ewust mak<strong>en</strong> van het feit, dat het probleem dus niet in haar lichaam zit, maar op haar werk? Is dit onttmedicaliser<strong>en</strong>d werk<strong>en</strong>? Misschi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> klein beetje, als deg<strong>en</strong>e inziet dat de gezondheidszorg in dit soort gevall<strong>en</strong> eig<strong>en</strong>lijk ge<strong>en</strong> echte oplossing heeft, <strong>en</strong> andere oplossing<strong>en</strong> zoekt of de problem<strong>en</strong> aanvaardt. Maar het zijn niet alle<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> die hun problem<strong>en</strong> met zichzelf of met ander<strong>en</strong>, in dit geval: werkgevers, 'vermediser<strong>en</strong>'. Medicalisering is e<strong>en</strong> veel breder proces <strong>en</strong> niet op te loss<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>er <strong>en</strong> patiënt sam<strong>en</strong>. Soms will<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> helemaal niet over ziekmak<strong>en</strong>de omstandighed<strong>en</strong> nad<strong>en</strong>k<strong>en</strong> of iets hor<strong>en</strong> over de betrekkelijke mogelijkhed<strong>en</strong> van de hulpverl<strong>en</strong>ing. Bij normale ouderdomsverschijnsel<strong>en</strong> w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> zij toch e<strong>en</strong> medische behandeling; ander<strong>en</strong> die last hebb<strong>en</strong> van angst<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee gepaard gaande hyperv<strong>en</strong>tilatie will<strong>en</strong> uitdrukkelijk alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> medische aanpak. Als we tegemoet kom<strong>en</strong> aan deze w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> van de patiënt rechtvaardig<strong>en</strong> we onze werkwijze: 'We moet<strong>en</strong> ler<strong>en</strong> iets te lat<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet altijd te will<strong>en</strong> oploss<strong>en</strong>' of 'we zijn normer<strong>en</strong>d <strong>en</strong> betuttel<strong>en</strong>d als we zoveel voorwaard<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> behandeling stell<strong>en</strong>'. We hebb<strong>en</strong> dan e<strong>en</strong> tevred<strong>en</strong> patiënt, ge<strong>en</strong> last van onmacht-gevoel<strong>en</strong>s, maar we versterk<strong>en</strong> medicaliser<strong>en</strong>de t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s<strong>en</strong> door op zijn minst de suggestie te wekk<strong>en</strong> e<strong>en</strong> oplossing te kunn<strong>en</strong> bied<strong>en</strong>. Als we niet mee will<strong>en</strong> gaan in dergelijke w<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, risker<strong>en</strong> we e<strong>en</strong> conflict <strong>en</strong> lat<strong>en</strong> we de patiënt met het onopgeloste probleem zitt<strong>en</strong>, zonder <strong>en</strong>ig inzicht in de aard van de (lichamelijke)problem<strong>en</strong> <strong>en</strong> de mogelijkhed<strong>en</strong> van de hulpverl<strong>en</strong>ing. Dan valt ons aan te rek<strong>en</strong><strong>en</strong> dat we 'ontmedicalisering' als plicht voor de patiënt stell<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee ook uitsprak<strong>en</strong> do<strong>en</strong> over m<strong>en</strong>selijk gedrag. Wat will<strong>en</strong> we bereik<strong>en</strong> als we stell<strong>en</strong>: 'verdergaande maatschappelijke problem<strong>en</strong> signaler<strong>en</strong>' <strong>en</strong> 'teg<strong>en</strong>gaan van medicalisering'? Steeds weer blijk<strong>en</strong> allerlei onopgeloste persoonlijke <strong>en</strong> maatschappelijke problem<strong>en</strong> op het bord van de gezondheidszorg terecht te kom<strong>en</strong>. . Ik d<strong>en</strong>k dat we teveel uitgegaan zijn van de veronderstelling dat /: medicalisering vooral het gevolg is van het medisch handel<strong>en</strong>. Dat zou namelijk ook implicer<strong>en</strong> dat medici dit proces kunn<strong>en</strong> teg<strong>en</strong>houd<strong>en</strong> of ker<strong>en</strong>. Maar medici hebb<strong>en</strong> niet zoveel macht <strong>en</strong> ook niet alle<strong>en</strong> 'schuld'. Ev<strong>en</strong>min kunn<strong>en</strong> we de schuldvraag bij patiënt<strong>en</strong> legg<strong>en</strong> <strong>en</strong> verwacht<strong>en</strong> dat als we h<strong>en</strong> opvoed<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> ander 'gezondheidsgedrag', zij ge<strong>en</strong> 'medicaliser<strong>en</strong>de' vrag<strong>en</strong> meer zull<strong>en</strong> stell<strong>en</strong>. Er is niet zozeer sprake van schuld als wel van winst bij het to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>d afw<strong>en</strong>tel<strong>en</strong> van onopgeloste problem<strong>en</strong> op de gezondheidszorg. De Swaan beschrijft dit in 'Het medisch regiem' (10). "De winst voor de zwakste partij in het conflict is geleg<strong>en</strong> in de objectivering van zijn verlang<strong>en</strong>s als medische noodzaak, de winst van de sterkste partij is geleg<strong>en</strong> in de aldus gerealiseerde 'individualisering' of maatschappelijke isolering van het conflict: door medicalisering wordt automatisch e<strong>en</strong> uitzonderingstoestand gecreëerd, ook al geldt die uitzonderingstoestand voor vele honderdduiz<strong>en</strong>d<strong>en</strong>, zoals bij arbeidsongeschiktheid. De winst voor de derde in het verbond, de arts, is geleg<strong>en</strong> in de kans<strong>en</strong> op aanzi<strong>en</strong>, inkom<strong>en</strong> <strong>en</strong> de realisering van zijn beroepsideal<strong>en</strong>." (p.217) Deze incid<strong>en</strong>tele gevall<strong>en</strong> van conflictbeheersing hadd<strong>en</strong> op de langere termijn de uitbreiding van de medische bemoei<strong>en</strong>is tot gevolg <strong>en</strong> wat ik hier als medicaliseringsproces heb aangegev<strong>en</strong>. Als we medicalisering zo invull<strong>en</strong>, dan werk<strong>en</strong> aan ontmedicalisering? Ik d<strong>en</strong>k vooralsnog door ons te houd<strong>en</strong> aan wat wij op grond van onze medische k<strong>en</strong>nis kunn<strong>en</strong> rechtvaardig<strong>en</strong> <strong>en</strong> door problem<strong>en</strong> die op het persoonlijke of interm<strong>en</strong>selijke vlak ligg<strong>en</strong>, niet middels adviez<strong>en</strong> als medisch oplosbaar toe te eig<strong>en</strong><strong>en</strong> of lat<strong>en</strong> toedel<strong>en</strong>, maar de gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van de hulpverl<strong>en</strong>ing hierin duidelijk aan te gev<strong>en</strong>. Daarnaast is het ge<strong>en</strong> slechte ontwikkeling als er meer op<strong>en</strong>heid komt in de discussie rond de waarde <strong>en</strong> de betrouwbaarheid van deze medische k<strong>en</strong>nis. Maar het is vooral van belang Imeer k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong> begrip te verwerv<strong>en</strong> van het medicaliseringsproces zelf, van de wisselwerking tuss<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>, hulpverl<strong>en</strong>ers <strong>en</strong> overheid binn<strong>en</strong> de huidige maatschappelijke verhouding<strong>en</strong>. Eig<strong>en</strong>lijk is de 'medicalisering' e<strong>en</strong> nog te vaag, te breed <strong>en</strong> te weinig bestudeerde ontwikkeling in de sam<strong>en</strong>leving om al als hulpverl<strong>en</strong>ingsinstelling te kunn<strong>en</strong> stell<strong>en</strong> dat je dat wilt (<strong>en</strong> kunt) teg<strong>en</strong>gaan (11). Sam<strong>en</strong>werking, middel waartoe? In e<strong>en</strong> gestructureerd sam<strong>en</strong>werkingsverband, zoals Hol<strong>en</strong>drecht, is het mogelijk over zak<strong>en</strong> als democratisering <strong>en</strong> medicalisering te prat<strong>en</strong> <strong>en</strong> hierin e<strong>en</strong> gezamelijk standpunt in te nem<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> redelijke overe<strong>en</strong>stemming in ideeën, e<strong>en</strong> gezam<strong>en</strong>lijke ideologie, vormt het kader waarin sam<strong>en</strong>gewerkt wordt. Daarbij gaat het niet alle<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> gezam<strong>en</strong>lijke uitvoering van de hulpverl<strong>en</strong>ing, maar ook om de vraag in welke richting de gezondheidszorg - <strong>en</strong> specifieker de eerste lijn <strong>en</strong> de gezondheidsc<strong>en</strong>tra - zich di<strong>en</strong>t te ontwikkel<strong>en</strong>. In het eerder g<strong>en</strong>oemde plan 'Nota Hol<strong>en</strong>drecht' uit 1974 word<strong>en</strong> e<strong>en</strong> aantal van deze ideeën beschrev<strong>en</strong>. Sam<strong>en</strong>werking gold als het belangrijkste middel om te kom<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> integrale hulpverl<strong>en</strong>ing, wat e<strong>en</strong> betere oplossing van de persoonlijke, lichamelijke <strong>en</strong> sociale vrag<strong>en</strong>/problem<strong>en</strong> zou betek<strong>en</strong><strong>en</strong>, dan in de traditionele hulpverl<strong>en</strong>ing tot dan toe het geval was. Inmiddels, in <strong>1985</strong>,zijn sam<strong>en</strong>werking <strong>en</strong> integrale hulpverl<strong>en</strong>ing tamelijk vervuilde begripp<strong>en</strong> geword<strong>en</strong>. Iedere<strong>en</strong> hanteert ze wanneer dat zo uitkomt, handelt ernaar of is dat van plan om te gaan do<strong>en</strong>. Dus wat is er nog zo speciaal aan e<strong>en</strong> gezondheidsc<strong>en</strong>trum als sam<strong>en</strong>werking <strong>en</strong> de idee dat 'de m<strong>en</strong>s niet alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> lijf is, maar gezi<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong> in relatie tot .... etc. etc.' geme<strong>en</strong>goed is geword<strong>en</strong>? Het is mogelijk dat er weinig verschil te constater<strong>en</strong> valt. Het is mogelijk dat patiënt<strong>en</strong> elders ook op elkaar afgestemde voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> treff<strong>en</strong>, <strong>en</strong> daar net zoveel invloed op kunn<strong>en</strong> uitoef<strong>en</strong><strong>en</strong>. Het is mogelijk dat politici <strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>fonds<strong>en</strong> net zoveel greep hebb<strong>en</strong> op solist<strong>en</strong> <strong>en</strong> groepspraktijk<strong>en</strong> omhun (bezuinigings)beleid door te voer<strong>en</strong>, als ze das-middels strakke richtlijn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> op gezondheidsc<strong>en</strong>tra. En het is mogelijk dat het werkers in gezondheidsc<strong>en</strong>tra vooral gaat om de voordel<strong>en</strong> van het di<strong>en</strong>stverband, de gezam<strong>en</strong>lijke verantwoordelijkheid, de wederzijdse ondersteuning in moeilijke hulpverl<strong>en</strong>ingssituaties, de gelijke gezindheid <strong>en</strong> de gelijkwaardige werkverhouding<strong>en</strong>. Het zou jammer zijn als dat laatste waar is, als sam<strong>en</strong>werking in gezondheidsc<strong>en</strong>tra e<strong>en</strong> doel op zich geword<strong>en</strong> is, <strong>en</strong> niet langer e<strong>en</strong> middel tot verbetering van de hulpverl<strong>en</strong>ing. Ev<strong>en</strong>als voor democratisering <strong>en</strong> ontmedicalisering geldt dat er nieuwe vrag<strong>en</strong> opgeroep<strong>en</strong> zijn wat betreft het doel van 'integrale hulpverl<strong>en</strong>ing'. De grootste hindernis hierbij lijkt mij de monodisciplinaire achtergrond pn dl' professionele autonomie die iedere hulpverl<strong>en</strong>er heeft. Het feit dat in Hol<strong>en</strong>drecht werkmethodes, bijscholing<strong>en</strong> <strong>en</strong> werkopvatting<strong>en</strong> zo moeizaam multidisciplinair besprok<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>en</strong> in verband gebracht met het doel integrale hulpverl<strong>en</strong>ing is daarbij illustratief. Het is erg moeilijk de eig<strong>en</strong> beslissingsruimte prijs te gev<strong>en</strong> <strong>en</strong> de eig<strong>en</strong> vooronderstelling<strong>en</strong> <strong>en</strong> grondslag <strong>Tijdschrift</strong> voor <strong>Gezondheid</strong> <strong>en</strong> <strong>Politiek</strong> - oktober '85 2~
I ~~