Scriptie non-invasieve beademing - Medisch Spectrum Twente

2008
Non-invasieve
beademing
Risicoanalyse
Clinical safety and Quality assurance.
JLP Wijsman & KM Pondman
Universiteit Twente
1 juli 2008

Inhoud
Non-invasieve beademing 2008
INTRODUCTIE ......................................................................................................................................................... 3
STAP 1: HET ONDERZOEKSDOMEIN ........................................................................................................................ 4
INVASIEVE BEADEMING .................................................................................................................................................... 4
NON-INVASIEVE BEADEMING ............................................................................................................................................. 4
METHODEN ................................................................................................................................................................... 4
STAP 2: DE EINDVERANTWOORDELIJKEN ............................................................................................................... 5
STAP 3: BESCHRIJVING VAN GEKOPPELDE PROCESSEN ........................................................................................... 6
STAP 3A: BESCHRIJVING VAN PROCESSEN OP DE LONGAFDELING .............................................................................................. 8
STAP 3B: BESCHRIJVING VOORGESTELDE PROCESSEN OP DE THORAX-AFDELING/MEDIUM CARE .................................................... 10
STAP 4: BENOEMEN VAN DESKUNDIGEN OP DEELGEBIEDEN ................................................................................ 11
STAP 5: GEVARENANALYSE .................................................................................................................................. 12
STAP 6: KWANTIFICEREN VAN RISICO’S EN PRIORITEITSTELLING .......................................................................... 16
STAP 7: PREVENTIEVE EN HERSTELMAATREGELEN ............................................................................................... 22
STAP 8: UITWERKEN VAN DE PREVENTIEVE EN HERSTELMAATREGELEN .............................................................. 25
AANBEVELINGEN VOOR PROGRAMMA VAN EISEN .............................................................................................. 26
AANBEVELINGEN VOOR GEBRUIKSFASE ............................................................................................................... 26
CONCLUSIE ........................................................................................................................................................... 26
REFERENTIES ........................................................................................................................................................ 28
BIJLAGE 1: STROOMDIAGRAM VOOR GEBRUIK NPPV .......................................................................................... 29
BIJLAGE 2: INSTRUCTIE VOOR AANMETEN MASKER ............................................................................................. 30
BIJLAGE 3: REGISTRATIEFORMULIER NONINVASIEVE POSITIVE PRESSURE VENTILATION (NPPV) ........................ 32
2

Non-invasieve beademing 2008
Introductie
De aankoop van nieuwe apparatuur in het ziekenhuis begint met een investeringsaanvraag bij de
investeringscoördinator. In het Medisch Spectrum Twente (MST) is onlangs een investeringsaanvraag
gedaan vanuit de Thoraxafdeling voor een non-invasief beademingsapparaat ook wel Non Invasive
Positive Pressure Ventilation (NPPV). Deze aanvraag is gedaan omdat veel postoperatieve
hartchirurgische patiënten pulmonale problemen hebben die met NPPV ondersteund kunnen worden. Met
NPPV kan hypoxie (zuurstoftekort) en infectie van de longen worden voorkomen. Door postoperatief te
behandelen met NPPV kan een overplaatsing naar de Thorax Intensive Care (TIC) en een periode van
invasieve beademing worden voorkomen. Hierdoor blijft een TIC bed beschikbaar voor andere patiënten.
Een bedplaats op de Medium Care is goedkoper dan een plaats op de TIC.
Overplaatsing naar een TIC heeft een grote impact bij patiënt en familie. Daarnaast is NPPV minder
belastend voor de patiënt dan invasieve beademing en heeft het een kleinere kans op complicaties. Een
vroegtijdige non-invasieve beademing kan een instabiele situatie van de patiënt voorkomen.
De volgende stap in het aanschafproces is het nemen van het investeringsbesluit, nadat een positief
investeringsbesluit is genomen, wordt een risicoanalyse uitgevoerd. Deze analyse wordt gedaan om de
risico’s van NPPV in kaart te brengen en te kwantificeren en om maatregelen voor het voorkomen of
verminderen van deze risico’s en de gevolgen hiervan te benoemen. Voor het uitvoeren van de
risicoanalyse wordt gebruik gemaakt van de voorgestelde methodiek zoals beschreven in het artikel van
Vaartjes et al. (1). Deze methodiek gebruikt negen stappen:
1. Benoemen van het onderzoeksdomein waarop de risicoanalyse zich richt;
2. Benoemen van een eindverantwoordelijke voor de risicoanalyse;
3. Beschrijving van gekoppelde processen aan de hand van een stroomschema;
4. Benoemen van te betrekken deskundigen op deelgebieden;
5. Gevarenanalyse: benoemen van risicofactoren en potentiële gevolgen aan de hand van het
Zandlopermodel;
6. Kwantificeren van risico’s en prioriteitstelling;
7. Benoemen van preventieve en herstelmaatregelen voor de belangrijkste risico’s en gevolgen in
relatie met processen, procedures en organisatieniveaus
8. Uitwerken van de preventieve en herstelmaatregelen per proces, procedure en organisatieniveau;
9. Rapportage naar alle betrokken organisatieniveaus ter vaststelling en invoering in de afdelingen,
procedures en processen.
Deze stappen zullen in het vervolg van dit rapport uitgewerkt worden. Stap 9 is de rapportage in dit
verslag. De rapportering zal gedaan worden naar S.R. Vaartjes, G. Elferink en M. Wagenaar.
De stappen 3 tot en met 7 zijn uitgevoerd met hulp van deskundigen van de long- en thoraxafdeling van
het MST. De longafdeling beschikt al enige tijd over twee NPPV apparaten voor behandeling van
patiënten met een exacerbatie COPD. Hier is al ervaring met het gebruik van de apparatuur en de risico’s
die hierbij komen kijken.
Naar aanleiding van de risicoanalyse zullen aanbevelingen worden gedaan voor het vervolg van het
aanschafproces.
3

Non-invasieve beademing 2008
Stap 1: Het onderzoeksdomein
Het onderzoeksdomein dat wordt onderzocht in deze risicoanalyse is non-invasieve beademing. Het
hoofdproces dat hier mee samenhangt is het non-invasief beademen van een patiënt. Om een goede
analyse te kunnen uitvoeren zal ook gekeken moeten worden naar de verschillen tussen non-invasieve en
invasieve beademing.
Invasieve beademing
Bij invasieve beademing wordt een buisje in de luchtpijp geplaatst, dit buisje wordt aangesloten op het
beademingsapparaat. De patiënt wordt onder narcose gebracht om deze methode van beademen te kunnen
toepassen. Deze invasieve methode heeft als belangrijkste nadeel het grote risico op een VAP (ventilation
associated pneumonia), een longontsteking die het directe gevolg is van de invasieve beademing.
Daarnaast is er geen contact met de familie mogelijk en kan de patiënt niet zelf aangeven hoe het met hem
gaat. Wanneer de patiënt erg ziek is kan het moeilijk zijn om een goed moment te vinden om hem weer
van de beademing te ontwennen. In sommige gevallen zal de patiënt beademingsbehoeftigd blijven.
Doordat de patiënt op de IC moet worden opgenomen zijn de kosten van deze behandeling erg hoog.
Non-invasieve beademing
Een behandeling met non-invasieve beademing (NPPV) bestaat uit het aanbrengen van een doorzichtig,
kunststof gezichtsmasker. Het gezichtsmasker wordt aangesloten op een BiPAP-apparaat (bilevel positive
air pressure), dat lucht toevoert en koolzuurgas afvoert. Op die manier krijgen de ademhalingsspieren rust
en wordt de zuurstof-/koolzuurbalans in het lichaam hersteld, waardoor benauwdheidklachten
verminderen. Er zijn aanwijzingen dat de ademarbeid kleiner is dan bij geïntubeerde patiënten.(2) Noninvasieve
beademing zorgt ervoor dat de patiënten op de longafdeling of Medium Care verpleegd kunnen
worden. Antonelli heeft aangetoond dat de beademingsduur korter is dan bij invasieve beademing. (3) De
patiënt is bij kennis, kan eten, lezen, praten met bezoek en meedenken en beslissen over het te volgen
beleid. De patiënten kunnen zelf het masker afzetten om te eten of als er bezoek is. Van belang is dat de
patiënt voldoende bij kennis is om zelf te kunnen ademen. Verschillende studies bewijzen dat er een
significante reductie is in het aantal luchtweginfecties. (4)(5)(6)(7)
Methoden
Er zijn verschillende methoden van non-invasief beademen. Dit zijn ‘continuous positive airway pressure’
(CPAP), non-invasive pressure support ventilation (NIPSV) en proportional assist ventilation (PAV).
Bij CPAP wordt een continue druk gegeven met een vaste waarde, bijvoorbeeld 10 cmH2O, lucht met
eventueel toegevoegde zuurstof. CPAP zorgt ervoor dat de longblaasjes open gaan staan en open blijven.
Doordat dit daardoor ook bij uitademing het geval is, kan de hele ademhalingscyclus gebruikt worden
voor gasuitwisseling. Dit zorgt voor een betere zuurstofsaturatie. Dit resulteert in een lagere preload en
afterload van het hart.
NIPSV wordt ook wel BiPAP genoemd: ‘Bilevel positive airway pressure’. NIPSV gebruikt twee
drukniveaus: een lage druk voor uitademing (expiration, dus EPAP, ook wel positieve eindexpiratoire
druk genoemd (PEEP)) van bijvoorbeeld 5cm H2O en een hoge druk voor inademing (inspiration, dus
IPAP) van bijvoorbeeld 15-20cm H2O. Het apparaat geeft in principe de IPAP druk, vergelijkbaar met de
CPAP methode. Als de patiënt echter inademt is dit een trigger voor het apparaat om de EPAP druk te
geven. Als de patiënt stopt met inademen gaat de druk weer terug naar IPAP. Deze druk is nodig om de
4

Non-invasieve beademing 2008
longen open te houden, zodat een nieuwe inademing niet veel kracht kost. (8) Het verschil tussen IPAP en
EPAP wordt pressure support (PS) genoemd. Stel IPAP=10 cmH2O en EPAP=4 cmH2O dan is de PS 6
cmH2O.
In figuur 1 zijn in een grafiek de relaties tussen druk en tijd weergegeven voor normale ademhaling,
CPAP en BiPAP. Er zijn uit onderzoeken geen duidelijk resultaten naar voren gekomen over welke van de
twee methoden beter zou zijn. (8)
Figuur 1 Relatie tussen druk en tijd bij normale ademhaling, CPAP (10 cmH 2O) en BiPAP. IPAP 22 cmH 2O, EPAP 10
cmH 2O en ondersteunende druk 12 cmH 2O. Afhankelijk van de inademing van de patiënt kunnen de volumes verschillend
zijn per ademhalingscyclus (8)
PAV is een beademingsvorm waarbij de machine proportionele ondersteuning geeft. Hierdoor wordt een
meer natuurlijk ademhalingspatroon bereikt. Niemand ademt met een constante druk, inademingstijd of
volume zoals bij beademing wel gegeven wordt. Hoe meer de patiënt vraagt hoe meer er geleverd wordt,
waardoor de inspanning van de patiënt ook bij hoge vraag beperkt kan blijven. De patiënt bepaalt zelf de
druk, flow, het volume, de frequentie en de verhouding tussen inademingstijd en uitademingstijd. Het
percentage ondersteuning (zowel flow als volume) is in te stellen. Bij patiënten met een restrictief
probleem zal volume ondersteuning gegeven moeten worden, bij patiënten met een obstructief probleem
flow ondersteuning. Wanneer de patiënt helemaal niet ademhaalt dan doet PAV ook niets, daarom is er
altijd timed back up ventilatie op de achtergrond. Deze beademing valt in wanneer de patiënt onder een
bepaalde ingestelde frequentie komt. (9)
Stap 2: De eindverantwoordelijken
Voor deze risicoanalyse zijn Jacqueline Wijsman en Kirsten Pondman verantwoordelijk. Zij zullen in
samenwerking met longarts dr. M. Wagenaar, cardio anesthesioloog N. Wietsma en ventilation
practitioner L. Bormans de risicoanalyse uitvoeren.
5

Non-invasieve beademing 2008
Stap 3: Beschrijving van gekoppelde processen
De processen die gekoppeld kunnen worden aan het primaire proces van non-invasieve beademing kunnen
het eenvoudigst worden weergegeven in een flowschema (figuur 2). In onderstaand schema zijn zowel het
hoofdproces als de ondersteunende processen opgenomen. Op verschillende afdelingen wordt de noninvasieve
beademingsapparatuur niet precies hetzelfde gebruikt. Het overzicht zoals dat hieronder
gegeven is wordt wel aangehouden maar er zijn verschillen in de methoden die gebruikt worden, daarom
zal in de volgende paragrafen het proces meer toegespitst worden op de afdelingen waar non-invasieve
beademing gebruikt wordt. In sommige gevallen wordt bij NPPV zuurstof gegeven. Op het proces van
zuurstoflevering zal verder niet ingegaan worden omdat hiervoor een geheel andere analyse moet worden
uitgevoerd waarbij het hele proces van vervoer vanuit de fabriek naar het ziekenhuis, het aanleggen en
onderhouden van het leidingstelsel in het ziekenhuis en veel aanverwante zaken uitgediept moeten
worden. Wel zullen de directe risico’s van de aanwezige zuurstof voor de patiënt meegenomen worden in
de risicoanalyse.
6

Opleiden personeel
Patiënt selectie
Masker aanmeten
Apparatuur
instellen
Gebruiksfase
Afbouwfase
Desinfectie
Non-invasieve beademing 2008
Disposables
Monitoring
Zuurstoflevering
Onderhoud
Figuur 2 Flowschema NPPV
7

Non-invasieve beademing 2008
Stap 3A: Beschrijving van processen op de longafdeling
Op de longafdeling wordt sinds enige tijd gebruik gemaakt van non-invasieve beademing met behulp van
een BiPAP apparaat. Dit apparaat levert een positieve druk bij in en uitademing van de patiënt om de
ademhalingsspieren van de patiënt te ondersteunen en daarmee rust te geven. Voor het gebruik van het
NPPV apparaat wordt op deze afdeling gebruik gemaakt van stroomdiagrammen, deze zijn te vinden in
bijlage 1.
Opleiden personeel
Longartsen, arts assistenten longziekten (al dan niet in opleiding tot longarts), een longfysioloog en
verpleegkundigen van één van de twee longafdelingen van het MST zijn door dokter Wagenaar opgeleid
om NPPV toe te passen. Deze opleiding bestaat uit een introducerende presentatie, het voordoen van het
gebruik en de toepassing en het oefenen met de apparatuur. Na verloop van tijd is er een
bijscholingsmoment. Het bijscholen wordt niet met vaste regelmaat gedaan. Wanneer daar behoefte aan is,
kan een bijscholingsmoment ingepland worden.
Patiëntselectie
Wanneer een patiënt zich meldt met ademhalingsproblemen bepaalt een longarts of non-invasieve
beademing noodzakelijk en mogelijk is. Op de longafdeling wordt non-invasieve beademing vooral
gebruikt voor patiënten met COPD (chronic obstructive pulmonary disease) met zeer ernstige
benauwdheidklachten. Dit wordt ook wel een exacerbatie genoemd, waarbij er een respiratoire
insufficiëntie optreedt. Eerder werden deze patiënten een aantal dagen non-invasief of invasief beademd
op de IC.
Of een patiënt beademd moet worden wordt bepaald aan de hand van de PaCO2. Wanneer deze hoger is
dan 6.0 kPa, of wanneer er sprake is van chronische hypercapnie en een toename in PaCO2 van meer dan
1.0 kPa kan gebruik gemaakt gaan worden van NPPV. Om gebruik te mogen maken van NPPV moet er
altijd NPPV geschoold personeel aanwezig zijn. Andere inclusiecriteria voor NPPV zijn:
Ademahalingsfrequentie >20/min
Gebruik hulpademhalingsspieren
Afwisselend thoracaalabdominaal ademen en/of paradoxaal ademen
pH < 7.35
hypoxaemische/hypercapnische onrust, transpireren, milde angst of agitatie
De niet invasieve beademingsmethode kan niet gebruikt worden wanneer er niet aan bovenstaande zaken
voldaan is. Andere exclusiecriteria zijn:
hemodynamisch instabiel
pH < 7.25
hypercapnisch coma
niet-coöperatieve patiënt
zeer frequent ophoesten/veel sputum
onmogelijkheid om een masker passend aan te leggen
Als er niet aan deze voorwaarde voldaan is kan er eventueel wel NPPV gebruikt worden, maar dan moet
continue de hemodynamiek en saturatie bewaakt worden en moet er de mogelijkheid zijn tot continue
8

Non-invasieve beademing 2008
afname van arteriële bloedsamples (arterielijn).Wanneer het niet mogelijk is NPPV te gebruiken zal de
patiënt overgebracht moeten worden naar de IC om geïntubeerd en invasief beademd te worden.
De arts zal de keuze voor NPPV toelichten aan de patiënt en geeft deze ook inlichtingen over deze
behandeling.
Masker aanmeten
Bij de volgende stap meet een verpleegkundige het masker aan. In de meeste gevallen wordt gekozen voor
een total face masker. Dit masker bedekt het gehele gezicht. De ervaring is dat de patiënt eenvoudiger met
het masker kan omgaan dan met een neus- of mond-neus masker en zijn dagelijkse activiteiten
gemakkelijk kan uitvoeren. Nadat het masker is aangemeten wordt de apparatuur ingeschakeld. Het
masker wordt in deze fase nog niet vastgemaakt zodat de patiënt rustig kan wennen. Wanneer de patiënt
voldoende op zijn gemak is met de apparatuur zullen de banden van het masker vastgemaakt worden. De
instructie die gebruikt wordt voor het aanmeten van het masker is te vinden in bijlage 2. Wanneer het niet
mogelijk is het masker goed passend aan te meten zal de non-invasieve beademing niet voortgezet
worden. Er zal dan beoordeeld moeten worden of de patiënt invasief beademd moet gaan worden.
Apparatuur instellen
De arts bepaalt de instellingen van het BiPAP apparaat:
IPAP: De druk bij inademen (inspiratory positive airway pressure, standaard starten met 10cm
H2O)
EPAP: De druk bij uitademen (expiratory positive airway pressure, standaard starten met 4cm
H2O).
Ademhalingsfrequentie (standaard 8 per minuut)
FiO2: De hoeveelheid zuurstof die toegevoegd wordt (standaard +3 L/min)
Inademtijd (standaard 1 sec)
Rise time (middenstand 300 ms)
Alarmen (op de longafdeling zijn deze uitgeschakeld)
Gebruik en monitoren
Een uur na het in gebruik nemen van de NPPV-apparatuur zullen de arteriële bloedgaswaarden bepaald
worden. De arts zal op basis van deze metingen bepalen of er aanpassingen gedaan moeten worden aan de
instellingen. Bij onvoldoende verbetering van de PaCO2 (

Non-invasieve beademing 2008
Daarnaast wordt het bewustzijn en comfort van de patiënt gecontroleerd. Bij afwijkingen zal de
verpleegkundige het advies van de arts inwinnen.
De resultaten van alle metingen worden genoteerd in het patiëntdossier.
Tijdens het gebruik mag de patiënt zelf het masker afnemen om te eten, een gesprek te voeren of naar het
toilet te gaan. Ook kan het masker in deze tijd huishoudelijk schoongemaakt worden.
Afbouwen
Wanneer de toestand van de patiënt verslechtert of niet verbetert zal de keuze gemaakt moeten worden of
de patiënt geïntubeerd moet worden. De non-invasieve beademing zal voortgezet worden tot alles klaar is
voor de intubatie, op deze manier wordt deze tijd overbrugd en zal de patiënt zo min mogelijk schade van
de hypoxaemie/hypercapnie lijden. Ook kan er door de patiënt en arts besloten worden van verdere
behandeling af te zien.
Wanneer de bloedgaswaarden van de patiënt goed blijven is er geen duidelijk protocol voor het stoppen
met het gebruik van de apparatuur, in afwezigheid van literatuurdata. De patiënt zal zelf tijdens de
momenten dat hij het masker afzet, bijvoorbeeld om te eten, merken of hij ook zonder de apparatuur
voldoende kan ademen. De arts zal dan stimuleren dat de perioden dat het masker af gaat langer en
frequenter worden. Hiermee kan zeer snel de beademing afgebouwd worden, in de meeste gevallen binnen
een dag.
Reiniging en onderhoud
Voor het total face masker bestaat een reinigingsprotocol. De reiniging moet worden uitgevoerd met een
HAMO LS 76/1
Programma rubber
Thermische desinfectie
Schoonmaakmiddel: medizyin
Wassen op 40 graden Celsius
Desinfectie op 90 graden Celsius
Drogen op 110 graden Celsius
De beademingsapparatuur wordt eenmaal per jaar gecontroleerd door de afdeling medische techniek van
het MST, wanneer de apparatuur tussendoor kapot gaat zal contact opgenomen worden met deze afdeling.
Stap 3B: Beschrijving voorgestelde processen op de thoraxafdeling/medium
care
Op de thoraxafdeling/medium care wil men graag gebruik gaan maken van NPPV. Op deze afdeling zal
gebruik gemaakt gaan worden van hetzelfde stappenplan als op de longafdeling, echter een aantal zaken
zullen op een andere manier gedaan (moeten) worden. Hieronder worden de deelprocessen toegelicht.
Opleiden personeel
Alle verpleegkundigen zijn standaard opgeleid voor beademen van patiënten. Ook hebben ze een stage
gedaan op de IC en hebben daar alles geleerd over beademing. Deze verpleegkundigen en ook de artsen
10

Non-invasieve beademing 2008
hebben geen aparte opleiding voor NPPV gehad. Wel wordt op de IC gebruik gemaakt van CPAP en is
hiervoor instructie gegeven.
Patiëntselectie
Patiënten met een vorm van COPD die net geopereerd zijn en extra ondersteuning bij het ademen nodig
hebben, zullen geselecteerd kunnen worden voor NPPV. Ook patiënten met Cardiogeen Pulmonaal
Oedeem kunnen baat hebben bij NPPV. Op de IC kunnen deze patiënten ook met BiPAP behandeld
worden, maar als de apparatuur beschikbaar komt kan dit ook op Medium Care. De patiënten gebruiken
NPPV slechts korte tijd (ongeveer 2 uur) als ademhalingsondersteuning, of om ervoor te zorgen dat de
longen goed open blijven/open gaan.
Masker aanmeten
Dit gebeurt op dezelfde manier als op de longafdeling.
Apparatuur instellen
Dit gebeurt op dezelfde manier als op de longafdeling.
Gebruik en monitoren
Op de Medium Care afdeling worden patiënten continu bewaakt. Op de afdeling is een centrale post waar
alle gegevens van iedere patiënt te zien zijn. Op de afdeling zijn maximaal 4 patiënten aanwezig en altijd
minimaal 2 verpleegkundigen. Hierdoor kunnen de patiënten zeer goed bewaakt worden. Ook worden als
hier aanleiding voor is bloedgaswaarden bepaald voor een nauwkeurige analyse van de patiënt.
Afbouwen
De patiënt gebruikt de apparatuur slechts korte tijd. Hierdoor zal er waarschijnlijk geen afbouwperiode
nodig zijn. Hiervoor is echter geen bewijs uit de literatuur. Wanneer de patiënt voldoende hersteld is zal
het masker afgenomen kunnen worden.
Reiniging en onderhoud
Dit gebeurt op dezelfde manier als op de longafdeling.
Stap 4: Benoemen van deskundigen op deelgebieden
Er kunnen verschillende personen benoemd worden die ieder op hun eigen deelgebieden van NPPV
deskundig zijn. In deze stap worden de deskundigen en hun taken en verantwoordelijkheden in het proces
van NPPV benoemd.
Behandelend arts/arts-assistent
Stellen van de diagnose respiratoire insufficiëntie
Doorlopen van inclusie- en exclusiecriteria voor starten NPPV, zoals genoemd in bijlage 1.
Beslissen over inzetten NPPV behandeling en stoppen van behandeling
Instellen van BiPAP-apparaat en instellingen noteren (verslaglegging)
Informeren van patiënten en naasten over de diagnose en behandeling (10)
Verpleegkundige
BiPAP-apparaat gereed maken en testen
11

Aanmeten van masker
Controleren van werking BiPAP-apparaat
Aflezen en registreren van BiPAP-waarden
Signaleren van afwijkende waarden en observeren op complicaties
Bijstellen van BiPAP-apparaat in opdracht van arts
Uitvoeren van de verpleegkundige zorg volgens protocol (10)
Afdeling medische techniek:
Controleren apparatuur
Onderhoud
Centrale Sterilisatie Afdeling
Schoonmaken en steriliseren apparatuur
Afdelingsmanagement
Opleiding
Aanschaf
Protocollen
Inkoop
Aanschaf apparaat
Aanschaf disposables
Non-invasieve beademing 2008
Bij het uitvoeren van deze risicoanalyse was het niet mogelijk alle deskundigen te spreken. Er is wel
gesproken met een behandelend arts, cardio anesthesioloog en ventilation practitioner. Deze hebben allen
ervaring met alle andere deskundigen die voor het proces van belang zijn en konden voldoende informatie
verschaffen over de deelgebieden van de overige deskundigen.
Stap 5: Gevarenanalyse
Het gebruik van medische apparatuur en dus ook NPPV is nooit zonder gevaar. Allereerst zullen de
kritische gebeurtenissen vastgesteld moeten worden. Er kunnen twee kritische gebeurtenissen worden
gedefinieerd met betrekking tot NPPV. Dit zijn het niet inzetbaar zijn van NPPV en het falen van NPPV
tijdens het gebruik. Natuurlijk zijn er allerhande oorzaken en gevolgen van deze gebeurtenissen. Vaak
zullen er ook meerdere zaken fout moeten gaan in verschillende fasen van het gebruik voor de gebeurtenis
optreedt. Een voorbeeld hiervan is bij het falen van de apparatuur, dit kan veroorzaakt worden door het
verkeerd instellen van deze apparatuur, dit kan op zijn beurt weer veroorzaakt zijn door een onjuiste of
onvoldoende opleiding van de verpleegkundige of arts.
Een ander voorbeeld is dat de NPPV niet inzetbaar is doordat deze defect is, een oorzaak hiervan kan zijn
dat er geen onderhoudsprotocol is of dat deze niet goed is opgevolgd, bijvoorbeeld door een onjuiste of
onvoldoende opleiding van het onderhoudspersoneel. Ook het personeel dat de apparatuur schoonmaakt
zal dit zeer nauwkeurig moeten doen. Wanneer een apparaat niet goed gereinigd is kan een patiënt
bijvoorbeeld een bacteriële infectie krijgen van een patiënt die eerder de NPPV gebruikt heeft.
12

Non-invasieve beademing 2008
Natuurlijk zullen alle zaken die nodig zijn voor behandeling met NPPV (zoals zuurstof, slangen, maskers
etc.) voorhanden moeten zijn. Hiervoor zal er een nauwkeurig voorraadbeheer moeten zijn. Zodra één van
de benodigdheden ontbreekt is NPPV direct niet mogelijk.
Elke klinische behandeling geeft een risico op complicaties. Bij NPPV kunnen deze veroorzaakt worden
door onjuist gebruik van de apparatuur of door patiëntafhankelijke factoren. Voorbeelden van
complicaties zijn decubitus (masker), ooginfectie, lucht in de maag en sinus obstructie. Deze complicaties
zijn zeer onplezierig voor de patiënt, in sommige gevallen zal de behandeling met NPPV zelfs moeten
worden stopgezet.
Overal waar zuurstof wordt gebruikt kan dit gevaren opleveren, ook bij NPPV. Een belangrijk risico is het
lekken van zuurstof (door onjuiste aansluiting van de slangen of het masker). De zuurstof kan zich
ongemerkt (zuurstof is geurloos) ophopen in de omgeving van de patiënt. Wanneer er een ontstekingsbron
aanwezig is (NPPV is een elektrisch apparaat en daarmee dus een mogelijke ontstekingsbron) kan zeer
eenvoudig brand ontstaan.
Gebrekkige opleiding is, zoals ook in bovenstaande voorbeelden te zien is, erg belangrijk voor het
optreden van risico’s. Dit geldt voor alle betrokkenen in het proces. Een opleiding kan onvoldoende zijn
doordat deze niet door de juiste persoon gegeven is, doordat niet alle betrokkenen de opleiding hebben
gedaan of doordat de ene betrokkene de informatie onjuist doorgeeft aan een andere betrokkene. In alle
stappen van het proces zullen zaken fout gaan wanneer de opleiding niet goed is. Voorbeelden hiervan zijn
het verkeerd aansluiten van de apparatuur, verkeerde patiënt selecteren voor NPPV, het onjuist bepalen
van een behandeling, het onjuist instellen van de apparatuur, het verkeerde masker aanmeten, of onjuist
aanmeten (luchtlekkage), onjuist reageren op alarmeringen of falen van apparatuur, te vroeg of te laat
intuberen of stoppen met de behandeling en onvoldoende reinigen van de apparatuur. Er zijn nog veel
meer zaken te noemen die in dit rijtje zouden passen.
De ernst van een kritische gebeurtenis is afhankelijk van de gevolgen die deze heeft voor de patiënt. Ook
zal de ernst afhangen van hoe snel het falen opgemerkt wordt bijvoorbeeld door alarmering. Er zijn twee
vormen van alarmering. De ene is van het apparaat zelf wanneer deze niet goed functioneert (blokkages in
leidingen, geen zuurstof voorhanden, etc.). Daarnaast is er alarmering op parameters van de patiënt
(ademhalingsfrequentie, hartslag, etc.). Voor deze vorm van alarmering is monitoring van de patiënt van
groot belang. De monitoring moet geijkt zijn en op ieder moment de juiste informatie geven over de
toestand van de patiënt. Tevens is het van belang of er nog een ander NPPV apparaat voorhanden is. In dat
geval zal invasieve beademing niet nodig zijn wanneer het apparaat om welke reden dan ook niet
functioneert. Wanneer er geen NPPV apparaat voorhanden is zal er direct een andere vorm van beademing
toegepast moeten kunnen worden (handmatig of invasief).
In onderstaande zandlopermodellen zijn bovenstaande gevaren nogmaals grafisch weergegeven. Om de
leesbaarheid van de modellen te bevorderen zijn niet alle gevaren opgenomen. Ook hierbij is gebruik
gemaakt van de kritische gebeurtenissen: NPPV niet inzetbaar en NPPV faalt. In het onderste gedeelte van
de modellen zijn de gevolgen van de kritische gebeurtenis te vinden.
13

Non-invasieve beademing 2008
Zandlopermodel met als kritische gebeurtenis NIB niet inzetbaar, de oorzaken hiervan zijn bovenin te vinden, de
gevolgen onderin het model.
Geen zuurstof
aanwezig
Grotere kans op
complicaties
Voorraad niet goed
beheerd
Geen masker
voorhanden
Patiënt moet
invasief beademd
worden
Patiënt wordt
overgebracht naar
IC
NPPV niet
inzetbaar
Geen zuurstofslang
voorhanden
Onderhoudsprotocol
niet opgevolgd
Apparatuur defect
Patiënt wordt niet
beademd
Stroomstoring
Hogere kosten Patiënt overlijdt
14

Patiënt moet
invasief beademd
worden
Patiënt wordt
overgebracht naar
IC
NPPV faalt
Non-invasieve beademing 2008
Zandlopermodel met als kritische gebeurtenis NIB faalt, de oorzaken hiervan zijn bovenin te vinden, de gevolgen
onderin het model.
Monitoring faalt Alarmering faalt
Onvoldoende
opleiding
Niet uitvoeren
onderhoudsprotocol
Apparatuur defect
Stroomstoring
Grotere kans op
complicaties
Problemen te laat
opgemerkt Verkeerde
behandeling
toegepast
Masker verkeerd
aangemeten
Zuurstof niet
aangesloten
Patiënt wordt niet
beademd
Parameters onjuist
bepaald
Hogere kosten Patiënt overlijdt
Parameters onjuist
ingesteld
Obstructie in de
zuurstofleiding
Complicaties
15

Non-invasieve beademing 2008
Stap 6: Kwantificeren van risico’s en prioriteitstelling
De risico’s zijn gekwantificeerd voor de thoraxafdeling. Hiervoor is gebruik gemaakt van onderstaande
tabellen uit de HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effect Analysis). (11)
Tabel 1 Kwantificering frequentie
Frequentie
1 Sporadisch Nooit of heel zelden
2 Zelden Mogelijk
3 Soms Aannemelijk
4 Regelmatig Grote kans
5 Vaak Onmiddellijk of binnen afzienbare tijd
Tabel 2 Kwantificering ernst
Ernst
1 Klein Geen consequenties voor de patiënt en geen of weinig gevolgen voor het proces
2 Matig Beïnvloedt de patiënt en/of het proces
3 Redelijk Heeft tijdelijke consequenties voor de patiënt
4 Groot Heeft matige of serieuze consequenties voor de patiënt
5 Catastrofaal Heeft permanente serieuze consequenties voor de patiënt of leidt tot het overlijden
van de patiënt.
Van elk risico worden de frequentie en ernst bepaald, deze waarden worden vervolgens vermenigvuldigd
om tot een risicogetal te komen. Met behulp van onderstaande tabel wordt bepaald in welke categorie het
risico valt. De rode categorie (>16) vereist directe maatregelen. De oranje categorie (8-16) heeft een lagere
prioriteit. Factoren in de gele categorie (

Non-invasieve beademing 2008
met de praktijk in overeenstemming zijn. Om de ernst van de risico’s te kwantificeren is gebruik gemaakt
van het schema in figuur 3.
Figuur 3 Mogelijke gevolgen van de kritische gebeurtenissen
Hieruit zijn de volgende situaties afgeleid:
1. NPPV is niet inzetbaar, dit wordt niet opgemerkt, de patiënt overlijdt.
2. NPPV is niet inzetbaar, dit wordt laat opgemerkt, de patiënt overlijdt.
3. NPPV is niet inzetbaar, dit wordt snel opgemerkt, de patiënt overlijdt.
4. NPPV is niet inzetbaar, dit wordt laat opgemerkt, er wordt overgeschakeld op invasieve
beademing.
5. NPPV is niet inzetbaar, dit wordt snel opgemerkt, er wordt overgeschakeld op invasieve
beademing.
6. NPPV is niet inzetbaar, dit wordt laat opgemerkt, er wordt overgeschakeld op een vervangend
NPPV apparaat.
7. NPPV is niet inzetbaar, dit wordt snel opgemerkt, er wordt overgeschakeld op een vervangend
NPPV apparaat.
8. NPPV faalt, dit wordt niet opgemerkt, de patiënt overlijdt.
9. NPPV faalt, dit wordt laat opgemerkt, de patiënt overlijdt.
10. NPPV faalt, dit wordt snel opgemerkt, de patiënt overlijdt.
11. NPPV faalt, dit wordt laat opgemerkt, er wordt overgeschakeld op invasieve beademing.
12. NPPV faalt, dit wordt snel opgemerkt, er wordt overgeschakeld op invasieve beademing.
13. NPPV faalt, dit wordt laat opgemerkt, er wordt overgeschakeld op een vervangend NPPV
apparaat.
14. NPPV faalt, dit wordt snel opgemerkt, er wordt overgeschakeld op een vervangend NPPV
apparaat.
17

Non-invasieve beademing 2008
Deze 14 situaties hebben elk een andere frequentie en ernst, hiervoor is onderscheid gemaakt in tabel 4 en
5. In enkele gevallen zijn aanvullende situaties geschetst.
Tabel 3 Risicomatrix
Frequentie
van optreden
Ernst van de gevolgen
5 Catastrofaal 4 Groot 3 Redelijk 2 Matig 1 Klein
5 Vaak 25 20 15 10 5
4 Regelmatig 20 16 12 8 4
3 Soms 15 12 9 6 3
2 Zelden 10 8 6 4 2
1 Sporadisch 5 4 3 2 1
Tabel 4 Kwantificering risico’s kritische gebeurtenis: NPPV niet inzetbaar
Situatie Frequentie Ernst Frequentie x
Ernst
Geen masker voorhanden. (C) 3 1 5 5
5 2 4 8
Geen zuurstofslang voorhanden. (B) 3 1 5 5
Geen zuurstof beschikbaar. (B) Behandelen zonder
zuurstof
Stroomstoring. (B,C) Overschakelen op hand
beademing
5 2 4 8
1 4 4
1-3 1 5 5
Overschakelen op
noodstroom of accu
1 3 3
1 1 1
1-3 1 5 5
Onvoldoende gereinigd. (A) 1-3 1 5 5
4 2 4 8
18

Non-invasieve beademing 2008
Situatie Frequentie Ernst Frequentie x
Ernst
5 2 4 8
6 2 3 6
7 2 1 2
Apparatuur defect. (C) 1-3 1 5 5
4 2 4 8
5 2 4 8
6 2 3 6
7 2 1 2
Tabel 5 Kwantificering risico’s kritische gebeurtenis: Behandeling met NPPV faalt
Patiënt geselecteerd die invasieve
beademing zou moeten krijgen. (A)
Patiënt geselecteerd die zonder
beademing zou kunnen. (A)
Situatie Frequentie Ernst Frequentie x
Ernst
8-10 2 5 10
11 2 4 8
12 2 3 6
Behandeling wordt
direct stopgezet
Behandeling wordt
laat stopgezet
2 2 4
1 3 3
Masker sluit niet goed aan. (B, (12)) 11 3 4 12
12 3 3 9
Gebruik maken van
ander masker
Masker te strak aangemeten. (B, (12)) Snel opgemerkt en
aangepast
Laat opgemerkt en
aangepast
3 1 3
3 2 6
3 3 9
19

Arts bepaalt onjuiste parameters. (B) Snel opgemerkt en
aangepast
Non-invasieve beademing 2008
Situatie Frequentie Ernst Frequentie x
Ernst
Laat opgemerkt en
aangepast
Arts stelt parameters onjuist in. (B) Snel opgemerkt en
aangepast
Verpleegkundige stelt parameters onjuist
bij. (B)
Apparaat geeft andere output dan
ingesteld is. (A)
3 2 6
3 3 9
8-10 1 5 5
Laat opgemerkt en
aangepast
3 2 6
3 4 12
8-10 1 5 5
Snel opgemerkt en
aangepast
Laat opgemerkt en
aangepast
Geen zuurstof beschikbaar. (B) Behandelen zonder
zuurstof
3 2 6
3 4 12
8-10 1 5 5
8-10 1 5 5
11 1 4 4
12 1 3 3
13 1 3 3
14 1 2 2
1 4 4
8-10 1 5 5
Obstructie in de zuurstofleiding. (A) 8-10 1 5 5
11 2 4 8
12 3 3 9
13 2 3 6
20

Stroomstoring. (A) Overschakelen op
hand beademing
Non-invasieve beademing 2008
Situatie Frequentie Ernst Frequentie x
Ernst
14 3 2 6
Overschakelen op
noodstroom of accu
1 3 3
1 1 1
8-10 1 5 5
Barotrauma. (12) 1 4 4
Ooginfectie. (12) 2 3 6
Decubitus. (12) 3 4 12
Claustrofobie, angst of paniek. (12) 2 2 4
Aspiratie van vloeistof. (12) 2 3 6
Lucht in de maag (B,(12)) 3 3 9
Sinus obstructie. (A, (12)) 2 3 6
Afgenomen cardiac output. (A) 2 3 6
Te vroeg gestopt met de beademing. (A) 8-10 1 5 5
Snel opnieuw
beademen
Laat opnieuw
beademen
2 3 6
2 4 8
Te vroeg geïntubeerd.(A) 2 3 6
Te laat geïntubeerd. (A) 2 5 10
Brand. (A) Vroeg opgemerkt 1 4 4
Inademing hoge concentraties zuurstof
(>75%) veroorzaakt misselijkheid,
duizeligheid, ademhalingsmoeilijkheden
en stuiptrekkingen. (A)
Laat opgemerkt 1 5 5
1 3 3
21

Non-invasieve beademing 2008
Stap 7: Preventieve en herstelmaatregelen
Naar aanleiding van de bepaalde en gekwantificeerde risico’s zijn maatregelen opgesteld om de risico’s in
categorie oranje te voorkomen of verminderen. Ook is bepaald wie verantwoordelijk is voor de
maatregelen die genomen moeten worden. De resultaten staan in Tabel 6.
Zoals eerder is aangegeven kunnen veel risico’s worden vermeden door alle betrokkenen goed op te
leiden. Niemand zou de apparatuur kunnen mogen gebruiken zonder eerst de nodige opleiding gehad te
hebben. Bij de scholing zal ook in de praktijk geoefend moeten worden. Wanneer er enige tijd gewerkt is
met de apparatuur zullen de betrokkenen geëvalueerd moeten worden en zal herscholing gegeven moeten
worden. Voor de scholing is het afdelingsmanagement verantwoordelijk.
Tabel 6 Preventieve en herstelmaatregelen en toekenning aan verantwoordelijken
Optredend risico Maatregel Toekenning
Patiënt geselecteerd die invasieve
beademing zou moeten krijgen.
Protocol nauwkeurig volgen. Bij
twijfel second opinion vragen.
Geen masker voorhanden. Reserve masker beschikbaar
hebben in het geval het masker
defect is.
Masker sluit niet goed aan Masker nauwkeurig aanmeten,
periodiek controleren (15
minuten), tijdig overschakelen
op ander masker.
Masker te strak aangemeten Masker nauwkeurig aanmeten,
periodiek controleren (15
minuten), tijdig overschakelen
op ander masker.
Arts bepaalt onjuiste parameters. Protocol nauwkeurig volgen. Bij
twijfel second opinion vragen.
Verpleegkundige controleert de
parameters voor het instellen.
Arts stelt parameters onjuist in Gevaarlijke instelling (zeer hoge
druk) moet niet instelbaar zijn op
het apparaat.
Na het instellen van de
apparatuur controleert de arts of
alles goed is ingesteld voor
inschakelen van de apparatuur.
Arts
Inkoop
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Arts
Verpleegkundige
Arts
Arts
22

Non-invasieve beademing 2008
Optredend risico Maatregel Toekenning
Verpleegkundige stelt parameters
onjuist bij
Periodiek controleren (15
minuten).
Gevaarlijke instelling (zeer hoge
druk) moet niet instelbaar zijn op
het apparaat.
Na het instellen van de
apparatuur controleert de
verpleegkundige of alles goed is
ingesteld voor inschakelen van
de apparatuur.
Periodiek controleren (15
minuten).
Geen zuurstofslang voorhanden. Zorgen voor voldoende
voorraad, melden wanneer er
minder dan vijf slangen in
voorraad zijn.
Obstructie in de zuurstofleiding. Alarmering gebruiken, periodiek
controleren (15 minuten).
Storingen worden niet op tijd
opgemerkt.
Alarmering gebruiken, periodiek
controleren (15 minuten).
Decubitus. Masker goed aanmeten,
periodiek controleren (15
minuten), tijdig overschakelen
op ander masker.
Lucht in de maag. In sommige gevallen helpt
drukverhoging, dit zal met kleine
verhogingen geprobeerd moeten
worden.
Te laat geïntubeerd. Alarmering bij te lage saturatie,
periodiek controleren (15
minuten), protocol volgen.
Te vroeg gestopt met beademen Na stoppen beademing patiënt
zeer goed controleren en
periodieke controle voortzetten
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Inkoop
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Verpleegkundige
Arts
Verpleegkundige
Arts
23

Non-invasieve beademing 2008
Optredend risico Maatregel Toekenning
(15 minuten).
Wanneer de toestand van de
patiënt achteruit gaat direct
NPPV toepassen.
Onvoldoende gereinigd. Reinigingsprotocol opstellen en
navolgen.
Apparatuur defect. Periodieke controle iedere 3
maanden.
Centrale Sterilisatie Afdeling
Technische dienst
Hierboven is een aantal malen alarmering genoemd, niet alle mogelijke alarmen kunnen en moeten
ingeschakeld worden, dit is niet prettig voor de patiënten op de afdeling. Veel zaken zullen ook door het
personeel gecontroleerd worden. Er wordt aangeraden om de alarmen voor obstructies in de
zuurstofleidingen en lekkage in te schakelen.
Overige maatregelen
Hierboven zijn een aantal maatregelen gegeven voor de belangrijkste risico’s, er zijn echter nog een aantal
andere maatregelen die kunnen bijdragen aan veilig werken met NPPV. Deze maatregelen zullen
hieronder genoemd worden.
Het NPPV apparaat moet niet gebruikt worden in de buurt van ontvlambare stoffen.
Het NPPV apparaat moet niet gereinigd worden met ontvlambare stoffen.
Plaats het NPPV apparaat niet in direct zonlicht of bij verwarming om de temperatuur van de
lucht niet te ver te laten oplopen. Wanneer de temperatuur van de lucht oploopt tot boven de 41˚C
kan dit irritatie aan de luchtwegen veroorzaken.
Bij temperaturen boven de 35˚C mag geen gebruik worden gemaakt van de NPPV apparatuur.
Ook deze maatregel is om te voorkomen dat de temperatuur van de lucht die uit het apparaat komt
te heet wordt.
Stop het gebruik wanneer er water in de apparatuur is gekomen, verbreek de stroomtoevoer en laat
de apparaatuur goed drogen.
Verbreek de stroomtoevoer voor het schoonmaken van de apparatuur.
Controleer regelmatig de elektriciteitskabels op schade.
Wanneer er zuurstof wordt gebruikt in combinatie met de apparatuur zijn er nog een aantal extra risico’s
aan het gebruik. Ook hiervoor zijn regels en maatregelen opgesteld:
Zet eerst het apparaat en daarna de zuurstoftoevoer aan. Verbreek voor het uitschakelen eerst de
zuurstoftoevoer en schakel daarna pas het apparaat uit. Dit voorkomt dat zuurstof zich ophoopt in
het apparaat.
Zorg voor goede ventilatie in de ruimte waar NPPV wordt gebruikt.
24

Non-invasieve beademing 2008
Als er zuurstof vrijkomt, moet beschermende kleding worden gebruikt die bestand is tegen
chemische invloeden. De omgeving moet worden geëvacueerd en er moet gezorgd worden voor
voldoende ventilatie. Ontstekingsbronnen moeten worden uitgeschakeld.
Met zuurstof verzadigde kleding moet worden uitgetrokken in verband met brandgevaar en moet
worden gespoeld met lauw water. (13)
Er moet op gelet worden dat de zuurstof niet binnendringt in rioleringen, kelders, werkputten of
andere plaatsen waar ophoping gevaarlijk is. (13)
De zuurstof dient verwijderd gehouden te worden van brandbare stoffen. Tijdens het gebruiken of
hanteren van zuurstof niet roken. Opletten voor vonken en vlammen.
Nooit vetten of oliën gebruiken; flexibele aansluitslangen gebruiken, die altijd antistatisch zijn en
ontvet.(14)
De slangen moeten wit zijn om aan te geven dat het om zuurstof gaat. Om de 5 jaar moeten deze
vervangen worden. (14) In het MST zijn de zuurstofslangen die naar de patiënt gaan groen.
Volgens de algemene richtlijnen voor geneesmiddelen wordt zuurstof ingedeeld als geneesmiddel.
Er moet daarom een vergunning zijn voor productie (GMP) en distributie (GDP) en er moeten
goede laboratoriumpraktijken zijn (GLP). Een verantwoordelijke apotheker moet zijn
aangewezen, het gas moet geregistreerd zijn en het distributiecircuit van geneesmiddelen moet
worden nageleefd. (14)
De leidingnetten van medische gassen zijn medische hulpmiddelen. Installateurs dienen daarom
de netwerken die ze installeren van een CE-markering te voorzien. De normen EN 737-3 en ISO-
7396 bepalen de regels van ontwerp, installatie, testen en controle. (14)
Het afdelingsmanagement is verantwoordelijk voor de scholing van het personeel, in deze scholing
moeten ook de bovengenoemde veiligheidsregels met betrekking tot veilig gebruik van zuurstof en
apparatuur opgenomen worden. Daarnaast is het belangrijk dat alle protocollen nageleefd worden.
Stap 8: Uitwerken van de preventieve en herstelmaatregelen
De in stap 7 genoemde maatregelen moeten nu worden uitgewerkt door de verantwoordelijken aan wie de
uitvoering is toegekend.
Scholing is zeer belangrijk, dit betekent dat het afdelingsmanagement moet zorgen voor goede scholing
van alle betrokkenen en het inbouwen in de scholing van de in stap 7 genoemde overige maatregelen en
het inplannen van herscholingsmomenten. Er moeten protocollen opgesteld worden voor het gebruik van
NPPV, waarbij ook wordt gedacht aan wat er moet gebeuren wanneer de NPPV faalt of niet inzetbaar is.
Alle betrokkenen moeten het protocol nauwkeurig volgen. Indien toch afgeweken wordt van het protocol
moet dit onderbouwd zijn en genoteerd worden. De verpleegkundige moet de parameters nauwkeurig
controleren, de patiënt periodiek controleren, de alarmering instellen en reageren op de alarmen, het
masker goed aanmeten en indien nodig overschakelen op een ander type masker en melden wanneer de
voorraad zuurstofslangen opraakt. De afdeling inkoop moet zorgen dat er een reservemasker voorhanden
is en dat er op tijd nieuwe zuurstofslangen besteld worden. De Centrale Sterilisatie Afdeling moet een
duidelijk reinigingsprotocol opstellen en navolgen. De technische dienst moet een protocol opstellen voor
het controleren van de apparatuur, waarin is opgenomen dat deze elke 3 maanden gecontroleerd moet
25

Non-invasieve beademing 2008
worden op defecten. De protocollen die bestaan voor onder andere gebruik van zuurstof moeten door alle
partijen nauwgezet gevolgd worden.
Aanbevelingen voor programma van eisen
De volgende stap in het aanschaftraject is het opstellen van een programma van eisen. Aan de hand van dit
programma van eisen wordt de verkrijgbare apparatuur vergeleken en kan een keuze worden gemaakt. In
onderstaande lijst zijn een aantal eisen genoemd die in ieder geval opgenomen zouden moeten worden in
het programma van eisen. Aan artsen zal gevraagd moeten worden aan welke andere eisen de apparatuur
moet voldoen, bijvoorbeeld welke range aan instellingen nodig is.
Gebruiksgemak, intuïtieve bediening, slangen en maskers eenvoudig te monteren.
Instellingen te blokkeren.
Masker met één hand eenvoudig van het hoofd te verwijderen.
Masker met noodventiel (voor als de druk wegvalt).
Eenvoudig en goed schoon te maken.
Juiste alarmeringen: minimaal voor obstructies in de zuurstofleidingen en lekkage.
Mogelijkheid tot het gebruik van verschillende soorten maskers (decubitus).
Aan te sluiten op aanwezige zuurstofleidingen.
Accu (in geval van stroomuitval).
Aanbevelingen voor gebruiksfase
Wanneer de apparatuur aangeschaft is en in gebruik genomen gaat worden zullen allereerst alle
betrokkenen voldoende geschoold moeten worden. Hierbij is het van belang dat er ook op elkaar geoefend
wordt met de apparatuur, zodat er ook zelf ervaren kan worden wat een bepaalde instelling voor een
patiënt betekent. Wanneer het personeel goed opgeleid is kan de apparatuur bij patiënten gebruikt gaan
worden. Hierbij is het belangrijk dat niet direct de moeilijkste patiënten geselecteerd worden voor
behandeling met NPPV. Beter is het om te kiezen voor eenvoudige patiënten zodat vertrouwen
opgebouwd kan worden. In een later stadium kunnen complexere patiënten met NPPV behandeld gaan
worden, dit zijn patiënten van wie niet direct al duidelijk is dat ze baat zullen hebben bij NPPV.
Het is van belang te leren van zaken die in het verleden goed en fout gingen. Om dat te kunnen doen is het
goed om bij te houden welke instellingen gebruikt zijn bij welke patiënt en welke problemen zich
voordeden. Hiervoor is een registratieformulier geplaatst in bijlage 3. Deze registratieformulieren moeten
centraal bewaard worden en geanalyseerd worden door een verantwoordelijke. Deze verantwoordelijke
moet goed bekend zijn met beademingsmethoden en NPPV in het bijzonder. Hij of zij moet betrokken zijn
bij de afdeling en bereid zijn vragen van collega’s te beantwoorden. In het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s
Hertogenbosch is hiervoor een speciale Ventilation Practitioner opgeleid. Ook voor de Thorax afdeling
zou dit een goede methode kunnen zijn.
Conclusie
In de voorafgaande risicoanalyse zijn enkele risico’s gevonden, deze risico’s kunnen echter beperkt
worden wanneer de genoemde maatregelen genomen worden. De maatregelen zijn per stap in de
26

Non-invasieve beademing 2008
levenscyclus van medische apparatuur genoteerd in onderstaande tabel 7. De Frequentie x Ernst wordt
hierdoor voor alle risico’s teruggebracht tot onder de waarde 8. Dit betekent dat de kans is dat er ernstige
gevolgen zullen optreden zeer klein is.
Er zijn een aantal zaken aan het licht gekomen waarop in het vervolgtraject gelet zal moeten worden. Het
is vooral van belang dat iedere partij die te maken krijgt met NPPV goed opgeleid wordt. Daarnaast is het
zeer belangrijk dat er protocollen opgesteld en opgevolgd worden met betrekking tot patiëntselectie,
gebruik, verslaglegging, afbouw, zuurstof, desinfectie en onderhoud.
Tabel 7 Preventiemaatregelen per fase in de levenscyclus van medische apparatuur
Fase Preventiemaatregel
Aanschaf Programma van eisen opstellen en aanpassen aan wensen afdeling
Implementatie Verplichte opleiding voor alle betrokkenen
Protocol opstellen:
- Patiëntselectie
- Gebruik
- Verslaglegging
- Afbouw
- Zuurstof
- Desinfectie
- Onderhoud
- Falen
Gebruik Ieder jaar verplichte herscholing voor alle betrokkenen
Gebruik
beëindigen
Protocollen opvolgen, wanneer hiervan afgeweken wordt dit onderbouwen
en noteren
Periodieke controle van parameters, toestand patiënt en apparatuur (iedere
15 minuten)
Alarmering toepassen voor obstructies in de zuurstofleidingen en lekkage
Voorraad nauwkeurig bijhouden (slangen, maskers etc.)
Periodieke controle van apparatuur (iedere 3 maanden)
27

Non-invasieve beademing 2008
Referenties
1. Vaartjes S.E., Wolbers P.J.A., Vaartjes S.R. Risicoanalyse brandgevaar OK; Van model tot
toepassing. 2008.
2. Goldberg, P et al. Efficacy of noninvasive CPAP in COPD with acute respiratory failure. [Eur Respir
J] 8 1995. 1894-900.
3. Antonelli, M et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional
mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. [N Engl J Med] 1998. 429-35.
4. Brochard, L et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. [N Engl J Med] 1995. 333; 817-22.
5. Guerin, C et al. Facial mask noninvasive mechanical ventilation reduces the incidence of nosocomial
pneumonia. A prospective epidemiological survey from a single ICU. [ Intensive Care Med.] 1997. 10;
1024-32.
6. Nourdine, K et al. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A
prospective clinical survey. [Intensive Care Med] 1999. 25: 567-73.
7. Meduri, G.U. Noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. [Clin
Chest Med ] 1996. 17(3): 513-53.
8. Masip, J. Non-invasive ventilation. Heart fail Rev. 12, 2007, pp. 119-124.
9. Bormans, L. PAV uitleg. 2008.
10. Wagenaar, M. Protocol bespreking, Niet invasieve beademing. [Presentatie] Enschede : MST, 2006.
11. Vaartjes, S.R. Clinical Safety and Quality Assurance; Risk analysis. [Collegesheets] Enschede :
Universiteit Twente, 2008. .
12. Verwiel, J.J.M. Risico’s van non-invasieve beademing. [Presentatie] Nijmegen : UMC st. Radboud,
2008.
13. HoekLoos. Veiligheidsinformatieblad zuurstof gasvormig. Schiedam : Hoek Loos, 2006.
14. Plentincx, B. Risico's en veiligheid gebruik medische gassen op de IC. [Presentatie] sl : Air Liquide
Medical.
28

Bijlage 1: Stroomdiagram voor gebruik NPPV
Non-invasieve beademing 2008
29

Bijlage 2: Instructie voor aanmeten masker
1.
Verzamel alle
benodigde
materialen.
3.
Bevestig de
disposable slang
aan het filter met
de O2 inlaat aan
het eind.
(dicht bij het masker)
5.
Geef uitleg aan
patiënt en stel
patiënt gerust.
7.
Bevestig het
klittenband aan de
andere zijde en sla
klittenband terug.
9.
Sluit disposable
slang aan op
masker.
Non-invasieve beademing 2008
2.
Bevestig het
disposable filter
aan de voorkant
van het apparaat.
4.
Bevestig klitten- band
aan de rechter zijde
van het masker (bij
rode koordje), sla
klittenband terug.
6.
Laat patiënt
masker
positioneren tegen
het gezicht (let op
drukplekken).
8.
Geef uitleg bij
nood: aan rode
koord trekken en
masker gaat af.
10.
Sluit het apparaat
aan op de
netspanning.
30

11.
Breng de
instellingen in
volgens de
handleiding en zet
het apparaat aan.
Non-invasieve beademing 2008
12.
Blijf bij de
patiënt; stel hem
gerust en geef
uitleg.
31

Non-invasieve beademing 2008
Bijlage 3: Registratieformulier Noninvasieve Positive Pressure
Ventilation (NPPV)
Gegevens patiënt(e):
Opname datum: ---------------------------------------------------------------------------------------
Ontslag datum: ----------------------------------------------------------------------------------------
Opname indicatie: ------------------------------------------------------------------------------------
Indicatie NPPV: O Hypoxaemie O hypercapnie
(meerdere hokjes aankruisen mogelijk)
Longpathologie: O COPD O pneumonie O longoedeem
O longcontusie O anders namelijk:
Datum start NPPV:
(iedere startdatum vermelden)
Z.O.Z.
Datum stop NPPV:
(iedere stopdatum vermelden)
Reden tot stoppen:
(eventueel toelichten in de
rubriek “gesignaleerde
problemen”: zie onder)
32

Instelling (bij verandering instelling nieuwe datum/tijd/kolom invullen)
Datum:
Tijd:
PAV snel
start instelling
Vol ass.
Flow ass.
IPAP
EPAP
Freq
Get. inad.
FiO2
IPAP stijgtijd
Obstr./restr./
gemengd/
norm. *
*doorhalen wat niet van toepassing is
Mode: O PAV O CPAP O BiPAP
Masker:
O total face mask (1) (1) (2)
O full face mask (2)
gesignaleerde problemen:
O geen
O patiënt verdraagt masker / helm niet
O masker lekt teveel
O tachypnoe ondanks goed verdragen van NPPV
O progressieve respiratoire insufficiëntie waarvoor intubatie
O anders nl.:
Formulier retour
naar:
Verantwoordelijke
Non-invasieve beademing 2008
33