Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1985 nr 3

van de verpleegkundige beroep is een
pikante vraag. Als man zou ik die
vraag niet zonder te blozen bevestigend
durven beantwoorden. Verder
streven verpleegkundigen er naar
hun beroep te professionaliseren door
het te profileren ten opzichte van
andere werkers in de gezondheidszorg,
met name de medici. Ze willen
een eigen terrein veroveren. De discussie
over de verhouding van artsen
en verpleegkundigen is ook in dit
blad aan de orde geweest; de visie van
'de verlengde arm' en dubieuze constructies
als 'autorisatie' worden
aangevochten. Spijker en van Gemert
hebben al eerder kritische kanttekeningen
geplaatst bij de manier
waarop men het beroep van de verpleegkundige
wil professionaliseren.
Zij wijzen op de tweeslachtige houding
die men aannneemt ten aanzien
van het zorg-element: ideologisch
scoort het hoog, maar maatschappelijk
gezien levert het uiteindelijk vrij
weinig waardering op en de financïele
beloning is schamel. Als men dit
poogt te compenseren door het
beroep verder te agogiseren of eenzijdig
in een medische/technische richting
te ontwikkelen, raakt men volgens
deze auteurs nog verder van
huis(3).
Al deze ontwikkelingen vinden hun
neerslag in de literatuur van de afgelopen
tien jaar. Wanneer in de ontwikkelingen
ambivalenties en inconsequenties
zijn aan te wijzen, moeten
deze in de discussies als inconsequenties
en ideologische verdraaiingen
terug te vinden zijn. Ter illustratie
van dit laatste enkele opmerkingen
over kwaliteitsdiscussies in de verpleegkunde.
Eén van de eersten die dit onderwerp
in Nederland aan de orde stelde
was mevr. J.M.Th. van Maanen met
artikelen in het Tijdschrift voor Ziekenverpleging,
Metamedica en
Medisch Contact(4). Nog afgezien
van het globale karakter van haar
betoog, ondermijnt ze datgene wat ze
wil zeggen door te stellen, dat er geen
sprake zou kunnen zijn van een juiste
omschrijving van wat verpleegkunde
inhoudt, noch van enige juiste criteria.
Van Maanen tilt daar niet zo
zwaar aan: 'als men maar open staat
voor verbeteringen'. Na het voorgaande
ligt de vraag: 'verbeteringen
voor wie?' voor de hand. Hij wordt
niet gesteld en het antwoord wordt
niet eens geïntendeerd. Er is een 'lege
plek' in het betoog. Het probleem ligt
niet in wat men schrijft of zegt, maar
in datgene wat men 'vergeet'; daar
manifesteert. zich het ideologische
karakter(5). De veronderstelde 'vanzelfsprekendheid'
waarmee men de
vraag voorbij gaat, is kenmerkend
voor de ideologie. Dit 'vergeten' leidt
er toe dat het reële effect een ander
32 Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek - oktober '85
is dan het in de literatuur bedoelde
effect. Net als honderd jaar geleden
leidt het praten over verbetering van
kwaliteit tot versterking van gevestigde
posities. Immers het feit dat er
veel moois is geschreven over kwaliteitsverbetering,
is nog geen garantie
dat die ook inderdaad plaatsvindt.
Kwaliteitsprofiel
In hoeverre vormen veel gelezen
publicaties over verpleegkunde een
bijdrage voor een reële kwaliteitsverbetering?
Nadat B. van Bergen en L.
Hollands in 1975 een profiel van de
verpleegkundige het licht hadden
doen zien (6), komen zij twee jaar
later, samen met H. Nijhuis met een
meetinstrument om de verpleegkwaliteit
te meten, een zogenaamd kwaliteitsprofiel
(7).Zij stellen dat het verpleegkundig
beroep zich kenmerkt
door een streven naar continuïteit en
coördinatie van patiëntgerichte zorg.
In deze zorg zijn een agogisch en
instrumenteel-technisch aspect te
onderkennen. Beide aspecten zijn
onlosmakelijk met elkaar verbonden.Hierbij
tekenen zij aan dat 'patiëntgericht
bezig zijn' betekent dat
aan een patiënt zoveel mogelijk zelfstandigheid
en zelfverantwoordelijkheid
gegeven wordt. De kern van het
boekje bestaat uit een vragenlijst aan
de hand waarvan men de kwaliteit
van de geboden zorg kan meten. Bij
dit werk vallen enkele kanttekeningen
te plaatsen. Allereerst is het misleidend
te stellen dat verpleegkundigen
zelfstandigheid en verantwoordelijkheid
aan patiënten geven.
Patiënten hebben zelfstandigheid en
verantwoordelijkheid en verpleegkundigen
hebben dat te respecteren.
De formulering van van Bergen en
Hollands leidt in de praktijk gemakkelijk
tot schijnvragen in de trant van
'hoever moeten verpleegkundigen
daar in gaan?' Alsof het aan de verpleegkundigen
is de grenzen van de
zelfstandigheid en verantwoordelijkheid
van patiënten te bepalen.
Een ander punt is nog belangrijker
en heeft weer te maken met wat 'vergeten'
wordt, met een 'open plek' in
hun betoog. Zo wijzen ze er wel op
welke belangen verpleegkundigen
hebben bij een kritische evaluatie van
verpleegkundige zorg. Ze kunnen er
bijvoorbeeld argumenten aan ontlenen
om verdergaande bezuinigingen
op de verpleegkunde tegen te gaan.
Maar dan zou het toch logisch zijn
als men ook heel nadrukkelijk zou
ingaan op de vraag hoe men bereikt
dat er met een dergelijk kwaliteitsprofiel
gewerkt wordt!
.Ook bij Koene, Grydonk, Rodenbach
en Windey staat kwaliteitsverbetering
van de verpleegkunde centraal.
Bij hen staat het begrip integre-
rende verpleging voorop, waarmee
onder meer aangeven dat aan dege
die verpleegt de verantwoordeli
heid gegeven wordt voor het tora
van de verpleegkundige zorgen \
de patiënt(8). Hoewel zij in de iniding
schrijven dat het boekje nie:
opgezet als een handleiding voor
invoering van integrerende verplee _
kunde, hebben ze er toch een hoc;
stuk aan gewijd. Immers, aldus
auteurs, er kunnen wél richtlijr.
gegeven worden en bakens uitge.
worden. In dit opzicht gaan ze c
een stap verder dan van Bergen
Hollands. Maar ook hier geldt WE-'
het ideologische karakter ligt r.:
zozeer in hetgeen ze schrijven bes,
ten, als wel in hetgeen ze 'vergete
Volgens Koene c.s, is een eerbelangrijke
fase dat de ziekenhuis'
antwoordelijken tot een gemet
schappelijke probleemformuler.:
komen, die uiteindelijk zal leiden '
de invoering van het systeem \
integrerende verpleegkunde. M
'men', met name de verpleegkunt
maar afwachten of en wanneer de
verantwoordelijken een keer op r
idee komen om zoiets als integ:
rende verpleging in te voeren? Hede
geschiedenis niet geleerd dat ;
moeilijk is invloed op het results
uit te oefenen als anderen het vo
touw nemen? Als verpleegkundig
belang hebben bij verbetering van
kwaliteit van verplegen, dan zul.
zij van meet af aan het heft in hane
moeten nemen. ~
Hiermee zijn we aan het laat,
knelpunt beland. Terwijl het eno:
belangrijk is dat verpleegkundig
gezamenlijk opkomen voor l;
; .belangen is de organisatiegra
minimaal. De 'open plekken' in
literatuur hebben hun parallel in
praktijk: verpleegkundigen vorrr:
nauwelijks een georganiseer
macht, die in staat is datgene \'.
over kwaliteitsverbetering
geschreven in praktijk te breng,
Als hierin geen werkelijke veranc
ring komt dan is te vrezen dat r
resultaat van al het geschrijf 0'
verbetering van kwaliteit niet wezr
lijk zal verschillen met vroeg,
gevestigde posities worden verste:
en de historicus kan achteraf eens:
teren dat de discussie over kwalitei:
verbetering '...veel minder moqeli
heden bood om tot verbetering van
slechte gezondheidssituatie van ;
merendeel van de bevolking te kon
dan menigeen had verwacht'(l) .• '
NOTEN OP PAG.: 55