Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1985 nr 3

de beroepsgroep niet de traditionele
marktprincipes de vrije loop gelaten.
Want als dat het geval zou zijn, dan
zouden de medici elkaar moeten
beconcurreren, elkaar uit de markt
prijzen. Dit is juist niet gebeurd: de
historie van het medische beroep
heeft in het teken gestaan van het
bewust uitschakelen van zoveel
mogelijk concurrentie.
Het lijkt verbazingwekkend, maar
de sterke positie van de medische
professie bestond in het begin van de
vorige eeuw nog niet. Integendeel,
deze was nog bijzonder zwak. Voor
1850 was er nog totaal geen eenheid
binnen de medische stand. Er waren
verschillende rivaliserende medische
systemen, die hun controversen op
het scherpst van de snede uitvochten.
Er was in het geheel geen overeenstemming
over de oorzaken van ziektes
en de effectiviteit van therapieën
(1).Er bestond een chaos van rivaliserende
stromingen. Deze chaos had
belangrijke consequenties voor de
marktpositie van medici. De medische
kennis was bij lange na niet algemeen
geaccepteerd in de samenleving.
In feite maakte slechts een
bovenlaag hier gebruik van. Artsen
waren hierdoor bijzonder afhankelijk
van de beloningen van een kleine
elitaire laag van patiënten (2). De
patiënt kon hierdoor de deskundigheid
van de arts en de geschiktheid
van de therapie beoordelen.
De sociologe Verbeek-Heida, die
eveneens op dit onderwerp ingaat (3),
stelt dan ook dat de concurrentie
groot was en dat de geneesheren zich
aantrekkelijk moesten maken voor
dat kleine deel van de bevolking, dat
zich een consult kon veroorloven. "De
therapieën moesten worden afgestemd
op de verwachtingen van de
patiënten uit de hogere standen, de
geneesheren moesten dingen om de
gunst van invloedrijke patiënten om
verzekerd te zijn voor hun goodwill
(4). De geneesheren waren uitermate
afhankelijk van hun clientèle, als zij
zich als geneesheer wilden handhaven"(5).
Verbeek-Heida stelt ook dat
deze afhankelijkheid van het cliëntenbestand
evenens gold voor de nietuniversitair
opgeleide geneeskundige
verzorgers uit het gewone volk (de
chirurgijnen en vroedvrouwen).
"Ook bij hen was de concurrentie
groot. Ook zij moesten een reputatie
opbouwen als zij zich wilden handhaven"(6).
De hier beschreven relatie
tussen arts en cliënt wordt door Johnson
gezien als een bepaalde fase in
het proces van de ontwikkeling van
beroepsgroepen CZ). Deze fase, die
door hem wordt omschreven als
patronage, is voor een beroepsgroep
onvoordelig. Die kan dan namelijk
niet zelf bepalen hoe de beroepswerkzaamheden
ingevuld moeten worden
en hoe de relatie tot de cliënt moet
zijn: een beroep is de gevangene van
zijn clientèle, waardoor ook de
marktpositie zeer zwak is. Vandaar,
dat beroepen in hun ontwikkelingsproces
een andere positie nastreven.
Door Johnson wordt deze fase
omschreven als de fase van beroepscontrole:
niet meer de cliënt domineert
het beroep, maar de leden van
de beroepsgroep zelf hebben de touwtjes
in handen. Wanneer deze positie
is ingenomen kan zelf bepaald worden
aan wie, hoe en onder welke voorwaarden
de diensten verleend worden
(8). De artsen in Nederland hebben
deze begerenswaardige positie
bereikt in het midden van de 1ge
eeuw. Toen konden de gelederen
gesloten worden om een inkomen en
monopolie veilig te stellen (9). Een
mijlpaal in deze ontwikkeling was de
Wet op de Uitoefening der Geneeskunst
van 1865. Hierdoor "kwam er
een einde aan de wedijver tussen de
medische beroepsgroepen. De verschillende
bevoegdheden werden
opgeheven, het medische onderwijs
werd gestandaardiseerd. De toekenning
van een uniforme overheidsgarantie
maakte de geneeskunstbeoefenaars
in principe elkaars gelijken
en daarmee relatief autonoom voor
toezicht van anderen" (10).
PROFESSIONELE
MARKTORDE
Langzaam maar zeker kon economische
macht op de markt verkregen
worden. Economische concurrentie
werd via onderlinge afspraken en een
beperkt toelatingsbeleid tot de medische
opleidingen streng gereguleerd
(11). Een belangrijke rol bij de handhaving
van de macht over de markt
speelde de medische ethiek.
De beroepsethiek hoeft niet alleen
gezien te worden als belangrijk voor
de patiënt, maar kan ook dienen om
economische belangen van een professie
te ondersteunen en tegelijk
naar buiten toe te verhullen. In deze
visie is de medische professie een
belangengroep net als iedere andere
beroepsgroep, die voor zichzelf een
markt probeert te veroveren en die
hier mede door het algemeen ingevoerd
raken van haar ethiek ook in
slaagt (12). Het economische belang
is dat men de markt, waarop men zich
beweegt, gemonopoliseerd heeft; dit
vereist dominantie over de markt
waarbij concurrenten uitgesloten
zijn. Eén van de middelen voor monopolisering
is het verenigen van individuele
aanbieders van een "goed"
(concreet: iedere arts is een individuele
aanbieder van het "goed"
medische hulp, te weten diagnose en
therapie). Dit verenigen gebeurt
Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek - oktober '85 7
onder andere door de beroepsvereniging,
maar ook door regels en voorschriften
(beroepsethiek), waarvan
gezegd wordt dat ze in het belang van
de patiënt zijn. Maar, ze dienen zeker
ook het economisch belang van de
profossie .
Bijvoorbeeld het voorschrift in de
beroepscode van artsen om zich te
onthouden van reclame. Vaak wordt
dit verdedigd met de opmerking dat
dit onethisch is met betrekking tot de
patiënt, omdat het inbreuk maakt op
de bestaande vertrouwenspositie tussen
arts en patiënt. We kunnen deze
regel echter ook economisch zien. In
het economisch leven wordt de prijs
van een bepaald goed bepaald door
vraag en aanbod: veel vraag doet de
prijs stijgen, veel aanbod doet de prijs
dalen. Nu is het mogelijk te ontsnappen
aan dit mechanisme door het uitsluiten
van concurrentie. Wanneer
alle aanbieders met elkaar afspreken
niet te concurreren is men in staat te
komen tot een bepaalde vaste prijs,
die onafhankelijk is van het vraagen-aanbodmechanisme.
Bijna altijd
zal dit betekenen dat de prijs een stuk
hoger ligt dan bij normale concurrentieverhoudingen.
Hier zien we nu de relatie tussen
het economisch belang en de beroepsethiek.
Door het verbod op reclame
zijn artsen in staat een prijs voor hun
diensten te bedingen, diewaarschijnlijk
een stuk hoger ligt dan wanneer
er sprake was van een vrije markt.
Professionele marktord~ zo zou men
de economische ordening van de
medici kunnen noemen. Hiervan is
sprake als de marktprocessen in een
markt voor professionele diensten
beheerst worden door:
- het beperken van de vrijheid van
prijsvorming via onderlinge tariefsafspraken
- het beperken van de marktinformatie
door een reclameverbod
- marktafbakening en het beheersen
van de toegang tot de markt (13).
Deze professionele marktorde is te
vergelijken met kartelafspraken in
.het bedrijfsleven: de markt verdeeld
door een strak in de hand gehouden
vestigingsbeleid en de prijzen kunstmatig
hoog gehouden door economische
afspraken.
HET TIJ KEERT
Ondanks haar gedegen in stand
gehouden professionele marktorde,
de hoge organisatiegraad en intensieve
bemoeienis met de opleidingscapaciteit,
heeft de beroepsgroep niet
kunnen verhinderen dat een aantal
ontwikkelingen hun marktorde verstoort.
De gevolgen van de jaren
zeventig, waarin veel meer studenten
de universiteiten bezochten (14),
maar vooral ook de financiële gren-