkwijze 4
Totale groslijst 6
Huidige stand van zaken 8
Factsheet 1 gebruik preoperatieve polikliniek 9
Factsheet 2 nuchterbeleid 12
Factsheet 3 profylactische peri-operatieve beta-blokkade bij
risicopatiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan 15
Factsheet 4 epidurale katheters geplaatst bij abdominale vaatchirurgie en colonchirurgie 19
Factsheet 5 epidurale katheters geplaatst bij laterale thoracotomieën 22
Factsheet 6 onmiddellijke beschikbaarheid anesthesioloog 25
Factsheet 7 warmtemanagement 28
Factsheet 8 24-uurs verkoeverfaciliteit 30
Factsheet 9 postoperatieve urineretentie 33
Factsheet 10 ontslagcriteria verkoeverkamer 36
Factsheet 11 postoperatieve pijnintensiteit 40
Factsheet 12 aanwezigheid en functioneren van een Acute Pijn
Service (APS) 42
Factsheet 13 epidurale analgesie bij de partus 45
Factsheet 14 life support code behandelbeperking 48
Factsheet 15 het percentage geëvalueerde reanimaties 51
Factsheet 16 Basic Life Support (BLS) training 54
Factsheet 17 advanced Life Support (ALS) team beschikbaar 56
Bijlage 1: Deelnemers aan de pilottest 59
Bijlage 2: Variabelenlijst 60
3

Inleiding
Geïntegreerd kwaliteitsbeleid: meten en verbeteren eigen praktijk (interne indicatoren)
In het kwaliteitsbeleid van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) staat de
veiligheid van patiënten en medewerkers door de aard van het vak centraal.
De kwaliteitsvisitaties door de CKAP (Commissie Kwaliteitsbewaking Anesthesiologische
Praktijkvoering), die sinds 1993 plaatsvinden, zijn een nuttig instrument gebleken om de
kwaliteit en met name de veiligheid van de anesthesiologische praktijkvoering te verbeteren.
De algemene ledenvergadering heeft in de afgelopen jaren een aantal
Verenigingsstandpunten aangenomen, die de minimale normen beschrijven, waaraan de
praktijkvoering dient te voldoen. Daarnaast zijn Multidisciplinaire Evidence Based Richtlijnen
ontwikkeld in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO over
onderwerpen, die meerdere medische disciplines betreffen.
Het implementeren van de Richtlijnen vereist niet zelden een grote verandering in de
praktijkvoering, die niet alleen de anesthesiologen betreft. Bij de kwaliteitsvisitaties werd tot
op heden niet gemeten of de richtlijnen gevolgd worden in een praktijk. Indicatoren, die zijn
afgeleid van de richtlijnen, zouden als meetbare fenomenen behulpzaam kunnen zijn bij het
inzichtelijk maken van verbeteringen in de eigen praktijkvoering en de uitkomsten van de
geboden anesthesiologische zorg.
Het nieuwe visitatiekader, waarin niet alleen het vakgroepsfunctioneren, maar ook de
uitkomst van behandelingen en gehele zorgprocessen gepresenteerd dienen te worden, is
gebaat bij goed bruikbare indicatoren.
De mogelijkheid om met subsidie van VWS via de Orde van Medische Specialisten deel te
nemen aan een ontwikkelingstraject voor interne indicatoren in de anesthesiologie werd door
de werkgroep indicatoren van de NVA met beide handen aangegrepen.
Verantwoording afleggen: externe indicatoren
Inmiddels is de vraag van onze maatschappij om verantwoording af te leggen over de
medische behandelingen niet meer te negeren. Politici, ziektekostenverzekeraars en
patiëntenorganisaties vragen om inzicht door getallen die de kwaliteit van het medisch
handelen weergeven. Door de Inspectie voor de Gezondheidszorg hebben de indicatoren de
ongelukkige term prestatie indicatoren meegekregen. De IGZ gaat ervan uit dat de medische
prestatie en een gunstige uitkomst van zorg identiek zijn. Het vereist nog veel onderzoek om
te bepalen voor welke indicatoren dit het geval is.
Werkwijze
Indicatoren naar organisatiemodel:
Tijdens de brainstormfase is allereerst gezocht naar een bruikbare indeling van de
indicatoren. De meest voorkomende aandoeningen, frequentst uitgevoerde ingrepen, de
4

hoogste mortaliteit en morbiditeit in de anesthesie, aandachtsgebieden, orgaansystemen,
bestaande geaccordeerde Richtlijnen binnen de NVA en indicatoren van andere
wetenschappelijke verenigingen zijn de revue gepasseerd. Uiteindelijk is gekozen voor de
indeling naar het organisatiemodel van de anesthesiologische praktijkvoering in Nederland.
De indicatoren van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care worden overigens
ondersteund door de werkgroep, maar maken in deze fase geen deel uit van de
anesthesieset. Dit geldt ook voor de indicatoren van de Nederlandse Vereniging voor
Dagbehandeling en Kort Verblijf.
De indeling is als volgt:
• Preoperatief
• Peroperatief
• Postoperatief
• Pijnbestrijding
• Life support
Groslijst , AIRE criteria, Invitational Conference, Anesthesiologendagen
Alle eventueel bruikbare indicatoren zijn verzameld per organisatieonderdeel in een
zogenaamde groslijst. Uiteindelijk werden dit er 85 in totaal. Vervolgens heeft de werkgroep
in koppels van 2 personen de indicatoren per onderdeel beschreven met behulp van de
AIRE criteria. Dit is een recent ontwikkeld instrument om indicatoren op waarde te schatten :
Appraisal of Indicators by Research and Evaluation. In een aantal vergaderingen werden de
zo beschreven indicatoren bekritiseerd en bijgesteld. Na de 2 e kritiekronde is een uitgebreide
literatuursearch verricht om evidence en cijfers te vinden die de voorgestelde indicatoren
konden onderbouwen. De methode van de EBRO cursus werd hiervoor gevolgd. Dit leidde
tot grondige herziening van de groslijst.
Internationaal is slechts sporadisch iets bekend over zuivere anesthesie indicatoren. Meestal
betreft het onderwerpen, die tot stand komen in samenhang met andere disciplines en met
gebruikmaking van ziekenhuisregistraties, die verre van uniform zijn. De werkgroep heeft
daarom de indicatorset nadrukkelijk met het oog op praktische bruikbaarheid samengesteld.
Op 15 maart 2006 trad de werkgroep voor het eerst naar buiten met de nieuwe groslijst van
44 indicatoren en beschrijvingen volgens de AIRE criteria in een Invitational Conference om
de mening van andere anesthesiologen te peilen. Met name de compleetheid van de lijst en
de primaire reacties van de genodigden zijn in het verdere traject meegenomen. Een keuze
voor een kleinere set om mee te beginnen, een groeiset, is gemaakt door stemming van de
werkgroepleden en de aanwezigen van de Conferentie. Gevraagd werd per onderdeel de 3
beste en 3 slechtste indicatoren te benoemen. Hieruit bleef een set van 17 indicatoren over,
die is gepresenteerd op de anesthesiologendagen 2006.
Wetenschappelijke onderbouwing en verkrijgen van draagvlak
De gevonden literatuur is per onderdeel en per indicator beoordeeld door de werkgroepleden
en verwerkt in 17 factsheets. Het gehele pakket is aan alle anesthesiologen die lid zijn van
de NVA voor de anesthesiologendagen toegestuurd en op het besloten deel van de website
van de NVA geplaatst. In de Nieuwsbrief, van de NVA wordt regelmatig door de werkgroep
verslag gedaan. Tevens heeft in 2007 dit onderwerp bij de regionale CD- en landelijke E-
cursus van de aios aandacht gekregen.
5

Totale groslijst
Preoperatieve fase
• POS volgens standpunten NVA;
• totaal POS bezoeken versus totaal aantal electieven;
• afgevallen om medische redenen versus totaal aantal electieven;
• toepassing `preop` van nutricia of iets vergelijkbaars;
• EPO voorgeschreven;
• % goed of fout ingeschatte moeilijke intubaties;
• % cardiale risicopatiënten dat adequaat wordt voorbehandeld;
• % pulmonaal belaste patiënten dat wordt voorbehandeld;
• % klinische opname na dagbehandeling;
• aantal postop overleden patiënten met ASA

- pat preop niet gezien
- alarmen uitgezet
- geen li/re markering
• % cataractoperaties onder lokaal/regionaal met anesthesiologische bijsturing;
• OK benutting in kantoortijd;
• chirurgische tijd versus totale zittingsduur bij bijvoorbeeld heelkunde.
Postoperatieve fase
• beschikbaarheid 24 uur verkoeverkamer/PACU;
• aantal bedden verkoever tov aantal OK`s;
• aantal verpleegkundigen /verkoeverbed;
• % pat met VAS

• aantal reanimaties t.o.v. aantal opgenomen patiënten;
• % geslaagde reanimaties;
• aantal patiënten met sedatie zonder anesthesioloog;
• traumateam beschikbaar;
• % trauma`s dat werd geëvalueerd multidisciplinair.
Pijn
• wachttijd pat tot 1 e policontact;
• zenuwletsel door positionering;
• APS aanwezig volgens NVA richtlijn;
• pijnintensiteitsmeting, VAS>7;
• wachttijd op poliklinisch contact bij acute pijn;
• multimodale aanpak postoperatieve pijn;
• responstijd voor epiduraal bij partus;
• % partus met epiduraal;
• NNT bij invasieve pijnbehandelingen.
Huidige stand van zaken
De werkgroep indicatoren heeft in mei 2006 de set indicatoren aangeboden aan het bestuur
en de leden van de NVA. De set van indicatoren is door de NVA voorlopig geaccepteerd .
Het voorbehoud dat werd gemaakt bij de acceptatie heeft betrekking op de
registreerbaarheid van de indicatoren. Pas na een advies hierover door de werkgroep kan tot
autorisatie en implementatie worden overgegaan. De werkgroep heeft voor het uitvoeren van
de pilottest een aantal anesthesiologen bereid gevonden om in hun ziekenhuizen (totaal 13
ziekenhuizen) de indicatoren te testen (zie bijlage 1).
Vanaf juli 2006 hebben 3 bijeenkomsten plaatsgevonden met vertegenwoordigers uit de 13
ziekenhuizen, waarin de lijst van 17 indicatoren zijn besproken en een inschatting is gemaakt
van de haalbaarheid ten aanzien van registratie. Uiteindelijk zijn 14 indicatoren geselecteerd
om in de pilot te testen in de verschillende ziekenhuizen. De overige indicatoren zijn
voorlopig geparkeerd omdat de werkgroep inschatte dat de uitvoering in de pilot te
gecompliceerd zou zijn). Om de vergelijkbaarheid van de indicatoren te vergroten is voor de
14 indicatoren een lijst met variabelen per indicator gemaakt (zie bijlage 2).
De pilot is per 1 januari van start gegaan en zal naar verwachting tot en met 28 februari 2007
duren. De werkgroep is voornemens om op de voorjaarsvergadering de eerste resultaten te
presenteren.
De grootste hindernis bestaat uit het ontbreken van enige vorm van uniformiteit in de
registratie van ziekenhuisgegevens en dus ook van anesthesiegegevens. De werkgroep
heeft bij het bestuur de wens neergelegd om te komen tot een minimale dataset
voor de anesthesiologische praktijk in Nederland, waarin o.a. de gegevens ten behoeve van
de indicatoren worden vastgelegd. In de pilot zal naar verwachting ook een meer concreet
advies aan de NVA geformuleerd worden over deze dataset.
8

Factsheet 1 gebruik preoperatieve polikliniek
Relatie tot kwaliteit
Het poliklinisch adequaat vaststellen van de gezondheidstoestand van de patiënt, het juist
inschatten van het peroperatieve risico en het zo nodig optimaliseren van de conditie van de
patiënt leidt tot een veiliger peri-operatief proces. Bovendien wordt aan de patiënt tijdig
informatie verschaft over de komende behandeling en wordt de behandelingsovereenkomst
gesloten conform WGBO.
Definitie
Percentage patiënten dat gepland staat voor een electieve operatie en daarvoor preoperatief
beoordeeld wordt op een anesthesiologische polikliniek
Teller: Het aantal electief geopereerde patiënten dat op een anesthesiologische
polikliniek preoperatief beoordeeld is
Noemer: Het totaal aantal electief geopereerde patiënten
In- / en exclusiecriteria
Spoedpatiënten worden geëxcludeerd, omdat de lokale afspraken ten aanzien van
polibezoek te zeer variëren per ziekenhuis.
Type indicator
Procesindicator
Kwaliteitsdomein
Effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid
Doel van de indicator
De indicator geeft inzicht in de manier waarop het preoperatieve traject georganiseerd is om
vervolgens te streven naar een volledig operationele anesthesiologische preoperatieve
polikliniek in elk ziekenhuis
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
Na het verschijnen van het proefschrift van Dr. CLG Rutten uit 1996 met als titel “De
anesthesiologische preoperatieve zorg” en het rapport “Preoperatief onderzoek” van de
Gezondheidsraad in 1997 zijn diverse publicaties verschenen die het kwaliteitsbevorderende
effect van een anesthesiologische preoperatieve polikliniek bevestigen. Dit is voor de
Nederlandse vereniging voor anesthesiologie aanleiding geweest tot het formuleren van het
verenigingsstandpunt “Preoperatieve zorg”:
Het anesthesiologische deel van de preoperatieve zorg omvat:
1. Beoordeling gezondheidstoestand van de patiënt in relatie tot de voorgenomen
ingreep.
2. Risico-inschatting t.a.v. de voorgenomen ingreep.
3. Optimalisatie van de conditie van de patiënt.
4. Voorlichting aan de patiënt of diens vertegenwoordiger.
9

5. Het verkrijgen van informed consent (conform WGBO).
6. Opstellen van het peri-operatief beleid.
Door het tijdig (voordat de operatie gepland wordt) anesthesiologisch preoperatief
beoordelen van de patiënt is er gelegenheid om de conditie van de patiënt te optimaliseren.
Dit leidt tot minder afzeggingen van electief geplande ingrepen.
Door het uitsluitend op indicatie aanvragen van aanvullend onderzoek t.o.v. het oude
leeftijdsgebonden protocollaire model kan hierop tevens een kostenbesparing gerealiseerd
worden.
Mogelijkheden tot verbetering
Streven naar een anesthesiologische preoperatieve polikliniek in ieder ziekenhuis conform
het verenigingsstandpunt. Waarbij tevens het streven is om alle electief geplande patiënten
in die preoperatieve setting te spreken.
Validiteit
Het eerder genoemde proefschrift van Dr. Rutten, het rapport van de Gezondheidsraad en
het verenigingsstandpunt bevelen deze werkwijze reeds enige tijd aan. 1,2 Daarnaast wordt
deze werkwijze ondersteund door diverse later verschenen publicaties. 4,5,6
Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid van deze indicator is naar de mening van de werkgroep goed en geeft
een goed beeld van de werkwijze in de verschillende ziekenhuizen. Bij deze indicator worden
patiënten die om welke reden dan ook afzeggen/afgezegd worden niet meegeteld.
Discriminerend vermogen
Naar verwachting zal er een aanzienlijk onderscheid zijn in de werkwijze tussen de
verschillende ziekenhuizen, hetgeen ook blijkt uit de visitaties.
Minimale bias/beschrijving relevante casemix
De werkgroep verwacht geen verstorende effecten door verschillen in casemix.
Registreerbaarheid
Bij een goed functionerende preoperatieve polikliniek zal het registreren van de teller geen
probleem zijn. De noemer wordt door elk ziekenhuis standaard vast gesteld.
Ongewenste effecten
Er worden geen ongewenste effecten verwacht.
Referenties
1. Rutten CLG: “De anesthesiologische preoperatieve zorg”, proefschrift 1996 “Preoperatief
onderzoek”, rapport Gezondheidsraad 1997
2. Verenigingsstandpunt “preoperatieve zorg”, Nederlandse vereniging voor anesthesiologie
3. Garcia-Miguel FJ: Preoperative assessment, The Lancet 2003; 362:1749-57
4. Ferschl MB, Preoperative clinic visits reduce operating room cancellations and delays:
Anesthesiology 2005; 103:855-9
10

5. Kantlay KL, The impact of a consultant anaesthetist led pre-operative assessment clinic
on patients undergoing major vascular surgery: Anaesthesia 2006; 61:234-239
11

Factsheet 2 nuchterbeleid
Relatie tot kwaliteit
Lange tijd werd gedacht dat een lange nuchtere periode de incidentie van aspiratie zou
verminderen. Echter uit recente publicaties blijkt dit standpunt niet meer houdbaar. Uit deze
publicaties blijkt het drinken van heldere vloeistoffen tot twee uur voor de operatie niet tot
een hogere incidentie van aspiratie te leiden.
Daarnaast is langdurig vasten onplezierig voor de patiënt en zijn er sterke aanwijzingen dat
langdurig vasten voor de operatie een nadelig effect heeft op het postoperatieve herstel.
Definitie
Het percentage electief geplande patiënten dat tot twee uur voor de operatie helder vloeibaar
vocht te drinken kreeg.
Teller: Het aantal electief geplande patiënten dat tot twee uur voor de operatie helder
vloeibaar vocht te drinken kreeg.
Noemer: Het totaal aantal electief geopereerde patiënten.
Inclusiecriteria
Alle electief geplande patiënten
Type indicator
Procesindicator
Kwaliteitsdomein
Patiëntgerichtheid, effectiviteit
Doel van de indicator
De indicator geeft inzicht in het nuchter beleid van de verschillende ziekenhuizen en heeft als
streven om het percentage electief geplande patiënten dat tot twee uur voor de operatie
helder vloeibaar te drinken krijgt te verhogen.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
Uit literatuuronderzoek blijkt dat preoperatieve inname van helder vloeibaar vocht tot twee
uur voor operatie veilig is. Dit is voor een aantal landen aanleiding geweest om hun nuchter
beleid te herzien en helder vloeibaar drinken tot kort (4-2 uur) voor de operatie toe te staan.
Afgezien van het feit dat vasten onplezierig is voor de patiënt, zijn er ook sterke aanwijzingen
dat vasten voor de operatie nadelig is. Als gevolg van preoperatief vasten ontwikkelt de
patiënt postoperatief insulineresistentie. Dit heeft een nadelig effect op het herstel van de
patiënt. Dat komt doordat insuline niet alleen de opname van glucose reguleert, maar ook de
eiwitsynthese stimuleert. Dit is van belang is voor een goed functionerend immuunsysteem.
In de praktijk blijkt insuline resistentie geassocieerd te zijn met een toename van infectieuze
complicaties.
Mogelijkheden tot verbetering
12

Verhogen van het patiënten comfort preoperatief en het voorkomen van insulineresistentie.
Goede voorlichting over het nut van dit beleid aan zowel de patiënten als de
verpleegkundigen is een vereiste om dit doel te bereiken.
Validiteit
Uit diverse publicaties blijkt dat langdurig preoperatief vasten niet noodzakelijk is ter
voorkoming van aspiratie maar wel het patiëntencomfort vermindert en insulineresistentie
induceert. 1-10
Betrouwbaarheid
Mits het tijdstip waarop de patiënt voor het laatst gedronken heeft goed geregistreerd wordt
door de verpleegkundige en op de holding wordt overgedragen, is de betrouwbaarheid van
deze indicator goed en geeft deze een goed beeld van de werkwijze in de verschillende
ziekenhuizen.
Discriminerend vermogen
Naar verwachting zal er een aanzienlijk onderscheid zijn in de werkwijze tussen de
verschillende ziekenhuizen.
Minimale bias/beschrijving relevante casemix
De werkgroep verwacht geen verstorende effecten door verschillen in casemix.
Registreerbaarheid
Voor goede registreerbaarheid is het noodzakelijk dat de verpleegkundige op de afdeling het
tijdstip waarop de patiënt voor het laatst helder vloeibaar gedronken heeft goed vastlegt en
dit overdraagt bij aankomst op de holding.
Ongewenste effecten
Er worden geen ongewenste effecten verwacht.
Referenties
1. Agarwal A, Chari P, Singh H. Fluid deprivation before operation. The effect of a small
drink. Anaesthesia 1989; 44(8):632-634.
2. Hutchinson A, Maltby JR, Reid CR. Gastric fluid volume and pH in elective inpatients.
Part I: Coffee or orange juice versus overnight fast. Can J Anaesth 1988; 35(1):12-15.
3. Maltby JR, Reid CR, Hutchinson A. Gastric fluid volume and pH in elective inpatients.
Part II: Coffee or orange juice with ranitidine. Can J Anaesth 1988; 35(1):16-19.
4. Maltby JR, Lewis P, Martin A, Sutheriand LR. Gastric fluid volume and pH in elective
patients following unrestricted oral fluid until three hours before surgery. Can J Anaesth
1991; 38(4 Pt 1):425-429.
5. Sutherland AD, Maltby JR, Sale JP, Reid CR. The effect of preoperative oral fluid and
ranitidine on gastric fluid volume and pH. Can J Anaesth 1987; 34(2):117-121.
6. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to
reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing
elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force
13

on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90(3):896-905.
7. Eriksson LI, Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Acta Anaesthesiol
Scand 1996; 40(8 Pt 2):971-974.
8. Van den BG, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al.
Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345(19):1359-
1367.
9. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control
lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac
Surg 1997; 63(2):356-361.
10. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellström PM. A carbohydrate-rich drink reduces
preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001;93:1344-50
14

Factsheet 3 profylactische peri-operatieve beta-blokkade bij
risicopatiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan
Relatie tot kwaliteit
Profylactische ß-blokkade vermindert de peri-operatieve cardiale morbiditeit en sterfte
statistisch significant. Het langdurig postoperatief continueren van de medicatie vermindert
de kans op overlijden na één jaar met 86% en de kans op een myocardinfarct of cardiale
sterfte na twee jaar met 63-66% (Damen et.al. NTVG 2004;148).
Definitie
Het percentage patiënten met één of meerdere risicofactoren voor peri-operatieve cardiale
complicaties dat peri-operatief een ß-blokker voorgeschreven krijgt.
Teller: Het aantal patiënten met één of meerdere risicofactoren voor peri-operatieve
cardiale complicaties exclusief de patiënten met een contra-indicatie voor
ßblokkade, die perioperatief een ß-blokker voorgeschreven krijgen.
Noemer: Het aantal patiënten met één of meerdere risicofactoren voor perioperatieve
cardiale complicaties exclusief de patiënten met een contra-indicatie voor
ßblokkade.
Inclusiecriteria
1. Hoogrisico chirurgie (intra-peritoneale, intra-thoracale en alle vasculaire chirurgie)
2. Coronairlijden (myocardinfarct of angina pectoris in de anamnese, pathologische Q’s in
het ECG, gebruik van nitroglycerine, positieve inspanningstest, angina pectoris na
eerdere coronairchirurgie of PTCA)
3. Cerebrovasculaire ziekte (TIA of CVA in de anamnese)
4. Insuline-afhankelijke diabetes mellitus
5. Chronische nierinsufficiëntie (preoperatief serum kreatinine > 177 µmol/l)
6. Bij twee of meer onderstaande risicofactoren:
a. Leeftijd ≥ 65 jaar
b. Hypertensie
c. Roken
d. Serum cholesterol ≥ 6,2 mmol/l
e. Niet insuline afhankelijke diabetes mellitus
Exclusiecriteria (contra-indicaties)
1. Hemodynamische instabiliteit
2. Hartfrequentie < 55 per minuut
3. 2e of 3e graads AV blok zonder pacemaker
4. Sick sinussyndroom zonder pacemaker
5. Systolische bloeddruk < 100 mm Hg
6. Acute decompensatio cordis of onbehandelde decompensatio cordis
7. Linker kamer ejectiefractie < 30 %
8. Acuut bronchospasme
9. MAO-remmers in de 2 voorafgaande weken
15

10. Cocaïne geïnduceerde myocardischemie
11. Overgevoeligheid voor β-blokkers
12. Onbehandeld feochromocytoom
13. Ernstige leverfunctiestoornissen
Relatieve contra-indicaties
• Hypotensie en ritmestoornissen als patiënten digoxine, sotalol, calciumantagonisten,
kinidine, amiodarone, propafenon, guanidinederivaten, procaïnamide, disopyramide,
methyldopa, clonidine, lidocaïne, cimetidine, phenothiazines of lithium gebruiken
• Patiënten met astma en chronisch obstructieve longziekten
Type indicator
Procesindicator
Kwaliteitsdomein
Veiligheid, effectiviteit
Doel van de indicator
De indicator geeft inzicht in het aantal anesthesiologische afdelingen dat gebruik maakt van
het protocol “profylactische perioperatieve β-blokkade bij risicopatiënten die een niet-cardiale
operatie ondergaan”. Met als uiteindelijk doel reductie van peri-operatieve cardiale
morbiditeit en sterfte.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
De laatste jaren is er veel literatuur verschenen over de positieve effecten van profylactische
perioperatieve β-blokkade bij risicopatiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan. Met
name Dr. Poldermans heeft hier veel Nederlands onderzoek naar gedaan en Dr. Damen
heeft een grote rol gespeeld in de meta-analyse over dit onderwerp. Het risicoreducerende
effect van β-blokkade t.o.v. placebo is hiermee aangetoond. Onderwerp van studie is nog of
andere anithypertensiva een nog groter beschermend effect hebben (Lindholm et.al. Lancet
2005;366:1545-53). Naast dit veiligheidsaspect zijn er aanwijzingen dat het starten van de
ßblokkade één week voor de operatie gepaard gaat met grote kostenbesparing (Fleischer
et.al. Anesth. Analg. 2002;94:S61).
Mogelijkheden tot verbetering
Het streven is om meer ziekenhuizen te motiveren dit perioperatieve beleid in te voeren met
als doel de peri-operatieve cardiale morbiditeit en sterfte te reduceren.
Validiteit
Literatuur toont een duidelijk beschermend effect van dit beleid aan.
Betrouwbaarheid
Voor een goede betrouwbaarheid van deze indicator is het noodzakelijk om bij de
preoperatieve screening een goede risico analyse te maken en bij voldoende risicofactoren
ß-blokkade voor te schrijven (zie in- en exclusiecriteria). Aangezien er relatief veel in- en
16

exclusiecriteria zijn, mag verwacht worden dat er enige heterogeniteit zal ontstaan in de
scoring ervan, hetgeen invloed zal hebben op de betrouwbaarheid van de indicator.
Discriminerend vermogen
Naar verwachting zal er een aanzienlijk onderscheid zijn in de werkwijze tussen de
verschillende ziekenhuizen.
Minimale bias/beschrijving relevante casemix
Op basis van de in- en exclusiecriteria verwacht de werkgroep geen verstorende effecten
door verschillen in de casemix.
Registreerbaarheid
Registreerbaarheid is eenvoudig te realiseren met een geautomatiseerd systeem. Indien een
geautomatiseerd systeem ontbreekt dient een aantekening op de anesthesielijst gemaakt te
worden. Het aanleveren van de indicator gegevens zal dan steekproefsgewijs moeten
gebeuren.
Ongewenste effecten
Mits de in- en exclusiecriteria goed gehanteerd worden verwacht de werkgroep geen
ongewenste effecten.
Referenties
1. Damen J, Poldermans D. Perioperatieve bètablokkade en niet-cardiale chirurgie: slowing
the heart may save lives. Neth J Crit Car 2002;6:20-9
2. Wallace A, Layug B et.al. Profylactic atenol reduces postoperative myocardial ischemia.
McSPI Research group. Anesthesiology 1998;88:7-17
3. Zaugg M, Tagliente T et.al. Beneficial effects from beta adrenergic blockade in elderly
patients undergoing non cardiac surgery. Anesthesiology 1999;91:1674-86
4. Poldermans D, Broersma E et.al. Bisoprolol reduces cardiac death and myocardial
infarction in high risk patients as long as two years after successful major vascular surgery.
Eur Heart J 2001;22:1353-8
5. Stone JG, Foex P et.al. Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: effect of a
single small oral dose of a beta adrenergic blocking agent. Anesthesiology 1988;68:495-500
6. Mangano DT, Layug EL et.al. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity
after non cardiac surgery. N Engl J Med 1996;335:1713-20
7. Rapchuk IL, Tonelli M et.al. Use of perioperative beta blockade in Canadian patients
undergoing non cardiac surgery. Anesthesiology 2002;96:A1077
8. Harwood TN, Butterworth J et.al. The safety and effectiveness of esmolol in the
perioperative period in patients undergoing abdominal aortic surgery. J Cardiothorac Vasc
Anesth 1999;13:555-61
9. Coleman AJ, Jordan C. Cardiovascular responses to anesthesia. Influence of beta adreno
receptor blockade with metoprolol. Anaesthesia 1980;35:972-8
10. Magnusson J, Thulin T et.al. Hemodynamic effects of pre-treatment with metoprolol in
hypertensive patients undergoing surgery. Br J Anaesth 1986;58:251-60
17

11. Urban MK, Markowitz SM et.al. Postoperative prophylactic administration of beta
adrenergic blockers in patients at risk for myocardial ischemia. Anesth Analg 2000;90:1257-
61
12. Fleischer LA, Eagle KA. Clinical practice. Lowering cardiac risk in non cardiac surgery.
N Engl J Med 2001;345:1677-82
13. Auerbach AD, Goldman L. Beta blockers and reduction of cardiac events in non cardiac
surgery. JAMA 2002;287:1435-44
14. Eagle KA, Berger TB et.al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular
evaluation for non cardiac surgery. Circulation 2002;105:1257-67
15. Akhtar S, Barash PG. Significance of beta blocker in the perioperative period. Curr.
Opin Anesthesiol 2002;15:27-35
16. Fleischer LA, Berry CE. Cost effectiveness of perioperative beta blockade: a decision
analytic model. Anesth Analg 2002;94:S61
17. Kertai MD, Boersma E et.al. De invloed van beta blokkers op cardiale complicaties na
een geslaagde operatie aan de grote vaten. Ned. Tijdschr Anesthesiol 2002;15:S21
18. Martinez EZ, Kim W et.al. Postoperative use of beta blockers reduces mortality at one
year in high risk surgical patients. Anesthesiology 2000;94:A238
19. Cruickshank JM. Beta blockers continue to surprise us. Eur Heart J 2000;21:354-64
20. Dahlof B, Devereux RB et.al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan
Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against
atenolol. Lancet 2002;359:995-1003
21. Sutton T, Rock P. Pro: beta blocker should be used in all patients undergoing vascular
surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999;13:490-5
22. Akhtar S, Silverman DG et.al. Preoperative beta blocker use in high risk patients: is
there room for improvement? Anesthesiology 2002;96:A224
23. Poldermans D, Boersma E. Beta blocker therapy in non cardiac surgery. N Engl J Med
2005; 353:412-414
24. Poldermans D, Boersma E et.al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and
myocardial infarction in high risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med
1999;341:1789-94
25. Lindenauer PK, Pekow P et.al. Perioperative beta blocker therapy and mortality after
major non cardiac surgery. N Engl J Med 2005;353:349-61
26. Lindenauer PK, Fitzgerald J et.al. The potential preventability of postoperative myocardial
infarction. Underuse of perioperative beta adrenergic blockade. Arch Intern Med
2004;164:762-6
27. Biccard BM, Sear JW et.al. The pharmacoeconomics of peri-operative beta blocker
therapy. Anaesthesia 2006;61:4-8
18

Factsheet 4 epidurale katheters geplaatst bij abdominale
vaatchirurgie en colonchirurgie
1. Gebruik mi incontinentiedagboek
Relatie tot kwaliteit
Bevorderen van gebruik van epidurale katheter bij electieve abdominale vaatchirurgie en
colonchirurgie, waarvan is aangetoond dat het een goede tot zeer goede pijnstilling mogelijk
maakt, zowel tijdens als na de ingreep. Het betreft het stimuleren van aanbevelingen
conform “de richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling 2003”. 1
Definitie(s)
Percentage electieve abdominale vaatchirurgie en colonchirurgie waarbij pre- of
ntraoperatief effectief een epidurale katheter wordt geplaatst en gebruikt.
Operationalisatie
De indicator wordt berekend als percentage waarbij de;
Teller: het totaal aantal ingrepen voor electieve abdominale vaatchirurgie en
colonchirurgie, waarbij effectief een epidurale katheter wordt geplaatst vóór of
tijdens de inleiding en wordt gebruikt per- en/of postoperatief, onafhankelijk
van gekozen niveau, techniek of soort epidurale medicatie binnen een
gegeven kalenderjaar.
Noemer: het aantal electieve abdominale vaat- en colonoperaties binnen een gegeven
kalenderjaar.
In-/ exclusiecriteria
• Laparoscopische ingrepen en endovasculaire stentprocedures worden uitgesloten.
• Epidurale katheters ingebracht ná de interventie worden niet meegeteld.
• Mislukte pogingen tot plaatsing worden uitgesloten van meenemen in de Teller. Het
gaat er om dat de katheter ook werkelijk gebruikt werd intra- en/of postoperatief,
echter zonder dat daar een kwaliteitsoordeel aan vast hangt.
Type indicator
Proces indicator
Kwaliteitsdomein
Patiëntgerichtheid, effectiviteit en doelmatigheid
Doel indicator
In de eerste plaats het bevorderen van een superieure analgesie bij ingrepen waarvan
bekend is dat zij zeer pijnlijk zijn en op de tweede plaats een vermindering betrachten van de
perioperatieve morbiditeit en mortaliteit.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
Bij majeure bovenbuikchirurgie is evidence based aangetoond dat epidurale analgesie een
superieure techniek is voor het verkrijgen van postoperatieve analgesie 2 . Hiernaast is in de
19

litteratuur ook aangetoond dat perioperatieve epidurale analgesie een bijdrage kan leveren
aan een lagere postoperatieve morbiditeit zoals postoperatieve ileus en respiratoire
complicaties bij hoog risico patiënten. 3,4,5
Electieve colonchirurgie en abdominale vaatchirurgie zijn gekozen als context voor deze
indicator omdat dit de meest pijnlijke vormen van chirurgie zijn én waarbij peri-operatieve
epidurale analgesie nadrukkelijk meerwaarde biedt6. Epidurale intra- en postoperatieve
analgesie worden daarenboven als een onmisbaar element gezien voor een vroegtijdige
mobilisatie en verkorting van de ziekenhuisligduur.
Vooralsnog wordt alleen gekeken naar het al dan niet (effectief) per en postoperatief gebruik
van een epidurale katheter. De kwaliteit van de resulterende analgesie valt buiten het bestek
van deze indicator.
Mogelijkheden tot verbetering
Een goede organisatie van het logistieke proces bij het toepassen van en toezicht op
peridurale analgesie verhoogt het aantal patiënten dat kan genieten van een veilige en
effectieve toepassing van epiduraal analgesie bij electieve colonchirurgie en grote
abdominale vaatchirurgie.
In de toekomst zou kunnen gepoogd worden om ook de kwaliteit van de postoperatieve
analgesie mee te nemen; dit zou bijv. door deze indicator te linken met de VAS score
postoperatief bij dit soort ingrepen om alsnog een indicatie te krijgen van de kwaliteit van de
peridurale analgesie bij deze majeure ingrepen.
Beperkingen bij gebruik en interpretatie
Technische problemen, contra-indicaties en risico’s maken het onmogelijk en ook
onwenselijk om een epiduraal punctie/katheter bij alle electieve colonchirurgie en grote
abdominale vaatchirurgie na te streven. Alleen al op basis van technische en logistieke
problemen is bij 5-10 % der patiënten geen effectieve plaatsing van epidurale katheters
mogelijk. 5 De incidentie van epiduraal hematoom is zeer laag maar de neurologische
gevolgen zijn dusdanig dramatisch dat zeer secuur gewerkt moet worden om de incidentie
van deze complicatie zo laag mogelijk te houden. De afweging tussen voordelen en risico’s
van epidurale analgesie moeten steeds door de anesthesioloog gemaakt worden en
besproken worden met de patiënt.
Bij patiënten die afhankelijk zijn van antistolling kunnen sommige alternatieve technieken als
intercostaal analgesie, PCA ook adequate analgesie verzekeren, zonder risico op epiduraal
hematoom.
Validiteit
RCT met goed design, meta-analyses en richtlijnen van de NVA/CBO1. bieden Evidence
Based ondersteuning aan het gebruik van deze indicator.
Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid van de indicator is naar verwachting goed en kan gecontroleerd worden
bijvoorbeeld bij kwaliteitsvisitaties.
Discriminerend vermogen
20

Vermoed wordt dat er een aanzienlijk onderscheid bestaat tussen verschillende
ziekenhuizen. 3
Minimale bias/ beschrijving relevante casemix
In ziekenhuizen waar geen laparatomiën plaatsvinden is deze indicator niet van toepassing.
Registratie
De indicator is te inventariseren en te berekenen aan de hand van handmatig
anesthesieverslag, een automatisch Patient Data Management Systeem of een
operatiekamerregistratiesysteem.
Ongewenste effecten
Er worden geen ongewenste effecten verwacht.
Referenties
1 Richtlijn Postoperatieve Pijnstilling
http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/postoppijn2003.pdf/view
2 Broekema AA, Veen A, Fidler V, Gielen MJ, Hennis PJ. Postoperative analgesia with
intramuscular morphine at fixed rate versus epidural morphine or sufentanil and bupivacaine
in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg. 1998 Dec;87(6):1346-53.
3 Rodgers A, Walker N, Schug S, Kehlet A, van Zundert, et al. Reduction of postoperative
mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of
randomised trials. BMJ 2002; 321:1-12
4 Brown AK, Christopher PJ, Wu CL Strategies for postoperative Pain management; Best
Practice and Resaerch Clinical Anaesthesiology 2004;Vol 18 N°4: 703-717
5 Rigg JA, Jamrozik, Myles PS, Silbert BS et al. Epidural Anaesthesia an Analgesia and
outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82
6 Sitzman TB, Watson D, Schug SA. Combined General and epidural anesthesia for
abdominal aortic aneurysm surgery. Techniques in Regional Anaesthesia and Pain
Management 2000; vol 4-2: p 92-100
21

Factsheet 5 epidurale katheters geplaatst bij laterale
thoracotomieën
Relatie tot kwaliteit
Bevorderen van gebruik van epidurale katheter bij electieve laterale thoracotomieën,
waarvan is aangetoond dat het een goede tot zeer goede pijnstilling mogelijk maakt,
zowel tijdens als na de ingreep. Het betreft het stimuleren van aanbevelingen conform “de
richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling 2003”. 1
Definitie
Percentage electieve open laterale thoracotomiën waarbij pre- of intra-operatief een
effectieve epidurale katheter wordt geplaatst en ook per- en/of postoperatief wordt gebruikt.
Operationalisatie
De indicator wordt berekend als percentage met als:
Teller: het totaal aantal electieve open laterale thoracotomieën waarbij effectief een
epidurale katheter wordt geplaatst vóór of tijdens de inleiding en per- en/of
postoperatief wordt gebruikt, onafhankelijk van gekozen niveau, techniek of
soort epidurale medicatie in een gegeven kalenderjaar.
Noemer: het aantal electieve open laterale thoracotomieën in een gegeven kalenderjaar
In-/exclusiecriteria
• Video assisted Thoracoscopy (VATS) en mediane thoracotomieën (via sternotomie)
worden uitgesloten.
• Epidurale katheters ingebracht nà de uitleiding worden niet meegeteld.
• Mislukte pogingen tot plaatsing worden uitgesloten van opname in de teller. Het gaat
er om dat de katheter ook werkelijk gebruikt werd, echter zonder dat daar een
kwaliteitsoordeel aan vast hangt.
Type indicator
Procesindicator
Kwaliteitsdomein
Patiëntgerichtheid, effectiviteit en doelmatigheid
Doel indicator
In de eerste plaats het bevorderen van een superieure analgesie bij ingrepen waarvan
bekend is dat zij zeer pijnlijk zijn en op de tweede plaats een vermindering betrachten van de
perioperatieve morbiditeit en mortaliteit.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
Bij laterale thoracotomie wordt een epidurale katheter als state of the art beschouwd voor het
verkrijgen van per- en voornamelijk ook postoperatieve analgesie, waarbij er tevens een
positieve bijdrage wordt geleverd aan verbetering van respiratoire morbiditeit vooral bij hoog
22

isicopatiënten. 2,3,4,5,6 Eenmaal ingebracht is die analgesie vrij éénvoudig te verzekeren,
zowel in de OK, de verkoeverkamer, PACU of IC als op de verpleegafdeling gedurende
enkele dagen postoperatief.
Vooralsnog wordt alleen gekeken naar het effectief inbrengen en per/postoperatief gebruiken
van een epidurale katheter. De kwaliteit van de resulterende analgesie valt buiten het bereik
van deze indicator.
Mogelijkheden tot verbetering
Een goede organisatie van het logistieke proces bij het toepassen van en toezicht op
postoperatieve epidurale analgesie verhoogt het aantal patiënten dat kan genieten van een
veilige en effectieve toepassing van epiduraal analgesie bij electieve laterale
thoracotomieën.
In de toekomst zou kunnen gepoogd worden om deze indicator te linken met VAS score
postoperatief, waardoor alsnog een indicatie kan worden verkregen van de kwaliteit van de
epidurale analgesie bij deze majeure ingrepen.
Beperkingen bij gebruik en interpretatie
Technische problemen, contra-indicaties en risico’s maken het onmogelijk en ook
onwenselijk om een epidurale punctie/katheter bij alle electieve laterale thoracotomieën na te
streven. Alleen al op basis van technische en logistieke problemen is bij 5-10 % der
patiënten geen effectieve plaatsing van epidurale katheters mogelijk. 7 De incidentie van
epiduraal hematoom is zeer laag, maar de neurologische gevolgen zijn dusdanig dramatisch
dat zeer secuur gewerkt moet worden om de incidentie van deze complicatie zo laag
mogelijk te houden. De afweging tussen voordelen en risico’s van epidurale analgesie
moeten steeds door de anesthesioloog gemaakt worden en besproken worden met de
patiënt.
Bij patiënten die afhankelijk zijn van antistolling kunnen sommige alternatieve technieken als
intercostaal analgesie, PCA ook adequate analgesie verzekeren, zonder risico op epiduraal
hematoom.
Validiteit
RCT met goed design, meta-analyses en richtlijnen van de NVA bieden Evidence Based
ondersteuning aan het gebruik van deze indicator.
Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid van de indicator is naar verwachting goed en kan gecontroleerd worden
bijvoorbeeld bij kwaliteitsvisitaties.
Discriminerend vermogen
Vermoed wordt dat er een aanzienlijk onderscheid bestaat tussen verschillende
ziekenhuizen. 3
Minimale bias/ beschrijving relevante casemix
In ziekenhuizen waar geen laterale thoracotomieën plaatsvinden is deze indicator niet van
23

toepassing.
Registratie
De indicator is te inventariseren en te berekenen aan de hand van handmatig
anesthesieverslag, een automatisch Patient Data Management Systeem of
operatiekamerregistratiesysteem.
Ongewenste effecten
Er worden geen ongewenste effecten verwacht.
Referenties
1 Richtlijn Postoperatieve Pijnstilling
http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/postoppijn2003.pdf/view
2 The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome:
cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials.Anesth Analg. 1998
Mar;86(3):598- 612
3 Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic
technique for thoracic surgery.
4 Hasenbos M, van Egmond J, Gielen M, Crul JF. Post-operative analgesia by high thoracic
epidural versus intramuscular nicomorphine after thoracotomy. Part III. The effects of per-
and post-operative analgesia on morbidity. Acta Anaesthesiol Scand. 1987 Oct;31(7):608-15.
5 Rodgers A, Walker N, Schug S, Kehlet A, van Zundert, et al. Reduction of postoperative
mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of
randomised trials. BMJ 2002; 321:1-12
6 Brown AK, Christopher PJ, Wu CL Strategies for postoperative Pain management; Best
Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2004;Vol 18 N°4: 703-717
7 Rigg JA, Jamrozik, Myles PS, Silbert BS et al. Epidural Anaesthesia an Analgesia and
outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82
24

Factsheet 6 onmiddellijke beschikbaarheid anesthesioloog
1. Gebruik -/ incontinentiedagboek
Relatie tot kwaliteit
Het bevorderen van de veiligheid bij het superviseren van twee operatiekamers volgens het
verenigingsstandpunt.
Definitie
Aantal dagen per jaar met minder dan 2 anesthesiologen bij 2 geplande operatie
programma’s.
Operationalisatie
Teller: Aantal dagen dat er in het ziekenhuis 1 anesthesioloog aanwezig is van 1
januari t/m 31 december voor 2 geplande operatieprogramma’s
Noemer: Totaal aantal dagen dat er 2 operatieprogramma’s draaien van 1 januari t/m
31 december
In- / exclusiecriteria
Deze indicator is van toepassing op ziekenhuizen/locatie met 1, 2 of 3 operatiekamers.
Type indicator
Procesindicator
Kwaliteitsdomein
Veiligheid
Doel indicator
Het bevorderen van de onmiddellijke beschikbaarheid van een anesthesioloog bij het werken
op meer dan 1 operatiekamer.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
In de Nederlandse anesthesiologische praktijkvoering kan een anesthesioloog, behoudens
de in- en uitleiding van de anesthesie, als regel maximaal de zorg op twee operatiekamers
tegelijkertijd op zich nemen. Afhankelijk van de toestand van de patiënt, de wijze en de
complexiteit van de anesthesie beslist de anesthesioloog of hij voor één of twee kamers
verantwoordelijk wil zijn. Daarbij gelden de volgende voorwaarden:
• een anesthesioloog wordt bij zijn werkzaamheden geassisteerd door een
anesthesiemedewerker;
• de anesthesioloog verzorgt zelf de in- en uitleiding van iedere anesthesie en geeft,
als hij de operatiekamer verlaat, duidelijke aanwijzingen aan de
anesthesiemedewerker over de bewaking, het onderhouden van de anesthesie en de
momenten waarop hij gewaarschuwd wil worden;
• een gekwalificeerde anesthesiemedewerker is continu bij de patiënt aanwezig;
• de anesthesioloog is direct beschikbaar;
• beide operatiekamers liggen in elkaars onmiddellijke nabijheid;
25

• de planning van de anesthesiologische zorg is zodanig dat twee gelijktijdige
risicomomenten of risico-ingrepen zoveel mogelijk worden gemeden (bijvoorbeeld
ingrepen bij kinderen jonger dan 1 jaar, grote operatie met te voorzien instabiel
beloop. De anesthesioloog is derhalve mede verantwoordelijk voor de OK-planning.
In een onlangs gepubliceerd Nederlands onderzoek naar de invloed van de anesthesie
praktijkvoering op morbiditeit en mortaliteit werd onder andere aangetoond dat de directe
beschikbaarheid van een anesthesioloog bij een calamiteit de kans op postoperatieve
mortaliteit en coma doet afnemen. 1 In de normale praktijkvoering waarbij er meerdere
anesthesiologen in het ziekenhuis aanwezig zijn mag men aannemen dat er te allen tijde een
anesthesioloog beschikbaar is bij een calamiteit tijdens een operatie of de verkoeverperiode.
In die gevallen dat er slechts één anesthesioloog op het operatiecomplex aanwezig is, is de
kans groter dat hij of zij bij een calamiteit zich niet kan vrijmaken. Daarom zal de
aanwezigheid van een tweede anesthesioloog in het ziekenhuis de veiligheid verhogen in het
geval er twee operaties gelijktijdig plaatsvinden. Het is onbekend hoe vaak de situatie “één
anesthesioloog voor twee bezette operatiekamers” voorkomt.
Mogelijkheden tot verbetering
Het verminderen van de kans op een slechte afloop na het optreden van een calamiteiten
door er zorg voor te dragen dat er in het geval van twee in bedrijf zijnde operatiekamers een
tweede anesthesioloog in het ziekenhuis beschikbaar is. Indien dit niet mogelijk is zal slechts
op één operatiekamer gewerkt kunnen worden. Deze verbetering kan geëffectueerd worden
door de anesthesioloog in de planning te betrekken.
Beperkingen bij gebruik en interpretatie
De kans dat een calamiteit zich voordoet in geval van 2 simultaan draaiende operatiekamers
is klein. Er zijn geen cijfers voor handen hoe het met deze indicator nu is gesteld. Verwacht
wordt dat grote anesthesie vakgroepen voor deze indicator laag scoren. De indicator heeft
dus mogelijk een bias voor de kleinere vakgroepen, die qua werkbelasting lastiger invulling
aan deze werkwijze kunnen geven.
Validiteit
De validiteit van deze indicator is gebaseerd op een groot nationaal onderzoek van Arbous
et.al bij meer dan 800.000 geopereerde patiënten. 1 De directe (intercom) beschikbaarheid
van de anesthesioloog tijdens de onderhoudsfase van anesthesie verlaagde het risico van
mortaliteit en coma significant (odds ratio 0.46; 95% CI, 0.31-0.66). Daarnaast toonde Silber
et.al. aan dat zowel de mortaliteit in de eerste 30 dagen postoperatief en de mortaliteit na
een complicatie significant lager waren onder directe supervisie van een anesthesioloog. 2
Iedere logistieke vertraging van de directe beschikbaarheid van een anesthesioloog kan een
co-factor zijn in de perioperatieve mortaliteit. 3
Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid van de indicator zal afhangen van de mate waarin deze goed
geregistreerd kan worden.
26

Discriminerend vermogen
Naar verwachting zal er een aanzienlijk onderscheid zijn tussen verschillende ziekenhuizen.
Hier zijn echter geen cijfers over beschikbaar.
Minimale bias/ beschrijving relevante casemix
Het zou kunnen dat vooral de ziekenhuizen met weinig operatiekamers (2-4) en kleine
vakgroepen (3-5 personen) relatief hoog scoren door hun structurele beperkingen.
Registratie
De operatie programma’s worden in het algemeen gemaakt en bewaard in de daarvoor
beschikbare software. Hierdoor is het aantal dagen met 2 operatieprogramma’s makkelijk
vast te stellen. Legt men hiernaast de digitale agenda/rooster van de vakgroep dan is het
percentage eenvoudig te bepalen. Zeer behulpzaam zou zijn wanneer de anesthesiologische
bezetting vermeld wordt op het operatieprogramma.
Ongewenste effecten
Er worden geen ongewenste effecten verwacht.
Referenties
1. Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, de Lange J, Spoormans HHAJM, Touw P,
Werner FM, Grobbee DEMD. Impact of Anesthesia Management Characteristics on
Severe Morbidity and Mortality. Anesthesiology, Volume 102(2). February 2005, pp 257-
268.
2. Silber JH, Kenedy SK, Even-Shshan O, Chen W, Koziol L, Showan AM, Longnecker DE.
Anesthesiologist Direction and Patient Outcomes. Anesthesiology, Volume 93(1). July
2000 pp 152-163.
3. K. Fichtner, W. Dick. Erhebungen zur kausalen perioperativen Mortalität. Versuch einer
deutschen „CEPOD-Studie“. Anesthesist 1997:46:419-427.
27

Factsheet 7 warmtemanagement
Relatie tot kwaliteit
Voor patiënten die net geopereerd zijn is het bijzonder onaangenaam om onderkoeld te zijn
in de recoveryperiode. Het postoperatieve rillen vergroot de zuurstofbehoefte.
Daarnaast hebben cardiovasculare complicaties, toegenomen transfusiebehoefte,
wondinfecties en verlengde opnameduur een aangetoonde relatie met het optreden van
peroperatieve ondertemperatuur. De NVA complicatielijst vermeldt hypothermie (core
temperatuur

Structureel warmtebeleid voeren pre- en peroperatief door maatregelen als warm afdekken,
Bair huggers, warme infuusvloeistoffen bij polytransfusies, aanpassen ok temperatuur. Deze
indicator lijkt goed bruikbaar om op eigen uitkomsten te sturen in het warmtebeleid.
Beperkingen bij gebruik en interpretatie
Als core temperatuur wordt de meting van de membrana tympani als standaard beschouwd.
Validiteit
Zie achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg.
Betrouwbaarheid
De meting kan door de verkoeverkamerverpleegkundigen betrouwbaar worden gemeten en
vastgelegd.
Discriminerend vermogen
De casemix heeft invloed op deze indicator. Binnen een instelling kan op basis van eigen
resultaten van deze indicator een verbetertraject ingezet worden.
Minimale bias/beschrijving relevante casemix
De kans op hypothermie neemt toe bij meer langduriger operaties. De casemix ten aanzien
van operatieduur lijkt dus van belang.
Registratie
Routineregistratie op de verkoeverkamer verhoogt de registratielast niet. In het EPD vindt
automatisch registratie plaats. Bij papieren dossier kan worden volstaan met steekproeven
gedurende een maand.
Ongewenste effecten
De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten.
Referenties
1. Frank SM, Beatti C ea, Unintentional hypothermia is associated with postoperative
myocardial ischaemia. Anesthesiology 1993 mar; 78(3): 468-76
2. Frank SM, Fleisher LA ea, perioperative maintenance of normothermia reduces the
incidence of morbid cardiac events. JAMA 1997 apr9; 277(14): 1127-34
3. Pestel GJ, Kurz A. Hypothermia- it`s more than a toy. Current Opinion Anaesth 2005
apr; 18(2): 151-6
29

Factsheet 8 24-uurs verkoeverfaciliteit
1. Gebruik incontinentiedagboek
Relatie tot kwaliteit
Het bevorderen van de veiligheid van de postoperatieve zorg volgens het
verenigingsstandpunt.
Definitie(s)
Beschikbaarheid van een verkoeverfaciliteit gedurende 24 uur.
Op een verkoeverkamer worden patiënten aansluitend aan een ingreep onder anesthesie
door verkoeverkamerverpleegkundigen bewaakt, onder verantwoordelijkheid van een
anesthesioloog.
Onder verkoeverfaciliteit wordt tevens verstaan een gereserveerd bewaakt bed op een MC of
IC, waarbij de zorg onder verantwoordelijkheid van een anesthesioloog valt.
Operationalisatie
Beantwoording van de vraag: is er een verkoeverfaciliteit beschikbaar gedurende 24 uur per
dag?
a) ja, op een verkoeverkamer die gedurende 24 uur operationeel is (eventueel op
oproepbasis);
b) ja, op een gereserveerd bed dat beschikbaar is op een MC of IC, waarbij de zorg onder
verantwoordelijkheid van een anesthesioloog valt;
c) nee, de patiënt wordt op de OK verkoeverd door een anesthesiemedewerker;
d) nee, de patiënt gaat na een ingreep rechtstreeks naar een verpleegafdeling.
In- / exclusiecriteria
Geen
Type indicator
Structuur indicator
Kwaliteitsdomein
Veiligheid
Doel indicator
Het bevorderen van de veiligheid van de postoperatieve zorg.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
Veel van de veiligheid van de hedendaagse anesthesie hangt samen met het voorkómen
van incidenten in de postoperatieve periode. Inmiddels zijn standaarden opgesteld waaraan
een verkoeverkamer qua apparatuur en personeel dient te voldoen. Bij de kwaliteitsvisitaties
blijkt tijdens reguliere werktijden de verkoeverkamer (behoudens capaciteitsproblemen)
doorgaans adequaat geregeld. Veel van de met de toediening van anesthesie
samenhangende problemen doen zich echter voor buiten reguliere werktijden bij acute
30

ingrepen. 1 Ook in het Nederlands onderzoek naar de invloed van de anesthesie
praktijkvoering op morbiditeit en mortaliteit werd onder andere aangetoond dat het risico van
postoperatieve mortaliteit en coma groter is bij ingrepen buiten kantooruren. 2 Daarnaast
neemt de co-morbiditeit van patiënten verder toe, hetgeen de postoperatieve risico’s
versterkt.
Mogelijkheden tot verbetering
Uit een enquête onder Nederlandse ziekenhuizen in 2002 bleek in 35 ziekenhuizen niets
geregeld te zijn voor het verkoeveren van patiënten buiten kantooruren. 3 Sindsdien hebben
anesthesiologen wel verzoeken neergelegd bij directies om faciliteiten buiten kantoortijden te
creëren, doch concrete resultaten laten vaak lang op zich wachten.
Beperkingen bij gebruik en interpretatie
De indicator is eenvoudig te beantwoorden wanneer de definities goed gehanteerd worden.
Bij gebruik van bewaakte bedden op een IC of MC is het van belang dat deze ook te allen
tijde beschikbaar kunnen worden gesteld voor postoperatieve patiënten.
Validiteit
Naast de studie van Arbous e.a. heeft recent onderzoek bevestigd dat ingrepen buiten
kantoortijden leiden tot meer ongeplande IC opnames en een hogere mortaliteit. 4
Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid van de indicator zal afhangen van de mate waarin deze gecontroleerd
kan worden, bijvoorbeeld bij kwaliteitsvisitaties door het stellen van de vraag ook aan andere
disciplines (bijv. anesthesiemedewerkers).
Discriminerend vermogen
Het is aangetoond dat er een aanzienlijk onderscheid bestaat tussen verschillende
ziekenhuizen. 3
Minimale bias/ beschrijving relevante casemix
In ziekenhuizen waar buiten kantooruren geen chirurgische ingrepen verricht worden is deze
indicator niet van toepassing.
Registratie
De indicator kent geen registratielast.
Ongewenste effecten
Er worden geen ongewenste effecten verwacht.
Referenties
1. Naar een verantwoorde verkoeverperiode – Advies Gezondheidsraad 1988.
2. Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, de Lange J, Spoormans HHAJM, Touw P,
Werner FM, Grobbee DEMD. Impact of Anesthesia Management Characteristics on Severe
Morbidity and Mortality. Anesthesiology, Volume 102(2). February 2005, pp 257-268.
31

Tevens als proefschrift: Arbous MS. Anesthesia-related risk factors for perioperative
severe morbidity and mortality. Utrecht 1998.
3. Smelt, WLH. Na de noodklok – postoperatieve zorg buiten kantoortijden is nog steeds
onvoldoende. Medisch Contact 2002: 57; 788-89
4. Haller G et al. Validity of unplanned admission to an intensive care unit as a measure of
patient safety in surgical patients. Anesthesiology 2005; 103: 1121-29.
32

Factsheet 9 postoperatieve urineretentie
Relatie tot kwaliteit
Het is wenselijk dat postoperatief bewust aandacht besteed wordt aan de mogelijkheid van
postoperatieve urineretentie. Een niet opgemerkte urineretentie kan een groot probleem voor
de patiënt worden door overrekking van de blaas. Meestal heeft het geen ernstige lange
termijn effecten, maar in sommige gevallen geeft zelfs een kortdurende overrekking ernstige
invaliderende blaasfunctiestoornissen.
Definitie
Het % patiënten na spinale anesthesie (single shot), waarbij op basis van objectieve meting
bijvoorbeeld met de bladderscan de blaasinhoud wordt vastgesteld
Operationalisatie
Teller: het aantal patiënten met spinale anesthesie waarbij op basis van objectieve
meting bijvoorbeeld met de bladderscan de blaasinhoud wordt vastgesteld.
Noemer: het totaal aantal patiënten met spinale anesthesie
Inclusiecriteria
Patiënten na spinale anesthesie
Exclusiecriteria
Alle patiënten waarbij peroperatief om chirurgische redenen een blaaskatheter wordt
ingebracht.
Type indicator
Procesindicator
Domein
Patiëntgerichtheid, veiligheid
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
Urineretentie is een vaak voorkomend postoperatief probleem: in de literatuur worden
frequenties gegeven van 4-20% na alle chirurgie. Bijvoorbeeld na liesbreuken 0-38%, bij
heupchirurgie tot 55%. Aspecten van belang zijn geslacht (man), leeftijd (hoger) en
voorgeschiedenis, en peroperatieve hoeveelheid toegediende infuusvloeistof. Frequentie na
ingrepen onder algehele anesthesie 4-25% onder spinaal anesthesie 3-42%. Ook
postoperatief toegediende morfine is een factor. Een niet opgemerkte urineretentie kan een
groot probleem voor de patiënt worden door overrekking van de blaas. Meestal heeft het
geen ernstige lange termijn effecten, maar in sommige gevallen geeft zelfs een kortdurende
overrekking ernstige invaliderende blaasfunctiestoornissen.
Na spinale anesthesie blijft de blaasfunctie nog verstoord na de uitwerking van het motore
blok.
33

Pas als het sensibele blok tot S3 is afgenomen keert de normale functie terug. Bij
intrathecale toediening van lidocaine 2% kan het tot 228 minuten duren voordat er een
regressie van het sensibele blok is tot S3.
Voor de dagbehandelingpatiënten is er de aangepaste PAR-score, de PADDS-score waarin
o.a. het item urineretentie is opgenomen.
Mogelijkheden tot verbetering
Het streven is nul % urineretentie. Het aantal blaaskatheterisaties kan beperkt worden door
toepassing van een goed protocol en een apparaat om de blaasinhoud objectief vast te
stellen (zoals de Bladder Scan). Elke blaaskatheterisatie heeft een kleine kans op het
introduceren van een infectie.
Validiteit
(zie achtergrond en variatie in de kwaliteit van zorg)
Registreerbaarheid
Afhankelijk van de beschikbaarheid van een elektronisch patiëntendossier. Indien dit niet
beschikbaar is dient dit op de verkoever te worden vastgelegd.
Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid van de indicator is goed bij een juist gebruik van apparatuur om de
blaasinhoud vast te stellen.
Discriminerend vermogen
Het is aannemelijk dat er een aanzienlijk onderscheid bestaat tussen verschillende
ziekenhuizen.
Minimale bias/ beschrijving relevante casemix
De indicator kan slechts worden toegepast in ziekenhuizen waar locoregionale technieken
worden uitgevoerd.
Registratie
De indicator kent enige registratielast; eventueel kan gebruik gemaakt worden van
steekproeven.
Ongewenste effecten
Er worden geen ongewenste effecten verwacht.
Referenties
1. Aldrete JA: The Post-Anesthesia Recovery Score Revisited. J. Clin Anesth 1995; 7: 89-91.
2. Booij LHDJ. Postoperatieve urineretentie en obstipatie. In: Postoperatieve zorg, Booij
LHDJ et al. red. Utrecht 2002.: 267-277.
3. Kamphuis E.T. Effects of spinal anesthesia on the functions of the lower urinary tract: A
urodynamic approach. Acad proefschrift Utrecht 2000.
4. Kamphuis ET et al Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after
34

spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men. Anesthesiology 1998; 88 :
310-6.
5. Kuipers PW et al. Intrathecal opioids and lower urinary tract function; a urodynamic
evaluation. Anesthesiology 2004; 100: 1497-503.
35

Factsheet 10 ontslagcriteria verkoeverkamer
Relatie tot kwaliteit
Ontslagcriteria dienen als maat voor het herstel van de vitale functie. Het is wenselijk dat er
postoperatief een helder en controleerbaar beleid is voor het ontslaan van de patiënt uit de
verkoeverkamer naar de gewone verpleegafdeling. Dit ter voorkoming van het ontslaan van
nog instabiele patiënten naar de afdeling met alle potentiële gevolgen voor morbiditeit en
mortaliteit.
Definitie
Gebruik van een Post-Anesthesia-Recovery-Score (PAR) als ontslagcriterium op de
verkoeverkamer. Bij hoeveel % van de patiënten worden ontslagcriteria vastgelegd?
Minimaal dient de PAR score te worden vastgelegd.
Operationalisatie
Teller: Aantal patiënten waarbij de PAR-score wordt vastgelegd (per maand/jaar);
Noemer: Totaal aantal patiënten dat de verkoeverkamer passeert (per maand/jaar).
Type indicator
Procesindicator
Domein
Veiligheid (eventueel effectiviteit)
Doel indicator
Het bevorderen van veiligheid van de postoperatieve zorg.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
In de praktijk blijkt dat in 40 % van de ziekenhuizen de verkoevermedewerkers zelfstandig de
patiënten van de recovery ontslaat.
Essentieel is dan dat er concrete en heldere ontslagcriteria zijn, de Aldrete-score – al dan
niet aangepast – is daar een goed voorbeeld van1. In het jaar 2000 werd de Aldrete-PARscore
in bijna 40 % van de verkoeverkamers gehanteerd.
Voordelen van de PAR-score zijn standaardisering, nulmeting bij binnenkomst, criterium voor
ontslag ligt vast, objectief criterium dat snel en eenvoudig is vast te leggen, trend is de
volgen tijdens het verblijf op de verkoever, leidt tot sneller ontslag en achteraf is ontslag te
verantwoorden. Een aantal aspecten worden niet gescoord, maar deze kunnen eventueel
toegevoegd worden, zoals: pijnscore (VAS), misselijkheid en braken, nabloeding e.d.
Mogelijkheid tot verbetering
Door het toepassen van de afspraken (werken onder de verantwoordelijkheid van de
anesthesioloog en het vastleggen van de ontslagcriteria) trachten de 40% compliance
verhogen naar 100%. Ook buiten kantooruren kunnen zo complicaties en (her)opnames op
verkoever/IC worden vermeden.
36

Validiteit
Er is enige discussie over welke score echt voldoet: Aldrete score, eventueel met
aanpassingen voor het scoren van misselijkheid en braken, pijn, nabloeding en uitwerken
locoregionale blokkade.
Registreerbaarheid
Volgens de operationalisatie wordt deze indicator op patiëntniveau geregistreerd. De
registratielast is dan sterk afhankelijk van het gebruik van een papieren status of een EPD.
Betrouwbaarheid
Naar de mening van de commissie is de betrouwbaarheid van de meting goed. Er is geen
discussie over de zin van het gebruik van ontslagcriteria.
Discriminerend vermogen
Uit kwaliteitsvisitaties van de CKAP blijkt dat er een aanzienlijk onderscheid bestaat in het
gebruik van ontslagcriteria tussen verschillende ziekenhuizen.
Minimale bias/ beschrijving relevante casemix
Verschillen in populatie of ziekenhuizen leidt niet tot een onbetrouwbare vergelijking tussen
ziekenhuizen. De indicator is op alle ziekenhuizen met operatieve verrichtingen van
toepassing.
Registratie
De indicator kent enige registratielast. Eventueel kan gebruik gemaakt worden van
steekproeven.
Ongewenste effecten
Er worden geen ongewenste effecten verwacht.
Referenties
1. Ahmad S et al. Impact of bispectral index monitoring on fast tracking of gynecologic
patients undergoing laparoscopic surgery. Anesthesiology 2004; 100: 194-5.
2. Aldrete JA, Kroulik D; A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970; 49: 924-34.
3. Aldrete JA: The Post-Anesthesia Recovery Score Revisited. J. Clin Anesth 1995; 7: 89-91
4. Aldrete JA: Discharge Criteria. Bailliere’s Clinical Anesthesiology 1994; 8: 763-773.
5. Chung F: Are discharge criteria changing? J. Clin Anesth 1992; 5: 64S-68S.
6. Marshall S, Chung F. Assessment of ‘home readiness’: discharge criteria and
postdischarge complications. Current opinion in anesth 1997; 10: 445-450.
7. Olivera IS de: Recovery care facilities. Current opinion in Anesthesiology 1998; 11: 623-
627.
8. Plattner O, Zimpfer M. Postanesthetic considerations and complications after ambulatory
anaesthesia. Current opinion in Anesthesiology 1999; 12: 663-666.
9. Reyle-Hahn m et al. Komplicationen im Aufwachraum. Der Anaesthesist 2000: 49: 236-
251.
37

10. Smelt WLH, Meer BJ vander. Kan het gebruik van de PAR-score als ontslagcriterium het
efficiënt gebruik van de verkoeverkamer bevorderen? Ned Tijdschr v Anesthesiologie
1996; 9: 13-15.
11. Smelt WLH. Verontrust over verkoeveren. Zorg na spoedoperaties onvoldoende.
Medisch Contact 2001; 56: 58-59.
38

1 De PAR-score
A) Spieractiviteit
2: kan alle ledematen bewegen
1: kan twee of drie ledematen bewegen
0: geen actieve beweging van de ledematen mogelijk
B) Ademhaling
2: kan diep zichten en adequaat ophoesten
Factsheet indicator ontslagcriteria verkoeverkamer 3/3
1: ademt moeizaam, is kortademig
0: geen spontane ademhaling
C) Circulatie
2: bloeddruk < 20% onder of boven de preoperatieve waarde
1: bloeddruk tussen 20 en 50% afwijkend van preoperatief
0: meer dan 50% afwijkend van preoperatief
D) Bewustzijn
2: volledig wakker en georiënteerd (naar plaats, tijd en persoon)
1: alleen wekbaar op aanspreken
0: niet wekbaar
E) Kleur / zuurstofsaturatie
2: saturatie > 92% bij kamerlucht
1: met toediening van extra zuurstof saturatie > 90%
0: met extra zuurstof saturatie < 90%
Een patiënt met een score van 9 of 10 is voldoende hersteld om van de verkoeverkamer terug naar de afdeling te
gaan.
39

Factsheet 11 postoperatieve pijnintensiteit
Relatie tot kwaliteit
Postoperatieve pijn is een te verwachten, maar ongewenst bijproduct van een operatie. Niet
alleen om humanitaire reden is pijn ongewenst, maar ook een voorspoedig herstel wordt
negatief beïnvloed door postoperatieve pijn. Daarnaast lijkt het zo te zijn dat ernstige
postoperatieve pijn in relatie staat tot het ontwikkelen van chronische pijn na een operatie.
Het structureel meten van pijnintensiteit met een Visual Analogue Scale (VAS), Numerical
Rating Scale (NRS) of Verbal Rating Scale (VRS) draagt bij aan de effectiviteit van de
pijnbehandeling, waarbij 47 ernstige pijn.
Deze indicator wijkt af van de Pijnindicator in de basisset van de IGZ. De IGZ indicator
betreft een gemiddelde pijnscore lager dan 4 in de eerste 72 uur postoperatief. Doordat het
om een gemiddelde gaat kunnen hoge pijnscores gecompenseerd worden door lage
pijnscores. De NVA pijnindicator concentreert meer op het voorkomen van ernstige pijn op
enig moment in de eerste 72 uur postoperatief.
Deze indicator zou gecombineerd kunnen worden met een procesindicator betreffende het
percentage patiënten met minimaal 6 pijnmetingen in de eerste 72 uur postoperatief
Definitie
Het % klinisch geopereerde patiënten met ernstige postoperatieve pijn , VAS/NRS/VRS>7 op
enig moment in de 1e 72 uur postoperatief.
Teller: Het aantal patiënten met een pijnintensiteitmeting >7 in de 1e 72 uur
postoperatief
Noemer: Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit structureel gemeten is in de 1e
72 uur postoperatief (minimaal 6 metingen in de eerste 72 uur postoperatief)
In- / exclusiecriteria
Exclusiecriteria:
• kleine kinderen, die geen score kunnen aangeven (leeftijdkleiner dan 6 jaar).
• dagbehandelingpatiënten
• (gesedeerde) patiënten die niet zelf de score kunnen aangeven.
Inclusie van alle vormen van pijnbestrijding postoperatief.
Zowel de pijnscore op de verkoeverkamer als op de verpleegafdeling worden geïncludeerd.
Type indicator
Uitkomstindicator
Kwaliteitsdomein
Patiëntgerichtheid, effectiviteit
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg.
Door de meeste auteurs wordt ernstige pijn gedefinieerd als score >7 uit 10. Ernstige pijn
komt voor bij 29% - 8% van de postoperatieve patiënten afhankelijk van de vorm van de
40

analgesie. 1 Zelfs bij optimale organisatie van de acute pijnservice blijkt >5% van de
patiënten ernstige pijn te lijden (M van Kleef, anesthesiologendagen 2005). Gestreefd moet
worden naar

Factsheet 12 aanwezigheid en functioneren van een Acute Pijn
Service (APS)
Relatie tot kwaliteit
Acute, postoperatieve pijn behoort tot een van de meest vóórkomende problemen na een
operatieve ingreep. 1 Adequate behandeling is niet alleen van belang voor een groter comfort
en patiënten tevredenheid maar ook tav het voorkómen van complicaties. Ook zou
adequate behandeling bijdragen aan een verkorting van de opname duur en een mogelijk
sneller herstel . 1 Een afname van de kans op het ontstaan van chronische pijnklachten is
eveneens een gunstig lange termijn effect van adequate pijnbehandeling. 2
In de Richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling van de NVA is met voldoende literatuur
aangegeven hoe een dergelijke postoperatieve pijnbehandeling dient te worden
georganiseerd. 3 De door anesthesiologen ingezette behandeling wordt door
verpleegkundigen op effectiviteit en bijwerkingen gecontroleerd, vastgelegd, teruggekoppeld
en zonodig bijgesteld. In de (internationale) literatuur scoort het hebben van een goed
georganiseerde en effectieve APS als een van de belangrijkste kwaliteitskenmerken van de
postoperatieve zorg. 4
Definitie
Deze valt in twee delen uiteen:
A: aanwezigheid van geoormerkte (formatie van) verpleegkundigen of anesthesie-
medewerkers, die gesuperviseerd door anesthesiologen, zich structureel bezig houden met
de (protocollaire) behandeling van acute, postoperatieve pijn. In het geval van een
opleidingskliniek voor anesthesiologen kan hier ook een arts-assistent in opleiding
beschreven staan.
B: percentage patiënten postoperatief welke door deze APS mede behandeld wordt.
Operationalisatie
A: Is er een verpleegkundig gebaseerde APS: ja/ nee
B: Teller: Wat is het aantal (klinische) postoperatieve patiënten behandeld door de APS
Noemer: totaal aantal geopereerde (klinische) patiënten waar een anesthesioloog
primair bij betrokken is.
Exclusie criteria
Patiënten in dagbehandeling
Type indicator
A: structuur (aanwezigheid APS) en B: proces (functioneren van APS).
Kwaliteitsdomein
Patiëntgerichtheid, doelmatigheid, effectiviteit.
Variatie in de kwaliteit van zorg
42

In de richtlijn Postoperatieve pijnbehandeling van de NVA (2003) werd in 30-40% van de
ziekenhuizen een Acute pijn nurse gemeld. In het “resultaat telt” rapport van de IGZ 2004
geven 61 ziekenhuizen aan over een APS te beschikken. De CKAP meet een aanzienlijk
lager percentage bij de kwaliteitsvisitatie. Een realistische streefwaarde van > 80% zou
binnen twee jaar haalbaar moeten zijn.
Mogelijkheden tot verbetering
Een goede organisatie van postoperatieve pijnbehandeling zal het gehele operatieve traject
verbeteren. Daarom is het nodig dat vakgroepen anesthesiologie formatie creëren voor een
APS. Anesthesiemedewerkers, verkoeververpleegkundigen of verpleegkundigen van
chronische pijn afdelingen zijn hier uitermate geschikt voor.
Scholing en onderwijs aan verpleegkundigen en artsen verbetert de aandacht voor
postoperatieve pijn. Invoering en gebruik van postoperatieve pijnscores onder supervisie van
de APS vormt een belangrijke schakel in kwaliteitsverbetering van postoperatieve
pijnbehandeling.
Validiteit
De NVA-richtlijn postoperatieve pijnbehandeling kan worden gebruikt om dit te staven
evenals diverse publicaties op dit terrein.
Betrouwbaarheid
Via een enquête en interview van verpleegkundigen en artsen in het ziekenhuis tijdens de
visitatie is de aanwezigheid van een APS betrouwbaar te beoordelen. Ook door toegewezen
(verpleegkundige) formatie na te gaan.
Zolang er geen goede centrale registratie voorhanden is zal exacte registratie moeilijk
realiseerbaar zijn. Invoeren van alle patiënten in een database vanaf de verkoeverkamer of
het hebben van een EPD zou een oplossing kunnen zijn.
Discriminerend vermogen
Goed. Zie ook Variatie in kwaliteit van zorg
Minimale bias /case mix problematiek
De commissie verwacht geen betekenisvolle case mix problematiek.
Registratie
Via OK planningssysteem, via verpleegkundigen op afdeling/verkoeverkamer/ intensive care.
Op termijn via objectiveerbare OK management systemen.
Literatuur
1. Dolin S. Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I
Evidence from published data. Br J Anaesth 2002; 89 : 409-423.
2. Miaskowski C., Crews J. Ready L., Paul S., GinsbergB. Anesthesia-based pain
services improve the quality of postoperative pain management. Pain(1999);80: 23-29.
3. Kehlet H. Acute pain control and accelerated postoperative recovery. Surg. Clin. North
Am 1999;79: 431-443.
43

4. Richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
ism CBO; 2003. ISBN: 90-76906-66-1.
5. Practice guidelines for acute pain management in the peri-operative setting
Anesthesiology 2004;100:1573-1581
44

Factsheet 13 epidurale analgesie bij de partus
Relatie tot kwaliteit
Baringspijn wordt algemeen erkend als één van de ergste vormen van pijn. Tot op heden
geeft de epidurale analgesie de beste pijnbestrijding met de minste bijwerkingen gedurende
de partus. De toepassing is wereldwijd en internationale richtlijnen komen goed overeen. In
Nederland wordt, in tegenstelling tot veel andere ontwikkelde landen, de bevalling als een
natuurlijk gebeuren gezien met als gevolg dat aanvang en beloop van de partus worden
afgewacht binnen bepaalde grenzen. De vraag om pijnstilling via een epiduraalkatheter komt
daarom relatief vaak in de nachtelijke uren. Als belangrijk onderdeel van goede obstetrische
en anesthesiologische zorg wordt de mogelijkheid gezien om 24 uur per dag, 7 dagen per
week de mogelijkheid tot epidurale pijnstilling te bieden.
Definitie
Mogelijkheid voor epidurale pijnstilling 24 uur per etmaal, 7 dagen per week.
Operationalisatie
Aan anesthesiologen en obstetrici binnen een ziekenhuis wordt onafhankelijk de vraag
gesteld. Dit om de fraudegevoeligheid van de indicator te verkleinen. Onderling verschil van
mening komt tot uiting in de antwoorden. Indien alle disciplines hetzelfde antwoord geven,
geldt dat als uitslag.
In- / exclusiecriteria
Voor alle bevallingen, zowel met natuurlijk beloop als die waarbij een interventie plaatsvindt,
van dode en levende kinderen moet epidurale analgesie op indicatie te allen tijden mogelijk
zijn. Ziekenhuizen zonder obstetriepraktijk en bevallingen buiten een ziekenhuis worden
geëxcludeerd.
Type indicator
Structuurindicator
Kwaliteitsdomein
Patiëntgerichtheid.
Variatie in kwaliteit van zorg
Thans biedt 40% van de Nederlandse ziekenhuizen 24 uur service voor epidurale analgesie
bij de partus (Nijhuis, Medisch contact 2005). Het streefniveau is om in >90% van de
ziekenhuizen de mogelijkheid te kunnen bieden, bij de huidige filosofie omtrent het natuurlijk
beloop van de partus en de organisatie van de obstetrische zorg.
In Engeland, Frankrijk, Duitsland, Oostenrijk, Zwitserland, Zweden, Finland, USA, Nieuw
Zeeland, is deze indicator 60-100%.
Mogelijkheden tot verbetering
In de te ontwikkelen gezamenlijke richtlijn van NVA en NVOG zullen goede organisatorische
45

afspraken als mogelijkheden besproken worden om deze indicator op het streefniveau te
brengen. Tevens dient er aandacht te komen voor informed consent en voorlichting aan
potentiële patiënten die daar prijs op stellen, bijvoorbeeld door de mogelijkheid te bieden
voor een gesprek op de preoperatieve polikliniek (Stad, NTvA 1995). In algemeen
voorlichtingsmateriaal, beschikbaar op de polikliniek obstetrie, kan gewezen worden op
bijwerkingen en complicaties van epidurale analgesie bij de partus.
Beperkingen bij het gebruik en interpretatie
Het ontbreken van een eensluidend antwoord van obstetrici en anesthesiologen binnen één
ziekenhuis, kan een simpel ja of nee beantwoorden onmogelijk maken. Dan is toelichting
noodzakelijk binnen de vakgroepen of bij de kwaliteitsvisitatie.
Validiteit
Het bieden van de mogelijkheid van epidurale analgesie bij de partus zegt nog niets over het
% patiënten dat daadwerkelijk met epidurale analgesie een goede behandeling van de
baringspijn heeft gekregen. Een latere indicator kan dit onderwerp belichten.
Betrouwbaarheid
Door anesthesiologen en obstetrici te bevragen lijkt het grootste frauderisico beteugeld.
Discriminerend vermogen
Op basis ven ervaringen uit de kwaliteitsvisitaties en Nederlandse literatuur worden er
aanzienlijk verschillen verwacht tussen ziekenhuizen.
Minimale bias/beschrijving van casemix
Geen
Registratie
Jaarlijks eenmalige registratie door anesthesiologen en obstetrici. De indicator wordt
vastgelegd in het jaarverslag, overlegd bij visitatie en bij extern gebruik op de eigen website
geplaatst.
Referenties
1. J.G. Nijhuis. Bepaald geen luxe – epidurale analgesie tijdens de partus. Medisch
Contact 2005; 60: 611-613
2. H.H. Stad. Epidurale pijnbestrijding bij de partus, algemene en juridische aspecten.
Ned T.v Anesthesiologie 1995; 8: 5-10.
3. Guidelines ASA/ASOG, Pain relief during labor. ACOG committee opinion no. 295.
Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, July 2004.
4. K.Lee, K.M.Ho N.Z.Med.J. 2004 nov 26; 117 (1206): U1177. Obstetrical regional
analgesia services in New Zealand : a national survey
5. E.Bartusseck, S.Fatchi, J.Motsch, T.Grau. Der Anaesthesist 2004 2juli Umfrage zur
aktuellen Situation der Regionalanasthesie im deutschsprachigen Raum,Verfahren der
geburtshilfichen Anasthesie
6. M.Krzysztof Kuczkowski Archives of Gynecology and Obstetrics 9 september 2004
46

Anestetic management of labour pain: what does the obstetrician need te know?
7. R.Burnstein R,Buckland, J.A.Pickett Anaesthesia 54 1999 634-640 A survey of epidural
aneashesia for labour in the United Kingdom
8. S.Bergeret, P.Loffredo, J.L.Bosson ea Ann Fr Reanim 2000 19 530-9 Enquete
nationale prospective sur les alternatives a l`analgesie peridurale obstetricale
9. Camann W. Pain Relief during Labor (Editorial). New Engl J Med 2005; 352: 718-20.
47

Factsheet 14 life support code behandelbeperking
Relatie tot kwaliteit
De NVA is van mening dat anesthesiologen mede verantwoording dragen voor de kwaliteit
van het reanimatiebeleid in de instelling waar zij werkzaam zijn. Daartoe behoort een
systeem dat er zorg voor draagt dat patiënten tijdig en adequaat gereanimeerd worden
indien dat nodig is en patiënten ongewenste of nutteloze reanimaties en andere vormen van
nutteloze intensieve zorg bespaard wordt. Daarom is het een uiting van kwaliteit indien een
instelling er zorg voor draagt dat bij alle patiënten duidelijk vastgelegd is welke intensiviteit
van zorg gewenst is.
Definitie
Het percentage patenten bij wie een code is vastgelegd in het dossier voor volledige
behandeling dan wel behandelingsbeperking in geval van reanimatiesituaties.
Operationalisatie
Teller: Aantal patiëntendossiers waarin een code voor een eventuele
behandelbeperking is vastgelegd.
Noemer: Totaal aantal patiënten dossiers.
Inclusiecriteria
Steekproef of geautomatiseerde controle van patiëntendossiers.
Type indicator
Procesindicator
Kwaliteitsdomein
Patiëntgericht
Doel van de indicator
Bevorderen dat patiënten de zorg krijgen die zij wensen en de zorg onthouden wordt die
zinloos of ongewenst is. Daartoe is het noodzakelijk dat een systeem geïmplementeerd is
waarin voor iedere patiënt een code voor eventuele behandelingsbeperking deugdelijk is
vastgelegd.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
Uit een enquête onder Nederlandse ziekenhuizen in 2000 bleek in 60% van de ziekenhuizen
een niet-reanimeren beleid te bestaan. De kwaliteit waarmee niet-reanimeerbeleid
ziekenhuisbreed wordt uitgevoerd is vooralsnog vrijwel onmogelijk te meten gezien de
registratielast die dat met zich meedraagt. Praktischer is het om een oordeel daarover aan
de locale gremia (reanimatiecommissie) over te laten. Om deze indicator werkelijk succesvol
te doen zijn is een brede discussie en voorlichting op dit terrein van belang.
Mogelijkheden tot verbetering
48

Ziekenhuizen waar een code behandelbeperking niet deugdelijk is vastgelegd in de
patiëntendossiers kunnen zich inspannen zulks alsnog te doen.
Validiteit
Dit is een ethisch onderwerp, daarom zijn er geen RCT’s voorhanden. In een aantal
rapporten en reviews is het belang van deugdelijke registratie van gewenst niveau van zorg
voldoende aangetoond.
Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid van deze indicator is naar de mening van de werkgroep goed en geeft
een goed beeld van de werkwijze in de verschillende ziekenhuizen, mits een steekproef van
voldoende omvang wordt onderzocht, dan wel via een EPD gegevens verzameld kunnen
worden.
Discriminerend vermogen
Wij verwachten een groot verschil tussen ziekenhuizen.
Minimale bias/beschrijving relevante casemix
Niet van toepassing.
Registreerbaarheid
Door steekproefsgewijze controle van (elektronische) patiëntendossiers is deze indicator
eenvoudig te controleren
Ongewenste effecten
Mits goed uitgevoerd zijn geen ongewenste effecten te verwachten.
Referenties
1. Haverkate I, van Delden JJ, van Nijen AB, van der Wal G. Guidelines for the use of donot-resuscitate
orders in Dutch hospitals. Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):3039-43.
2. Wenger NS, Phillips RS, Teno JM, Oye RK, Dawson NV, Liu H, Califf R, Layde P, Hakim
R, Lynn J Physician understanding of patient resuscitation preferences: insights and clinical
implications J Am Geriatr Soc. 2000 May;48(5 Suppl):S44-51.
3. Reilly BM, Magnussen CR, Ross J, Ash J, Papa L, Wagner M. Can we talk? Inpatient
discussions about advance directives in a community hospital. Attending physicians'
attitudes, their inpatients' wishes, and reported experience.
4. Arch Intern Med. 1994 Oct 24;154(20):2299-308.
5. Delden JJM van. Uitgangspunten voor een niet-reanimeerbeleid. Ned Tijdschr Geneeskd
1995;139:268-72.
6. Kamer RS, Dieck EM, McClung JA, White PA, Sivak SL. Effect of New York State's donot-resuscitate
legislation on in-hospital cardiopulmonary resuscitation practice. Am J Med
1990;88:108-11.
7. Gevers JKM. Beleid ‘niet-reanimeren’. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1478-9.
49

8. Broekman BF, de Vos R, Waalewijn RA Belemmeringen om in ziekenhuizen eventuele
reanimatie altijd met patiënten te bespreken Ned Tijdschr Geneeskd. 2002 Dec
7;146(49):2374-7.
9. Fischer GS, Tulsky JA, Rose MR, Siminoff LA, Arnold RM Patient knowledge and
physician predictions of treatment preferences after discussion of advance directives.
J Gen Intern Med. 1999 Jan;14(1):68.
10. Delden JJM van. Uitgangspunten voor een niet-reanimeerbeleid. Ned Tijdschr Geneeskd
1995;139:268-72.
11. Controversen bij ziekenhuisrichtlijnen voor niet-reanimeerbesluiten Verweij, M.F. en
Kortmann, F.A.M. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(12); 575-7
12. Beleid bij niet-reanimeren Leeuwen, A.M. van Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135(33);
1487-92
13. Beleid bij niet-reanimeren; een toevoeging aan het CBO-rapport Weisz, F.H. Ned
Tijdschr Geneeskd 1991; 135(33); 1480-1
14. Beleid 'niet-reanimeren' Gevers, J.K.M. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135(33); 1478-9
15. Leenen HJJ. Voorstel van wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de
rechten van de patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1805-11.
50

Factsheet 15 het percentage geëvalueerde reanimaties
Relatie tot kwaliteit
De kwaliteitswet zorginstellingen vereist verantwoorde zorg ten alle tijden voor alle patiënten.
Toezien op de uitvoering van hulp aan patiënten in acuut levensbedreigende situaties is van
belang om de kwaliteit van deze uitvoering te bewaken en te bevorderen.
Definitie
Het percentage reanimaties dat door een reanimatiecommissie is geëvalueerd.
Onder evaluatie wordt verstaan het bespreken van het schriftelijke verslag in de commissie
en de eventuele terugkoppeling daarvan naar de betrokkenen.
Operationalisatie
Teller: Aantal afgesloten evaluaties van reanimaties door een reanimatiecommissie
in een kalenderjaar
Noemer: Aantal uitgevoerde reanimaties in een zorginstelling in een kalenderjaar
In- / exclusiecriteria
Voorlopig worden alle reanimaties, waarbij het reanimatieteam niet is opgeroepen
geëxcludeerd om de registratie niet te onbetrouwbaar te maken.
Type indicator
Procesindicator
Kwaliteitsdomein
Veiligheid
Doel van de indicator
Het doel van deze indicator is de kwaliteit van het reanimatiebeleid in een instelling te
bevorderen, door een structurele evaluatie van alle reanimaties te vereisen door een daartoe
bekwame reanimatiecommissie.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
In Circulation 1997, 95, 2213-2239 werd door de Amerikaanse, Europese, Canadese,
Australische en Zuid Afrikaanse Reanimatie Raad een richtlijn geformuleerd waarin wordt
aanbevolen het reanimatiebeleid en de uitkomst van reanimaties structureel te evalueren
teneinde de locale kwaliteit van life support te optimaliseren. De meeste ziekenhuizen zijn
uitgerust met een structuur om patiënten in acuut levensbedreigende situaties bij te staan, in
de vorm van een reanimatieteam. Het valt onder de verantwoordelijkheid van de instelling en
van de medische staf de kwaliteit van dit team structureel te evalueren. Gezien de specifieke
deskundigheid van de anesthesiologen op het gebied van life support moeten zij betrokken
zijn bij een dergelijke evaluatie. In Nederland zijn in alle ziekenhuizen dergelijke commissies
actief. Het streven zou moeten zijn dat alle in Nederland intramuraal uitgevoerde reanimaties
door een locale commissie beoordeeld worden.
51

Mogelijkheden tot verbetering
Daar waar geen commissie actief is kan deze ingesteld worden. Daar waar wel een
reanimatiecommissie bestaat kan deze indicator er toe bijdragen dat de evaluaties
structureel geschieden. Registratie van alle reanimaties is een voorwaarde.
Validiteit
Er zijn geen RCT’s bekend die bewijzen dat een dergelijk beleid de kwaliteit van reanimaties
verbetert. Echter, de vanuit alle continenten aanbevolen richtlijn dit toch te effectueren zien
wij als een overtuigende validatie.
Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid is goed mits er een goede registratie van reanimaties bestaat en de
locale reanimatiecommissie goede secretariële ondersteuning heft.
Discriminerend vermogen
Wij verwachten op dit moment een groot verschil tussen instellingen. Wellicht zal door deze
indicator dit verschil in de toekomst kleiner worden.
Casemix
Geen betekenisvolle casemix problematiek verwacht.
Registreerbaarheid
De indicator gaat er van uit dat er een reanimatiecommissie in elke zorginstelling bestaat,
dan wel zou moeten zijn. Het is noodzakelijk dat alle reanimaties structureel gemeld worden
aan de reanimatiecommissie, dat bijvoorbeeld middels een reanimatieformulier door de
leden van het team na elke oproep tot reanimatie ingevuld en ingeleverd wordt. Indien aan
die voorwaarde wordt voldaan is de haalbaarheid van de registratie van het percentage
geëvalueerde reanimaties geen probleem. Dit kan dan bijvoorbeeld blijken uit een
jaarverslag van betreffende commissie.
Ongewenste effecten
Een systeem van reanimatieformulieren en een commissie die ze beoordeelt vergt een
tijdsinvestering van de instelling
Referenties
1. In-hospital Resuscitation guidelines 2005, Resuscitation council (UK)
www.resus.org.uk/pages/inhresus.pdf
2. The European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005
3. In-Hospital Resuscitation
A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association
Emergency Cardiac Care Committee and the Advanced Cardiac Life Support, Basic
Life Support, Pediatric Resuscitation, and Program Administration Subcommittees
4. Richard O. Cummins, MD; Arthur Sanders, MD; Elizabeth Mancini, RN; Mary Fran
Hazinski, MSN, RN
52

Circulation 1997, 95, 2213-2239
5. Reanimaties in het ziekenhuis: verslaglegging met het Utstein-formulier en overleving
van 183 patiënten in het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen, 1997-
2000
6. Keuper, W., Brouwer, M.A., Luijten, J.E., Uijen, G.J.H., Werf, T. van der en Verheugt,
F.W.A. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147(25); 1222-8
53

Factsheet 16 Basic Life Support (BLS) training
Relatie tot kwaliteit
De kwaliteitswet zorginstellingen vereist verantwoorde zorg ten alle tijden voor alle patiënten
die in een zorginstelling zijn opgenomen. De indicator geeft inzicht in de mate waarin alle
personeel dat directe patiëntenzorg levert getraind is in het verrichten van Basic Life Support
(BLS) totdat een Advanced Life Support (ALS) getraind team de reanimatie kan overnemen
om zo de kwaliteit van de reanimaties te verbeteren en de kans op overleven na een
inhospital reanimatie van de patiënt te vergroten.
Definitie
Al het ziekenhuispersoneel dat betrokken is bij patiëntenzorg is getraind volgens de BLS
principes.
Operationalisatie
Is al het personeel dat betrokken is bij patiëntenzorg getraind om met BLS te kunnen starten.
In- / exclusiecriteria
Geen
Type indicator
Structuurindicator
Kwaliteitsdomein
Veiligheid
Doel van de indicator
De kans op overleven na een reanimatie in het ziekenhuis te optimaliseren voor opgenomen
patiënten door al het personeel dat betrokken is bij patiëntenzorg te trainen volgens de BLS.
Dit teneinde adequate reanimatie te geven totdat een ALS getraind team het over kan
nemen.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
Reeds in 1974 werd de eerste guideline voor resuscitatie gepubliceerd door de American
Heart Association, deze is daarna diverse malen vernieuwd. Ook in Europa is een orgaan
opgericht, de European Resuscitation Council (ERC), dat in 2005 de laatste guideline heeft
gepubliceerd. 1 Het direct starten van BLS maakt de kans op overleven na de reanimatie
groter. Op dit moment zijn geen Nederlandse gegevens beschikbaar.
Mogelijkheden tot verbetering
Een goede BLS training zal gefaciliteerd moeten worden door het ziekenhuis, hetgeen
primair de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur is. De werkgroep is echter van
mening dat ook het stafbestuur hier zijn verantwoordelijkheid in moet nemen en dat de
anesthesiologen, eventueel in samenwerking met de cardiologen hier een sturende rol in
54

zouden moeten hebben.
Beperkingen bij gebruik en interpretatie
De indicator is gemakkelijk te beantwoorden, wel dient ook aangegeven te worden hoe vaak
het personeel op herhalingscursus gaat.
Validiteit
Ook de Nederlandse Reanimatieraad heeft in navolging van de ERC in maart 2006 nieuwe
richtlijnen gepubliceerd voor BLS, deze zijn in feite een vertaling van de ERC richtlijnen. 2
Betrouwbaarheid
Door navragen bij verschillende betrokken disciplines is de indicator bij de kwaliteitsvisitatie
betrouwbaar vast te stellen.
Discriminerend vermogen
Naar de mening van de commissie zijn er aanzienlijke verschillen tussen de ziekenhuizen te
verwachten.
Minimale bias/beschrijving relevante casemix
Geen case mix problematiek verwacht.
Registratie
Registreren zal niet moeilijk zijn gezien het hier gaat om een structuurindicator, wel is van
belang dat aangegeven wordt of het personeel ook op herhalingscursus gaat.
Ongewenste effecten
De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten.
Referenties
1. ERC Guidelines for cardiopulmonary and cerebral resuscitation (CPR). Supplement to
the journal Resuscitation december 2005
2. www.reanimatieraad.nl en www.osg-vvaa.nl
55

Factsheet 17 advanced Life Support (ALS) team beschikbaar
Relatie tot kwaliteit
De kwaliteitswet zorginstellingen vereist verantwoorde zorg ten alle tijden voor alle patiënten
die in een zorginstelling zijn opgenomen. De indicator geeft inzicht in de aanwezigheid van
reanimatieteams met als doel, gecombineerd met de indicator percentage geëvalueerde
reanimaties, de kwaliteit van de reanimaties te verbeteren en zo de kans op overleven na
een in-hospital reanimatie van de patiënt te vergroten.
Definitie
Een ALS getraind team is binnen 5 minuten ter plaatse na een melding van een reanimatie.
ALS getraind team: een team van personen die alle de ALS training, zoals beschreven in de
guidelines van de European Resuscitation Council, hebben gevolgd en zodoende bekwaam
zijn in het toepassen van luchtwegmanagement, hartritmebewaking en -behandeling volgens
de geldende normen. Belangrijk is dat de training iedere 2-3 jaar opnieuw wordt gevolgd,
zodat alle leden van het team hetzelfde protocol volgen.
Operationalisatie
Is een ALS getraind team 7 maal 24 uur beschikbaar is voor reanimaties binnen 5 minuten
na melding.
In- / exclusiecriteria
Geen
Type indicator
Structuur
Kwaliteitsdomein
Veiligheid
Doel van de indicator
De kans op overleven na een reanimatie in het ziekenhuis te optimaliseren voor opgenomen
patiënten door het 7 maal 24 uur ter plaatse aanwezig zijn van een adequaat getraind ALS
team binnen 5 minuten na een melding.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg
Reeds in 1974 werd de eerste guideline voor resuscitatie gepubliceerd door de American
Heart Association, deze is daarna diverse malen vernieuwd. Ook in Europa is een orgaan
opgericht, de European Resuscitation Council (ERC), dat in 2005 de laatste guideline heeft
gepubliceerd. 1 De overleving van een patiënt na reanimatie verbetert bij de aanwezigheid
van een ALS getraind team in die klinieken waar voorheen geen beschikking was over een
ALS getraind team. 2 Met name in de avond- en nachturen is het belangrijk dat de aanwezige
artsen en verpleegkundigen goed getraind zijn, omdat in de meeste ziekenhuizen
specialistische zorg dan niet beschikbaar is. De anesthesioloog maakt, afhankelijk van de
56

organisatie in het ziekenhuis direct deel uit van het ALS team of hij vervult een
achterwachtfunctie, maar hij draagt in ieder geval bij aan de training van het
luchtwegmanagement van het ALS team.
Op basis van ervaringen in de kwaliteitsvisitatie zal naar verwachting deze indicator in

Ongewenste effecten
De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten.
Referenties
1. ERC Guidelines for cardiopulmonary and cerebral resuscitation (CPR). Supplement to
the journal Resuscitation december 2005
2. Sandroni C, Ferro G, Santangelo S, et al. In-hospital cardiac arrest: survival depends
mainly on the effectiveness of the emergency response. Resuscitation 2004;62:291-7.
3. www.reanimatieraad.nl en www.osg-vvaa.nl
4. Standpunten NVA
58

Bijlage 1: Deelnemers aan de pilottest
Albert Schweizer Ziekenhuis, Dordrecht dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert
Alysis Zorggroep, Arnhem A. de Rijk
P.M. Voesten
Th.M.J. Schulpen
J.K. van der Kamp
Amphia Ziekenhuis, Breda dr. P.M.J. Rosseel
Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam Chr. Keijzer
Diakonnessenhuis Utrecht dr. P.L. Houweling
Maaslandziekenhuis, Boxmeer C.F.G.M. Matthijssen
Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten J.M.E. van Gelder
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, A’dam T. Klok
UMC Nijmegen prof.dr. G.J. Scheffer
D. Pluimers
UMC Utrecht dr. L. van Wolfswinkel ,
A. Schuurhuis
Prof.dr. C.J. Kalkman
TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg J.B.M. Harbers
Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg G.J. Noordergraaf
Westfriesgasthuis, Hoorn J.P. Hering
59

Bijlage 2: Variabelenlijst
1: Variabelen lijst voor indicatoren Anesthesiologie, t.b.v. pilot
Variabele Vast te leggen waarde Bron Wie registreert Indicator instructie
A0 Patiëntennummer ZIS Nodig om gegevens te
kunnen koppelen uit
verschillende systemen
A1 Geopereerde patiënten OPERA/ verrichtingen registratie Af te spreken met ziekenhuis POS
administratie
Nuchterbeleid
A2 Datum OK =dd-mm-jjjj OPERA/ verrichtingen registratie Af te spreken met ziekenhuis POS Datum behorend bij A2
A3 spoed ingreep 1= ja
2= nee
A4 POS bezoek: 1= ja
2= nee
eigen registratie bijhouden op grond
van spoeddefinitie
administratie
Anesthesioloog die test uitvoert POS
Nuchterbeleid
Afspraken systeem Met Poliregistratie afspreken POS
A5 POS-datum: dd-mm-jjjj Afspraken systeem Medewerker Poliregistratie POS
A7 < 4 uur nuchter 1= ja
2= nee
Invoeren op registratieformulier.
Suggestie in bijlage 1
A8 Open abdominale vaat operaties CTG- coderingen:
33531 aneurysma aorta abdominalis
gebarsten
33556 reconstructie aorta/a
renalis/iliaca
A9 Open colon operaties CTG coderingen
34752 AP aanleggen
34850 AP opheffen: colonresectie
34733 colectomie totaal + ileorectale
Af te spreken met ziekenhuis
administratie
Af te spreken met ziekenhuis
administratie
Elke anesthesieafdeling
definieert zelf “spoed”,
omdat spoedpatiënten niet
in ieder ziekenhuis op de
poli gezien worden.
Suggestie is om van de
geopereerde patiënten terug
te zoeken of ze op POS zijn
geweest.
Nuchterbeleid Verpleegkundige op de
holding vraagt < 4 uur
nuchter en noteert dat tbv
Epiduraal bij
laparotomie (colon
en vaat)
Epiduraal bij
laparotomie (colon
en vaat)
pilot.
60

A10 Epiduraal bij open colon -
,vaatchirugie of laterale
thoracotomie
tijdens operatie: 1= ja 2 = nee
anastomose
34738 colonresectie
35024 low anterior resectie
35023 rectumextirpatie
34832 darmperforatie overhechten
34808 enteroanastomose
34798 enterostomie
34880 ileusoperatie
Opera/
Anesthesie verslag (elektronisch of
papier)
Registratieformulier
A11 Laterale thoracotomie CTG- coderingen:
32529 bullectomie, pleurectomie
32530 lobectomie
32581 longbiopsie
32540 pleuro pneumonectomie
32542 pneumonectomie
32602 proef thoracotomie
39212 thoracoscopie
Anesthesioloog of
anesthesieverpleegkundige
Af te spreken met ziekenhuis
administratie
Epiduraal bij
laparotomie
Epiduraal bij laterale
thoracotomie
Het gaat om effectief
geplaatste katheters. Dus
geen mislukte pogingen tot
plaatsing.
Het gaat om effectief
geplaatste katheters. Dus
geen mislukte pogingen tot
plaatsing.
A12 Ontslag datum ziekenhuis Opera/ ZIS/ ziekenhuis administratie Af te spreken met ziekenhuis
administratie
Hypothermie
A14 Ontslag verkoeverkamer Opera/ ZIS Ontslagcriteria
1= ja
Urineretentie
2= nee
Pijnintensiteit
A15 kerntemperatuur op
registratieformulier verkoever verpleegkundige Hypothermie Kerntemperatuur moet
verkoeverkamer
gemeten worden bij
1= -< 35C
aankomst op de
2= > 35C
verkoeverkamer
A16 Single shot spinale anesthesie Opera/ verrichtingenregistratie/ verkoever verpleegkundigeop Urineretentie
anesthesieverslagegging
formulier
A17 Peroperatief blaascatheter Registratieformulier Urineretentie
A18 Objectief blaasinhoud bepaald Registratieformulier verkoever verpleegkundige Urineretentie De blaasinhoud moet
op verkoeverkamer, bladderscan
middels een objectieve
ja/ nee
meting zijn bepaald, bijv:
bladderscan of echo.
Catheteriseren is geen
objectieve meting
61

A19 PAR score vastgelegd formulier bij ontslag verkoever? verkoever verpleegkundige Ontslagcriteria De werkgroep stelt voor de
PAR score lijst uit bijlage 2
te gebruiken
A21 Patiënten, waarbij pijnscore ->6 registratieformulier/ electronisch verpleegafdeling:VPLK
Pijnintensiteit Excel formulier van CBO
keer is genoteerd
/Secretaresse
voorstellen
A22 Aantal patiënten met 1 of meer
pijnscores >7
registratieformulier/electronisch AFD secrt/ APS Pijnintensiteit
A23 Geboortedatum ZIS Pijnintensiteit
A24 Aantal keren dat reanimatietam
is uitgerukt geparkeerd
Reacie/telefooncentrale/portier Geëvalueerde
reanimatie
A25 Aantal oproepen reanimatieteam Reacie/telefooncentrale/portier Geëvalueerde
reanimaties
A26 Aantal ingevulde
reanimatieformulieren
A27 Alle direct bij patiëntenzorg
betrokken medewerkers op
peildatum
A28 Alle direct bij patiëntenzorg
betrokken medewerkers met
BLS/ALS training
reacie Geëvalueerde
reanimaties
Afdelingshoofden en
hoofdverpleegkundigen/teamleiders
Afdelingshoofden en
hoofdverpleegkundigen/teamleiders
Reanimatiecommissie of
testanesthesioloog
Reanimatiecommissie of
testanesthesioloog
Uitzetten bij
reanimatiecommissie in het
begin van de testperiode
Uitzetten bij
reanimatiecommissie in het
begin van de testperiode
Uitzetten bij
reanimatiecommissie in het
begin van de testperiode
BLS In de pilot mag ziekenhuis
zelf een peildatum bepalen.
Uitgesplitst naar:
% artsen
% verpleegkunidgen
%anesthesiemedewerkers
% Verkoeerverpleegkunigen
% rontgenlaboranten
% overigen
BLS
62

Te berekenen variabelen:
Te berekenen
gegeven
POS bezoek
voor ingreep
Patiënt in
dagbehandeling
Patiënten die
direct naar de IC
gaan
Patiënten
opgenomen
->72UUR
Variabele Formule Formule Validatie regels Benodigd voor
indicator
A6 OK-datum- POSdatum
A13 Ontslag datum –
OK datum
A2-A5 < 6 maanden POS
A12 -A2 = 0
A29 A1-A14 = als
controlevariabele
A20 ontslagdatum –OK
datum = >3 dagen
Leeftijd A30 OK datum -
geboortedatum –=
= als
controlevariabele
A12-A2 > 3 dagen Pijnintensiteit
A2-A23 < 7 jaar =
exclusie
pijnintensiteit
63

Bepaling van de indicator:
Indicator 1 Pos bezoek Formule
Teller Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is
bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald welke patiënten de
POS bezocht hebben (A4). Dit POS bezoek mag niet langer dan 6
maanden geweest zijn (A6)
# A6
Noemer Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd
die in de registratie periode een ingreep hebben ondergaan (A1). Van
deze populatie worden de patiënten waarvan bekend is dat zij een acute
ingreep ondergingen geexcludeerd (A3)
#A1 - #A3
Indicator 2 Nuchterbeleid Formule
Teller Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is
bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald welke patiënten
minder dan vier uur voor de ingreep nog iets gedronken hebben (A7=ja).
# A7 = ja
Noemer Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd
die in de registratie periode een ingreep hebben ondergaan (A1). Van
deze populatie worden de patiënten waarvan bekend is dat zij een acute
ingreep ondergingen geexcludeerd (A3)
#A1 - #A3
Indicator 3 profylactische peri-operatieve beta-blokkade bij risicopatiënten die een niet-cardiale operatie
ondergaan is niet meegenomen in de pilottest.
Indicator 4 Epidurale katheters geplaatst bij abdominale vaatchirurgie en
colonchirurgie
Teller Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is
bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald welke patiënten een
epidurale catheter hebben gekregen.
Noemer Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd
die in de registratie periode een open laparotomie voor colon en
vaatchirurgie ondergingen (A8 + A9). Van deze populatie worden de
patiënten waarvan bekend is dat zij een acute ingreep ondergingen
geexcludeerd (A3)
Formule
# A10 = ja
(#A8 +
#A9) – #A3
Indicator 5 Laterale thoracotomie Formule
Teller Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is
bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald welke patiënten een
epidurale catheter hebben gekregen.
# A10 = ja
Noemer Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd
die in de registratie periode een laterale thoracotomie ondergingen
(A11). Van deze populatie worden de patiënten waarvan bekend is dat
zij een acute ingreep ondergingen geexcludeerd (A3)
#A11 –
#A3
Indicator 6 Beschikbaarheid anesthesioloog Formule
64

Teller Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de dagen uit de
noemer. Vervolgens wordt bepaald op hoeveel dagen daarvan 1
anesthesioloog aanwezig was.
Noemer Selecteer alle dagen waarop 2 operatie programma’s gelijktijdig
draaiden op 1 locatie.
Indicator 7a Temperatuur op verkoeverkamer Formule
Teller Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is
bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald bij hoeveel
patiënten de temperatuur is gemeten.
#A15
Noemer Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd
die in de registratie periode een ingreep hebben ondergaan (A1). Van
deze populatie worden de patiënten waarvan bekend is dat zij in
dagbehandeling zijn geopereerd uitgesloten (A13).
#A1-#A13
Indicator 7b Temperatuur op verkoeverkamer Formule
Teller Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is
bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald welke patiënten bij
aankomst op de verkoever een temperatuur hadden van -

Indicator 10 Ontslagcriteria verkoeverkamer Formule
Teller Om de teller te kunnen bepalen wordt uitgegaan van de populatie die is
bepaald voor de noemer. Vervolgens wordt bepaald bij welke patiënten
op de verkoeverkamer een PAR score is bepaald (A19).
#A19
Noemer Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd
die op de verkoeverkamer zijn geweest.
#A14=ja
Indicator 11A Postoperatieve pijnintensiteit Formule
Teller Om de teller te bepalen wordt uitgegaan van de noemer . Vervolgens
wordt bepaald bij hoeveel patiënten minstens 6 maal de pijnscore is
bepaald.
#A21
Noemer Om de noemer te kunnen bepalen worden alle patiënten geselecteerd
die postoperatief >72 uur opgenomen zijn geweest. Van deze populatie
worden de patiënten die jonger dan 7 jaar zijn geexcludeerd
#A20 –
#A30
Indicator 11B Postoperatieve pijnintensiteit Formule
Teller Om de teller te bepalen wordt uitgegaan van de noemer. Vervolgens
wordt bepaald bij hoeveel patiënten een pijnscore>7 is gemeten
#A21
Noemer De noemer bestaat uit de teller van indicator 11A
Indicator 12a Aanwezigheid en functioneren van een Acute Pijn
Service (APS)
Teller Beantwoorden van de vraag: geoormerkte formatie verpleegkundige(n)
aanwezig voor acute postoperatieve pijnbehandeling onder supervisie
van een anesthesioloog: ja of nee
Formule
Indicator 12b percentage patiënten postoperatief welke door deze APS mede behandeld wordt.is niet
meegenomen in de pilottest.
Indicator 13 Epidurale analgesie bij de partus Formule
Teller Beantwoorden van de vraag of epidurale pijnstilling 24uur/gaddag en
7dagen/week mogelijk is
Noemer Door alle anesthesiologen beantwoord ja/nee
Door alle gynaecologen beantwoord ja/nee
Indicator 14 life support code behandelbeperking is niet meegenomen in de pilottest.
Indicator 15 Het percentage geëvalueerde reanimaties Formule
Teller Aantal ingevulde reanimatieverslagen #A26
Noemer Aantal oproepen van het reanimatieteam * of aantal keren dat
reanimatieteam is uitgerukt
#A25
* Bij deze indicator moet ook het aantal keren dat reanimatieteam is uitgerukt geregistreerd worden. De
pilot zal uitwijzen hoe de indicator verder gedefinieerd moet worden
66

Indicator 16 Basic Life Support (BLS) training Formule
Teller Het aantal personen uit de noemer dat in het afgelopen jaar BLS/ ALS
training heeft gevolgd
#A28
Noemer Aantal direct bij de patiëntenzorg betrokken medewerkers, die op de
peildatum in dienst zijn.
#A27
Indicator 17 Advanced Life Support (ALS) team beschikbaar Formule
Teller Beantwoorden van de vraag is < 5 minuten na melding altijd een ALS
getraind team ter plaatse: ja/ nee
67